REFERATPOTENSI TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN PADA

NEFROPATI DIABETIK

Penyusun :

Aprildo 2008.04.0.0066

Resti 2009.04.0.0008

Dyah Sartika Kusuma H 2010.04.0.0023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH

RSAL dr.RAMELAN SURABAYA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkah dan rahmatNya, kami bisa menyelesaikan referat dengan topik “Potensi

Terapi Hiperbarik Oksigen pada Nefropati Diabetik” dengan lancar. Referat ini

disusun sebagai salah satu tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di

bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya, dengan harapan dapat dijadikan

sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat bagi pengetahuan penulis maupun

pembaca.

Dalam penulisan dan penyusunan referat ini tidak lepas dari bantuan dan

dukungan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan terima kasih kepada:

a. dr.Djati Widodo, M.Kes dan dr.Titut , M.Kes

b. Para dokter di bagian LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.

c. Para perawat danpegawai di LAKESLA RSAL dr. RAMELAN Surabaya.

Kami menyadari bahwa referat yang kami susun ini masih jauh dari

kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat

diharapkan. Semoga referat ini dapat memberi manfaat.

Surabaya, Juli 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................... iBAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................................3

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal...........................................................................32.1.1. Aliran darah ginjal....................................................................................32.1.2. Nefron......................................................................................................42.1.3. Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal........................................52.1.4. Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia..............................7

2.2 Gagal Ginjal...................................................................................................82.2.1. Definisi.....................................................................................................82.2.2. Macam.....................................................................................................82.2.3. Patofisiologi.............................................................................................92.2.4. Gejala Klinis..........................................................................................12

2.3 Terapi Oksigen Hiperbarik...........................................................................142.3.1. Definisi...................................................................................................142.3.2. Fisiologi.................................................................................................142.3.3. Efek terapeutik......................................................................................152.3.4. Indikasi Terapi HBO..............................................................................162.3.5. Kontraindikasi Terapi HBO....................................................................172.3.6. Komplikasi Terapi HBO.........................................................................20

BAB 3 POTENSI TERAPI HBO DALAM MENGHAMBAT PROGRESIFITAS CKD..................................................................................................................22

3.1 HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF..............................223.2 HBOT meningkatkan kadar NO melalui eNOS............................................233.3 HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal................243.4 Peran HBOT dalam pengobatan calciphylaxis.............................................26

BAB 4 KESIMPULAN...........................................................................................29REFERENSI..............................................................................................................30

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1Latar BelakangNefropati diabetik merupakan salah satu komplikasi mikroangiopati

diabetik pada ginjal, yang dapat berakhir pada penyakit ginjal kronik.

Nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien

diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap ( >300 mg/24

jam atau 200 µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun

waktu 3 sampai 6 bulan.  Hal ini berhubungan dengan peningkatan

tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus), telah

dilaporkan terjadi pada 25-40% orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2.

Orang dengan diabetes, khusunya yang terlibat dengan ginjal juga terjadi

peningkatan mortalitas dan morbiditas oleh kardiovaskular. Oleh karena

itu, identifikasi awal pada yang orang yang berisiko tinggi dan dibutuhkan

pengobatan awal untuk melindungi ginjal dan kardiovaskular sangat

penting.12,26

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang

progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya

gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan

fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi

pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya

progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi,

hiperglikemia dan dislipidemia. 

Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM)

tipe 1 dan satu perenam pasien dengan DM tipe 2 akan berkembang

menjadi nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah terjadi, interval

menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi dari 4 tahun pertama

pada penelitian awal hingga lebih dari 10 tahun pada penelitian baru-baru

ini dan terjadi kemiripan antara DM tipe 1 dan tipe 2. Meskipun DM tipe 2

merupakan penyebab ESRD yang umum terjadi di negara Barat, orang

dengan penyakit ginjal dan DM tipe 2 tidak mencapai ESRD karena

mortalitas kardiovaskular meningkat dua kali lipat-empat kali lipat pada

adanya masing-masing mikroalbuminuria atau nefropati.3

Pengobatan tekanan darah tinggi merupakan salah satu dasar dari

terapi penyakit ginjal kronik. Bukti kuat menunjukkan bahwa pengobatan

hipertensi tidak hanya mengurangi risiko penyakit kardiovaskular, tetapi

juga menunda progesifitas penyakit ginjal.

Terapi Hiperbarik Oksigen sejauh ini sudah banyak diindikasikan

sebagai terapi tambahan pada berbagai penyakit. Penggunaan terapi

hiperbarik dalam pengobatan penyakit ginjal kronik seperti nefropti

diabetik masih dapat terbilang asing, sejauh ini HBOT dalam CKD baru

berhasil digunakan dalam mengobati pasien calciphylaxis yang

merupakan salah satu komplikasi CKD.

Beberapa penelitian pada hewan coba menunjukan hasil yang

dapat diaplikasikan pada pasien dengan penyakit ginjal kronik. Disini

penulis berusaha untuk menunjukan potensi terapi HBO dalam mengobati

penyakit ginjal kronik seperti nefropati diabetik.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal

2.1.1. Ginjal Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang

peritoneum (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga

otot-otot besar (tranversus abdominis, kuadratus lumborum dan

psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Kedua ginjal terletak di sisi

