Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno … · mese di ottobre 2009 utilizzando i...

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Emesso da Standards Unit, Microbiology Services Division, HPA Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data emissione: 20.09.12 | Pagina: 1 di 16 Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Ricerca di Laboratorio e Refertazione dei Batteri con β-Lattamasi ad Ampio Spettro
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  • Emesso da Standards Unit, Microbiology Services Division, HPA Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data emissione: 20.09.12 | Pagina: 1 di 16

    Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Ricerca di Laboratorio e Refertazione dei Batteri con -Lattamasi ad Ampio Spettro

  • Ricerca di Laboratorio e Refertazione dei Batteri con -Lattamasi ad Ampio Spettro

    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 2 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida dellHealth Protection Agency (HPA) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanit Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups). Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare:

    Standards Unit Microbiology Services Division Health Protection Agency 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected]

    Website: http://www.hpa.org.uk/SMI

    Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di:

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 3 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Ricerche Microbiologiche Standard del RU#: Situazione Utilizzatori delle SMI

    Sono stati identificati tre gruppi di utilizzatori per i quali le SMI sono particolarmente importanti Nel Regno Unito sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che

    operano nel campo della medicina di laboratorio. La consulenza specialistica dovrebbe essere disponibile qualora necessaria.

    Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati da parte dei reparti ospedalieri.

    Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanit pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.

    Informazioni di base per le SMI

    Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati). Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni pi dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualit, ad esempio la validazione della prova, la garanzia della qualit, la definizione dell'incertezza della determinazione. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie dindagine equivalenti nei diversi laboratori ed una condizione essenziale per interventi nel campo della sanit pubblica, della sorveglianza, e per le attivit di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanit pubblica.

    Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali Lo sviluppo delle SMI condotto nellambito dellHPA in collaborazione con il NHS, Public Health NHS Galles e con le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti pu essere trovato su sito http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. L'inclusione del logo di unorganizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei gruppi di lavoro che sviluppano le SMI, anche se le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. Le SMI sono sviluppate, revisionate e aggiornate con un ampio processo di consultazione. I documenti elaborati riflettono l'opinione della maggior parte dei partecipanti. Le SMI sono liberamente disponibili per la consultazione su http://www.hpa.org.uk/SMI come documenti controllati in formato Adobe PDF. # Gli Standard di Microbiologia del RU erano in precedenza conosciuti come Metodi Nazionali Standard. Microbiologia usato come termine generico per includere le due specialit di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 4 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Assicurazione di Qualit

    La procedura per lo sviluppo delle SMI certificata dalla ISO 9001:2008. Evidence NHS ha accreditato il processo utilizzato dal HPA di produrre le SMI L'accreditamento valido per tre anni dal luglio 2011. L'accreditamento applicabile a tutte le indicazioni prodotte dal mese di ottobre 2009 utilizzando i processi descritti in Standard Operating Procedure della HPA di SW3026 (2009) versione 6. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualit pratica alla quale si devono attenere per la propria attivit tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanit pubblica del Regno Unito. Le SMI sono ben referenziate e non rappresentano gli standard minimi di attivit, e neppure il pi alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dellaccreditamento con la promozione di procedure delevata qualit che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI. I laboratori di microbiologia del Regno Unito che non utilizzano le SMI dovrebbero essere in grado di dimostrare almeno l'equivalenza delle loro metodologie di prova. Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualit dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualit esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualit interno. Sebbene sia stata posta la massima attenzione nella preparazione delle SMI, la HPA, e lorganizzazione(i) subentranti e qualsiasi altra organizzazione di sostegno, dovranno, per quanto possibile nel rispetto della legge vigente, escludere la responsabilit per qualsiasi spreco, costo, reclamo, danno o maggior spesa derivante da o connesse all'uso di una SMI o qualsiasi informazione ivi contenuta. Se sono apportate modifiche a una SMI, deve essere chiaro dove e chi le ha apportate. Le SMI sono assoggettate ai diritti d'autore della HPA, che devono essere riconosciuti quando appropriato. La Tassonomia microbica aggiornata al momento in cui stata completata la revisione.

