REVERSO DE PORTADA AUTOR: PASCUAL GOMEZ O., MD, PhD Director Médico Banco de Sangre Fundación Karl Landsteiner in Memoriam (Kalai), Bogotá, Colombia Director Científico Laboratorios ABO, Bogotá, Colombia COLABORADORES LUZ ELENA GARCÍA, Bacterióloga CARMEN LEONOR PARRADO, Bacterióloga ANTONIO BENCOMO H., Biólogo JUAN CARLOS CALVO, Biólogo ADRIAN GOMEZ D., MD 1ra Edición, 2004 2da Edición, 2009

INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo 2.1. Organos del sistema inmunitario 2.2. Células 2.3. Humores 3. LA DONACION DE SANGRE 3.1. Donación de sangre total 3.1.1. Aptitud para donar sangre 3.1.2. Colección de sangre total 3.1.3. Reacciones adversas a la donación de sangre total 3.2. Hemaféresis 3.3. Conservación de sangre y componentes 4. LOS GRUPOS SANGUINEOS 4.1. Sistema ABO 4.2. Sistema Rh 4.3. Otros sistemas 5. LA PRUEBA CRUZADA. 5.1. Reacciones antígeno-anticuerpo 5.2. Métodos 5.3. Solución de problemas: el rastreo de anticuerpos y/o la prueba

cruzada positiva. 6. TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 6.1. Sangre entera 6.2. Hematíes. 6.3. Plaquetas 6.4. Otros componentes celulares 6.5. Plasma 6.6. Crioprecipitados 6.7. Factor VIII 6.8. Otros componentes 6.9. Autotransfusión 6.10. Transfusión ambulatoria y domiciliaria 6.11. La transfusión urgentísima 6.12. Alternativas farmacológicas a la transfusión

7. AFERESIS 7.1. Plasmaféresis 7.2. Celaféresis 8. TRANSFUSION EN PEDIATRIA 9. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION. 9.1. Complicaciones Infecciosas. 9.2. Reacciones hemolíticas y otras. 10. GESTION DE LA CALIDAD EN EL BANCO DE SANGRE 10.1. BPM 10.2. Control de la calidad de hemoderivados 10.3. Control de la calidad de reactivos 11. METODOS 12. MARCO LEGAL PARA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN COLOMBIA 13. BREVE HISTORIA

14. BIBLIOGRAFIA

DEDICATORIA: Al Dr. Karl Landsteiner, en su memoria A GECV, MJGC y AGDx2

1. INTRODUCCION La donación de sangre ó componentes sanguíneos es el primer eslabón de una larga cadena de complejos procesos y procedimientos. Esta labor, que tiene un sentido profundamente humanista, necesita de la mayor atención por parte del estado y especialmente de las instituciones especializadas. El objetivo de esta pequeño libro es recalcar algunos conocimientos y principios básicos en el campo de Medicina Transfusional, que ya ha devenido una disciplina médica con identidad propia, no independiente, sino interdisciplinaria, interdependiente y de gran complejidad. Está concebido para una lectura rápida de médicos, bacteriólogos y otros profesionales y técnicos que ya tienen una formación básica dentro del banco de sangre y el servicio de transfusiones. La literatura en transfusión clínica es muy extensa y debe ser consultada para buscar detalles.

2. INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo. El reconocimiento de lo ajeno para mantener la propia identidad es la forma más entendible de definir la función del sistema inmunitario. Repasaremos rápidamente los órganos, células y sustancias o humores responsables de esa tarea. 2.1. Organos del sistema inmunitario. El timo alcanza su máximo tamaño en el embrión entre las 8 y 9 semanas de gestación. Después del nacimiento comienza su involución, y en el adulto joven solo quedan pequeños vestigios. Su importancia para la inmunidad consiste en dar el origen de los linfocitos T. La bursa de Fabricio , bien definida en las aves, no existe en el humano. Su conocida función de dar originen los linfocitos B que es suplida en el humano por la médula ósea, principal órgano hematopoyético del adulto y origen de las células madres CD34+. En diversas regiones anatómicas se encuentran numerosas formaciones linfoides, como en el bazo, las paredes del tubo digestivo (placas de Peyer, amígdalas) y los ganglios linfáticos, que intervienen de diversa manera en el funcionamiento del sistema inmunitario: producción y almacenamiento de células afines, formando parte del sistema retículo-endotelial y otras. 2.2. Células Los linfocitos B terminan transformándose en células plasmáticas especializadas en la producción de anticuerpos. Dentro de los linfocitos T se distinguen los CD4+, helper o colaboradores, y los CD8+ o citotóxicos. Los linfocitos T intervienen en la regulación de la respuesta inmune con una interacción de tipo celular específica , de la misma forma que es específica la reacción de un anticuerpo con su epítope respectivo. Los macrófagos son reconocidos típicamente como células procesadoras y presentadoras de antígenos en el desarrollo de la respuesta inmune, además de su función fagocítica. En diferentes órganos adoptan formas anatómicas especificas.

2.3. Humores Son numerosas las sustancias que intervienen en la respuesta inmune. En inmunohematología cobran interés especial el sistema del complemento y los anticuerpos (inmunoglobulinas). El sistema del complemento es un conjunto de proteínas, básicamente con actividad enzimática, que se activan en cadena de la manera como lo hacen otros sistemas, por ejemplo la coagulación sanguínea. Como consecuencia se genera un complejo lítico que es capaz de oradar la membrana y destruir la célula blanco. La activación desmedida del complemento después de la reacción antígeno-anticuerpo, por ejemplo como consecuencia de una reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo ABO, mediada por anticuerpos IgM, libera una serie de fragmentos vasoactivos, como el C3a y el C5a. El C3a y el C5a actúan sobre los fagocitos mononucleares y los neutrófilos aumentando los receptores para el C3b en estas células. Estas anafilotóxinas también inducen, en estas células, la liberación de mediadores de sus gránulos, como la histamina, el factor de activación plaquetario, el factor de necrosis tumoral alfa (FNTα) y las interleucinas IL-1 a la IL-6 y los sintetizados a través del metabolismo del ácido araquidónico que son los leucotrienos y las prostaglandinas. Las células fagocíticas mononucleares también se activan a través de la fagocitosis, con mayor secreción de mediadores de la respuesta inflamatoria aguda, incluyendo al factor quimiotáctico de neutrófilos. Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular que conlleva a la hipotensión y el fallo renal. La liberación de los fosfolípidos de los hematíes por la hemólisis así como la activación del complemento activan la vía extrínseca de la coagulación. Esto contribuye a la coagulación intravascular diseminada (CID). El FNTα y las IL-1 y IL-8 activan, sin embargo, la vía intrínseca de la coagulación y son, en gran medida responsables de la CID. El FNTα también hace decrecer la producción de trombomodulina que suprime la activación de la proteína C y promueve la coagulación. La disfunción renal que se puede presentar es debida a la hipotensión, a la presencia de estroma de los hematíes, la liberación de citocinas en especial la IL-1 que provoca la vasocontricción de la microvasculatura renal y el depósito de fibrina originado por la CID. Estas reacciones pueden ocurrir con la administración de únicamente 5 a 20ml de sangre ABO incompatible.

Los eritrocitos pueden escapar a esta destrucción cuando están recubiertos con anticuerpos IgG fijadores del complemento, debido a la acción de las proteínas inactivadoras del fragmento C3, los factores H e I del plasma. El C3b es unido a los eritrocitos por la acción del complemento, y entonces es convertido en C3b inactivado (C3bi) por la acción de los inactivadores. El factor I actúa sobre el C3bi convirtiéndolo en C3dg que es el fragmento que se detecta sobre los hematíes en las pruebas serológicas. Estos eritrocitos son destruidos por fagocitosis de los macrófagos que presentan receptores para el C3b, para el C3bi y para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas se dividen en cinco clases o isotipos diferentes, como se muestra en el cuadro 1. Cuadro No. 1. Clases de inmunoglobulinas.

Clase Tipo de cadena pesada

Concentraciones Séricas en el adulto

IgA Alfa 1.5-2.6

IgG Gamma 9.5-12.5

IgD Delta 0.04

IgE Epsilon 0.003

IgM Mu 0.7-1.7

Las IgA son típicamente inmunoglubulinas secretoras con actividad de anticuerpos. Aunque también pueden ser anticuerpos solubles en el suero, por ejemplo con especificidad anti-D. A la IgE se le reconoce por su participación en las reacciones alérgicas y se les encuentra sobre los mastocitos y células cebadas. Su concentración sérica es muy baja. A la IgD no se le conoce actividad de anticuerpo, sino funciones como receptores de membrana en el desarrollo y control de la respuesta inmune. La mayoría de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios son de naturaleza IgM e IgG. Las isoaglutininas del sistema ABO son de tipo IgM. Estas poseen una estructura terciaria pentamérica: se componen de cinco unidades básicas

de inmunoglobulina unidas entre si. Son los anticuerpos de la respuesta inmune primaria y grandes activadores del sistema del complemento. No son capaces de atravesar la placenta. Como la producción fetal de anticuerpos es nula o muy reducida la IgM, y por ende las isoaglutininas ABO no se encuentran en el suero de los recién nacidos. Si ocurre un fenómeno inmunizante feto-madre se encontrarán anticuerpos anti-A y/o anti-B de la clase IgG, que si pueden atravesar la placenta y llegar a la circulación fetal donde atacan a los hematíes provocando la Anemia Hemolítica del Recién Nacido por anticuerpos ABO. La IgG es la inmunoglobulina de la respuesta inmune secundaria. Es la más concentrada en el suero humano. No son tipicamente activadoras del sistema del complemento y pueden atravesar la barrera placentaria, de manera que es encontrada en bajas concentraciones en el suero del recien nacido. Estructuralmente se presenta como un monómero de la estructura básica de las inmunoglobulinas. Constituyen una respuesta defensiva más ´refinada´, con una alta efectividad biológica. Cada molécula de inmunoglobulina está formada por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Estas últimas pueden ser de tipo kapa o lambda. Los tipos de cadena pesada que definen la clase de inmunogloblina fueron mencionados arriba. Fig. 1: Estructura básica de las inmunoglobulinas. ***********VER FOTO ADJUNTA EN LUGAR DE ESTE Cadena pesada Fragmento Confiere las propiedades biológi- Fc cas: activación del complemento, Opsonización. Fragmento Actividad específica de Ac, Fab Aquí reside el idiotipo. Cadena ligera

F

3. DONACION DE SANGRE La donación de sangre o sus componentes con fines terapéuticos es la base de la gran pirámide del banco de sangre. Es necesario diferenciar entre la aféresis preparativa y la donación de sangre total, que es el procedimiento mas común. La preocupación básica del banco de sangre tiene dos importantes vertientes: el cuidado de la salud del donante y el cuidado de la salud del futuro receptor (paciente). 3.1. Donante de sangre total. 3.1.1. Aptitud para donar sangre La aptitud para donar sangre varía dentro de ciertos límites dependiendo del área geográfica o el país. En muchos países los parámetros básicos se han establecido legalmente. a.- Ser mayor de edad: 18 a 65 años. Es posible la colección de sangre en menores cuando causas de fuerza mayor así lo aconsejen. Siempre bajo estricta vigilancia médica y con el consentimiento informado de padres o tutores. b.- Peso corporal de 50 Kg o más. c.- Sentirse saludable y hacerlo voluntaria y concientemente d.- Valores de hemoglobina: Las cifras deben definirse para cada región en particular, ya que los valores ´normales´ de hemoglobina pueden variar. e.- Pasar satisfactoriamente un interrogatorio y exámen físico médicos que demuestren que no existen indicios sobre un eventual peligro para su salud o la del paciente. En términos generales es preferible que el donante de sangre tenga un ayuno de 4-6 horas antes de donar sangre. No creemos que no haber comido en las horas anteriores a la donación sea un factor de riesgo para los donantes. Si es muy importante ofertar líquidos con o sin contenido calórico, antes y después de la donación de sangre. Una persona apta para donar sangre total puede hacerlo cada tres meses y un total de tres veces las mujeres y cuatro veces los hombres en un año (Colombia) sin perjuicios reconocidos para su salud.

Con mucha frecuencia es difícil establecer si la sangre donada podría ser perjudicial para el paciente que la recibirá. Básicamente el banco de sangre procura establecer indicios sobre enfermedades reconocidamente transmisibles por vía sérica, especialmente VIH, hepatitis, sífilis, paludismo, enfermedad de Chagas, encefalitis espongiforme y otras aún menos comunes. En este sentido son importantes: a.- Adecuada información al donante b.- Interrogatorio y exámen físico. c.- Autoexclusión. Esta debe ser verdaderamente confidencial. Aunque los métodos de rastreo de ciertas enfermedades transmisibles son muy buenos, sin embargo de ninguna manera excluyen totalmente la posibilidad de un período de ventana u otras situaciones para un agente infeccioso determinado. 3.1.2. Colección de sangre total. Los bancos de sangre disponen de salones bien acomodados para estos fines, pero en principio es posible recolectar sangre en cualquier lugar que ofrezca condiciones mínimas de higiene, según lo entendemos hoy en día. Esto queda facilitado por el uso de sistemas de bolsas plásticas que constituyen un sistema cerrado. Es muy importante: a.- Realizar una buena desinfección del área de venopunción. b.- Pinzar la manguera de la bolsa primaria antes de desenfundar la aguja. Canalizar rápida y ´limpiamente´ la vena. A partir de este momento nunca más se debe abrir el sistema de bolsas y mangueras hasta el momento de la transfusión. c.- Garantizar una buena mezcla de la sangre y la solución anticoagulante preservadora durante todod el procedimiento. d.- Mantener al donante cómodo y bajo vigilancia estricta. En todo momento se le debe infundir confianza.

