Αποτελεσματικότητα του λογισμικού RehaCom στη γνωσιακή αποκατάσταση ασθενών με επίκτητες βλάβες στο ΚΝΣ: Μελέτη 18 μηνών στο Κέντρο Αποκατάστασης

«Ευεξία»

Α. Παντζαρτζίδου, Ε. Κανδυλάκης, Χ. Τσάλαμας

Κέντρο Αποκατάστασης «Ευεξία»

12ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Συλλόγου των Λογοπεδικών-Λογοθεραπευτών, 29/4/12

Σκοπός

Διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του ηλεκτρονικού προγράμματος γνωσιακής αποκατάστασης RehaCom σε ασθενείς Κέντρου Αποκατάστασης με γνωσιακά

ελλείμματα από επίκτητη βλάβη στο ΚΝΣ.

Προσεγγίσεις στη Γνωσιακή Αποκατάσταση

• Συστήματα βασισμένα σε παραδοσιακά μέσα (γραπτά συστήματα):

• χαρτί και μολύβι

• κάρτες

• χάρτες

• ημερολόγια

• Συστήματα βασισμένα σε σύγχρονα μέσα*:

• ακουστικά/οπτικά μέσα

• προγράμματα Ηλεκτρονικών Υπολογιστών

*Cognitive Rehabilitation Therapy for Traumatic Brain Injury: Evaluating the Evidence, The Lancet, Vol 378 (9801), 1440,-22 2011

Τύποι Λογισμικού στην Αντιμετώπιση Γνωσιακών Δυσκολιών

• Εκπαιδευτικό λογισμικό ειδικής αγωγής1

• Ηλεκτρονικά παιχνίδια με εκπαιδευτικό και θεραπευτικό περιεχόμενο (εστιασμένα σε παιδιά)

• Λογισμικό στοχευόμενο στη διαταραχή (π.χ. ασκήσεις ενδυνάμωσης μνήμης)2

• Λογισμικό στοχευόμενο στην πάθηση (κυρίως αφασία3)

• Λογισμικό με ολοκληρωμένο περιβάλλον καλύπτοντας ευρύ φάσμα διαταραχών - παθήσεων4

1. Λεξιπαίγνιο (CubiSoft, Eλλάδα) 2. The Brain Fitness Program (BrainFitness, USA) 3. AphasiaToolbox (AphasialApps, USA), Parrot (Parrot, USA), Bungalow (Bugalow, USA), 4. CogniFit (CogniFit, USA), Cogniplus (Suringen, Austria), RehaCom (Hasomed, Germany)

Μεθοδολογία (1/2)

• Χρησιμοποιήθηκαν 2 ομάδες:

• Ομάδα ελέγχου

• Ομάδα παρέμβασης (πρόγραμμα RehaCom)

• Κατά την είσοδο στο Κέντρο, πραγματοποιούνταν αξιολόγηση των γνωσιακών λειτουργιών στις 2 ομάδες.

• Οι 2 ομάδες συμμετείχαν με βάση τις ανάγκες τους σε πρόγραμμα αποκατάστασης (φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη,δημιουργική απασχόληση ή γνωσιακή αποκατάσταση με τη χρήση του λογισμικού RehaCom).

• Η ομάδα παρέμβασης συμμετείχε στο πρόγραμμα RehaCom, ενώ η ομάδα ελέγχου σε πρόγραμμα δημιουργικής απασχόλησης.

Μεθοδολογία (2/2)

• Για τις 2 ομάδες, τουλάχιστον 3 μήνες μετά την αρχική αξιολόγηση πραγματοποιούνταν εκ νέου αξιολόγηση των γνωσιακών λειτουργιών του ασθενή και σύγκριση με τα αρχικά δεδομένα.

• Για την ομάδα παρέμβασης γινόταν επιπλέον σύγκριση των τελικών επιδόσεων στις δραστηριότητες του προγράμματος παρέμβασης με τις αρχικές.

Συμμετέχοντες στη Μελέτη (1/2)

• Στην ομάδα παρέμβασης συμμετείχαν 56 ασθενείς του

Κέντρου Αποκατάστασης «Ευεξία» κατά τα έτη 2010-

2012.

• Στην ομάδα ελέγχου συμμετείχαν 41 ασθενείς.

