Thema: BECKEN Versorgungsstrategien

Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, www.meduni-graz.at

Thema: BECKEN

Versorgungsstrategien

PD Dr.Paul Puchwein

Leiter der Sektion Trauma/Polytrauma

Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, MUG

Auenbruggerplatz 5, A-8036 Graz

Fortbildungstage OP Pflege November 18


Beckenringverletzungen

Kinematik

Klassifikation/Bildgebung

Präklinische Versorgung

Schockraumversorgung/DCS

Definitive Versorgung

Acetabulumfrakturen



Wikipedia: „Die Kinematik (altgriech. κίνημα‚Bewegung‘) ist Lehre der Bewegung

von Punkten und Körpern im Raum, beschrieben durch die Größen Position,

Geschwindigkeit und Beschleunigung…“

Auf Verletzungsschwere und Verletzungsmuster kann auf Grund des

Unfallmechanismus geschlossen werden

Nach bestimmten Verletzungsmustern muss gesucht werden

z.B. Open-Book-Verletzung beim Motorradunfall, Dezelerationverletzung innerer

Organe bei Stürzen aus größerer Höhen, Sternumfrakturen bei PKW-Lenkern…

Kinematik des Traumas


Kinematik des Beckentraumas

PKW-Unfälle

Kritisch sind Unfälle ab Δv von 30 km/h

„Up And Over“-Trauma

PKW-Lenker setzt Translation in craniale Richtung

fort

Kopf prallt gegen Windschutzscheibe („inneres

Spinnwebenmuster“ auf Windschutzscheibe SHT

Sternum prallt gegen Lenkrad Sternumfraktur,

Serienrippenfrakturen, Herzkontusion,

Aortendissektion etc.


Kinematik des Beckentraumas PKW-Unfälle

„Down And Under“-Trauma

PKW-Lenker setzt Translation in caudaler Richtung

fort

Kopf prallt gegen Lenkrad ( SHT)

Dashboard-Injury (Kettenverletzung UE, Knie,

Oberschenkel, Beckentrauma, Wirbelsäule)

Fragen:

Airbag vorhanden/gezündet?

Angeschnallt/Herausgeschleudert? (Mortalität 40x!)

Fahrer/Beifahrer/Rückbank?

Weiterer Insasse tot/schwerverletzt?



Motorrad-Unfälle

Bei Kollissionen z.B. mit Front von PKW setzt v.a.

der Oberkörper des Motorradfahrers die Translation

fort.

Kopf prallt gegen Windschutzscheiben „äußeres

Spinnwebenmuster“ ( SHT), HWS-Verletzungen

Knie/Oberschenkel prallen gegen Lenker (Frakturen)

Becken öffnet sich bei frontaler Krafteinwirkung

außenrotatorisch open book Verletzung



Fußgänger-Unfälle

sind grundsätzlich als kritisch zu betrachten

(Impulserhaltungssatz: große Masse des PKWs)

Kopf prallt gegen Windschutzscheiben „äußeres

Spinnwebenmuster“ ( SHT), HWS-Verletzungen

UE prallen gegen Stoßstange

Beckentrauma

Ebenso kritisch: Pat.von Fahrzeug überrollt (hohe

Mortalität)



Stürze aus großer Höhe

Kritisch ab 2-3 facher Körpergröße, Untergrund (Beton? Wiese?

Führender Körperteil Kopf? Suizid?)

Typisches Kettenverletzungsmuster bei Aufprall mit UE

Landung auf Bauch/Rücken Becken-,

Wirbelsäulenverletzungen, Abd.Verletzungen

Kombination von Becken/Abdomenverletzungen häufig SUCHE

NACH DER ZWEITVERLETZUNG!



„Rechne mit dem Schlimmsten“

Suche nach dem “Wolf im Schafspelz”!

MAJOR TRAUMA CRITERIAS



Kinematik





Acetabulumfrakturen



Bildgebende DiagnostikStandardröntgen Becken

Becken im Stehen (BLD)

Inlet/Outlet Projektion

Computertomographie (v.a. hinterer Beckenring)

MRT (okkulte Sacrum-frakturen)

Zusatzverletzungen:Cystographie

Angiographie (arterielle Blutungen

im Becken) – meist CT-Angio)



Urethro-Cystographie

bei Beckenverletzungen und

Blutungen aus der Urethra

Bildgebende Diagnostik



Typ A• isolierte Schambeinast-, Ala- oder Steißbeinfraktur

• Stabilität des Beckenringes nicht beeinflusst

• Therapie: konservativ, schmerzabhängige Belastung

z.B. Schambeinastfrakturen:

meist höheres Alter

Osteoporose

bei Schmerzen dorsal: CT zum Ausschluß einer

Sacrum/Ileosacralgelenk Verletzung

Therapie: Konservativ, schmerzabhängige

Vollbelastung



Typ B• „Open Book“ oder Kompressions-Verletzungen

• Instabilität in transversaler Ebene (Rotationsinstabilität)

• ein Teil der dorsalen Bandstrukturen intakt

• meist operative Therapie



Konservativ (in Ausnahmefällen)

Beckenschwebe

lange Liegedauer (6 – 12 Wochen), hohe Morbidität)

Operativ

Ventraler Fixateur externe (DCO)

Symphysenverplattung

Typ B



Typ C• Translationsverletzung

• Instabilität in Frontalebene (vertical shear)– transiliosacral, transiliacal, transsacral

• Therapie: operativ, dorsale und ventrale

Stabilisierung, z.B. lumbopelvine Abstützung



BLUTUNGSKOMPLIKATIONEN

Bei B- und C-Verletzungen

70% venöse Blutung (Plexus venosus sacralis)

30% arterielle Blutungen

Blutung ins Retroperitoneum!

