Transcripción 23 Abril 2009 Web view Previene la unión de la IgE a los receptores de...

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Transcripción 23 Abril 2009

Transcripción 23 Abril 2009

Atención II

Dra. Wendy Montoya

Por Yalieth Arias Rodriguez

Asma

Parte II

Anticolinérgicos

Compiten a nivel de los receptores muscarínicos por lo que disminuyen la respuesta broncoconstrictora mediada vagalmente, lo que hacen es broncodilatar y se usan junto a los agonistas β adrenérgicos de acción corta, estos no reducen la hiperactividad bronquial pero si actúan en el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Existen dos tipos principales el ipratropio y el tiotropio, tienen una duración de 4-8 hrs. Se utilizan para el asma severa, del todo no están indicados para terapia de mantenimiento.

No están indicados para utilizarse solos en caso de crisis aguda, deben usarse junto a β agonistas de acción corta, porque por el solo no va a revertir la broncoconstricción.

***importante saber las dosis de todos los medicamentos***

Metilxantinas

Se utiliza principalmente la teofilina, es un broncodilatador poco utilizado por los efectos adversos que puede producir y porque tiene alta variación de los niveles plasmáticos entre individuos y en un mismo individuo.

Se utiliza en adultos y en fases avanzadas.

Interacciónes:

· Aumenta el metabolismo al ser utilizado junto con al tabaco, rifampicina, fenobarbital, carbamacepina, primidona, fenitoína.

· Si se retarda su metabolismo debido a descompensación cardiaca, insuficiencia hepática, fiebre y medicamentos como con la vacuna antigripal (la cual es recomendada a pacientes con asma) puede hacer que se acumule la teofilina y se presenten efectos adversos.

Reacciones Adversas:

– Gastrointestinales: náuseas, vómito

– Cardiovasculares: arritmia supraventricular y Ventricular (muy importantes)

- Neurológicos: cefalea, convulsiones, coma (no siempre se reporta)

Tratamiento de mantenimiento

Usados diariamente para alcanzar y mantener el control del asma persiste.

1. Inhibidores de la liberación de Mediadores

• Cromoglicato sódico y nedocromilo

Acciones:

– Estabilizan los mastocitos (previenen la liberación de histamina)

– Inhiben la broncoconstricción mediada neuronalmente

– Afectan los macrófagos alveolares: impiden el posterior reclutamiento de células inflamatorias en las vías respiratorias

Indicaciones

- Se utiliza más en pacientes pediátricos ya que son muy seguros.

- Se usa como tratamiento profiláctico cuando alguien sabe que se va a exponer a alguna situación que le pueda favorecer los síntomas del asma.

Advertencias

· No es útil en el ataque agudo

· El mal sabor puede afectar el uso del medicamento.

2. Corticoesteroides

Es el grupo estrella ya que va a favorecer un mayor control de los síntomas, evita las exacerbaciones, sin embargo un paciente con crisis aguda, si le aplicamos este medicamento, no va a salir de la crisis.

Efectos Beneficiosos

- Antiinflamatorios más efectivos para el asma.

- Aumentan el numero de receptores β2 Adrenérgicos entonces hacen que la respuesta de los agonistas β sea mejor.

Uso sistémico

– Disminuyen la Hiperreactividad bronquial (HRB)

– Reducen la producción de moco y la hipersecreción

– Inhiben la migración y activación de células inflamatorias

– Bloquean la fase tardía de la reacción con el alergeno

- Reducen el riesgo de exacerbaciones

Administración: Preferiblemente se utiliza la vía inhalatoria principalmente con Beclometasona, Budesonida y Fluticasona, pero para crisis agudas lo que vamos a usar son colinérgicos.

Beneficios en el tratamiento a largo plazo:

– Reducen la HRB

– Mejoran la función pulmonar en todos los parámetros

– Reducen las exacerbaciones severas

- Reducen el riesgo de muerte por asma

¿Entonces también se pueden utilizar para crisis aguda?

Tenemos en el asma que los corticoesteroides inhalados se utilizan para mantenimiento, pero cuando hay una crisis se utilizan los agonistas β del grupo A para reducir el broncoespasmo, pero si el paciente no responde hay que utilizar un tratamiento agresivo con antiinflamatorios que ayuden a reducir la crisis, entonces se utiliza l costicoesteroide de forma sistémica que seria por vía oral. Entonces en caso de emergencia usamos la bomba o la nebulización y la vía sistémica si la inhalación no funciona.

La idea de un tratamiento de mantenimiento es que no se den exacerbaciones, si el paciente esta bien controlado no las va a presentar pero si no esta controlado puede haber una exacerbación y ahí es donde entra el tratamiento agudo de rescate.

