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Psoríase: O que há de novo?

Dr. Fábio Cuiabano Barbosa

Agradecimento

• Prof. Sylvio Fraga (in memorian)

• Prof. Mark Lebwohl


Definição

• Dermatose inflamatória crônica, freqüente, que manifesta-se por placas

eritematoescamosas características e de fácil diagnóstico em áreas de

extensão, joelhos e cotovelos, e no couro cabeludo.

• Pode ocorre em qualquer idade, sendo mais comumente observada em

adultos a partir dos 30 anos.


Genética

• Marcada agregação familiar permitiu supor uma predisposição genética

para a condição, que pôde ser confirmada por estudos em gêmeos e por

estudos dos antígenos leucocitários de histocompatibilidade (HLA).


Patogênese

• Na epiderme psoriática ocorre aumento acentuado de proliferação,com

encurtamento do ciclo germinativo celular de 311 para 36 horas.

• Na lesão, pode ser constatada a presença de células T ativadas,

primariamente CD4+ na derme e CD8+ na epiderme.

• A secreção de linfocinas pelas células T ativadas, do padrão Th1- IL-2, IFN-

γ e TNF-α, seria, a partir daí, responsável pelas alterações nos

ceratinócitos, na rede vascular e nos próprios linfócitos.


Manifestações clínicas


• A lesão típica é sempre característica e apresenta:

▫ Eritema;

▫ Escamação;

▫ Pápula;

▫ Elevação;

▫ Uniformidade;

▫ Definição.

• Outras características semiológicas:

▫ Sinal da vela: estratificação das escamas à curetagem metódica de Brocq;

▫ Sinal de Auspitz: pequenos pontos de sangramento (“orvalho”) à curetagem;

▫ Zona clara perilesional: halo de Woronoff;

▫ Fenômeno de Koebner: lesões lineares em áreas de trauma prévio;

▫ Comprometimento ungueal: 50 a 80% dos doentes.

Formas de apresentação clínica


• Psoríase em Placas, Vulgar ou Numular:

▫ 90% dos doentes;

▫ Placas típicas, múltiplas, de diversos tamanhos;

▫ Localizadas em áreas de maior trauma de pele;

▫ Evolução crônica, estável.

Psoríase: placas infiltradas Psoríase em placas: lesões anulares



• Psoríase em Gotas:

▫ Erupção aguda;

▫ Adolescentes e adultos jovens;

▫ Pápulas eritematoescamosas de poucos milímetros a

1,0 ou 1,5 cm de diâmetro;

▫ Lesões múltiplas em tronco e raiz dos membros;

▫ Antecedente de estreptococcia.

Psoríase em gotas: pequenas lesões múltiplas

eritematodescamativas no tronco



• Psoríase Eritrodérmica:

▫ Forma generalizada da doença;

▫ Eritema predomina;

▫ Febre e comprometimento sistêmico.

Psoríase eritrodérmica: eritema intenso, menor

descamação, acometendo mais de 90% da

superfície da pele



• Psoríase Pustulosa:

▫ Psoríase pustulosa generalizada;

▫ Psoríase pustulosa em placas;

▫ Pustulose palmo-plantar;

▫ Acrodermatite contínua de Hallopeau

Pustulose palmo-plantar Acrodermatite contínua: pústulas sobre base

eritematosa nas pontas dos dedos



• Psoríase Artropática:

▫ A artrite na psoríase pode ser:

Mono ou oligoarticular assimétrica;

Simétrica;

Axial;

Mutilante.

Psoríase artropática

Diagnóstico


• Na psoríase em placas, o diagnóstico é eminentemente clínico, dada a

distribuição típica das placas

• A curetagem de Brocq auxilia o diagnóstico

• O exame das alterações ungueais também auxilia

• Quadros menos típicos podem exigir biópsia para o diagnóstico

Tratamento


• Tratamento tópico: Lesões estáveis localizadas, acometendo menos de

10% da superfície da pele.

▫ Corticosteróides: Há relação direta entre a potência do corticóide e sua ação

antipsoriática.

