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  • Resumen Farmacologa C.Lpez, E.Fernndez, L.Echarri, V.Jimnez, J.A.Marcos, C.L.Ronchera, E.San Martn

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    Tema:1 Farmacologa del sistema nervioso autnomo

    Respuesta a la estimulacin del sistema nervioso simptico y parasimptico:

    SN Simptico SN Parasimptico

    Corazn 1: automaticidad, velocidad de conduccin, frecuencia cardiaca y contractilidad

    M2: actividad

    TGI actividad y secreciones actividad y secreciones

    Respiratorio 2: broncodilatacin M2-M3: broncoconstriccin

    Ojo Midriasis Miosis

    Vejiga Relaja el detrusor y contrae el esfnter (dificulta la miccin)

    Contrae el detrusor y relaja el esfnter (favorece la miccin)

    Pncreas 2: secrecin de insulina 2: secreciones, GNG y glucemia glucogenolisis

    Tema 2: Frmacos Colinrgicos

    1.- Frmacos colinrgicos de accin directa: activan receptores de acetilcolina.

    1.1.- steres de colina: acetilcolina, metacolina, carbacol, betanecol (=carbamil--metilcolina). 1.2.- Alcaloides naturales: - efectos preferentemente muscarnicos: muscarina, pilocarpina (AT: glaucoma), arecolina. - efectos preferentemente nicotnicos: nicotina, lobelina. 1.3.- Cevimelina. AT: xerostoma de sndrome de Sjgren.

    2.- Frmacos colinrgicos de accin indirecta: inhibidores de la acetilcolinesterasa.

    2.1.- Edrofonio. 2.2.- Carbamatos: fisostigmina, neostigmina. 2.3.- Organofosforados: inactivan de forma irreversible la acetilcolinesterasa por fosforilacin. Muy liposolubles. Toxicidad. Uso como insecticidas (paration, malation) y gases de guerra (sabn, tabn). - en las primeras horas, la hidrlisis del enlace y la reactivacin de la acetilcolinesterasa puede conseguirse con oximas: pralidoxima, obidoxima. 2.4.- Donepezilo, rivastigmina y galantamina. AT: enfermedad de Alzheimer.

    AT: parlisis muscular postanestsica inducida por frmacos bloqueantes de la placa motriz (neostigmina + atropina); leo paraltico y retencin urinaria (betanecol); miastenia gravis (neostigmina, que no atraviesa la BHE); enfermedad de Alzheimer (donepezilo, rivastigmina y galantamina); y glaucoma (pilocarpina).

    Tratamiento del Glaucoma

    Grupo Frmacos MA

    Colinrgicos Pilocarpina Aumentan el drenaje del humor acuoso a travs del sistema trabecular.

    Adrenrgicos 2 Apraclonidina, clonidina, dipivefrina, brimonidina

    Aumentan el drenaje del humor acuoso a travs del sistema trabecular.

    Anlogos de prostaglandinas Latanaprost, travoprost, bimatoprost RA: pigmentacin oscura del iris,

    aumento de las pestaas.

    Aumentan el drenaje del humor acuoso a travs del sistema uveoescleral.

    Betabloqueantes Betaxolol, timolol, levobunolol

    Reducen la produccin del humor acuoso.

    Inhibidores de la anhidrasa carbnica (isoenzima II)

    Acetazolamida, diclorfenamida, dorzolamida, brinzolamida

    Reducen la produccin del humor acuoso.

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    Tema 3: Frmacos Antagonistas Muscarnicos

    1.- De estructura terciaria: atropina, oxibutinina, biperideno, prociclidina, trihexifenidilo.

    2.- De estructura cuaternaria: butilescopolamina, otilonio, ipratropio, tiotropio.

    AT: - Hiperactividad gastrointestinal, clicos y diarrea. - Hiperactividad urinaria - vejiga inestable (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina, trospio). - Medicacin preanestsica, para reducir las secrecin salival y traqueobronquial (atropina). - Asma y EPOC (ipratropio, tiotropio). - Aplicaciones oftlmicas: midriasis exploratoria (tropicamida, ciclopentolato). Pueden aumentar la presin intraocular y causar un ataque agudo de glaucoma. - Enfermedad de Parkinson y reacciones extrapiramidales por frmacos (biperideno). - Cinetosis (escopolamina, en parches transdrmicos).

    - RAM: diplopia, visin borrosa (por ciclopleja = parlisis del musculo cicliar y, por lo tanto, de la acomodacin), sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento.

    Tema 4: Frmacos Agonistas Catecolaminrgicos

    Frmacos adrenrgicos

    De accin preferente

    1.- Agonistas 1

    1.1.- Simpaticomimticos de uso sistmico: - etilefrina, metoxamina, midodrina. AT: hipotensin. - fenilefrina, fenilpropanolamina. AT: descongestionantes en preparados anticatarrales/antigripales.

    1.2.- Simpaticomimticos de aplicacin tpica: nafazolina, oximetazolina, tramazolina descongestin de mucosas respiratoria y conjuntiva. Pasado su efecto, puede aparecer congestin de rebote por vasodilatacin, que induce a repetir su administracin en forma de crculo vicioso.

    2.- Agonistas 2: clonidina. AT: hipertensin arterial; sndrome de abstinencia a opiceos.

    De accin preferente

    2.1.- Agonistas 1: dobutamina, dopamina: estimulan la actividad cardaca. AT: insuficiencia cardaca aguda.

    2.2.- Agonistas 2: - hexoprenalina, salbutamol, salmeterol, formoterol: AT: crisis asmtica (por va inhalatoria). - ritodrina: inhibe las contracciones uterinas. AT: amenaza de parto prematuro.

    2.3.- Agonistas 3: mirabegron. AT: incontinencia urinaria de vejiga hiperactiva.

    De accin mixta

    - efedrina, pseudoefedrina. AT: descongestionantes en preparados anticatarrales/antigripales. - anfetaminas. Activacin generalizada del SNC (por mecanismos directos e indirectos). FC: son bases, por tanto su eliminacin urinaria se ve aumentada al acidificar la orina.

    Aplicaciones teraputicas de los frmacos adrenrgicos: - Bloqueo AV (adrenalina). - Shock anafilctico (adrenalina por va SC). - Vasoconstriccin local, para retrasar la absorcin de anestsicos locales y prolongar su efecto (adrenalina). - Vasoconstriccin local, accin descongestionante de mucosas (ej: oximetazolina). - Midriasis exploratoria de la retina (fenilefrina); no aumentan la presin intraocular ni causan ciclopejia. - Las anfetaminas en cuadros de narcolepsia; como anorexgenos; y en sndrome del nio hiperactivo (metilfenidato). - Crisis asmticas (salbutamol). - Amenaza de parto prematuro (ritodrina).

    Tema 5: Frmacos que Reducen la Actividad Simptica

    1.- Antagonistas 1

    1.1.- Bloqueo irreversible: fenoxibenzamina

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    1.2.- Bloqueo reversible:

    - Quinazolinas: prazosina, terazosina, doxazosina. AF: vasodilatacin arterial y venosa reduccin de la precarga y postcarga cardacas. AT: hipertensin arterial; insuficiencia cardaca congestiva; hipertrofia prosttica benigna. RA: hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, rinitis y congestin nasal, sndrome de iris flcido en ciruga de cataratas.

    Tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna: 1-bloqueantes. Alternativas: inhibidores de 5-reductasa (finasterida, dutasterida), extracto de Serenoa repens, extracto de Prunus africana.

    Tamsulosina, silodosina: 1-bloqueantes selectivos de los receptores A1 (predominan en la prostata). AT: hipertrofia prosttica benigna, pero no son tiles en hipertensin arterial ni en insuficiencia cardaca. RA: menor incidencia de hipotensin; sndrome de iris flcido.

    - Imidazolinas: fentolamina. AT: emergencia hipertensiva del feocromocitoma.

    - Derivados ergticos: alcaloides naturales presentes en el hongo del cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea) y sus derivados:

    - Ergotamina, dihidroergotamina: a dosis teraputicas agonista 1; a dosis altas antagonista 1. AT: crisis de migraa. RA: activa la ZGQAP nuseas y vmitos; ergotismo crnico: aparicin de cefaleas y extremidades fras gangrena. CI: en los enfermos que padecen claudicacin intermitente, angina de pecho y mujeres embarazadas. - Dihidroergotoxina, nicergolina: discutible valor en el tratamiento de sndromes de envejecimiento y degeneracin neuronal. - Bromocriptina, pergolida, lisurida: estimulan receptores dopaminrgicos tratamiento de enfermedad del Parkinson, acromegalia, y supresin de la lactancia. - Metilergobasina. AF: aumenta las contracciones uterinas en el posparto. AT: tero atnico y hemorragias uterinas del postparto. - Metisergida: profilaxis de la migraa. RA: fibrosis pulmonar.

    - Urapidil. AT: hipertensin arterial.

    2.- Antagonistas 2: yohimbina, idazoxn, efaroxn, midaglizol.

    3.- Antagonistas -adrenrgicos = -bloqueantes. Son ariloxipropanolaminas. (cardioselectivos) 1-bloqueantes 2-bloqueantes -bloqueantes Atenolol butoxamina propranolol Metoprolol sotalol Esmolol timolol Bisoprolol nadolol Acebutolol pindolol celiprolol alprenolol dilevalol labetalol nebivolol carvedilol - Selectividad de la accin 1-bloqueante: la cardioselectividad (1) desaparace a dosis altas. - FC: alto EPP alta tasa de extraccin (eliminacin flujo dependiente). Propranolol metabolito activo: 4-hidroxipropranolol, que tiene una vida media muy corta. - Sndrome de retirada o abstinencia: la supresin brusca de -bloqueantes dolor precordial, arritmias, infarto de miocardio, e incluso muerte. La suspensin del tratamiento debe hacerse de forma progresiva. - AT: - ngina de esfuerzo (pero estn contraindicados en la de reposo!), y tratamiento postinfarto de miocardio. - Hipertensin arterial (uno de los 5 grupos de entrada). - Arritmias cardacas (grupo II de la clasificacin de Vaugham-Williams). - Glaucoma de ngulo abierto. - Hipertiroidismo, para controlar las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertiroideas. - Profilaxis de la migraa (de eleccin). - Temblor esencial (de eleccin). - Ansiedad (reducen las manisfestaciones somticas del pnico de escena). - Insuficiencia cardaca crnica y grave: carvedilol (asociados a IECA+diurtico+digoxina). - CI: en pacientes asmticos, y en angina de reposo.

    y 2-agonista

    y 1-bloqueante

    y modulador de NO

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    Tema 6.- Farmacologa de la Transmisin Ganglionar

    1.- Estimulantes ganglionares: nicotina, lobelina. 2.- Bloqueantes ganglionares: trimetafn. AT: aneurisma disecante de la aorta.

    Tema 7: Farmocologa de la Placa Motriz

    1.- Facilitacin de la transmisin neuromuscular:

    1.1.- Aumento de la liberacin de acetilcolina: 4-aminopididina (= dalfampridina) y 3,4-diaminopiridina (= ami-fampridina). AT: sndrome Eaton-Lambert.

    1.2.- Inhibidores de la acetilcolinesterasa: fisostigmina, neostigmina (no atraviesa BHE). AT: miastenia gravis.

    2.- Inhibicin de la transmisin neuromuscular:

    2.1.- A nivel presintico: toxina botulnica (A y B). - MA: inhibe liberacin de acetilcolina. - AT: blefaroespasmo, espasmo hemifacial, tortcolis, estrabismo, acalasia, hiperhidrosis, arrugas, migraa.

    2.2.- A nivel postsinptico:

    - Bloqueantes no despolarizantes: - Distancia curarizante: 2 N+ separados por 1-1,5nm. - MA: antagonistas competitivos del receptor de acetilcolina NM. - AT: parlisis muscular en intervenciones quirrgicas. - Son: - D-tubocurarina ( Chondrodendron). - aminoesteroides: pancuronio, vecuronio, rocuronio. - bencilisoquinolonas: atracurio, cisatracurio. Atracurio se degrada espontneamente a temperatura y pH plasmticos (frmaco blando) por degradacin de Hofmann accin corta.