    Regolamentazione della Gestione dei dati Sensibili

    Le valutazioni delle Regole Anti-discriminazione concernenti le SMI sono disponibili all'indirizzo. http://www.hpa.org.uk/SMI. La HPA unorganizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ci significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata dinformazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni riguardanti gli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.

    Citazione Suggerita per questo Documento Health Protection Agency (2012) . Laboratory detection and Reporting of Bacteria with Extended Spectrum -Lactamases. UK Standards for Microbiology Investigations. P2 Emissione 3. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf..

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 5 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Contenuti

    RINGRAZIAMENTI ..................................................................................................................... 2

    RICERCHE MICROBIOLOGICHE: PROCEDURE STANDARD DEL REGNO UNITO: SITUAZIONE .............................................................................................................................. 3

    TABELLA MODIFICHE .............................................................................................................. 6

    SCOPO DEL DOCUMENTO ...................................................................................................... 7

    INTRODUZIONE ........................................................................................................................ 7

    1 COME RICONOSCERE I PRODUTTORI DI ESLB.......................................................... 8

    2 RICERCA DI LABORATORIO: SCREENING E CONFERMA SUCCESSIVA ................ 9

    3 REFERTAZIONE PER PRODUTTORI DI ESLB ............................................................ 11

    4 QUALI PRODUTTORI DI ESLB INVIARE AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO ..... 13

    BIBLIOGAFIA ........................................................................................................................... 14

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 6 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la [email protected] I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualit.

    Modifica No/Data. 4/20.09.12

    Emissione eliminata. no 2.2

    Emissione inserita no. 3

    Sezione(i) interessate. Modifica.

    Documento intero. P 2 in precedenza QSOP 51

    Documento presentato in nuovo formato

    Bibliografia Bibliografia aggiornata in gran parte

    Modifica No/Data. 3/06.06.06

    Emissione eliminata. no. 2.1

    Emissione inserita no. 2.2

    Sezione(i) interessate Modifica.

    Tutte Documento posto in formato standard

    2.2 Inserito D52C ESLB ed elimanata la confezione MAST precedente Tutte Aggiornamento consistente

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 7 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Scopo del Documento Queste SMI descrive la ricerca di -lattamasi ad ampio spettro (ESBL extended spectrum -lattamases) Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre SMI. Introduzione

    La definizione ESBL usata per definire -lattamasi acquisite di classe A che idrolizzano e conferiscono resistenza ad oxyimino cefalosporine di 2a e 3a generazione, quali cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime e ceftriaxone. Le ESLB includono:

    Penicillinasi mutanti TEM e SHV plasmide-mediate delle Enterobacteriaceae che idrolizzano le cefalosporine. Queste sono state le ESLB originali e ora sono note 150 varianti (consultare http://www.lahey.org/ studies/).

    Tipi CTX-M. Queste si sono sviluppate per fuoruscita di alcuni geni cromosomici delle -

    lattamasi verso i plasmidi di Kluyvera spp. Sono note 100 varianti , suddivise in 5 gruppi1,2.

    Tipi meno noti, ad esempio VEB e PER3, non sono al momento un problema nel RU: Le ESBL non sono le uniche -lattamasi che conferiscono resistenza alle cefalosporine di 2

    a e 3

    a

    generazione risparmiando i carbapenemi, ma sono le pi importanti. Inoltre, come enzimi mediati da plasmidi, hanno un grande potenziale di diffusione. Si riscontrano soprattutto nelle Enterobacteriaceae (ad esempio, E. coli, Klebsiella spp. ed Enterobacter spp.) e raramente nei microrganismi non fermentanti (ad esempio, P. aeruginosa). Devono essere distinte da altre importanti forme di resistenza alle cefalosporine di 2a e 3a generazione, quali ad esempio:

    AmpC -lattamasi cromosomiali, iperprodotte specialmente in Enterobacter spp.

