OPIOIDES: QUAN QUANT COM -...
33
OPIOIDES: QUAN QUANT COM ANNA MANRESA DANIEL SAMPER
Transcript of OPIOIDES: QUAN QUANT COM -...
OPIOIDES:
QUANQUANTCOM
ANNAMANRESADANIELSAMPER
Oxicodona
• Agonistapurambafinitatreceptorsµ,κiδ
• Especialafinitatreceptorsκ(dolorvisceral)• Comprimitalliberamentcontrolat5,10,20,40i80mg/12h• Càpsules5,10,20mgisolucióoral"concentrada"10mg/mlpresentació
ràpida/4h• RelacióequianalgèsicaMFN1:2(1mgd’oxicodonaequivala2mgdemorfina)
• Metabolits inacOus i major biodisponibilitat: potencialment menys efectesneurològicscentrals?
• Potencialabús,precaució?
• Mateixesinteraccionsquefentanil(CYP3A4)
Oxicodona-Naloxona
• Combinaciódeoxicodonaambnaloxona(antagonistaμ)• Proporcióde2:1• Posologia:Dosiinicial:5/2,5-10/5mg/12h
• Indicació:pacientsresponedorsaoxicodonaperoambconsOpacióintolerable
• Redueixlaincidènciaderestrenyimentrespecteal'oxicodonasola, però no s'ha comparat respecte a la pràcOca habituald'unopioideiunlaxantprofilàcOc.
Metadona
ü Di_cilmaneigperpoquespresentacionsiacumulació
ü Elevadaliposolubilitatü Vida1/2d'eliminacióperllongadaiimpredicObleü Comprimitsde5mgisolucióoral(FM)1mg/mlü Sol.oral1mg/mli5mg/ml(20i40ml)
ü ReceptorsopioidesiN-meOl-D-aspartat(NMDA)
ü EficaçendolorneuropàOc/mixt(càncer)
ü Úshospitalarioperespecialistesdolor
Hidromorfona
ü Derivatdelamorfinaü Agonistaµyδü AlliberamentsosOngutdurant24ho12hü DosiúnicadiariaoBIDü NometabolitsacOus:noestransformaen6-glucurònidü NoafectaalCYP450ü Comprimitsde4,8,16y32mgü 1mgd´hidromorfonaequivala5mgdemorfina
Tapentadol• Agonistaμ-opioide+Inhibiciócaptaciónoradrenalina• EfecOuendolorintens,nocicepOu,neuropàMcimixt
• Millortolerabilitat(menysefectessecundarisgastrointesOnalsineurològicsmillortolerats)quelaoxicodona
• Equivalència– morfina:M:T1:2,5– oxicodona:O:T1:5
• Dosisinicial:25mgc/12hs.Dosimàxima500mg/dia• Presentacions:Comp25,50,100,150,200i250mgBID• LadarrerarevisiórealitzadaperlaCochraneilesguiesclíniques
peravaluarl’eficàciadeltapentadolconsiderenlesdadesexistentsencarainsuficients
Buprenorfina
ü Agonistaparcialμ:
ü Dosimàximaü NOéscompletamentreversiblepernaloxona
ü Antagonistaκ:potprecipitarsíndromed’absOnència,ambdolor,enpacientsdependentsd’altresopioides
ü NOprecisareceptadeestupefaentsü Altaincidènciadevòmits:dosiinicialde¼depegata1pegat35μg/hü D’eleccióenInsuf.renalenpacientsdialitzats
Viatransdèrmicadolorsintensitatestable
Pegatsde35,52.5y70μg/h
Duració3,5dies
Fentaniltransdèrmic(I)
§ Indicació:Sidisfàgia,dificultatsperal complimentde lamedicacióoral i encasosd’insuficiènciarenal
§ Abansdelaprescripciódefentanil,calpreguntarsobrel’úsd’opioidesdurantles2setmanesanteriors
§ Calmantenirladosiinicialcomamínim6dies
§ L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractamentmoOupel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractamentdeldoloragutnienl’oncològicintensd’inici.
