ReferatDemam Rematik

Disusun oleh :Elsa Belinda - 1115029

Eric – 1115036Rosa Marcella – 1115099Citra Kusuma – 1115100

Preceptor : dr. Franky Saputra, Sp.A

Demam Rematik

Penyakit inflamasi akibat reaktivasi silang antibodi setelah infeksi Streptococcus β hemoliticus group A.

Epidemiologi

• Banyak terjadi pada anak- anak dengan puncak usia 6- 15 tahun.

• Resiko timbulnya demam rematik setelah infeksi faringitis streptokokal sekitar 0,3 – 3%.

• Demam rematik 50 kasus tiap 100.000 anak di negara berkembang.

• Di dunia PJR 15,6 juta orang dan 470 ribu kasus demam rematik ( 60% nya berkembang menjadi penyakit jantung rematik).

• Setiap tahun terjadi 230 ribu kematian akibat komplikasi dari penyakit ini.

• Sosio ekonomi yang buruk berperan penting terhadap angka epidemiologi penyakit demam rematik.

Faktor Predisposisi

• Infeksi bakteri Streptococcus β hemoliticus group A (faringitis)

• Pengobatan antibiotik yang inadekuat sebagai pencegahan primer maupun sekunder.

• Riwayat keluarga demam rematik / penyakit jantung rematik.

• Lingkungan sanitasi buruk• Lingkungan padat penduduk• Sosioekonomi rendah• Sistem pelayanan kesehatan tidak memadai

Patogenesis & Patofisiologi

Infeksi streptococcus hemolitikus grup A menyebabkan tonsilitis & faringitis

Respon imun

Innate(makrofag,natural killer cel)

Addaptive”delay immune respon”

Menghancurkan streptoccus yang

menyerang farink ( membutuhkan waktu 5

hari)

Membentuk antibody yg terbentuk 14hari

Antibody bersirkulasi dalam darah

• Hipersensitivitas tipe III• 3 tahap :– Pembentukan kompleks antigen-antibody dalam

sirkulasi– Pengendapan kompleks imun di berbagai

jaringan– Reaksi radang di berbagai tempat di seluruh

tubuh

Kompleks antigen-antibody

bersirkulasi dalam darah

Molecular mimikri

Reaksi silang di beberapa

tempat

M protein dan N – Asetilglukosamin

pada Streptococcus β hemolitikus

• Miosin & Tropomiosin pada Jantung

• Laminin pada Katub• Vimentin pada Synovial• Keratin pada Kulit• Lysogangliosida pada

subthalamicus & caudate nuclei di otak

Jantung Sendi Otak Kulit

Inflamasi pada katub

Fibrosis

Pembentukan jar.

ikat

Degenerasi hyalin

Myocarditis

Pericarditis Fibrosa

Stenosis Insufisiensi

Pemendekan Chorda Tendinae

Aschoff Body

Poliartritis migran Gang. SSP

Chorea Sydenha

m

Adanya Vaskulitis

Eritema Marginatu

m

Kemampuan memompa O₂

↓

Kompensasi tachycardia Hypertrophi Gagal jantung

Kongestif

Manifestasi KlinikTerdapat periode laten selama 3 minggu (1-5 minggu)

antara infeksi Streptococcus dengan munculnya manifestasi klinis demam rematik. Namun pada korea

dan karditis, periode latennya mungkin memanjang sampai 6 bulan.

Manifestasi Mayor

1. Karditis40-60% pasien demam rematik akut berkembang menjadi Penyakit Jantung Rematik. Gejala karditis yang nonspesifik meliputi mudah lelah, anoreksia, demam ringan, mengeluh nafas pendek, nyeri dada dan arthalgia.

Karditis

• Miokarditis takikardi, cardiomegali dan adanya tanda gagal jantung.

• Perikarditis nyeri dada + nyeri tekan pada dada. Pada auskultasi : pericardial friction rub (dapat terdengar pada sistolik maupun diastolik)

Diagnosis karditis

Ditegakkan dengan menemukan 1 dari 4 kriteria dibawah ini: (1) Bising jantung. Pemeriksaan EKG yang insufisiensi

aorta atau insufisiensi mitral saja, tanpa adanya bising jantung tidak dapat disebut sebagai karditis.

(2) Perikarditis (pericardial friction rub, efusi perikardium, nyeri dada, perubahan EKG).

(3) Kardiomegali pada foto toraks(4) Gagal jantung kongestif.

2. Arthritis

Arthritis, terjadi pada sekitar 70% pasien demam rematik. Arthritis radang sendi aktif yang ditandai nyeri hebat, bengkak, eritema dan demam. Predileksi : sendi-sendi besar sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Arthritis rematik bersifat asimetris dan berpindah-pindah (poliarthritis migrans).

