Patologia aparatului cardiovascular

Aterosclerozagr. /athera= terci + /sklerosis= ngroareDef:Afeciune caracterizat prin formarea la nivelul tunicii interne i medii a arterelor mijlocii i mari de plci/depozite ateromatoase, ce conin colesterol, material lipidic i lipofage.

Factori de risc : Dislipidemia (factor major), injurie vasculara/endoteliala, obezitate, sedentarism, hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat,hiperlipoproteinemia, HTA, factori genetici,

Ateroscleroza- etiopatogenieInjurie si disfunctie endotelialaAcumulare de LDL in peretele vascularOxidarea LDL de catre radicalii liberi eliberati de endoteliul lezatAdeziunea monocitelor=> macrofage care fagociteaza LDL=> foamy cellsInflamatia cronica promoveaza distrugerea macrofagelor, migrarea si proliferarea celulelor musculare netede din intima in medie, neovascularizatie.Amplificarea procesului

Patogenia incomplet elucidata

Ateroscleroza- etiopatogenie

Ateroscleroza -MacroscopicStriuri Lipidice- prima modificare vizibila macroscopic, pete alb-galbui (nereliefate), lungi, imprecis delimitate,subendoteliale.

Ateroscleroza MacroscopicPlacile fibrolipidice/ateromatoaseSunt reliefate,dimensiuni variabile alb-galbui, proemina in lumenul vasului, consistenta crescuta.Pe sectiune au centrul necrotic/hialinizat/uneori calcificat. Leziunile sunt excentrice si cresc pe masura ce boala evolueaza pana la obliterarea (in)completa a vasului sau pana la fisurarea/ulcerarea placii de aterom=> placa de aterom complicata=>tromboza in situ.

Ateroscleroza Macroscopic

Striuri lipidice Placi fibrolipidice Placi ateromatoase complicate (ulcerate /calcificate)

Ateroscleroza MicroscopicLa nivelul peretelui arterial (mai ales subintimal) se identifica un numar variabil de celule spumoase/foamy cells/celule xantomatoase, depozite lipidice extracelulare, cristale de colesterol ( aspect clasic de ,,cruce de Malta) celule musculare netede, fibrocite, fibre elastice si colagenice distrofice. Prezenta depozitelor lipidice poate fi obiectivata cu ajutorul coloratiilor speciale pentru lipide (- SudanIII, Sudan black, Scharlach-Roth, acid osmic sau oil red O ) Calcificarile si celulele inflamatorii sunt relativ frecvent intalnite, mai ales in cazul placilor ateromatoase vechi si complicate.Cristale de colesterol, col. H.E. ob. x40

Ateroscleroza MicroscopicCelule spumoase/foamy cells

Placa de aterom ulcerata, se observa cristale de colesterol

Artera coronara cu placi ateromatoase si tromboza intraluminal

INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardicDef: Necroza ischiemic/de coagulare a muschiului cardiac.Macro:dup 48 apare o zon palid de diverse dimensiuni, flasc , moale, uor reliefat(IMA!!!) n raport cu suprafaa cordului, cu margini neregulate(,,in hart georgrafic), nconjurat de un lizereu galben, la rndul sau inconjurat de un chenar rou-violaceu. Infarctul sechelar apare ca o zona cicatriceal, deprimat, alb-sidefie, ferm, bine delimitat de esutul din jur.Micro: cardiomiocitele din zona de necroz sunt lipsite de structur i nuclei, sunt acidofile, omogene .n jurul lor se observ infiltrat inflamator acut (PMN), iar la periferie hiperemie reactiv. Ulterior zona infacrtizat se organizeaz fibros.

Infarctul miocardicaspecte macroscopiceNecroza ischemic anemic

Lizereu galben ,, leucocitar

Hiperemie reactiv periferic

Infarct micocardic- aspecte macroscopice

Infarctul miocardic- aspecte microscopicIMA la 1-2 ore-,,benzi de contracieIMA la 1-2 zileIMA la 4-5 zileIM sechelar

Pericardita fibrinoasaInflamaie acuta exudativ a seroasei pericardice obiectivat prin apariia depozitelor de fibrin pe i acumularea unei cantiti minime de lichid n cavitatea pericardica.

