Risk Stratification for SCD- 2020 Update

Κωνσταντίνος Α. Γκατζούλης

Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Διευθυντής Ηλεκτροφυσιολογικού Εργαστηρίου Ιπποκράτειου Νοσοκομείου

Conflict of interest

Dr. K.A. Gatzoulis received a supporting grand for

PRESERVE-EF study equipment

by Medtronic and GE

Τύποι ICD

Single chamber (VVI)

Dual chamber (DDD)

CRT-ICD

ICD Evolution

Cumulative risk of fatal events in secondary SCD prevention trials (AVID, CIDS, CASH)

Connoly SJ et al, EHJ 2000

M.R.Gold και S.Nisam, PACE 23(ptII):1981, 2000

Moss A et al, For the MADIT II, NEJM, 2002

Bardy GH et al (SCD-HeFT) Investigators, New Engl J Med 352:225-237,

2005

Camm AJ, Nisam S, EHJ 2000

Variability over time (surgery, PTCA, drugs, natural history).

Stronger association with total mortality.

Intra and inter observer variability in LVEF estimation.

2/3 of SCD in patients with LVEF>30%.

Non invasive markers predict risk in patients with LVEF>40%.

LVEF Limitations

ML. 64 ετών ασθ. με ΟΕΜ προ 4ετίας, LV ανευρύσματα και εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

ML. 64 M, OEM, LVaneurysm and Sust VT

•Markers of abnormal substrate of structural heart disease

•Markers of abnormal repolarization

•Markers of abnormal autonomic balance

•Inducibility on Programmed Ventricular Stimulation

• LVEF

• QRS duration

• LBBB

• Late Potentials on SAECG

• VPBs

• NSVT

•Heart Rate Variability

•Heart Rate Turbulence

•Decelaration Capacity

•Baroreceptor Sensitivity

•Heart rate

•QT duration

•QTc duration

•QT dispersion

•QTc dispersion

•QT dynamics (QT/RR)

•T wave alternans

•Positive Programmed Ventricular

stimulation

Evolution of Holter Recorders

Harold L. Kennedy

Progress in Cardiovascular Diseases, Volume 56, Issue 2, 2013, 127 - 132

Survival LVEF and/or VPBs

0 1 2 3

Year after MI

0

20

40

60

80

100

Survivorship

Patient Group

EF>30%, VPB<10/h, n = 536

EF>30%, VPB>10/h, n = 113

EF<30%, VPB<10/h, n = 80

EF<30%, VPB>10/H, n = 37

Bigger JT. Am J Cardiol

1986;57:8B

Η θετική προγνωστική ακρίβεια για την εκδήλωση μειζόνων αρρυθμιολογικών συμβάντων κατά τη μετεμφραγματική περίοδο, βελτιώνεται σημαντικά όταν

πολλαπλοί προγνωστικοί δείκτες εμφανίζουν παθολογικά ευρήματα

Καρδιακές Παθήσεις, 2001

SAECG, LVEF and CM (n: 1.925 patients)

Gomes JA, Cain ME, Buxton AE et al. Prediction of longterm outcomes by SAECG in patients with unsustained ventricular tachy-

cardia, EAD and left ventricular dysfunction. Circulation 2001,104:436

Ev

ent

Ra

te

Ev

ent

Ra

te

D.Richards et al, Circul 1991, 83:756

LVEF 40-49

SAD 0.8% / year

438 ECGs

42.4% scar autopsy =

previous unrecognized MIECG abnormalities

fQRS, Prolonged QRS, Q, T inv

ICDs: MADIT II EF<35SCD

Exist in HFpEF

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ PRESERVE-EF

SURVIVAL FREE FROM MAJOR ARRHYTHMIC EVENTS PER GROUP

G1, n=575

G2, n=204

G3, n=41

G1, pat at Risk = 1.5%

G2, pat at Risk= 4.4%

G3, pat at Risk= 22%

REFINING THE TARGET POPULATION

SCD in Structural Heart Disease

Ischemic CMP Dilated CMPHypertrophic

CMPARVC Infiltrative CMP

Valvular HD

Congenital abn.

14 y/o male patient with HOCM

K.Gatzoulis, J.Gialafos, HJC 2003

•0: 4.6%

•1: 57.4%

•2: 25%

•3: 10.6%

•4: 2.4%

ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ –ΠΛΗΘΟΣ «ΚΛΑΣΣΙΚΩΝ»

ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΗΦΕ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ

p(X²)=4.05*10⁻⁷Ο ΜΟΝΑΔΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟΝ ΕΠΗΛΘΕ ΤΟ

ΠΚΣ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΗΦΕ ΑΠΕΒΙΩΣΕ ΑΙΦΝΙΔΙΩΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ

ΒΑΔΙΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΝΕΚΡΟΤΟΜΗ ΑΝΕΦΕΡΘΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ

ΒΑΡΕΙΑΣ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ, ΧΩΡΙΣ

ΕΠΙΣΗΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΣΥΝΔΡΟ-

ΜΟΥ – ΙΣΩΣ ΝΑ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΚΟΙΛΙΑΚΗ

ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΑΠΟ ΜΙΚΡΟΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ;

Η ΔΙΑΦΟΡΑ ΠΑΡΕΜΕΙΝΕ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗΝ

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑ EUROSCORE Ή ΚΛΑΣΣΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΚΙΝΔΥΝΟΥ (≤1 ΕΝΑΝΤΙ ≥2)

ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΤΟ ΜΕΣΟ EUROSCORE ΟΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΣΑΝ ΝΑ

ΥΠΟΛΟΓΙΣΘΟΥΝ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΛΟΓΩ ΤΗΣ ΑΠΟΥΣΙΑΣ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΗΣ

Marcus FI, Fontaine G. Pacing Clin Electrophysiol 1995, 18: 1298-314

68 y/o M with NSVT, ARVC and inducible VT on

EPS

ΑΚΘ σε ΣΚ

•TF

•D-Μετάθεση των μεγάλων

αγγείων

•Στένωση ισθμού αορτής

•ΑΣ

CRT-P vs CRT-D

•Risk stratification including EP testing•Potential upgrading on replacement•Cost effectiveness•Both Companion as well as CARE HF data favor CRT-D

CRT-P advantages

Lower cost

Lower complication rate

Less size / weight

Longer longevity

Combination with defibrillator lead

(future upgrade to CRT-D)

PATIENTS(ischemic or dilated cardiomyopathy)

Left ventricular EF assessment

<35% ≥35%

Competing mortality

High Low

≤1 year survival

expectancy

>1 year survivalexpectancy

Nothing<3 NIRF ≥3 NIRF

NegativePVS

PositivePVS

Observe and

Follow-up

ICD

<3 NIRF ≥3 NIRF

NegativePVS

PositivePVS

Observe andFollow-up

ICD

NIRF Imaging

None ≥1

NegativePVS

PositivePVS

Observe and

Follow-up

ICD

Significant fibrosis

No Yes

NegativePVS

PositivePVS

Observe andFollow-up ICD

Gatzoulis K., Sideris A., Kanoupakis E., Sideris S...Koletis T. ANEC 2017

ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΕΚΤ ΣΕ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

•Ακατάπαυστη ΕΚΤ

•Συχνές εκφορτίσεις ΕΑΒΑ

•ΗΘ

•Υποβάθμιση ποιότητας ζωής - Πρόγνωση

•Αντιαρρυθμικά – Αποτελεσματικότητα;

Προαρρυθμία; Καρδιοτοξικότητα;

ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ ΕΣΤΙΑΣ VT

ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΗ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ

Gatzoulis KA, Andrikopoulos GK, Apostolopoulos T, Sotiropoulos

E, Zervopoulos G, et al, Europace 7:184-192, 2005

Factors affecting prognosis among HF pts

Age

CRD

PVS results

LVEF

Syncope- Presyncope

NIRFs presence (NSVT, LPs, HRT, TWA, ECG QRS morphology

MRI results

Etiology (DCMP vs CAD)

ΗΛΙΚΙΑ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΑΣΗ ΚΑΤΑ ΝΥΗΑ

ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΣ ΡΥΘΜΟΣ

ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ

Severity of heart faulure and mode of death

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΧΡΗΣΗ S530% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΚΛΗΤΗ VT VT ΘΑ ΧΑΝΟΝΤΑΝ ΜΕ S4 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

Zaman S et al Induction of ventricular tachycardia with the fourth extrastimulus and its

relationship to risk of arrhythmic events in patients with post-myocardial infarct left

ventricular dysfunction. Europace. 2012;14:1771–1777.

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΡΩΙΜΗΣ

ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΜΕΤΕΜΦΡΑΓΜΑΤΙΚΟΥΣ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΟ ΤΟΥ ΕΞΙΤΗΡΙΟΥ

ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Α' ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ

ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΙ ΚΡΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΙΓΝΑ

>40%: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ≤40%: 24ΩΡΟ HOLTER KAI

ΣΥΜΨΗΦΙΣΤΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΕΝΑΣ Η ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ ΑΝΩΜΑΛΟΙ ΑΝΑΙΜΑΚΤΟΙ

ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΑΡΟΝΤΕΣ: ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΑΝ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ

ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑ>ΠΡΩΙΜΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΟΥ

ΧΩΡΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ:

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΑΣ:

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Arrhythmic risk stratification in nonischemic dilated cardiomyopathy:

The reconsider study

Konstantinos a. GatzoulisASSOCIATE PROFESSOR OF CARDIOLOGYDIRECTOR, EP LABORATORYFIRST DEPARTMENT OF CARDIOLOGYUNIVERSITY OF ATHENS

PROPOSED APPROACH – THE RECONSIDER STUDY

Ann Noninvasive Electrocardiol. 2017 Mar;22(2). doi: 10.1111/anec

Σήραγγα εκτροπής, Αχελώος 1960, Κ.Μπαλάφας