    Sugammadex. MA: ciclodextrina que encapsula relajantes musculares aminoesteroides. AT: revertir la parlisis muscular inducida por rocuronio > vecuronio >>> pancuronio. - Bloqueante despolarizante: succinilcolina = suxametonio. Es succinildicolina (dos N+). - FC: hidrlisis rpida (frmaco blando) por las pseudocolinesterasas de plasma y hgado accin breve. Polimorfismo gentico: individuos dficit de colinesterasa parlisis muscular y apnea prolongadas. - RA: sndrome de hipertermia maligna ( se previene y trata con dantroleno).

    Tema 8: Anestsicos Locales

    - MA: bloquean el canal de Na+ voltaje-dependiente (desde el interior celular). Son: - steres: pro-, coca-, tetra-, benzocana. - amidas: lido- bupi-, mepi-, prilo, etidocana. Presentan mayor duracin de accin. - pramocana (ni ster ni amida).

    - Puede asociarse adrenalina (=epinefrina) para provocar vasoconstriccin, retrasar su absorcin y prolongar su efecto.

    Tema 9: Mediadores Celulares I: Histamina y Serotonina

    A. Farmacologa de la histamina

    1.- Antihistamnicos-H1

    - difenhidramina, clemastina, clorfeniramina, hidroxizina, prometazina. - antiemticos y anticinetsicos: dimenhidrinato, meclizina. - hipnticos: doxilamina, hidroxizina. - accin antitusgena: difenhidramina. - adems inhibe la liberacin de histamina: ketotifeno (AT: profilaxis de crisis asmticas). - adems actividad antiserotonrgica: ciproheptadina, pizotifeno (AT: profilaxis de migraa, anorexia). - adems antagonistas del calcio del rea cerebral: flunarizina, cinarizina. - antihistamnicos de 2 generacin: no atraviesan BHE ( menor somnolencia): terfenadina, astemizol, cetirizina, ebastina, loratadina, bilastina, rupatadina.

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    - RA: somnolencia, cansancio, bloqueo colinrgico, fotosensibilidad (prometazina!). Terfenadina y astemizol retirados por riesgo de arritmias cardacas en torsade de pointes = sndrome de QT largo.

    2.- Inhibidores de la liberacin de histamina: cromoglicato, nedocromilo y ketotifeno (ste tambin es anti-H1). No tienen efecto broncodilatador. AT: en profilaxis, pero no en crisis asmticas.

    B. Farmacologa de la serotonina (= 5-hidroxitriptamina)

    1.- Frmacos antiserotonrgicos: bloquean la accin de la serotonina a nivel de los receptores 5-HT1 y 5-HT2. 1.1.- Ciproheptadina, pizotifeno: propiedades antiserotonrgicas, antihistamnicas-H1 y anticolinrgicas. Activan el hipotlamo lateral e inhiben el hipotlamo medial. AT: anorexia, profilaxis de la migraa. 1.2.- Metisergida. AT: profilaxis de la migraa. RA: fibrosis pulmonar. 1.3.- Antagonistas 5-HT3. AT: nuseas y vmitos por quimioterapia, radioterapia y ciruga. - benzamidas: metoclopramida. - ondansetrn, granisetrn, tropisetrn, dolasetrn, palonosetrn, ramosetrn.

    2.- Frmacos agonistas serotonrgicos: 2.1.- Agonista 5-HT1A: buspirona, con actividad ansioltica.

    2.2.- Agonistas 5-HT1B y 5-HT1D: triptanes: sumatriptn, naratriptn, rizatriptn, zolmitriptn. Producen vasoconstriccin de las arterias cerebrales, las cuales se dilatan en el ataque de migraa. AT: crisis de migraa. RA: vasoconstriccin coronaria, dolor precordial y angina de pecho. Manejo de la migraa: - Profilaxis: -bloqueantes (propranolol), antagonistas del calcio, antiserotonrgicos (pizotifeno, ciproheptadina), cido valproico, antidepresivos tricclicos (amitiptrilina), AINE. - Tratamiento: AINE, ergotamina, triptanes.

    2.3.- Agonistas 5-HT4. Benzamidas: cinitaprida, metoclopramida, cisaprida accin procintica sobre el tracto gastrointestinal.

    Tema 10: Mediadores Celulares II: Eicosanoides

    1.- Prostaglandina E1 = alprostadilo. AF: vasodilatacin. AT: - por va IV: para mantener abierto el ductus arteriosus en la transposicin de las grandes arterias; fenmeno de Raynaud. - por va intracavernosa: diagnstico y tratamiento de la disfuncin erctil. RA: priapismo, fibrosis peneana.

    2.- Misoprostol: derivado metilado de PGE1. - AT: prevencin de las lesiones gastroduodenales inducidas por AINE; no es eficaz en su tratamiento. - RA: diarrea, contracciones uterinas contraindicado en mujeres embarazadas, por riesgo de aborto.

    3.- Prostaglandina E2 = dinoprostona. AT: induccin del parto.

    4.- Prostaciclina o PGI2 = epoprostenol. Actividad vasodilatadora y antiagregante plaquetaria. - AT: en tcnicas de circulacin extracorprea; hipertensin pulmonar.

    5.- Iloprost: anlogo de prostaciclina. - AT: fenmeno de Raynaud, hipertensin pulmonar.

    6.- Treprostinil. AT: hipertensin pulmonar.

    Tema 11: Mediadores Celulares III: Pptidos, Cininas y otros

    1.- Inhibidores de la liberacin de renina: -bloqueantes, clonidina.

    2.- Inhibidores de renina: aliskirn. AT: hipertensin arterial. RA: hiperpotasemia.

    3.- Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina = IECAs:

    - Frmacos: captopril (grupo sulfhidrilo), lisinopril (grupo carboxilo). - Profrmacos steres: el resto (zofenopril, alacepril, enalapril, fosinopril, quinapril, ramipril).

    - AT: hipertensin arterial, insuficiencia cardaca congestiva, tratamiento precoz del postinfarto agudo de miocardio, prevencin de la nefropata diabtica (son de eleccin en hipertensos diabticos). - RA: tos seca persistente (por inhibicin de la degradacin de bradicinina, la cual se acumula), angioedema,

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    hiperpotasemia (no deben asociarse con diurticos ahorradores de potasio) y teratogenia (contraindicados en embarazo).

    4.- Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARAs): losartn (nico que es profrmaco), valsartn, irbesartn, candesartn, eprosartn, telmisartn, olmesartn. - estructura: cido 1-bencil-5-imidazolactico. - AT: como IECAs. - RA: hiperpotasemia, teratogenia. No inhiben la degradacin de bradicinina no producen tos.

    5.- Icatibant. - MA: antagonista del receptor B2 de bradicinina. - AT: ataque agudo de angioedema hereditario.

    6.- Ecallantida. - MA: inhibidor de la calicrena plasmtica. - AT: ataque agudo de angioedema hereditario.

    7.- Antagonistas del receptor de la endotelina (ET1): bosentn, ambrisentn. AT: hipertensin pulmonar. RA: sitaxentn retirado por hepatotoxicidad.

    Tema 12: Analgsicos, Antipirticos y Antiinflamatorios No Esteroideos

    - MA: inhibicin de la COX. COX-1: constitucional. COX-2: inducible por agentes inflamatorios. Son inhibidores selectivos de la COX-2: nabumetona ( 6-NMA), meloxicam, COXIBS. - AF: analgsica, antipirtica y antinflamatoria (excepcin: paracetamol). Presentan accin antiagregante plaquetaria; excepciones: paracetamol; adems, los coxibs son aterotrombticos, por inhibir la formacin de prostaciclina. - FC: elevada UPP; excepcin: paracetamol. - RA: lesionan la mucosa gastroduodenal, por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas; excepcin: paracetamol.

    1.- Salicilatos: cido acetilsaliclico (inhibicin irreversible de la COX-1) y derivados: acetilsalicilato de lisina (ms hidrosoluble, para administracin parenteral), benorilato (= AAS esterificado con paracetamol). - FC: elevada UPP interacciones por desplazamiento. Eliminacin pH-dependiente, mayor a pH alcalino. - RA: gastrointestinales, renales, acfenos, sndrome de Reye (en nios con infecciones vricas). - Intoxicacin: vmitos, acfenos, alcalosis respiraroria, acidosis metablica. La gravedad de la intoxicacin depende del nivel plasmtico en relacin con el tiempo postingestin: nomograma de Done. Tratamiento: lavado gstrico, carbn activo, hidratacin, alcalinizacin urinaria, hemodilisis. - I: en pacientes tratados con anticoagulantes orales aumentan la incidencia de hemorragias por: 1) capacidad ulcergena, 2) desplazamiento UPP; y 3) inhibicin de la agregacin plaquetaria usar paracetamol. - AT: dolor (posible asociacin con analgsico opiceo menor, codena), antiinflamatorio en sndromes articulares (artritis reumatoide), fiebre. 5-ASA y sus profrmacos (sulfasalazina, olsalazina, balsalazida) estn indicados en la enfermedad inflamatoria intestinal.

    2.- Paraaminofenoles: paracetamol. - AT: antipirtico y analgsico (escasa actividad antiinflamatoria). - RA: es el menos lesivo sobre la mucosa gastroduodenal. Una pequea fraccin se convierte en un metabolito txico: N-acetilbenzoquinoneimida, que es conjugado y neutralizado normalmente por glutation. A dosis elevadas, se excede la capacidad de neutralizacin, y la N-acetilbenzoquinoneimida reacciona con protenas hepticas hepatotoxicidad. - Intoxicacin: cuadro txico de necrosis heptica. La gravedad de la intoxicacin depende del nivel plasmtico en relacin con el tiempo postingestin: nomograma de Rumack-Matthew. Tratamiento: lavado gstrico, tratamiento sintomtico, y neutralizacin del metabolito txico con N-acetilcistena.

    Propacetamol: profrmaco de paracetamol, ms hidrosoluble, para administracin parenteral.

    3.- Derivados pirazlicos:

    3.1.- Pirazolonas: propifenazona, metamizol = dipirona. RA: menos lesivos sobre la mucosa digestiva, y no producen complicaciones hemorrgicas; agranulocitosis, anemia aplsica. 3.2.- Pirazolidindionas: fenilbutazona. AF: destaca su accin antiinflamatoria; propiedades uricosricas. FC: alta UPP saturacin (cintica no lineal). AT: artritis reumatoide; gota.

    4.- cidos arilpropinicos: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno, piketoprofeno. Poseen un centro estereognico; su actividad se debe al ismero S.

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    5.- cidos arilacticos: 5.1.- Indolactico: indometacina. AF: destaca su accin antiinflamatoria. AT: artritis reumatoide, gota, cierre del

    conducto arterioso en el recin nacido. RA: gastrointestinales; y neurolgicas (cefalea, confusin mental), que se evitan administrandola por la noche antes de acostarse. 5.2.- Pirrolactico: ketorolaco. RA: hemorragia digestiva, perforacin intestinal. 5.3.- Fenilactico: diclofenaco, aceclofenaco.

    6.- cidos N-arilantranlicos (=fenamatos): cido mefenmico, flufenmico, niflmico.

    7.- Oxicams: piroxicam, droxicam (profrmaco piroxicam), tenoxicam, meloxicam (ste es selectivo de COX-2). Circulacin enteroheptica son los AINE con mayor semivida. RA: alteraciones gastrointestinales, y drmicas graves.

    8.- Nabumetona: profrmaco cido 6-metoxi-2-naftilactico (6-NMA), inhibidor selectivo de la COX-2. AT: artritis reumatoide, osteoartritis.

