Tras la insulinoterapia basal para DM2¿cuál es el paso siguiente?

La estrategia «Basal/Basal Plus»

Adición gradual de insulina prandial tras la optimización de la insulina basal

Caracterizada por la coexistencia de una deficiencia y una resistencia mayor a la insulina1.

Una proporción significativa de la función de las células β puede haberse perdido en el momento del diagnóstico1.

La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares1.

1.Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) precisa un tratamiento progresivo1

Patogénesis de la diabetes mellitus de tipo 2 Introducción a la estrategia Basal/Basal Plus

Estrategias de intervención apropiadas y a tiempo son esenciales

La adición de insulina prandial a una insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente1

Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

La naturaleza progresiva de la DMT2 exige utilizar un tratamiento combinado en muchos pacientes a fin de alcanzar y mantener unos niveles de HbA1c dentro del intervalo deseado.1

Las recomendaciones de la ADA/EASD indican los siguientes objetivos glucémicos: HbA1c <7%, y para cada «paciente determinado», tan cerca como sea posible de los niveles saludables (<6%); GA 3,9−7,2 mmol/l (70−130 mg/dl); y GPP <10 mmol/l (<180 mg/dl).

Cuando HbA1c es >7%, se recomienda comenzar la insulinoterapia basal para conseguir un control eficaz de la GA.1

Los datos disponibles avalan el inicio oportuno de la insulinoterapia en pacientes con DMT2 como medio de reducción de las complicaciones asociadas a la diabetes.2

Referencias1. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.2. Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S–9S.

Inicio y optimización de la insulinoterapia basal en la DMT2

Cuando los ADOs no logran mantener los objetivos de HbA1c es necesario iniciar la insulinoterapia1.

«Primero la GA»: tratar la hiperglucemia en ayunas añadiendo insulina basal a los ADOs existentes2.

La insulina basal debería imitar la secreción de insulina fisiológica, aportando un nivel de insulina bajo y sin máximos durante 24 horas3.

Una sola inyección de insulina glargina basal aporta una acción de insulina prácticamente constante durante 24 horas4.

El menor riesgo de hipoglucemia nocturna con glargina respecto a NPH reduce la principal barrera para iniciar la terapia con insulina: el miedo a la hipoglucemia2.

1. Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:257–264. 2. Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–86.3. NICE Technology appraisal guidance nº53. Novembre 20054. Lepore M. Diabetes 2000;49:2142–8.

00,6

Estudio INSIGHT: Añadiendo glargina hay más probabilidad de alcanzar niveles más bajos de HbA1c que con fármacos

orales

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Porc

en

taje

acu

mula

do

Porc

en

taje

acu

mula

do

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Variable principal: tiempo hasta obtener dos HbA1c consecutivas inferiores a

6,5%

HR ajustados*: 1,71 (1,02−2,88); p=0,043

HR ajustados: 1,75 (1,27-2,41); p<0,001

0

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0

Insulina glargina + ADO

ADO solo

Tiempo (días)

Gerstein H, et al. Diabet Med 2006;23:736–42

Se aleatorizó a pacientes con DMT2 (n=405) tratados sin ADO o con dosis submáximas de metformina y/o sulfonilureas a un tratamiento con insulina glargina + ADO (n=206) o con solo ADO (n=199)

*Los cocientes de riesgos instantáneos (HR) se ajustaron por nivel inicial de HbA1c, número de HO utilizados el momento inicial y centro

Insulina glargina + ADO

ADO solo

Tiempo (días)

Variable secundaria: tiempo hasta obtener

dos HbA1c consecutivas inferiores a 7%

En comparación con los pacientes tratados con ADOs, un número significativamente mayor de pacientes con DMT2 en el grupo tratado con insulina glargina logró:

Dos niveles consecutivos de HbA1c ≤6,5%

Consecución más rápida de niveles de HbA1c ≤6,5%

Mayores reducciones de HbA1c y GA desde los niveles iniciales

Mayor satisfacción con el tratamiento

La incidencia de la hipoglucemia fue similar en ambos grupos de tratamiento

Gerstein HC, et al. Diabet Med 2006;23:736–42.

Estudio INSIGHT: Añadiendo glargina hay más probabilidad de alcanzar niveles más bajos de HbA1c que con fármacos

orales

Treat-to-target: la titulación sistemática de la insulina basal asociada a terapia oral redujo tanto la GA como la HbA1c en ambos grupos

0 4 8 12

16

20

24

6

7

8

9

Hb

A1

c (

%)

Insulina glarginaNPH

El 33,2% vs el 26,7% (p<0,05) de los pacientes tratados con glargina y NPH respectivamente alcanzaron el objetivo sin ningún

episodio de hipoglucemia nocturna documentada

Dosis de insulina diaria media 47,2 ±1,3 IU de glargina vs

41,8±1,3 de NPH (p<0,005)

Tiempo (semanas)

(200)

0 4 8 12 16 20 24

GA

, m

mol/

l (m

g/d

l)

Tiempo (semanas)

(100)

(150)

Estudio comparativo de glargina vs NPH añadidas a terapia oral: 756 Pacientes con DMT2; IMC medio 32 kg/m2; tratados anteriormente con 1–2 ADO; control metabólico

deficiente (HbA1c entre 7,5 y 10%)

11,1

5,5

8,3

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−86.

El ensayo Treat-to-Target (tratamiento según objetivos) incluyó a pacientes con sobrepeso con DMT2 mal controlada con HO que se aleatorizaron para recibir insulina glargina o insulina NPH.

Los niveles medios de GA no difirieron entre los grupos en el momento de conclusión del estudio (insulina glargina 6,5 mmol/l frente a NPH 6,7 mmol/l [117 y 120 mg/dl, respectivamente]).

Prácticamente el 60% de los pacientes tratados con insulina glargina alcanzaron una HbA1c < 7% en el momento de conclusión del estudio (insulina glargina 6,96% frente a NPH 6,97%) y la dosis de insulina glargina pudo ajustarse fácilmente a fin de conseguir los objetivos glucémicos.

ReferenciaRiddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−86.

Reducción del riesgo de hipoglucemia nocturna con insulina glargina

Hipoglucemia confirmada: *<4 mmol/l (72 mg/dl); **<3,1 mmol/l (56 mg/dl) Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.

La hipoglucemia nocturna se definió como<4 mmol/l (72 mg/dl) o <3,1 mmol/l (56 mg/dl)

Los pacientes registraron un descenso del 20–50% en los casos de hipoglucemia nocturna con la administración de insulina glargina en comparación con NPH

En el grupo de insulina glargina un número de pacientes significativamente inferior sufrió hipoglucemia nocturna (33,2% frente a 26,7%)

Otras categorías de hipoglucemia sintomática fueron entre un 21% y un 48% inferiores con insulina glargina que con NPH.

ReferenciaRiddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86.

Resumen de la sección

La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares1.

Cuando los ADOs no logran mantener los objetivos de HbA1c es necesario iniciar la insulinoterapia

“Primero la GA”: tratar la hiperglucemia en ayunas añadiendo insulina basal a los ADOs existentes

Una sola inyección de insulina glargina basal aporta una acción de insulina prácticamente constante durante 24 horas

El menor riesgo de hipoglucemias nocturnas con glargina respecto a NPH reduce la principal barrera para iniciar la terapia con insulina: el miedo a la hipoglucemia

Glargina presenta algoritmos simples para el inicio y ajuste de dosis de insulina glargina

La adición de insulina prandial a una insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial, cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente 1.Raccah D. Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-

2642.Hirsch IB. Clin Diabetes 2005;23:257–264. 3.Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–86.4.Riddle M. Diabetes Care 2003;26:3080–865.Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–8.6.Raccah D. Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-

264

Cuándo y cómo añadir insulina prandial a la insulina basal + ADO en DMT2

A medida que avanza la DMT2, será necesaria la adición de insulina prandial tras la optimización de la insulina basal

Si las modificaciones sobre el estilo de vida con metformina y sulfonilureas o insulina basal no consiguen el objetivo de glucemia, el siguiente escalón

debería ser iniciar o intensificar la terapia insulínica

Intensificar la terapia insulínica Consiste habitualmente en inyecciones adicionales de

insulina de acción rápida antes de la comida seleccionada

ADA/EASD. Diabetes Care 2008

Debido a las limitaciones de las insulinas premezcladas,la adición de la insulina prandial tras la optimización de la basal es la alternativa

más práctica

Las mezclas no proporcionan una adecuada sustitución fisiológica de la insulina en todos los pacientes

Los pacientes tratados con mezclas encuentran frecuentemente dificultades con la titulación de dosis por la proporción fija de insulina basal y prandial

Los pacientes necesitan seguir unas recomendaciones estrictas en la dieta y realizar las comidas en horarios fijos para obtener mejores resultados

Raccah D. Diabetes Metab. Res Rev 2007;23:257-264

ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación

1.Nathan DM, Diabetes Care;2008;31:1-112.Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20

1 2

Estudio Objetivo País

OPALn=348

Equivalencia entre el desayuno y la comida principal para el bolo primario

Alemania

OSIRISn=776

Estrategia Basal/Basal Pluscomo bolo basal seguro y eficaz

18 países

1-2-3n=600

Adición de 1x glulisina tan eficaz como 2x o 3x glulisina

EE.UU.

