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Transcripción 23 Abril 2009 Atención II Dra. Wendy Montoya Por Yalieth Arias Rodriguez Asma Parte II Anticolinérgicos Compiten a nivel de los receptores muscarínicos por lo que disminuyen la respuesta broncoconstrictora mediada vagalmente, lo que hacen es broncodilatar y se usan junto a los agonistas β adrenérgicos de acción corta, estos no reducen la hiperactividad bronquial pero si actúan en el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Existen dos tipos principales el ipratropio y el tiotropio, tienen una duración de 4-8 hrs. Se utilizan para el asma severa, del todo no están indicados para terapia de mantenimiento. No están indicados para utilizarse solos en caso de crisis aguda, deben usarse junto a β agonistas de acción corta, porque por el solo no va a revertir la broncoconstricción. ***importante saber las dosis de todos los medicamentos*** Metilxantinas Se utiliza principalmente la teofilina, es un broncodilatador poco utilizado por los efectos adversos que puede producir y porque tiene

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Transcripción 23 Abril 2009Atención IIDra. Wendy MontoyaPor Yalieth Arias Rodriguez

AsmaParte II

Anticolinérgicos

Compiten a nivel de los receptores muscarínicos por lo que disminuyen la respuesta broncoconstrictora mediada vagalmente, lo que hacen es broncodilatar y se usan junto a los agonistas β adrenérgicos de acción corta, estos no reducen la hiperactividad bronquial pero si actúan en el broncoespasmo inducido por el ejercicio.Existen dos tipos principales el ipratropio y el tiotropio, tienen una duración de 4-8 hrs. Se utilizan para el asma severa, del todo no están indicados para terapia de mantenimiento.No están indicados para utilizarse solos en caso de crisis aguda, deben usarse junto a β agonistas de acción corta, porque por el solo no va a revertir la broncoconstricción.

***importante saber las dosis de todos los medicamentos***

Metilxantinas

Se utiliza principalmente la teofilina, es un broncodilatador poco utilizado por los efectos adversos que puede producir y porque tiene alta variación de los niveles plasmáticos entre individuos y en un mismo individuo.Se utiliza en adultos y en fases avanzadas.

Interacciónes: o Aumenta el metabolismo al ser utilizado junto con al tabaco, rifampicina, fenobarbital, carbamacepina,

primidona, fenitoína.o Si se retarda su metabolismo debido a descompensación cardiaca, insuficiencia hepática, fiebre y

medicamentos como con la vacuna antigripal (la cual es recomendada a pacientes con asma) puede hacer que se acumule la teofilina y se presenten efectos adversos.

Reacciones Adversas:– Gastrointestinales: náuseas, vómito

– Cardiovasculares: arritmia supraventricular y Ventricular (muy importantes)- Neurológicos: cefalea, convulsiones, coma (no siempre se reporta)

Tratamiento de mantenimiento

Usados diariamente para alcanzar y mantener el control del asma persiste.

1. Inhibidores de la liberación de Mediadores

• Cromoglicato sódico y nedocromiloAcciones:– Estabilizan los mastocitos (previenen la liberación de histamina)– Inhiben la broncoconstricción mediada neuronalmente– Afectan los macrófagos alveolares: impiden el posterior reclutamiento de células inflamatorias en las vías respiratorias

Indicaciones- Se utiliza más en pacientes pediátricos ya que son muy seguros.- Se usa como tratamiento profiláctico cuando alguien sabe que se va a exponer a alguna situación que le pueda favorecer los síntomas del asma.

Advertencias– No es útil en el ataque agudo– El mal sabor puede afectar el uso del medicamento.

2. CorticoesteroidesEs el grupo estrella ya que va a favorecer un mayor control de los síntomas, evita las exacerbaciones, sin embargo un paciente con crisis aguda, si le aplicamos este medicamento, no va a salir de la crisis.

