127

   Από τη Σύνταξη    Αγαπητοί συνάδελφοι,   Το παρόν τρίτο  τεύχος  του περιοδικού μας αποτελεί  την απαντητική  ιατρική  εκδοτική 

παρουσία σε περίοδο συνεχιζόμενης πολυεπίπεδης κρίσης.   Η  προσφορά  άρθρων  από  τους  συναδέλφους  διαφόρων  νοσοκομείων  –  ιδιαίτερα 

βεβαίως του δικού μας νοσοκομείου‐ προκάλεσε την ευχάριστη δυσκολία της επιλογής για δημοσίευση.   Προέκυψε έτσι τεύχος επιλεγμένης θεματολογίας:   Ανασκοπήσεις  που πραγματεύονται  ενδιαφέροντα  θέματα  (οξύ  κοιλιακό  άλγος  στη 

κύηση, υποστήριξη κυκλοφορικού συστήματος επί τραυματικής καταπληξίας, ο ρόλος του νοσηλευτή  στην  ηχωκαρδιογραφική  εκτίμηση)  και  ερευνητικές  εργασίες  άλλες  με πρωτότυπο περιεχόμενο  (όπως  η  επίδραση  του  αποκλεισμού  των  5 HI2  υποδοχέων  στην οξεία ηπατοτοξικότητα από κάδμιο) και άλλες με απαντήσεις σε σύγχρονα βιβλιογραφικά ερωτηματικά  (όπως μεταβολικό σύνδρομο και  ισχαιμικά ΑΕΕ και συσχετίσεις καλοήθους υπερπλασίας με τον καρκίνο του προστάτη).   Όπως πάντα επίσης στο παρόν τεύχος των Επιστημονικών Χρονικών θα βρείτε στις 

βραχείες βιβλιογραφικές  ενημερώσεις σημαντικές πρόσφατες δημοσιευμένες μελέτες,  θα ενημερωθείτε  στη στήλη  των κατευθυντήριων  οδηγιών για  τις  οδηγίες που αφορούν  την διάγνωση  και  θεραπεία  της  ηπατίτιδας C    στη  χρόνια  νεφρική  νόσο.    Θα  γνωρίσετε  τα συνέδρια  του  προσεχούς  τριμήνου.    Στο  τέλος  του  τεύχους  η  παραδοσιακή  σελίδα  που αφιερώνεται στην ιστορία του νοσοκομείου (σ’ αυτό το τεύχος ο γιατρός Ε.  Πατσουράκος).   Πλούσια θεωρούμε ύλη, με πολυτομεακή προσέγγιση και άρθρα με ικανό ερευνητικό 

περιεχόμενο.   Αξίζει ευελπιστούμε της προσοχής και του διαβάσματος σας και το τεύχος αυτό. 

         Δρ. Α. Μελιδώνης                                                                    Δρ. Γ. Παπαδάκης      Διευθυντής  Σύνταξης                 Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου               

 

 

128

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ  ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη 1 18536 – ΠΕΙΡΑΙΑΣ  Τηλ. 210 4592 639 ‐ 579  ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Α. Μελιδώνης ‐  Διευθυντής ΕΣΥ – Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου  ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ  Σ. Φούσας   Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας – Τζάνειο  Γ. Παπαδάκης   Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου – Τζάνειο  Α. Πρεκατές   Διευθυντής Παθολογικού Τομέα – Τζάνειο  Σ. Ρίζος   Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα – Τζάνειο  Α. Θέμελη – Διγαλάκη     Διευθυντής Εργαστηριακού Τομέα – Τζάνειο  Σ. Μαγιάτης   Διευθυντής Β’ Χειρουργικού Τμήματος – Τζάνειο  Α. Κωστάκης   Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δημητριάδης   Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών  Γ. Μπαλτόπουλος   Καθηγητής νοσηλευτικής, ΜΕΘ Πανεπιστημίου Αθηνών  Α. Νακοπούλου   Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας Πανεπιστημίου Αθηνών   ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. Αλεξόπουλος   Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Πατρών Δ. Βώρος   Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Φ. Γεωργιάδης   Διευθυντής Χειρουργός – Τζάνειο  Θ.Β. Γρίβας   Συντ. Διευθυντής Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας – Τζάνειο  Τ. Διδάγγελος   Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΠΚ Αριστοτέλειου Παν/μιου Π. Καρακίτσος   Καθηγητής Ιστολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λ. Λαναράς   Διευθυντής Παθολόγος – Νοσοκομείο Λαμίας Σ. Νανάς    Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας ‐ Εντατικής θεραπείας Γ. Παπαγεωργίου   Διευθυντής Χειρουργικής – Ευαγγελισμός  Ρ. Ράμμου   Διευθύντρια Κυτταρολογικού – Τζάνειο  Ν. Τεντολούρης   Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας – Πανεπιστημίου Αθηνών  Χ. Τζάθας   Διευθυντής Γαστρεντερολογίας – Τζάνειο  Φ. Τρυποσκιάδης   Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Θεσσαλίας Γ. Φλώρος   Διευθυντής ΜΕΘ Κ. Φρατζίδης   Καθηγητής Χειρουργικής, ΗΠΑ Π. Χαλβατσιώτης   Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Ψυρόγιαννης   Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών  ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Μ. Ζαΐρης   Επιμελητής  Καρδιολόγος  – Τζάνειο Α. Κουτσοβασίλης   Επιμελητής  Παθολόγος  – Τζάνειο Δ. Μπαλατσούρας   Επιμελητής ΩΡΛ – Τζάνειο  Αικ. Παπαδημητρίου  Νοσηλεύτρια ΠΕ – Τζάνειο Π. Σταθάκης   Ειδικευόμενος Χειρούργος  – Τζάνειο Π. Τσελιώτη   Επιμελήτρια  ΜΕΘ – Τζάνειο  Α. Στεφανίδης   Επιμελητής  Καρδιολόγος – Γενικό Κρατικό Πειραιά Γ. Φιλίππου   Επιμελητής  Χειρούργος  – Τζάνειο Ε. Χελιώτη    Επιμελήτρια  Νεφρολόγος – Τζάνειο   Εκδόσεις:         MEDICAL GRAPHICS – Αγγελική Αμφιλοχίου 

Διεύθυνση: Ζαννή 10‐12, Πειραιάς 185 36, τηλ. 210 4510874, φαξ  210 4539826 e‐mail: hronos@otenet.gr 

Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους  

 

 

 

129

Περιεχόμενα  Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1.   Οξύ κοιλιακό άλγος κατά τη διάρκεια της κύησης. Απεικόνιση και διαγνωστικοί αλγόριθμοι επί μη 

μαιευτικών‐γυναικολογικών αιτίων. Ι. Μοσχούρης1, Μ.Γ. Παπαδάκη1, Ι. Κορνέζος1, Ε. Μπούμα1, Ε. Ανδρίτσος2, Α. Φωτεινός1, Γ.Νίκας1,  Δ. Ματσαϊδώνης1 1 Ακτινολογικό Τμήμα, Γ.Π.Ν “ Τζάνειο ”, Πειραιάς 2 Αναισθησιολογικό Τμήμα, Γ.Π.Ν “Τζάνειο”, Πειραιάς 

131 

2.   Υποστήριξη του Κυκλοφορικού Συστήματος σε ασθενείς με τραυματική καταπληξία. Κ. Σακελλαρίδης, Π. Τσελιώτη, Κ.  Κατσίφα, Ε. Σκλάβου, Β. Γραμματικοπούλου, Δ. Μερμίγκης,Σ. Παπακωστόπουλος, Θ. Νιτσοτόλης,  Κ. Κοντός, Α. Πρεκατές Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» 

137 

3.   Ο ρόλος του νοσηλευτή στην ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση ασθενών και στην εφαρμογή των νεώτερων τεχνικών  Ι. Φυτοκλής1, Β. Χαμαμτζή2, Α. Ματσίκα1, Ο. Λατανιώτου3, Α. Παπαδημητρίου3, Α.  Σπυρίδου3, Α. Θεοδόσης – Γεωργιλάς1, Δ. Μπελντέκος1, Γ. Παπαδάκης4, Γρ. Γιαννούλης5 1 Καρδιολογική Κλινική, ‘’Τζάνειο’’ Γ.Ν.Π., 2 Διοικητική Υπηρεσία ‘’Τζάνειο’’ Γ.Ν.Π,  3  Γρ. Εκπαίδευσης ‘’Τζάνειο’’ Γ.Ν.Π, 4 Νεφρολογικό Τμήμα ‘’Τζάνειο’’ Γ.Ν.Π,  5 Πρόεδρος της Επιτροπής Διαρκούς Εκπαίδευσης ‘’Τζανείο’’ Γ.Ν.Π.   

145 

 

ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1.   Η επίδραση του αποκλεισμού των 5‐HT2 υποδοχέων στην επαγόμενη από το  κάδμιο οξεία 

Ηπατοτοξικότητα. Κ. Τζιρογιάννης1,  Μ. Δαιμονάκου2, Γ. Παπαδήμας1, Σ. Σκαλτσάς3, Γ.  Μαντά1, Κ. Κουρεντζή1,  Κ.  Αλεξανδροπούλου1, Ρ. Χερέτη1, Μ.  Μυκωνίατης1, Γ. Πανουτσόπουλος1 1Εργαστήριο Πειραματικής Φαρμακολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών  2Εργαστήριο Παθολογοανατομίας, Σισμανόγλειο Νοσοκομείο 3Γενικό Νοσοκομείο Πατησίων 

150 

2.   Το μεταβολικό σύνδρομο και οι συνιστώσες του ως προγνωστικοί δείκτες των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς με διαβήτη τύπου.  Ι.  Πρωτοψάλτης, Α. Κουτσοβασίλης, Α. Αγγελίδη, Α. Χαραμής, Α. Μελιδώνης  Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» ΓΝΠ 

155 

3.   Συσχετίσεις της  καλοήθους  υπερπλασίας με τον καρκίνο του προστάτη. Κ. Σταματίου1, Ν. Γαλαριώτης1, Μ. Ολυμπίτης1, Ν. Πιέρης1, Ν. Τεπελένης2, Β. Σαββαιδου2,  Α. Ζίζη Σερμπετζόγλου2, Ε. Μιχαήλ1, Κ. Μπόβης1 1 Ουρολογική Κλινική, «Τζάνειο» ΓΝΠ 2 Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομίας, «Τζάνειο» ΓΝΠ 

159 

4.   Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση σε ασθενή με HIV λοίμωξη. Α.  Στεφανίδης, Ι.  Πλαιτάκης, Έ.  Βαγενάς, Μ.Πυκνής,  Ε. Παπαστεριάδης.     Α’ Καρδιολογικό τμήμα, Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Νίκαιας. 

164 

 

ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1.   Αξιολόγηση της ποιότητας της ιατρικής φροντίδας σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C   168 2.   Αποτελέσματα από την μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών μετά αυτομεταμόσχευση και 

αλλογενετική μεταμόσχευση της αορτικής βαλβίδας σε τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη 169 

3.   Ο κίνδυνος επανεμφάνισης αδενωμάτων και καρκινωμάτων του παχέος εντέρου μετά κολεκτομή σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου που πληρούν τα κριτήρια του Amsterdam 

170 

4.   H θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων λεπτίνης πλάσματος και της υπέρτασης  171 5.   H βαριατρική χειρουργική στο Ηνωμένο Βασίλειο: παρατηρητικού τύπου πληθυσμιακή Μελέτη  172      IV.  ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 

ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ, ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΣΤΗΝ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ National Kidney Foundation Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Ελένη Χελιώτη, Νεφρολογικό τμήμα ΓΝΠ, «Τζάνειο».  

  

173 

V.  ΣΥΝΕΔΡΙΑ  

176 

VΙ.   ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ:  Βιογραφικό Σημείωμα Γεράσιμος Πατσουράκος 

180 

    

 

 

130

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ  

ΣΤΟ περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις,  κλινικές  ή  επιστημονικές  μελέτες  ή  αναλύσεις  στον  χώρο  της  υγείας,  ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. 

Όλα  τα  κείμενα  υποβάλλονται  σε  3  αντίγραφα  στην  Ιατρική  Υπηρεσία  του  ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα  στη  δημοτική  με  το  μονοτονικό  σύστημα  στη  μία  όψη  του  φύλλου  σε  μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. 

Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο  τίτλος της μελέτης,  τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική,  το  κέντρο  προέλευσης,  η  ιδιότητα  και  οι  ακαδημαϊκοί  τίτλοι  των  συγγραφέων  και  η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. 

Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. 

Στην τρίτη σελίδα αρχίζει  το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή ‐ Υλικό και Μέθοδοι ‐Αποτελέσματα ‐ Συζήτηση. 

Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. 

Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατʹ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). 

Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και  εκτύπωση. Όλες  οι  εικόνες  ή  φωτογραφίες  πρέπει  να  έχουν  λεζάντες  γραμμένες  σε  ξεχωριστή  σελίδα.  Οι φωτογραφίες  ασθενών  πρέπει  να  μην  επιτρέπουν  την  αναγνώριση  των  ατόμων  εκτός  αν  υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας. 

         

 

 

131

Ι.  ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ  1. Οξύ κοιλιακό άλγος κατά τη διάρκεια της κύησης. Απεικόνιση και διαγνωστικοί αλγόριθμοι επί μη μαιευτικών‐ γυναικολογικών αιτίων.  

 Ι. Μοσχούρης1, Μ.Γ. Παπαδάκη1, Ι. Κορνέζος1, Ε. Μπούμα1, Ε. Ανδρίτσος2, Α. Φωτεινός1 , Γ.Νίκας1, Δ. Ματσαϊδώνης1 1 Ακτινολογικό Τμήμα, Γ.Π.Ν “ΤΖΑΝΕΙΟ”, Πειραιάς 2 Αναισθησιολογικό Τμήμα, Γ.Π.Ν “ΤΖΑΝΕΙΟ”, Πειραιάς ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οξύ κοιλιακό άλγος κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να προκληθεί από ποικίλλα αίτια, μαιευτικά-γυναικολογικά, ή μη. Από τα τελευταία, ο κολικός νεφρού αποτελεί το συχνότερο αίτιο οξέως κοιλιακού άλγους και η οξεία σκωληκοειδίτιδα το συχνότερο αίτιο χειρουργικής κοιλίας κατά τη διάρκεια της κύησης Το υπερηχογράφημα με τα γνωστά του πλεονεκτήματα (διαθεσιμότητα, χαμηλό κόστος, απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας, άμεση διάγνωση) αποτελεί την πρώτη απεικονιστική εξέταση σε όλες ουσιαστικά τις περιπτώσεις οξέως κοιλιακού άλγους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αξονική τομογραφία (κατά προτίμηση με πρωτόκολλο χαμηλής δόσης) και η μαγνητική τομογραφία (όταν είναι διαθέσιμη) χρησιμοποιούνται όταν το υπερηχογράφημα είναι μη διαγνωστικό. ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: κύηση, υπερηχογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, κολικός νεφρού, σκωληκοειδίτις. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί το συχνότερο αίτιο επείγουσας προσέλευσης στο νοσοκομείο και νοσηλείας της εγκύου. Η διαγνωστική προσέγγιση του οξέως κοιλιακού άλγους κατά την διάρκεια της κύησης παρουσιάζει τις ακόλουθες ιδιαιτερότητες: [1] -Στα ποικίλλα μαιευτικά γυναικολογικά (Μ/Γ) αίτια προστίθενται τα συνήθη στον γενικό πληθυσμό, μη Μ/Γ αίτια οξέως κοιλιακού άλγους [2]. (πιν. 1)

-Η κύηση επιφέρει ανατομικές και παθοφυσιολογικές μεταβολές, οι οποίες μπορεί να συγκαλύψουν ή να αλλοιώσουν την κλινική εικόνα

αρκετών παθήσεων που εκδηλώνονται με κοιλιακό άλγος. -Η απεικόνιση στην κύηση διέπεται από περιορισμούς στην χρήση εξετάσεων που βασί- ζονται στην ιονίζουσα ακτινοβολία, καθώς και από περιορισμούς στην χρήση ενδοφλεβίων σκιαγρα- φικών μέσων. Στην παρούσα ανασκόπηση περιγράφεται η απεικονιστική προσέγγιση και οι σχετικοί διαγνω- στικοί αλγόριθμοι στις κυριότερες μη μαιευτικές- γυναικολογικές παθήσεις, οι οποίες μπορεί να εκδηλωθούν ως οξύ κοιλιακό άλγος κατά την διάρκεια της κύησης. ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΣ Αποτελεί το συχνότερο μη μαιευτικό αίτιο για χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης. Η οξ. σκωληκοειδίτις στην κύηση σχετίζε- ται με πρόωρο τοκετό, υψηλή εμβρυική νοσηρό- τητα και θνητότητα και υψηλότερο ποσοστό διάτρησης συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. [3] Το υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής, συνδυάζοντας την απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας με πολύ υψηλά ποσοστά ευαισθη-

Πίνακας 1. Κύρια αίτια κοιλιακού άλγους κατά την κύηση [2] Μ/Γ αίτια Συνήθη (μη Μ/Γ) αίτια Αιμορραγική κύστη ωοθήκης

Κωλικός νεφρού-ουρολιθίαση

Συστροφή ωοθήκης Σκωληκοειδίτις Φλεγμονώδης νόσος πυέλου

Χολοκυστίτις-κωλικός χοληφόρων

Έκτοπη κύηση Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Επαπειλούμενη αποβολή

Λοιμώδης εντερίτις

Αποκόλληση πλακούντα

Εκκολπωματίτις

Θρομβοφλεβίτις πυέλου

 

 

132

σίας, ειδικότητας και διαγνωστικής ακρίβειας (έως 100%, 96% και 98% αντίστοιχα) [4]. Τα υπερη- χογραφικά διαγνωστικά κριτήρια δεν διαφέρουν από αυτά που ισχύουν για την οξ. σκωληκοειδίτιδα στον γενικό πληθυσμό (εικ. 1). Η αποτελεσμα- τικότητα της μεθόδου μειώνεται στο 3ο τρίμηνο της κύησης, λόγω της κεφαλικής παρεκτόπισης και στροφής της σκωληκοειδούς.

Εικόνα 1: Υπερηχογράφημα δεξιού λαγονίου βόθρου σε έγκυο με κλινική εικόνα οξείας σκωλη- κοειδίτιδος. Η σκωληκοειδής απόφυση (βέλη) απεικονίζεται διογκωμένη (εγκάρσια διάμετρος: 12 χιλ., φυσιολογικά έως 6 χιλ.) και με πεπαχυ-

σμένο τοίχωμα, το οποίο παρουσιάζει υπεραιμία στην εξέταση με έγχρωμο Doppler. Σε τέτοιες περιπτώσεις έχει χρησιμοποιηθεί η μαγνητική τομογραφία (χωρίς ε.φ αλλά με p.os σκιαγραφικό) η οποία όπως φαίνεται μπορεί να εντοπίσει με ακρίβεια την σκωληκοειδή και να αναδείξει την διόγκωσή της και φλεγμονώδη σημεία από το τοίχωμά της και από το παρα- κείμενο λίπος. Η μαγνητική τομογραφία είναι ακόμη ιδιαίτερα αποτελεσματική στην ανάδειξη και τον χαρακτηρισμό βλαβών της μήτρας και των εξαρτημάτων [5], οι οποίες μπορεί να προκαλούν άλγος ΔΛΒ και να υποδύονται οξεία σκωλη- κοειδίτιδα. Η αξονική τομογραφία έχει επίσης πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (92% και 99% αντί- στοιχα) στην διάνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος και έχει θέση, όταν το υπερηχογράφημα δεν επιλύει το διαγνωστικό πρόβλημα και η μαγνητική τομογραφία δεν είναι διαθέσιμη.

Κλινική υποψίαοξ. σκωληκοειδίτιδος [4]

Υπερηχογράφημα με βαθμιαίααυξανόμενη συμπίεση

Υπερηχογράφημα θετικό(σκωληκοειδής ασυμπίεστη,

διαμέτρου > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημααρνητικό, ή μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημαγια αναζήτηση άλλης παθολογίας

(υδρονέφρωση, ραγείσα κύστηωοθήκης, εκφυλισθέν ινομύωμα

Υπερηχογράφημααρνητικό η μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Αξονική τομογραφία κοιλίας

Μαγνητική τομογραφία κοιλίας

Επί ανεύρεσης άλληςπαθολογίας,

κλινική συνεκτίμηση γιατον αποκλεισμόσκωληκοειδίτιδος

Σκωληκοειδεκτομή(ανοικτή/λαπαροσκοπική)

Κλινική υποψίαοξ. σκωληκοειδίτιδος [4]

Υπερηχογράφημα με βαθμιαίααυξανόμενη συμπίεση

Υπερηχογράφημα θετικό(σκωληκοειδής ασυμπίεστη,

διαμέτρου > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημααρνητικό, ή μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημαγια αναζήτηση άλλης παθολογίας

(υδρονέφρωση, ραγείσα κύστηωοθήκης, εκφυλισθέν ινομύωμα

Υπερηχογράφημααρνητικό η μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Αξονική τομογραφία κοιλίας

Μαγνητική τομογραφία κοιλίας

Επί ανεύρεσης άλληςπαθολογίας,

κλινική συνεκτίμηση γιατον αποκλεισμόσκωληκοειδίτιδος

Σκωληκοειδεκτομή(ανοικτή/λαπαροσκοπική)

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

 

 

133

ΚΟΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ/ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Ο κολικός νεφρού αποτελεί το συχνότερο μη μαιευτικό αίτιο οξέως κοιλιακού άλγους κατά την κύηση. [6] Το υπερηχογράφημα αποτελεί και εδώ την πρώτη απεικονιστική μέθοδο [4], αν και η αναφερόμενη ευαισθησία του στην ανάδειξη λιθιασικού κωλύματος (εικ. 2) ποικίλλει πολύ (34%-95,2%).

Εικόνα 2: Α: Υπερηχογραφική ανάδειξη λίθου (βέλος) στο περιφερικό τμήμα του ουρητήρα σε έγκυο με οξύ άλγος δεξιάς πλαγίας κοιλιακής-οσφυϊκής χώρας. Β: Συνυπάρχει πυελοκαλυκική διάταση και λιθίαση (βέλος) του συστοίχου νεφρού. Επιπρόσθετη δυσκολία προκαλείται από την φυσιολογική πυελοκαλυκική διάταση που απα- ντάται κατά την διάρκεια της κύησης. Ο προσδιορισμός (με την βοήθεια του Doppler) του δείκτου αντίστασης των ενδονεφρικών αρτηριακών κλάδων μπορεί να διαχωρίσει την αποφρακτική

από την «φυσιολογική» πυελοκαλυκική διάταση της κύησης. Παρομοίως , η απουσία ουρητηρικού jet εντός της ουροδόχου κύστεως, κατά τον έλεγχο με έγχρωμο Doppler, είναι ενδεικτική απόφραξης. Μπορεί ακόμη να χρησιμοποιηθεί ενδοκολπικό υπερηχογράφημα για αναζήτηση λίθου στο περιφερικό τμήμα των ουρητήρων. Αν παρόλα αυτά, η υπερηχογραφική διάγνωση αποφρακτικής ουροπάθειας δεν είναι εφικτή και τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη συντηρητική αγωγή, μπορεί να ακολουθήσει μαγνητική τομο- γραφία με ειδική τεχνική, ώστε να μελετηθεί με λεπτομέρεια η αποχετευτική μοίρα του ουρο- ποιητικού (μαγνητική ουρογραφία).Η μέθοδος αυτή δεν απαιτεί χορήγηση σκιαγραφικού και παρου- σιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανάδειξη της υδρονέφρωσης και της θέσης του κωλύματος, ενώ επίσης μπορεί να διακρίνει την αποφρακτική από την φυσιολογική διάταση της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού. Οι περιορισμοί της μεθόδου είναι οι γνωστοί (υψηλό κόστος,σχετικά χαμηλή διαθεσιμότητα) και η αδυναμία ανάδειξης πολύ μικρών λίθων. Η αξονική τομογραφία με πρωτόκολλο χαμηλής δόσης και με πολυτομικό αξ. Τομογράφο αποτελεί επίσης αξιόλογη μέθοδο 2ης γραμμής συνδυάζοντας την πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην διάγνωση ουρολιθίασης (>95% και > 98% αντίστοιχα) με την μικρή ακτινική επιβά- ρυνση του εμβρύου.

Κλινική υποψίαουρολιθίασης [4]

Υπερηχογράφημα ΝΟΚΕνδεχομένως: Doppler νεφρών/διακολπικό υπερηχογράφημα

Υπερηχογράφημααρνητικό η μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημα θετικό(υδρονέφρωση/ανάδειξη λίθου)

Θεραπευτικές επιλογές-Ενυδάτωση/αναλγησία-Ουρητηροσκόπηση-Τοποθετηση ουρητηρικού stent-Διαδερμική νεφροστομία

Συντηρητική αγωγή καιπαρακολούθηση

Αξονική τομογραφία κοιλίαςπρωτόκολλο χαμηλής δόσης

Μαγνητική ουρογραφία

(+)

Ουρητηροσκόπηση για άμεσηανάδειξη τυχόν κωλύματος

(+)

(-)

Επί επιμονής τωνσυμπτωμάτων, διερεύνησηεναλλακτικής διάγνωσης

Κλινική υποψίαουρολιθίασης [4]

Υπερηχογράφημα ΝΟΚΕνδεχομένως: Doppler νεφρών/διακολπικό υπερηχογράφημα

Υπερηχογράφημααρνητικό η μη διαγνωστικό

(σκ/δης ασυμπίεστη, > 6 χιλ.)

Υπερηχογράφημα θετικό(υδρονέφρωση/ανάδειξη λίθου)

Θεραπευτικές επιλογές-Ενυδάτωση/αναλγησία-Ουρητηροσκόπηση-Τοποθετηση ουρητηρικού stent-Διαδερμική νεφροστομία

Συντηρητική αγωγή καιπαρακολούθηση

Αξονική τομογραφία κοιλίαςπρωτόκολλο χαμηλής δόσης

Μαγνητική ουρογραφία

(+)

Ουρητηροσκόπηση για άμεσηανάδειξη τυχόν κωλύματος

(+)

(-)

Επί επιμονής τωνσυμπτωμάτων, διερεύνησηεναλλακτικής διάγνωσης

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 

 134ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Η οξ. χολοκυστίτις αποτελεί, μετά την οξ. Σκωλη- κοειδίτιδα, τη δεύτερη συχνότερη μη μαιευτική χειρουργική πάθηση κατά τη διάρκεια της κύησης. Επιπλοκές της χολολιθίασης /χολοκυστίτιδας (αποφρακτικός ίκτερος, παγκρεατίτις, περιτονίτις) συνοδεύονται από υψηλή μητρική και εμβρυική θνητότητα (mortality) και ενδεχομένως απαιτούν αντιμετώπιση χειρουργική, ή με ERCP. [7] Η υπερηχογραφία αποτελεί την πρώτη και συχνά την μόνη απαραίτητη απεικονιστική μέθοδο για τη διερεύνηση παθολογίας των χοληφόρων κατά την κύηση [4] (εικ. 3), τα δε υπερηχογραφικά σημεία είναι παρόμοια με αυτά της χολοκυστίτιδας στον γενικό πληθυσμό. Αν απαιτείται λεπτομερέστερος έλεγχος, η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία θα πρέπει να προηγείται της ERCP, καθώς η τελευταία συνοδεύεται από ακτινική επιβάρυνση και από επιπλοκές (παγκρεατίτιδα).

Εικόνα 3 Υπερηχογραφική ανάδειξη λίθου (οριζόντιο βέλος) εντός της χοληδόχου κύστεως καθώς και δύο λίθων (κατακόρυφα βέλη) εντός του χοληδόχου πόρου σε έγκυο ασθενή με οξύ άλγος δεξιού υποχονδρίου. Συνυπάρχει διάταση του χοληδόχου πόρου.

Κλινική υποψίαπαθήσεως χοληφόρων-παγκρέατος [4]

Υπερηχογράφημα κοιλίας

Υπερηχογράφημα θετικόπχ χολολιθίαση, πάχυνση τοιχώματος χολ. κύστεως, περιχολοκυστικό υγρό,

υπερηχογραφικό σημείο Murphy

Συντηρητική αντιμετώπιση καιπαρακολούθηση

Ανάλογα με την κατάσταση της ασθενούςκαι την υποδομή του νοσοσκομείου

ERCP/χειρουργείοΜαγνητικήχολαγγειοπαγκρεατογραφία

(MRCP)

Κλινική υποψίαπαθήσεως χοληφόρων-παγκρέατος [4]

Υπερηχογράφημα κοιλίας

Υπερηχογράφημα θετικόπχ χολολιθίαση, πάχυνση τοιχώματος χολ. κύστεως, περιχολοκυστικό υγρό,

υπερηχογραφικό σημείο Murphy

Συντηρητική αντιμετώπιση καιπαρακολούθηση

Ανάλογα με την κατάσταση της ασθενούςκαι την υποδομή του νοσοσκομείου

ERCP/χειρουργείοΜαγνητικήχολαγγειοπαγκρεατογραφία

(MRCP)

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

  135ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Το τραύμα αποτελεί την κύρια μη Μ/Γ αιτία μητρικής θνησιμότητας κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ συνοδεύεται και από υψηλό ποσοστο εμβρυικού θανάτου (3.4-38%) σαν επακόλουθο αποκόλλησης πλακούντα, μητρικού θανάτου ή shock[8]. Στο πλαίσιο αυτό, δίνεται προτεραιότητα στην άμεση και αποτελεσματική εκτίμηση της βαρύτητας του τραύματος με την κατάλληλη απεικονιστική μέθοδο, ενώ η ακτινοπροστασία έρχεται σε δεύτερη μοίρα[4]. Το υπερηχογράφημα (εικ. 4), αποτελεί εξέταση πρώτης γραμμής καθώς έχει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα στην διάγνωση κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου της εγκύου (61-83% και 94-100% αντίστοιχα), ενώ κατά τον ίδιο χρόνο εκτιμάται και η κατάσταση του εμβρύου, του πλακούντα και της μήτρας. Αν και δεν υπάρχει πλήρης ομοφωνία, φαίνεται οτι η αξονική τομογραφία δεν είναι απαραίτητη, εφόσον δεν υπάρχουν υπερηχογραφικές ενδείξεις τραύματος ενδοκοιλιακού οργάνου[9]. Σε αντίθετη περίπτωση, όπως και επί συνύπαρξης κακώσεων σε κεφαλή, θώρακα και κοιλιά, η αξονική τομογραφία (με ε.φ σκιαγραφικό) θα πρέπει να διενεργείται άμεσα. Επιθυμητή είναι η χρήση ειδικού πρωτόκολλου χαμηλής δόσης[4]. Επίσης, οι σύγχρονοι πολυτομικοί αξονικοί τομογράφοι, εκτός της ταχύτατης σάρωσης, παρέχουν τη δυνατότητα ανασυνθέσεων σε διάφορα επίπεδα.

Εικόνα 4 Υπερηχογραφημα σπληνός σε έγκυο 3 μηνών μετά από τροχαίο ατύχημα. Ρήξη σπληνός με παρουσία περισπληνικού (**) και ενδοπαρεγχυματικού (βέλος) αιματώματος. Έτσι, στην περίπτωση πολυτραυματία, είναι εφικτή η μελέτη της σπονδυλικής στήλης και της οστέινης πυέλου από τις τομές της άνω-κάτω κοιλίας, με αποτέλεσμα τη μείωση του συνολικού χρόνου εξέτασης και της ακτινοβόλησης μητέρας και εμβρύου. Η μαγνητική τομογραφία προς το παρόν δεν έχει θέση στην επείγουσα απεικόνιση του τραύματος της εγκύου, λόγω των σχετικά μεγάλων χρόνων εξέτασης, και της ασυμβατότητας του εξοπλισμού ανάνηψης με το περιβάλλον του μαγνητικού τομογράφου[4].

Έγκυος με τραύμα* (κλειστό ή διατιτραίνον) [4]

Ανάνηψη

Εκτίμηση τραυματισμού εγκύου

Αξονική τομογραφίαΕγκεφάλου/ΑΜΣΣ

Μαιευτικό υπερηχογράφημαΒιωσιμότητα εμβρύου

Αποκόλληση πλακούντα

Κάκωσηκοιλίας

Α/α ** θώρακος

Υπερηχογράφημακοιλίας

Μαγνητική τομογραφίαγια

λεπτομερέστερο έλεγχο

Μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση

* Για λόγους πληρότητας της παρουσίασης, στον παραπάνω αλγόριθμο περιλαμβάνονται απεικονιστικέςοδηγίες σε περίπτωση κάκωσης διαφόρων περιοχών, επιπλέον της κοιλίας** Α/α: απλή ακτινογραφία***ε.φ: ενδοφλέβιο

Έγκυος με τραύμα* (κλειστό ή διατιτραίνον) [4]

Ανάνηψη

Εκτίμηση τραυματισμού εγκύου

Αξονική τομογραφίαΕγκεφάλου/ΑΜΣΣ

Μαιευτικό υπερηχογράφημαΒιωσιμότητα εμβρύου

Αποκόλληση πλακούντα

Κάκωσηκοιλίας

Α/α ** θώρακος

Υπερηχογράφημακοιλίας

Μαγνητική τομογραφίαγια

λεπτομερέστερο έλεγχο

Μετά την αιμοδυναμική σταθεροποίηση

* Για λόγους πληρότητας της παρουσίασης, στον παραπάνω αλγόριθμο περιλαμβάνονται απεικονιστικέςοδηγίες σε περίπτωση κάκωσης διαφόρων περιοχών, επιπλέον της κοιλίας** Α/α: απλή ακτινογραφία***ε.φ: ενδοφλέβιο

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 

 136ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το υπερηχογράφημα με τα γνωστά του πλεονεκτήματα (διαθεσιμότητα, χαμηλό κόστος, απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας, άμεση διάγνω- ση) αποτελεί την πρώτη απεικονιστική εξέταση σε όλες ουσιαστικά τις περιπτώσεις οξέως κοιλιακού άλγους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πληροφορίες από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον βασικό αιματολογικό -βιοχημικό έλεγχο και το υπερη- χογράφημα μπορούν να επιλύσουν το διαγνωστικό πρόβλημα. Σε αντίθετη περίπτωση, η επιλογή της

μεθόδου για περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο εξαρτάται από την εμπειρία, αλλά και τον διαθέσιμο εξοπλισμό κάθε κέντρου. Όταν η χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας (κυρίως με τη μορφή αξονικής τομογραφίας) δεν μπορεί να αποφευχθεί, θα πρέπει η αιτούμενη εξέταση να αναμένεται να αποδώσει πληροφορίες απολύτως απαραίτητες, η λήψη των οποίων δεν μπορεί να αναβληθεί για ύστερο χρόνο. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να ακολουθείται ο κανόνας της κατά το δυνατό μείωσης της δόσης της ακτινοβολίας.

  SUMMARY Several obstetric or non-obstetric pathologic entities may cause acute abdominal pain during pregnancy. Of non-obstetric diseases, renal colic is the most common cause of acute abdominal pain during pregnancy and acute appendicitis is the most common abdominal emergency requiring surgery during pregnancy. Ultrasonography, with its advantages (availability, low cost, lack of ionizing radiation, ability for a rapid diagnosis), is the first imaging modality, applied in virtually all the cases of acute abdominal pain during pregnancy. Computed Tomography (preferably with a low-dose protocol) and Magnetic Resonance Imaging (when available) are applied in cases of not diagnostic sonograms. KEY WORDS: pregnancy, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, renal colic, appendicitis.  ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LeRoy AJ. Imaging of Acute Maternal Diseases in

Pregnancy. In: 2006 Syllabus-Categorical Course in Diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology. Ramchandani P (ed) , RSNA, Philadelphia, Pennsylvania 2006, pp271-279

2. Οδηγίες για την απεικονιστική διερεύνηση του κοιλιακού άλγους σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολόγων-Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_ criteria/pdf/ExpertPanelonWomensImaging/AcutePelvicPainintheReproductiveAge Group.aspx

3. Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy.Am Surg 2000;66:555–559.

4. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics. 2007 Nov-Dec;27(6):1705-22.

5. Telischak NA, Yeh BM, Joe BN, Westphalen AC,

Poder L, Coakley FV. MRI of adnexal masses in pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):364-70.

6. McAleer SJ, Loughlin KR. Nephrolithiasis and pregnancy. Curr Opin Urol 2004;14:123–127.

7. Lu EJ, Curet MJ, El-Sayed YY, Kirkwood KS. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am J Surg 2004;188:755–759.

8. Baerga-Varela Y, Zietlow SP, Bannon MP, Harmsen WS, Ilstrup DM. Trauma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000;75:1243–1248.

9. 9. Brown MA, Sirlin CB, Farahmand N, Hoyt DB, Casola G.Screening sonography in pregnant patients with blunt abdominal trauma. J Ultrasound Med. 2005 Feb;24(2):175-81; quiz 183-184.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

 

 

137

2. Υποστήριξη του Κυκλοφορικού Συστήματος σε ασθενείς με τραυματική καταπληξία  Κ. Σακελλαρίδης, Π.  Τσελιώτη,   Κ. Κατσίφα,  Ε. Σκλάβου,  Β.  Γραμματικοπούλου,             Δ. Μερμίγκης, Σ. Παπακωστόπουλος, Θ. Νιτσοτόλης, Κ. Κοντός, Α. Πρεκατές. Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο»  ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κυκλοφορική καταπληξία αποτελεί μια κατάσταση πλημμελούς ιστικής αιμάτωσης κατά την οποία η απόδοση του οξυγόνου στους ιστούς και τα κύτταρα κρίνεται ως ανεπαρκής για τη διατήρηση του αερόβιου μεταβολισμού και της φυσιολογικής κυτταρικής λειτουργίας. Εν τούτοις, καταστάσεις σημαντικής ιστικής υποαιμάτωσης, που ενδεχομένως οδηγήσουν σε κυτταρικό θάνατο, είναι δυνατόν να υφίστανται παρά την ύπαρξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης. Επομένως, η εξομοίωση της κυκλοφορικής καταπληξίας με την υπόταση αποτελεί μια τραγική υπεραπλούστευση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη διάγνωση και αντιμετώπιση και ως εκ τούτου αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με πολλαπλό τραύμα. Στον πολυτραυματία, η αδυναμία του κυκλοφορικού συστήματος να εξασφαλίσει επαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση στους ιστούς, ώστε να διατηρηθεί ο αερόβιος μεταβολισμός των κυττάρων, δύναται να οφείλεται σε πολλά αίτια και όχι μόνο σε αιμορραγία και μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου. Επιπλέον, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η πλημμελής ιστική αιμάτωση δεν ταυτίζεται πάντα με υπόταση, ενώ η φυσιολογική αρτηριακή πίεση δεν αποκλείει την παρουσία υποαιμάτωσης. ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ Κυκλοφορική καταπληξία, πολυτραυματίας, ιστική αιμάτωση, υπόταση.  ΕΕΙΙΣΣΑΑΓΓΩΩΓΓΗΗ Η προσπάθεια για τη βελτίωση της περιφερικής αιμάτωσης και τη διασφάλιση της φυσιολογικής κυτταρικής λειτουργίας στον πολυτραυματία ασθενή πρέπει να αρχίζει άμεσα μετά την αναγνώριση των σημείων καταπληξίας και πριν την οριστική διάγνωση των αιτίων που την προκάλεσαν. Τα αίτια της καταπληξίας δεν οφείλονται πάντα σε αιμορραγία και μειωμένο δραστικό ενδαγγει- ακό όγκο. Αίτια κυκλοφορικής καταπληξίας στον πολύ- τραυματία μπορεί να είναι: 1. Υποογκαιμικό shock λόγω μείωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος από απώλεια αίματος, πλάσματος ή εξωκυττάριου υγρού, ή και από συνδυασμό αυτών. Αποτελεί τη συχνότερη αιτία καταπληξίας σε ασθενείς με πολλαπλά τραύματα. 2. Καρδιογενές shock από ανεπάρκεια της αντλίας. Καρδιογενές shock είναι δυνατόν να προκληθεί από άμεση κάκωση του μυοκαρδίου (μυοκαρδιακή θλάση) ή από προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο (στεφανιαία νόσος, αρρυθμία) 3. Αγγειογενές shock προκαλείται από μεταβολές του αγγειακού τόνου, ούτως ώστε ο

φυσιολογικός ενδαγγειακός όγκος αδυνατεί να διατηρήσει επαρκή ιστική αιμάτωση. α. Νευρογενές shock: η βλάβη στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού προκαλεί απώλεια της συμπαθητικής αγγειακής νεύρωσης με επακόλουθη περιφερική αγγειοδιαστολή. Χαρα- κτηριστικό της νευρογενούς καταπληξίας αποτε- λεί η συνυπάρχουσα βραδυκαρδία παρά τη χαμηλή αρτηριακή πίεση. β. Σηπτικό shock : η παραγωγή προφλεγμο- νωδών μεσολαβητών, λόγω σηπτικού παράγο- ντα, έχει ως αποτέλεσμα την περιφερική αγγειο- διαστολή, ταχυκαρδία και αυξημένη καρδιακή παροχή. 4. Αποφρακτικό shock οφειλόμενο σε μηχανική απόφραξη της καρδιακής λειτουργίας (όπως ο καρδιακός επιπωματισμός και ο υπό τάση πνευμοθώρακας) προκαλεί μειωμένη περιφε- ρική αιμάτωση. 5. Τραυματικό shock: περιλαμβάνει παθοφυσιο- λογικούς μηχανισμούς από τους άλλους τύπους καταπληξίας οι οποίοι σε συνδυασμό (και όχι μεμονωμένα) δύνανται να επηρεάσουν την περιφερική ιστική αιμάτωση. Βασικό εύρημα αποτελεί πάντα προστασία του αεραγωγού του ασθενούς, της επάρκειας του αερισμού και της κυκλοφορίας (Airway /

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 

 

 

138Breathing / Circulation). Η θεραπεία πρέπει να είναι επιθετική και να στοχεύει αφενός στην αποκατάσταση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου και αφετέρου στην υποστήριξη της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων. Υποογκαιμικό – Αιμορραγικό shock Στον πολυτραυματία η κυκλοφορική καταπληξία θα θεωρείται ότι οφείλεται σε αιμορραγία- υποογκαιμία μέχρις αποδείξεως άλλων αιτίων. Οι κλινικές εκδηλώσεις ανεπαρκούς ιστικής αιμάτωσης ποικίλλουν και εξαρτώνται από την ταχύτητα και τη βαρύτητα της αιμορραγίας. Αν και τα περισσότερα όργανα δύνανται να χάσουν πάνω από 50% της λειτουργικής τους μάζας, πριν εμφανίσουν λειτουργική ανεπάρκεια, απώλεια μόνο του 30-40% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος μπορεί να οδηγήσει σε απειλητική για τη ζωή κυκλοφορική ανεπάρκεια. Το ολικό νερό του σώματος αποτελεί το 60% του σωματικού βάρους στους άνδρες και το 50% στις γυναίκες. Ο ολικός όγκος αίματος αποτελεί μόνο το 11-12% του ολικού νερού του σώματος. Υγρά Άνδρες Γυναίκες Ολικό νερό σώματος

600 ml/kg 500 ml/kg

Ολικό αίμα 66 ml/kg 60 ml/kg Πλάσμα 40 ml/kg 36 ml/kg Ερυθροκύτταρα 26 ml/kg 24 ml/kg

Η μείωση επομένως του όγκου αίματος διεγείρει άμεσα αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, με σκοπό την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Η πρώτη αντιρρόπηση λαμβάνει χώρα άμεσα με τη διατριχοειδική μετακίνηση υγρού από τον μεσοκυττάριο χώρο που θα αντισταθμίσει μια απώλεια περίπου 15% του όγκου αίματος, αφήνοντας όμως ένα μεσοκυτ- τάριο έλλειμμα νερού. Επιπλέον, η ενεργοποίη- ση του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης θα προκαλέσει κατακράτηση νατρίου από τους νεφρούς, το οποίο θα κατανεμηθεί στον εξωκυττάριο χώρο και κυρίως στο μεσοκυττάριο υγρό (που αποτελεί τα 2/3 του εξωκυττάριου υγρού) αποκαθιστώντας έτσι το μεσοκυττάριο έλλειμμα νερού. Οι αντιρροπι- στικοί μηχανισμοί επομένως είναι δυνατόν να διατηρήσουν επαρκή όγκο αίματος, όταν η απώλεια είναι ήπια (μικρότερη του 15% του όγκου αίματος). Σε μεγαλύτερη όμως αιμορ- ραγία οι κλινικές εκδηλώσεις θα είναι σοβαρό- τερες και η άμεση θεραπεία επιτακτική Διαγνωστική Προσέγγιση Α. Κλινική εκτίμηση Ταξινόμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας Η Αμερικάνικη Χειρουργική Εταιρεία ταξινόμησε

σε 4 κατηγορίες τους ασθενείς με οξεία αιμορραγία με βάση το ποσοστό απώλειας όγκου αίματος: Class I: Απώλεια μέχρι 15% του όγκου αίματος αντιρροπείται πλήρως από τη διατριχοειδική μετακίνηση υγρού και επομένως οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ελάχιστες ή απουσιάζουν. Class II: Απώλεια μεταξύ 15-30% του όγκου αίματος. Η διέγερση του συμπαθητικού Ν.Σ. θα προκαλέσει περιφερική αγγειοσύσπαση και θα διατηρήσει φυσιολογική την αρτηριακή πίεση και την αιμάτωση των ζωτικών οργάνων. Είναι δυνατόν όμως να παρατηρηθούν μεταβολές τόσο στην αρτηριακή πίεση (πτώση ΣΑΠ > 20mmHg) όσο και στην καρδιακή συχνότητα (αύξηση ΚΣ > 30σφ/min) με την αλλαγή της θέσης του σώματος από την ύπτια στην όρθια θέση. Η ευαισθησία όμως των μετρήσεων αυτών δεν είναι υψηλή και ως εκ τούτου είναι περιορισμένης αξίας στην εκτίμηση της υποογκαιμίας. Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί ταχύπνοια και άγχος. Η ωριαία αποβολή ούρων θα μειωθεί σε 20-30 ml/h. Η μείωση επίσης της σπλαχνικής αιματικής ροής είναι δυνατόν να προκαλέσει διάσπαση του εντερικού φραγμού και είσοδο μικροβίων και παραγωγή φλεγμο- νωδών κυτταροκινών στην κυκλοφορία, που θα πυροδοτήσουν μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και ανεπάρκεια πολλαπλών οργά- νων. Class III: Απώλεια μεταξύ 30-40% του όγκου αίματος: Μη αντιρροπούμενη υποογκαιμική καταπληξία. Η περιφερική αγγειοσύσπαση δεν επαρκεί πλέον για τη διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης και της ιστικής αιμάτωσης. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν σημαντική υπόταση, ταχυκαρδία, μειωμένη ωριαία διούρη- ση (5-15 ml/h), διαταραχές του επιπέδου συνεί- δησης. Class IV: Απώλεια μεγαλύτερη του 40% του όγκου αίματος συνοδεύεται με σημαντική υπό- ταση και ολιγουρία (< 5ml/hr).Η κατάσταση αυτή μπορεί να αποβεί απειλητική για τη ζωή.

Ταξινόμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας Παράμετρος Class I Class II Class III Class IV % απώλεια αίματος

< 15% 15-30% 30-40% > 40%

Καρδιακή συχνότητα

< 100 > 100 >120 >140

Αρτηριακή πίεση (ύπτια)

κ.φ. κ.φ. ↓ ↓

Αποβολή ούρων

>30ml/hr

20-30ml/hr

5-15ml/hr

 

 

139ροπιστικούς μηχανισμούς δύνανται να αντέξουν μεγάλη απώλεια αίματος με ήπιες κλινικές εκδηλώσεις. Αντίθετα, υπερήλικες ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή που να επιδεινώνει την αιμορραγία (ασπιρίνη, κουμαρινικά) ή να μπλοκάρει τους αντιρροπι- στικούς μηχανισμούς (β- αποκλειστές). Προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος μειώνει τη δυνατότητα αντιρρόπησης σε περίπτωση σημα- ντικής αιμορραγίας. Β. Εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας 1. Ο Αιματοκρίτης Η χρήση του αιματοκρίτη ως δείκτη της βαρύ- τητας της αιμορραγίας κρίνεται ως επισφαλής και ακατάλληλη, σύμφωνα με το Advanced Trauma Life Support Course, καθώς κατά την οξεία αιμορραγία έχουμε απώλεια ολικού αίματος (ανάλογες ποσότητες πλάσματος και ερυθρών αιμοσφαιρίων). Επομένως, άμεσα δεν πρόκειται να μεταβληθεί η τιμή του Ht. Κατά τη φάση της αντιρρόπησης όμως (και χωρίς εξωγενή χορήγηση υγρών), η κατακράτηση νατρίου και ύδατος, που συμβαίνει λόγω ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης- αγγειο- τενσίνης- αλδοστερόνης, θα αποκαταστήσει το μεσοκυττάριο έλλειμμα ύδατος και θα εκπτύξει τον ενδαγγειακό όγκο μειώνοντας έτσι τον Ht. Η διαδικασία αυτή ξεκινά 8-12 ώρες μετά την οξεία απώλεια αίματος και ολοκληρώνεται σε μερικές μέρες. Η τιμή του Ht θα επηρεαστεί επίσης και από το είδος (κρυσταλλοειδή ή ολικό αίμα) αλλά και την ποσότητα των υγρών που χρησι- μοποιούνται κατά τη φάση ανάταξης της υπογκαιμίας.

Εικόνα 1. Επίδραση της οξείας αιμορραγίας και της χορήγησης υγρών για την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου στον αιματοκρίτη. 2. Παρακολούθηση αιμοδυναμικών παραμέτρων (CVP, PCWP, DO2, VO2) Η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων αποτελεί συνήθη τακτική κατά την αντιμετώπιση των υποογκαιμικών ασθενών.

Οι καθετήρες αυτοί επιτρέπουν τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP, ως δείκτη της πίεσης πλήρωσης της δεξιάς καρδιάς) καθώς και τον κορεσμό σε οξυγόνο του αίματος της κεντρικής φλέβας (ScvO2, ως δείκτη της ισορροπίας μεταξύ ιστικής προσφοράς και κατανάλωσης του Ο2). Ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς για τη μέτρηση καρδιακής παροχής (CO) και της παροχής Οξυγόνου στους ιστούς (DO2). Πιέσεις πλήρωσης καρδιακών κοιλοτήτων Η χρήση των πιέσεων CVP και PCWP ως δείκτες του προφόρτιου της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας είναι επισφαλής, καθώς υπάρχει πτωχή συσχέτιση μεταξύ των πιέσεων πλήρωσης των κοιλιών και του τελοδιαστολικού όγκου αυτών λόγω της επίδρασης της διατασιμότητας των κοιλιών. Μόνο οι ακραίες τιμές αυτών των πιέσεων μπορεί να δώσουν ποιοτικές πληροφορίες σχετικά με την κατά- σταση του ενδαγγειακού όγκου. Μεταφορά Οξυγόνου Η παρακολούθηση των παραμέτρων μεταφοράς Ο2 επιτρέπει την αναγνώριση των ασθενών που βρίσκονται σε υποογκαιμικό shock. Μια προο- δευτική απώλεια αίματος προκαλεί μια σταθερή μείωση της παροχής Ο2 στους ιστούς (DO2), ενώ αρχικά η κατανάλωση Ο2 (VO2) παραμένει σταθερή. Αυτό επιτυγχάνεται με την αύξηση της πρόσληψης του Ο2 (O2 extraction) από το τριχοειδικό δίκτυο, ώστε να αντισταθμιστεί η μειωμένη προσφορά του στους ιστούς. Η κατά- σταση αυτή είναι γνωστή ως αντιρροπούμενη υποογκαιμία. Ο2 extraction ( %) = SaO2-SvO2

SaO2

SvO2 SaO2-SvO2

κ.φ. >95% >65% 20-30%

υποογκαιμία >95% 50-65% 30-50%

Υποογκαιμικό

shock

>95% 50%

Όταν όμως η πρόσληψη Ο2 φθάσει στο όριο του 50%, τότε η κατανάλωση του Ο2 αρχίζει να μειώνεται εις απάντηση της μειωμένης απόδο- σης οξυγόνου στους ιστούς. Το σημείο όπου αρχίζει η μείωση της VO2 σηματοδοτεί την έναρξη του αναερόβιου μεταβολισμού και του υποογκαιμικού shock (VO2 < 100ml/min/m2 και OER >50% )

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 

 

 

140

Εικόνα 2. Γραφική παράσταση της σχέσης μεταξύ της απόδοσης (DO2) και της κατανά- λωσης Ο2 (VO2) από τους ιστούς. (OER= oxygen extraction ratio : ρυθμός πρόσληψης Ο2 από τους ιστούς)

Εικόνα 3. Η επίδραση της επιδεινούμενης υποογκαιμίας στην απόδοση (DO2) και την κατανάλωση Ο2 (VO2) από τους ιστούς. 3. Οξεοβασική ισορροπία Δυο παράμετροι της οξεοβασικής ισορροπίας μπορεί να μας δώσουν πληροφορίες σχετικά με την επάρκεια της ιστικής οξυγόνωσης: το έλλειμμα βάσης και η συγκέντρωση γαλακτικού στο αρτηριακό αίμα. Το έλλειμμα βάσης (ΒΕ) είναι το ποσό των βάσεων (mmoles) που χρειάζεται για την τιτλοποίηση ενός λίτρου αίματος σε pH : 7.40 (με pCO2:40mmHg). Το ΒΕ θεωρείται πλεον αξιόπιστος δείκτης των μεταβολικών διαταραχών σε σύγκριση με τα διττανθρακικά, καθώς υπολογίζεται με φυσιολογική pCO2. Το φυσιολογικό ΒΕ κυμαίνεται από +2 ως -2 mmol/l. Ήπια αύξηση του ΒΕ θεωρείται η τιμή από -2 ως -5mmol/l, μέτρια από -6 ως -14mmol/l και σοβαρή < -15mmol/l. Κλινικές μελέτες σε πολυτραυματίες έδειξαν άμεση συσχέτιση του ΒΕ με τη βαρύτητα της αιμορραγίας. Βελτίωση του ΒΕ μέσα σε ώρες μετά την ανάταξη του shock συνδυάζεται με θετική έκβαση των ασθενών, ενώ εμμένουσα αύξηση του ΒΕ αποτελεί συχνά προοίμιο πολυοργανικής ανε- πάρκειας. Η συγκέντρωση του γαλακτικού στο αίμα θεωρείται αξιόπιστος δείκτης της επάρκειας της ιστικής οξυγόνωσης και αποτελεί προγνωστικό

παράγοντα της έκβασης ασθενών με κυκλο- φορική ανεπάρκεια. Τιμές > 2 mEq/l θεωρούνται παθολογικές. Σε σύγκριση με το έλλειμμα βάσης, η συγκέντρωση του γαλακτικού θεωρείται ότι έχει καλύτερη συσχέτιση τόσο με τη βαρύτητα της αιμορραγίας, όσο και με τη θνητότητα αυτών των ασθενών. Η προγνωστική αξία αυτού του δείκτη δεν περιορίζεται μόνο στη φάση της αρχικής εκτίμησης, αλλά και κατά τη φάση της ανάταξης. Θεραπευτική αντιμετώπιση Βασικός στόχος της θεραπείας των ασθενών με υποογκαιμική καταπληξία είναι η βελτίωση της απόδοσης του Οξυγόνου (DO2) στους ιστούς, με σκοπό τη διατήρηση της κατανάλωσης του Οξυγόνου (VO2) και τη διασφάλιση του αερόβιου μεταβολισμού των κυττάρων. Η στρατηγική για την επίτευξη αυτού του σκοπού μπορεί να καθοριστεί από την ακόλουθη εξίσωση:

VO2 = Q × Hb × 1, 34 × (CaO2- CvO2) Η οξεία απώλεια αίματος επηρεάζει τόσο την καρδιακή παροχή (Q),όσο και τη συγκέντρωση της Hb στο αίμα. Επομένως, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει αφενός στη βελτίωση της καρδιακής παροχής και αφετέρου στη διόρθωση της αναιμίας. Βελτίωση της καρδιακής παροχής Η πρώτη προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του ασθενούς με οξεία απώλεια αίματος αποτελεί η υποστήριξη της καρδιακής παροχής καθώς οι συνέπειες από την πλημμελή άρδευση των οργάνων είναι πιο σημαντικές από τις συνέπειες της αναιμίας. Αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και Καρδιακή Παροχή Φλεβική οδός Για την άμεση ανάταξη του κυκλοφορούντος όγκου αίματος απαιτείται ταχεία χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών ενδοφλεβίως. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι ο ρυθμός έγχυσης των υγρών εξαρτάται από τις διαστάσεις του ενδοφλέβιου καθετήρα και όχι από το μέγεθος της καθετηριασμένης φλέβας. Η επίδραση του μήκους και του εύρους του καθετήρα στο ρυθμό έγχυσης ορίζεται από το νόμο των Hagen – Poiseuille:

Q = ΔP × (π r4/8μl) Σύμφωνα με την εξίσωση, η ροή μέσω του καθετήρα εξαρτάται ανάλογα από τη διαφορά πίεσης στα άκρα του καθετήρα (ΔP), την ακτίνα του καθετήρα (r4) και αντιστρόφως ανάλογα από το μήκος του (l) και τη γλοιότητα του υγρού (μ). Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες έχουν μήκος 15-20 cm (6-8 inches), ενώ οι περιφερικοί μόνο 2 inches. Επομένως, για την ταχεία χορήγηση υγρών σε υποογκαιμικό shock είναι προτιμό- τερος ο καθετηριασμός περιφερικών φλεβών με κοντούς και ευρείς καθετήρες, από τον καθετηριασμό μεγάλων κεντρικών φλεβών.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

 

 

141Είδος ενδοφλεβίων υγρών Τα υγρά που χορηγούνται για την ανάταξη του shock ανήκουν σε 3 ομάδες: α. ολικό αίμα και συμπυκνωμένα ερυθρά β. κολλοειδή: υγρά που περιέχουν μεγαλο- μοριακές ουσίες και κατανέμονται κυρίως στον ενδαγγειακό χώρο γ. κρυσταλλοειδή: υγρά που περιέχουν ηλεκτρο- λύτες και μικρά μόρια, κατανέμονται στον εξωκυττάριο χώρο και κυρίως στο μεσοκυττάριο υγρό. Οι 3 ομάδες υγρών έχουν διαφορετική δυνατότητα αύξησης της καρδιακής παροχής. Το ολικό αίμα και τα συμπυκνωμένα ερυθρά έχουν περιορισμένη δυνατότητα αύξησης της καρδιακής παροχής λόγω της αυξημένης γλοιότητας των ερυθροκυττάρων. Επομένως, δεν αποτελούν τα υγρά εκλογής για τη γρήγορη ανάταξη του shock σε οξεία απώλεια αίματος. Τα κολλοειδή (75-80% του χορηγούμενου όγκου) παραμένουν στον ενδαγγειακό χώρο αυξάνοντας την καρδιακή παροχή περισσότερο από τα άλλα υγρά. Τα κρυσταλλοειδή κατανέμονται ομοιόμορφα στον εξωκυττάριο χώρο. Καθώς όμως το πλάσμα αποτελεί μόνο το 20% του εξωκυτ- τάριου υγρού, μόνο το 20% του χορηγούμενου όγκου των κρυσταλλοειδών θα παραμείνει στον ενδαγγειακό χώρο, αυξάνοντας έτσι ελάχιστα την καρδιακή παροχή. Εν τούτοις, δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που να δείχνουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από τη χορήγηση των κολλοειδών σε σύγκριση με τα κρυσταλλοειδή. Υπέρτονο διάλυμα NaCl 7,5% με ωσμωτικότητα 8,5 φορές μεγαλύτερης εκείνης του πλάσματος δύναται να αυξήσει τον όγκο του πλάσματος κατά διπλάσιο όγκο σε σχέση με τον όγκο που χορηγήθηκε (συνήθως 250ml). Ο επιπλέον όγκος προέρχεται από το ενδοκυττάριο υγρό που μετακινείται προς τον εξωκυττάριο χώρο, με υπαρκτό όμως τον κίνδυνο κυτταρικής αφυδάτωσης. Έχει χρησιμοποιηθεί στην προνο- σοκομειακή αντιμετώπιση πολυτραυματιών καθώς και σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Πρόσφατες όμως μελέτες δεν έδειξαν να πλεονεκτεί έναντι των άλλων υγρών.

Εικόνα 4. Σύγκριση των διαφόρων υγρών αποκατάστασης του ενδαγγειακού όγκου με βάση την ικανότητα βελτίωσης του καρδιακού δείκτη.

Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή ανταποκρίνονται προσωρινά στη χορήγηση υγρών ενδέχεται να χρειασθούν χειρουργική επέμβαση για έλεγχο της αιμορραγίας. Ο έλεγχος της εστίας της αιμορραγίας στους ασθενείς με τυφλό τραύμα αποδεικνύεται δυσκολότερος σε σύγκριση με τα διατιτραίνοντα τραύματα. Σε ασθενείς με τυφλό τραύμα πρέπει να ελεγχθούν τέσσερις περιοχές με πιθανή μεγάλη απώλεια αίματος: α. ο θώρακας (μαζικός αιμοθώρακας) β. η κοιλιά (ρήξη συμπαγών οργάνων) γ. οπίσθιο περιτόναιο - πύελος δ. κακώσεις μαλακών μορίων Ανθεκτικό shock Παρατεταμένη περίοδος αιμορραγικού shock μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη κατάσταση με σοβαρή υπόταση, ανθεκτική στη χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών. Στην περίπτωση αυτή η χορήγηση βαζοπρεσσίνης σε έγχυση, με ρυθμό 1-4 mU/kg/min έχει δώσει θετικά αποτελέσματα. Στόχοι της ανάταξης Οι βασικοί στόχοι κατά την ανάταξη θα είναι: - καρδιακός δείκτης CI= 3L/min/m2 - DO2 > 500ml/min/m2 - VO2 > 100ml/min/m2 - Lactate < 2 mmol/L ή BE > -2 mmol Παρά την επιθετική θεραπεία όμως δεν είναι πάντα εφικτή η επίτευξη αυτών των στόχων και η αποτυχία αυτή συνδυάζεται με αυξημένη θνητότητα. Ο χρόνος που απαιτείται για την επίτευξη των στόχων (π.χ. για την κάθαρση του γαλακτικού) αποτελεί καθοριστικό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση αυτών των ασθενών, καθώς η παράταση της ανεπαρκούς ιστικής αιμάτωσης προδιαθέτει σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Διόρθωση της αναιμίας Καθώς ο αιματοκρίτης και η αιμοσφαιρίνη δεν αποτελούν ασφαλή εκτίμηση του όγκου των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ένδειξη για την αναγκαιότητα μετάγγισης στον πολυτραυματία. Ο στόχος για τη διόρθωση της αναιμίας παραμένει η βελτίωση της ιστικής οξυγόνωσης. Επομένως, ένας δείκτης της επάρκειας ή μη της απόδοσης Ο2 στους ιστούς θα μπορούσε να είναι η ένδειξη για τη μετάγγιση αίματος. Σε καταστάσεις αναιμίας, πρόσληψη Ο2 από τους ιστούς (O2 extraction) > 50% αποτελεί έναν έμμεσο αλλά αξιόπιστο δείκτη ιστικής δυσοξίας. Επομένως, μια πρόσληψη Ο2 > 50% μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένδειξη μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων.

O2 extraction (%) = SaO2 – ScvO2 Αν μετά την αποκατάσταση της υποογκαιμίας, ο πολυτραυματίας παραμένει αιμοδυναμικά αστα-

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 

 

 

142θής, θα πρέπει να διερευνήσουμε την πιθανότητα η αιμοδυναμική αστάθεια να οφείλεται σε άλλα αίτια. Καρδιογενές shock Η διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας στον πολυτραυματία μπορεί να οφείλεται: α. σε άμεση βλάβη του μυοκαρδίου (μυοκαρδιακή θλάση, τυφλή κάκωση των καρδιακών βαλβίδων), β. σε προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο γ. σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή αρρυθμία που εμφανίζεται λόγω του stress του τραυματισμού. Η ανεπάρκεια της καρδιάς ως αντλία, παρά την επάρκεια του προφόρτιου, θα οδηγήσει σε πλημμελή ιστική αιμάτωση και αντανακλαστική διέγερση του συμπαθητικού. Η συμπαθητική διέγερση (είτε άμεση, είτε έμμεση μέσω των κατεχολαμινών) θα προκαλέσει αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της συσταλτικότητας και της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο, χωρίς όμως παράλληλη αύξηση της στεφανιαίας αιματικής ροής λόγω προϋπάρχουσας στεφα- νιαίας νόσου. Επομένως, δημιουργούνται συνθήκες αυξημένων απαιτήσεων του μυοκα- ρδίου σε οξυγόνο, ενώ παράλληλα η προσφορά οξυγόνου σε αυτό είναι περιορισμένη. Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια θα οδηγήσει σε εξαγγεί- ωση ύδατος στο πνευμονικό παρέγχυμα, με αποτέλεσμα επιδείνωση της οξυγόνωσης του ασθενούς λόγω διαταραχών αερισμού- αιμά- τωσης. Η υποξαιμία θα μειώσει ακόμη περισ- σότερο την απόδοση του Ο2στο μυοκάρδιο. Διάγνωση Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση των πολυτραυματιών που παρου- σιάζουν ανεπάρκεια της καρδιακής αντλίας είναι αναγκαία, για να σταματήσει ο φαύλος κύκλος των αυξημένων απαιτήσεων και της μειωμένης προσφοράς Ο2 στο μυοκάρδιο. Το τυφλό καρδιακό τραύμα σπάνια είναι τόσο σοβαρό, ώστε να προκαλέσει καρδιακή δυσλειτουργία (πάντα κατά την πρώιμη μετατραυματική περίοδο). Η εμφάνιση όμως αιμοδυναμικής αστάθειας σε ασθενείς με τυφλό θωρακικό τραύμα (πολλαπλά κατάγματα πλευρών, κάταγμα στέρνου, ευαισθησία και αιματώματα στο προκάρδιο, ιστορικό άμεσης πλήξης) εγείρει την υποψία καρδιακής βλάβης. Η διάγνωση του καρδιογενούς shock γίνεται αφού προηγουμένως έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια καταπληξίας. Η επιβεβαίωση της καρδια- κής δυσλειτουργίας γίνεται με ηλεκτροκαρδιο- γράφημα, καθετηριασμό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, μέτρηση της καρδιακής παροχής και με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Θεραπεία Η εξασφάλιση του αεραγωγού και της οξυγό- νωσης του ασθενούς είναι πρωταρχικής

σημασίας. Η διόρθωση συνυπάρχουσας υπο- ογκαιμίας πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή, καθοδηγούμενη πάντα