• Εξετάστηκαν 4 διαφορετικές νευρολογικές διαγνώσεις:

• Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) Αριστερή

Ημιπληγία

• ΑΕΕ Δεξιά Ημιπληγία

• Σκλήρυνση κατά Πλάκας (MS) και

• Κρανιοεγκεφαλική Κάκωση (ΚΕΚ)

Συμμετέχοντες στη Μελέτη (2/2)

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες Ηλικία

Ομάδα Ελέγχου

Ν = 41

18

23

64,2 (30 – 77)

Oμάδα παρέμβασης

Ν = 56 19 37 55,6

(20 – 75)

(Αφασία Εκπομπής = 8)

ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ = 25

ΑΕΕ (ΑΡ) ΗΜ = 17

ΚΕΚ= 9

MS = 5

Ομάδα παρέμβασης

(Αφασία Εκπομπής = 4)

ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ = 20

ΑΕΕ (ΑΡ) ΗΜ = 16

ΚΕΚ = 5

Ομάδα ελέγχου

Εργαλεία Νευροψυχολογικής Εκτίμησης

• Montreal Cognitive Assessment (MOCA)1,3: Συστοιχία σφαιρικής νευροψυχολογικής εκτίμησης που εξετάζει εκτελεστικές λειτουργίες, προσοχή, μνήμη, λεκτική ροή, αφαιρετική σκέψη και προσανατολισμό.

• Mini Mental State Examination (MMSE)3 Αφασία: Αξιολόγηση ικανότητας εκτέλεσης απλών και σύνθετων εντολών και κατονομασία.

Σκορ MOCA

Κατάταξη Γνωσιακής Έκπτωσης2

27 – 30 ΑΠΟΥΣΑ

23 – 26 ΗΠΙΑ

19 – 22 ΕΛΑΦΡΙΑ

10 – 18 ΜΕΤΡΙΑ

0 – 9 ΣΟΒΑΡΗ

1. Nazreddine, Z., 2004 2. Kounti, F. et al 2007 3. Folstein, McHugh, Fanjiang., 2001

Δημιουργική Απασχόληση

• Οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου συμμετείχαν σε δραστηριότητες δημιουργικής απασχόλησης για 40 λεπτά, 4 φορές/εβδομάδα για > 3 βδομάδες.

• Το πρόγραμμα δημιουργικής απασχόλησης ήταν ημιδομημένο με παρουσία θεραπευτή και περιλάμβανε δραστηριότητες όπως παιχνίδια λόγου, μνήμης ή επιτραπέζια, χειροτεχνίες/κατασκευές, ανάγνωση και σχολιασμό λογοτεχνικών κειμένων, σχολιασμό επικαιρότητας, τραγούδι, οικοκυρική, μαγειρική.

• Η συμμετοχή στη δημιουργική απασχόληση ολοκληρώνονταν κατά την έξοδο του ασθενή από το Κέντρο.

Νευροψυχολογική Παρέμβαση

• Οι ασθενείς της ομάδας παρέμβασης παρακολουθούσαν συνεδρίες νευροψυχολογικής παρέμβασης με το πρόγραμμα RehaCom για 30 λεπτά, 3 φορές/εβδομάδα για > 3 βδομάδες

• Η παρέμβαση ολοκληρώνονταν κατά την έξοδο του ασθενή από το Κέντρο.

Μ.Ο (±Τ.Α) Εύρος

Ημέρες Παρέμβασης

115,8 (±70) (28 – 275)

Χώρος

• Οι συνεδρίες πραγματοποιούνταν σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο του τμήματος Ψυχολογικής Υποστήριξης & Γνωσιακής Αποκατάστασης του Κ.Α. «Ευεξία» (Λάκκωμα Χαλκιδικής) όπου υπάρχουν 4 σταθμοί εργασίας.

To Πρόγραμμα RehaCom®

• Το RehaCom περιλαμβάνει 20 εκπαιδευτικές δραστηριότητες που στοχεύουν στη βελτίωση των ανώτερων γνωσιακών ικανοτήτων, όπως η μνήμη, η προσοχή, οι εκτελεστικές λειτουργίες, κτλ.

• Συνοδεύεται (προαιρετικά) από ειδικό πληκτρολόγιο για άτομα με

κινητικές ή γνωσιακές διαταραχές.

• Περιέχει πολυμεσικό υλικό (κείμενα, εικόνες, ήχους, βίντεο) με λεκτικό ή μη λεκτικό περιεχόμενο.

To Πρόγραμμα RehaCom®

• Έχει κλινικά αξιολογηθεί σε AEE1,2,3, KEK1,2, MS4, σχιζοφρένεια5, ΔΕΠ-Υ, κ.α.