    -lattamasi AmpC plasmide-mediate quale i tipi CMY, in Klebsiella spp. ed E. coli. -lattamasi K1 cromosomiche iperprodotte in K. Oxytoca. Metallo (IMP, VIM, NDM) e non metallo (KPC, e OXA-48) carbapenemasi Resistenza efflusso-mediata in P. aeruginosa Carbapenemasi in Acinetobacter spp.

    Sono disponibi l i informazioni per r iconoscere tutt i i meccanismi di resistenza4,5. Le ESBL sono clinicamente importanti perch distruggono le cefalosporine somministrate a molti pazienti in condizioni critiche. Il tardivo riconoscimento e linappropriato trattamento con cefalosporine di infezioni gravi causate da microrganismi produttori di ESBL sono stati associati ad aumentata mortalit6,7. Fino al 2000, la maggior parte delle ESBL nel RU proveniva da mutanti TEM e SHV . Queste erano diffusamente presenti in K. pneumoniae, comprendendo ceppi che hanno causato focolai epidemici in ospedale, ma non hanno coinvolto E. coli o ceppi a ampia diffusione comunitaria. Dal 2000, nel Regno Unito si sono diffuse le ESBL CTX-M. Diversamente dai primi tipi, queste sono state rilevate spesso nelle E. coli dallinterfaccia ospedale/comunit, ad esempio nelle infezioni urinarie di pazienti ambulatoriali anziani, con recente ospedalizzazione, gi cateterizzati e con presenza di una malattia di base8. Alcuni pazienti con infezioni da microrganismi produttori di ESLB non sembra abbiano avuto contatti recenti con gli ospedali; possono essere ricoverati con gravi infezioni secondarie, come batteriemia e, nei casi con ritardata somministrazione di una terapia efficace, stata osservata unelevata mortalit7.

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 8 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    Simili aumenti di prevalenza delle ESBL, dovuti alla disseminazione degli enzimi CTX-M, si sono verificati anche in Europa8, Asia9,10 e Nord America11,12 ; mentre i tipi CTX-M sono rimasti a lungo prevalente in Argentina13. I CTX-M predominanti variano a seconda del paese; CTX-M-15 prevalente in gran parte dell'Europa e dell'Asia dall'India verso ovest, e pure nel nord America12,14; CTX-M-2 in Sud America13 e Israele15; CTX-M-14 in Estremo Oriente10 e Spagna2. L'associazione con E. coli e la maggior penetrazione comunitaria sono persistenti indipendentemente dal particolare enzima. La sequenza Tipo di ESML (ST) 131 particolarmente frequente, in particolare per gli enzimi CTX-M-15, ed diffusa a livello internazionale, anche nel RU16. Tutte le cefalosporine ad eccezione delle cefamicine (cefoxitina e cefotetan) sono substrati per le ESBL, ma la resistenza non sempre di alto livello, complicando l'individuazione e linterpretazione4. Molti produttori sono multi-resistenti ai non--lattamici compresi chinoloni, aminoglicosidi e trimetoprim.

    1 Come riconoscere i Produttori di ESBL Per riconoscere i produttori di ESBL sono note alcune strategie, come diffusamente rilevato in questo documento; la strategia che segue quella pi semplice e si adatta a queste linee guida.

    1.1 Enterobatteriaceae da pazienti ospedalizzati

    Come primo pannello saggiare cefotaxime e ceftazidime, oppure cefpodoxime.

    Eseguire le prove di conferma (di seguito) su isolati riscontrati resistenti ad uno fra cefotaxime, ceftazidime e cefpodoxime

    1.2 Enterobatteriaceae da pazienti comunitari

    Come primo pannello saggiare cefpodoxime (un possibile primo pannello per isolati da IVU comprende cefpodoxime, nitrofurantoina, trimetoprim, un fluorochinolone e due fra cefalexina, co-amoxiclav ed ampicillina/amoxicillina).

    Eseguire poi le prove di conferma per ESBL /di seguito) sugli isolati riscontrati resistenti al

    cefpodoxime.

    1.3 Confermare la produzione di ESBL in isolati con resistenze a cefotaxime/ceftazidime o cefpoxidime

    Saggiare cefpodoxime/clavulanato associati in un dischetto o le associazioni su dischetto di cefpirone/clavulanato o cefepime/clavulanato su Enterobacter sp. e C. freundii .

    Note Per l'interpretazione dei profili di resistenza auspicabile lIdentificazione del livello di genere / specie. Come minimo, l'identificazione deve essere effettuata su tutti gli isolati resistenti a cefotaxime, ceftazidime o cefpodoxima . Questa linea NON deve essere applicata a isolati con resistenza ai carbapenemi - questi possono disporre ESBL (o altri enzimi) in combinazione con la perdita di porina, o possono aver acquisito carbapenemasi o possono disporre di una carbapenemasi e una ESBL. Altri consigli sugli isolati resistenti ai carbapenemi sono disponibili sul sito http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/CarbapenemResistance/GuidanceOnCarbapenamProducers/.

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 9 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    2 Ricerca di Laboratorio: Screening per Conferma La principale strategia per la ricerca dei produttori di ESBL luso di una cefalosporina come indicatore di screening per i probabili produttori, seguita dalla verifica del sinergismo cefalosporina/clavulanato, che, ad esempio, consente di differenziare i produttori di ESBL dai ceppi iperproduttori di enzimi AmpC o K14.

    2.1 Screening Lindicatore ideale per le cefalosporine quello verso il quale tutte le ESBL conferiscono resistenza, anche quando la loro produzione esigua4. La scelta condizionata dalle seguenti caratteristiche generali.

    TEM e SHV ESBL ovvia resistenza a ceftazidime, variabile a cefotaxime

    ESBL CTX-M - ovvia resistenza a cefotaxime: variabile a ceftazidime

    Tutte le ESBL resistenza a cefpodoxime, comunque sono frequenti bassi livelli di resistenza in isolati privi di ESBL o con altre possibilit sostitutive17.

    Cefuroxime, cefalexina e cefradina non sono indicatori affidabili per la produzione di ESBL e non sono raccomandati

    2.1.1 Quali Campioni e Isolati Sottoporre a Screening La diffusione degli enzimi CTX-M di E. coli nei pazienti ambulatoriali/comunitari fanno ritenere che la cefalosporina(e) indicatore deve essere saggiata in prima linea su tutte le Enterobacteriaceae 2.1.2 Come eseguire lo Screening con Indicatore Includere i farmaci usati come indicatore nelle prove di sensibilit primaria effettuata, ad esempio, con il metodo della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)18. l Per linterpretazione dei risultati auspicabileidentificazione di specie. Di seguito sono riportati i breakpoint raccomandati dalla BSAC per le cefalosporine

    Antibiotico & contenuto del dischetto Alone breakpoint (mm)

    MIC (mg/L)

    R, S, R, >

    S,

    Cefotaxime, 30 g

    23 30 2 1

    Ceftazidime, 30 g

    22 27 4 1

    Cefpodoxime, 10 g

    19* 20* 1 1

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    Protocolli RU | P 2 | Emissione no: 3 | Data di emissione I 20.09.12 | Pagina: 10 di 16 UK Standards Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency

    2.2 Prove di Conferma per ESLB Le Enterobatteriaceae isolate, resistenti nelle prove di screening a qualsiasi cefalosporina indicatore descritta in precedenza, devono essere sottoposte a prove di conferma. Queste si basano sul riscontro della sinergia fra clavulanato e cefalosporina(e) indicatore a cui il ceppo stato trovato inizialmente resistente. Si possono usare tre metodi:

    Prova del doppio dischetto

    Inoculare una piastra come per una prova di sensibilit di routine. Entrambi i dischetti contenenti cefotaxime e ceftazidime da 30 g (o cefpodoxime da 10 g) sono inseriti a circa 25-30 mm di distanza da un dischetto di co-amoxiclav 20+10 g4.

    Si desume la produzione di ESBL quando lalone di entrambe le cefalosporine amplificato dal clavulanato. Il metodo economico, ma la distanza ottimale tra i dischetti varia con il ceppo ed alcuni microrganismi produttori potrebbero non essere riconosciuti. Per luso di routine non consigliamo questo metodo.

    Metodi di associazione con dischetti19,20.

    Questi confrontano gli aloni dei dischetti di cefalosporina con gli stessi di cefalosporina pi clavulanato. Sono commercialmente disponibili. Secondo le specifiche di ciascun fornitore, il dischetto contenente clavulanato e quello che ne privo indicano produzione di ESBL se la differenza fra i loro diametri di inibizione, (Oxoid o MAST) o il loro rapporto (BD), presentano rispettivamente un incremento di 5 mm20 o del 50%21. Queste prove sono economiche e non richiedono una distanza critica del dischetto, ma si deve porre attenzione ai controlli (consultare di seguito), specialmente se i dischetti appartengono a lotti diversi.

    Strisce Etest ESBL

    Queste hanno un gradiente di concentrazione per cefalosporina da una parte ed uno per cefalosporina pi clavulanato dallaltra. Gli utilizzatori devono seguire le istruzioni del produttore, incluso linoculo pi consistente rispetto alle prove con i dischetti della BSAC. Si rileva la produzione di ESBL se il rapporto delle MIC cefalosporina sola / cefalosporina + clavulanato > 8. Il metodo accurato e preciso, ma molto pi costoso dei dischetti in combinazione.

    Prove automatizzate Anche se alcuni autori segnalano falsi positivi22,23 , di solito i sistemi automatici o semi-automatici possono essere utilizzati per rilevare le ESBL24,25. Alcune schede e pannelli includono prove di sinergia cefalosporine-clavulanato, altre rilevano la produzione di ESBL dallantibiogramma complessivo. Porre attenzione per garantire che i ceppi di controllo (consultare di seguito) forniscano il risultato appropriato con la scheda o pannello utilizzato, in quanto sono sorti problemi con alcuni di loro26.

    2.3 Prove di Controllo per ESBL Il Controllo di Qualit dei dischetti di cefpodoxime, cefotaxime e/o ceftazidime usati nello screening devono essere in accordo con gli standard della BSAC o con le raccomandazioni del CLSI.

    Utilizzare i controlli positivi per garantire laccuratezza della prova di conferma delle ESBL. Presso la NCTC sono disponibili tre ceppi di E. coli ESBL-positivi:

    CTX-M-15 (cefotaximasi, meno attiva contro ceftazidime) NCTC 13353 TEM-3 (ESBL ad ampio spettro) NCTC 13351 TEM-10 (ceftazidimasi, meno attiva verso cefotaxime) NCTC 13352

    Per il CQ il CLSI raccomanda K. pneumoniae ATCC 700603, come singolo produttore di ESBL. Questo ceppo pu essere richiesto alla ATCC.

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    Utilizzare come controllo negativo nelle prove di conferma per ESBL E. coli NCTC 10418 o ATCC 25922. Luso di questi controlli particolarmente importante quando i dischetti di cefalosporina e cefalosporina + clavulanato appartengono a lotti differenti, nei quali possono variare il contenuto dorigine o la potenza conservata. Gli aloni dei dischetti della cefalosporina e cefalosporine + clavulanato per E. coli negative per ESBL dovrebbero essere uguali o, nel caso pi sfavorevole, diversi per non pi di 2mm. Qualsiasi differenza di entit superiore implica malfunzionamento o deterioramento.

    2.4 Ricerca di ESBL in Specie AMPC Inducibilii

    Le ESBL sono pi difficili da identificare nelle Enterobacteriaceae dotate di enzimi AmpC cromosomiali inducibili (ad esempio, Enterobacter spp.,Citrobacter freundii, Morganella morgani,i Providencia e Serratia spp.), rispetto a E. coli e Klebsiellla perch lattivit AmpC indotta dal clavulato pu attaccare la cefalosporina indicatore, mascherando ogni sinergia risultante dallinibizione dellESBL.

    Se si devono eseguire prove per lESBL su specie AmpC inducibili, nei saggi di sinergia con clavulanato meglio usare una cefalosporina AmpC-stabile (quale cefepime o cefpirone) 27. Sono disponibili Etest con cefepime/clavulanato e dischetti con combinazione cefpirome/clavulanato..Anche in questo caso una riduzione >8 volte della MIC o incremento >5 mm della zona di espansione indicano risultato positivo per ESBL.

    In ogni caso, la terapia con cefalosporine nelle infezioni da specie AmpC inducibili non mai raccomandata per il rischio di selezionare mutanti AmpC-derepressi; con conseguente insuccesso28.

    2.5 Differenziazione di ESBL da Enzima K1

    Circa il 10-20% degli isolati di K. oxytoca iperproduce una -lattamasi cromosomiale di classe A K1. Questi ceppi sono resistenti a cefpodoxime e (spesso) a cefotaxime, ma non a ceftazidime5.

    Questi microrganismi possono dare risultati di debole sinergia al clavulanato verso cefotaxime o cefepime (mai con ceftazidime), creando confusione con i produttori di ESBL29. Sospettare la resistenza da iperproduzione di K1 se un isolato di Klebsiella indolo-positivo e ha una resistenza di elevato livello a piperacillina/ tazobactam, cefuroxime e aztreonam - ma resistenza borderline o sensibilit a cefotaxime e completa sensibilit a ceftazidime.

    2.6 Ricerca ESBL i Non Fermentanti

    Le prove per lESBL non sono state sviluppate per Acinetobacter spp., P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e per questi microrganismi non devono essere usate. Risultati falsi positivi sono frequenti per Acinetobacterr che sono microrganismi dotati di intrinseca sensibilit al clavulanato, mentre S. maltophilia pu dare risultati positivi per via dellinibizione della propria L-2 -lattamasi cromosomiale. Le ESBL possono presentarsi in questi generi (es.VEB-1 in Acinetobacter spp.), ma non sono causa frequente di resistenza alle cefalosporine e non devono essere ricercate di routine.

    3 Refertazione per Produttori di ESBL 3.1 Cefalosporine Per i ceppi produttori di ESBL non si dispone di uniformit dopinione sulle modalit di refertazione della sensibilit delle cefalosporine. Per diversi anni BSAC / EUCAST e CLSI hanno considerato, in funzione dell'esperienza clinica, che tutti i produttori di ESBL dovevano essere segnalati resistenti a tutte le cefalosporine e aztreonam, indipendentemente dai risultati dei saggi di sensibilit. Ultimamente, EUCAST e CLSI hanno sostenuto il contrario, affermando che, con i breakpoint bassi ora adottati da entrambe le organizzazioni, i risultati della sensibilit alle cefalosporine

