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QU ES EL TEST RPIDO DE DETECCINDE ANTGENOS DEL ESTREPTOCOCO-HEMOLTICO DEL GRUPO A (STREP A)?El test rpido para la deteccin de antgenos del estrepto-

coco -hemoltico del grupo A (EBHGA) o Strep A es una prue-ba para identificar la presencia de este germen en la faringitisaguda. Estos tests se basan en la extraccin del cido nitrosodel antgeno de carbohidratos del EBHGA a partir de los mi-croorganismos obtenidos del exudado farngeo.

Hay distintas marcas comerciales; sin embargo, todas ellasse agrupan en dos tipos importantes, unas utilizan tiras reacti-vas y otras, cassettes (figura 1).

POR QU SE RECOMIENDA REALIZAREL STREP A?

La faringitis aguda plantea problemas al mdico de aten-cin primaria ya que es difcil diferenciar clnicamente la etio-loga por EBHGA. La faringitis aguda es una de las razones msfrecuentes por las cuales se prescribe un antibitico, a pesar deque slo un 15-20% de los nios y un 5-10% de los adultoscon faringitis obedecen a una infeccin por EBHGA, la nicacausa bacteriana que requiere tratamiento antimicrobiano1.

Hay que tratar la faringitis por EBHGA,pero el beneficio del tratamiento antibiticoes marginal

Aunque la revisin de la Cochrane Library especifica que eltratamiento antimicrobiano reduce la incidencia de fiebre reu-mtica, glomerulonefritis y complicaciones supuradas respec-to a los pacientes no tratados2, conviene remarcar que losestudios incluidos en esta revisin se llevaron a cabo en las d-cadas de 1950 y 19603. En la actualidad, con una incidenciamuchomenor de complicaciones no supurativas, se sabe que elbeneficio del tratamiento antibitico es marginal incluso al-

gunos autores recomiendan no tratar nunca con antibiticosy reduce principalmente la aparicin de abscesos periamigda-linos, la sintomatologa respecto del grupo no tratado en unamedia de 16 horas, y tambin marginalmente la aparicin decomplicaciones supurativas y septicemias, y corta la transmi-sin y diseminacin del EBHGA en la comunidad2,3.

No se puede distinguir la etiologa viralde la causada por EBHGA slo a partirde criterios clnicos

En la prctica habitual, se utilizan los criterios clnicos paraidentificar a aquellos pacientes que tienen mayor probabilidadde presentar infeccin por EBHGA. La validez del juicio clnicoes muy pobre4. Para aumentar la probabilidad de infeccin es-treptoccica se utilizan factores de prediccin de infeccinbacteriana propuestos por Centor, con cuatro criterios5:

Historia o presencia de fiebre (temperatura > 38,5 C). Exudado o hipertrofia faringoamigdalar. Adenopatas laterocervicales dolorosas. Ausencia de tos.

Los profesionales que se guan tan slo por la impresin cl-nica son ms proclives a sobretratar con antibiticos. Adems,dan un valor distinto a los criterios de Centor, de manera quecuando una faringitis se acompaa de exudado amigdalar casisiempre prescriben antibiticos.

El cultivo farngeo no es un buen criteriode referencia

El cultivo farngeo sigue siendo el mejor procedimientopara hacer el diagnstico de infeccin por el EBHGA, pero pre-senta algunas limitaciones importantes:

El resultado del cultivo tarda entre 24 y 48 horas. En los centros de salud rurales la recogida de las muestras no

Uso adecuado de...

Un test rpido de deteccin de antgenosdel estreptococo -hemoltico del grupo A(Strep A)Carles Llor VilEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Centro de Salud Jaume I. Tarragona. Universitat Rovira i Virgili.

suele ser diaria, por lo que la demora en tener el resultadodel cultivo puede ser superior.

No es un criterio de referencia perfecto: se ha observadoque el resultado del cultivo puede ser distinto segn el pro-cedimiento microbiolgico que se utiliza6.

No permite distinguir entre infeccin aguda y estado deportador.

CMO SE HACE LA PRUEBA? ES NECESARIAUNA PREPARACIN PREVIA?

