PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman...

15
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA TESIS Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik Oleh Bobby Singh S601102001 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2015

Transcript of PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman...

Page 1: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

i

PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH

PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Minat Utama Biomedik

Oleh

Bobby Singh

S601102001

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2015

Page 2: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ii

Page 3: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

iii

Page 4: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

iv

PERNYATAAN ORISINALITAS DAN PUBLIKASI ISI TESIS

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tesis yang berjudul “PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS

SETELAH PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA” ini

merupakan karya saya sendiri dan bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah

yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta

tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang

lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan

disebutkan dalam sumber acuan serta daftar pustaka. Apabila di kemudian hari

terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima

sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Permendiknas No 17,

tahun 2010).

2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi tesis pada jurnal atau forum ilmiah lain

harus seijin dan menyertakan tim pembimbing sebagai author dan PPs UNS

sebagai institusinya. Apabila dalam waktu sekurang-kurangnya satu semester

sejak pengesahan tesis saya tidak melakukan publikasi dari sebagian atau

keseluruhan tesis ini, maka Prodi Magister Kedokteran Keluarga UNS berhak

mempublikasikannya pada jurnal ilmiah yang diterbitkan oleh Prodi Magister

Kedokteran Keluarga PPs-UNS. Apabila saya melakukan pelanggaran dari

ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik yang

berlaku.

Surakarta, 18-11-2015

Mahasiswa

Bobby Singh

S601102001

Page 5: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

v

KATA PENGANTAR

Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala

anugerah-Nya sehingga tesis ini dapat terselesaikan sebagai bagian persyaratan akhir

pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari bahwa

keberhasilan dalam menyelesaikan pendidikan dan tesis ini berkat anugerah Tuhan

Yang Maha Esa dan kerjasama berbagai pihak. Bimbingan, pengarahan dan bantuan

dari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis,

serta para pasien selama penulis menjalani pendidikan sangat berperan dalam

keberhasilan menyelesaikan pendidikan dan tesis ini.

Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis sampaikan

kepada:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs. MS, selaku rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

2. Prof. Dr. Furqon Hidayatullah MPd, selaku Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sebelas Maret Surakarta.

3. Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K), MARS

Sebagai pembimbing II penelitian ini yang telah memberikan petunjuk,

bimbingan, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun. Terima

kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah beliau berikan kepada penulis dalam

menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini.

Page 6: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

vi

4. Prof. Dr. A. A. Subiyanto, dr., MS, selaku Ketua Program Studi Magister

Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta.

5. Endang Agustinar, dr., M.Kes, selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.

Moewardi Surakarta.

6. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K)

Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan

sebagai pembimbing I penelitian ini yang senantiasa membimbing, memberikan

petunjuk, saran, kemudahan, dukungan dan kritik yang membangun kepada

penulis selama menjalani penelitian dan pendidikan spesialisasi walaupun dalam

keadaan sibuk.

7. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian

Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan dan saran yang membangun.

Terima kasih atas kesabaran dan perhatian yang telah beliau berikan kepada

penulis dalam menjalani masa pendidikan.

8. Dr. Hadi Subroto, Sp.P(K),MARS

Penulis mengucapkan terima kasih atas nasehat dan saran beliau terhadap

kemajuan ilmu Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan selama menjalani

pendidikan.

9. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K)

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai Ketua Kelompok Staf

Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta dan pengajar di

Page 7: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

vii

bagian Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang

baik selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik

membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan.

10. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P (K)

Kepala Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan motivasi

dan kemudahan dalam menyelesaikan tesis ini. Terimakasih atas segala keramahan

dan kesabarannya dalam membimbing dan memotivasi penulis selama menjalani

pendidikan di bagian Pulmonologi.

11. Harsini, dr., Sp.P

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian

Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik

selama menjalani pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas kritik

membangun yang telah disampaikan kepada penulis selama menjalani pendidikan.

12. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian

Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik

selama menjalani pendidikan.

13. Ahmad Farih Raharjo, dr., Sp.P, Mkes

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian

Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik

selama menjalani pendidikan.

Page 8: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

viii

14. Dewi Nurul Makhabah, dr., Sp.P, MKes

Penulis mengucapkan terima kasih kepada beliau sebagai pengajar di bagian

Pulmonologi yang telah memberikan bimbingan, dorongan, dan saran yang baik

selama menjalani pendidikan.

15. Kepada Laboratorium Prodia, penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan

dukungan sehingga penelitian ini dapat berjalan lancar.