3.1.3. Reacciones adversas a la donación de sangre total. Son pocas si se aplica una metodología apropiada: El vahído o desvanecimiento es la reacción más frecuente. Interrumpir el procedimiento, recostar el donante y alzarle los pies procurando una posición de Trendelenburg con frecuencia es suficiente. Sólo raramente es necesario aplicar drogas vasoactivas o infundir volumen (soluciones cristaloides), tal vez cuando pasa mucho tiempo y el donante no tiende a recuperarse. Sin embargo se debe evitar alertar a otros donantes sobre este tipo de procedimientos, pues tiende a crear pánico. Es muy aconsejable disponer de un área privada para atender al donante. Se debe insistir a los donantes, y es muy útil cuando se trata de reclutarlos, sobre el hecho de que la donación de sangre: a.- No engorda ni adelgaza. b.- No los pone en peligro de adquirir enfermedades infecciosas. c.- No crea hábito. Sin embargo hemos observado que ciertos donantes acuden a donar sangre porque se sienten impelidos a ello para mejorar su estado de confort. Hemos comprobado que muchos donantes realmente mejoran ciertos síntomas subjetivos: cefaleas, prurito, opresión torácica y otros después de una donación placebo (haciéndoles creer que han donado sangre valiéndose de artilugios). Creemos que puede estar relacionado con fenómenos neuropsicoendocrinos que ameritarían un estudio minucioso. 3.2. Hemaféresis La hemaféresis es un procedimiento que consiste en separar cierto componente de la sangre y reincorporar los restantes a la circulación del donante (hemaféresis preparativa) o del paciente (hemaféresis terapéutica). Cualquier componente es susceptible de ser separado: • Plasma: plasmaféresis • Plaquetas: tromboaféresis • Leucocitos: leucoaféresis • Linfocitos: linfocitoaféresis • Células madres

El procedimiento puede ser manual o automatizado. Este último es el elección. Resulta más rápido, efectivo y seguro, a la vez que menos traumático. El empleo de máquinas cada vez eficientes ha permitido dos grandes ventajas: • Mayor cantidad del componente deseado. • Menos contaminación con otros elementos celulares. El enriquecimiento de células madres CD34+ de la periferia con estas máquinas ha venido a sustituir en gran medida al transplante de médula ósea, que es mucho más cruento. Esto ha permitido el establecimiento de una red mundial de donantes y bancos de células para la consecución de donantes histocompatibles (HLA y otros sistemas antigénicos). Para el banco de sangre es de suma importancia la tromboaféresis preparativa para obtener cantidades terapéuticas de plaquetas provenientes de un solo donante: El concentrado de plaquetas que se obtiene de la centrifugación diferencial de la sangre total de un donante de sangre contiene 5.5x1010 plaquetas x mm3. En un procedimiento de aféresis suele obtenerse cantidades 5-10 veces superiores a esta .De esta forma también es posible procurar donantes HLA-compatibles, ya sea intrafamiliar o de un gran pool de donantes registrados en el banco de sangre. La generación de efectos adversos es mucho menor, con una mejor efectividad terapéutica y disponibilidad del producto. Aptitud para la hemaféresis preparativa El donante para aféresis preparativa debe cumplir todos los requisitos exigidos para un donante de sangre total. Otras exigencias varían de acuerdo al procedimiento que se desea realizar. Son parámetros importantes a tener en cuenta: • Proteínas totales. • Cuantificación diferencial de proteínas plasmáticas. • Nivel de Hb. • Conteo total y diferencial de células relevantes. • Estado de la coagulación. Sería deseable en ciertos casos que al donante se le abriera un expediente médico que incluya el estudio de todas las variables vitales importantes, de manera que se pueda certificar su verdadero estado de salud, que será chequeado permanentemente.

Cada institución establece directrices que aseguran la preservación de la salud del donante por encima de cualquier otra consideración. 3.3. Conservación de sangre y componentes. El primer anticoagulante empleado fue el citrato en 1914. Este previene la activación la coagulación sanguínea por su acción quelante del calcio. Posteriormente se le añadió dextrosa para proveer una fuente de energía para los eritrocitos y más adelante ácido cítrico. La nueva solución obtenida: ácido-citrato-dextrosa (ACD) con un pH bajo podía esterilizarse sin caramelización y se convirtió en el anticoagulante estándar. En los años 50 se desarrolló la mezcla citrato-fosfato-dextrosa (CPD) , en ella se adiciona un buffer fosfato inorgánico para incrementar la producción de ATP y así incrementar la sobrevida de los eritrocitos, el CPD, además, requiere menos ácido cítrico, por lo que el pH es mayor. Esto permite una mejor conservación del 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) durante el almacenamiento. El 2,3 DPG disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O2 y por consiguiente su liberación tisular.

En la década del 70 se adicionó adenina a los anticoagulantes ACD y CPD aumentando el tiempo máximo de almacenamiento a 4°C de 21 a 35 días. La adenina provee el sustrato para incrementar la producción de ATP y consecuentemente la sobrevida de los hematíes. La introducción de aditivos para los eritrocitos (SAG y otros) logra un tiempo de conservación en nevera de 42 dias. Esto facilita mucho la tarea al banco de sangre.

Cada componente debe ser preparado y conservado con los procedimientos y bajo condiciones estandarizadas, de acuerdo al estado del arte y a especificaciones bien documentadas en cada institución, de manera que se garanticen unos parámetros de calidad. El establecimiento de un sistema (de gestión) de la calidad (Buenas Prácticas de Manufactura, ver más adelante), es el eje para lograr la deseada garantía de la calidad.

4. GRUPOS Y SISTEMAS DE GRUPO SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS. La Sociedad Internacional de la Transfusión Sanguínea (SITS) reconoce 302 especificidades de grupos sanguíneos, 262 de ellos pertenecen a uno de los 30 sistemas de grupos sanguíneos1, la insuficiente evidencia genética impide la unión de los restantes 40 antígenos a uno de los sistemas o a la formación de otros nuevos sistemas. .Los sistemas de grupos sanguíneos descritos hasta el momento son: ABO, MNSs, P, Rh, Lutheran(Lu), Kell(K), Lewis(Le), Duffy(Fy), Kidd(Jk), Diego(Di), Cartwright(Yt), Xg, Scianna(Sc), Dombrock(Do), Colton(Co), LW, Chido/Rodger(Ch/Rg), Hh, Kx, Gerbich(Ge), Cromer(Cr), Knops(Kn), Indian(In), Ok, RAPH y Merck . Los antígenos que no se han asignado a ninguno de los sistemas anteriores por no cumplir con los criterios para ello, se han agrupado en 5 colecciones denominadas Cost(Cs), Er, I, Glob y LKE. El resto lo constituyen los antígenos de alta frecuencia (públicos) y los antígenos de baja frecuencia (privados) que son independientes de los sistemas y las colecciones. En este capítulo se referirán solo los mas conocidos y que con mayor frecuencia están involucrados en la hemólisis inmune. El sistema ABO El clonaje de los genes del sistema ABO fue realizado por Yamamoto, Bennett y colaboradores en 1995. Ocupan una región de 18 Kb y consisten en 7 exones. La mayoría de las formas solubles de las enzimas son codificadas por los exones 6 y 7. Los alelos A y B son codominantes y el alelo O es recesivo. Basado en esto existen por tanto 6 genotipos y 4 fenotipos.

GENOTIPOS FENOTIPOS AA A AO BB B BO AB AB OO O

La expresión de los antígenos A y B en un individuo es determinada por 2 genes separados (uno paterno y otro materno) dando lugar al fenotipo AB (trans-AB). En casos muy raros el fenotipo AB es el resultado de la expresión

de los antígenos A y B derivados de un solo gen, procedente de uno de los padres, ejemplo: padre AB y madre O. A este fenómeno se le llama cis-AB. Esto puede ser debido a entrecruzamiento anormal quedando ambos genes en un mismo cromosoma o por mutaciones que originan una transferasa con actividad A y B. Yamamoto analizando la secuencia nucleotídica de los genes A y B llegó a la conclusión que la sustitución de 4 aminoácidos es lo que marca la diferencia entre las transferasas A y B. La existencia de anticuerpos naturales contra los antígenos A y B capaces de activar poderosamente el sistema del complemento y de provocar una reacción hemolítica intravascular le dan su reconocida importancia clínica. Estos antígenos continúan siendo, después de un siglo de conocidos, la principal preocupación del inmunohematólogo: los errores pueden ser fatales o muy graves. Determinación El uso de reactivos de calidad comprobada, y controlada, es esencial para la seguridad del diagnóstico. El grupo serológico o grupo reverso no puede nunca faltar para realizar una correcta tipificación ABO. Cualquier incongruencia entre grupo antigénico y serológico debe ser aclarada oportunamente.. El cuadro siguiente muestra las variantes del grupo A que ofrece las mayores dificultades en la práctica de rutina.

Cuadro 2. Reacciones en diversos fenotipos A y B.

∗ Puede detectarse anti-A1, más frecuente en individuos A2B. En un banco de sangre de Bogotá se encontró una frecuencia de 21,9 % para el subgrupo A2 en donantes de sangre. Asimismo se han observado muestras de A3 y de Ax, que aunque en muy baja frecuencia, supone que se debe prestar atención sobre este tema cuando se presentan dificultades para definir un grupo sanguíneo ABO o se encuentran incompatibilidades en una prueba cruzada. La presencia de autoanticuerpos, aloanticuerpos, de una fuerte pseudoaglutinación o poliaglutinabilidad son aspectos a tener en cuenta cuando se presentan dificultades diagnósticas.

Subgrupos A o B

Reactivos Suero vs hematíes Saliva de

secretores anti -A

anti -B

anti -AB

anti -H

anti -A1

A1 A2 B O

A1 4+ 0 4+ 0 4+ 0 0 4+ 0 A, H

Aint 4+ 0 4+ 3+ 2+ 0 0 4+ 0 A, H

A2 4+ 0 4+ 2+ 0 ∗ 0 4+ 0 A,H

A3 2+ 0 2+ 3+ 0 ∗ 0 4+ 0 A,H

Am 0/+ 0 0/+ 4+ 0 0 0 4+ 0 A,H

Ax 0/+ 0 1+ 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H

Ael 0 0 0 4+ 0 2+/0 0 4+ 0 H

B 0 4+ 4+ 0 0 4+ 4+ 0 0 B,H

B3 0 1+ 2+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 B,H

Bm 0 0 0/+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 B.H

Bx 0 0/+ 0/+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 H

Sistema Rh El descubrimiento del sistema Rh y del antígeno D se le atribuye a Landsteiner y Wiener en 1940 a partir de sus experimentos con animales al inmunizar conejos con hematíes del mono Macacus rhesus . Los anticuerpos obtenidos aglutinaban los eritrocitos del 85% de los individuos y se planteó que estos eran portadores del factor Rh o sea Rh positivos. Al 15% restante se les clasificó como Rh negativos. Posteriormente se reportó que los anticuerpos anti-Rh obtenidos en conejos eran de igual especificidad a los encontrados por Levine y Stetson en 1939 en una puérpera con un hijo afectado por AHRN. De esta forma se describió el conflicto materno fetal por incompatibilidad Rh. Investigaciones ulteriores demostraron que los anticuerpos obtenidos en conejos por inmunización con hematíes del mono rhesus reconocían antígenos diferentes a lo que hoy conocemos como el antígeno RhD y se les agrupó en un nuevo sistema denominado con las iniciales de sus descubridores(LW) . El viejo diferendo entre la teorías de Race y de Fisher ya ha sido resuelto: Los antígenos están genéticamente definidos por dos pares de genes independientes pero firmemente ligados en el brazo corto del cromosoma 1. El gen RHD determina la presencia de una proteína que le confiere la actividad D a los hematíes. Los individuos RhD positivos poseen uno o dos genes RHD en dependencia que sean homocigóticos o heterocigóticos. Los individuos RhD negativos generalmente no presentan el gen RHD, la ausencia de este alelo explica porqué nunca se identificó el antígeno d. En individuos Africanos RHD negativos es común encontrar la presencia de un gen RHD silente, que ha recibido la denominación de RHDΨ . En el locus adyacente se encuentra el gen RHCE que codifica para los antígenos C, c, E y e. Los alelos de este gen son RHCe, RHCE, RHcE y Rhce. Tanto la actividad C/c como E/e reside en un solo producto polipeptídico. Los productos de los genes RHD y RHCE son proteínas de 416 aminoácidos, que atraviesan la membrana eritrocitaria 12 veces y muestran sólo cortos rizos exofaciales de aminoácidos en el exterior.

D débil

Alrededor del 0.2-1% de individuos blancos tienen en sus eritrocitos una reducción de la expresión del antígeno D, este fenómeno se denomina Du o más recientemente D débil. El fenotipo D débil es definido como un fenotipo

que desde el punto de vista cuantitativo pero no cualitativo tiene una menor expresión del Ag D. Análisis moleculares de los genes que codifican al fenotipo del Ag D débil muestran una secuencia normal, pero una reducción severa en la expresión del RNAm RhD sugiriendo la ocurrencia de un defecto a nivel de transcripción o procesamiento del pre-RNAm. En otros estudios se encontró la presencia de mutaciones en los exones del gen RHD

Todas las sustituciones de aminoácidos encontradas en los D débiles se han localizado en las partes intracelulares ó transmembranosas de la proteína RhD.

El pesquisaje por PCR de muestras D débiles seleccionadas de forma aleatoria demostró la presencia de un alelo normal del Rh o sea se detectan todos los exones del gen RhD.

RhD parcial. Los estudios de DNA de individuos de fenotipo D parcial han permitido determinar los mecanismos posibles que intervienen en sus bases genéticas.

Muchos fenotipos de las variantes aparecen como resultado del entrecruzamiento entre los genes homólogos RHD y RHCE, es posible que durante la meiosis ocurra una conversión del gen RHD y RHCE en el cual uno ó más exones del gen reemplace al equivalente exón del otro. Tal conversión provoca la formación de un gen que codifica una cadena polipeptídica la cual ha perdido algunos de los epítopes codificados por el gen no convertido originando el fenotipo D parcial. No obstante el fenotipo D parcial puede presentarse además por vía mutación-delección del gen, que no se relaciona con el gen RHCE.

El fenotipo D parcial siempre involucra una diferencia cualitativa en el Ag D y en algunas ocasiones coincide con diferencias cuantitativas (D débil parcial ó Du parcial).