• Προτεινόμενη συχνότητα και διάρκεια εφαρμογής1,2,3 σε επίκτητες εγκεφαλικές βλάβες:

• Οξεία φάση: 10 - 15 min καθημερινές συνεδρίες

• Επόμενες 6 – 8 εβδομάδες: 30 - 60 min καθημερινές συνεδρίες (ή τουλάχιστον 3 συνεδρίες/εβδομάδα)

• Επόμενους 3 – 6 μήνες: 30 - 60 min ανά συνεδρία, 3 – 5 συνεδρίες/εβδομάδα

1. Regel, H. & Fritsch A., Neurological Therapy Center, Magdeburg, Germany, 1997 2. Spahn, V., Dissertation, Otto Friedrich University, 2010 3. Mödden, Behrens, Damke, Eilers, Kastrup, Hildebrandt, Neurorehabilitation and Neural Repair, 2012 4. Flavia et al., Journal of the Neurological Sciences 288, 2010 5. Bor et al., Psychiatry Research: Neuroimaging, Vol 192(3), 2011

Δραστηριότητες RehaCom®

Προσοχή Μνήμη Εκτελεστικές Λειτουργίες

Οπτικό-Κινητικός Συντονισμός

Οπτικό Πεδίο

Συμπεριφορά Αντίδρασης

Χωρική Μνήμη Οργάνωση Αγορών Οπτικό-κινητικός

Συντονισμός Οπτική Αγνωσία

Εγρήγορση Φυσιογνωμική Μνήμη Λογικές Αποφάσεις Οπτική Εξερεύνηση

Χωροταξικές Λειτουργίες Μνήμη Λέξεων Υπολογισμοί

Δισδιάστατες Λειτουργίες Σχηματική Μνήμη

3Δ Χωροταξικές Λειτουργίες

Λεκτική Μνήμη

Οπτικοχωρική Ικανότητα

Προσοχή & Συγκέντρωση

Διάσπαση Προσοχής

Διάσπαση Προσοχής 2

20 συνολικά δραστηριότητες στα ελληνικά ταξινομημένες σε 5 κατηγορίες

(με έντονα γράμματα αυτές που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη)

Προσοχή & Συγκέντρωση

• Αυτή η δραστηριότητα βασίζεται στη σύγκριση και ταύτιση.

• Ο εκπαιδευόμενος πρέπει να εντοπίσει την εικόνα-στόχο ανάμεσα σε άλλες και να κατευθύνει το κίτρινο πλαίσιο χρησιμοποιώντας το αντίστοιχο βελάκι.

Συμπεριφορά Αντίδρασης

• Η δραστηριότητα στοχεύει στην εκπαίδευση της συμπεριφοράς αντίδρασης σε ένα ή περισσότερα οπτικά ερεθίσματα.

• Στόχος είναι ο εκπαιδευόμενος να πιέσει το πλήκτρο που αντιστοιχεί σε ένα κυκλοφοριακό σήμα όσο το δυνατόν ταχύτερα από την εμφάνισή του.

Οπτικοχωρική Ικανότητα

• Η δραστηριότητα αυτή εκπαιδεύει την ικανότητα της οπτικής ανασύνθεσης αντικειμένων.

• Ο εκπαιδευόμενος καλείται να απομνημονεύσει λεπτομερώς μία εικόνα και στη συνέχεια να την αναδομήσει χρησιμοποιώντας τα κομμάτια της.

Λεκτική Μνήμη

• Παρουσιάζονται μικρές ιστορίες τις οποίες καλείται να απομνημονεύσει και στη συνέχεια να απαντήσει σε ερωτήσεις με τη μορφή πολλαπλών επιλογών ή ελεύθερου κειμένου.

• Στόχος της δραστηριότητας είναι η βελτίωση της βραχυπρόθεσμης μνήμης μέσω της συγκράτησης της λεκτικής πληροφορίας.

Χωρική Μνήμη

• Η δραστηριότητα αυτή εκπαιδεύει τη χωρική μνήμη.

• Όπως στα παιχνίδια μνήμης με κάρτες, έτσι και στην προσομοίωση αυτή πρέπει να απομνημονευθούν εικόνες ή γεωμετρικά σχήματα.

Οπτική Εξερεύνηση

• Η δραστηριότητα αυτή απευθύνεται σε διαταραχές οπτικής εξερεύνησης και αντίληψης.

• Η εκπαίδευση επιτυγχάνεται μέσω της σειριακής αναζήτησης αντικειμένων στην οθόνη του υπολογιστή.