16. Kepada istri tercinta Ninu yang selalu setia dan mendukung setiap langkah penulis

dalam menjalani pendidikan sehingga penulis mampu menyelesaikan tugas dengan

baik. Kepada anak-anak tercinta Jayden dan Shayna yang selalu menjadi

penyemangat untuk dapat menyelesaikan tugas dengan baik.

17. Kepada rekan-rekan residen baik senior, seangkatan, dan junior yang telah ikut

membantu proses penelitian ini.

18. Kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang telah

membantu proses penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat

kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta

kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan rahmat dan

anugerah yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa atas ilmu dan pengalaman yang

penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.

Surakarta, November 2015

Penulis

Page 9: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ix

Bobby Singh. (S601102001). 2015. Pengaruh TNF-α Terhadap Perbaikan Klinis

Setelah Pemberian Deksametason Pasien Pneumonia. Tesis. Supervisor I: Dr.

Reviono, dr., Sp.P(K). II: Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS. Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH

PEMBERIAN DEKSAMETASON PASIEN PNEUMONIA

Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS

Magister Kedokteran Keluarga Program Pasca Sarjana UNS

Email : [email protected]

ABSTRAK

Latar belakang: Pengobatan pneumonia terdiri atas antibiotik dan pengobatan

suportif. Pengobatan dengan kortikosteroid dosis rendah menghambat transkripsi

sitokin proinflamasi, mempercepat resolusi sistemik dan inflamasi paru pada

pneumonia. Deksametason merupakan kortikosteroid sintetis terkuat. Penelitian ini

dilakukan untuk menilai apakah terdapat pengaruh kadar TNF-α serum sebagai

biomarker infeksi pneumonia terhadap perbaikan klinis penderita pneumonia setelah

pemberian deksametason selama 5 hari.

Metode: Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain kuasi eksperimental.

Sampel penelitian adalah penderita pneumonia yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi

Surakarta pada bulan September-Oktober 2015 yang diambil secara purposive

sampling. Subjek dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok perlakuan (n=15)

mendapatkan deksametason 1x5mg secara intravena selama 5 hari sebagai tambahan

terapi empirik (antibiotik) dan kelompok kontrol (n=15) yang hanya mendapat terapi

empirik. Pemeriksaan kadar TNF-α serum dilakukan sebelum dan sesudah pemberian

deksametason dan perbaikan klinis dinilai berdasarkan kriteria klinis stabil.

Hasil: Kadar TNF-α serum pada kelompok kontrol terjadi peningkatan sedangkan

pada kelompok perlakuan terjadi penurunan namun tidak bermakna secara statistik

(p=0,570). Pasien yang mengalami perbaikan klinis antara kedua kelompok secara

statistik bermakna (p=0,042). Korelasi antara kadar TNF- dengan perbaikan klinis

dinyatakan tidak signifikan secara statistik (p=0,128).

Kesimpulan: Terapi deksametason kurang berperan pada penurunan kadar TNF-α

serum. Terdapat korelasi antara pemberian deksametason dengan perbaikan klinis

pada pasien pneumonia, namun pada kadar TNF-α tidak terdapat korelasi.

Kata kunci: TNF-α, deksametason, pneumonia, perbaikan klinis.

Page 10: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

x

Bobby Singh. (S601102001). 2015. Effect of TNF-α Levels to Clinical

Improvement After Administration of Dexamethasone in Patients Pneumonia.

Thesis. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), II: Prof. Dr. Suradi, dr.,

Sp.P(K),MARS. Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program,

Sebelas Maret University Surakarta.

EFFECT OF TNF-α LEVELS TO CLINICAL IMPROVEMENT AFTER

ADMINISTRATION OF DEXAMETHASONE IN PATIENT PNEUMONIA

Bobby Singh, dr.; Dr. Reviono, dr., Sp.P(K); Prof. Dr. Suradi, dr., Sp.P(K),MARS

Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta.

Email : [email protected]

ABSTRACT

Backgrounds: Pneumonia management consist of antibiotics and supportive

treatments. Low dose corticosteroid can inhibit the transmission of proinflammation

cytokines, accelerate the systemic resolution and lung inflammation in pneumonia.

Dexamethason is the strongest synthetic corticosteroid. This study was conducted to

assess whether there was an effect of TNF- α levels as a pneumonia infection

biomarkers to clinical improvement in pneumonia patients.

Methods: This study was a clinical trial with a quasi-experimental design. Subjects

were patients with pneumonia who admitted in Dr. Moewardi Hospitals Surakarta

since September until October 2015 which were taken by purposive sampling.