Variantes del gen RHCE

Las variantes fenotípicas de los productos de este gen pueden ser causadas por una simple o múltiples sustituciones de nucleótidos en el gen RHCE o por alelos híbridos RHCE-D-CE en el locus RHCE. Raros fenotipos RhCE se

han encontrado por la aparición de anticuerpos contra antígenos RhCE de alta prevalencia y baja prevalencia o por expresiones débiles y parciales de los antígenos mayores RhCE.

Se han descrito 7 variantes del antígeno E y se ha comenzado a describir variantes de los antígenos C, c y e.

Los antígenos C y c difieren entre sí en sólo cuatro aminoácidos en las posiciones 16, 60, 68 y 103, de los cuales la diferencia entre prolina y serina en la posición 103 parece ser decisiva. La presencia de prolina o alanina en la posición 226 distingue al antígeno E del e.

Determinación y frecuencia El fenotipo Rh se determina empleando reactivos específicos para cada uno de los antígenos individualmente. El método que se emplea es el indicado por el fabricante. Con frecuencia son válidos todos los métodos clásicos: láminas, tubos, placas o gel.

Cuadro 3. Frecuencia de fenotipos Rh. Se incluyen l as frecuencias encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia.

Blancos Negros Bogotá

CcDEe 13.2 4.1 26.0

CcDe 34.7 25.6 21.7

cDEe 11.5 15.4 17.4

CDe 19.3 3.6 15.8

cDe 3.2 42.3 11.2

cDE 2.3 1.2 2.5

Otros 5.4

Para el fenotipo Cw se encontró una frecuencia de 3 %. Anticuerpos Los anticuerpos son mayoritariamente de la clase IgG, de naturaleza inmune y requieren técnicas para Ac incompletos, es decir requieren de la prueba de Coombs o de potenciadores de la aglutinación. El fenotipo D-débil (Du) puede ser delecional o simplemente por una baja expresión antigénica de diverso origen. Todo individuo Rh(D) negativo debe ser investigado mediante un método eficaz para detectar una variante Du , usualmente la prueba de Coombs, aunque muchos reactivos monoclonales y métodos como las pruebas en gel con frecuencia detectan directamente estos fenotipos más débiles. Adquiere importancia transfusional en donantes de sangre, ya que todo individuo que porta un fenotipo D-débil debe ser considerado Rh positivo como donante. Como receptor de hematíes será considerado Rh(D) positivo. Sin embargo ha sido difícil establecer la verdadera importancia clínica de este hecho. Sistema KELL El antígeno K posee importancia transfusional por su relativa alta antigenicidad. En caucásicos se conoce una frecuencia del 9%. En el área de Bogotá hemos encontrado una frecuencia fenotípica de 3,86 %.

Otros sistemas: Sistema DIEGO El antígeno Dia se encontró por primera vez en 1955 asociado a una AHRN. Su frecuencia varía en diferentes regiones del mundo . En el área de Bogotá se encontró una frecuencia fenotípica de 4,6 %. Esto supone una frecuencia equivalente de transfusiones incompatibles y de incompatibilidades materno-fetales. Sin embargo no conocemos ningún reporte de anti- Dia en este espacio geográfico, aún cuando probablemente al antígeno no presenta una alta antigenicidad. Probablemente interviene el hecho de que la mayoría de los hematíes de prueba que se emplean para el tamizaje de anticuerpos irregulares no portan el antígeno Dia, además de que las reacciones, en la prueba indirecta de Coombs, son débiles e inestables. El antígeno antitético Dib es de alta frecuencia. Otros antígenos asociados al sistema Diego son el Wra y el Wrb.

Sistema KIDD También considerado de gran importancia transfusional, sus anticuerpos anti-Jka y anti-Jkb son incompletos y reaccionan típicamente en la prueba indirecta de Coombs. En el cuadro 7 se muestran las frecuencias fenotípicas de los antígenos de este sistema. Cuadro 7. Frecuencia fenotípica de los antígenos Ki dd (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia.

Jk ((((a+b+) Jk ((((a+b-) Jk ((((a-b+) Jk ((((a-b-)

Bogotá 50 20 24 6

Blancos 49 28 23 muy raro

Negros 34 57 9 muy raro

Sistema MNS Ocasionalmente los antígenos de este sistema adquieren importancia transfusional. Los anticuerpos pueden ser naturales o inmunes. Los anti-M, -N son frecuentemente anticuerpos completos, mientras que los anti-S y anti-s son incompletos. En los cuadros 4 y 5 se muestran las frecuencias fenotípicas de los antígenos MN y Ss. Se incluyen las frecuencias en la ciudad de Bogotá.

Cuadro 4. Frecuencia fenotípica de los antígenos MN (%). Se incluyen las frecuencias encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia.

MM MN NN

Bogotá 23 70 7

Blancos 28 50 22

Negros 26 44 30

Cuadro 5. Frecuencia fenotípica de los antígenos Ss (%). Se incluyen las frecuencias encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia.

SS Ss ss

Bogotá 13 41 46

Blancos 11 44 45

Negros 3 28 69

Sistema DUFFY Este sistema es considerado de gran importancia transfusional. Los anticuerpos anti-Fya y anti-Fyb son típicamente incompletos y reaccionan casi exclusivamente en la prueba de antiglobulina indirecta. En el cuadro 6 se muestran las frecuencias fenotípicas. Cuadro 6. Frecuencia fenotípica de los antígenos Du ffy (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en la ciuda d de Bogotá, Colombia.

Fy((((a+b+) Fy ((((a+b-) Fy ((((a-b+) Fy ((((a-b-)

Bogotá 18.5 25.9 33.3 16.6

Blancos 49 17 34 muy raro

Negros 1 9 22 68

Sistema LEWIS Los anticuerpos de este sistema ocasionalmente alcanzan importancia transfusional y pueden ser tanto completos como incompletos. En el cuadro 8 se muestran las frecuencias fenotípicas de este sistema de antígenos. Cuadro 8. Frecuencia fenotípica de los antígenos Le wis (%). Se incluyen las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá, Colombia.

Le ((((a+b+) Le ((((a+b-) Le ((((a-b+) Le ((((a-b-)

Bogotá 1 9 70 20

Blancos raro 22 72 6

Negros raro 23 55 22

5. LA PRUEBA CRUZADA Llámase al conjunto de pruebas pretransfusionales obligatorias para determinar la compatibilidad ´in vitro´ entre donante y receptor, especialmente de los hematíes a transfundir. Estas prueban incluyen:

• Grupo sanguíneo de donante y receptor. Debe repetirse cada vez que se inicia un episodio transfusional.

• Rastreo de anticuerpos irregulares en el suero del receptor.

• Prueba cruzada propiamente dicha: suero del receptor vs hematíes

del donante. 5.1. Reacciones antígeno-anticuerpo (R Ag-Ac). Los métodos para una prueba cruzada ´confiable´ se basan en el conocimiento que se tiene sobre la R Ag-Ac. Esta es básicamente una reacción química, y como tal está influenciada por :

• Concentración de los reactantes • El medio donde se desarrolla la reacción

• La temperatura

• El tiempo de reacción

• Características individuales de cada reactante

Un anticuerpo cualquiera puede estar a muy baja concentración (título) o ser muy baja la densidad del antígeno correspondiente en la superficie de los hematíes. Un Ac a muy alta concentración puede aún no reaccionar bien, fenómeno conocido como ´prozona´. Así, es sumamente importante respetar la relación hematíes-suero en toda la práctica de la inmunohematología. Un medio de reacción con una fuerza iónica disminuida puede incrementar la velocidad de reacción de forma considerable. Se habla así de las soluciones de baja fuerza iónica (LISS por las siglas en inglés) y de las ´soluciones potenciadoras´. Otras sustancias de alto peso molecular, como la albúmina bovina polimerizada, los dextranes o las gelatinas pueden facilitar la fase de aglutinación.

La temperatura a que los anticuerpos reaccionan mejor depende, básicamente, de la clase de inmunoglobulina a que pertenecen. Así se diferencia entre anticuerpos completos o aglutinantes de la clase IgM, que reaccionan mejor a temperatura ambiente (TA) o a 4°C y los anticuerpos incompletos, no aglutinantes , de la clase IgG. Estos últimos reaccionan mejor a 37°C, en soluciones de baja fuerza iónica ó en un medio macromolecular. Pueden aún necesitar de la prueba de antiglobulina indirecta ó prueba de Coombs (PAI) para hacer visible la R Ag-Ac. 5.2. Metodología Es recomendable realizar la PC a 37°C. La incubació n a temperatura ambiente es opcional: los resultados positivos pueden ser difíciles de evaluar. REGLA: Un anticuerpo es clínicamente significativo si reacciona a temperaturas de 30°C o superiores. O si es hemoliza nte a cualquier temperatura. Esta regla como otras tantas no es de ningún modo infalible. Sirve más bien como orientación general en el conjunto de problemas que con frecuencia es necesario resolver y para tomar decisiones cuando es necesario transfundir y existe incompatibilidad no solucionable de inmediato. Es recomendable un método en tubos o la técnica en gel. La PAI agrega gran confiabilidad a los resultados, sobre todo en pacientes con antecedentes inmunizantes: transfusiones, embarazos u otros. Es importante que cualquier método que se aplique esté debidamente avalado por el ´estado del arte´ y debidamente documentado por cada laboratorio. El rastreo de Ac con el suero del receptor de hematíes tiene una doble ventaja: 1) permite conocer anticipadamente la presencia de un Ac, y su identificación. Esto puede ahorrar mucho tiempo, 2) permite realizar una transfusión (de urgencia ó no) sin realizar prueba cruzada mayor antes de que el servicio de transfusiones entregue la unidad de hematíes. Es el método conocido como ´tipificación-rastreo (type-screen) y es igualmente útil para disminuir costos hospitalarios, siendo ampliamente aceptado en el trabajo de rutina. Una ¨experiencia inmunizante¨ (embarazos, transfusiones) del receptor puede hacer dudar de la validez de este procedimiento. Los métodos que emplean enzimas proteolíticas son igualmente válidos, pero con frecuencia difíciles de interpretar. En la práctica hemos visto Ac que reaccionan exclusivamente empleando proteasas, aun en pacientes portadores de AHAI.

La comprobación-repetición del grupo ABO y Rh(D) de donante y receptor no debe nunca faltar. Muchas instituciones aún practican el bed side test, para asegurarse en último momento que no ha ocurrido un error técnico ó administrativo. Recordemos que la causa más común de una reacción hemolítica aguda grave es la incompatibilidad ABO entre donante y receptor. La transfusión y las pruebas cruzadas en recién nacidos es en cierto modo peculiar y serán tratadas independientemente más adelante. 5.3. Solución de problemas. Es posible disminuir grandemente el stress que genera una prueba cruzada ó un rastreo de anticuerpos positivo si seguimos un grupo de reglas y actuaciones básicas que pueden resumirse bajo el término de ¨lógica inmunohematológica¨. a. La prueba cruzada es positiva a temperatura ambiente, en medio salino:

Definir lo más exactamente posible el rango de temperatura. Verificar si el anticuerpo es hemolítico o no. Verificar posible incompatibilidad de grupo ABO. Una pseudoaglutinación debe descartarse en primera instancia

b. La prueba es positiva a 37°C en medio salino, añ adiendo albúmina ó en

la PAI. Probablemente se trata de un Ac inmune. Si el rastreo de Ac también es positivo, proceder de inmediato con su identificación. De lo contrario probablemente se trate de un Ac contra un Ag privado (de muy baja frecuencia).

c. No se logra una fácil identificación del Ac: Si se trata de una mezcla de

Ac probablemente será necesario aplicar varios métodos alternativos: titulación, absorción (frío y/o caliente) - elución de Ac, inactivación antigénica, entre otros.

d. Si la prueba de antiglobulina directa (PAD) es positiva probablemente se

trata de un autoanticuerpo ó de una combinación de alo y autoAc. e. Un fenómeno de pseudoaglutinación o una poliaglutinabilidad pueden

coexistir con un aloanticuerpo. f. Recordar que los Ac inmunes más frecuentes se encuentran dentro del

sistema Rh y Kell. El fenotipaje Rh puede en primera instancia dar una buena orientación. Esto es principalmente válido en casos de EHRN y mujeres multíparas.

g. Por otra parte el conocimiento de una patología subyacente brinda una buena orientación si la PAD es positiva o en situaciones en que se observa una fuerte pseudoaglutinación.

h. Si una transfusión de hematíes es una urgencia vital probablemente no

se debe retrasar por causa de dificultades en el diagnóstico inmunohematológico y se debe pensar en el empleo de hematíes de grupo O.

6. TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS. Es muy recomendable que cada institución, en coordinación con el servicio de transfusiones elabore de la forma más detallada posible unas directrices o guías de manejo para el uso de los productos sanguíneos. El comité de transfusiones será el organismo rector de esta actividad, quien velará porque se cumplan las políticas establecidas. 6.1. Transfusión de sangre entera. La sangre entera puede ser una opción en pacientes que sangran activamente y han perdido más del 25% del volumen sanguíneo agudamente. También conserva su indicación en casos de exanguinotransfusión, aunque la sangre reconstituida es una práctica corriente para este fin. En la actualidad es prácticamente imposible disponer de sangre total ´fresca´ . 6.2. Transfusión de hematíes. El glóbulo rojo está básicamente equipado para el transporte de oxígeno hacia los tejidos, lo que determina la indicación clínica de la transfusión de hematíes. La transfusión de hematíes es una forma relativamente rápida y ´sencilla´ de incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes normovolémicos. Es muy importante recordar que la hemoglobina tiene una amplia capacidad para el transporte de oxígeno en relación con las necesidades hísticas. Cifras inferiores a 7 g/dl pueden aún ser suficientes. En situaciones extremas, donde la escasez de sangre obliga a esperar, hemos comprobado que la anemia crónica intensa de hasta 2-5 g/dl de Hb puede tolerarse relativamente bien en estado de reposo. Y aún la anemia aguda (por paludismo) por debajo de 7 g/dl. Todo lo anterior demuestra que la mayor parte de las veces no se justifica el gran stress que con frecuencia es creado en situaciones en las que realmente se puede esperar. Claro que cada paciente es en si peculiar, lo que hace arriesgado establecer reglas que puedan ser de uso general. Sin embargo parece claro que nuestros contemporáneos abusan aún de las transfusiones de todo tipo de componentes. Para el bien del paciente es muy saludable recordar que la transfusión de una sola unidad de hematíes en el paciente adulto muy pocas veces tiene justificación. Una unidad de hematíes

produce un incremento aproximado de 1g/dl de hemoglobina. La mejoría que pueda recibir el paciente probablemente no es significativa frente a los riesgos a que se enfrenta. Con frecuencia el médico actuante tiene la intención inconfesada de sentirse ´seguro´. Y no se percata de que está generando inseguridad. Más adelante veremos que la transfusión de un componente sanguíneo puede convertirse en una verdadera bomba de tiempo para el paciente y... para el médico. Las preguntas a responder son: está comprometido realmente el aporte de oxígeno a los tejidos?, se debe solo a que el nivel de Hb está muy reducido?. Es importante recordar que: • El sistema cardiovascular del paciente puede tener aún importantes

reservas para compensar una anemia aguda o crónica que no ha transgredido ciertos límites .

