Vai trò của chẹn Beta giao cảm€¦ · GS.TS. Đặng Vạn Phước Chủ tịch Hội Tim...
62
GS.TS. Đặng Vạn Phước Chủ tịch Hội Tim mạch Tp.Hồ Chí Minh Vai trò của chẹn Beta giao cảm trong chuỗi bệnh lý Tim mạch HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017
Transcript of Vai trò của chẹn Beta giao cảm€¦ · GS.TS. Đặng Vạn Phước Chủ tịch Hội Tim...
GS.TS. Đặng Vạn Phước
Chủ tịch Hội Tim mạch Tp.Hồ Chí Minh
Vai trò của chẹn Beta giao cảm
trong chuỗi bệnh lý Tim mạch
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017
1960s 1970s 1980s-1990s 2005
Dãn mạch
qua α
Dãn mạch
qua NO
Không chọn lọc Chọn lọc Chọn lọc
Propranolol
Timolol
Atenolol
Metoprolol,
Bisoprolol Carvedilol
Labetalol Nebivolol
Lịch sử ra đời của các nhóm chẹn Beta
Không chọn lọc
2
Lợi ích của thuốc chẹn Beta
trong chuỗi bệnh lý tim mạch
Willenheimer et al, European Heart Journal 2009; 11: Supplement A1-A2
Thuốc chẹn Beta
trong điều trị tăng huyết áp
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Lựa chọn thuốc khởi đầu
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs (diuretics,
ACEI, ARB, BB, CCB) as needed.
With Compelling
Indications
Điều chỉnh lối sống
Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Stage 1 Hypertension (SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
Without Compelling
Indications
Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
Chobanian et al., JAMA 2003; 289:2560–72,
Chẹn bêta đã khẳng định vị trí trong
điều trị THA cho đến JNC VII (2003)
6
Trẻ tuổi (<55 t) và
không phải da đen
Lớn tuổi (55 t) hay
da đen
A (hay B*) C hay D
A (hay B*) + C hay D
A + C + D
thêm: -blocker
Hay spironolactone hay lợi tiểu khác
A: ACE Inhibitor or angiotensin receptor blocker
B: β-blocker
C: Calcium Channel Blocker
D: Diuretic (thiazide and thiazide-like)
* Phối hợp điều trị bao gồm B và D có thể gây khởi phát ĐTĐ mới mắc so với các phối hợp khác,
vì vậy B nằm trong ngoặc đơn ở bước 2 và loại bỏ từ bước 3.
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4 THA kháng trị
VN
M/C
ON
/20
16
/10
9
Tiếp cận theo hướng ABCD: Brown MJ et al, J Hum Hypertens 2003; 17:81-86
Tranh cãi quanh việc dùng thuốc chẹn Beta
như thuốc hàng đầu trong điều trị THA
NICE UK guidelines
2006
Chẹn được xem là
có hiệu quả kém hơn
các nhóm thuốc hạ
HA khác trong việc
ngăn ngừa các biến
cố tim mạch nặng,
đặc biệt là đột quị
Chẹn KHÔNG phải
thuốc được lựa chọn
hàng đầu trong điều
trị tăng HA trừ khi có
chỉ định đặc biệt
VNM/CON/2016/131
Khuyến cáo của NICE 2006 (Anh)
không ủng hộ vai trò của chẹn Beta như
thuốc điều trị khởi đầu trong THA!
“Beta-blockers are no longer
preferred as a routine initial
therapy for hypertension.”
Kết luận từ nghiên cứu tổng hợp của Bangalore
(J Am Coll Cardiol 2007; 50:563–72)
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease:
meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies.
BMJ. 2009;338:b1665.
Hiệu quả ngừa cac biến cô mạch vanh nặng
của thuốc chẹn Beta
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
ĐTĐ: ƯCMC/CTTA Bệnh mạch vành: BB +
ƯCMC/ CTTA, CKCa
Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr
> 10 mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp
Khuyến cáo
VSH/VNHA 2014
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Điều trị thuốc
Vai trò thuốc chẹn Beta trong điều trị THA
• Vân la một trong 5 thuốc hang đầu. Lưu y không nên
la lựa chọn đầu tiên cho người >60 tuổi, nguy cơ phat
triển ĐTĐ.
