Taller 5:

Qué no hacer en Fibrilación Auricular

...y desde Primaria qué?

Santiago Díaz Sánchez

Médico de Atención Primaria

Centro de salud “Pintores” Parla

10

Nodo A-V

Sistema His-

Purkinje Caos eléctrico auricular // Activación

irregular de ventrículos

Nodo sinusal

50-75 años

Sedentario

FAC

Con ECV familiar

Elevado RCV

30-55 años

Deportista

FA paroxística

Su hermano lo tiene

Corazón sano

Sin FRCV

Ambos la sufren

¿Es la misma enfermedad?

¿Hay que actuar de la misma

forma?

Sustrato

Disparadores

Modulación SNA

Reentradas

Anatomía compleja de las aurículas

• FA aisladas: sustrato de base genética

• Cardiopatías estructurales: sustrato anatómico

• FA focales: disparadores

• Varón, 39 años

• Sin AP de interés

• Padre fallecido a los 87 años: miocardiopatía dilatada, FAC

Historia clínica

Malestar precordial, palpitaciones desde la noche anterior

MC:

• TA 146 / 92 mm Hg. Pulso arrítmico • Sin aumento de PVY • AC: arrítmica. Soplo sistólico suave en ápex • AP: normal • Abdomen: normal • MMII: sin edemas, pulsos palpables

Exploración:

Fibrilación auricular

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V1

Ondas f

Irregularidad intervalos R-R

Ausencia de ondas P

• EVOLUCIÓN:

– Se remite a la urgencia del hospital

Paroxística

(autolimitada)

Persistente

(No autolimitada)

Permanente

Primer episodio

Años +1 +2 +3 +4 N

CVE CVE CVE

Crónica Permanente

Permanente

CVE CVE

Paroxística

Paroxística (Recurrente)

CVE

1º Episodio

CVE CVE

Persistente

Persistente (Recurrente)

CVE

13

Eleva la presión en la AI

(dilata la aurícula)

Disminuye el llenado

ventricular

Deterioro de la

función ventricular

Trombosis auricular,

embolismo sistémico

• Mujer, 78 años

• AP: HTA moderada (diuréticos)

• MC: Asintomática, control rutinario de TA

Historia clínica

Exploración física

• TA: 140/85 mm Hg; arrítmica • Resto normal

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

…

II V1

Ausencia de ondas P Ondas f

Variabilidad intervalo RR

Fibrilación auricular

Evolución (I)

- TAO durante 4 semanas

- Consulta al cardiólogo: ECO

- No cardiopatía estructural

- Leve / moderada dilatación auricular

- CVE recidiva

- Nueva CVE + amiodarona recidiva

- Tto. definitivo: digoxina

Evolución (II)

Astenia, nauseas, mareo

Realización de nuevo ECG

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Ausencia ondas P Cubeta digitálica Complejos QRS Extrasistolia ventricular bigeminada

Intoxicación digitálica

Intoxicación digitálica: efectos clínicos • Alteraciones visuales (fotofobia, escotomas, alts. color)

• Náuseas, vómitos, confusión

• Taquiarritmias:

• Extrasistólia acoplada

• Taquicardia de la unión A-V

• RIVA, taquicardia ventricular

• Bradiarritmias:

• Disfunción sinusal, bradicardia sinusal

• FA lenta

• Bloqueos AV de distintos grados

Diagnóstico: • Clínico + niveles séricos (normales: 0,5- 2 ng/ml)

- Situación hemodinámica inestable:

- Hipotensión

- Insuficiencia cardíaca

- Angina

- Taquicardia muy sintomática

- < 48 h de evolución

- Situación hemodinámica estable

- > 48 h de evolución/tiempo incierto

Primer episodio de FA

Atención Primaria:

- Control FC

- ACO

Atención Primaria: - Control de la FC - Seguimiento de la ACO - Seguimiento y manejo coordinado

Cardiólogo: - Valoración cardiológica - Selección del tratamiento definitivo - Seguimiento de los casos complejos

Urgencias hospitalarias:

- Estabilización

- CVE o F, si está indicada

Cardiólogo: - Cardiovertir o no: perfil del paciente

- Cómo: CVF, CVE (con fármacos antes, después)

- Seguimiento de los pacientes con antiarrítmicos - Otros tratamientos:

- Ablación venas pulmonares - Modulación del NAV - Ablación NAV + marcapasos - Cierre de la orejuela

Atención Primaria - Anticoagular o no - Control de la frecuencia cardiaca - Control FRCV