▫ Análogos da vitamina D3: Calcipotriol ou calcitriol pomada. Eficácia moderada,

semelhante aos corticóides potentes.

▫ Coaltar: Nas placas é comumente utilizado na forma de pomada a 3% ou 5%.

▫ Imunomoduladores tópicos: Tacrolimus e pimecrolimus. Apresentam ação na

psoríase invertida e nas lesões de face.

Tratamento


• Fototerapia:

▫ PUVA ou Fotoquimioterapia Psoralênico administrado via oral e exposição à UVA após 1 a 2 horas. É altamente eficaz na psoríase

em gotas ou em placas.

▫ Método de Goekerman Associação do coaltar com a radiação ultravioleta B (UVB)

Tratamento


• Tratamento sistêmico:

▫ Metotrexato: Antagonista do ácido fólico, inibe a proliferação celular de

ceratinócitos e linfócitos. Dosagem: 15 mg/semana.

▫ Acicretina: Retinóide ativo em alterações da ceratinização e na psoríase.

Dosagem: 0,5-1,0 mg/kg/dia.

▫ Ciclosporina: Inibe os linfócitos T CD4+, impedindo a produção de IL-2 e outras

linfocinas. Dose inicial: 3,0 a 5,0 mg/kg/dia.

O que há de novo?


Tratamento


• Tratamento sistêmico com Biológicos:

▫ Drogas com ação específica na ativação dos linfócitos T pelas células apresentadoras de

antígeno (drogas antilinfocitárias), bem como drogas anti-TNF-α, citocina ativa na lesão.

▫ São proteínas de fusão ou anticorpos monoclonais, indicados especialmente naqueles

doentes resistentes aos tratamentos convencionais, ou que já apresentem restrição a eles

devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais.

Tratamento


• Biológicos disponíveis no Brasil:

▫ Infliximabe (Remicade®)

Anticorpo monoclonal IgG1 quimérico (75% humano e 25% murino) que atua como

inibidor do TNF-α.

Aprovado pela FDA para o tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de

Crohn, colite ulcerativa, espondilite anquilosante e psoríase em placas. As mesmas

indicações são seguidas no Brasil.

Contraindicações: infecção ativa; neoplasia em tratamento ou não; história de doença

desmielinizante do SNC; vacina com vírus vivo recente; ICC grau III ou superior; gestação

em curso ou desejo de gestar (apesar de ser categoria B); infecção pelo vírus da hepatite

B.

Dose na psoríase em placas: 5 mg/kg de peso IV nas semanas 0, 2 e 6, e então a cada 8

semanas, indefinidamente.

Efeitos adversos: A maior preocupação é com o desenvolvimento de tuberculose. O TNF-

α é crucial na formação de granulomas, que estará prejudicada na vigência do tratamento,

aumentando a chance de ocorrer formas atípicas e extrapulmonares da doença.

Tratamento



▫ Etanercepte (Enbrel®)

Proteína de fusão humanizada, que atua como bloqueador competitivo do TNF-α, com

maior afinidade pelo TNF solúvel.

Indicações: artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, artrite psoriásica, psoríase em

placas.

Contraindicações: as mesmas do infliximabe.

Dose na psoríase: 50mg/semana (duas injeções de 25mg no mesmo dia). Melhores

respostas podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de

50mg duas vezes por semana.

Novamente, recomenda-se avaliação pré e durante o tratamento de doenças infecciosas

oportunistas, neoplasias e doenças degenerativas.

Tratamento



▫ Adalimumabe (Humira®)

Anticorpo monoclonal do isotipo IgG1 anti-TNF.

Indicações: artrite reumatóide, artrite psoriásica, psoríase cutânea, espondilite

anquilosante, artrite juvenil idiopática, doença de Crohn. Tem se mostrado eficaz no

tratamento da psoríase ungueal.

Contraindicações: as mesmas dos outros anti-TNF.

Dose na psoríase: O adalimumabe já vem pronto para o uso, não necessitando de

reconstituição. É aplicado por via SC e a dose recomendada é de 80mg na semana zero e

40mg (1 ampola) em semanas alternadas. Os pacientes devem ser reavaliaados após três

a quatro meses quanto à resposta terapêutica.

