tb-covertb-hiv.ru/doc_pdf/patient/tb-hiv.pdfмии. В 2003 году смертность...

—Œƒ≈–Δ¿Õ»≈:

Ситуация в России 3

История болезни: туберкулез 4

Что такое туберкулез 13

Передача туберкулеза 16

Симптомы туберкулеза 18

Диагностика туберкулеза 20

Инфицированность туберкулезом 22

Профилактика туберкулеза 24

Лечение туберкулеза 26

Туберкулез и социальный статус 37

Словарь терминов 38

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ

Медицинский редактор: А.М. Пантелеев, к.м.н,

заведующий отделением туберкулеза у ВИЧ�

инфицированных Городской туберкулезной

больницы №2 г. Санкт�Петербурга,

Брошюра издана РОО «Сообщество

людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»

Тел.: +7 (095) 974=77=23

Эл. почта: [email protected]

Веб=сайт: www.positivenet.ru

125190 г. Москва, а/я 77 (Самойлову)

Распространяется бесплатно

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

Во всем мире, в том числе в России, туберкулез (ТБ)

является основной причиной смерти, связанной с

ВИЧ/СПИДом. Вместе с тем, туберкулез поддается

лечению. Для людей, живущих с ВИЧ, терапия

туберкулеза столь же эффективна, как для

людей, не инфицированных ВИЧ.

В данной брошюре вы найдете ответы на основныевопросы, связанные с ВИЧ инфекцией и туберкулезом.Издание содержит информацию о природе заболеваний,

методах их лечения, взаимодействии лекарственныхпрепаратов при лечении туберкулеза и ВИЧ инфекции, а

также о том, почему люди с ВИЧ более уязвимы ктуберкулезу. В то же время не следует забывать, что:

1) никакое издание не может заменитьконсультации с врачом;

2) все решения, связанные с лечением следуетпринимать только после консультации с врачом.

СИТУАЦИЯ В РОССИИ

По данным Министерства здравоохранения исоциального развития РФ, ежегодно в странерегистрируются около 188 тысяч новых случа2ев заболевания туберкулезом, около 30 тысяччеловек умирают от этой болезни.

C распадом Советского Союза ухудшилась си2туация как с диагностикой, так и с лечением те2беркулеза. В настоящее время распростране2ние туберкулеза приняло уже характер эпиде2мии. В 2003 году смертность составила 21,9 на100 тысяч населения, а заболеваемость —83,2 на 100 тыс. населения.

Однако в России есть регионы, в которых пока2затели заболеваемости в два–три раза превы2шают указанные: Новосибирская и Амурскаяобласти, Корякский автономный округ и Чу2котский автономный округ.

По оценке Всемирной организации здравоох2ранения (ВОЗ), в России наблюдается один изсамых высоких уровней заболеваемости тубер2кулезом с множественной лекарственной ус2тойчивостью.

Кроме того, угрожающим становится увеличе2ние случаев заболевания туберкулезом в соче2тании с ВИЧ2инфекцией.

3

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: ТУБЕРКУЛЕЗ

(УСТАРЕВШЕЕ НАЗВАНИЕ — ЧАХОТКА)

На протяжении многихвеков врачи и философы,жрецы и ученые пыталисьвыяснить природу туберку2леза. Наиболее наблюда2тельные догадывались, чтоболезнь заразна.

Об опасности совместного проживания с боль2ным туберкулезом предупреждали в ДревнемРиме. В Древней Персии больных туберкуле2зом изолировали от здоровых, а в Индии — за2прещали с ними браки. Но научные доказа2

4

Заразный или

контагиозный

(от лат. conta�

gious) — переда2

ющийся при бы2

товом контакте.

Микобактерии (от греч. bak�

terion — палочка и mykes —

гриб) принадлежат к семей2

ству актиномицетов. Палочки

часто слегка искривлены и

ветвятся. Некоторые мико2

бактерии становятся причиной заболеваний у чело2

века (туберкулез, проказа), животных и растений.

5

»ÒÚÓËˇ ·ÓÎÂÁÌË: ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ

Несколько лет назад в научной литературе был опи2

сан интересный факт. Во время раскопок в Египте, в

районе Гиз нашли мумию, в бедренной кости которой

обнаружили следы перенесенного туберкулеза.

Фрагменты пораженной туберкулезом кости были

отправлены в Англию для исследования. В лаборато2

рии их поместили в питательную среду, и через пол2

тора месяца на этом бульоне выросли микобактерии

туберкулеза. Согласно углеродному анализу, время

захоронения мумии — около 4,5 тыс. лет до нашей

эры. То есть через 6,5 тыс. лет микобактерия тубер2

кулеза дала жизнеспособное потомство!

тельства контагиозной природы заболеванияпоявились только в 1882 году, когда немецкийученый2микробиолог Роберт Кох обнаружилвозбудителя туберкулеза. Эта микобактерия

была названа палочкой Коха.

Симптомы, похожие на туберкулез, описаны вмногочисленных медицинских трудах (гречес2ких, арабских, китайских, индийских). В болееранних из них (например, в древнекитайских)об этой болезни говорится совсем немного.В более поздних (например, греческих) уже со2держится подробное описание признаков.

Сначала туберкулез вообще не лечили. Затем,благодаря принципам, сформулированнымГиппократом, отношение к болезни стало ме2няться. Античными методами лечения руковод2ствовались вплоть до времен европейскогосредневековья.

