POLINEUROPATIA UREMICA

ESTUDO CL1NICO-ELETRONEUROGRAFICO DE 33 CASOS

LJNE CESAR WERNECK * ADYR SOARES MU LI ARI * AUGUSTO LAFFITE *** LUIZ BORE KESIKOWSKI ***

Charcot em 1877 1 1 e Osler em 1892 4 1 foram os primeiros a chamar a ateno para a neuropatia da insuficincia renal crnica, mas foram Sorel e Caffort51, em 1936, que a caracterizaram como entidade mrbida definida.

Em 1963, Asbury e col.2 publicaram o primeiro estudo antomo-clnico da polineuropatia na insuficincia renal crnica, demonstrando desmielinizao e destruio dos cilindros-eixo, principalmente nas pores distais dos nervos. Esta neuropatia existe em estdio sub-clnico e pode ser detectada precocemente pela medida da velocidade da conduo nervosa motora (VCNM) ou sensitiva4 4, que foi realizada pela primeira vez por Hausmanova-Petrusewicz e col. em 1962 1 0. Com a diminuio progressiva da funo renal, os sintomas clnicos se evidenciam quando a depurao da creatinina endgena est abaixo de 10 ml/minuto 5 .22,35,44.

Com a difuso dos procedimentos dialticos. aumentando a sobrevida dos pacientes com insuficincia renal crnica, foi preconizada a instituio precoce da dilise, to logo surgissem os primeiros sintomas da neuropatia urmica ou quando a VCNM diminusse 2 1> 3 4 . Outros trabalhos sugerem que a VCNM e alteraes clnicas regridem com a continuidade das dilises e, portanto, a aferio da mesma seria um mtodo adequado para o seguimento dos pacientes 2 i> 2 5> 5 e. No entanto, outros autores julgam que o mtodo da VCNM no adequado para o diagnstico deste tipo de pacientes1 22 4'4 0'4 75 8. Outros critrios deveriam ser utilizados, bem como lanar mo de outros meios eletro-fisiolgicos, como a paleostesiometria e a excitabilidade do nervo ulnar 28,33,30.

A fim de esclarecer esta controvrsia realizamos este estudo para tentar correlacionar as manifestaes clnicas com a diminuio da VCNM e verificar se existe alguma variao conforme o tipo de dilise empregado (hemodilise dilise peritoneal).

Trabalho realizado nas Disciplinas de Neurologia e Nefrologia do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran: * Professor Assistente de Neurologia; ** Professor Titular de Nefrologia; *** Professor Assistente de Nefrologia; **** Professor Assistente de Estatstica.

CASUSTICA

Foram estudados 33 pacientes, com idade variando entre 18 e 58 anos, todos com

insuficincia renal crnica. Eram 24 do sexo masculino e 9 do feminino. O tempo

mdio da doena renal conhecido foi entre um ms e 12 anos: 22 pacientes apresentavam

glomrulonefrite crnica; cinco, nefroesclerose; trs, pielonefrite crnica; um, doena

policistica do rim; um, nefrocalcinose; um, nefrectomia acidental de rim nico traumtico.

Em todos os pacientes havia reteno nitrogenada importante, tendo a uria plasmtica

variado entre 103 a 406 mg/dl . e a creatinina plasmtica entre 5 a 22 mg/dl (tabela 1).

Os casos de nmero 1 a 10 foram mantidos em tratamento conservador e utilizados

como controle; os de nmero 11 a 20 mantidos em hemodilise; os de nmero 21 a 33

em dilise peritoneal. As dilises peritoneais eram realizadas com a tcnica padro e por cateter de permanncia de sustico tipo Tenckhoff 53,55,57. As hemodilises foram realizadas com fistulas externas, atravs de c&nula artrio-venosa tipo Scribner45,4e

ou fistula interna cirrgica 4,8,. Foram usados dialisadores em fluxo paralelo (Kiil) tubular (Dow Cordis Hollow Fiber mod. 3, Gambro-Lundia Nova 13,5 e Ultra Flow I I ) (Tabela 2) .

MTODO

Exame neurolgico foi realizado concomitante aferio da VCNM, a fim de

procurar uma correlao entre os achados eletrogrficos e as manifestaes clinicas.

Foram registrados somente os achados positivos ou negativos pertinentes ao estudo.

Cada um dos sintomas encontrados foi classificado de acordo com a sua intensidade

de O a + + Assim, para fasciculaes, cimbras, pernas inquietas, parestesias e

ps queimantes. O significa ausncia, + eventual, + + freqentes e -f--f + constantes.

Para fora muscular O corresponde a normal (Grau 5 do Medicai Research Council

Memorandum 1943-MRCM), + diminuio discreta (grau 4 + MRCM), + + reduo

moderada (grau 4 MRCM) e - f - f - f - severa (grau 3 e abaixo MRCM). Para

hipoestesia distai para tacto fino e dor, O significa ausncia de anormalidades, -f-

hipoestesia distai da implatao dos artelhos, + + hipoestesia distai do tornozelo e

+ -J--J- hipoestesia acima do tornozelo. Para hiperestesia plantar dolorosa, O corres-

ponde a ausncia, -f- dor leve, -f- + dor moderada e + + + dor insuportvel. Para

sentido de vibrao, testado com diapaso de 256 ciclos, O corresponde ao normal

com o controle, isto , o paciente deixa de sentir a vibrao ao mesmo tempo que

o examinador, -J- diminuio pouco antes do examinador, - f + diminuio muito antes

do examinador e + + + ausncia de percepo vibratria. Para sentido de posio,

O corresponde a ausncia de anormalidades, + discreta diminuio, + + diminuio

moderada e + + + diminuio severa. Para reflexos profundos nos membros inferiores,

O significa reflexos normais, + reflexo patelar normal com hiporreflexia de aquiliano,

+ + reflexo patelar hipoativo com arreflexia de aquiliano e + + arreflexia de

membros inferiores.

