Règles pour une lecture raisonnée : la méta-analyse

Méta-analyse : définition

= revue quantititative aussi systématique, exhaustive et objective que possible des meilleures preuves disponibles sur une question donnée, à un moment donné

µετα : avec, après

αναλυειν : résoudre

Exemple

Règles communes

Objectif de l’article ?

1. Objectif(s) de l'article

• Il convient d'identifier l'objectif principal. – La description de l'objectif de l'article sera

recherchée dans le titre, l'introduction (souvent en fin), les considérations statistiques.

• Il peut exister également des objectifs secondaires, ils n'ont en pratique qu'une valeur exploratoirecar l'étude n'a pas étédimensionnée pour en déterminer les effets.

Votre intérêt pour l’article ?

2. Intérêt du lecteur pour l'objectif

• Une fois l'objectif identifié, le lecteur doit décider de l'intérêt qu'il y a pour luide lire l'article : recherche personnelle, pratique clinique, culture générale ... . A ce stade, il faut décidersi on poursuit l'analyse ou non de l'article.

• Le choix sera basé sur des critères personnels, subjectifs.

• A chacune des étapes suivantes, la question du choix de la poursuite de la lecture de l'article se posera également.

Type d’article ?

3. Type d'article

• faits cliniques(« case reports »)– cas particuliers : séances anatomocliniques, cas-problème à résoudre

• études originales:– expérimentales : in vitro, in vivo (chez l'animal, chez le volontaire sain

consentant)– cliniques (chez le patient) :

• prospective ou rétrospective• contrôlées : cas-témoins (historique, contemporain) ; randomisées• non contrôlées : cohortes (prospectives), séries rétrospectives

• revues :– narratives– systématiques– recommandations de pratique clinique ("guidelines")

• enquêtes("survey")• éditoriaux, commentaires, lettres, articles d’opinion ou d’agrément

Revue systématique : obéit aux critères de Mulrow

• spécification de l’objectif de la revue• source des données: éviter les biais liés à la sélection

des publications• sélection des données: critères (inclusion/ exclusion)

utilisés pour la revue• évaluation de la validité et de la qualité des études

(critères à définir au départ)• synthèse des données: qualitative et quantitative

(méta-analyse)• résumé et discussion des investigations futures à

mener

Où trouver les méta-analyses?

La méta-analyse est une revue et peut être:

• Isolée

• Dans le cadre d’une revue systématique

• Dans le cadre de recommandations

• Dans le cadre de la discussion d’un article original

Types de méta-analyses

• Etudes publiées dans la littérature– MARSL (revue systématique)

– MAI (isolée)

• Basées sur les données individuelles des patients– MADI

« peer-reviewed » ?

4. Relecture par des experts (peer-review)

• Il est important de savoir si l'article a été écrit sur invitation, accepté d'emblée sur simple décision du rédacteur en chef ou soumis àl'avis d'experts(les "pairs") sur le sujet.

• Cette information n'est pas toujours évidente àidentifier, il faut souvent recourir à la lecture des conditions de soumission des textes aux auteurs pour le journal en question.

Conflits d’intérêt ?

5. Conflits d'intérêt

• Ces conflits peuvent être àl'origine d'une manipulation de l'information.

• Les plus faciles à identifier sont ceux en rapport avec l'industrie pharmaceutiqueet d'autres partenaires commerciaux.

• Plus subtils sont ceux liés aux intérêts corporatistes(défense d'un groupe de médecins ou d'une spécialité), aux activités hospitalières("promotion" d'un service ou d'une technique), à la compétition scientifique(problème fréquent lors de la relecture d'articles soumis).

Règles spécifiques

Etape 1 : Identification du problème àanalyser

Etape 1 : problème à analyser

• But : obtenir – une hypothèse généralisable (approche déductive) – rechercher des hypothèses nouvelles (approche

exploratoire ou inductive).

• Objectifs concrets : – recherche explicative– recherche pragmatique en vue de la prise de

décision– recherche évaluant la mise en pratique des

résultats.

Etape 2 : Identification des sources

Etape 2 : Identification des sources

• À décrire de manière précise– Banque de données électroniques

– Articles dérivés des bibliographies

– Rôle de la littérature grise

• Il convient de: – donner les mots utilisés en cas de recherche électronique

– fournir les méthodes employées pour trouver les études non publiées (consultation de banque de données d’études, d’actes de congrès, d’experts …)

– mentionner le nom des experts éventuellement consultés.

Problème de la littérature grise

Etape 3 : Identification des critères opérationnels de la sélection et du

tri des études

Etape 3 : Identification des critères opérationnels de la sélection et du tri des études

• Critères utilisés pour inclure et exclure les études dans l’analyse (graphique)

• Causes d’exclusion justifiées.

• La liste des études sélectionnées doit être donnée dans la bibliographie ainsi que de celles qui ont été exclues.

