Tεύχος 39 Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 20103 Aγαπητοί...

44
EΠΙΣΗΜΗ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΕΧΕΙ ΤΗΝ ΕθΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Tεύχος 39 Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010 OTORHINOLARYNGOLOGY - HEAD & NECK SURGERY Official journal of the Panhellenic Society of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Issue 39 – January - February - March 2010 www.hellasorl.gr Καταγραφή των ιστολογικών ευρημάτων μετά αμυγδαλεκτομή - αδενοειδεκτομή σε παιδιά και ενήλικες την πενταετία 2003 - 2007: συσχέτιση με τα κλινικά δεδομένα. Μαρία Αυγέρη, Ιωάννης Κωστόπουλος, Μαρία Εμποριάδου, Κωνσταντίνος Μάρκου Ξένα σώματα τραχειοβρογχικού δέντρου σε παιδιά. 10ετης εμπειρία & διερεύνηση των κοινωνικών και οικονομικών παραμέτρων Μαγγανάρης Αργύρης, Κωτούλα Μαρία, Κιουτσούκη Αικατερίνη, Κόντζογλου Γεώργιος Ενδοσκοπική επανεγχείρηση ρινόρροιας ΕΝΥ μετά από υποφυσεκτομή Ιορδ. Κωνσταντινίδης, Σ. Μεταξάς Ασυνήθεις χωροκατακτητικές επεξεργασίες παραφαρυγγικού χώρου. Παρουσίαση δύο περιστατικών Kαρασμάνης Ηλίας, Βλάχτσης Κωνσταντίνος, Χαραλαμπίδης Γεώργιος, Κουτρούπας Κωνσταντίνος, Παπαεμμανουήλ Στυλιανή, Νικολάου Άγγελος Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος του λάρυγγα. Αναφορά σπάνιου περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Βλάχτσης Κωνσταντίνος, Καρασμάνης Ηλίας, Κουρτίδης Αλέξανδρος, Ναούμ Βασίλειος, Σακκάς Λεωνίδας, Νικολάου Άγγελος Χειρουργική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος τραύματος τραχηλικής χώρας Αλέξανδρος Καρατζάνης, Ιωάννης Παπαδάκης, Στυλιανός Βελεγράκης, Μαρίνα Καλογριδάκη, Γεώργιος Λαγουδιανάκης, Γεώργιος Βελεγράκης

Transcript of Tεύχος 39 Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 20103 Aγαπητοί...

E Π Ι Σ Η Μ Η Τ Ρ Ι Μ Η Ν Ι Α Ι Α Ε Κ Δ Ο Σ Η Π Ε Ρ Ι Ο Δ Ι Κ ΟΥ Π Α Ν Ε Λ Λ Η Ν Ι Α Σ Ε ΤΑ Ι Ρ Ε Ι Α ΣΩ Τ Ο Ρ Ι Ν Ο Λ Α Ρ Υ Γ Γ Ο Λ Ο Γ Ι Α Σ - Χ Ε Ι Ρ Ο Υ Ρ Γ Ι Κ Η Σ Κ Ε ΦΑ Λ Η Σ Κ Α Ι Τ ΡΑ Χ Η Λ Ο Υ

Τ Ο Π Ε Ρ Ι Ο Δ Ι Κ Ο Ε Χ Ε Ι Τ Η Ν Ε θ Ν Ι Κ Η Α Ν Α Γ Ν Ω Ρ Ι Σ Η Τ Ο Υ Υ Π Ο Υ Ρ Γ Ε Ι Ο Υ Υ Γ Ε Ι Α Σ Κ Α Ι Κ Ο Ι Ν Ω Ν Ι Κ Η Σ Α Λ Λ Η Λ Ε Γ Γ Υ Η Σ

Tεύχος 39Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010

OTORHINOLARYNGOLOGY - HEAD & NECK SURGERYOfficial journal of the Panhellenic Society of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery

Issue 39 – January - February - March 2010

www.hellasorl.gr

Καταγραφή των ιστολογικών ευρημάτων μετά αμυγδαλεκτομή - αδενοειδεκτομή σε παιδιά και ενήλικες την πενταετία 2003 - 2007: συσχέτιση με τα κλινικά δεδομένα.

Μαρία Αυγέρη, Ιωάννης Κωστόπουλος, Μαρία Εμποριάδου, Κωνσταντίνος Μάρκου

Ξένα σώματα τραχειοβρογχικού δέντρου σε παιδιά. 10ετης εμπειρία & διερεύνηση των κοινωνικών και οικονομικών παραμέτρων

Μαγγανάρης Αργύρης, Κωτούλα Μαρία, Κιουτσούκη Αικατερίνη, Κόντζογλου Γεώργιος

Ενδοσκοπική επανεγχείρηση ρινόρροιας ΕΝΥμετά από υποφυσεκτομή

Ιορδ. Κωνσταντινίδης, Σ. Μεταξάς

Ασυνήθεις χωροκατακτητικές επεξεργασίες παραφαρυγγικού χώρου. Παρουσίαση δύο περιστατικών

Kαρασμάνης Ηλίας, Βλάχτσης Κωνσταντίνος, Χαραλαμπίδης Γεώργιος, Κουτρούπας Κωνσταντίνος, Παπαεμμανουήλ Στυλιανή, Νικολάου Άγγελος

Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος του λάρυγγα. Αναφορά σπάνιου περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Βλάχτσης Κωνσταντίνος, Καρασμάνης Ηλίας, Κουρτίδης Αλέξανδρος, Ναούμ Βασίλειος, Σακκάς Λεωνίδας, Νικολάου Άγγελος

Χειρουργική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος τραύματος τραχηλικής χώρας

Αλέξανδρος Καρατζάνης, Ιωάννης Παπαδάκης, Στυλιανός Βελεγράκης,Μαρίνα Καλογριδάκη, Γεώργιος Λαγουδιανάκης, Γεώργιος Βελεγράκης

3

Aγαπητοί συνάδελφοι,

Καταρχάς θέλω να ευχαριστήσω τον απερχόμενο πρόεδρο και το δι-οικητικό συμβούλιο της Πανελλήνιας ΩΡΛ Εταιρείας για την σημαντι-κή τους προσφορά προς το περιοδικό. Συνοψίζω εδώ μερικές από τις αλλαγές που έγιναν στο περιοδικό κατά την διάρκεια της θητείας του προηγούμενου διοικητικού συμβουλίου: νέες και σαφείς οδηγίες προς συγγραφείς, σύσταση αξιόλογης συντακτικής επιτροπής και κανονι-σμού λειτουργίας του περιοδικού, δημιουργία ιστοσελίδας του περιο-δικού, και μια πολύ αξιόλογη προσπάθεια για Εθνική αναγνώριση και ένταξη του περιοδικού στο SCOPUS.

Σ’ αυτό το σημείο θέλω να αναφερθώ στην ενσωμάτωση όλων των ΩΡΛ περιοδικών της χώρας μας, κάτι που έχει εγκριθεί από την τελευταία συνέλευση της Εταιρίας μας και το οποίο θεωρώ ότι είναι αναγκαίο να γίνει. Είμαι βέβαιος ότι εάν αυτό δεν γίνει σύντομα, η μεγάλη οικο-νομική κρίση της χώρας μας θα το καταστήσει αναγκαίο! Η ακριβής διαδικασία συγχώνευσης των επιστημονικών περιοδικών πρέπει να καθορισθεί στο άμεσο μέλλον από τις επιμέρους ΩΡΛ Εταιρείες.

Τέλος υπενθυμίζω ότι το Σεμινάριο της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορι-νολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου θα γίνει στην Βέροια μεταξύ 22 και 24 Οκτωβρίου 2010. Το υψηλό επίπεδο του επι-στημονικού προγράμματος και η Ιστορική περιοχή της Βέροιας εγγυώ-νται για ένα παραγωγικό και επιτυχές Σεμινάριο.

Μετά τιμής,

Αριστείδης Αθανασιάδης - Σισμάνης

Πρόεδρος Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου

Σημείωμα της Σύνταξης

ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑXEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΕΦΑΛΗΣ & ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Ι Δ Ι Ο Κ Τ Η Σ Ι Α

OTORHINOLARYNGOLOGYH E A D & N E C K S U R G E R Y

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Βελεστίνου 11, 115 23 Αμπελόκηποι, ΑθήναΤηλ./Fax: 210 6435141, E-mail: [email protected], http://www.hellasorl.gr

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ

ΠΡΟΕΔΡΟΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . ΑθΑνΑσΙΑδησ-σΙσΜΑνησ ΑρΙστεΙδησΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ΠαΠαβασιλειου αντώνιοσ ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . Μαραγκουδακησ ΠαυλοσΕΙΔΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . κεσιδου ολγαΤΑΜΙΑΣ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . καΜΠεροσ αντώνιοσΜΕΛΗ . . . . . . . . . . κώνσταντινιδησ ιορδανησ, Παγκαλοσ αρησ,

ΠαΠαδακησ Χαριτών, κυρΜιζακησ διονυσιοσ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ

ΕΚΔΟΤΕΣλοιμώξεις και Παλινδρόμηση: .................... δ. ασηΜακοΠουλοσΧειρουργική κεφαλής και τραχήλου: ................. γ. βελεγρακησεκπαίδευση και διεθνή Θέματα: ...............................Π. γκουΜασρινολογία: ...................................................... ι. κώνσταντινιδησλαρυγγολογία: .......................................................... Α. νικολαουώτολογία: ................................................. α. σισΜανησ, β. βιταλ

ΜΕΛΗβαθυλάκης ι., γιωτάκης ι., δαβρής σ., δανιηλίδης β., καρατζάνης α., κουδουμνάκης ε., κυρμιζάκης δ., κωνσταντινίδης ιορδ., Μάρκου κ., Μαρουδιάς ν., Μπαλατσούρας δ., Μπιζάκης ι., νικολόπουλος Θ., Ξενέλης ι., Παπαδάκης Χ., Παπασπύρου σ., σάνδρης β., σφήκας Θ., τριαρίδης σ.

Eπιμέλεια έκδοσης

συντονισμός & διαφήμιση ...................................EλIZA APΦAPAσελιδοποίηση ........................................................... σοΦια Φιλου

Eμπορικό Kέντρο ÒAIΘPIOÓ, Aγ. Kωνσταντίνου 40, 151 24, Mαρούσι - THλ.: 210 6195994, FAX: 210 6195726 e-mail: [email protected]

PANHELLENIC SOCIETY OF OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD & NECK SURGERY

11 Velestinou str, 115 23, Abelokipoi, AthensTel./Fax: 210 6435141, E-mail: [email protected], http://www.hellasorl.gr

EDITORIAL BOARD

ΕDITORSInfections & Reflux: .................................. αssIMAKOPOulOs d.Head & Neck surgery Editor: .............................. VELEGRAKIS G.εducation & International Affairs: .............................. GOuMAs P.Rhinology section Editor: ............................. CONSTANTINIDIS J.laryngology section Editor: ....................................NIKOLAOU A.Otology section Editors: ............................sIsMANIs α., VITAL V.

ΜΕmBERSBizakis J., Vathilakis ι., Yiotakis J., davris s., danielides V., Karatzanis A., Koudoumnakis d., Kyrmizakis d., Konstantinidis I., Markou K., Maroudias N., Balatsouras d., Nikolopoulos T., Xenelis I., Papadakis C., Papaspyrou s., sandris V., sfikas T., Triaridis s.

PROPERTY OF

4

ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ“Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου”

της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου

Άρθρο 1 (ΣΚΟΠΟΣ)

Η Πανελλήνια Εταιρεία Ωτορινολαρυγ-γολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τρα-χήλου (Bελεστίνου 11, 11523 Αμπελόκηποι, Αθήνα) εκδίδει κάθε τρεις μήνες, επιστη-μονικό περιοδικό με το όνομα “Ωτορινο-λαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου” το οποίο είναι το μόνο επίσημο περιοδικό της Εταιρείας. Σκοπός της έκδο-σης του περιοδικού είναι:i) η κοινοποίηση και προβολή του κλινικού,

επιστημονικού και ερευνητικού έργου το οποίο επιτελείται από τους Έλληνες Ωτο-ρινολαρυγγολόγους,

ii) η ενημέρωση των Ελλήνων Ωτορινολα-ρυγγολόγων για τις νέες εξελίξεις στην ΩΡΛ ειδικότητα αλλά και για ιατρονομικά θέματα, θέματα εκπαίδευσης και δεο-ντολογίας, νέα της εταιρείας και προσεχή συνέδρια,

iii) η αποτελεσματικότερη επικοινωνία των Ελλήνων Ωτορινολαρυγγολόγων μεταξύ τους και με τους συναδέλφους τους που εργάζονται σε χώρες του εξωτερικού, σε θέματα κοινού ενδιαφέροντος και

iv) η προώθηση των εννόμων συμφερόντων της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολα-ρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου.

Άρθρο 2 (ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ)

To περιοδικό δημοσιεύει, μετά από κρί-ση, ελληνικές και ξενόγλωσσες εργασίες με αντικείμενο την Ωτορινολαρυγγολογία, την Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, την Ακοολογία, την Παιδοακοολογία, την Φωνιατρική και κάθε άρθρο που κρίνεται ότι έχει σχέση με την ΩΡΛ ειδικότητα. Ανα-λυτικότερα γίνονται δεκτές μετά από κρίση: επιστημονικές εργασίες (ανασκοπήσεις, πρωτότυπες εργασίες, ενδιαφέρουσες πε-ριπτώσεις, κλινικές ή εργαστηριακές με-λέτες), ειδικά άρθρα (ιατρονομικά θέματα, θέματα ψηφιακής τεχνολογίας και διαδι-κτύου), εκτεταμένες περιλήψεις διδακτο-ρικών διατριβών και ενημερωτικά άρθρα (νέα της εταιρείας, θέματα εκπαίδευσης, θέματα δεοντολογίας, βήμα των ειδικευο-μένων, προσεχή συνέδρια, περιλήψεις από ξενόγλωσσες δημοσιεύσεις, βιβλιοπαρου-σιάσεις, επιστολές).

Άρθρο 3 (ΕΚΔΟΣΗ, ΔΙΑΝΟΜΗ, ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ)

Το περιοδικό εκδίδεται κάθε τρεις μή-νες και διανέμεται δωρεάν σε όλα τα μέλη

της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγ-γολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τρα-χήλου, στις ΩΡΛ κλινικές όλων των νοση-λευτικών ιδρυμάτων της χώρας και σε όλες τις ΩΡΛ Επιστημονικές Εταιρείες (τοπικές και υποειδικοτήτων). Συνδρομητές του πε-ριοδικού, σε ετήσια βάση, μπορούν να γί-νουν και ιατροί άλλων ειδικοτήτων εντός ή εκτός Ελλάδος, τιμής ένεκεν ή καταβάλλο-ντος χρηματικό ποσό το οποίο καθορίζεται εκάστοτε από τη Συντακτική Επιτροπή του Περιοδικού.

Άρθρο 4 (ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ, ΕΚΔΟΤΕΣ)

Υπεύθυνα όργανα για την έκδοσή του περιοδικού είναι η Συντακτική Επιτροπή και πέντε Εκδότες - ένας για κάθε γνωστι-κό αντικείμενο της ειδικότητας (Ωτολογία, Ρινολογία, Λαρυγγολογία, Χειρουργική Κε-φαλής & Τραχήλου, Εκπαίδευση & Διεθνείς Σχέσεις). Η Συντακτική Επιτροπή αποτελεί-ται από 20-25 μέλη με τριετή θητεία. Σε αυτήν συμμετέχουν αυτοδίκαια όλοι οι εν ενεργεία τακτικοί καθηγητές Ωτορινολα-ρυγγολογίας των Ελληνικών Πανεπιστημί-ων, ενώ τα υπόλοιπα μέλη ορίζονται από το Διοικητικό Συμβούλιο της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χει-ρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου. Οι πέντε Εκδότες (section Editors) έχουν τριετή θη-τεία και επιλέγονται από το Διοικητικό Συμ-βούλιο της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορι-νολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου μετά από σχετική εισήγηση της Συντακτικής Επιτροπής. Τόσο για τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής όσο και για τους Εκδότες του περιοδικού υπάρχει δυνατότητα ανανέωσης της θητείας τους. Τα κριτήρια με τα οποία γίνεται η επιλογή των μελών της Συντακτικής Επιτροπής και των Εκδοτών του περιοδικού καθορίζονται στο επόμενο άρθρο του παρόντος κανονι-σμού. Κάθε ΩΡΛ Επιστημονική Εταιρεία (υποειδικότητας ή τοπική) που με απόφαση της θα ενσωματώσει το επιστημονικό περι-οδικό που εκδίδει στο ενιαίο και επίσημο περιοδικό της Πανελλήνιας ΩΡΛ Εταιρείας ή έχει ανεξάρτητη επιστημονική δραστηρι-ότητα που με απόφαση της θα την κατευ-θύνει προς το ενιαίο και επίσημο περιοδικό της Πανελλήνιας ΩΡΛ Εταιρείας, θα μπορεί να ορίσει, κατ’ εξαίρεση των κριτηρίων, 1-2 μέλη της Συντακτικής Επιτροπής (2 μέλη οι Εταιρείες που εκδίδουν περιοδικό). Επίσης κατ’ εξαίρεση των κριτηρίων που καθορίζο-

νται στο επόμενο άρθρο και σε ποσοστό έως 15% (2-3 μέλη), το Διοικητικό Συμβούλιο της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγ-γολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τρα-χήλου μπορεί να ορίσει 2-3 μέλη έτσι ώστε να εκπροσωπούνται όλοι οι Έλληνες Ωτορι-νολαρυγγολόγοι (ιδιώτες, νοσοκομειακοί, πανεπιστημιακοί, συνταξιούχοι, ειδικευ-όμενοι), χωρίς αποκλεισμούς. Οι Έλληνες Ωτορινολαρυγγολόγοι που εργάζονται στο εξωτερικό άλλα και διακεκριμένοι ξένοι συνάδελφοι μπορούν, εφόσον επιθυμούν να συνεισφέρουν επιστημονικά στην έκδο-ση του περιοδικού, να γίνουν μέλη της Συ-ντακτικής Επιτροπής (πρόσθετα των είκοσι μελών και πάντα σύμφωνα με τα κριτήρια του επόμενου άρθρου του κανονισμού) μετά από εισήγηση της Συντακτικής Επιτροπής και σύμφωνη απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κε-φαλής και Τραχήλου. Ο παρών κανονισμός εξασφαλίζει την απρόσκοπτη λειτουργία της Συντακτικής Επιτροπής και των Εκδο-τών του περιοδικού και καθορίζει τα πλαί-σια μέσα στα οποία μπορούν και οφείλουν να κινηθούν.

Άρθρο 5 (ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΚΑΙ ΕΚΔΟΤΩΝ)

Τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής και οι Εκδότες του περιοδικού, για να μπορούν να ανταποκριθούν στα καθήκοντα τους, όπως αυτά ορίζονται στο επόμενο άρθρο του κανονισμού, πρέπει να έχουν γνώση της διαδικασίας κρίσης - αξιολόγησης των επιστημονικών εργασιών και εμπειρία στην εκδοτική δραστηριότητα, που να αποδει-κνύονται: από ανάλογο μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών (MSc), από ικανό αριθμό διεθνών δημοσιεύσεων, από εμπειρία ως Εκδότης, ως μέλος Συντακτικής Επιτροπής ή ως κρι-τής σε αναγνωρισμένο διεθνές περιοδικό. 1. Για τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής ορίζονται ως κριτήρια επιλογής: να έχουν τουλάχιστον 25 διεθνείς δημοσιεύσεις ή τουλάχιστον 15 διεθνείς δημοσιεύσεις και ανάλογο μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών (MSc) ή τουλάχιστον 15 διεθνείς δημοσιεύσεις και εμπειρία ως Εκδότης, μέλος Συντακτι-κής Επιτροπής ή κριτής σε αναγνωρισμένο διεθνές περιοδικό. Στην επιλογή των μελών πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν το κριτήριο της εκπροσώπησης, σε γεωγραφικό επίπε-δο, όλης της χώρας.

5

2. Για τους Εκδότες ορίζονται ως κριτήρια επιλογής: να έχουν τουλάχιστον 50 διεθνείς δημοσιεύσεις και εμπειρία ως Εκδότης, μέλος Συντακτικής Επιτροπής ή κριτής σε αρκετά αναγνωρισμένα διεθνή περιοδικά. Ο Εκδότης που θα είναι υπεύθυνος για ένα γνωστικό αντικείμενο της ειδικότητας (Ωτο-λογία, Ρινολογία, Λαρυγγολογία και Χει-ρουργική Κεφαλής & Τραχήλου) πέραν της συνολικής επιστημονικής συγκρότησης, θα πρέπει να έχει διεθνή επιστημονική κατα-ξίωση στο συγκεκριμένο γνωστικό αντικεί-μενο, όπως αυτή αποδεικνύεται: από μεγά-λο αριθμό των διεθνών του δημοσιεύσεων στο συγκεκριμένο γνωστικό αντικείμενο, από συγγραφή ή συμμετοχή σε ξενόγλωσσα συγγράμματα στο συγκεκριμένο γνωστικό αντικείμενο, από συμμετοχή ως προσκε-κλημένος ομιλητής σε διεθνή συνέδρια, σε-μινάρια ή πρακτικά course στο εξωτερικό στο συγκεκριμένο γνωστικό αντικείμενο.

Άρθρο 6 (ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ, ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΕΙΣ)

Οι Εκδότες του περιοδικού σε συνεννόη-ση μεταξύ τους ορίζουν τις ημερομηνίες και τα θέματα των συνεδριάσεων της Συντακτι-κής Επιτροπής και επιβλέπουν την εφαρ-μογή των αποφάσεων τους, υπογράφουν τα επίσημα έγγραφα και εκπροσωπούν το περιοδικό. Ο κάθε Εκδότης είναι υπεύθυ-νος της επιστημονικής δραστηριότητας του περιοδικού στο συγκεκριμένο γνωστικό του αντικείμενο (αναθέτει ανασκοπήσεις σε ειδικά θέματα, παραλαμβάνει τις σχετικές εργασίες που υποβάλλονται στο περιοδικό, επιλέγει τους κριτές στους οποίους απο-στέλλει τις προς κρίση εργασίες, επιβλέ-πει τη διαδικασία κρίσης τους και έχει τον τελικό λόγο για τις όποιες διορθώσεις, τις τροποποιήσεις ή την απόρριψη τους).

Η Συντακτική Επιτροπή συνεδριάζει τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο στα πλαί-σια των δραστηριοτήτων της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας (Σεμι-νάριο, Συνέδριο) ή ανεξάρτητα από αυτές. Στις συνεδριάσεις της πρέπει να μετέχουν κάθε φορά τουλάχιστον δύο από τους Εκ-δότες του περιοδικού και τα μισά μέλη της Συντακτικής Επιτροπής. Στις τακτικές αυ-τές συνεδριάσεις συγκροτείται η έκδοση του κάθε τεύχους του περιοδικού και επι-πλέον εξετάζονται τα ειδικά άρθρα και τα ενημερωτικά άρθρα, ζητήματα λογοκλοπής ή πλαγιαρισμού, εμφάνισης του περιοδικού στο διαδίκτυο, αναδημοσίευσεων καθώς και τα γενικά ζητήματα που αφορούν την έκδοση του περιοδικού. Για την έκδοση του κάθε τεύχους, η Συντακτική Επιτροπή ορί-ζει κάποια από τα μέλη της να επιβλέψουν τη διαδικασία της εκτύπωσης (διόρθωση προ-εκτύπωσης, συνεργασία με συγγρα-φείς για έλεγχο τυπογραφικών λαθών κλπ).

Η Συντακτική Επιτροπή έχει τη δυνα-τότητα να αναθέσει συγκεκριμένες δρα-στηριότητες της διαδικασίας έκδοσης του

περιοδικού σε κάποια μέλη της (υπεύθυνος ύλης, υπεύθυνος διαδικασίας εκτύπωσης, υπεύθυνος ιστοσελίδας κλπ).

Άρθρο 7 (ΑΝΑΝΕΩΣΗ, ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ)

Τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής και οι Εκδότες που περιοδικού έχουν τριετή θητεία και υπάρχει δυνατότητα ανανέωσης της θητείας τους. Μέλη της Συντακτικής Επιτροπής που αδρανοποιούνται για οποιο-δήποτε λόγο αντικαθίστανται από το Διοικη-τικό Συμβούλιο της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας μετά από σχετική εισήγηση της Συντακτικής Επιτροπής.

Μετά την ψήφιση του κανονισμού του περιοδικού σε Γενική Συνέλευση στα πλαί-σια του Πανελληνίου Συνεδρίου, ο παρών κανονισμός θα διέπει την λειτουργία της Συντακτικής Επιτροπής και των Εκδοτών του περιοδικού και θα καθορίζει τα πλαίσια μέσα στα οποία μπορούν και οφείλουν να κινηθούν. Η αναθεώρηση του κανονισμού, με την μορφή τροποποιήσεων, προσθηκών και αφαιρέσεων, μπορεί να γίνει, εφόσον προκύψει σχετική ανάγκη, από Γενική Συ-νέλευση στα πλαίσια του επόμενου Πανελ-ληνίου Συνεδρίου.

Άρθρο 8 (ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ, ΣΥΜΒΑΣΗ ΜΕ ΕΚΔΟΤΗ)

Η οικονομική κάλυψη των όποιων ανα-γκών του περιοδικού γίνεται από το Δ.Σ. της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγ-γολογίας, το οποίο είναι και υπεύθυνο για την προκήρυξη, σύναψη και υπογραφή της συμφωνίας με τον Εκδοτικό Οίκο που εκ-δίδει το περιοδικό και πιστώνεται τα έξοδα ή/και καρπώνεται τα οφέλη από την έκ-δοση του περιοδικού. Για τις ανάγκες των συνεδριάσεων της Συντακτικής Επιτροπής μπορεί να χρησιμοποιείται το ιδιόκτητο γραφείο της Πανελλήνιας ΩΡΛ Εταιρείας (Bελεστίνου 11, 11523 Αμπελόκηποι, Αθή-να) όπου υπάρχει και μπορεί να χρησιμο-ποιηθεί για τους σκοπούς του περιοδικού η αναγκαία υλικοτεχνική υποδομή. Στο τέλος κάθε χρόνου γίνεται ετήσιος επιστημονικός απολογισμός και εφόσον το περιοδικό έχει έξοδα και έσοδα γίνεται και οικονομικός απολογισμός.

Άρθρο 9 (ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ & ΚΡΙΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ)

Οι εργασίες υποβάλλονται σε ψηφιακή μορφή από πρόγραμμα κειμενογράφου σε CD που αποστέλλεται στην Πανελλήνια ΩΡΛ Εταιρεία ή ως συνημμένα αρχεία σε E-mail που αποστέλλεται στις ηλεκτρονικές διευ-θύνσεις ενός εκ των Εκδοτών. Μαζί με την εργασία υποβάλλονται i) συνοδευτική επιστολή, στην οποία δηλώ-νεται υπεύθυνα ότι η εργασία δεν έχει δη-μοσιευθεί σε άλλο ελληνικό ή ξένο περιο-δικό και ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσί¬ευση της και

ii) ξεχωριστό αρχείο για κάθε εικόνα σε ψη-φιακή μορφή.

Ο κάθε συγγραφέας πρέπει να έχει συμ-μετάσχει ουσιαστικά στην εργασία, ώστε να μπορεί να αναλάβει την ευθύνη του πε-ριεχομένου της. Το περιοδικό διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει αιτιολόγηση της συγ-γραφικής ιδιότητας.

Τα άρθρα κρίνονται από κριτές, που μπο-ρούν να κάνουν διορθώσεις, τροποποιήσεις ή και να τα απορρίψουν. Κατά τη διαδικασία της εκτύπωσης, αποστέλλεται στους συγ-γραφείς δοκίμιο για έλεγχο τυπογραφικών λαθών. Οποιαδήποτε άλλη διόρθωση δεν γίνεται δεκτή στη φάση αυτή. Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό, αποτε-λούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού. Η αναδημοσίευση, με-ρική ή ολική, επιτρέπεται μόνον ύστερα από έγγραφη άδεια της Συντακτικής Επιτροπής. Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπά-γεται αποδοχή των απόψεων των συγγρα-φέων από πλευράς της Πανελλήνιας ΩΡΛ Εταιρείας, η οποία δεν ευθύνεται για το πε-ριεχόμενο των δημοσιευμένων άρθρων.

Άρθρο 10 (ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ)

Το περιοδικό αποδέχεται μετά από κρίση και εκδίδει επιστημονικά άρθρα με δομη-μένη διάρθρωση με προτίμηση σε κλινικές σειρές και πρωτότυπα άρθρα, που ελέγχο-νται για την τήρηση των οδηγιών προς συγ-γραφείς.

