The “Dirty Dozen”

Τµήµα διάλεξης µε τίτλο

HUMAN FACTORS IN MAINTENANCE

του

Jon Byrd

Director of Aviation

Coosa Valley Technical College

Rome, Georgia

Απόδοση

Στέφανος Άτσαλος

Army Aviator www.armyaviation.wordpress.com

Οι 12 αιτίες που προκαλούν τα λάθη

συντήρησης.

1. Αδιαφορία.

2. Απόσπαση προσοχής.

3. Κούραση.

4. Κανόνες

5. Πίεση.

6. Άγχος.

7. Έλλειψη θετικότητας.

8. Έλλειψη ενημέρωσης.

9. Έλλειψη επικοινωνίας.

10. Έλλειψη γνώσης.

11. Έλλειψη πληροφόρησης.

12. Έλλειψη ομαδικής εργασίας.

Ας τα δούμε ένα-ένα………

1. Αδιαφορία.

o “ Δεν χρειάζεται να δω καμιά τεχνική οδηγία. Το έχω κάνει 100

φορές.”

o “Δεν υπάρχει λόγος να ανοίξουμε αυτό το πάνελ, την τελευταία

φορά που το έλεγξα είχε αρκετό γράσο.”

o “ Είμαι μηχανικός αεροσκαφών για πάνω από 25 χρόνια, ξέρω τι

κάνω.”

Δίχτυ ασφαλείας.

� Να χρησιμοποιείς πάντοτε το check list.

� Μην εργάζεσαι από μνήμης.

� Να αλλάζεις την ρουτίνα εργασίας κατά περιόδους.

2. Απόσπαση προσοχής.

o Τηλεφωνήματα

o Προσωπικά προβλήματα

o Κουβεντολόι

Δίχτυ ασφαλείας.

� Να χρησιμοποιείς πάντοτε ένα λεπτομερές check list.

� Να τελειώνεις πάντοτε τον στόχο σου.

� Διπλό έλεγχο στην δουλειά σου.

� Κάνε χρήση του σύρματος ασφαλείας.

� Σημείωσε η βάλε ετικέτα για την δουλειά που δεν τελείωσε.

� Όταν επιστρέψεις στην δουλειά σου , πάντοτε, πήγαινε πίσω 3

βήματα.

3. Κούραση.

Τι είναι η κούραση ; Είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού

σε μια φυσική η διανοητική πίεση παρατεταμένης διάρκειας.

Υπάρχουν δυο τύποι κούρασης. Η βραχείας διάρκειας η οποία

χρειάζεται έναν καλό νυχτερινό ύπνο, και η χρόνια κούραση που

εμφανίζεται κατά την διάρκεια μιας μακράς χρονικής περιόδου και

απαιτείται χρόνος για ανάκαμψη.

Τι προκαλεί την κούραση ;

• Πολλές ώρες εργασίας.

• Υψηλό και διαρκές άγχος.

• Μεγάλες αλλαγές στις θερμοκρασίες.

• Θόρυβος, περισσότερο από 80 db για μεγάλο διάστημα.

• Δονήσεις αρκετής έντασης για μεγάλο διάστημα.

• Δυνατός φωτισμός.

Συμπτώματα της κούρασης.

� Απαιτείται ισχυρό ερέθισμα προκειμένου να αντιδράσει.

� Ελάττωση της προσοχής.

� Εξασθένιση της μνήμης.

� Τάση για να απορρίπτει ενέργειες.

� Ασυνέπεια από τις αλλαγές ώρας εργασίας μέσα στο

εικοσιτετράωρο.

4. Συνήθειες (Norms)

o “ Δεν ενδιαφέρει πως το κάνατε εκεί, εμείς εδώ, το κάνουμε με

αυτό το τρόπο για πολλά χρόνια.”

Ξεπερασμένες / ανεπαρκείς τακτικές/ πολιτικές της εταιρείας.

Τι είναι ακριβώς οι “συνήθειες” ;

Είναι ο τρόπος που κάνουμε κάποια εργασία η οποία δεν είναι

εγκεκριμένη, αλλά την κάνουμε εδώ για πολύ καιρό και έτσι κατέληξε

να γίνει “κανόνας”.

� ΠΑΝΤΟΤΕ να δουλεύεις με τα κατάλληλα τεχνικά δεδομένα, η

αν χρειάζεται, αναθεώρησε, διόρθωσε, επανεξέτασε το

εγχειρίδιο.

� Να έχεις υπόψη ότι οι ‘’συνήθειες’’, δεν σε οδηγούν να κάνεις

σωστά την εργασία συντήρησης.