• Chẹn Beta đặc biệt được đê nghi điều trị THA ở BN
kem BMV, sau NMCT, suy tim, hay loạn nhịp nhanh.
• Thường chọn cac thuốc chọn lọc, it rối loạn chuyển
hoa mơ va đường.
• Sử dung cac thuốc tác dung kéo dai để dung ngay
một lần.
• Điều trị bổ sung
14 Braunwald’s Heart disease. 10th 2015
Khuyến cáo của hội TMQGVN 2015
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013: 475.
VN
M/C
ON
/20
16
/131
Liệu pháp chẹn bêta
trong điều trị bệnh mạch vành
Bệnh lý ĐMV: sự mất cân bằng giữa
“cung” và “cầu”
Cung cấp O2 Nhu cầu O2
16
Ngăn ngừa tử vong và NMCT
Cải thiện tiên lượng bệnh
Muc tiêu trong điều trị BMV mạn
Tái lập cân bằng
cung cầu Oxy
của cơ tim
Nâng cao chất lượng cuộc
sống
17
Chẹn Beta tái lập cân bằng cung cầu Oxy
Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.
Nhu
cầu
Oxy Cung
cấp
Oxy
Nhịp tim
Hậu tải
Kích
thước tim
Tính co
bóp
Hao hut oxy
Chống
loạn nhịp
Tăng tưới
máu tâm
trương
Ít co mạch
khi gắng sức
Nhiều cơn
co thắt?
CẦU CUNG
Nhu cầu
O2
Cung cấp
O2
><
Thiếu mau dưới
nội tâm mạc
Thiếu hut O2
Chuyển hoa yếm khi
Căng
thành
tim
Hiệu quả giảm cơn đau thắt ngực
GIẢM TRIỆU
CHỨNG ĐAU
THẮT NGỰC
Điều trị người bệnh mạch vanh ổn định
(ESC 2013)
6%
17%
28%
49% Không còn cơn đau
Giảm hơn 50% cơn đau
Giảm dưới 50% cơn đau
Không cải thiện
Metoprolol - 94% BN không còn triệu chứng
hay giảm hẳn các cơn đau thắt ngực
Chaudron và cộng sự: The Effectiveness and the selective effect on the heart of Metoprolol
Kiểm soát tốt cơn đau thắt ngực
Ban đầu 0
-10
-20
0 6 12 18 24 Thời gian (giờ)
Placebo
Metoprolol tartrat 50 mg
Metoprolol succinate 50 mg
Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32
Giảm nhịp tim hiệu quả và duy trì mức ổn
định nhịp suốt 24h M
ức g
iảm
nhịp
tim
gắ
ng
sứ
c (
%)
Chẹn Beta trong
phòng ngừa thứ phát sau nhồi
máu cơ tim
Hiêu qua giam tư vong sau NMCT
- Metoprolol study, Sweden Hjalmarson et al, Lancet 1981
- Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981
- Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982
Metoprolol
p=0.024
Placebo
10
20
30
40
50
60
70
10 20 30 40 60 70 80 90
Day after entry
50
Cu
mu
lati
ve n
um
ber
of
death
s
36
Cu
mu
lati
ve M
ort
ality
Rate
(%
)
30 24 18 12 6
14
4
6
8
10
12
2
Months of Follow-up
Placebo
Propranolol
p=0.005
0.25
0.05
0.10
0.15
0.20
Cu
mu
lati
ve M
ort
ality
Rate
6 36 30 24 18 12
Months of Follow-up
Placebo
Timolol
p=0.0001
Chẹn Beta trong phòng ngừa thứ phát sau NMCT
Liệu phap chẹn Beta giảm tử vong sau NMCT
European Heart Journal (1985) 6,199-226
Nghiên cứu MIAMI so sánh metoprolol và placebo
Year
Metoprolol
(n=2753)
Placebo
(n=2721)
p=0.002
120
20
40
60
80
100
Woman (n=1121)
1
5
10
15
3 2
3 2 1
1 3 2
Men (n=4353) 20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
Liệu phap chẹn Beta ngừa đột tử sau NMCT T
ỉ lệ
tử
vo
ng