Το κείμενο της εργασίας πρέπει να έχει δομημένη διάρθρωση και να περιλαμβάνει: σελίδα τίτλου, αυτοτελή δομημένη περίληψη στα Ελληνικά και στα Αγγλικά (summary) και 3-7 λέξεις κλειδιά, εισαγωγή, υλικό και μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση, συμπε-ράσματα, πρόσφατη βιβλιογραφία (σύστημα Vancouver), πίνακες και υπότιτλους εικό-νων και πινάκων. Η γλώσσα του κειμένου πρέπει να είναι η απλή νεοελληνική σε μο-νοτονικό σύστημα και να υπάρχει, κατά το δυνατόν, γλωσσική ομοιογένεια. Οι συντμή-σεις θα πρέπει να περιορίζονται στο ελάχι-στο και να επεξηγούνται την πρώτη φορά που εμφανίζονται στο κείμενο.

Αναλυτικές οδηγίες προς τους συγγρα-φείς τόσο στα Ελληνικά όσο και στα Αγγλι-κά μπορεί κανείς να βρει τυπωμένες στα τεύχη του περιοδικού και στην ιστοσελίδα του Εκδοτικού Οίκου του περιοδικού και στην ιστοσελίδα της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κε-φαλής και Τραχήλου.

6

To περιοδικό “Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου” είναι το επίσημο περιοδικό της Πανελλήνιας Εταιρεί-ας Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου (Bελεστίνου 11, 11523 Αμπελόκηποι, Αθήνα) και δημοσιεύει, μετά από κρίση, ελληνικές και ξενόγλωσσες εργασίες (με εκτε-ταμένη ελληνική περίληψη) με αντικείμενο την Ωτορινολαρυγγο-λογία, την Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου, την Ακοολογία, την Παιδοακοολογία, την Φωνιατρική και κάθε άρθρο που κρίνε-ται ότι έχει σχέση με την ειδικότητα μας. Αναλυτικότερα γίνονται δεκτές μετά από κρίση: επιστημονικές εργασίες (ανασκοπήσεις, πρωτότυπες εργασίες, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις, κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες), ειδικά άρθρα (ιατρονομικά θέματα, θέ-ματα ψηφιακής τεχνολογίας και διαδικτύου), εκτεταμένες περι-λήψεις διδακτορικών διατριβών και ενημερωτικά άρθρα (νέα της εταιρείας, θέματα εκπαίδευσης, θέματα δεοντολογίας, βήμα των ειδικευομένων, προσεχή συνέδρια, περιλήψεις από ξενό-γλωσσες δημοσιεύσεις, βιβλιοπαρουσιάσεις, επιστολές).

Οι εργασίες προς κρίση υποβάλλονται σε ψηφιακή μορφή από πρόγραμμα κειμενογράφου (Word της Microsoft), σε CD που αποστέλλεται στη διεύθυνση της Εταιρείας ή ως συνημμένα αρ-χεία σε E-mail που αποστέλλεται στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: [email protected] υπόψη Καθηγητή κ. Γ. Βελεγράκη ή [email protected] υπόψη Λέκτορα κ. Σ. Τριαρίδη. Μαζί με την εργασία υποβάλλονται σε ψηφιακή μορφή i) συνοδευτική επιστολή, στην οποία δηλώνεται υπεύθυνα ότι η εργασία δεν έχει δημοσιευθεί σε άλλο ελληνικό ή ξένο περιο-δικό και ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση της και ii) ξεχωριστό αρχείο για κάθε εικόνα σε ψηφιακή μορφή με ανά-λυση τουλάχιστον 300 dpi.

Το κείμενο της εργασίας πρέπει να είναι γραμμένο με γραμ-ματοσειρά Times New Roman ή Arial σε μέγεθος χαρακτήρων 10-12 pt, σε διπλό διάστημα, με περιθώρια 2.5 cm, με αρίθμηση των σελίδων και να περιλαμβάνει: σελίδα τίτλου, αυτοτελή δομη-μένη περίληψη στα ελληνικά και στα αγγλικά (summary), εισα-γωγή, υλικό και μέθοδο, αποτελέσματα, συζήτηση, συμπεράσμα-τα, βιβλιογραφία, πίνακες και υπότιτλους εικόνων και πινάκων. Η γλώσσα του κειμένου πρέπει να είναι η απλή νεοελληνική σε μονοτονικό σύστημα και να υπάρχει, κατά το δυνατόν, γλωσσική ομοιογένεια. Οι συντμήσεις θα πρέπει να περιορίζονται στο ελά-χιστο και να επεξηγούνται την πρώτη φορά που εμφανίζονται στο κείμενο. Αναλυτικά το κάθε τμήμα του κειμένου περιλαμβάνει:

Σελίδα τίτλου: περιλαμβάνει τον τίτλο της εργασίας (σύντομος, περιεκτικός, χωρίς συντομογραφίες), τα ονόματα των συγγραφέ-ων στην ονομαστική, την κλινική/ές και το Ίδρυμα/τα απ’ όπου προέρχεται η εργασία, την επιστημονική εκδήλωση όπου ανακοι-νώθηκε μέρος ή όλη η εργασία, ενδεχόμενες πηγές που ενίσχυ-σαν οικονομικά και βοήθησαν στην πραγματοποίηση της εργασί-ας καθώς και το όνομα και τη διεύθυνση του υπεύθυνου για την επικοινωνία συγγραφέα.

Ελληνική Περίληψη: 150-200 λέξεις για ανασκοπήσεις και πρωτότυπες εργασίες, μέχρι 100 λέξεις για ενδιαφέρουσες πε-ριπτώσεις, όπου αναφέρονται τα κύρια σημεία του άρθρου και πρέπει να είναι νοηματικά αυτοτελής και δομημένη σε διακριτά μέρη: πρωτότυπες εργασίες (σκοπός, υλικό - μέθοδος, κυριότε-

ρα αποτελέσματα, σημαντικότερα συμπεράσματα), ενδιαφέρου-σες περιπτώσεις (σκοπός, αναφορά περιστατικού, συμπέρασμα). Περιλαμβάνει 3-7 λέξεις κλειδιά.

Αγγλική Περίληψη: μέχρι 200 λέξεις, όπου αναφέρονται τα κύ-ρια σημεία του άρθρου και πρέπει να είναι νοηματικά αυτοτελής και δομημένη σε διακριτά μέρη. Περιλαμβάνει τον αγγλικό τίτλο της εργασίας, τα ονόματα των συγγραφέων και 3-7 λέξεις κλειδιά (key words) στην αγγλική γλώσσα, σύμφωνα με την βάση δεδο-μένων MeSH της U.S. National Library of Medicine http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh.

Εισαγωγή: αναφέρει τον σκοπό και την αναγκαιότητα της εργα-σίας και τη θεωρητική τεκμηρίωση της ερευνητικής υπόθεσης μέσω βραχείας ανασκόπησης της βιβλιογραφίας. Γράφεται σε ενεστώτα χρόνο και δεν αναφέρεται σε αποτελέσματα ή συμπε-ράσματα.

Υλικό - Μέθοδος: περιγράφεται το υλικό και η μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε (πληθυσμός στόχος, δειγματοληψία και μέγε-θος δείγματος, κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού, ερευνητικό πρωτόκολλο, ερευνητικά εργαλεία, στατιστική ανάλυση και δια-στήματα αξιοπιστίας).

Αποτελέσματα: αναφέρονται αναλυτικά τα αποτελέσματα και η στατιστική τους επεξεργασία. Παρουσιάζονται σε παρελθόντα χρόνο, με λογική σειρά και μπορούν να δίδονται με πίνακες (τα ίδια στοιχεία δεν πρέπει να επαναλαμβάνονται στο κείμενο), με σχεδιαγράμματα ή αναλυτικά στο κείμενο. Οι ενδιαφέρουσες πε-ριπτώσεις, αντί για Υλικό - Μέθοδο και Αποτελέσματα περιλαμ-βάνουν την Αναφορά του περιστατικού.

Συζήτηση: περιλαμβάνει την ερμηνεία και κριτική των αποτελε-σμάτων σε σχέση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα, την αποδοχή ή απόρριψη της ερευνητικής υπόθεσης και τις κλινικές συνέ-πειες αυτής καθώς και προτάσεις για μελλοντική έρευνα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν ήδη αναφερθεί στην εισαγωγή. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν βραχεία συζήτηση που είναι επικεντρωμένη στις ιδιαιτερότητες της αναφερόμενης κλινικής περίπτωσης και τις διαφορές και ομοιότητές της με ανάλογες από την διεθνή βιβλιογραφία. Στις ανασκοπήσεις δεν υπάρχουν τα παραπάνω διακριτά τμήματα αλλά το κείμενο χωρί-ζεται σε επί μέρους τμήματα με υποτίτλους, ανάλογα με το περι-εχόμενο του.

Βιβλιογραφία: σύμφωνα με το σύστημα Vancouver, οι παραπο-μπές εμφανίζονται στο κείμενο με αραβικούς αριθμούς υπό μορ-φή εκθέτη, με αύξοντα αριθμό σύμφωνα με τη σειρά εμφάνισης τους στο κείμενο. Στη βιβλιογραφία, η κάθε παραπομπή περιλαμ-βάνει τα επώνυμα των συγγραφέων, τα αρχικά των ονομάτων τους, τον τίτλο της εργασίας και το όνομα του περιοδικού (σύντμηση του τίτλου με βάση το Index Medicus), το έτος έκδοσης, τον τόμο και τις σελίδες. Μετά τα αρχικά των συγγραφέων δεν μπαίνουν τε-λείες και τα ονόματα τους χωρίζονται με κόμμα. Εφόσον οι συγ-γραφείς είναι περισσότεροι από έξι, αναγράφονται μόνον οι τρεις πρώτοι και στη συνέχεια μπαίνει η σύντμηση: και συν. ή et al. Η βιβλιογραφία να είναι κατά προτίμηση πρόσφατη και κατά το

ΟΔηΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑφΕΙΣ

7

δυνατόν περιορισμένη (τα ενημερωτικά άρθρα μέχρι 5 παραπο-μπές, οι ανασκοπήσεις και οι πρωτότυπες εργασίες 30-40 παρα-πομπές, οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10-15 παραπομπές).

Όταν η παραπομπή αφορά βιβλίο, περιλαμβάνει τα επώνυμα των συγγραφέων, τα αρχικά των ονομάτων τους, τον τίτλο του κε-φαλαίου, το επώνυμο και αρχικό του ονόματος του υπεύθυνου της έκδοσης, τον τίτλο του βιβλίου, τον τόπο έκδοσης, τον εκδοτικό οίκο, το έτος έκδοσης και τις σελίδες.

Παραδείγματα παραπομπής: Konstantinidis Ι, Muller A, Frasnelli J, et al. Post-infectious olfactory dysfunction exhibits a seasonal pattern. Rhinology 2006; 44: 135-139.Kanowitz SJ, Jacobs JB, Lebowitz RA. Chapter 28: Frontal sinus stenting. In: Kountakis S, Senior B, Draf W (eds). The frontal sinus. Springer, Berlin, 2005, 261-266.

Πίνακες: αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο και περιλαμβάνουν στο κάτω μέρος τους σύντομο τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων και των συμ-βόλων. Δεν πρέπει να επαναλαμβάνουν πληροφορίες που υπάρ-χουν στο κείμενο.

Εικόνες: αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς, με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Σε ξεχωριστή σελίδα υπάρχει για κάθε εικόνα υπότιτλος που παρέχει μια σύντομη και σαφή επεξήγη-ση. Σε περίπτωση που χρησιμοποιούνται βέλη πρέπει να δίδονται ανάλογες διευκρινήσεις στον υπότιτλο. Οι ιστολογικές εικόνες πρέπει να αναφέρουν την χρώση του παρασκευάσματος και την μεγέθυνση.

Συγγραφική ιδιότητα: Ο κάθε συγγραφέας πρέπει να έχει συμμε-τάσχει ουσιαστικά στην εργασία, ώστε να μπορεί να αναλάβει την ευθύνη του περιεχομένου της. Το περιοδικό διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει αιτιολόγηση της συγγραφικής ιδιότητας. Συνιστώνται 1-2 συγγραφείς για τις ανασκοπήσεις, μέχρι 7 για τις κλινικές μελέτες και μέχρι 5 για τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις.

Κρίση εργασιών: Τα άρθρα κρίνονται από επιτροπή κριτών, οι οποίοι μπορούν να κάνουν διορθώσεις, τροποποιήσεις ή και να τα απορρίψουν. Κατά τη διαδικασία της εκτύπωσης, απο-στέλλεται στους συγγραφείς δοκίμιο για έλεγχο τυπογραφι-κών λαθών. Οποιαδήποτε άλλη διόρθωση δεν γίνεται δεκτή στη φάση αυτή. Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό, αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του πε-ριοδικού. Η αναδημοσίευση, μερική ή ολική, επιτρέπεται μό-νον ύστερα από έγγραφη άδεια της Συντακτικής Επιτροπής. Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται αποδοχή των από-ψεων των συγγραφέων από πλευράς της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας, η οποία δεν ευθύνεται για το περιεχόμενο των δημοσιευμένων άρθρων.

8

Εθνική αναγνώριση για το περιοδικό μας

Το περιοδικό της πανελλήνιας ΩΡΛ εταιρείας μετά από ενέργειες του προηγούμενου διοικητικού συμβουλίου περιλαμβάνεται πλεον επίση-

μα στα περιοδικά της χωρας με εθνική αναγνώριση. Οι δημοσιευμένες εργασίες ιατρών στα περιοδικά αυτά αποτελούν κριτήριο αξιολόγη-

σης στις κρίσεις για την κατάληψη θέσεων στο εθνικό σύστημα υγείας.

9

10

Καταγραφή των ιστολογικών ευρημάτων μετά αμυγδαλεκτομή - αδενοειδεκτομή σε παιδιά και ενήλικες

την πενταετία 2003 - 2007: συσχέτιση με τα κλινικά δεδομένα.

ΜΑΡΙΑ ΑΥΓΕΡΗ1, ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ2, ΜΑΡΙΑ ΕΜΠΟΡΙΑΔΟΥ1, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΡΚΟΥ3

1 Β΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη2 Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ, Θεσσαλονίκη

3 Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, ΘεσσαλονίκηΥπεύθυνος αλληλογραφίας: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΡΚΟΥ - Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ

Τηλ:6932721545, e-mail: [email protected]

Τμήμα της παρούσας εργασίας έχει ανακοινωθεί στο: - 47ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, 19 - 21 Ιουνίου 2009, Χανιά-Κρήτη

- 18ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος, 26 - 29 Νοεμβρίου 2009, Θεσσαλονίκη- Excellence in Paediatrics, 3 - 6 Δεκεμβρίου, Florence, Italy

Περίληψη

Εισαγωγή: Η αμυγδαλεκτομή και η αδενοειδεκτομή αποτελούν τις συχνότερες χειρουργικές επεμβάσεις στα παιδιά. Σκοπός της εργασίας είναι η καταγραφή των συνηθέστερων ιστολογικών ευρημάτων σε παιδιά και ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυ-γδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή και η συσχέτιση των ευρημάτων με την κλινική τους εικόνα.

Υλικό και μέθοδος: Την πενταετία 2003-2007 εξετάστηκαν στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής του ΑΠΘ 149 δείγματα παρίσθμιων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Από αυτά, 84 δείγματα ανήκαν σε παιδιά ηλικίας 1,5-14 χρόνων (μέσος όρος ηλικίας:6,4 έτη) και 65 σε «ενήλικες» ηλικίας 15-28 χρόνων (μέσος όρος ηλικίας:21 έτη). Μελετή-θηκαν δημογραφικές, κλινικές και ιστοπαθολογικές παράμετροι των ασθενών και συγκρίθηκαν με τα διεθνή δεδομένα.

Αποτελέσματα: Κατά την ιστοπαθολογική εξέταση ανευρέθηκε υπερπλασία του λεμφικού ιστού σε όλα σχεδόν τα δείγματα παρίσθμιων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων. Επιπλέον, στα δείγματα των παιδιών ανιχνεύθηκαν στοιχεία μικτής φλεγμονής -οξείας και χρόνιας- σε ποσοστό 64,3% ενώ στους ενήλικες τα ιστοπαθολογικά ευρήματα συνηγορούσαν κυρίως υπέρ χρόνιας φλεγμονής (90,8%). Σε ποσοστό 13,1% των παιδιών και 21,5% των ενηλίκων η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοει-δεκτομή εκτελέστηκαν διότι από το ιστορικό και την κλινική εικόνα είχε τεθεί η υποψία κακοήθειας. Τελικά, η κακοήθεια επιβεβαιώθηκε σε 8 από τα 84 παιδιά (9,5%) και σε 6 από τους 65 ενήλικες (9,2%). Τέλος, σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τον ιστολογικό τύπο του νεοπλάσματος ανάλογα με την ηλικία.

Συμπεράσματα: Η υπερπλασία του λεμφικού ιστού είναι το κύριο ιστοπαθολογικό εύρημα τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοτομή. Στους ενήλικες φαίνεται να επικρατεί η χρόνια φλεγμονή ενώ στα παιδιά συνηθέστερη είναι η μικτού τύπου φλεγμονή (οξεία και χρόνια). Τα ποσοστά κακοήθειας διαπιστώνονται παρόμοια ανάμεσα στις δυο ηλικιακές ομάδες αλλά αναγνωρίζεται διαφορά ως προς τον τύπο του νεοπλάσματος. Πρέπει να σημειωθεί πως για όλους τους ασθενείς με ιστοπαθολογική διάγνωση νεοπλάσματος η υποψία είχε τεθεί προεγχειρητικά από το ιστορικό και την κλινική εικόνα.

Λέξεις κλειδιά: αδενοειδεκτομή, αμυγδαλεκτομή, ιστολογικά ευρήματα, ενηλικες, παιδιά.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΕισαγωγήΤα παιδιά αρχίζουν να βιώνουν λοιμώξεις του ανώτερου ανα-

πνευστικού συστήματος ήδη από τη βρεφική ηλικία. Οι συνήθεις λόγοι προσέλευσης των παιδιών στον Παιδίατρο και τον Ωτορινο-λαρρυγγολόγο είναι οι συχνές λοιμώξεις (αμυγδαλίτιδα, ωτίτιδα, κ.ά.), οι αλλεργίες (π.χ. αλλεργική ρινίτιδα), η δυσχέρεια ρινικής αναπνοής με συνακόλουθα τη ρεγχώδη αναπνοή στον ύπνο, το αδενοειδές προσωπείο, κ.ά.1,2. Πέντε έως οκτώ επεισόδια λοίμω-ξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος το χρόνο θεωρού-νται γενικά αποδεκτός αριθμός για τα παιδιά. Η φαρυγγοαμυγδα-

λίτιδα συνοδεύει το 30 - 70% αυτών των επεισοδίων. Το ποσοστό των παιδιών που πάσχουν από το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοι-ας-Υπόπνοιας στον Ύπνο (Obstructive Sleep Apnea Syndrome-OSAS) υπολογίζεται3-6 σε 0,7 - 3%. Συνεπώς ένας μεγάλος αριθ-μός παιδιών και νεαρών ενηλίκων επισκέπτονται τις παραπάνω ιατρικές ειδικότητες για νοσήματα που αφορούν το ανώτερο ανα-πνευστικό σύστημα και το λεμφικό ιστό της περιοχής.

Αν και οι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδε-νοειδών εκβλαστήσεων αφορούν όλες τις ηλικίες, τα παιδιά φαί-νεται να είναι πιο επιρρεπή γεγονός που εξηγείται από το ανα-

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 10-15

11

πτυσσόμενο ακόμα ανοσολογικό τους σύστημα αλλά και από τις ιδιαίτερες ανατομικές τους σχέσεις. Ιδιαίτερα στην προσχολική ηλικία, ο λεμφικός ιστός των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων φαίνεται να είναι δυσανάλογα μεγάλος προς τη διάμετρο των αεροφόρων οδών, οι οποίες αναπτύσσονται με βραδύτερο ρυθμό από ότι οι περιβάλλουσες ανατομικές δο-μές. Στην ηλικία αυτή η μάζα του λεμφικού ιστού των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων αποτελεί το 200% της αντίστοιχης του ενήλικα και αυξάνεται περαιτέρω σε περιό-δους λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος 7.

Η υπερτροφία του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα αντιμετω-πίζεται αρχικά συντηρητικά και επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, χειρουργικά 8,9. Η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτο-μή, αν και επεμβάσεις ρουτίνας, συχνά αμφισβητήθηκαν λόγω της φυσικής πορείας της νόσου αλλά και των ασαφών ενδείξεων οι οποίες συγκεκριμενοποιήθηκαν και τυποποιήθηκαν μόνο τις τελευταίες δυο δεκαετίες 2,10. Πέρα από την αναγκαιότητα εκτέλε-σης της χειρουργικής επέμβασης, τελευταίως αμφισβητείται και η χρησιμότητα της ιστοπαθολογικής εξέτασης των αφαιρεθέντων αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η καταγραφή των συχνό-τερων ιστολογικών ευρημάτων στα παιδιά και τους ενήλικες που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοτομή καθώς και η συσχέτιση των παραπάνω ευρημάτων με την κλινική τους εικόνα. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας ή σπάνιων παθήσεων του φαρυγγικού λεμφικού ιστού.

Ασθενείς και μέθοδοιΤο υλικό της μελέτης αποτέλεσαν δείγματα παρίσθμιων αμυ-

γδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων που έφτασαν για ιστο-παθολογική εκτίμηση στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσ-σαλονίκης κατά την πενταετία 2003 - 2007. Τα δείγματα προέρ-χονταν κυρίως από την Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική του Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, αλλά και από Νοσοκομεία γειτονικών νομών καθώς και από Ιδιωτικές Κλινικές. Ανασκοπήθηκαν ο ιατρικός φάκελος των ασθενών (κλινικά ευρήματα-ατομικό ιστορικό) και η ιστολογική έκθεση του Εργαστηρίου.

Τελικά καταγράφηκαν 149 περιστατικά τα οποία για λόγους ανάλυσης και στατιστικής επεξεργασίας χωρίστηκαν σε δυο ομά-δες: α)την ομάδα 84 παιδιών ηλικίας 1-14 χρόνων με μέσο όρο ηλικίας κατά τη χειρουργική επέμβαση τα 6,4 (±3) έτη και β) την ομάδα 65 «ενηλίκων» ηλικίας 15-30 χρόνων με μέσο όρο ηλικίας τα 21 (±3,5) έτη. Και στις δυο ομάδες ήταν σαφής η επικράτηση του άρρενος φύλου με ποσοστά αρρένων 54,8% στην ομάδα των παιδιών και 58,5% στην ομάδα των «ενηλίκων».

Η ηλικιακή κατανομή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμυ-γδαλεκτομή/αδενοειδεκτομή στις τρεις πρώτες δεκαετίες της ζωής παρουσιάζει τρικόρυφη κατανομή, με την πρώτη να παρα-τηρείται στην προσχολική ηλικία (3 - 6χρόνων), τη δεύτερη στην εφηβεία (15 - 16 χρόνων) και μια τρίτη στις αρχές της δεύτερης δεκαετίας της ζωής. Η παρατήρηση αυτή υποστηρίζεται βιβλιο-γραφικά και στην παρούσα μελέτη βρίσκει εφαρμογή όπως φαί-νεται στο Γράφημα 1.

Οι ενδείξεις αμυγδαλεκτομής - αδενοειδεκτομής κατηγο-ριοποιήθηκαν σε 4 ομάδες: ασθενείς με συχνές λοιμώξεις (αμυγδαλίτιδες, ωτίτιδες, παραρρινοκολπίτιδες, κ.τ.λ.), ασθε-νείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας-υπόπνοιας στον ύπνο (OSAS), ασθενείς που εμφάνιζαν τόσο συχνές λοιμώξεις όσο και αποφρακτικά φαινόμενα, και ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με κάποια άλλη ένδειξη, π.χ. μόρφωμα εμφανές πάνω στις αμυγδαλές, ασυμμετρία στο μέγεθος των αμυγδαλών, υποκείμενο νόσημα (κακοήθεια, συστηματικό νόση-μα). Αναλυτική καταγραφή υπήρξε και για τα «ύποπτα» σημεία και συμπτώματα κακοήθειας έτσι όπως διαμορφώνονται σήμερα στις περισσότερες μελέτες 30 (ασυμμετρία των παρίσθμιων αμυ-γδαλών, ορατή βλάβη ή ψηλαφητή σκληρία, επιχώριος λεμφα-δενίτιδα, συστηματικές εκδηλώσεις - πυρέτιο, απώλεια βάρους, αδυναμία, κ.τ.λ.).

Η ιστοπαθολογική μελέτη εστιάσθηκε κυρίως στην αναζήτηση των παρακάτω ευρημάτων: α) την ύπαρξη ή όχι λεμφοζιδιακής υπερπλασίας β) την παρουσία στοιχείων χρόνιας μόνο φλεγμονής ή συνδυα-σμού οξείας και χρόνιας φλεγμονής γ) την ανεύρεση μικροοργανισμών δ) την παρουσία κακοήθειας ή άλλων ιστοπαθολογικών αλλοιώ-σεων.

Αποτελέσματα

Είδος επέμβασηςΣε 42 από τα 84 παιδιά (50%) πραγματοποιήθηκε μεμονωμένη

αμυγδαλεκτομή , σε 20 από τα 84 (23,8%) μεμονωμένη αδενο-ειδεκτομή , ενώ στα υπόλοιπα 22 παιδιά (26,2%) συνδυασμένη αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή. Όσον αφορά τους ενήλικες, οι 50 από τους 65 (76,9%) υποβλήθηκαν σε μεμονωμένη αμυ-γδαλεκτομή, οι 12 από τους 65 (18,5%) σε μεμονωμένη αδενοει-δεκτομή, ενώ στους 3 εναπομείναντες (4,6%) αφαιρέθηκαν χει-ρουργικά τόσο οι παρίσθμιες αμυγδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις.

Ενδείξεις αμυγδαλεκτομής και / ή αδενοειδεκτομής Σε 60 από τα 84 παιδιά (71,4%) η ένδειξη για την χειρουργική

επέμβαση ήταν η καταγραφή συχνών λοιμώξεων κατά τα προη-γούμενα έτη. Τα 58 από τα 84 παιδιά (69% επί του συνόλου των παιδιών) εμφάνιζαν OSAS, ενώ τα 36 από τα 84 (42,9% επί του συνόλου των παιδιών) συχνές λοιμώξεις με ταυτόχρονη συμπτω-ματολογία OSAS. Σε 11 από τα 84 παιδιά (13,1% επί του συνόλου των παιδιών) η ένδειξη για επέμβαση ήταν η εμφάνιση άλλης συ-

Η υπερτροφία του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά και επί

αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, χειρουργικά 8,9. Η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή,

αν και επεμβάσεις ρουτίνας, συχνά αμφισβητήθηκαν λόγω της φυσικής πορείας της νόσου αλλά και των ασαφών ενδείξεων

οι οποίες συγκεκριμενοποιήθηκαν και τυποποιήθηκαν μόνο τις τελευταίες δυο

δεκαετίες 2,10. Πέρα από την αναγκαιότητα εκτέλεσης της χειρουργικής επέμβασης,

τελευταίως αμφισβητείται και η χρησιμότητα της ιστοπαθολογικής εξέτασης των αφαιρεθέντων

αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων.

12

μπτωματολογίας. Στην τελευταία αυτή ομάδα η αμυγδαλεκτομή και/ή αδενοειδεκτομή θεωρήθηκαν επιβεβλημένες, καθώς από το ιστορικό και την κλινική εικόνα είχε τεθεί η υπόνοια κακοή-θους εξεργασίας.

Στην ομάδα των ενηλίκων οι 53 από τους 65 (81,5% επί του συ-νόλου των ενηλίκων) υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και/ή αδε-νοειδεκτομή εξαιτίας συχνών λοιμώξεων, οι 20 (30,8% επί του συνόλου των ενηλίκων) λόγω OSAS, ενώ σε 9 από τους 65 ενήλι-κες (13,8%) που χειρουργήθηκαν συνυπήρχαν και οι δυο από τις παραπάνω ενδείξεις. Το ποσοστό των ενηλίκων ασθενών στους οποίους συνυπήρχαν συχνές φλεγμονές και OSAS (13,8%) είναι σαφώς μικρότερο από το αντίστοιχο ποσοστό στα παιδιά (42,9%). Αντίθετα, περισσότεροι αναλογικά ήταν οι ενήλικες (9 από τους 65, ποσοστό 21,5%) που χειρουργήθηκαν για κάποια άλλη ένδει-ξη (πλην φλεγμονής ή OSAS) σε σχέση με το αντίστοιχο ποσοστό των παιδιών (13,1%). Όπως και στα παιδιά, στην τελευταία αυτή υποομάδα των ενηλίκων προέκυπταν ύποπτα σημεία και συμπτώ-ματα κακοήθειας και για το λόγο αυτό ήταν επιβεβλημένες τόσο η χειρουργική εξαίρεση των παρισθμίων αμυγδαλών και/ή των αδενοειδών εκβλαστήσεων όσο και η ιστολογική εκτίμησή τους. Ιστολογικά ευρήματα

Υπερπλασία του λεμφικού ιστού (λεμφοζιδιακή υπερπλασία) διαπιστώθηκε στο σύνολο σχεδόν των παρασκευασμάτων τόσο των παιδιών (95,2%) όσο και των ενηλίκων (98,5%).

Σε 54 από τα 84 παιδιά ανευρέθηκε η συνύπαρξη στοιχείων οξείας και χρόνιας φλεγμονής (ποσοστό 64,3% επί του συνόλου των χειρουργικών παρασκευασμάτων των παιδιών). Ευρήματα μόνο χρόνιας φλεγμονής βρέθηκαν σε 26 από τα 84 παιδιά (ποσο-στό 31% επί του συνόλου των παιδιών). Αντίστροφα, στην ομάδα των ενηλίκων οι 59 από τους 65 εμφάνιζαν ευρήματα μόνο χρό-νιας φλεγμονής (ποσοστό 90,8% επί του συνόλου των ενηλίκων). Συνδυασμός οξείας και χρόνιας φλεγμονής βρέθηκε στο 6,2% (4 από τους 65 ενήλικες) των παρασκευασμάτων των ενηλίκων.

Μύκητες (ακτινομύκητες) ανευρέθηκαν σε 2 μόνο παιδιά ( 2,4%) και σε κανένα δείγμα «ενηλίκων».

Υποψία κακοήθους εξεργασίας είχε τεθεί αρχικά σε 11 από τα 84 παιδιά (13,1%) και σε 9 από τους 65 ενήλικες (21,5%). Τελι-κά η παρουσία κακοήθειας επιβεβαιώθηκε ιστολογικά σε 8 από τα 84 παιδιά (9,5%) και σε 6 από τους 65 ενήλικες (9,3%) αντί-στοιχα. Από τα 8 παιδιά (7 αγόρια και 1 κορίτσι), σε 3 η τελική διάγνωση ήταν ραβδομυοσάρκωμα, σε 3 non-Hodgkin λέμφωμα (εκ των οποίων το ένα ήταν λέμφωμα Burkitt), σε ένα οξεία μυ-ελογενής λευχαιμία και σε ένα τελευταίο ιστιοκυττάρωση. Από τους 6 ενήλικες (4 άνδρες και 2 γυναίκες), σε 2 διαπιστώθηκε λέμφωμα τύπου Hodgkin, ενώ στους υπόλοιπους 4 διαπιστώθη-κε αντίστοιχα λέμφωμα Burkitt, Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία, ραβδομυοσάρκωμα και διηθητικό καρκίνωμα από πλακώδες επι-θήλιο (Πίνακας 1).

Σε όλα τα περιστατικά με ιστολογική τεκμηρίωση κακοήθειας, η υπόνοια είχε τεθεί προεγχειρητικά, μια και είχαν καταγραφεί ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω σημεία τα οποία θεωρούνται υψηλού κινδύνου όσο αφορά την ύπαρξη κακοήθειας: ασυμμετρία των αμυγδαλών, ορατή βλάβη, ψηλαφητή σκληρία αμυγδαλών, επιχώριος λεμφαδενίτιδα, παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων ή ιστορικό προηγηθείσης κακοήθειας (Πίνακας 2).

ΣυζήτησηΟι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών

εκβλαστήσεων είναι κοινές, ιδιαίτερα στα παιδιά, και πολύ συχνά ο ιατρός θα κληθεί να απαντήσει σε ερωτήσεις συναδέλφων αλλά και γονέων, όπως: «είναι αναγκαία η χειρουργική αφαίρεση των

αμυγδαλών και αδενοειδών εκβλαστήσεων;», «αν ναι, ποια είναι η κατάλληλη ηλικία;», «χρειάζεται να αφαιρεθούν τόσο οι αμυ-γδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή μόνο ένα από τα δυο;», «είναι αναγκαία η ιστοπαθολογική εξέταση των χειρουργι-κών παρασκευασμάτων;» κ.ά.. Αν και η απόφαση εξατομικεύεται για κάθε ασθενή, είναι αναγκαίο τόσο οι Παιδίατροι όσο και οι Ωτορινολαρυγγολόγοι να γνωρίζουν βασικά επιδημιολογικά στοι-χεία και διεθνείς τάσεις για τις συχνές αυτές χειρουργικές επεμ-βάσεις στα παιδιά και τους νεαρούς ενήλικες.

ηλικία και φύλοΗ συχνότητα αμυγδαλεκτομής και/ή αδενεοειδεκτομής ακο-

λουθεί πολυμορφικό πρότυπο κατανομής, με την πρώτη και με-γαλύτερη κορυφή να παρατηρείται στην προσχολική ηλικία (3-6 χρονών), μια δεύτερη στην εφηβεία (15-16 χρονών) και μια τρίτη στις ηλικίες μετά τα 20 χρόνια, παρατήρηση που βρίσκεται σε συμφωνία με τη διεθνή βιβλιογραφία 10-13 (Γράφημα 1). Οι άρρε-νες φαίνεται να υποβάλλονται συχνότερα στις επεμβάσεις αυτές ανεξαρτήτως ηλικίας 1,2.

Ενδείξεις αμυγδαλεκτομής-αδενοειδεκτομήςΑν και υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις αμυγδαλεκτομής

- αδενενοειδεκτομής 1,2,14 όπως αυτές έχουν διαμορφωθεί στις ημέρες μας και έχουν προταθεί από επίσημους φορείς υγείας (American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Children΄s Hospital of Pittsburgh), η τελική απόφαση εξατομικεύεται για κάθε ασθενή.

Στην παρούσα εργασία η κύρια κλινική συμπτωματολογία με την οποία τα παιδιά οδηγήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ήταν οι συχνές λοιμώξεις (71,4% επί του συνόλου των παιδιών) και τα αποφρακτικά φαινόμενα (69% επί του συνόλου των παιδιών). Σε μικρή ηλικία τα παιδιά βιώνουν αναλογικά περισσότερες λοι-μώξεις του αναπνευστικού συστήματος λόγω της ανεπαρκούς ακόμη ωρίμανσης του ανοσοποιητικού τους συστήματος και της ταυτόχρονης έναρξης σχολικών δραστηριοτήτων (συγχρωτισμός πολλών ατόμων) 15,24. Στην ομάδα των ενηλίκων, η κύρια κλινι-κή ένδειξη χειρουργικής επέμβασης ήταν οι συχνές λοιμώξεις (81,5% επί του συνόλου των ενηλίκων), ενώ το ποσοστό εμφάνι-σης αποφρακτικών φαινομένων ήταν σαφώς μικρότερο σε σχέση με τα παιδιά (30,3% έναντι 69%). Τα παραπάνω συμπεράσματα συμφωνούν με τη βιβλιογραφία 8,16-20.

Επίσης υψηλότερο στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά εί-ναι και το ποσοστό για το οποίο διενεργείται η επέμβαση εξαι-

Οι παθήσεις των παρίσθμιων αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι κοινές,

ιδιαίτερα στα παιδιά, και πολύ συχνά ο ιατρός θα κληθεί να απαντήσει σε ερωτήσεις συναδέλφων

αλλά και γονέων, όπως: «είναι αναγκαία η χειρουργική αφαίρεση των αμυγδαλών και

αδενοειδών εκβλαστήσεων;», «αν ναι, ποια είναι η κατάλληλη ηλικία;», «χρειάζεται να αφαιρεθούν

τόσο οι αμυγδαλές όσο και οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις ή μόνο ένα από τα δυο;»,

«είναι αναγκαία η ιστοπαθολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων;» κ.ά..

13

τίας υπόνοιας νεοπλασίας (21,5% έναντι 13,1%). Η πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας αυξάνει με την πάροδο του χρόνου ενώ διαφοροποιούνται όχι μόνο τα ποσοστά αλλά και ο τύπος της νεο-πλασίας ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς 7,21,30.

Ιστολογικά ευρήματαΚατά τη μικροσκοπική εξέταση των χειρουργικών παρασκευ-

ασμάτων, το προεξάρχον εύρημα ήταν η λεμφοζιδιακή υπερπλα-σία, τόσο στα παιδιά (95,2%) όσο και στους ενήλικες (98,5%), κάτι που δικαιολογείται από το χρόνιο ερεθισμό του λεμφικού ιστού 23-25,27,29.

Στα παιδιά ανευρέθηκαν στοιχεία κυρίως μικτής φλεγμο-νής (οξείας και χρόνιας, σε ποσοστό 64,3% επί του συνόλου των παιδιών) και λιγότερο αμιγώς χρόνιας φλεγμονής. Μάλι-

στα η χρόνια φλεγμονή διαπιστώθηκε κυρίως στα μεγαλύτερα σε ηλικία παιδιά. Τα παραπάνω ευρήματα είναι συμβατά με τα αναγραφόμενα στη βιβλιογραφία 7,21-27. Το κύριο ιστοπαθολο-γικό εύρημα του λεμφικού ιστού του ρινοφάρυγγα στα παιδιά που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση με τις συνήθεις ενδείξεις είναι πολυάριθμα λεμφοζίδια με υπερπλαστικά βλα-στικά κέντρα. Συνοδά ευρήματα είναι συνήθως στοιχεία οξεί-ας φλεγμονής (διήθηση με πολυμορφοπύρηνα λευκοκύττα-ρα, μικροαποστημάτια, κ.ά.) και λιγότερο χρόνιας φλεγμονής. Σε ορισμένα παρασκευάσματα είναι επίσης δυνατό να ανευρίσκο-νται κυτταρικά ράκη και υπολείμματα τροφών.

Στην ομάδα των ενηλίκων βρέθηκαν στοιχεία κυρίως χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας. Στην παρατήρηση αυτή στηρίζονται πολλοί ερευνητές οι οποίοι διατυπώνουν την άποψη πως η υπερ-

Πίνακας 1Ποσοστά και είδος κακοήθειας

στους ασθενείς της έρευνας

Παιδιά ΕνήλικεςNon-HodgkinΛέμφωμα 3 1Hodgkin λέμφωμα 0 2Ραβδομυοσάρκωμα 3 1ΟΜΛ 1 0ΧΛΛ 0 1Ιστιοκυττάρωση 1 0Εκ πλακωδών κυττάρων 0 1Σύνολο 8/84 6/65 (9,5%) (9,2%)

Πίνακας 2Παράγοντες κινδύνου από το προεγχειρητικό ιστορικό σε περιπτώσεις

με ιστολογικά θετική διάγνωση κακοήθειας.

Ασυμμετρία αμυγδαλών Ορατήβλάβη ή ψηλαφητή Επιχώριος λεμφαδενίτιδα Συστηματικές εκδηλώσεις Ιστορικό κακοήθειας σκληρία αμυγδαλών Παιδιά

Ασθενής 1 + + + +Ασθενής 2 + + + Ασθενής 3 + + + Ασθενής 4 + + + Ασθενής 5 + + +Ασθενής 6 + + Ασθενής 7 + + + Ασθενής 8 + +

Ενήλικες

Ασθενής 1 + + +Ασθενής 2 + + + Ασθενής 3 + + + + +Ασθενής 4 + + Ασθενής 5 + + Ασθενής 6 + + +

Γράφημα 1. Ηλικιακή κατανομή των 149 ασθενών που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή και / ή αδενοειδεκτομή.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00

Mean = 12,7913Std. Dev. = 7,91369

N = 149

30

25

20

15

10

5

0

Freq

uenc

y

Age

14

τροφία των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων είναι μια εξελισσόμενη δι-αδικασία που έχει την αφετηρία της στην παιδική ηλικία και συνεχίζεται στην εφη-βεία και την ενήλικο ζωή 19.

Μύκητες (ακτινομύκητες) ανευρέθηκαν σε δυο μόνο παιδιά και σε κανένα δείγμα ενήλικα. Διεθνώς, το ποσοστό ανεύρεσης ακτινομυκήτων σε χειρουργικά παρασκευ-άσματα αμυγδαλών κυμαίνεται 26 από 6,7 έως 30%. Το ποσοστό αυτό αναφέρεται στο γενικό πληθυσμό που υποβάλλεται σε αμυ-γδαλεκτομή ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών. Η παρούσα έρευνα παρουσιάζει το μειονέκτημα του μικρού στατιστικού δείγματος για τον καθορισμό του αντικειμε-νικού ποσοστού ανεύρεσης ακτινομυκήτων στους αμυγδαλεκτομηθέντες ασθενείς.

Κακοήθεια ανευρέθηκε σε 8 από τα 84 παιδιά. Οι πιο συνηθισμένοι κακοήθεις όγκοι που εμφανίζονται στην περιοχή του ρινοφάρυγγα στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι τα λεμφώματα και το ραβδομυοσάρ-κωμα 23. Πάντως η εμφάνιση κακοήθειας σ΄ αυτή την περιοχή είναι εξαιρετικά σπάνια, και συνήθως έχει τεθεί η υποψία κλινικά πολύ πριν το παθολογοανατομικό πόρι-σμα, όπως και στις δικές μας περιπτώσεις ασθενών. Το ποσοστό ιστολογικής ανεύρε-σης μη αναμενόμενης κλινικά κακοήθειας στις αμυγδαλές και τις αδενοειδείς εκβλαστήσεις στα παιδιά αναφέρεται διεθνώς ότι είναι λιγότερο από 1%. Για τον λόγο αυτό πολλοί ερευνητές προτείνουν την κατάργηση της παθολογοανατο-μικής μελέτης των χειρουργικών παρασκευασμάτων στα παιδιά, όταν δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις κακοήθειας 27,28. Οι Beaty και συν. συνόψισαν την κλινική συμπτωματολογία για πιθανή εμ-φάνιση κακοήθειας στις αμυγδαλές 30 όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Στη δική μας εργασία όλοι οι ασθενείς με ιστολογική διάγνωση νεοπλασίας είχαν τουλάχιστον έναν από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου με αποτέλεσμα να μην υπάρχει καμία περίπτωση μη αναμενόμενης διάγνωσης καρκίνου.

Στους ενήλικες κακοήθεια ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 9,2%, πα-ρόμοιο με αυτό των παιδιών (Πίνακας 1). Η συχνότητα εμφάνισης κακοήθειας στο λεμφικό ιστό του ρινοφάρυγγα στους ενήλικες κυμαίνεται γενικά σε λίγο υψηλότερα ποσοστά από αυτά των παι-διών ενώ παρατηρείται διαφοροποίηση όσον αφορά το είδος του νεοπλάσματος 19,23,30. Τα λεμφώματα εξακολουθούν να κατέχουν υψηλή θέση από πλευράς συχνότητας αλλά ιδιαίτερα συχνοί είναι και οι όγκοι από πλακώδες επιθήλιο. Πάντως, και στην ομάδα των ενηλίκων, η υποψία κακοήθειας είχε τεθεί ήδη από το ιστο-ρικό και την κλινική εικόνα και το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης δεν αποτέλεσε έκπληξη.

Το ποσοστό κακοήθων νεοπλασμάτων στο δείγμα των ενήλι-κων ασθενών μας δεν είναι αντιπροσωπευτικό, όπως και στην πε-ρίπτωση των παιδιών, καθώς σε όλους τους ύποπτους για κακο-ήθεια ασθενείς είχε τεθεί η υποψία ήδη από το ιστορικό και την κλινική εικόνα και συνεπώς η παθολογοανατομική εξέταση ήταν επιβεβλημένη. Όπως προαναφέρθηκε, όλοι οι ασθενείς με τελι-κή διάγνωση καρκίνου στην παρούσα εργασία είχαν το λιγότερο ένα παράγοντα κινδύνου για νεοπλασία. Επιπλέον, δεν φτάνουν στο εργαστήριο όλα τα παρασκευάσματα των αμυγδαλεκτομών

και των αδενοειδεκτομών, καθώς αρκετοί ιατροί επιλέγουν να αποστέλλουν για εξέ-ταση τα ύποπτα μόνο δείγματα 23-25,28,30.

ΣυμπεράσματαΗ αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς αδενοειδε-

κτομή αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική επέμβαση στα παιδιά και οι ενδείξεις όπως και η ηλικία κατά την οποία θα εκτελεστεί η επέμβαση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον αναπτυσσόμενο οργανισμό. Όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία, αλλά και από τη δική μας εργασία, ο με-γαλύτερος αριθμός αμυγδαλεκτομών και / ή αδενοειδεκτομών γίνονται στην παιδική ηλικία (3 - 6 χρόνων), ενώ λιγότεροι ασθε-νείς θα υποβληθούν σε χειρουργείο στην εφηβεία ή μετά την ηλικία των 20 χρόνων.

Η συμπτωματολογία που θα οδηγήσει τους ασθενείς στο γιατρό είναι κυρίως οι συχνές λοιμώξεις του ανώτερου ανα-πνευστικού συστήματος, και επιπλέον στα παιδιά η εμφάνιση αποφρακτικών φαινο-μένων, κάτι που επιβεβαιώνεται και στην παρούσα εργασία.

Η ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων αναμένεται να επιβε-βαιώσει τη λεμφοζιδιακή υπερπλασία στις αμυγδαλές και τις αδενοειδείς εκβλαστή-σεις ανεξαρτήτως της ηλικίας του ασθε-

νούς, ενώ μπορούν επίσης να παρατηρηθούν κυτταρικά ράκη, υπολείμματα τροφών και μύκητες. Στα παιδιά προεξάρχουν τα ευρήματα οξείας φλεγμονής, ενώ στους μεγαλύτερους ασθενείς ανευρίσκονται κυρίως στοιχεία χρόνιας φλεγμονώδους εξεργα-σίας.

Η τυχαία ανεύρεση κακοήθειας στο λεμφικό ιστό του ρινοφά-ρυγγα και των παρίσθμιων αμυγδαλών είναι εξαιρετικά σπάνια. Σε όλους σχεδόν τους ασθενείς που διαγιγνώσκεται ιστολογικά η παρουσία νεοπλάσματος, υπάρχει τουλάχιστον ένας παράγοντας κινδύνου. Έτσι, η υπόνοια κακοήθειας τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εικόνα πολύ πριν την ιστολογική εξέταση.

Histology findings after adenotonsillectomy in adults and children within a 5year period (2003-2007): Correlation with clinical data.Maria Avgeri1, Ioannis Kostopoulos2, Μaria Emporiadou1, Kon-stantinos Markou3

1 Β΄ Pediatric Dept, Aristotle University, ΑHΕPΑ Hospital, Thessaloniki, Greece2 Pathology Dept, Aristotle University Medical School, Thes-saloniki, Greece3 A’ ORL Dept, Aristotle University, ΑHΕPΑ Hospital, Thessalo-niki, Greece

Summary

Introduction: Tonsillectomy and adenoidectomy are the most frequent surgical operations in children. The aim of this study is to find the most common histological findings in children and adults who underwent adenotonsillectomy during 2004-2007.

Materials and methods: 149 specimens of tonsils and adenoids

Η αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς αδενοειδεκτομή αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική

επέμβαση στα παιδιά και οι ενδείξεις όπως και η ηλικία κατά

την οποία θα εκτελεστεί η επέμβαση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για τον αναπτυσσόμενο

οργανισμό. Όπως προκύπτει από τη διεθνή βιβλιογραφία,

αλλά και από τη δική μας εργασία, ο μεγαλύτερος αριθμός αμυγδαλεκτομών και / ή

αδενοειδεκτομών γίνονται στην παιδική ηλικία (3 - 6 χρόνων),

ενώ λιγότεροι ασθενείς θα υποβληθούν σε χειρουργείο

στην εφηβεία ή μετά την ηλικία των 20 χρόνων.

15

from the archives of Pathology Department, Aristotle Univer-sity of Thessaloniki, were registered in this study and classified according to the patient age and surgical procedures. 84 of the specimens were from children 1-14 years old and the rest 65 from patients aged 15-28 years old.

Results: In both age groups, males were the predominant sex, the mean age within the first group was 6,4 (±3) years, whereas in the second group was 21 (±3,5) years. Tonsillectomy was the most preferred surgical procedure in both groups. In the ma-jority of the cases, the histological examination revealed lym-phoid hyperplasia, with additionally acute infection in children (64,3% of the cases), and chronic inflammation in adults (90,8% of the cases). In 13,1% of the pediatric group and 21,5% of the adults, adenotonsillectomy was performed based on strong clinical suspicion of malignancy. Finally, cancer was found in 9,5% of children and 9,2% of adults. The type of cancer differed between the two age groups.

Conclusions: Adenotonsillectomy seems to be carried out in preschool age but also in puberty and in the second decade of life in patients from Northern Greece. In histological examina-tion after adenotonsillectomy, both children΄s and adults΄ lym-phoid tissue was hyperplastic, with acute infection to prevail in children΄s specimens and chronic inflammation in adults΄. Fi-nally, the results of this study indicate how rare an unexpected diagnosis of neoplasm is, and outlines that patients with his-tological based diagnosis of cancer have already have at least one risk factor for malignancy preoperatively.

Key words: adenotonsillectomy, histology, adults, children

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Behrman R, Kliegman R, Nelson Textbook of pediatrics. 17th Edition, 2004; 366-369: 1393-14012. Bluestone CD, Stool SE, Pediatric Otolaryngology. 4th Edition, W. B. Saun-ders Company, Philadelphia, 53: 1120-1127, 61: 1210-12213. Lipton AJ, Gozal D,Treatment of obstructive sleep apnea in children: do we really know how? Sleep Medicine Reviews 2003; 7(1):61-804. Mitchell RB, Kelly J, Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(1):43-85. Mitcell RB, Kelly J, Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:104-86. Cattoni DM, Fernandes FDM, Characteristics of the stomatognathic sys-tem of mouth breathing children: anthroposcopic approach. Pro Fono. 2007; 19(4):347-517. William P, Tipton DDS, Beautiful Balanced Faces. The first 9 years: The most critical time! IJO 2006; 17(3):13-228. William P, Potsic MD, Assessment and treatment of adenotonsillar hyper-trophy in children. Amer J Otolaryngol 1992; 13(5):259-64 9. Monroy A, Behar P, Revision adenoidectomy- A retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(5):565-7010. Mattila PS, Tahkokallio O, Causes of tonsillar disease and frequen-cy of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:37-4411. Freeman JL, Jekel JF, Changes in age and sex specific tonsillectomy rates: United States, 1970-1977. Am J Public Health 1982; 72:488-491 12. Moloney JR, John DG, Age, sex, ethnic origin and tonsillectomy. J Laryn-gol Otol 1988; 102:649-651 13. Close GR, Rushworth RL, Variation in selected childhood surgical proce-dures: the case of tonsillectomy and management of middle ear disease. J Paediatr Child Health 1993; 29:429-43314. Dohar JE, Bonilla JA, Processing of adenoid and tonsil specimensin chil-dren: a national survey of standard practices and a five-year review of the experience at the Children’s Hospital of Pittsburgh. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:94-7

15. Μαλακά-Ζαφειρίου Κ, Παιδιατρική, 2η Έκδοση, University Studio Press, 2003;9:326-33216. Ungkanonand K, Damrongsak S, Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68(4):447-5117. Van Cauwenberge PB, Bellussi L, The adenoid as a key factor in upper airway infections, Int J Pediatr Otorhinolaryngol.1995;32:71-8018. Shine NP, Coates HL, Obstructive sleep apnea, morbid obesity, and ad-enotonsillar surgery: A review of the literature, Int J Pediatr Otorhinolaryn-gol. 2005;69:1475-148219. Yildirim N, Ṣahan M, Adenoid Hypertrophy in Adults: Clinical and Mor-phological Characteristics. The Journal of International Medical Research 2008; 36:157-16220. Scott E, Brietzke MD, The effectiveness of tonsillectomy and adenoidec-tomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syn-drome: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 134(6):979-8421. Alvia, Vartanian J, Microscopic examination of routine tonsillectomy specimens: Is it necessary? Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119:361-322. Dohar JE, Bonilla JA, Processing of adenoid and tonsil specimensin chil-dren: a national survey of standard practices and a five-year review of the experience at the Children’s Hospital of Pittsburgh. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115:94-723. Williams MD, Brown HM, The adequacy of gross pathological examina-tion of routine tonsils and adenoids in patients 21 years old and younger. Hum Pathol. 2003; 34(10):1053-724. Erdag TK, Ecevit MC, Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: Is it really neces-sary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69(10):1321-525. Randall DA, Martin PJ, Routine histologic examination is unnecessary for tonsillectomy or adenoidectomy. Laryngoscope 2007; 117(9):1600-160426. Anton C van Lierop, Prescott CAJ, An investigation of the significance of Actinomycosis in tonsil disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71(12):1883-8.27. Strong EB, Rubinstein B, Pathologic analysis of routine tonsillec-tomy and adenoidectomy specimens. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:473–47728. Garavello W, Romagnoli M, Incidence of unexpected malignancies in routine tonsillectomy specimens in children. Laryngoscope 2004; 114(6):1103-529. Weibel E, Pathological findings of clinical value in tonsils and adenoids. Acta Otolaryngol (Stockh) 1965; 60:331–33830. Beaty MM, Funk GF, Risk factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck 1998; 20: 399–403

16

Ξένα σώματα τραχειοβρογχικού δέντρου σε παιδιά. 10ετης εμπειρία & διερεύνηση των κοινωνικών

και οικονομικών παραμέτρων

ΜΑΓΓΑΝΑΡΗΣ ΑΡΓΥΡΗΣ, ΚΩΤΟΥΛΑ ΜΑΡΙΑ, ΚΙΟΥΤΣΟΥΚΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ, ΚΟΝΤζΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ

Ω.Ρ.Λ. ΚΛΙΝΙΚΗ - ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΚωνσταντινουπόλεως 49, TK: 54642

Περίληψη

Εισαγωγή: Τα ξένα σώματα στο τραχειοβρογχικό δέντρο είναι μια επείγουσα κατάσταση που εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά παρά σε ενήλικες. Οι επιπτώσεις στην υγεία τους μπορεί να αποβούν μοιραίες ή να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές αν πα-ραμείνουν αδιάγνωστα.

Υλικό - Μέθοδος: Αναδρομική μελέτη 121 περιστατικών που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας από τον Ιανουάριο του 2000 έως και τον Ιανουάριο του 2010 με βρογχοσκόπηση και αφαίρεση του ξένου σώματος. Οι γονείς απάντησαν σε τηλεφωνικό ερωτηματολόγιο που αφορούσε στις κοινωνικές και οικονομικές παραμέτρους που πιθανόν να συνετέλεσαν στην πρόκληση αυτού του γεγονότος. Κατέστει δυνατή η συλλογή αξιόπιστων στοιχείων για 48 περιστατικά.

Αποτελέσματα: Τα 26 εκ των 48 περιστατικών ήταν αγόρια και τα 22 κορίτσια. Το μικρότερο ηλικιακά ήτανε 8 μηνών και το μεγαλύτερο 5 ετών. Σε 43 περιστατικά είχαμε θετική βρογχοσκόπηση, όπου σε 29 εξ αυτών το ξένο σώμα εντοπίστηκε στον δεξιό κύριο βρόγχο. Οι ξηροί καρποί αποτελούν το συχνότερο ξένο σώμα. Η πλειοψηφία των οικογενειών που ανταποκρίθηκαν στο ερωτηματολόγιο ήταν Ελληνικής καταγωγής και διέμενε στην επαρχία.

Συμπεράσματα: Η ηλικία κατά την έναρξη της βάδισης του παιδιού καθίσταται η πλέον επισφαλής για την εκδήλωση της εισ-ρόφησης ξένου σώματος, με τα αγόρια να εμφανίζονται πιο επιρρεπή από τα κορίτσια. Η επαγγελματική δραστηριότητα των γονέων και η ιδιότητα του επιβλέποντος κατά την στιγμή του συμβάντος δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης τέτοιων περιστατικών. Η αυξημένη συχνότητα των περιστατικών στην επαρχία πιθανόν να σχετίζεται με το γενικότερο μορφω-τικό επίπεδο της οικογένειας, χωρίς ωστόσο από τη μελέτη μας να προκύπτουν στοιχεία που να συνηγορούν υπέρ αυτού.

Λέξεις - κλειδιά: Βρογχοσκόπηση, εισρόφηση, κοινωνικο-οικονομικές παράμετροι.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΕισαγωγήΗ πρώτη αναφορά σε αφαίρεση ξένου

σώματος από την τραχεία με βρογχοσκό-πηση πραγματοποιήθηκε από τον Gustav Killian το 18971. Στα χρόνια που μεσολά-βησαν η βρογχοσκόπηση καθιερώθηκε ως η θεραπεία εκλογής για την αφαίρεση ξένων σωμάτων από το τραχειοβρογχικό δέντρο. Το 1974, οι Zavala και Rhodes εισήγαγαν το εύκαμπτο ινοπτικό βρογχο-σκόπιο σαν μία εναλλακτική μέθοδο για την επιλεκτική αφαίρεση ξένων σωμάτων

από το τραχειοβρογχικό δέντρο, μετά από εκτεταμένες πειραματικές εφαρμογές σε ζώα 2,3.