6


Гиппократ (ок. 460 г. до

н. э. – ок. 370 г. до н. э.) —

древнегреческий врач, ре2

форматор античной медици2

ны. В трудах Гиппократа,

послуживших основой для

дальнейшего развития кли2

нической медицины, отра2

жены представления о

целостности организма и

необходимости индивиду2

ального подхода к больному и его лечению. Они со2

держат понятие об анамнезе, учение об этиологии,

прогнозе, темпераментах и т.д. С именем Гиппократа

связано представление о высоком нравственном об2

лике и этическом поведении врача. Гиппократу при2

писывают текст так называемой врачебной клятвы

(«клятвы Гиппократа»).

Врач, занимающийся лече2нием больных туберкулезом,называется фтизиатром.

Основные медицинскиешколы, существовавшие всредневековье (в Салерно и

7


Фтизиатрия —

от греч. phtisis

(чахнуть, харкать

кровью) и iatreia

(лечение).

Основные принципы клятвы Гиппократа (на основе

этой клятвы составлена Клятва Российского врача):

— Больным, сколько смогу и сумею, я буду давать

наилучшие советы, которые пойдут им во благо

и не причинят ни вреда, ни несправедливости.

— Никому из тех, кто попросит, я не дам смерто2

носных веществ, не дам и совета, как воплотить

этот замысел. Ни одной женщине я не дам сред2

ства для изгнания плода.

— Свою жизнь и мастерство врача я сохраню чис2

тыми и незапятнанными.

— Если мне в ходе лечения или случайно придется

увидеть или услышать о жизни человека что2то

такое, что никто не должен знать, я буду об этом

молчать и, храня тайну, никогда никому не

скажу.

Париже), были подвержены влиянию арабскоймедицины. К тому времени уже было известноо множестве серьезных болезней, и туберкуле2зу стали уделять меньше внимания.

Подходы к лечению были весьма разнообраз2ны: от религиозных до магических и эзотериче2ских (от греч. esoterikos — внутренний. Этимпонятием Пифагор, Платон и Аристотель на2зывали учение, передаваемое только избран2ным, «посвященным»).

Ренессанс стал эпохой расцвета в областиинформационного обмена и создания учебныхцентров и университетов. Джироламо Фракас2торо из Вероны настаивал на правомерностивыводов об инфекционной природе туберкуле2за. Подобные предположения возникали изадолго до Фракасторо, но пока их не подтвер2

дили эксперименты Вил2лемина, а затем и научныеоткрытия Коха, к ним неотносились серьезно.

В XVII веке профессор изАмстердама Дюбуа2Силь2виус подробно описалтуберкулому.

8


Туберкулома —

это крупный очаг

туберкулезного

поражения в лег2

ком, напомина2

ющий опухоль.

В первой половине XVIII века произошел даль2нейший прогресс в изучении туберкулеза. Одноиз важнейших открытий принадлежит докторуиз Бордо Пьеру Десолту, установившему, чтоинфекция передается со слюной и мокротой. Ксожалению, он не исключал и роли наслед2ственных факторов в развитии заболевания.

Конец столетия оказался не столь ярким, какего начало: в большей степени его можно опре2делить, как следование (зачастую «слепое»)медицинским традициям и идеям, связанным сименами признанных светил. Например, также активно продолжало практиковаться крово2пускание, истощавшее и без того обессилен2ных чахоткой больных.

В XIX веке появляется единая система лече2ния, к необходимости которой ученых подтолк2нула разразившаяся в Западной Европе и Се2верной Америке эпидемия. На протяжениивсего столетия туберкулез оставался серьезнойпроблемой (во Франции смертность от тубер2кулеза составила 20% от общего уровнясмертности).

XIX век — век серьезных открытий в пони2мании природы заболевания. В основном они

9


связаны с именамиРене2Теофиля Лаэн2нека, Жана2АнтуанаВиллемина и Робер2та Коха. Лаэннекабыл создателем такназываемого анато2м о 2 к л и н и ч е с к о г ометода, предпола2гавшего использова2ние изобретенногоим же стетоскопа.

Ж.2А. Виллемин наоснове скрупулезныхи систематическихэкспериментов дока2

зал, что болезнь заразна и может передаватьсякак от человека человеку, так и от животногочеловеку. Р. Кох в 1882 году открыл микобакте2рию туберкулеза, которую впоследствии назва2ли его именем. Спустя восемь лет после от2крытия Коха эксперименты по иммунологии,проводимые ученым на туберкулезных культу2рах, стали давать обнадеживающие результатыне только для лечения, но и для предупрежде2ния заболевания.

10

»ÒÚÓËˇ ·ÓÎÂÁÌË ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ

Стетоскоп (греч. stethos

— грудь и skopeo — смо2

трю, исследую) — прибор

для прослушивания тонов

сердца, дыхательных

шумов и других естест2

венных звуков, возникаю2

щих в организме человека

и животных.

Быстрое развитие мировой медицинской наукина рубеже ХIХ–XX веков привело к тому, чтоуже к концу 302х годов ХХ века была отмеченатенденция к снижению заболеваемости тубер2кулезом во всех странах.

Открытие в 40–502х годах противотуберкулез2ных препаратов послужило поводом кразговорам о том, что к концу ХХ века тубер2кулез будет побежден. Однако уже с середины802х годов благоприятная ситуация по тубер2кулезу во всем мире сменилась быстрымподъемом заболеваемости.

Туберкулез вновь начал распространяться встранах, где на протяжении предшествующихдесятилетий существовала твердая уверен2ность в неизбежной победе над этим недугом.В США число зарегистрированных больных с1983 по 1993 год увеличилось на 14%. В стра2нах Центральной и Восточной Европы, кромеувеличения заболеваемости, был отмечен ростсмертности от туберкулеза.

