X

I S I T D E A D?

Jobs

X

T h e M e d i c a i d B i g P i c t u r e Y o u N e e d . I n U n d e r 5 M i n u t e s.

M o s t ly M e d i c a i d

HEALTH REFORM

SPECIAL ANALYSIS- MEDICAID FINANCIAL REALITY- A SCARY STORY TOLD WITH PICTURES P. 10

Fraud News P.15

Quality+ Innovaon News P.3 Rx Update

P. 13

Health Reform NewsPage 5

Spring 2010

Joblis ngsPAGE 18

4th Annual

Medicaid Medicaid Medicaid Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Marketing Medicare Medicare Medicare Marketing Marketing Marketing

Medicare Toolkit• Receive Key Updates on Healthcare Reform and its

Impact on Marketing to Increase Plan Compliance

• Integrate Marketing Across Diff erent Media Channels to Grow Age-In and Current Enrollee Market Share

• Create Compliant Customer Service Approaches to Identify and Respond to Today’s Senior Population

• Understand the Evolving Medicare Sales Strategy to Prepare for a Post-Reform Environment

• Explore Innovative Marketing and Retention Strategies for Medicare SNP Plan Growth

• Leverage Best Practices to Maintain Quality and Boost Enrollment During Peak Periods

Medicaid Toolkit• Drive Creative Partnerships with Advocacy Groups to

Expand Outreach Dollars under Limited Budgets

• Maximize ROI on Marketing Initiatives in Tight Budgets

• Master Meeting EPSDT Well Visit Goals Th rough Innovative Checkup Outreach Programs

• Improve Member Retention and Quality Outcomes For Better Regulatory and Financial Outcomes

• Grow Maternal Post-Partum Visit Rates through Overcoming Barriers to Improve HEDIS Scores

• Understand the changing demographics of your plan and community to provide culturally competent services and give providers to the tools to make necessary changes

Advanced strategies to optimize enrollment, maximize retention and ensure compliance in an era of change

&

Enrollment Congress&

March 22-23, 2010 • Hilton Baltimore • Baltimore, MDMention priority code XP1514MMad when registering

www.iirusa.com/mmo

Actionable Insights from the Plans & Thought Leaders You Admire MostAetna • Amerigroup • Amerihealth Mercy • Blue Cross Blue Shield of AL • Blue Cross Blue Shield of MN • Blue Cross Blue Shield of SC • Boston Medical Center Healthnet Health Plan • CareSource • Community Partners • Louisiana Dept of Health & Hospitals • Medica Health Plans • Molina Healthcare of Ohio • Neighborhood Health Plan • Oklahoma Healthcare Authority/SoonerCare • OmniCare • Passport Health Plan • Priority Health • State of Maryland • UCare • UC Berkeley • UPMC Health Plan

3

QUALITY AND INNOVATION NEWS  

Very few doctors see enough Medicare patients to report reliable quality metrics 

CMS releases meaningful use regs for EHRs 

 

 ‐ Kristin Patterson and MM Staff 

 

 

Sample size does not compute 

 

The  whole  world  may  be  abuzz  with  using 

quality metrics  to  reform  payment  ‐  there's 

just  one  big  problem.  According  to  a  study 

published  in  JAMA  in December  2009, most 

primary  care  physicians  don't  even  see 

enough  Medicare  patients  to  calculate  the 

current  Medicare  quality  measures  with 

statistical validity. Put  simply,  their Medicare 

patient  traffic  is  too  low  to  tell  if  they  are 

improving quality or cost. The  lowest sample size needed  is 328 patients  (for mammography) and the 

highest needed is more than 19,000 patients (for hospital prevention). Most physicians see less than 180 

Medicare patients each year. If Medicare quality and cost measurement are to be the standards moving 

forward, this ain't looking good.1  

 

Regulations Defining Meaningful Use of Electronic Health Records Released 

 

When  the American Recovery and Reinvestment Act of 2009 was signed,  the  law  included  the Health 

Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH).   HITECH gives CMS the authority 

to  establish  criteria  for  the  utilization  of  EHR  technology  within  the  healthcare  system.  Under  the 

proposed regulation, meaningful use is defined by CMS and ONC as “an eligible professional or eligible 