kanan dan sisi kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 di

superior sampai vertebra L3 di inferior. 18

Besar dan berat ginjal bevariasi, hal ini tergantung pada jenis

kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Dalam hal

ini, ginjal pada orang laki-laki relatif lebih besar ukurannya

dibandingkan pada perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal

tunggal yang didapat sejak usia anak, ukurannya lebih besar

daripada ginjal normal. Normalnya ukuran rerata ginjal pada orang

dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm,

kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua

ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih

beratnya 120-170 gram.18,20

Ginjal berbentuk seperti biji kacang dengan lekukan yang

menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah kanan dan kiri,

dengan ginjal kanan sedikit lebih rendah dari sebelah kiri karena

memberi tempat lobus hepatis dextra yang besar. Meskipun bentuk

dan ukurannya sama, ginjal kiri lebih panjang dan lebih ramping

dari ginjal kanan, dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Masing-

masing ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula

fibrosa facies anterior dan facies posterior, margo medialis dan

margo lateralis, ekstrimitas superior dan ekstrimitas inferior.18

Gambar 2.1 Anatomi ginjal

2.1.2 Struktur ginjalSetiap ginjal memiliki permukaan anterior dan posterior yang

dilapisi oleh kapsula fibrosa. Pada sisi medial setiap ginjal

terdapathilum renale, yang merupakan celah vertikal di bagian

cekung sisi medial ginjal dan merupakan tempat masuknya arteri

renalis dan keluarnya vena renalis serta pelvis renalis. Hilum renale

sinistra terletak di dalam bidang transpilorik, kira-kira 5 cm dari

bidan medial, setinggi vertebra L1. Di hilum renale, vena renalis

terletak di ventral dari arteri renalis yang berada ventral dari pelvis

renalis.5,18

Setiap ginjal terdiri dari korteks ginjal di bagian luar yang

berwarna coklat gelap dan medula ginjal di bagian dalam yang

berwarna coklat lebih terang dibandingkan korteks. Bagian medula

berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis. Dasar dari

pyramides renalismengarah keluar menuju korteks ginjal,

sedangkan puncaknya menghadap calyx yang terdiri dari lubang-

lubang kecil disebut papila renalis. Papila renalis dikelilingi oleh

calyx minor, dimana pada sinus renalis tersebut, beberapa unit

calyx minor bersatu membentuk calyx mayor, dan dua atau tiga unit

calyx mayor bersatu membentuk pelvis renalis, yang merupakan

akhiran superior dari ureter berbentuk corong.5,18

Gambar 2.4 Struktur bagian dalam ginjal

Terdapat berjuta-juta nefron pada korteks ginjal yang

merupakan unit fungsional terkecil ginjal. Nefron terdiri dari

glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle (Loop of

henle), tubulus kontortus distal dan duktus koligentes. Darah yang

membawa hasil sisa metabolisme tubuh difiltrasi di glomerulus dan

direabsorpsi kembali di tubulus ginjal, sedangkan zat sisa

metabolisme yang tidak diperlukan tubuh akan di sekresi

membentuk urine. Setiap hari sekitar 180 liter cairan tubuh difiltrasi

glomerulus dan menghasilkan urin sebanyak 1-2 liter. Urin yang

terbentuk di nefron disalurkan melalui piramida menuju sistem

pelvikalis ginjal lalu ke ureter.20

Gambar 2.5Nefron unit fungsional terkecilginjal

2.1.3. Fungsi ginjal2.2 Fisiologi Ginjal

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang

sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya

adalah “menyaring/membersihkan” darah.Ginjal melakukan

fungsinya yang paling penting dengan cara menyaring plasma dan

memisahkan zat filtrat dengan kecepatan yang bervariasi,

bergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya, ginjal “membuang”

zat-zat yang tidak diinginkan dari filtrat dengan cara

mengekskresikannya ke dalam urin, sementara zat yang masih

dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah.10

Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700

liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120

ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam

Tubulus sehingga akhirnya keluar dari kedua ginjal menjadi urin

sebanyak 1-2 liter/hari.10

Fungsi ginjal antara lain :10

a. Ekskresi produk sisa metabolik, bahan kimia asing, obat, dan

metabolit

b. Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit

c. Pengaturan tekanan arteri

d. Pengaturan keseimbangan asam basa

e. Sekresi, metabolisme, dan ekskresi hormon (pengaturan

produksi eritrosit)

f. Pengaturan osmolaritas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit

(pengaturan produksi 1,25-dihidroksivitamin D3)

g. Glukoneogenesis (sintesis glukosa)

2.1.3. Fenomena A-V shunt pada aliran darah ginjal(8,21,20,17,25,23,29)

Fungsi utama ginjal sebagai unit filtrasi dan pembentukan

urine mengharuskan aliran darah ginjal harus lebih besar daripada

kebutuhan metabolik daripada ginjal itu sendiri. Hal ini

mengakiatkan ginjal yang hanya menyusun 1% dari total masa

tubuh menerima 22% daripada cardiac output jantung.Jika

dibandingkan, aliran darah ginjal lebih besar lima kali lipat

dibandingkan aliran darah jantung, namun konsumsi oksigen

daripada ginjal hanya setengah dari konsumsi oksigen otot jantung.

Tanpa mekanisme pembatasan, sudah tentu akan terjadi proses

keracunan oksigen pada jaringan ginjal ( ditandai denganproduksi

yang berlebihan daripada reactive oxygen spesiesdan radikal

bebas). Namun ternyata hal ini tidak terjadi, penelitian daripada

menunjukan bahwa struktur dari arteri dan vena pada ginjal

berperan sebagai faktor pertahanan terhadap keracunan daripada

oksigen.

A-V shunt mengakibatkan tekanan parsial oksigen pada

jaringan ginjal (terutama cortex) relatif stabil pada berbagai kondisi

aliran darah ginjal. Peningkatan daripada aliran darah ginjal akan

mengakibatkan peningkatan daripada konsumsi oksigen daripada

jaringan ginjal, hal ini mengakibatkan peningkatan perbedaan

gradien daripada arteri dan vena renalis sehingga memperbesar

shunt(agar tidak terjadi Hyperoxia). Sebaliknya penurunan daripada

aliran darah akan mengakibatkan penurunan dari konsumsi oksigen

jaringan ginjal yang kemudian menurunkan perbedaan gradien

arteri dan vena renalis yang menghambat terjadinya shunt

(sehingga mencegah terjadinya Hypoxia).

Gambar 2.6 A-V Shunt aliran darah ginjal

2.1.4. Kerentanan medula ginjal terhadap keadaan hipoxia(23)

Fungsi dari struktur struktur(glomerulus dan tubulus

proximal) yang terdapat pada cortex mengakibatkan cortex ginjal

kaya akan aliran darah, hal ini berbeda dengan medula ginjal

dimana struktur yang terdapat pada medula ginjal (lengkung henle)

membutuhkan aliran darah yang sedikit ( hanya 10% dari total

aliran darah ginjal) agar dapat menjalankan fungsinya (reabsorbsi).

Beberapa struktur dari medula ginjal(seperti papila ginjal) relatif

tidak terpengaruh dengan kondisi ini karena dapat menjalankan

metabolisme anaerob, namun struktur seperti thick ascending limb

walaupun dapat menjalankan metabolisme anaerob tetap

membutuhkan aktifitas mitochondria yang membutuhkan oksigen,

hal ini bertolak belakang dengan kondisi medula yang relatif

hypoxia jika dibandingkan dengan struktur lain. Keadaan ini

diperparah dengan adanya A-V shunt, pada keadaan hypoxia

berat, perbedaan gradien oksigen yang besar antara arteri dan

vena renalis justru akan mengakibatkan shunt yang akhirnya

menurunkan tekanan parsial O2 jaringan. Untuk mengatasi hal ini,

medula ginjal menggunakan mekanisme kompensasi melalui jalur

HIF-HER yang terutama menghasilkan NO yang memiliki efek

vasodilatasi ketika kadar oksigen sangat hypoxic. Gangguan

keseimbangan sistem ini dapat mengakibatkan kerusakan daerah

medula ginjal dengan cepat.

Gambar 2.7 Mekanisme hipoksia

2.2 Nefropati Diabetik2.2.1. Definisi

Nefropati diabetik adalah sindrom klinis pada pasien

diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300

mg/24 jam) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu

3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang

tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa

penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler.

Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari

30 mg per hari dan dianggap sebagai prediktor penting untuk

timbulnya nefropati diabetik.1 nefropati diabetikum, juga dikenal

dengan sebutan “Sindrom Kimmelstiel-Wilson” dan

Glomerulonefritis interkapiler. Sindrom ini ditemukan oleh peneliti

Inggris Clifford Wilson dan peneliti Amerika kelahiran Jerman Paul

Kimmelstiel. 3,12

Gambar 2.8 Kapiler glomerulus normal dan dengan proteinuria

2.2.1. EpidemiologiInsidens kumulatif mikroalbuminuria pada pasien DM tipe 1

adalah 12.6% berdasarkan European Diabetes

(EURODIAB) Prospective Complications Study Group selama lebih

dari 7,3 tahun dan hampir 33% pada follow-up selama 18 tahun

pada penelitian di Denmark. Pada pasien dengan DM tipe 2,

insidens mikroalbuminuria adalah 2% per tahun dan prevalensi

selama 10 tahun setelah diagnosis adalah 25% di U.K. Prospective

Diabetes Study (UKPDS). Proteinuria terjadi pada 15-40% dari

pasien dengan DM tipe 1, dengan puncak insidens sekitar 15-20

tahun dari pasien diabetes. Pada pasien dengan DM tipe 2,

prevalensi sangat berubah-ubah, berkisar antara 5 sampai 20%.4,5

Nefropati diabetik lebih umum di antara orang Afrika-

Amerika, Asia, dan Amerika asli daripada orang Kaukasia. Di

antara pasien yang memulai renal replacement therapy, insidens

nefropati diabetik dua kali lipat dari tahun 1991-2001. Rata-rata

peningkatan menjadi semakin menurun, mungkin karena

pemakaian pada praktek klinis bermacam-macam langkah yang

berperan pada diagnosis awal dan pencegahan nefropati diabetik,

yang dengan cara demikian menurunkan perkembangan penyakit

ginjal yang terjadi. Bagaimanapun, pelaksanaan langkah-langkah

ini jauh dibawah tujuan yang diharapkan. Di Amerika dan Eropa,

nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal.

Penderita diabetes melitus mempunyai kecenderungan sebanyak

17 kali lebih mudah mengalami gagal ginjal dibandingkan populasi

normal. Angka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus

tipe 1 dan 2 sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih

besar daripada tipe 1. Di Indonesia sendiri mencatat bahwa

diabetes melitus menjadi penyebab gagal ginjal kedua terbanyak,

setelah glomerulonefritis, yang menjalani hemodialisis. 20 

Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia

jumlah penderita nefropati diabetik lebih tinggi dibandingkan

dengan orang barat. Hal ini disebabkan karena penderita diabetes

melitus tipe 2 orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda

sehingga berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar.

Di Thailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%,

di Filipina sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di

Indonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2,0% sampai

39,3%.1

2.2.2. Faktor resikoTidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan

nefropati diabetik. Dari studi perjalanan penyakit alamiah ditemukan

beberapa faktor risiko antara lain:4,7,14

1. Kepekaan genetik

2. Hiperglikemia

3. Hipertensi

4. Dislipidemia

5. Hiperfiltrasi glomerular

6. Merokok

7. Tingkat proteinuria

8. Faktor diet seperti jumlah dan sumber protein dan

lemak dalam makanan.

2.2.4 KlasifikasiPerjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes

melitus lebih banyak dipelajari pada diabetes melitus tipe 1

daripada tipe 2, dan oleh Mogensen dibagi mnjadi 5 tahapan,

meliputi : 14,13,12,11

a. Tahap 1Terjadi hipertrofi ginjal dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis

ditegakkan, glukosuria, poliuria, dan mikroalbuminuria > 20 dan <

200ug/min. Laju filtrasi glomerolus dan laju ekskresi albumin dalam

urin meningkat.

b. Tahap 2Seca ra klinis belum tampak kelainan yang berarti namun

telah menunjukkan awal kerusakan struktur ginjal, seperti laju

filtrasi glomerolus menunjukkan penurunan mendekati normal,

mikroalbuminuria normal atau mendekati normal < 20ug dan

tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal berupa

penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula

peningkatan mesangium fraksional.

c. Tahap 3Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria. Laju filtrasi

glomerulus awalnya meningkat selanjutnya menurun sampai

derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 30-300

mg/24 jam. Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis,

didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan volume

mesangium fraksional dalam glomerulus.

d. Tahap 4Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan

histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar

pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. Laju

filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan

kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan

darah, serta proteinuria menetap >0,5gr/24jam.

e. Tahap 5Pada stadium ini menunjukkan tanda gagal ginjal terminal,

laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis

ginjal. Rata-rata dibutuhkan waktu 15-17 tahun untuk sampai pada

stadium IV dan 5-7 tahun kemudian akan dijumpai stadium V. Ada

perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetik

antara DM tipe I dan DM tipe II. Mikroalbuminuria seringkali

dijumpai pada DM tipe II saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini

seringkali reversible dengan perbaikan status metaboliknya dan

merupakann tanda prognosis yang buruk.

Table 2.1. Derajat Nefropati Diabetik: Cutoff Values dari Albumin Urin

untuk Diagnosis dan Karakteristik Klinis yang Utama12,13

Derajat cutoff

values Albuminuria

Karakteristik Klinis

Mikroalbuminuria 20-199 µg/mnt   Nocturnal

  Peningkatan tekanan

darah

30-299 mg/24 jam         Peningkatan 

trigliserida, kolesterol

total,  LDL, dan asam

lemak jenuh

30-299 mg/g*    Peningkatan jumlah

komponen sindrom

metabolik

  Disfungsi endotel

  Berhubungan dengan

retinopati diabetik,

amputasi, dan penyakit

kardiovaskuler

  Peningkatan

mortalitas

kardiovaskuler

  LFG stabil

Macroalbuminuria† ≥200 µg/mnt Hipertensi

≥300 mg/24 jam Peningkatan trigliserida

kolesterol total dan LDL

>300 mg/g*     Asimptomatik

    Iskemik miokardial

    Penurunan LFG

yang progresif

2.2.5 Patofisiologi Penyebab pasti dari nefropati diabetik belum diketahui

namun berbgai macam studi mengatakan hal tersebut karena

hiperglikemia yang memicu terjadinya hiperinflasi dan kerusakan

pada ginjal, kelanjutan glikosilasi, dan aktivasi dari sitokin. Adanya

pengontrolan terhadap glukosa darah menunjukkan keseimbangan

antara intake atau asupan, glukoneogenesis, penggunaan pada

jaringan atau penyimpanan sebagai glikogen atau lemak dan

oksidasinya. Keseimbangan ini diatur lewat produksi insulin oleh sel

beta pada pankreas. Insulin mengatur serum glukosa di hati, otot

skelet, dan jaringan lemak. Ketika terjadi resistensi insulin, insulin

tidak dapat lagi melakukan glukoneogenesis di hepatik dan

menyebabkan hiperglikemia. Sementara itu, resistensi insulin

menyebabkan terjadinya hiperlipidemia. Ketika terjadi resistensi

insulin, pankreas berusaha meningkatkan pengeluaran insulin

mengakibatkan stres sel beta. Tingginya kadar glukosa dan asam

lemak menjadi mediator inflamasi yang mengaktifkan innate

immunity seseorang.12,13,14

Hiperglikemia juga menyebabkan peningkatan ekspresi

Transforming Growth Factor β (TGF- β) pada glomerulus dan

matriks protein serta adanya Vascular Endothelial Growth Factor

(VEGF) yang berkontribusi terhadap hipertrofi dan meningkatkan

sintesis kolagen serta menginduksi prubahan vascular seseorang

dengan nefropati diabetik. Hiperglikemia juga mengaktivasi protein

C kinase yang berkontribusi terhadap penyakit ginjal dan berbagai

komplikasi vaskular dari diabetes.14

Terdapat 3 perubahan histologi mayor utama pada glomerulus

seseorang dengan nefropati diabetik :

1. Ekspansi dari mesangeal yang langsung diinduksi oleh

hiperglikemia, diperkirakan melalui peningkatan produksi

matriks atau glikosilasi protein matriks.

2. Penebalan dari membran basalis glomerulus terjadi

3. Terjadi sklerosis dari glomerulus akibat hipertensi (diinduksi

oleh dilatasi arteri aferen renalis atau dari kerusakan atau

iskemia yang diinduksi oleh penipisan hialin dari pembuluh

darah yang menyuplai ke glomerulus)

Ketiga perbedaan histologi ini memiliki signifikansi nilai

prognostik yang sama. Perubahan pada glomerulopati diabetik ini

akibat adanya penimbunan matriks ekstraseluler. Perubahan

morfologi paling awal pada nefropati diabetik ini adalah penebalan

membran basalis glomerulus dan ekspansi dari mesangium selama

terjadi akumulasi dari matriks ekstraseluler. Derajat dari

glomerulopati diabetik ini diperkirakan melalui penebalan membran

basalis perifer, mesangium, serta ekspresi matriks atau sama

dengan fraksi atas ruang yang sesuai.14,15

Glomerulus ginjal biasanya normal atau mengalami

pembesaran ukuran pada nefropati diabetik. Selain itu adanya

perubahan hemodinamik pasien dengan nefropati diabetik biasanya

mengalami hipertensi sistemik. Hipertensi adalah faktor utama pada

seluruh penyakit ginjal proresif terutama untuk nefropati diabetik.

Efek hipertensi mempengaruhi vaskularisasi atau

mikrovaskularisasi. Hipertensi menyebabkan terjadinya

peningkatan tekanan kapiler intreglomerular dan kelainan metabolik

(dislipidemia dan hiperglikemia) saling berinteraksi untuk

menyebabkan terjadinya kerusakan ginjal.12,13,14,15

2.2.6 PatogenesisPatogenesis, gambaran klinis, dan bentuk nefropati diabetik

adalah mirip antara DM tipe 1 dan tipe 2, meskipun sejalannya

waktu mungkin pada DM tipe 2 lebih singkat. Hipertensi glomerular

dan hiperfiltrasi adalah abnormalitas ginjal yang paling awal pada

hewan eksperimental dan manusia yang diabetes dan diobservasi

dalam beberapa hari hingga beberapa minggu diagnosis.

Hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme

patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Penelitian Brenner dkk pada

hewan menunjukkan bahwa pada saat jumlah nefron mengalami

pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron

yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi.

Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun

akan menyebabkan sklerosis dari nefron

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus

pada nefropati diabetik ini masih belum jelas benar, tetapi

kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek

yang tergantung glukosa, yang diperantai hormon vasoaktif, Insulin-

like Growth Factor 1 (IGF-1), Nitric Oxide, prostaglandin dan

glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan

hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi

Transforming Growth Factor β (TGF-β) yang diperantarai oleh

aktivasi protein kinase-C yang memiliki fungsi pada vaskuler seperti

kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan permeabilitas kapiler. 

Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium

dan pembentukan nodul serta fibrosis tubule interstitialis. Hipertrofi

dari nefron-nefron yang masih sehat, lama kelamaan dapat

menimbulkan kerusakan hal ini berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra glomerulus. Perubahan hemodinamik ginjal ini diduga

terkait dengan aktivitas berbagai hormon vasoaktif, seperti

angiotensin II dan endotelin. Diperkirakan bahwa hipertensi pada

diabetes terutama disebabkan oleh spame arteriol eferen intrarenal

dan intraglomerulus. Hipertensi yang timbul bersamaan dengan

bertambahnya kerusakan ginjal, akan mendorong sklerosis pada

ginjal pasien diabetes. Proses ini akhirnya diikuti dengan

penurunan fungsi neuron yang progresif. Secara histologis,

gambaran utama yang tampak adalah penebalan membran basalis,

ekspansi mesangium yang kemudian akan menimbulkan

glomerulosklerosis noduler dan/atau difus (Kimmelstiel-Wilson),

hyalinosis arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo-

interstisial 3,4,12,13

Teori patogenesis nefropati diabetik menurut Viberti :

1. Hiperglikemia

Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) dalam

penelitiannya mengatakan bahwa penurunan kadar glukosa darah

dan kadar HbA1c pada penderita DM tipe 1 dapat menurunkan

resiko perkembangan nefropati diabetik. Perbaikan kontrol glukosa

pada penderita DM tipe 2 dapat mencegah kejadian

mikroalbuminuria. Keadaan mikroalbuminuria akan memperberat

kejadian nefropati diabetik. Dengan bukti-bukti ini menunjukkan

bahwa hubungan antara hiperglikemia dengan nefropati diabetik

tidak ada yang meragukan, ini tampak pada kenyataan bahwa

nefropati dan kompliksi mikroangiopati dapat kembali normal bila

kadar glukosa darah terkontrol.

2. Glikosilasi non enzimatik

Hiperglikemia kronik dapat meyebabkan terjadinya glikasi

non enzimatik asam amino dan protein. Terjadi reaksi antara

glukosa dengan protein yang akan menghasilkan produk AGEs

(Advanced Glycosylation End Products). Penimbunan AGEs dalam

glomerulus maupun tubulus ginjal dalam jangka panjang akan

merusak mmbran basalis dan mesangium yang akhirnya akan

merusak seluruh glomerulus.