Одной из важнейших причин возвращения ту2беркулеза явилась эпидемия ВИЧ2инфекции.Дело в том, что ВИЧ2инфекция — это самыймощный из известных факторов риска для

11


развития туберкулеза. Почти 10% из 7–9 млн.случаев заболевания туберкулезом и 2–3 млн.смертей от него, произошли в связи с ВИЧ2ин2фекцией. Так, в Африке 60%–77% больныхтуберкулезом инфицированы ВИЧ, а в странахЗападной Европы и США туберкулезом забо2левают 10–15% ВИЧ2инфицированных.

»ÒÚÓËˇ ·ÓÎÂÁÌË ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ

13

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез — это инфекционное заболевание,вызываемое микобактериями туберкулеза(Mycobacterium tuberculosis).

Туберкулез передается воздушно2капельнымпутем от людей с активной формой заболева2ния. Наиболее часто туберкулез поражает лег2кие. Туберкулезные бактерии размножаются влегких, вызывая воспаление.

У большинства людей иммунная система сдер2живает туберкулез за счет формирования руб2цов вокруг очага заболевания. Даже в тех слу2чаях, когда человек не чувствует себя больным,туберкулезные бактерии сохраняют свою жиз2неспособность в ограниченных зонах на протя2жении многих лет и даже десятилетий, вызываязаболевание в более позднее время. Такоеприсутствие туберкулезной палочки в орга2низме человека без признаков заболеванияназывается инфицированностью туберкулезом

Туберкулез является основной причиной

смерти среди ЛЖВС.

Риск заражения туберкулезом у людей,

живущих с ВИЧ, повышается более, чем в

100 раз.

Люди с ВИЧ могут заразиться туберкулезом

и быть распространителями инфекции при

любом уровне CD4.

Туберкулез может быть активным — то есть

вызывающим заболевание, или латентным

(пассивным) — способным привести к

заболеванию в будущем.

Туберкулез поддается лечению, но для этого

необходимы длительный прием

лекарственных препаратов и строгое

соблюдение режима на протяжении многих

месяцев.

Противотуберкулезные препараты могут

взаимодействовать с АРВ8препаратами.

15

(в зарубежной литературе данное состояниеназывается латентным туберкулезом).

При этом микобакте2рии туберкулеза нахо2дятся под контролемиммунной системы ине вызывают заболе2вания.

У ВИЧ2отрицательных людей за время их жиз2ни риск активизации туберкулеза и развитиязаболевания составляет около 5% с наивыс2шей опасностью развития заболевания в тече2ние первых двух лет после заражения.

Однако у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом(ЛЖВС), при отсутствии лечения риск возрас2тает на 5–10% в год, что приводит к общемуриску за время жизни в 50%.

В отличие от других оппортунистическихинфекций (см. словарь в конце брошюры),встречающихся у ЛЖВС, туберкулез можетразвиваться при высоких показателях CD4 ипередаваться другим людям независимо от ихВИЧ2статуса.

◊ÚÓ Ú‡ÍÓÂ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ

Туберкулез, вызываю2

щий заболевание,

называется активным

туберкулезом.

16

ПЕРЕДАЧА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез распространяется по воздуху с ка2пельками мокроты и слюны, источником кото2рых является кашляющий человек, имеющийактивную форму заболевания. Попадая вовнешнюю среду, туберкулезная палочка можетдлительно сохраняться в пыли и на предметахдомашнего обихода больного туберкулезом.

После 3–4 месяцев правильной противотубер2кулезной терапии, при условии сохраненияприверженности к терапии практически у всехпациентов с активным туберкулезом прекра2щается выделение туберкулезных палочек, иони становятся не опасными для окружающих сточки зрения возможности инфицирования.

У людей со здоровой иммунной системой ре2альная опасность инфицирования возникаеттолько в случае длительного и непосредствен2ного контакта с больным, происходящем взакрытом пространстве (например, в автобусе)или в непроветриваемом помещении.

При ослабленной иммунной системе заразить2ся туберкулезом можно за существенно болеекороткий период времени.

Именно поэтому в больничных условиях насто2ятельно рекомендуется, чтобы люди с диагно2зом или подозрением на туберкулез содержа2лись в отдельных, изолированных палатах.

До тех пор, пока не исключена вероятностьдиагноза туберкулеза, всем находящимся с ни2ми в контакте следует носить защитные маски.

œÂÂ‰‡˜‡ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ‡

СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Наиболее часто (в 92–95% случаев) туберку2лез поражает легкие. Симптомами туберкулезалегких являются: длительно сохраняющийсякашель с выделением небольшого количествамокроты, боли или дискомфорт в груди, в запу2щенных случаях может быть выделение кровипри кашле (кровохарканье), потеря веса, по2вышение температуры (как правило, незначи2тельное), утомляемость, ночная потливость.Однако только по наличию данных симптомовнельзя считать заболевание туберкулезом.Люди, живущие с ВИЧ, могут иметь другие бо2лезни, которые сопровождаются схожей симп2томатикой.

У ВИЧ2положительных людей с очень серьез2ными нарушениями иммунной системы (приснижении уровня CD42клеток менее 200) ту2беркулез может распространяться на другиеорганы — тогда развивается так называемыйэкстрапульмональный (внелегочный)туберку2лез. При этом микобактерии могут проникнутьв любые внутренние органы, кости а так же вкожу (туберкулезом не поражаются тольковолосы и ногти).

18

Наиболее часто туберкулезом поражаютсялимфатические узлы (туберкулезный лимфаде2нит), мозговые оболочки (туберкулезный ме2нингит), селезенка. Микобактерии могут рас2пространяются по всему организму с токомкрови, вызывая наиболее тяжелую форму ту2беркулеза — милиарный туберкулез.

