Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα - 1 Μέρος · Vol. 2, No 2 April - June 2011...

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC SOCIETY OF HAEMATOLOGY

ISSN: 1792-7110

Διευθυντής Σύνταξης: Καθηγητής Φώτης Ν. Μπερής

Συνεκδότες: Καθηγήτρια Ελένη A. Παπαδάκη, Καθηγητής Κωνσταντίνος Τσαταλάς

Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα - 1Ο Μέρος

Ν.-Α. Βύνιου, Α. ΣυμεωνίδηςGuest Editors

ΤΟΜΟΣ 2 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011

ix

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

The Journalof the Hellenic Society of

HEMATOLOGY

Περιοδική Έκδοση της Ελληνικής ΑιμΑτολογικηςΕταιρείας

HELLENIC SOCIETY OF HAEMATOLOGY

BOARD OF THE HELLENICSOCIETY OF HAEMATOLOGY

President: Nikolaos Charchalakis Vice Presidents: Dimitrios Karakassis Ioanna Sakellari General Secretary: Elissavet Grouzi Executive Secretary: Ioannis Kakkas Treasurer: Panagiotis Panagiotidis Members: Georgios Vassilopoulos Konstantinos Tsatalas Panagiotis Tsaftaridis Panagiotis Tsirigotis

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Πρόεδρος: Νικόλαος Χαρχαλάκης Αντιπρόεδροι: Δημήτριος Καρακάσης Ιωάννα Σακελλάρη Γεν. Γραμματέας: Ελισάβετ Γρουζή Ειδ. Γραμματέας: Ιωάννης Κάκκας Ταμίας: Παναγιώτης Παναγιωτίδης Μέλη: Γεώργιος Βασιλόπουλος Κωνσταντίνος Τσαταλάς Παναγιώτης Τσαφταρίδης Παναγιώτης Τσιριγώτης

ΕΚΔΟΤΗΣ

Φώτης Ν. ΜπερήςΚαθηγητής Αιματολογίας

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΓενεύηςΚινητό: +41 79 957 5461

e-mail: [email protected]

EDITOR

Photis N. BerisProfessor of Haematology

Medical School Geneva University, Switzerland Modile: +41 79 957 5461


ΣΥΝ-ΕΚΔOΤΕΣ

Κωνσταντίνος ΤσαταλάςΚαθηγητής Αιματολογίας

Πανεπιστημιακή Αιματολογική ΚλινικήΠανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης

E-mail: [email protected]

CO-EDITORS

Konstantinos TsatalasProfessor of Haematology

University Haematology ClinicUniversity General Hospital of Alexandroupolis

E-mail: [email protected]

Ελένη A. ΠαπαδάκηΚαθηγήτρια Αιματολογίας

Επικεφαλής Αιματολογικού ΤμήματοςΠανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΚρήτηςΤηλ.: 2810 394629Fax.: 2810 394632


Helen A. PapadakiProfessor of Haematology

University of Crete School of MedicineHead of Dept of Haematology

University Hospital of Heraklion, CreteΤel.: +30 2810 394629Fax.: +30 2810 394632


ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, Κηφισίας 27, 115 23 Αθήνα, Τηλ.: 210 7211806ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΚΔΟΣΗΣ - ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ: Vita Congress - Β. Βουραζέρης, Παπαδιαμαντοπούλου 4 & Βασ. Σοφίας, 11528 Αθήνα, Τηλ.: 210.72.54.360, Fax: 210.72.54.363, E-mail: [email protected], http://www.vitacongress.grΕΚΤΥπΩΣΗ: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑmed, Λ. Μεσογείων 380, 153 41 Αγία Παρασκευή, Τηλ.: +30210.6000643, Fax: +30 210 6002295, E-mail: [email protected]

πΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΙ ΣΥΝ-ΕΚΔOΤΕΣΝικόλαος Κ. Ζούμπος

PAST CO-EDITORSNicolaos C. Zoumbos

x

Vol. 2, No 2

April - June 2011

CONTENTS Preface ...........................................................................................................................................................................135

Αrgiris S. Symeonidis

1. History and Epidemiology of Myelodysplastic Syndromes .........................................................................136Maria Papaioannou, Sofia Mpampali, George Karamarias

2. MDS classification: an appraisal ............................................................................................................................144Ioannis Kotsianidis, Evangelia Nakou, Paraskevi Miltiadi

3. Pathogenetic aspects of MDS: the role of apoptosis .....................................................................................153Agapi Parcharidou, Panagiota Tsoplou, Αrgiris Symeonidis

4. Pathogenesis of myelodysplastic syndromes II: The role of the immune system ...............................162Michael Voulgarelis, Ioanna Vlahadami, Katerina Benekou

5. Pathogenesis of MDS III: The role of epigenetic modifications ..................................................................169Eleftheria Hatzimichael, Leonidas Benetatos, Evangelos Briasoulis

6. Cytogenetic abnormalities in myelodysplastic syndromes: Clinical and prognostic impact .........177Charikleia Κelaidi, Constantina Sabani

7. Pathology of myelodysplastic syndromes .........................................................................................................187Helen P. Kourea, Anna Tasidou

8. The role of flow cytometry in the diagnosis of myelodysplastic syndromes........................................193Μarina Κarakantza, Aikaterini Psarra

9. Myelodysplastic Syndromes with deletion of the long arm of chromosome 5 and the del-5q syndrome ........................................................................................................................................205

Αrgiris S. Symeonidis

MyElODySPlASTIC SyNDrOMES - 1st PartGuest editors: N.-A. Viniou, A. Simeonidis

Cover page: Epigenetic changes in MDS. The heterochromatin (left) is characterized by methylated DNA and deacetylated histones that give to heterochromatin a tight structure and makes it transcriptionally inactive. On the contrary, the open structure of chromatin, known as euchromatin (right), is transcriptionally active. The change in the structure of chromatin (from heterochromatin to euchromatin), is a prerequisite for allowing transcription factors as well as rNA polymerase, to interact with the promoter of the gene and thus transcription to start. In euchromatin the DNA is not methylated while the histones are acetylated. by Eleftheria Hatzimichael, leonidas Benetatos, Evangelos Briasoulis (See article in this issue by E. Hadjimichael et al. Page 170)

xi

Τόμος 2, Τεύχος 2

Απρίλιος - Ιούνιος 2011

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος .......................................................................................................................................................................135

Αργύρης Συμεωνίδης

1. Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα: Ιστορική Αναδρομή – Επιδημιολογία ..................................................136Μαρία Παπαϊωάννου, Σοφία Μπάμπαλη, Γεώργιος Καραμαρίας

2. Ταξινόμηση των ΜΔΣ: Θα σταματήσει κάποτε η συνεχής αναθεώρησή της ή όχι; ............................144Ιωάννης Κοτσιανίδης, Ευαγγελία Νάκου, Παρασκευή Μιλτιάδη

3. Παθογένεια των Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων I. Ο ρόλος της απόπτωσης .................................153Αγάπη Παρχαρίδου, Παναγιώτα-Εφαίνη Τσόπλου, Αργύρης Συμεωνίδης

4. Παθογένεια των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ΙΙ: Ο ρόλος του ανοσοποιητικού συστήματος .......................................................................................................162

Μιχάλης Βουλγαρέλης, Ιωάννα Βλαχαδάμη, Κατερίνα Μπενέκου

5. Παθογένεια των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ΙΙΙ: Ο ρόλος της επιγενετικής τροποποίησης ..........................................................................................................169

Ελευθερία Χατζημιχαήλ, Λεωνίδας Μπενετάτος, Ευάγγελος Μπριασούλης

6. Κυτταρογενετικές ανωμαλίες στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα: Κλινική και προγνωστική σημασία .......................................................................................................................177

Χαρίκλεια Κελαϊδή, Κωνσταντίνα Σαμπάνη

7. Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ......................................................187Ελένη Π. Κουρέα, Άννα Τασίδου

8. Ο ρόλος της κυτταρομετρίας ροής στη μελέτη των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ...................193Μαρίνα Καρακάντζα, Αικατερίνη Ψαρρά

9. Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα με απώλεια των μακρών σκελών του χρωμοσώματος 5 και «Σύνδρομο» del-5q .................................................................................................205

Αργύρης Σ. Συμεωνίδης

ΜυΕΛΟΔυΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣυΝΔΡΟΜΑ - 1Ο ΜέροςGuest editors: Ν.-Α. Βύνιου, Α. Συμεωνίδης

Εικόνα εξωφύλλου: Eπιγενετικές τροποποιήσεις στα ΜΔΣ. Η ετεροχρωματίνη (αριστερά) χαρακτηρίζεται απoμεθυλιωμένo DNA και αποακετυλιωμένες ιστόνες, που της προσδίδει μια σφικτή δομή και την καθιστά μεταγραφικά ανενεργή. Αντίθετα, η ανοικτή δομή της χρωματίνης, γνωστή ως ευχρωματίνη (δεξιά) είναι μεταγραφικά ενεργής. Η αλλαγή στη δομή της χρωματίνης (από ετεροχρω-ματίνη σε ευχρωματίνη) αποτελεί προϋπόθεση για να επιτραπεί σε μεταγραφικούς παράγοντες, αλλά και στην rNA πολυμεράση να αλληλεπιδράσουν με τον υποκινητή του γονιδίου και να ξεκινήσει η μεταγραφή. Στην ευχρωματίνη το DNA δεν είναι μεθυλιω-μένο ενώ οι ιστόνες είναι ακετυλιωμένες. Από Ελευθερία Χατζημιχαήλ, Λεωνίδας Μπενετάτος, Ευάγγελος Μπριασούλης (βλέπε ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤωΝ ΜυΕΛΟΔυΣΠΛΑΣΤΙΚωΝ ΣυΝΔΡΟΜωΝ ΙΙΙ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΠΙΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ, σελ. 170)

xii

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΑ ΤΕυΧΗ Έτος 2011 Σεπτέμβριος Θέμα Θαλασσαιμίες και Αιμοσφαιρινοπάθειες Guest editors Νικόλαος Ανάγνου, Εμμανουήλ Καναβάκης