Efectos Beneficiosos- Antiinflamatorios más efectivos para el asma.- Aumentan el numero de receptores β2 Adrenérgicos entonces hacen que la respuesta de los agonistas β sea mejor.

Uso sistémico– Disminuyen la Hiperreactividad bronquial (HRB) – Reducen la producción de moco y la hipersecreción– Inhiben la migración y activación de células inflamatorias– Bloquean la fase tardía de la reacción con el alergeno- Reducen el riesgo de exacerbaciones

Administración: Preferiblemente se utiliza la vía inhalatoria principalmente con Beclometasona, Budesonida y Fluticasona, pero para crisis agudas lo que vamos a usar son colinérgicos.

Beneficios en el tratamiento a largo plazo:– Reducen la HRB– Mejoran la función pulmonar en todos los parámetros– Reducen las exacerbaciones severas - Reducen el riesgo de muerte por asma

¿Entonces también se pueden utilizar para crisis aguda?Tenemos en el asma que los corticoesteroides inhalados se utilizan para mantenimiento, pero cuando hay una crisis se utilizan los agonistas β del grupo A para reducir el broncoespasmo, pero si el paciente no responde hay que utilizar un tratamiento agresivo con antiinflamatorios que ayuden a reducir la crisis, entonces se utiliza l costicoesteroide de forma sistémica que seria por vía oral. Entonces en caso de emergencia usamos la bomba o la nebulización y la vía sistémica si la inhalación no funciona.La idea de un tratamiento de mantenimiento es que no se den exacerbaciones, si el paciente esta bien controlado no las va a presentar pero si no esta controlado puede haber una exacerbación y ahí es donde entra el tratamiento agudo de rescate.

Acá tenemos las dosis de corticoesteroides inhalados de uso diario. El tratamiento se inicia con dosis bajas y se va aumentando de acuerdo a la necesidad del paciente, entonces van a haber dosis bajas, media y alta dependiendo del grupo de edad.

¿De que depende que le manden beclometasona oral o inhalada?La oral va a ser para una crisis, la inhalada para mantenimiento, probablemente si el paciente no este bien controlado y tenga síntomas agudos le mandan un tratamiento intensivo que dura un periodo corto para controlarlo y luego otro de mantenimiento.Si es un paciente crónico, por ejemplo una persona mayor, que tiene síntomas muy fuertes y frecuentes se le manda un tratamiento prolongado vía oral, pero lo ideal es que sea inhalado para reducir los efectos adversos.

Corticoesteroides orales se utilizan en exacerbaciones adicionalmente a los ABACLas recomendaciónes para la administración sistémica durante una exacerbación

– Se administran de 5 a 7 días como máximo– Se debe reducir gradualmente la dosis– Si la dosis requerida excede el equivalente de 7.5 mg/día se debe utilizar tratamiento en días alternos con

prednisona o prednisolona antes que con otros de mayor duración y administrar en dosis únicas por la mañana.

¿Cuáles son los beneficios de usar corticoestroides?– Los rangos de dosificación deben ser de bajos a medios para reducir los efectos adversos pero se

necesitan dosis altas para el asma severa – No hay evidencia de tolerancia ni dependencia con el uso crónico.

Efectos adversos del uso sistémico- Infecciones respiratorias- “cara de luna llena”- Osteoporosis: Utilizar suplementos de calcio y vit. D para evitar osteopenia u osteoporosis en pacientes menopáusicos - Atrofia de la piel y músculos- Diabetes- Disminución de la cicatrización- Inhibición suprarenal- Reacciones psicóticas- Alteración del crecimiento de niños.

En niños es importante hacer una valoración riesgo/beneficio entre el asma y el corticoesteroide, porque el asma mal controlada también retrasa el crecimiento del niño, por lo que hay que ver que tanto es el beneficio del tratamiento y en que momento se puede cambiar a uno inhalado para favorecer el buen control del asma.