Etape 4 : Analyse du biais de publication

Etape 4 : Analyse du biais de publication?

• Biais lié aux études positives qui sont– plus souvent publiées (c’est-à-dire que les études

avec des résultats nuls ou négatifs sont « laissées dans les tiroirs »)

– mieux publiées (c’est-à-dire qu’elles sortent en anglais dans des revues à audience internationale)

• Les auteurs doivent expliquer comment ils ont pris en considération ce biais.

Autres biais

Etape 5 : Architecture de la méta-analyse

Etape 5 : Architecture de la méta-analyse

• agrégation des données appropriée pour répondre au problème posé?

• comment les difficultés ont été anticipées ? (par exemple en comparant les scores de qualités des études rapportant un résultat statistiquement significatif à ceux de celles où le test ne l’est pas)

• une stratification a-t-elle dû être réalisée selon les états initiaux, les manœuvres et/ou les états subséquents?

• la méta-analyse quantitative n’a-t-elle pu être réalisée en raison d’un problème d’hétérogénéité ? (c-à-d si les études s’avèrent trop différentes, en raison par exemple du type de patients randomisés : à l’inclusion initiale ou au moment de la documentation de la rémission).

Etape 6 : Sélection des données?

Etape 6 : Sélection des données

• Il faut trouver dans la méthodologie l’ensemble des données qui ont été extraites des études et comment elles ont été codées et classées.

• Afin de s’assurer de la reproductibilité de l’analyse, il faut savoir si plusieurs lecteurs ont participé à la sélection des données, s’ils ont travaillé de façon indépendante et si leurs résultats ont étéreproductibles de l’un à l’autre.

Etape 7 : Evaluation de la qualitédes études ?

Etape 7 : Evaluation de la qualité des études

• Les études doivent être analysées à l’aide d’échelles ou de scores qu’il convient de décrire au minimum par une référence.

• Le nombre de lecteurs ayant participé à cette analyse doit être précisé.

• Les différents résultats obtenus doivent être décrits pour permettre au lecteur de contrôler leur justesse.

• Il faut cependant être conscient que jusqu’à présent, aucune des échelles utilisées n’a été validée méthodologiquement. Le score n’a donc qu’une valeur relative pour la comparaison.

Etape 8 : Méthodologie statistique?

Etape 8 : Méthodologie statistique

• Les méthodes statistiques utilisées– agrégation des données – prise en compte de leur homogénéité

• L’hétérogénéité se définit par le rejet de l’homogénéité des effets traitement. – L’obtention d’un test significatif témoigne d’une

hétérogénéité : l’effet dans un essai au moins ne peut pas être considéré comme étant identique à celui dans les autres essais.

– Le tests d’hétérogénéité utilisés ne sont pas très satisfaisants car ils portent sur de petits échantillons (problème de puissance des tests réalisés).

Etape 9 : Synthèse quantitative des résultats?

Etape 9 : Synthèse quantitative des résultats

• Il s’agit du résultat de la méta-analyse proprement dite qui doit être présenté de manière appropriée de façon tabulaire ou graphique avec les intervalles de confiance et le résultat des tests statistiques.

Etape 10 : Analyse et tests d’hétérogénéité?

Etape 10 : Analyse et tests d’hétérogénéité

• S’il n’y a pas eu d’agrégation des données, les raisons doivent être données : – populations cibles différentes– absence de similitude dans la manœuvre– données clés non rapportées …

• Si elle a été réalisée, les résultats des tests d’hétérogénéité doivent être mentionnés, même si l’on sait qu’ils sont loin d’être satisfaisants

Graphique en entonnoir

Etape 11 : Conclusions?

Etape 11 : Conclusions

• Les conclusions relatives au but de l’analyse, c’est-à-dire au problème initialement posé, doivent être rapportées ainsi que la possibilitéde les généraliser à la pratique médicale.

Etape 12 : Analyse critique de la pertinence des résultats de la méta-

analyse?

Etape 12 : Analyse critique de la pertinence des résultats de la méta-analyse

• Les problèmes rencontrés, les lacunes découvertes, les limites de l’analyse et les résultats entre études doivent être rapportés et discutés.

• De plus, une comparaison des résultats avec ceux des autres méta-analyses et revues systématiques sur le sujet doit être réalisée.

Etape 13 : Recommandations?

Etape 13 : Recommandations

• Il s’agit de la formulation de réponses pratiques aux questions, que l’information numérique de la méta-analyse a fournies.

• Sinon, il convient de recommander le type d’études qu’il serait nécessaire d’avoir pour répondre à la question.

Etape 14 : Bibliographie?

Etape 14 : Bibliographie

• Elle doit mentionner les études choisies, les références méthodologiques et les autres méta-analyses et revues systématiques sur le sujet.