SPINE SRS

Radiocirugía en

Columna Vertebral

Pablo CASTRO PEÑA Radioterapia Oncológica

pcaspen@radioncologia-zunino.org

Plataforma Institucional

TrueBeam

STX

Novalis

2

20

00

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aῆ

o

Radioterapia Oncológica

Radioncólogia

8 Especialistas

2 Residentes

Neuro Cirujano

1 Especialista

Física Medica

4 Físicos

6 Residentes

4 Dosimetristas

SBRT Mayo/11 – Mayo/17

SRS Mayo/11 – Mayo/17

Tumores de Columna Vertebral

- Cordomas

- Condromas y Condrosarcomas

- Osteosarcomas

- Sarcoma Ewing

- Mieloma Múltiple

- Quiste Aneurisma Oseo

- Tumor Células Gigantes

- Osteoblastoma

- Hemangioma

- Metástasis

• >20.000 ptes./año

• RTE Convencional

Abordaje clásico

Mínimamente efectivo

Dosis (baja) limitada por OAR

Respuesta completa al dolor ~ 0-14%

Respuesta Lesión vertebral SIN masa=86% 1ª

CON masa=45.7% 1ª

Re-RT Respuesta Completa= 7-8%

Respuesta Parcial=19-25%

Metástasis Columna Vertebral

Criterios Selección

- Tree AC, Khoo VS, Eeles RA, et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncol. 2013;14:e28–e37.

- Thibault I, Al-Omair A, Masucci GL, et al. Spine stereotactic body radiotherapy for renal cell cancer spinal metastases: analysis of outcomes and risk of vertebral compression fracture. J

Neurosurg Spine.2014;21:711–718.

- Leeman JE, Bilsky M, Laufer I, et al. Stereotactic body radiotherapy for metastatic spinal sarcoma: a detailed patterns-of-failure study. J Neurosurg Spine. 2016:1–7.

-Gerszten PC, Burton SA, Quinn AE, et al. Radiosurgery for the treatment of spinal melanomametastases. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83:213–221.

- Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology

Study Group. Spine (Phila, Pa 1976). 2010;35:E1221–E1229.

- Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011;29:3072–3077.

- Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, et al. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal

metastases. Radiat Oncol. 2014;9:69.

Categorización del

Compromiso Vertebral

Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)

Da un puntaje de compromiso, según :

1- Localización y cantidad de vertebras afectadas. Ej.: 3 pts. si C7 a T2

2- Alivio de Dolor o NO

3- Característica de lesión. Ej.: 2 pts. Lesión Lítica

4- Alineación Radiográfica Espinal. Ej.: 4pts. Subluxación

5- Colapso Vertebral. Ej.: 3 pts. si mas del 50%

6- Compromiso postero-lateral de elementos vertebrales (fascia;

pedículo o fractura unión costo vertebral) . Ej.: 3 pts. Si bilateral

Categorización del

Compromiso Vertebral

Gradación BILSKY para compromiso Epidural

1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta

2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal,

a nivel de la compresión

3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible

Categorización del

Compromiso Vertebral

Gradación BILSKY para compromiso Epidural

1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta

2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal,

a nivel de la compresión

3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible

Candidato a Cirugía o RTEc

SBRT Metástasis Columna Vertebral

Criterios Inclusión

• Tumor solido espinal o para-espinal en ≤ 3 vertebras

contiguas

• Estabilidad relativa de columna

• Enfermedad epidural de bajo grado

• Expectativa de vida > 3 meses

• Enfermedad sistémica limitada

Criterios Exclusión (sugeridos… o relativos)

• Tumor epidural de alto grado c/compresión medular

• Inestabilidad col. Vertebral franca

• Mieloma o Linfoma (serian muy sensibles a dosis

convencionales)

SBRT de Novo

Stereotactic body radiation therapy for management

of spinal metastases in patients

without spinal cord compression: a phase 1–2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:395–402

Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al.

149 pts. & 166 lesiones espinales

SBRT a DT = 27-30 Gy e 3 fr

Valoración de “ctrol. dolor” con escala BPI y dolor c/ tabla MDACC

FU½ 16 meses

Control del dolor a 6 meses 54% ( opiáceos & QOL)

Respuesta imagenológica media x RM a 13 m 72.5%

SLP a 1 año 80.5%

SBRT de Novo

80-94%

SBRT & Recurrencia post RTEc

Prospective evaluation of spinal reirradiation by

using stereotactic body radiation therapy:

the University of Texas MDACC experience.

Cancer. 2011;117:3509–3516.

Garg AK, Wang XS, Shiu AS, et al.

- 76% de mejoría de control dolor a 1 a. de SBRT

salvataje

- Se corresponde con estudios retrospectivos con cifras

entre 64-77%

- Dosis media de prescripción= 20 a 30 Gy (1-5 fr)

Kawashiro et al. 2016

Thibault et al. 2015

Choi et al. 2010

SBRT Posterior a Cirugía

Estudios retrospectivos, los mas representativos..

-Laufer I, et al. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)

Local disease control for spinal metastases following “separation

surgery” and adjuvant hypofractionated or high-dose single-

fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients.