• Un volumen sanguíneo adecuado puede permitir un incremento del

gasto cardíaco que garantice una eficiencia máxima de transporte y entrega de O2 en la periferia.

• La hemodilución (perioperatoria o no) es facilitadora de un mejor

comportamiento rheológico de los hematíes y beneficia el transporte y entrega de O2.

• Los hematíes conservados más allá de cinco días son los más

opcionados en el uso de rutina y éstos pueden tardar varias horas antes de ser ¨funcionalmente activos¨ (entrega de O2 a la periferia), pues el nivel de 2,3-difosfoglicerato puede estar muy reducido.

• Existen posibilidades más conservadoras para el tratamiento de la

anemia (crónica), como el uso de eritropoyetina, el hierro (oral o parenteral), el reposo más o menos relativo combinado con una adecuada alimentación o simplemente la actuación de los mecanismos naturales de compensación o curación.

• Una correcta evaluación del riesgo-beneficio debe ser el primer

pensamiento médico: primum non nocere! En el cuadro 9 se muestran las posibles combinaciones donante-receptor en la transfusión de hematíes.

Cuadro 9. Selección de hematíes para transfusión.

RECEPTOR PRIMERA OPCION SEGUNDA OPCION

O O Ninguna

A A O

B B O

AB AB B, A u O

Rh Pos. Rh Pos. o Neg.

Rh Neg. Rh Neg. Rh Pos.

6.3. Transfusión de plaquetas (PQ) En la indicación de PQ influyen decisivamente: • El recuento periférico. • La patología subyacente.

• Condiciones clínicas del paciente.

El recuento de PQ de forma aislada es difícil de interpretar. Así, las cantidades terapéuticas con frecuencia sólo se logran transfundiendo PQ de decenas de donantes conservadas a TA. Esto hace que el beneficio pierda mérito frente al peligro de transmisión de agentes virales o aún bacterianos (recuérdese que las plaquetas pueden haber estado durante 5 días a TA). El uso de PQ de donante único por aféresis es altamente aconsejable: Un concentrado de donante único contiene las PQ equivalentes a 8-10 donantes de sangre total. Adicionalmente contienen menos leucocitos y se disminuye la refractariedad al tratamiento por concepto de aloanticuerpos plaquetarios o HLA. Asimismo disminuye la probabilidad de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas. Las plaquetas obtenidas de una donación de sangre total están en el orden de 5.5 x 1010 y transfundidas a un paciente ejercen un incremento promedio de 0.5-1 x 104 /mm3. Luego un paciente necesitaría 5-10 unidades de PQ para elevar un recuento de 20000 a 45-90000. Esto se lograría fácilmente aplicando una unidad de PQ de un solo donante obtenida por aféresis, que contiene aproximadamente 3 x 1011 plaquetas.

La aplicación de PQ obtenidas por aféresis presenta varias importantes ventajas: • 5-10 veces menos posibilidades de transmisión de enfermedades

infectocontagiosas. • Disminución significativa de las posibilidades de aloinmunización. El

paciente que recibe plaquetas a largo plazo se puede hacer refractario a las transfusiones múltiples.

• Mayor recobrado de plaquetas.

Sin embargo las plaquetas por aféresis no siempre están disponibles y los costos suelen ser más elevados que el de un pool de plaquetas de donantes múltiples. Estas plaquetas siguen siendo igualmente útiles si no existe una indicación expedita de plaquetas de donante único: transplante de médula ósea o células madres y otros, presencia de anticuerpos. Contraindicaciones absolutas o relativas de la tran sfusión de PQ: • Trombocitopenia de origen inmune, a menos que el donante no tenga el

antígeno diana.

• Profilácticamente en pacientes estables que no se someterán a un procedimiento invasivo.

• Pacientes con PTT o trombocitopenia inducida por

heparina si no hay riesgo de hemorragia grave.

Selección de plaquetas para transfusión. Seleccionar preferiblemente plaquetas ABO compatibles (como en Glóbulos Rojos Empaquetados “GRE”). Es posible transfundir ABO incompatible en segunda opción. Se debe respetar la compatibilidad Rh en mujeres en edad fértil, siempre que sea posible. No es necesario realizar pruebas cruzadas, excepto que el preparado esté groseramente contaminado con hematíes. La inmunización Rh(D) se puede evitar aplicando dosis adecuadas de Inmunoglobulina Rh (RhIG): 50 µg/2.5 ml de hematíes. Con frecuencia una unidad de plaquetas puede contener hasta 1ml de hematíes.

En situaciones bien diferenciadas como hemopatías que requieren transfusiones frecuentes y en pacientes transplantados o tributarios de transplantes, sería necesaria la transfusión de plaquetas HLA compatibles y/o irradiadas. Aún las plaquetas aplotipoidénticas muestran un mayor recobrado y una mayor efectividad clínica. 6.4. Otros componentes celulares • Granulocitos: Los beneficios limitados, los altos riesgos transfusionales, el

advenimiento de nuevos antibióticos y de factores del crecimiento, han hecho que tengan hoy día un uso muy limitado.

• Hematíes y plaquetas leucorreducidas: muy útiles en diversas situaciones clínicas, especialmente para transfundir neonatos, pacientes inmunocomprometidos, posibles receptores de transplante, pacientes con repetidas reacciones febriles, prevención de la transmisión de virus y bacterias.

• Componentes irradiados: para pacientes inmunosuprimidos o inmunodeficientes, en el transplante, en neonatos, y otros. Esencialmente se pretende evitar la enfermedad injerto-contra huésped.

6.5. Transfusión de plasma (fresco congelado) “PFC” . La no disponibilidad en los bancos de sangre de sangre total por razones bien conocidas ha ocasionado una alta tendencia al uso de PFC como alternativa de volumen. Sin embargo, ésta es una indicación relativa para el empleo de PFC. El volumen sanguíneo disminuido por cualquier causa debe reemplazarse preferiblemente con soluciones cristaloides o coloides (expansores plasmáticos). Las indicaciones correctas de PFC son muy limitadas: • En transfusiones masivas (reposición de 0.5 ó más volumen sanguíneo

total).

• En exanguíneo-transfusiones amplias.

• En pacientes quemados (discutido).

• En el tratamiento de la CID, solo si el nivel de fibrinógeno está por debajo de 100 mg/dl (en lugar de PFC también crioprecipitado).

• Déficit de factores de la coagulación: enfermedad hepática grave, déficits

de vitamina K, mientras el suministro de la vitamina actúa (el plasma no tiene que ser fresco), déficits congénitos.

• Como fuente de proteínas C y S, y de antitrombina cuando se presentan déficits y no se dispone de los concentrados.

• En el tratamiento del edema angioneurótico hereditario.

Debe preferirse el empleo de preparados concentrados para sustituir los déficits congénitos ó adquiridos de factores de la coagulación. Contraindicaciones absolutas del PFC:

• Cuando se puede (y es frecuente que se pueda) usar soluciones coloides

o cristaloides • Para corregir disproteinemias de cualquier naturaleza • Déficit alimentarios • Como profilaxis en procedimientos invasivos cuando el TP o el TPTa

están moderada a levemente disminuidos. Cuadro 10. Combinacionmes donante-receptor en las t ransfusiones de plasma.

RECEPTOR PRIMERA OPCION SEGUNDA OPCION

O O A, B o AB

A A AB

B B AB

AB AB Ninguna

Rh Pos. Rh Pos. o Neg.

Rh Neg. Rh Pos. o Neg.

Obsérvese que el plasma ¨no tiene grupo Rh¨.

6.6. Transfusión de crioprecipitados. El crioprecipitado contiene enriquecidos: • Factor von Willebrand. (vWF) Es el principal mediador de la adhesión

plaquetaria al endotelio. Es un transportador de FVIII en el plasma. • Factor VIII. • Fibrinógeno. • Fibronectina. Su uso es primariamente para suplementar FVIII y fibrinógeno. Siempre que sea posible debe usarse el concentrado de FVIII. Algunos reportan la utilidad del crioprecipitado en el tratamiento de pacientes con sepsis, quemaduras o traumatismos a través de la fibronectina, pero esto no ha podido ser comprobado. Una unidad de crioprecipitado proveniente de un donante de sangre contiene un mínimo de 80 unidades de FVIII. Una U. de FVIII es la cantidad de FVIII contenida en un ml de plasma normal. Asimismo contiene aproximadamente 250 mg de fibrinógeno. El grupo sanguíneo ABO se debe tener en cuenta si se transfunden grandes cantidades de crioprecipitados, en relación con la masa de hematíes del paciente. 6.7. Factor VIII. Se produce por fraccionamiento plasmático a través del método de Cohn modificado. Estos productos presentan la ventaja de que son sometidos a procedimientos para inactivación viral. Se usa primariamente para el tratamiento de la hemofilia A. La dosis a aplicar de FVIII se calcula como sigue: Vol sanguíneo= peso en Kg x 70 Vol plasmático= Vol sanguíneo x (1.0-hematocrito) U. de FVIII requeridas = (nivel deseado-nivel inicial) x Vol plasmático. Este cálculo es igualmente válido cuando se transfunde crioprecipitado.

6.8. Otros componentes. Concentrado de FIX: para el tratamiento de la hemofilia B Componentes irradiados (25 Gy): GRE, PQ o PFC. Para la aplicación en pacientes en riesgo de enfermedad injerto-contra huésped (prematuridad, inmunodeprimidos, trasplantados). Componentes celulares conservados en congelación: GER, PQ, linfocitos, células madres. Cada uno en sus diversas aplicaciones. Inmunoglobulina endovenosa: para el tratamiento de deficiencias congénitas o adquiridas, profilaxis o tratamiento de enfermedades bacterianas o virales, en el tratamiento de enfermedades inmunológicas con participación de anticuerpos o complejos inmunes. Concentrado de antitrombina (antiproteasa): Para el tratamiento de déficits congénitos o adquiridos. Por ejemplo por causa de uso prolongado de heparina. 6.9. Autotransfusión. Es un procedimiento que ofrece múltiples ventajas: • El paciente recibe un componente autólogo. Esto evita efectos adversos

tales como aloinmunización y transmisión de enfermedades infecto-contagiosas.

• El paciente puede beneficiarse clínicamente de una hemodilución

normovolémica. • Las necesidades transfusionales quedan esencialmente cubiertas,

especialmente si ya existe una aloinmunización o la disponibilidad de sangre es baja.

Es recomendable que tanto para el salvado intraoperatorio de sangre, la hemodilución normovolémica aguda preoperatoria o la autodonación programada en banco de sangre existan en el servicio de cirugía y el banco de sangre protocolos o programas bien documentados que incluyan mínimamente los siguientes aspectos:

• Selección y aceptación de pacientes en el programa: cada institución debe establecer guías de manejo.

• Manejo administrativo y de laboratorio de la sangre.

• Posible uso alogénico. Cada caso debe ser autorizado individualmente por el director médico.

6.10. Transfusión domiciliaria y ambulatoria Es una alternativa a la hospitalización que puede ser conveniente y rentable. Muchos pacientes pueden beneficiarse de estas modalidades, especialmente aquellos de edad avanzada, con enfermedades terminales y que pueden mejorar la calidad de vida con la transfusión, y a quienes en ocasiones les resulta casi imposible el traslado a una institución hospitalaria. Los servicios ambulatorios pueden resultar también efectivos al reducir costos. En un amplio estudio en Colombia se demuestra la viabilidad de esta modalidad de transfusión y se hacen algunas recomendaciones: a) seguir un protocolo bien diseñado, b) el sitio de transfusión ambulatoria debe estar cercano a una institución que brinde cuidados de emergencia, c) el procedimiento debe ser aprobado por el médico del servicio o el director del banco de sangre, d) el paciente a domicilio debe realmente estar impedido para ser trasladado, e) la causa de la indicación no debe requerir hospitalización de urgencia (por ejemplo un sangramiento agudo). En todos los casos es importante el consentimiento informado y la supervisión de todo el procedimiento por parte de un médico. 6.11. La transfusión urgentísima. ¿Existe? A veces si, pero con frecuencia se sobreestima la necesidad de una transfusión inmediata (cualquier componente). Es cierto que el punto principal es la volemia: la anemia por sangramiento agudo grave es más un problema de gasto cardíaco que de nivel de hemoglobina. Sin embargo una amplia corrección de la volemia con soluciones acelulares termina provocando una hemodilucion severa que probablemente necesitará ser corregida.

