PSICOPATOLOGIA en

EMBARAZO y PUERPERIOcomo y cuando medicar?

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOINSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi)INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi)

www.ipbi.com.ar

Una de cada 8 mujeres se deprimeDM es 3 veces más frecuente en ΩMas sintomatología emocional y cognitiva que físicaMás tendencia a cronicidad y recurrencia Dos veces más de tentativa de suicidioConsulta mas tempranaPrescripción de ATD: 82% ΩControversial su uso en embarazo y puerperioMejor respuesta a terapia cognitiva y a terapia interpersonal

Stephen M. Stahl

3 al 9% sufren PMDD10 a 15 5 presentan síntomas de depresión en embarazo10 al 15% desarrollan depresión puerperal50% cree que sintomatología depresiva es normal en menopausia

NEUROMODULACIÓN

Colocaliza FCN-NGF Rec

Act. acetilcolinatransferasa (promnésico)

Modulan (+) NMDA (CA1)

Aumenta factores transcripcionales BDNF (sinaptogénesis, neurogénesis)

ANTIDEPRESIÓN

Liberación catecolaminas endógenas (estimulante)

Desplazan al triptofano de albúmina (+ 5HT )

Altas concentraciones inhiben MAO (IMAO)

Producen down-regulation 5-HT2 (SSRI)PROTECCIÓN ANTISTRESS Inhibición hiperactividad adrenal

ESTROGENOS Y SNC

Las mujeres estamos expuestas durante la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, ováricas, adrenales, humorales y CEREBRALES, que nos llevan a variaciones normales de peso, apetito, libido, temperatura, ánimo y conducta en fase folicular y luteínica.

TRASTORNOS AFECTIVOS REPRODUCTIVOS

Síntomas depresivos 25-35 %durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicosis postparto 0.1-0.2 %

DEPRESION PERINATALDEPRESION PERINATAL

Estudio de cohorte. 14000 Estudio de cohorte. 14000 ..Síntomas de depresión prenatal Síntomas de depresión prenatal es más común que depresión posparto. es más común que depresión posparto. Evans 2001Evans 2001

Antecedentes personales de trastornos afectivos Antecedentes personales de trastornos afectivos eleva el riesgo de depresión prenataleleva el riesgo de depresión prenatal. . Gotlib 1989; Gotlib 1989;

O`Hara 1995 O`Hara 1995

PERO 1/3 de las mujeres que desarrollan depresión durante PERO 1/3 de las mujeres que desarrollan depresión durante embarazo es 1º episodio de depresión mayor embarazo es 1º episodio de depresión mayor O`Hara 1995O`Hara 1995

DEPRESIÓNDEPRESIÓN

Embarazo no protege contra recaídas por discontinuación en la medicación.

Estudio prospectivo, 32 con depresión mayor recurrente que discontinuaron ATD en embarazo

75 % recayeron durante el embarazo ( > durante 1º trimestre)

Cohen 2004

•Antecedentes personales o familiares DM•Patología afectiva vinculada a cambios hormonales•Sintomatología depresiva en el embarazo•Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal•Pobre ajuste social y conflictos de pareja•Intervalo corto entre embarazos•RN con cuidados especiales

RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PUERPERIO

• Mala alimentación y• nutrición• Alteración ritmo sueño- vigilia Dificultad para

cumplir con las recomendaciones

médicas prenatales• Empeoramiento De enfermedades comórbidas

• Incremento exposición a tabaco, alcohol y drogas

• Suicidio

DEPRESIÓN EN EMBARAZO:Impacto del NO Tratamiento

DEPRESIÓN EN EMBARAZO:Impacto Biológico del NO Tratamiento

•Retraso o defecto en la maduración de las membranas por aumento del stress oxidativo. •Competencia con LP por aumento de la PRL.•Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas. GH , factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia.•Defectos inmunológicos, virilización, vulnerabilidad al stress por la hipercortisolemia

Lopez Mato 2002

DEPRESIÓNDEPRESIÓNCOMPLICACIONES PERINATALESCOMPLICACIONES PERINATALES

Asociación entre depresión materna y factores de riesgo neonatales (pretermino, bajo peso, circunferencia cabeza pequeña, APGAR bajo)

Dayan 2002; Orr, Miller 1995; Orr 2002; Steer 1992; Dayan 2002; Orr, Miller 1995; Orr 2002; Steer 1992; Heron 2004Heron 2004