Η απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέ-ντρου από ξένα σώματα είναι σημαντικά συχνότερη στα παιδία παρά σε ενήλικες, και ιδιαίτερα σε αυτά που είναι μικρότερα των 3 ετών (79%) με σαφή υπεροχή των αγοριών έναντι των κοριτσιών 4. Θεωρείται άκρως επικίνδυνη κατάσταση δεδομένου ότι στις ΗΠΑ αναφέρονται κάθε χρόνο πε-ρισσότεροι από 600 αιφνίδιοι θάνατοι που

οφείλονται σε απόφραξη του αναπνευστι-κού από την εισρόφηση ξένου σώματος 5.

Υλικό - ΜέθοδοςΑναδρομική μελέτη 121 περιστατικών

που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας από τον Ιανουάριο του 2000 έως και τον Ιανουάριο του 2010 με βρογχοσκόπηση για την αφαίρεση πιθανού ξένου σώματος. Οι γονείς απάντησαν σε ένα τηλεφωνικό ερωτηματολόγιο που αφορούσε στις κοι-νωνικές και οικονομικές παραμέτρους

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 16-21

17

που πιθανόν να συνετέλεσαν στην πρό-κληση αυτού του γεγονότος.

Το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε ερω-τήσεις που αφορούν στη σύνθεση της οι-κογένειας, στην εθνικότητα και το επάγ-γελμα των γονέων και στο ποιος είχε την επίβλεψη του παιδιού κατά τη διάρκεια του συμβάντος. Επιπλέον, εστιάσαμε την προσοχή μας στον τόπο διαμονής της οι-κογένειας (αστικό κέντρο ή επαρχία), εκτι-μώντας ότι αυτό πιθανόν να επηρεάζει το πόσο ενημερωμένοι είναι οι γονείς από τους αρμοδίους υγειονομικούς φορείς σε θέματα φροντίδας και υγείας του παιδιού αλλά και πόσο εύκολη πρόσβαση έχουν σε αυτούς, ώστε να πραγματοποιηθεί έγκαι-ρη και σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση του περιστατικού.

Στη δεκαετία που μελετήσαμε αντιμε-τωπίσαμε συνολικά 121 περιστατικά ηλι-κίας 8 μηνών έως 11 ετών με απόφραξη της αναπνευστικής οδού από εισρόφηση ξένου σώματος. Από τα 121 περιστατικά συλλέξαμε πλήρη στοιχειά για τα 48 εξ΄αυ-τών (39,7%) λόγω αδυναμίας επικοινωνίας με όλες τις υπό διερεύνηση οικογένειες.

ΑποτελέσματαΑπό την ανάλυση των στοιχείων από τα

48 πλήρως απαντημένα ερωτηματολόγια πρόεκυψαν τα ακόλουθα στοιχειά. Τα 26 εκ των περιστατικών ήταν αγόρια (54,2%) και τα 22 κορίτσια (45,8%). Το μικρότερο ηλικιακά ήταν 8 μηνών και το μεγαλύτε-ρο 5 ετών με μέσο όρο τους 23,4 μήνες. Η πλειοψηφία των ασθενών (47,9%) ήταν ηλικίας μεταξύ 12 και 24 μηνών (23/48).

Πραγματοποιήθηκε βρογχοσκόπηση στο σύνολο των περιστατικών. Σε 43 πε-ριστατικά (89,6%) είχαμε θετική βρογχο-σκόπηση ενώ σε ποσοστό 10,4% η βρογ-χοσκόπηση απέβη αρνητική. Μόνο σε ένα εκ των περιστατικών κατέστει αδύνατη η αφαίρεση του ξένου σώματος λόγω ενσφήνωσης αυτού σε περιφερικότερη θέση και συνοδού έντονου οιδήματος του τοιχώματος του βρόγχου. Το περιστατικό αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με θωρακοτο-μή στο νοσοκομείο όπου διεκομίσθει. Σε 2 περιστατικά (4,2%) κρίθηκε απαραίτητη η διενέργεια δεύτερης βρογχοσκόπησης λόγω υποψίας πιθανού υπολείμματος του ξένου σώματος.

Σε 29 (67,4%) εκ των περιστατικών το ξένο σώμα εντοπίστηκε στον δεξιό κύριο βρόγχο ενώ σε 14 (32,6%) στον αριστε-ρό. Αφαιρέθηκαν ποικίλα ξένα σώματα, με τους ξηρούς καρπούς να αποτελούν το συχνότερο σε 34 εκ των περιστατικών και πιο ειδικά σε ποσοστό 39,5% το ξένο σώμα ήταν φυστίκι.

27.10%

47.90%

< 1 έτος

1-2 έτη

2-3 έτη

3-5 έτη

> 5 έτος

12.50%

4.20%8.30%

Ηλικιακή κατανομή

27.90%11.60%

39.50%

4.70%

6.90%

9.30%

Φυστίκι

Ηλιόσπορος

Λοιποί Ξ.Κ.

Τμήμα Φυτού

Πλαστικό

Άλλη τροφή

Ξένα Σώματα

18

μού, γ) το αντανακλαστικό του βήχα δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένο και δ) η θέση του λάρυγγα είναι υψηλότερη συγκριτικά με τους ενήλικες. Όλοι αυτοί οι παράγο-ντες καθιστούν τα παιδιά πιο επιρρεπή στην κατάσταση αυτή 6,7,8.

Πέρα από τους προαναφερθέντες πα-ράγοντες, μια σειρά άλλων παραμέτρων όπως η ανεπαρκής ενημέρωση των γονέ-ων, η πλημμελής επίβλεψη των παιδιών, ο μη ασφαλής σχεδιασμός διαφόρων παιχνιδιών αλλά και άλλοι κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες που συνθέτουν το περιβάλλον στο οποίο ζει το παιδί έχουν εμπλακεί στο φαινόμενο που μελετάμε.

Από τα βιβλιογραφικά δεδομένα προ-κύπτει ότι τα περισσότερα ξένα σώματα περνούν τον λάρυγγα και την τραχεία και καθηλώνονται στον έναν κύριο ή στους τμηματικούς βρόγχους του τραχειοβρογ-χικού δέντρου. Συχνότερη εντόπιση εί-ναι ο δεξιός κύριος βρόγχος (48-49%), και ακολουθούν ο αριστερός με ποσοστό 39-44% και μόνο 4-13% η υπογλωττιδική περιοχή 9,10. Το γεγονός αυτό εξηγείται από την ανατομία του τραχειοβρογχικού δέντρου, δηλαδή από το ότι ο δεξιός κύ-

Η απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέντρου από την εισρόφηση ξένου σώματος είναι στατιστικά συχνότερη σε παιδιά κάτω των 3 ετών λόγω του ότι

α) ο μηχανισμός κατάποσης είναι σχετικά ανώριμος, β) δεν έχουν αναπτυχτεί πλήρως οι γομφίοι και οι προγόμφιοι

με αποτέλεσμα να γίνεται ατελής σύγκλειση του οδοντικού φραγμού, γ) το αντανακλαστικό του βήχα δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένο και

δ) η θέση του λάρυγγα είναι υψηλότερη συγκριτικά με τους ενήλικες. Όλοι αυτοί οι παράγοντες καθιστούν τα παιδιά

πιο επιρρεπή στην κατάσταση αυτή 6,7,8.Πέρα από τους προαναφερθέντες παράγοντες,

μια σειρά άλλων παραμέτρων όπως η ανεπαρκής ενημέρωση των γονέων, η πλημμελής επίβλεψη των παιδιών, ο μη ασφαλής

σχεδιασμός διαφόρων παιχνιδιών αλλά και άλλοι κοινωνικοί και οικονομικοί παράγοντες που συνθέτουν το περιβάλλον

στο οποίο ζει το παιδί έχουν εμπλακεί στο φαινόμενο που μελετάμε.

Τα 43 εκ των 48 περιστατικών προέρχο-νταν από τυπικές οικογένειες, ενώ μόνο τα 5 από μονογονεϊκές οικογένειες (10,4%). Σε ποσοστό 33,3% εργάζονταν και οι δυο γονείς, ενώ στις μονογονεϊκές οικογένει-ες εργαζόταν οι 2 εκ των 5 μητέρων. Στην πλειοψηφία τους οι οικογένειες είχαν πε-ρισσότερα από ένα παιδιά (68,75%) και σε ποσοστό 81,8% το πάσχων παιδί ήταν το νεότερο μέλος της οικογένειας. Από τα στοιχειά αναφορικά με τον τόπο διαμονής των οικογενειών προκύπτει, ότι σε ποσο-στό 64% διέμεναν στην επαρχία – και σε πολλές εκ των περιπτώσεων σε κάποιο χωριό. Σε ποσοστό 36% οι οικογένειες δι-έμεναν σε μεγάλο αστικό κέντρο και πιο συγκεκριμένα στη Θεσσαλονίκη. Το ποσο-στό των γονέων που μας δήλωσαν Ελλη-νική καταγωγή ανέρχεται στο 79% ενώ οι αλλοδαποί γονείς περιορίζονται στο 21%. Από τα στοιχεία μας προκύπτει μια σαφής αύξηση των αλλοδαπών κατά το δεύτερο ήμισυ της μελέτης (μετά το 2005).

Αναφορικά με τον επιβλέποντα το παιδί κατά τη διάρκεια του συμβάντος προκύ-πτει ότι το ποσοστό των περιστατικών υπό την επίβλεψη της μητέρας ήταν αντίστοιχο αυτού όπου την επίβλεψη είχε κάποιος τρίτος (γιαγιά, αδελφός, λοιποί συγγενείς) ή όπου ήταν παρούσα όλη η οικογένεια. Αξίζει να επισημανθεί ότι σε κάποιες πε-ριπτώσεις τα μεγαλύτερα αδέρφια (2/12) ηλικίας έως 10 ετών είχαν εξ΄ ολοκλήρου αναλάβει την επίβλεψη του παιδιού κατά τη διάρκεια του επεισοδίου. Μόνο τα οκτώ από το σύνολο των περιστατικών είχαν προηγούμενη νοσηλεία στο ιστορικό τους και κατά κύριο λόγο η νοσηλεία αύτη αφο-ρούσε σε κάποια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Από το ιατρικό ιστορικό των ασθενών δεν πρόεκυψαν αλλά στοι-χειά που να προδιέθεταν σε εισρόφηση ξένου σώματος.

ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΣΟΣΤΟ

Μητέρα 19 39,58%Οικογένεια 17 35,41%3ο άτομο 12 25%

ΣυζήτησηΗ απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέ-

ντρου από την εισρόφηση ξένου σώματος είναι στατιστικά συχνότερη σε παιδιά κάτω των 3 ετών λόγω του ότι α) ο μηχανισμός κατάποσης είναι σχετικά ανώριμος, β) δεν έχουν αναπτυχτεί πλήρως οι γομφίοι και οι προγόμφιοι με αποτέλεσμα να γίνεται ατελής σύγκλειση του οδοντικού φραγ-

ριος βρόγχος είναι πιο βραχύς σε μήκος, έχει μεγαλύτερη διάμετρο και αποτελεί σχεδόν γραμμική προέκταση της τραχεί-ας σε αντίθεση με τον αριστερό βρόγχο, η έκφυση του οποίου είναι πιο κάθετη προς την τραχεία. Τα στοιχειά της παρούσας με-λέτης δεν παρουσιάζουν ουσιαστική στα-τιστική απόκλιση από τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις έχει αναφερθεί μετατόπιση του ξένου σώ-ματος και αλλαγή της θέσης ενσφήνωσης του 11. Στην κλινική μας αντιμετωπίστη-καν δυο αντίστοιχα περιστατικά όπου κρί-θηκε απαραίτητη η διενέργεια δεύτερης βρογχοσκόπησης, αφού κατά την πρώτη βρογχοσκόπηση προκλήθηκε κατακερμα-τισμός του ξένου σώματος και περιφερική μετατόπιση τμήματος αυτού.

Η πλειοψηφία των ξένων σωμάτων εί-ναι κυρίως οργανικής φύσεως, με το 75% αυτών να αντιστοιχεί σε ξηρούς καρπούς, 13% σε μικρά πλαστικά αντικείμενα και νομίσματα, 7% σε κόκκαλα ή τμήμα φυτού και ένα 5% σε πιο σπανίας μορφής ξένα σώματα 10. Τα στοιχεία της μελέτης μας επιβεβαιώνουν τα ποσοστά αυτά. Σύμφω-να με δημοσιευμένες μελέτες προκύπτει

19

συσχέτιση του ξένου σώματος με τη γεω-γραφική θέση του υπό διερεύνηση πλη-θυσμού. Πιο συγκεκριμένα στην Τουρκία είναι πολύ συχνά τα κουκούτσια από καρ-πούζι, στην Ασία τα κόκκαλα από ψάρια ενώ στην Ελλάδα τα φιστικιά 12,13.

Κλινική εικόναΗ κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με

τη θέση ενσφήνωσης του ξένου σώματος. Τα μεγαλύτερα καθηλώνονται στη γλωττί-δα ή υπογλωττιδικά οπότε προκύπτει μια εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση με ει-κόνα ασφυξίας που μπορεί να επιφέρει και το θάνατο, ενώ τα μικρότερα προω-θούνται προς τους κύριους βρόγχους και έχουν πιο ήπια κλινική εικόνα ή μπορεί και να παραμείνουν ασυμπτωματικά. Βι-βλιογραφικά έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις κατά τις οποίες οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί για περισσότερο από 25 χρόνια ή το ξένο σώμα αποτέλεσε τυχαίο νεκροτομικό εύρημα 14,15.

Πιο συγκεκριμένα αναφέρεται από το ιστορικό των γονέων επεισόδιο «πνιγ-μονής» με παροξυσμικό βήχα, συριγμό, έκλυση του αντανακλαστικού του εμετού, ασθματική αναπνοή και κυάνωση. Τα συ-μπτώματα αυτά διαρκούν από λίγα δευτε-ρόλεπτα έως λεπτά μέχρι να εγκαταστα-θεί το ξένο σώμα σε κάποιο σημείο των βρόγχων. Εν συνεχεία συχνά ακολουθούν προσβολές βήχα, πυρετική κίνηση ή δύ-σπνοια στην περίπτωση κατά την οποία εγκαθίσταται το ξένο σώμα στην τρόπι-δα. Ωστόσο, αντίστοιχη συμπτωματολο-γία δύναται να εκδηλωθεί και χωρίς την παρουσία ξένου σώματος. Γίνεται λοιπόν αντιληπτή η ιδιαίτερη σημασία του ιστο-ρικού που λαμβάνεται από το περιβάλλον του παιδιού για τη χρονική στιγμή του συμβάντος. Οι επιπλοκές από ένα αδιά-γνωστο ξένο σώμα στο τραχειοβρογχικό δέντρο περιλαμβάνουν την πνευμονία, την ατελεκτασία, τον πνευμοθώρακα, τον υδροπνευμοθώρακα, τη στένωση βρόγ-χων, τις βρογχιεκτασίες όπως και την πι-θανή μετατόπιση του ξένου σώματος και ενσφήνωση αυτού σε περιφερικότερη θέση 11,16. Τέτοιες επιπλοκές εκδηλώνο-νται σε ποσοστό 22-33%, με συχνότερη αυτών την πνευμονία 17.

Διάγνωση - ΘεραπείαΗ διάγνωση θα τεθεί με βάση το ιστο-

ρικό της εισρόφησης του ξένου σώματος, την κλινική εικόνα και τον ακτινολογικό έλεγχο. Σε ένα παιδί που είναι κλινικά σταθερό και συνεργάσιμο η απλή ακτι-νογραφία θώρακος μπορεί να εμφανίσει μεγάλη ποικιλία ευρημάτων, από φυσιο-

λογικό πνευμονικό παρέγχυμα έως ατε-λεκτασία του ενός πνεύμονα (σε πλήρη απόφραξη του ενός βρόγχου), εμφύσημα με παρεκτόπιση του μεσαυλίου και της καρδίας προς την υγιή πλευρά, απεικό-νιση του ξένου σώματος (εφόσον αυτό είναι ακτινοσκιερό), ή και πνευμονίτι-δα σε παραμελημένες καταστάσεις. Σε σειρά μελετών που έχουν δημοσιευθεί επιβεβαιώνεται ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της απλής ακτινογραφίας θώ-ρακα είναι σχετικά χαμηλή με ποσοστά 66% και 51% αντίστοιχα 18. Η αξία της αξονικής τομογραφίας είναι επίσης πε-ριορισμένη για το λόγο ότι οι τροφές που αποτελούν τα συχνότερα ανευρισκόμενα ξένα σώματα δεν απεικονίζονται καλά. Στην πλειοψηφία των περιστατικών μας δεν ανευρέθησαν αξιόπιστα ακτινοσκο-πικά ευρήματα που να συνέβαλαν στη διάγνωση. Όπως προκύπτει και από τη βιβλιογραφία σε ποσοστό 24% των θετι-κών βρογχοσκοπήσεων προκύπτει φυσι-ολογικός ακτινογραφικός έλεγχος 11,19

Ανεξάρτητα με το φυσιολογικό ή μη ακτινοσκοπικό έλεγχο, σε παιδιά με ύποπτο ιστορικό ή με χαρακτηριστική συμπτωματολογία εισρόφησης ξένου σώματος κρίνεται απαραίτητη η διενέρ-γεια διερευνητικής βρογχοσκόπησης για επιβεβαίωση ή όχι της παρουσίας του ξένου σώματος και αντιμετώπισης αυτού.

Πριν την εξέλιξη της τεχνικής της βρογχοσκόπησης η θνητότητα από την εισρόφηση ξένων σωμάτων κυμαινόταν γύρω στο 50% ενώ σήμερα η νοσηρότη-τα έχει περιοριστεί στο 2-17% και η θνη-τότητα μόλις στο 0-0,8% 12,20,21,22. Παρά το ότι θεωρείται ως μια απλή και ασφα-λής τεχνικά διαδικασία, εντούτοις δεν στερείται επιπλοκών (6-8%), το ποσοστό των οποίων αυξάνεται δραματικά (έως 36%) σε περιπτώσεις καθυστερημένης διάγνωσης (>7 ημέρες από την εισρόφη-ση του ξένου σώματος). Η σοβαρότερη των επιπλοκών είναι ο τραυματισμός και η ρήξη του τοιχώματος της τραχείας ή του βρόγχου με επακόλουθο εμφύσημα και έντονη δύσπνοια. Η κατάσταση αυτή απαιτεί άμεση θωρακοχειρουργική πα-ρέμβαση με θωρακοτομή (αναφέρεται στο 1,8% στη βιβλιογραφία)12. Άλλες σπανιότερες επιπλοκές είναι το πνευμο-μεσοθωράκιο, η ρήξη των φωνητικών χορδών και το υπογλωττιδικό οίδημα.

ΣυμπεράσματαΑπό την επεξεργασία των στοιχείων

μας καταλήγουμε ότι τα αγόρια εμφα-νίζονται πιο επιρρεπή από τα κορίτσια,

Η διάγνωση θα τεθεί με βάση το ιστορικό της εισρόφησης του ξένου σώματος, την κλινική εικόνα και τον

ακτινολογικό έλεγχο. Σε ένα παιδί που είναι κλινικά

σταθερό και συνεργάσιμο η απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να εμφανίσει μεγάλη ποικιλία ευρημάτων, από φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα έως

ατελεκτασία του ενός πνεύμονα (σε πλήρη απόφραξη του ενός

βρόγχου), εμφύσημα με παρεκτόπιση του μεσαυλίου και της καρδίας

προς την υγιή πλευρά, απεικόνιση του ξένου σώματος (εφόσον

αυτό είναι ακτινοσκιερό), ή και πνευμονίτιδα σε παραμελημένες

καταστάσεις. Σε σειρά μελετών που έχουν δημοσιευθεί

επιβεβαιώνεται ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της απλής

ακτινογραφίας θώρακα είναι σχετικά χαμηλή με ποσοστά 66%

και 51% αντίστοιχα 18. Η αξία της αξονικής τομογραφίας

είναι επίσης περιορισμένη για το λόγο ότι οι τροφές που αποτελούν

τα συχνότερα ανευρισκόμενα ξένα σώματα δεν απεικονίζονται καλά.

Στην πλειοψηφία των περιστατικών μας δεν ανευρέθησαν αξιόπιστα

ακτινοσκοπικά ευρήματα που να συνέβαλαν στη διάγνωση. Όπως προκύπτει και από τη βιβλιογραφία

σε ποσοστό 24% των θετικών βρογχο-σκοπήσεων προκύπτει φυσιολογικός

ακτινογραφικός έλεγχος 11,19

20

δεδομένου ότι εμφανίζουν συγκριτικά αυξημένη κινητικότητα. Επιπλέον η ηλι-κία κατά την έναρξη της βάδισης και κατ’ επέκταση της αυτονόμησης του παιδιού καθίσταται η πλέον επισφαλής για την εκδήλωση της εισρόφησης ξένου σώμα-τος. Η επαγγελματική δραστηριότητα των γονέων και η ιδιότητα του επιβλέποντος κατά την στιγμή του συμβάντος δεν φαίνε-ται να επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνι-σης τέτοιων περιστατικών. Αναφορικά με τη σύνθεση της οικογένειας η μόνη πα-ράμετρος που προδιαθέτει στην εμφάνιση τέτοιων περιστατικών είναι ο αριθμός των παιδιών (περισσότερα του ενός). Η αυξη-μένη συχνότητα των περιστατικών στην επαρχία πιθανόν να σχετίζεται με το γε-νικότερο μορφωτικό επίπεδο της οικογέ-νειας, χωρίς ωστόσο από τη μελέτη μας να προκύπτουν στοιχεία που να συνηγορούν υπέρ αυτού.

Tracheobronchial foreign body aspira-tion in childhood: a 10-year experience investigating predisposing socio-eco-nomic parameters.Manganaris A, Kotoula M, Kioutsouki A, Kontzoglou G.E.N.T. Department - HIPPOKRATEIO General Hospital, Thessaloniki, Greece

Abstract

Objective: Tracheobronchial foreign body aspiration is more common in children than in the adult population. They com-prise the majority of accidental deaths in childhood. Diagnostic delay may cause an increase in mortality and morbidity.

Patients & Methods: Retrospective study of bronchoscopies, which were performed on 121 pediatric patients with the diagnosis of tracheobronchial for-eign body aspiration in our department

between 2000 and 2010. Parents were asked to respond to a questionnaire evaluating various socio-economic pa-rameters, which could potentially have lead to the unfortunate event. Forty-eight parents responded.

Results: Of these cases, 54.2% were male and 45.8% female. Their ages ranged from 8 months to 5 years (aver-age 23.4 months). Diagnosis was based on history, physical examination, ra-diological evaluation and bronchoscopy. Foreign bodies were localized in the right bronchial tree in 29 cases (67.4%) and the left in 14 cases (32.6%). Foreign body was not found during bronchoscopy in 5 cases (10.4%). The majority of the foreign bodies were peanuts. The major-ity of the families were of Greek origin and were living in rural areas.

Conclusion: Boys, especially around the

Από την επεξεργασία των στοιχείων μας καταλήγουμε ότι τα αγόρια εμφανίζονται πιο επιρρεπή από τα κορίτσια, δεδομένου ότι εμφανίζουν συγκριτικά

αυξημένη κινητικότητα. Επιπλέον η ηλικία κατά την έναρξη της βάδισης και κατ’ επέκταση της αυτονόμησης του παιδιού καθίσταται η πλέον επισφαλής

για την εκδήλωση της εισρόφησης ξένου σώματος. Η επαγγελματική δραστηριότητα των γονέων και η ιδιότητα του επιβλέποντος κατά την στιγμή του συμβάντος δεν φαίνεται να επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης τέτοιων περιστατικών.

Αναφορικά με τη σύνθεση της οικογένειας η μόνη παράμετρος που προδιαθέτει στην εμφάνιση τέτοιων περιστατικών είναι ο αριθμός των παιδιών (περισσότερα του ενός).

Η αυξημένη συχνότητα των περιστατικών στην επαρχία πιθανόν να σχετίζεται με το γενικότερο μορφωτικό επίπεδο της οικογένειας, χωρίς ωστόσο

από τη μελέτη μας να προκύπτουν στοιχεία που να συνηγορούν υπέρ αυτού.

21

age of 1-2 years appear more prone to tracheobronchial foreign body aspiration. Furthermore, a rural habitat appears to impact on the possibility of foreign body aspiration, possibly because it relates to an inferior cultural family background, and limited awareness of the risks in-volved by the parents and caregivers. However, no solid evidence has emerged from our study to strongly support this argument.

Key words: Aspiration, Bronchoscopy, Socio-economic parameters.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Killian G. Meeting of the Society of Physicians of Freiburg, Freiburg. 1897, Dec 17; Munchen Med Wschr 1898; 45:378.2. Zavala DC, Rhodes ML. Experimental removal of foreign bodies by fibreoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1974; 110:357-60.3. Zavala DC, Rhodes ML. Foreign body removal: a new role for the fibreoptic bronchoscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975; 84:650-56.4. Laks Y, Barzilay Z. Foreign body aspiration in childhood. Pediatr Emerg Care 1988;4:102-6.5. Accident Facts. US: National Safety Council; 1980:7.6. Gregori D, Salerni L, Scarinzi C, et al. Foreign bodies in the upper airways causing complica-tions and requiring hospitalization in children aged 0-14 years: results from the ESFBI study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:971-787. Brown TC, Clark CM. Inhaled foreign bodies in children. Med J Aust 1983;2:322-26.8. Yeh LC, Li HY, Huang TS. Foreign bodies in tra-cheobronchial tree in children: a review of cases over a twenty-year period. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998;21:44-49.9. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Broncho-scopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29:682-84.10. Causey AL, Talton DS, Miller RC et al. As-pirated safety pin requiring thoracotomy: re-port of a case and review. Pediatr Emerg Care 1997;13:397-400.11. Travassos Jr. RR, Barbas SV, Fernandes JM et al. Foreign-body aspiration in adults. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1991;46:193-95.12. Eren S, Balci AE, Dikici B, Doblan M, Eren MN. Foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr 2003;23:31-37.13. Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bod-ies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991;101:657-60.14. Al-Majed SA, Ashour M, al-Mobeireek AF, al-Hajjaj MS, Alzeer AH, al-Kattan K. Overlooked in-haled foreign bodies: late sequelae and the like-lihood of recovery. Respir Med 1997;91:293-96. 15. Pritt B, Harmon M, Schwartz M, Cooper K. A tale of three aspirations: foreign bodies in the airway. J Clin Pathol 2003;56:791-94.16. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr Surg 1984;19:531-35.17. Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope 1990;100:525-30.18. Ayed AK, Jafar AM, Owayed A. Foreign body

aspiration in children: diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int 2003;19:485-88. 19. Svedstrom E, Phakka H, Kero P. How accu-rate is chest radiography in the diagnosis of tra-cheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol 1989;19:520-22.20. Nakhosteen JA. Tracheobronchial foreign bodies. Eur Respir J, 1994, 7, 429-30.21. Mahmood K, Al-Ghamdi SA. A Retrospective review of foreign body inhalation in the asir re-gion. Ann Saudi Med 1997;17:654-55.22. Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, Hatipoglu A, Bozer AY. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospec- tive analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1991;39:95-98.

22

Ενδοσκοπική επανεγχείρηση ρινόρροιας ΕΝΥμετά από υποφυσεκτομή

ΙΟΡΔ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ, Σ. ΜΕΤΑΞΑΣ

Β’ ΩΡΛ Κλινική ΑΠΘ, ΓΝ Παπαγεωργίου ΘεσσαλονίκηςΣυγγραφέας για αλληλογραφία: Ιορδ. Κωνσταντινίδης, Ολυμπιάδος 4, Πυλαία, Θεσσαλονίκη

TK: 55535, Τηλ: 6973229525, e-mail: [email protected]

Περίληψη: Η ρινόρροια ΕΝΥ αποτελεί μια γνωστή επιπλοκή της διαρινικής χειρουργικής της υπόφυσης. Ιδιαίτερες δυσκολίες παρουσιάζουν οι περιπτώσεις όπου έχει προηγηθεί επέμβαση ελέγχου της ρινόρροιας χωρίς αποτέλεσμα. Παρουσιάζουμε την περίπτωση γυναίκας 53 ετών η οποία παρουσίασε ρινόρροια ΕΝΥ μετά από αφαίρεση αδενώματος της υπόφυσης. Ακολούθησε επέμβαση πλήρωσης του ελλείμματος με μηριαία περιτονία και μυϊκό μόσχευμα η οποία δεν έλεγξε την ρινόρροια. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε από την κλινική μας ένα μήνα αργότερα με ενδοσκοπική διάνοιξη του δεξιού σφη-νοειδούς κόλπου ανεύρεση του σημείου εκροής ΕΝΥ σε συγγενές έλλειμμα του οπισθίου τοιχώματος και όχι στην περιοχή της υποφυσεκτομής, και έλεγχο του με χρήση κροταφικής περιτονίας, λίπους και κόλλας ιστών. Η ασθενής παρά τον υψηλό δείκτη μάζας σώματος δεν ήταν δυνατό να υποβοηθηθεί με οσφυονωτιαία παροχέτευση του ΕΝΥ λόγω της γενικής της κατάστασης και αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με ακεταζολαμίδη. Σε έλεγχο 6 μήνες μετά το χειρουργείο η ασθενής δεν έχει προβλήματα ενώ η ενδοσκόπηση των σφηνοειδών κόλπων έδειξε την πλήρη απορρόφηση του λίπους και την παραμονή του μοσχεύματος περιτονίας στην θέση του.Η ρινολογία με την χρήση των ενδοσκοπίων απέκτησε μια εξαιρετική οδό χειρουργικής προσπέλασης στην βάση του κρανίου για την αντιμετώπιση σοβαρών καταστάσεων όπως η ρινόρροια ΕΝΥ με ελάχιστα παρεμβατικές μεθόδους.