3. Korea Sydenham

Terjadi pada 13-34% kasus demam rematik dan 2X lebih sering pada perempuan. GK awal : emosi yang labil dan iritabilitas, lalu diikuti gerakan yang tidak terkoorinasiGejala ini semakin diperberat dengan adanya stress dan kelelahan namun menghilang saat pasien beristirahat.

4. Eritema Marginatum

ruam khas pada demam rematik yang terjadi < 10% kasus.

Ruam ini tidak gatal, makular, berwarna merah jambu atau kemerahan dengan tepi eritema yang menjalar dari satu bagian ke bagian lain, mengelilingi kulit yang tampak normal. Lesi ini berdiameter ± 2,5 cm, dengan bagian tengah yang terlihat lebih pucat.

Eritema Marginatum

Predileksi : batang tubuh dan tungkai proksimal namun tidak melibatkan wajah. Eritema biasanya hanya dijumpai pada pasien karditis, seperti halnya nodulus subkutan

5. Nodulus Subkutan

Jarang dijumpai, < 5% kasus. Nodulus terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada siku, ruas jari, lutut dan persendian kaki, kadang juga ditemukan di kulit kepala dan di atas kolumna vertebralis.

Nodulus Subkutan

Ukuran nodul bervariasi antara 0,5 – 2 cm, tidak nyeri, padat dan dapat bebas digerakkan. Kulit yang menutupinya dapat bebas digerakkan dan pucat, tidak menunjukkan tanda peradangan. Nodul ini biasanya muncul pada karditis rematik dan menghilang dalam 1-2 minggu.

Manifestasi Minor

1. DemamDemam hampir selalu terjadi pada poliarthritis rematik. Suhunya jarang mencapai 40° C dan biasa kembali normal dalam waktu 2 – 3 minggu, walau tanpa pengobatan.

2. Arthralgia

Nyeri sendi tanpa disertai tanda-tanda objektif (misalnya nyeri, merah, hangat). Arthalgia biasa melibatkan sendi-sendi yang besar.

3. Nyeri abdomen

• Terjadi pada demam rematik akut dengan gagal jantung. Rasa sakit biasanya dikeluhkan di daerah epigastrium dan daerah umbilikus

• Anoreksia, mual dan muntah kebanyakan muncul akibat gagal jantung kongestif.

4. Laju endap darah juga hampir selalu meningkat, begitu juga dengan protein C-reaktif

5. Pada pem. EKG sinus takikardia, namun terkadang dapat dijumpai normal.Pemanjangan interval P-R terjadi pada 28-40% pasien. Pemanjangan interval P-R ini tidak berhubungan dengan kelainan katup atau perkembangannya.

Diagnosis

Kriteria WHO tahun 2002-2003 untuk diagnosis Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik

(PJR) (berdasarkan Kriteria Jones)

Kriteria Diagnostik Kriteria

Demam rematik serangan pertama Dua mayor atau satu mayor dan dua minor

ditambah dengan bukti infeksi Streptococcus

beta hemolyticus group A sebelumnya

Demam rematik serangan ulangan tanpa PJR Dua mayor atau satu minor dan dua mayor

ditambah dengan bukti infeksi Streptococcus

beta hemolyticus group A sebelumnya

Demam rematik serangan ulangan dengan PJR Dua minor ditambah dengan bukti infeksi

Streptococcus beta hemolyticus group A

sebelumnya

Korea rematik Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau

bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus

group A sebelumnya

PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi

dengan insufisiensi mitral dan gangguan katub

aorta)

Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk

mendiagnosis sebagai PJR

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Karditis 1. Demam

2. Polyarthritis 2. Polyatralgia

3. Chorea 3. Lab : Peningkatan acute phase

reactan

(LED atau leukosit)

4. Erythema marginatum 4. PR interval memanjang

5. Subcutaneous nodul  

Bukti infeksi sebelumnya oleh streptococcus beta hemolyicus grup A

• Pe ASTO > 120 - 400 IU dan antideoksiribonuklease B > 60-600

• Pe antistreptolysin-O atau pe antibodi streptococcus yang lain pada minggu ke 3-4

• Hapus tenggorok + dan antigen terhadap streptococcus beta hemolyicus grup A

• Riwayat demam scarlet baru-baru ini• Pemanjangan interval PR

PENATALAKSANAAN• Rawat inap, tujuan :– Konfirmasi diagnosis– Mengontrol terapi– Edukasi pasien dan keluarga

• Initial test :– Kultur tenggorok– Titer antibodi streptococcus– Acute phase reactans (CRP)– X-Ray thorax– Electrocardiogram, echocardiogram

NON - MEDIKAMENTOSA• Tirah baring dan monitoring 1-2 minggu (min.