Calculating Medicare Quality Metrics - Not Enough Patients Seen to be Accurate

180

328

Average Seen by Physicians Mammography Sample Size Needed

4

hospital  that,  during  the  specified  reporting  period,  demonstrates meaningful  use  of  certified  EHR 

technology  in a manner that  improves quality, safety, and efficiency of health care delivery, reduces 

health  care  disparities,  engages  patients  and  families,  improves  care  coordination,  improves 

population  and  public  health,  and  ensures  adequate  privacy  and  security  protections  for  personal 

health information.”2 

 

During  the  first  year  of  participation  in 

the  program  both  eligible  professionals 

and  hospitals  must  demonstrate  they 

have  performed  one  or  all  of  the 

following  criteria:  1)  acquired  and 

installed an EHR system 2) trained staff, 

deployed tools and exchanged data or 3) 

upgraded  a  certified  EHR  system  by 

expanding  its  functionality  and 

interoperability.3 

 

Furthermore,  participants  must  also 

satisfy  additional  annual  requirements 

such as 30 percent Medicaid patient volume  (for professionals), average  length of  stay of 25 days or 

fewer and 10 percent Medicaid patient volume (for hospitals).4 

 

At  first  glance,  the  initial  cost of  implementing  an EHR  system might be  too expensive  for operating 

budgets; however, eligible professionals can receive up to $63,750 over a six year period while hospital 

payments are determined by a formula that benefits those with a high Medicaid patient volume.  If the 

proposed  regulation  is  passed,  providers  should  consider  this  an  opportunity  to  implement  an  EHR 

system at a  lower cost. Moreover,  incentive payments could begin as early as October 2010 to eligible 

hospitals and  January 2011  to other providers which would help ease  the  immediate  cost burden of 

implementing or upgrading a system.5 

 

The proposed  regulation  contains many  incentives  to accelerate and  facilitate  the adoption of health 

information  technology  by  individual  providers  and  organizations  throughout  the  healthcare  system. 

More news over at the Mostly Medicaid Blogs  

   blog.mostlymedicaid.com where the best Medicaid minds mingle. 

5

Participants will see that the costs of  implementation will be offset by  improvements to patient safety 

and quality, reduction of medical errors and acquisition of a loyal patient base.  

 

 

 

 

 

HEALTH REFORM NEWS  Updates on the madness 

States  that  have  already  broadened  health  care  coverage  say  that  the  Senate  overhaul  bill 

unfairly penalizes them 

Looking at managed care firms and incentives for reform 

Medicaid expansion by having Medicare pick up the full tab for duallies 

 

 ‐Brendan Stern, Clay Farris, and  Kristin Patterson 

 

Given the direction of current political winds,  the Great Health Reform Debate may be over 

soon – so we thought we’d talk about it one more time.  

 

Updates on the madness 

It has truly been head‐spinning to try to keep up with the health reform changes / ideas proposed each 

day. In December, some senators were trying to lower the Medicare eligible age to 55 as well as extend 

mandatory Medicaid  coverage  to  families with  incomes  up  to  $33,075.  Those wacky  politicians  also 

proposed  requiring  insurance  companies  to  spend  90% of premiums on  services, building  in  a profit 

limit. Sort of like only giving to charities who have lower admin costs?  

 

Oh, before we forget ‐ Harry Reid (who's admittedly on 

our naughty list for his shameful pork slinging ‐ see last "We are,  in a  sense, being punished  for  our  own charity."

6

issue) compared opposition  to passing his health 

reform opus to opposition to abolition. We know 

that all's fair  in  love, war and US politics but that 

low‐blow is just downright disgusting.  

 

States  have  been  aware  for  a  while  that  they 

would  be  the  one  paying  for  the  grand  federal 

vision  of    healthcare  being  crafted  in  DC  right 

now‐  but  now  states  are  also  starting  to  realize 

that the new financing model of Medicaid will be 

pretty  unfair.  Unfair,  you  say?  Oh  yeah‐  especially  if  you're  a  state  that's  already  been working  to 

expand coverage. If you have already worked to  increase your own Medicaid rolls, you'll get about 80‐

95%  of  any  new  expansion  efforts  under  health  reform  paid  for  by  the  feds.  If  you  have  not  been 

expanding coverage up until now, you'll get back 95%.   Taxes  from states  like Arizona, California, and 

New York will be going to bring other states up to speed. 

 

 

And that's the same story for about 20 states that have already been expanding coverage before now. 

NY's Governor Peterson has said that "We are, in a sense ,being punished for our own charity." Arizona 

has calculated that the new taxes that the health reform package will exact from its state will be about 

$17B.  If  it would not have expanded  coverage already  (it did  so back  in 2001),  the health  reform bill 

today for AZ would be about $1.4B.  In this formulation of the costs, Arizona would be overpaying for 

health reform by about $16B.  