Acá tenemos las dosis de corticoesteroides inhalados de uso diario. El tratamiento se inicia con dosis bajas y se va aumentando de acuerdo a la necesidad del paciente, entonces van a haber dosis bajas, media y alta dependiendo del grupo de edad.

¿De que depende que le manden beclometasona oral o inhalada?

La oral va a ser para una crisis, la inhalada para mantenimiento, probablemente si el paciente no este bien controlado y tenga síntomas agudos le mandan un tratamiento intensivo que dura un periodo corto para controlarlo y luego otro de mantenimiento.

Si es un paciente crónico, por ejemplo una persona mayor, que tiene síntomas muy fuertes y frecuentes se le manda un tratamiento prolongado vía oral, pero lo ideal es que sea inhalado para reducir los efectos adversos.

Corticoesteroides orales se utilizan en exacerbaciones adicionalmente a los ABAC

Las recomendaciónes para la administración sistémica durante una exacerbación

· Se administran de 5 a 7 días como máximo

· Se debe reducir gradualmente la dosis

· Si la dosis requerida excede el equivalente de 7.5 mg/día se debe utilizar tratamiento en días alternos con prednisona o prednisolona antes que con otros de mayor duración y administrar en dosis únicas por la mañana.

¿Cuáles son los beneficios de usar corticoestroides?

· Los rangos de dosificación deben ser de bajos a medios para reducir los efectos adversos pero se necesitan dosis altas para el asma severa

· No hay evidencia de tolerancia ni dependencia con el uso crónico.

Efectos adversos del uso sistémico

- Infecciones respiratorias

- “cara de luna llena”

- Osteoporosis: Utilizar suplementos de calcio y vit. D para evitar osteopenia u osteoporosis en pacientes menopáusicos

- Atrofia de la piel y músculos

- Diabetes

- Disminución de la cicatrización

- Inhibición suprarenal

- Reacciones psicóticas

- Alteración del crecimiento de niños.

En niños es importante hacer una valoración riesgo/beneficio entre el asma y el corticoesteroide, porque el asma mal controlada también retrasa el crecimiento del niño, por lo que hay que ver que tanto es el beneficio del tratamiento y en que momento se puede cambiar a uno inhalado para favorecer el buen control del asma.

Efectos adversos del uso Inhalatorio:

– Disfonía porque producen una miopatia a nivel de las cuerdas vocales.

– Infecciones fúngicas orofaríngeas, por lo que se recomienda lavarse los dientes después de la aplicación del medicamento o por lo menos enjuagarse la boca.

- Formación de cataratas y glaucoma por lo que el paciente debería consultar cada cierto tiempo un oftalmólogo para ver si el tratamiento lo ha afectado.

3. Antagonistas de Leucotrienos

Los principales leucotrienos presentes en la reacción inflamatoria del asma son LTC4, LTD4 y LTE4.

Acciones

• Incrementan la producción del moco

• Provocan edema

• Provocan migración de eosinófilos lo que se traduce en broncoconstricción.

Los principales son el Montelukast y el Zafirlukast, bloquean selectivamente los receptores LTD4 entonces evitan la respuesta inflamatoria.

El inicio de los efectos se ven al primer día y se mantienen durante la terapia.

Permiten la disminución de la dosis de corticoesteroides.

Para Montelukast la dosis más eficaz es 10 mg/día HS para adultos.

Y disminuyen los despertares nocturnos, entonces el paciente que presenta problemas en la noche y esta bien durante el día le pueden funcionar muy bien estos medicamentos.

Efectos:

– Reducen el asma inducida por alergenos, ejercicio, hiperventilación de aire frío, irritantes, Aspirina.

– Mejoran los resultados de exámenes de función pulmonar

– Disminuyen los despertares nocturnos

– Disminuyen el uso de β2 agonistas

- Mejoran los síntomas del asma

En realidad son medicamentos muy seguros, los efectos adversos son pocos, sin embargo, se ha visto que producen el Síndrome de Churg-Strauss que es una vasculitis alérgica granulomatosa con eosinofilia principalmente en los nudillos y es lo que mas limita el uso del medicamento pero en realidad es bastante seguro.

Zileuton

También actúa sobre los leucotrienos, lo que hace es inhibir la 5-lipoxigenasa, su uso está limitado por elevación de la enzimas hepáticas y por inhibición de los medicamentos metabolizados por la CYP3A4.

4. Inmunomoduladores

Omalizumab (anti-IgE): Xolair®

Previene la unión de la IgE a los receptores de alta afinidad en basofilos y células mastoideas, por lo que reduce la cascada que causa la inflamación, entonces se indica en pacientes con asma alérgica que no esta bien controlada con corticoesteroides y para mayores de 12 años.

Al inicio el médico debe h