Tuberculose e outras Micobacterioses -...

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Tuberculose e outras Micobacterioses Dia Mundial da Tuberculose Jornada de Marketing e Finanças Médicas TEMAS EM DESTAQUE Estado atual da cirurgia da Tuberculose Terapia com antagonistas de TNF-α e Tuberculose

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  • Tuberculose e outras Micobacterioses

    Dia Mundial da Tuberculose

    Jornada de Marketing e Finanças Médicas

    TEMAS EM DESTAQUE

    Estado atual da cirurgia da TuberculoseTerapia com antagonistas de TNF-α e Tuberculose

  • 2 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 3

    DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009 SUMÁRIO

    NOSSA CAPA

    PNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia

    Editor Responsável: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiEditoração Eletrônica: Miriam Miranda

    Impressão: AquaPrint Gráfica e Editora • Tiragem: 1200 exemplares

    DIRETORIAPresidente: José Eduardo Delfini CançadoVice-Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiSecretária Geral: Regina Maria de Carvalho Pinto1º Secretário: Ricardo Millinavicius2ª Secretária: Valéria Cristina Vigar MartinsDiretor de Finanças: Oliver Augusto NascimentoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo F. PradoDiretor de Divulgação: Paulo Manuel Pêgo FernandesDiretor Informática: Eduardo Henrique Genofre

    COMISSÕESAssuntos do Interior: Alex Gonçalves MacedoDefesa Profissional: José Eduardo Gregório RodriguesEnsino: Mônica Corso PereiraPromoções: Nephtali Segal GrinbaumAssuntos da Grande São Paulo: Sidney Bombarda

    DEPARTAMENTOSCirurgia Torácica:Roberto Saad Júnior; João Aléssio Juliano Perfeito; RodrigoCaetano de SouzaEndoscopia Respiratória:Viviane Rossi Figueiredo; Miguel Lia Tedde; Nilza Sayuri AbePediatria:Maria Helena Bussamra; Marina Buarque de AlmeidaAna Clara Toschi Gianotti de SouzaFisioterapia Respiratória:Lara Maris Nápolis; Priscila Batista de SouzaMarisa Afonso A. BrunherottiConselho Fiscal - Efetivos:Ana Luisa Godoy Fernandes; Alberto Cukier;Carlos Alberto de Castro PereiraSuplentes:Rafael Stelmach; Roberto Stirbulov; Mário Terra FilhoConselho DeliberativoFernando Augusto Fiuza de Melo; Francisco Vargas SusoJorge Nakatani; José Antônio Baddini Martinez; Manuel Lopes dosSantos; Maria Vera Cruz de Oliveira CastellanoMiguel Bogossian; Nelson Morrone; Ricardo Beyruti; Sonia MariaFaresin; Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar

    REGIONAISRegional do ABCPresidente: Marcelo Gervilla GregórioSecretário: Márcio Abreu NeisRegional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Eduardo Ferraz HageSecretário: José Eduardo Bergami AntunesRegional de CampinasPresidente: Ricardo Kalaf MussiSecretária: Ana Maria CaminoRegional de MariliaPresidente: Virgínia Maria Cavallari Strozze CatharinSecretária: Gisele César de Rossi AgostinhoRegional de Ribeirão PretoPresidente: Ana Carla Souza de AraujoSecretário: Hugo Alejandro Veja OrtegaRegional de SantosPresidente: Fabiola Gomes RodriguesSecretário: Thiago Fernandes LeomilRegional de São José dos CamposPresidente: Douglas Carlyle BelculfinéSecretária: Maria Helena Magalhães RezendeRegional de São José do Rio PretoPresidente: Benedito Aparecido CaielSecretária: Elaine Mara Cesaretti de Paula

    O Serviço de Pneumologia do Hospital do Servidor Público Estadual deSão Paulo conta com 22 médicos especialistas. Além da residência médicahá no hospital pós-graduação. A enfermaria conta com 38 leitos. O setor debroncoscopia conta com dois pneumologistas. O Setor de Função Pulmonar,dirigido por um especialista, conta com três técnicos certificados pelaSBPT. Dois cursos nacionais são oferecidos a cada semestre.

    O ambulatório presta atendimento a 1800 pacientes mensalmente einclui pronto-atendimento e sub-especialidades (tosse crônica, dispnéia,asma grave, DPOC, oxigenoterapia, distúrbios do sono, bronquiectasias,tuberculose, doenças intersticiais, doenças da circulação pulmonar, câncerde pulmão).

    O serviço conta com a colaboração de uma patologista especializada eum radiologista de tórax.

    O serviço forma médicos residentes de alto nível desde 1972.As atividades didáticas incluem:

    1. Curso semanal básico de Pneumologia; 2. Reunião geral com discussãode casos; 3. Curso semanal de radiologia; 4. Discussão semanal de artigos.

    Diretor: Carlos AC PereiraFones: (011) 55746603; 50843387; 50888135

    EDITORIAIS

    TEMAS EM DESTAQUE• Estado atual da cirurgia da Tuberculose• Repercussões estruturais e funcionais das

    sequelas de Tuberculose tóraco-pulmonarem pacientes imunocompetentes

    • Surtos de infecções por micobactérias decrescimento rápido

    • Terapia com antagonistas de TNF-ALFA eTuberculose

    RESUMINDO E RECORDANDO• Diagnóstico bacteriológico da

    Tuberculose e outras micobacterioses• Diagnóstico diferencial da Tuberculose na

    infância• Tuberculose extrapulmonar

    RELATO DE CASOSíndrome Lady Windemere ou bronquiectasiasdifusas

    IMAGEM EM PNEUMOLOGIAAspectos tomográficos da Tuberculosepulmonar

    EPIDEMIOLOGIA CLÍNICAO que é análise multivariada?

    FUTURO DA PNEUMOLOGIABiologia molecular no diagnóstico daTuberculose e outras micobacterioses

    CONTROVÉRSIAMarcadores de atividade da Tuberculosepleural

    ARTIGOS EM DESTAQUE

    NOTÍCIAS

    HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIAOs sanatórios e seu tempo

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  • 4 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    PALAVRA DO PRESIDENTE

    Prezados sócios,Começamos 2009 com muitos desafios, metas e projetos.

    Será um ano de muito trabalho, mas temos a certeza que aSPPT promoverá muitas atividades de reciclagem, atualizaçãoe confraternização.

    A primeira grande novidade do ano é uma parceria inéditacom a SOCESP e APM, criando um Programa de EducaçãoContinuada em Tabagismo. O curso elaborado porespecialistas da SPPT e SOCESP ocorrerá aos sábados, comduração de aproximadamente 4 horas de aulas e discussões,coordenadas por um pneumologista e um cardiologista decada Sociedade, nas Regionais da APM. Programamosinicialmente 20 eventos para o Estado de São Paulo. Essa foiuma idéia inovadora, que levará atualização e reciclagem dealta qualidade aos colegas das Regionais da SPPT, SOCESP eAPM de todo nosso Estado, em uma das áreas maisimportantes da medicina respiratória e cardiovascular, otabagismo.

    Continuaremos realizando em 2009 nossas reuniões dePizzas Cirúrgicas e Clínicas. A primeira Pizza Cirúrgica do ano,que ocorreu dia 5 de março, foi a 100ª reunião de PizzaCirúrgica, motivo de muito orgulho e alegria para todos oscolegas da área respiratória, em especial aos colegas cirurgiõestorácicos que, ao longo de todos esses anos, transformaramessa reunião em um encontro tradicional e fundamental parao aprendizado e confraternização. Parabéns a todos que têmparticipado e trabalhado para manter essa excelente atividadecientífica da SPPT.

    As Pizzas Clínicas foram reformuladas, manteremos adiscussão de 2 casos, apresentados por diferentes serviçosmas, como novidade, estaremos convidando 2 debatedores,também de escolas distintas, com expertise no assunto docaso, que irão enriquecer e promover uma maior discussão eaprendizado nas reuniões.

    Para 2009 programamos 3 Jornadas em São Paulo: a primeiradia 25 de abril, sobre “Marketing e Finanças Médicas”, umtema inovador, de grande importância na nossa atividade diáriaprofissional e pouco discutido pelos colegas. A segunda,marcada para 6 de junho, sobre “Distúrbios Respiratórios doSono”, com uma parte teórica pela manhã e outra prática, àtarde. E a terceira Jornada, dia 25 de agosto, sobre“Emergências Respiratórias”, um tema de grande interesse

    teórico e prático no nosso dia a dia. Nossas Regionais estãoagendando suas Jornadas, com temas variados, de acordocom as necessidades locais.

    Estamos dando continuidade às reuniões mensais doDepartamento de Fisioterapia e cada uma de nossas Regionaisestá programando seu calendário de atividades. Veja aprogramação completa no nosso site (www.sppt.org.br). E porfalar em nosso site, se você ainda não tem sua página pessoalde sócio, entre em contato no 0800171618, é fácil, rápido,contém informações de qualidade e você poderá divulgar comoseu site pessoal aos seus clientes. Também nosso site leigo,www.pulmonar.org.br, foi totalmente reformulado, acesse-o,envie suas dicas, sugestões e indique a seus pacientes.