Notfallsmäßige Beckenkompression

Beckengurtsystem (z.B.TPOD)

Beckenzwinge

Zusätzlich Extension bei C-Verletzung

Embolisation bei arterieller Blutung

Pelvic packing / Fixateur externe



Kinematik





Acetabulumfrakturen



<c>atastrophic haemorrhage

A irway, c-spine

B reathing

C irculation

D isability

E nvironment, exposure

Bereits der präklinische Verdacht

auf ein Beckentrauma

Cingulum (T-POD)

Becken = C-Problem

TXA, lim.Volumen, perm.Hypotonie



Kinematik





Acetabulumfrakturen



Schockraumversorgung von

Beckenverletzungen



„Treat first what kills first“

Setze diagnostische und therapeutische Prioritäten!



5”-Runde

cardiac arrest?

Spritzblutung?

A temweg, HWS

B rustkorb

C irkulation

D isability

E xposure, Environment

Diagnostik:

Klinische US Abdomen/Becken/OS

RR systolisch

(eFAST)



Hämodynamische Stabilität? RR >90 ohne Katechol.?

5 Bs (Brust, Bauch, Becken, Beine, Boden)

Großlumige Zugänge? EKs, TKs, Gerinnung

Beckenzwinge oder Cingulum?Priorisiere: z.B. Milz / Becken vor SHT

5”-Runde

cardiac arrest?

Spritzblutung?

A temweg, HWS

B rustkorb

C irkulation

D isability

E xposure, Environment



Becken und Schockraum

Cingulum / REBOA, selten Zwinge

KM – Polytrauma-CT

Weiterhin hämodynamische Instabilität?

DC Surgery / Intervention

KM Extravasat überlege interv.Radiologie

Kein KM Extravasat Pelvic Packing / Fix.ext.

Der richige OP für das Beckentrauma ist HYBRID!!


BeckenringverletzungenDamage Control Maßnahmen

Pelvic packing (+ Fix.externe als Widerlager)

B und C - Verletzungen

T-POD Beckengurt (B und C)

Beckenzwinge (dorsale Kompression C)


Schockraum

Paul Puchwein

Hybrid-OP ist der richtige OP für das Becken-/Polytrauma



Kinematik





Acetabulumfrakturen



1.) DCS (Überleben)

2.) Reposition des Ringes/HG

3.) Möglichst frühe Belastung

zumindest Sitzen (Extension!)



Rekonstruktion des hinteren

Beckenringes

Sakralstab

Sakralplatten

Sacrumverschraubung

Lumbopelvine Abstützung

Lumbopelv.Abstützung + S1

Pedikulieren (perkutan) L5 (evtl.+L4), lange Ileumschrauben (>100mm) um beide

Kortikalen Engen zu passieren – meist 120-130mm 8.0 und größer

Querverbinder!



Rekonstruktion des vorderen

Beckenringes (evtl+Acetab.)

Mod.STOPPA Zugang

meist UB-Längslaparotomie

Ligatur der Corona mortis

Rekoplatten 3.5/4.5, 1/3RP

Anatomische Platten für

quadrilaterale Platte

Evtl.zusätzliches 1. Fenster des ilioinguinalen Zuganges (Crista) um bis zum

SI-Gelenk zu gelangen, ventrale Verplattung mit LCP 4.5



Kinematik





Acetabulumfrakturen



Acetabulumfrakturen



Entscheidende Strukturen• Klassifikation

• Therapie

• Rekonstruktion

1. Vorderer Pfeiler mit vorderer Wand

2. Hinterer Pfeiler mit hinterer Wand

3. Domfragment (hauptbelastet)

Acetabulumfrakturen


Acetabulumfrakturen

Hinterer PfeilerVorderer Pfeiler

Gängige Klassifikation durch Judet und Letournel

(Einteilung in einfache und komplexere Acetabulumfrakturen)

20% einfache, 80% komplexe FrakturenDie häufigsten sind: „beide Pfeiler“ und „hintere Wand“ -Frakturen


Acetabulumfrakturen

=Gelenksfraktur (anatomische Reposition anzustreben)

Therapie

konservativEntlastung, evtl.Extension

operativExtension bis zur OP beí Instabilität

Verplattung/Verschraubung

Junger Patient: anatomische Reposition

Primäre TEP

oder Schaffen einer stabilen Situation für

früh-sek.TEP beim älteren Patienten

Ziel ist die frühestmögliche Mobilisation!


Acetabulumfrakturen

Zusätzlich zum STOPPA oder

ILIOINGUINALEN Zugang

Kocher-Langebeck in

Bauchlage oder SL

Reko-Platten und anatomisch

Präformierte

Acetabulumplatten

Intraoperatives CT von großem Vorteil, je nach Frakturtyp auch kombiniertes

Dorsoventrales Zugehen nötig.


Acetabulumfrakturen

Geriatrische / periprothetische #

Revisionendoprothetik betreffend

Pfannen

Augmentationen (Allograft etv.)

Große Bipolare Prothesen

Winkelstabile Pfannen (Resch)

Meist ist konservatives Vorgehen am sinnvollsten, OP je nach AZ und Anspruch

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