    9.- Diacerena. MA: reduce la produccin de IL-1 y de colagenasa. AT: osteoartritis y artrosis.

    10.- COXIBS: celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib; parecoxib es un profrmaco parenteral de valdecoxib. RA: rofecoxib retirado por aumento del riesgo de accidentes aterotrombticos; parece ser un efecto de grupo, debido a su capacidad para inhibir la sntesis de prostaciclina.

    Artritis Reumatoide

    Farmcos antiartrticos

    1.- AINE: tratamiento sintomtico alivio del dolor y reduccin de la expresin inflamatoria, pero la enfermedad prosigue su evolucin.

    2.- Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad (FAME) de primera lnea:

    2.1.- Metotrexato. MA: 1) inhibicin de la dihidroflico reductasa; y 2) inhibe la sntesis de purinas. 2.2.- Sales de oro: parenterales (aurotiomalato sdico, aurotioglucosa), oral (auranofina). 2.3.- Cloroquina, hidroxicloroquina. RA: retinopata dosis-dependiente. 2.4.- Sulfasalazina. AF: propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. 2.5.- Leflunomida: profrmaco M1, inhibidor de la dihidroorotato deshidrogenasa. - RA: hepatotoxicidad (control de transaminasas), alteraciones sanguneas (controles hematolgicos) y teratogenia (medidas anticonceptivas), hipertensin.

    3.- FAME de segunda lnea (biolgicos): 3.1.- Frmacos anti-TNF: 3.1.1.- Infliximab: Mab quimrico frente a TNF. AT: artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis. 3.1.2.- Adalimumab y golimumab: Mabs plenamente humanos frente a TNF. AT: artritis reumatoide, artritis psorisica, psoriasis, espondilitis anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal. 3.1.3.- Certolizumab: Mab pegilado frente a TNF. AT: artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal. 3.1.4.- Etanercept: forma recombinante del receptor p75 para el TNF. AT: artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis.

    3.2.- Anakinra: antagonista del receptor de IL-1.

    3.3.- Abatacept. MA: unin a CD80 y CD86 inhibicin de seal coestimuladora de linfocitos T CD28.

    3.4.- Tocilizumab: Mab frente al receptor de IL-6.

    Tema 13: Frmacos Analgsicos Opiceos

    - Morfina: alcaloide fenantrnico del opio (=ltex desecado obtenido por incisin en las cpsulas parcialmente maduras de Papaver somniferum; contenido en morfina = 10-15%).

    1.- Agonistas puros: agonistas muy preferentes y selectivos sobre receptores .

    1.1.- Morfina. AF: - Analgesia. Acta a nivel lmbico y cortical suprime la sensibilidad dolorosa, atena el tono angustioso del dolor y lo sustituye por una sensacin de bienestar. - Depresin respiratoria. - Depresin del centro de la tos actividad antitusgena.

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    - Hipotermia. - Miosis. - Activacin de la ZGQAP nuseas y vmitos. - Retencin urinaria. - Retraso del vaciado gstrico y del trnsito intestinal estreimiento. - Tolerancia; dependencia fsica y psquica.

    - FC: elevado EPP baja biodisponibilidad por va oral. Glucuronidacin morfina 6-glucurnido, activo. - Intoxicacin: tratamiento con naloxona IV. - Tratamiento del sndrome de abstinencia: clonidina.

    1.2.- Herona = diacetilmorfina: muy adictgena.

    1.3.- Codena = metilmorfina: analgsico menor, solo o asociado a AINE; antitusgeno; y antidiarreico.

    1.4.- Meperidina = petidina: administracin por va parenteral en el dolor intenso agudo (postoperatorio, parto).

    1.5.- Metadona. FC: ms potente que morfina, larga vida media. AT: tratamiento sustitutivo de la adiccin a opiceos.

    1.6.- Fentanilo, alfentanilo. Derivados de petidina. FC: elevada liposolubilidad accin rpida pero breve. AT: en las tcnicas de anestesia/analgesia con opiceos (va IV), por su escasa cardiotoxicidad; como analgsico por va transdrmica o intranasal. - Remifentanilo: hidrolizado por esterasas plasmticas semivida corta e independiente de las funciones renal y heptica. Efecto de corta duracin, con rpida recuperacin de la anestesia.

    1.7.- Tramadol. Adems, inhibe recaptacin de NA y 5-HT activa sistemas noradrenrgicos y serotonrgicos.

    1.8.- Loperamida, difenoxilato. Derivados de petidina. No atraviesan la BHE uso como antidiarricos.

    1.9.- Tapentadol. MA: agonista e inhibidor de la recaptacin de NA. AT: dolor crnico.

    2.- Agonistas/antagonistas mixtos: alta actividad intrnseca a nivel de receptores agonistas ; pero escasa a nivel de receptores agonistas parciales, incluso antagonistas de los agonistas puros. Pueden precipitar sndrome de abstinencia en enfermos que reciban crnicamente un agonista puro (ej: adictos a herona). - Pentazocina.

    3.- Agonistas parciales: actan predominantemente sobre receptores , pero con actividad intrnseca inferior a la de morfina. Pueden precipitar sndrome de abstinencia en enfermos que reciban crnicamente un agonista puro (ej: adictos a herona).

    - Buprenorfina. FC: alto EPP administracin por va sublingual. En caso de sobredosificacin, la depresin respiratoria que produce revierte mal con naloxona, por lo que es necesario recurrir a frmacos analpticos: doxapram. AT: dolor, por va sublingual o transdrmica.

    4.- Antagonistas puros: ocupan los receptores sin mostrar actividad intrnseca. 4.1.- Naloxona, nalmefeno. AT: tratamiento de intoxicacin por opiceos (por va IV).

    4.2.- Naltrexona. Mayor potencia antagonista y mayor vida media, puede administrarse por va oral AT: prevenir la recada en la dependencia de opiceos. 4.3.- N-metilnaltrexona: no atraviesa BHE AT: estreimiento causado por opiceos.

    Aplicaciones teraputicas de los opiceos:

    - Dolor (oncolgico): analgsicos mayores (de alto techo). Escalera analgsica de la OMS. Son coadyuvantes: - Calcitonina, difosfonatos: dolor por metstasis seas. - Glucocorticoides: dolor por compresin nerviosa o medular, o por aumento de la presin intracraneal. - Antidepresivos tricclicos, carbamazepina, gabapentina, duloxetina: dolor neuroptico. - Anestesia (fentanilo y derivados). - Edema agudo de pulmn, disnea (morfina). - Tos (codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno). - Cuadros diarricos (loperamida, difenoxilato). - Antagonistas opiceos: 1) reversin inmediata de la depresin del SNC por sobredosis de opiceos (naloxona IV); y 2) prevencin de los efectos subjetivos de los opiceos en adictos que han decidido someterse a tratamientos de deshabituacin (naltrexona oral). - Tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos (metadona).

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    Tema 14: Frmacos Ansiolticos y Sedantes

    1.- Benzodiazepinas:

    - AF: ansiolisis, sedacin, sueo, anticonvulsivante y antiepilptica, miorrelajacin central (por inhibicin presinptica medular). - MA: unin al receptor GABAA mayor influencia del GABA sobre su sitio especfico de interaccin aumento de la frecuencia de apertura del canal del Cl-. - FC: por va IM tienen absorcin errtica y lenta. Los microenemas de diazepam son de eleccin en el tratamiento de las crisis epilpticas en nios pequeos. Elevada unin al sitio II de la albmina humana. Reacciones metablicas de oxidacin, excepto las benzodiazepinas ya hidroxiladas, las cuales se eliminan directamente por conjugacin (lorazepam, oxazepam, temazepam = LOT) uso en pacientes geritricos. Clasificacin: - de accin corta: midazolam, triazolam. Adecuadas en ancianos. - de accin intermedia: el resto. - de accin larga: clo-, diazepam.

    - RA: baja capacidad letal. Tratamiento de la intoxicacin aguda: flumazenilo IV (antagonista competitivo). - Tolerancia, dependencia psquica y fsica. - AT: ansiedad generalizada, insomnio, crisis convulsivas (diazepam IV), anestesia, distonas.

    2.- Azaspirodecanodiona. Buspirona: agonista 5-HT1A. Carece de acciones sedante-hipntica, anticonvulsivante y miorrelajante. Su actividad ansioltica es inferior a la de las benzodiazepinas.

    3.- Dexmetomidina. MA: agonista 2. AT: sedacin en pacientes sometidos a respiracin asistida.

    4.- Ansiolticos bloqueantes del sistema autnomo.

    4.1.- Antidepresivos cclicos e IMAO. AT: trastornos ansiosos cuyo sntoma principal consiste en ataques de pnico o fobia.

    4.2.- Bloqueantes -adrenrgicos: propranolol. AT: controlar las manifestaciones somticas de carcter adrenrgico propias de la ansiedad (pnico de escena).

    Tema 15: Frmacos Hipnticos

    1.- Benzodiazepinas y frmacos afines: ejercen sus efectos a nivel del receptor de benzodiazepinas.

    1.1.- Benzodiazepinas: las de semivida de eliminacin corta o intermedia. 1.2.- Ciclopirrolonas: zopiclona. 1.3.- Imidazopiridinas: zolpidem. 1.4.- Pirazolopiridinas: zalepln, indipln. - AT: insomnio. Aspectos negativos: tolerancia al efecto hipntico; sndrome de abstinencia al retirar bruscamente el hipntico.

    2.- Barbitricos. Elevada toxicidad por sobredosificacin, induccin del metabolismo de frmacos administrados simultneamente, provocan farmacodependencia, rpido desarrollo de tolerancia a su efecto. Solo son activos los 5,5-disustituidos:

    - fenobarbital (oral): antiepilptico. - tiopental (IV): anestsico general.

    3.- Clometiazol: tratamiento de estados de abstinencia alcohlica (delirium tremens).

    4.- Melatonina = N-acetil-5-metoxitriptamina: hormona sintetizada y liberada por la glndula pineal a partir de serotonina. AT: trastornos del sueo vinculados a alteracin del ritmo circadiano y de las personas ciegas.

    5.- Oxibato: depresor del SNC con actividad anticatapljica en pacientes con narcolepsia. AT: cataplejia.

    Tema 16: Frmacos Anestsicos Generales

    - Neuroleptoanalgesia: asociacin de un analgsico opiceo (de gran potencia, fentanilo) y un neurolptico (generalmente droperidol). - Neuroleptoanestesia: adems se produce prdida de conciencia, asociando un anestsico general.

    Las dos tcnicas requieren la administracin suplementaria de paralizantes musculares (no desporalizantes).

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    1.- Opiceo: fentanilo, alfentanilo: elevada liposolubilidad rapidez con que se inicia la accin; rpida distribucin brevedad de su efecto. - Remifentanilo: hidrolizado por esterasas plasmticas y tisulares semivida corta e independiente de las funciones renal y heptica.

    2.- Neurolptico: droperidol. Proporciona estabilidad psicoafectiva, accin antiemtica y bloqueo de reacciones histamnicas y colinrgicas.

    3.- Anestsicos IV:

    3.1.- Tiopental: elevada liposolubilidad accin rpida; y breve, por distribucin al compartimiento perifrico (tejido adiposo). Interaccin con un sitio alostrico en el receptor GABAA facilitando la apertura del canal de Cl-. AT: anestesia quirrgica (bolus IV); coma inducido (perfusin IV).

    3.2.- Benzodiazepinas: midazolam, diazepam.

    3.3.- Ketamina: MA: bloquea canales de Ca2+ que forman parte del receptor NMDA. RA: sensaciones psquicas muy vivas, modificaciones del humor, experiencias disociativas de la propia imagen, sueos y estados ilusorios; aumento de la actividad simptica.

    3.4.- Propofol. MA: interaccin con un sitio alostrico en el receptor GABAA facilitando la apertura del canal de Cl-. AT: anestesia, especialmente en ciruga ambulatoria. Fospropofol es un profrmaco ms hidrosoluble.