Subjects were divided into two groups randomly, the first group received

dexamethasone 5mg once a day (IV) for 5 days (n= 15), the second group only

received empiric theraphy (n= 15): Examination of TNF-α levels assessed before and

after dexamethasone administration and clinical improvement assessed by clinical

stable criteria.

Results: The levels of TNF-α serum was increased in control group, whereas for the

treatment group was decreased. The decrease of TNF-α in treatment group obtained

not significant results of statistical analysis (p=0.570). The difference of clinical

improvement between the treatment and the control group obtained p value = 0.042,

which means statistically significant. Correlation between TNF-α levels and clinical

improvement was not significant statistically (p=0.128).

Conclusions: Dexamethasone hadn’t a role in the decrease of TNF-α serum levels of

pneumonia patients. Dexamethasone had a role in the clinical improvement of

pneumonia patients. There was no correlation between the decrease of TNF-α serum

levels and clinical improvement after 5 days dexamethasone administration in

pneumonia patients.

Keywords: TNF-α, dexamethasone, pneumonia, clinical improvement.

Page 11: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

xi

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... 79

Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita ....................................... 86

Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian ............................... 89

Lampiran 3 : Lembar data penderita ............................................................. 90

Lampiran 4 : Lembar isian panitia kelaikan etik ........................................... 94

Lampiran 5 : Hasil statistik analisis SPSS .................................................... 98

Page 12: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

xii

DAFTAR SINGKATAN KATA

APC : antigen presenting cell

CALC : calsitonin

cAMP : cyclic adenosine monophosphate

CBP : CREB binding protein

CD : cluster of differentiation

CREB : cAMP response element binding

GR : glucocorticoid receptor

GRE : glucocorticoid response element

GRS : glucocorticoid receptors

DUSP : dual specificity phosphatase

HAT : histone acetyltransferase

HDAC : histone deacetylase

IDSA : Infectious Diseases Society of America

Ik-B : I-kappa-betha

MAPK : mitogen activated protein kinase

MIP : macrophage inflammatory protein

MCH : major histocompatibility complex

MCP : monocyte chemotactic protein

Page 13: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

xiii

NF-κβ : nuclear factor-β

PAMP : pathogen associated molecullar pattern

pCAF : p300/ CBP activating factor

PRRs : pattern-recognition receptors

RIP : receptor interacting protein

RNA : ribonucleic acid

SLPI : secretory leukoprotease inhibitor

SODD : silencer of death domain

TCR : T cell receptor

TLR : toll like receptors

TRADD : TNFR-associated death-domain

Page 14: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Pola sinyal reseptor dan jalur infeksi pneumokokus ................ 13

Gambar 2.2.Penilaian berat pneumonia dengan skor CRB-65 ..................... 17

Gambar 2.3.Mekanisme kerja kortikosteroid ................................................ 29

Gambar 2.4.Kortikosteroid dosis rendah menekan gen inflamasi aktif ........ 37

Gambar 2.5.Jalur sinyal respon seluler TNF-α ............................................. 44

Gambar 2.6.Kerangka teori ........................................................................... 47

Gambar 2.7.Kerangka konseptual ................................................................. 50

Gambar 2.8.Alur penelitian ........................................................................... 62

Page 15: PENGARUH TNF-α TERHADAP PERBAIKAN KLINIS SETELAH PEMBERIAN ... filedari para guru, keluarga, teman sejawat residen paru, karyawan medis dan non medis, serta para pasien selama penulis

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

xv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Etologi terbanyak pneumonia komunitas .................................... 9

Tabel 2.2. Sistem skor pneumonia komunitas berdasar PSI 1997 ............... 16

Tabel 2.3. Kriteria pneumonia berat menurut ATS tahun 2007 ................... 17

Tabel 2.4. Terapi empiris pada pneumonia komunitas ................................ 20

Tabel 2.5. Potensi relatif dan dosis ekuivalen kortikosteroid ...................... 30

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian ................................................... 64

Tabel 4.2. Perbandingan kadar TNF- sebelum (pre) perawatan antara kelompok

perlakuan dan kelompok kontrol ........................................................... 66

Tabel 4.3. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok perlakuan .................. 67

Tabel 4.4. Perubahan kadar TNF- serum pada kelompok kontrol ...................... 68

Tabel 4.5. Perbandingan kadar TNF- serum sesudah perawatan antara kelompok

perlakuan dan kelompok kontrol ........................................................... 69

Tabel 4.6. Perbandingan pencapaian perbaikan klinis antara kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol ........................................................................... 70

Tabel 4.7. Hubungan antara kadar TNF- sesudah perawatan dengan perbaikan

klinis selama 5 hari perawatan ............................................................. 71