cộ
ng
dồ
n
Phân tích gộp số liệu 5 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi
so sánh METOPROLOL và placebo
(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm & LIT (n = 5474)
Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32
Hiệu quả của cac loại chẹn bêta khac nhau
trong phong ngừa thư phat sau NMCT
Yusuf S et al. Progr Cardiovasc Dis 1985; XVII(5):335–371
30
20
10
Red
ucti
on
in
Mo
rtality
(%
)
β-blockers without ISA
β1-selective
without ISA
β-blockers with ISA
Non-selective
without ISA
Non-selective
with ISA
β1-selective
with ISA
Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24
giờ đầu ở bệnh nhân không có tinh trạng nào sau đây:
1) Dấu hiệu suy tim,
2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
3) Nguy cơ choáng tim cao,
4) Các chống chỉ định khác của thuốc chẹn bêta
(PR > 0,24 giây, bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế
quản tiến triển, tăng phản ứng tính đường thở)
Chẹn bêta nên được tiếp tục trong và sau thời gian
nằm viện cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp ST chênh
lên không có chống chỉ định với chẹn bêta.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Chẹn Beta trong NMCT cấp có ST chênh lên
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
Chẹn Beta trong HCMVC không ST chênh lên
Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ
đầu ở bệnh nhân không có tinh trạng nào sau đây:
1) Dấu hiệu suy tim,
2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
3) Nguy cơ choáng tim cao,
4) Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0,24 giây,
bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển,
tăng phản ứng tính đường thở).
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIb III
* Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70, HA tâm thu < 120 mm Hg, nhịp xoang
nhanh > 110 hoặc nhịp chậm < 60, thời gian kéo dài từ khi khởi bệnh.
2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of
Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
Giai đoạn
điều trị
Điều trị cấp
Phòng ngừa
thứ phát
Tổng cộng
Tổng số
bệnh nhân
28,970
24,298
53,268
0.5 1.0 2.0 Giảm tỉ lệ tử vong
Chẹn beta
tốt hơn
RR (95% CI)
Giả dược
tốt hơn
0.87 (0.77-0.98)
0.77 (0.70-0.84)
0.81 (0.75-0.87)
Liệu pháp chẹn Beta trong nhồi máu cơ tim
Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart
Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.
Toång hôïp caùc nghieân cöùu veà lôïi ích cuûa thuoác cheïn trong NMCT
CI=Confidence interval, RR=Relative risk
31
Liệu phap chẹn Beta
trong điều trị suy tim
Angiotensin II
Aldosterone
Catecholamine
Phì đại, chết tế bao theo chương trình,
thiếu máu cuc bộ, rối loạn nhịp, tái định dạng, xơ hóa
Cơ chê bệnh sinh suy tim
Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52.