Νοέμβριος Θέμα Περιλήψεις 22ου Ετήσιου Πανελληνίου Αιματολογικού Συνεδρίου

Έτος 2012 Μάρτιος Θέμα Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Guest editor Παναγιώτης Παναγιωτίδης

Ιούλιος Θέμα Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα – 2ο μέρος Guest editor Ν.Α. Βύνιου, Α. Συμεωνίδης

Σεπτέμβριος Θέμα Νόσος Hodgkin Guest editor Θεόδωρος Βασιλακόπουλος

Νοέμβριος Θέμα Περιλήψεις 23ου Ετήσιου Πανελληνίου Αιματολογικού Συνεδρίου

Έτος 2013 Μάρτιος Θέμα Αναιμία Guest editor Ελένη Παπαδάκη, Χαράλαμπος Ποντίκογλου

Ιούλιος Θέμα Χρόνιες β λεμφοϋπερπλαστικές παθήσεις Guest editor Κώστας Σταματόπουλος

135

Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Είναι κοινοτυπία να αναφέρουμε πως σε οποιοδήποτε νοσολογική περιοχή του χώρου της Αιματολογίας έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο ειδικά για την περιοχή των μυελοδυσπλα-στικών συνδρόμων οι εξελίξεις είναι τεράστιες και αφορούν όλα τα πεδία των νοσημάτων αυτών, δηλαδή την ταξινόμηση, όλους τους τομείς της παθογένειας, τη μεθοδολογία διαγνωστικής προσέγγισης, την αναγνώριση προγνωστικών παραμέτρων και τη θεραπευτική στρατηγική. Για το λόγο αυτό αποφασίστηκε από τη συντα-κτική επιτροπή του περιοδικού «HAEMA/ΑΙΜΑ» της ΕΑΕ, ότι αξίζει να αφιερωθεί ένα τεύχος στις εξελίξεις των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων και μου ανατέθηκε ο συντονισμός της έκδοσής του, σε συνεργασία με τη συνάδελφο Νόρα Βύνιου. Στην προσπάθεια να συμπεριλάβουμε όλους τους τομείς που έχει σημειωθεί εξέλι-ξη τα τελευταία χρόνια στα ΜΔΣ καταλήξαμε σε μια πλούσια θεματολογία, που περιλαμβάνει την πρόσφατη αναθεώρηση της ταξινόμησης, την αναγνώριση των νέων κλινικών οντοτήτων, τις νέες γνώσεις που έχουν προκύψει σχετικά με τον ρόλο της τροποποίησης του μικροπεριβάλλοντος του μυελού και τις επιγενετικές με-ταβολές, τη συμβολή νεότερων τεχνολογιών όπως η κυτταρομετρία ροής και η ανάλυση του γονιδιακού προ-φίλ, και τελικά τις θεραπευτικές εξελίξεις, με τη διαμόρφωση κατά τεκμήριο στοχευμένων θεραπειών, όπως τα ανοσοτροποποιητικά παράγωγα της θαλιδομίδης, οι αναστολείς επιγενετικής τροποποίησης και οι τροπο-ποιητές της απόπτωσης. Η ανταπόκριση των συναδέλφων-συγγραφέων, που επελέγησαν με βάση την καταξι-ωμένη τους αναγνώριση-ενασχόληση με τα αντικείμενα που τους ανατέθηκαν ήταν εντυπωσιακή. Εργάστηκαν με ενθουσιασμό και απέδωσαν εξαιρετικές ανασκοπήσεις. Επειδή το τελικό προϊόν υπερκάλυπτε σχεδόν στο διπλάσιο τον αρχικά σχεδιασμένο αριθμό σελίδων του τεύχους, αποφασίστηκε με πρόταση του επικεφαλής εκδότη του περιοδικού, καθηγητή κ. Φώτη Μπερή, να εκδοθούν τελικά δύο τεύχη ανασκοπήσεων για τα μυε-λοδυσπλαστικά σύνδρομα. Έτσι, το πρώτο τεύχος περιλαμβάνει τις ανασκοπήσεις που αναφέρονται στις εξε-λίξεις της ταξινόμησης, της παθογένειας και των νεότερης εφαρμοσμένης διαγνωστικής μεθοδολογίας, ενώ το δεύτερο, που θα εκδοθεί στις αρχές του επόμενου έτους, θα περιλαμβάνει τις ανασκοπήσεις για τις νεότε-ρα διαμορφωθείσες νοσολογικές οντότητες και τις τρέχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις.

Θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον εκδότη του περιοδικού καθηγητή κ. Φώτη Μπερή, που μου εμπι-στεύτηκε την επιμέλεια της έκδοσης των δύο αυτών τευχών και τον Αρχισυντάκτη του περιοδικού καθηγητή Αιματολογίας κ. Κώστα Τσαταλά, που με την εμπειρία του και τις γνώσεις του με βοήθησε σημαντικά στην επιλογή της θεματολογίας και την τελική κριτική αξιολόγηση των υποβληθεισών ανασκοπήσεων. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους συναδέλφους-συγγραφείς των ανασκοπήσεων των δύο τευχών για την άρ-τια επιστημονική εργασία τους, και τη συνεργασία που επέδειξαν για την παράδοση των εισηγήσεών τους στη μεγάλη τους πλειοψηφία στον σωστό χρόνο, ώστε να γίνει δυνατή η έγκαιρη έκδοση του τεύχους, καθώς και τη συνάδελφο Νόρα Βύνιου για την άριστη συνεργασία στην αξιολόγηση των εργασιών που υπεβλήθησαν. Τέ-λος θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω ιδιαίτερα τη Γραμματέα του περιοδικού κ. Ειρήνη Ρισσάκη για την επαγγελματική της εμπειρία και την άψογη συνεργασία και υπομονή που επέδειξε στην ολοκλήρωση των διαδικασιών έκδοσης των τευχών, καθώς και τις εκδόσεις «ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑmed» για την αρτιότητα έκδο-σης των δύο τευχών.

Αργύρης Συμεωνίδης Αναπλ. Καθηγητής Αιματολογίας

Πανεπιστημίου Πατρών

Πρόλογος

Haema 2011; 2(2): 135

Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα: Ιστορική Αναδρομή – Επιδημιολογία

Μαρία Παπαϊωάννου1, Σοφία Μπάμπαλη1, Γεώργιος Καραμαρίας1

ΠΕΡιληΨη: ο όρος Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ), όπως ισχύει σήμερα, περιλαμβάνει οντότη-τες που έχουν περιγραφεί πριν από εκατό και πλέον χρόνια και έχουν χαρακτηριστεί με ποικίλους όρους. η πρώτη συστηματική ταξινόμηση των μΔς προτάθηκε από την ομάδα FAB που διέκρινε τα μΔς με βάση μορφολογικά κριτήρια και το ποσοστό των βλαστών του μυελού, ενώ αναγνώρισε και συμπερι-έλαβε δυο νέες οντότητες τη σιδηροβλαστική αναιμία και τη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία. το 1997, οι Greenberg και συν. πρότειναν το διεθνές προγνωστικό σύστημα ταξινόμησης IPSS, που τυγχά-νει ευρείας αποδοχής και κλινικής εφαρμογής μέχρι σήμερα. το 2000 σχεδιάστηκε η πρώτη ταξινόμηση της WHO και δημοσιεύτηκε αναθεωρημένη το 2008, ενσωματώνοντας και οντότητες με διαφορετική βιολογική βάση, δύο από τις οποίες είναι η σιδηροβλαστική αναιμία και το σύνδρομο Del-5q. τα μΔς αποτελούν μία από τις συχνότερες αιματολογικές διαταραχές σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Περίπου 80% των ασθενών με μΔς κατά τη διάγνωση, είναι μεγαλύτεροι των 60 ετών. η ακριβής επίπτωση των μΔς δεν έχει καθορισθεί με ακρίβεια μέχρι σήμερα, κυρίως λόγω της απουσίας αξιόπιστων επιδημιο-λογικών δεδομένων. Αυτό αποτυπώνεται στις τρέχουσες επιδημιολογικές μελέτες όπου η εκτιμώμενη επίπτωση των μΔς κυμαίνεται από 1 μέχρι 75 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους, ανά έτος. Αναμ-φίβολα, ο κίνδυνος ανάπτυξης μΔς αυξάνεται με την ηλικία, ενώ είναι σαφής η αιτιολογική συσχέτι-ση ορισμένων χημειοθεραπευτικών παραγόντων, της ακτινοβολίας και του βενζενίου με την εκδήλωση μΔς. το κάπνισμα και η έκθεση σε χημικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται σε αγροτικές εργασί-ες έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μΔς, ενώ το αλκοόλ σε μικρές δόσεις φαίνεται να ασκεί προστατευτική δράση. Ωστόσο,για την πλειονότητα των περιπτώσεων με μΔς, η αιτιολογία είναι άγνωστη. τα πεδία της αναζήτησης αιτιολογικών παραγόντων και της διερεύνησης της γενετικής βάσης των μΔς, παραμένουν ανοιχτά.

Haema 2011; 2(2): 136-143 Copyright EAE

1Α΄ Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, ΘεσσαλονίκηΔιεύθυνση Αλληλογραφίας: Μαρία Παπαϊωάννου, Επίκουρη Καθηγήτρια

Αιματολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Α’ Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη, e-mail: [email protected]

Aνασκόπηση

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗο όρος Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ), όπως

ισχύει σήμερα, περιλαμβάνει οντότητες που έχουν περι-γραφεί πριν από εκατό και πλέον χρόνια και έχουν χα-ρακτηριστεί με ποικίλους όρους, γεγονός που καθιστά ιδιαίτερα δύσκολο να καθοριστεί χρονικά η πρώτη περι-γραφή μΔς. οι Layton και Mufti1 σε μία ανασκόπηση σχετική με τις εξελίξεις στην ιστορία των μΔς, υποστη-ρίζουν ότι η πρώτη περιγραφή μΔς στη βιβλιογραφία έγινε από τον von Leube,2 το 1900, με μια περίπτωση

ασθενούς με μεγαλοβλαστική αναιμία που προηγήθηκε της εμφάνισης οξείας λευχαιμίας.

Ωστόσο, περισσότερο γνωστή στην ιατρική κοινότη-τα είναι η τραγική ιστορία της Marie Curie και της κόρης της Irène, που συνέχισε τις εργασίες της μητέρας της, και κατέληξαν από λευχαιμία. οι Marie και Pierre Curie, στα 1898 ανακάλυψαν το ράδιο και περιέγραψαν τις φυσικο-χημικές του ιδιότητες, που αποτέλεσαν το θεμέλιο λίθο της ακτινοθεραπείας. Όπως χαρακτηριστικά περιγράφε-ται στη βιογραφία της, από τη νεότερη κόρη της Eve, η Marie ήταν αναιμική για αρκετό χρονικό διάστημα πριν καταλήξει από μια νόσο που καταγράφεται από τον για-τρό της ‘aplastic pernicious anaemia of rapid, feverish development. The bone marrow did not react’.3

Mεταγενέστεροι όροι που χρησιμοποιήθηκαν για να

Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα: Ιστορική Αναδρομή – Επιδημιολογία 137

χαρακτηρίσουν τα μΔς περιλαμβάνουν: i) pseudo-aplastic anaemia,4 όρος που προφανώς προσπάθησε να αποδώ-σει το παράδοξο της παρουσίας κυτταροπενιών στο αί-μα ασθενούς με κυτταροβριθή και όχι απλαστικό μυελό, ii) refractory anaemia,5 τη μη ανταπόκριση της αναιμί-ας σε γνωστούς αιματινικούς παράγοντες όπως σίδηρο, φολικό οξύ και βιταμίνη Β12. το 1942 οι Chevallier και συν.6 χρησιμοποίησαν τον όρο odo leukemia («odo» από την ελληνική λέξη «ουδός») για να περιγράψουν μία πε-ρίπτωση «οριακής» λευχαιμίας, την οποία απέδωσαν μά-λιστα σε υπερβολική έκθεση σε βενζένιο. ςτα τέλη της δεκαετίας του ’40, οι όροι preleukaemia η preleukaemic anaemia χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν περι-πτώσεις ασθενών με κυτταροπενίες στο αίμα και εκτρο-πή σε οξεία μυελογενή λευχαιμία.7 ηδη από το 1950, ο όρος refractory cytopenia,8 προσπάθησε να αποδώσει τις περιπτώσεις ασθενών με ‘ανθεκτική’ λευκοπενία η θρομ-βοπενία, που εκτιμήθηκε ότι είχαν κοινή παθογενετική βάση και κλινική πορεία με την ‘ανθεκτική’ αναιμία. Πε-ραιτέρω μελέτη της φυσικής ιστορίας των «ανθεκτικών κυτταροπενιών», υπαγόρευσε την ανάγκη εισαγωγής ενός νέου όρου πέραν του ισχύοντος ‘preleukaemia’, δεδομέ-νου ότι ήταν προγνωστικά παραπλανητικός.

Πριν από το 1976, όροι όπως : sideroblastic anaemia,9 smouldering leukaemia10 dysmyelopoietic anaemia11 και subacute myeloid leukaemia12 αναφέρονταν σε μΔς. η πρώτη συστηματική ταξινόμηση των μΔς έγινε από μια ομάδα γάλλων- Αμερικανών-και Βρετανών [French-American-British - (FAB)] επιστημόνων που δημοσίευσαν την τελική της μορφή το 1982.13 η ταξινόμηση της FAB διέκρινε τα μΔς με βάση τα μορφολογικά κριτήρια και το ποσοστό των βλαστών του μυελού των οστών. Ανα-γνώρισε και συμπεριέλαβε επίσης νέες οντότητες όπως τη σιδηροβλαστική αναιμία, με τη χαρακτηριστική άθροι-ση σιδήρου στα μιτοχόνδρια των ερυθροβλαστών καθώς και τη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία.

ςτη δεκαετία του ’90, αναγνωρίσθηκε η προγνωστική αξία των δομικών και αριθμητικών χρωμοσωμικών ανω-μαλιών στην έκβαση των ασθενών με μΔς. το 1997, ο Greenberg και συν14 πρότειναν το διεθνές προγνωστικό σύστημα ταξινόμησης (International Prognostic Scoring System /IPSS)μετά από ανάλυση των δεδομένων παρα-κολούθησης μιας μεγάλης σειράς ασθενών από η.Π.Α., Ευρώπη και ιαπωνία. το IPSS δημιουργήθηκε σε μια προσπάθεια να συνθέσει πληροφορίες από προγνωστικά συστήματα που είχαν προηγηθεί, όπως του Βρετανικού Bournemouth,15 του ισπανικού Valencia,16 and του γερ-μανικού Dusseldorf.17 το IPSS διακρίνει τους ασθενείς σε τέσσερις κατηγορίες κινδύνου, με βάση τον αριθμό των κυτταροπενιών που εμφανίζουν, το ποσοστό των βλα-στών του μυελού και το κυτταρογενετικό τους profile. το IPSS τυγχάνει ευρείας αποδοχής και κλινικής εφαρμογής μέχρι σήμερα, ενώ πρόσφατα διευρύνθηκε με την ενσω-μάτωση και άλλων παραγόντων κινδύνου με σημαντικό-

τερο την ανάγκη των ασθενών για μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων. οι εξελίξεις στην κατανόηση της παθο-γένειας των μΔς αποτυπώνονται και στις ταξινομήσεις της WHO (200018 και 200819) σύμφωνα με την οποία, στα μΔς ενσωματώθηκαν και οντότητες με διαφορετική βι-ολογική βάση, δύο από τις οποίες είναι η σιδηροβλαστι-κή αναιμία (WHO RARS) και το σύνδρομο 5q- (WHO ανθεκτική αναιμία με μεμονωμένη del(5q) και λιγότε-ρους από 5% βλάστες μυελού). ο όρος «σιδηροβλαστική αναιμία» εισήχθη από τον Bjorkman,9 όταν περιέγραψε τέσσερις περιπτώσεις ασθενών με ανθεκτική αναιμία και «σημαντική ποσότητα ελεύθερου σιδήρου στους νορμο-βλάστες». ςήμερα γνωρίζουμε οτι ο κυτταρικός σίδηρος στη RARS εναποτίθεται στα μιτοχόνδρια με τη μορφή παθολογικής μιτοχονδριακής φερριτίνης.20 Πρόσφατα επίσης καθορίστηκε μια νέα οντότητα με RARS και αυ-ξημένο αριθμό αιμοπεταλίων, όπου 50% των ασθενών εμφανίζουν τη μετάλλαξη στο JAK2 γονίδιο,21 και συνι-στά, ένα βιολογικό πρότυπο νόσου με χαρακτήρες μΔς και μυελοϋπερπλαστικού Νεοπλάσματος. το σύνδρομο 5q- περιγράφηκε από τον Van Den Berghe το 1974,22 ως η πρώτη οντότητα της ομάδας των ανθεκτικών κυτταρο-πενιών με διακριτή χρωμοσωμική ανωμαλία, που αφορά την απώλεια διάμεσου τμήματος του μακρού σκέλους (q) του χρωμοσώματος 5. Χρειάστηκαν περισσότερα από 20 χρόνια για να καθοριστεί το τμήμα του 5q που αποσπά-ται συχνότερα [commonly deleted segment (CDS)] και να διευκρινισθεί ότι το αντίστοιχο αλλήλιο του άλλου χρω-μοσώματος δεν περιέχει μεταλλαγμένα γονίδια στην πε-ριοχή CDS.23 Πρόσφατα, ο Ebert και συν.24 έδειξαν ότι ο κλινικός φαινότυπος του συνδρόμου 5q-ενδεχομένως προκύπτει από απλο-ανεπάρκεια συγκεκριμένων γονιδί-ων της CDS περιοχής, αναδεικνύοντας ταυτόχρονα τον καθοριστικό ρόλο της ριβοσωμικής πρωτεΐνης RPS14 στη μοριακή παθογένεια του συνδρόμου.

ςτην ιστορία της θεραπευτικής των μΔς, που είναι βραχύτερη και όχι τόσο ικανοποιητική, σημαντικά βή-ματα αποτελούν η εφαρμογή της μεταμόσχευσης αιμο-ποιητικών κυττάρων,25 των αυξητικών παραγόντων,26 της azacytidine, που αποτελεί τον πρώτο απομεθυλιωτικό πα-ράγοντα που εφαρμόστηκε στην κλινική πράξη27 και η εφαρμογή της λεναλιδομίδης.28

ΕπΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑτα μΔς απαντούν, κατά κανόνα, σε άτομα μεγάλης

ηλικίας. το 80% των ασθενών με μΔς είναι μεγαλύτε-ροι των 60 ετών στη διάγνωση, γεγονός που τα καθιστά εξίσου συχνές οντότητες όσο η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και το πολλαπλούν μυέλωμα σε αυτή την ηλικι-ακή ομάδα.29 ςτα παιδιά, τα μΔς είναι εξαιρετικά σπάνια νοσήματα, με αναφερόμενη επίπτωση 0.01 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους και συνιστούν το 4% όλων των

Μ. Παπαϊωάννου et al138

παιδιατρικών αιματολογικών κακοηθειών.30

τα μΔς διακρίνονται: 1) τα δευτεροπαθή η σχετιζό-μενα με θεραπεία (δμΔς/tMDS), τα οποία εμφανίζονται σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε κυτ-ταροτοξική θεραπεία ή ακτινοβολία, για την αντιμετώπιση άλλου νεοπλασματικού νοσήματος και 2) τα πρωτοπαθή η de novo. η επίπτωση των μΔς δεν έχει καθορισθεί με ακρίβεια μέχρι σήμερα, κυρίως λόγω της απουσίας αξι-όπιστων επιδημιολογικών δεδομένων.31 Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην απουσία εθνικών μητρώων καταγραφής των μΔς, την ασάφεια των διαγνωστικών κριτηρίων, την ασυμφωνία στα συστήματα ταξινόμησης και στην απου-σία συστηματικής καταγραφής των δευτεροπαθών μΔς. Επιπλέον, επειδή τα μΔς αποτελούν νοσήματα που εξε-λίσσονται σε οξεία λευχαιμία, είναι δύσκολο να καθο-ριστεί με ακρίβεια η αρχική μορφή εκδήλωσής τους.32

Επιδημιολογία ΜΔΣ1. Περιγραφική

η περιγραφική επιδημιολογία αναφέρεται στην επί-πτωση, (τον αριθμό των νέων περιπτώσεων ανά 100,000 κατοίκους ανά έτος) και στον επιπολασμό (τον συνολι-κό αριθμό περιπτώσεων σε δεδομένη χρονική στιγμή). η πρώτη περιγραφική επιδημιολογική μελέτη των μΔς ανακοινώθηκε το 1992 και προέρχεται από τη μεγάλη Βρετανία. η μελέτη συμπεριέλαβε 26 επαρχίες στις οποί-ες καταγράφηκαν 1806 περιπτώσεις μΔς, που αντιστοι-χούν σε επίπτωση 3.6 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους ηλικίας μικρότερης των 80 ετών. η επίπτωση των μΔς ήταν μεγαλύτερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (4.69 και 2.59 αντίστοιχα).32 τα επόμενα χρόνια ακολούθη-σε μια σειρά δημοσιεύσεων με επιδημιολογικά δεδομένα από διάφορες γεωγραφικές περιοχές, ενώ είναι χαρακτη-ριστική η καθυστερημένη ανακοίνωση δεδομένων από τις η.Π.Α.30 η υψηλότερη επίπτωση έχει αναφερθεί από τις επαρχίες Bournemounth και Somerset του ην.Βασιλείου (12.6 και 9.3 αντίστοιχα),33 ενώ η χαμηλότερη, διαπιστώ-θηκε στην ιαπωνία (1/100,000).34 μελέτες από τη ςουη-δία τη γαλλία και την ισπανία9 υπολογίζουν την επίπτωση στους πληθυσμούς τους σε 3.6, 3.2 και 8.1 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους αντίστοιχα.35,36 Δεδομένα από με-γαλύτερο δείγμα πληθυσμού προέρχονται από τις εθνι-κές καταγραφές της γερμανίας, το γνωστό μητρώο του Dusseldorf37 και τις επιδημιολογικές μελέτες των η.Π.Α.

Αναλυτικότερα, σύμφωνα με το μητρώο του Dusseldorf, το 2004 αναφέρεται μια αδρή επίπτωση 4.9 περιπτώσεις /100,000 (5.5 άνδρες/4.36 γυναίκες). η καταγραφή των περιπτώσεων αφορά την περίοδο από το 1991 έως το 2001. Διαπιστώθηκαν 1.302 περιπτώσεις ασθενών με μΔς, από τους οποίους 52% είχαν ανθεκτική αναιμία (RA)/ανθε-κτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (RARS), 33% ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών (RAEB)/

ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε μεταμόρ-φωση (RAEBT), και 15% χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (CMML). η διάμεση ηλικία των ασθενών στη διάγνωση ήταν τα 72 έτη, παρόμοια για όλους τους τύ-πους κατά FAB, ενώ μόνο 5,8% των ασθενών ήταν νε-ότεροι των 50 ετών. η χαμηλότερη επίπτωση σε σχέση με την ηλικία ήταν 0.4/100,000 και αφορούσε ασθενείς κάτω των 30 ετών και η υψηλότερη ήταν 31,3/100.000 και αφορούσε υπερήλικες ασθενείς (80–90 ετών). Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι δεν παρατηρήθηκε αύξηση της ετήσιας επίπτωσης κατά τη διάρκεια των 11 χρόνων καταγραφής.37 Αν και ο επιπολασμός των μΔς (ζώντες ασθενείς σε δεδομένη περίοδο) είναι ιδιαίτερα δύσκολο να προσδιοριστεί, οι Neukirchen και συν. με βάση τα δε-δομένα του μητρώου Dusseldorf,38 δημοσίευσαν τον εκτι-μώμενο επιπολασμό των μΔς στις 12,4 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους.

το 2001 τα εθνικά μητρώα καταγραφής νοσημάτων των η.Π.Α. συμπεριέλαβαν και τα μΔς, ώστε μόλις το 2007 δημοσιεύτηκε η πρώτη επιδημιολογική μελέτη μΔς από τις η.Π.Α. η μελέτη βασίστηκε σε δεδομένα από το πρόγραμμα SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), που αντιπροσωπεύει το 27% του συνο-λικού πληθυσμού, και αφορά την τριετία 2001 – 2003. η αναφερόμενη επίπτωση, μη συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων της Χμμλ, είναι 3.4 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοίκους, που αντιστοιχεί σε 10.000 νέες πε-ριπτώσεις ανά έτος. Επιπλέον, καταγράφεται συχνότε-ρη επίπτωση στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (4.5 και 2.7 αντίστοιχα) ενώ, η διάμεση ηλικία κατά τη διά-γνωση είναι τα 76 έτη και μόνο 6% των ασθενών ήταν μικρότεροι των 50 ετών. η χαμηλότερη επίπτωση ανα-φέρεται σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 30 ετών (0.1 ανά 100,000), ενώ η υψηλότερη διαπιστώθηκε σε άτομα ηλι-κίας μεγαλύτερης των 80 ετών (36.3 ανά 100,000). κα-ταγράφεται επίσης αύξηση της επίπτωσης ανά έτος (3.3, 3.4,και 3.6 αντίστοιχα για τα έτη 2001, 2002, 2003) γε-γονός, που μάλλον αντανακλά την πιο σχολαστική κατα-γραφή και όχι αληθινή αύξηση του κινδύνου εμφάνισης μΔς.30 η αμφισβητήσιμη αξιοπιστία των επιδημιολο-γικών δεδομένων αντανακλάται σε μια πολύ πρόσφατη Αμερικάνικη μελέτη.39 οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι με βάση έναν πιό λεπτομερή αλγόριθμο καταγραφής, η ετήσια επίπτωση των μΔς σε άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών, ανέρχεται σε 75 περιπτώσεις ανά 100,000 κατοί-κους, πολύ υψηλότερη από εκείνη των 20 περιπτώσεων ανά 100,000, που αναφέρθηκε από το πρόγραμμα SEER, στο ίδιο δείγμα πληθυσμού.39

Πρόσφατα, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μο-ναδικής, μέχρι σήμερα, Ελληνικής επιδημιολογικής με-λέτης, που διενεργήθηκε σε πληθυσμό της Νοτιοδυτικής Ελλάδας, από την ομάδα μελέτης μΔς, του Πανεπιστη-μίου Πατρών.40 η διάρκεια της μελέτης ήταν 20 χρόνια (1990-2009) και καταγράφηκαν συνολικά 830 ασθενείς


με μΔς, με μέση ηλικία διάγνωσης 73.2 έτη και διπλά-σια επίπτωση στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. η αδρή επίπτωση κυμάνθηκε από 4.1-7.3 ανά 100,000 κα-τοίκους, όσο η χαμηλότερη το διάστημα 1990-1994 και την υψηλότερη το διάστημα 2005-2009. οι συγγραφείς ερμηνεύουν την αύξηση είτε σαν αποτέλεσμα βελτίωσης του προσδόκιμου επιβίωσης των κατοίκων της περιοχής είτε σαν πραγματική αύξηση λόγω επίδρασης περιβαλ-λοντικών παραγόντων.40

οι επιδημιολογικές μελέτες που αναφέρθηκαν φαί-νεται να συγκλίνουν σε δύο σημεία: αυξημένη επίπτω-ση των μΔς στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες και σημαντική αύξηση της επίπτωσης με την ηλικία και στα δύο φύλα.

Όσον αφορά τις περιπτώσεις των δμΔς είναι δύσκο-λο να εκτιμηθούν. ςτο μητρώο του Dusseldorf37 αποτε-λούν το 6% του συνόλου των μΔς, ενώ στο Αμερικάνικο SEER αποτελούν το 3%.30

2. Αναλυτική Επιδημιολογία

ΑιτιολογίαΕνώ η αιτιολογική συσχέτιση της κυτταροτοξικής θε-

ραπείας (χημειοθεραπεία /ακτινοθεραπεία) με την εκδή-λωση μΔς έχει αναγνωριστεί, οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη de novo μΔς, που αφορούν και την πλειονότητα των περιπτώσεων, δεν έχουν αποσαφηνιστεί.

Κυτταροτοξικά φάρμακα και Ακτινοβολίαη θεραπευτική εφαρμογή χημειοθεραπείας η/και ακτι-

νοβολίας στην αντιμετώπιση των νεοπλασιών, είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών, αλλά και την εμφάνιση ανεπιθύμητων επιπλοκών μετα-ξύ των οποίων δευτεροπαθή μΔς (δμΔς).41 οι ασθενείς με δμΔς είναι συνήθως νεότεροι εκείνων με de novo, εμφανίζουν σοβαρότερες κυτταροπενίες και εντονότερες δυσπλασίες στον μυελό των οστών, ελαττωμένη κυττα-ροβρίθεια ή ίνωση μυελού, υψηλότερη συχνότητα κλωνι-κών χρωμοσωμικών ανωμαλιών και έχουν δυσμενέστερη έκβαση. Δευτεροπαθή μΔς έχουν παρατηρηθεί σε ασθε-νείς που πάσχουν από λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα, καρκίνο μαστού, όρχεων και ωοθηκών και υποβλήθηκαν σε χημειο-η/και ακτινοθεραπεία.42

Πολλοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες μεταξύ των οποίων οι αλκυλιωτικοί παράγοντες και οι αναστολείς της τοποϊσομεράσης ιι έχουν συσχετιστεί ιδιαίτερα με τον κίνδυνο εμφάνισης μΔς. ο χρόνος εμφάνισης μΔς μετά τη θεραπεία με αλκυλιωτικούς παράγοντες κυμαί-νεται από 5-7 χρόνια, ενώ για τους ασθενείς που έλαβαν αναστολείς τοποϊσομεράσης ιι είναι βραχύτερος (σχεδόν 2 χρόνια).43 Ωστόσο, όπως έχει αναφερθεί η λανθάνουσα περίοδος μέχρι την εμφάνιση του μΔς μπορεί να ποικί-

λει από 1 έως 25 χρόνια.30

Προηγηθείσα θεραπεία με αλκυλιωτικούς παράγοντες σχετίζεται με την εμφάνιση ελλείψεων στα χρωμοσώμα-τα 5 ή/και 7, ενώ οι αναστολείς τοποϊσομεράσης ιι σχετί-ζονται με διαμεταθέσεις του 11q23.44 Αναφέρεται επίσης ότι η ακτινοθεραπεία για διάφορους τύπους νεοπλασιών, σχετίζεται με διπλάσιο η τριπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης δευτεροπαθούς ομλ.45

Χημικοί παράγοντες

Βενζένιο ή Βενζόλιοτα πρώτα δεδομένα που αφορούν χημικούς παράγο-

ντες που σχετίζονται με την εμφάνιση μΔς, προέρχονται από αναφορές σε χώρους εργασίας μεταξύ εργατών που είχαν εκτεθεί σε βενζένιο και παρόμοιους διαλύτες.46-48 μια μελέτη σε εργάτες υποδηματοποιείου στην τουρ-κία ήταν η πρώτη που συσχέτισε το βενζένιο με την ανά-πτυξη προλευχαιμικής κατάστασης.46 ςε μεταγενέστερη ανάλυση κυτταρογενετικών βλαβών στα λεμφοκύτταρα του αίματος, που θεωρούνται ευαίσθητοι δείκτες έκθε-σης σε βενζένιο, οι υποδηματοποιοί έδειξαν υψηλότε-ρο αριθμό χρωμοσωμικών βλαβών σε σχέση με εργάτες που δεν εκτέθηκαν σε βενζένιο.49,50 ςε μια μεγάλη μελέ-τη από την κίνα που αφορούσε εργάτες που είχαν εκτε-θεί σε βενζένιο, φάνηκε σαν πιθανή αιτία ανάπτυξης μΔς.47 οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες που διαπιστώνο-νται στα λεμφοκύτταρα του αίματος μετά από έκθεση σε βενζένιο, φάνηκε να ανιχνεύονται για περισσότερο από 30 χρόνια. οι ανωμαλίες αυτές προσομοιάζουν με εκεί-νες που διαπιστώνονται μετά από θεραπεία με αλκυλιωτι-κούς παράγοντες.51 η επαγγελματική έκθεση σε διαλύτες και ο κίνδυνος ανάπτυξης μΔς αποτέλεσε αντικείμενο πολλών μελετών, τα αποτελέσματα των οποίων καταδει-κνύουν ότι ο κίνδυνος αυξάνεται με την έκθεση σε υψη-λότερες δόσεις και για μακρότερο χρονικό διάστημα.52-55 ςε ορισμένες μελέτες54,55 η έκθεση σε λιπάσματα, φυτο-φάρμακα και ζιζανιοκτόνα έχει ενοχοποιηθεί για την εμ-φάνιση μΔς, ενώ σε άλλες52,56 δεν διαπιστώθηκε η ίδια συσχέτιση. ο κίνδυνος φαίνεται να αφορά περισσότερο τους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες πιθανόν λόγω του περιορισμένου αριθμού εκτεθειμένων γυναικών.

Tο βενζένιο απαντάται στη φύση είτε σαν αποτέλε-σμα φυσικών φαινομένων όπως εκρήξεις ηφαιστείων και πυρκαγιές, είτε με ανθρώπινη παρέμβαση όπως σύνθεση χημικών, παραγωγή συνθετικών ινών, βιομηχανίες ελα-στικών, φυτοφαρμάκων, φαρμάκων και χρωστικών. ςτις μέρες μας, η χρήση του βενζενίου έχει μειωθεί σημαντι-κά, ώστε οι σημαντικότερες πηγές έκθεσης σε βενζένιο να είναι το κάπνισμα, οι σταθμοί ελέγχου αυτοκινήτων, οι εξατμίσεις των οχημάτων και τα απόβλητα των βιομηχα-νιών. ςτα πλαίσια του περιορισμού των εφαρμογών του, η συγκέντρωσή του σαν συστατικό του πετρελαίου δεν ξε-


περνά το 1%, τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Αμερική.

ΚάπνισμαΌπως ήδη αναφέρθηκε, το κάπνισμα αποτελεί τη ση-

μαντικότερη μη επαγγελματική πηγή έκθεσης σε βενζένιο. Πρόσφατη μελέτη κατέδειξε ότι οι καπνιστές εκτίθενται σε 10πλάσια ποσότητα εισπνεόμενου βενζενίου σε σύγκριση με τους μη καπνιστές.57 Επιπλέον τα τσιγάρα περιέχουν και άλλες, γνωστές για τον άνθρωπο, καρκινογόνες ου-σίες όπως αιθυλβενζένιο, οκτάνιο, ισομερή ξυλενίου και ραδιενεργό μόλυβδο-210.58 η συσχέτιση του καπνίσμα-τος με τον κίνδυνο ανάπτυξης μΔς διαπιστώθηκε στις περισσότερες μελέτες, όπου αναφέρεται και στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου.53,55,58-60 ο κίνδυνος φαί-νεται να σχετίζεται με το βαθμό και τη διάρκεια του κα-πνίσματος58,59,67 ενώ μπορεί να παραμένει ακόμη και 15 χρόνια από τη διακοπή του.57,58 Έχει δειχθεί επίσης, ότι το κάπνισμα σχετίζεται με την εμφάνιση συγκεκριμένων χρωμοσωμικών ανωμαλιών, όπως έλλειψη του χρωμοσώ-ματος 5 και 7.57,60 η συνδυασμένη δράση του καπνίσμα-τος και της έκθεσης σε χημικά που χρησιμοποιούνται σε αγροτικές κυρίως εργασίες αυξάνει αδιαμφισβήτητα τον κίνδυνο ανάπτυξης μΔς (3.3 φορές μεγαλύτερος μετα-ξύ καπνιστών που έχουν ταυτόχρονα εκτεθεί και σε άλ-λες χημικές ουσίες έναντι μόνο των καπνιστών).57 Πολύ πρόσφατα οι μa και συν62 έδειξαν ότι το κάπνισμα απο-τελεί σημαντικό και ανεξάρτητο προγνωστικό παράγο-ντα για την επιβίωση ασθενών με μΔς, ιδιαίτερα μεταξύ ασθενών χαμηλού κινδύνου.

Αλκοόλη κατανάλωση αλκοόλ έχει συσχετιστεί με την ανά-

πτυξη λευχαιμίας στους ενήλικες, σε αρκετές μελέτες.59-62 Αντίθετα, ο ρόλος του αλκοόλ στην ανάπτυξη μΔς έχει μελετηθεί σε μικρό αριθμό μελετών και τα αποτελέσμα-τα είναι αντικρουόμενα.57,59,63,67,68 οι πρώτες αναφορές δεν έδειξαν καμία συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης αλ-

κοόλ και κινδύνου ανάπτυξης μΔς. μια σχετικά πρό-σφατη μελέτη που ανέλυσε την κατανάλωση αλκοόλ με βάση τον τύπο του αλκοολούχου ποτού, έδειξε ότι μέτρια κατανάλωση κόκκινου κρασιού (1 ποτήρι/ημ.) σχετίστη-κε με 48% ελάττωση του κινδύνου ανάπτυξης μΔς. το προστατευτικό αποτέλεσμα από την κατανάλωση κρα-σιού διαπιστώθηκε και στα δύο φύλα και για όλους τους τύπους μΔς κατά FAB.57 τα ευρήματα αυτά ενισχύουν τα ήδη υπάρχοντα δεδομένα για τον πιθανό προστατευτι-κό ρόλο της ρασβερατρόλης (rasveratrol), γνωστής αντι-οξειδωτικής ουσίας που αποτελεί συστατικό της φλούδας των κόκκινων σταφυλιών, στην ανάπτυξη διαφόρων τύ-πων καρκίνου.69-71

Άλλοι αναφερόμενοι παράγοντες κινδύνουτο 1998 η Raza πρότεινε ένα πιθανό μοντέλο ιογε-

νούς προέλευσης των μΔς,72 ωστόσο μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να ενισχύουν τη θεω-ρία της. Επίσης, οι βαφές των μαλλιών έχουν συσχετι-στεί με την εκδήλωση μΔς σε γυναίκες, σε μια μικρή ιαπωνική μελέτη. Αντίθετα σε ανασκόπηση όλων των σχετικών μελετών έδειξαν ότι δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση των βαφών με την ανάπτυξη μΔς. τέλος, η διατροφή αν και έχει ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη δια-φόρων τύπων καρκίνου, δεν έχει μελετηθεί σε σχέση με την ανάπτυξη μΔς.73

ΣΥΜπΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑη ακρίβεια των επιδημιολογικών δεδομένων, που αφο-

ρούν τα μΔς, βασίζεται στη δημιουργία εθνικών μητρώ-ων καταγραφής, στην αρτιότερη γνώση των νοσημάτων που περιλαμβάνονται υπό τον όρο μΔς, στη σωστή δι-άγνωση με την εφαρμογή των διαγνωστικών κριτηρίων όπως έχουν οριστεί από την WHO και στη σχολαστική καταγραφή. Επιπλέον τα πεδία της αναζήτησης αιτιολο-γικών παραγόντων και της διερεύνησης της γενετικής βά-σης των μΔς, παραμένουν ανοιχτά.

History and Epidemiology of Myelodysplastic Syndromesby Maria Papaioannou, Sofia Mpampali, George Karamarias

1st Department of Internal Medicine, Hematology Dept, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece

ABSTRACT: The conditions that currently come under the term Myelodysplastic Syndromes (MDS) have been recognised for over a century under a variety of names. The first classification of the MDS published in 1982 by the French-American-British (FAB) group, which defined sideroblastic anemia and included chronic myelomonocytic leukemia. In 1997, Greenberg et al, published the International Prognostic Scoring System (IPSS) which has been extremely useful for many years. In 2000 the initial


Βιβλιογραφία1. Layton DM, Mufti GJ. Myelodysplastic syndromes: their

history, evolution and relation to acute myeloid leukaemia. Blut. 1986; 53:423–436.

2. von Leube W. Rapid verlaufende schwere Anämie mit gleichzeitiger leukämischer Veränderung des Blutbildes. Klin Wochenschr. 1900; 37:85–97.

3. Curie E. Madame Curie. 1937; Doubleday, Garden City.4. Luzzatto AM. Sull anemia grave megiloblastica sensa reporto

ematologica correspondente (anemia pseudoaplastica). Riv Veneta Med Venezia. 1907; 47:193.

5. Rhoades CP, Barker WH. Refractory anemia: an analysis of one hundred cases. J Am Med Assoc. 1938; 110:794–796.

6. Chevallier P, LaMotte M, Umdenstock R. Trois cas d’anémie-leucose benzolique. Le Sang. 1942; 15:391–405.

7. Hamilton-Paterson JL.Preleukemia anemia. Acta Hematol. 1949 2:309–316.

8. Block M, Jacobson LO, Bethard WF. Preleukemic acute human leukaemia. J Am Med Assoc. 1953; 152:1018–1028.

9. Björkman SE. Chronic refractory anemia with sideroblastic bone marrow; a study of four cases. Blood. 1956; 11:250–259.

10. Rheingold JJ, Kaufman R, Adelson E, Lear A. Smoldering acute leukemia. N Engl J Med. 1963; 268:812–815.

11. Rosenthal DS, Moloney WC. Refractory dysmyelopoietic anemia and acute leukemia. Blood. 1984; 63:314–31821.

12. Cohen JR, Creger WP, Greenberg PL,et al. Subacute myeloid leukemia: a clinical review. Am J Med. 1979; 66:959–966.

13. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1982; 51:189–199.

14. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scor-ing system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997; 89:2079–2088.

15. Mufti GJ, Stevens JR, Oscier DG, et al. Myelodysplastic syndromes: a scoring system with prognostic significance. Br J Haematol. 1985; l 59:425–433.

16. Sanz GF, Sanz MA, Vallespi T, et al. Two regression models and a scoring system for predicting survival and plan-

ning treatment in myelodysplastic syndromes: a multivari-ate analysis of prognostic factors in 370 patients. Blood. 1989;74:395–408.

17. Aul C, Gattermann N, Heyll A, et al. Primary myelodysplastic syndromes: analysis of prognostic factors in 235 patients and proposals for an improved scoring system. Leukemia. 1992; 6:52–59.

18. Bennett JM. World Health Organization classification of the acute leukemias and myelodysplastic syndrome. Int J Hematol. 2000; 72:131–133.

19. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009; 114:937–951.

20. Cazzola M, Invernizzi R, Bergamaschi G, et al. Mitochon-drial ferritin expression in erythroid cells from patients with sideroblastic anemia. Blood. 2003; 101:1996-2000.

21. Schmitt-Graeff AH, Teo SS, Olschewski M, et al. JAK2V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis. Haematologica. 2008; 93:34-40.

22. Van den Berghe H, Cassiman JJ, David G, et al. Distinct haematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature. 1974; 251:437–438.

23. Zhao N, Lai F, Fernald AA, et al Human CDC23: cDNA cloning, mapping to 5q31, genomic structure, and evaluation as a candidate tumor suppressor gene in myeloid leukemias. Genomics. 1998; 53:184-90.

24. Ebert BL, Pretz J, Bosco J, et al. Identification of RPS14 as a 5q- syndrome gene by RNA interference screen. Nature. 2008; 451:335-9.

25. Tallman MS, McGuffin RW, Higano CS, et al. Bone marrow transplantation in a patient with myelodysplasia associated with diffuse eosinophilic fasciitis. Am J Hematol.1987; 24:93–99.

26. Vadhan-Raj S, Keating M, LeMaistre A, et al. Effects of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stim-ulating factor in patients with myelodysplastic syndromes.

WHO classification was developed and revised in 2008. Sideroblastic anemia (WHO RARS) first in-troduced in 1956 by Bjorkman and the 5q- syndrome (WHO refractory anemia with an isolated del(5q) described by Van Den Berghe in 1974, are two entities with clearly different biological basis which are considered as MDS by WHO. Myelodysplastic syndromes (MDS) are one of the most common hema-tological disorders among the elderly. Approximately 80% of the patients are older than 60 years at di-agnosis. The true incidence of MDS is largely unknown. There is a lack of reliable data concerning the epidemiology and etiology of MDS due to difficulties in diagnosis and classification, which have made large-scale population-based studies problematic. Several studies have estimated an incidence, ranging from 1 to 12.6 cases per 100,000 people per year. Undoubtedly, the risk of MDS development increas-es with aging. Etiological factors of the (MDS) are basically unknown, with the exception of alkylat-ing agents, ionizing radiation and benzene. Nowadays, a variety of risk factors have been linked with increased risk (smoking and exposure to solvents and agrochemicals) or decreased risk of MDS (wine drinking), but the majority of cases remain unexplained. Much still needs to be learned about what caus-es MDS and the genetic factors that increase susceptibility.


N Engl J Med.1987; 317:1545–1552.27. Chitambar CR, Libnoch JA, Matthaeus WG, et al. Evalu-

ation of continuous infusion low-dose 5-azacytidine in the treatment of myelodysplastic syndromes. Am J Hematol. 1991; 37:100–104.

28. List A, Kurtin S, Roe DJ, et al. Efficacy of lenalidomide in my-elodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2005; 352:549–557.

29. Aul C, Gattermann N, Schneider W. Epidemiological and etiological aspects of myelodysplastic syndromes. Leuk Lymphoma.1995;16:247-262.

30. Ma X, Does M, Raza A, et al. Myelodysplastic syndromes: Incidence and survival in the United States. Cancer. 2007; 109:1536-1542.

31. Strom S, Velez-Bravo V, Estey E.Epidemiology of My-elodysplastic Syndromes. Semin Hematol. 2008; 45:8-13.

32. Cartwright RA: Incidence and epidemiology of myelod-ysplastic syndromes, in Mufti GJ, Galton DA (eds): The Myelodysplastic Syndromes. New York, NY, Churchill Livingstone, 1992, pp 23-32.

33. Phillips MJ, Cull GM, Ewings M. Establishing the differ-ence of myelodysplasia syndrome. Br J Haematol. 1994; 88:896-897.

34. Shimizu H, Matsushita Y, Aoki K, Nomura T, Yoshida Y, Mizoguchi H. Prevalence of the myelodysplastic syndromes in Japan. Int J Hematol. 1995; 61:17-22.

35. Radlund A, Thiede T, Hansen S, et al. Incidence of my-elodysplastic syndromes in a Swedish population. Eur J Haematol. 1995; 54:153-156.

36. Maynadie M, Verret C, Moskovtchenko P, et al. Epidemiologi-cal characteristics of myelodysplastic syndrome in a well-defined French population. Br J Cancer. 1996; 74:288-290.

37. Germing U, Strupp C, Kundgen A, et al. No increase in age-specific incidence of myelodysplastic syndromes. Hae-matologica. 2004; 89:905-910.

38. Neukirchen J, Schoonen WM, Aul C, et al. Incidence and prevalence of patients with myelodysplastic syndromes (MDS) in Dusseldorf 1996–2005 Leuk Res. 2009; 33:S62.

39. Cogle CR, Craig BM, Rollison DE et al. Incidence of the Myelodysplastic Syndromes using a Novel Claims-Based Algorithm: High Number of Uncaptured Cases by Cancer Registries. Blood on line May 12, 2011; DOI 10.1182.

40. Avgerinou C, Alamanos Y, Zikos P et al. Incidence of myelodysplastic syndromes in a well-defined population of Southwestern Greece. Leukemia Research, Volume 35, Supplement 1, May 2011, Page S54.

41. Mayer R, Cannellos G. Primary myelodysplastic syndrome and secondary preleukemic disorders, in Henderson E, Lister T, Greaves M (eds): Leukemia (ed 6). Philadelphia, PA, Saunders, 1996; pp 513-534.

42. Van Leeuwen FE. Risk of acute myelogenous leukaemia and myelodysplasia following cancer treatment. Baillieres Clinical Haematol. 1996; 9:57-85.

43. Smith MA, Rubinstein L, Anderson JR, et al. Secondary leukemia and or myelodysplastic syndrome after treatment with epipodophyllotoxins. J Clin Oncol. 1999; 17:569-577.

44. Andersen MK, Johansson B, Larsen SO, Pedersen-Bjergaard

J. Chromosomal abnormalities in secondary MDS and AML: Relationship to drugs and radiation with specific emphasis on the balanced rearrangements. Haematologica. 1998; 83:483-488.

45. Boice JD, Land CE, Preston DL. Ionizing radiation, in Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr (eds): Cancer Epidemiol-ogy and Prevention. 1996, pp 319-354 Oxford, UK, Oxford University Press.

46. Aksoy M, Dincol K, Erdem S, Dincol G: Acute leukemia due to chronic benzene exposure. Am J Med. 52:160-166, 1972.

47. Yin S, Hayes R, Linet M, Li G, Dosemeci M, Travis L, et al. A cohort study of cancer among benzene-exposed workers in China: Overall results. Am J Ind Med. 1996; 29:227-235.

48. Nilsson R, Nordlinder R, Horte L, Jarvholm B. Leukaemia, lymphoma and multiple myeloma in seamen on tankers. Occup Environ Med. 1998; 55:517-521.

49. Tunca B, Egeli U. Cytogenetic findings on shoe workers exposed longterm to benzene. Environ Health Perspect. 1996; 104(suppl 6):1313-1317.

50. Dosemeci M, Yin SN, Linet M, Wacholder S, Rothman N, Li GL, et al: Indirect validation of benzene exposure as-sessment by association with benzene poisoning. Environ Health Perspect. 1996; 104(suppl 6):1343-1347.

51. Park D, Koeffler H: Therapy-related myelodysplastic syn-dromes. Semin Hematol. 1996; 33:256-273.

52. West R, Stafford D, Farrow A, Jacobs A. Occupational and environmental exposures and myelodysplasia: A case-control study. Leuk Res. 1995; 19:127-139.

53. Ciccone G, Mirabelli D, Levis A et al. Myeloid leukemias and myelodysplastic syndromes: chemical exposure, histologic subtype and cytogenetics in a case-control study. Cancer Genet Cytogenet. 1993; 68:135-139.

54. Rigolin GM, Cuneo A, Roberti MG et al. Exposure to my-elotoxic agents and myelodysplasia: Case-control study and correlation with clinicobiological findings. Br J Haematol. 1998; 103:189-197.

55. Nisse C, Lorthois C, Dorp V, Eloy E, Haguenoer J, Fenaux P. Exposure to occupational and environmental factors in myelodysplastic syndromes: Preliminary results of a case-control study. Leukemia. 1995; 9:693-699.

56. Strom SS, Gu Y, Gruschkus SK, Pierce SA, Estey EH. Risk factors of myelodysplastic syndromes: A case-control study. Leukemia. 2005; 19:1912-1918.

57. Albin M, Bjork J, Welinder H et al. Cytogenetic and morpho-logic subgroups of myelodysplastic syndromes in relation to occupational and hobby exposures. Scand J Work Environ Health. 2003; 29:378-387.

58. Brownson R, Novotny T, Perry M. Cigarette smoking and adult leukemia: A meta-analysis. Arch Intern Med 1993; 153:469-475.

59. Pasqualetti P, Festuccia V, Acitelli P, Collacciana A, Giusti A, Casale R. Tobacco smoking and risk of haematological malignancies in adults: A case-control study. Br J Haematol. 1997; 97:659-662.

60. Bjork J, Albin M, Mauritzson N, Stromberg U, Johansson B, Hagmar L. Smoking and myelodysplastic syndromes.


Epidemiology 2000; 11:285-291.61. Nisse C, Haguenoer JM, Granbastuen B et al. Occupa-

tional and environmental risk factors of the myelodysplastic syndromes in the North of France. Br J Haematol. 2001; 12:927-935.

62. Ma X, Wang R, Galili N, et al. Cigarette smoking shortens the survival of patients with low-risk myelodysplastic syn-dromes Cancer Causes Control. 2011; 22:623–629.

63. Williams RR, Horm JW. Association of cancer sites with tobacco and alcohol consumption and socioeconomic status of patients: Interview study from the Third National Cancer Survey. J Natl Cancer Inst. 1997; 58:525-547.

64. Blackwelder WC, Yano K, Rhoads GG et al. Alcohol and mortality: The Honolulu Heart Study. Am J Med. 1980; 68:164-169.

65. Hinds MW, Kolonel LN, Lee T, Hirohata T. Association between cancer incidence and alcohol and cigarette con-sumption among five ethnic groups in Hawaii. Br J Cancer. 1980; 41:929-940.

66. Carstensen JM, Bygren LO, Hatschek T. Cancer incidence among Swedish brewery workers. Int J Cancer. 1990; 45:393-

396.67. Brown LM, Gibson R, Burmeister LF et al. Alcohol con-

sumption and risk of leukemia, non-Hodgkin’s lymphoma, and multiple myeloma. Leuk Res. 1992; 16:979-984.

68. Pasqualetti P, Casale R, Colantonio D, Collacciani A. Occu-pational risk for hematological malignancies. Am J Hematol. 1991; 38:147-149.

69. Bianchini F, Vainio H. Wine and resveratrol: Mechanisms of cancer prevention? Eur J Cancer Prev. 2003; 12:417-425.

70. Tsan MF, White JE, Maheshwari JG, Chikkappa G. Anti-leukemia effect of resveratrol. Leuk Lymphoma. 2002; 43:983-987.

71. Surh YJ, Hurh YJ, Kang E et al. Resveratrol, an antioxidant present in red wine, induces apoptosis in human promyelo-cytic leukemia (HL-60) cells. Cancer Lett. 1999; 140:1-10.

72. Raza A. Hypothesis: myelodysplastic syndromes may have a viral etiology. Int J Hematol. 1998; 68:245-256.

73. Dalamaga M, Petridou E, Cook, F, Trichopoulos D. Risk factors for myelodysplastic syndromes: A case-control study in Greece. Cancer Causes Control. 2002; 13:603-608.

Ταξινόμηση των ΜΔΣ: Θα σταματήσει κάποτε η συνεχής αναθεώρησή της ή όχι;

Ιωάννης Κοτσιανίδης, Ευαγγελία Νάκου, Παρασκευή Μιλτιάδη

ΠΕΡιληΨη: Περισσότερο από τριάντα έτη μετά την πρώτη προσπάθεια ταξινόμησής τους τα μυελο-δυσπλαστικά σύνδρομα (μΔς) παραμένουν οντότητες δυσκατανόητες και πολύπλοκες. Αυτό δεν οφεί-λεται μόνο στην αδιευκρίνιστη παθοβιολογία τους, αλλά και στη σημαντική ετερογένεια των ασθενών και των συννοσηροτήτων που κατά κανόνα τους συνοδεύουν. λόγω των παραπάνω, εκτός των διαγνω-στικών ταξινομήσεων, έχουν αναπτυχθεί διάφορα προγνωστικά συστήματα βασισμένα κυρίως σε κλι-νικοεργαστηριακά ευρήματα και ιστοπαθολογικά κριτήρια, ενώ ο καρυότυπος αποτελεί προς το παρόν τη μόνη βιολογική πληροφορία που έχει ενσωματωθεί. Ωστόσο, τα δύο ευρέως χρησιμοποιούμενα προ-γνωστικά συστήματα, το IPSS και το WPSS, καθώς και η ταξινόμηση της WHO διαστρωματώνουν τους ασθενείς δίνοντας ιδιαίτερη αξία σε παραμέτρους υποκειμενικές και με σαθρή βιολογική βάση, όπως το ποσοστό των βλαστών, τις δυσπλασίες των κυτταρικών σειρών και τον αριθμό των κυτταροπενιών, οι οποίες ορίζονται μέσω στατιστικών μοντέλων και συνεπώς δεν αντανακλούν τον πραγματικό κίνδυ-νο σε κλινικό επίπεδο. Επιπλέον, δύο πρόσφατοι παράγοντες έρχονται να καταστήσουν επιτακτική την ανάγκη αναθεώρησης των παρουσών προγνωστικών ταξινομήσεων. ο πρώτος είναι η ανεύρεση νέων γενετικών και επιγενετικών διαταραχών με πιθανή προγνωστική σημασία. ο δεύτερος παράγοντας είναι η ανάπτυξη νεώτερων στοχευουσών θεραπειών βασιζόμενων στη παθοβιολογία των μΔς, που για πρώ-τη φορά δίνουν τη δυνατότητα της, έστω προσωρινής, τροποποίησης της φυσικής πορείας της νόσου. τόσο λοιπόν η ενσωμάτωση των καινούριων μοριακών δεδομένων, όσο και η ανακάλυψη προγνωστι-κών βιοδεικτών απάντησης στους νέους φαρμακευτικούς παράγοντες αποτελούν τις κύριες προκλήσεις στο σχεδιασμό των μελλοντικών συστημάτων κατηγοριοποίησης των μΔς. ςτην παρούσα ανασκόπη-ση θα επιχειρηθεί η κριτική αποτίμηση των τρέχοντων προγνωστικών μοντέλων και των αναδυόμενων βιολογικών δεδομένων με δυνητική προγνωστική αξία.


Αιματολογική κλινική, ιατρική ςχολή, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θρά-κης

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ιωάννης Κοτσιανίδης, Δραγάνα, Αλεξανδρού-πολη, 68100, e-mail: [email protected], [email protected]

Aνασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗη περίφημη φράση «αρχή παιδεύσεως η των ονομά-

των επίσκεψις», που αποδίδεται στον κυνικό φιλόσοφο Αντισθένη (Αθήνα, 444-366 π.Χ.) συνοψίζει με τον πιο χαρακτηριστικό τρόπο την αναγκαιότητα της ταξινόμη-σης και της κατηγοριοποίησης στην επιστήμη. καθώς όμως τα συστήματα ταξινόμησης αποτελούν ουσιαστι-κά τεχνητές δομές, που προσπαθούν να απλουστεύσουν πολύπλοκες και συχνά όχι πλήρως κατανοητές φυσικές οντότητες1, παρουσιάζουν αναπόφευκτα εγγενείς αδυνα-

μίες, όπως αμφισημία, περιορισμένο εύρος, κίνδυνο μο-νοδρόμησης της επιστημονικής σκέψης και προϊδεασμό. Ειδικότερα στην Αιματολογία, το πεδίο της ταξινόμησης των μυελικών νοσημάτων εμφανίζει όλες τις παραπάνω ατέλειες, καθώς η μοριακή παθογένεση των πρώτων πα-ραμένει εν πολλοίς άγνωστη, ενώ η ολοένα αυξανόμενη συσσώρευση βιολογικών πληροφοριών δημιουργεί ένα δι-αρκώς μεταβαλλόμενο σκηνικό. Πάνω από τριάντα χρόνια έχουν περάσει από την πρώτη προσπάθεια κατηγοριοποί-ησης των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων (μΔς), αλλά τόσο η βιολογική, όσο και η κλινική συμπεριφορά αυτής της ετερογενούς νόσου της αιμοποίησης εξακολουθεί να προβληματίζει κλινικούς γιατρούς και ερευνητές. τα δι-αθέσιμα διαγνωστικά μέσα και προγνωστικά συστήματα φαντάζουν εξίσου ανεπαρκή για την ακριβή διαστρωμά-