5. Πίεση

“Να ετοιμαστεί αμέσως”

Πολλή “σφιχτά” χρονικά περιθώρια.

Δίχτυ ασφαλείας.

� STOP ! Αξιολόγησε την κατάσταση.

� ΚΟΙΤΑΞΕ την κατάσταση ορθολογικά / με κατανόηση.

� Μπορώ να κάνω την δουλειά με ασφάλεια με την ώρα που έχω

στην διάθεση μου ;

� Εξέφρασα τις ανησυχίες μου καθαρά ;

� Τι είναι το χειρότερο που μπορεί να μου συμβεί ;

� Άκουσε τον εαυτό σου με κατανόηση ( μίλα με τον εαυτό σου)

� Συνέβη αυτό στο παρελθόν ;

Ενέργησε……

� Μίλα, ζήτησε βοήθεια η περισσότερο χρόνο.

6. Άγχος.

o Προσωπικά προβλήματα.

o Ανησυχίες για τον καιρό.

o Θέλεις να ακούσεις “ μπράβο παλικάρι μου” από τον

προϊστάμενο ;

Με ποιο τρόπο μπορείς να ελέγξεις το άγχος ;

� Εάν δεν καταφέρεις να το ελέγξεις θα ελέγξει εσένα.

� Σταμάτα να καταναλώνεις την ενέργεια των συναισθημάτων.

� Κοίτα το πρόβλημα ορθολογικά. Γιάτρεψε την αιτία όχι το

σύμπτωμα.

� “Άκουσε” το μυαλό σου και όχι τα αισθήματα σου.

� Ενέργησε….. Αφού έχεις σχέδιο εφάρμοσε το.

Άλλοι παράγοντες που βοηθούν να ξεπεράσεις το άγχος……

� Να βεβαιωθείς ότι η λύση ξεκινά με το “μπορώ”.

� Να είσαι ρεαλιστής και πρακτικός.

� Κάνε ένα διάλλειμα.

� Μίλα σε κάποιον που δεν είναι συναισθηματικά εμπλεκόμενος

με την κατάσταση

� Μην περιμένεις θαύματα, συνέχισε την προσπάθεια.

7. Έλλειψη θετικότητας.

“Να περιμένεις να κάνω μόνο αυτό και τέλος…… ούτε μια κίνηση

παραπάνω”.

� Πρέπει να κάνεις την έρευνα των απαιτούμενων τεχνικών

δεδομένων.

� Πρέπει να ακολουθείς τα τεχνικά δεδομένα στην λεπτομέρεια.

Δίχτυ ασφαλείας.

� Γράψε στο ημερολόγιο την εργασία που έκανες.

� Αρνηθείτε να συμβιβάσετε τα πρότυπα (standards) εργασίας

σας.

8. Έλλειψη ενημέρωσης.

o Δεν είναι ενημερωμένος για τις αναθεωρήσεις των τεχνικών

δεδομένων.

o Δεν είναι ενημερωμένος για το τι γίνεται γύρω του.

Δίχτυ ασφαλείας.

� Σκέψου… Τι θα συμβεί σε περίπτωση ατυχήματος ;

� Έλεγξε…. Η εργασία που θα κάνεις θα έρθει σε σύγκρουση/

αντίθεση με κάποια προϋπάρχουσα επισκευή η μετατροπή ;

� Ρώτησε….. Μπορεί κάποιος άλλος να “ρίξει μια ματιά” για

κάτι που εσύ, πιθανώς, δεν είδες ;

9. Έλλειψη επικοινωνίας.

o Μεταξύ των τεχνικών.

o Μεταξύ Διοίκησης και υπόστεγου.

o Μεταξύ του τμήματος επιθεώρησης με το προσωπικό

συντήρησης.

Καλές συμβουλές επικοινωνίας….

Έχεις….

� Δυο αυτιά

� Δυο μάτια

� Ένα στόμα

� Χρησιμοποίησε τα με την ίδια σειρά.

Για να βελτιωθούν οι επικοινωνίες

� Μάθε να ακούς

� Μη Διαφωνείς

� Μη λοξοδρομείς

� Μη προσχεδιάζεις

� Μην αποσυντονίζεσαι.

Αλλά….

� Κάνε ερωτήσεις

� Κάνε παραφράσεις (εάν δεν κατάλαβες κάτι σωστά ρώτησε με

άλλα λόγια)

� Κάνε οπτική επαφή (κοίτα τον άλλον στα μάτια)

� Χρησιμοποίησε την γλώσσα του σώματος. (κάνε κινήσεις αν

απαιτείται).

10. Έλλειψη γνώσης.