    Estamos trabalhando para fazer um excelente 130 CongressoPaulista de Pneumologia e Tisiologia, que irá ocorrer de 19 a22 de novembro, no Fecomércio. Já temos a confirmação dosprofessores internacionais, Kevin K. Brown, do NationalJewish Medical and Research Center e Jerry A. Krishnan, daUniversity of Chicago, além do professor de cirurgia torácica,Rodney Jerome Landreneau, do Shadyside Medical Center,de Pittsburgh.

    Nosso próximo livro “Atualização e Reciclagem emPneumologia”, está sendo elaborado e será lançado no 130

    Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Com umformato diferente das edições anteriores, será direcionado parapesquisa do diagnóstico e conduta dos principais temas damedicina respiratória, devendo se tornar referência na área.

    Em 2009 manteremos cada edição da revista PneumologiaPaulista sobre um grande tema da área respiratória e emhomenagem ao Dia Mundial de Combate à Tuberculose,comemorado em 24 de março, nessa primeira edição estamosfocando a Tuberculose e outras Micobacterioses. Temas que,apesar da grande evolução no conhecimento, continuamsendo um grande desafio na nossa prática diária.

    Participe de nossas atividades, divulgue nossos eventos,nossa revista e nossa especialidade. A SPPT é nossa e dependede você.

    Boa leitura e até breve,

    José Eduardo Delfini CançadoPresidente da SPPT

    [email protected]

    SPPT 2009: reciclagem, atualização econfraternização

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 5

    EDITORIAL

    Todos os anos são registrados mais de 8 milhões de novoscasos de tuberculose (TB) em todo o mundo e 2,7 milhões deóbitos, 98% nos países em desenvolvimento. A OrganizaçãoMundial de Saúde classifica os países com alta carga de TBpelo número absoluto de novos casos da doença. No Brasil,são notificados aproximadamente 85.000 casos/ano,colocando o país no 15º lugar entre os 22 países responsáveispor 80% do total de casos de TB no mundo.

    O paradoxo entre os avanços no diagnóstico e no tratamentoda TB e as altas taxas de incidência e mortalidade nos paísesem desenvolvimento recai sobre a questão da vulnerabilidade.A vulnerabilidade é o conjunto de fatores de natureza biológica,epidemiológica, social, cultural e política, cuja interação ampliaou reduz o risco ou a proteção de um grupo populacional,frente a uma determinada doença, condição ou dano.

    No Brasil, a TB acomete principalmente homens em idadeprodutiva e, apesar do tratamento predominantementeambulatorial, é a 9a causa de hospitalização e a 4a causa demortalidade por doenças infecciosas com aproximadamente 5mil mortes por ano. O Estado de São Paulo notifica cerca de18.000 casos/ano, representando, em números absolutos, omaior contingente de casos do Brasil. O coeficiente deincidência no Estado, embora significativo, tem declinado esitua-se em torno de 37/100.000.

    Contextualizando esses paradoxos, essa edição da RevistaPneumologia Paulista aborda os aspectos atuais e perspectivasfuturas do diagnóstico e do tratamento das micobacterioses,os recentes surtos e a história da fase sanatorial da TB noEstado de São Paulo.

    Em relação ao diagnóstico, novos métodos de biologiamolecular têm sido desenvolvidos com a finalidade de reduziro tempo de diagnóstico das micobacterioses. Destaca-se aimportância dos marcadores de atividade na TB pleural e dabroncoscopia na TB endobrônquica e nos casos pulmonarescom baciloscopia negativa. Na tomografia computadorizadade tórax, os sinais sugestivos de atividade de TB constituemimportante subsídio diagnóstico, especialmente no diferencialcom outras doenças pulmonares. Em crianças, é abordado odiagnóstico diferencial da TB com outras doenças

    respiratórias, de fundamental importância em nosso país.Assim como em todo o mundo, no Brasil a resistência

    medicamentosa é considerada um grande desafio no controleda doença. Além da TB multirresistente (TBMR), ou seja,resistência à rifampicina, isoniazida e a mais dos medicamentosdos esquemas preconizados, recentemente foi definida aTBXDR, “extensively drug-resistance tuberculosis”, empacientes com resistência a rifampicina, isoniazida, umaquinolona e pelo menos uma droga de segunda linha injetável.A abordagem cirúrgica nessas situações impõe-se como umaperspectiva terapêutica atual. O impacto funcional dasseqüelas de TB também é abordado nessa edição assim comoa criteriosa avaliação dos pacientes candidatos ao uso dedrogas anti-TNFα.

    As micobactérias não tuberculosas apresentampatogenicidade variável, podendo desencadear colonização,infecção ou doença. A doença pulmonar geralmente ocorreem pacientes com doença pré-existente e a avaliação clínica édificultada pela similaridade da sintomatologia dasmicobacterioses com essas outras doenças. Métodos deidentificação das micobactérias e de imagem tornam possívela confirmação de doença nesses pacientes.

    Jaques Chretien descreve que no curso de milhares de anosa TB encerrou uma mensagem ainda não totalmente decifrada.Pela sua influência cultural, seus efeitos sobre a obra humana,suas implicações históricas, sociais, econômicas e políticas,constitui modelo científico peculiar. Modernamente continuacausando as maiores devastações, cujo valor epistemológico éimenso. Misteriosa e ameaçadora permanece o paradigma dostemores das paixões e do conhecimento humano. Assim, competetambém a nós, pneumologistas, decifrar essa mensagem nahistória contemporânea quando a grande maioria dos casosde TB é pulmonar e pleural, nosso espaço, “nossa praia”.

    Sidney BombardaComissão de Tuberculose da SPPT

    Médico da Divisão de Tuberculose da SES-SP/HCFMUSP

    [email protected]

    Aspectos atuais e perspectivas futurasda Tuberculose

  • 6 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    TEMAS EM DESTAQUE

    Estado atual da cirurgiada Tuberculose

    Autores: Ricardo Mingarini Terra1; Israel Lopes de Medeiros2

    Serviço: Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da FMUSP

    1Médico Assistente, Doutor em Cirurgia Torácica e Cardiovascular pela FMUSP2Pós-Graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica da FMUSP

    INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) pulmonar já foi considerada a principal

    causa de morte na sociedade ocidental. Durante a RevoluçãoIndustrial ocorrida em Londres no século XIX, mais de 25%dos óbitos eram atribuídos a TB. Nessa época, o tratamentocirúrgico era a principal modalidade terapêutica. Opneumotórax induzido e a toracoplastia eram as principaistécnicas empregadas no final do século XIX, e as técnicas deressecção pulmonar na primeira metade do século XX. Com oadvento da quimioterapia específica para TB nas décadas de1950 e 60, a cirurgia foi abandonada como terapia de primeiralinha. O sucesso dos antibióticos foi tanto que, na década de70, autoridades de saúde pública especulavam que a TB seriaerradicada do hemisfério norte. No entanto, 20 anos depois, aepidemia de HIV/SIDA - Síndrome da ImunodeficiênciaAdquirida - e o surgimento da tuberculose multirresistente(TBMR) mostraram que essas especulações não seconcretizariam, e a cirurgia voltou a ter um papel maior naterapia da TB. Atualmente, podemos resumir as indicações decirurgia na TB em 3 grupos: tratamento da TBMR; tratamentodas sequelas de TB e suas complicações; procedimentosdiagnósticos para confirmar TB e excluir outras afecções.

    TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTEDe acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),

    cerca de 20% dos casos de tuberculose estão associados amicroorganismos resistentes a algum dos agentesantimicrobianos utilizados para seu tratamento. A TBMR,que por definição está associada à resistência a isoniazida erifampicina, ocorre em 5,3% dos casos. Em alguns locais comoChina, Índia, Rússia, países do Oriente Médio, Leste Europeue Ásia Central, a incidência de TBMR é particularmente alta,ocorrendo em mais de 6,5% dos casos novosdiagnosticados.1,2 De acordo com o Consenso Brasileiro deTuberculose, o conceito de TBMR em nosso país é o deresistência in vitro a pelo menos rifampicina, isoniazida e auma terceira droga dos Esquemas I, IR ou III, ou aindaresistência a rifampicina, isoniazida e falência operacional do

    Esquema III.3 O grande contingente de pacientesmultirresistentes no país é de doentes que abandonaram otratamento anteriormente e que desenvolveram resistênciaaos medicamentos.3 No Brasil, a multirresistência ocorre em0,9% dos casos novos de tuberculose e em 5,4% dos casospreviamente tratados, correspondendo a cerca de 2% total depacientes 4 e, de acordo com a vigilância epidemiológica, 2600novos casos foram notificados entre 2000 e 2006.5

    O tratamento da TBMR é particularmente desafiador e ataxa de sucesso do tratamento com drogas de segunda linhavaria entre 48 e 80%, enquanto que a taxa de sucesso parapacientes com infecções por cepas sensíveis supera 90%.6 Abaixa efetividade das drogas associada à presença decavidades e/ou áreas de destruição pulmonar, que albergamos bacilos e dificultam o acesso da medicação, justificam abaixa eficácia do tratamento quimioterápico6. Neste contextoinsere-se a ressecção pulmonar adjuvante ao tratamentomedicamentoso como opção terapêutica para a TBMR e estatem sido a principal indicação de ressecção pulmonarassociada a TB nos EUA.