3. Polyopathway

Dalam polyopathway, glukosa akan diubah menjadi sorbitol

oleh enzim aldose reduktase. Di dalam ginjal enzim aldose

reduktase merupakan pemeran utama dalam merubah glukosa

menjadi sorbitol. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka sorbitol

akan meningkat dalam sel ginjal dan akan mengakibatkan

berkurangnya kadar miominositol yang akan mengganggu

osmoregulasi sel sehingga sel itu rusak.

4. Glukotoksisitas

Konsistensi dengan penemuan klinik bahwa hiperglikemia

berperan dalam perkembangan nefropati diabetik, studi tentang sel

ginjal dan glomerulu yang diisolasi menunjukkan bahwa konsentrasi

glukosa yang tinggi akan menambah penimbunn matriks

ekstraseluler. Menurut Lorensi, glukosa mempunyai efek toksik

terhadap sel, begitu pula terhadap sel ginjal, sehingga dapat terjadi

nefropati diabetik.

5. Hipertensi

Hipertensi mempunyai peranan penting dalam patogenesis

nefropati diabetik disamping hiperglikemia. Penelitian menunjukkan

bahwa penderita diabetes dengan hipertensi lebih banyak

mengalami nefropati dibandingkan penderita diabetes tanpa

hipertensi. Hemodinamik dan hipertrofi mendukung adanya

hipertensi sebagai nyebab terjadinya hipertensi glomerular dan

hiperfiltrasi. Hiperfiltrasi dari neuron yang sehat lambat laun akan

menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut. Jika dilakukan

penurunan tekanan darah, maka penyakit ini akan reversibel.

Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya

kerusakan ginjal, juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien

diabetes. Diperkirakan bahwa hipertensi pada diabetes terutama

disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau

intraglomerulus.

6. Proteinuria

Proteinuria merupakan prediktor independent dan kuat dari

penurunan fungsi ginjal baik pada nefropati diabetik maupun

glomerulopati progresif lainnya. Adanya hipertensi renal dan

hiperfiltrasi akan menyebabkan terjadinya fitrasi protein, dimana

pada keadaan normal tidak terjadi. Proteinuria yang berlangsung

lama dan berlebihan akan menyebabkan kerusakan

tubulointerstisial dan progresifitas penyakit. Bila reaborbsi tubuler

terhadap protein meningkat, maka akan terjadi akumulasi protein

dalam sel epitel tubuler dan menyebabkan pelepasan sitokin

inflamasi seperti endotelin I, osteoponin, dan monocyte

chmotractant protein-I (MCP-I). Faktor-faktor ini akan merubah

ekspresi dari pro-inflamatory dan fibritic cytokines dan infiltrasi sel

mononuklear, menyebabkan kerusakan dari tubulo-interstisial dan

akhirnya terjadi renal scarring dan insuffisiensi.

2.2.7 Etiologi nefropati diabetikSecara ringkas, faktor-faktor etiologi timbulnya penyakit

nefropati diabetik adalah :

1. Kurang terkendalinya kadar gula darah (GDP>140-160mg/dl

atau 7,7-7,8mmol/l) sehingga mendesak matriks

plasminogen, akibatnya degradasi mesangium terhambat

karena ekspansi mesangium yang merupakan tanda

histoplatologis khas untuk nefropati diabetik.

2. Glycated albumin secara langsung merangsang sintesis

matriks protein seperti kolagen IV yang berperan pada

ekspansi mesangium.

3. Adanya faktor-faktor genetik

4. Kelainan renal hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal,

laju filtrasi glomerulus dan peningkatan tekanan

intraglomerulus). Dilatasi arteriol afferent disebabkan oleh

hilangnya autoregulatory capacity. Sedangakn konstriki

arterial efferent merupakan konsekuensi angiotensin II,

norepinephrine, dan vasopressin. Tahap lanjut proses

tersebut ialah peningkatan intraglomerular capillary pressure

yang merangsang peepasan sitokin.

5. Hipertensi sistemik, keradangan, sindrom metabolik,

perubahan permeabilitas pembuluh darah, asupan protein

berlebih, hiperlipidemia(hiperkolesterolemia dan

hipertrigliseridemia)

6. Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol,

pembentukan advanced glycation end products, peningkatan

produksi sitokin). Sitokin (ET1, VPF1, TGF-β, angiotensin-II)

dirangsang sintesisnya oleh radikal bebas (radikal bebas

hidroksil dan oksigen)

7. Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi

mesangium, perubahan membran basalis glomerulus)

8. Gangguan ion pump (peningkatan pompa Na+-H+ dan

penurunan pompa Ca2+-ATPase )

2.2.8 Diagnosa nefropati diabetikDiagnosis nefropati diabetikum dapat dibuat apabila dipenuhi

pernyataan yang meliputi :

1. Menderita diabetes melitus

2. Disertai retinopati diabetikum

3. Albuminuria menetap (>300mg/24jam atau >200 Lg/menit)

pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3

sampai 6 bulan tanpa penyebab proteinuria lain.

Data tersebut ddidapatkan melalui :

1. Anamnesa

Didapatkan gejala khas berupa poliuri, polidipsi,

polifagi, penurunan berat badan serta keluhan tidak khas

seperti kesemutan, luka sukar sembuh, gatal-gatal pada

kulit, ginekomastia, impotensi

2. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan mata

Pada nefropati diabetikum didapatkan kelainan pada retina

yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan

pemeriksaan fundoskopi, berupa :

- Obstruksi kapiler yang menyebabkan aliran darah dalam

kapiler retina

- Mikroaneurisma berupa tonjolan dinding kapiler terutama

daerah kapiler vena

- Eksudat meliputi Hard exudates (warna kuning karena

eksudasi plasma yang lama) dan Cotton wool patches

(warna putih tak berbatas tegas karena iskemi retina)

- Perdarahan ditandai dengan bintik atau bercak karena

gangguan permeabiitas mikroaneurisma atau pecahnya

kapiler

- Neovaskularisasi

b. Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V)

atau CRF end stage, didapatkan perubahan berupa

cardiomegali dan edema paru

3. Pemeriksaan laboratorium

Albuminuria menetap (>300mg/24jam atau

>200Ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam

kurun waktu 3-6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi

glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan

darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau

penyakit kardiovaskuler. Mikroalbuminuria diaggap sebagai

prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetikum.

2.2.9. PenatalaksanaanTatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan-

tahapan apakah masih normoalbuminuria, mikroalbuminuria atau

makroalbuminuria. Tetapi pada prinsipnya pendekatan utama

tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui :3,4,12,13,14,15

1. Pengendalian gula darah.

Dapat dilakukan dengan olahraga, diet dan obat anti

diabetes. Pada pasien ini diberikan diet DM 1700 kal/hari.