 

Finally, EVERYONE will be paying for Nebraska Medicaid  if sleezeball Ben Nelson's deal to get his state 

exempted  from paying  for health  reform goes  through.  In  case you've been  living under a  rock  ‐  the 

Senator from Nebraska held out his vote for safe passage of the bill so he could bargain it for one huge 

piece of pork. 6 

 

 

 

It Pays to Wait Costs to Your State Under Health Reform 

Proposals What  you  pay  if  you  have already  worked  to  expand Medicaid in your state  

20% 

What  you  pay  if  you  have NOT already  worked  to  expand Medicaid in your state 

5% 

7

"The  special  deal  for Nebraska was wrong;  expanding  it makes  it  even worse.  Even  today, Medicaid 

struggles  to  serve  those already on  its  rolls, and a  full 40 percent of doctors  refuse Medicaid patients 

because the federal government can't foot the bill. Adding 18 million more people to an already limping 

program  is  not  the  reform  Americans want  and would  have  tremendously  serious  consequences."  –

Senator Mike Johanns (R), Nebraska  

 

Managed Care Firms and the Incentives for Medicaid Expansion 

Managed  Care  Organizations  are  chomping  at  the  bit  as  the  prospect  of  expanded  state Medicaid 

programs,  positioning  themselves  to  reap  the  benefits  that  such  an  expansion  would  create  for 

capitated health management businesses. In 2009 the health insurance industry lobby, America’s Health 

Insurance Plans,  released a  Lewin Group  report  to  substantiate  cost‐saving  claims made by MCO’s  in 

various Medicaid  programs.  The  report, Medicaid Managed  Care  Cost  Savings  –  A  Synthesis  of  24 

Studies, while  not  the most  unbiased  document  ever written  on  the  topic  of Medicaid  cost  savings, 

nonetheless  reveals a great deal about  the strategic aims of  the managed care  industry as  it seeks  to 

position itself to favorably benefit from potential changes to the public insurance market.  

 

Unsurprisingly, many of the current woes experienced by MCO’s serving Medicaid populations would 

be redressed to varying degrees by expanding Medicaid: 

 

1. Transitory  Enrollment  –  Since  many Medicaid MCO enrollees are covered by the Transitional  Assistance  to  Needy  Families program  (TANF),  their  short  enrollment periods  cause  churning  and  raise administrative  costs  for  the  group  as  a whole.    Expanded  Medicaid  ranks  would obviously  reduce  this churning and help  to flatten  the  cost  curve  beyond  the  few months  of  eligibility  currently  enjoyed  by TANF beneficiaries. 

 2. Oddly  enough,  AHIP  lists  poverty  as  a 

barrier to MCO’s ability to coordinate care – Language  barriers,  lack  of  transportation, and  other  poverty‐related  issues  pose  a hindrance  to  care  management  in  the opinion  of  the  Lewin  Group.  The  Senate 

Democratic  bill  in  its  current  form  would standardize Medicaid  eligibility  at  133%  of the Federal poverty line, combined with the increased  overhead  from  such  an expansion,  this  could  help  dedicate  more resources to the neediest enrollees.  

  3. Prescription Drug Rebates – MCO’s do not 

qualify  under  the  Medicaid  Drug  Rebate Program,  meaning  drug  companies  don’t need to grant them the  ‘lowest price,’ as a state  Medicaid  agency  would  be  able  to obtain.  Expanding  Medicaid,  along  with granting  MCO’s  ‘most  favored’  status, would  give MCO’s more  bargaining  power and lead to reduced pharmaceutical costs. 7 

 

8

 

 

 

 

 

 

Another Way of Looking at  All of This 

 

With  all  the  talk  over  healthcare 

expenditures  breaking  the  bank, 

the  funny  thing  is  spending  on 

Medicaid  has  not  really  increase 

proportionately  to  GDP.  The 

punchline  –  WE’RE  SPENDING 

WAY MORE ON EVERYTHING.  

 

 

 

 

 

 

Have Medicare Pick up the Full Tab for Duallies to Finance Medicaid Expansion 

 

Medicaid expansion has been one of the leading health reform proposals in both the House and Senate. 