� Είμαι έμπειρος για αυτή η δουλειά ;

� Έχω όλα τα απαιτούμενα τεχνικά δεδομένα ;

� Γνωρίζω τους κανόνες, κανονισμούς και νόμους ;

Δίχτυ ασφαλείας.

� Να περάσεις τα σχολεία επί τύπου και μοντέλου.

� Να ζητήσεις επιτήρηση στην εργασία σου όταν είσαι κάτω από

εκπαίδευση.

� Να χρησιμοποιείς τα εν ισχύ εγχειρίδια.

11. Έλλειψη πληροφόρησης.

� Είναι διαθέσιμα τα απαραίτητα τεχνικά δεδομένα ;

� Έχω τα κατάλληλα εργαλεία και συσκευές για να εκπληρώσω

τον στόχο μου ;

Δίχτυ ασφαλείας.

� Κάνε έλεγχο σε όλες τις ύποπτες περιοχές με μια αρχική

επιθεώρηση και κατέγραψε τα απαιτούμενα ανταλλακτικά.

� Παρήγγειλε και στοκάρισε τα ανταλλακτικά πριν απαιτηθούν.

� Γνώρισε τις πηγές πληροφόρησης.

� Συγκέντρωσε ότι χρειάζεσαι.

� Συντήρησε το αεροσκάφος με τα ψηλότερα (standards)

πρότυπα.

12. Έλλειψη ομαδικής εργασίας.

o “Είναι αυτή η δουλειά για δυο τεχνικούς” ;

o “Όχι.. δεν χρειάζομαι βοήθεια. Ξέρω τι να κάνω”.

Δίχτυ ασφαλείας.

ΠΑΝΤΟΤΕ… να συζητάς και να σχεδιάζεις … ποιος, τι, πότε, που και

πως θα ολοκληρωθεί ο στόχος.

Να βεβαιωθείς ότι όλοι κατάλαβαν και συμφώνησαν.

ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΛΑΘΩΝ.

� Όλοι είμαστε άνθρωποι και θα κάνουμε λάθη.

� Πρέπει να γνωρίζεις τους δικούς σου περιορισμούς.

� Μάθε πώς αυτό να το αναγνωρίζεις σε άλλους.

� Γιάτρεψε το πρόβλημα και όχι το σύμπτωμα.

� Δεν μπορούμε να εξαλείψουμε το ανθρώπινο λάθος, αλλά

μπορούμε να το διαχειριστούμε.

� Εκτός από την βαρύτητα, ο μεγαλύτερος κίνδυνος που

αντιμετωπίζουν τα μοντέρνα αεροσκάφη είναι ο άνθρωπος.

� Οι ανθρώπινοι παράγοντες είναι βασικά, πως αλληλεπιδρούμε

με το προσωπικό.

� Οι τεχνικοί πρέπει να ενημερωθούν και να ΠΑΡΑΜΕΙΝΟΥΝ

ΕΝΗΜΕΡΟΙ πώς να ενεργούν στα κρυμμένα λάθη που μπορεί να

συμβούν.

� Ένα σύστημα αναφοράς και διερεύνησης λαθών έχει την

δυνατότητα να μειώσει τα λάθη.

� Το λάθος είναι ανθρώπινο.

� Το να κάνεις λάθος είναι φυσικό αποτέλεσμα του να είσαι

άνθρωπος, στην πραγματικότητα, είναι η βάση της μάθησης. Τα

περισσότερα από αυτά που μάθαμε είναι το αποτέλεσμα της

“δοκιμής και του λάθους”.

� Τα ανθρώπινα λάθη μπορούν να συμβούν οπουδήποτε,

οποιαδήποτε στιγμή διότι, εκτελούμε ενέργειες, διαβάζουμε και

ερμηνεύουμε δεδομένα και παίρνουμε κρίσιμες αποφάσεις.

� Σε γενικές γραμμές, έχουμε μάθει πώς να διαχειριζόμαστε τα

λάθη σε ικανοποιητικό βαθμό μέσω επιθεωρήσεων

συντήρησης, λεπτομερών διαδικασιών, check lists, και με

γομολάστιχα στα μολύβια.

� ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΚΑΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΜΕ ΑΚΟΜΗ ΚΑΛΥΤΕΡΟΙ.

Και ξέρετε γιατί ;

� ΔΙΟΤΙ ΟΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΙΝΑΙ ΕΔΩ , ΓΙΑ…..ΝΑ

ΜΕΙΝΟΥΝ.

Στεφανος Ατσαλος.

Philadelphia Pa

19 Μαρτίου 2009.