Pericardita fibrinoasa este de obicei secundara: post IMA ( inclusiv sdr. Dressler), post chirurgical, post iradiere, si in boli sistemice :LES, PR, uremie). Pericardita fibrinoasa primara apare rar si este consecinta unei infectii virale.( are o cantitate mai mare de lichid)

Macroscopic: pericard are luciul disprut,uscat, cu depozite de culoare alb-gri, rugoase la palpare, uneori aceste depozite pot imbrca un aspect vilos, datorit cantitii mari de fibrin ( aspect de ,,limba de pisica/ ,,tartina cu unt dezlipita) Ca urmare a evolutiei cronice pericardul se poate ingrosa, iar intre cele doua foite ale seroasei pericardice se pot forma bride/adeziuni=> pericardita constrictiva=> concretio cordis

Arii largi de exudat fibrinos alb-glbui n cu aspect de ,,limba de pisica/,,tartin cu unt dezlipit. Pericard ingrosat si prezenta de lichid in cavitatea perocardicaPERICARDITA FIBRINOAS- Aspecte macroscopice

Pericardita fibrinoasa- Aspecte microscopice

La nivelul suprafetei externe a pericardului visceral se observa depozite de fibrina ( sustanta amorfa, acidofila ce formeaza o reea densa in ochiurile careia se gasesc rare PMN, hematii i celule endoteliale.Submezotelial, se identific esut de granulaie, ce va organiza fibrina i o va nlocui prin esut conjunctiv. Mai trziu depozitele de fibrin sunt resorbite de ctre histiocite =>tesut cicatriceal i adeziuni ntre suprafeele pericardice. Epicardul subiacent prezinta vase congestionate si elemente celulare inflamatorii. Miocardul nu prezinta modificari.

Cardita ReumatismalDef: Inflamaie specific granulomatoas, produs prin mecanism imun, agentul etiologic declanator fiind streptococul beta hemolitic grup A. Apare n cadrul unui reumatism articular acut secundar unei infecii amigdaliene cu streptococ beta hemolitic de grup A i este o pancardit ce cuprinde toate structurile morfologice ale inimii (boala linge articulaiile i muc inima)

Angina streptococic (faringo-amigdalit/ tonsilit)Strepthococcus pyogenes -Coci Gram + n grupuri sau lanuri scurte

Cardita reumatismalEste o pancardit:Endocardita faza acut: valvulit verucoas, faza cronica petele Mac Callum i stenoze valvulare(> 50% mitral- aspect de ,,gura de peteMiocardita - prezena nodulilor Aschoff, localizai interstiial i perivascular (reacie de hipersensibilitate de tip IV granulomatoas)Pericardita fibrinoas( aspect de ,,limb de pisic)

Modificarile histopatologice depind de etapa evolutiv a leziunilor; sunt parcurse 3 etape: -l.leziuni degenerative (distrofie fibrinoid) i exudative -2.etapa proliferativ,/granulomaloas -3.etapa cicatricial/fibrozantNodulii reumatismali sunt localizai n interstiiile miocardului, perivascular i subendocardic. n etapa degenerativ se modific fibrele conjunctive i substana fundamental rezultnd fibrinoidul, material PAS +; acest focar distrofic este nconjurat de limfocite, plasmocite, histiocite, rare PMN. n etapa prolifentiv, n jurul focarului de necroza fibrinoid se acumuleaz monocite, histiocite, limfocite, fibroblati ct i celule patognomonice: celulele Aschoff numite i gigante Aschoff i celula Anitschkow , mai mic, are citoplasma bazofil, iar nucleul prezint cromatina dispus sub forma de bar zimat/omid

1. Endocardita reumatismalEndocardita reumatismala acuta (verucoas) este forma cea mai caracteristica a carditei reumatismale. Tipic leziunile intereseaz valva mitrala i valvulele ei, sigmoidele valvei aortice, mai rar valva tricuspid.

Macroscopic: valvulele afectate sunt edemaiate i prezint la nivelul liniilor de nchidere vegetaii verucoase mici (1-3 mm), de culoare brun-cenuie, aderente la endocardul valvular, Sunt leziuni nodulare , ne-friabile, ne-embolice cu aspect moniliform (,,irag de margele/mtnii)

Microscopic: vegetaiile sunt alctuite din fibrin, limfocite, macrofage i plachete ce acoper zonele de endoteliu ulcerat, care prezint leziuni proliferative mezenchimale similare cu cele din granulomul Aschoff

n evolutie vegetaiile verucoase sunt remaniate conjunctiv determinnd sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retracia i micorarea cordajelor tendinoase, care dau n ansamblu un aspect palnie, iar valva mitral are aspect de gura de peste. De asemenea apar depozite de fibrin pe peretele posterior al atriului (de obicei stng) (petele Mac Callum)

1. Endocardita reumatismalvalvulita verucoasValvulita verucoas i pete Mac CallumStenoza mitral cu aspect de ,,gur de pete Proliferare mezenchimal subendotelial

2. Miocardita reumatismalLeziunea patognomonic : Nodulul / granulomul Aschoff/reumatismal. Leziunea este la limita vizibilitii i se afla de obicei interstiial, perivascular i subendocardic.

Elemente componente:Zona de necroza fibrinoid a fibrelor de colagen nconjurat de:- monocite, histiocite, limfocite, fibroblati i celule patognomonice : Aschoff i Anitschkow

Celula Aschoff- cea mai mare dintre celulele care particip la alctuirea nodulului reumatismal, are form oval, citoplasma bazofil i prezint 1 - 2 nuclei lobai; rar multinucleatCelula Anitschkow mai mica, are citoplasma bazofil, iar nucleul prezint cromatina dispus sub forma de bar zimta/ ,,n omidLudwig AschoffNikolay Anitschkov

Nodulul reumatismal AschoffNecroza fibrinoidCelula Aschoff Celula AnitschkowInfiltrat inflamator cu monocite, histiocite, limfocite, fibroblaticardiomiocite

3. Pericardita reumatismal

Este o pericardit fibrinoas, caracterizat prin depunerea unei reele de fibrin albicioase pe pericardul visceral i parietal, care i d aspectul de tartin cu unt dezlipit sau limb de pisic (Laenec).Exudat fibrinos abundent la nivelul epicardului

Miocardita FiedlerDefinitie: Miocardita Fiedler ( Fiedler-Abramov, Miocardita idiopatica cu celule gigante) este o inflamatie a miocardului de origine necunoscuta ce se intalneste frecvent la tineri (14-17) ce produce insuficienta cardiaca ce nu raspunde la tratament sau moarte subita.

Este descoperita incidental la examenul histopatologic postnecropsie sau foarte rar in urma unei biopsii cardiace. Singurul tratament eficace ramane transplantul.

Macroscopic: necaracteristic.Microscopic: La nivelul miocardului se observa un infiltrat inflamator difuz sau localizat, format din limfocite, plasmocite, eozinofile si histiocite. Se pot identifica rar celule gigante multinucleate. Miocardocitele pot prezenta grade variabile de distrofie granulo-vacuolara.

Miocardita FiedlerAlfred Fiedler 1835- 1921Infiltrat inflamator difuz, interstitial cul imfocite, plasmocite, eozinofile si histiocite si rare celule gigante multinucleateDistrofie granulo-vacuolara a miocardocitelor adiacente

Endocardita Definitie: Este o inflamatie cu etiologie infectioasa sau noninfectioasa a endocardului valvular ( cel mai adesea) dar si parietal cu formarea de vegetatii friabile. Se insoteste frecvent de disfunctii ale tesutului cardiac.Endocardita infectioasa: ( poate fi acuta sau subacuta)Endocardita pe valve native( normale sau cel mai frecvent -60-80% pe valve cu leziuni preexistente)Endocardita la pacientii cu proteze valvulareEndocardita toxicomanilor (mai frecvent pe valva tricuspida)2. Endocardita non-infectioasa: Endocardita trombotica non-bacteriana (marasmica, intalnita la bolnavii debilitati) Endocardita abacteriana verucoasa ( Boala Libman-Sacks, in LES)Endocardita reumatismala

Endocardita- Clinic- Criteriile DUKECRITERII MAJORE1.hemoculturi pozitivea.microrganisme tipice pentru EI in cel putin 2 hemoculturi separateb.microorganisme tipice pentru EI izolate din hemoculturi persistent pozitive: cel putin 2 hemoculturi recoltate la mai mult de 12 ore sau 3 hemoculturi pozitive din 3 sau majoritatea din 4 hemoculturi separate (recoltate intr-o ora), sau o hemocultura pozitiva pentru Coxiella burneti ori titru de AC 1gG antifaza> 1:800.2.dovada implicarii endocardului:a.ecocardiografie pozitiva pentru EI sau abces sau dehiscenta partiala noua de proteza valvulara sau b.regurgitare valvulara nouaCriterii minore:1.factor predispozant (leziune cardiaca preexistenta sau utilizare de droguri)2.febra peste 38C3.fenomene vasculare: embolii arteriale majore sau infarcte pulmonare septice sau anevrisme micotice sau hemoragie intracraniana sau hemoragii conjuctivale sau leziuni Janeway4.fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid5.dovada microbiologica: hemoculturi pozitive ce nu indeplinesc criteriul major sau dovada serologica de infectie activa cu microorganism compatibil cu EI.DIAGNOSTIC POZITIV : 2 criterii majore sau 1 major+3 minore sau 5 minore

Endocardita- ClinicLeziuni JanewayNoduli OslerPete Roth (hemoragii retiniene)Vegetatii pe valva mitrala`

Endocardita infectioasa EtiologieSurvine ca urmare a colonizarii unor leziuni valvulare sau a vegetatiilor sterile preexistente ( formate din plachete si fibrina) Colonizarea se produce ca urmare a unei bacteriemii cu poarta de plecare din orofaringe, tegumente, tract digestiv sau urinar. Evolutia poate fi acuta ( decesul survine sub 6 sapt. Fara tratament) si de obicei e incriminat Staphiloccosus aureus. In cazul acesta se formeaza vegetatii mari, septice si frecvent sigmoidele valvulare sunt perforate. Distructiile tisulare sunt extensive.Endocardita subacuta are un debut insidios si e determinata frecvent de bacterii comensale ( Streptococus viridans, S. epidermidis)Alte microorgamisme implicate: fungi ( Candida, Aspergillus), bacterii din grupul HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingella), mycobacterii, Listeria, Ricketsia, Chlamidya, spirochete, etc.

Endocardita valvularaMacroscopicLa nivelul valvelor ( frecvent mitrala si aortica) se identifica vegetatii unice sau multiple, de dimnesiuni variabile, friabile. Infectia se poate extinde local la nivelul miocardului perivalvular=> abcese inelare. Aspectul vegetatiilor variaza in functie de agentul etiologic. Cu timpul fibroza si calcificarea duc la retractarea si ingrosarea cupselor, fuzionarea comisurilor si scurtarea si fuzionarea cordajelor tendinoase=> aspect de bot de peste Vegetatii multiple pe cupsele valvei aorte.

Abces anular al valvei aortice

Endocardita valvularaMacroscopicEndocardita trombotica nonbacterianaEndocardita abacteriana (Liebman Sacks)Endocardita reumatismala (aspect de ,,bot de peste)

Endocardita valvularaMicroscopicEndocardul apare ulcerat si numeroase depozite de fibrina, PMN si colonii bacteriene.Miocardul subiacent poate prezenta microabcese. Vegetatiile din endocardita subacuta au la baza tesut de granulatie sugerand cronicitatea procesului inflamator. In timp se produce fibroza, calcificarea iar infiltratul inflamator va fi cronic. Vegetatiile din endocaditele noninfectioase sunt aseptice si nu prezinta infiltrat inflamator, iar distructiile tisulare sunt minime.