But with states facing budget gaps of at  least $350 billion from 2010through 2011, having states fund 

the expansion seems insane.8 

 

 The American Recovery and Reinvestment Act provided $87 billion from October 2008 through 2010 for 

states  in  the  form of an  increase  in  the  federal share of Medicaid. However  these stop gap  funds will 

expire at the end of 2010 and a number of states have yet to experience a full economic recovery.9   

 

9

The House bill  could expand Medicaid  eligibility  to 150 percent of  the  FPL  and  the  Senate Bill  could 

expand Medicaid eligibility to 133 percent of the FPL.  Both bills plan to finance Medicaid expansion with 

high  federal match  rates  for  new  enrollees  and  current match  rates  for  current  enrollees  and  new 

participation of those currently eligible.10 

 

The  result, however, would be continued state and  regional variation  in  terms of costs and eligibility, 

with  higher  costs  and  coverage  in  Southern  and  Western  states  compared  to  the  Northeast  and 

Midwest.   There are different approaches to finance Medicaid expansion that argue for  improvements 

to the current system. Many of these actions, if undertaken, would be enough to cover the costs of new 

enrollees.  

 

Dual  eligibles  (those  receiving  both  Medicaid  and  Medicare  benefits),  for 

example, makeup nearly 8.8 million of the Medicaid population and account  for 

over 40 percent of overall Medicaid spending.   Although dual eligibles  constitute  just 17 

percent of the Medicaid population, their care is split between programs, with Medicare responsible for 

acute care while Medicaid pays for long‐term care services, dental care and other benefits not covered 

under Medicare.11 

 

If the federal government assumed all costs for dual eligibles through Medicare, including premiums and 

other services not currently covered by Medicare, states would save approximately $69.8 billion dollars.  

If Medicaid expansion  is passed,  this  cost  saving measure would be able  to  cover new enrollees and 

avoid perpetuation of  inequities within  the  current  system. This  suggestion  is only one of many  that 

question  the  relationship  between Medicare  and Medicaid.  Rather  than working  independently,  the 

benefits  of  some Medicare  enrollees  are  being  financed  by Medicaid  funds  which  forces  states  to 

continually  restrict Medicaid eligibility  requirements and 

reduce benefits. The opportunity to reform the allocation 

of  funds  and  sever  the  relationship  between Medicare 

and Medicaid  systems  is  here.  Hopefully,  the  federally 

government would  look  at  alternative  financing  options 

like this one before a bill is passed.  

If  the  federal  government assumed  all  costs  for  dual eligibles  through  Medicare, including premiums and other services not currently covered by Medicare, states  would save approximately  $69.8 billion dollars.

10

SPECIAL ANALYSIS 

MEDICAID  FINANCIAL  REALITY‐  A  SCARY STORY TOLD WITH PICTURES ‐Brendan Stern 

 

Much  has  been  said  about  the  fiscal  pressure  states  face when  they  have  to  balance  their 

budgets in tough times.  Here’s a sobering visual depiction of what that means.   

 

 

Figure 1 shows total revenues from state and local taxes for all states between 1997 and 2009. Despite 

the dot‐com crash  in early 2000 and two subsequent wars, state revenues held strong for most of the 

past decade before taking a dive in tandem with the housing market. To be fair, much of the increase in 

tax revenues could be attributed to the housing bubble  itself. Yet there is no denying that the 

pie grew between 1997 and 2008: 78% according to the Census. Rarely does one see 

a truly state‐centric illustration of the Medicaid equation, but Figure 2 depicts only the state’s share of 

Medicaid expenditures over the same time period:  

 

Figure 1: Total Revenues from State and Local Taxes

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

2009 2008 2007200620052004200320022001 2000 1999 1998 1997

Billions

Source: www.census.gov/govs/www/qtax.html

Total Revenues from State and Local Taxes

11

Total State Medicaid Expenditures

0

20

40

60

80100

120

140

160

180

2009200820072006200520042003200220012000199919981997

Bill

ions

Source: CMS

Total State Medicaid Expenditures

 

As the revenue pie grew, so too did state Medicaid expenditures: staying between 10% and 12 % of total 

revenues until 2009. As Figure 3 illustrates, 2009 marks the first time that state Medicaid expenditures 

grew  significantly when compared  to  state  tax  revenues:  from an average of about 10%  from 1997 – 

2008 to 18% in 2009.  