¿Cuál es el nivel apropiado de hemoglobina para garantizar un adecuado transporte de O2?. En esto no ha habido consenso por razones obvias: cada paciente es una individualidad. Sin embargo se cometen excesos con demasiada frecuencia. La importancia del banco de sangre o del servicio de transfusiones es, con alguna frecuencia, subestimada por colegas de otras disciplinas. Type-screen En la cirugía electiva es muy útil el método tipificación-rastreo (type-screen). Así es posible aplicar concentrado de hematíes sin prueba cruzada con un mínimo de riesgos si ocurren imprevistos en el trans o el postoperatorio. Esta práctica es perfectamente aceptable y no se perderá tiempo innecesariamente. Sobre todo evitará mucho stress. Además es posible intervenir más de un paciente en procedimientos medianamente riesgosos con una reserva de sangre limitada. El servicio de transfusiones realiza las pruebas cruzadas rápidamente mientras se ejecuta el traslado y aplicación de los hematíes. ´Sangre sin pruebas´ Con alguna frecuencia no hay sangre disponible con todos los requisitos exigidos por las autoridades de salud y el médico considera que es urgente transfundir: Si un médico intenta transfundir sangre total (o cualquier otro componente) sin las pruebas establecidas, tal vez desconoce que el posible daño al paciente puede ser mayor que el beneficio esperado. En todo caso debe quedar bien documentado y firmado por el médico tratante que es su responsabilidad y que se trata de una urgencia vital. Quizá nunca es tan importante como en estas situaciones disponer del ´consentimiento informado´ específico para la transfusión de componentes por parte del paciente o familiar responsable. 6.12. Alternativas farmacológicas a la transfusión . • Factores de crecimiento recombinantes de líneas celulares de la serie

blanca. • Eritropoyetina recombinante. • Vitamina K.

• La DDAVP, análogo sintético de la vasopresina. Promueve la hemostasia a través de la liberación endógena del subendotelio de vWF de alto peso molecular. Así mejora la adhesión plaquetaria en la formación del tapón plaquetario. Se ha usado en el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la función plaquetaria.

• Coloides: Dextranes y gelatinas como sustitutos del plasma para

reemplazar la volemia. Son muy apropiados y de amplio uso para estos fines.

• Transportadores artificiales de oxígeno o hemoglobina encapsulada, aún

en fase experimental. 6.13. Exanguinotransfusión (ET). Las situaciones más comunes son la ET en la enfermedad por hematíes falciformes (sicklemia) y en la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). Consiste en sustituir parcialmente la sangre del paciente por sangre total o componentes de donantes. Con frecuencia se diseña un esquema de sustitución que incluye también coloides y cristaloides. Un buen acceso venoso es esencial para el éxito del procedimiento. En general se prefieren hematíes con no más de 7 días de colectados. El caso de la ET en la EHRN será tratado mas adelante.

7. AFERESIS 7.1. Plasmaférésis La plasmaféresis puede ser terapéutica o preparativa. Esta última se ha hecho cada vez más importante para lograr volúmenes apropiados de plasma normal e hiperinmune para la obtención de componentes fraccionados: albúmina, FVIII y gammaglobulinas entre otros. La variante terapéutica tiene como finalidad remover algún componente que por sus características o excesiva concentración está provocando o favoreciendo un estado patológico. En el cuadro 11 se muestra un resumen de las patologías en las que ha sido debidamente documentada su utilidad. Cuadro 11. Situaciones clínicas en las que se ha do cumentado la utilidad de la plasmaféresis.

PATOLOGIA CARACTERÍSTICA BASICA

Hipercolesterolemia Hiperlipidosis por HDL y/o LDL

Síndrome de hiperviscosidad (mieloma múltiple)

Proliferación de gammaglobulinas

Púrpura trombocitopénica trombótica Anticuerpos antiplaquetarios

Hiperproteinemias: Bence Jones, hipergammaproteinemias, Waldestrom

Exceso de proteinas con trastornos reológicos

Transplante de médula ósea ABO incompatible

Remover aloanticuerpos

Hemosiderosis Exceso de hierro

Hemofilia con inhibidores Anticuerpos anti-FVIII

Enfermedad de Refsum Déficit de enzima alfa-fitánico

oxidasa

Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia gravis, Goodpasture, trombocitopenias

autoinmunes refractarias, Pénfigo buloso/vulgar, Síndrome de

Raynaud, Vasculitis sistémica, Lupus eritematoso,

Púrpura postransfusional

Autoanticuerpos y/o inmunocomplejos

Envenenamientos (metales pesados, otros) Remoción de sustancias tóxicas

7.2. Celaféresis. La celaféresis igualmente puede ser terapéutica ó preparativa. Celaféresis preparativa: tromboaféresis, leucoaféresis, linfocitoaféresis, células madres. Los bancos de sangre responsables del suministro de componentes a gran escala, disponen de bases de datos de donantes altruistas, disponibles para estos fines, especialmente para la obtención de plaquetas y células madres. Con frecuencia los familiares cercanos y amigos de los pacientes son llamados para donar plaquetas. Un pool grande de donantes tipificados para antígenos relevantes: sistema de grupos ABO, Rh y otros, plaquetarios, HLA... es altamente recomendable. Sin embargo no es típico para paises de escasos recursos. Un problema a resolver es el relativo a las pruebas para agentes infecciosos de este tipo de donantes repetitivos para un paciente determinado. No parece lógico que sean obligatorias todas las pruebas cada vez que se realiza una donación. Es decir, las pruebas pertenecen al producto, no al donante. Una ley transfusional debiera ser clara sobre este punto y permitir la flexibilidad que puede requerir el paciente. Celaféresis terapéutica: Se practica en situaciones en las que algún elemento celular de la sangre ha alcanzado concentraciones muy elevadas: leucemia mieloide crónica, trombocitosis, hiperparasitemia por plasmodium, enfermedad por hematíes falciformes, entre otras.

8. LA TRANSFUSIÓN PERINATAL Y PEDIATRICA Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido “EHRN”: Ocurre destrucción eritrocitaria inmune acelerada con eritroblastosis debida a la eritropoyesis hiperaumentada. Los fetos afectados severamente pueden presentar ´hidropis fetalis´. La aloinmunización anti-D, combinada o no con anti-C o anti-E continúa siendo la causa más frecuente, seguida del anti-c, y el anti-K. La incompatibilidad ABO rara vez conlleva tratamiento para el niño. Se presentan altos niveles de bilirrubina no conjugada, que puede provocar daño neurológico grave al recien nacido y ser más peligroso que la misma anemia, a veces severa. La transfusión y/o exanguinotransfusión es una conducta clínica frecuentemente socorrida. Sin embargo el uso de la gammaglobina anti-D para suprimir la isoinmunización a través de embarazos o transfusiones ha cambiado mucho el perfil de esta patología. Estudios serológicos y procedimientos prenatales Los aloanticuerpos pueden detectarse durante el embarazo. Las pruebas inicialmente negativas deben repetirse a las 28-30 semanas de embarazo. Si la madre es Rh negativa debe aplicarse inmunoglobulina Rh (RhIG) para esta fecha. Si se demuestran aloanticuerpos en el suero materno debe hacerse siempre la identificación en un laboratorio apto para ésto. Suponer que el anticuerpo es de naturaleza anti-D sin haberlo demostrado es muy peligroso para el bebé. Mas aún realizar exanguinotransfusiones sobre esta suposición. Se puede tipificar al feto mediante PCR para amplificar DNA obtenido de líquido amniótico o de las vellocidades o por cordocentésis. El estudio del líquido amniótico para anticuerpos, bilirrubina, y hemólisis es muy útil para evaluar el estado fetal y para hacer pronósticos, así como para decidir conductas. La supresión de la aloinmunización inyectando inmunogloglobulina Rh es útil con mucha frecuencia. La utilidad del recambio plasmático de la madre es muy limitada. La transfusión intrauterina de hematíes O Rh negativos bajo monitoreo ecográfico es un procedimiento con riesgos pero muy valioso, después de una correcta evaluación clínica.

Estudios y procedimientos posparto. Sangre materna: • Tipificacion ABO y Rh. • D débil si es Rh negativa. • Prueba para hemorragia fetomaterna si la madre es Rh negativa y el

bebé Rh positivo. • Identificación de anticuerpos si se demuestra aloinmunizacion. Sangre de cordón: • Tipificación ABO y Rh. • D débil si el bebé es Rh negativo. • Prueba de antiglobulina directa (PAD). • Elución e identificación de anticuerpos del eluído si se estima necesario. Aplicación de inmunoglobulina Rh. Aplicar una dosis completa (300 mg suficientes solo para hemarragia fetomaterna de hasta 15 ml) a toda mujer Rh negativa que tuvo un bebé Rh positivo, aún cuando se haya aplicado a las 28 semanas de gestación. Una cantidad mayor debe asociarse a un estudio de hemorragia fetomaterna. Así se da mayor seguridad a la prevención que se desea lograr. Puede ser necesario diferenciar los anticuerpos pasivos de una aloinmunizacion verdadera. Esto se puede lograr aplicando tratamiento con 2-ME o DTT al suero materno.

Exanguinotransfusion (ET) Es importante considerar: • La realización de estudios serológicos siempre que se presente

hiperbilirrubinemia del recién nacido. No es necesaria la pérdida de tiempo.

• Si la madre es Rh positiva no queda excluida la naturaleza inmune. El

anti-c u otra especificidad es altamente probable en estos casos. • El bebé puede ser aparentemente Rh negativo siendo Rh positivo. • La selección adecuada del (los) componentes para ET. Es muy

recomendable la participación del servicio de transfusiones en este proceso.

• Puede ser difícil conseguir hematíes apropiados: el servicio de

transfusiones debe conocer prontamente que puede ser necesario una ET para un bebé.

Selección de componentes para ET. La elección inmediata de sangre total O Rh negativa puede ser muy inconveniente y peligrosa para el bebé. Si el bebé no es de grupo O nunca se debe aplicar sangre total O: los hematíes residuales del bebe (10-20 %) pueden ser totalmente destruidos. El principio básico es aplicar hematíes compatibles con el grupo ABO de la madre, del bebé y con los anticuerpos presentes en el suero materno. En el cuadro 12 se encuentran las posibles combinaciones de hematíes dentro del sistema ABO. El tipo Rh debe ser el negativo o el mismo del niño. El plasma que se desee añadir debe ser compatible con los hematíes a transfundir y los del niño. El antígeno causante de la hemólisis debe ser excluido. Una mezcla de hematíes O Rh negativos con plasma AB no siempre es la elección. Debe tenerse bien presente que con alguna frecuencia el anti-D no es el causante del problema. Cuando se emplean hematíes de grupo O en niños de grupo A, B o AB es aconsejable que el donante de los hematíes no sea portador de un título alto de hemolisinas anti-A o anti-B. Se prefiere que los hematíes hayan sido colectados dentro de los 7 días previos al procedimiento.

Cuadro 12. Selección de hematíes para ET en recién nacidos.

GRUPO DEL NIÑO

GRUPO DE LA MADRE O A B AB

O SOLO O SOLO O B u O SOLO O A SOLO O A u O SOLO O A u O

B SOLO O SOLO O SOLO O B u O

AB SOLO O SOLO O SOLO O AB , A, B u O Transfusión de sangre en lactantes y niños pequeños . La eritropoyesis en el embrión ocurre en primera instancia en el saco vitelino, luego se desplaza al hígado y médula ósea. La hemoglobina fetal es fundamentalmente de tipo F, con una alta afinidad por el oxígeno, con lo que cumple con los requerimientos fetales para la captura de O2 a nivel placentario. A las 32 semanas de gestación comienza la producción de HbA, que alcanza en promedio el 70 % al nacimiento. El volumen sanguíneo del recién nacido es de aprox. 85 ml/Kg de peso. La prematuridad aumenta este índice a 100 ml/Kg. Igualmente el recién nacido no es capaz de compensar adecuadamente las pérdidas de volumen, por lo que se aconseja prudencia cuando se realizan tomas repetidas para estudios de laboratorio. El sistema inmune de los neonatos es inmaduro: los anticuerpos presentes provienen casi totalmente de la circulación materna, especialmente los de clase IgG, subclase IgG1. La clase IgM característicamente no es capaz de atravesar la placenta, y la IgA lo hace mal. El neonato está en riesgo de sufrir enfermedad injerto contra huésped tras recibir transfusiones o ET. Estas y otras diferencias con el niño mayor hacen que la conducta transfusional varíe de forma importante. Las transfusiones de gran volumen (ET, cirugía) en el recién nacido pueden provocar acidosis o hipocalcemia, e incrementar sensiblemente los niveles de potasio. El 2,3 DPG puede estar disminuido en estados de distress respiratorio o shock séptico, al lado de que la alcalosis también aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Es por estas razones que se prefiere la transfusión de sangre o hematíes lo más frescos posible. Sin embargo se cree que la transfusión de volúmenes pequeños de sangre conservada durante semanas, en el orden de 10 ml/Kg, no presenta mayor problema con el metabolismo del potasio o el 2,3 DPG.

Transfusión de hematíes en el recién nacido. Se requiere: • Grupo ABO, Rh(D). • Prueba cruzada mayor con suero o plasma del niño o la madre (si es

ABO compatible).

Si existe un rastreo de anticuerpos negativo se puede omitir la prueba cruzada, si se emplean hematíes ABO, Rh compatibles, o Rh negativos. Si se transfunden hematíes A o B incompatibles con el suero de la madre, se debe pesquisar el anti-A y anti-B en el suero del bebé hasta la fase de antiglobulina (posible presencia de anti-A / anti-B de tipo IgG provenientes de la circulación materna). Un nivel de hemoglobina menor de 13 g/dl en el recién nacido indica anemia severa. Sin embargo la correlación de los signos de anemia (taquicardia, taquipnea...) con la transfusión de hematíes está sujeta a discusión. No existen referencias exactas para tomar decisiones. Es importante establecer guías de manejo que permitan, de todas maneras, una conducta homogénea en el servicio de transfusiones de cada institución. Para la transfusión del recién nacido se prefieren sistemas de porcionamiento con envases múltiples de hematíes estándar, leucorreducidos o filtrados o el porcionamiento con el empleo de conectores con sellamiento estéril. En algunas situaciones se prefieren hematíes irradiados, que no deben ser almacenados más allá de unas horas, pues propenden a un incremento significativo en el contenido de potasio extracelular. Los hematíes deglicerolizados, aunque costosos, ofrecen una buena opción para la transfusión de hematíes con alto contenido en 2,3 DPG y cifras muy bajas o casi nulas de contaminantes, especialmente leucocitos y potasio. Se prefiere, por razones médicas y éticas, poner especial interés en la calidad de los componentes para bebés: los donantes deben además ser negativos para anticuerpos anti-citomegalovirus, preferiblemente de donantes voluntarios repetitivos. Debe excluirse la presencia del rasgo sicklémico en hematíes para ET y otras eventuales anomalías. En algunos bancos de sangre se maneja el concepto de baby donors.

9. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION. La transfusión de sangre es, sin lugar a dudas, un procedimiento invasivo, que puede ser causa, al lado de inmensos beneficios, de toda una pléyade de efectos indeseados. Algunos muy severos o fatales. Por esta razón es poco lo que insistamos en mantener criterios claros, bien definidos, sobre como usar los productos sanguíneos. 9.1. Complicaciones no infecciosas. Estas pueden tener una etiología inmunológica o mixta y ser agudas, subagudas o crónicas. Se destacan por su gravedad o frecuencia: • Reacción transfusional hemolítica aguda. Las provocadas por error de

grupo sanguíneo ABO son las más graves, aunque por fortuna son poco frecuentes. Los efectos de la activación masiva del complemento con hemólisis intravascular pueden ser devastadores. Se sospecha por su sintomatología característica: dolor lumbar, ansiedad con sensación de muerte inminente, en el paciente bajo anestesia puede observarse hemoglobinuria, anuria, hipotensión, sangramiento inexplicado. La atención del paciente se centra principalmete en evitar y/o tratar el shock y el daño renal. Siempre debe consultarse de inmediato al banco de sangre o el servicio de transfusiones para orientar la conducta a seguir.

• Reacciones febriles agudas, generalmente provocadas por anticuerpos

antileucocitos. En pacientes problema se logran evitar de varias maneras: empleando GRE lavados, GRE pobres en leucocitos (leucorreducidos o filtrados) o deglicerolizados, entre otras medidas.

• Una complicación frecuentemente ´silente´ es la aloinmunización de los

receptores de componentes sanguíneos contra aloantígenos eritrocitarios, leucocitarios o plaquetarios, por ejemplo los antígenos de histocompatibilidad. Este último tipo de aloinmunización puede tener consecuencias impredecibles en pacientes que han recibido o que pueden ser tributarios de un transplante de cualquier tipo. La aloinmunización puede comprometer muchísimo el futuro transfusional de una persona.

Más recientemente se ha identificado un tipo de efecto adverso no infeccioso no hemolítico ni inmunológico que podría causar trastornos severos y aún la muerte: la hemoglobina, normalmente nitrosilada, tiene una importante función rheológica en el sentido de expandir y permeabilizar los capilares

sanguíneos. Los glóbulos rojos “de banco” pierden muy pronto los radicales nitrosilos. El servicio transfusional debe disponer de un protocolo donde esté claramente establecida la conducta a seguir frente a todas las posibles consecuencias adversas de la transfusión de componentes. Conducta mínima: • Suspender la infusión del componente, pero siempre mantener una vena

permeable. • Avisar al banco de sangre / servicio de transfusiones y al médico tratante. • Tomar y remitir al servicio de transfusiones una muestra de sangre venosa

del paciente con y sin anticoagulante. • Tomar muestra de orina para el laboratorio y medir diuresis. Es importante

verificar si existe hemoglobinuria. • En el servicio de transfusiones repetir pruebas de grupo y de

compatibilidad con las muestras nuevas y con las pretransfusionales. • Tomar medidas ante la eventual aparición de enfermedad grave. Las

actuaciones rápidas y oportunas siempre pueden resultar salvadoras. Entre las complicaciones no infecciosas, no inmunológicas se pueden destacar: • Sobrecarga de volumen con consecuencias cardiovasculares. • Intoxicación por citrato. • Enfriamiento central. • Acumulación patológica de hierro (hemosiderosis). 9.2. Complicaciones infecciosas. Los efectos adversos provocados por la transmisión sérica de agentes infecciosos son, probablemente la más grave preocupación que embarga a nuestros contemporáneos cuando se piensa en transfusión sanguínea. El

panorama es realmente complejo y por eso ha emergido hace unos años un término muy socorrido: ´sangre segura´. La sangre ´totalmente segura´ probablemente no la tengamos nunca, pues es una paradoja. Sin embargo podemos lograr cada vez una aproximación mayor. La conservación de las plaquetas a TA agrega un importante factor de riesgo a la infección bacteriana. Sin embargo los agentes virales son los protagonistas. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1,2) El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida fue reconocida en Estados Unidos por primera vez en el verano de 1981 cuando se informó de la aparición inexplicada de neumonía por Pneumocytis carinii en cinco hombres homosexuales previamente sanos en Los Angeles y de sarcoma de Kaposi en 26 hombres homosexuales previamente sanos en New York y Los Angeles. Al cabo de unos meses la enfermedad se reconoció en hombres y mujeres que consumían drogas por vía parenteral y poco después en receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos que habían recibido factores de coagulación derivados del plasma. El agente etiológico del SIDA es el VIH, que pertenece a la familia de los retrovirus humanos y a la subfamilia de los lentivirus. En 1985 se diseño un ELISA para el diagnóstico serológico del virus. Virus HTLV I y II Son virus linfotrópicos T identificados en seres humanos en 1980 y 1982 respectivamente. Las infecciones por HTLV I son endémicas en el sur del Japón, el Caribe, en algunos países del Sur y Centroamérica, Asia, África occidental y en algunas poblaciones aisladas. El HTLV II es endémico entre los amerindios de Norte, Centro y Sudamérica y es común entre los que usan drogas endovenosas en EEUU. El HTLV-I es asociado etiológicamente a:

• Linfoma de células T del Adulto(LTA). • Paraparesia espástica tropical (PET) o mielopatía asociada con el

HTLV I (MAH).

Hasta hace poco tiempo el HTLV-II no se había asociado claramente con alguna enfermedad específica. En la actualidad se cree que este virus sea también responsable de PET / MAH. Según varios estudios realizados en Colombia , el HTLV I y/o II infecta de 0.2% a 10% de individuos de diferentes grupos poblacionales y ha sido recomendado que sea introducido nacionalmente el estudio de los donantes de sangre a fin de evitar la propagación de estos virus por la vía de las transfusiones. Enfermedad de Chagas . Es una zoonosis causada por el parásito protozoario Tripanosoma Cruzi. La enfermedad aguda puede aún pasar desapercibida. Tras la recuperación espontánea la mayoría de los individuos infectados quedan de por vida en una fase crónica, subclínica, frecuentemente con ausencia de síntomas y niveles elevados de anticuerpos anti-T.cruzi. Sin embargo se transmite, además de por la mordedura de insectos hematófagos, por transfusiones de sangre de donantes portadores y probablemente de forma vertical. Esta parasitosis es endémica americana, especialmente en Sudamérica. La enfermedad produce afectaciones cardíacas severas a largo plazo. Hepatitis viral En la actualidad se reconocen varios virus diferentes que provocan enfermedad hepática: el virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) o agente delta, asociado al VHB, y el virus de la hepatitis E (VHE). Estos virus provocan inflamación aguda del hígado que trae como consecuencia una enfermedad clínicamente caracterizada por fiebre y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos. La enfermedad aguda con frecuencia cursa anictérica. Estos virus se asocian a patologías que van desde insufuciencia hepática aguda, hepatitis crónica persistente y cirrosis hepática, hasta el carcinoma hepatocelular. La hepatitis viral constituye un grave problema de salud mundial. La hepatitis A suele curar espontáneamente y sin secuelas. Se acepta que las personas que la han padecido en la infancia pueden ser donantes de sangre. Sin embargo las infecciones en el adulto, probablemente provocadas por los otros agentes virales excluyen al individuo como donante de sangre de por vida.

En donantes de sangre se tamiza el antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) y en algunos países o bancos de sangre el anticuerpo anti-core (HBcAc). En regiones donde la incidencia de hepatitis B es un problema de salud, debieran descartarse las donaciones de donantes con Anti-HBc, pues con frecuencia es el único indicador de la presencia del virus en una fase inicial (anti-core IgM) o tardía (anti-core IgG). Sin embargo es necesario tener en cuenta los costos en salud y deben establecerse prioridades en regiones o países con escasos recursos. Desde 1989 es posible diagnosticar el virus de la hepatitis C a través de la detección sérica de anticuerpos. Como para los marcadores de la hepatitis B se aplican diversos métodos: Elisa para el despistaje, RIBA y PCR generalmente como pruebas confirmatorias. Algunos paises aplican PCR en el despistaje de la hepatitis C. Cuadro 13. Frecuencia de marcadores de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión en Colombia*.

MARCADOR Fr. Colombia Fr. Bogotá HBsAg

Anti -HBcAg

Anti -HCV

Anti -VIH 1,2

Anti -Chagas

Sífilis *Según el Boletín Epidemiológico de Instituto Nacional de Salud (2003). El Virus del Nilo, enfermedad febril casi siempre de curso banal, la encefalitis espongiforme, también conocida como de las vacas locas, y la enfermedad de Creuzfeld-Jacob, asociada a transplantes de duramadre y al uso de hormona del crecimiento de origen humano ofrecen una preocupación adicional para los bancos de sangre, que deben tratar de evitar su expansión por la vía de las transfusiones sanguíneas.

10. GESTION DE LA CALIDAD EN EL BANCO DE SANGRE 10.1. Aseguramiento de la calidad El banco de sangre deberá implementar un sistema de gestión de la calidad basado en los siguientes principios: • Enfoque al cliente. • Liderazgo. • Participación de todo el personal. • Enfoque basado en procesos. • Enfoque de sistema para la gestión: identificar, entender y gestionar los

procesos interrelacionados como un sistema. • Mejora continua. • Enfoque basado en hechos para la toma de decisión. • Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores. Estos ocho principios constituyen la base para el sistema de gestión de la calidad. Dentro del concepto de garantía de calidad las Buenas Prácticas Médicas (BPM) constituyen el factor que asegura que los productos se fabriquen en forma uniforme y controlada, de acuerdo con las normas de calidad, al uso que se pretende dar a los productos y conforme a las condiciones exigidas para su comercialización. (informe 032 OMS) EEll aasseegguurraammiieennttoo ddee llaa ccaall iiddaadd eess eell ccoonnjjuunnttoo ddee aacciones sistemáticas que brindan la confianza suficiente de que el producto o servicio elaborado satisface condiciones de calidad determinadas.

Principios generales para establecer un programa de aseguramiento de calidad: • Debe estar acorde con la política de calidad establecida por la

organización. • Decisión y claridad de establecer un programa de aseguramiento de

calidad. • Debe ser de amplio alcance y correctamente direccionado. • Disponer de recurso humano, administrativo y financiero. • Elaborar un plan de acción. • Evaluar los procesos y procedimientos existentes en el banco de

sangre y con respecto a las necesidades de asegurar la calidad. Formular los requisitos que exige el aseguramiento de la calidad.

• Establecer procedimientos para cumplir los requerimientos. Funciones del programa de aseguramiento de calida d en el banco de sangre. • Aprobar las especificaciones y procedimientos de calidad. • Establecer y supervisar los mecanismos para la selección de

reactivos, materiales e insumos que se utilicen. • Controlar el sistema de información. • Controlar toda la documentación utilizada, como son manuales, POEs,

registros. • Monitorear y evaluar objetiva y sistemáticamente la calidad y las

características del servicio proporcionado a todos los clientes internos y externos.

• Proyectar oportunidades para mejorar el servicio. • Identificar y resolver problemas relacionados con la calidad.

• Difundir pautas de calidad. • Implementar y desarrollar auditorías internas y externas. • Evaluar y controlar la obtención de la materia prima.

10.2. Control de calidad de hemoderivados. Cada institución deberá disponer de un ´programa para el control de la calidad´, que estará bajo supervisión y control del departamento de aseguramiento de la calidad. En los cuadros que siguen se exponen recomendaciones simples para este fin, aunque cada institución debe definir los parámetros de calidad de sus productos. Cuadro 14. Control de calidad de la sangre total.

PARAMETRO RESULTADO FRECUENCIA

ABO, Rh(D) Determinación Todas las U.

anti-HIV Negativo Todas las U.

Anti-Gp24* Negativo Todas las U.

HBsAg Negativo Todas las U.

anti-HCV Negativo Todas las U.

PCR HCV * Negativo Todas las U.

Sífilis Negativo Todas las U.

Chagas* Negativo Todas las U.

ALT* Negativo Todas las U.

anti-HBc* Negativo Todas las U.

anti-CMV** Negativo

anti- HTLV I +2* Negativo Todas las U.

Volumen 450 ml +/- 10 % 1 % del total

*En caso de que sea exigido por las autoridades de salud. **Sería buena práctica transfusional aplicarlo para ciertos grupos de pacientes: ancianos, recién nacidos, inmunodeprimidos.

Cuadro 15. Control de calidad de glóbulos rojos emp aquetados(GRE).

PARAMETRO RESULTADO FRECUENCIA DE CONTROL

RESPONSABLE

Volumen 280 +- 50 ml 1 % todas las U. Dpto comp.

Hematocrito 65 a 75 % 4 U. al mes Lab. CC

Hemoglobina 45 g x ud 4 U. al mes Lab. CC

Hemólisis al vencimiento 0.8 % máximo 4 U. al mes Lab. CC

Cuadro 16. Control de calidad del concentrado de pl aquetas (donante de sangre total).

PARAMETRO RESULTADO FRECUENCIA DE CONTROL RESPONSABLE

Volumen 40-60 ml 5 U. al mes Lab. CC

Apariencia física

no hematíes no agregados

Todas las U. Lab. CC

pH mayor que 6.0 5 U. al mes Lab. CC

Conteo de Plaquetas

mayor que 5.5 x 1010

5 U. al mes Lab. CC

Esterilidad Estéril 5 U. al mes Lab. CC

Cuadro 17. Control de calidad del plasma fresco con gelado.

PARAMETRO RESULTADO FRECUENCIA DE

CONTROL

Volumen Volumen Previsto Todas las U.

Factor VIII > 0.7 UI/mL Cada 2 meses mezcla

Residuos Celulares

Hematíes < 6 x 1010 /l 1% de todas las U.

Leucocitos < 0.1 x 109 /l 4 U. al mes

Plaquetas < 50 x109 /l

Integridad No pérdida de líquido Presión (con extractor)

Todas las U.

Aspecto No presencia de coágulos, coloración normal

Todas las U.