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    possono essere ritenuti validi, e queste possono essere utilizzate come terapia fino a quando i ceppi produttori di ESBL appaiono sensibili in vitro30. Questa valutazione si basa su analisi farmacodinamiche, studi su animali e su diverse segnalazioni di esiti positivi del trattamento quando le MIC erano 1-2mg/L. Tuttavia, questo punto di vista contestato31 in base al fatto (i) che le prove del prevedibile successo clinico per cefalosporine verso produttori di ESBL con MIC bassa sono tutt'altro che sconvolgenti, con insuccessi della cefalosporina segnalata anche verso i ceppi ESBL positivi con bassa MIC, e (ii) i risultati 'sensibili' dei saggi MIC e di diffusione per produttori di ESBL spesso hanno scarsa riproducibilit. Di fronte a questo mancato accordo, il miglior consiglio di applicare la massima cautela per la somministrazione di cefalosporine in caso di infezioni gravi dovute a produttori di ESBL. Va inoltre aggiunto che la grande maggioranza dei produttori di ESBL nel Regno Unito sono molto resistenti a tutte le oxyimino-cefalosporine ai breakpoint BSAC-EUCAST e che questo dibattito riguarda solo una minoranza degli isolati (la situazione diversa nelle nazioni in cui dominano i produttori di CTX-M-2 e -14, in quanto le MIC di ceftazidima per questi ceppi spesso sono 2-4 mg/L). Le combinazioni di una cefalosporina con co-clavulanico dovrebbero in teoria essere efficaci, ma non sono state valutate in modo accurato e possono non essere efficaci vs Enterobacter sp32. Sono in fase di sviluppo nuove combinazioni cefalosporina-inibitori.

    3.2 Penicilline e Combinazioni Penicillina-Inibitore I microrganismi identificati come produttori di ESBL devono essere refertati come resistenti a tutte le penicilline (tranne temocillina). Mecillam sembra attiva in vitro, ma la sua efficacia appare non provata, con segnalazioni di fallimenti e di esiti favorevoli. La sensibilit alle combinazioni -lattamasi inibitori varia con il tipo di isolato. Le ESBL sono inibite da tazobactam e clavulanato ma molti isolati con CTX-M-15 (il pi comune ESBL nel Regno Unito) hanno anche OXA-1, un inibitore penicillinasi-resistente, che conferisce resistenza. Una recente analisi suggerisce che le combinazioni con inibitori possono essere usate contro i produttori ESBL quando i microrganismi risultano sensibili in vitro33.

    3.3 Carbapenemi I carbapenemi (imipenem, ertapenem, meropenem e doripenem) sono stabili alle ESBL e rimangono attivi contro i produttori di ESBL, a meno che l'organismo perda anche porine, riducendo la permeabilit - meccanismo che compromette particolarmente lazione dellertapenem34.

    3.4 Non -lattamici Molti produttori di ESBL sono multi-resistenti ai fluorochinoloni e aminoglicosidi, ma queste sono l opzioni se il paziente isolato sensibile. La maggior parte dei produttori di ESBL sono suscettibili alle polimixine (ad esempio colistina) e tigeciclina. Nitrofurantoina e fosfomicina (non in commercio nel Regno Unito, richiedono la domanda dimportazione di un farmacista) sono attive contro la maggior parte dei ceppi di E. coli produttrici di ESBL, ma la loro azione pi variabile verso la Klebsiella. Pu essere necessario che le strategie del trattamento empirico e le politiche per utilizzo degli antibiotici siano ridefinite in ambienti e sedi in cui sono prevalenti i produttori di ESBL e/o se esiste un significativo rischio percepito anche per un solo paziente (ad esempio storia di IVU, recente ospedalizzazione o somministrazione di antibiotici, viaggi recenti, batteriemia)35,36.

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    4 Quali produttori di ESLB Inviare al Laboratorio di Riferimento?

    Il laboratorio di riferimento (HPA AMRHI Colindale) non ricerca ogni produttore di ESBL, ma solo su quelli inviati come di seguito specificato

    Quelli rappresentativi delle principali epidemie. Isolati da ambienti insoliti, quali unit di neonatologia, specialmente se con casi multipli.

    E. coli ESBL-positive da qualsiasi laboratorio che non ne abbia in precedenza

    identificati (indicheremo poi quali altri isolati inviare).

    Isolati resistenti anche ai carbapenemi - cosultare: http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/CarbapenemResisstance/ GudanceOnCarba

    RobertoCasella di testoTraduzione a cura di Roberto Rescaldani, gi primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori - Monza. I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin, Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza

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