 

 

 

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

2009200820072006200520042003200220012000199919981997

Bill

ions

Source: www.census.gov/govs/www/qtax.html

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Total Revenues from State and Local TaxesState Medicaid Expenditures as Percent of Total State Revenues

 

Figure 2: Total State Medicaid Expenditures

Figure 3: Total State Medicaid Expenditures vs State Revenues

12

Obviously  there has been  increased  federal assistance made available  to states  to help cope with  the 

effects of rising unemployment and bulging Medicaid rolls, but if tax revenues do not rebound in short 

order states will have difficulty navigating the post‐ARRA world without some type of reforms made to 

the joint state and federal program. As a final  illustration, Figure 4 depicts the percent change  in state 

tax  revenues  alongside  the  percent  change  in  state  Medicaid  expenditures:  something  (or  more 

accurately, some people) must give.  

 

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

2009200820072006200520042003200220012000199919981997

Source: CMS & U.S. Census Data

Percent Change in State Tax Revenues Percent Change in State Medicaid Expenditures

 

Figure 4: Change in State Medicaid Expenditures vs Change in State Revenues

13

 

  

    

 

 

 

 

   Pharmacy        Update  

 

 

 

 

 

 

The Atypicals Battle: Version 2.0 

 

 

The atypicals issue we've been covering for 2 years now is back in the Medicaid news cycle. Rutgers and 

Columbia just released a study showing that Medicaid kids are more likely to get atypical antipsychotics 

(very powerful drugs with high off‐label usage)  than privately‐insured kids. The disparity  is especially 

concerning  given  the  severe  weight  gain  and  other  common  side‐

effects.  The  drugs  are  designed  for  severe mental  health  issues  like 

bipolar  disorder,  but  often  kids  are  being  prescribed  these  drugs 

without meeting the indications for such conditions. These drugs are big 

money  for  pharma  ‐  raking  in  nearly  $8B  in Medicaid  sales  alone  for 

2006.  The  Rutgers/Columbia  study  looked  at  data  for  seven  state 

Medicaid  programs  between  2001  and  2004.  According  to  the  study, 

Medicaid kids are 4 times more likely to get the drugs.12  

 

According to the study, Medicaid kids are 4 times more likely to get the drugs. 

14

 

 

 

 

  

We’re on Facebook and Twitter, too! Look us up searching “medicaid” 

or “mostly medicaid” 

 

 

 

 

 

 

15

FRAUD NEWS 

  NY Medicaid thinks $53M in overpayments is not worth going after 

Gettin’ High on the Taxpayer’s Dime  

And Other Fun Fraud Facts 

 

 

     

We  all  know  some money  is  going  to  get  wasted  when  you're  slinging 

around billions  (soon  to be  trillions) of  taxpayers' dollars  ‐ but  come on! 

These nuggets  from NY Medicaid  seem  like  the punchline of  some  really 

bad jokes (see the nuggets sidebar).   Keep in mind all this happened in only 

a  five  year  period  according  to  the  state  comptrollers  report.  The  state 

comptroller DiNapoli‐ said "The state's Medicaid system is leaking millions 

of taxpayer dollars." And that's just the waste identified in his most recent 

audit. DiNapoli has ID'd more than $400M in improper payments (including 

fraud)  over  the  past  3  years. When he  tried  to get  the NY 

Medicaid  agency  to  go  after  the  $53M  lost  to 

duplicate member numbers, he was told that that 

was not a  lot of money  compared  to  the billions 

spent each year. Makes you feel good, right?  

 

Putting it in context 

In 2007, the median household income in the Bronx was $34,156. That $53M equals the annual income 

of 1,531 people living in the Bronx. Bet they wouldn't mind if NY government officials tried to get some 

of that back and give it to them, huh?13   

A  few  nuggets  from  a recent  NY  Comptroller Report  

 

‐ NY spent almost $200,000 in taxi fare for one woman to go see  her  kid  in  a  long‐term care  facility. That's 300 bucks a day round trip.    ‐$53M was blown because of duplicate  member  IDs  for 26,000 members   ‐$20M  was  lost  because someone  input  the  wrong payment  rate  into  the  claims system   

16

 

 

Gettin’ High on the Taxpayer Dime  

As  part  of  the  American  Recovery 

and  Reinvestment  Act  of  2009 

(ARRA),  the Medicaid  program will 

receive about $87 billion  in  federal 

assistance due  to a greater  federal 

share  of  Medicaid  spending. 

However,  with  an  increase  in 

federal  aid  to  state  Medicaid 

programs,  fraud  and  abuse  of  the 

system  is  likely  to  increase  due  to 

loopholes exploited by beneficiaries, providers, criminals and pharmacies. An area of great concern for 

the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) focuses on the fraudulent and abusive purchases 

of controlled substances by tens of thousands of Medicaid beneficiaries and providers.  