Altos niveles de cortisol y catecolaminas afectan función placentaria ( alteración de flujo sanguíneo e inducción de irritabilidad uterina)

Glover 1997; Teixeira 1999Glover 1997; Teixeira 1999

Niveles altos de NAAlteración en patrones de sueñoAsimetrías en EEG ( a veces hasta los 3 años)

Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Bebe estresado

RN DE MAMA DEPRESIVA

Lopez Mato 2002

TRASTORNOS AFECTIVOS REPRODUCTIVOS

Síntomas depresivos 25-35 %durante el embarazo

“Tristeza postparto” 50-85 %

Depresión posparto 10-20 %

Psicosis postparto 0.1-0.2 %

MATERNITY BLUES

50-80 % de las mujeresInicia al 3er día y remite espontáneamente hacia el día 12.Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. Un 20 % pueden desarrollar depresión post parto.

•Antecedentes personales o familiares DM•Patología afectiva vinculada a cambios hormonales•Sintomatología depresiva en el embarazo•Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal•Pobre ajuste social y conflictos de pareja•Intervalo corto entre embarazos•RN con cuidados especiales

RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PUERPERIO

DEPRESIÓN POSTPARTO

Afecta al 10-15% de las mujeres postparto

Inicia dentro de las primeras 6-12 sem.

Es más común:Antecedentes de depresiónAdversidad socialEmbarazo no planeado

Se caracteriza por: ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio

HIPOTESIS BIOLOGICAS

estrógenos y progesterona MAO plaquetaria Cortisol en último trimestre de R alfa-2 presináptico de opioides en LCR 10 % depresiones postparto tienen Ac. Antitiroideos

DEPRESIÓN POSTPARTO

Lopez Mato 2002

DEPRESION y LACTANCIA

Generalmente disminución de patologíaAmamantar con hipercortisolemia es generar patologiaEvaluar riesgo-beneficioDe elección SSRI o dualesNo BDZ salvo clonazepan (abstinencia)Tapering biológico de fármacos

Lopez Mato 2002

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDADEMBARAZOEMBARAZO

EmbarazoEmbarazo

Fase luteinicaFase luteinica

Post partoPost parto

Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando ( altos niveles de Pg)( altos niveles de Pg)

Mujeres actuales bajos niveles de Pg Mujeres actuales bajos niveles de Pg respuestas patológicas de ansiedad respuestas patológicas de ansiedad

Progesterona factor protector : accion BDZ

Altemus, Epstein 2008

TRASTORNO DE ANSIEDADTRASTORNO DE ANSIEDADCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES NEONATALESNEONATALES

Síntomas de ansiedad se asociaron a riesgos neonatales y complicaciones obstétricas como APGAR bajo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer.

Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986

Estudio prospectivo longitudinal (8323 ) síntomas de ansiedad prenatales predicen ansiedad y depresión posparto

Heron et al., 2004Heron et al., 2004

TRASTORNO DE ANSIEDADTRASTORNO DE ANSIEDAD PUERPERIO PUERPERIO

Aumento de la vulnerabilidad a síntomas panicosos durante posparto.

Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994

Frecuente comienzo de trastorno de pánico durante el puerperio Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996

• Alta tasa de severidad y frecuencia de ataques en posparto en mujeres con antecedentes previos a embarazo, aun con embarazos asintomaticos Cohen 1994; Northcott, Stein 1994Cohen 1994; Northcott, Stein 1994

TOCTOCEMBARAZO y PUERPERIOEMBARAZO y PUERPERIO

Descriptos inicio síntomas durante en embarazo. Buttolph, Holland 1990Buttolph, Holland 1990

Descripto inicio TOC primeras semanas posparto. Buttolph, Holland Buttolph, Holland 1990; Sichel 19931990; Sichel 1993

TOC del posparto: ideas intrusivas, egodistonicas, pensamientos obsesivos sobre daños al recién nacido y evitación de situaciones que traigan estas cogniciones..

PTSDPTSDPOSPARTOPOSPARTO

Puede darse también en posparto

TTrabajo de parto prolongado, dolor severo y sentimientos de perdida de control son factores de riesgo para el desarrollo

Ballard 1995Ballard 1995

TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAREMBARAZOEMBARAZO

Algunos estudios sugieren que el embarazo es un factor protector para recurrencia en trastorno bipolar.