    3.5.- Etomidato.

    4.- Anestsicos inhalatorios:

    4.1.- Gases: xido nitroso (N2O). 4.2.- Lquidos voltiles: halotano, isofluorano. RA: hipertermia maligna ( tratamiento con dantroleno).

    Tema 17: Etanol (= alcohol etlico)

    - MA: interacciona con un sitio alostrico en el receptor GABAA, facilitando la apertura del canal de Cl-. - AF: depresin del SNC; aumenta la secrecin gstrica gastritis; inhibe la secrecin de la hormona antidiurtica aumento de la diuresis. - AT: antisptico cutneo (70%); intoxicacin por metanol o por etilenglicol. - FC: atraviesa las barreras hematoenceflica y placentaria; metabolizacin heptica acetaldehido cido actico. - Toxicidad crnica: - Hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hipoglucemia. - Hgado graso, hepatitis, cirrosis heptica. - Pancreatitis. - Alto valor calrico del etanol (7 kcal/g) disminucin de la ingesta de otros nutrientes dfcits vitamnicos y de aminocidos esenciales (malnutricin). - Dficit de tiamina polineuropatas perifricas y sndrome de Wernicke. - Teratogenia.

    - I: reaccin tipo disulfiram, con cefalosporinas (con radical metiltiotetrazol en posicin 3), cloranfenicol, metronidazol, clorpropamida.

    - Frmacos aversivos del alcohol: disulfiram, cianamida clcica. MA: inhibicin irreversible (disulfiram) o reversible (cianamida) de la aldehido deshidrogenasa acumulacin de acetaldehdo sndrome alarmante y molesto.

    - Otros frmacos - Acamprosato. MA: antagoniza el efecto de aminocidos excitatorios (glutamato) en el SNC. AT: alcoholismo. - Naltrexona y nalmefeno. MA: antagonista de receptores opioides. AT: alcoholismo.

    Tema 18: Frmacos Antiepilpticos y Anticonvulsivantes

    1.- Fenitona = difenilhidantona. - MA: bloqueo de canales de Na+ voltaje-dependientes. - FC: cinetina NO-lineal, por saturacin de su metabolismo. - I: inductor enzimtico. - AT: crisis parciales (RT = 10-20 mg/l); arritmias cardacas.

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    - RA: dosis-dependientes: nistagmo, ataxia y disartria; no dosis-dependientes: hipertricosis, hiperplasia gingival. Teratogenia (labio leporino). - fosfenitona sdica: profrmaco ms hidrosoluble de fenitona para administracin parenteral. AT: crisis epilpticas.

    2.- Fenobarbital: barbitrico de accin prolongada. - MA: facilita la respuesta inhibidora del GABA. - FC: larga semivida de eliminacin. - I: inductor enzimtico. - AT: profilaxis de las convulsiones febriles en nios, crisis generalizadas (RT= 10-40mg/l). - RA: crisis de porfiria.

    3.- Primidona. FC: metabolitos activos: fenobarbital y feniletilmalonamida (PEMA). I: inductor enzimtico. AT: epilepsia; temblor esencial.

    4.- cido valproico. - MA: aumenta los niveles cerebrales de GABA, por aumento de su sntesis (estimulacin de la cido glutmico descarboxilasa) y reduccin de su degradacin (inhibe la GABA transaminasa y la cido succnico deshidrogenasa). - FC: elevada UPP, que puede saturarse cintica dosis-dependiente. Metabolitos: 2-en-valproico con actividad antiepilptica, 4-en-valproico con efecto hepatotxico y teratgeno. - I: inhibidor enzimtico. - AT: antiepilptico de amplio espectro (RT = 50-100mg/l): crisis parciales y GENERALIZADAS (especialmente en las ausencias); tratamiento de la mana; profilaxis de la migraa.

    5.- Carbamazepina. Es una dibenzoazepina. - MA: bloqueo de los canales de Na+. - FC: metabolito activo: 10,11-epoxicarbamazepina. - I: autoinductor enzimtico cintica tiempo-dependiente. - AT: en crisis parciales y en algunas generalizadas, pero no en las ausencias (RT = 4-12mg/l); neuralgia del trigmino. - oxcarbazepina: cetoderivado de carbamazepina. No se metaboliza oxidativamente ventajas: 1) no genera el metabolito 10,11-epxido, responsable de efectos neurotxicos de carbamazepina; y 2) no da interacciones a nivel del Citocromo P-450.

    6.- Benzodiazepinas. AT: como anticonvulsivantes en el status epilepticus o en convulsiones txicas, convulsiones febriles infantiles (diazepam rectal); como antiepilpticos de uso crnico (clonazepam, clobazam).

    7.- Succinimidas: etosuximida. MA: bloqueo de los canales de Ca2+. FC: No UPP. AT: ausencias.

    8.- Vigabatrina. MA: inhibicin irreversible de GABA-transaminasa. RA: defectos del campo visual controles oftalmolgicos peridicos.

    9.- Lamotrigina. MA: 1) bloqueo de los canales de Na+; y 2) inhibicin de la liberacin de neurotransmisores excitadores en el SNC (glutamato).

    10.- Gabapentina. AT: epilepsia; dolor neuroptico.

    11.- Retigabina. RA: pigmentacin ocular y cutnea.

    12.- Tiagabina. MA: inhibe la captacin neuronal de GABA.

    13.- Felbamato. MA: 1) bloqueo de los receptores NMDA del glutamato; 2) agonista GABA-A; y 3) bloqueo de los canales de Na+. RA: anemia aplsica, fallo heptico agudo.

    14.- Topiramato. MA: 1) bloqueo de los canales de Na+; 2) facilita la accin del GABA; y 3) antagoniza la actividad neuroexcitadora del glutamato. AT: crisis parciales; profilaxis de la migraa. RA: acidosis metablica, litiasis renal, malformaciones congnitas.

    15.- Levetiracetam.

    16.- Pregabalina. MA: bloqueo de los canales de Ca2+. AT: epilepsia, dolor neuroptico, ansiedad.

    17.- Zonisamida.

    18.- Lacosamida.

    19.- Rufinamida. MA: bloqueo de los canales de Na+. AT: sndrome de Lennox Gastaut.

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    20.- Estiripentol.

    21.- Perampanel. MA: antagonista del receptor AMPA-glutamato.

    Tema 19: Farmacologa de los Movimientos Anormales

    Farmacologa de la enfermedad del Parkinson

    1.- Levodopa. MA: precursor de dopamina que atraviesa la BHE por transporte facilitado, donde por accin de la LAAD dopamina. 2.- Inhibidores de LAAD perifrica: carbidopa, benserazida. No atraviesan la BHE aumentan la cantidad de levodopa que accede al cerebro reducen las reacciones adversas debidas a la dopamina perifrica. Se administran siempre asociados a levodopa. - AT: levodopa + inhibidor de LAAD es el tratamiento de eleccin de la enfermedad del Parkinson. - RA: nuseas y vmitos (que se tratan con domperidona), hipotensin, arritmias, discinesias y distonas, fluctuaciones de la respuesta (esfumacin de la respuesta = fenmeno de final de dosis) y alteraciones psiquitricas.

    3.- Agonistas dopaminrgicos

    3.1.- Derivados ergticos: bromocriptina, lisurida, pergolida, cabergolina. - AT: enfermedad de Parkinson, inhibicin de la lactancia, acromegalia. - RA de cabergolina: valvulopata cardaca y aumento de fracturas seas en mujeres.

    Pegvisomant es un anlogo de la GH, que se comporta como antagonista sobre su receptor. AT: acromegalia.

    3.2.- Amantadina. Frmaco antivrico con actividad antiparkinsoniana.

    3.3.- Apomorfina. AT: enfermedad de Parkinson; provocar el vmito en intoxicaciones; disfuncin erctil.

    3.4.- Pramipexol, ropinirol. AT: enfermedad de Parkinson, sndrome de piernas inquietas.

    3.5.- Rotigotina. FC: parches transdrmicos. AT: enfermedad de Parkinson, sndrome de piernas inquietas.

    4.- Inhibidores de COMT: entocapona. RA: tolcapona retirada por hepatotoxicidad.

    5.- Inhibidores de MAO-B: deprenilo = selegilina, rasagilina.

    6.- Anticolinrgicos de accin central: trihexifenidilo, biperideno, prociclidina. AT: enfermedad de Parkinson; tratamiento de las reacciones extrapiramidales provocadas por antagonistas D2 (neurolpticos y benzamidas antiemticas).

    Farmacologa de los Coreas, Balismos, y Sndrome de Gilles de la Tourette

    1.- Frmacos deplecionadores de neurotrasnmisores (dopamina): reserpina, tetrabenazina (corea de Huntington). 2.- Bloqueantes de receptores postsinpticos de dopamina: neurolpticos.

    Farmacologa del temblor esencial

    1.- Bloqueantes -adrenrgicos: propranolol (de eleccin). 2.- Antiepilpticos: primidona.

    Frmacos antiespsticos

    1.- Baclofeno. MA: 1) agonista del receptor GABAB; y 2) reduce la liberacin de neurotransmisores excitadores. FC: absorcin activa. AT: espasticidad de la esclerosis mltiple, parapljicos o tetrapljicos con lesiones de mdula por traumatismo; tratamiento de la neuralgia del trigmino. 2.- Dantroleno. MA: bloquea la liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico disminucin de la contractilidad del msculo esqueltico. AT: profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna y del sndrome neurolptico maligno.

    Esclerosis mltiple

    Interfern . Glatirmero. Natalizumab. MA: Mab anti-integrina. RA: riesgo de leucoencefalopata multifocal progresiva. Fingolimod. MA: modulador del receptor tipo 1 de la esfingosina-1-fosfato. Fampridina, dalfampridina. MA: bloqueo de los canales de K+.

    Teriflunomida.

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    Dimetilfumarato. MA: activacin de la va transcripcional Nrf2.

    Bromhidrato de dextrometorfano, sulfato de quinidina: MA/AF: el dextrometorfano influye en la neurotransmisin del glutamato que regula la expresin emocional, mientras que la quinidina aumenta sus niveles sanguneos al inhibir su metabolismo. IT: tratamiento sintomtico de la afectacin pseudobulbar (reduce los episodios de llanto o risa incontrolables en pacientes con esclerosis mltiple o esclerosis lateral amiotrfica).

    Tetrahidrocannabinol + cannabidiol. MA: agonistas de receptores cannabinoides (CB1 y CB2). AT: espasticidad de los pacientes con esclerosis mltiple

    Esclerosis lateral amniotrfica

    Riluzol. MA: 1) inhibe a nivel presinptico la liberacin de cido glutmico en el SNC; y 2) interfiere postsinpticamente los efectos de aminocidos excitatorios.

    Tema 20: Frmacos Antipsicticos/Neurolpticos

    1.- Fenotiazinas: clorpromazina, tioridazina, flufenazina.

    2.- Tioxantenos: clopentixol, flupentixol, zuclopentixol.

    3.- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.

    4.- Anlogos de fenotiazinas: loxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina.

    5.- Difenilbutilpiperidinas: pimozida.

    6.- Benzamidas: sulpirida, tiaprida.

    - MA: bloqueo de receptores dopaminrgicos postsinpticos D2. Fenmeno de hipersensibilidad: la administracin continuada de neurolpticos ocasiona aumento del nmero de receptores D2 hipersensibilidad. - AF: accin antipsictica/neurolptica; antiemtica; aumentan la secrecin de prolactina; inhiben la secrecin de GH; provocan aumento de peso. - RA: reacciones extrapiramidales: parkinsonismo, movimientos disquinticos y acatisia; reacciones de fototoxicidad; sndrome neurolptico maligno ( tratamiento con dantroleno).

