Tipos de isquemia

de las FAV

Jorge X. de Brito

Fístulas Pequenas: Factor determinante do débito:

Resistência da FAV (α ) r4

Histª Natural: Lentidão do fluxo → Trombose

Fístulas Grandes: O Débito é:

independente do Diâmetro ou de Resistência da FAV

determinado pelas relações das resistências

- no leito vascular periférico,

- na artéria nutritiva,

- na circulação lateral

Os gradientes de pressão que governam:

O sentido e a intensidade do fluxo

Dependem duma relação complexa entre as

resistências dos componentes básicos da FAV

FAV – Componentes Básicos

SÍNDROME DE ROUBO,

ISQUÉMIA DA MÃO, OU

SÍNDROME DE HIPOPERFUSÃO ISQUÉMICA DISTAL

PATOGENIA: TRÊS ENTIDADES (ISOLADAS OU ASSOCIADAS):

↓ DO FLUXO ARTERIAL POR DOENÇA OCLUSIVA

(PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE) (CALCIFICAÇÕES)

↑ DO FLUXO ATRAVÉS DA FAV (ROUBO)

↓ DA ADAPTAÇÃO ARTERIAL DO FLUXO COLATERAL

(ATEROSCLEROSE)

Isquémia da mão no AVHD – Quadros Clínicos:

Isquémia Aguda (Deficit sensitivo-motor)

Neuropatia Isquémica Monomélica (Disfunção sensitivo-

motora severa e aguda qs logo após a construção

do acesso

Isquémia Crónica (Com ou sem lesões tróficas)

Síndr. Isquémico Com edema (etiologia venosa)

ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO

(ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO)

1. PALIDEZ / ALTERAÇÃO DA COR / OU MÃO FRIA

SEM DOR

2. DOR DURANTE O EXERCÍCIO / DIÁLISE

3. DOR EM REPOUSO

4. ÚLCERAS, NECROSE, GANGRENA

Foto-pletismografia Digital:

Mão Não-Isquémica: Ondas com Contornos pulsáteis,

Mesmo com redução da amplitude

Mão Isquémica: - Ondas Monofásicas, Achatadas,

- Contornos Aumentam com a

compressão manual da fístula

Síndrome de Roubo – Estadios III e IV

Fotoplethismografia: pressão arteriais digital ˂ 50 mm Hg

Pressão parcial de oxigénio transcutâneo (tcpO2) ˂ 30 mm Hg

Índice digito (radio) / umeral ˂ 0,6

ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE

SINDROME DE ROUBO

ÍNDICE DE PRESSÃO SISTÓLICA:

-Pressão da artéria radial ipsilateral relativamente à

-Pressão da artéria umeral contralateral

IPS (P. média) IPS (P. sist.)

Doentes assintomáticos 0,82 0,6

Doentes sintomáticos 0,43

Síndrome de Roubo – Diagnóstico Diferencial

Síndrome do canal cárpico

Lesões cutâneas de cacifilaxia

Artropatias destrutivas

Infecção local

Algodistrofias

Isquémias Digitais: Etiologia

Medicamentosa

Causa vibratória ; Trauma repetido

Doenças sistémicas / das recido conjuntivo

Arterite distal juvenil (tabaco +++)

Sind do desfiladeiro cervico-torácico

Sind hiperviscosidade; Sind mieloproliferativos, Trombocitose

FAV

Cardiogénica (Embolia)

Infecciosa; Tumoral

Síndrome de Roubo – Prevalência

Global 10 %

FAV Radial 2 %

FAV Umeral 28 %

Síndrome de Roubo – Incidência

Anual 8,2 %

Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)

180 doentes 32,8%

Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)

Diabéticos Não Diabéticos

ESTUDO DOPPLER – SÍNDROME DE ROUBO

(H Amato Lusitano)

FAV de GRACZ

Redução

ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO

(ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO)

FACTORES PREDISPONENTES:

FAV - ARTÉRIA UMERAL

IDADE ; SEXO FEMININO

ANTECEDENTES DE RECONSTRUÇÃO DE FAV EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS

↓ DÉBITO DA ARTÉRIA RADIAL

DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE LONGA DURAÇÃO

HTA CRÓNICA

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DOENÇA CORONÁRIA

LED

Síndrome de Roubo: Semiologia por Eco-Doppler

Morfologia: Calcificações severas

Pesquisa de estenoses com significado hemodinâmico (↑ velocidade circulatória)

Determinação do Débito do Acesso

Sentido da circulação do fluxo na artéria distal

Testes de Compressão da FAV

ISQUÉMIA – IMPORTÂNCIA DA

DETERMINAÇÃO DO DÉBITO

ISQUÉMIA COM DÉBITO N OU ↓ :

↓ DOENÇA OBSTRUTIVA

ISQUÉMIA COM ↑ DO DÉBITO

↓ ROUBO DESCOMPENSA LESÕES

DISTAIS

REVASCULA-

RIZAÇÃO

LAQUEAÇÃO (?)

↓ DÉBITO

ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

EXAME POR DOPPLER-ESTUDO DO DÉBITO

RELAÇÃO DE DÉBITO DO ACESSO VASCULAR ( RDAV )

Q ( Acesso permeável )

Q’ ( Acesso ocluido )

RDAV 2 HIPODÉBITO

2 RDAV 6 VALOR NORMAL

RDAV 6 HIPERDÉBITO

Síndrome de Roubo

FAV Radial

FAV Aberta Compressão FAV

Fenómeno de Roubo

(Hiperdébito Sem Isquémia)

Compressão da Anastomose da FAV restaura o Fluxo arterial

PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV RADIAL

PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV UMERAL

EM CASO DE FAV PERMEÁVEL

SEM INVERSÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL

LESÕES OBSTRUTIVAS NA ARCADA PALMAR OU NA ARTÉRIA CUBITAL

Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito

Raro

Compressão da Anastomose AV:

Fluxos distais ↑ ou normalizam

↓

Tratamento:

Laqueação da artéria radial proximal

(justa-anastomótica)

Laqueação da artéria radial proximal

Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito

Compressão da Anastomose AV:

Limitada melhoria dos fluxos distais

Tratamento:

Redução isolada do débito é ineficaz.