—ËÏÔÚÓÏ˚ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ‡

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Активный туберкулез

Симптомы туберкулеза могут развиватьсяочень медленно, зачастую месяцами. Во многихслучаях распознать туберкулез даже на относи2тельно ранних стадиях достаточно сложно какврачу, так и больному. Симптомы туберкулезасхожи с симптомами других заболеваний,встречающихся у ЛЖВС. Именно поэтому дляпостановки диагноза необходимы данные мно2жества анализов.

К стандартным анализам относятся рентгено2логические исследования органов груднойклетки, лабораторные микроскопические ис2следования мокроты и посев мокроты. Образ2цы тканей из органов, пораженных туберкуле2зом (биопсия), могут быть взяты и для исследо2вания под микроскопом.

На рентгеновском снимке пораженные ту2беркулезом участки легкого могут выглядетьпо2разному: могут определяться белые пятнаразличной величины, кольцевидные тени,уровни жидкости.

20

У ВИЧ2положительных людей с нарушениямииммунной системы рентгеновский снимок чащебывает атипичным, что также затрудняет диа2гностику.

Наилучшим способом диагностики туберкулезаявляется выявление микобактерий туберкуле2за в мокроте. Обычно мокрота исследуется подмикроскопом, а затем помещается на специ2альные среды для выращивания микобактерий.Исследование мокроты необходимо проводитьтрехкратно.

У ВИЧ2позитивных пациентов бактерии тубер2кулеза выявляют реже, чем у ВИЧ2отрица2тельных. Если микобактерии туберкулеза вы2явлены, диагноз туберкулеза является досто2верным. Но если микобактерии туберкулеза невыявлены, это еще не свидетельствует об от2сутствии заболевания.

ƒË‡„ÌÓÒÚËÍ‡ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ‡

22

ИНФИЦИРОВАННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Попадая в организм, микобактерия вызываетзаболевание далеко не всегда. Наиболее частоона живет в организме, десятилетиями не при2чиняя ему существенного вреда. Однако орга2низм реагирует на подобное соседство, форми2руя специальную защитную систему. Такоесостояние называется инфицированностью ту2беркулезом.

Существуют тестыдля выявления ла2тентного (не вызы2вающего заболева2ния) туберкулеза(инфицированноституберкулезом). Диа2гностический тест,

называемый проба Манту, заключается винъекции небольшого количества очищенногобелка туберкулезной бактерии внутрикожно(при этом сама туберкулезная бактерия не вво2дится, и заражения туберкулезом не происхо2дит). Через три дня в зоне инъекции может по2явиться реакция на пробу в виде покрасненияили затвердения.

Проба Манту — названа

так по имени французско2

го ученого Шарля Манту,

предложившего этот ме2

тод ранней диагностики

туберкулеза в 1908 г.

Положительная реакция Манту свидетельст2вует об инфицированности туберкулезом. Чембольше размер этой реакции, тем вероятнее,что данный человек болен активным туберку2лезом.

К сожалению, результаты данного теста невсегда однозначны. Позитивная реакция можетоказаться следствием туберкулезной прививкиБЦЖ (BCG). У людей с ослабленной иммун2ной системой недостаточно сильная реакцияне всегда является подтверждением отсутствиятуберкулеза.

»ÌÙËˆËÓ‚‡ÌÌÓÒÚ¸ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁÓÏ

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Вакцина

В России новорожденным делают прививкуБЦЖ и, как правило, спустя некоторое время,повторяют эту процедуру. Вакцинация оченьхорошо действует против острых и опасныхформ детского туберкулеза. Однако она су2щественно менее эффективна против тех формтуберкулеза, которые возникают у взрослых.Вакцинация БЦЖ в детстве не гарантирует,что туберкулез не разовьется позже.

ВИЧ2позитивным людям нельзя прививатьБЦЖ, так как данная вакцина содержитослабленные бактерии туберкулеза, которыемогут вызвать у человека с подавленнойиммунной системой заболевание, похожее натуберкулез.

Укрепление иммунной системы

Наилучшим способом профилактики развитиятуберкулеза является укрепление иммуннойсистемы. Лечение при помощи высокоактив2ной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ук2репляет иммунную систему, позволяя боротьсяс туберкулезом и другими инфекциями.

24

Самопомощь

Хорошее питание, полноценный отдых и сон,проживание в сухом, хорошо проветриваемомпомещении помогут вам избежать туберкулеза.Если контакт с больным оказывается неизбеж2ным (например, это член вашей семьи, соседили близкий друг), вам следует как можно ско2рее обратиться в противотуберкулезный дис2пансер для обследования на возможность ин2фицирования и для проведения профилактиче2ского лечения, предотвращающего развитиеболезни. Ситуации совместного проживаниязначительного количества людей (тюрьма, ар2мия, общежитие и т.д.) сопряжены с более вы2соким риском инфицирования.

Препараты

Людям, инфицированным туберкулезом, на2значают препараты для предотвращения егоактивизации. Наибольший эффект дает ком8бинация двух противотуберкулезных препа8ратов. Обычно используются препараты изо2ниазид и пиразинамид с продолжительностьюлечения три месяца.

Изониазид также используется для предотвра2щения обострения туберкулеза у людей, кото2рые им уже переболели.

œÓÙËÎ‡ÍÚËÍ‡ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ‡

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Антибиотики для лечения туберкулеза сущест2

вуют с 19502х годов. В случае правильного их

применения они могут излечивать туберкулез у

людей с ВИЧ2инфекцией. Основным принци2

пом лечения туберкулеза является длительный

прием лекарств в правильном сочетании и в

точно предписанное время. Лечение зачастую

длится от шести до девяти месяцев. К сожа2

лению, многие пациенты либо не принимают

препараты «как следует», либо прекращают

прием, как только начинают чувствовать себя

лучше. Это может привести к развитию у мико2

бактерий туберкулеза резистентности (сопро2

тивляемости) к некоторым или всем препара2

там, используемым в лечении. Резистентность

к двум основным препаратам для лечения ту2

беркулеза (изониазиду и рифампицину) назы2

вается мультирезистентностью. Она может

возникать от нерегулярного приема пациентом

препаратов или от неадекватного лечения, на2

значаемого врачом.

26

Стандартная терапия

Диагностикой и лечением туберкулеза занима2ются фтизиатры. В странах бывшего СССР су2ществует специальная медицинская система поборьбе с туберкулезом, осуществляемая черездиспансеры и больницы. В России для лечениятуберкулеза применяется комбинация анти2биотиков, которые необходимо применять какминимум в течение одного года. На протяже2нии первых двух месяцев проводится интенсив2ное лечение, когда используется большинствоиз перечисленных ниже противотуберкулезныхпрепаратов: изониазид, рифампицин, пирази2намид, этамбутол и стрептомицин.

Затем лечение продолжается еще как минимумв течение четырех–пяти месяцев двумя илитремя препаратами: обычно изониазидом и ри2фампицином, а в случае необходимости такжеэтамбутолом и пиразинамидом.

После начала противотуберкулезного лечения(обычно через две–три недели) основная частьпациентов начинает чувствовать себя намноголучше. Но для того чтобы полностью уничто2жить бактерии туберкулеза и предотвратитьразвитие сопротивляемости туберкулеза к

27

ÀÂ˜ÂÌËÂ ÚÛ·ÂÍÛÎÂÁ‡

препаратам, необходимо пройти полный курстерапии.

Медработникам рекомендуется тщательноконтролировать ежедневный прием лекарств.Данный подход называется «DOTS2терапия».Он практикуется во многих странах. DOTS2те2рапия может осуществляться различными спо2собами: пациенты могут быть госпитализиро2ваны, ежедневно посещать лечебное заведе2ние, медработники могут посещать пациентовна дому. В России пациентов традиционногоспитализируют на продолжительное время,но иногда возможно и амбулаторное лечение.По окончании стационарного курса терапиипациенту с туберкулезом необходимо продол2жительное, в течение нескольких лет, наблю2дение в противотуберкулезном диспансере спроведением профилактических курсов, кото2рые существенно снижают риск обострениятуберкулеза.

28


Никогда не экспериментируйте с

противотуберкулезными препаратами!

Ненадлежащий прием

противотуберкулезных препаратов приведет

к ситуации, при которой вылечить

туберкулез может оказаться невозможным.

Наблюдение у врача является главным

условием лечения.

Лечить сначала туберкулез или туберкулез и

ВИЧ одновременно?

Существуют доказательства того, что актив2ный туберкулез у ВИЧ2позитивных людей при2водит к снижению уровня CD4 и увеличениювирусной нагрузки.

Однако ВИЧ2позитивные люди, у которых ту2беркулез был успешно излечен, имеют такиеже шансы и на успешное лечение ВИЧ припомощи высокоактивной антиретровируснойтерапии, как и ВИЧ2позитивные, никогда неболевшие туберкулезом.

До начала проведения ВААРТ врачи должныисключить у пациента активный туберкулез.Это может быть сделано при помощи врачеб2ного осмотра и некоторых из анализов.

При обнаружении активного туберкулеза уВИЧ2позитивных людей очень важно начатьего лечение перед проведением ВААРТ.

Здесь возможны варианты:

— отложить ВААРТ до завершения противо2туберкулезной терапии;

— отложить ВААРТ до завершения начальнойфазы противотуберкулезной терапии (пер2вые два месяца).

30


31


При низком количестве CD4 и начале приемапрепаратов против ВИЧ до адекватного изле2чения туберкулеза возникает риск возникнове2ния синдрома иммунной реконституции (вос2становления иммунитета). Это может случить2ся, если ВААРТ успешно борется с ВИЧ, ук2репляя таким образом иммунную систему, ко2торая начинает снова атаковать туберкулез. Внекоторых случаях иммунная реакция организ2ма настолько сильна, что у человека можетпроизойти очень быстрое и бурное прогресси2рование туберкулеза, в некоторых случаях да2же возникнуть угроза жизни.

В целом, специалисты по лечению ВИЧсходятся во мнении, что при показателях CD4выше 200 туберкулез следует лечить первым,чтобы избежать синдрома иммунной реконсти2туции.

Если ваша иммунная система серьезноослаблена (показатель CD4 ниже 50), реко2мендуется начинать ВААРТ как можно раньше,сразу после начала противотуберкулезнойтерапии. Традиционно оптимальным срокомявляются 2–3 недели после начала лечениятуберкулеза.

Нет двух одинаковых пациентов — в каждомотдельном случае подход должен быть индиви2дуальным.

В любом случае пациенту необходимо про2консультироваться с врачом по поводу своегосостояния.

Терапия против туберкулеза и препараты

против других инфекций

Рифампицин и рифабутин могут взаимодей2ствовать с другими лекарственными препара2тами, использующимися для людей с ВИЧ, как,например, противогрибковые препараты и ан2тиконвульсанты. В этой связи настоятельнорекомендуется обсуждение применения любыхлекарственных средств, в том числе изготов2ленных на травах, с врачом2фтизиатром илиинфекционистом. При употреблении нелегаль2ных наркотических веществ также следует про2консультироваться с врачом.

Часто используемые лекарства от туберкулеза

Изониазид — наиболее активный противоту2беркулезный препарат, являющийся основнымв стандартной терапии туберкулеза. Использу2ется отдельно для профилактики туберкулеза.

32


Пиразинамид — химиопрепарат, в сочетании сдругими препаратами составляющий стандарт2ную терапию туберкулеза.

Рифампицин — противотуберкулезный пре2парат, включаемый в стандартные схемы лече2ния туберкулеза.