Efectos adversos del uso Inhalatorio:– Disfonía porque producen una miopatia a nivel de las cuerdas vocales.– Infecciones fúngicas orofaríngeas, por lo que se recomienda lavarse los dientes después de la aplicación del medicamento o por lo menos enjuagarse la boca.- Formación de cataratas y glaucoma por lo que el paciente debería consultar cada cierto tiempo un oftalmólogo para ver si el tratamiento lo ha afectado.

3. Antagonistas de Leucotrienos

Los principales leucotrienos presentes en la reacción inflamatoria del asma son LTC4, LTD4 y LTE4.

Acciones• Incrementan la producción del moco• Provocan edema• Provocan migración de eosinófilos lo que se traduce en broncoconstricción.

Los principales son el Montelukast y el Zafirlukast, bloquean selectivamente los receptores LTD4 entonces evitan la respuesta inflamatoria.El inicio de los efectos se ven al primer día y se mantienen durante la terapia.Permiten la disminución de la dosis de corticoesteroides.Para Montelukast la dosis más eficaz es 10 mg/día HS para adultos.Y disminuyen los despertares nocturnos, entonces el paciente que presenta problemas en la noche y esta bien durante el día le pueden funcionar muy bien estos medicamentos.

Efectos:– Reducen el asma inducida por alergenos, ejercicio, hiperventilación de aire frío, irritantes, Aspirina.– Mejoran los resultados de exámenes de función pulmonar – Disminuyen los despertares nocturnos– Disminuyen el uso de β2 agonistas - Mejoran los síntomas del asma

En realidad son medicamentos muy seguros, los efectos adversos son pocos, sin embargo, se ha visto que producen el Síndrome de Churg-Strauss que es una vasculitis alérgica granulomatosa con eosinofilia principalmente en los nudillos y es lo que mas limita el uso del medicamento pero en realidad es bastante seguro.

ZileutonTambién actúa sobre los leucotrienos, lo que hace es inhibir la 5-lipoxigenasa, su uso está limitado por elevación de la enzimas hepáticas y por inhibición de los medicamentos metabolizados por la CYP3A4.

4. Inmunomoduladores

Omalizumab (anti-IgE): Xolair®Previene la unión de la IgE a los receptores de alta afinidad en basofilos y células mastoideas, por lo que reduce la cascada que causa la inflamación, entonces se indica en pacientes con asma alérgica que no esta bien controlada con corticoesteroides y para mayores de 12 años.Al inicio el médico debe hacer una valoración de la cantidad de IgE y del peso corporal porque las dosis van a variar según estos dos parámetros; la dosis se encuentra entre 150-375 mg c/2-4 semanas. Es una inyección SC y es un vial que se mantiene bajo cadena de frío.Precauciones: 0.1% de anafilaxis, pero el 70% de las reacciones ocurren dentro de las 2 h posteriores, osea que el paciente puede inyectarse y cuando llega a la casa tiene una reacción, por lo que se recomienda que el paciente permanezca por un tiempo cerca del lugar de donde se lo aplicaron por si ocurre una reacción alérgica.

5. Otros fármacos antiasmáticos

Antihistmínicos: su papel en el asma es prácticamente nulo y se utilizan los que tienen un efecto adicional estabilizador de mastocitos como ketotifeno.

Tratamiento Escalonado del Asma

Hay criterios para establecer que tratamientos se usan en cada paciente individual dependiendo de la severidad, la edad del paciente, y en cada paso del tratamiento cuando se va a iniciar o cuando se va a evaluar la efectividad hay que evaluar la severidad para monitorizar el tratamiento o para hacer ajustes, hay que educar a los pacientes en cada caso, cada vez que a un paciente se le va a ajustar la dosis hay que insistir en el uso correcto de los medicamentos; medidas de control ambiental y manejo de condiciones comórbidas en cada paso y selección de los medicamentos.Hay que iniciar la dosis dependiendo de la severidad del cuadro e ir subiendo hasta la dosis adecuada, cuando se necesita un tratamiento agresivo usar costicoesteroides orales y después evaluar la dosis adecuada y disminuir paulatinamente.El tratamiento se evalúa c/1-6 meses dependiendo del paciente y si el control se mantiene por al menos 3 meses puede reducirse el tratamientoLa dosis de Corticoesteroides inhalados puede reducirse en un 25-50% cada 3 meses hasta la dosis mínima.Considerar un posible aumento del tratamiento si no hay control pero siempre comprobar si hay cumplimiento y control ambiental porque estos factores pueden afectar el tratamiento.