    A literatura sobre este tema é baseada em séries de casos;infelizmente, não foram publicados ensaios clínicos que nosofereçam evidências mais vigorosas sobre o papel da cirurgiana TBMR. De qualquer maneira, os resultados dos estudosnos quais a ressecção pulmonar foi associada à terapêuticamedicamentosa são animadores, com taxas de sucessovariando entre 63 e 98%, definindo-se como curados ospacientes que permaneceram com escarro negativo durante oseguimento (Tabela 1). A grande preocupação relativa aotratamento cirúrgico seria o risco imposto ao paciente, vistoque procedimentos em pacientes com TB ativa estariamassociados a alta taxa de complicações. Como descrito naTabela 1, a mortalidade pós-operatória variou nos diversosestudos entre 0 e 5% e a morbidade entre 11 e 34%. A principalcomplicação pós-operatória observada foi a fístula de cotobrônquico e a maioria dos autores sugere estratégias parareforço do coto como cobertura com retalho de pleura, gordurapericárdica, músculo intercostal e outros. Empiema e hemotórax

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 7

    AUTOR ANO PACIENTES MORTALIDADE MORBIDADE TAXA DE CURA

    VAN LEUVEN7 1997 62 1,6% 23% 80%

    SUNG8 1999 27 0% 25,9% 96,3%

    POMERANTZ9 2001 172 3,3% 12% 98%

    SHIRAISHI10 2004 87 0% 11,5% 93%

    NAIDOO11 2005 23 0% 17,4% 95,6%

    DEWAN12 2006 74 4,1% 32% 89,8%

    KIR13 2006 79 2,5% 25% 94,5%

    MOHSEN14 2007 23 4,3% 34,7% 96%

    SOMOCURCIO15 2007 121 5% 22,6% 63%

    Tabela 1: Resultados do tratamento cirúrgico da tuberculose multirresistente

    Adaptado de Pezzella AT et al.6.

    Escarro positivo apesar de terapia medicamentosa

    adequada (acredita-se que a fibrose em volta da

    cavidade possa abrigar microorganismos resistentes)

    Doença localizada (geralmente cavitária) com alta

    probabilidade de recidiva

    Resistência a mais de 3 drogas

    Múltiplas recidivas

    Tabela 2: Indicação para o tratamento cirúrgico da TBMR

    Adaptado de Naidoo R 16

    pós-operatório são outras complicações frequentementedescritas.

    A seleção adequada de pacientes para o tratamentocirúrgico é fundamental e os principais critérios para inclusãode pacientes estão discriminados na Tabela 2.16 Ainda que oscritérios de seleção sejam um pouco variáveis entre osestudos, alguns pontos são consensuais: o paciente deveser submetido a avaliação pré-operatória completa e possuircondição clínica que permita a ressecção completa de todasas lesões visualizadas à tomografia de tórax (ainda que sejambilaterais); tratamento medicamentoso por pelo menos trêsmeses deve anteceder a cirurgia (Figura 1). Alguns estudossugerem fatores de risco associados à falha e complicaçõesdo procedimento que, portanto, devem ser considerados emsua indicação: presença de cavidade além da área a serressecada, resistência à ofloxacina, índice de massa corpóreainferior a 18,5 kg/m2, TB endobrônquica e a não utilização deestratégias para reforço do coto brônquico.17, 18 Fig. 1: Paciente portador de TBMR. Após 24 meses de tratamento

    medicamentoso, o escarro tornou-se negativo, porém persistiramcavidades em todo o pulmão esquerdo. Evoluiu com hemoptiseintermitente e foi submetido à pneumonectomia esquerda, evoluindosem complicações pós-operatórias. Não havia bacilos na peça.(A)Cavidade em lobo superior esquerdo com aspergiloma;(B)e(C)Cavidades em lobos superior e inferior esquerdos;(D)Cintilografia (pré-op) mostrando mínima perfusão em pulmãoesquerdo.

    Ainda que após a cirurgia o escarro tenha ficado negativo,sugere-se que a medicação seja mantida por 24 meses paraaumentar a chance de cura. Os bons resultados da terapêuticacombinada e a melhora das taxas de mortalidade ecomplicações devido a critérios de seleção mais rígidos devemaumentar o encaminhamento de pacientes para a ressecçãocirúrgica.6

    SEQUELAS PULMONARES DA TUBERCULOSEAs sequelas da TB pulmonar ocorrem em pacientes com

    história prévia de TB, como resultado do processo decicatrização e distorção da arquitetura normal do pulmão. Estão

    incluídos nesse grupo casos de bronquiectasias e cavidadespulmonares.

    BRONQUIECTASIASA TB pulmonar pode levar à formação de bronquiectasias

    em até 11% dos casos.6 Gomes Neto e cols. identificaram TBcomo a causa de 31,3% dos casos de bronquiectasia em suasérie de 67 pacientes19; Bogossian e cols. mostraram que 42,7%dos seus 314 casos de bronquiectasia eram sequela de TB.20

    O tratamento clínico das bronquiectasias consisteprincipalmente da fisioterapia respiratória, sendo que muitasvezes se faz necessário o uso freqüente e prolongado deantibióticos.

    Apesar dos modernos antibióticos, a baixa aderência aotratamento e o surgimento de cepas mais resistentes, fazemcom que o manejo clínico das bronquiectasias esteja associado

  • 8 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    a uma mortalidade de 19 a 31%. A ressecção total da doençaem sua forma localizada pode levar à cura em mais de 90% doscasos, com uma mortalidade cirúrgica de 0 a 8%, e uma taxa decomplicações pós-operatórias de 9,4 a 24,6% 21; portanto, acirurgia estaria indicada para pacientes que, apesar dotratamento clínico adequado, persistissem com tosse produtivacrônica, pneumonia recidivante e hemoptise volumosa ourecorrente, desde que a função pulmonar fosse compatívelcom a ressecção proposta.

    Vários autores mostraram que a ressecção completa, isto é,a ressecção anatômica de todos os segmentos afetados é umimportante fator prognóstico do sucesso do tratamentocirúrgico. Fujimoto e cols. estudaram retrospectivamente 92ressecções pulmonares realizadas em 90 pacientes paratratamento de bronquiectasias.22 A ressecção foi consideradacompleta em 75 pacientes (81,5%). Houve desaparecimentoou redução dos sintomas em 83,6% dos casos e persistênciados mesmos em 16,4%. A análise multivariada de fatoresprognósticos identificou o tipo de ressecção (completa/incompleta) como um determinante do sucesso do tratamentocirúrgico (OR =0,044; CI 95%=0,006-0,300; p = 0,003). Essefato, aliado aos avanços nas técnicas cirúrgicas, bem como amelhores cuidados perioperatórios, tem levado muitoscirurgiões a realizarem ressecções completas mesmo empacientes com doença bilateral (Figura 2). Balkanli e cols., emsérie com 205 pacientes operados por bronquiectasias, bemcomo Prieto e cols., com 119 pacientes operados, fizeramtoracotomia bilateral em 2 tempos, em 14 e 2 casosrespectivamente, de forma a obter ressecção completa mesmonos casos com doença bilateral. Não houve mortalidade e acirurgia foi satisfatória em mais de 90% dos pacientes.21,23

    Particularmente complexo é o tratamento de pacientes comdoença multissegmentar, sintomáticos apesar de tratamentoclínico adequado, nos quais a ressecção completa não é viável.Nestes sugere-se a ressecção das áreas mais comprometidas,pois apesar da taxa de cura com a ressecção incompleta sermais baixa, a qualidade de vida dos pacientes tratadoscirurgicamente é maior do que a daqueles tratadosclinicamente.24,25 Mazières e cols. estudaram 16 pacientesoperados com bronquiectasia multissegmentar bilateral.26

    Foram realizadas 22 ressecções, sendo que 11 pacientes foramsubmetidos a uma toracotomia, 4 submetidos à toracotomiabilateral em dois tempos, e 1 paciente foi submetido à ressecçãoem 3 tempos. O número médio de segmentos ressecados porpaciente foi 5,2, sendo que em todos os casos a ressecção foiincompleta, ou seja, o número de segmentos retirados foiinferior ao número de segmentos considerados doentes naavaliação pré-operatória. Houve desaparecimento ouregressão dos sintomas em 75% dos casos. A mortalidade foinula e a morbidade foi de 18%. Logo, percebe-se que mesmopacientes com bronquiectasia não localizada podem sebeneficiar do tratamento cirúrgico. A avaliação pré-operatóriaé fundamental para selecionar as áreas que serão ressecadas.Ashour e cols. sugerem que tomografia computadorizada dealta resolução e a cintilografia de perfusão devem ser realizadas

    Fig. 2: Paciente com cavidades bilaterais apicais e aspergilomaapresentando hemoptise recorrente. Foi submetido à toracotomiabilateral em dois tempos: inicialmente lobectomia superior direitae, na sequência, lobectomia superior esquerda. (A)Radiografia detórax mostrando cavidades bilaterais; (B)Tomografiacomputadorizada de tórax mostrando bola fúngica bilateral;(C)Cavidade em lobo superior esquerdo após lobectomia superiordireita (paciente persistia com hemoptise); (D)Radiografia de tóraxapós lobectomia superior esquerda (boa evolução pós-operatória,sem hemoptise durante o seguimento).

    nesses pacientes, devendo ser ressecados somente ossegmentos (ou lobos) com bronquiectasias císticas e não-perfundidas.27

    DOENÇA CAVITÁRIAA persistência da lesão cavitária após o tratamento clínico

    da TB pode resultar em complicações graves. O aspergiloma,ou bola fúngica, resulta da colonização saprofítica decavidades pulmonares por fungos da espécie Aspergillusfumigatus.

