Oxitocina en La Inducción y Conducción Del Trabajo de Parto Percy

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OXITOCINA EN LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Antecedentes históricos de la oxitocina La oxitocina es una hormona nonapeptídica mejor conocida por su participación en la lactancia y el trabajo de parto. El vocablo oxitocina proviene del gruego ωχνξ, τoχoxξ, que significa “nacimiento rápido”. El término lo acuñó el fisiólogo británico Sir Henry Halet Dale, luego de descubrir, en 1906, su influencia en las contracciones uterinas. Dale encontró que los extractos de la glándula pituitaria posterior contrajeron el útero de una gata preñada. La oxitocina fue la primera hormona polipeptídica secuenciada y sintetizada por Vincent du Vigneaud (1953), como un neuropéptido de 9 aminoácidos y se demostró que se escinde a partir de un precursor que contiene el polipéptido neurofisina, durante el transporte axonal a la pituitaria posterior.(1) Estructura bioquímica de la oxitocina y su receptor La oxitocina está constituida por nueve aminoácidos (cisteína, tirosina, isoleucina, glicina, asparangina, cisteína, prolina, leucina y glicina), un grupo amino terminal y un puente de azufre entre las dos cisteínas. La estructura de la oxitocina es muy similar a otro nonapéptido llamado vasopresina, que difiere de la primera en solo dos aminoácidos. Como resultado de la duplicación de genes, el gen de la oxitocina se localiza en el mismo cromosoma que la vasopresina (cromosoma 20). (1) Los receptores de oxitocina se encuentran en: el útero, glándula mamaria, cerebro, riñón, corazón, hueso, células endoteliales y tejido ovárico, median las contracciones, secreción de leche e inducen un comportamiento materno específico.(1)

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OXITOCINA EN LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Antecedentes históricos de la oxitocina

La oxitocina es una hormona nonapeptídica mejor conocida por su participación en la lactancia y el trabajo de parto. El vocablo oxitocina proviene del gruego ωχνξ, τoχoxξ, que significa “nacimiento rápido”. El término lo acuñó el fisiólogo británico Sir Henry Halet Dale, luego de descubrir, en 1906, su influencia en las contracciones uterinas. Dale encontró que los extractos de la glándula pituitaria posterior contrajeron el útero de una gata preñada. La oxitocina fue la primera hormona polipeptídica secuenciada y sintetizada por Vincent du Vigneaud (1953), como un neuropéptido de 9 aminoácidos y se demostró que se escinde a partir de un precursor que contiene el polipéptido neurofisina, durante el transporte axonal a la pituitaria posterior.(1)

Estructura bioquímica de la oxitocina y su receptor

La oxitocina está constituida por nueve aminoácidos (cisteína, tirosina, isoleucina, glicina, asparangina, cisteína, prolina, leucina y glicina), un grupo amino terminal y un puente de azufre entre las dos cisteínas. La estructura de la oxitocina es muy similar a otro nonapéptido llamado vasopresina, que difiere de la primera en solo dos aminoácidos. Como resultado de la duplicación de genes, el gen de la oxitocina se localiza en el mismo cromosoma que la vasopresina (cromosoma 20). (1)

Los receptores de oxitocina se encuentran en: el útero, glándula mamaria, cerebro, riñón, corazón, hueso, células endoteliales y tejido ovárico, median las contracciones, secreción de leche e inducen un comportamiento materno específico.(1)

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Producción y liberación de la oxitocina

Esta hormona se sintetiza y almacena en las células magnocelulares de los núcleos paraventricular y supraóptico, diferentes a las implicadas en la secreción de ADH.(2)

La síntesis se realiza a partir de un gen que origina una preprohormona. De esta preprohormona hay un péptido señal de 19 aa, seguido de un péptido de 9 aa que es la hormona y después un péptido de 93 aa que es la neurofisina I (o estrógeno-dependiente). (2)

En el aparato de Golgi es empaquetada la hormona junto con su neurofisina y así viajan por el axón hacia el terminal axónico con una velocidad de 2 a 3 mm/hora. Estas vesículas son almacenadas (cuerpos de Herring) en las terminales nerviosas en botones axónicos terminales y no terminales. Cuando llega el potencial de acción se produce despolarización de la membrana del terminal e influjo de sodio con la consiguiente apertura de canales de calcio voltaje dependientes. Esta entrada de calcio es el estímulo para la exocitosis vesicular. Una vez liberado el contenido vesicular, la membrana vesicular es reutilizada, restaurándose a la vez el potencial de membrana de la terminal. En el proceso de exocitosis normalmente se produce la separación de la hormona de su neurofisina. (2)

En las células, la oxitocina se une a receptores específicos de oxitocina lo que provoca un aumento de Ca+2. La oxitocina induce la movilización del Ca2+ en las células musculares lisas del útero y del miometrio. (1)

La vida media en sangre para la OT es de unos 3 a 5 minutos. Los niveles en sangre son de muy pocos picogramos/ml. Se metabolizan en hígado, riñón y cerebro. En gestantes hay una enzima, la oxitocinasa que la hidroliza en la posición 2 y su actividad aumenta en las últimas semanas de la gestación. Los niveles en sangre aumentan durante el parto tanto en la madre como en el niño y son de orígenes diferentes. (2)

En el LCR (líquido cefalorraquídeo) la OT presenta un ritmo circadiano con pico máximo por la mañana temprano y mínimos al anochecer (2)

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Mecanismo de Acción

Receptores periféricos para esta hormona se han encontrado en el miometrio humano, glándulas mamarias y ovario. Estos receptores utilizan el calcio y el AMPc intracelular como segundos mensajeros. También requiere colesterol.(2)

Las acciones de esta hormona podemos clasificarlas como acciones periféricas y acciones cerebrales (como neurotransmisor).(2)

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Mecanismo de Acción de la Oxitocina en el Miometrio

La Oxitocina (OT) aumenta la contractilidad miometral por medio de los Receptores de oxitocina (OTr) y por la vía del inositol fosfato, que aumenta el calcio libre intracelular. El Estradiol (E2) aumenta la producción de oxitocina y, junto con las Prostaglandinas (PGs), la expresión de los receptores de oxitocina. La Progesterona (P) tiene un efecto down regulation de los OTr. Es posible que la Endotelina1 (ET-1) producida en el endometrio por acción de la OT aumente la contractilidad miometral cuando disminuye la acción de la OT, durante y después de la expulsión de la placenta. La Hormona Conticotropina (CRH) aumenta la sensibilidad miometral a la OT. (3)

Inducción y Conducción del Trabajo de Parto con Oxitocina

Definiciones:

Inducción del trabajo de parto: Práctica por la cual se intenta lograr un trabajo de parto mediante el inicio artificial de las contracciones uterinas para producir borramiento y dilatación cervical mediante el uso externo de fármacos o maniobras con capacidad contráctil. (4)

Indicaciones: Se utiliza bajo indicación clínica para lograr un trabajo de parto, no iniciado espontáneamente, en ocasión de embarazos cronológicamente prolongados, o cuando concurren patologías maternas, fetales, ovulares o mixtas que exigen la evacuación fetal en forma anticipada y no existen contraindicaciones para el parto vaginal. (4)

Condiciones: Pelvis materna suficiente, relación céfalo pélvica normal, cuello favorable, embarazo de término o feto con maduración del surfactante pulmonar, gestación única, situación

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longitudinal. El término cuello favorable refiere a un índice de Bishop adecuado para iniciar una inducción. Se considera favorable para la indicación cuando el índice de Bishop es igual o mayor a 8, intermedio entre 5 y 8 y desfavorable cuando es inferior a 5. (4)