§ InteraccionaambelstractamentsinhibidorscitocromCYP3A4(anOretrovirals,macròlids, anOfúngics orals, amiodarona, dilOazem [augment efectesfentanil])iambelspotenciadorscitocromCYP3A4(carbamazepina,fenitoina,rifampicina)[disminueixenefectesfentanil]),depressorsSNC1
1.Prác0cassegurasparaelusodeopioidesenpacientescondolorcrónico.Madrid:MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad;2015.
Fentaniltransdèrmic(II)
§ Dolord’intensitatestable
§ NoesconeixenmetabòlitsacOus,demaneraqueelriscdeneurotoxicitatinduïdaperopioidesésmenor
§ Informaralspacients:
§ Que evitin les fonts de calor, com ara compreses de calor.
§ Que treguin i llencin els pegats de forma segura (nota informativa AEMPS sobre exposició accidental a altres persones)
§ Espodencol·locarpersotadelacintura
Fentanild’iniciràpid(I)
• Viatransmucosa– citratdefentaniloraltransmucoso(200,400,600,800,1200i1600μg)– comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,
600,800μg)– pel·lículabucal(200,400,600,800,1200μg)
• Viasublingual– citratdefentanilcomp.subl.(100,200,300,400,600,800μg)– comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,
600,800μg)– comp.subl.(67,133,267,400,533,800μg)
• Viaintranasal– fentaniloambpecOnaintranasal(disposiOusde100μgi400μg)– fentanilosoluciónasal(50,100i200μg)
Fentanild’iniciràpid(II)• Viatransmucosa
– citratdefentaniloraltransmucoso(200,400,600,800,1200i1600μg)– comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,
600,800μg)– pel·lículabucal(200,400,600,800,1200μg)
• Viasublingual– citratdefentanilcomp.subl.(100,200,300,400,600,800μg)– comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,
600,800μg)– comp.subl.(67,133,267,400,533,800μg)
• Viaintranasal– fentaniloambpecOnaintranasal(disposiOusde100μgi400μg)– fentanilosoluciónasal(50,100i200μg)
Temporalment,moltrestringidamenticontrolatendolornooncològic
Inicidel'analgèsia Duradadel'efecte Avantatgesidesavantatges
SAO
Morfina(oral) 30-40minuts 4hores
V.-Disponibleendiversespresentacionsiensoluciólíquida.
D.-Inicilentd'analgèsiaBiodisponibilitatmoltvariable
Oxicodona(oral) 30minuts 4hores
V.-Disponibleendiversespresentacionsienconcentraciólíquida.
D.-Inicilentdel'analgèsiaBiodisponibilitatmoltvariable
Metadona(oral) 10-15minuts 4-6hores
V.-Inicid'acciómésràpidenunestudipeOtvsl'opioidehabitualdelpacient1
D.-FarmacologiaifarmacocinèOcacomplexes
D.-Duradaperllongadadel'efecte;llargasemividad'eliminacióiriscdetoxicitatperacumulació
ROO fentanilo 5-10minuts 1-2horesV.-Inicid'accióimmediatD.-RequereixOtulaciódedosiencadapacient
1Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-related breakthrough pain: A pilot study.J Pain Symptom Manage 2004; 28 (6): 619-625.