    A principal manifestação clínica do aspergiloma é ahemoptise, cuja incidência varia de 50 a 83% dos casos, sendosevera ou recorrente em 10%.28 O tratamento do aspergilomatem por objetivos controlar e prevenir a hemoptise, além deevitar complicações sépticas decorrentes de aspergiloseinvasiva. Em um estudo da década de 80, comparando ostratamentos clínico e cirúrgico do aspergiloma, a sobrevidaem 5 anos foi semelhante – 65% naqueles tratados clinicamentee 75% nos tratados cirurgicamente – em um grupo de pacientessem hemoptise. Entretanto, no grupo com hemoptiserecorrente ou severa, a sobrevida em 5 anos foi de 41%naqueles com tratamento clínico e 84% nos pacientesoperados.29 Desde então, indica-se a cirurgia para todos ospacientes sintomáticos, excetuando-se aqueles com alto riscocirúrgico.

    A controvérsia está na indicação de cirurgia para ospacientes assintomáticos, uma vez que a história natural doaspergiloma não está bem documentada. O temor em relação

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 9

    às taxas de mortalidade e morbidade associadas ao tratamentocirúrgico do aspergiloma, chegando a 22% e 78%respectivamente em algumas séries publicadas, fez com quemuitos especialistas deixassem de indicar a cirurgia para ospacientes sem hemoptise. Contudo, nos últimos anos,observamos na literatura médica uma tendência a indicar acirurgia mesmo para os pacientes assintomáticos. Taltendência foi impulsionada pelos avanços técnicos na cirurgiae anestesia, além de melhores cuidados perioperatórios(antibioticoterapia, fisioterapia, analgesia), que resultaram emredução significativa da morbidade e mortalidade cirúrgicas.Em 2000, Babatasi e cols. publicaram uma série com 84pacientes operados por aspergiloma, sendo 18%assintomáticos. A mortalidade perioperatória foi 4% ecomplicações foram observadas em 69% dos casos. Asobrevida em 5 anos foi 84%.30 Na série de Brik e cols. de2008, 42 pacientes foram operados, sendo 12% delesassintomáticos. A mortalidade foi 3,3%, a morbidade 28,5%, ea sobrevida em 5 anos foi superior a 80%.28 Contudo, essaconduta e seus resultados devem ser melhor avaliados atravésde estudos prospectivos, controlados e randomizados,comparando pacientes assintomáticos submetidos a cirurgiae tratados conservadoramente, a fim de avaliar mortalidade,complicações e evolução em cada conduta.

    Assim, a ressecção pulmonar é o tratamento padrão para oaspergiloma, pois possibilita o melhor controle dos sintomasa longo prazo, com mortalidade e morbidade relativamentebaixas. Para pacientes com função pulmonar desfavorável edoença pulmonar extensa, a cavernostomia é uma alternativaà ressecção pulmonar. Gebitekin e cols. relataram 7 pacientescom aspergiloma e hemoptise recorrente, os quais, porapresentarem função pulmonar comprometida (VEF

    1

  • 10 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    com broncoscopia. Após dilatação endoscópica, 75 pacientes(94%) precisaram de próteses de silicone (Dumon) para mantera patência da via aérea. Houve imediato alívio dos sintomas emelhora da função pulmonar em 88% dos casos. As prótesespuderam ser removidas em 49 pacientes (65%) após um períodomédio de 14 meses. As complicações com as próteses(migração, granuloma, re-estenose) foram comuns. Todasforam tratadas com broncoscopia e troca da prótese.38

    CONCLUSÃOApesar da grande desaceleração sofrida após o

    desenvolvimento de tratamentos medicamentosos eficazes,novas fronteiras foram abertas no campo da cirurgia paratuberculose. Em especial pelo aumento de casos da TBMR,observaremos um recrudescimento das ressecções pulmonaresna TB ativa. O avanço das técnicas operatórias associado a ummelhor cuidado perioperatório impulsionou a cirurgia tanto paraa TBMR como para as sequelas pulmonares, em especial asbronquiectasias multissegmentares e o aspergiloma. Finalmente,o desenvolvimento da tecnologia endoscópica trouxe novasarmas para o tratamento da TB endobrônquica.

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  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 11

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    Ricardo Mingarini [email protected]

    CALENDÁRIO DE ATIVIDADESDAS REGIONAIS

    REGIONAL – CAMPINAS

    Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do

    Hospital de Clínicas da UNICAMP

    • 4as feiras: 8h30 às 10h

    Reunião das disciplinas de Pneumologia e Cirurgia

    torácica para discussão de casos clínicos e

    cirúrgicos, com a presença de radiologistas,

    pneumologistas, cirurgiões torácicos,

    radioterapeutas, residentes e alunos.

    Local: anfiteatro de Radiologia, terceiro andar,

    Hospital de Clínicas da Unicamp - Cidade

    Universitária Zeferino Vaz, s/n, Barão Geraldo,

    Campinas.

    • 5as feiras (exceto a última do mês):

    8h30 às 9h30

    Reunião anátomo-clínica-radiográfica para

    discussão de casos com comprovação histo-

    patológica, com a presença de patologistas,

    pneumologistas, cirurgiões torácicos,

    radiologista, residentes e alunos.

    Local: Anfiteatro de Anatomia Patológica,

    segundo andar, Hospital de Clínicas da Unicamp.

    Departamento de Pneumologia e Cirurgia Torácica

    da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas

    • Ultima 4a feira do mês, das 20h às 22h

    (discussão de casos clínicos ou palestras sobre

    temas diversos)

    Local: Anfiteatro da Sociedade de Medicina e

    Cirurgia de Campinas. Rua Delfino Cintra, 63,

    Centro.

    Telefone: (19) 3231 2811

    REGIONAL - RIBEIRÃO PRETO

    Reuniões - última quinta-feira do mês, às 20h

    Discussão de Casos Clínicos com a participação

    do HCFFMRP-USP, Hospital São Francisco e Santa

    Casa.

    Local: Chopp Time Street, Av. independência,

    2579, 2° andar

  • 12 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    Repercussões estruturais e funcionais das sequelasde Tuberculose tóraco-pulmonar em pacientes

    imunocompetentes

    AUTORES: Thulio Marquez Cunha1; J. Alberto Neder2

    SERVIÇO: Departamento de Medicina da UNIFESP

    Médico pneumologista. Pós-graduando da Disciplina de Pneumologia do Depto. de Medicina daUNIFESP-EPMProfessor Titular Livre-Docente da Disciplina de Pneumologia do Depto. de Medicina da UNIFESP-EPM

    Coordenador do SEFICE (Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício)

    1. INTRODUÇÃOA tuberculose (TB) representa a oitava causa de morte

    (Tabela 1) e a nona causa de incapacidade (“DALYS” -incapacidade ajustada por anos de vida) (Tabela 2) nos paísespobres e emergentes. Representa a sétima causa de morteprematura no mundo (Figura 1).1 Atualmente, cerca de 1,86bilhões de pessoas apresentam infecção latente porMicobacterium tuberculosis.2 Destes, 10% dosimunocompetentes e 50% dos imunocomprometidos irãodesenvolver TB em algum momento da vida.3 Observa-seque cerca de 80% dos casos concentram-se em 22 países(Figura 2)4 e o Brasil, com incidência de 50 casos/100.000habitantes e mortalidade de 4/100.000 casos/ano, está em15º lugar neste ranking.5 Os principais fatores de risco paraa TB são: pobreza, desnutrição, infecção pelo HIV, tabagismo,desigualdade social em países pobres e emergentes, diabetesmellitus, e poluição.4 Secundariamente, contribuemexposição a sílica e silicose.6,7

    A TB foi considerada uma emergência global em 1993 pelaOrganização Mundial de Saúde.8 Como é de amploconhecimento, após a cura microbiológica podem persistirlesões sequelares tóraco-pulmonares que conferem morbidadede diferentes graus a esses paciente. O impacto funcional eeconômico destas lesões sequelares é significativo,acometendo principalmente adultos em idade produtiva.4

    Fig. 1: As dez principais causas globais de morte prematura (YLL- anos de vida perdidos) e mortes, 20011