Qué no hacer ante un 1º episodio de FA

– Considerar / Manejar igual a todas las FA

– Remitir a urgencias todo 1º episodio de FA

– Contemplar la CV como 1ª opción en todos los pacientes

– Intentar mantener el RS por encima de todo

– No considerar la ACO en todos los pacientes

Control FC: estilo de vida, cardiopatía subyacente

Fibrilación auricular

Vida sedentaria Vida activa

Enfermedad asociada

Ninguna / HTA ICC EPOC

Digoxina

β-bloqueantes

Diltiazem

Verapamilo

β-bloqueantes

Diltiazem

Verapamilo

Digoxina

β-bloqueantes

Digitálicos

Amiodarona

Verapamilo

Digoxina

β-bloquentes

cardioselectivos

Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21): 2719-2747

0

1,3

2,2

3,2

4

6,7

9,8

9,6

6,7

15,2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

puntos

CHF / LVD (<40%) 1

Hypertension 1

Age > 75 yr 2

Diabetes 1

Stroke / TIA/SE 2

Vascular dis. 1

Age 65-74 yr 1

Sex (female) 1

CHA2DS2-VASc

9 (14)

8 (82)

7 (294)

6 (679)

5 (1159)

4 (1718)

3 (1730)

2 (1230)

1 (422)

0 (1)

Lip GY, et al. Stroke 2010; 41: 2731-8.

Característica clínica Puntuación

H HTA (TAS>160 mm Hg) 1

A Anormal función renal o hepática 1 ó 2

S Ictus (Stroke) 1

B Sangrado (Bleeding) 1

L INR Lábil 1

E Edad>65 años 1

D Fármacos (Drugs) o alcohol 1 ó 2

≥ 3 ALTO RIESGO DE SANGRADO Puntuación máxima 9

The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.

Evolución (III)

-Colonoscopias periódicas: pólipos

¿Suspender ACO?

¿Poner HBPM?

Terapia puente: Valorar riesgo hemorrágico

Bajo riesgo hemorrágico (no suspender ACO)

- Intervenciones dentales

- Cataratas con anestesia tópica

- Intervenciones / biopsias dérmicas, infiltraciones

- Biopsia de médula ósea

- Endoscopia con biopsia de mucosa*

- Implantación de marcapasos

Riesgo hemorrágico significativo

- Resto de cirugía mayor, cirugía de retina

- Biopsia de próstata, y riñón

- Resección de pólipos colónicos*

Alto riesgo hemorrágico

- Cx. cardio-vascular, neurocx., próstata y vejiga, oncológica, ortopédica mayor

- Amigdalectomías

- Alto riesgo individual de sangrado

*suspender TAO por la posibilidad de endoscopias profundas

Intervención bajo riesgo: no interrumpir ACO - INR en las 12-24 hs previas - Exodoncias: enjuagues con ac. tranexámico

Intervención de riesgo hemorrágico significativo: - Suspender AVK 5 días antes de intervención - Valorar riesgo trombótico:

- Alto riesgo: HBPM dosis terapéutica (E: 1 mg / Kg / 12 hs) - Dosis previa 12 hs antes, siguiente dosis 12 hs después

- Bajo riesgo: NADA

- INR en el día previo: valorar vit K si INR > 1,5 (1mg oral)

Muy alto riesgo hemorrágico - Dar HBPM 48/72 hs tras cx.

Terapia puente: Manejo

Alto riesgo trombótico:

- Prótesis valvulares mecánicas (salvo Ao. bivalva sin FR)

- FA con

- Embolismo arterial < 3 ms

- Embolismo en rango correcto

- Estenosis mitral

- Ictus previo no reciente

- CHADS ≥ 4

- ETV

- Reciente (< 3 m)

- De repetición

- Con trombofilias hereditarias

Bajo riesgo trombótico: el resto

Qué no hacer en relación a la AC en la FA

– No considerar la ACO en todos los pacientes (siempre)

– No AC las FA paroxísticas

– Establecer la indicación de ACO en función del R hemorrágico

– Suspender la ACO ente cualquier intervención “cruenta”

– Dar HBPM ante toda interrupción de la ACO

Historia clínica

• Mujer, 42 años, rumana (3 años en España)

• Episodio brusco de disnea (precedido de palpitaciones)

• Disnea de esfuerzo previa (no había consultado, fumadora)

• AP:

– Fumadora (> 20 c/d), bebedora (> 40 gr/d)

– Trabajadora de la limpieza

– No recuerda enfermedades previas:

• Amigdalitis en la infancia (artromialgias sin clara hria. de FR)

• Exploración:

– Afebril, normotensa

– Rubor malar con congestión facial

– Taquipneica, ingurgitación yugular

– Taquicárdica, arrítmica

– AP: Crepitantes en ambas bases

– AC: Arrítmica, soplo diastólico

– No visceromegalias ni edemas en MM II

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

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V3

V4

V5

V6

II

Ausencia de ondas P

Irregularidad intervalos R-R

ECG: Fibrilación Auricular (160 lpm)

Se remite a la urgencia hospitalaria

– Manejo de la IC:

• Diuréticos

• Β-bloqueantes

– Cita preferente con cardiología

– Inicio de AC:

• Dosis de carga: 3-3-2 *

• HBPM

• Restricción (por escrito) de la ingesta de verduras

• Control de INR en 72 hs en consulta de AP

Qué no hacer en relación a la AC en la FA

– Dar dosis de carga

– Añadir sistemáticamente HBPM al inicio del tratamiento

– Restringir la ingesta de verduras

– Modificar dosis de AVK solo con el valor de INR

Factores Factor presente, TTR medio (DE) Factor ausente, TTR medio (DE) Valor Pa

Sexo femenino 0,62 (19) 0,66 (18) ,003

Estatus de minoría 0,53 (21) 0,65 (18) <,0001

Edad < 50 años 0,51 (18) 0,64 (18) <,0001

Edad 50-60 años 0,60 (18) 0,65 (18) ,004

IMC > 30 kg/m2 0,62 (21) 0,66 (18) ,02

Infarto agudo del miocardio 0,61 (20) 0,65 (18) ,009

Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedentes) 0,61 (20) 0,65 (18) ,009

Insuficiencia cardíaca (síntomas) 0,58 (20) 0,65 (18) ,004

Enfermedad arterial periférica 0,60 (22) 0,65 (18) ,02

Diabetes 0,61 (19) 0,65 (18) ,02

Enfermedad pulmonar 0,61 (18) 0,65 (18) ,03

Tabaquismo activo (en los dos últimos años) 0,58 (19) 0,65 (18) <,0001

Estrategia de tratamiento (control del ritmo cardiaco 0,63 (18) 0,65 (19) ,02

Betabloqueador 0,66 (17) 0,63 (19) ,02

Verapamilo 0,68 (18) 0,64 (18) ,048

Amiodarona 0,60 (20) 0,65 (18) ,004

Más de dos comorbilidadesb 0,61 (19) 0,66 (18) <,0001

Más de una comorbilidadb 0,63 (19) 0,66 (18) ,008

a Valores P para prueba t de Student para muestras independientes. b Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, ictus previo, enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática o renal.

Acrónimo y definición de la escala SAMe-TT2R2

Acrónimo Definiciones Puntos

S Sexo (femenino) 1

A Edad (< 60) años 1

M Antecedentes médicos* 1

e

T Tratamiento (fármacos que puedan

interferir: amiodarona ) 1

T Tabaquismo activo (dentro de los 2 años) 2

R Raza (no caucásico) 2

Puntuación máxima 8

* > 2 de las siguientes patologías: HTA, DM, CI / IAM, EAP, IC, ictus previo, EPOC, e IH o IR

≥ 2 puntos se asocia con TRT < 66%

Apostolakis S. Chest 2014

Qué no hacer en relación a los NACOs / ACD

– Pensar que los AVK son siempre de elección

– Pensar que los NACOs / ACD son siempre de elección

– Dar NACOs / ACD sin dar previamente AVK (por ley)

Situaciones clínicas

– Hipersensibilidad conocida / contraindicación específica de AVK

– Pacientes con antecedentes de HIC

– Ictus previos con criterios clínicos / neuroimagen de alto riesgo de HIC

(HAS-BLED ≥ 3, leucoaraiosis grado III-IV, microsangrados corticales multiples)

– Episodios tromboembólicos arteriales, a pesar de un buen control del INR

Situaciones relacionadas con el control del INR – Imposibilidad INR en rango con AVK (2-3), a pesar de buen cumplimiento

• TRT < 65% (método de Rosendaal), % de INR dentro de rango terapéutico < 60%

• Evaluación de los últimos 6 meses (excluyendo mes de inicio y períodos de cambio)

– Imposibilidad de acceso al control del INR convencional

Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013

Criterios y recomendaciones generales para el uso de NACO en la prevención

del ictus y ES en pacientes con FANV

Fecha publicación: 23 de diciembre de 2013

Mayor beneficio de los ACD frente a los AVK

VIII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico

Madrid

7 / IV / 2016

Palacio Municipal de Congresos

Santiago Díaz Sánchez

Médico de Atención Primaria

Centro de salud “Pintores” Parla

Muchas gracias