Pesquisar lesões arteriais

(artérias do antebraço)

↓

Sindrome Roubo - FAV Radial com Débito Normal

Compressão abaixo da Anastomose AV

↑ ou normaliza os fluxos distais:

↓

DRAL (Distal Radial Artery Ligation)

Laqueação da Artéria Radial Distal

FÍSTULA UMERAL (COLATERAIS DE CADA LADO DA ANASTOMOSE):

O FLUXO DA ARTÉRIA UMERAL DISTAL É ANTRÓGRADO

EM AMBAS AS FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA

LESÃO OBSTRUTIVA

FLUXO RETRÓGRADO

(PELO MENOS NA DIÁSTOLE)

EXCEPÇÃO: RAMIFICAÇÃO ALTA DA ARTÉRIA UMERAL

INVERSÃO COMPLETA DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL

COM FLUXO CONTÍNUO EM AMBAS AS ARTÉRIAS DO ANTEBRAÇO

Fluxo na Artéria umeral distal:

Antrógrado

Antrógrado na sístole e

Retrógrado na disástole

Retrógrado

Uma FAV Umeral em caso de ramificação alta da artéria

umeral tem o comportamento hemodinâmico da FAV radial

FAV UMERAL

FLUXO DISTAL NORMAL (COM FAV ABERTA)

POSSIVELMENTE ISQUÉMIA PODE SER EXCLUÍDA

FAV UMERAL

FLUXO DISTAL ALTERADO OU AUSENTE

COMPATÍVEL COM ISQUÉMIA

COMPRESSÃO FAV RESTAURA O FLUXO DISTAL

ISQUÉMIA COM ROUBO

A PERMEABILIDADE DAS ARTÉRIAS DISTAIS ESTÁ CONSERVADA

EM CASO DE DÉBITO ↑ - A SUA CORRECÇÃO

PODERIA DIMINUIR O ROUBO

COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA O FLUXO DISTAL

ISQUÉMIA COM S. ROUBO ASSOCIADO A

LESÕES ARTERIAIS IMPORTANTES,

( COM LOCALIZAÇÃO PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE )

COMPRESSÃO FAV: RESTAURA FLUXOS DISTAIS DÉBEIS

NA AUSÊNCIA DE LESÕES PROXIMAIS

LESÕES DOMINANTES: ARTERITES DIGITAIS

COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA FLUXOS ARTERIAIS

E ATÉ MESMO O FLUXO PROXIMAL

LESÕES ARTERIAIS PROXIMAIS GRAVES

MILLER

(Minimally

Invasive

Limited

Ligation

Endoluminal

Assisted

Revision)

Correcção de roubo: 90 a 100 %

Permeabilidade do Acesso

Pós Intervenção: 10 a 40 %

(Revision

Using

Distal

Inflow)

Distal Revascularization-

Internal Ligation

Proximal Arterio-Venous

Anastomosis

SINDROME DE ROUBO – ECO-DOPPLER

ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA

Estadio I ou II: Terapêutica Médica / Monitorização

Estadio III ou IV: Baixo débito: APT

Laqueação

Débito Normal: FAV Umeral:

APT

DRIL / PAI

FAV Radial:

DRAL / Embolização da Art Radial Distal

Alto Débito: FAV Umeral:

Diminuição do Débito

Banding / Miller

Distalização da Anastomose

RUDI

FAV Radial:

Laqueação da Art Radial Proximal

Isquémia Distal – Estadio III ou IV

Compressão da Anastomose AV

↑ Débito Débito Normal ↓ Débito

Recuperação de + - ou +/- + - ou + / - -

Fluxos distais

Estenoses Arteriais - + - ou +/- + Arterite

digital

Roubo + + + + +

TRATAMENTO Redução Redução Revascularização APT Laqueação

do ↑ Débito do ↑ Débito Distal

+ FAV Umeral:

APT DRIL

ou PAI

Laqueação FAV Radial:

DRAL

Embolização

Isquémia Post-Embólica

Aneurismas parcialmente trombosados;

Coto residual duma FAV ou duma Prótese

↓

Anticoagulantes;

Eliminação Cirúrgica dos Focos embolígenos

ISQUÉMIA

DE ORIGEM VENOSA:

Lesões distais ou proximais

Embora a estenose venosa seja a complicação

mais frequente do acesso para hemodiálise,

são poucos os casos de aumento de pressões

venosa distal e capilar suficientes

para originarem uma isquémia distal

É nos membros superiores o correspondente da

FLEGMASIA CERULEA DOLENS

Que raramente ocorre nos membros inferiores

NEUROPATIA ISQUÉMICA NEUROMÉLICA

( POR LESÕES DOS VASA NERVORUM )

Síndrome de Roubo – Conclusão:

Determinar o débito

Objectivar o roubo

Diagnosticar lesões arteriais e venosas

com informações sobre as pressões e

sobre as suas modificações sob compressão

Diagnostica o Sindrome de Roubo e

Indica a sua correcção terapêutica