    Causa

    1.Infarto agudo do miocárdio

    2.Doença cerebrovascular

    3.Pneumonia

    4.SIDA

    5.Causas Perinatais

    6.DPOC

    7.Diarréia

    8.Tuberculose

    9.Malária

    10.Acidentes automobilísticos

    Mortes

    (milhões)

    5,70

    4,61

    3,41

    2,55

    2,49

    2,38

    1,78

    1,59

    1,21

    1,07

    % total

    de mortes

    11,8

    9,5

    7,0

    5,3

    5,1

    4,9

    3,7

    3,3

    2,5

    2,2

    Tabela 1: As dez causas mais prevalentes de morte nos paísespobres e emergentes1

    Causa

    1.Causas Perinatais

    2.Pneumonia

    3.Infarto agudo do miocárdio

    4.SIDA

    5.Doença cerebrovascular

    6.Diarréia

    7.Depressão

    8.Malária

    9.Tuberculose

    10.DPOC

    DALYS

    (milhões de anos)

    89,07

    83,61

    71,88

    70,80

    62,67

    58,70

    43,43

    39,96

    35,87

    33,45

    % total de

    DALYS

    6,4

    6,0

    5,2

    5,1

    4,5

    4,2

    3,1

    2,9

    2,6

    2,4

    Tabela 2: As dez causas mais prevalentes de anos vividos comincapacidade (DALYS) nos países pobres e emergentes1

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 13

    Fig. 2: Prevalência estimada de tuberculose em 20065

    2. ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS SEQUELARESAs sequelas pulmonares da TB são alterações estruturais

    pouco reversíveis ou irreversíveis. Elas incluem: fibroseparenquimatosa; distorção arquitetural (broncovascular eparenquimatosa) com perda volumétrica; bronquiectasias;acometimento pleural; enfisema; estenose brônquica e lesõescavitárias residuais.9-26 São decorrentes de respostasinapropriadas à lesão pulmonar desencadeada pelo M.tuberculosis.27

    Os fatores de risco já identificados para o desenvolvimentodas sequelas são: má aderência ao tratamento20; extensão delesões iniciais19,21; volume de expectoração durante otratamento19; número de episódios de TB22; e tempo dedoença prolongado, isto é, do diagnóstico à curamicrobiológica.11, 21

    3. MECANISMOS CELULARES DA DOENÇA E SUASSEQUELAS

    Na resposta adequada ao M. tuberculosis, há formaçãode granuloma organizado, seguido por seu desligamento,dissolução da matrix extracelular e retorno da arquiteturapulmonar normal.

    Ao ser inalado, o bacilo é fagocitado pelos macrófagosalveolares, o que, somado a chegada ao local de linfócitosãä, linfócitos natural killers (NK) e outros granulócitos,aumenta a concentração local de interferon (IFN) ã e fatorde necrose tumoral (TNF)α. Desencadeia-se, então, umacascata de citocinas que atraem mais macrófagos elinfócitos T, o que leva a exsudação plasmática e formaçãode coágulos de fibrina. Os macrófagos agregam-seformando o granuloma, e sua ativação (via imunidadecelular - Th1), leva à apoptose e consequente destruiçãodo bacilo fagocitado. (necrose caseosa). Este processoocorre em cerca de 2-3 semanas, predominando no centrodo granuloma, gerando um ambiente pobre em oxigênio elesivo ao M. tuberculosis. Macrófagos, fibroblastos,células endoteliais e neutrófilos produzem proteases queajudam na formação do granuloma, removem a matrixextracelular e debris celulares, e metabolizam citocinas ehormônios. São regulados em vários níveis: transcrição;formação de pró-enzimas; controle de sinalização;inibidores de metaloproteinases (TIMPs) (Figura 3).

    O TNF-α é crucial para defesa do hospedeiro. Contribui

    Fig. 3: Mecanismos celulares de doença. Após fagocitose, o M.tuberculosis desencadeia uma séries de reações via Th1 que levaà destruição do bacilo. Vários fatores ligados ao bacilo e aohospedeiro desencadeiam uma resposta Th2. Tal respostadesregula e amplifica a ação Th1, possibilitando a progressão dadoença com disseminação e transmissão. Adicionalmente, há odesenvolvimento de fibrose parenquimatosa, que é a responsávelpelas alterações sequelares .

    para integridade estrutural do granuloma pela formação dacápsula fibrosa que o envolve. É responsável ainda pelaformação da necrose caseosa, ativação macrofágica emecanismos efetores CD3+, que levam à esterilização damicobactéria.

    Em alguns pacientes a doença progride e hádesenvolvimento de necrose por liquefação. Ao contráriodo que ocorre quando ocorre apoptose, este tipo de necrosenão leva à destruição do bacilo. Isto ocorre por váriosfatores:

    • Proteólise desregulada: maior atividade que leva aproteólise do parênquima;

    • Toxicidade direta do M. tuberculosis: proteínas e toxinas(ex.: ESAT-6) levam a lise de células epiteliais pulmonares;

    • Reações de hipersensibilidade: re-exposição a antígenosdo M. tuberculosis (lipoarabinomannan) levando a necrose(fenômeno de Koch e reação de Shwartzman);

    • Citocinas e células efetoras do hospedeiro: RespostaTh2, mediadas por IL-4, desencadeada por componentes doM. tuberculosis, levam a lesões teciduais (proteólise) poração descontrolada do TNF-α (aumento demetaloproteinases e uroquinase).

    Forma-se então, um meio ideal para multiplicaçãoextracelular do M. tuberculosis e tóxico para os macrófagos.As enzimas proteolíticas comprometem a integridade dacápsula do granuloma, liberando o caseum para o sangue evias aéreas, o que resulta em disseminação e transmissão dadoença (Figura 3).

    A resposta Th2 (via IL-4 e IL-13) possui ainda ação pró-fibrosante, com aumento da produção de colágeno pelosfibroblastos. Nos pacientes com sequelas pulmonares, alémda resposta inicial via Th1 (TNF-α) que leva a formação dacápsula fibrosa do granuloma, ocorre uma resposta via Th2que tenta “cercar” o bacilo, e acaba levando à destruiçãoimportante do parênquima pulmonar. Não se sabe ao certose esta resposta Th2 é desencadeada por um (ns) antígeno(s) específico (s) ou se existe ação adjuvante do próprio M.tuberculosis. A identificação deste mecanismo seráimportante para desenvolvimento de novos alvosterapêuticos no tratamento da TB (Figura 3).27

  • 14 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    4. ALTERAÇÕES RADIOLÓGICASAs lesões sequelares mais comuns observadas na

    radiografia de tórax predominam em lobos superiores e sãocaracterizadas por: estrias, retração, elevação dos hilos,cavidades, calcificações e hiperinsuflação do pulmãocontralateral (Figura 4).21, 22, 28, 29, 30

    Fig. 4: Radiografia de tórax de paciente com seqüela de TB.Observam-se opacidades não homogêneas no ápice direito comredução volumétrica do lobo superior direito, desvio da traquéiapara o lado da lesão e presença de nódulos calcificados

    Infelizmente, não existe ferramenta padronizada paraavaliação da extensão das lesões sequelares consequentesda TB. O escore mais utilizado consiste na graduação daslesões de 0 a 18 pontos. Divide-se cada pulmão em 3 zonas,quantificando cada uma: 0 ponto – sem infiltrados; 1 ponto– infiltrado ≤ 1/3 da zona; 2 pontos – infiltrado de > 1/3 a ≤ 2/3 da zona; e 3 pontos – infiltrado > 2/3 da zona. As notas decada zona são somadas resultando no escore final.12

    Em 1971, Snider et al. avaliaram as radiografias de 78pacientes no início e fim do tratamento. As lesões,caracterizadas como mínimas, moderadas e avançadas, foramassim distribuídas na admissão e alta respectivamente: 5%/25%, 55%/55% e 40%/20%. Lesões mais extensas foramobservadas nos idosos.12

    Plit et al, utilizando o mesmo escore em paciente póstratamento hospitalar, observaram valor médio antes e apósde 9,1 e 4,8, evidenciando clara melhora com o tratamento.31

    Em pacientes com TB multiresistente (TBMR), avaliadoscom a mesma ferramenta, o escore médio pós tratamento foide 6,5. Todos os pacientes apresentavam alteraçõesradiológicas, com acometimento médio de 36% dos pulmões,e 60% apresentavam cavitações. Houve correlação entre oescore radiológico e o tempo decorrente entre o diagnósticode tuberculose e o fim do tratamento.21

    Willcox et al propuseram outra ferramenta de avaliação.Nesta, o pulmão foi dividido em 6 zonas, quantificando aslesões em 3 graus: grau 1, com alteração em apenas 1 zona esem cavitações; grau 2, com alterações em 2-3 zonas oupresença de cavidade em 1 zona; e grau 3, com alterações emmais de 3 zonas com ou sem cavitações. 18% dos pacientes

    apresentavam grau 1 de alterações, 37,7% grau 2 e 44,3%grau 3. Houve relação entre o grau de lesão e a quantidadede expectoração crônica.19 Um estudo brasileiro utilizou estaferramenta e encontrou 35,3% dos pacientes com grau 1,35,3% com grau 2 e 29,4% grau 3.32