Этамбутол — антимикобактериальный лекар2ственный препарат, используемый для лечениятуберкулеза.

Стрептомицин — антибиотик, действующийна туберкулезные бактерии, входит в стандарт2ную схему лечения туберкулеза.

Амикацин, канамицин, кларитромицин, про8

тионамид, фторхинолоны, ПАСК — антибио2тики «резервного ряда», используемые для ле2чения туберкулеза, резистентного к основнымпротивотуберкулезным препаратам.

Взаимодействие между противотуберкулез8

ными препаратами и ВААРТ

Препараты против ВИЧ и туберкулеза способ2ны эффективно и безопасно действовать одно2временно. Однако не исключена вероятностьпотенциированного взаимодействия междунекоторыми АРВ2препаратами и рифампици2


33

ном — одним из наиболее серьезных противо2туберкулезных препаратов. Поэтому при про2ведении ВААРТ рекомендуется заменять ри2фампицин другими противотуберкулезнымипрепаратами.

Очень важно, чтобы лечащий врач умел лечитькак туберкулез, так и ВИЧ. Если разные спе2циалисты лечат одного пациента, то необходи2мо, чтобы между ними существовало хорошеевзаимодействие и профессиональное взаимо2понимание.

Противотуберкулезные препараты и ВААРТ:

побочные эффекты

Как и любые лекарства, противотуберкулез2ные и АРВ2препараты могут иметь побочныеэффекты. Обычно они проявляются вумеренной степени, но в некоторых случаяхмогут иметь и серьезные последствия. Рискпобочных эффектов наиболее высок в первыенедели после начала терапии. Изониазид мо2жет вызывать головные боли, головокруже2ние, нейропатию (поражение периферическойнервной системы). При приеме пиразинамида ирифампицина может развиться лекарственныйгепатит.

34


Совершенно естественно, если у вас возника2ют вопросы или сомнения по поводу терапии.Например, вас интересует вопрос: связаны ливозникающие проблемы со здоровьем с лекар2ствами, которые вы принимаете. Обсудите этос врачами — специалистами по лечению ВИЧи туберкулеза. Помните, что изменение илипрекращение приема назначенных препаратовможет привести к развитию у ВИЧ или мико2бактерий туберкулеза сопротивляемости к те2рапии. Это очень опасно, потому что в будущемпрепараты могут оказаться бессильны повли2ять на развитие болезни.

Если по какой8либо причине вы считаете

необходимым изменить или прекратить

противотуберкулезную терапию, ВААРТ или

лечение в целом, следует сначала обсудить

это с врачом!

Мультирезистентный туберкулез

Туберкулез, имеющий устойчивость к изониа2зиду, рифампицину, а иногда и к другим препа2ратам, становится все более распространен2ным. Случаи заболевания отмечены и у ВИЧ2положительных людей. В отличие от чувстви2

35


тельного к лекарствам туберкулеза, обычноподдающегося лечению, риск смерти от резис2тентного туберкулеза очень высок, если паци2ент не получает терапию, составленную из такназываемых резервных противотуберкулезныхпрепаратов, к которым еще нет резистентнос2ти. Лечение резистентного туберкулеза намно2го сложнее, чем обычного — чувствительногок медикаментам. Людям с таким туберкулезомприходится принимать лекарства дольше: двагода и более. Также у этих препаратов большепобочных эффектов. Чтобы воспрепятствоватьраспространению резистентного туберкулезанеобходимо, чтобы человек проходил лечение визоляторе до тех пор, пока эффективностьтерапии не окажется очевидной.

К препаратам, использующимся для лечениямультирезистентного туберкулеза, относятся:канамицин, кларитромицин, амикацин, капре2омицин и фторхинолоны. Некоторые из нихтакже могут взаимодействовать с препаратамидля лечения ВИЧ2инфекции или иметь непри2ятные побочные эффекты.


ТУБЕРКУЛЕЗ И СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Утверждение, что богатые, благополучные, хо2рошо питающиеся и довольные собой люди неболеют туберкулезом — миф. Это под2тверждают многочисленные случаи заболева2ния в элитных столичных кругах, а также длин2ный список знаменитостей, в различное времяболевших туберкулезом. Палочка Коха не раз2личает социального статуса и с одинаковой эф2фективностью может заражать бедных ибогатых.

37

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Абсцесс (лат. abscessus — гнойник, нарыв) —ограниченное скопление гноя в тканях или орга2нах вследствие их воспаления с разрушениемтканей и образованием полости. Развиваетсяостро, с болью, повышением температуры, нару2шением функции органа. Требует хирургическоговмешательства.

Анализ на CD4 — анализ, отражающий состоя2ние иммунной системы. Низкое количество CD4означает, что иммунная система повреждена.

Антибиотики (греч. anti — против и bios —жизнь) — органические вещества, образуемыемикроорганизмами и обладающие способностьюубивать микробы (или препятствовать их росту).Антибиотиками называются также антибактери2альные вещества, извлекаемые из растительныхи животных клеток. Антибиотики используютсякак лекарственные препараты для снижения рос2та бактерий, микроскопических грибов, некото2рых вирусов и простейших, поражающих челове2ка, животных и растения. Получены также про2тивоопухолевые антибиотики (рубомицин и др.).Первый эффективный антибиотик (пенициллин)

38

открыт А. Флемингом в 1929 году. Антибиотикишироко вошли в медицинскую практику с 402хгодов XX века. В результате длительного приме2нения антибиотиков возможно появление устой2чивых к ним форм патогенных микроорганизмов.Антибиотики применяют также в сельском хо2зяйстве, пищевой и микробиологической про2мышленности, в биохимических исследованиях.В промышленности получают микробиологичес2ким и химическим синтезом.