La realizacin del test no requiere equipos, ni personal delaboratorio, para llevarla a cabo y su realizacin es muy sen-cilla. La mayora de las marcas comerciales que utilizan tantotiras reactivas como cassettes siguen los mismos procedimien-tos. De todas formas, hay que leer las instrucciones del fabri-cante. El entrenamiento que se requiere es mnimo.

Hay que pedir consentimiento al paciente, explicarle qu seva a realizar y por qu. Hay que decirle que la realizacin deesta prueba no es molesta y, salvo contadas ocasiones, en lasque el paciente no es capaz de abrir bien la boca, se puedetomar bien el frotis faringoamigdalar y esto no supone msde 5 segundos. Hay que disponer de una fuente de luz y deun depresor, si fuera necesario.

A continuacin, el profesional sanitario debe ponerseguantes.

Se aaden gotas de reactivos en el cubilete. Dependiendo dela marca comercial, se aaden gotas de dos o tres reactivosy cada vez se instilan 3 o 4 gotas de cada reactivo. En la ma-yora de kits que utilizan tiras reactivas se aaden 3 gotasdel reactivo 1 + 3 gotas del reactivo 2.

Se recoge a continuacin la muestra faringoamigdalar. Hayque frotar alguna/s de las zonas que se muestran en la figu-ra 2 (amgdala/s y/o pared posterior de la faringe). Es impor-tante no tocar con el hisopo la lengua, las encas, los dientesni mejillas, para evitar la contaminacin de la muestra conflora de la cavidad oral. En caso de hacerlo mal, hay que des-preciar la muestra y volver a repetir el procedimiento.

Introducir el hisopo en el cubilete y mezclar la solucinenrgicamente, girando el hisopo 10 veces. Dejar reposardurante 1 minuto.

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Figura 2

Puntos donde debe recogerse el frotisfaringoamigdalar

Hay que frotar alguna o algunas de las zonas de la figura. Si el paciente presenta tantoexudado, hipertrofia o hiperemia amigdalar, es suficiente con frotar una amgdala. Encaso de un paciente amigdalectomizado, recoger la muestra en la pared posterior de lafaringe.

Figura 1

Elementos que contienen los tests rpidos de deteccin de antgenos de estreptococo -hemoltico del grupo A

A. Kit que utiliza tira reactiva. B. Kit que utiliza cassette.

Extraer el hisopo, presionando con los dedos su cabezal paraexprimir la mayor cantidad de lquido posible.

Con las marcas comerciales que utilizan tiras reactivas, in-troducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas haciaabajo. Con las marcas comerciales que utilizan cassettes, sevierte el contenido del cubilete en el pocillo del cassette.

Leer el resultado en el tiempo que establece el fabricante,habitualmente en 5 minutos. Sin embargo, nuestro grupollev a cabo un estudio de validez con un kit que utiliza ti-ras reactivas y pudimos comprobar que el resultado se pue-de leer a los 2 minutos7.

Una vez finalizada la prueba, se tira el hisopo en un conte-nedor para productos biolgicos.

QU LIMITACIONES TIENE LA PRUEBA?

No permite distinguir entre infeccin aguda y estado de portador

La positividad del Strep A no distingue infeccin aguda deestado de portador, pero tampoco lo hace el cultivo. Los por-centajes de portadores asintomticos pueden llegar al 30%3.La prevalencia es mayor en nios de 5 a 14 aos, en adultos nollega al 5%.

Validez del Strep A

Estas pruebas presentan una especificidad superior al 95%cuando se utilizan en pacientes con dos o ms criterios de Cen-tor. La sensibilidad, en cambio, oscila mucho, en un rango queva del 60 al 99%. La validez del Strep A depende de8:

Tcnica de recogida de la muestra. Pueden darse resultadosfalsos negativos cuando se obtiene poco material (antgeno)del procedimiento de frotis faringoamigdalar. Adems, esimportante no tocar con el hisopo la lengua, las encas, losdientes ni las mejillas.

Sitio donde se recoge el frotis. El que ofrece mejor rendi-miento es las amgdalas y/o la pared posterior de la faringe(figura 2).

Procedimiento y condiciones del cultivo. Para algunos autores este aspecto es el ms importante, puesto que el criterio de referencia que se utiliza en la faringitis no es perfecto. Lindbk et al6 observaron que mejorando el pro-cedimiento del cultivo en un segundo frotis se reducan enun 15% los falsos negativos del Strep A.