    Antipsicticos atpicos: antagonistas D2, antagonistas 5-HT2A y agonistas 5-HT1A. Ventajas: 1) baja incidencia de reacciones extrapiramidales, 2) mayor efectividad sobre los sntomas negativos, 3) no aumentan la concentracin de prolactina; y 4) solamente inducen catalepsia a dosis altas. Son:

    - dibenzodiazepina: clozapina. RA: mielotoxicidad (agranulocitosis) ECM. - tienobenzodiazepina: olanzapina. - dibenzotiazepina: quetiapina. - benzisoxazol: risperidona, y su metabolito activo paliperidona; iloperidona; ziprasidona.

    Nuevo grupo de neurolpticos atpicos: estabilizadores del sistema de dopamina: aripiprazol. Posee actividad agonista/antagonista D2.

    Neurolpticos de accin prolongada: por esterificacin del grupo hidroxilo con un cido graso de cadena larga steres, que se administran por va IM.

    - AT: esquizofrenia; psicosis txicas; sndrome de Gilles de la Tourette; corea de Huntington; crisis manaco- depresivas; vmitos; hipo intratable; y autismo (risperidona).

    Tema 21: Frmacos Antidepresivos y Antimanacos

    Antidepresivos inhibidores de la recaptacin: antidepresivos cclicos

    1.- De primera generacin o tricclicos:

    1.1.- Dibenzocicloheptenos: amitriptilina, nortriptilina. 1.2.- Dibenzoazepinas: imipramina, clomipramina. 1.3.- Dibenzoxepinas: doxepina.

    - Interaccionan (como antagonistas) con numerosos receptores, provocando efectos adversos: antihistamnicos-H1, anticolinrgicos, antagonistas 1 ( hipotensin).

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    2.- De segunda generacin: maprotilina, viloxacina, mianserina, trazodona y nefazodona (estos dos inhiben selectivamente la recaptacin de 5-HT y son antagonistas 5-HT2).

    3.- De tercera generacin: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram. Escasa afinidad por receptores muscarnicos; carecen de efectos adversos relevantes a nivel cardaco. FC: fluoxetina, sertralina y citalopram generan metabolitos activos; fluoxetina y su metabolito activo norfluoxetina tienen larga semivida. Dapoxetina: ISRS de accin corta. AT: eyaculacin precoz.

    4.- Reboxetina: inhibidor selectivo de la recaptacin de NA.

    5.1.- Venlafaxina: inhibidor de la recaptacin de NA y 5-HT, pero no tiene afinidad por receptores muscarnicos, histamnicos ni adrenrgicos pocas reacciones adversas. 5.2.- Duloxetina: inhibidor de la recaptacin de NA y 5-HT. AT: depresin, dolor neuroptico, incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. 5.3.- Milnacipran: inhibidor de la recaptacin de NA y 5-HT.

    6.- Mirtazapina: antagonista selectivo de receptores 2-adrenrgicos.

    - MA: inhibicin de los mecanismos de recaptacin por transporte activo de NA y 5-HT. - AF: accin antidepresiva, ansioltica, sedante, analgsica (sta solo los tricclicos). - FC: alto EPP. - RA: hipotensin ortosttica (por antagonismo 1), taquicardias y arritmias ventriculares (pero no los ISRS), efectos anticolinrgicos, aumento de peso, reacciones de fotosensibilidad. Los ISRS presentan menos RA, pero por el contrario provocan anorexia ( prdida de peso) e ideacin y comportamiento suicida en nios y adolescentes. - Intoxicacin: arritmias + convulsiones + coma; elevada mortalidad. Los ISRS son ms seguros en caso de sobredosis. - AT: depresin, sndromes de ansiedad (trastornos de pnico, neurosis de ansiedad, fobias, bulimia, trastornos obsesivo-compulsivos), dolor crnico (los antidepresivos tricclicos) y enuresis nocturna.

    Inhibidores de la Monoaminooxidasa (=IMAO)

    1.- No selectivos: tranilcipromina.

    2.- Selectivos: - IMAO-A irreversible: clorgilina. - IMAO-A reversibles: moclobemida, brofaromida, toloxatona. Menor incidencia de crisis hipertensivas con simpaticomimticos indirectos. - IMAO-B irreversibles: deprenilo = selegilina, rasagilina. - MA: inhiben la desaminacin de aminas bigenas incrementan los niveles cerebrales de NA, 5-HT y DA. - RA: hipotensin ortosttica por produccin de octopamina, un falso neurotransmisor. - I: crisis hipertensivas cuando se ingieren alimentos tiramnicos o simpaticomimticos de accin indirecta. - AT: IMAO no selectivos e IMAO-A: antidepresivos de reserva; utilizados cuando exista un componente de ansiedad muy importante (fobias, ataques de pnico, trastornos obsesivo-compulsivos). IMAO-B: enfermedad de Parkinson.

    Otros Antidepresivos

    1.- Hiprico (=Hypericum perforatum). I: inductor de la glicoprotena P intestinal y del citocromo P450 heptico reduccin de las concentraciones plasmticas de frmacos (digoxina). AT: depresin, ansiedad, trastornos del sueo. 2.- Agomelatina. MA: agonista melatoninrgico (MT1 y MT2). RA: hepatotoxicidad. 3.- Bupropin.

    Antimanacos

    1.- Litio. - MA: inhibicin de la mioinositol-1-fosfatasa interfiere el ciclo de los fosfatidilinositoles. - FC: no UPP, se elimina por orina, bajo ndice teraputico y gran variabilidad interindividual monitorizacin. - RA: anorexia, poliuria, sed, alteraciones de la funcin tiroidea, teratogenia. - AT: de eleccin en el tratamiento profilctico de la enfermedad manaco-depresiva. - En caso de intoxicacin: hemodilisis.

    2.- Antiepilpticos: carbamazepina, c valproico. Son alternativa en los pacientes manaco-depresivos que no mejoran con litio.

    3.- Neurolpticos. AT: ataques agudos de mana.

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    Tema 22: Farmacodependencia y Abuso de Drogas

    Psicoestimulantes

    1.- Anfetaminas. Son fenilisopropilaminas; el ismero d es ms potente. - MA: 1) bloquean la recaptacin de catecolaminas, 2) penetran en la terminacin nerviosa y provocan la liberacin de ambas aminas, 3) inhiben la MAO, y 4) activan directamente los receptores noradrenrgicos pre- y postsinpticos. - FC: son bases dbiles, por lo que su excrecin urinaria aumenta al acidificar la orina. - AT: narcolepsia (metilfenidato); trastorno hipercintico con dficit de atencin en la infancia (metilfenidato).

    2.- Modafinilo. MA: psicoestimulante no anfetamnico con actividad 1-adrenrgica a nivel central. AT: narcolepsia.

    3.- Atomoxetina. MA: inhibidor selectivo de la recaptacin de NA. AT: trastorno hipercintico con dficit de atencin en la infancia. RA: taquicardia, hipertensin arterial.

    4.- Cocana. Alcaloide tropnico obtenido de las hojas de coca (Erythroxylon coca). MA: inhibe la recaptacin de catecolaminas.

    5.- Catinona. Alcaloide del khat (Catha edulis).

    6.- Cafena. AT: apnea neonatal; ataque de migraa (asociada a ergotamina); cefalea postpuncin lumbar; asociada a antihistamnicos-H1 para contrarrestar sus efectos sedantes.

    Psicotomimticos

    1.- LSD = dietilamida del cido lisrgico. 2.- Psilocina, psilocibina, mescalina. 3.- Cannabis: planta del caamo (Cannabis sativa); el componente psicoactivo es 9-tetrahidrocannabinol = dronabinol.

    Frmacos orientados a facilitar la deshabituacin tabquica

    1.- Nicotina. En parches transdrmicos, chicles o por va intranasal. 2.- Bupropin. MA: inhibe la recaptacin de NA, DA, 5-HT. 3.- Vareniclina. MA: agonista parcial de receptores nicotnicos neuronales. RAM: trastornos cardiovasculares.

    Tema 23: Frmacos Nootropos y Neuroprotectores

    Frmacos nootropos

    1.- Piracetam.

    2.- Derivados ergticos: dihidroergotoxina, nicergolina. AT: tratamiento sintomtico en cuadros de envejecimiento y de demencia.

    3.- Inhibidores de la acetilcolinesterasa (central): AT: enfermedad de Alzheimer. 3.1.- Donepezilo: inhibidor reversible no competitivo. 3.2.- Rivastigmina: inhibidor pseudoirreversible. 3.3.- Galantamina: inhibidor reversible competitivo.

    3.4.- Tacrina. RA: retirado por hepatotoxicidad. 4.- Memantina: antagonista no competitivo del receptor NMDA-glutamato. AT: enfermedad de Alzheimer.

    5.- Caprilideno. Nutrifrmaco triglicrido. AT: enfermedad de Alzheimer.

    Frmacos neuroprotectores

    1.- Antagonistas de calcio (con selectividad por los vasos cerebrales):

    1.1.- Flunarizina, cinarizina. AT: profilaxis de la migraa. 1.2.- Nimodipino. AT: hemorragia subaracnoidea, prevencin y control de ataques isqumicos transitorios, profilaxis de la migraa.

    2.- Clazosentn. MA: antagonista del receptor de endotelinas. AT: hemorragia subaracnoidea.

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    Temas 24 y 25: Farmacologa de la Insuficiencia Cardaca

    I. Glucsidos digitlicos, II: Otros frmacos inotropos, frmacos vasodilatadores.

    1.- Frmacos que aumentan la contractilidad cardaca = efecto inotropo positivo.

    1.1.- Glucsidos cardiotnicos o digitlicos. Extrados de diversas plantas: Digitalis purpurea digitoxina, D. lanata digoxina, Strophantus gratus ouabana. Formados por una aglicona o genina (reside la actividad farmacolgica) = anillo esteroide + anillo lactnico no saturado en C17, + fraccin glucdica en C3 (modifica la liposolubilidad, potencia y farmacocintica del glucsido). - MA: inhiben la ATPasa-Na+/K+ reduccin de la salida de Na+ se favorece su intercambio por Ca2+ aumento de la concentracin de Ca+2 aumento de la contractilidad cardaca. - AF: accin inotropa positiva, disminuyen la frecuencia cardaca y la velocidad de conduccin a nivel del nodo AV, accin diurtica. - FC: digoxina se une a las protenas tisulares (msculo esqueltico y miocardio) Vd muy elevado. Se elimina por excrecin biliar y por va renal. Monitorizacin: RT = 0,8-2 g/L. - RA: arritmias cardacas, visin borrosa, estocomas, discromatopsia amarillo-verde, nuseas y vmitos. - Intoxicacin: suspender la digoxina y administrar K+ para desplazar al frmaco de sus receptores cardacos. Aumento de su eliminacin interrumpiendo su ciclo enteroheptico con dosis mltiples de carbn activo. No hemodilisis. Administraccin de antiarrtmicos (lidocana). En casos muy graves: anticuerpos (Fab) antidigoxina. - Factores que alteran la respuesta a los digitlicos: - De carcter farmacocintico: aumento de los niveles plasmticos en caso de insuficiencia renal. Quinidina, amiodarona y antagonistas del calcio aumentan los niveles plasmticos de digoxina. - De carcter farmacodinmico: hipersensibilidad; la sensibilidad a los digitlicos est aumentada en hipopotasemia (asociar suplementos de potasio, alimentos ricos en potasio o utilizar un diurtico ahorrador de potasio), hipercalcemia. - AT: insuficiencia cardaca congestiva (tratamiento tradicional); arritmias supraventriculares (flter y fibrilacin auricular).

    2.- Frmacos vasodilatadores: reducen la precarga y la postcarga, mejorando el rendimiento hemodinmico cardaco, sin actuar directamente sobre las propiedades contrctiles del miocardio.