Grof 2000; Lier 1989Grof 2000; Lier 1989

Otros, demostraron altas tasas de recurrencia durante el embarazo. . Akdeniz 2003; Viguera 2002Akdeniz 2003; Viguera 2002

OJO que en discontinuación de antirecurrenciales el riesgo es mucho >.

Elegir bien previendo embarazos

TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARPUERPERIOPUERPERIO

70% de bipolares sin tratamiento y con embarazos asintomáticos experimentó patología en posparto

Recurrencia en altas tasas en mujeres eutimicas durante embarazo (no solo en las de riesgo probable).

Nonacs 1999

1-2 mujeres/1000Puede ocurrir en el primer año Conductas violentas, impulsivas y autodestructivasAlta variabilidad4 % infanticidioDESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o abstinencia a drogas

PSICOSIS PUERPERAL

Lopez Mato 2001

MEDICAR O NO MEDICARRiesgo-Beneficio

FARMACOS EN EMBARAZOFARMACOS EN EMBARAZO

Riesgos:- Aborto espontáneo- Terarogénesis- Toxicidad neonatal o abstinencia en periodo

neonatal reciente- Secuela neurológicas a largo plazo

Cohen, Altshuler 1997

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

el leve incremento del riesgo de aborto espontáneo por antidepresivos es menor que los riesgos de la depresión por sí misma

Sugiura-Ogasawara 2002Sugiura-Ogasawara 2002

IRSS:IRSS:

--Bastante seguros

Defectos en tabique interauricular?

UUniversidad de British Columbia, 2008niversidad de British Columbia, 2008

- Malformaciones cardíacas con paroxetina en dosis mayores de 25 mg/día Berard y col, 2007

- Se han reportado síntomas perinatales como parto prematuro y bajo peso al nacer.

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSEMBARAZOEMBARAZO

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSEMBARAZOEMBARAZO

2500 casos estudiados a favor del NO incremento de malformaciones congénitas en infantes expuestos a fluoxetina.

Estudio prospectivo de 969 niños a favor de citalopram-escitalopram.

Se está juntando información sobre otros IRSS e IRSNA

Ericson 1999; Inman 1993; Kulin 1998; McElhatton 1996; Simon 2002

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSEMBARAZOEMBARAZO

2 metaanálisis combinados

Exposición a ATC e IRSS no demostró incremento en el riesgo de malformaciones congénitas

Addis, Koren 2000; Altshuler 1996

Seguridad fetal con fluoxetina y citalopramChambers 1996; Cohen Chambers 1996; Cohen

2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren 1997;2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren 1997;

McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSPARTOPARTO

Distintos estudios indican que el riesgo neonatal de distress en el parto es pequeño por IRSS

Síndrome de abstinencia neonatal por exposición a paroxetina: irritabilidad transitoria, llanto excesivo, incremento del tono muscular, problemas de alimentación, de sueño y distress respiratorio.

Costei 2002; Dahl 1997; Nordeng 2001; Stiskal 2001

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSPARTOPARTO

Síndrome de abstinencia a ATC: nerviosismo, irritabilidad, convulsiones (menos común)

Bromiker 1994; Cowe 1982; Eggermont 1973; Schimmell 1991; Webster 1973.

Convulsiones por abstinencia fueron reportadas solo con clorimipramina.

Bromiker 1994; Cowe 1982

Síntomas de obstrucción intestinal y retención urinaria en toxicidad neonatal por efecto anticolinérgico de ATC

Falterman, Richardson 1980; Shearer 1972

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSLACTANCIALACTANCIA

Todos pasan a leche pero en menor proporcion

Tappering natural

El mas inocuo es sertralina

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSPOS PARTO LEJANO: INFANCIAPOS PARTO LEJANO: INFANCIA

Sin consecuencias a largo plazo.

Niños expuestos intraútero a monoterapia de IRSS o asociados a BDZ son iguales a controles.

Sin diferencias emocionales, ni en actividad o atención

Se observó aumento sintomático emocional en niños de madres con depresión o ansiedad al momento de la evaluación

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSCONSEJOSCONSEJOS

Intervenciones no farmacológicas previas a la concepción para mejorar la reducción gradual y discontinuación de antidepresivos.

PERO con antecedentes de trastorno del ánimo que discontinuaron antidepresivos son de alto riesgo de recaídas

BDZBDZRiesgo de fisuras labiales incrementados. No en el grado de los primeros metaanálisis.