Marca comercial del Strep A. El aparataje de los tests rpi-dos de diagnstico rpido ha mejorado en las ltimas dca-

das y no existen diferencias importantes en los parmetrosde validez9. En Espaa publicamos un trabajo de validez conla marca OSOM Strep A, que alcanz una sensibilidad del95%, una especificidad del 93%, un valor predictivo positi-vo del 79% y un valor predictivo negativo del 98%7.

Probabilidad de infeccin estreptoccica. Algunos autoreshan comprobado un sesgo de espectro, de forma que la sen-sibilidad del Strep A aumenta cuanto mayor es el nmero decriterios de Centor que presenta el paciente10. Cuando seutiliza en pacientes con dos criterios, la sensibilidad es su-perior al 80% y con tres o cuatro, mayor del 90%7,10.

Presencia de otros grmenes en la faringe. Pueden darseresultados falsos positivos si la garganta de un paciente pre-senta un crecimiento importante de Staphylococcus aureus.

Como en algunos estudios se ha observado un nmero im-portante de falsos negativos, principalmente en aquellos reali-zados en poblacin peditrica, algunos autores aconsejan ha-cer un cultivo cuando el resultado del Strep A sea negativo. Sinembargo, esta actitud debe tenerse en cuenta slo si se cum-plen los siguientes criterios:

Pacientes menores de 15 aos. Sensibilidad del Strep A < 90%.

En pacientes con 15 aos o ms no se aconseja realizar cul-tivo ya que la incidencia actual de fiebre reumtica es muybaja a partir de esta edad.

CUNDO EST INDICADO REALIZAR UN TEST DE STREP A?

En pacientes de 4 aos o ms, cuando hay faringitis y dos oms criterios de Centor:

Presencia o historia de fiebre > 38,5 C. Presencia de exudado o hipertrofia amigdalar. Presencia de adenopatas laterocervicales dolorosas. Ausencia de tos.

En nios menores de 4 aos, es muy comn la etiologa viral. Adems, la prevalencia de portadores de EBHGA es altay la identificacin estreptoccica con la prueba del Strep Acarece de significado. Si hubiese alguno de los criterios suple-mentarios, podra considerarse hacer una determinacin deStrep A:

Brote comunitario por EBHGA. Paroniquia. Imptigo. Lengua en frambuesa. Rash escarlatiniforme.

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CUNDO NO EST INDICADO REALIZAR UN TEST DE STREP A?

La prueba del Strep A no se debe realizar en los siguientescasos:

Alta sospecha de infeccin viral: presencia de uno o ningu-no de los criterios de Centor (no tratar con antibiticos). Sonpacientes con faringitis que se acompaan de sntomas queindican una infeccin viral (p. ej., tos, mocos, ronquera, ve-sculas en el paladar).

Paciente que haya tomado en el ltimo mes algn antibi-tico (falso positivo).

Paciente inmunodeprimido (hay que tratar). Paciente con historia de fiebre reumtica (hay que tratar). Contexto de brote comunitario por EBHGA (hay que tratar). Faringitis crnica. En estos casos, la validez del test rpido esmenor.

Menores de 4 aos (no hay que tratar), salvo que exista al-gn criterio suplementario que haga ms factible la infec-cin estreptoccica (v. el apartado anterior).

QU OTROS ASPECTOS HAY QUE TENER EN CUENTA CUANDO SE HACE UN STREP A?

Los kits se conservan bien a temperatura ambiente y aguan-tan en general temperaturas de hasta 30 C, por lo que no esnecesario conservar en el frigorfico.

Hay que comprobar siempre la fecha de caducidad del test.En caso de que haya caducado, hay que reemplazarlo.

Es importante, antes de utilizar un test de Strep A, cono-cer su validez. No hay que creerse los datos de validez queproporciona el fabricante. Si no hay estudios en mbitos parecidos al nuestro, se debe llevar a cabo un estudio de validez.

El coste del Strep A oscila, segn la marca comercial, entre 1y 3,5. Sin embargo, su uso se acompaa de un ahorro im-portante en la prescripcin antibitica (en 2010, una caja deamoxicilina y cido clavulnico cuesta 5,17 y una de pe-nicilina V, 8,1 ).