Антиретровирусные препараты (АРВ2препара2ты) — лекарственные вещества, замедляющиеразвитие ВИЧ и предотвращающие разрушениеиммунной системы.

Бактерии — одноклеточные микроорганизмы.

Биопсия — процедура, при которой берется не2большой образец ткани, который исследуется напризнаки различных заболеваний (например, би2опсия печени)

ВААРТ — высокоактивная антиретровируснаятерапия. Комбинация трех или четырех антирет2ровирусных препаратов, которые совместносдерживают развитие ВИЧ.

39

—ÎÓ‚‡¸ ÚÂÏËÌÓ‚

Вирусная нагрузка — количество вирусных тел вобразце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ указыва2ет на степень размножения ВИЧ в организме.

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. Помнению большинства ученых, приводит к заболе2ванию СПИДом. Относится к лентивирусам,подгруппе ретровирусов. У большинства виру2сов, как и у бактерий, растений и животных, ге2нетический код состоит из ДНК, а РНК использу2ется для построения специфических белков. Ге2нетический материал ретровируса — сама РНК.ВИЧ внедряет свою РНК в ДНК клетки2хозяина,препятствуя тем самым нормальному функ2ционированию клетки и превращая ее в фабрикупо производству вируса.

Гепатит — воспаление печени, вызванное однимиз нескольких различных болезнетворных факто2ров, которыми могут быть ряд вирусов, злоупот2ребление алкоголем, некоторые лекарственныепрепараты и т.д. Хотя многие виды гепатита непредставляют серьезной угрозы, если болезньпереходит в хроническую форму, она можетоказаться опасной для жизни. Существуют четы2ре основных вида вирусных гепатитов: гепатит А,или инфекционный гепатит — он чаще всего

40


передается фекально2оральным путем, через за2грязненные продукты питания или воду; послеперенесения развивается пожизненный иммуни2тет; гепатит В — передается, как и ВИЧ2ин2фекция, половым путем или через кровь (на2пример, при употреблении общих шприцев);гепатит С — передается, подобно гепатиту В, че2рез незащищенный сексуальный контакт иликровь; гепатит Е — передается фекально2ораль2ным способом); гепатит D (или дельта2вируснаяинфекция) — поражает людей, уже зараженныхвирусом гепатита В. Профилактика гепатитов А иЕ — соблюдение правил гигиены и контроль зачистотой пищевых продуктов и воды. Профилак2тика гепатитов В, С и D аналогична профилакти2ке заражения ВИЧ — это использование презер2вативов, а также чистых игл для инъекций.

Иммунная система — защитный биологическиймеханизм, при помощи которого организм борет2ся с инфекцией.

Латентная инфекция (латентный периодзаболевания) — состояние, при которомвозбудитель заболевания находится в организме,но не является активным. В случае ВИЧ2ин2фекции вирус никогда не бывает по2настоящему

41


латентным. Даже на ранних стадиях развития за2болевания ВИЧ активен. Вокруг находится многоклеток CD4+, которые подвергаются зараже2нию. Частицы вируса накапливаются в разныхклетках организма.

Не каждый получивший палочку Коха немед2ленно заболевает. У некоторых людей, подверг2шихся первичному заражению, естественнаязащита — иммунная система организма — унич2тожает возбудителя, а у других (что бываетчаще), подавляет возбудителя и в течениедлительного времени держит его под контролем.Однако в случае ослабления иммунной системы«дремлющая» палочка Коха может начатьразмножаться и вызвать болезнь.

Из 100 здоровых людей, подвергшихся воздей2ствию высокой дозы возбудителя, в среднемтолько у пятерых в ближайшее время прояв2ляются симптомы заболевания. Около 5% во2обще оказываются невосприимчивы к инфекции,90% сохраняют палочку Коха на протяжениивсей жизни, не проявляя никаких симптомов и непредставляя опасности для окружающих.

Носители латентной инфекции могут заболетьактивным туберкулезом с вероятностью 5% в те2

42


чение жизни. Как правило, это происходит пристрессе, недостатке питания и свежего воздуха,запоях, таких заболеваниях, как диабет и лейкоз,отравлениях и т.п., или просто в преклонном воз2расте.

Таким образом, из каждых 100 заразившихсятуберкулезом 5 человек заболевают довольнобыстро, 5 — в течение жизни, а большинствоносителей латентной формы не заболевают ни2когда, если не добавится вирус иммунодефицитачеловека.

Лейкопения — состояние, при котором концент2рация белых кровяных телец ниже нормы, обыч2но это происходит за счет повреждения костногомозга (см. Лимфатические узлы)

Лимфатические узлы (также известны как желе2зы) — особые образования в организме челове2ка, в которых находятся белые кровяные тельца идругие важные клетки иммунной системы. Выде2ляют шейные, подчелюстные, подмышечные илипаховые лимфатические узлы. Лимфатическиеузлы являются барьерами на пути распростране2ния инфекции. При наличии воспалительногопроцесса в организме некоторые из лимфатичес2ких узлов могут увеличиваться и становиться бо2лезненными.

43


Мультирезистентная форма туберкулеза — фор2ма туберкулеза с устойчивостью ко многим пре2паратам. Она вызывается штаммами туберкулез2ных бактерий, у которых развилась устойчивостьк большинству существующих противотуберку2лезных препаратов.

Оппортунистические инфекции — специфичес2кие инфекции, вызывающие болезни у человека сослабленной иммунной системой, как правило,не приводящие к заболеваниям у здоровыхлюдей.