Tipusopioidslliberacióràpida
CaracterísOquesdolorirrupOu• Intensoinsuportabled’intensitat• Ràpidd’inici(3-5minuts)• Curtadurada(mitja30-45minuts)• GeneralmentimpredicObled’origen• Mitjade1,5a4episodis/dia• Apareixambdolorbasalcontrolat• CaldisOnguir-lode:
– Dolorfinaldosi– Malcontroldolorbasal
• Moltfreqüentendoloroncològic• Pocfreqüentendolornocàncer:aixafamentsvertebrals,crisisdolorisquèmicovisceral
DolorirrupOu
Inicidelaanalgèsia
duradadelefecte
Avantatgesidesavantatges
SAO
morfina(oral)
30-40minuts 4hores
Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient
oxicodona(Oral)
30minuts 4hores
Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient
metadona(Oral)
10-15minuts 4-6hores Inicid'acciómésràpid
Duradaperllongadadel'efecte
SAO
DolorirrupOu
Inicidelaanalgèsia
duradadelefecte
Avantatgesidesavantatges
ROOfentanilo 5-10minuts 1-2hores Inicid'accióimmediat
Durada30-45'
ROO
Augments progresius de dolor
FentanilFentanil
Augmentdolor
Augmentdolor
Opioidecurtaacció
Opioidecurtaacció
DolorirrupOu
Inicidelaanalgèsia
duradadelefecte
Avantatgesidesavantatges
SAO
morfina(oral)
30-40minuts 4hores
Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient
oxicodona(Oral)
30minuts 4hores
Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient
metadona(Oral)
10-15minuts 4-6hores Inicid'acciómésràpid
Duradaperllongadadel'efecte
ROOfentanilo 5-10minuts 1-2hores Inicid'accióimmediat
Durada30-45'NOrescatsaugmentdolor
SAO
ROO
Opioidesd'acciócurta(SAO)nosónapropiatsperalamajoriad'episodisdedolorirrupOu
Elsfàrmacsd'iniciràpid(ROO)(fentanil)sónelsfàrmacsidealsperaltractamentdeldolorirrupOu
• Inicials– Nàusees,vòmits– Somnolència– Confusió– Inestabilitat
• ConOnus– Restrenyiment– Sequedatdeboca
• Ocasionals– Sudoració– Mioclònies– Retencióurinària– IleoparalíOc– Pruïja
• Tardans– Disfuncióendocrina/disminuciólibido– Disminucióimmunitat– Abúshyp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm492745.htm
AlertaFDA22/3/2016Efectessecundarisopioides(I)
Efectessecundarisopioides(II)• Nàusees:
– Podendurarelsprimers3o4dies
– Metoclopramida10mg/8horal
– Haloperidol15gotes/nit
• Somnolència– Augmentaelsprimers3o4dies,desprésdesapareix
• Sequedatdeboca- AdverOr-hoimesuressenzilles
• Restrenyiment- Lamàqueprescriuopioidehadeprescriurelaxants
• Sudoracióprofusa• NIO:Alt.CogniOves/Mioclònies/delirium/Al·lucinacions/convulsions/
Hiperalgèsia
Factorsderiscperlaneurotoxicitat
§ Dosisaltesd’opioides§ Tractamentambbenzodiacepines§ INSUFICIÈNCIARENAL§ Deshidratació§ Tractamentsperllongatsambopioides§ AlteracionscogniOvesodeliriprevis§ Edatavançada
Rotaciód’opioides:Indicacions
• Toxicitatsecundàriaaopioides• Ràpiddesenvolupamentdetolerància• Dolorrefractari• Situacióclínicadelpacient(dificultatalaingesta,laabsorció
transdèrmicapobre,insuficiènciarenal,hepàOca)• ConsideracionspràcOques(disponibilitat,cost,quanOtat
necessària,opiofòbia)• Desigdelpacient• Al·lèrgia
Lapràc0caclínicadiàriail’úsracionaldelsmedicaments
Rotacióopioides• UOlitzarunataulad'equivalències• Determinarladosid'inici
– Sicanviemaunopioidequenosiguimetadonanifentanil,disminuirladosiequianalgèsicaenun25a50%
– SicanviemafentanilTTSnoreduirladosiequianalgèsica– Sicanviemametadona,reduirladosiequianalgèsicaenun75al90%
• Consideraraltresfactors– Sielpacientésanciàoambfalladaorgànicagreureduirmés
enèrgicament– Sielpacienttédolorintensreduirmenys
• Calculardosi"rescat"enun5-15%deladositotaldiàriaiadministrar-laaintervalsapropiats
• ReavaluariOtularelnouopioided'acordalarespostaterapèuOcaiefectessecundaris
Medicament Dosi/24h EquivalentMorfinaoral/24h
RàMoconversióFàrmac:Morfina
CODEÏNA 240mg 24mg 10:1
TRAMADOL 400mg 40mg 10:1
HIDROMORFONA 1mg 5mg 1:5
OXICODONA 20mg 40mg 1:2
TAPENTADOL 100mg 40mg 2,5:1
BUPRENORFINATTS 35μg/h(72h) 50mg 1:75
FENTANILTTS 25μg/h(72h) 50mg 1:100
TaulaEquivalènciesOpioides
Nota:ElfactorsdeconversióilesdosisequivalentssónorientaOves.