    Em relação às lesões pleurais, o espessamento (EP) (>2mm)é a sequela radiológica mais comum. É encontrada em 37-40% após tratamento.33 Não foi demonstrada correlação entreo grau de EP e o tipo de tratamento, o uso de corticóides oua realização de toracocenteses terapêuticas. A quantidadede pacientes pós tratamento de TB pleural que apresentamEP >10 mm varia de 6-20%, e neste grupo há correlação compresença de lisozimas e TNF-α no líquido pleural.33

    Estudos utilizando tomografia computadorizada paraavaliação de sequelas pulmonares de TB são raros. Não háescore específico para graduar as lesões encontradas. Asprincipais alterações encontradas são: estrias fibróticas degraus variados de extensão, distorção broncovascular,enfisema (paracicatricial ou lobular), nódulos, perfusão emmosaico, cavidades (principalmente de paredes finas) ebronquiectasias (Figura 5).10, 30, 34, 35 O provável mecanismode enfisema nestes pacientes é a estenose brônquica oubronquiolar evidenciada pela distorção arquitetural no localonde eram observados nódulos centrolobulares eespessamento bronquiolar. A perfusão em mosaico éexplicada pelo aprisionamento aéreo decorrente dabronquiolite constritiva cicatricial. Podem ser encontradascavidades com paredes finas, bronquiectasias de tração eestrias em até 21%, 86% e 77% respectivamente.30

    Fig. 5: Tomografia computadorizada de tórax de paciente comsequela de TB pulmonar. Notam-se estrias fibróticas nos lobossuperiores com distorção do parênquima e áreas de enfisemaparacicatricial, além de lesões cavitárias com paredes espessas.Observam-se, ainda, áreas com perfusão em mosaico.

    5. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS5.1. Alterações ventilatórias:Nos pacientes com sequela de TB, podem ser encontrados

    todos os padrões funcionais (normal, obstrução, restrição emisto), com alterações desde leves até graves. As distribuiçõesmédias encontradas na literatura são:12, 19, 28, 31, 32, 36

    - padrão restritivo: 17-36%;

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 15

    - padrão obstrutivo: 15-48%;- padrão misto: 13-34%; e- espirometria normal: 8-47%.Em pacientes com TBMR, os padrões encontrados foram

    similares, mas com tendência a maior prevalência dedistúrbios obstrutivos e mistos, com apenas 6 % de provasnormais.21 De fato, quando pacientes com sequelaspulmonares são comparados com controles sadios, observa-se que 5,4 (2,98-9,68) vezes mais alterações nas provas defunção pulmonar.36 Estudo populacional realizado em 5cidades da América Latina, mostrou prevalência TB de 2,5%em pacientes acima de 40 anos, com relação positiva entreeste diagnóstico e obstrução ao fluxo aéreo (razão de chance= 4,06), independente do tabagismo.37

    Em relação aos volumes pulmonares estáticos, observou-se aumento do VR (volume residual) (126%) e da razão VR/CPT (capacidade pulmonar total) (39%). Não se observouCPT aumentada neste grupo de pacientes. Quando o pacienteapresentava volume expiratório forçado no primeiro segundo(VEF

    1) normal e radiografia com alterações mínimas,

    comumente observou-se aumento de VR/CPT. Por outro lado,quando o VEF

    1 era normal e a radiografia mostrava alterações

    avançadas, observou-se queda da CV (capacidade vital) eCPT com RV/CPT normal, sugerindo que sequela de TB gravese comporta do ponto de vista mecânico, como ressecção“bacteriológica” do parênquima pulmonar.26

    Num estudo particularmente interessante comparandopacientes com sequela de TB e pacientes com DPOC (doençapulmonar obstrutiva crônica), pareados por VEF

    1, foram

    encontradas maior relação VEF1/CVF, maior resistência de

    vias aéreas e menor CVF no primeiro grupo.22,28 A CI(capacidade inspiratória), entretanto, foi semelhante.28

    O comportamento das alterações funcionais ao longo dotempo foi analisado em alguns estudos. Observou-se que,quanto maior o número de episódios de TB mais acentuadassão as perda funcionais38 (Figura 6). Estas são maiores nos 6primeiros meses pós tratamento e se estabilizam após 13-18meses.38 Quando comparados pacientes antes e apóstratamento, observou-se melhora da função pulmonar em54% dos casos, mostrando que o tratamento adequado éfundamental para diminuir morbidade futura.31 Em pacientescom obstrução ao fluxo aéreo por sequelas de TB, observou-se redução na CV de 54,3 ml/ano, redução de 35,3 ml/ano noVEF

    1 e aumento de 44,7 ml/ano do VR em pacientes

    acompanhados por 15 anos. Já em pacientes que nãoapresentavam obstrução foram encontrados: redução CV de27,7 ml/ano, redução da VEF

    1 de28,8 ml/ano e aumento do

    VR de 26,9 ml/ano. Observou-se ainda redução da CPT, CV eVEF

    1 e aumento do VR significativamente maiores no grupo

    de pacientes que apresentavam obstrução al fluxo aéreo.39

    Hiperreatividade brônquica (HRB) também é maiscomumente encontrada em pacientes com sequela de TB,quando comparados a controles (47,3% e 0%respectivamente). Neste estudo os pacientes foram avaliadosem média 15 meses pós tratamento. Nenhum paciente

    apresentava resposta a BD (broncodilatador).Adicionalmente, não houve correlação entre HRB e grau delesão.40

    Fig. 6: Distribuição do VEF1 e porcentagem de controles e

    pacientes com TB apresentando valores abaixo de 80% doprevisto.32 Notar a associação entre frequência de episódios deTB e redução da função pulmonar, ou seja, maior prevalencia deVEF

    1 abaixo de 80% do previsto.

    5.2. Relação entre função pulmonar e aspectos clínicos:Pacientes com sequela de TB que apresentam

    broncoespasmo possuem maiores valores de resistência dasvias aéreas.22 A quantidade de expectoração correlacionou-se negativamento com o VEF

    1.19 A presença de sintomas

    (tosse, dispnéia e/ou broncoespasmo) não se correlacionoucom alterações de função pulmonar.32 Presença de sintomasnão é um bom parâmetro para avaliar o grau de sequelas,visto que são mais observados quando o VEF

    1 < 50%. 36 A

  • 16 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    idade se relacionou com o grau de obstrução 12, 22 e alteração dafunção pulmonar em geral nos pacientes com sequela de TB.38

    5.3. Relação entre função pulmonar e alteraçõesradiológicas:

    Foram observadas relações entre o grau de alteraçãoradiológica e as seguintes variáveis: VEF

    1, CV, VEF

    1/CV e

    FEF25-75

    (fluxo respiratório forçado entre 25-75% daexpiração).12, 19, 22, 26, 31, 32 A extensão inicial das lesões tambémmostrou-se um bom preditor da função pulmonar póstratamento31, mesmo em pacientes com TBMR.21

    5.4. Relação entre função pulmonar e provas de atividadeinflamatória:

    Há correlação negativa do VEF1% com α1-PI (alfa 1 anti-

    proteinase) e PCR (proteína C reativa). Sem correlação entreVEF

    1% e VHS (velocidade de hemossedimentação) ou entre

    score radiológico e VHS ou α1-PI. Ao longo do tratamento éobservada queda significativa nos níveis de VHS, PCR, α1-PI e leucócitos totais.31

    5.5. Efeitos na capacidade de exercício:A distância percorrida no teste de caminhada de seis

    minutos foi semelhante em pacientes com sequela de TB epacientes com DPOC quando pareado pelo VEF

    1.

    Similarmente, não houver diferenças entre saturação periféricade oxigênio inicial e final, frequência cardíaca inicial e final eescala de Borg inicial e final. Observada diferença significativana frequência respiratória (FR) inicial 7,8,19,22 e final.3,9,21,27 Houvecorrelação linear significativa entre a FR e a escala de Borg.28

    Não há dados publicados sobre o comportamento destespacientes no teste cardiopulmonar de exercício.