ELEONORn=480

Éxito del sistema de teleasistencia Telecare System que respalda la estrategia Basal/Basal Plus

Italia

Proof-of-Conceptn=196

Eficacia de la estrategia Basal/Basal Plus tras la optimización de la insulina basal

EE.UU./R.U.

All-to-Targetn=600

La estrategia Basal/Basal Plus es más eficaz que la insulina premezclada

EE.UU.

Seis estudios clínicos evalúan la estrategia Basal Plus en la DMT2

ESTUDIOS CLÍNICOS BASAL PLUS

Resumen de la sección

La insulina prandial está indicada en los casos que el control resulta inadecuado a pesar de la insulinoterapia basal optimizada1–3

La estrategia Basal Plus introduce una única dosis de insulina prandial antes de la comida principal del día, con una adición gradual de otros bolos, en caso de necesidad2-3

Transición sencilla a una terapia basal–bolo

Basal Plus es más flexible que la insulina premezclada3

1.Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21.2.Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7–

13.3.Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 (in

press).

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCEMICO

BASAL (GPA) < 126 mg/dl

POSPRANDIAL (GPP 2 horas tras ingesta) < 180 mg/dl

ENFERMO NO CRITICO CON HIPERGLUCEMIA

DM1DM2 INSULINIZADO

HIPERGLUCEMIA DE ESTRES

DM2 CON DIETAY/O

ADO

CON INGESTA DIETA ABSOLUTA DIETA ABSOLUTA

BASAL +

CORRECCIÓN

BASAL +

PRANDIAL+

CORRECCIÓN

SUSPENDER ADOBASAL

+ CORRECCIÓN

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

PAUTA INICIAL DE INSULINA

DOSIS DIARIA TOTAL según glucemia al ingreso:< 140 mg/dl: 0.3 U/Kg./día140-200 mg/dl: 0.4 U/Kg./día > 200 mg/dl: 0.5 U/Kg./día

 BASAL 50% de dosis diaria total GLARGINA cada 24 horasDETEMIR cada 12-24 horas

 PRANDIAL

50% de dosis diaria total, dividida en 3 dosis iguales antes de las comidas

 ASPARTLISPROGLULISINA

 CORRECCION

Según requerimientos/día de insulina:< 35 U: pauta correctora A> 35 U: pauta correctora B

PAUTA CORRECTORA

GLUCEMIA CAPILAR PAUTA A PAUTA B

< 150 mg/dl No añadir

151-200 mg/dl + 1 + 2

201-250 mg/dl + 2 + 3

251-300 mg/dl + 3 + 5

301-350 mg/dl + 4 + 7

> 350 mg/dl + 5 + 8

AJUSTE DE LA PAUTA INICIAL DE INSULINA CADA 48 HORAS

Añadir a la dosis de insulina basal el 50% de las unidades totales de insulina de corrección necesitadas el día anterior

EN CASO DE GLUCEMIA < 70 mg/dl : Disminuir la dosis de insulina basal un 10%

TRATAMIENTO EN CASO DE HIPOGLUCEMIA Ante una glucemia capilar < 60 mg/dl

Enfermo consciente con capacidad de ingerir

Dar un vaso de leche con un sobre de azúcar o 100 cc de zumo

Enfermo inconsciente y/o incapaz de ingerir

Con vía venosa: 1-2 amp. de Glucosmón IV y continuar con Glucosado 5% (500cc/6 h)Sin vía venosa: 1 ampolla de Glucagón SC/IM y después hidratos de carbono vía oral

Reevaluar la glucemia en 15 minutos y si persiste repetir la pauta previaNo omitir el tratamiento insulínico pautado una vez resuelta

RECOMENDACIONES GENERALES

1.– Suspender antidiabéticos orales2.–Solicitar siempre hemoglobina glicosilada. (HbA1c)

3.- Utilizar análogos de insulina:

- Basales: Glargina (Lantus) o Detemir (Levemir) - Prandiales: Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) o Glulisina (Apidra) -Corrección: La utilizada como prandial

4.– Administrar la insulina prandial antes de desayuno, almuerzo y cena

5.– Evitar tomas intermedias (media mañana, merienda o al acostarse), salvo lácteos o infusiones

6.– Controles de glucemia capilar: - Si come: antes de cada comida y a las 12 de la noche - Si no come: cada 6 horas

7.– Al alta, según Hemoglobina glicosilada: - < 8%: Mantener tratamiento previo al ingreso y remitir a su médico habitual - > 8% o diabetes no conocida: Ajuste de tratamiento (Medicina Interna o Endocrinología)

8.- Situaciones especiales (nutrición parenteral total, nutrición enteral, uso de corticoides en monodosis o mal control metabólico): Valorar por Medicina Interna o Endocrinología

9.- Teléfono y mail de contacto en Medicina Interna: Móvil: 669383884. Mail: acc230350@telefonica.net