Endocardita valvularaMicroscopicEndocardita infectioasaVegetatii septice.Microabces miocardic

Endocardita abacteriana (marasmica)Vegetatii sterile, infiltrat inflamator absent

Aortita lueticaLeziunea intereseaza sigmoidele aortice si portiunea ascendenta a aortei toracice, de obicei pe primii 4-5 cm ai aortei ( luetica aortica are o evolutie centripeta - important criteriu de diagnostic diferential cu ateroscleroza, in care leziunile evolueaza centrifug. Macroscopic - retractii cicatriceale ale valvulelor sigmoide si leziuni cicatriceale ale intimei, uneori cu aspect stelat. Frecuent este afectata portiunea ascendenta a aortei, care prezinta peretele ingrosat: la sectioare se constata ca intima prezinta cicatrici longitudinale retractile asemanatoare cu ,,scoarta de copacSuprapunerea leziunilor de ateroscleroza face dificila recunoasterea macroscopica a leziunilor luetice.Microscopic: - la niverul adventicei in jurul vasa vasorum se observa infiltrate inflamatorii insulare limfo-plasmocitare Lumenul vascular ingustat datorita endotelitei proliferative.la nivelul mediei inf inflamator +microgome luetice = mezoaortita luerica. la nivelul intimei se constata fibroza.

Treptat, darorira distrugerii fibrelor elastice si musculare , se produce dilatarea progresiva a lumenuJui vascular si se pot forma un anevrisme

Aortita luetica- aspecte macroscopiceAnevrism masiv al arcului aorticPeretele intern al aortei(intima) cuAspect de ,,scoarta de copac

Aortita luetica- Morfologia leziunilor microscopiceLeziunile tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonica:1. Infiltratul inflamator limfoplasmocitar luetic (plasmomul Unna) reactie granulomatoasa proliferativ infiltrativa, perivasculara +/- celule gigant ( cu citoplasma bazofila si nc dispusi neregulat)2. Vasculita sifilitica: * endarterita obliteranta tumefiere si proliferare entoteliala cu aspect de ,,bulb de ceapa ce ingusteaza lumenul vaselor * perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar in manson3.Goma sifilitica- leziune alterativa localizata in oricare tesut, specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic e dispus central + detritusuri celulare+ resturi fibrilare de reticulina si elastina. La periferia necrozeului apar macrofage bombate dispuse in palisada, fibroblasti, multe limfoplasmocite si capilare de neoformatie

Aortita luetica- Morfologia leziunilor microscopiceAortita luetica, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in mansoane perivascular, in jurul vasa vasorum, la nivelul adventicei, HE, 10xAortita luetica; infiltrat gomos, cu aspect nodular perivascular, HE, 10x1. Infiltratul inflamator limfoplasmocitar luetic/Plasmomul Unna

Aortita luetica- Morfologia leziunilor microscopiceAortita luetica, endarterita obliteranta tumefiere si proliferare entoteliala cu aspect de ,,bulb de ceapa, HE, 20xAortita luetica; perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar in manson, HE, 10x(dreapta sus),30x(dreapta jos)2. Vasculita sifilitica

Aortita luetica- Morfologia leziunilor microscopice3.Goma sifiliticaNecroza gomoasa. Materialul necrotic e dispus central + detritusuri celulare+ resturi fibrilare de reticulina si elastina. La periferia necrozeului apar macrofage bombate dispuse in palisada, fibroblasti, multe limfoplasmocite si capilare de neoformatie +/- celule gigante multinucleate

Bibliografie1. Maria Sajin, Adrian Costache,Curs de Anatomie patologica- editia a II-a revizuita si adaugita, ed. Cermaprint, Bucuresti 20052. Raphael Rubin, Strayer D.S. Rubins Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine; ed. 5; 20083. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 4. Rosai and Ackermans Surgical Pathology . 9th ed.