A  recent  report  by  the  Government  Accountability  Office  (GAO)  discovered  about  65,000 Medicaid 

beneficiaries from five selected states (California, Illinois, New York, North Carolina and Texas) obtained 

the  same  type of controlled  substance  from  six or more different medical providers during 2006 and 

2007. Prescription drug payments  to  these particular  states accounted  for 40 percent of all Medicaid 

prescription drug payments in 2006 and 2007. GAO determined that these beneficiaries were employing 

techniques  such  as  doctor  shopping,  falsifying  Medicaid  enrollment  using  the  identity  of  dead 

individual(s) and attributing prescriptions to dead doctors by pharmacies barred from receiving federal 

funds, to obtain excessive amounts of controlled substances. 

Investigations by GAO  also uncovered other  issues,  such  as doctors over prescribing medication  and 

writing  controlled  substance  prescriptions  without  having  required  DEA  authorization.  Such 

activities have caused  the Medicaid system to overpay about $63 million. The $63 

million in overpayments, however, does not include the additional cost to other related medical services 

You Just Can't Get Ahead These Days- Must Be the Tough

Economy, Right?

-$53,000,000

$53,000,000

Waste due to duplicate IDs that NY Medicaid agency said was notworth recoveringAnnual Income for 1,551 Bronx Residents

17

and  personnel,  such  as  doctor  and  emergency  room  visits,  that  precede  the  distribution  of  these 

prescription drugs.14 

In  some  instances,  beneficiaries  used  the  aforementioned  activities  to  either  support  their  own 

addiction  or  profit  from  the  illegal  sale  of  these  drugs  on  the  street.  The most  frequently  abused 

controlled  substances  by  Medicaid  beneficiaries  were:  narcotic  painkillers  (e.g.  Lortab,  Vicodin, 

OxyContin and Percocet), non‐narcotic stimulants (e.g. Adderall and Ritalin) and non‐narcotic sedatives 

(Lunesta, Ambien). Most of these drugs are categorized as Schedule II or higher and have a potential for 

abuse  and  physical  dependence. With  an  estimated  20  percent  of  the  U.S.  population  having  used 

prescription  drugs  for  non‐medical  purposes,  the  demand 

for prescription drugs  is steadily rising. This new market as 

well  as  the  potential  profits will  help  spur  an  increase  in 

fraud  and  abuse  cases  for CMS. Unfortunately,  states  and 

CMS have yet  to  standardize criteria  to prevent  fraud and 

abuse of the system. 

Although  the  Controlled  Substance  Act  of  1970  requires 

that  any  person  who  manufactures,  distributes,  imports, 

exports  or  conducts  research  with  controlled  substance 

must register with the DEA,  it does not require pharmacies 

to  report dispensing  information  at  the patient  level.  This 

loophole makes  it difficult  to catch and prosecute abusers 

of  the  system  immediately.  Failure  points  in  the  national 

and state systems include:  

1. Medicaid  officials  (in  the  five  selected states)  were  not  following  federal regulations  by  checking  both  federal debarment  (EPLS)  and  HHS  OIG  lists  to determine  if  an  individual  or  entity  was barred  from  federal  contracts  and/or excluded  from  Medicare  and  Medicaid programs  

2. States  are  not  required  to  purchase  the DEA’s registrant database  

3. State  offices  do  not  periodically  compare Medicaid  beneficiary  database  to  death records  

4. No  uniformity  in  the  application  process into  the  Medicaid  program.  Duplicate enrollment  is  likely to occur, which  in turn, makes  fraud  more  difficult  to  identify.15

The Empire STRIKES Back

The  results  of  the  birth  of  the Medicare STRIKE force are in. Although the program only  recently begun, OIG  reports  that  the STRIKE  force  has  lead  to  charges  against 138 people, 44 convictions and $40.7M  in identified  funds  that  could  be  recovered (see  our  Summer  2009  issue  for background on the STRIKE force, a special team used to target Medicare fraudsters).   SOURCE:  OIG  Releases  Semi‐Annual  Report  to Congress.'Medicare Update. Dec 3, 2009 http://medicareupdate.typepad.com/medicare_update/2009/12/oigsemiannualreport.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+MedicareUpdate+%28Medicare+Update%29&utm_content=Google+Reader  

18

Job Listings     Hey‐ We know it’s tough out there.  Here’s 

                                                           a few Medicaid‐specific opportunities.   