CMO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOSDEL TEST?

En la figura 3 se expone la interpretacin de los resultadosde los kits que utilizan tiras reactivas. Con los kits que utilizancassettes, la interpretacin de los resultados es similar. Sinembargo, hay marcas comerciales que utilizan cassettes en quelos posibles resultados son + si es positivo para EBHGA o sino hay infeccin por EBHGA. Aunque el fabricante de la mar-ca OSOM Strep A recomienda esperar 5 minutos, la infeccinpor EBHGA se acostumbra a positivar en poco ms de 1 minu-to, a veces en menos, por lo que la recomendacin debe ser lade esperar 2 minutos desde que se introduce la tira reactiva.

Resultado negativo: Una lnea roja de control del procedi-miento, sin una lnea de color azul.

Resultado positivo: Cualquier lnea de color azul, junto conuna lnea de control de color rojo.

Resultado no vlido: Si no aparece una lnea roja de control osi el color de fondo imposibilita la lectura de la lnea de control.

QU DEBE HACER EL MDICO DE ATENCINPRIMARIA ANTE LOS RESULTADOS DEL STREP A?El resultado de la prueba confirma la presencia de EBHGA,

es diagnstico. Es decir, si es positivo, hay que tratar con anti-biticos, aun sabiendo que hay falsos positivos; pero cuando elresultado es negativo, no hay que tratar. Los tratamientos an-tibiticos que se prescriben en esta entidad acostumbran a te-ner un espectro antibacteriano muy amplio. La utilizacin deantibiticos de amplio espectro debe evitarse ya que se asociaa ms efectos secundarios, mayor coste y mayor propensin agenerar resistencias en el individuo y en la comunidad.

No se conocen en el mundo cepas de estreptococo -he-moltico del grupo A resistentes a la penicilina, por lo que eltratamiento de eleccin es la administracin oral de penicili-na V (figura 4).

CONCLUSIONESEl test de Strep A no debe realizarse de forma sistemtica en

la faringitis.

Hay que realizarlo en pacientes de 4 aos o ms cuando hayfaringitis y dos o ms criterios de Centor. No debe hacerse si se

Figura 3

Resultados del test rpido de deteccin de estreptococo-hemoltico del grupo A (con un kit que utiliza tirasreactivas)

A la izquierda se observa un resultado positivo, con la presencia de cualquier lnea decolor azul junto con una lnea de control de color rojo (DOS LNEAS). A la derecha se ob-serva un resultado negativo, con una lnea roja de control del procedimiento, sin unalnea de color azul (UNA LNEA). Siempre hay que visualizar al menos una lnea; en casocontrario, la prueba est mal realizada.

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piensa que hay infeccin viral, hubo toma de antibiticos en elmes previo, el paciente est inmunodeprimido, hay antece-dentes de fiebre reumtica, la faringitis es crnica y en el con-texto de un brote comunitario por EBHGA.

Dos reglas de oro

1. Si se decide tratar una faringitis aguda con antibiticos,entonces debemos realizar un test rpido de deteccin deantgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A. Sloentonces se evidencia que en la gran mayora de casos eltest es negativo.

2. El resultado del test determinar nuestra prctica clnica. Si es positivo, debemos prescribir tratamiento antibitico. Sies negativo, no hay que prescribirlo.

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Conflictos de intersDeclaro disponer o haber dispuesto gratis para estudios deinvestigacin de tests rpidos en mi consulta. LaboratoriosLeti ha financiado trabajos de investigacin de los que yoformo parte y ha pagado hospedaje en un congreso interna-cional de atencin primaria y para la realizacin de un tra-bajo de investigacin. Declaro no haber recibido honorariosde ningn laboratorio de tests rpidos.

Clnica de faringitis aguda

Cuntos criterios hay? Fiebre superior a 38 C Adenopatas cervicales dolorosas Exudado faringoamigdalar Ausencia de tos

Hay alguno de los siguientes criterios? Existencia de un brote comunitario por EBHGA Antecedentes de fiebre reumtica Inmunodepresin

Tratamiento antimicrobiano

Test de deteccinrpida Strep A

Tratamiento sintomtico< 2

No S

(+)

()

$ 2

Figura 4

Abordaje recomendado en la faringitis aguda en pacientes de 15 aos o ms