10.3. Control de calidad de reactivos Cuadro 18. Control de calidad de antisueros del sis tema ABO.

PARAMETRO REQUISITO FRECUENCIA DE CONTROL

Aspecto No partículas, precipitados o formación visible de gel.

Diaria

Reactividad y especificidad

No causar hemólisis, pseudoaglutinación, prozona, falsas reacciones. Reacción especifica clara.

Cada lote nuevo

Potencia

Suero no diluido reacción de 3-4+ en tubos con hematíes al 3% a TA.

Título de anti-A, -B y -A,B con hematíes A1 y B debe ser de 128 y de 64 con

hematíes A2 y A2B.

Cada lote nuevo

Cuadro 19. Control de calidad de antisueros del sis tema Rh.

PARAMETRO REQUISITO FRECUENCIA DE CONTROL

Aspecto No partículas, precipitados o formación visible de gel.

Diaria

Reactividad y especificidad

No causar hemólisis, pseudoaglutinación, prozona, falsas reacciones. Reacción especifica clara.

Cada lote nuevo

Potencia

Suero no diluido reacción de 3-4+ en tubos. Título de 16 para anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, antie y anti-CDE usando

hematíes R1r, R2r, rr, r´r y r´´r.

Cada lote nuevo

Cuadro 20. Control de calidad del reactivo de Coomb s poliespecífico.

PARAMETRO REQUISITO FRECUENCIA DE CONTROL

Aspecto No partículas, precipitados o formación visible de gel.

Diaria

Reactividad y especificidad

No causar hemólisis, pseudoaglutinación, prozona, falsas reacciones. Reacción

especifica clara con EhIgG* y Ehc3d**. Cada lote nuevo

Potencia Suero no diluido reacción visible

emplean-do un anti-D con título 1:16 (o 20 ng)

Cada lote nuevo

*Hematíes marcados con IgG, **Hematíes marcados con C3d Cuadro 21. Control de calidad de hematíes reactivos .

PARAMETRO REQUISITO FRECUENCIA DE

CONTROL

Aspecto No hemólisis, no turbidez. Diaria

Reactividad Reacción especifica clara

con antisueros seleccionados.

Cada lote al principio y al

caducar.

11. METODOS 11.1. METODOS PARA EL USO DE REACTIVOS DEL LABORATO RIO ABO 11.1.1. Determinación de grupo ABORh: ANTI-A/ANTI-B/ANTI-D 1. Prueba rápida sobre láminas

1.1. Mezclar sobre una lámina (portaobjeto) una gota (aprox. 50 Ml) del

reactivo con una gota de sedimento de hematíes ó sangre. 1.2. Disgregar la mezcla sobre un área de 1-2 cm de diámetro. 1.3. Observar la presencia ó no de aglutinación dentro de un plazo máximo de

5 min. realizando movimientos de báscula. 2. Prueba en placas

2.1. Haga una suspensión de hematíes al 5-10% in solución salina isotónica. 2.2. Mezcle una gota de reactivo con una gota de la suspensión de hematíes

problema en cada hoyuelo. 2.3. Incube 5-10 min a temperatura ambiente (aprox. 22 ºC) preferiblemente

en cámara húmeda para evitar la desecación. 2.4. Leer la prueba aplicando leves movimientos de rotación a la placa. 3. Prueba en tubos

3.1. Haga una suspensión de hematíes al 3-5% en solución salina isotónica. 3.2. Mezclar una gota del reactivo con una gota de la suspensión de

hematíes. 3.3. Centrifuge de inmediato. Realizar la lectura mediante la liberación del

botón golpeando suavemente el tubo con los dedos. Notas Puede usarse sangre coagulada ó no. No usar suspensiones de hematíes inferiopres al 5% para pruebas en lámina ó placas. Estos reactivos son muy útiles para la detección de subgrupos débiles de A ó B. No contienen anti-T.

Para la titulación de estos reactivos es necesario emplear solución salina que contenga 1-2% de proteinas (suero AB ó albúmina). Tomar las precauciones que son usuales con reactivos de origen biológico. Los donantes que resultan negativos deben ser chequeados mediante la prueba de Coombs para D debil empleando un anti-D incompleto (componente anti-D de clase IgG). DETERMINACIÓN DE SUBGRUPOS DEL A CON ANTI-A1 Y ANTI -H Realice el método 3. Prueba en tubos. Modificado: la centrifugación no es de inmediato, sino que la mezcla de hematíes y el reactivo se debe incubar 1-3 minutos a temperatura ambiente. 11.1.2. RASTREO DE ANTICUERPOS Cada laboratorio debe estandarizar sus métodos. Describimos el método más usado en la rutina universalmente:

• En tubos de ensayos coloque separadamente una gota de cada hematíe de rastreo.

• Añada una o dos gotas de suero del donante de sangre o paciente. En este punto pueden seguirse dos rutas diferentes:

1. Incube 30-60 minutos a 37°C y continúe el método haciendo uso de albúmina bovina al 22-30 %.

2. Añada una gota de potenciador de la aglutinación (por ejemplo AnBeliss), incube durante solo 10 minutos, centrifugue y lea.

En cualquiera de las dos variantes si la prueba es negativa continúe realizando una prueba indirecta de Coombs:

• Lave 3-4 veces con solución salina fisiológica. • Añada dos gotas del reactivo de Coombs. • Centrifugue y lea.

Siempre que un rastreo resulte positivo realice la identificación del anticuerpo o consulte un laboratorio especializado. 11.1.3. Realización de GRUPO REVERSO Aplican solo para métodos en tubos de ensayos:

• En tubos de ensayos separados coloque una gota de cada uno de los hematíes A1, A2, B y O.

• Añada dos gotas de suero de la persona bajo estudio. • Incube a temperatura ambiente 10-20 minutos. • Centrifugue a 120G durante un minuto. • Efectúe la lectura y registre los resultados convenientemente. • Alternativamente incube durante dos horas y efectúa la lectura sin

necesidad de centrifugación. Todo resultado discordante con el aglutinógeno definido debe ser estudiado en un laboratorio especializado. Usted no debe confundir la ocurrencia de hemólisis con una prueba negativa. 11.1.4. Uso de HEMATIES TESTIGO (CONTROL COOMBS) . Después de realizada la última etapa de la prueba de Coombs, es decir después de añadir el suero antiglobulínico, centrifugar y leer, si la prueba resulta negativa, añada una gota de estos hematíes, mezcle bien y centrifuque nuevamente de inmediato. La prueba debe resultar positiva de acuerdo con el estandar que genera habitualmente el reactivo de Coombs en uso en su laboratorio. Si la prueba resulta negativa o mucho más débil que el estandar habitual, usted debe invalidar la prueba, que debe ser repetida. NOTA: Se obtiene mayor reactividad si se espera 30-60 segundos para centrifugar después de haber añadido los hematíes control coombs. En todo caso debe obtenerse siempre el mismo estandar de reactividad para validar la prueba de Coombs que se está estudiando.

11.1.5. CONTROL DIARIO DE CALIDAD Aplicar la metodología usual en cada laboratorio. El siguiente cuadro sirve de esquema general para facilitar el trabajo individualmente. Los hematíes A1B negativos controlan la reactividad positiva de los reactivos anti-A y anti-B y la reactividad negativa de los reactivos anti-D y de Coombs poliespecífico. Aquí es posible aplicar un control positivo para los hematíes testigo de Coombs. Los hematíes O R1r controlan la reactividad positiva del reactivo anti-D. El suero reactivo controla la positividad de los hematíes A1, A2, B, rastreo1, 2 y 3 (si está disponible) y de la fracción anti-IgG del reactivo de Coombs poliespecífico. Los hematíes están suspendidos al 3-5 % en una solución especialmente diseñada para estos fines. Pueden aplicarse así directamente o´ ser sometidos a lavado y resuspensión en solución salina ó ser tratados, por ejemplo con soluciones enzimáticas. Para el CDC aconsejamos aplicar los mismos métodos que se aplican en la rutina de cada laboratorio, que hayan sido debidamente validados. Marque 10 tubos de ensayo y agregue los componentes señalados en la tabla Las causas más probables de error son: tubo sucio e insuficiente lavado de los hematíes.

Tubo Reactivo CDC Reactivo en

control Méto Do Propósito

1 Células CDC A1B Rh(D) Ne gativas

1 gota Anti-A 1

gota ci

Control positivo para reactivos ABO 2 1

gota Anti-B

1 gota ci

3 1 gota

Anti-A+B

1 gota Ci

4 1 gota

Anti-D 1 gota

ci 37ºC PAI

Control negativo para anti-D y reactivo de Coombs

Más EhIgG=Ctrol positive

5 Células CDC

OR1r

1 gota

Anti-D 1 gota ci Control positivo

para anti-D

6

Suero CDC reactivo

1 gota

Hema- tíes A1

1 gota ci

Control positivo para los hematíes para serogrupo ABO

7 1 gota

Hema- tíes A2

1 gota ci

8 1 gota

Hema- tíes B

1 gota ci

9 2 gota

Ras- treo 1

1 gota

ci 37º (PAI)

Control positivo para los hematíes de rastreo y para la prueba indirecta de Coombs (PAI) 10 2

gota Ras- treo 2

1 gota

ci 37º (PAI)

HOJA DE CON DIARIO DE CALIDAD

Servicio de Transfusiones/Laboratorio:

Fecha:

Tubo Reactivo CDC

Reactivo en control

Método

Resultado esperado

Resultado real Propósito

1 Células CDC

A1B Rh(D) Ne gativas

1 gota

Anti-A 1 gota

ci ++ a ++++

Control positivo para reactivos ABO 2 1

gota Anti-B

1 gota

ci ++ a ++++

3 1 gota

Anti-A,B

1 gota

ci ++ a ++++

4 1 gota

Anti-D 1 gota

ci 37ºC , PAI

Negativo Control negativo para anti-D y reactivo de Coombs Negativo

Más EhIgG=Ctrol positivo + a ++

5 Células CDC

OR1r

1 gota

Anti-D 1 gota

ci +++ a ++++ Control positivo para anti-D

6

Suero CDC reactivo

1 gota

Hema- tíes A1

1 gota

ci ++ a +++ Control positivo para los hematíes para serogrupo ABO

7 1 gota

Hema- tíes A2

1 gota

ci ++ a +++

8 1 gota

Hema tíes B

1 gota

ci ++ a +++

9 2 gotas

Ras- treo 1

1 gota

ci 37º (PAI)

Neg ó pos* Control positivo para los hematíes de rastreo y para la prueba indirecta de Coombs (PAI)

+ a ++

10 2 gotas

Ras- treo 2

1 gota

ci 37º (PAI)

Neg ó pos* + a ++

*Una de estos dos pruebas puede ser negativa dependiendo del lote de rastreo recibido.

11.1.6. IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS: USO DE PANEL ES Si el rastreo de anticuerpos o la prueba cruzada resulta positiva es menester realizar la identificación de anticuerpos empleando paneles de hematíes altamente caracterizados en relación con los sistemas de grupos y los antígenos más importantes clínicamente y que dan cuenta de la mayoría de anticuerpos. La metodología a seguir depende de las características de cada caso clínico y cada anticuerpo o mezcla de anticuerpos en particular. Básicamente se deben realizar con cada miembro del panel los mismos métodos por los cuales el rastreo de anticuerpos fue positivo. Hay que tener siempre en consideración que puede tratarse de:

a) Un anticuerpo aislado que reacciona en cualquiera de los métodos comunes y que queda bien definido en el panel. Por ejemplo un anti-D reaccionando en fase de albúmina, potenciador o fase de Coombs.

b) Un anticuerpo contra un antígeno muy frecuente y puede entonces reaccionar con todos los componentes del panel.

c) Un anticuerpo contra un antígeno poco frecuente, dando una prueba cruzada positiva y que no reacciona con el panel

d) Una mezcla de uno ó más anticuerpos. e) Un autoanticuerpo. f) Un anticuerpo irregular en paciente con anemia hemolítica autoinmune con

prueba de antiglobulina directa positiva. g) Otras situaciones: anticuerpos fríos con o sin anticuerpos irregulares,

presencia de fuerte autoaglutinación o panaglutinación, anticuerpos que trabajan mejor con métodos enzimáticos o con técnicas en columna (test en gel) etc.

Se deben aplicar métodos alternativos como: absorción diferencial de anticuerpos mezclados, titulación contra el panel o miembros seleccionados del panel, autoabsorción en frío o caliente, métodos de elución de anticuerpos, destrucción selectiva de antígenos, etc. En lo que sigue se muestran resultados de estudios con paneles de anticuerpos desarrollados en el Laboratorio ABO, Bogotá, Colombia.

PANEL PARA LAIDENTIFICACION DE ANTICUERPOS

Distribución fenotípica

Sistema de grupo

sanguíneo DiegoCódigo D C c E e Cw K k M N S s P1 a b a b a b a b a b

OBSEVAC.

1 SD208 P P P P P N N P P P P N P N P P P P P N P P 2+

2 SD747 P P N N P P N P P N P P P N P N N N N N P N 0 anti-E

3 C 375 P N P N P N N P N P N P P N P N P P N N P N 0 anti-E

4 SD802 P P P N P P N P N P P P P N P P N NT NT N P N 0 anti-E

5 SD806 P P N N P N P P P P N P P N N P N N P N P N 0 anti-E

6 SD907 N P P N P N N P P N N P P N N P N NT NT N P N 0 anti-E

7 C740 N N P N P N P P P N N P P P N NT NT NT NT N P N 0 anti-E8 SD518 N N P P P N P P P P N P N NT NT N P N P N P N 2+9 S410 P P P P P N P P P P N P P NT N P N P P N P N 2+10 S787 P P P P N NT N P P P NT NT P P N NT NT NT NT NT NT NT 3+

P Lewis Duffy Kidd

SA

LIN

A T

A

SA

LIN

A 3

7

ALB

UM

INA

No.