Contraindicaciones: Pelvis materna insuficiente, discordancia céfalo pélvica, cérvix desfavorable (Bishop inferior a 5) inmadurez pulmonar fetal, gestación múltiple, cesárea anterior y toda otra situación que contraindique un parto vaginal (placenta previa oclusiva total, situación transversa, etc.). (4)

Métodos:

1- Rotura artificial de las membranas ovulares o amniotomía 2- Oxitocina3- Misoprostol

Dosis y vías de administración de Oxitocina

En forma de goteo continuo por vía endovenosa, 500 centímetros cúbicos de solución dextrosa al 5% o solución salina, con 5 UI de oxitocina. Comenzar con 1 a 2 mU de oxitocina, o sea 4 gotas por minuto, incrementando las dosis a 8 gotas o 4 mU luego de la primer media hora, coincidente con la vida útil de la droga. Si la contractilidad se instala con esta dosis, mantenerla, sino se puede con los intervalos mencionados, duplicar la cantidad de gotas y por consiguiente de mUs, hasta obtener 3 contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duración. Cuando la infusión de oxitocina produzca un patrón contráctil eficiente, se debe mantener la misma dosificación hasta el parto. No se debe exceder mas allá de 32 mU por minuto Se debe tener un control estricto sobre la frecuencia cardíaca fetal, para ello escuchar los latidos cada 30 minutos siempre después de una contracción. Ante la aparición de un estado de bradicardia fetal, se debe detener la inducción. También se debe detener la inducción ante la presencia de una hiperestimulación contráctil, mas de 4 contracciones en 10 minutos y/o falta de relajación uterina o hipertonía. (4)

Efectos secundarios y complicaciones

- Taquisistolía, hipertonía, y como consecuencia de ambas, desprendimiento de placenta normoinserta, inminencia de rotura uterina, sufrimiento fetal. (4)

Recomendación:

No se recomienda la utilización conjunta de oxitocina y Misoprostol. Lo que si es posible que 25 ug de Misoprostol logren una sustancial modificación cervical y pasado un tiempo de 6 horas, aprovechar el efecto benéfico sobre el cuello y comenzar la inducción con oxitocina de la forma clásica. (4)

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Bibliografía:

(1) López Ramírez C, Arámbula Almanza J, Camarena Pulido E. Oxitocina la hormona que todos utilizan y que pocos conocen Ginecol Obstet Mex 2014;82:472-482.

(2) Serra Simal R. Oxitocina  [monografía en Internet] Sevilla: Facultad De Medicina De La Universidad De Sevilla; 2012 Disponible en: http://www.webfisio.es/fisiologia/endocrino/textos/ot.htm#

(3) Cutié León E,Cabezas Cruz E, Oliva Rodríguez J, Vázquez Cabrera J. Endocrinología en

Ginecología 2ª ed 2009

(4) G. Rizzi R, Uranga A, Valenti E, Travella C, Gómez Ponce de León R. Consenso sobre Inducción al Trabajo de Parto; XLII Reunión Nacional Anual FASGO 2010

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-Significancia del ciclo circadiano de la OT en Obstetricia:

Ya que la OT muestra valores aumentados durante la mañana y menores durante la noche, sería de preferencia realizar la inducción durante la mañana, ya que usaríamos menor cantidad de OT para la inducción.

-Que efecto adverso tendría la Ruptura Artificial de Membranas

La OMS aconseja no romper la bolsa a no ser que haya una detención del proceso (unas cuatro horas de detención) y como primer paso para la estimulación del proceso, antes de poner oxitocina (otras cuatro horas, aproximadamente). La SEGO en sus protocolos no dice que sea necesario, salvo que el parto se detenga, pero como pasa en casi todo en los hospitales, la norma es correr.”

Una vez rota la bolsa, ya no hay marcha atrás: en 24 horas debe haber nacido el bebé, de la forma que sea.

Contraindicaciones:

Presentación fetal transversa

Presentación fetal no encajada

Hidramnios

Placenta previa

Riesgos:

Prolapso de Cordón

Hemorragia fetal

Infección Amniótica