Estas son las escaleras que hay que seguir en pacientes asmáticos en que se va a iniciar el tratamiento o se va a evaluar la efectividad.Paso 1. En todos los grupos de edad siempre se inicia con dosis intermitentes con agonistas β adrenérgicos de acción corta PRN, teniendo en consideración de no usar por más de 2 veces a la semana, sino habría que considerar un tratamiento antinflamatorio.Paso 2. El siguiente paso serían corticoesteroides inhalados en dosis bajas y como alternativa se puede usar cromolyn.Paso 3. es aumentar la dosis de corticoesteroides en niños.Paso 4. subimos la dosis y además agregamos un montelukast o un β agonista de acción prolongada.Paso 5. dosis más altas del costicoesteroide y además mantenemos los otros medicamentos.Paso 6. que ya es un asma muy severa con síntomas diarios en un paciente mal controlado, se administran dosis mayores de los corticoesteroides inhalados más el montelukast o el β agonista de acción prolongada y aquí es donde se utilizan los corticoesteroides orales.

Esto para pacientes de 0-4 años de edad.

Para pacientes de 5-11 años en el paso 2 podemos agregar teofilina, en el paso 3 se añaden otros inhibidores de leucotrienos y la teofilina se sigue usando. La diferencia es que se usa teofilina y se pueden utilizar otros inhibidores de leucotrienos como Zafirlukast y hay mayor variedad de medicamentos.

En los adultos también podemos utilizar teofilina, se añade el Zileuton que no esta aprobado par ninguno de los otros dos grupos de edad. El Omalizumab en el paso 5 si se sospecha de asma alérgica.Esas son las diferencias a grandes rasgos en cada paso.Se prefiere la teofilina de liberación controlada porque da niveles más estables.

Embarazo

El control del asma va a favorecer el aporte de oxígeno al feto. Entonces se mejora la salud de la mujer embarazada y del feto.Si esta mal controlada, aumenta el riesgo de mortalidad perinatal, pre-eclampsia, nacimiento pretérmino y bajo peso al nacer. Entonces es importante que la persona embarazada este bien controlada.Hay mujeres que mejoran en el embarazo, otras que se mantienen igual y otras que empeoran

Tratamiento del Asma en Embarazo• Salbutamol tratamiento de elección

• Budesonida: de elección por datos de seguridad sin embargo no hay datos que indiquen que los otros no sean seguros.

Niños

De un 20-50% van a mejorar cuando llegan a los 20 años porque las vías aéreas se hacen más grandes.Cuando el paciente presenta sibilancias e infecciones respiratorias es mas frecuente que en la edad adulta sigan padeciendo de asma.

Medicamentos aprobados para uso prolongado en NiñosBudesonida (Miflonide®, Pulmicort®) en solución para nebulizar en niños de 1-8 años, Fluticasona (Flixotide®) para >4 años y salmeterol también para >4 años, los antagonistas del receptor de leucotrienos el Montelukast es el que se va a utilizar más en <1 años principalmente los gránulos que son más fácil de administrar y tiene la ventaja que se puede mezclar con a leche materna.En niños es difícil coordinar lo que es la acción del dispositivo con a inhalación entonces se recomienda el uso de mascarillas o espaciadores.