Efeitos adversos: infecções virais, bacterianas, candidíase, vertigem, cefaléia, desconforto

gastrointestinal, mialgia, astenia e erupções cutâneas estão relatados.

Tratamento


• Biológicos em estudo:

▫ Ustequinumabe (Stelara®)

Anticorpo monoclonal IgG1K completamente humano que se liga à subunidade proteica

p40 das interleucinas IL-12 e IL-23.

Indicações: Psoríase em placa, moderada a grave, em adultos que não responderam ou

que têm contraindicação, ou que são intolerantes a outras terapias sistêmicas. Está em

avaliação para o tratamento de artrite psoriásica, doença de Crohn e esclerose múltipla.

Dose: Injeção SC de 45mg nas semanas 0, 4 e, então, de 12 em 12 semanas. A meia-vida

é de 20 a 24 dias; assim, um grande diferencial da droga está na sua comodidade

posológica, com intervalos de aplicação de 12 semanas.

Efeitos adversos: Nos estudos PHOENIX I e II, os eventos adversos não foram

significativamente diferentes entre os pacientes tratados com ustequinumabe e com

placebo. Infecções do trato superior, nasofaringite, cefaléia e artralgias foram os mais

comuns.

No Brasil, foi aprovado pela ANVISA em dezembro de 2009.

Tratamento



▫ Anticorpo monoclonal contra a interleucina 12/23: Ustekinumabe

A human interleukin-12/23 monoclonal antibody for the treatment of psoriasis.

Krueger GG, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, Dooley LT, Lebwohl M; CNTO 1275 Psoriasis Study Group. N Engl J Med.

2007;356(6):580-92.

Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monocl onal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised,

double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1).

Leonardi CL,et al. Lancet. 2008;371(9625):1665-74.

Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised,

double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2).

Papp KA,et al. Lancet. 2008;371(9625):1675-84.

Início do tratamento Após 52 semanas de tratamento

Tratamento



▫ Inibidor da proteína Quinase C: Sotrastaurin

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Células T CD3+ Infiltrativas Apresentado no AAD 2010, Miami, 5-9 março

The PKC inhibitor AEB071 may be a therapeutic option for psoriasis.

Skvara H et al.

J Clin Invest. 2008;118:3151-9.

Tratamento



▫ Inibidor da AMPc fosfodiesterase 4 (PDE4): Apremilast

Apremilast, a novel PDE4 inhibitor, inhibits spontaneous production of tumour necrosis factor-alpha from human

rheumatoid synovial cells and ameliorates experimental arthritis.

McCann FE et al.

Arthritis Res Ther. 2010;12:R107.

Apremilast, a cAMP phosphodiesterase-4 inhibitor, demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a model of

psoriasis.

Schafer PH et al.

Br J Pharmacol. 2010;159:842-55.

An open-label, single-arm pilot study in patients with severe plaque-type psoriasis treated with an oral anti-inflammatory

agent, apremilast.

Gottlieb AB et al.

Curr Med Res Opin. 2008;24:1529-38.

Tratamento



▫ ISA247: Voclosporin

Efficacy of ISA247 in plaque psoriasis: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled phase III study.

Papp K et al.

Lancet. 2008;371:1337-42.

A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial of ISA247 in patients with chronic plaque

psoriasis.

Bissonnette R, Papp K, Poulin Y, Lauzon G, Aspeslet L, Huizinga R, Mayo P, Foster RT, Yatscoff RW, Maksymowych

WP; ISA247 Psoriasis Study Group.

J Am Acad Dermatol. 2006;54:472-8.

Tratamento



▫ Inibidor da JAK3: Tasocitinib

JAK3 inhibition significantly attenuates psoriasiform skin inflammation in CD18 mutant PL/J mice.

Chang BY et al.

J Immunol. 2009;183:2183-92.

CP-690550, a JAK3 inhibitor as an immunosuppressant for the treatment of rheumatoid arthritis, transplant rejection,

psoriasis and other immune-mediated disorders.

West K.

Curr Opin Investig Drugs. 2009 ;10:491-504.

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