Pemberian insulin diberikan untuk mengendalikan kadar gula darah

pasien. Pemberian anti diabetik oral tidak diberikan karena pasien

telah mengalami komplikasi berupa gangguan ginjal. Akibat dari

gangguan fungsi ginjal apabila obat oral diberikan tidak dapat

diekskresikan, sehingga mengalami penumpukan akibatnya terjadi

hipoglikemia 

2. Diet

Diet protein 0,6 /KgBB/hari dimaksudkan untuk mengurangi

sindrom uremik dan memperlambat penurunan GFR. Diet rendah

garam dimaksudkan untuk mengurangi retensi natrium yang dapat

mengakibatkan hipertensi dan edema. Diet rendah kalium

dimaksudkan untuk mencegah terjadinya hiperkalemia yang dapat

menimbulkan aritmia jantung yang fatal. 

3. Diuretik

Diuretik diberikan untuk mengurangi cairan akibat dari

retensi Na dan air. Pemberian diuretik pada pasien ini dimaksudkan

untuk mengurangi gejala sesak napas akibat edema paru . Diuretik

yang diberikan furosemid 40 mg 1 tab/hari. Selain itu diuretik juga

digunakan untuk menurunkan tekanan darah. Target tekanan darah

yang dianjurkan adalah <130/80 

4. Anti hipertensi

Pemberian antihipertensi diperlukan untuk mengurangi

tekanan darah pada pasien, karena hal ini dapat memperberat

proses sklerosis glomerulus dan menambah beban jantung

sehingga jantung bekerja lebih berat lagi dan akhirnya

menimbulkan dekompensasi kordis. Target tekanan darah pada

nefropati diabetik adalah <130/80 mmHg. Obat antihipertensi yang

dianjurkan adalah ACE-I atau ARB. Walaupun pasien diabetik

nefopati memiliki tekanan darah normal, penelitian mutakhir

menunjukkan bahwa pemberian ACE-I dan ARB dapat mencegah

laju penurunan fungsi ginjal.

Diperkirakan bahwa efek ini dicapai akibat penurunan

tekanan darah, penurunan tekanan intraglomerulus, peningkatan

aliran darah ginjal, penurunan proteinuria, efek natriuretik serta

pengurangan proliferasi sel, hipertrofi, ekspansi matriks, sitokin dan

sintesa growth factor, disamping hambatan aktivasi, proliferasi dan

migrasi makrofag, serta perbaikan sensitivitas terhadap insulin.1

Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya berjalan

terus, maka saat laju filtrasi glomerulus mencapai 10-15 ml/menit

dianjurkan untuk memulai dialisis.

5. Statin

Statin diberikan pada keadaan dislipidemia dengan target

LDL kolestrol <100mg/dl pada pasien DM dan <70 mg/dl bila sudah

ada kelainan kardiovaskular. Pada pasien ini diberikan simvastatin

10 gr, malam hari. 5. Terapi pengganti ginjal Terapi ini dilakukan

pada penyakit ginjal kronik stadium 5 yaitu pada LFG <15 ml/mnt.

Terapi pengganti tersebut berupa hemodialisis, peritoneal dialisis

atau transplantasi ginjal. Pada pasien ini sudah dianjurkan untuk

melakukan hemodialisis, namun keluarga dan pasien menolak.

Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya

hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan

merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang

dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-

12 menit/km, 4-5 kali seminggu. Pembatasan asupan garam 4-5

g/hari, serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari.

2.3. Terapi Oksigen Hiperbarik(14,15,16)

2.3.1. Batasan HBOHiperbarik oksigen (HBO) adalah suatu cara terapi dimana

penderita harus berada dalam suatu ruangan bertekanan, dan

bernafas dengan oksigen 100 % pada suasana tekanan ruangan

yang lebih besar dari 1 ATA (Atmosfer absolute).16 Kondisi

lingkungan dalam HBO bertekanan udara yang lebih besar

dibandingkan dengan tekanan di dalam jaringan tubuh (1 ATA).

Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam

atau di dalam ruang udara yang bertekanan tinggi (RUBT) yang

dirancang baik untuk kasus penyelaman maupun pengobatan

penyakit klinis. Individu yang mendapat terapi HBO adalah suatu

keadaan individu yang berada di dalam.

Dasar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung

prinsip fisika. Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan

untuk menentukan tekanan udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam

tekanan udara tersebut komposisi unsur-unsur udara yang

terkandung di dalamnya mengandung Nitrogen (N2) 79 % dan

Oksigen (O2) 21%. Dalam pernafasan kita pun demikian. Pada

terapi hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan mengandung

Oksigen (O2) 100%. Sedangkan prinsip yang dianut secara

fisiologis adalah bahwa tidak adanya O2 pada tingkat seluler akan

menyebabkan gangguan kehidupan pada semua organism.

Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk kedalam

tubuh melalui cara pertukaran gas. lakesla

Fase-fase respirasi dari pertukaran gas terdiri dari fase

ventilasi, transportasi, utilisasi, dan diffusi. Dengan kondisi

tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang

menopang kehidupan organisme mendapatkan kondisi yang

optimal. Efek fisiologis dapat dijelaskan melalui mekanisme

oksigen yang terlarut plasma. Pengangkutan oksigen ke jaringan

meningka seiring denga peningkatan oksigen terlarut dalam

plasma.mahdi

Oksigen dalam darah diangkut dalam bentuk larut

dalam cairan plasma dan bentuk ikatan dengan hemoglobin.

Bagian terbesar berada dalam bentuk ikatan dengan

hemoglobin dan hanya sebagian kecil dijumpai dalam bentuk

larut. Dalam HBO oksigen bentuk larut menjadi amat penting,

hal ini disebabkan sifat dari oksigen bentuk larut lebih

mudah dikonsumsi oleh jaringan lewat difusi langsung dari pada

oksigen yang terikat oksigen lewat sistem hemoglobin.guritno

2.3.2. Dasar FisiologiAspek fisiologi dari terapi HBO mencakup beberapa hal

yaitu sebagai berikut:

a. Fase Respirasi

Seperti diketahui, kekurangan oksigen pada tingkat sel

menyebabkan terjadinya gangguan kegiatan basal yang

pokok untuk hidup suatu organisme.

Untuk mengetahui kegunaan HBO dalam mengatasi

hipoksia seluler, perlu dipelajari fase-fase pertukaran gas sebagai

berikut :

1. Fase Ventilasi

Fase ini merupakan penghubung antara fase transportasi

dan lingkungan gas diluar. Fungsi dari saluran pernafasan adalah

memberi O2 dan membuang CO2 yang tidak diperlukan dalam

metabolisme. Gangguan yang terjadi dalam fase ini akan

menyebabkan hipoksia jaringan. Gangguan tersebut meliputi

gangguan membran alveoli, atelektasis, penambahan ruang rugi,

ketidakseimbangan ventilasi alveolar dan per usi kapiler paru

(Pennefather, 2002).