 

Join our LinkedIn group for more contact info on job posters.  

 

Position / Description  Contact Info 

Healthcare Analytic Consultant  Dan Lefeld  dan.lefeld@thomsonreuters.com 

Medicaid Guru needed! (Northeast) Medicaid Payer Relations Specialist  Have you managed Medicaid payer relations for a clinical lab? If so, we need to talk!  

Mamie Woods mamie@phcconsulting.com 

Lead Medicaid Program Analyst   

Lou Boozer  lboozer@b2btalentsolutions.com 

Sr. Account Executive (Managed Care) To view details and apply referencing req #1587, visit our web site at www.apshealthcare.com 

Jason Foss   

PBM Project Manager for a >3 yrs long term State Healthcare(PBM) assignment(Boston, MA) 

Srinivasa Reddy  Dsrinivasad@s2tech.com  636‐442‐1000(Ext 225)  

"Medicaid Programmer Analyst" for one of the long term State Healthcare(MMIS) Project(Raleigh, NC)  

Srinivasa Reddy  Dsrinivasad@s2tech.com  636‐442‐1000(Ext 225) 

"Medicaid Programmer Analyst with Provider Exp" for one of the long term State Healthcare(MMIS) Project(Raleigh, NC)  

Srinivasa Reddy  Dsrinivasad@s2tech.com  636‐442‐1000(Ext 225) 

“Project Lead” AND “Team Lead/Tech Lead” positions for a State Healthcare(MMIS) project(Jefferson City, MO)   

Srinivasa Reddy  Dsrinivasad@s2tech.com  636‐442‐1000(Ext 225) 

 MANAGED CARE EXECUTIVES ‐ SC, MS, GA, MA  

Pamela Ratz DeVille PamD@HealthCareerProfessionals.com 

Vice President of Operations   

Peter Blau, Healthcare Executive Search 

Organizational Change Management Leader   

Steve Kinnear  727‐446‐8494 skinnear@mypeakconsulting.com 

Software Quality Assurance Analyst / Tester ‐ State Healthcare Project.  

Kiran V  636‐ 489‐0157 EXT ‐‐ 219  Fax : 314‐754‐9839  kranthiv@s2tech.com 

Mainframe Programmer Analyst ‐ State Project ‐ Long‐term  

Kiran V  636‐ 489‐0157 EXT ‐‐ 219  Fax : 314‐754‐9839  kranthiv@s2tech.com 

MICROFOCUS COBOL Programmer Analyst – State HealthCare Project   Kiran V  

19

Position / Description  Contact Info   636‐ 489‐0157 EXT ‐‐ 219  

Fax : 314‐754‐9839  kranthiv@s2tech.com 

Boston–Looking for a Consultant familiar with Medicare/Medicaid Cost Principals,cost allocation methodologies, knowledge of the federal Medicaid program and other health and human services programs.  

Matt McLaughlin mamclaughlin@pcgus.com 

Director Public Sector Claims ‐ New Mexico  Peter Peterson Executive Recruitment Strategist at UnitedHealth Group 

Contract Operations and Specialty Health Plan Specialist ‐ Medicaid Division Colorado Department of Health Care Policy & Financing  

Jim Vogel Program Performance ‐ Colorado Medicaid 

Exciting Facets Configuration Analyst / Facets Business Analyst/Facets PM and Facets Architects  

Michael Brown mbrown@hptechnologies.com 

Physical Managed Care Contracts Specialist ‐ Medicaid Division Colorado Department of Health Care Policy & Financing  

Jim Vogel Program Performance ‐ Colorado Medicaid 

   

 

 

20

   

 

REFERENCES 

1 'Liberal Senators Press for Expansion of Medicare.'NYT. OBERT PEAR and DAVID M. HERSZENHORN. December 7, 2009  ; Relationship of Primary Care Physicians’ Patient Caseload with Measurement of Quality and Cost Performance. JAMA.December 15, 2009  http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/In‐the‐Literature/2009/Dec/Relationship‐of‐Primary‐Care‐Physicians‐Patient‐Caseload‐with‐Measurement‐of‐Quality.aspx?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+TheCommonwealthFund+%28The+Commonwealth+Fund%29&utm_content=Google+Reader   2"CMS  AND  ONC  ISSUE  REGULATIONS  PROPOSING  A  DEFINITION  OF  MEANINGFUL  USE  AND  SETTING  STANDARDS  FOR 

ELECTRONIC HEALTH RECORD." Cms.hhs.gov. CMS, 30 Dec. 2009. Web. 29 Jan. 2009. 3 "CMS Information Related to the Economic Recovery Act of 2009." Health Information Technology. CMS, 15 Jan. 2010. Web. 

