Parkinson IDI 2013
-
Upload
indra-pudlian -
Category
Documents
-
view
43 -
download
3
description
Transcript of Parkinson IDI 2013
PARKINSONEmmy Endang Sulastri
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RS dr. Soepraoen
Malang
Simposium IDI Malang, 16 Februari 2013
PendahuluanPenyakit Parkinson : Ditemukan oleh James Parkinson (1817)Penyakit neurodegeneratif terbanyakMenyebabkan kecacatan, kualitas
hidup Ditandai dg degenerasi ganglia basalis
terutama di substansia nigra pars kompakta (SNc) yg disertai dg adanya α-synuclein pada sitoplasma (lewy body) defisiensi neurotransmiter dopamin
Cont...
Parkinsonism :sindroma yg ditandai dg adanya resting tremor, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya reflek postural akibat penurunan kadar ntr dopamin karena berbagai macam sebab
Tanda fisik utama pada penyakit Parkinson: Tremor Rigiditas Akinesia/bradikinesia (slowness of movement) Postural instability
EpidemiologiInsinden 1% dari populasi umumLaki2 >> wanitaOnset di atas dekade limaMeningkat setelah usia 55-65
tahunBila penyebabnya faktor genetik
onset lebih awal (30-40 tahun)
Etiologi dan PatogenesaMultifaktorial faktor lingkungan
+ genetikTeori ttg penyebab kerusakan
substansia nigra a.l:1. Paparan neurotoksin lingkungan2. Genetik3. Gangguan fungsi mitokondria4. Stres oksidatif5. Gangguan α–synuclein protein
Lewy bodies
PARK1mutation
Cellular ageing & atrophy
Mutations in PARK2 &
PARK3 genes
Primary reduction in UPP function
Defective handling to misfolded
proteins
Toxins Mitochondrial dysfunction
Oxidative stress
Neurodegeneration
Increased cytoplasmic
catecholamine levels
Dysrupted synaptic
vesicle function
Misfolded or dysfunction
al α-synuclein
Unknown mutations in
synaptic vesicle proteins
Klasifikasi
Parkinsonisme digolongkan atas 2 kategori:a)Parkinsonisme primerb)Parkinsonisme sekunder
(berhubungan dg infeksi, obat, toksin, penyakit vaskuler, trauma dan tumor otak)
Parkinsonisme Primer dan Sekunder Parkinsonisme Primer:
Penyakit parkinson idiopatik
Demensia lewy body
Parkinsonime oleh penyakit genetik
Frontotemporal demensia dengan Parkinsonisme
Alzheimer’s
MSA (multy system athropy)
PSP ( Progressive supranuklear palsy)
CBD (Corticobasal degeneration)
Neuroacanthosis
Huntington
Creutzfeld-Jakob disease
Degenerasi spinocerebellar
Parkinsonisme Sekunder
Iatrogenic: fenothiazin butyrofeon, thioxantin, benzamides, lithium, sodium
Valporat, Ca-bloker, reserpin, tetrabenazine, α-methyldopa
Toxic : MPTP, CO, mangan, methanol, cyanida, organofosfat
Infeksi : encephalitis lethargia, AIDS, syphillis, CJD (Creutzfeld-Jakob disease)
Metabolik : hipoparathyroid, penyakit Wilson
Struktural : normal pressure hidrocephalus , trauma SSP, tumor, infark
Klasifikasi lain:1. Parkinson’s Disease2. Heredodegenerative Parkinsonism
Wilson’s Disesase Neuro Acanthosis Familial Olivopontocerebellar Degenerative Huntington’s Lumbag syndrome Nigrostratal degenerative Machado Joseph Disease
3. Primary Degenerative Parkinsonism (Parkinson’s Plus)
Supra Nuclear Palsy Corticobasal degenerative Multi System Atrophi Parkinson Dementia Complex Dementia Syndrome lain
4. Secondary Degenerative Parkinsonism
Drug’s induced SP Pugilistic SP NPH Pesticide Brain tumor
Hypoxia CVD CNS infection Encephalopath
ies Paraneoplasia
Neuroanatomi Fungsional pada Penyakit Parkinson
Fungsi ganglia basalis:1. Kontrol bawah sadar dan integrasi otot rangka2. Pola koordinasi dari gerakan belajar dan
pengolahan, integrasi dan penyampaian informasi dari korteks serebral ke thalamus
Corpus striatum
Striatum
Caudate nucleus (= neostriatum)
Putamen
Globus pallidus
Lenticular nuclei
Nucleus Utama pada Basal Ganglia :
Kelainan basal ganglia menyebabkan:1. Hypokinetic movement disorder
(Penyakit Parkinson)2. Hyperkinetic movement disorder
(chorea, tremor, myoclonus dan tics)
Patofisiologi Penyakit ParkinsonPenyakit Parkinson Idiopatik
disebabkan oleh kematian neuron dopaminergik dan beberapa neuron adrenergik dan neuron serotonergik
Kematian melanin yg mengandung pigmen neuron dopaminergik di SNc kelainan motorik
Normal Functional Anantomy of Motor Cortex Basal Ganglia and Thalamus
Cortex
LGP STN
SNpr
SNpc
MGP
VL/VAThalamu
sMotor Output
Excitatory (Glutamate, DA: D1)
Inhibitory (GABA, DA: D2)
Striatum
D1
D2
Glutamate
Glutamate
γABA
γABA
γABA
DA
DA
Dir
ect
Indir
ect
Functional Anatomy of Motor Cortex Basal Ganglia and Thalamus
in Parkinson Disease Cortex
LGP STN
SNpr
SNpc
MGP
VL/VAThalamu
sMotor Output
Excitatory (Glutamate, DA: D1)
Inhibitory (GABA, DA: D2)
Striatum
D1
D2
DA
DA
Dir
ect
Indir
ect
Perkembangan Patologi Penyakit Parkinson
Korteks & Batang otak
Hipokampus & Basal Forebrain
Lewy bodies
Protofibril fiber Patologi kolinergik
Perjalanan klinis gejala non-motorik
Gejala motorik awal
Fluktuasi, diskinesia dan jatuh
Penurunan respon motorik, demensia dan gejala psikotik
60 75Usia
Diagnosa Klinis
De Long, 2010
Early Symptom of Parkinson DiseaseGejala Klinik
183 Px %
Tremor 129 70,5
Rigiditas/akinesia 36 19,7
Reduced motor skill 23 12,6
Gait disturbance 21 11,5
Myalgia, muscle spasm, “Aching” 15 8,2
Psychiatric symptom 8 4,4
Speech difficulties 7 3,8
Fatigue 5 2,7
Drooling 3 1,6
Not swinging gait 3 1,6
Masking face 3 1,6
Dysphagia 1 0,5
Parestesia 1 0,5
MOTOR DISTURBANCE NON-MOTOR DISTURBANCE
Hypophonia Mild cognitive impairment, dementia
Hypomimia Depression, anxiety
Dysphagia Sialorrhea
Hand incoordination Orthostatic hypotension
Dystonia Gastrointestinal dysmotility, constipation
Generalized slowing Bladder dysfunction
Gait impairment Sexual dysfunction
Imbalance and falls Hyposmia
Freezing (gait, speech uncommon)
Sleep disorders: RBD; RLS, sleep fragmentation
Microphagia Visual impairment: impaired contrast discrimination
Pain syndrome
Weight loss
• Gejala Klinis Penyakit Parkinson
Clinical Feature Description Disease Stage
Bradykinesia Paucity or slowness in movements
E, I, L
Cogwheel Rigidity Ratchet sensation upon moving elbow or wrist
E, I, L
Resting Tremor “Pill-rolling” tremor of hands; often asymmetrical
E, I, L
Masked Faces Diminished spontaneous facial expressions
E, I, L
Gait Difficulties Start hesitancy , shuffling short steps, stooped posture, and trouble stopping and turning
I, L
Hypokinetic Dysarthria
Low volume, monotone, and grabled speech without aphasia
I, L
Balance Problems Tendency to fall while walking or standing, especially with eyes closed
I, L
Constipation Slow peristalsis made worse from some drugs
I, L
Orthostatic Hypotension
Fall in blood pressure upon arising that causes dizziness and syncope
L
Sleep Disturbances Insomnia, restless legs, and daytime drowsiness
I, L
Cognitive Disorders Hallucinations, depression , and dementia in 40%
I, L
Decreased Arm Swing
Lack of associated arm swing on walking; often asymmetrical
E, I, L
Gejala motorik1. Tremor (resting tremor)
Tremor dlm keadaan istirahat frek. 4-6x/detik seperti menghitung uang mulai dari salah satu tangan kemudian dapat
meluas ke kaki dan tungkai, pada stadium awal biasanya asimetri
Harus dibedakan dengan senile tremor frek. cepat, halus dan terjadi saat gerakan (intention tremor)
Gejala ini tidak didapatkan pada 20% pasien Parkinson.
2. Rigiditas Peningkatan tonus otot-otot agonis dan antagonis
(cogwheel phenomenon)
3. Akinesia Gerakan spontan ↓ , gerakan asosiatif ↓ gerakan volunter permulaanya sangat lamban dan
sulit, krn lambannya wajah penderita seperti topeng Gejala ini didapatkan pd semua pasien Parkinson
4. Postural instability Sikap jalan: kepala fleksi, dan langkah kecil-kecil dan
kadang-kadang beku (freezing) seolah-olah kaki terjebak
Akan terjadi propulsi jika didorong ke depan Masalah keseimbangan biasanya timbul setelah
beberapa tahun dan merupakan masalah yg paling sulit diobati diantara gejala motorik lainnya
Asimetri gejala motorik terlihat pada 75% pasien, meskipun kemudian menjadi bilateral dalam perkembangan penyakitnya
Gejala Nonmotorik◦kecapaian kronis◦Hiposmia◦Nyeri◦gangguan autonom◦gangguan tidur◦gangguan neuropsikiatri dengan apati,
kecemasan, depresi, gangguan kognitif, demensia dan psikosis
Stadium progresifitas menurut Hoehn dan Yarn:◦Stadium 1
Gejala dan keluhan pd satu sisi Gejala ringan Gejala membuat tidak nyaman, namun tidak
menyebabkan kecacatan. Sering muncul tremor pada satu sisi
Orang sekitar melihat perubahan postur, lokomotor dan ekspresi wajah
◦Stadium 2 Gejala bilateral Kecacatan minimal Postur dan gait terkena
◦Stadium 3 Terdapat perlambatan gerak tubuh Gangguan keseimbangan awal terutama pada saat
berjalan atau berdiri Disfungsi umum yg agak parah
◦Stadium 4 Gejala berat Masih bisa berjalan, namun langkahnya terbatas Rigiditas dan bradikinesia Tidak mampu untuk hidup sendiri Tremor lebih jarang daripada stadium awal
◦Stadium 5 Kakeksia Invalid Tidak dapat berdiri atau berjalan Membutuhkan perawatan
DiagnosisTidak ada biomarker khusus Dx berdasarkan temuan klinik, dan
idealnya dikonfirmasi dg pemeriksaan post mortem
Tes terbaik Tx dopaminergik (levodopa) menunjukkan hasil yg baik selain temuan klinik (gejala utama)
Imaging (PET, single-photon emission CT) u/ membedakan penyebab parkinsonisme & Dx yg akurat penyakit Parkinson Idiopatik
Tanda klinik yg membantu selain gejala motorik utama: ◦ reduksi reflek berkedip◦ myerson-glabella sign◦ gerak lambaian tangan berkurang◦ digital impedansi◦ rigiditas satu tanga, reflek babinski (-), grasp refleks
(-)
Kesulitan utama: membedakan Penyakit Parkinson dengan Parkinson sindrom. Bila gx tidak lengkap, maka harus diperiksa kembali pasien tsb setelah beberapa bulan sehingga dx Parkinson dpt ditegakkan.
Akurasi Diagnosis PD: 65-90%
Diagnosis of PDBerdasarkan tanda dan gejala klinik :
◦ Memenuhi kriteria Parkinsonisme (minimal 2 dari 4 cardinal motor manifestation; salah satunya harus akinesia/bradikinesia)
◦ Predominan tremor yg lambat laun progresif, dan awalnya asimetris
◦ Respon baik thd Tx dopaminergik
+
+
Diagnosa Klinik Parkinson (UK Parkinsons disease society brain bank criteria)
Diagnosis Parkinsonisme
1. Bradikinesia ( kelambatan mengawali gerak dan pengurangan kecepatan gerak progresif dan amplitudo aksi berulang)
2. Sedikitnya terdapat satu dari hal dibawah ini • Rigiditas • Tremor frekwensi 4-6 Hz• Postural instability ( yang
tidak disebabkan gangguan visual, vestibular, cerebellar, dan / atau gangguan proprioseptif)
Kriteria ekslusi PD
•Parkinsonisme familial •Gejala menetap unilateral dalam 3 tahun•Terdapat remisi•Tidak respon terhadap l-dopa walau dengan dosis besar •Riwayat stroke atau gejala step wise•Riwayat trauma kepala berulang•Mendapatkan terapi neuroleptik•Supranuclear gaze palsy atau oculogyric crisis •Gangguan autonom awal, tanda pyramidal atau cerebellar•Demensia Alzeimer •Tumor otak, communicating hydrocephalus, penggunaan MPTP
Kriteria suportif prospektif positif
3 hal atau lebih yang diperlukan dalam mendiagnosa parkinson•Onset unilateral•Progresif•Perjalanan klinik 10 tahun atau lebih •Onset asimetri yang presisten •Respon bagus dengan L-dopa (70%- 100%)•L-dopa memiliki respon dalam 5 tahun atau lebih•L-dopa induced dyskinesia •Resting tremor
TerapiNon-farmakologi:
◦ Latihan◦ Edukasi◦ Nutrisi◦ Pembedahan; thalamothomi ablative, Deep
brain stimulation, transplantasi
Farmakologi:◦ ↑ kadar dopamin endogen◦ Mengaktifkan reseptor dopamin dg agomnis
dopamin◦ Menekan aktivitas kolinergik dg obat-obatan
antikolinergik
Algoritme Manajemen PD (AAN)
Parkinson’s Disease
Farmakologi Non-farmakologi
Neuroprotektan
Functional impairment
EducationSupport service
Exercise
NutritionNo Yes
Dopamin agonist
Levodopa (+/- COMT inhibitor
Dopamin agonist + Levodopa
Add COMT inhibitor if not “On”
Motor complications; Use strategy that likelihood of
occurence
Unaceptable control w/ medical Tx: consider surgical
management
Algoritme memulai Tx pada Px yg baru di diagnosis menderita PD
Agonis DopaminLevodopa / Karbidopa
Tambah levodopa / karbidopa
Dosis levodopa / karbidopa lebih
sering atau dosis lebih tinggi
Terapi tambahanu/ tremor: +antikolinergik, u/
diskinesia krn obat: +amantadine; u/ episode freezing “off”: +apomorfin
Tambah inhibitor COM-T atau MAO-B Pertimbangan
pilihan bedah termasuk DBS
Kontrol inadekuat
Kontrol inadekuat
Kontrol inadekuat & makin berkurang
Terapi medis maksimum
gagal
Terapi medis maksimum
gagalDe Long, 2010
Obat-obatan yang sering digunakan pada penyakit Parkinson
MEDICATION STARTI
NG DOSE
TARGET DOSE
MAIN BENEFIT
SIDE EFFECTS
Carbidopa –L-dopa (Sinemet)
25/100 tid
Up to 50/250 q 3 h
Reduction of tremor and bradykinesia; less effect on postural difficulties
Nausea, dyskinesia, orthostatic, hypotension, halucinations, confusion
Controlled release carbidopa –L-dopa Dopamine agonist
25/100 tid
Up to 50/200 q 4 h
Ropinilole 0.25 mg tid
9 to 24 mg/day
Moderate effects on all aspects; reduced motor fluctuations of L-dopa
Orthostatic , hypotension, excessive and abrupt sleepiness, confusion, halucination
MEDICATION STARTING DOSE
TARGET DOSE
MAIN BENEFIT
SIDE EFFECTS
Pramipexole Glutamate agonist
0.125 mg tid
0.75 to 3 mg/day
Amantadine (Symmetrel)
100 mg / day
100 mg bid – tid
Smoothing of motor fluctuations
Leg swelling, congestive heart failure, prostatic outlet obstruction, confusion, hallucinations, insomnia
AnticholinergicsBenztropine (Cogentine)
0.5 mg per day
Up to 4 mg per day
Tremor reduction, less effect on other features
Atropinic effects: dry mouth , urinary outlet obstruction, confusion and psychosis
MEDICATION STARTING DOSE
TARGET DOSE
MAIN BENEFIT
SIDE EFFECTS
Trihexyphenidyl (Artane)COMT inhibitors
0.5 mg bid Up to 2 mg tid
As above As above
Entacapone 200 mg with L- dopa
Urine discoloration, diarrhea, increased dyskinesias
Mekanisme Obat Parkinson untuk Mengurangi Gejala Motorik
Medication Mechanism of action
Comments
Anticholinergic agents•Trihexyphenidyl, other
Anticholinergic activity
Improves tremor Care regarding cognitive side effects
Dopamine agonists •Bromocriptine •Pramipexole •Ropinirole •Apomorphine
Direct binding to dopamine receptors
Monotherapy and adjunctive therapy Counsel patient about driving, ICD side effects Apomorphine is injectable
Levodopa Carbidopa / levodopa Carbidopa / levodopa orally dissolvingCarbidopa / levodopa extended release Carbidopa /levodopa / entacapone
Dopamine precursor Risk of motor complications Use extended release not recommended for reducing off time (decreased bioavailability)
Medication Mechanism of action
Comments
COMT-Inhibitors•Entacapone •Tolcapone
Inhibit peripheral breakdown of levodopa
Adjunct therapy onlyTolcapone use requires monitoring for hepatic toxicity
Selective MAO-B Inhibitors •Rasagiline•Selegiline•Zydis-selegiline
Inhibit dopamine breakdown
Monotherapy and adjunctive therapy Long term benefits suggested
Other •Amantadine•Carbidopa
NMDA receptor antagonist, other Inhibits peripheral levodopa breakdown
Monotherapy and adjunctive therapy; decreases dyskinesiasAdminister with carbidopa/levodopa to reduce nausea side effect
Obat Anti Parkinson Stadium AwalPossible risk of side
effects
First choice option
Symptom control
Motor complications
Other adverse events
Levodopa √ +++ ↑ ↑
Dopamine agonists
√ ++ ↓ ↑
MAOB inhibitors
√ + ↓ ↑
Anticholinergics
x Lack of evidence
Lack of evidence
Lack of evidence
Beta-blockers x Lack of evidence
Lack of evidence
Lack of evidence
Amantadine x Lack of evidence
Lack of evidence
Lack of evidence
+++ = Good degree of symptom control++ = Moderate degree of symptom control+ = Limited degree of symptom control↑ = Eviedence of increased motor complications/other adverse events↓ = Eviedence of reduced motor complications/other adverse events
Terapi Adjuvant pada Penyakit Parkinson Std Lanjut
Possible risk of side effects
Adjuvant therapy for later PD
First choice option
Symptom control
Motor complications
Other adverse events
Dopamine agonists
√ ++ ↓ ↑
COMT inhibitors
√ ++ ↓ ↑
MAOB inhibitors
√ ++ ↓ ↑
Amantadine x NS ↓ ↑
Apomorphine x + ↓ ↑
+++ = Good degree of symptom control++ = Moderate degree of symptom control+ = Limited degree of symptom control↑ = Eviedence of increased motor complications/other adverse events↓ = Eviedence of reduced motor complications/other adverse eventsNS = Non-significant result