Палочка Коха — это возбудитель туберкулеза,который относится к роду микобактерий. Былоткрыт немецким ученым Робертом Кохом. В от2личие от других микробов она очень устойчива ковнешней среде: способна сохранять свои свой2ства в земле, в снегу, во льду, устойчива к воздей2ствию спирта, кислоты и щелочи. В то же времяпалочка Коха погибает при длительном воздей2ствии прямых солнечных лучей, высоких темпе2ратур, хлорсодержащих веществ.

Периферическая нейропатия — нервное рас2стройство, обычно затрагивающее нервныеокончанияна стопах и кистях рук, иногда — наногах и руках в целом. При этом заболевании

44


наблюдается онемение, покалывание или жже2ние в конечности, иногда острая боль, слабость инарушения естественных рефлексов.

Пульмональный — легочный, относящийся клегким.

Режим (схема) лечения — комбинация препара2тов, дозировка и график их приема.

Резистентность (устойчивость) — привыкание клекарственному препарату, способность организ2ма, микроорганизма или вируса утрачивать чув2ствительность к лекарству. Резистентность воз2никает, если бактерия или вирус изменяются дотакой степени, что их размножение нельзя оста2новить или сдержать при помощи традиционныхлекарственных препаратов. Зачастую возникаетв случае нарушения назначенной схемы приема(несвоевременного приема или пропуска приемапрепаратов). Например, после 6–12 месяцевприменения АЗТ ВИЧ способен давать мутации ипроизводить новые штаммы, на которые данныйпрепарат уже не действует. В этом случае говорято развитии резистентности к АЗТ. Резистент2ность является одной из главных проблем виспользовании противовирусных препаратов: ин2гибиторов протеазы и ингибиторов обратной

45


транскриптазы. Предостережение: никогда непринимайте противотуберкулезную терапию илиантибиотики без назначения врача. Это оченьопасно, так как может привести к развитию ре2зистентности.

Синдром иммунной реконституции — комплекссимптомов, которые могут возникнуть после на2чала ВААРТ (чаще всего в течение первых не2дель). Эффективная терапия снижает концентра2цию ВИЧ в крови, позволяя иммунной системенабирать силу. Когда иммунная система возоб2новляет свою работу, она атакует вирусы илибактерии, которые попали в организм ранее, вы2зывая бурные воспалительные реакции. Это мо2жет представлять большую опасность для ужеослабленных людей, так как организм может несправиться с сильными иммунологическими ре2акциями. Этим объясняется необходимость ис2ключения скрытых («спящих») инфекций до на2чала ВААРТ.

СПИД2индикаторные (СПИД2определяющие)заболевания — это заболевания и/или состоя2ния, наличие которых у больного дает возмож2ность установить диагноз СПИД.

46


Туберкулез — инфекционное заболевание,вызываемое бактериями Mycobacterium tubercu�losis (микобактериями туберкулеза). Чаще всеготуберкулез поражает органы дыхания, но встре2чается туберкулез других органов и систем (вне2легочный), поражающий мочеполовую систему,глаза, периферические лимфоузлы, кости и сус2тавы, кожные покровы. Заражение, как правило,происходит воздушно2капельным путем: привдыхании микроскопических капель слюны илимокроты, выделяемых зараженным человекомпри кашле, чихании, разговоре и т.п. Основнойметод диагностики — внутрикожная пробаМанту. При лечении используются изониазид ирифампицин.

Штамм — микроорганизмы одного вида, с одина2ковыми морфологическими и физиологическимиособенностями. Разные штаммы микроорганиз2мов одного и того же вида по ряду свойств (на2пример, чувствительности к антибиотикам) отли2чаются друг от друга.

Тромбоцитопения — пониженное содержаниетромбоцитов в крови. Результатом тромбоцито2пении могут быть опасные кровотечения или кро2

47


воизлияния. Часто является симптомом заболе2ваний иммунной системы.

CD4 — иначе Т42лимфоциты, «помощники»(CD4, Т4, T2 helper2cells), Т2хелперы, Т4 — одиниз важнейших типов белых кровяных телец. По2могают организму бороться с инфекциями. ВИЧвторгается в эти клетки и ослабляет или разру2шает их. Количество Т42лимфоцитов в 1 мл кро2ви (называемое также иммунным статусом) слу2жит одним из показателей развития ВИЧ2инфекции: при статусе ниже 200 возникает рискразвития опасных для жизни оппортунистическихзаболеваний.


Брошюра разработана и опубликована приподдержке Фонда содействия

Института «Открытое общество»(OSI Assistance Foundation)

При подготовке брошюры использовались материалы:

— МГО (Международная гуманитарная организация)

«Врачи без границ — Голландия» в Украине

— Всемирной организации здравоохранения

—Œƒ≈–Δ¿Õ»≈:

Ситуация в России 3

История болезни: туберкулез 4

Что такое туберкулез 13

Передача туберкулеза 16

Симптомы туберкулеза 18

Диагностика туберкулеза 20

Инфицированность туберкулезом 22

Профилактика туберкулеза 24

Лечение туберкулеза 26

Туберкулез и социальный статус 37

Словарь терминов 38

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ

Медицинский редактор: А.М. Пантелеев, к.м.н,

заведующий отделением туберкулеза у ВИЧ�

инфицированных Городской туберкулезной

больницы №2 г. Санкт�Петербурга,

Брошюра издана РОО «Сообщество

людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»

Тел.: +7 (095) 974=77=23

Эл. почта: [email protected]

Веб=сайт: www.positivenet.ru

125190 г. Москва, а/я 77 (Самойлову)

Распространяется бесплатно

tb-covertb-hiv.ru/doc_pdf/patient/tb-hiv.pdfмии. В 2003 году смертность...

Documents

Transcript of tb-covertb-hiv.ru/doc_pdf/patient/tb-hiv.pdfмии. В 2003 году смертность...