    5.6. Impacto funcional da sequela de TB pleural:A maioria dos pacientes com sequelas pleurais apresenta

    EP leve, com pouco ou nenhum comprometimento da funçãopulmonar. Restrição é o padrão predominante, acometendocerca de 10 % dos casos; e entretanto, há fraca correlaçãoentre CVF e grau de EP.32, 33 É possível observar restriçãosem presença de EP. A sensibilidade e especificidade de EPpara existência de restrição são respectivamente 50 e 64%quando se adota ponto de corte de 2 mm para EP. Quando seconsidera ponto de corte 10 mm, os valores encontradossão 25% e 96%.33

    Um estudo observou que, durante o tratamento da TBpleural, houve aumento significativo da CVF (60% para97,6%) e da CPT (71,4% para 95,4%). Pacientes com sequelafuncional apresentam níveis pleurais reduzidos de DHL eaumentados de colesterol, triglicérides e linfócitos. Não seencontrou relação entre pH, proteínas, glicose e volume delíquido pleural e o desenvolvimento de sequelas funcionais.33

    6. CONCLUSÃOLesões sequelares à TB tóraco-pulmonar estão presentes

    em proporção significativa dos pacientes tratados, levando

    à incapacidade de pessoas em idade ativa. Existem poucosestudos que abordam esta população de pacientes, não sendoconhecida sua verdadeira incidência ou prevalência. Torna-se, portanto, premente o desenvolvimento de ferramentaspara classificação da disfunção e da incapacidade nestegrupo, tanto para caracterizar a morbidade respiratóriaassociada à TB quanto para avaliar objetivamente o impactode intervenções terapêuticas específicas. ParafraseandoPasipanodya et al., “para muitos pacientes com tuberculose,a cura microbiológica é apenas o começo de sua doença”.36

    7. REFERÊNCIAS1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray

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    J. Alberto [email protected]

    REUNIÕES CLÍNICASNA CAPITAL

    UNIFESP/EPM3ªs feiras, das 8h30 às 10hPr. Octávio de CarvalhoAnf. Nylceu Marques de CastroRua Botucatu, 740

    HC-USP4ªs feiras, das 8 às 10hInstituto Central – Anfiteatro da Patologia10º andar - Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 255

    HSPE3ªs feiras às 8hBiblioteca14º andar / Rua Pedro de Toledo, 1800

    SANTA CASA6ªs feiras, das 8 às 9hUnidade de Pulmão e Coração (UPCOR)AnfiteatroRua Dr. Cesário Motta Jr, 112

    ABC6ªs feiras, das 8h30 às 10h30Centro de Estudos do Hospital Mário CovasRua Henrique Calderazzo, 321 - Paraíso - Santo André

    CLEMENTE FERREIRA4ªs feiras, das 8h30 às 11h30AuditórioRua da Consolação, 717

    DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA DA SPPT“Tópicos Avançados em Fisioterapia Respiratória”Data: Toda última terça-feira do mêsHorário: 20hLocal: R. Machado Bittencourt, 205 - Térreo

  • 18 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    Surtos de infecções por micobactériasde crescimento rápido

    AUTORES: Denise Brandão de Assis1; Geraldine Madalosso2

    SERVIÇO: Divisão de Infecção Hospitalar da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

    1Médica infectologista, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP,Diretora Técnica da Divisão de Infecção Hospitalar-Centro de Vigilância Epidemiológica “ProfAlexandre Vranjac” – Coordenadoria de Controle de Doenças – Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo.2Médica infectologista, mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP,médica técnica da Divisão de Infecção Hospitalar-CVE/CCD/SES/SP

    1. INTRODUÇÃOAs espécies de micobactérias de crescimento rápido

    (MCR) associadas a doenças em humanos são aquelas quepertecem aos grupos Mycobacterium fortuitum, M.chelonae/abscessus e M. smegmatis.1

    Mycobacterium massiliense e Mycobacterium bolletti,foram reconhecidas como espécies separadas do grupo M.chelonae/abscessus em 2006.2

    A primeira descrição clínica e laboratorial de Mycobacteriumfortuitum foi realizada por Costa Cruz em 1936 em um caso deabscesso pós injeção de vitaminas.3

    Surtos e pseudosurtos de infecções por MCR relacionadosa procedimentos cirúrgicos 3, 4, 5, 6 vêm sendo descritos há maisde 20 anos em todo o mundo e são reconhecidos como umimportante problema de saúde pública.

    As MCR são encontradas no ambiente, especialmente naágua, e podem contaminar soluções, medicamentos eequipamentos médicos.1

    A contaminação pode ocorrer devido a falhas noreprocessamento de artigos médicos, contaminação demedicamentos e soluções assépticas.

    Deve-se suspeitar de infecção por MCR nos casos deinfecção cirúrgica não responsiva a antibioticoterapiausualmente utilizada para tratamento deste tipo de infecção

    As infecções por MCR podem ser superficial, atingindopele e tecido celular subcutâneo, com sinais e sintomas locaisde inflamação como dor, aumento de temperatura,vermelhidão, nódulos, podendo evoluir com drenagem desecreção, fístula ou deiscência de sutura com sintomassistêmicos pouco freqüentes.

    Nas infecções relacionadas a cirurgias endoscópicaspodem ocorrer infecções em planos mais profundos compresença de um ou múltiplos abscessos no plano muscularou intracavitários.

    No Brasil há descrições de surtos de infecções por MCRassociados a procedimentos cirúrgicos3,7 desde 2004.Entretanto, a partir de 2007 o número de infecções por MCR,principalmente relacionadas a cirurgias endoscópicas,

    atingiu níveis alarmantes, totalizando 1937 notificações decasos confirmados de infecções cirúrgicas até julho de 2008,segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA).8

    2. SURTOS DE INFECÇÃO POR MCR NO ESTADO DESÃO PAULO

    Desde 2004 foram notificados 40 casos de infecção porMCR no Estado de São Paulo. A Tabela 1 mostra adistribuição destes casos segundo ano de notificação eespécie de MCR identificada.

    Tabela 1. Número de casos confirmados notificados segundoano de notificação e espécie de MCR identificada. Estado deSão Paulo, 2004 a 2008

    2.1. SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADAS AIMPLANTE DE PRÓTESES MAMÁRIAS

    Em 2004 a Divisão de Infecção Hospitalar do Centro deVigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (CVE),o Centro de Vigilância Sanitária do Estado e o InstitutoAdolfo Lutz, órgãos da Coordenadoria de Controle deDoenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo(CCD/SES-SP), investigaram em parceria com as vigilânciasepidemiológica e sanitária municipais, casos de infecçõespor MCR relacionados a cirurgias para implante de prótesesmamárias na cidade de Campinas.

    Foram confirmados 14 casos de infecção por MCR sendo12 casos por M.fortuitum, 1 caso por M.porcinum e 1 casopor M.abscessus.

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 19

    Os casos estavam distribuídos em diferentes instituiçõese envolviam vários cirurgiões e vários fabricantes deimplantes mamários, não sendo possível definir a causa dasinfecções pela investigação epidemiológica.

    Exames de biologia molecular mostraram que o surtoapresentava dois perfis: monoclonal em uma instituição epoliclonal nas demais instituições com casos confirmados.

    2.2. SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADAS APROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

    Em 2005 houve a investigação de novos casos deinfecções por MCR na cidade de Campinas, desta vezrelacionados a outros procedimentos estéticos.

    Nesta ocasião foram identificados 6 casos de infecçãopor M.abscessus pós injeção de substâncias cosméticas pararedução de gordura localizada. Todos os casos ocorreramem uma mesma clínica de estética.

    A investigação epidemiológica mostrou várias falhas deprocesso de trabalho na clínica e problemas na farmácia demanipulação que fornecia medicamentos para a clínica.Entretanto, não foi possível determinar a causa do surto.

    2.3.SURTO DE INFECÇÕES POR MCR ASSOCIADOS APROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

    Após 2 anos sem receber novas notificações de casospor MCR , em 2008 a Divisão de Infecção Hospitalar do CVErecebeu novas notificações de casos de infecções por MCR.

    Do total de casos notificados confirmados, 12 estãorelacionados com cirurgia para implante de prótesesmamárias, 6 com colecistectomia laparoscópica, 1 comartroscopia e 1 com cirurgia plástica sem implante de prótese.

    É importante destacar que nos casos de cirurgiasendoscópicas foi isolada M.abscessus/M.bolletii/M.massiliense e nos demais casos foram isoladasM.abscessus e M.fortuitum.

    A principal hipótese para a ocorrência destes casos é oreprocessamento inadequado de artigos médicos.

    3. DIAGNÓSTICO/TRATAMENTOO diagnóstico definitivo das infecções cirúrgicas por MCR

    é realizado por meio de cultura de aspirado de secreção oude material de biópsia coletado de maneira asséptica.

    A realização de investigação diagnóstica complementarcom exames de imagem deve ser realizada para avaliar aextensão das lesões, uma vez que infecções cirúrgicas porMCR podem resultar em lesões profundas, como abscessosintracavitários.

    O tratamento das infecções por MCR é diferente daqueleutilizado para as micobactérias de crescimento lento, comoM.tuberculosis e varia de acordo com a espécie de MCR.1

    Monoterapia para doença localizada por MCR é eficientecom mínimo risco de desenvolvimento de resistência.Entretanto, nos casos de doença disseminada é necessáriotratamento com mais de uma droga, incluindo a associaçãode antimicrobianos por via intravenosa e oral.1

    O grupo M.fortuitum apresenta menor resistência a drogasquando comparado aos grupos M.abscessus e M.chelonae.1

    As MCR do grupo M.fortuitum são sensíveis ouapresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,cefoxitina, ciprofloxacina, gatifloxacina, imipemem,levofloxacina, linezolida, sulfametoxazol, sulfametoxazol-trimetoprim, claritromicina, doxiciclina e vancomicina.1

    Já as MCR do grupo M.abscessus são sensíveis ouapresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,cefoxitina, claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina,imipenem e linezolida.1

    Finalmente, as MCR do grupo M.chelonae são sensíveisou apresentam sensibilidade intermediária in vitro a amicacina,claritromicina, gatifloxacina, linezolida, tobramicina,ciprofloxacina, doxiciclina e imipenem.1

    A orientação terapêutica deve ser realizada sempre quepossível com base em testes de sensibilidade.

    4. MEDIDAS DE PREVENÇÃOPor tratar-se de uma doença emergente a ANVISA

    recomenda a notificação dos casos suspeitos e confirmadosde infecções por MCR pós procedimentos cirúrgicos. Oscasos devem ser notificados às vigilâncias epidemiológicase sanitárias locais e por meio de formulário disponível no siteda ANVISA.9

    A vigilância de base laboratorial também é recomendadacom a notificação de casos de infecções por MCR peloslaboratórios às vigilâncias locais.

    Além disso, foi colocada em consulta pública uma legislaçãopara contenção do surto no país que inclui regulamentaçãosobre o uso de esterilizantes químicos, como o glutaraldeído.10

    No Estado de São Paulo foi publicado em 2008 um manualpara prevenção e controle de infecções associadas aprocedimentos estéticos11 e nota técnica12 e comunicadoorientando sobre o reprocessamento de artigos médicos.13

    É importante destacar que as medidas para prevenção econtrole de infecções cirúrgicas por MCR nos serviços desaúde devem ser as mesmas já utilizadas para a prevenção econtrole das infecções cirúrgicas por outros agentes.14

    Além disso, todos os artigos utilizados em cirurgiasendoscópicas devem ser cuidadosamente limpos eobrigatoriamente esterilizados.12,13

    5. CONCLUSÃOAs infecções cirúrgicas por MCR representam uma doença

    emergente e de grande importância em saúde pública, tantopelo número de casos como pelas seqüelas nos pacientesacometidos.

    Dessa forma, é de fundamental importância a intensificaçãodas medidas de prevenção e controle de infecções cirúrgicascom especial atenção no reprocessamento dos artigosmédicos.

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    www.anvisa.gov.br/hotsite/hotsite_micobacteria/confirmados.pdf. Acessado em 16/02/2008.

    9. [ANVISA] Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Formulários de Notificação. Disponível em URL: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/hotsite_micobacteria/formulario.htm . Acessado em 16/02/2008.

    10. Consulta Pública nº 74, de 19 de dezembro de 2008.Disponível em URL: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP[24752-1-0].PDF. Acessado em 16/02/2008.

    11. [SES] Secretaria Estadual de Saúde. Manual dePrevenção de Infecções Associadas a ProcedimentosEstéticos, 2008. Disponível em URL: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/ih08_manual.pdf .Acessado em 16/02/2008.

    12. [CVE] Centro de Vigilância de Vigilância Epidemiológica“Prof. Alexandre Vranjac”. Nota Técnica: Orientaçõespara o reprocessamento de artigos utilizados em cirurgiasendoscópicas. Disponível em URL: http://w w w . c v e . s a u d e . s p . g o v . b r / h t m / i h /nt07_cirurgia_endo.htm. Acessado em 16/02/2008.

    13. [CVS] Centro de Vigilância Sanitária. Comunicado CVSNº 193/2007 - GT MÉDICO-HOSPITALAR/SERSA.Disponível em URL: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/com_ler.asp?gt_codigo=11&cm_codigo=760.Acessado em 16/02/2008.

    14. [CDC] Centers for Disease Control and Prevention.Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Disponível em URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf . Acessado em 16/02/2008.

    Denise Brandão de [email protected]

  • Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009 21

    Terapia com antagonistas de TNF-αe Tuberculose

    AUTORES: Letícia Barbosa Kawano-Dourado1; Márcia Seiscento2

    SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo - Instituto doCoração do Hospital das Clínicas.

    1Médica residente2Médica assistente. Doutora pela FMUSP

    INTRODUÇÃOA possibilidade de agentes biológicos neutralizarem as

    citocinas inflamatórias, particularmente o fator de necrosetumoral - alfa (TNF-α) é atualmente uma das mais importantesalternativas na terapêutica de várias doenças autoimunes,dentre elas artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil,espondilite anquilosante, doença de Crohn e psoríase.1

    O TNF-α é uma potente citocina pró-inflamatória liberadapor monócitos, macrófagos e linfócitos T e associada àliberação de outras citocinas, proliferação de fibroblastos,aumento da expressão de moléculas de adesão endotelial eda atividade de metaloproteinases, além de promoção daangiogênese.1 Esta citocina apresenta também papelfundamental na resposta inflamatória do tipohipersensibilidade tardia, desencadeada por patógenosintracelulares, (micobactérias e fungos), estimulando orecrutamento de macrófagos e linfócitos e consequenteformação do granuloma. Estes patógenos podem sereliminados por esta reação inflamatória ou manter-se de formalatente dentro do granuloma, que impede a sua disseminação.

    A inibição ou neutralização de TNF-α pode interferir namanutenção do granuloma, em indivíduos infectados e ouna formação do granuloma em recém infectados,possibilitando maior risco de disseminação edesenvolvimento de infecções por esses agentes.2,3,4

    Entre as doenças infecciosas granulomatosas, atuberculose (TB) está amplamente associada ao risco dereativação de infecção latente ou à progressão de infecçãorecentemente adquirida, às vezes com formas disseminadase extrapulmonares.5 Outras infecções oportunistas tambémpodem ocorrer em pacientes tratados com agentes antiTNFα. Entre 175.000 pacientes que utilizaram infliximabe(anticorpo anti-TNF-α) foram descritos casos dehistoplasmose primária ou disseminada, pneumocistose,aspergilose, candidíase sistêmica, coccidiomicose elisteriose.6

    Atualmente, três antagonistas de TNF-α estãodisponíveis em uso comercial, dois anticorpos monoclonaisanti-TNF (um anticorpo quimérico - infliximabe - e outroanticorpo humano - adalimumabe) e um receptor solúvel do

    TNF (etanercepte – proteína de fusão composta do receptorsolúvel ligado a porção Fc de uma imunoglobulina humana).1

    Inicialmente, essas drogas foram utilizadas em países combaixa incidência e prevalência da infecção pelo M.tuberculosis. No Brasil, a aprovação em 2005 ao uso destasdrogas gera preocupação em relação a um risco muito maiorde ocorrência de TB. No país, a TB apresenta uma incidênciaestimada de 60 casos por 100 mil habitantes e estima-se em50 milhões o número de pessoas infectadas pelo bacilo.7,8

    Dessa forma, o uso de drogas imunossupressoras, eprincipalmente os antagonistas do TNF-α, sem umaadequada avaliação de infecção prévia por TB, poderá levara um aumento de casos de tuberculose. Além disso, existetambém o risco dos pacientes serem infectados durante ouso da medicação.

    EPIDEMIOLOGIAApós a liberação para uso comercial dos agentes anti-

    TNF-α nos Estados Unidos em 1998, foram relatados aoU.S. Food and Drugs Administration (FDA) 242 casos detuberculose até 2004.9 Em torno de metade dos casosreportados eram casos de tuberculose disseminada. O usode agentes anti-TNF-α eleva em média o risco de TB emaproximadamente 4-5 vezes.5 Essa prevalência aumenta aindamais quando se consideram apenas os pacientes nascidosem países onde a tuberculose é endêmica5,9, como é o casode Brasil.

    No Brasil não existe notificação específica sobre aincidência de tuberculose ou infecções oportunistas emusuários de agentes anti-TNF-α; no entanto, em congressosexistem relatos de vários casos.

    INDICAÇÕES GERAIS DE QUIMIOPROFILAXIAPARA TUBERCULOSE

    As indicações de quimioprofilaxia, segundo o IIConsenso Brasileiro de Tuberculose de 2004 são10:

    - quimioprofilaxia primária (em não infectados) em recém-nascidos contatos de adulto com doença ativa.

    - Menores de 15 anos contato de TB bacilífera com testetuberculínico (TT) maior ou igual a 10mm nos não-vacinados

  • 22 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.5/2009

    com BCG ou maior ou igual a 15mm nos vacinados.- Viragem tuberculínica recente (últimos 12 meses) e que

    apresentam aumento de no mínimo 10mm na resposta inicial.- Em população indígena, contato de TB e com TT maior

    ou igual a 10mm, independente da idade e status vacinal.- Reatores forte ao TT sem sinais de doença ativa, mas

    portadores de condições clínicas que favoreçam a infecção:alcoolismo, diabetes, silicose, nefropatias graves, neoplasiasmalignas de cabeça e pescoço, sarcoidose, linfomas, usoprolongado de corticóides em doses imunossupressoras,quimioterapia antineoplásica, uso de imunossupressores,portadores de imagem radiológica compatível com TB inativasem história de quimioterapia prévia.

    - Gestante HIV positivo contato de TB ativa ou reatoraao TT

    Nas orientações de quimioprofilaxia contidas no Guia deVigilância Epidemiológica do Ministério de Saúde11, aparecemas mesmas indicações acima, acrescidas de:

    - Imunossuprimidos por uso de drogas ou por doençasimunossupressoras e contato com TB, sob crit