2. Fase Transportasi

Fase ini merupakan penghubung antara lingkungan luar

dengan organ- organ (sel dan jaringan) Fungsinya adalah

menyediakan gas yang dibutuhkan dan membuang gas yang

dihasilkan oleh proses metabolisme. Gangguan dapat terjadi

pada aliran darah lokal atau umum, hemoglbin, shunt

anatomis atau fisiologis. Hal ini dapat diatasi dengan merubah

tekanan gas di saluran pernafasan (Kindwall & Whellan, 1999).

3. Fase Utlisasi

Pada fase Utlisasi terjadi metabolisme seluler, fase ini

dapat terganggu apabila terjadi gangguan pada fase ventilasi

maupun transportasi. Gangguan ini dapat diatasi dengan

hiperbarik oksigen, kecuali gangguan itu disebabkan oleh

pengaruh biokimia, enzim, cacat atau keracunan (Kindwall &

Goldman, 1998).

4. Fase Difusi

Fase ini adalah fase pembatas fisik antara ketiga fase

tersebut dan dianggap pasif, namun gangguan pada pembatas ini

akan mempengaruhi pertukaran gas.

b. Transportasi dan Utilisasi Oksigen

1. Efek kelarutan oksigen dalam Plasma

Pada tekanan barometer normal, oksigen yang larut dalam

plasma sangat sedikit. Namun pada tekanan oksigen yang aman 3

ATA, dimana PO2 arterial mencapai ±2000 mmhg, tekanan

oksigen meningkat 10 sampai 13 kali dari normal dalam plasma.

Oksigen yang larut dalam plasma sebesar ± 6 vol % (6 ml O2

per 100 ml plasma) yang cukup untuk memberi hidup meskipun

tidak ada darah (Grim et al, 2009).

2. Haemoglobin (Hb)

1 gr Hb dapat mengikat 1,34 ml O2, sedangkan

konsentrasi normal dari Hb adalah ±15 gr per 100 ml darah. Bila

saturasi Hb 100 % maka 100 ml darah dapat mengangkut 20,1

ml O2 yang terikat pada Hb (20,1 vol%). Pada tekanan normal

setinggi permukaan laut, dimana PO2 alveolar dan arteri ±100

mmHg, maka saturasi Hb dengan O2 ±97 % dimana kadar O2

dalam darah adalah 19,5 vol %. Saturasi Hb akan me ai 100

% pada PO2 arteri antara 100-200 mmHg (Grim et al 2009)

3. Utilisasi O2

Utilisasi O2 rata-rata tubuh manusia dapat diketahui

dengan mengukur perbedaan antara jumlah O2 yang ada dalam

darah arteri waktu meninggalkan paru dan jumlah O2

dalam darah vena diarteri pulmonalis. Darah arteri

mengandung ±20% oksigen, sedangkan darah vena mengandung

±14 % vol oksigen sehingga 6 vol % oksigen dipaka oleh

jaringan (Lakesla, 2009).

4. Efek Kardiovaskular

Pada manusia oksigen hiperbarik menyebabkan

penurunan curah jantung sebesar 10-20%, yang disebabkan oleh

terjadinya bradikardia dan pe nurunan isi sekuncup. Tekanan

darah umumnya tidak mengalami perubahan selama

pemberian hiperbarik oksigen. Pada jaringan yang normal HBO

dapat menyebabkan vasokontriksi sebagai akibat naiknya PO2

arteri. Efek vasokontriksi ini kelihatannya merugikan, namun perlu

diingat bahwa pada PO2 ±2000 mmHg, oksigen yang tersedia

dalam tubuh adalah 2 kali lebih besar dari pada biasanya. Pada

keadaan dimana terjadi edema, efek vasokontriksi yang

ditimbulkan oleh hiperbarik oksigen justru dikehendaki, karena

akan dapat mengurangi edema (Hanabe, 2004).

BAB 3POTENSI TERAPI HIPERBARIK PADA NEFROPATI

DIABETIK

3.1 HBOT memiliki peran dalam stabilisasi dan aktifasi HIF(17)

Seperti yang sudah djelaskan sebelumnya, HIF (Hypoxia

inducible factor) memiliki peran dalam perlindungan terhadap

kondisi hypoxia dari berbagai sel dalam tubuh termasuk sel

endotel dan tubulus. Pasien nefropati diabetikum umumnya

memiliki respon HIF yang terganggu. Penelitian menunjukan

bahwa HBOT dapat menstabilisasi dan mengaktifkan HIF namun

responya berbeda antar jaringan dimana penelitian yang

menggunakan jaringan saraf didapatkan penurunan kadar HIF

setelah perlakuan hiperbarik.

3.2 HBOT memiliki peran penghambatan terhadap kerusakan ginjal(20)

Peneliitan membandingkan antara 3 kelompok tikus yaitu

tikus yang diinduksi diabetes tanpa perlakuan HBOT, dengan

HBOT tekanan 1.5 ATA dan kelompok terakhir dengan tekanan

2.4 ATA. Kerusakan ginjal secara anatomis diukur menggunakan

biomarker Clusterin, NAG, NGAL, Cystatin C, dan Caspace,

sedangkan fungsi filtrasi ginjal diukur menggunakan kadar serum

Creatinine dan kebocoran albumin.

Kadar biomarker pada semua kelompok tikus pada awalnya

mengalami peningkatan kemudian mengalami penurunan setelah

minggu ke-20, namun jika dibandingkan maka tampak penurunan

yang signifikan pada kelompok HBOT terutama pada kelompok

HBOT dengan tekanan 2.4 ATA. Fluktuasi dari kadar biomarker

menandakan terjadinya turnover dari sel sel ginjal yang

mengalami kerusakan, hal ini mengisyaratkan bahwa turnover dari

sel ginjal pada tikus dengan perlakuan HBOT dengan tekanan 1.5

ATA terjadi lebih cepat. Pada pengukuran fungsi ginjal, kadar total

eksresi albumin mengalami penurunan yang bermakna pada

kelompok tikus yang diterapi HBOT.

BAB 4KESIMPULAN

Nefropati diabetik merupakan salah satu komplikasi mikroangiopati

diabetik pada ginjal, yang dapat berakhir pada penyakit ginjal kronik.

Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM) tipe 1 dan

satu perenam pasien dengan DM tipe 2 akan berkembang menjadi

nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah terjadi, interval

menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi dari 4 tahun pertama

pada penelitian awal hingga lebih dari 10 tahun pada penelitian baru-baru

ini dan terjadi kemiripan antara DM tipe 1 dan tipe 2.