30 Jan. 2010. <cms.hhs.gov/Recovery>. 4"CMS PROPOSES REQUIREMENTS FOR THE ELECTRONIC HEALTH RECORDS (EHR) MEDICAID INCENTIVE PAYMENT PROGRAM." 

Details  for: CMS PROPOSES REQUIREMENTS  FOR THE ELECTRONIC HEALTH RECORDS  (EHR) MEDICAID  INCENTIVE PAYMENT 

PROGRAM. CMS, 30 Dec. 2009. Web. 28 Jan. 2010. <http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/factsheet>. 5"Medicare  and Medicaid  Programs;  Electronic Health  Record  Incentive  Program;  Proposed  Rule."  Federal  Proposed  Rules. 

Regulations.gov,  13  Jan.  2010.  Web.  29  Jan. 

2010.<http://http://www.regulations.gov/search/Regs/home.html#documentDetail?R=0900006480a7c4a8>. 6  "States With Expanded Health Coverage Fight Bill." KATE ZERNIKE.December 26, 2009 http://www.nytimes.com/2009/12/27/health/policy/27states.html?pagewanted=2&_r=1&partner=rssnyt&emc=rss 7http://www.californiahealthline.org/articles/2009/10/13/california‐could‐incur‐high‐costs‐from‐plans‐to‐expand‐

medicaid.aspx; http://www.ahip.org/content/default.aspx?docid=27090;  

http://www.google.com/hostednews/ap/article/ALeqM5gm81TTE7a0EUL9JlzVML1dnH2N2gD9BL9MB80 8Bowen  Garrett,  John  Holahan,  Lan  Doan  andIrene  Headen.  “The  Cost  of  Failure  to  Enact  Health  Reform:  Implications 

forStates.” Robert Wood Johnson Foundation and Urban Institute, September 2009. 9"American  Recovery  and  Reinvestment  Act(ARRA):  Medicaid  and  Healthcare  Provisions.”  Medicaid  Spending  and 

Budgets.Kaiser Family Foundation, Oct. 2009. Web. 1 Feb. 2010. <kff.org>. 10Holahan, John. "Alternatives for Financing Medicaid Expansions in Health Reform." Medicaid/CHIP. Kaiser Family Foundation, 

11 Dec. 2009. Web. 1 Feb. 2010. <kff.org>. 11"Dual Eligibles: Medicaid’s Role  forLow‐Income Medicare Beneficiaries." Resources on Dual Eligibles and  Issues Related  to 

Their Transition to the New Medicare Drug Benefit. Kaiser Family Foundation, Aug. 2009. Web. 2 Feb. 2010. <kff.org>. 12 'Poor Children Likelier to Get Antipsychotics'. DUFF WILSON December 11, 2009. NYT   13  'Audit Says State Wasted $92 Million on Medicaid,'NYT. December 22, 2009  14Fraud  and  Abuse  Related  to  Controlled  Substances  Identified  in  Selected  States.  Government  Accountability  Office. 

Congressional Request, Sept. 2009. Web. 16 Jan.2010. 

 www.smpresource.org/.../HealthCareFraud/Medicaid/GAO_Medicaid_controlled_substances.pdf‐;  Kiely,  Kathy.  "GAO  report: 

Millions  in  fraud,  drug  abuse  clogs  Medicaid."  Usatoday.com.  USA  TODAY,  29  Sept.  2009.  Web.17  Jan.  2010. 

<http://www.usatoday.com/news/health/2009‐09‐29‐Medicaid‐drug‐abuse‐fraud‐Michael‐Jackson_N.htm>. 

21

15 "In U.S., Prescription Drug Abuse  Is Growing." MedlinePlus. Ed. Wilson M. Compton. National  Institutes of Health, 30 Dec. 

2009.Web.  15  Jan.  2010;  "Medicaid  Fraud  and Detection." Detection  and  Reporting  Fraud. U.S. Department  of Health  and 

Human Services, 5 Aug. 2009.Web. 18 Jan. 2010; "Prescription Drug Abuse." Medline Plus. National Institutes of Health, 31 Dec. 

2009. Web. 18 Jan. 2010.