Λέξεις - κλειδιά: Ρινόρροια ΕΝΥ, ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, υπόφυση, σφηνοειδής κόλπος.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΕισαγωγήΗ ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) μπορεί να οφεί-

λεται σε μια ποικιλία αιτίων μεταξύ των οποίων τα συνηθέστερα είναι τραυματισμοί και χειρουργικές επεμβάσεις. Η παραμονή της ρινόροιας ΕΝΥ αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης μηνιγγί-τιδας στα επίπεδα του 18.5% 1 με την ανάλογη νοσηρότητα και θνητότητα. Παραδοσιακά η αντιμετώπιση της ρινόρροιας ΕΝΥ γι-νόταν ενδοκρανιακά.

Τα μειονεκτήματα της μεθόδου όπως η κρανιοτομή, η ανο-σμία, η συμπίεση των μετωπιαίων λοβών και το υψηλό ποσοστό αποτυχίας οδήγησαν σε αναζήτηση λιγότερο επεμβατικών με-θόδων με αποτέλεσμα την ανάπτυξη των διαρινικών μεθόδων. Η είσοδος των ενδοσκοπίων εξέλιξε αυτές τις μεθόδους ώστε

σήμερα η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της ρινόρροιας ΕΝΥ να θεωρείται η μέθοδος εκλογής. Η πρώτη αναφορά στην βιβλιο-γραφία ενδοσκοπικής αντιμετώπισης έγινε από τον Wigand το 1981 2 και έκτοτε πολλοί συγγραφείς έχουν δημοσιεύσει πολλές σειρές ασθενών με πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας (86 - 100%) 3. Οι επανεγχειρήσεις παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες λόγω της αλλαγής των ανατομικών σχέσεων της μύτης και της παρουσίας μερικές φορές του προηγούμενου μοσχεύματος.

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 22-25

23

Εικόνα 1: Προεγχειρητική αξονική τομογραφία με κατάληψη σχεδόν όλων των παραρρινικών κόλπων και παρουσία αέρα στο ενδοκράνιο.

Εικόνα 2: Ενδοσκοπική διάνοιξη του στομίου του δεξιού σφηνοειδούς κόλπου.

Εικόνα 3: Α. Οστικό έλλειμμα διαμέτρου 2 χιλ. στην περιοχή του διαφράγματος μεταξύ των σφηνοειδών κόλπων Β. τοποθέτηση κροταφικής περιτονίας επί του ελλείμματος.

Εικόνα 4: εικόνα του στομίου του δεξιού σφηνοειδή μετά την πλήρωση του με λίπος

(ο αστερίσκος σημειώνει το ρινικό διάφραγμα)

Εικόνα 5: Α. εικόνα του στομίου του δεξιού σφηνοειδή

μετά την τοποθέτηση γάζας surgicelΒ. τοποθέτηση επί του στομίoυ του σπόγγου κολλαγόνου (Tachosil).

Παρουσίαση περιστατικούΓυναίκα ασθενής 53 ετών υψηλού δείκτη σωματικής μάζας

(ΒΜΙ: 29.2) παραπέμφθηκε στην Κλινική μας για έλεγχο πιθανής ρινόρροιας ΕΝΥ μετά από διαρινική (προσπέλαση δια του ρινικού διαφράγματος) αφαίρεση αδενώματος υπόφυσης. Η ρινόρροια παρέμεινε παρά την προσπάθεια ελέγχου της, με μηριαία περι-τονία στην περιοχή της επέμβασης και πλήρωση των σφηνοειδών με μυϊκό μόσχευμα από τους Νευροχει-ρουργούς κατά την διάρκεια του χειρουρ-γείου.

Από τον απεικονιστικό έλεγχο με αξο-νική τομογραφία έκδηλη ήταν η παρουσία αέρα στο ενδοκράνιο, ενώ τα ηθμοειδή ήταν κατειλημμένα με υγρό που αντι-στοιχούσε σε ρινοκολπίτιδα γεγονός που έκανε την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας πολύ πιθανή (εικόνα 1). Η ενδοσκόπηση της μύτης κατέδειξε φλεγμαίνουσες ρινικές θαλάμες ιδίως δεξιά, διάτρηση του ρινι-κού διαφράγματος και παρουσία συνεχει-ών λόγω της προηγούμενης επέμβασης που δυσχέραιναν τον έλεγχο του στομίου του σφηνοειδούς κόλπου. Στην περιοχή του στομίου του σφηνο-ειδούς παρά την απόφραξη του με συνέχειες δεξιά εμφανίστηκε σφύζουσα υγρή περιοχή. Έγινε λήψη του υγρού της ρινόρροιας

και πιστοποίηση του ότι πρόκειται για ΕΝΥ σε εργαστήριο του εξωτερικού (έλεγχος β2 τρανσφερρίνης). Η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου υπό γενική αναισθησία έγινε λήψη μοσχευ-μάτων κροταφικής περιτονίας και λίπους από την κροταφική πε-ριοχή και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα παρομφαλικά αντίστοιχα. Ενδοσκοπικά έγινε προπαρασκευή της ρινικής θαλάμης με λύση των συνεχειών για την ευχερή προσπέλαση στον δεξιό σφηνο-

ειδή κόλπο. Ακολούθησε ανεύρεση και διάνοιξη του στομίου του (εικόνα 2). Αναγνωρίστηκε υπόλειμμα του μυϊκού μοσχεύματος και σημείο εκροής ΕΝΥ σε άλλη θέση από αυτή της επέμβασης σε στρογγυλό συγγενές έλλειμμα δια-μέτρου 3 χιλ. (εικόνα 3Α) στην περιοχή αφαίρεσης του οστέινου διαφράγματος μεταξύ των σφηνοειδών κόλπων. Έγινε μικρή αφαίρεση του βλεννογόνου πέριξ της περιοχής του ελλείμματος και το-ποθέτηση της κροταφικής περιτονίας (εικόνα 3Β). Ακολούθησε τοποθέτηση κόλλας ιστών και λίπους με πλήρωση των σφηνοειδών κόλπων (εικόνα 4).

Στη συνέχεια έγινε τοποθέτηση απορροφήσιμης γάζας surgicel και κόλλας ιστών στην περιοχή του στομίου του σφηνοειδή (εικό-να 5Α) ενώ επιπρόσθετα τοποθετήθηκε σπόγγος κολλαγόνου με

Αναγνωρίστηκε υπόλειμμα του μυϊκού μοσχεύματος και σημείο εκροής ΕΝΥ σε άλλη θέση από αυτή της

επέμβασης σε στρογγυλό συγγενές έλλειμμα διαμέτρου 3 χιλ. (εικόνα 3Α) στην περιοχή αφαίρεσης του οστέινου

διαφράγματος μεταξύ των σφηνοειδών κόλπων.

24

Εικόνα 6: Μετεγχειρητική εικόνα των σφηνοειδών κόλπων 6 μήνες μετά το χειρουργείο με πλήρη απορρόφηση του λίπους και την κροταφική περιτονία (βέλος) στην θέση του ελλείματος.

επίχρισμα θρομβίνης και ινωδογόνου (Tachosil) επί του στομίου του κόλπου (εικόνα 5Β). Έγινε ελαφρύς πωματισμός της μύτης ο οποίος αφαιρέθηκε την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα. Η γενική κατάσταση της ασθενούς δεν επέτρεπε την τοποθέτηση οσφυ-ονωτιαίας παροχέτευσης ΕΝΥ (lumbar drain) και η επέμβαση υποβοηθήθηκε με χορήγηση ακεταζολαμίδης για μειωμένη πα-ραγωγή ΕΝΥ. Η συντηρητική αγωγή συμπληρώθηκε με αντιβίω-ση, υπακτικά, ανύψωση κεφαλής και οδηγίες για αποφυγή πταρ-μού, έντονου βήχα και καθαρισμού της μύτης. Η ασθενής εξήλθε από το Νοσοκομείο σε μια εβδομάδα χωρίς προβλήματα. Σε επανέλεγχο που έγινε 6 μήνες μετά την επέμβαση η ασθενής δεν ανέφερε επεισόδια ρινόρροιας παρά την σταδιακή αύξηση της δραστηριότητας της. Η ενδοσκόπηση της μύτης έδειξε ανοικτό στόμιο στον δεξιό σφηνοειδή με πλήρη απορρόφηση του λίπους ενώ η κροταφι-κή περιτονία ελέγχθηκε στην θέση το-ποθέτησης της (εικόνα 6). Η μαγνητική τομογραφία επιβεβαίωσε τα ευρήματα της ενδοσκόπησης (μη παρουσία υγρού στον σφηνοειδή και ελλείμματος) ενώ πιστοποίησε και την καλή κατάσταση του εγκεφάλου (εικόνα 7ΑΒ).

ΣυζήτησηΗ ενδοσκοπική αντιμετώπιση της

ρινόρροιας ΕΝΥ έχει αποκτήσει ευρεία αποδοχή με τα ποσοστά επιτυχίας να κυ-μαίνονται από 85% έως και 97% 4,5,6.Τα ποσοστά αυτά είναι συ-γκρίσιμα και σημαντικά καλύτερα από αυτά των ενδοκρανιακών και εξωκρανιακών προσπελάσεων. Πριν την επιλογή χειρουργι-κής προσπέλασης χρειάζεται ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγ-χος που πάντα περιλαμβάνει απεικονιστικές μεθόδους. Παρά το γεγονός ότι κάποιοι συγγραφείς προτείνουν την μαγνητική τομο-γραφία ως μέθοδο εκλογής σήμερα οι περισσότεροι χειρουργοί θεωρούν ότι η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας αποτελεί την μόνη απαραίτητη απεικόνιση. Η ικανότητα της αξονικής τομο-γραφίας υψηλής ευκρίνειας να αναγνωρίζει τα οστικά ελλείμματα κυμαίνεται από 50-85% 7. Στην αναφερόμενη περίπτωση η πα-ρουσία του συγγενούς ελλείμματος δεν εντοπίστηκε απεικονιστι-κά. Η σημασία της παρουσίας συγγενών ελλειμμάτων είναι μεγά-λη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κίνδυνο ενδοκρανιακής υπέρτασης η οποία είτε διεγχειρητικά είτε άμεσα μετεγχειρητικά μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα είτε στην περιοχή της επέμβασης είτε με διαφυγή ΕΝΥ σε σημείο συγγενούς ελλείμματος όπως περι-

γράφηκε. Η συνεχής διεγχειρητική μέτρηση της ενδοκρανιακής πίεσης ενδεχόμενα θα προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες για την σωστή αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.

Η πιστοποίηση παρουσίας ΕΝΥ με έλεγχο ανίχνευσης β2 τραν-σφερίνης θεωρείται σήμερα απαραίτητη εξέταση λόγω της υψη-λής ευαισθησίας και ειδικότητας της μεθόδου 8. Παρά το γεγονός ότι σε μερικές περιπτώσεις είναι κλινικά προφανές ότι πρόκειται για ρινόρροια ΕΝΥ η πιστοποίηση του με ειδικά τεστ έχει αποτρέ-ψει μη απαραίτητες χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς όπου η ρινόρροια αποδείχθηκε άλλης αιτιολογίας.

Η διεγχειρητική χρήση φλουορεσκεϊνης και αναγνώριση του ΕΝΥ στην μύτη ενδοσκοπικά με ειδικά φίλτρα ενώ αρχικά είχε θερμή υποδοχή σταδιακά η χρήση της περιορίστηκε λόγω των

ανεπιθύμητων ενεργειών της. Σήμερα αποτελεί μέσω ανάδειξης της θέσης εκροής ΕΝΥ μόνο όπου οι άλλες απει-κονιστικές μέθοδοι δεν μπορούν να δώ-σουν αποτέλεσμα ή σε επανεγχειρήσεις με παρουσία πολυπόδων, έλλειψη οδη-γών σημείων κλπ 9.Η ενδοσκοπική τεχνική της αντιμετώ-πισης ρινόρροιας ΕΝΥ εκτός από πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας (μ.ο. >90% με την πρώτη προσπάθεια) έχει και μι-κρό ποσοστό επιπλοκών. Σε μια ευρεία έρευνα της Αμερικανικής Ρινολογικής Εταιρείας μεταξύ 72 ρινολόγων και για

650 περιστατικά το ποσοστό επιπλοκών ήταν 2.5.%. 10 Αυτές ήταν μηνιγγίτιδα, επιληπτική κρίση, και σπανιότερα ενδοκράνια υπέρ-ταση, έκπτωση όρασης, θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου κλπ.

Η συζήτηση για το ποιο είναι το καταλληλότερο μόσχευμα πα-ραμένει ανοικτή με αναφορές στην βιβλιογραφία για αυτόλογα μοσχεύματα όπως λίπος, μηριαία περιτονία, κροταφική περιτο-νία, τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης, χόνδρος από το ρινικό διά-φραγμα, επίσης ομόλογα μοσχεύματα (λυοφιλοποιημένη μήνιγγα) αλλά και αλλομοσχεύματα (υδροξυαπατίτης) 3,6,7.

Μεταξύ των τεχνικών τοποθέτησης τους υπό- ή επί του ελλεί-ματος (underlay vs overlay) πολλοί συγγραφείς προτιμούν την δεύτερη λόγω της καλύτερης τοποθέτησης του μοσχεύματος ενώ δεν υπάρχει ο κίνδυνος βλάβης νευρικών και αγγειακών δομών 11.

Παρά το ότι το μέγεθος του ελλείμματος έχει σημασία για την επιλογή του μοσχεύματος οι περισσότεροι συγγραφείς ανεξαρτή-τως τύπου μοσχεύματος και μεγέθους ελλείμματος προτιμούν να συνδυάζουν την επέμβαση με πλήρωση του κόλπου συνήθως με

Παρά το γεγονός ότι κάποιοι συγγραφείς προτείνουν την

μαγνητική τομογραφία ως μέθοδο εκλογής σήμερα οι περισσότεροι

χειρουργοί θεωρούν ότι η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας αποτελεί την μόνη απαραίτητη

απεικόνιση.

25

Εικόνα 7: Μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφίαΑ. αξονική

Β. οβελιαία τομή όπου οι σφηνοειδείς κόλποι δεν παρουσιάζουν έλλειμμα ή παρουσία υγρού εντός αυτών.

λίπος 12. Το λίπος ή και άλλο υλικό πλήρωσης όταν δεν έρχεται σε επαφή με το οστό αλλά με βλεννογόνια επιφάνεια απορροφάται σχετικά γρήγορα παρέχοντας όμως ικανό χρονικό διάστημα στή-ριξης του μοσχεύματος στην περιοχή του ελλείματος.

Όσο σημαντική είναι η επέμβαση άλλο τόσο είναι και η με-τεγχειρητική φροντίδα. Δίνονται στον ασθενή οδηγίες αποφυγής αύξησης της ενδοκοιλιακής και ενδοθωρακικής πίεσης (απο-φυγή βήχα, πταρμού, χορήγηση υπακτικών κλπ). Φαρμακευτικά χορηγείται αντιβιοτική αγωγή ενώ ακεταζολαμίδη για μειωμένη παραγωγή ΕΝΥ χορηγείται όταν δεν είναι δυνατή η οσφυονωτι-αία παροχέτευση. Η τελευταία θεωρείται από πολλούς συγγρα-φείς βασική προϋπόθεση ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ασθενείς ή ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Παρόλα αυτά η χρήση οσφυονωτιαίας παροχέτευσης αποτελεί πεδίο συζήτησης στην βιβλιογραφία αναφορικά με τις ενδείξεις της 6,12,13.

Συμπερασματικά η ρινόρροια ΕΝΥ μετά από υποφυσεκτομή μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές επιπλοκές και χρήζει χειρουρ-γικής θεραπείας. Η ενδοσκοπική μέθοδος αποκατάστασης προ-σφέρει υψηλό ποσοστό επιτυχίας και μικρό ποσοστό νοσηρότη-τας. Η πλήρωση του κόλπου με λίπος αποτελεί συχνή πρακτική και βοηθά στην επικόλληση του μοσχεύματος στην θέση τοπο-θέτησης του.

Revision endonasal endoscopic repair of CSF leak after hypo-physectomyIord.Konstantinidis, S.Metaxas2nd Academic ORL Department, Papageorgiou Hospital, Thes-saloniki, Greece

Abstract

Cerebrospinal fluid leak (CSF) is a well-known complication after hypophysectomy. Persistent CSF leak due to first repair failure is challenging and should be repaired because of the risk of complications such as meningitis, brain abscess, and pneumocephalus.

A 53 year-old obese female patient had a congenital defect in the posterior wall of the sphenoid sinus, which presented a CSF leak after hypophysectomy. Intraoperative first attempt by Neurosurgeons with fascia lata and muscle repaired the CSF leak from the hypophysectomy area, however the leak from the posterior wall remained active. One month later an endoscopic procedure via the right sphenoid sinus repaired the congenital bony defect with temporalis fascia and obliteration of the sinus with abdominal fat. Postoperatively the patient received aceto-

zolamide as her general condition did not permit the use of lumbar drain. In a follow up assessment 6 months after surgery the patient has no complains of rhinorroea and the endoscopy of the nose presents no leak in the sphenoid sinus, complete absorption of fat and the temporalis fascia graft in place.

Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks remains an ac-curate and complete minimally invasive method for the repair of skull base defects with decreased operative morbidity.

Keywords: CSF rhinorrhea, sphenoid sinus, hypophysectomy, endoscopic repair.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bernal-Sprekelsen M, Bleda C, Carrau R. Ascending meningitis second-ary to traumatic cerebrospinal fluid liquid leaks. Am J Rhinology 2000; 14: 257-259.2. Wigand ME. Transnasal Ethmoidectomy Under Endoscopic Control. Rhi-nology 1981; 19: 7-15.3. Cassano Μ, Felippu Α. Endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leaks with the use of lower turbinate grafts: a retrospective review of 125 cases. Rhinology 2009; 47: 362-368. 4. Burns JA, Dodson EE, Gross CW. Transnasal Endoscopic Repair of Cranio-facial Fistulae: A Refined Technique With Longterm Follow-up. Laryngo-scope 1996; 106: 1080-1083.5. Gjulic M, Goede U, Keimer H, Wigand ME. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 620-623.6. Lanza DC, OBrien DA, Kennedy DW. Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Fistulae and Encephaloceles. Laryngoscope 1996; 106: 1119-1125.7. Marshall AH, Jones NS, Robertson I.J.A. An algorithm for the management of CSF rhinorrhoea illustrated by 36 cases. Rhinology 1999; 37: 182–185. 8. Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND. Skull base cerebrospinal fluid fis-tulas: a comprehensive diagnostic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126: 669-676.9. Saafan ME, Ragab SM, Albirmawy OA. Topical intranasal fluorescein: the missing partner in algorithms of cerebrospinal fluid fistula detection. Laryngoscope. 2006; 116: 1158-1161.10. Senior BA, Jafri K, Benninger M. Safety and efficacy of endoscopic repair of CSF leaks and encephaloceles: a survey of the members of the American Rhinologic Society. Am J Rhinol. 2001; 15: 21-25.11. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM, Pollice PA, Snyderman CH, Kassam A, Hagazy H. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 23: 195-201.12. Tosun F, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Celin S, Schaitkin B. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 859-863.13. Wormald PJ, McDonough M. Bath-plug technique for the endoscopic managementof cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol 1997; 111:1042-1046.

26

Ασυνήθεις χωροκατακτητικές επεξεργασίες παραφαρυγγικού χώρου. Παρουσίαση δύο περιστατικών

KΑΡΑΣΜΑΝΗΣ ΗΛΙΑΣ1, ΒΛΑΧΤΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ1, ΧΑΡΑΛΑΜΠΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ1,

ΚΟΥΤΡΟΥΠΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ1, ΠΑΠΑΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΣΤΥΛΙΑΝΗ2, ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΓΓΕΛΟΣ1

1 Ωτορινολλαρυγγολογική κλινική Γ.Ν.Θ. “Γ. Παπανικολάου” Θεσσαλονίκης2 Τμήμα Παθολoγικής Ανατομικής Γ.Ν.Θ. “Γ. Παπανικολάου” Θεσσαλονίκης

Περίληψη

Εισαγωγή: Οι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου είναι σπάνιοι μια και αντιπροσωπεύουν το 0,5% έως 1% του συνόλου των όγκων κεφαλής και τραχήλου. Συχνότερα εντοπίζονται όγκοι από σιελογόνους αδένες, νευρινώματα και παραγαγλιώματα. Σκο-πός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση δύο ασυνηθών χωροκατακτητικών εξεργασιών του χώρου αυτού που διαγνώ-στηκαν και αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας.

Παρουσίαση περιστατικών: Το πρώτο περιστατικό αφορά άνδρα ασθενή 45 ετών, με ευμεγέθη πλαγιοτραχηλική διόγκωση (αρ). Από τον κλινικό και απεικονιστικό έλεγχο πρόεκυψε ότι πρόκειται για εξεργασία που εξορμάται από το υπογνάθιο σιελο-γόνο αδένα. Η βιοψία και η ιστοπαθολογική εξέταση έδειξε αδενοκυστικό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου. Κατά τη χειρουργική επέμβαση για την εξαίρεση του όγκου, διαπιστώθηκε επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο, τον οποίο και καταλάμβανε πλή-ρως. Η εξαίρεση ήταν πλήρης και χωρίς επιπλοκές.

Το δεύτερο περιστατικό αφορά σε άνδρα ασθενή 63 ετών, με ομαλή και ανώδυνη διόγκωση της (αρ) παρωτιδικής χώρας. Ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο και διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστικού μορφώματος που εντοπιζόταν στο εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας και επεκτεινόταν στον παραφαρυγγικό χώρο. Έγινε αφαίρεση του μορφώματος με Παρα-σκευή και διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Η ιστοπαθολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος ανέφερε ότι πρόκειται για κύστη πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα.

Συζήτηση - Συμπεράσματα: Με βάση την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, τα αδενοκυστικά καρκινώματα, παρότι αποτελούν έναν από τους συχνότερους όγκους των σιελογόνων αδένων, στην περίπτωση του υπογναθίου αδένα δεν φαίνεται να παρουσιάζουν την επέκταση και την πλήρη κατάληψη του παραφαρυγγικού χώρου. Όσον αφορά στο δεύτερο περιστατικό, οι κυστικές εξεργασίες της παρωτίδας δεν είναι συνήθεις. Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον ωστόσο είναι ότι εξαιρετικά σπάνια θεω-ρούνται τόσο ο ιστολογικός τύπος που περιγράφηκε όσο και η εντόπιση του στον εν τω βάθει λοβό, καθώς και η επέκτασή του στο χώρο αυτό.

Λέξεις κλειδιά: παραφαρυγγικός χώρος, αδενοκυστικό καρκίνωμα, κύστη εκφορητικού πόρου.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΕισαγωγήΟι εξεργασίες του παραφαρυγγικού

χώρου είναι σπάνιες, καθώς η συχνότητά τους ανέρχεται στο 0,5% - 1% των όγκων κεφαλής και τραχήλου1. Περίπου το 80% των εξεργασιών αυτών είναι καλοήθεις και με σειρά συχνότητας είναι όγκοι των σιελογόνων αδένων, νευρογενείς όγκοι και παραγαγγλιώματα1,2. Σπανιότερα εντο-πίζονται λεμφώματα, λιπώματα, ραβδο-μυοσαρκώματα, βραγχιακές κύστεις και μεταστατικές λεμφαδενικές εστίες3. Τα

νεοπλάσματα των σιελογόνων αδένων με εντόπιση στον παραφαρυγγικό χώρο απο-τελούν το 40 - 50% του συνόλου των εξερ-γασιών του χώρου αυτού και μπορεί να εξορμώνται από τον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, από έκτοπους σιελογόνους αδένες, ή ελάσσονες σιελογόνους αδένες του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος 4.

Το πλειόμορφο αδένωμα είναι ο συ-χνότερος καλοήθεις όγκος με ποσοστό εντόπισης περίπου 80 - 90% ενώ άλλα καλοήθη νεοπλάσματα είναι ο όγκος του

Warthin και το ογκοκύττωμα 4. Εξαιρετικά σπάνιες θεωρούνται οι κύστεις της περι-οχής που προέρχονται από τους σιελογό-νους αδένες, μια και αποτελούν λιγότερο από το 5% των εξεργασιών των αδένων αυτών και λιγότερο από 0,1% των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου 5. Από τους κακοήθεις όγκους, που αποτελούν το 20% των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου, η πλειοψηφία προέρχεται από την παρω-τίδα και τους μικρούς σιελογόνους αδέ-νες, ενώ δεν έχει αναφερθεί περίπτωση

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 26-30

27

καρκινώματος του υπογναθίου αδένα που επεκτείνεται και καταλαμβάνει το χώρο αυτό 2,4. Στην παρούσα εργασία παρου-σιάζουμε δύο περιπτώσεις ασυνήθιστων χωροκατακτητικών εξεργασιών του παρα-φαρυγγικού χώρου που διαγνώσθηκαν κι αντιμετωπίστηκαν στην Ω.Ρ.Λ. κλινική του Γ.Ν.Θ. ‘Γ. Παπανικολάου’. Η μία αφορά περίπτωση αδενοκυστικού καρκινώματος υπογναθίου αδένα που επεκτεινόταν και καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο και η δεύτερη αναφέρεται σε κύστη του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας με επέκτα-ση στο χώρο αυτό.

Παρουσίαση περιστατικώνΑναφορά πρώτου περιστατικού

Η πρώτη περίπτωση αφορά άνδρα ασθενή ηλικίας 45 ετών, που προσήλθε με διόγκωση της αριστερής υπογνάθιας χώ-ρας. Από το ιστορικό του ασθενούς ανα-φέρεται εμφάνιση διόγκωσης στην περι-οχή από οκταμήνου, με σταδιακή αύξηση του μεγέθους της, η οποία αντιμετωπιζό-ταν ως σιαλαδενίτιδα. Η κλινική εξέταση ανέδειξε την παρουσία υπόσκληρου, ακί-νητου και ανώδυνου όγκου εντοπιζόμενου στην πλάγια τραχηλική χώρα (ΑΡ), έμπρο-σθεν του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, που καταλάμβανε την υπογνάθια χώρα και εκτεινόταν μέχρι τη μεσότητα του τραχή-λου. Κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο δια-πιστώθηκε προβολή του πλάγιου φαρυγ-γικού τοιχώματος (ΑΡ) μέχρι το ύψος της βάσης της γλώσσας, καθώς και προπέτεια της σύστοιχης αμυγδαλής. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με αξονική το-μογραφία τραχήλου που πιστοποιούσε τα κλινικά ευρήματα. Αναλυτικότερα έκανε λόγο για χωροκατακτητική εξεργασία, με προέλευση τον ΑΡ υπογνάθιο αδένα. Η μάζα παρεκτόπιζε τις παρακείμενες δομές, καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο και ασαφοποιούσε το σύστοιχο όριο της γλώσσας και του φάρυγγα, καθώς και το πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομα-στοειδούς μυός. Επιπλέον παρατηρήθηκε διόγκωση των λεμφαδένων της ΑΡ σφα-γιτιδικής αλύσου (εικόνες 1-2). Ο υπόλοι-πος έλεγχος, εργαστηριακός και ακτινο-λογικός, ήταν φυσιολογικός.

Ο ασθενής αρχικά υποβλήθηκε σε βιο-ψία από την περιοχή της μάζας με τοπική αναισθησία. Ο ιστοπαθολογικός έλεγχος με απλές χρώσεις αλλά και ο ανοσοϊστο-χημικός έλεγχος που ακολούθησε, συνη-γορούσαν σε ευρήματα συμβατά με αδε-νοκυστκό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου. Ακολούθησε χειρουργική αφαίρεση του όγκου με γενική αναισθησία. Διεγχειρη-τικά βρέθηκε ευμεγέθης όγκος μέγιστης

Εικόνα 1: Αξονική τομογραφία τραχήλου. Εγκάρσια τομή. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία στην (αρ) τραχηλική χώρα που εξορμάται από το υπογνάθιο αδένα και καταλαμβάνει τον παραφαρυγγικό χώρο.

