OPIOIDES:

QUANQUANTCOM

ANNAMANRESADANIELSAMPER

Oxicodona

•  Agonistapurambafinitatreceptorsµ,κiδ

•  Especialafinitatreceptorsκ(dolorvisceral)•  Comprimitalliberamentcontrolat5,10,20,40i80mg/12h•  Càpsules5,10,20mgisolucióoral"concentrada"10mg/mlpresentació

ràpida/4h•  RelacióequianalgèsicaMFN1:2(1mgd’oxicodonaequivala2mgdemorfina)

•  Metabolits inacOus i major biodisponibilitat: potencialment menys efectesneurològicscentrals

•  Potencialabús,precaució

•  Mateixesinteraccionsquefentanil(CYP3A4)

Oxicodona-Naloxona

•  Combinaciódeoxicodonaambnaloxona(antagonistaμ)•  Proporcióde2:1•  Posologia:Dosiinicial:5/2,5-10/5mg/12h

•  Indicació:pacientsresponedorsaoxicodonaperoambconsOpacióintolerable

•  Redueixlaincidènciaderestrenyimentrespecteal'oxicodonasola, però no s'ha comparat respecte a la pràcOca habituald'unopioideiunlaxantprofilàcOc.

Metadona

ü Di^cilmaneigperpoquespresentacionsiacumulació

ü Elevadaliposolubilitatü Vida1/2d'eliminacióperllongadaiimpredicObleü  Comprimitsde5mgisolucióoral(FM)1mg/mlü Sol.oral1mg/mli5mg/ml(20i40ml)

ü ReceptorsopioidesiN-meOl-D-aspartat(NMDA)

ü EficaçendolorneuropàOc/mixt(càncer)

ü Úshospitalarioperespecialistesdolor

Hidromorfona

ü  Derivatdelamorfinaü  Agonistaµyδü  AlliberamentsosOngutdurant24ho12hü  DosiúnicadiariaoBIDü  NometabolitsacOus:noestransformaen6-glucurònidü  NoafectaalCYP450ü  Comprimitsde4,8,16y32mgü  1mgd´hidromorfonaequivala5mgdemorfina

Tapentadol•  Agonistaμ-opioide+Inhibiciócaptaciónoradrenalina•  EfecOuendolorintens,nocicepOu,neuropàOcimixt

•  Millortolerabilitat(menysefectessecundarisgastrointesOnalsineurològicsmillortolerats)quelaoxicodona

•  Equivalència–  morfina:M:T1:2,5–  oxicodona:O:T1:5

•  Dosisinicial:25mgc/12hs.Dosimàxima500mg/dia•  Presentacions:Comp25,50,100,150,200i250mgBID•  LadarrerarevisiórealitzadaperlaCochraneilesguiesclíniques

peravaluarl’eficàciadeltapentadolconsiderenlesdadesexistentsencarainsuficients

Buprenorfina

ü  Agonistaparcialμ:

ü Dosimàximaü NOéscompletamentreversiblepernaloxona

ü Antagonistaκ:potprecipitarsíndromed’absOnència,ambdolor,enpacientsdependentsd’altresopioides

ü NOprecisareceptadeestupefaentsü Altaincidènciadevòmits:dosiinicialde¼depegata1pegat35μg/hü D’eleccióenInsuf.renalenpacientsdialitzats

Viatransdèrmicadolorsintensitatestable

Pegatsde35,52.5y70μg/h

Duració3,5dies

Fentaniltransdèrmic(I)

§  Indicació:Sidisfàgia,dificultatsperal complimentde lamedicacióoral i encasosd’insuficiènciarenal

§  Abansdelaprescripciódefentanil,calpreguntarsobrel’úsd’opioidesdurantles2setmanesanteriors

§  Calmantenirladosiinicialcomamínim6dies

§  L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractamentmoOupel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractamentdeldoloragutnienl’oncològicintensd’inici.

§  Interacciona amb els tractaments inhibidors (anOretrovirals, macròlids,anOfúngics orals, amiodarona, dilOazem [augment efectes fentanil]) ipotenciadors citocrom CYP3A4 (cbz, fenitoina, rifamipic) [disminueixenefectesfent]),depressorsSNC1

1.Prác0cassegurasparaelusodeopioidesenpacientescondolorcrónico.Madrid:MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad;2015.

Fentaniltransdèrmic(II)

§  Elevadapotènciafarmacològica(100vegadesméspotentquelamorfina)

§  Dolord’intensitatestable

§  NoesconeixenmetabòlitsacOus,demaneraqueelriscdeneurotoxicitatinduïdaperopioidesésmenor

§  Informaralspacients:

§  Que evitin les fonts de calor, com ara compreses de calor.

§  Que treguin i llencin els pegats de forma segura (nota informativa AEMPS sobre exposició accidental a altres persones)

§  Espodencol·locarpersotadelacintura

Fentanild’iniciràpid(I)

•  Viatransmucosa–  citratdefentaniloraltransmucoso(200,400,600,800,1200i1600μg)–  comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,

600,800μg)–  pel·lículabucal(200,400,600,800,1200μg)

•  Viasublingual–  citratdefentanilcomp.subl.(100,200,300,400,600,800μg)–  comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,

600,800μg)–  comp.subl.(67,133,267,400,533,800μg)

•  Viaintranasal–  fentaniloambpecOnaintranasal(disposiOusde100μgi400μg)–  fentanilosoluciónasal(50,100i200μg)

Fentanild’iniciràpid(II)•  Viatransmucosa

–  citratdefentaniloraltransmucoso(200,400,600,800,1200i1600μg)–  comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,

600,800μg)–  pel·lículabucal(200,400,600,800,1200μg)

•  Viasublingual–  citratdefentanilcomp.subl.(100,200,300,400,600,800μg)–  comprimitsgingivals/sublinguals(100,200,400,

600,800μg)–  comp.subl.(67,133,267,400,533,800μg)

•  Viaintranasal–  fentaniloambpecOnaintranasal(disposiOusde100μgi400μg)–  fentanilosoluciónasal(50,100i200μg)

Temporalment,moltrestringidamenticontrolatendolornooncològic

Inicidel'analgèsia Duradadel'efecte Avantatgesidesavantatges

SAO

Morfina(oral) 30-40minuts 4hores

V.-Disponibleendiversespresentacionsiensoluciólíquida.

D.-Inicilentd'analgèsiaBiodisponibilitatmoltvariable

Oxicodona(oral) 30minuts 4hores

V.-Disponibleendiversespresentacionsienconcentraciólíquida.

D.-Inicilentdel'analgèsiaBiodisponibilitatmoltvariable

Metadona(oral) 10-15minuts 4-6hores

V.-Inicid'acciómésràpidenunestudipeOtvsl'opioidehabitualdelpacient1

D.-FarmacologiaifarmacocinèOcacomplexes

D.-Duradaperllongadadel'efecte;llargasemividad'eliminacióiriscdetoxicitatperacumulació

ROO fentanilo 5-10minuts 1-2horesV.-Inicid'accióimmediatD.-RequereixOtulaciódedosiencadapacient

1Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-related breakthrough pain: A pilot study.J Pain Symptom Manage 2004; 28 (6): 619-625.

Tipusopioidslliberacióràpida

CaracterísOquesdolorirrupOu•  Intensoinsuportabled’intensitat•  Ràpidd’inici(3-5minuts)•  Curtadurada(mitja30-45minuts)•  GeneralmentimpredicObled’origen•  Mitjade1,5a4episodis/dia•  Apareixambdolorbasalcontrolat•  CaldisOnguir-lode:

–  Dolorfinaldosi–  Malcontroldolorbasal

•  Moltfreqüentendoloroncològic•  Pocfreqüentendolornocàncer:aixafamentsvertebrals,crisisdolorisquèmicovisceral

DolorirrupOu

Inicidelaanalgèsia

duradadelefecte

Avantatgesidesavantatges

SAO

morfina(oral)

30-40minuts 4hores

Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient

oxicodona(Oral)

30minuts 4hores

Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient

metadona(Oral)

10-15minuts 4-6hores Inicid'acciómésràpid

Duradaperllongadadel'efecte

SAO

DolorirrupOu

Inicidelaanalgèsia

duradadelefecte

Avantatgesidesavantatges

ROOfentanilo 5-10minuts 1-2hores Inicid'accióimmediat

Durada30-45'

ROO

Augments progresius de dolor

FentanilFentanil

Augmentdolor

Augmentdolor

Opioidecurtaacció

Opioidecurtaacció

DolorirrupOu

Inicidelaanalgèsia

duradadelefecte

Avantatgesidesavantatges

SAO

morfina(oral)

30-40minuts 4hores

Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient

oxicodona(Oral)

30minuts 4hores

Inicilentd'analgèsiaDurada3-4horespotènciainsuficient

metadona(Oral)

10-15minuts 4-6hores Inicid'acciómésràpid

Duradaperllongadadel'efecte

ROOfentanilo 5-10minuts 1-2hores Inicid'accióimmediat

Durada30-45'NOrescatsaugmentdolor

SAO

ROO

Opioidesd'acciócurta(SAO)nosónapropiatsperalamajoriad'episodisdedolorirrupOu

Elsfàrmacsd'iniciràpid(ROO)(fentanil)sónelsfàrmacsidealsperaltractamentdeldolorirrupOu

•  Inicials–  Nàusees,vòmits–  Somnolència–  Confusió–  Inestabilitat

•  ConOnus–  Restrenyiment–  Sequedatdeboca

•  Ocasionals–  Sudoració–  Mioclònies–  Retencióurinària–  IleoparalíOc–  Pruïja

•  Tardans–  Disfuncióendocrina/disminuciólibido–  Disminucióimmunitat–  Abúshxp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm492745.htm

AlertaFDA22/3/2016Efectessecundarisopioides(I)

Efectessecundarisopioides(II)•  Nàusees:

–  Podendurarelsprimers3o4dies

–  Metoclopramida10mg/8horal

–  Haloperidol15gotes/nit

•  Somnolència–  Augmentaelsprimers3o4dies,desprésdesapareix

•  Sequedatdeboca-  AdverOr-hoimesuressenzilles

•  Restrenyiment-  Lamàqueprescriuopioidehadeprescriurelaxants

•  Sudoracióprofusa•  NIO:Alt.CogniOves/Mioclònies/delirium/Al·lucinacions/convulsions/

Hiperalgèsia

Factorsderiscperlaneurotoxicitat

§  Dosisaltesd’opioides§  Tractamentsperllongatsambopioides§  AlteracionscogniOvesodeliriprevis§  Tractamentambbenzodiacepines§  INSUFICIÈNCIARENAL§  Deshidratació§  Edatavançada

Rotaciód’opioides:Indicacions

•  Toxicitatsecundàriaaopioides•  Ràpiddesenvolupamentdetolerància•  Dolorrefractari•  Situacióclínicadelpacient(dificultatalaingesta,laabsorció

transdèrmicapobre,insuficiènciarenal,hepàOca)•  ConsideracionspràcOques(disponibilitat,cost,quanOtat

necessària,opiofòbia)•  Desigdelpacient•  Al·lèrgia

Lapràc0caclínicadiàriail’úsracionaldelsmedicaments

Rotacióopioides•  UOlitzarunataulad'equivalències•  Determinarladosid'inici

–  Sicanviemaunopioidequenosiguimetadonanifentanil,disminuirladosiequianalgèsicaenun25a50%

–  Sicanviemametadona,reduirladosiequianalgèsicaenun75al90%–  SicanviemafentanilTTSnoreduirladosiequianalgèsica

•  Consideraraltresfactors–  Sielpacientésanciàoambfalladaorgànicagreureduirmés

enèrgicament–  Sielpacienttédolorintensreduirmenys

•  Calculardosi"rescat"enun5-15%deladositotaldiàriaiadministrar-laaintervalsapropiats

•  ReavaluariOtularelnouopioided'acordalarespostaterapèuOcaiefectessecundaris

Medicament Dosi/24h EquivalentMorfinaoral/24h

Rà^oconversióFàrmac:Morfina

CODEÏNA 240mg 24mg 10:1

TRAMADOL 400mg 40mg 10:1

HIDROMORFONA 1mg 5mg 1:5

OXICODONA 20mg 40mg 1:2

TAPENTADOL 100mg 40mg 2,5:1

BUPRENORFINATTS 35μg/h(72h) 50mg 1:75

FENTANILTTS 25μg/h(72h) 50mg 1:100

TaulaEquivalènciesOpioides

Nota:ElfactorsdeconversióilesdosisequivalentssónorientaOves.

MorfinaaFentaniloTTS

•  Dosienmgmorfinaoralen24h•  Dividir100:dosifentaniloTTSenmg/24h•  MulOplicar1000:dosifentaniloTTSenμg/24h•  Dividir24:dosifentaniloenμg/hExemple:•  50mgmorfinaoral/día•  /100x1000=500μg/día•  /24=pegat20-25μg/h

•  AlapràcOca,percalcularladosid´equivalènciaentremorfinaoralifentanil es fadividint per dos la dosi demorfina i arrodonint a labaixa

(Ex:60mg/diademorfinaoralcorrespondrienaunpegatde25μg/hde

fentanil)•  SieramorfinaLP:úlOmadosialmateixtempsdeposarpegat•  SieramorfinaLI:conOnuadonantfins8horesdesprésdecol·locarel

pegat

Morfinaoralafentaniltransdèrmic

FentaniloTTSaMorfinaoral•  MulOplicardosispegatx24:μg/día•  Dividir1000=Dosienmg/día•  MulOplicar100=Dosimorfinamg/díaExemple:•  PegatFentanilo25μg/h•  25x24=Fentanilo600μg/día•  /1000=Fentanilo0,6mg/día•  X100=Morfina60mg/día

•  AlapràcOca,percalcular ladosid´equivalènciaentrefentaniltransdèrmicimorfinaoralesfamul^plicantperdosladosidefentaniloiarrodonintalabaixa

(Ex:unpegatde50mcg/hdefentanilotransdèrmic

correspondriena100mgdiademorfinaoral)

FentanilTTSaMorfinaoral

DosidemorfinaLIalas6-8desprésdereOrarelpegat

MorfinaaBuprenorfinaTTS

•  Dosidemorfinaenmg/24h•  Dividir75=dosimgbuprenorfinaTTS/24h•  MulOpliquem1000=dosienμgbuprenorfina/24h•  Dividim24=dosibuprenorfinaμg/h•  Exemple:•  50mgmorfinaoral/dia•  /75x1000=666μg/dia•  /24=pegat27-35μg/h

•  SieramorfinaLP:úlOmadosialmateixtempsqueesposapegat•  SieramorfinaLI:conOnuardonantfins8horesdesprésdecol·locar

elpegat

BuprenorfinaTTSaMorfinaoral

•  MulOplicardosipegatx24:μg/dia•  Dividir1000=Dosienmg/dia•  MulOplicar75=Dosimorfinamg/diaExemple:PegatBuprenorfina35μg/h35x24=Buprenorfina840μg/dia/1000=Buprenorfina0,84mg/diaX75=Morfina63mg/dia

MorfinaaMetadona

MORFINA METADONA

Dosismg/día RaOo

30-90mg 4:1

90-300mg 8:1

>300mg 12:1

RipamonOetal:JClinOncol1998

MORFINA METADONA

Dosismg/día RaOo

30-400mg 5:1

Mercadanteetal:JClinOncol1999

ReOradaopioides•  L'alleujamentdeldolorsiguiescàs(<30%EVA)•  Elsincrementsdedosinoestradueixinenaugmentdel'alleujament

•  Dolorintenstotihaverfetservirdiversosopioidesiarribaradosis"màximes”

•  Complicacions(caigudes,sleepapnea)•  Noaconseguirmillorafuncionalnimillorqualitatdevida

•  ComportamentsaddicOus

•  Hadeserlenta:dependràdeladosiideltempsdeduradadel

tractament•  RitmereOrada:desdeun10%dosidiàriacadadiaa5%cada1-4

setmanesAlarribaral1/3dosiiniciallentadisminucióalameitatdedosi

•  TºreOradade2-3setmanesa3-4mesos•  ReOrar~25%deladosiencadavisita(2-3setmanes)

ReOradadeltractament