Adultos Mayores

Tienen mayor probabilidad de experimentar efectos adversos debido a que hay más posibilidad de interacciónes por la cantidad de medicamentos que consumen por ejemplo: AINEs, AAS, betabloqueadores.Hay una disminución del número y sensibilidad de los receptores β a nivel pulmonar, sin embargo los agonistas β son los que se prefieren

Efectos Adversos:– β-adrenérgicos: El tremor es más pronunciado – Bromuro de Ipratropio: en pacientes con Hipetrofia Prostática Benigna puede causar retención urinaria.– Corticoesteroides: puede provocar empeoramiento de la osteoporosis.

Asma inducida por ejercicio

Generalmente después de 5 a 10 min después de que la persona para de hacer ejercicio es que se pueden ver los síntomas.Sospecha de de esta cuando hay historia de tos, respiración cortada, dolor u opresión en el pecho y sibilancias; entonces para prevenir la broncoconstricción se utilizan β-agonistas de vida media corta que mantiene el efecto durante 2-3 h y se usan de 5-60 min antes del ejercicio, los antagonistas de leucotrienos también pueden ayudar, el cromoglicato como tratamiento alternativo y como medida no farmacológica se utiliza una mascarilla o bufanda y realizar calentamiento progresivo.

Exacerbaciones del Asma

Se presentan episodios agudos de empeoramiento progresivo de todos los síntomas, disminuye la función pulmonar, hay menos riesgo si el paciente esta controlado con corticoesteroides y principalmente se da cuando el paciente tiene infecciones virales.Esquema para evaluar la severidad de la exacerbación, por ejemplo hay que ver el grado de tos, dificultad para respirar, sibilancias y el uso de músculos accesorios para ayudarse a respirar.Utilizamos como tratamiento inicial los β agonistas de acción corta de 2-4 inhalaciones cada 20 min por tres dosis. Si hay una buena respuesta se considera que la exacerbación fue leve y de ahí, mantener con β agonistas de 3-4 h por 1-2 días y mantener con corticoesteroides inhalados a dosis dobles de las que venía usando. Si con el tramiento inicial con β agonistas de acción corta hay una respuesta incompleta se añaden corticoesteroides orales y se continua con el tratamiento de inicio y si hay una pobre respuesta es mejor ir a emergencias orque hay que usar corticoesteroides inhalados (CI) dependiendo de que tan severo sea se va a ocupar oxígeno.Para las exacerbaciones se usan nebulizaciones de Combivent® (salbutamol+ipatropio) por 3 veces.También se utiliza un tratamiento de Corticoesteroides sistémico (CS) se administrar ciclos cortos de CS y terapia apropiada de CI, se ha visto que cursos cortos de 3-5 días disminuyen hospitalizaciones y la prednisona disminuye la supresión adrenal.

Dosis de medicamentos utilizados en las exacerbaciones

Se utiliza el salbutamol, el ipatropio y la prednisona.

No se recomienda tomar grandes cantidades de líquido, respiración caliente que ponen una olla para respirar el vapor tampoco se recomienda ni humidificar el aire, tampoco usar productos como antihistamínicos o antigripales porque no sirven y retrasan al paciente a buscar el tratamiento adecuado.

Mensajes principales hacia el paciente para que cumpla con el tratamiento. Explicar la diferencia entre las vías aéreas de un paciente asmático y uno normal para que entienda la

importancia del tratamiento. Que pasa durante un ataque de asma en las vías aéreas. Que hace cada medicamento y cuando se tiene que usar. Técnicas de cómo utilizar el inhalador Control de medidas ambientales

Cuando un paciente tiene una crisis las dosis son más altas y más seguidas

Recomendaciones para aplicar el inhalador Agitar antes de usar Votar todo el aire que este en el pulmón para que llegue mayor cantidad del medicamento. Instruir en la coordinación entre la inhalación y la aplicación, porque sino se respira aire y hay menor

posibilidad de que el medicamento llegue al pulmón. Mantener la respiración después de la inhalación.

Transcribe: Yalieth Arias.