A fim de fazer uma gradao por pontos, cada sintoma teve a sua intensidade ( + )

multiplicada por um fator. Este fator varivel de acordo com o sintoma e foi dado

em relao aos achados da literatura 22,32 e comparando com os nossos pacientes

Tabelai Dados relativos aos 33 pacientes: F feminino; = masculino; QNC = glomerulonefrite crnica; NE = * nefroesclerose; PNC *= pielonefrite crnicai RP = doena policistica do rim; NC nefrocalcinose; NFC = neurectomia de rim nico congnito; * associada a aneurismas intracranianos; ** asso-

ciada a nefrolitiase.

mais afetados. Sintomas muito freqentes e que surgiam precocemente, tiveram um

peso menor, e os que surgem tardiamente, valor maior. Assim, arbitrariamente

distribumos: fator 1 para fasciculaes, cimbras e sentido de vibrao diminudo;

fator 2 para pernas inquietas, parestesias, hipoestesia distai para tacto fino e hiperes-

tesia plantar dolorosa; fator 3 para ps queimantes, hiporreflexia de membros inferiores

hipoestesia distai para dor; fator 4 para diminuio da fora muscular distal e

sentido de posio diminudo.

De acordo com o resultado obtido, foram classificados clinicamente em A (mnimo),

quando a gradao obtida pela soma da intensidade dos sintomas multiplicados pelo

seu respectivo fator perfazia de 0 a 10 pontos; (leve), quando perfazia de 11 a 20 pontos; C (moderado), quando atingia de 21 a 30 pontos; D (severo) quando passava de 31 pontos.

Foi realizada a medida da conduo nervosa motora em todos os pacientes, utilizando

eletromigrafo com estimulador da Medicai Instruments Inc., Los Angeles, modelo

H3V3. Os valores foram obtidos pelo mtodo clssico descrito na literatura, nos

nervos mediano, ulnar e peroneiro. Para cada nervo estudado individualmente, eram

verificadas as latencies distais ( L D ) e proximais ( L P ) , a partir de estimulo eltrico

ativado no trajeto do nervo. A durao e a intensidade dos estmulos eram variveis,

de acordo com o caso, a fim de obter a contrao muscular. Esta contrao era

captada atravs de eletrodos cutneos, colocados nos msculos oponente do polegar,

abdutor do quinto dedo da mo e extensor curto dos dedos do p. Aps o registro das latencies, era realizada a medida da distncia (D) entre os pontos estimulados e o clculo correspondente i 8 , 50 .

D Velocidade (metros/segundo)

L P L D A temperatura ambiente foi mantida entre 18 e 24 graus centgrados e os pacientes

sempre aquecidos, com temperatura normal nas extremidades. Foram tomadas todas as

precaues para evitar erros decorrentes do mtodo 17 ,49 . Nos pacientes submetidos a

dilise, as condues foram realizadas antes e depois do procedimento dialtico. RESULTADOS

Os sintomas e sinais mais freqentes foram diminuio do senso de vibrao em

79%, hipoestesia distai para o tacto em 70%, cimbras 67%, diminuio da fora muscular

distal e parestesia em 58%. Nos pacientes mantidos em tratamento conservador

(controles), houve menor incidncia de pernas inquietas, ps queimantes e hiperestesia

plantar dolorosa. No grupo submetido a hemodilise, o sintoma mais importante foi

a ocorrncia de cimbras, possivelmente relacionada ao tipo de dilise e hipoestesia distai

para tacto e sentido de vibrao diminudo. Quando os dois tipos de dilise foram

comparados, verificou-se predomnio de quase todos os sintomas e sinais no grupo de

hemodilise. Os nicos sintomas que predominaram no grupo de dilise peritoneal

foram hipoestesia distal para dor e fasciculaes (Tabela 3 e figura 1).

Figura 1 Percentagem de sinais e sintomas em 33 pacientes com poli-neuropatia urmica, conforme o grupo de estudo.

De acordo com a nossa classificao, os pacientes foram assim distribudos, conforme

a gradao clnica obtida: A 14 (30,40%); 21 (45,65%); C 7 (15,21%); D 4 (8,69%). Nessa distribuio foram somadas todas as avaliaes de cada paciente. Portanto, os casos 28, 30 e 33 foram includos duas vezes; os casos 17 e 32, trs vezes;

os casos 19 e 20, quatro vezes (Tabela 4) . Nos pacientes em que foi possvel um

seguimento a longo prazo, notamos que no grupo em hemodilise dois progrediram

seus sintomas (caso 17 e 20) e um permaneceu estvel (caso 1