MorfinaaFentaniloTTS
• Dosienmgmorfinaoralen24h• Dividir100:dosifentaniloTTSenmg/24h• MulOplicar1000:dosifentaniloTTSenμg/24h• Dividir24:dosifentaniloenμg/hExemple:• 50mgmorfinaoral/día• /100x1000=500μg/día• /24=pegat20-25μg/h
• AlapràcOca,percalcularladosid´equivalènciaentremorfinaoralifentanil es fadividint per dos la dosi demorfina i arrodonint a labaixa
(Ex:60mg/diademorfinaoralcorrespondrienaunpegatde25μg/hde
fentanil)• SieramorfinaLP:úlOmadosialmateixtempsdeposarpegat• SieramorfinaLI:conOnuadonantfins8horesdesprésdecol·locarel
pegat
Morfinaoralafentaniltransdèrmic
FentaniloTTSaMorfinaoral• MulOplicardosispegatx24:μg/día• Dividir1000=Dosienmg/día• MulOplicar100=Dosimorfinamg/díaExemple:• PegatFentanilo25μg/h• 25x24=Fentanilo600μg/día• /1000=Fentanilo0,6mg/día• X100=Morfina60mg/día
• AlapràcOca,percalcular ladosid´equivalènciaentrefentaniltransdèrmicimorfinaoralesfamulMplicantperdosladosidefentaniloiarrodonintalabaixa
(Ex:unpegatde50mcg/hdefentanilotransdèrmic
correspondriena100mgdiademorfinaoral)
FentanilTTSaMorfinaoral
DosidemorfinaLIalas6-8desprésdereOrarelpegat
MorfinaaBuprenorfinaTTS
• Dosidemorfinaenmg/24h• Dividir75=dosimgbuprenorfinaTTS/24h• MulOpliquem1000=dosienμgbuprenorfina/24h• Dividim24=dosibuprenorfinaμg/h• Exemple:• 50mgmorfinaoral/dia• /75x1000=666μg/dia• /24=pegat27-35μg/h
• SieramorfinaLP:úlOmadosialmateixtempsqueesposapegat• SieramorfinaLI:conOnuardonantfins8horesdesprésdecol·locar
elpegat
BuprenorfinaTTSaMorfinaoral
• MulOplicardosipegatx24:μg/dia• Dividir1000=Dosienmg/dia• MulOplicar75=Dosimorfinamg/diaExemple:PegatBuprenorfina35μg/h35x24=Buprenorfina840μg/dia/1000=Buprenorfina0,84mg/diaX75=Morfina63mg/dia
MorfinaaMetadona
MORFINA METADONA
Dosismg/día RaOo
30-90mg 4:1
90-300mg 8:1
>300mg 12:1
RipamonOetal:JClinOncol1998
MORFINA METADONA
Dosismg/día RaOo
30-400mg 5:1
Mercadanteetal:JClinOncol1999
ReOradaopioides• L'alleujamentdeldolorsiguiescàs(<30%EVA)• Elsincrementsdedosinoestradueixinenaugmentdel'alleujament
• Dolorintenstotihaverfetservirdiversosopioidesiarribaradosis"màximes”
• Complicacions(caigudes,sleepapnea)• Noaconseguirmillorafuncionalnimillorqualitatdevida
• ComportamentsaddicOus
• Hadeserlenta:dependràdeladosiideltempsdeduradadel
tractament• RitmereOrada:desdeun10%dosidiàriacadadiaa5%cada1-4
setmanesAlarribaral1/3dosiiniciallentadisminucióalameitatdedosi
• TºreOradade2-3setmanesa3-4mesos• ReOrar~25%deladosiencadavisita(2-3setmanes)
ReOradadeltractament
