*

def. zespoły patologicznych zmian

trofoblastu, które mogą

poprzedzać rozwój nowotworu

(rozrosty) lub są nowotworem

złośliwym

* βHCG!

*

Ciążowa choroba trofoblastyczna (ang. gestational trophoblastic disease; GTD)

*zaśniad groniasty (mola hydatidosa)

*całkowity/częściowy

*zaśniad inwazyjny (mola invasiva = chorionadenoma destruens)

*rak kosmówki (chorioncarcinoma)

*guz miejsca łożyskowego (placental site trophablastic tumour).

*

Zaśniad groniasty: 1/1500 żywych urodzeń

Zaśniad inwazyjny: 1/15 000 ciąż

Rak kosmówki: 1/50 000 ciąż

Guz miejsca łożyskowego: kilka przypadków/rok

**wiek powyżej 45 lat i poniżej 15 lat

*zaśniad w wywiadzie:

* 1- 1/50

* 2- 1/6

* 3- 1/2

*antykoncepcja hormonalna

* liczne wczesne poronienia

*zapłodnienie in vitro

*ciąża wielopłodowa w wywiadzie

* rasa zółta

*niedobór tłuszczów zwierzęcych, karotenoidów

*

*kariotyp diploidalny, ojcowski: 92-98% 46XX, pozostałe 46XY; heterozygotyczny częściej złośliwieje

*rozrost kosmków- wszystkie zwyrodniałe, rozdęte; mezenchyma -ubogokomórkowa, obrzęk podścieliska, brak naczyń krwionośnych

*brak elementów płodu ani błon płodowych pozałożyskowych

*większe niż w z. częściowym ryzyko transformacji nowotworowej

*

*kariotyp najczęściej triploidalny (69XXX, 69 XXY) z podwójnym materiałem ojcowskim lub matczynym, zdarza się trisomia 16 i prawidłowa ilość materiału genetycznego

*obrzęk kosmków mniej nasilony, można znaleźć naczynia, część kosmków przypomina prawidłowe

*obecność błon płodowych, fragmentów sznura pępowinowego, płodu

* triploidia – płód z licznymi wadami (OUN, twarzoczaszki, płuc, jajników, nadnerczy, IUGR); obumarcie ok. 8-9 tyg.

*

ewakuacja z macicy jak najszybciej po

rozpoznaniu

*mechaniczne rozszerzenie kanału szyjki

*ssak

*oksytocyna i.v. po odessaniu

*skrobanie resztek

* farmakologiczna indukcja poronienia w

częściowym

*

*najczęściej na podłożu zaśniadu groniastego całkowitego; może być pierwotnie procesem inwazyjnym

*krwiste ognisko ze zmianami martwiczymi w macicy

*patologiczna struktura kosmka i hiperplazja trofoblastu

*różny stopień inwazji trofoblastu w myometrium lub/i naczynia

*uwaga: zakażenie, krwotok

*b. złośliwy; ogniska przerzutowe- gł. płuca i pochwa

*leczenie: histerektomia, cytostatyki; w razie krwotoku (naciekanie)- szybko histerektomia

*

*etiologia – w 74% kariotyp XY

*po zaśniadzie groniastym (50%), po poronieniu (25%), po porodzie (22%) i po ciąży ektopowej (3%)

*sinoczerwone, bardzo kruche, krwawiące przy dotyku guzki, często z ogniskami martwicy

*zupełny brak struktury kosmka, anaplastyczne komórki trofoblastu, wnikające do naczyń krwionośnych

*przerzuty: płuca, pochwa, wątroba, mózg, nerki, przewód pokarmowy, śledziona, srom

*leczenie: chemioterapia

*

*powstaje w miejscu implantacji

*po prawidłowej ciąży, poronieniu samoistnym, ciąży ektopowej, zaśniadzie groniastym

*z trofoblastu pośredniego produkuje hPL zamiast HCG

*ograniczony gł. do macicy

*lokalnie inwazyjny, w ok. 10% przerzuty odległe, gł. drogą chłonną

*główny czynnik prognostyczny- czas od ostatniej ciąży

*zmienna chemiowrażliwość

*leczenie: zawsze histerektomia, chemioterapia w razie przerzutów (EMA-CO)

*

utrzymywanie się we krwi wysokiego stężenia βHCG po

ewakuacji zaśniadu bez możliwości lokalizacji ogniska

chorobowego

Czynniki ryzyka:

*starszy wiek

*antykoncepcja hormonalna

*zaśniad w wywiadzie

*

Czynniki predykcyjne:

*znaczne powiększenie macicy w

ciąży zaśniadowej

*wysokie stężenie βHCG

*duże i liczne torbiele tekaluteinowe

Leczenie: chemioterapia

* Obraz kliniczny

*krwawienie

*nudności i wymioty

*białkomocz

*nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy

*niedokrwistość

*powiększenie macicy nieproporcj. w stosunku do wieku ciąży

* torbiele tekaluteinowe (20-40%)

*objawy nadczynności tarczycy

*objawy zależne od przerzutów do innych narządów (duszność, kaszel, krwioplucie, obj. ogniskowe, obj. wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego)

*

*USG miednicy przez powłoki i pochwę- obraz zamieci śnieżnej, torbiele tekaluteinowe

*oznaczenie poziomu βHCG w surowicy

*badanie histopatologiczne, cytogenetyczne

*RTG lub TK klatki piersiowej- zawsze

*TK głowy, klp i jb (rak kosmówki)

*rutynowe badania krwi (morfologia, wskaźniki czynności nerek i wątroby, elektrolity, badanie ogólne moczu)

*

*Stopień I Choroba ograniczona do macicy

*Stopień II Choroba wychodząca poza macicę, ale

ograniczona do narządów rodnych

*Stopień III Przerzuty do płuc bez względu na zajęcie

narządów rodnych

*Stopień IV Występowanie przerzutów do wszystkich

pozostałych narządów

A- bez czynników ryzyka

B- z 1 czynnikiem ryzyka

C- z 2 czynnikami ryzyka

Czynniki ryzyka:

*βhCG w surowicy > 40 000 mIU/ml

*czas od poprzedzającej ciąży > 4 miesiące

*Zasady leczenia skojarzonego- nowotwory

*chemioterapia - metoda z wyboru

* monoterapia- metotreksat (MTX) / daktynomycyna (DACT)

* programy wielolekowe (EMA-CO)

*leczenie chirurgiczne

*przerzuty do mózgu- może mieć zastosowanie radioterapia (+ MTX dokanałowo)

lepsze rokowanie – ograniczenie choroby do macicy lub choroba z przerzutami o innym umiejscowieniu niż w wątrobie i mózgu, krótki (poniżej 4 miesięcy) wywiad, niższe stężenie βHCG przed rozpoczęciem leczenia

*

*histologicznie potwierdzony rak kosmówki

*przerzuty w płucach i/lub innych narządach, bez względu na stężenie βHCG

*stężenie βHCG>20 000 mIU/ml po pierwotnej lub powtórnej ewakuacji zaśniadu

*utrzymywanie się poziomu βHCG na podwyższonym poziomie dłużej niż 6 miesiące po zakończeniu ciąży zaśniadowej

*plateau lub wzrost stężenia βHCG po pierwotnej lub powtórnej ewakuacji

*przetrwałe krwawienie z macicy i wzrost stężenia βHCG

*

*brak spadku stężenia βHCG przez 3 tyg. (dzień

1, 7, 14, 21)

*wzrost stężenia βHCG o 10% lub więcej w

dwóch kolejnych oznaczeniach w ciągu 2 tyg.

(dzień 1, 7, 14)

*utrzymujące się podwyższone stężenie βHCG

ponad 6 miesięcy od ewakuacji zaśniadu

Punktacja

FIGO 0 1 2 3

Wiek ≤ 39 > 39

Sposób zakończenia

ciąży

ciąża

zaśniadowa

poronienie poród czasowy

Czas od

zakończenia ciąży

(miesiące)

< 4 4-6 7-12 > 12

HCG przed

leczeniem

10/3 10/3-10/4 10/4-10/5 > 10/5

Największy wymiar

guza

< 3 cm 3-4 cm ≥ 5

Miejsce przerzutów płuca

śledziona /

nerki

p.pokarmowy /

wątroba

mózg

Liczba przerzutów 1-3 4-8

> 8

Uprzednia

chemioterapia

monoterapia dwa lub więcej

leków

*

WG PUNKTOWEJ OCENY CZYNNIKÓW RYZYKA

– 0-4 punkty → niskie ryzyko – 5-7 punktów → średnie ryzyko – powyżej 7 punktów → wysokie ryzyko

*do 7 punktów – stosowanie monochemioterapii (MTX/DACT)

powyżej 7 punktów – stosowanie chemioterapii wielolekowej (EMA-CO)

**histerektomia

*usuwanie pojedynczych przerzutów (wątroba, mózg, płuca)

Wskazania :

*brak normalizacji βHCG po usunięciu ciąży zaśniadowej i chemioterapii

*chemiooporność

*przypadki nagłe (krwotoki)

*usunięcie macicy po zakończonym okresie rozrodczym

*leczenie guza miejsca łożyskowego

*izolowane przerzuty do różnych narządów niereagujące na leczenie systemowe

*

*ścisłe badania kontrolne po leczeniu radykalnym z

oceną poziomu βHCG: trzykrotnie w 1-ym miesiącu,

do roku co 2 miesiące, do 5 lat co 6 miesięcy, a

następnie co rok lub zgodnie z zaleceniem lekarza

prowadzącego

*niezachodzenie w ciążę przez 2 lata

*leczenie ciążowej choroby trofoblastycznej i badania

kontrolne powinny być prowadzone jedynie w

ośrodkach wysokoreferencyjnych

*

*wyleczenie w 100% - choroba trofoblastyczna bez

przerzutów i z przerzutami o dobrym rokowaniu

*nowotwór trofoblastu o złym rokowaniu – wyleczenie

w około 65%