Benzodiacepinas pueden ser usadas sin riesgo significativo durante el 2 y 3 trimestre.

> ventaja que antidepresivos ya que se usa ante necesidad

Uso durante o cerca del trabajo de parto o parto mismo riesgo de: hipotonía, apnea neonatal, síndrome de abstinencia, desregulación de la temperatura. de la temperatura.

Dolovich 1998

Fisher 1985; Gillberg 1977; Mazzi 1977; Rementaria, Blatt 1977; Rowlatt 1978; Speight 1977; Whitelaw 1981

BDZBDZ

- Retraso crecimiento con diazepam (no lorazepam o clonazepam)

- BDZ tempranas: parto pretérmino y bajo peso.

- Sin aumento significativo de malformaciones.- Swedish Medical Birth RegisterSwedish Medical Birth Register

- Discontinuar BDZ en forma lenta días previos

al parto o disminuír dosis. - Priorizar compuestos de vida media corta (discutido).

ESTABILIZADORES DEL ESTABILIZADORES DEL ÁNIMOÁNIMO

LitioLitio::- 1er trim: enfermedad de Ebstein.

- 2do y 3er trim: bocio, arritmias y DBT insípida

- Efectos perinatales: hipotonía, pobre reflejo de succión, cianosis, hipoglucemia, DBT insípida.

- Administración: 3-4 /dia con control litemia.

- Solicitar ecocardio fetal en semanas 16 a 18.

- Reducir dosis antes del parto y cuidar hidratación

- Nuevos trabajos descreen de riesgos

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMOESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Ac. Valproico:Ac. Valproico:- Trastornos del desarrollo con retraso mental - Efectos perinatales: Sme de abstinencia, bradicardia, hipoglucemia, hepatotoxicidad, dism. fibrinógeno. Las dosis deben ser menores de 1000 mg/día

Carbamazepina:Carbamazepina:- 1er trim: espina bífida, microcefalia, malf. cardíacas y

urinarias- Ef. perinatales: bajo peso, disminución del perímetro

cefálico, hepatítis colestásica, hiperbilirrubinemia.

Gabapentin y topiramatGabapentin y topiramato hay pocos datos.

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMOESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

Todos los anticonvulsivantes pueden ser teratogénicos

Con todos:

- Indicar Ac. Fólico 5mg/día desde antes de la concepción hasta semana 14.

- Solicitar eco, dosaje de alfa fetoproteína o amniocentesis entre semanas 16 a 18.

- Vitamina K en posparto

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMOESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

LamotriginaLamotriginaPor ahora parece sin riesgo

PERO todos los nuevos consensos prefieren el uso de anti psicóticos atípicos con acción en distintas fases de enfermedad bipolar:

-quetiapina (norquetiapina)

-olanzapina (ola-fluo)

ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS

Típicos no aumentan riesgo de malformaciones.Efectos perinatales: Sme de agitación transitoria, temblor, hipotonía, hiperreflexia, irritabilidad, pobre reflejo de succión.Fenotiazinas pueden dar ictericia

Estudio de Newport, 2007Estudio de Newport, 2007

Clozapina: riesgo de hipotonía y convulsiones Controlar glucemia y TA en embarazadas con AA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVATERAPIA ELECTROCONVULSIVA

De elección en manía aguda o psicosis refractaria.

No aumenta riesgo de malformaciones

No produce retraso del desarrollo ni efectos adversos perinatales.

Monitorear al feto antes y después

Puede aumentar transitoriamente contractilidad uterina.

Se desconocen efectos a largo plazo

Y OTROS?Y OTROS?

Regaliz en golosinas da inhibición de la beta hidroxilasa de esteroides impidiendo conversion de corticoesteroides a corticoesterona (menor actividad) llevando a hipercortisolismo permanente

Bebes nacen con altos patrones de estrés

y a los 12-15 años mas complicaciones psicológicas y metabólicas

World Congress on Stress. Leyden, Netherlands 2010

A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA

El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestación y puerperio significa la correcta estabilización de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos en simbiosis

Lopez Mato, 02Lopez Mato, 02

Es mejor Es mejor

una memauna mema

con amorcon amor

que una teta que una teta

con cortisol con cortisol

Lopez Mato A AATA 2011

Instituto de Psiquiatría Biológica Integralwww.ipbi.com.ar

MATERIAL DIDACTICO

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO