OPIOIDES NEUROAXIALES Eliana Castañeda Marín Anestesia y Reanimación UdeA.

OPIOIDES NEUROAXIALES

Eliana Castañeda MarínAnestesia y Reanimación

UdeA

Mecanismo de acciónSitio de acción espinal

Sustancia gris cuerno dorsal. Láminas I-II-V

µ> δ >

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

FisiologíaOpioides epiduralesAcción espinal vs supraespinal

Difusión por gradiente de concentraciónDepende de:LiposolubilidadVolumen

The Role of Intrathecal Drugs in the Treatment of Acute Pain Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Grasa Plexo venoso

Aracnoides: Principal barrera Relación permeabilidad es bifásica Octanol: buffer 125Piamadre: Celular. Poca resistencia

Fisiología

MeningesDuramadre: Acelular, rica red vascular

Espacio epidural

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 16(4) 2002: 489-505Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Fisiología

Liquido cefalorraquídeo• Potencia del opioide inversamente

proporcional a la lipofilicidad

Diseminación rostral diferente

Igual velocidad

Aclaramiento diferente

Espacio epidural

Lipofílicos

Hidrofílicos


FisiologíaEspacio epidural

Hidrofílico: MorfinaMayor biodisponibilidad para acción

Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4 th

The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664

FisiologíaEspacio epidural

Lipofílico: FentanilBifásicoMenos acción espinalMayor absorción sistémica Acción supraespinal

Infusión vs bolo


The site of action of epidurally administered opioids and its relevance to postoperative pain management. Anaesthesia, 2006, 61, 659–664

FisiologíaOpioides intratecales

Lipofílicos: Rápido inicioCorta duraciónMínima difusión rostral

Hidrofílicos: Mayor permanencia en LCRDifusión rostral tardía



Analgesia: Morfina: Mayor analgesia espinalMayor duración acción

Fentanil-sufentanil: Rápido inicioCorta duración


Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43


Depresión respiratoria: Morfina: Depresión respiratoria tardía



FarmacologíaOpioides epidurales

Opioides epidurales

Fármaco Liposolubilidad relativa

Dosis Inicio de acción (min)

Pico (min)

Duración (horas)

Rango de infusión

Morfina 1 2-5 mg 15-30 60-90 6-24 0,2-0,4 mg/h

Hidromorfona 1.5 0,75-1,5 mg

10-15 20-30 10-18 0.1-0.2 mg/h

Meperidina 30 25-75 mg 5-10 15-30 4-6 (20) 5-20 mg/h

Metadona 80 1-5 mg 10-15 15-20 6-10 0,3-0,5 mg/h

Fentanilo 600 50-100 mcg

5-10 10-20 4-6 25-50 mcg/h

Sufentanilo 1.200 20-50 mcg 5-15 20-30 2-6 10-25 mcg/h

GRADO DE SELECTIVIDAD MEDULAR DE LOS OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO

Opioide Epidural Intratecal

Morfina Alta Alta

Hidromorfona Alta Alta

Heroína Alta Alta

Metadona Moderada Moderada

Alfentanilo Muy baja Desconocida

Sufentanilo Muy baja Moderada

Fentanilo Baja Moderada

Meperidina Desconocida Desconocida


FarmacologíaOpioides epidurales + AL

Anestésico local Concentración A. L. Opioide asociadoConcentración

Opioides

Bupivacaína 0.25 (%) = 2.5 mg / ml

Fentanilo 2 mcg / mlSufentanilo 0,5 mcg / ml

Morfina 0,05 mg/mlHidromorfona 0,01 mg / ml


Asoc. Opioide, ídem antConc. Opioide ídem

ant.


Asoc. Opioide, idem antConc. Opioide idem

ant.

Ropivacaína 0.2 (%) = 2mg / ml Asoc. Opioide, idem antConc. Opioide idem

ant.

Levobupivacaína 0.125 (%) = 1.25 mg /ml

Asoc. Opioide, idem antConc. Opioide idem

ant.

FarmacologíaOpioides intratecales

Propiedades farmacológicas opioides intratecalesOpioide Coeficiente

aceite: aguaDosis usual

(mcg)Inicio (min) Duración (h) Potencia IT:IV

Morfina 1,4 100-500 45-75 18-24 1:200

Meperidina 39 10-100 mg 2-12 1-7

Fentanil 816 5-25 5-10 1-4 1:10Sufentanil 1727 2.5-10 5-10 2-6 1:10

Fentanyl y sufentanyl en procedimientos ambulatorios y cesárea:

Aumentan calidad de bloqueo sensorial, no aumentan bloqueo motor

Intrathecal Drug Delivery: Pain Physician 2008;11:S89-S104Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

FarmacologíaDosis de opioides según procedimiento

Cesárea Morfina 200ug Fentanyl mejora analgesia temprana

Ambulatorios Fentanyl 10-25 mcgSufentanil 5-12.5 mcg

Mejoran analgesia intraOP y POP inmediata

RTUP Morfina 50ug Equivalente a morfina 100ug

Cirugía ortopédica mayor

Morfina 200 a 300ug Buena para RTC, regular para RTR

Abdominal mayor/vascular (AAA)

Morfina 500-600ug Mejor analgesia que PCA

Toracotomía Morfina 500ug No elimina suplemento IV

Regional Anesthesia and Pain Medicine 24(3): 255-263, 1999Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43

Opioides intratecales

Ventajas opioides

neuroaxiales• Disminuye requerimiento de AL Disminuye sus efectos adversos

• No bloqueo sensitivo ni motor

Comparado con analgesia venosa:

Mayor duración de la analgesia

Dosis equianalgésicas menores

Mayor incidencia de: prurito, retención urinariaCousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4thAnaesthesia, 2006, 61, 659–664

Ventajas opioides neuroaxiales

Disminución dolor en reposo y movimiento por 24 horasCx mayor: lumbar>torácica

Br J Anaesth 2009; 102: 156–67

27 estudios645 pacientesDosis 100-400 mcg

Efectos adversosEfecto

adversoEpidural Espinal PCA

Prurito ++ +++ +

Nauseas y vómito

+ + ++

Depresión respiratoria

+ + +

Retención urinaria

++ +++ +

Anesth Analg 2005; 101:S30 –S43Pain Physician 2008;11:S89-S104

Efectos adversos

• Incidencia: 0-100%• Espinal (46%) > epidural (8%) >IV (Morfina 1%)• Morfina>fentanilo>sufentanilo• Dosis dependiente

Más común en maternas

Aumenta con epinefrina

Prurito



Efectos adversos

• Morfina intratecal más frecuente aprox. 35%• Puede aparecer hasta 14-16h después• No dosis relacionada

MecanismoInhibición plexo sacro parasimpático+ acción analgésica

Retención urinaria



Efectos adversos

Incidencia: 30% con administración neuroaxial

Morfina>fentanilo=sufentanilo

Dosis dependiente

Mecanismo• Efecto sistémico vs. migración cefálica• Disminución del vaciamiento gástrico

TratamientoDexametasona

Droperidol

Náuseas y vómito



Efectos adversos

Causada por todos los opioides

Incidencia 0.07-0.49%• Lipofilicos <2h• Morfina: 6-24h

Factores de riesgoMayores de 65 a

Uso de opioides adicionales

Depresión respiratoria



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