διαμέτρου 10 εκ., εξορμώμενος από τον υπογνάθιο αδένα που επεκτεινόταν στον παραφαρυγγικό χώρο, τον οποίο καταλάμ-βανε πλήρως και απωθούσε τα μεγάλα αγ-γεία του τραχήλου χωρίς να τα διηθεί, κα-θώς και μπλοκ λεμφαδένων στην ομάδα 2Α. Έγινε λεπτομερής χειρουργικός κα-θαρισμός με πλήρη αφαίρεση του όγκου, καθώς και λεμφαδενικός καθαρισμός των ομάδων 1,2 και 3. Η μετεγχειρητική πο-ρεία του ασθενούς ήταν ομαλή και χωρίς επιπλοκές. Η τελική ιστοπαθολογική εξέ-ταση επιβεβαίωσε τα ευρήματα της πρώ-της (αδενοκυστικό καρκίνωμα συμπαγούς τύπου) ενώ οι λεμφαδένες ήταν καθολικά διηθημένοι από το καρκίνωμα. Ο ασθενής, λόγω του μεγέθους του όγκου, της επιθε-τικότητάς του, του ιστολογικού του τύπου αλλά κυρίως των περιοχικών λεμφαδενι-κών μεταστάσεων και του σταδίου της νό-σου, παραπέμφθηκε για συμπληρωματική ακτινοχημειοθεραπεία.

Αναφορά δεύτερου περιστατικού Ο δεύτερος ασθενής ήταν άνδρας 63

ετών με προοδευτικά αυξανόμενη σε μέ-γεθος διόγκωση αριστερής παρωτιδικής χώρας, η οποία εμφανίσθηκε από διετίας. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε καθολική διόγκωση του παρωτιδικού αδέ-να ΑΡ, ομαλή ανώδυνη, χωρίς ψηλαφητό μόρφωμα επί του αδένα. Ακολούθησε απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία της περιοχής, η οποία απο-κάλυψε την παρουσία κυστικής αλλοίω-σης στην αριστερή παρωτίδα, διαστάσεων 3,5cm Χ 3,4cm Χ 4,8cm, εντοπιζόμενη στον εν τω βάθει λοβό και επεκτεινόμενη στον παραφαρυγγικό χώρο. Η διόγκωση επίσης ερχόταν σε επαφή με τον κόνδυλο της κάτω γνάθου σύστοιχα, ενώ εκτεινό-ταν έως την περιοχή της αριστερής έσω καρωτίδας αρτηρίας και της έσω σφα-

γίτιδας φλέβας (Εικόνες 3-4). Ο λοιπός εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, ενώ διεγχει-ρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστι-κού μορφώματος στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, κάτω από το προσωπικό νεύρο με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο. Ακολούθησε αφαίρεση en block της κύστης μετά από παρασκευή και δια-τήρηση του στελέχους και των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Ο ασθενής είχε ομα-λή και χωρίς επιπλοκές μετεγχειρητική πορεία. Από την ιστολογική εξέταση προ-έκυψε ότι πρόκειται για κυστική διάταση πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα (Εικόνες 5-6). Ιδιαίτερο ενδιαφέ-ρον στο συγκεκριμένο περιστατικό, πέραν της επέκτασης στον παραφαρυγγικό χώρο, παρουσιαζει και η ιστολογική εικόνα της

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση,

ενώ διεγχειρητικά διαπιστώθηκε η παρουσία κυστικού μορφώματος

στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, κάτω από

το προσωπικό νεύρο με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο.

Ακολούθησε αφαίρεση en block της κύστης μετά από παρασκευή

και διατήρηση του στελέχους και των κλάδων του προσωπικού

νεύρου. Ο ασθενής είχε ομαλή και χωρίς επιπλοκές

μετεγχειρητική πορεία.

28

κύστης, η οποία με βάση την διεθνή βιβλι-ογραφία θεωρείται εξαιρετικά σπάνια.

ΣυζήτησηΟ παραφαρυγγικός χώρος αποτελεί

ανατομική περιοχή του τραχήλου επί τα εκτός του φάρυγγα, η οποία εκτείνεται από τη βάση του κρανίου έως το μείζων κέρας του υοειδούς οστού. Προς τα έσω αφορίζεται από το πλαγιοφαρυγγικό τοί-χωμα, ενώ τα έξω όρια είναι ο κλάδος της κάτω γνάθου, οι πτερυγοειδείς μύες, η παρωτίδα, η οπίσθια γαστέρα του διγάστο-ρα, ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς και η μαστοειδής απόφυση. Ο παραφαρυγγικός χώρος ορίζεται προς τα πρόσω από τις πτερυγοειδείς αποφύσεις του σφηνοει-δούς οστού και την οπίσθια μοίρα του σώ-ματος της κάτω γνάθου, ενώ προς τα πίσω εκτείνεται έως τις εγκάρσιες αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων, την προσπον-δυλική περιτονία και τους προσπονδυλι-κούς μυες. Ο χώρος αυτός διαιρείται σε δύο επιμέρους μοίρες, την έσω και την έξω. Η έσω μοίρα (φαρυγγική) περιέχει την ακουστική σάλπιγγα, τον ανελκτήρα και τον τείνοντα τη μαλακή υπερώα μυ. Η έξω μοίρα υποδιαιρείται από τους μυς που εκφύονται από τη βελονοειδή απόφυ-ση στον προβελονοειδή χώρο, που περιέ-χει τους πτερυγοειδείς μύες με τα αγγεία και νεύρα τους και τον οπισθοβελονοειδή, που περιέχει την έσω σφαγίτιδα φλέβα, την έσω καρωτίδα αρτηρία, τις εγκεφαλι-κές συζυγίες IX-XII, το άνω αυχενικό γάγ-γλιο του συμπαθητικού και λεμφαδένεs 6.

Η μεγάλη πλειοψηφία των όγκων του παραφαρυγγικού χώρου προέρχεται από τους σιελογόνους αδένες, ενώ κατά σειρά συχνότητας ακολουθούν οι νευρογενείς όγκοι και τα παραγαγγλιώματα 7. Από τους νευρογενεις όγκους, οι οποίοι αποτελούν το 20% - 30% του συνόλου των όγκων της περιοχής, τα νευρινώματα, με συχνότε-ρο το νευρίνωμα του πνευμονογαστρικού είναι τα συνηθέστερα. Σπανιότερα εντο-πίζονται λεμφώματα, λιπώματα, ραβδο-μυοσαρκώματα, βραγχιακές κύστεις και μεταστατικές λεμφαδενικές εστίες 3.

Κλινικά, οι εξεργασίες του χώρου αυ-τού χαρακτηρίζονται από μια προοδευτικά αυξανόμενη σε μέγεθος πλαγιοτραχηλική διόγκωση που μπορεί να συνοδεύεται από παρεκτόπιση προς τη μέση γραμμή και του πλάγιου τοιχώματος του φάρυγγα. Η συμπτωματολογία τους ποικίλει ανάλογα της προέλευσης και της βιολογικής συ-μπεριφοράς του όγκου. Ο πόνος, η αλλοί-ωση της χροιάς της φωνής, η δύσπνοια, η δυσφαγία, o τρισμός, η σημειολογία από την πίεση των τελευταίων εγκεφαλικών

συζυγιών, η παράλυση του προσωπικού νεύρου και το σύνδρομο Horner είναι μερικά από τα συνήθη συμπτώματα των όγκων της περιοχής 1.

Οι εξεργασίες των σιελογόνων αδέ-νων αποτελούν 40 - 50% του συνόλου των όγκων της περιοχής, με συχνότερο το πλειόμορφο αδένωμα. Προέρχονται από τον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας, τους μικρούς έκτοπους σιελογόνους αδένες του χώρου αυτού, αλλά και από ελάσσο-νες σιελογόνους αδένες του πλαγίου φα-ρυγγικού τοιχώματος 4. Άλλα σπανιότερα καλοήθη νεοπλάσματα είναι ο όγκος του Warthin και το ογκοκύττωμα, μονόμορφα αδενώματα, ενώ ακόμα σπανιότερα εμφα-νίζονται κύστεις των σιελογόνων αδένων 8.

Τα κακοήθη νεοπλάσματα εμφανίζονται σε ποσοστό γύρω στο 20% και περιλαμ-βάνουν αδενοκυστικά καρκινώματα, βλεν-νοεπιδερμικά καρκινώματα, αδενοκυψε-λιδικά καρκινώματα, αδενοκαρκινώματα, καρκινώματα από πλακώδες επιθήλιο, λεμφώματα και κακοήθη πλειόμορφα αδενώματα 4.

Το αδενοκυστικό καρκίνωμα του υπο-γναθίου σιελογόνου αδένα και οι κύστεις της παρωτίδας αποτελούν ασυνήθιστους τύπους όγκων του παραφαρυγγικού χώ-ρου. Από την λεπτομερή ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, δεν αναφέρεται περίπτωση αδενοκυστικού καρκινώματος προερχόμενο από τον υπογνάθιο σιελο-γόνο αδένα που παρουσιάζει τέτοια επέ-κταση στον τράχηλο και να καταλαμβάνει πλήρως το χώρο αυτό. Το αδενοκυστικό καρκίνωμα είναι το δεύτερο σε συχνότη-τα κακόηθες νεόπλασμα των σιελογόνων αδένων μετά το βλεννοεπιδερμικό. Στον υπογνάθιο αδένα κατ’ εξαίρεση αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο, αντιπροσω-πεύοντας το 25% - 30% του συνόλου των κακοήθων νεοπλασιών του αδένα 11.

Ιστοπαθολογικά διακρίνουμε τρεις τύπους του συγκεκριμένου όγκου, το σπογγώδη, που είναι ο συχνότερος, το σωληνώδη, που θεωρείται ότι έχει την κα-λύτερη πρόγνωση και τον συμπαγή, που προγνωστικά είναι ο χειρότερος. Από άπο-ψη πρόγνωσης θεωρείται μέσης κακοή-θειας νεόπλασμα, με απρόβλεπτη πολλές φορές βιολογική συμπεριφορά. Ο όγκος μπορεί να υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα, να αναπτύσσεται αργά και ξαφ-νικά να γίνεται εξαιρετικά επιθετικός 12. Η πενταετής επιβίωση του αδενοκυστικού καρκινώματος στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου κυμαίνεται γύρω στο 89% μετά από την αρχική θεραπεία. Παράδειγμα της απρόβλεπτης βιολογικής συμπεριφοράς του είναι ότι η δεκαπενταετής επιβίωση υπολογίζεται γύρω στο 40%. Αυτό οφείλε-ται στο γεγονός ότι λόγω της αργής εξέλι-ξης ο ασθενής με μεταστατική νόσο μπο-ρεί να ζήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, ή ότι είναι πιθανή η υποτροπή μετά από πολλά χρόνια από την αρχική θεραπεία 11. Η πιθανότητα περιοχικών λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι μικρή με ποσοστό από 5% εώς 15%. Συχνότερα και σε ποσοστό 40%, εμφανίζονται οι αιματογενείς και οι κατά μήκος των νεύρων μεταστάσεις, με τον πνεύμονα να αποτελεί το συνηθέστερο όργανο που προσβάλλεται 11,13. Η αντιμε-τώπιση των συγκεκριμένων νεοπλασμά-των συνίσταται σε χειρουργική εξαίρεση τους και συμπληρωματική άκτινο- ή και χημειοθεραπεία ανάλογα με την περίπτω-

Εικόνα 2: Αξονική τομογραφία τραχήλου. Στεφανιαία τομή. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία στην (αρ) τραχηλική χώρα, η οποία καταλαμβάνειτον παραφαρυγγικό χώρο και παρεκτοπίζειτα μεγάλα αγγεία.

Εικόνα 3: Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Στεφανιαία τομή, Τ1 ακολουθία. Απεικονίζεται ευμεγέθης εξεργασία(αρ) παρωτιδικής χώρας με επέκταση στον παραφαρυγγικό χώρο.

29

ση. Εξαιρετικά σημαντικό θεωρείται το μακρύ follow up των ασθενών και ιδιαίτε-ρα έλεγχος του κατώτερου αναπνευστικού, εξαιτίας της απρόβλεπτης βιολογικής συ-μπεριφοράς του όγκου αυτού 11.

Το δεύτερο περιστατικό που παρουσι-άζουμε αναφέρεται σε περίπτωση κύστης παρωτίδας προερχόμενης από διάταση πόρου του εκφορητικού συστήματος του αδένα, η οποία εντοπιζόταν στον εν τω βά-θει λοβό της παρωτίδας και καταλάμβανε τον παραφαρυγγικό χώρο. Από τη μελέτη της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει ότι πρόκειται για εξαιρετικά σπάνια περί-πτωση, αφού δεν υπάρχουν δημοσιευμένα ανάλογα περιστατικά.

Οι κύστεις αποτελούν το 5% του συ-νόλου των εξεργασιών των σιελογόνων αδένων, ενώ το 10% αυτών εντοπίζονται στην παρωτίδα. Οι κύστεις αυτές μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες και συνή-θως είναι καλοήθεις. Από τις καλοήθεις

συχνότερες είναι οι βραγχιακές και οι λεμφοεπιθηλιακές κύστεις. Σπανιότερες είναι οι κύστεις των εκφορητικών πόρων του αδένα, οι οποίες στην παρωτίδα απο-τελούν το 2% του συνόλου των κυστικών σχηματισμών και εντοπίζονται συνήθως στον επιπολής λοβό 14. Κλινικά, όταν εντο-

πίζεται στον επιπολής λοβό της παρωτίδας παρουσιάζεται σαν σαφώς περιγεγραμ-μένη, ανώδυνη και ενίοτε κλυδάζουσα διόγκωση. Εντοπίζονται συνήθως μονό-πλευρα, είναι μόνηρεις και έχουν μακρύ ιστορικό. Στην περίπτωση της εντόπισης στον εν τω βάθει λοβό και τον παραφα-ρυγγικό χώρο, όπως στο περιστατικό που παρουσιάζουμε, η κύστη κλινικά παρου-σιάζεται σαν πλαγιοτραχηλική διόγκωση στην παρωτιδική χώρα, ομαλή, ανώδυνη, που μπορεί να παρεκτοπίζει το πλάγιο φαρυγγικό τοίχωμα. Επιπλέον, εξαιτίας της σπανιότητας της πάθησης αλλά και της έλλειψης σημαντικών αναφορών στη βιβλιογραφία, δεν είναι εξακριβωμένη πλήρως η συχνότητά της όσον αφορά στο φύλλο και την ηλικία 15.

Σχετικά με την αιτιοπαθογένεια των κύστεων αυτών, η απόφραξη του εκφορη-τικού συστήματος κεντρικότερα θεωρεί-ται ως η πιθανότερη αιτία. Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε λίθο, σε συγγενείς ανωμαλίες των εκφορητικών πόρων άλλα και σε υποτροπιάζουσες φλεγμονές που προκαλούν ίνωση και στένωση του αυλού. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από άλλες κυστικές εξεργασίες όπως οι λεμφοεπιθηλιακές κύστεις, ο όγκος του Warthin, οι βραγχιακές και δερμοειδείς κύστεις. Η αντιμετώπισή τους συνίσταται σε πλήρη χειρουργική αφαίρεση τους 14,15.

ΣυμπεράσματαΟι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου,

παρότι σπάνιοι, αποτελούν σημαντική κλινική οντότητα της χειρουργικής ογκο-λογίας κεφαλής και τραχήλου. Αυτό συμ-

βαίνει εξαιτίας της ιδιαιτερότητας της περιοχής η οποία οφείλεται, αφενός μεν στη δύσκολη χειρουργική της προσπέλα-ση, αφετέρου δε στην παρουσία ευγενών στοιχείων εντός αυτής. Η αναφορά των συγκεκριμένων περιστατικών καταδει-κνύει την πιθανότητα επέκτασης ακόμα και σπάνιων εξεργασιών στο χώρο αυτό, αλλά κυρίως τονίζει την ανάγκη της γνώ-σης της χειρουργικής ανατομικής και των χειρουργικών τεχνικών της προσπέλασής του.Unusual tumors of the parapharyngeal space. Report of two cases.Karasmanis I., Vlachtsis K., Charalampidis G., Koutroupas K., Papaemmanouil S.*, Nikolaou A.Otorhinolaryngology Dept, Papanikolaou General Hospital, Thessaloniki, Greece*Histopathology Dept, Papanikolaou General Hospital, Thessaloniki, Greece

Abstract

Introduction: The tumors of the parapharyngeal space are rare and they represent the 0.5 - 1% of the head and neck tumors. The most common lesions are salivary gland neoplasms, neurinomas and paragangliomas. The aim of the present study is to present 2 unusual cases which where diagnosed and treated in our department.

Case report: The first case is a 45 years male patient who presented with a left sided neck lesion. After clinical and CT examination it was concluded that the large tumor aroused from the left

Εικόνα 4: Μαγνητική τομογραφία τραχήλου. Εγκάρσια τομή, Τ2 ακολουθία με υψηλό σήμα.

Απεικονίζεται ευμεγέθης κυστική εξεργασία(αρ) παρωτιδικής χώρας με επέκταση στον

παραφαρυγγικό χώρο.

Οι όγκοι του παραφαρυγγικού χώρου, παρότι σπάνιοι,

αποτελούν σημαντική κλινική οντότητα της χειρουργικής

ογκολογίας κεφαλής και τραχήλου. Αυτό συμβαίνει

εξαιτίας της ιδιαιτερότητας της περιοχής η οποία οφείλεται,

αφενός μεν στη δύσκολη χειρουργική της προσπέλαση, αφετέρου δε στην παρουσία

ευγενών στοιχείων εντός αυτής. Η αναφορά των συγκεκριμένων

περιστατικών καταδεικνύει την πιθανότητα επέκτασης ακόμα

και σπάνιων εξεργασιών στο χώρο αυτό, αλλά κυρίως τονίζει

την ανάγκη της γνώσης της χειρουργικής ανατομικής

και των χειρουργικών τεχνικών της προσπέλασής του.

30

Εικόνα 5: Ιστολογικό παρασκεύασμα.Απεικονίζεται κυστική διάταση του εκφορητικού πόρου. Χρώση Αιματοξυλίνης - Ηωσίνης Χ 20.

Εικόνα 6: Ιστολογικό παρασκεύασμα. Απεικονίζεται κυστική διάταση του εκφορητικού

πόρου. Χρώση Αιματοξυλίνης - Ηωσίνης Χ 40.

submandibular gland. Biopsy revealed an adenocystic carcinoma (solid type). The patient underwent surgery for complete removal of the tumor, which was expanding inside the entire parapharyngeal space.

The second case was a 63 years male patient who presented with a left sided parotid tumor. The patient underwent parotidectomy and it was found that the lesion was a cyst in the deep lobe of the gland, which was expanding in the parapharyngeal space. The lesion was removed uneventfully, and the histopathology report revealed a parotid duct cyst.

Conclusions: According to the current literature, adenocystic carcinomas of the submandibular gland do not tend to spread towards the parapharyngeal space, despite the fact that this form is a common tumor of the salivary glands. Concerning the second case, the cystic lesions of the parotid are not very rare, but the parotid duct cyst of the deep lobe spreading in the parapharyngeal space is a very uncommon case.

Key words: Parapharyngeal space, adenocystic carcinoma, parotid duct cyst.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Stanley RE. Parapharyngeal space tumors. Ann Acad Med Singapore 1991; 20: 589-596.2. Lawson VG, Leliever WC, Makerewich LA, et al. Unusual parapharyngeal space lesions. J Otol 1979; 8: 241-249.3. Andrat Schke M, Helmberger R, Mees K. Dif-ferential diagnosis of parapharyngeal mass. Laryngo-Rhino-Otologie 2000; 79: 174-179.4. Illes RW, Brian MB. A review of the tumors of the salivary gland. Surg Gynecol Obstet.

1986;163:399–4045. S. Rahman, R.Shaari and R. Hassan Parotid Lymphoepithelial Cyst: A Case Report. Archives Orof Sci 2006; 1: 71-756. Cummings WC. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th edition. Elsevier Mosby. 2005.7. Tak B, Bhuie HS, Gupta A.K. Parapharyngeal space tumors. An overview. Indian J Otolaryngol Head neck surg 2001; 53: 173-75.8. Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumors: an 18-year review. J Laryngol Otol. 2002; 116: 170-5.9.Spiro RH. Distant metastasis in adenoid cystic carcinoma of salivary gland. Am J Surg 1997; 174:495-48010. Spiro RH, Spiro JD. Cancer of the salivary glands. In: Myers EN, Suen JY, eds. Cancer of the Head and Neck. New York, NY: Churchill Living-stone; 1989:645-66811. Fordice J, Kershaw C, el-Naggar A, Goepfert H. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: Predictors of morbidity and mortality Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:149-152.12. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC. Adenoid cystic carcinoma arising in salivary glands: a correlation of histologic features and clinical course. Cancer 1978; 42:265-282.13. Spiers A, Esseltine, D, Ruckdeschel, J, Davies J, Horton J. Metastatic adenoid cystic carcinoma of salivary glands: Case reports and review of the literature, Cancer Control 1996; 3: 336-342.14. Erkan AN, Hürcan C, Bal N, Yilmazer C, Ozlüoglu L. Parotid duct cyst: a case report. B -ENT. 2006;2:117-119. 15. Cohen MN, Rao U, Shedd DPJ Benign cysts of the parotid gland. Surg Oncol. 1984;27:85-88.

31

Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος του λάρυγγα. Αναφορά σπάνιου περιστατικού και ανασκόπηση

της βιβλιογραφίας

ΒΛΑΧΤΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΚΑΡΑΣΜΑΝΗΣ ΗΛΙΑΣ, ΚΟΥΡΤΙΔΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ, ΝΑΟΥΜ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΣΑΚΚΑΣ ΛΕΩΝΙΔΑΣ*, ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΓΓΕΛΟΣ

ΩΡΛ Κλινική, Γ.Π.Ν. Θεσσαλονίκης «Γ. Παπανικολάου»*Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, Γ.Π.Ν. Θεσσαλονίκης «Γ. Παπανικολάου»

Περίληψη

Εισαγωγή: Ο φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος (ΦΜΟ) αποτελεί μία καλοήθη νεοπλασία η οποία αναπτύσσεται κυρίως στον πνεύμονα, ενώ εξαιρετικά σπάνια μπορεί να εντοπισθεί και στον λάρυγγα. Παρουσιάζεται μία σπάνια περίπτωση λαρυγγι-κού ΦΜΟ με εικόνα που ομοίαζε με καρκίνωμα του λάρυγγα, ενώ γίνεται και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.

Παρουσίαση περιστατικού: Άνδρας ασθενής 56 ετών, βαρύς καπνιστής και πότης, εμφάνισε βράγχος φωνής από 6μήνου και δύσπνοια με εισπνευστικό συριγμό από 7 ημέρου, με λευκό λοιπό ιστορικό. Κατά την ενδοσκόπηση του λάρυγγα φάνηκε ευμεγέθης εξεργασία στην γλωττιδική περιοχή η οποία προκαλούσε σημαντική απόφραξη της γλωττίδας. Ο ασθενής υποβλή-θηκε σε μικρολαρυγγοσκόπηση και αφαίρεση του μορφώματος, το οποίο εξορμώταν από την δεξιά φωνητική χορδή. Παρά την δύσκολη διασωλήνωση δεν χρειάστηκε τραχειοτομή, ενώ το μόρφωμα αφαιρέθηκε εξ’ ολοκλήρου και ο ασθενής δεν εμφά-νισε καμία επιπλοκή μετεγχειρητικά. Η ιστολογική εξέταση του όγκου έδειξε ότι επρόκειτο για σπάνια περίπτωση ΦΜΟ του λάρυγγα. Ο ασθενής τέθηκε σε παρακολούθηση και 8 μήνες μετά την επέμβαση δεν εμφάνισε εικόνα υποτροπής στον λάρυγγα ή ενδείξεις εξωλαρυγγικής εντόπισης της νόσου. Στον ασθενή δεν χρειάστηκε η χορήγηση κορτικοστεροειδών. Σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, έχουν αναφερθεί 21 περιστατικά λαρυγγικού ΦΜΟ. Η πρόγνωση γενικά είναι καλή, με ποσοστό υποτροπών στο λάρυγγα 21%. Σε 1 ασθενή χρειάστηκε να γίνει ολική λαρυγγεκτομή λόγω επιθετικού όγκου.

Συμπεράσματα: Ο ΦΜΟ του λάρυγγα είναι ένα πολύ σπάνιο νεόπλασμα με εικόνα που μιμείται αυτή του καρκινώματος. Η πλή-ρης αφαίρεση του όγκου σε συνδυασμό με την τακτική παρακολούθηση του ασθενούς είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση, ενώ σε ορισμένα περιστατικά μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση κορτικοστεροειδών για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Λέξεις κλειδιά: φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος, λάρυγγας, όγκοι λάρυγγα, συριγμός.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

ΕισαγωγήΟ φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός

όγκος (ΦΜΟ) του λάρυγγα αποτελεί μία εξαιρετικά σπάνια καλοήθη νεοπλασμα-τική εξεργασία του λάρυγγα μεσεγχυ-ματογενούς προέλευσης. Ο όγκος αυτός απαντάται συχνότερα στους πνεύμονες, την περιτοναϊκή κοιλότητα και αλλού, ενώ πολύ σπάνια θεωρείται η εντόπισή του στο λάρυγγα. Αρχικά θεωρούνταν ως φλεγμο-νώδης αντίδραση, αργότερα όμως διαπι-στώθηκε η νεοπλασματική φύση της πά-θησης. Επιπρόσθετα, επί σειρά ετών δεν είχε αποσαφηνισθεί πλήρως η προέλευση και βιολογική συμπεριφορά του όγκου και είχαν δοθεί διάφορες ιστοπαθολογικές ονοματολογίες όπως «φλεγμονώδη ψευ-δοσαρκώματα», «φλεγμονώδεις ψευδο-

όγκοι», «φλεγμονώδη ινοσαρκώματα» ή τέλος ως «πλασματοκυτταρικά κοκκιώμα-τα»1,2,3,4,5.

Η εντόπιση της εξεργασίας αυτή στο λάρυγγα και γενικότερα στην περιοχή κε-φαλής και τραχήλου θεωρείται εξαιρετικά σπάνια, με μόλις 21 περιστατικά να έχουν αναφερθεί στην παγκόσμια βιβλιογρα-φία έως σήμερα. Ο όγκος εμφανίζεται με εικόνα ευμεγέθους χωροκατακτητικής εξεργασίας και συμπτωματολογία παρό-μοια με καρκίνωμα του λάρυγγα, ενώ μα-κροσκοπικά έχει πολυποειδή υφή 3.

Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό φλεγ-μονώδους μυοϊνοβλαστώματος του λά-ρυγγα, το οποίο λόγω της σπανιότητας του όγκου αυτού και λόγω της συμπτωματολο-γίας και κλινικής εικόνας που ομοιάζει με

καρκίνωμα του λάρυγγα, κρίθηκε ενδια-φέρον.

Παρουσίαση περιστατικούΟ συγκεκριμένος ασθενής ήταν άν-

δρας 56 ετών, αγρότης στο επάγγελμα, ο οποίος παραπέμφθηκε στην κλινική μας με συμπτωματολογία βράγχους φωνής από 6μήνου, αλλά και δύσπνοια κατά την προσπάθεια με εισπνευστικό συριγμό από 7 ημέρου. Ο ασθενής ήταν βαρύς καπνι-στής (30 - 40 τσιγάρα ημερησίως επί πολ-λά έτη) και κατανάλωνε μεγάλη ποσότητα αλκοόλ (2 - 3 φιάλες κρασί ημερησίως). Το λοιπό ιστορική ήταν ελεύθερο χωρίς ο ασθενής να αναφέρει άλλες παθήσεις, επεμβάσεις, ή κατανάλωση φαρμάκων. Ο εργαστηριακός έλεγχος που διενεργή-

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 31-34

32

θηκε (αιματολογικές εξετάσεις, βιοχη-μικές εξετάσεις, ακτινογραφία θώρακος) ήταν φυσιολογικές.

Κατά την ενδοσκόπηση του λάρυγγα δι-απιστώθηκε ευμεγέθης μάζα ερυθρόλευ-κης χροιάς στη γλωττίδα, χωρίς να αποσα-φηνίζεται η ακριβής προέλευση (Εικόνα 1). Η κινητικότητα των φωνητικών χορδών φαινόταν κανονική. Ο ασθενής οδηγή-θηκε στο χειρουργείο λόγω των έντονων συμπτωμάτων, χωρίς να γίνει αξονική τομογραφία. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε μικρολαρυγγοσκόπηση. Η διασωλήνωση ήταν δύσκολη, ενώ για τη φύση του μορ-φώματος και την πιθανή δυσκολία της δια-σωλήνωσης είχε ενημερωθεί προηγούμε-να ο αναισθησιολόγος. Υπήρχε ετοιμότητα για διενέργεια επείγουσας τραχειοτομής, η οποία όμως τελικά δεν χρειάστηκε, αφού ο ασθενής διασωληνώθηκε. Κατά τη μικρολαρυγγοσκόπηση διαπιστώθηκε ότι το μόρφωμα εξορμώταν από τη μεσό-τητα της δεξιάς φωνητικής χορδής, ήταν πολυποειδούς υφής, σκληροελαστικό και αιμορραγικό. Κατά την επέμβαση το μόρ-φωμα αφαιρέθηκε εξ ολοκλήρου σε ένα ιστοτεμάχιο, ενώ ακολούθησε και μερική αποφλοίωση της χορδής. Η ανάνηψη του ασθενούς ήταν ευχερής χωρίς να χρεια-στεί τραχειστομία και δεν εμφανίσθηκαν επιπλοκές κατά τη διήμερη νοσηλεία του. Ο ασθενής εξήλθε της κλινικής και μπήκε σε πρόγραμμα παρακολούθησης.