Οπτικοκινητικός Συντονισμός

• Σκοπός είναι η επανεκπαίδευση του οπτικο-κινητικού συντονισμού.

• Ο εκπαιδευόμενος με τη βοήθεια του μοχλού του ειδικού πληκτρολογίου πρέπει να κινεί τη μικρή εικόνα, έτσι ώστε να βρίσκεται πάντα πάνω στη μεγάλη όσο αυτή κινείται αυτόματα στην οθόνη ακολουθώντας μία τροχιά.

Οργάνωση αγορών

• Η δραστηριότητα αυτή εγείρει την πρόκληση μιας καθημερινής ασχολίας, όπως είναι οι αγορές σε σούπερ μάρκετ.

• Εξασκούνται οι εκτελεστικές λειτουργίες (σχεδιασμός, διαχείριση και εκτέλεση μίας πράξης) καθώς επίσης και η βραχύχρονη μνήμη.

Υπολογισμοί

• Η δραστηριότητα αυτή στοχεύει στη βελτίωση των μαθηματικών ικανοτήτων του εκπαιδευόμενου.

• Η πληθώρα προβλημάτων και ασκήσεων περιλαμβάνει από τη σύγκριση μεγεθών και την εκτέλεση απλών αριθμητικών πράξεων έως και τη διαχείριση χρημάτων.

Δραστηριότητες που Χρησιμοποιήθηκαν ανά Πάθηση

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ REHACOM

ΑΕΕ (ΑΡ) ΗΜ.

ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ.

ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ. (ΑΦΑΣΙΑ ΕΚΜΠΟΜΠΗΣ)

ΚΕΚ MS

ΠΡΟΣΟΧΗ & ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ √ √ √ √ √ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ √ √ √ √ √

ΟΠΤΙΚΟΧΩΡΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ √

ΛΕΚΤΙΚΗ ΜΝΗΜΗ √ √ √ √ √

ΧΩΡΙΚΗ ΜΝΗΜΗ √ √ √ √

ΟΠΤΙΚΗ ΕΞΕΡΕΥΝΗΣΗ √ √ ΟΠΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΟΣ

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ √

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΑΓΟΡΩΝ √ (πιλοτικά) (πιλοτικά)

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΙ (πιλοτικά) (πιλοτικά)

Συνεδρίες

• Ο ασθενής κατά την πρώτη συνεδρία της παρέμβασης άρχιζε με το χαμηλότερο επίπεδο δυσκολίας της δραστηριότητας. Το πρόγραμμα στη συνέχεια προσάρμοζε το επίπεδο ανάλογα με τις απαντήσεις του ασθενή στις ασκήσεις της κάθε δραστηριότητας.

• Ο ασθενής στη διάρκεια μιας συνεδρίας μπορούσε να παρακολουθήσει και περισσότερες από μία δραστηριότητες.

• Σε κάθε επόμενη συνεδρία, συνέχιζε από το επίπεδο που είχε σταματήσει.

• Ο θεραπευτής λειτουργούσε κατά περίπτωση ενθαρρυντικά ή κατευθυντικά.

Καταγραφή Πορείας Επίδοσης στο Πρόγραμμα

• Το RehaCom καταγράφει όλες τις

αποκρίσεις και τα αποτελέσματα κάθε

συνεδρίας.

• Χρησιμοποιήθηκε ως ένδειξη προόδου η

μεταβολή του επιπέδου δυσκολίας της

τελευταίας συνεδρίας σε σχέση με αυτό

της πρώτης.

• Αναλύθηκαν κατά περίσταση και

επιμέρους παράμετροι, π.χ. αριθμός

λαθών, χρόνος απόκρισης, κτλ.

Σημ: Δραστηριότητες που παρακολουθήθηκαν για <3 εβδομάδες αποκλείστηκαν

από την ανάλυση

Αποτελέσματα – ΑΕΕ (ΑΡ) ΗΜ.

p < 0,05

Μεταβολή Κατάταξης MOCA Ομάδας Παρέμβασης

Ν

Αύξηση κατά 1 Κατηγορία 9

Αύξηση κατά 2 Κατηγορίες 2

Χωρίς Αλλαγή Κατηγορίας 5

p < 0,001 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01

Αποτελέσματα – ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ.

p < 0,001

Μεταβολή Κατάταξης MOCA Ομάδας Παρέμβασης

Ν

Αύξηση κατά 1 Κατηγορία 8

Αύξηση κατά 2 Κατηγορίες 3

Χωρίς Αλλαγή Κατηγορίας 6

p < 0,001

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Αποτελέσματα – ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ. Αφασία Εκπομπής