J Neurosurg Spine. 2013;18:207–214

-186pac. Cx. Descompresión SBRT post-Op.

-Ctrol. Local 1ª. 84%

-Al-Omair et al. Neuro Oncol. 2013;15:1413–1419..

80 pac. Procedimiento Cx. & Gr. Bilsky heterogéneo

También reportan control local a 1 a. del 84%

• Gr. Bilsky 3 o 2 pre Cx post Cx a Gr. 2 vs 1A-B

50% vs 80% CL

Como delimitar un volumen

para SBRT Metástasis Vertebral

Sectorización de cuerpo Vertebral

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso & lamina D-I

4- Proceso Espinoso

LIMITADO !!

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

1- Cuerpo

2 & 6- Pedículo D-I

3 & 5- Proceso Transverso

4- Proceso Espinoso

Como valorar la respuesta?

- Al día de hoy no hay una modalidad validada como std.

- La propuesta del Grupo SPINO (Spine Response Assessment in

Neuro-oncology) es:

Seguimiento con RM cada 6-8 semanas post SBRT

- Pseudo Progresión Ósea (OPP)

- Modificaciones oseas post SBRT que imitan progresión

- 14% incidencia a 3-6 meses post SBRT

-> frecuente en única fracción vs multi fracción

- Toda duda diagnosticadebe ser analizada en

Eq. Multidisiplinario y si necesario realizar Biopsia

Amini B, Beaman CB, Madewell JE, et al.

Osseous pseudoprogression in vertebral bodies treated with stereotactic radiosurgery:

a secondary analysis of prospective phase I/II clinical trials.

AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37: 387–392.

Como valorar la respuesta?

RM T1-2

Maralani PJ., et al – REVIEW

Future Oncology Vol-issue 2016

Efectos Adversos

- Mielopatía actínica < 5%

Dmax < 14 Gy <1% probab.

- Esofagitis (tardía) ≥ Gr3. 6.8% (+ Fracción UNICA)

Asociado a Dmax > 14 Gy Dmax < 22 Gy

V14 > 2.5 mL V14< 2.5 mL

-Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Probabilities of radiation myelopathy specific to

stereotactic body radiation therapy to guide safe practice. IJROBP 2013;85:341–347.

-Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Reirradiation human spinal cord tolerance for

stereotactic body radiotherapy. IJROBP 2012;82:107–116.

Cox BW, Jackson A, Hunt M, et al. Esophageal toxicity from high-dose, single-fraction

paraspinal stereotactic radiosurgery. IJROBP. 2012;83:e6661–e6667

- Fractura Vertebral 10-40%!!!

+++ c/fracción UNICA

20 Gy/fracción 10% probab.

20-23 Gy/fracción 20% probab.

24 Gy en única fracción 40% probab.

Efectos Adversos

Como hacer una SBRT SPINE

Simulación virtual

con esferas

reflectoras

TAC

Simulación virtual

con esferas

reflectoras

TAC

Definición de

volúmenes

1mm 2mm 4mm

Simulación virtual esferas reflectoras

TAC

Definición de

volúmenes

• Cuerpo vertebral y pedículos localización mas típica

• Cuerpo vertebral completo

• Elemento dorsal

• OARs – Medula espinal PARCIAL

(5-6mm PTV)

– Tronco / Cauda equina

– Esófago

– Pulmones

– Riñones

– Hígado, etc.

Simulación virtual esferas reflectoras

TAC

Definición de

volúmenes

Prescripción

Dosis

• PTV cercano o superpuesto con OARs

• Modalidad de tratamiento con alto

gradiente de dosis (IMRT, HybridARC,

VMAT)

• Tolerancia de OAR por sobre dosis a

PTV

• PTV: 3fx – 12Gy

Simulación virtual esferas reflectoras

TAC

Definición de

volúmenes

Prescripción

Dosis

• PTV: 3fx – 12Gy

• Técnicas convencionales IMRT Actual 23Gy – 5fx / 30Gy -10fx

BED = 33.6Gy

• SBRT 36y – 3fx

• SBRT 36y – 3fx

Protocolo Institucional

Conclusiones

- Spine SBRT mejora tasa de control local y dolor, en

relación a RTEc, en pacientes con lesiones de Novo o

previamente irradiados.

- SBRT post Cx es un tratamiento adyuvante efectivo,

sea tras Cx mínimamente invasiva o a cielo abierto.

- SBRT tiene un bajo nivel de probabilidad de toxicidad,

si el tipo de paciente y dosis/fracción son bien

seleccionados.

Conclusiones

- Estudios randomizados en curso….

RTOG 0631

Fase III trial compara RTEc a 8 Gy / 1 fr. vs

SBRT en 16 - 18 Gy / 1 fr.

(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/

NCT00922974 & Canadian SC24

Fase II randomizado

RTEc de 20 Gy in 5 fr. Vs 24 Gy en 2 fr. c/ SBRT

(https://clinicaltrials.gov/

ct2/show/NCT02512965

Gracias

pcaspen@radioncologia-zunino.org