4 minggu jika terdapat karditis)• Pasien dengan chorea hindari barang –

barang berbahaya

ANTIBIOTIK

• Eradikasi infeksi streptococcus cegah paparan berulang– Benzantine penislin G (termasuk untuk profilaksis)

BB < 30 kg : 600.000 IU i.mBB > 30 kg : 1.200.000 IU i.m

– Jika alergi Benzatine penisilin G : Eritromicin 40-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-4 dosis selama 10 hari.

• Ideal : 2x kultur tenggorok (+) terapi antibiotik• Tidak dapat mencegah RHD sepenuhnya

ANTI INFLAMASI

• Hindari pemberian salisilat atau kortikosteroid hingga diagnosis RF sudah pasti.

• Aspirin : 90 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-5 dosis. Turunkan dosis hingga 25 mg/kgBB/hari setelah mencapai dosis yang diinginkan dalam darah selama 2 minggu.

• Jika alergi Aspirin : naproxen 10-20 mg/kgBB/hari.

• Pasien yang tidak berespon dgn salisilat; terdapat carditis atau CHF biasanya diberikan kortikosteroid– Prednisone 1-2 mg/kgBB/hari dengan dosis

maksimum 80 mg/kgBB diberikan 1x/hari– Setelah 2-3 minggu turunkan dosis 20-25% per

minggu sambil memberikan aspirin 75 mg/kgBB/hari

• Durasi therapy Aspirin dan kortikosteroid :– Tergantung respon klinis terhadap terapi– Kadar CRP mencapai normal

• 5% pesien : GK hingga 6 bulan bahkan lebih terapi lebih lama

PENATALAKSANAAN CHOREA

• Self limiting• Secara umum, respon dengan terapi anti-

inflamasi tidak memberikan hasil yang efektif• Pilihan terapi :– Benzantin penisilin G (dosis yang sama)– Diazepam, haloperidol– Terapi suportive : ditempatkan di ruang tenang

• Perhatikan masalah sosial jika berlarut – larut

Pencegahan

Pencegahan Primer

Tujuan : eradikasi Streptococcus beta hemolyticus group A pada penderita dengan faringitis bakterial dan hasil test + harus diterapi sedini mungkin pada fase supuratif.

Pencegahan sekunder

• Pencegahan sekunder diberikan segera setelah pencegahan primer.

• Untuk mencegah infeksi berulang benzatin penicilin (iv) yang diberikan terus menerus setiap 4 minggu, dan pada daerah endemik disarankan setiap 3 minggu.

Primer Sekunder

Benzathine Penisilin G

BB < 30 kg : 600.000 unit IM

BB > 30 kg 1.2 juta unit IM

Benzathine Penisilin G

Tiap 3-4 minggu

BB < 30 kg : 600.000 unit IM

BB > 30 kg 1.2 juta unit IM 

Penisilin V

(Fenoksimetilpenisilin)

3-4 X 250 mg selama 10 hari

 

Penisilin V

2 X 125-250 mg

Erythromisin

40-50 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari

Erythromisin

2 X 250 mg

Sefalosporin gen. I Sulfonamid p.o

BB < 30 kg : 0,5 g , 1X/hari

BB ≥ 30 kg : 1 g, 1 X/hari

Amoksisilin

25-50 mg/kgBB/hari di bagi 3 dosis selama 10 hari

 

Kategori penderita Durasi profilaksis

Tanpa karditis Selama 5 tahun sesudah serangan

terakhir atau sampai usia 18 tahun

Dengan karditis (MI atau karditis

perbaikan)

Selama 10 tahun sesudah serangan

terakhir atau sampai usia 25 tahun

Penyakit jantung rematik Seumur hidup

Pascabedah katup Seumur hidup

Komplikasi• Akut : – Miokarditis– Gangguan sistem konduksi jantung – Valvulitis ( regurgitasi mitral, aorta)– Perikarditis

• Kronik:– Peningkatan resiko endokarditis infeksi.– Gagal jantung

Prognosis

• Tergantung pada stadium saat diagnosis ditegakkan, umur, ada atau tidaknya dan luas kelainan jantung, pengobatan yang diberikan , serta jumlah serangan sebelumnya.

• Prognosis umumnya buruk karditis pda masa kanak-kanak. Serangan ulang dalam 5 tahun pertama dapat dialami oleh sekitar 20% penderita dan kekambuhan semakin jarang setelah usia 21 tahun.

• Pada penderita tanpa pemberian penicillin sebelumnya, 60-70% berkembang menjadi penyakit jantung katup sedangkan penderita yang diberikan penicillin pada awalnya hanya sekitar 39% yang menjadi penyakit jantung katup.