CNS sympathetic outflow
Disease progression
Cardiac sympathetic
activity
1
receptors
2
receptors
1
receptors
Vasoconstriction
Sodium retention
Myocardial toxicity
Increased arrhythmias
Sympathetic
activity to kidneys
+ peripheral vasculature
Activation
of RAS 1 1
Hoạt hóa hệ giao cảm trong suy tim
Các nghiên cứu điển hình về hiệu quả
của thuốc chẹn Beta trong suy tim
Nghiên cứu Thuốc Số BN Mức độ suy tim Mức giảm
tử vong
MERIT-HF Metoprolol
succinate
3991 NYHA II-IV 34%
CIBIS II Bisoprolol 2647 NYHA III-IV 34%
COPERNICUS Carvedilol 2289 Nặng EF<25% 35%
SENIORS Nebivolol 2128
≥ 70 tuổi
64%
có EF<35%
14%
Nghiên cứu MERIT-HF
MERIT-HF=Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial
in Chronic Heart Failure
Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm chứng với giả dược
của Metoprolol ZOK ở bệnh nhân giảm phân suất tống máu
(EF< 0.40) và triệu chứng suy tim (NYHA II-IV)
Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7
Hjalmarson et al, JAMA 2000, 283;1295-1302
Các quốc gia tham gia
Belgium, Czech Republic, Denmark,
Finland, Germany, Hungary, Iceland,
The Netherlands, Norway, Poland,
Sweden, Switzerland, UK, USA
Lancet 1999;353:2001-7
Các nước tham gia nghiên cứu MERIT-HF
Mù đơn Mù đôi
Tuần
n = 1990 Metoprolol CR/XL
n = 2001 Placebo
21 18 12 15 9 6 3 -2
Placebo
Run-in
Tháng
-Liều khởi đầu là 12,5mg ở những BN suy tim NYHA độ III-IV và 25 mg NYHA độ II
-Chỉnh liều từ 12,5 mg/25 mg đến 200 mg, 1 lần/ngày trong khoảng 6 tuần tới 8 tuần
- Liều trung bình: 159mg/ngày. Liều tối đa: 200mg/ngày
Thiết kế nghiên cứu MERIT-HF
Lancet 1999;353:2001-7
Đặc điểm đầu vào Placebo
(n=2001)
Metoprolol CR/XL
(n=1990)
p
Bệnh lý NS
TMCB (%) 66 65 NS
Không TMCB (%) 34 35 NS
Tiền sử NS
Không NMCT (%) 48 49 NS
THA (%) 44 44 NS
Đái tháo đường (%) 24 25 NS
Lancet 1999;353:2001-7
Đặc điểm dân số trong nghiên cứu MERIT_HF
Đặc điểm đầu vào Placebo
(n=2001)
Metoprolol CR/XL
(n=1990)
p
Lợi tiểu (%) 90 91 NS
UCMC (%) 89 90 NS
UC thụ thể (%) 6 7 NS
UCMC và UC thụ thể (%) 96 95 NS
Digitalis (%) 64 63 NS
Aspirin (%) 46 46 NS
Thuốc hạ lipid (%) 27 25 NS
Thuốc điều trị nền trong suy tim
Lancet 1999;353:2001-7
Thuốc sử dung trong nghiên cứu MERIT_HF
“In view of the highly significant benefit observed, the Independent Safety Committee recommend termination
of the study as soon as practicable”
MERIT-HF được chấm dứt sớm hơn do kết quả tốt
nghiêng về nhóm sử dụng Metoprolol CR/XL
sau thời gian theo dõi trung bình 1 năm
Thông báo từ Ủy ban an toàn độc lập (phân tích tạm thời thứ 2)
Lancet 1999;353:2001-7
Thời gian nghiên cứu MERIT_HF
Giảm 34% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân
Lancet 1999;353:2001-7
Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
-34% -38%
-41%
-49%
-60%
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
Tử vong chung Tử vong do tim
mạch Đột tử Tử vong do suy
tim nặng lên
J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938
Giảm 50% nguy cơ đột tử trên nhóm bệnh nhân suy
tim sau NMCT (n=1.926)
Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
-40% -45%
-49% -50% -60%
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
Tử vong chung Tử vong do tim
mạch Tử vong do suy
tim nặng lên Đột tử
Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
Giảm số bệnh nhân nhập viện
0
100
200
300
400
500
600
700
Mọi nguyên nhân Nguyên nhân tim mạch
Suy tim nặng lên
Placebo
Metoprolol CR/XL
(p=0,004)
(p<0,001)
(p<0,001)
-18%
-25%
-35%
Số BN
J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938
Kết quả nghiên cứu MERIT_HF
Giảm tổng thời gian nằm viện
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Mọi nguyên nhân Nguyên nhân tim mạch
Suy tim nặng lên
Placebo
Metoprolol CR/XL(p=0,004)
(p<0,001)
(p<0,001)
-17%
-22%
-36%
Ngày
J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938
J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938
Các nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim nặng
HFrEF Stage C
NYHA Class I – IV
Treatment:
For NYHA class II-IV patients.