Terapi Hiperbarik Oksigen sejauh ini sudah banyak diindikasikan

sebagai terapi tambahan pada berbagai penyakit. Dari hasil penelitian

pada tikus yang diinduksi diabetes dan diberi perlakuan HBOT kadar total

eksresi albumin mengalami penurunan yang bermakna pada pengukuran

fungsi ginjal. Manfaat HBOT pada tingkat jaringan meliputi

neoangiogenesis , antiinflamasi, dan reduksi edema jaringan.

daftar pustaka

1. Adam JMF. Komplikasi Kronik Diabetik Masalah Utama Penderita

Diabetes dan Upaya Pencegahan. Supl 26:3;2005.

http://www.akademik.unsri.ac.id/download/journal/files/medhas/9-

John%20Adam.pdf [Diakses 30 Mei 2011]

2. Bernadette P.Cabigas, JidongSu, WilliamHutchins, YangShi,

Richard B.Schaefer, René F.Recinos, VaniNilakantan, EricKindwall,

Jeffrey A.Niezgoda, John E.Baker. “Hyperoxic and hyperbaric-

induced cardioprotection: Role of nitric oxide synthase 3”:

http://dx.doi.org/10.1016/j.cardiores.2006.06.031 143-151

3. Boner G, Cooper ME. Management of Diabetic Nephropathy. 2005.

London: Martin Dunitz, Ltd

4. Brenner B, Brady HR, O'Meara YM. Nefropati Diabetik. In:

Harrison’s Principle of Internal Medicine. 2001. New York: McGraw-

Hill.

5. Drake, Richard L, Vogl, A.Wayne, Mitchell, Adam W.M, 2010,

Gray’s Anatomy for Students Second Edition, pp: 356-359,

Churchill Livingstone Elsevier.

6. Grim, et al.(2009). Hyperbaric Oxygen Therapie.

http://www.hbotofaz.org/research/hbot.htm

7. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML,

Zelmanovitz T. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and

Treatment: Stages, Clinical Features, and Clinical Course.

http:/medscape.com [Diakses 30 Mei 2011]

8. Gullans SR, Hebert SC. Metabolic basis of ion transport. In:

Brenner and Rector's The Kidney (5th ed.), edited by Brenner BM.

Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996, p. 211–246.

9. Guritno. M. (2005). A Hyperbaric Oxygen Therapi in Treatment of

Diabetic Foot The Indonesian Orthopaedic Association. 50th

Continuing Orthopaedic Association. Mataram, March 4-5 2005.

10. Guyton, Arthur C, Hall, J.E; alih bahasa, Irawati et al; editor edisi

bahasa indonesia, Rachman L.Y, et al, 2007, Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran, pp:324-326, Jakarta : EGC.

11. Hanabe. I. (1994). Society for Safety of Hyperbaric Medicine in

ECHM Proceeding of the 1st European Consensus Conference on

Hyperbaric Medicine. Lille

12. Hendromartono. Nefropati Diabetik: dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. 1898-

1901.

13. Ishihara.A. (2007). Hyperbaric Exposure in Rat Muscle and Nerve.

Laboratory Of Metabolism. Graduate School of Human Genomic

Drug Discovery Science. Kyoto University. Japan

14. Kariadi SH. Diabetes? Siapa Takut!! Panduan Lengkap untuk

Diabetisi, Keluarganya, dan Profesional Medis. 2009. Bandung:

Qanita.

15. Katherine A. Gallagher, Stephen R. Thom, Omaida C. Velazquez,

”Diabetic impairments in NO-mediated endothelial progenitor cell

mobilization and homing are reversed by hyperoxia and SDF-1α”J.

Clin. Invest.117:1249–1259 (2007). doi:10.1172/JCI29710

16. Kindwall, EP & Whelan HT. (1999). The Physiologic Effect Of The

Hyperbaric Oxygen. Hyperbaric Medicine Practice 2nd. Best

Publishing Co

17. Levy MN. “Effect of variations of blood flow on renal oxygen

extraction”. Am J Physiol 199: 13–18, 1960.

18. Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku Saku Dasar

Patologis Penyakit Robbins & Cotran. Ed 7. 2006. Jakarta: EGC.

19. Moore, Keith L, Agur, Anne M.R; alih bahasa, Hendra Laksman;

editor edisi bahasa indonesia, Vivi Sadikin, Virgi Saputra, 2002,

Anatomi Klinis Dasar, pp: 125-126, Jakarta : Hipokrates.

20. Mimura, I. & Nangaku, M. Nat. Rev.“The suffocating kidney:

tubulointerstitial hypoxia in end-stage renal disease”. Nephrol. 6,

667–678 2010.

21. O'Connor PM, Anderson WP, Kett MM, Evans RG. “Renal

preglomerular arterial-venous O2 shunting is a structural anti-

oxidant defence mechanism of the renal cortex”. Clin Exp

Pharmacol Physiol 33: 637–641, 2006.

22. Purnomo, Basuki B, 2005, Dasar-dasar Urologi Edisi 1, pp: 86-92

Jakarta : CV. Sagung Seto.

23. Rabelink, T. J., wijewickrama, D. C. &de Koning, E. J. Peritubular

endothelium: the Achilles heel of the kidney? Kidney Int. 72,926–

930 (2007).

24. Rajeev Verma & Avijeet Chopra & Charles Giardina &Venkata

Sabbisetti & Joan A. Smyth & Lawrence E. Hightower &George A.

Perdrizet. “Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) suppresses

biomarkers of cell stress and kidney injury in diabetic mice”Cell

Stress and Chaperones (2015) 20:495–505DOI 10.1007/s12192-

015-0574-3

25. Schurek HJ, Jost U, Baumgartl H, Bertram H, Heckmann U.

Evidence for a preglomerular oxygen diffusion shunt in rat renal

cortex. Am J Renal Fluid Electrolyte Physiol 259: F910–F915, 2012.

26. Shaw KM, Cummings MH. Diabetes Chronic Complications. 2nd

edition. 2005. West Sussex: John Wiley and Sons,Ltd.

27. Soman SS. Diabetic Nephropathy. Henry Ford Hospital. Nov 19,

2009. http:/emedicine.medscape.com [Diakses 22 Juli 2015]

28. Sunkari, V. G., Lind, F., Botusan, I. R., Kashif, A., Liu, Z.-J., Ylä-

Herttuala, S., Brismar, K., Velazquez, O. and Catrina, S.-B. (2015),

Hyperbaric oxygen therapy activates hypoxia-inducible factor 1

(HIF-1), which contributes to improved wound healing in diabetic

mice. Wound Repair and Regeneration, 23: 98–103.

doi: 10.1111/wrr.12253

29. Welch WJ, Baumgartl H, Lubbers D, Wilcox CS. Nephron pO2 and

renal oxygen usage in the hypertensive rat kidney. Kidney Int59:

230–237, 2001.