Το πόρισμα της ιστοπαθολογικής εξέ-τασης έδειξε την ύπαρξη φλεγμονώδους μυοϊνοβλαστώματος του λάρυγγα, (Εικόνες 2-3) άγνωστης βιολογικής συμπεριφοράς. Κατά τον τακτικό επανέλεγχο ο ασθενής εμφανίζει φυσιολογική εικόνα στον λά-ρυγγα έως σήμερα, μετά από 8 μήνες πε-ρίπου follow up (Εικόνα 4). Οι βιοχημικές και ανοσολογικές εξετάσεις στις οποίες έχει υποβληθεί, όπως και ο ακτινολογι-κός έλεγχος του θώρακα, είναι φυσιολο-γικά έως σήμερα. Για τον λόγο αυτό στον ασθενή δεν έχουν χορηγηθεί έως τώρα κορτικοστεροειδή, με δεδομένη και την φυσιολογική εικόνα κατά την ενδοσκόπη-ση του λάρυγγα. Ο ασθενής παραμένει σε πρόγραμμα παρακολούθησης.

ΣυζήτησηΟ φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός

όγκος (ΦΜΟ) αποτελεί πλέον μια ιστοπα-θολογικά σαφή, βιολογικά όμως ακόμη αμφιλεγόμενη κλινική οντότητα. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μαλακό ιστό ή σπλάχνο2, συχνότερα δε, περιγρά-φεται στον πνεύμονα1,2,6, αλλά και στην κοιλιά, πύελο, οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και τα άκρα7. Σπανιότερα παρατηρείται εντόπιση της νόσου στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου, με εξαιρετικά σπάνια την προσβολή του λάρυγγα. Συναντάται κυρί-ως σε παιδιά και στους νέους ενήλικες και η αιτιολογία του παραμένει αμφιλεγό-

μενη 1,2,6. Εμφανίζεται ως μονήρης ψευ-δοσαρκωματώδης μεσεγχυματικός όγκος συνοδευόμενος ενίοτε με συστηματικές εκδηλώσεις, όπως πυρετός, νυχτερινός ιδρώτας, απώλεια βάρους και πόνος 1,2. Σε περίπτωση του λαρυγγικού ΦΜΤ προσβάλ-λονται κατά κανόνα οι γνήσιες φωνητικές χορδές, κλινικά εκδηλώνεται με βράγχος φωνής, δύσπνοια ή και εισπνευστικό συ-ριγμό ενώ η ενδοσκοπική του εικόνα εί-ναι αυτή του εξωφυτικού, πολυποειδούς μορφώματος που προκαλεί αποφρακτικά φαινόμενα 3,7,8. Ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να δείξει αναιμία, θρομβοκυττά-ρωση, αυξημένη ΤΚΕ και σφαιριναιμία8. Οι απεικονιστικές εξετάσεις παρουσιά-ζουν μάζα, που συνήθως διηθεί τις γνή-σιες φωνητικές χορδές 3. Στην δικιά μας περίπτωση η συμπτωματολογία και η κλι-νική εικόνα ήταν η ίδια, χωρίς όμως πα-θολογικά εργαστηριακά ευρήματα.

Η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμε-τώπιση είναι η ριζική αφαίρεση και εκτε-λείται με μικρολαρυγγοσκόπηση είτε με συμβατικά εργαλεία, είτε με χρήση laser 3,9. Η πρόγνωση μετεγχειρητικά είναι πολύ καλή αν και έχουν αναφερθεί σπάνια το-πικές υποτροπές και απομακρυσμένες μεταστάσεις στην κοιλιά και μεσοθωρά-κιο. Για αυτό το λόγο οι ασθενείς με ΦΜΟ χρήζουν μακροχρόνιας παρακολούθησης, η οποία το πρώτο χρόνο θα πρέπει να έχει τακτικό χαρακτήρα (ανά 2-3 μήνες) 3. Το

Εικόνα 1: Ενδοσκοπική εικόνα του λάρυγγα προεγχειρητικά. Διακρίνεται το ευμέγεθες γλωττιδικό μόρφωμα, το οποίο προκαλεί σημαντική απόφραξη της γλωττίδας.

Εικόνα 2: Ιστολογική εικόνα του παρασκευάσματος (χρώση αιματοξυλίνη εωσίνη, μεγέθυνση x100). Διακρίνονται πλακώδη κύτταρα, η βασική μεμβράνη με αγγεία και κυρίως η μυξοειδής διήθηση, διάσπαρτα ατρακτοειδή κύτταρα και έντονη φλεγμονώδης διήθηση.

33

φαρμακευτικό σκέλος της θεραπείας για ορισμένους συγγραφείς περιλαμβάνει μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών, με φτωχά τις περισσότερες φορές απο-τελέσματα 7,8. Σε περιπτώσεις έντονων αποφρακτικών συμπτωμάτων μπορεί να χρειαστεί τραχειοστομία, ενώ δεν απο-κλείεται ανάγκη ολικής λαρυγγεκτομής σε πολύ επιθετικές μορφές ή υποτροπές του ΦΜΟ 3,9. Στην περίπτωση του δικού μας ασθενή η αντιμετώπιση ήταν η εξ ολοκλή-ρου αφαίρεση με μικρολαρυγγοσκόπηση και χρήση συμβατικών μεθόδων, χωρίς να χρειαστεί τραχειοτομή. Κορτικοειδή δεν χορηγήθηκαν έως σήμερα, λόγω των φυσιολογικών εργαστηριακών ευρημάτων και της απουσίας ενδείξεων υποτροπής ή εξωλαρυγγικής εντόπισης.

Ο ΦΜΟ αρχικά θεωρήθηκε ως μη-ογκολογική βλάβη, ίσως επειδή συσχε-τίστηκε με παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση. Σήμερα αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως νεόπλασμα λόγω του ότι παρατηρήθηκαν τοπικές υποτροπές, ανάπτυξη πολυεστιακών όγκων, τοπική διηθητική επέκταση, αγγειακή διήθηση, ακόμα και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Για τον λόγο αυτό η βιολογική συμπεριφο-ρά του ΦΜΟ θεωρείται ακόμα άγνωστη 1.

Σύμφωνα νε την ταξινόμηση των όγκων των μαλακών ιστών και των οστών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, οι όροι «φλεγμονώδες ψευδοσάρκωμα», «φλεγ-

μονώδης ψευδοόγκος», «φλεγμονώ-δες μυοϊνοσάρκωμα ή ινοσάρκωμα» και «πλασματοκυτταρικά κοκκιώματα», είναι συνώνυμοι όροι με το ΦΜΟ και χρησιμο-ποιούνταν παλαιότερα. Σήμερα έχει καθι-ερωθεί ο όρος ΦΜΟ. Ιστολογικά χαρακτη-ρίζεται από έντονο πολλαπλασιασμό των μυοϊνοβλαστικών ατρακτοειδών κυττάρων με χρόνια λεμφοκυτταρική διήθηση του στρώματος 1,2. Αναφέρονται 3 ιστολογι-κοί τύποι: (α) βλεννώδεις, αγγειακές και φλεγμονώδεις περιοχές που μοιάζουν με οζώδη περιτονίτιδα (Nodular fasciitis-like type), (β) συμπαγής, των ατρακτοειδών κυττάρων διαπλεκομένων με φλεγμονώδη κύτταρα (λεμφοκύτταρα, πλασματοκύττα-ρα, εωσινόφιλα) που μοιάζει με ινώδες ιστιοκύττωμα (Fibrous histiocytoma-like type) και (γ) πυκνό, πλακώδες κολλαγόνο που μιμείται ινώδη, ουλώδη ιστό (Desmoid or scar tissue-type). Η βλάβη είναι πα-ρόμοια με κακοήθη νεοπλάσματα (δδ. καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα, λει-ομυοσάρκωμα, κακόηθες ιστιοκύττωμα, εμβρυικό ραβδομυοσάρκωμα, λέμφωμα) και απαιτεί ολοκληρωμένα ανοσοϊστο-χημικά τεστ (Vimentin, Muscle-specific actin (SMA), ALK-1, Desmin, Caldesmon, Calponin, Cytokeratin, CD 68) 10. Χρήσιμα συμπεράσματα βγαίνουν από την υπερ-μικροσκοπική μελέτη της λεπτής δομής του όγκου, όπου έχουν αναφερθεί πτωχή ανάπτυξη των σωματίων Golgi, έντονες

ανωμαλίες του ενδοπλασματικού δικτύου και εξωκυτταρικό κολλαγόνο 2,7. Γενετικές ανακατατάξεις εμπλέκουν το χρωμόσω-μα 2p23, στο οποίο έχει χαρτογραφηθεί το γονίδιο της τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα της ALK [11,12]. Η διάγνωση τίθεται βάση ιστολογικής εξέτασης και τεκμηριώνεται με ανοσοδείκτες και ανο-σοϊστοχημεία 1,2,3. Στο δικό μας περιστα-τικό, τα κύτταρα ήταν θετικά στην SMA, Caldesmon, και Calproin, ενώ εμφάνιζαν φλεγμονώδη διήθηση, μυξοειδή εκφύ-λιση, και τα χαρακτηριστικά διάσπαρτα ατρακτοειδή κύτταρα σύμφωνα με τον 2ο ιστολογικό τύπο που περιγράφηκε ανωτέ-ρω (εικόνα 2 και 3).

Οι Wening και συν.6 πραγματοποίησαν ανασκόπηση 8 περιπτώσεων του λαρυγ-γικού ΦΜΟ με διαθέσιμο το follow-up σε όλες τις περιπτώσεις. Η αναλογία αντρών-γυναικών ήταν 5 προς 3, οι ηλικίες 19-69 έτη, η διάρκεια των συμπτωμάτων (βράγ-χος φωνής, δύσπνοια και εισπνευστικός συριγμός) από 10 μέρες έως 4 μήνες και η πιο συνηθισμένη εντόπιση της μισχωτής ή πολυποειδούς μάζας ήταν στις γνήσιες φωνητικές χορδές. Ιστολογικά οι βλάβες αποτελούνταν από ατρακτοειδή μέχρι και αστεροειδή κύτταρα, χωρίς ευδιάκρι-τα σταθερό πρότυπο ανάπτυξης, ενώ το βλεννώδες στρώμα παρουσίασε φλεγμο-νώδη κυτταρολογικά μεικτή διήθηση. Τα κύτταρα εμφάνιζαν ανοσοαντίδραση στο

Εικόνα 3: Ιστολογική εικόνα του παρασκευάσματος (χρώση Caldesmon, μεγέθυνση x100). Διακρίνονται τα χαρακτηριστικά ατρακτοειδή κύτταρα.

34

vimentin, muscle-specific actin και smooth muscle actin. Σε 7 περιστατικά ο όγκος αφαιρέθη-κε πλήρως, με τους αρρώστους να είναι ελεύθεροι συμπτωμά-των για χρονικό διάστημα 12 έως 36 μηνών. Σε έναν ασθενή χρειάστηκε επανεπέμβαση σε 2 χρόνια και τελικά ολική λαρυγ-γεκτομή .

Ο Völker και συν. εντόπισαν στη διεθνή βιβλιογραφία 19 αναφορές περιστατικών με λα-ρυγγικό ΦΜΤ 13. Σε αντίθεση με άλλες εντοπίσεις παρουσιάζεται συχνότερα στους ενήλικες με μέση ηλικία τα 54 (2-74) και μία μόνο περίπτωση παιδιού. Σχέση αντρών/γυναικών ήταν 1,8 προς 1 και η πρόγνωση πολύ καλή. Μεταστάσεις είναι πιθανές, αλλά δεν περιγράφονται για τον ΦΜΟ κεφαλής και τραχήλου. Το ποσο-στό υποτροπής κυμάνθηκε στο 21% και στις περισσότερες περιπτώσεις εντός του πρώτου χρόνου μετά την χει-ρουργική επέμβαση, πιθανόν λόγω μη ρι-ζικής αφαίρεσης. Ένα από τα προβλήματα που έχουν να αντιμετωπίσουν οι χειρουρ-γοί είναι η δυσκολία στην εντόπιση σαφών ορίων της βλάβης. Ολική λαρυγγεκτομή κρίθηκε απαραίτητη σε ένα περιστατικό το οποίο εμφάνισε επιθετική συμπεριφορά. Κάποιοι ασθενείς ωφελήθηκαν από την μακροχρόνια χορήγηση κορτικοστεροει-δών, ιδιαίτερα αυτοί με επιθετικές εξω-λαρυγγικές εντοπίσεις.

ΣυμπεράσματαΟ φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός

όγκος του λάρυγγα αποτελεί μία εξαι-ρετικά σπάνια καλοήθη νεοπλασματική εξεργασία του λάρυγγα, μεσεγχυματογε-νούς προέλευσης. Εμφανίζεται συνήθως με συμπτώματα και εικόνα καρκινώματος. Η ριζική αφαίρεση και ο τακτικός επανέ-λεγχος του ασθενούς για πιθανή εμφάνιση υποτροπής ή εξωλαρυγγικές εντοπίσεις, αποτελεί την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση.

Abstract

Inflammatory myofibroblastic tumor of the larynx. Report of a rare case and literature review..Vlachtsis K., Karasmanis I., Kourtidis A., Naoum V., Sakkas L.*, Nikolaou A.ENT Dept, Papanikolaou General Hospi-tal, Thessaloniki, Greece* Histopathology Dept, Papanikolaou General Hospital, Thessaloniki, Greece

Introduction: Inflammatory myofibroblas-tic tumor (IMT) is a benign pseudoneoplas-tic proliferation which arises mainly in the lung, but extremely rarely may develop in the larynx. We report a rare case of a laryn-geal IMT, mimicking a neoplastic lesion.

Material and method: A 56 years old male patient presented with history and symptomatology typical for laryngeal carcinoma. The patient reported gradual hoarseness of the voice for 6 months and dyspnoea and stridor after effort during the past week. The patient was a heavy smoker and drinker and reported noth-ing else significant from his medical his-tory. Examination revealed a large mass arising from the right vocal cord, causing significant obstruction of the glottis.

Results: The patient underwent micro-laryngoscopy for biopsy, but complete exci-sion of the tumor in a single specimen was performed. The intubation, operation, and post-op period were uneventful. The pa-tient was discharged from the hospital the following day. Histopathologic features of the specimen were diagnostic for inflam-matory myofibroblastic tumor. Follow up laryngoscopy after 8 months shows normal findings, and the patient is asymptomatic. The patient remains in close follow up.

Conclusion: In patients with chronic hoarseness who have a malignant-looking laryngeal tumor, inflammatory myofibroblastic tumor should be con-sidered. Conservative surgery, with oc-casionally additional steroid treatment,

and close follow up of the patient, is recommended.

Key words: inflammatory myofibroblastic tumor, larynx, laryngeal tumors, stridor

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Dehner LP. The enigmatic inflamma-tory pseudotumors: the current state of our understanding or misunderstand-ing. J. Pathol. 2000; 192: 277-2792. Sirvent N, Coindre JM, Pedeutour F. Tumeurs myofibroblastiques inflamma-tories. Ann Pathol. 2002; 22: 453-460.3. Vellin JF, Canata CM, Kemeny JL, Llompart X, Russier M, Mom T, Gilain L. Inflammatory myofibroblastic tumor of the larynx. Fr ORL. 2005; 87:75-77.4. Kndall CH, Johnson MN. Pseudo-ma-lignant laryngeal nodule (inflammatory myofibroblastic tumor). Histopathol. 1998; 32:286-287.5. Corsi A, Ciofalo A, Leonardi M , Zam-betti G, Bosman C. Recurrent inflam-matory myofibroblastic tumor of the

glottis mimicking malignancy. Am J Otolayngol. 1997; 18:121-126. 6. Wenig BM, Devaney K, Bisceglia M. Inflam-matory myofibroblastic tumor of larynx. A clin-icopathologic study of eight cases simulating a malignant spindle cell neoplasm. Cancer. 1995; 76:2217-2229.7. Coffin CM, Watterson JB, Priest JR, Dehner LP. Extrapulmonary Inflammatory Myofibroblastic Tumor (Inflammatory Pseudotumor). A Clinico-pathologic and Immunohistochemical Study of 84 Cases. Am J Sur Pathol. 1995; 19:859-872. 8. Zettenger I. Inflammatory pseudotumor in the lung. Nord Med 1971; 86:1167-1168.9. Guilemany JM, AlṢs L, Alobid I, Bernal-Sprekelsen M, Cardesa A: Inflammatory myofi-broblastic tumor in the larynx: clinicopathologic features and histogenesis. Acta Oto-laryngologi-ca. 2005; 125:215-219. 10. Cessna MH, Zhou H, Sanger WG, Perkins SL, Tripp S, Pickering D, Daine C, Coffin CM: Expres-sion of ALK1 and p80 in inflammatory myofibrob-lastic tumor and its mesencymal mimics: a study of 135 cases. Mod Pathol. 2002; 15:931-938. 11. Griffin CA, Hawkins AL, Dvorak C, Henkle C, Ellingham T, Perlman EJ: Recurrent involvement of 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumors. Cancer Res 1999; 59:2776-2780.12. Coffin CM, Patel A, Perkins S, Elenitoba-Johnson KS, Perlman E, Griffin CA: ALK1 and p80 expression and chromosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibroblastic tumor. Mod Pathol. 2001; 14:569-576.13. Völker HU, Scheich M, Höller S, Ströbel P, Hagen R, Müller-Hermelink HK, Eck M. Differential diagnosis of laryngeal spindle cell carcinoma and inflammatory myofibroblastic tumor – report of two cases with similar morphology. Diagnostic Pathol-ogy. 2007; 2:1 (doi:10.1186/1746-1596-2-1).

Εικόνα 4: Ενδοσκοπική εικόνα του λάρυγγα μετεγχειρητικά. Διακρίνονται οι φωνητικές χορδές μετά την πλήρη αφαίρεση του μορφώματος (10 ημέρες μετά την επέμβαση).

35

Ωτορινολαρυγγολογία - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου: τεύχος 39, Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2010, σελίδες 35-41

Χειρουργική αντιμετώπιση διατιτραίνοντος τραύματος τραχηλικής χώρας

ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΚΑΡΑΤζΑΝΗΣ1, ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ1, ΣΤΥΛΙΑΝΟΣ ΒΕΛΕΓΡΑΚΗΣ1,ΜΑΡΙΝΑ ΚΑΛΟΓΡΙΔΑΚΗ3, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΑΓΟΥΔΙΑΝΑΚΗΣ1, ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΕΛΕΓΡΑΚΗΣ1

1Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική Ηρακλείου2Πανεπιστημιακή Αναισθησιολογική Κλινική Ηρακλείου

Ίδρυμα: ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης

Επικοινωνία: Γεώργιος Α. Βελεγράκης, Καθηγητής ΩΡΛ, ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, 71110 Ηράκλειο, Κρήτη

Τηλ: +30 2810392680, Fax: +30 2810542106, E-mail: [email protected]

Περίληψη

Tα διατιτραίνοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για τον χειρουργό κεφαλής και τραχήλου. Σε αυτό συμβάλλουν η πολυπλοκότητα της ανατομίας της περιοχής, η ύπουλη κλινική εξέλιξη, η δυσκολία ανίχνευσης βλαβών σε όργανα και αγγεία με απεικονιστικές μεθόδους, καθώς και η σχετικά υψηλή συχνότητα θανατηφόρων επιπλοκών. Τα διατι-τραίνοντα τραύματα τραχήλου αφορούν στο 5-10% όλων των περιστατικών τραύματος ενώ η συνολική θνητότητα τους αγγίζει το 3-6%. Tα τραύματα αυτά οφείλονται κυρίως σε βίαιες συμπλοκές με όπλα ή αιχμηρά αντικείμενα, θραύσματα εκρηκτικών μηχανισμών, τροχαία ατυχήματα ή ακόμα και ατυχήματα με πτώση σε οξύαιχμα αντικείμενα. Η συχνότητα τους εξαρτάται συ-νεπώς από τα ποσοστά εγκληματικότητας σε μια περιοχή, την διεξαγωγή εχθροπραξιών, καθώς και από τα ποσοστά τροχαίων ατυχημάτων. Οι τραυματικές κακώσεις από ατύχημα πάντως, είναι δύσκολο να υπολογισθούν καθώς συχνά δεν καταγράφονται. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται περιστατικό ενήλικα με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου μετά από πτώση σε οξύαιχμο με-ταλλικό αντικείμενο ο οποίος αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς χειρουργικά σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς. Επιπλέον, διενεργεί-ται λεπτομερής συζήτηση αναφορικά με τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα που καλείται ο χειρουργός να επιλύσει σε παρόμοιες περιπτώσεις.

Λέξεις κλειδιά: Διατιτραίνον τραύμα τραχήλου, κακώσεις τραχηλικής χώρας, τραχηλικές ζώνες, χειρουργική εξερεύνηση τραύματος.

ΕΠΙΣΤηΜΟΝΙΚΟ ΑΡΘΡΟ

Εισαγωγή Διατιτραίνον τραύμα τραχήλου ορίζεται

κάθε τραυματισμός της τραχηλικής χώρας που διαπερνά το μυώδες πλάτυσμα. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε προσωπικές επιθέσεις με τη χρήση όπλων ή αιχμηρών αντικειμένων, ενώ σε μικρό-τερο ποσοστό σχετίζονται με ατυχήματα, όπως πτώση σε αιχμηρό αντικείμενο ή τροχαίο ατύχημα ή, σπανιότερα ακόμα, σε θραύσματα από εκρήξεις. Διεθνώς τα ποσοστά των τραυμάτων αυτών συνδέονται άμεσα με τα ποσοστά της εγκληματικότη-τας σε κάθε περιοχή, καθώς και την πι-θανή παρουσία πολεμικών συγκρούσεων. Συνεπώς, στη χώρα μας η επίπτωση τέ-τοιων τραυμάτων είναι σχετικά χαμηλή.

Διαχρονικά, πάντως, σε πολλές πε-

ριοχές, τα διατιτραίνοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Σήμε-ρα ωστόσο, με τη βοήθεια της σύγχρονης απεικόνισης και ακολουθώντας τις διε-θνείς αρχές αντιμετώπισης τραύματος, το συνολικό ποσοστό θνητότητας από τέτοιες κακώσεις δεν ξεπερνά το 3 - 6%. Τα δια-τιτραίνοντα τραύματα του τραχήλου αποτε-λούν ή έστω συμμετέχουν στο 5-10% όλων των περιστατικών τραύματος. Οι επιπλο-κές τους είναι πολλές και αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Tο 40% των επιπλοκών αυτών οφείλονται σε τραυματισμό αγγείων και το 10% ειδικά της καρωτίδας. Οι κακώσεις της πεπτικής και της αεροφόρου οδού αφορούν στο 23 - 30% των περιπτώσεων, ενώ ειδικά οι κα-

κώσεις του οισοφάγου μπορούν να απο-βούν θανατηφόρες σε ποσοστό 11 - 17%.

Η διαγνωστική και θεραπευτική προ-σέγγιση των διατιτραίνοντων τραυμάτων του τραχήλου αποτελεί περίπλοκη δια-δικασία και εμπίπτει αρχικά στις βασι-κές αρχές αντιμετώπισης του τραυματία (Advnaced Trauma Life Support, ATLS) όπως αυτές έχουν καθοριστεί από την Επιτροπή Τραύματος του Αμερικάνικου Κολεγίου Χειρουργών και ισχύουν διε-θνώς. Μετά την αρχική σταθεροποίηση του ασθενούς η ειδική περαιτέρω διαχεί-ριση θα πρέπει να εξατομικευτεί ανάλογα με την ακριβή θέση του τραύματος, την κλινική εικόνα και την παρουσία επιπλο-κών. Εδώ, ο χειρουργός κεφαλής και τρα-χήλου οφείλει να έχει τον κεντρικό ρόλο.

36

Η διαχείριση του ασθενούς αφορά τόσο στη διαγνωστική διερεύνηση όσο και την περαιτέρω θεραπεία. Η θεραπεία αυτή δυνητικά περιλαμβάνει είτε επείγουσα χειρουργική παρέμβαση με ανοικτή εξε-ρεύνηση του τραύματος είτε συντηρητική αντιμετώπιση με δυνατότητα χειρουργι-κής παρέμβασης σε δεύτερο χρόνο εφό-σον αυτό κριθεί απαραίτητο. Στην παρού-σα εργασία παρουσιάζεται το περιστατικό ενός ενήλικα που μετά από τραυματισμό στην τραχηλική χώρα λόγω πτώσης σε αιχμηρό αντικείμενο, υπέστη ρήξη στο-ματοφάρυγγα και αντιμετωπίστηκε επι-τυχώς χειρουργικά σε τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς (ΩΡΛ Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου).

Παρουσίαση περιστατικούΑσθενής με ψυχοκινητική υστέρηση, 45

ετών, διεκομίσθη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών τριτοβάθμιου νοσοκομείου (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλεί-ου) μετά από τραυματισμό στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα, από αναφερό-μενο ατύχημα με πτώση από μικρό ύψος πάνω σε σιδερόβεργα. Ο ασθενής προ-σήλθε με σκορ 12 κατά την κλίμακα Γλα-σκώβης. Έφερε διατιτραίνον τραύμα στον τράχηλο η είσοδος του οποίου εντοπιζό-ταν στη μεσότητα περίπου του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (ζώνη ΙΙ τραχήλου αριστερά) και είχε οριζόντια φορά και μήκος περίπου 4 cm. Ο ασθενής παρουσίαζε σημαντική διαφυγή αέρα από το τραύμα, υποδόριο εμφύσημα τραχήλου και μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα ομόπλευρα. Επιπλέον ο ασθενής εμφά-νιζε μετρίας βαρύτητας αιμόπτυση, χωρίς συνοδές κακώσεις ή άλλα ευρήματα από την κλινική εξέταση. Προς εξασφάλιση του αεραγωγού ο ασθενής διασωληνώθη-κε άμεσα ενώ επιπρόσθετα τοποθετήθηκε θωρακικός σωλήνας εξωτερικής παροχέ-τευσης (bulau) στο αριστερό ημιθωράκιο. Ακολούθως έγινε παραπομπή του ασθε-νούς στην ΩΡΛ Κλινική για περαιτέρω δια-γνωστική διερεύνηση και αντιμετώπιση.

Αιμοδυναμικά ο ασθενής ήταν στα-θερός και συνεπώς αποφασίστηκε η περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση δι-ενεργώντας απεικονιστικό έλεγχο με CT τραχήλου-θώρακος. Κατά την εξέταση διαπιστώθηκε σημαντική ποσότητα αέρα αριστερής κυρίως αλλά και δεξιάς πλά-γιας τραχηλικής χώρας καθώς και πα-ρουσία αέρα οπισθοφαρυγγικά αλλά και υπερκλείδια αριστερά. Ο αέρας επεκτεί-νονταν στο μεσοθωράκιο, ιδίως γύρω από την τραχεία στο επίπεδο της τρόπιδας, καθώς και προσπονδυλικά στο ύψος του

υποφάρυγγα και του ανώτερου οισοφάγου, με συνοδό παρουσία πνευμοθώρακα αρι-στερά (εικόνα 1). Χωρίς βλάβες απεικονί-στηκαν οι αγγειακές δομές του τραχήλου. Ωστόσο ο ακριβής εντοπισμός ρήξης κατά μήκος του αεραγωγού ή/και του πεπτικού σωλήνα δεν κατέστη δυνατός με την αξο-νική τομογραφία. Επιπλέον, η πιθανότητα διενέργειας ακτινοσκοπικής διάβασης του ανώτερου πεπτικού αποκλείσθηκε καθώς ο ασθενής βρισκόταν διασωληνωμένος. Επιπλέον, ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου αναπνευστικού με εύκαμπτο ενδοσκόπιο δεν απέδωσε σαφή ευρήμα-τα κυρίως λόγω σημαντικής ποσότητας αίματος στο φάρυγγα. Έτσι αποφασίστηκε η άμεση χειρουργική διερεύνηση του τρα-χήλου υπό γενική αναισθησία.

Ο ασθενής μεταφέρθηκε στο χειρουρ-γείο όπου αρχικά υπεβλήθη σε οισοφα-γοσκόπηση με άκαμπτο οισοφαγοσκόπιο. Κατά την επέμβαση παρατηρήθηκε και πάλι σημαντική ποσότητα αίματος στο στο-ματοφάρυγγα και τέθηκε υποψία ρήξης του βλεννογόνου του οπισθίου τοιχώμα-τος του στοματοφάρυγγα στο επίπεδο της

βάσης της γλώσσας. Ακολούθησε ανοικτή χειρουργική διερεύνηση του τραύματος με εξωτερική προσπέλαση. Διενεργήθη-κε τροποποιημένη half-Apron τραχηλική τομή αριστερά η οποία συμπεριέλαβε το σημείο εισόδου του ξένου σώματος στον τράχηλο.