Provided estimated creatinine
>30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL
For persistently symptomatic
African Americans,
NYHA class III-IV
Class I, LOE A
ACEI or ARB AND
Beta Blocker
Class I, LOE C
Loop Diuretics
Class I, LOE A
Hydral-Nitrates
Class I, LOE A
Aldosterone
Antagonist
AddAdd Add
For all volume overload,
NYHA class II-IV patients
Điều trị suy tim tâm thu mạn
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Recommendations COR LOE
Beta Blockers
Use of 1 of the 3 beta blockers proven to reduce mortality is
recommended for all stable patients I A
Aldosterone Antagonists
Aldosterone receptor antagonists are recommended in patients with
NYHA class II-IV HF who have LVEF ≤35% I A
Aldosterone receptor antagonists are recommended in patients
following an acute MI who have LVEF ≤40% with symptoms of HF or
DM
I B
Inappropriate use of aldosterone receptor antagonists may be
harmful III: Harm B
Hydralazine and Isosorbide Dinitrate
The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate is
recommended for African-Americans, with NYHA class III–IV HFrEF
on GDMT
I A
A combination of hydralazine and isosorbide dinitrate can be useful in
patients with HFrEF who cannot be given ACE inhibitors or ARBs IIa B
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Điều trị suy tim tâm thu mạn
Điều trị suy tim tâm thu mạn (ESC 2016)
Các biện pháp điều trị suy tim
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2012, 8th ed p.201
Các thuốc CM giảm
/có thể TV, cải thiện
tr/ch:
ACEIs
Chẹn Beta
Kháng ldosterol
Nitrate-hydralzine
(da đen)
VN
M/C
ON
/20
16
/131
Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Doses(s) Mean Doses Achieved in
Clinical Trials
Beta Blockers
Bisoprolol 1.25 mg once 10 mg once 8.6 mg/d (118)
Carvedilol 3.125 mg twice 50 mg twice 37 mg/d (446)
Carvedilol CR 10 mg once 80 mg once ---------
Metoprolol succinate
extended release
(metoprolol CR/XL)
12.5 to 25 mg once 200 mg once 159 mg/d (447)
Hydralazine & Isosorbide Dinitrate
Fixed dose
combination (423)
37.5 mg hydralazine/
20 mg isosorbide
dinitrate 3 times daily
75 mg hydralazine/
40 mg isosorbide
dinitrate 3 times
daily
~175 mg hydralazine/90 mg
isosorbide dinitrate daily
Hydralazine and
isosorbide dinitrate
(448)
Hydralazine: 25 to 50
mg, isorsorbide
dinitrate:
20 to 30 mg
Hydralazine: 300 mg
daily and isosorbide
dinitrate 120 mg
daily
---------
Aldosterone Antagonists
Spironolactone 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice 26 mg/d (424)
Eplerenone 25 mg once 50 mg once 42.6 mg/d (445)
Phác đồ điều trị suy tim suy giảm CN thất trái
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp
điều trị suy tim
GDMT RR Reduction in
Mortality
NNT for Mortality
Reduction
(Standardized to 36 mo)
RR Reduction
in HF
Hospitalizations
ACE inhibitor or
ARB 17% 26 31%
Beta blocker 34% 9 41%
Aldosterone
antagonist 30% 6 35%
Hydralazine/nitrate 43% 7 33%
2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline
Mức độ lợi ich của cac thuốc CNTT giảm (HFrEF-C) qua cac thử nghiệm LS
Bệnh nhân nao cần được điều trị bằng
thuốc chẹn Beta?
• EF ≤ 40%.
• Triệu chứng tư nhe đến nặng (NYHA tư II đến IV; NYHA IV
đang điều trị ngoại tru ); Bệnh nhân RLCN thất trai không
triệu chứng sau NMCT cung co chỉ định dung thuốc chẹn .
• Đang dung liều tối ưu một thuốc ƯCMC/chẹn thu thê
angiotensin (va thuốc khang aldosterone nếu co chỉ định).