Ομάδα Επιτυχής

Εκτέλεση Σύνθετης Εντολής Εισόδου

Επιτυχής Εκτέλεση Σύνθετης Εντολής

Εξόδου

Ελέγχου (Ν=4)

0 1

Παρέμβασης (Ν=8)

1 8

p < 0,001 p < 0,001

Αποτελέσματα – KEK

p < 0,05

Μεταβολή Κατάταξης MOCA Ομάδας Παρέμβασης Ν

Αύξηση κατά 1 Κατηγορία 4

Αύξηση κατά 2 Κατηγορίες 1

Αύξηση κατά 3 Κατηγορίες 1

Χωρίς Αλλαγή Κατηγορίας 3

p < 0,001

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Αποτελέσματα – MS

p < 0,001

Μεταβολή Κατάταξης MOCA Ομάδας Παρέμβασης Ν

Αύξηση κατά 1 Κατηγορία 5

Αύξηση κατά 2 Κατηγορίες 0

Χωρίς Αλλαγή Κατηγορίας 0

p < 0,001 p < 0,01

p < 0,05 p < 0,05

p < 0,001

p < 0,05

Συγκεντρωτικά Αποτελέσματα

p-value < 0,001

Αποτελέσματα (1/2)

• Το RehaCom έχει στατιστικώς σημαντική θετική επίδραση στην επίδοση στο MOCA ασθενών με βλάβες στο ΚΝΣ, ενώ η δημιουργική απασχόληση δεν έχει.

• Στους ασθενείς της πειραματικής ομάδας που αξιολογήθηκαν με MOCA (Ν=48), οι 45 είχαν βελτίωση κατά 1 τουλάχιστον μονάδα, 1 ήταν στάσιμος και μόνο 2 ασθενείς είχαν μείωση στη βαθμολογία MOCA (-1 και -2 μονάδες, αντίστοιχα), χωρίς ωστόσο να αλλάξουν κατάταξη.

• Οι ασθενείς που ξεκίνησαν από χαμηλότερες βαθμολογίες MOCA επωφελήθηκαν περισσότερο από την εξάσκηση μέσω του προγράμματος RehaCom.

Αποτελέσματα (2/2)

• Το επίπεδο δυσκολίας εξόδου για κάθε δραστηριότητα είχε θετική συσχέτιση με την μεταβολή του MOCA εξόδου. Η υψηλότερη συσχέτιση προέκυψε για τη δραστηριότητα Προσοχή & Συγκέντρωση.

• Από τις 374 περιπτώσεις δραστηριοτήτων, μόνο σε 37 δεν υπήρξε αύξηση επιπέδου, ενώ μόλις σε 2 περιπτώσεις είχαμε μείωση.

• Η υπο-ομάδα που φαίνεται να ωφελήθηκε περισσότερο είναι η ΑΕΕ (ΔΕ) ΗΜ (μ.ο. αύξησης MOCA = 6 μονάδες) και μετά ακολουθεί η ΚΕΚ (4,3 μονάδες).

• Όλοι οι ασθενείς με αφασία εκπομπής (Ν=8) βελτίωσαν την ικανότητά τους ως προς την εκτέλεση σύνθετων εντολών.

Συμπεράσματα

• Η εφαρμογή του RehaCom για τουλάχιστον 3 εβδομάδες βελτίωσε τις γνωσιακές λειτουργίες ασθενών με νευρολογική πάθηση, καθώς:

• πέτυχαν υψηλότερη βαθμολογία στην ψυχομετρική εκτίμηση ή βελτίωσαν την ικανότητα εκτέλεσης σύνθετων εντολών

• τερμάτισαν σε υψηλότερο επίπεδο δυσκολίας από αυτό της πρώτης συνεδρίας για κάθε δραστηριότητα του RehaCom.

• Η παρακολούθηση της επίδοσης εντός του προγράμματος (μεταβολή επιπέδου και άλλων επιμέρους παραμέτρων) αντικατοπτρίζει την πορεία της γνωσιακής αποκατάστασης.

• Η αυτοματοποιημένη προσαρμογή του επιπέδου δυσκολίας των δραστηριοτήτων και η δυνατότητα καθορισμού επιμέρους παραμέτρων εξατομικεύει τη θεραπευτική διαδικασία στα πλαίσια ενός κέντρου αποκατάστασης με το μέγιστο θεραπευτικό όφελος τόσο για τον ασθενή όσο και για το θεραπευτή.

RehaCom www.rehacom.gr

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

www.evexia-ae.gr