Παρασκευάστηκαν κρημνοί εν τω βάθει του μυώδους πλατύσματος και ακολούθη-σε έλεγχος της ακεραιότητας της τραχεί-ας, ο οποίος απέβη αρνητικός, καθώς και διενέργεια τραχειοτομής για την μακρο-πρόθεσμη εξασφάλιση του αεραγωγού. Εν συνεχεία έγινε παρασκευή του προσθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, αναγνώριση και πλήρης παρασκευή των μεγάλων αγγείων αριστερά χωρίς την ανεύρεση σοβαρής κάκωσης. Το διατι-τραίνον τραύμα μπορούσε πλέον να διε-ρευνηθεί σε όλο του το βάθος και η πορεία του ακολουθήθηκε πίσω από τα μεγάλα αγγεία προς την προσπονδυλική περιτο-νία και το οπισθοφαρυγγικό διάστημα στο επίπεδο του υοειδούς οστού. Εκεί, αφού είχε προηγηθεί απολίνωση της προσω-πικής φλέβας και παρεκτόπιση του υπο-γνάθιου αδένα προς τα εμπρός, αναγνω-

Πίνακας 1Τοπογραφική ταξινόμηση των διατιτραίνοντων τραχηλικών τραυμάτων.Ανάλογα με την ζώνη η οποία τραυματίζεται διαφέρουν τόσο οι δομές

που κινδυνεύουν όσο και η κλινική εικόνα, καθώς και η περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση.

ζώνη Ι Άνω - Μείζονες αγγειακοί κρικοειδής σχηματισμοί (υποκλείδιος χόνδρος αρτηρία και Κάτω φλέβα, σφαγίτιδα, κοινή Κλείδες καρωτίδα) (περιέχει και - Οισοφάγος είσοδο - Θυρεοειδής θώρακα) - Τραχεία

ζώνη ΙΙ Άνω - Κοινή καρωτίδα Γωνία κάτω - Έσω και έξω καρωτίδες γνάθου - Σφαγίτιδες φλέβες Κάτω - Λάρυγγας Κρικοειδής - Υποφάρυγγας χόνδρος - Κρανιακά νεύρα X,XI,XII

ζώνη ΙΙΙ Άνω - Έσω και έξω καρωτίδες Βάση κρανίου - Σφαγίτιδες φλέβες Κάτω - Πλάγιο φάρυγγα Γωνία κάτω - Κρανιακά νεύρα γνάθου VII,IX,X,XI,XII

37

ρίσθηκε μετά από προσεκτική παρασκευή ευμεγέθης ρήξη του οπισθίου τοιχώματος του φάρυγγα, διαστάσεων 2 x 4 cm περί-που. Διενεργήθηκε σύγκλειση της ρήξης σε δύο στρώματα με μεμονωμένα ράμμα-τα Vicryl 2-0 αφού πρώτα τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας. Ακολούθησαν άφθονες πλύσεις και καθαρισμός του χει-ρουργικού τραύματος με ιωδιούχο ποβι-δόνη και φυσιολογικό ορό, τοποθετήθηκε παροχέτευση τύπου penrose και έγινε σύ-γκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα.

Ο ασθενής αφυπνίσθηκε ομαλά και με-ταφέρθηκε σε θάλαμο αυξημένης φροντί-δας της ΩΡΛ Κλινικής με οδηγίες για εν-δοφλέβια αντιβίωση, (κεφουροξίμη 4500 mg και κλινδαμυκίνη 2400 mg ημερησί-ως), γαστροπροστασία, και σίτιση απο-κλειστικά από τον ρινογαστρικό καθετήρα. Τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα ο ασθε-νής παρουσίασε εικόνα βαριάς λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού οφειλόμενης, με βάση καλλιέργειες βρογχικού εκπλύ-ματος σε Enterococus faecalis.

Η αντιβιωτική αγωγή τροποποιήθηκε με προσθήκη σιπροφλοξασίνης, ταζο-

μπακτάμης και μετρονιδαζόλης σύμφωνα με τις υποδείξεις του αντιβιογράμματος. Η λοίμωξη τελικά αντιμετωπίστηκε επι-τυχώς. Η παροχέτευση του τραύματος απέδωσε συνολικά ελάχιστα και αφαιρέ-θηκε την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Την 4η μετεγχειρητική ημέρα αφαιρέθηκε το bulau, ενώ ο ασθενής σιτίσθηκε από το στόμα τη 14η μετεγχειρητική ημέρα οπότε και αφαιρέθηκε ο ρινογαστρικός καθετή-ρας σίτισης. Ακολούθησε σύγκλειση της τραχειοστομίας μια ημέρα αργότερα και ο ασθενής εξήλθε την 16η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση. Η με-τεγχειρητική παρακολούθηση του ασθε-νούς περίπου 6 εβδομάδες μετά το χει-ρουργείο δεν εμφάνισε προβλήματα.

ΣυζήτησηΜε βάση την τοπογραφία των τραυματι-

κών του κακώσεων, ο τράχηλος διαιρείται σε 3 ζώνες, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Ανάλογα με την ζώνη η οποία τραυματίζε-ται διαφέρουν τόσο οι δομές που κινδυ-νεύουν όσο και η κλινική εικόνα, καθώς και η περαιτέρω διαγνωστική και θερα-πευτική αντιμετώπιση. Στην περίπτωση που περιγράψαμε, ο ασθενής παρουσία-ζε τραύμα ζώνης ΙΙ στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα. Στις περιπτώσεις αυτές, η πιθανότητα σοβαρής αγγειακής βλάβης είναι χαμηλή σε σχέση με τραυματισμό της ζώνης Ι ή ΙΙΙ, υπάρχει όμως σημαντι-κός κίνδυνος κάκωσης της πεπτικής ή της αεροφόρου οδού.

Γενικά, οι επιπλοκές από διατιτραί-νοντα τραύματα της τραχηλικής χώρας μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς και απαιτούν υψηλό βαθμό ετοιμότητας και άμεση αντιμετώπιση από τους θεράποντες ιατρούς. Οι επιπλοκές διακρίνονται σε άμεσες και απώτερες και περιλαμβάνουν αιμορραγία, αιμάτωμα, απόφραξη αεραγωγού, επιμόλυνση τραύ-ματος, σήψη, μεσοθωρακίτιδα, υποδόριο εμφύσημα, φαρυγγικό συρίγγιο, απόστη-μα τραχήλου, πάρεση γνήσιων φωνητικών χορδών, υπογλωττιδική στένωση, οστεο-μυελίτιδα ΑΜΣΣ, δυσφαγία, νευρολογικά ελλείμματα και στένωση ή ανεύρυσμα καρωτίδων (πίνακας 2). Ανάλογη σε κάθε περίπτωση θα είναι και η κλινική εικόνα του ασθενούς.

Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τις κατευθυντήριες οδηγίες της Επιτροπής Τραύματος του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών για την εξειδικευμένη υποστήριξη τραύματος (ATLS), οι οποίες καταρχήν περιλαμβά-νουν τη γρήγορη εκτίμηση της βατότητας

του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυ-κλοφορίας. Αιμάτωμα που αυξάνεται σε διαστάσεις, υποδόριο εμφύσημα, βράγ-χος φωνής, συριγμός και αναπνευστική δυσχέρεια υποκρύπτουν τραυματισμό του αεραγωγού. Επιπλέον, η παρουσία σοβα-ρής αιμόπτυσης, αιματώματος και αιμοδυ-ναμικής αστάθειας σχετίζονται με βλάβες αγγειακών δομών. Ειδικά πάντως η δια-σφάλιση του αεραγωγού σε ένα ασθενή με διατιτραίνον τραύμα στον τράχηλο μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα δύσκολη. Σε κάθε περίπτωση όπου απειλείται ο αεραγωγός θα πρέπει να επιχειρείται διασωλήνωση, με μεγάλη όμως προσοχή στην αναγνώρι-ση τραυματισμού του λάρυγγα ή της τρα-χείας που μπορεί να οδηγήσουν σε περαι-τέρω επιπλοκές. Σε περίπτωση αδυναμίας διασωλήνωσης συνιστάται η διενέργεια επείγουσας τραχειοτομής.

Εφόσον ο ασθενής σταθεροποιηθεί αναπνευστικά και αιμοδυναμικά θα πρέ-πει ακολούθως να υποβληθεί σε απει-κονιστικό έλεγχο. Ανάλογα με την κλινική εικόνα και τις υπάρχουσες δυνατότητες, ο έλεγχος αυτός μπορεί να συμπεριλάβει απλές ακτινογραφίες τραχήλου και θώ-

Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού με διατιτραίνον τραύμα τραχήλου

πρέπει να ακολουθεί αυστηρά τις κατευθυντήριες οδηγίες της Επιτροπής Τραύματος

του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών για την εξειδικευμέ-νη υποστήριξη τραύματος (ATLS), οι οποίες καταρχήν περιλαμβά-

νουν τη γρήγορη εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού,

της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Αιμάτωμα που

αυξάνεται σε διαστάσεις, υποδόριο εμφύσημα, βράγχος

φωνής, συριγμός και αναπνευστική δυσχέρεια

υποκρύπτουν τραυματισμό του αεραγωγού. Επιπλέον,

η παρουσία σοβαρής αιμόπτυσης, αιματώματος και αιμοδυναμικής αστάθειας σχετίζονται με βλάβες

αγγειακών δομών.

Πίνακας 2Σύνοψη επιπλοκών διατιτραίνοντων

τραχηλικών τραυμάτων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ

ΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ

ΑΜΕΣΕΣ

Αιμορραγία

Αιμάτωμα

Απόφραξη αεραγωγού

Επιμόλυνση τραύματος

Σήψη

Μεσοθωρακίτιδα

Υποδόριο εμφύσημα

ΑΠΩΤΕΡΕΣ

Φαρυγγικό συρίγγιο

Απόστημα τραχήλου

Πάρεση Γνήσιων Φωνητικών Χορδών

Υπογλωττιδική Στένωση

Οστεομυελίτιδα ΑΜΣΣ

Δυσφαγία

Νευρολογικά ελλείμματα

Στένωση ή ανεύρυσμα καρωτίδων

38

ρακος, οισοφαγογραφία, αγγειογραφία και φυσικά υπολογιστική τομογραφία, η οποία αποτελεί τη μέ-θοδο εκλογής. Αξίζει πάντως να σημειωθεί στην πε-ρίπτωση που παρουσιάστηκε, η αδυναμία της υπο-λογιστικής τομογραφίας να εντοπίσει το σημείο της ανώτερης αεροφόρου ή πεπτικής οδού που υπέστη ρήξη.

Σε μεγάλα κέντρα τραύματος του εξωτερικού όλοι οι ασθενείς με τραύμα ζώνης Ι και ΙΙΙ βάσει πρω-τοκόλλου και ανεξαρτήτως συμπτωματολογίας υπο-βάλλονται σε εκλεκτική αγγειογραφία καθώς κρίνε-ται δύσκολη η επαρκής διαγνωστική εκτίμηση και χειρουργική πρόσβαση των περιοχών αυτών. Επι-πλέον, η ευαισθησία της ακτινοσκοπικής διάβασης του ανώτερου πεπτικού με σκιαγραφική ουσία για την ανεύρεση ρήξεων της πεπτικής οδού αναφέρε-ται σε ποσοστό 70-80%.

Σε κάθε περίπτωση η διάβαση πρέπει να γίνεται με τη χρήση γαστρογραφίνης και όχι βαρίου ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα μεσοθωρακίτιδας ή πνευμονίας από εισρόφηση. Η διενέργειά της οισο-φαγογραφίας, πάντως, απαιτεί την πλήρη συνεργα-σία του ασθενούς ώστε να επιτευχθούν καταποτικές κινήσεις. Όπως αναφέρθηκε ήδη, κάτι τέτοιο δυ-στυχώς δεν ήταν δυνατό στην περίπτωση μας λόγω της ψυχοκινητικής καθυστέρησης του πάσχοντος και της προηγηθείσας ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Επιπρόσθετα, όλοι οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν αιμοδυναμική αστάθεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαγνωστική διερεύνηση με χρήση εύκαμπτου εν-δοσκοπίου και έλεγχο του φάρυγγα σε όλο το μήκος του καθώς και του λάρυγγα. Η εξέταση αυτή στον ασθενή που παρουσιάσαμε απέδωσε ασαφή ευρή-ματα λόγω τόσο της γενικής του κατάστασης όσο και της παρουσίας σημαντικής ποσότητας αίματος στον στοματοφάρυγγα.

Στα πλαίσια της θεραπευτικής αντιμετώπισης, ο ασταθής ασθενής που εμφανίζει απειλητικές για τη ζωή του κακώσεις και επιπλοκές, θα πρέπει να μεταφέρεται άμεσα στη χειρουργική αίθουσα και να υποβάλλεται σε άκαμπτη πλέον λαρυγγοσκόπη-ση, οισοφαγοσκόπηση και χειρουργική διερεύνηση τραύματος με εξωτερική προσπέλαση. Με γνώμονα τα παραπάνω, η παρουσία εκτεταμένου υποδόριου εμφυσήματος στην περίπτωση μας αποτέλεσε σαφή ένδειξη για την άμεση χειρουργική διερεύνηση του τραύματος. Ωστόσο επικρατεί διχογνωμία στη βιβλι-ογραφία σχετικά με τον ασυμπτωματικό ασθενή και αν θα πρέπει αυτός να υποβληθεί σε άμεση χειρουρ-γική διερεύνηση του τραύματος ή εάν θα πρέπει να αντιμετωπισθεί συντηρητικά με στενή παρακολού-θηση και δυνατότητα χειρουργικής παρέμβασης σε δεύτερο χρόνο ανάλογα με την κλινική πορεία. Κρι-τήρια για την απόφαση του χειρουργού κεφαλής και τραχήλου, πέραν της κλινικής εικόνας του ασθενούς και των απεικονιστικών ευρημάτων, θα πρέπει να αποτελούν η ζώνη του τραχήλου που τραυματίσθηκε, η ρεαλιστική εκτίμηση της δυνατότητας του νοσοκο-μείου για εντατική παρακολούθηση του πάσχοντος, καθώς και η διαθεσιμότητα χειρουργικής αίθουσας και απεικονιστικού εξοπλισμού.

Εικόνα 1: Α. Εγκάρσια και Β. στεφανιαία τομή υπολογιστικής τομογραφίας του ασθενούς όπου απεικονίζεται σημαντική ποσότητα αέρα σε αμφότερες τις πλάγιες τραχηλικές χώρες, γύρω από τις σπλαχνικές δομές του τραχήλου, καθώς και οπισθοφαρυγγικά.

39

Μελέτες αναφέρουν αρνητικά ευρήμα-τα μετά από χειρουργική διερεύνηση δι-ατιτραίνοντων τραυμάτων σε ποσοστά που ποικίλουν από 30 - 89%. Από την άλλη, σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθε-νών, η συνολική επιβίωση και η πρόληψη επιπλοκών φαίνεται συγκριτικά αρκετά υψηλότερη σε εκείνους που υπεβλήθησαν άμεσα σε χειρουργική διερεύνηση τραύ-ματος τραχήλου συγκριτικά με αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν αρχικά συντηρητικά και σε δεύτερο χρόνο με κάποια εξειδι-κευμένη χειρουργική παρέμβαση. Αυτό δικαιολογείται καταρχήν από το γεγονός ότι ο ασθενής είναι σε καλύτερη γενική κατάσταση και θρέψη κατά την εισαγωγή

του παρά έπειτα από μια παρατεταμένη νοσηλεία. Επιπλέον, είναι προφανώς δια-φορετικό, όσο αφορά τη συνολική του επι-βίωση, να χειρουργείται ένας ασυμπτω-ματικός ασθενής για την πρόληψη μιας επιπλοκής, από το να χειρουργείται ένας συμπτωματικός ασθενής, με εγκατεστη-μένη ήδη μια σοβαρή επιπλοκή, όπως για παράδειγμα μεσοθωρακίτιδα. Ειδικά δε σε περιπτώσεις με τραυματισμό του οισο-φάγου, το τραύμα θα πρέπει να συγκλει-σθεί άμεσα καθώς η εκροή σιέλου απο-τελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας. Έτσι, η καθυστερημένη πέραν των 24 ωρών σύγκλειση του τραύ-ματος του οισοφάγου σχετίζεται με πτω-

χότερα αποτελέσματα σε αρκετές μελέτες. Από την άλλη, τα διατιτραίνοντα τραύματα του οροφάρυγγα και του υποφάρυγγα, σε αντίθεση με παλαιότερα, πιστεύεται ότι μπορεί να μην χρειάζονται πάντοτε άμεση σύγκλειση και πρέπει να αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα. Στη δική μας περίπτωση, η αδυναμία του απεικονιστικού ελέγχου να εντοπίσει τη θέση της ρήξης καθώς και τα ασαφή ευρήματα κατά την οισοφαγοσκό-πηση μας οδήγησαν τελικά στην απόφαση της άμεσης ανοικτής χειρουργικής διε-ρεύνησης του τραύματος. Η μετεγχειρη-τική παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ασθενούς με διατιτραίνον τραύμα τρα-χήλου περιλαμβάνει στενό κλινικοεργα-

Εικόνα 2: Εικόνα του χειρουργικού πεδίου κατά την ανοικτή διερεύνηση του τραύματος.Α. Απεικονίζεται η περιοχή της ρήξης του οπισθίου τοιχώματος του στοματοφάρυγγα ο οποίος έχει παρεκτοπιστεί με άγγιστρο προς τα εμπρός και έχει αποκαλυφθεί η προσπονδυλική περιτονία. Ο αριστερός στερνοκλειδομαστοειδής μυς έχει παρεκτοπιστεί με δεύτερο άγγιστρο προς τα πίσω και τα μεγάλα αγγεία ελέγχονται ακέραια σε όλη την πορεία τους.Β. Συρραφή της ρήξης του στοματοφάρυγγα σε δύο στρώματα με μεμονωμένα ράμματα Vicryl 2-0.

40

στηριακό έλεγχο με επαναλαμβανόμενες εύκαμπτες ενδοσκοπήσεις, ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή ευρέως φάσματος που παρέχει κάλυψη και έναντι αναερόβιων μικροβίων, σίτιση από ρινογαστρικό σω-λήνα για τουλάχιστον 5-7 ημέρες και φυ-σικά άμεση διαγνωστική και θεραπευτική παρέμβαση επί υποψίας οποιασδήποτε επιπλοκής. Σταδιακά και εφόσον το επι-τρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς πρέπει να συγκλεισθεί η τραχειοστομία και ο ασθενής να σιτισθεί από το στόμα.

Συμπερασματικά, η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των διατιτραινόντων τραυ-μάτων της τραχηλικής χώρας αποτελεί μια

πρόκληση για τον χειρουργό κεφαλής και τραχήλου. Η επίπτωσή τους στη χώρα μας είναι μικρή καθώς η εγκληματικότητα, κύρια αιτία πρόκλησής τους, είναι σχετικά χαμηλή ενώ τα περισσότερα περιστατικά που οφείλονται σε ατυχήματα, είτε τροχαία είτε μετά από πτώση σε αιχμηρά αντικεί-μενα, συνυπάρχουν με άλλες κακώσεις και δεν καταγράφονται. Στις περισσότερες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στον συμπτω-ματικό ασθενή αποτελεί καλύτερη επιλο-γή αν όχι επείγουσα ανάγκη η χειρουργική διερεύνηση του τραύματος αμέσως μετά τη σταθεροποίηση του πάσχοντος σύμφω-να με τις βασικές αρχές του ATLS. Tα τε-λευταία όμως χρόνια, με τη συμβολή των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων, εί-ναι δυνατή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η συντηρητική αντιμετώπιση.

Ωστόσο και πάλι καθοριστική είναι η συμβολή του χειρουργού κεφαλής και τραχήλου, ο οποίος καλείται να παρέμβει διαγνωστικά με την εύκαμπτη ενδοσκόπη-ση κάνοντας χρήση της ιδιαίτερης γνώσης του πάνω στην ανατομία της περιοχής και στους παθογενετικούς μηχανισμούς των συγκεκριμένων κακώσεων. Σε κάθε περί-πτωση και ανεξάρτητα από την θεραπεία που θα επιλεγεί, απαιτείται υψηλή υπο-ψία, στενή παρακολούθηση και επαρκής αντιβιοτική κάλυψή του πάσχοντος. Επι-πλέον, απαιτείται υψηλή συνεργασία με-ταξύ ειδικοτήτων καθώς και άμεση δια-γνωστική και θεραπευτική παρέμβαση για την πρόληψη και την αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών οι οποίες μπορεί να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του ασθενούς.

Summary

Surgical approach of penetrating neck trauma Alexandros Karatzanis1, Ioannis Pa-padakis1, Stylianos Velegrakis1, Marina Kalogridaki2, Georgios Lagoudianakis1, Georgios Velegrakis1

1Otolaryngology Department of Univer-sity Hospital of Heraklion, Crete, Greece2Anaisthesiology Department of Univer-sity Hospital of Heraklion, Crete, Greece

Penetrating neck trauma constitutes a special challenge for the head and necksurgeon. This is due to the complex anatomy of the area, insidious clinical progress, difficulty in detecting injuries in organs or blood vessels with imaging methods, and high frequency of lethal complications. These entities consist 5%-10% of all trauma cases. The mor-tality rate approaches 3%-6%. Penetrat-ing neck traumas are caused by violent

crimes with shot weapons or sharp ob-jects, flying materials from bomb explo-sions, motor vehicle accidents, and even accidents after falls from height into sharp objects. In this study we present the case of an adult with penetrating neck trauma after a fall into a sharp metal object. The patient was managed surgically with success at a tertiarycarereferral center. Moreover, detailed dis-cussion is performed regarding the di-agnostic and therapeutic problems that the surgeon faces in such cases.

Key words: Penetrating neck trauma, neck injuries, neck injury zones, neck exploration.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Fogelman MJ, Stewart RD. Penetrating wounds of the neck. Am J Surg. 1956;91:581-96.2. Apffelstaedt JP, Muller R. Results of manda-tory exploration for penetrating neck trauma. World J Surg. Nov-Dec 1994;18(6):917-9; discus-sion 920.3. Abujamra L, Joseph MM. Penetrating neck in-juries in children: a retrospective review. Pediatr Emerg Care. Oct 2003;19(5):308-13.4. Asensio JA, Valenziano CP, Falcone RE, et al. Management of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone II injuries. Surg Clin North Am. Apr 1991;71(2):267-96.5. Bent JP 3rd, Silver JR, Porubsky ES. Acute la-ryngeal trauma: a review of 77 patients. Otolaryn-gol Head Neck Surg. Sep 1993;109(3 Pt 1):441-9.6. Biffl WL, Moore EE, Rehse DH, et al. Selec-tive management of penetrating neck trauma based on cervical level of injury. Am J Surg. Dec 1997;174(6):678-82.7. Brennan JA, Meyers AD, Jafek BW. Penetrat-ing neck trauma: a 5-year review of the litera-ture, 1983 to 1988. Am J Otolaryngol. May-Jun 1990;11(3):191-7.8. Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, et al. Penetrating injuries of the visceral compart-ment of the neck. Am J Otolaryngol. May-Jun 2000;21(3):190-4.9. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G, et al. Complex problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am. Aug 1996;76(4):661-83.10. Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, et al. Transcervical gunshot injuries: manda-tory operation is not necessary. J Trauma. May 1996;40(5):758-60.11. Ferguson E, Dennis JW, Vu JH, et al. Redefin-ing the role of arterial imaging in the manage-ment of penetrating zone 3 neck injuries. Vascu-lar. May-Jun 2005;13(3):158-63.12. Fetterman BL, Shindo ML, Stanley RB Jr, et al. Management of traumatichypopharyngeal injuries. Laryngoscope. Jan 1995;105(1):8-13.13. Flowers JL, Graham SM, Ugarte MA, et al. Flexible endoscopy for the diagnosis of esopha-geal trauma. J Trauma. Feb 1996;40(2):261-6. 14. Grewal H, Rao PM, Mukerji S, et al. Manage-ment of penetrating laryngotracheal injuries. Head Neck. Nov-Dec 1995;17(6):494-502.

Συμπερασματικά, η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των

διατιτραινόντων τραυμάτων της τραχηλικής χώρας αποτελεί μια πρόκληση για τον χειρουργό

κεφαλής και τραχήλου. Η επίπτωσή τους στη χώρα μας

είναι μικρή καθώς η εγκληματικότητα, κύρια αιτία πρόκλησής τους, είναι σχετικά

χαμηλή ενώ τα περισσότερα περιστατικά που οφείλονται σε ατυχήματα, είτε τροχαία

είτε μετά από πτώση σε αιχμηρά αντικείμενα, συνυπάρχουν

με άλλες κακώσεις και δεν καταγράφονται.

Στις περισσότερες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στον

συμπτωματικό ασθενή αποτελεί καλύτερη επιλογή αν όχι

επείγουσα ανάγκη η χειρουργική διερεύνηση του τραύματος

αμέσως μετά τη σταθεροποίηση του πάσχοντος σύμφωνα με τις βασικές αρχές

του ATLS. Tα τελευταία όμως χρό-νια, με τη συμβολή των

σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων, είναι δυνατή,

σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η συντηρητική αντιμετώπιση.

41

15. Irish JC, Hekkenberg R, Gullane PJ, et al. Penetrating and blunt neck trauma: 10-year re-view of a Canadian experience. Can J Surg. Feb 1997;40(1):33-8.16. Li J, ed. Rowe and Williams’ Maxillofacial Injuries. 2nd ed. New York, NY: Churchill Living-stone; 1994:666-670.17. Luntz M, Nusem S, Kronenberg J. Manage-ment of penetrating wounds of the neck. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1993;250(7):369-74.18. Lydiatt DD, Lydiatt WM. Cervicomaxillary inju-ries. In: Craniofacial Missile Trauma, Neurosur-gical Topics. Park Ridge, Ill: American Academy of Neurosurgeons; 1999.19. Maisel RH, Hom DB. Penetrating trauma to the neck. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. 3. 3rd ed. St Louis,Mo: Mosby; 1998:1707-1720.20. Markey JC Jr, Hines JL, Nance FC. Penetrat-ing neck wounds: a review of 218 cases. Am Surg. Feb 1975;41(2):77-83.21. Martin WS, Gussack GS. Pediatric penetrat-ing head and neck trauma. Laryngoscope. Dec 1990;100(12):1288-91.22. McConnell DB, Trunkey DD. Management of penetrating trauma to the neck. Adv Surg. 1994;27:97-127.23. McIntyre WB, Ballard JL. Cervicotho-racic vascular injuries. Semin Vasc Surg. Dec 1998;11(4):232-42.24. Miller RH, Duplechain JK. Penetrating wounds of the neck. Otolaryngol Clin North Am. Feb 1991;24(1):15-29. 25. Minard G, Kudsk KA, Croce MA, et al. Laryngotracheal trauma. Am Surg. Mar 1992;58(3):181-7.26. Mutabagani KH, Beaver BL, Cooney DR, et al. Penetrating neck trauma in children: a reap-praisal. J Pediatr Surg. Feb 1995;30(2):341-4.27. Roden DM, Pomerantz RA. Penetrating in-juries to the neck: a safe, selective approach to management. Am Surg. Nov 1993;59(11):750-3.28. Schaefer SD. Laryngeal and esophageal trau-ma. In: Cummings CW, ed. Otolaryngology Head Neck Surgery. Vol 3. 3rd ed. Mosby: St Louis; 1998:2001-2012.29. Schaefer SD. Primary management of laryn-geal trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jul-Aug 1982;91(4 Pt 1):399-402.30. Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma. A 27-year experi-ence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jun 1992;118(6):598-604.31. Schaefer SD. Use of CT scanning in the man-agement of the acutely injured larynx. Otolaryn-gol Clin North Am. Feb 1991;24(1):31-6.32. Sclafani SJ, Cavaliere G, Atweh N, et al. The role of angiography in penetrating neck trauma. J Trauma. Apr 1991;31(4):557-62;discussion 562-3.33. Sclafani SJ, Scalea TM, Wetzel W, et al. In-ternal carotid artery gunshot wounds. J Trauma. May 1996;40(5):751-7.34. Shott SR. Penetrating trauma to the face, neck, and oral cavity in children. Facial Plast Surg. May 1999;7(2):153-60, viii.35. Sofianos C, Degiannis E, Van den Aardweg MS, et al. Selective surgical management of zone II gunshot injuries of the neck: a prospectivestudy. Surgery. Nov 1996;120(5):785-8.36. Tariq M, Kalan A, Surenthiran SS, et al. Penetrating neck injury: case report and evalu-ation of management. J Laryngol Otol. Jul

2000;114(7):554-6.37. Walsh MS. The management of penetrating injuries of the anterior triangle of the neck. In-jury. Aug 1994;25(6):393-5.38. White RK, Morris DM. Diagnosis and man-agement of esophageal perforations. Am Surg. Feb 1992;58(2):112-9.39. Woo K, Magner DP, Wilson MT, et al. CT angi-ography in penetrating neck trauma reduces the need for operative neck exploration. Am Surg. Sep 2005;71(9):754-8.

42