• Tinh trạng lâm sang ổn định (không phải tăng liều lợi tiểu
hoặc nhập viện vi suy tim tăng nặng trong 2 tuần gần đây).
ESC 2012, ACC/AHA 2013
Cac chống chỉ định của chẹn Beta
• Hen phê quản (Bệnh phổi mạn tắc nghẹn không phải
là chống chỉ định tuyệt đối).
• Bloc nhi-thất đô II hoặc III
• Hội chứng nut xoang bệnh (bệnh nhân không có máy
tạo nhịp), nhịp xoang chậm (< 50/phut).
ESC 2012, ACC/AHA 2013
Dung thuốc chẹn điều trị suy tim trong
thực hanh
Bắt đầu bằng liều thấp:
• Liều khởi đầu: metoprolol CR/XL 12,5 mg/ngày, bisoprolol 1,25
mg/ngày, carvedilol 3,125 mg x 2/ngày.
Điều chỉnh tăng liều chậm dần:
• Tái khám môi 2-4 tuần đê điều chỉnh liều. Không tăng liều nếu có
dấu hiệu suy tim tăng nặng, hạ HA có triệu chứng (choáng váng)
hoặc mạch chậm quá mức (< 50/phut).
• Nếu không có các vấn đê trên, tăng gấp đôi liều thuốc môi lần tái
khám cho đến khi đạt liều đích (metoprolol CR/XL 200 mg,
bisoprolol 10 mg, carvedilol 25 mg x 2/ngày) hoặc liều tối đa BN
dung nạp được.
ESC 2012, ACC/AHA 2013
Khac biệt
giữa các thuốc chẹn bêta
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA +ISA -ISA +ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#
Acebutolol
Celiprolol
CHẸN BETA
Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)
* : có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: có tính giãn mạch
Phân loại thuốc chẹn Beta: Tính chọn lọc β1 va ISA
24 6 12 18 24 Thời gian (giờ)
Nồng độ (nmol)
200
100
Phóng thích kéo dài
Reference: Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32
Phóng thích nhanh
0
Khoảng nồng độ ức chế bêta mong muốn
Tương tác thu thể bêta 2
Mất tac dung bêta 1
Hạn chế tương tác với β2: Dạng bào chế kiểm soát phóng thích
Các chỉ định dung thuốc chẹn Beta
Metoprolol
succinate Bisoprolol Nebivolol
Tăng huyết áp x x x Bệnh mạch vành
(đau thắt ngực) x x Không có
chỉ định
Sau nhồi máu
cơ tim x Không có
chỉ định
Không có
chỉ định
Suy tim nhẹ -
trung bình x x x
Suy tim nặng
(EF< 25%) x x Không có
chỉ định
Loạn nhịp tim x Không có
chỉ định
Không có
chỉ định
Tại Hoa Kỳ, chỉ có Metoprolol Succinate được FDA duyệt cho chỉ định
bệnh mạch vành và suy tim
Theo thông tin kê toa tại Việt Nam, MIMS Việt Nam tháng 1/2014, fda.gov
Lợi ích của thuốc chẹn bêta
trong chuỗi bệnh lý tim mạch
Willenheimer et al, European Heart Journal 2009; 11: Supplement A1-A2
Kết luận
1. Bệnh mạch vành ngày càng gia tăng trên thế giới và
Việt Nam
2. Nên bắt đầu dùng chẹn beta giao cảm càng sớm
càng tốt ở bệnh nhân có BMV, đặc biệt HCMVC
3. Metoprolol là chẹn beta có bằng chứng trong phòng
ngừa thứ phát sau nhồi máu cơ tim.
4. Chẹn beta đã chứng minh hiệu quả tốt trên nhiều
đối tượng bệnh nhân trong điều trị suy tim. Tuy
nhiên, khi sử dụng cho bệnh nhân suy tim cần
theo dõi, chỉnh liều một cách chặt chẽ để có hiệu
quả tối ưu.
Cảm ơn sự chu y của quy đồng nghiệp
Được hỗ trợ bởi AstraZeneca cho mục đích cập nhật và giáo dục y khoa