    3.- Frmacos inotropo positivos y vasodilatadores = inodilatadores

    3.1.- Dopamina, dobutamina. AT: insuficiencia cardaca aguda, por va IV. 3.2.- Inhibidores de la fosfodiesterasa III aumento de los niveles de AMPc aumento de la contractilidad cardaca y vasodilatacin: amrinona, milrinona (ms potente y menos txica). AT: insuficiencia cardaca aguda, por va IV.

    4.- Otros frmacos 4.1.- Levosimendan. MA: 1) unin a la troponina C aumenta la sensibilidad al calcio de las protenas contrctiles cardacas; y 2) abre los canales de K+ sensibles al ATP en el msculo liso vasodilatacin. AT: insuficiencia cardaca aguda. 4.2.- Eplerenona. MA: antagonista de los receptores de aldosterona. RA: hiperpotasemia.

    Tema 26: Antagonistas de Calcio

    - MA: bloqueo de los canales de Ca2+ voltaje-dependientes tipo L. - Clasificacin:

    1.- Selectivos: 1.1.- Grupo I (arilalquilaminas): verapamilo. 1.2.- Grupo II (1,4-dihidropiridinas): nifedipino, nicardipino, amlodipino, felodipino, nicardipino, nimodipino (ste presenta selectividad por los vasos cerebrales). 1.3.- Grupo III (benzotiazepinas): diltiazem.

    2.- No selectivos (pues son tambin anti-H1): 2.1.- Grupo IV (piperazinas): flunarizina, cinarizina, que actan sobre los vasos cerebrales.

    Manejo de la ICC:

    - Cuadros moderados: diurtico (no ahorrador de potasio) + IECA - Cuadros graves: diurtico + IECA + digoxina (+ -bloqueante: carvedilol, nebivolol)

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    - AF: efecto cronotropo e inotropo negativos, deprimen los nodos SA y AV (excepcin: las dihidropiridinas), accin vasodilatadora arterial perifrica. - FC: elevado EPP baja biodisponibilidad por va oral. - RA: cardiovasculares, hiperplasia gingival, rubor facial, cefalea y edema perifrico. - I: aumentan los niveles plasmticos de digoxina. - AT: hipertensin arterial; arritmias cardacas supraventriculares (verapamilo y diltizem); profilaxis de la angina de pecho; enfermedad de Raynaud (nifedipino); vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea (nimodipina); profilaxis de la migraa (nimodipina, flunarizina, cinarizina); acalasia; y amenaza de parto prematuro.

    Ziconotida: antagonista de los canales de calcio tipo N. FC: va intratecal. AT: dolor crnico grave.

    Tema 27: Frmacos Antiarrtmicos

    - Clasificacin de Vaugham-Williams:

    1.- Grupo I: bloqueo del canal de Na+ voltaje-dependiente: reducen la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardacas.

    1.1.- Ia: cintica de reactivacin intermedia del canal de Na+. - Quinidina: alcaloide d-ismero del antipaldico quinina. AT: antiarrtmico de amplio espectro. RA: cardiovasculares, sncope quinidnico, cinconismo, diarrea, alteraciones de la visin y audicin. - Procainamida: deriva del anestsico local procana. FC: Se metaboliza por acetilacin N- acetilprocainamida, activa (acetiladores rpidos acetiladores lentos). AT: antiarrtmico de amplio espectro. RA: lupus (ms frecuente en los acetiladores lentos).

    1.2.- Ib: cintica de reactivacin rpida del canal de Na+. - Lidocana: anestsico local con enlace amida. FC: alto EPP administracin por va IV. AT: arritrmias ventriculares asociadas a infarto de miocardio, y las que aparecen en la intoxicacin digitlica. - Mexiletina: relacin estructural con lidocana. FC: va oral. - Fenitona = difenilhidantona: antiepilptico con actividad antiarrtmica. AT: taquicardias ventriculares.

    1.3.- Ic: cintica de reactivacin lenta del canal de Na+. Flecainamida, propafenona.

    2.- Grupo II: -bloqueantes.

    3.- Grupo III: bloquean la corriente de salida de K+, prolongan la repolarizacin y el perodo refractario del miocardio, aumentando la duracin del potencial de accin. - Amiodarona: derivado diyodado del benzofurano. FC: elevada liposolubilidad, se acumula en los tejidos, elevado Vd; larga semivida biolgica; modelo farmacocintico tricompartimental. I: eleva la concentracin plasmtica de digoxina. AT: antiarrtmico de amplio espectro. RA: cardiovasculares, fibrosis pulmonar, hiper- hipotiroidismo, hepatotoxicidad, fotosensibilidad y pigmentacin de la piel (gris-azulada); debido a su prolongada semivida, estas RA perduran an despus de suspender el tratamiento. Dronedarona es un benzofurano no yodado, menos liposoluble y con menor semivida; no causa trastornos tiroideos. - N-acetilprocainamida. - Dofetilida. - Sotalol: -bloqueante no selectivo, que presenta propiedades de los grupos II y III. - Vernakalant: se considera un antiarrtmico de los grupos I y III. RA: hipotensin y bradicardia.

    4.- Grupo IV: bloqueo del canal de Ca2+ voltaje-dependiente tipo L. Diltiazem y verapamilo. No las dihidropiridinas.

    5.- Grupo V: digoxina y los antiarrtmicos fisiolgicos: magnesio, adenosina, ATP.

    Tema 28: Frmacos Antihipertensores

    1.- Diurticos

    1.1.- Diurticos del asa de Henle: furosemida, bumetanida, piretanida. RA: hipo-electrolitemias, hiperglucemia, hiperuricemia y ototoxicidad (especialmente cido etacrnico, retirado). 1.2.- Tiazidas: clorotiazida, hidroclotiazida, indapamida, xipamida, clortalidona. RA: como los diurticos del asa, pero producen hipercalcemia y pancreatitis. 1.3.- Ahorradores de potasio: espironolactona, canreonato, triamtereno, amilorida. RA: hiperpotasemia.

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    2.- -bloqueantes - cardioselectividad = 1 menos reacciones adversas; se pierde a dosis altas. - los -bloqueantes liposolubles tienen menor duracin de accin, ya que son rpidamente metabolizados oxidativamente en el hgado. - CI: en asma, en angina de reposo. - -bloqueantes con propiedades complementarias: - celiprolol, dilevalol: bloqueantes 1 y agonistas 2 (accin vasodilatadora; tiles en enfermos asmticos). - labetalol, carvedilol: bloqueantes y antagonistas 1 (reducen la congestin vascular perifrica y la presin arterial). - nebivolol: bloqueante 1 y modula la liberacin de xido ntrico (vasodilatacin).

    3.- 1-bloqueantes:

    3.1.- Quinazolinas: prazosina, doxazosina, terazosina, alfuzosina. Reducen el tono arteriolar y venoso reducen la tensin arterial, la precarga y la postcarga cardacas. AT: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, hipertrofia prosttica benigna. RA: hipotensin, disfuncin sexual, rinitis y congestin nasal, sndrome de iris flcido. Tamsulosina es selectiva de receptores 1 prostticos, por lo que est indicada en hipertrofia prosttica benigna, pero no en hipertensin arterial ni en insuficiencia cardaca. 3.2.- Imidazolinas: fentolamina. AT: emergencias hipertensivas del feocromocitoma. 3.3.- Urapidil.

    4.- Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona:

    6.1.- Aliskirn. MA: inhibidor de la renina. 6.2.- IECA. MA: inhibicin del enzima convertidor de la angiotensina I. 6.3.- ARA-II. MA: antagonismo sobre el receptor AT1 de la angiotensina II.

    5.- Antagonistas del calcio. MA: inhiben el flujo de entrada de Ca2+ al interior celular vasodilatacin.

    6.- Hipotensores de accin central:

    4.1.- Metildopa -metilnoradrenalina, que es agonista 2 (receptores presinpticos). RA: anemia hemoltica autoinmune. 4.2.- Clonidina. MA: agonista 2. AT: hipertensin (parches transdrmicos); sndrome de abstinencia a opiceos. 4.3.- Moxonidina. MA: agonista 2 + agonista receptores imidazolina I1.

    7.- Reserpina. MA: deplecionador de NA, DA y 5-HT.

    8.- Vasodilatadores directos:

    8.1.- Frmacos que abren canales de K+: - Minoxidilo. AT: hipertensin grave, insuficiencia cardaca; en aplicacin tpica en la alopecia andrognica. - Diazxido. AT: hipertensin grave; tratamiento de insulinomas no operables, ya que inhibe la secrecin de insulina en el pncreas.

    8.2.- Frmacos que promueven la produccin de NO: - Nitroprusiato. RA: acumulacin de iones cianuro administrascin de tiosulfato sdico o hidroxicobalamina tiocianato / cianocobalamina, no txicos. - Hidralazina. FC: metabolismo por acetilacin (acetiladores rpidos lentos). AT: emergencias hipertensivas de la eclampsia, por va IV. RA: lupus, ms frecuente en acetiladores lentos.

    9.- Antagonistas del receptor de la endotelina I: bosentn, ambrisentn. AT: hipertensin pulmonar. FC: bosentn es autoinductor enzimtico. RA: sitaxentn retirado por hepatotoxicidad; teratogenia.

    Estados hipertensivos del embarazo (pre-eclampsia y eclampsia)

    - Indicados: hidralazina, metildopa, antagonistas de calcio, labetalol. - No deben ser utilizados: diurticos (reduccin del volumen plasmtico), IECA (teratogenia), reserpina (depresin) y -bloqueantes (aumento de la mortalidad fetal).

    Tratamiento de la Disfuncin Erctil

    - Alprostadilo. FC: administracin intracavernosa. RA: priapismo, fibrosis peneana.

    - Sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo, avanafilo. MA: inhibicin de la GMPc fosfodiesterasa tipo V (PDE5). Tadalafilo presenta la mxima especificidad PDE5. FC: va oral. Tadalafilo presenta la mayor duracin del efecto.

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    Tambin estn indicados en hipertensin pulmonar. RA: cefalea, hipotensin, alteraciones de la visin (discromatopsia verde/azul por sildenafilo, debido a inhibicin de PDE 6 retiniana). CI: en cardipatas y en pacientes tratados con nitratos orgnicos riesgo de potenciacin del efecto vasodilatador e hipotensor.

    - Apomorfina. FC: por va sublingual.

    Tema 29: Frmacos Antianginosos

    - Carecen de capacidad analgsica propiamente dicha, pero previenen las crisis anginosas y suprimen el dolor anginoso ya establecido, porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxgeno en el miocardio.

    1.- Nitratos y nitritos - MA: liberacin intracelular de NO combinacin con compuestos ricos en grupos sulfhidrilo (-SH) formacin de S-nitrosotioles estimulacin de la guanililciclasa aumento del GMPc intracelular activacin de una proteincinasa fosforilacin de protenas disminucin del calcio citoslico vasodilatacin. - Accin antianginosa: reducen la demanda de oxgeno del miocardio (precarga y postcarga), y aumentan la oferta por redistribucin del flujo sanguneo (aumento de la oxigenacin del territorio isqumico) y vasodilatacin coronaria (normaliza el aporte de oxgeno). 1.1.- Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina. FC: alto EPP; metabolitos activos: 1,2-dinitrato y 1,3-dinitrato de glicerilo. AT: profilaxis (parches transdrmicos) y tratamiento (va sublingual) de la angina de pecho. 1.2.- Dinitrato de isosorbida. FC: metabolitos activos: 2- y 5-mononitrato de isosorbida. 1.3.- 5-mononitrato de isosorbida.

    - RA: cefalea (por vasodilatacin de arterias cerebrales), hipotensin ortosttica, metahemoglobinemia. - Tolerancia, debido a la deplecin de grupos sulfhidrilo (-SH) en preparados orales de liberacin controlada y formas transdrmicas debe procurarse un intervalo libre de tratamiento a lo largo del da (6-10 horas). Tambin pueden administrarse compuestos con grupos SH, como N-acetilcistena o captopril. - Dependencia fsica suspender el frmaco reduciendo progresivamente la dosis. - AT: angina de esfuerzo, angina de reposo, angina inestable, insuficiencia cardaca congestiva, infarto agudo de miocardio.