Rh MNSs LutheranKell

Sistema de Grupos Sanguíneos Rhesus Kell LewisSuero Problema

Referencia Código C c D E e K k a B Sal TA Sal 37AlbúminaAnBeLiss PAI Especificidad

Ref. Panel1 657 - + + - + - + - +Ref. Panel2 120 + + - - + - + - +Ref. Panel3 193 - + - + + - + + -Ref. Panel4 4119 + - + - + + + - +Ref. Panel5 1269 + + + + + - + + -Ref. Panel6 5710 - + - - + + + + -

11.1.7. IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS: USO DE MINIP ANELES. Aquí va la tabla del minipanel Vease que con un reducidp número de células altamente seleccionadas es posible diagnosticar aún combinaciones simples de anticuerpos. Téngase en cuenta que los anticuerpos dentro del sistema Rh y el anti-Kell son los más frecuentemente encontrados.

12.2. METODOS GENERALES No es la intención de este pequeño manual describir detalladamente todos los procedimientos que se aplican en un banco de sangre o servicio de transfusiones. Describiremos rápidamente los más importantes. Para una consulta detallada está disponible una amplia literatura sobre la materia, aún en la web. 12.2.1. METODOS DE LABORATORIO El banco de sangre deberá tener implementado métodos generales de laboratorio para:

• Envío de hemocomponentes y muestras biológicas. • Preparación de soluciones de uso común: solución salina fisiológica,

tampón fosfato, soluciones enzimáticas, otras. • Métodos de dilución para la preparación de series de dilución,

suspensiones de hematíes. • Lectura de las reacciones de aglutinación. • Tratamiento de muestras de sangre.

12.2.2. COLECCIÓN DE SANGRE, PREPARACION Y ALMACENAMIENTO

DE COMPONENTES.

• Métodos relacionados con la colección de sangre: reclutamiento de donantes, organización de la donación intra y extramural, encuestamiento y exámen físico en la selección de donantes, venopunción y colección propiamente dicha, manejo del donante que presenta algún evento adverso.

• Métodos para el fraccionamiento por centrifugación de la sangre total

para la obtención de: paquete de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado. Crioprecipitado.

• Leucoreducción y filtración. • Condiciones de almacenamiento de los diferentes componentes. • Sistematización de la administración de donantes y productos.

12.2.3. ESTUDIOS DE GRUPO SANGUINEOS, PRUEBAS DE

COMPATIBILIDAD E IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS

En 11.1. se describieron los métodos de uso rutinario del grupaje ABORh e identificación de anticuerpos. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD. Estas dependen del componente sanguíneo que se pretende transfundir, así como de las condiciones del paciente, patología subyacente. Las pruebas de compatibilidad incluyen la prueba cruzada, el rastreo o screenig de anticuerpos y el grupaje de donante y receptor. La mala práctica en algunos laboratorios de no rechequear siempre donante y receptor conlleva un gran riesgo para el paciente. Cuando se transfunden hematíes se debe:

• Compatibilizar el grupo de donante y receptor. Para esto realizar tipaje ABORh.

• Cruzar el suero del receptor con los hemaíes del donante, aplicando loe métodos recomendados universalmente: uso de potenciadores de la reacción antígeno-anticuerpo y de la aglutinación, uso de soluciones coloidales como la albúmina bovina 22 o 30 %, prueba de antiglobulina o prueba de Coombs (tubos) y los métodos en columna.

• En caso de prueba rastreo de anticuerpos o cruzada positiva se debe realizar la identificación de anticuerpos según se describió en 12.1.

• En el recién nacido se debe mejor cruzar los hematíes con el suero de la madre, si es compatible con el grupo a transfundir. El caso de la exanguinotransfusión ha sido tratado en el capítulo 8.

La transfusión de plaquetas generalmente no va precedida de pruebas cruzadas. Cuando el paciente es refractario o se desea evitar la isoinmunización HLA, puede ser necesario transfundir plaquetas de donantes seleccionados por su fentipo HLA o aún realizarse prueba cruzada para detección de anticuerpos antiplaquetarios o anti-HLA. Aquí pueden aplicarse diferentes métodos, como linfocitotoxicidad, Elisa para plaquetas, inmunofluorescencia. Hoy en día el plasma no se “cruza”, al igual que desapareció la prueba cruzada menor, sino que se tiene en cuenta el grupo sanguíneo y ya el banco de sangre ha excluido la presencia de anticuerpos irregulares. Son muy poco frecuentes los casos de anafilaxia por presencia de anticuerpos contra proteínas plasmáticas. La situación más conocida es cuando el paciente es

portador de una deficiencia congénita de IgA. El plasma humano “no tiene grupo Rh”. Sin embargo muchos bancos de sangre colocan el grupo Rh sobre la etiqueta de las unidades de plasma. Esto puede representar una precaución adicional para la mujer joven Rh(D) negativa, pero crea confusión en la clínica. 12.2.4. ESTUDIO DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMU NES

(AHAI). @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@Hay casos documentados, uno por nosotros con autoanticuerpos fríos solo detectables con el uso de proteasas, de AHAI sin prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva. Aquí, como es clásico, la clínica juega su poderoso roll diagnóstico. El estudio de la posible especificidad de un autoanticuerpo, la posible ocurrencia de una prueba de antiglobulina indirecta negativa o muy débil en el paciente con PAD positiva, la presencia de alloanticuerpos calientes o la ocurrencia de otros eventos como paciente transfundido, pseudoaglutinación y otros hace muchas veces difícil el manejo de laboratorio y la conducta transfusional de estos pacientes. En estos casos pueden ser útiles los siguientes métodos:

• Elución de anticuerpos: por calor, congelación-descongelación, glicina-HCLIEDTA, otros@@@@@@@@@

• Absorción diferencial, consistente en aplicar hematíes allogénicos con antígenos no presentes en el paciente: en frío, en caliente, combinando la elución de anticuerpos.

• Aplicar paneles para identificar los anticuerpos según se describió en 11.1.

• Titulación e identificación de anticuerpos fríos. Aplicación de un panel frío, con hematíes de cordón (fenotipo ii) y de adultos (fenotipo II).

• Detección de anticuerpos contra drogas. • Test de Donath-Landsteiner • Uso de reactivos de Coombs monoespecíficos en la PAD.

12.2.5. METODOS EN EL CONTROL DE CALIDAD Un Sistema de Gestión de Calidad eficiente como se ha descrito en el capítulo 10, requiere de un arsenal técnico para el control y monitoreo constante del equipamiento tecnológico y de los productos. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@q

El monitoreo, calibración y reparación de equipos con frecuencia quedan a cargo de firmas especializadas, que deben ser convenientemente auditadas. Algunos aspectos todavía quedan a cargo del banco de sangre, como:

• Calibración de centrífugas y serofugas.para inmunohematología. • Calibración de centrífugas para la separación de componentes. • Chequeo de lavadores automáticas. • Controles de temperatura de neveras y congeladores, otros.

MONITOREO DE COMPONENTES SANGUINEOS PRODUCIDOS MANUALMENTE O POR AFERESIS: Determinación

13. NORMATIVIDAD EN BANCO DE SANGRE (Colombia) • Constitución política de Colombia de 1991, Art. 48, 49 y 78. • Ley 9. • Decreto-Ley 1571 de1993. • Ley 100, art. 153. • Decreto 2174 de 1996. • Resolución 00365/99 ´Clasificacion única de procedimientos en salud´. • Comisión Revisora del INVIMA en acta No 39. numeral 2.6.6 emite el

concepto de que ´las bolsas de sangre con sangre son medicamentos´ (1999).

•• DDeeccrreettoo 22330099 //0022 ttiittuulloo II,, aarrttiiccuulloo 22.. • Ley 841 de 2003. •• DDeeccrreettoo BB..PP..BB..SS:: AA llaa ffeecchhaa eell IINNVVIIMMAA,, eell IINNSS yy eell MMiinniinniisstteerriioo ddee llaa

PPrrootteecccciióónn SSoocciiaall ttrraabbaajjaann eenn llaa mmooddiiffiiccaacciióónn ddeell DDeeccrreettoo -- LLeeyy 11557711

´́SSAANNGGRREE SSEEGGUURRAA´́ aall ccuuaall ssee aaddiicciioonnaann llaass BBuueennaass PPrrááccttiiccaass ddee PPrroodduucccciióónn ppaarraa bbaannccooss ddee ssaannggrree..

14. BREVE HISTORIA DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA 1628 Harvey descubre la circulación sanguínea. 1665 Richard Lower,en Inglaterra realiza transfusiones exitosas en perros. 1667 Denis, en Francia transfunde humanos con sangre de cordero. 1818 Blundell, en Inglaterra realiza la primera transfusión exitosa para tratar una hemorragia posparto. 1873 Transfusiones de leche a humanos en Norteamérica. 1900 Landsteiner descubre el sistema de grupos sanguíneos ABO. 1907 Hektoen sugiere la realización de pruebas cruzadas. 1908 Carrel, en Francia describe el método directo de transfusión ´vena a vena´ . 1908 Moreschi describe la prueba de la antiglobulina. 1914 Introducción del citrato como anticoagulante a largo plazo. 1915 Lewisohn usa citrato en una transfusión indirecta y Weil demuestra que es posible guardar la sangre citratada a bajas temperaturas. 1916 Rous y Turner introducen una solución de citrato y glucosa para conservar la sangre. Oswald Robertson crea el primer depósito de sangre. 1932 El primer banco de sangre es establecido en Leningrado. 1939-40 Lansteiner, Wiener, Levine y Stetson descubren conjuntamente el sistema Rh. 1940 Edwin Cohn desarrolla el fraccionamiento alcohólico del plasma. 1943 Loutit y Mollison introducen el ACD. 1945 Coombs, Mourant y Race redescubren la prueba de la antiglobulina y la ponen en uso para la investigación de anticuerpos incompletos. La prueba se convierte en una de los pilares principales de la inmuno-

hematología. 1950 Comienza la era de las bolsas plásticas. 1953 Introducción de la centrífuga refrigerada. 1960 Salomón y Fahey reportan la primera plasmaféresis como procedimiento terapéutico. 1962 Aparece el crioprecipitado. 1967 Se introduce el uso comercial de la inmunoglobulina Rh para la prevención de la enfermeded hemolítica del recien nacido por anti-D. 1971Comienza la detección del HbsAg en los donantes de sangre. 1972 Uso de la celaféresis. 1983 Los glóbulos rojos son conservados a 4°C durante 42 días. 1985 Comienza el rastreo de HIV en donantes de sangre. @@@@ Comienza la era de la Biología Molecular aplicada a inmunogenética. 2001 Fue fundado el Laboratorio ABO, Bogotá, Colombia. 2004 Abre sus puertas la Fundación Karl Landsteiner in Memoriam (Fundación Kalai Banco de Sangre).

15. BIBLIOGRAFÍA. Daniels GL, et al. .International Society of Blood Transfusion Committee onterminology for red cell surface antigens: Macao report.Vox Sang 2009;96:153-6. Decreto-Ley 1571 de 1993. Gómez, P. Observaciones personales no publicadas. Landsteiner K, Wiener AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera of rhesus blood. Proc Soc Exp Biol. NY 1940, 43:223. Levine P, Katsin EM. Isoimmunizaction in pregnancy and the variety of isoagglutinins observed. Proc Soc Exp Biol NY 1940,43:343-6. Gómez P et al. 3er Congreso de la Asociación Colombiana de Medicina Transfusional, Bogotá, Julio 1-4, 2004. Abbas AK, et al. Cellular and molecular immunology. 4th ed. Saunders Editions; 2000. Mollison PL, et al. Blood transfusion in clinical medicine. 10th ed. Oxford: Blackwell Science; 1997. Brecher ME, ed. Technical manual. 14th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2002. Daniels GL, et al. International Society of Blood Transfusion Committee on terminology for red cell surface antigens: Vancouver Report. Vox Sang 2003;84: 244-7. Landsteiner K, Wiener AS. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera of rhesus blood. Proc Soc Exp Biol. NY 1940, 43:223. Wiener AS, Peters HR. Hemolytic reactions following transfusion of blood of homologous groop, withthree cases in which the same agglutinogen was responsible. Ann Intern Prn Med 1940,13:2306-22. Daniels G. Human blood groups. 2nd edition. Blackwell Publishing, Oxford, UK:2002.

Rossi EC, et al. Gould sa, eds. Principles of transfusión medicine, 2nd edition, Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1995:403-13. Flegel WA, Wagner FF. Review: The molecular basis of the Rh blood group phenotypes. Immunohematology 2004;20: 23-36. Issitt P, Anstee D. Applied blood group serology. 4 th ed. Miami: Montgomery Scientific Publications; 1998. American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusión, Ann Intern Med 1992; 116:403-6. George JN, El-Harake M. Trombocitopenia due to enhance platelet destruction by nonimmunologic mechanisms. En: Beutler E, et al, Williams´ haematology, 5th ed.New York: McGrau-Hill. 1995:275-95. Petz LD, et al. Clinical practice in transfusión medicine, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:359-412. Klein HG, ed. Standars for blood bank and transfusion services, 17th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1996. Armando Cortés, Jaime E. Olaya y Giovanna Figueredo Medicina Transfusional al día,Vol 1:2,18-25 2001. Scattil SJ, Bennett JS,. Adquired qualitative platelet disorders due to diseases, drugs and foods. En: Beutler E, et al. eds. Williams´hematology, 5th ed. New York, McGrau –Hill, 1995:1386-1400. Bennett PR, et al. Prenatal determination of fetal RhD type by DNA amplification. N Engl J Med 1993,329:607-10. Klein HG, ed. Standards for blood banks and transfusión services, ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1996. Avery GB, eds. Neonatology:Pathophisiology d managment of the newborn. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1994:630-725. Strauss RG, et al. Commentary on small-volume red cell transfusión for neonatal patients. Transfusion 1990,30:565-70, Strauss RG. Transfusion therapy in neonates. Am J Dis Child 1991,145:904-91. Merino N, et al. Medicina transfusional al día. 1:2:26-29, 2001.

Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 4th ed. Saunders Editions; 2000. Noizat-Pirenne F, et al. Two new alleles of the RHCE gene inBlack individuals: the RHce allele ceMO and the RHcEallele cEMI. Br J Haematol 2001;113:672-9. PUBLICIDAD KALAI Trabajando por la salud de la comunidad

� En la promoción de las donaciones de sangre altruista � Preparando hemocomponentes con altos estándares de calidad:

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