    2.- -bloqueantes. AT: profilaxis de la angina de esfuerzo, angina inestable; postinfarto de miocardio. CI: en angina de reposo.

    3.- Antagonistas de calcio. AT: de eleccin en la profilaxis de la angina de reposo; angina de esfuerzo; angina inestable.

    4.- Molsidomina. Profrmaco metabolitos activos que activan la guanililciclasa.

    5.- Ranolazina. MA: inhibicin de la corriente tarda de sodio en las clulas cardacas.

    6.- Trimetazidina. CI: enfermedad de Parkinson.

    7.- Ivabradina. MA: inhibicin de la seal If del marcapasos cardaco, que controla la desporalizacin espontnea diastlica en el nodo sinusal reduccin de la frecuencia cardaca. AT: angina de pecho, insuficiencia cardaca (aadida a terapia estndar). RA: fosfenos.

    8.- Nicorandilo.

    Tema 30: Insuficiencia Vascular

    1.- Antagonistas de calcio: nifedipino. AT: enfermedad de Raynaud.

    2.- cido nicotnico y sus profrmacos: xantinol nicotinato, inositol nicotinato cido nicotnico.

    3.- Prostaglandinas: alprostadilo (= PGE1), iloprost. Por va IV en el fenmeno de Raynaud.

    4.- Cilostazol. MA: inhibicin de fosfodiesterasa III. AT: claudicacin intermitente. RA cardiovasculares graves.

    5.- Defibrotida.

    6.- Frmaco hemorreolgico: pentoxifilina. Reduce la viscosidad de la sangre y aumenta su fluidez. AT: vasculopatas obstructivas.

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    Hipotensin ortosttica

    1.- Fludrocortisona: mineralcorticoide. 2.- Dihidroergotamina: agonista -adrenrgico. 3.- Midodrina: profrmaco desglimidodrina, que estimula receptores -adrenrgicos. 4.- Etilefrina: agonista -adrenrgico.

    Tema 31: Frmacos Broncodilatadores y Antiasmticos

    Asma bronquial. Patogenia: INFLAMACIN + broncoconstriccin.

    1.- Teofilina, cafena y teobromina. Son metilxantinas. Teofilina es poco hidrosoluble mejorar hidrosolubilidad: aminofilina = complejo teofilina- etilendiamina; y derivados de teofilina: etamifilina. - MA: bloqueo competitivo de los receptores adenosnicos (A1 y A2). - AF: broncodilatacin, aumento de la contractilidad cardaca, activacin generalizada del SNC (reducen la sensacin de cansansio, aumentan la capacidad de mantener un esfuerzo intelectual, y producen insomnio); estimulan el centro del vmito y el centro respiratorio; estimulan la secrecin gstrica de cido y pepsina; aumentan la diuresis. - FC: por va IV slo aminofilina. No usar la va IM, ya que es dolorosa y absorcin irregular. Metabolismo. Eliminacin aumentada en nios y en uso concomitante de inductores enzimticos. Eliminacin disminuida en ancianos, insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica y en uso concomitante de inhibidores enzimticos. Monitorizacin (RT: 10-20 mg/L). - RA: intoleracia gstrica, vmitos, irritabilidad, insomnio, convulsiones, taquicardia, arritmias. - AT: asma, EPOC, apnea del prematuro.

    2.- Roflumilast. - MA: inhibicin de fosfodiesterasa 4 aumento de AMPc pulmonar reduccin de la inflamacin pulmonar. - AT: EPOC.

    3.- Frmacos 2-adrenrgicos: uso por va inhalatoria para aumentar la selectividad y menos RA sistmicas. - AF: broncodilatacin. - AT: de eleccin en las crisis asmticas.

    - Salbutamol, fenoterol, terbutalina, hexoprenalina. - Bambuterol: profrmaco por va oral terbutalina; administracin cada 24 h. - Salmeterol y formeterol. Su accin comienza lentamente, pero es muy prolongada (se mantiene durante 12 horas) tratamiento profilctico en dos aplicaciones diarias; no en las crisis asmticas!. - Indacaterol es de accin ultralarga (1 vez al da). Nota: adrenalina, por va SC en el tratamiento de reacciones anafilcticas graves.

    4.- Frmacos anticolinrgicos. Reducen la broncoconstriccin y la secrecin traqueobronquial. - Bromuro de ipratropio, de tiotropio, de aclidinio, de glicopirronio (ventaja de tiotropio y glicopirronio: una sola administracin diaria). FC: son derivados cuaternarios, que atraviesan mal el epitelio digestivo y bronquial administracin inhalatoria no efectos anticolinrgicos sistmicos. AT: asma y EPOC.

    5.- Glucocorticoides. Se utilizan derivados modificados para incrementar la accin tpica por va inhalatoria y reducir las reacciones adversas sistmicas: 17,21-dipropionato de beclometasona, budesonido, propionato de fluticasona, ciclesonida. - RA: por va inhalatoria, candidiasis orofarngea y afona. En nios y ancianos, es til el uso de un espaciador, que facilita la coordinacin pulsacin-inhalacin y garantiza que slo penetran en las vas respiratorias las partculas de pequeo tamao reduccin de las RA locales en boca y faringe. - AT: tratamiento de eleccin del asma.

    6.- Inhibidores de la liberacin de mediadores: cromoglicato, nedocromilo (va inhalatoria) y ketotifeno (va oral, adems es anti-H1). No tienen accin broncodilatadora. AT: profilaxis de las crisis asmticas.

    7.- Terapia anti-LT: - Inhibicin de la 5-lipooxigenasa: zileutn. - Antagonistas de receptores cisteinil-leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4): montelukast, zafirlukast. FC: va oral. AT: terapia adicional del asma; no en el ataque agudo. RA: cefalea, sndrome de Churg-Strauss (?), trastornos neuropsiquitricos.

    8.- Omalizumab. Mab frente a IgE. AT: asma grave con test positivo a alergenos.

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    Tema 32: Antitusgenos, Expectorantes, Mucolticos y Estimulantes de la Respiracin

    1.- Antitusgenos. Deprimen el centro bulbar de la tos.

    - Opiceos. Codena, dihidrocodena: mayor eficacia; tambin actividad analgsica y antidiarreica. RA: estreimiento. Dextrometorfano: sin efectos sedantes ni depresin respiratoria. Folcodina. - Otros: noscapina, clobutinol, cloperastina, difenhidramina, oxolamina.

    2.- Secrecin traqueobronquial. Para viscoelasticidad adecuada: 95% agua hidratacin (va inhalatoria, oral). Mucolticos: - Productos azufrados: N-acetilcistena, S-carboximetilcistena, mesna. Reducen los puentes disulfuro fragmentan las cadenas de mucinas fluidificacin de la secrecin mucosa. - Bromhexina, ambroxol.

    3.- Expectorantes: ioduro potsico, ioduro sdico. Aumentan la secrecin acuosa de las glndulas mucosas.

    4.- Tratamiento de la fibrosis qustica: enfermedad gentica por mutacin a nivel del brazo largo del cromosoma 7 (codifica la protena reguladora de la conductancia transmembrana asociada al Cl-) secrecin pulmonar deshidratada y viscosa infecciones respiratorias. - Dornasa alfa = desoxirribonucleasa I humana recombinante, enzima mucoltico similar a la DNAsa natural., que reduce la viscosidad del esputo. FC: administracin por va inhalatoria.

    - Ivacaftor.

    - Manitol.

    5.- Sndrome del distrs respiratorio del recin nacido: dficit de surfactante pulmonar secretado por las clulas alveolares tipo II. Prevencin y tratamiento: admistracin de surfactante pulmonar exgeno, por va endotraqueal: beractant, colfoscerilo palmitato.

    6.- xido ntrico. FC: va inhalatoria. AT: hipertensin pulmonar en neonatos.

    Tema 33: Farmacologa de la Motilidad del Aparato Digestivo

    1.- Frmacos procinticos

    - Benzamidas = ortopramidas: metoclopramida, cleboprida, alizaprida, cinitaprida, cisaprida. - MA: accin antiemtica: accin anti-D2 y anti-5-HT3; accin procintica: accin agonista 5-HT4. - AF: aumentan la presin del esfnter esofgico inferior y la motilidad esofgica, aumentan las contracciones gstricas, aumentan el peristaltismo intestinal y la velocidad de trnsito. - AT: esofagitis por reflujo; hernia de hiato; gastroparesia; trastornos del trnsito gastrointestinal; y vmitos. - RA: hiperprolactinemia, reacciones extrapiramidales (acatisia, distonas, tortcolis, espasmo facial), parkinsonismo (temblor, rigidez, acinesia). Cisaprida retirada por riesgo de arritmias ventriculares graves.

    - No benzamdicos: domperidona. No atraviesa la BHE menor incidencia de reacciones extrapiramidales y puede utilizarse en pacientes con enfermedad de Parkinson. RA: arritmias. AT: vmitos por levodopaterapia.

    - Eritromicina, que tiene actividad procintica gastrointestinal.

    2.- Frmacos espasmolticos: papaverina, mebeverina . - MA: inhibicin de fosfodiesterasa aumento del AMPc relajacin del msculo liso. - AT: tratamiento de dolores de tipo espstico y clico; se asocian a analgsicos y anticolinrgicos.

    3.- Antiflatulentos: dimeticona.

    4.- Inhibidores de la discinesia esofgica. Acalasia = fallo en la relajacin del esfnter gastroesofgico, que impide su abertura plena al paso del bolo alimenticio. Tratamiento: nitratos por va sublingual; antagonistas del calcio por va sublingual; toxina botulnica inyectada en el esfnter gastroesofgico.

    5.- Farmacologa de los sndromes diarricos. Tratamiento: rehidratacin oral formulacin de la OMS/UNICEF (hipotnica): glucosa + cloruro de sodio + cloruro de potasio + citrato de potasio o bicarbonato de sodio.

    5.1.- Inhibidores de la motilidad gastrointestinal.

    - Opiceos: loperamida y difenoxilato, que atraviesan mal la BHE, por lo que presentan gran actividad a nivel gastrointestinal y prcticamente nula a nivel central. Codena.

    - Anticolinrgicos: butilescopolamina, otilonio. Son compuestos amonio cuaternario, con mayor selectividad por el tubo digestivo.

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    - Inhibidores de la liberacin de hormonas prosecretoras: octretido, lanretido, que son anlogos de somatostatina. AT: acromegalia, tumores neuroendocrinos, tumores carcinoides.

    5.2.- Racecadotrilo. Profrmaco tiorfano. MA: inhibicin de la encefalinasa plasmtica elevacin de las encefalinas (estimulan receptores opiaceos delta a nivel perifrico) reduccin de la hipersecrecin intestinal de agua y electrolitos. AT: diarrea aguda.

    5.3.- Agentes antiinfecciosos. Exclusivamente en las situaciones clnicas graves. De eleccin las fluorquinolonas; otros: doxiciclina, cotrimoxazol. En las diarreas por Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa): suspensin del antibitico y administrar por va oral metronidazol, vancomicina, o rifaximina.

    Rifaximina: antibitico de amplio espectro y escasa absorcin gastrointestinal. AT: profilaxis en ciruga del tracto gastrointestinal; terapia coadyuvante en hiperamoniemia; colitis pseudomembranosa.

    5.4.- Fermentos lcticos: reemplazan la flora patgena del intestino por flora bacteriana normal (Lactobacillus, Saccharomyces, Enterococcus). AT: alteraciones de la flora intestinal causadas por tratamiento antibitico.

    6.- Farmacologa del estreimiento

    6.1.- Formadores de masa: salvado, metilcelulosa, muclago de plantago ovata. Son compuestos hidrfilos que absorben agua, aumentan el volumen del contenido intestinal y estimulan los reflejos fecales. Efecto no inmediato. - AT: normalizacin del hbito intestinal, sndrome de colon irritable, estreimiento del embarazo. - RA: flatulencia, obstruccin intestinal.

    6.2.- Suavizantes, lubricantes o emolientes: glicerol en supositorios; dioctilsulfosuccinato = docusato sdico, que es un tensioactivo aninico; parafina. - AT: en pacientes que no deben realizar esfuerzos defecatorios y en aquellos en los que el miedo al dolor de la defecacin les induce estreimiento (hemorroides, fisura anal).

    6.3.- Laxantes osmticos. - Sales de magnesio, sodio y potasio, por va oral o rectal en forma de enema. - Lactulosa. Disacrido de galactosa y fructosa. Descomposicin fermentativa en el colon aniones orgnicos que actan como laxantes osmticos e irritantes sobre la mucosa del colon. Este ambiente cido favorece la ionizacin del amonaco in amonio, menos absorbible reduccin de la hiperamoniemia AT: tratamiento de eleccin de la encefalopata heptica. Idem lactitol, que es un discarido de galactosa y sorbitol.

    6.4.- Estimulantes por contacto. MA: realmente inhiben la absorcin de electrolitos y agua aumentan el contenido lquido intestinal y estimulan el peristaltismo. Son los ms drsticos (= catrticos). AT: situaciones puntuales que exigen una evacuacin intestinal rpida (ej: ciruga). - Derivados antraquinnicos: ruibarbo, sen, cscara sagrada. - Derivados del fenilmetano: bisacodilo, picosulfato. - Aceite de ricino.

    RA generales de los laxantes: molestias digestivas, formacin de hbito que conduce al abuso, hipopotasemia.

    6.5.- N-metilnaltrexona bromuro. MA: antagonista de receptores opiceos perifricos, ya que no atraviesa la BHE. AT: estreimiento causado por opiceos.

    Tratamiento de la Encefalopata Heptica (consecuencia de la acumulacin en el SNC de sustancias neurotxicas (GABArgicas?), que en condiciones normales son eliminadas por el hgado). Alternativas teraputicas:

    - Disacridos no absorbibles: lactulosa, lactitol eliminacin fecal de NH4+. - Aminocidos de cadena ramificada correccin del exceso de aminocidos aromticos. - Antagonistas de benzodiazepinas: flumazenilo antagonismo de receptores GABA. - Antibacterianos: neomicina, metronidazol, rifaximina (orales) erradicacin de las bacterias productoras de amonaco del colon.

    7.- Farmacologa de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

    7.1.- Aminosalicilatos - cido 5-aminosaliclico = 5-ASA = mesalazina. Comprimidos dotados de cubierta entrica. - Sulfasalazina = sulfapiridina unida por enlace azoico al 5-ASA. En el colon, las bacterias reducen el enlace azoico 5-ASA. AT: enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide. Otros profrmacos de 5-ASA: olsalazina, balsalazida.

    7.2.- Glucocorticoides: prednisona, metilprednisolona. AT: en las exacerbaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal.

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    7.3.- Infliximab (quimrico), adalimumab (humano). Mabs frente al TNF. AT: enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide.

    8.- Farmacologa del vmito

    8.1.- Bloqueantes D2. Benzamidas: metoclopramida, cleboprida (RA: reacciones extrapiramidales); y no benzamidas: domperidona (que no atraviesa BHE AT: vmitos por levodopa y agonistas dopaminrgicos usados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson). Neurolpticos: fenotiazinas, butirofenonas.

    8.2.- Bloqueantes 5-HT3. Benzamidas: metoclopramida, cleboprida (RA: reacciones extrapiramidales); y no benzamidas: ondansetrn, granisetrn (RA: cefalea; no provocan reacciones extrapiramidales). AT: prevencin y tratamiento de las nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia, radioterapia y ciruga.

    8.3.- Glucocorticoides: dexametasona, metilprednisolona. Se utilizan a dosis altas como coadyuvantes de los antagonistas 5-HT3 en los vmitos por quimioterapia y radioterapia.

    8.4.- Cannabinoides: 9-tetrahidrocannabinol = dronabinol. AT: vmitos por quimioterapia.

    8.5.- Benzodiazepinas (lorazepam). AF: ansiolisis y amnesia antergrada. AT: reduccin de los vmitos anticipatorios que suelen aparecer con la repeticin de los ciclos de quimioterapia.

    8.6.- Aprepitant. MA: antagonista de los receptores NK1 de la neurocinina bloqueo de los efectos de la sustancia P en el SNC. AT: nuseas y vmitos por quimioterapia; vmitos postoperatorios. Fosaprepitant es un profrmaco para administracin IV.

    9.- Frmacos anticinetsicos y antivertiginosos

    9.1.- Antihistamnicos-H1: dimenhidrinato, meclizina. AT: cinetosis.

    9.2.- Anticolinrgicos: escopolamina, en parches transdrmicos. AT: cinetosis.

    9.3.- Fenotiazinas: tietilperazina. AT: vrtigos.

    9.4.- Betahistina. AT: vrtigos.

    10.- Frmacos emetizantes: apomorfina (va SC), jarabe de ipecacuana (va oral). AT: intoxicaciones orales.

    Tema 34: Farmacologa de la Secrecin del Aparato Digestivo. Farmacologa de la lcera Gastroduodenal

    1.- Frmacos antihistamnicos H2. Todos tienen un heterociclo disustituido. - anillo imidazol: cimetidina. - anillo furano: ranitidina. - anillo tiazol: famotidina, nizatidina, ebrotidina

    - I: cimetidina inhibe el citocromo P450. - AT: lcera duodenal, gstrica, esofagitis por reflujo y sndrome de Zollinger-Ellison. - RA de cimetidina: galactorrea, ginecomastia, cefalea, confusin mental, prdida de lbido en varones.

    2.- Frmacos anticolinrgicos: pirenzepina.

    3.- Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. - Estructura de benzimidazol. - Profrmacos: protonacin del anillo de benzimidazol en el medio cido transposicin de Smiles formacin de enlace disulfuro irreversible con residuo cistena de la ATPasa H+/K+ inhibicin irreversible de la ATPasa H+/K+. - FC: lbil en medio cido cubierta entrica. - RA: hipomagnesemia grave, aumento del riesgo de fracturas seas. - I: inhibidor del metabolismo de otros frmacos. - AT: lcera duodenal, gstrica, esofagitis por reflujo, y sndrome de Zollinger-Ellison.

    4.- Frmacos anticidos. I: pueden interferir la absorcin de otros frmacos.

    4.1.- No sistmicos: + HCl formacin de sales insolubles no absorbibles. Son los recomendables. - Sales de magnesio: hidrxido de magnesio. RA: diarrea. - Sales de aluminio: hidrxido de aluminio. RA: estreimiento. En el intestino forma sales insolubles con los fosfatos eliminacin con las heces AT: tratamiento de la hiperfosfatemia. - Compuestos de aluminio y magnesio: almagato, magaldrato. - Carbonato de calcio: el calcio estimula la secrecin de gastrina efecto rebote con produccin de cido.

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    4.2.- Sistmicos: + HCl formacin de sales solubles absorcin y alcalinizacin sistmica. - Bicarbonato sdico.

    5.- Protectores de la mucosa. No son anticidos, sino que forman una pelcula protectora sobre la mucosa.

    5.1.- Sales de bismuto: subnitrato y subgalato de bismuto, bismuto coloidal. RA: encefalopata por bismuto.

    5.2.- Sucralfato, dosmalfato. I: pueden interferir la absorcin de algunos frmacos.

    5.3.- Carbenoxolona. Derivado del cido glicirrcico (de la raz de regaliz). Analoga con la estructura esteroide RA: de carcter mineralcorticoide. AT: en aplicacin tpica en lceras y heridas de la mucosa bucal.

    5.4.- Prostaglandinas: misoprostol. AT: profilaxis de la lcera gastroduodenal en pacientes que toman AINE. RA: diarrea, aborto ( contraindicado en mujeres embarazadas).

    5.5.- Acexamato de zinc.

    Helicobacter pylori gastritis, lcera pptica, adenocarcinoma gstrico. Pauta de erradicacin, asociar: - Inhibidor del cido: inhibidor de la bomba de protones. - De 1 a 3 antibiticos: amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tetraciclina.

    Farmacologa de la secrecin biliar. La mayora de los clculos (litiasis) biliares estn constituidos por colesterol.

    - cidos biliares: cido quenodeoxiclico/cido ursodeoxiclico aumento de su concentracin en la bilis modificacin de la relacin entre cidos biliares y colesterol. - Disolventes de contacto: metilter-butilter, mono-octanona.

    Agentes colerticos: sustancias que aumentan la cantidad de secrecin biliar.

    Agentes colagogos: sustancias que facilitan la expulsin de la bilis.

    Tema 35: Farmacologa de la Hemostasia, Coagulacin y Fibrinolisis

    1.- Frmacos antiagregantes plaquetarios

    1.1.- Inhibicin de la produccin de tromboxanos: - cido acetilsaliclico, carbasalato. MA: inhibe irreversiblemente la COX-1 por acetilacin. - Trifusal. Derivado trifluorado del cido acetilsaliclico.

    1.2.- Inhibicin de fosfodiesterasa aumento de AMPc y GMPc intraplaquetarios. Dipiridamol.

    1.3.- Inhibicin de la unin de ADP a su receptor plaquetario (P2Y12): - Ticlopidina. RA: mielotoxicidad. - Clopidogrel, derivado de ticlopidina, ms potente y no mielotxico. Es profrmaco, que se activa va

    citocromo P450, por lo que los inhibidores de este enzima (omeprazol) pueden comprometer su efectividad. RA: asociado a hemofilia adquirida. Prasugrel. - Ticagrelor.

    1.4.- Frmacos bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa: - Abciximab. Mab. AT: angioplastia coronaria transluminal percutnea o aterectoma. - Pptidos sintticos: eptifibtida. AT: prevencin del infarto de miocardio (tras angina), se utiliza junto con cido acetilsaliclico y heparina; angioplastia transluminal percutnea. - Compuestos no peptdicos: tirofibn: AT: prevencin del infarto de miocardio (tras angina), se utiliza junto con cido acetilsaliclico y heparina; angioplastia transluminal percutnea.

    1.5.- Anlogos de inhibidores naturales de la agregacin: epoprostenol = prostaciclina = PGI2, iloprost aumento de los niveles intraplaquetarios de AMPc. AT: tcnicas de circulacin extracorprea (dilisis renal); hipertensin pulmonar.

    2.- Farmacologa de la coagulacin

    2.1.- Heparina. Glucosaminglucano: alternancia de cido urnico + -D-glucosamina, acetilada y/o sulfatada. La heparina no fraccionada es una mezcla de polmeros de alto peso molecular tcnicas fraccionamiento: heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular: dalteparina, bemiparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina, que contienen la unidad bsica de pentasacrido necesaria para unirse a la AT III.

    - MA: se fija a la AT III cambio conformacional acelera la formacin del complejo AT III-proteasa inactivacin de los factores IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa.

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    - AF: inhibe la coagulacin tanto in vivo como in vitro. - FC: administracin parenteral (SC, IV), no atraviesa la barrera placentaria. Frente a la heparina no fraccionada, las heparinas fraccionadas presentan una mayor biodisponibilidad y una semivida ms prolongada. - RA: hemorragia, trombocitopenia, reacciones alrgicas, osteoporosis y prdida de pelo. - Control de la dosificacin: test del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Las heparinas fraccionadas no modifican el TTPA, se pautan a dosis fijas y no precisan controles de laboratorio; si en algn caso se requiere control de la dosificacin, se determina la actividad anti-Xa plasmtica. - Antdoto: sulfato de protamina. - AT: profilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombosis cerebral, prevencin de trombos en transfusiones sanguneas, circulacin extracorprea en ciruga cardiaca y dilisis.

    2.2.- A