Ταξινόμηση των ΜΔΣ: Θα σταματήσει κάποτε η συνεχής αναθεώρησή της ή όχι; 145

Πίνακας 1. FAB ταξινόμηση (1982)Υπότυπος Βλάστες μυελού Βλάστες αίματος Σιδηροβλάστες ΜονοκύτταραrA <5% <1% <15% <1 × 109/lrArS <5% <1% >15% <1 × 109/lrAEB 5-20% <5% +/- <1 × 109/lCMMl 0-20% <5% +/- >1 × 109/lrAEB-t 21-29% <30% +/- <1 × 109/lΟΜΛ ≥30% ≥30% +/-AMl after a well-established phase of MDS is classified as MDS-AMl

Πίνακας 2. WHO ταξινόμηση των ΜΔΣ (2008)

Νόσος Περιφερικό αίμα Μυελός

Ανθεκτική κυτταροπενία με μονογραμμική δυσπλασία (rCUD)

Ανθεκτική αναιμία (rA)Ανθεκτική ουδετεροπενία (rN)Ανθεκτική θρομβοπενία (rT)

Μία ή δύο κυτταροπενίεςΌχι ή σπάνιοι βλάστες (<1%)

Μονογραμμική δυσπλασία; Δυσπλασία στο ≥10% των κυττάρων

Βλάστες <5%Δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες <15%

Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (rArS)

ΑναιμίαΌχι βλάστες

Δυσπλασία ερυθράς σειράς μόνοΔακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες ≥15%

Ανθεκτική κυτταροπενία με πολυγραμμική δυσπλασία (rCMD)

ΚυτταροπενίεςΌχι ή σπάνιοι βλάστες (<1%)Όχι ραβδία AuerΜονοκύτταρα <1×109/l

Δυσπλασία στο ≥10% των κυττάρων δύο ή περισσότερων μυελικών σειρών

Βλάστες <5%Όχι ραβδία AuerΔακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες ±15%

Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών-1 (rAEB-1)

ΚυτταροπενίεςΒλάστες <5%Όχι ραβδία AuerΜονοκύτταρα <1×109/l

Μονογραμμική ή πολυγραμμική δυσπλασίαΒλάστες 5-9%Όχι ραβδία Auer

Ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών-2(rAEB-2)

ΚυτταροπενίεςΒλάστες 5-19%Ραβδία Auer ±Μονοκύτταρα <1×109/l

Μονογραμμική ή πολυγραμμική δυσπλασίαΒλάστες 10-19%Ραβδία Auer ±

Αταξινόμητο ΜΔΣ (MDS-U) ΚυτταροπενίεςΒλάστες ≤1%

α) Δυσπλασία στο <10% των κυττάρων, αλλά τυπική κυτταρογενετική ανωμαλία

β) rCUD/rCMD με 1% βλάστες στο περιφερικό αίμα

γ) rCUD με παγκυτταροπενία

ΜΔΣ σχετιζόμενο με μεμονωμένη ανωμαλία del(5q)

ΑναιμίαΦυσιολογικά ή αυξημένα

αιμοπετάλιαΌχι ή σπάνιοι βλάστες (<1%)

Φυσιολογικά ή αυξημένα μεγακαρυοκύτταρα με υπολοβιωμένους πυρήνες

Βλάστες <5%Μεμονωμένη κυτταρογενετική ανωμαλία

del(5q)Όχι ραβδία Auer

Ι. Κοτσιανίδης et al146

τωση των ασθενών σε κλινικές μελέτες, αλλά και για την εξατομίκευση των θεραπευτικών προσεγγίσεων, ενώ υπο-βαθμίζουν τον ρόλο των βιολογικών πληροφοριών, που αντικατοπτρίζουν επακριβέστερα την παθοφυσιολογία και συνεπώς την κλινική συμπεριφορά των μΔς. η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης στις ανεπτυγμένες κοινωνί-ες και η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών σκευασμάτων με σημαντική δραστικότητα στα μΔς, όπως π.χ. η αζακυ-τιδίνη και η λεναλιδομίδη, κάνει επιτακτική την ανάγκη νέων συστημάτων που να προβλέπουν όχι μόνο την ολι-κή επιβίωση και το χρόνο εξέλιξης σε λευχαιμία, αλλά και την απάντηση στη θεραπεία. Επίσης, η χρόνια πορεία των μΔς, καθιστά απαραίτητη μια «δυναμική» ταξινό-μηση που δεν θα βασίζεται απλά σε στατικές παραμέ-τρους της αρχικής διάγνωσης, αλλά θα ανιχνεύει και θα ενσωματώνει έγκαιρα κλινικές, εργαστηριακές και κλι-νικές μεταβολές στους ασθενείς με μΔς.

FAB ΚΑΙ WHO ΤΑξΙΝΟΜΗΣΕΙΣη πρώτη περιγραφή ασθενούς με μΔς έγινε πιθανώς

από τον γερμανό γιατρό Leube, που χρησιμοποίησε τον όρο “λευκαναιμία”2. ςχεδόν 70 έτη μετά επιχειρήθηκε η πρώτη ταξινόμηση των μΔς και εγκαταλείφθηκε ο όρος «προλευχαιμία», καθώς η διεθνής ιατρική κοινότητα αντι-λήφθηκε πως τα μΔς δεν εξελίσσονται πάντα σε οξεία λευχαιμία. η πρώτη FAB (French-American-British) τα-ξινόμηση το 1976 βασιζόταν αποκλειστικά σε μορφολογι-κά κριτήρια και διέκρινε δύο αδρές “δυσμυελοποιητικές” μορφές του συνδρόμου3, ενώ το 1982 η αναθεώρηση της από την ίδια ομάδα κατέληξε σε 5 υποκατηγορίες των μΔς4 (πίνακας 1). Επί 2 δεκαετίες η FAB ταξινόμηση παρέμεινε ως κοινή γλώσσα συνεννόησης των κλινικών γιατρών. Ωστόσο, η προοδευτική συγκέντρωση κλινικών και βιολογικών πληροφοριών και η συνειδητοποίηση της ευρείας ετερογένειας των μΔς, οδήγησαν στη δημιουργία της WHO ταξινόμησης5, η οποία πρόσφατα αναθεωρήθη-κε6 (πίνακας 2) και δίνει έμφαση στη δυσπλασία, ορίζει το 5q- σύνδρομο ως ξεχωριστή οντότητα και ελαττώνει το επίπεδο των βλαστών για τη διάγνωση της οξείας μυ-ελογενούς λευχαιμίας (ομλ) εξαλείφοντας την κατηγο-ρία RAEB-t. Επιπλέον, αιμοποιητικά νοσήματα με μικτά χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας/μυελοϋπερπλασίας (μΔς/μΥΝ) ταξινομήθηκαν σε ξεχωριστή κατηγορία (πίνακας 3). Παρά όμως τις όποιες προσθήκες, η προγνω-στική αξία της WHO ταξινόμησης παραμένει μικρή, ενώ εξακολουθεί να βασίζεται σε αυθαίρετα κριτήρια, όπως η δυσπλασία, τα ποσοστά κυτταρικών υποπληθυσμών και οι ορισμοί των κυτταροπενιών. ςτον αντίποδα, προοπτι-κή αξιολόγηση της WHO ταξινόμησης σε μεγάλο αριθμό ασθενών συμπέρανε πως παρέχει χρήσιμες πληροφορί-ες όσον αφορά τη προγνωστική διαστρωμάτωση και τον χειρισμό των ασθενών με μΔς, ιδιαίτερα αν συνδυασθεί

με την κυτταρογενετική7.

ΔΙΕθΝΕΣ πΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (IPSS)Όπως αναφέρθηκε η ταξινόμηση των μΔς έχει μι-

κρή χρησιμότητα στην πρόγνωση και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας των ασθενών με μΔς, καθώς η πορεία της νόσου μπορεί να είναι εξαιρετικά ετερογενής ακόμη και ανάμεσα σε ασθενείς της ίδιας υποομάδας. ςε μια προσπάθεια επίτευξης ομοφωνίας και προτυποποίη-σης των τότε διαθέσιμων προγνωστικών συστημάτων το 1997 επτά διεθνείς ομάδες δημιούργησαν το IPSS, που βασίζεται στην αξιολόγηση τριών παραμέτρων: του κα-ρυότυπου, του αριθμού των βλαστών στον μυελό των οστών και του αριθμού των κυτταροπενιών8 (πίνακας 4), ενώ η ηλικία των ασθενών (< ή > 60 ετών) χρησιμο-ποιείται ως τέταρτη παράμετρος, με προγνωστική αξία όμως μόνο για την ολική επιβίωση και όχι για το χρόνο εξέλιξης σε ομλ.

Αν και το IPSS αποτέλεσε ορόσημο στη μελέτη των μΔς, από νωρίς έγινε αντιληπτό πως τα πρώιμα στάδια μΔς (χαμηλό-ενδιάμεσο 1), συμπεριλαμβάνουν οντό-τητες με σημαντικές αποκλίσεις όσον αφορά στην ολι-κή επιβίωση και εξέλιξη σε ομλ, γεγονός που γίνεται άμεσα ορατό και από την ποικιλότητα των θεραπευτικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται στους ασθενείς αυ-τών των σταδίων. Επιπλέον το IPSS εμφανίζει σωρεία άλλων μειονεκτημάτων, όπως η υποτίμηση του βάθους και της κλινικής σημασίας των κυτταροπενιών, ο απο-κλεισμός των ασθενών με «παραγωγική» χρόνια μυελο-μονοκυτταρική λευχαιμία (Χμμλ) και δευτεροπαθές μΔς, δύο ιδιαίτερα συχνών οντοτήτων, και η αδυναμία πρόγνωσης της κλινικής πορείας ενός ασθενούς σε μία δεδομένη χρονική στιγμή. Επιπρόσθετα, υποτιμάται η προγνωστική αξία της αναιμίας και των αναγκών σε με-ταγγίσεις, δε λαμβάνονται υπόψη οι συννοσηρότητες, ενώ υπερτιμάται η προγνωστική δύναμη του ποσοστού των βλαστών, έναντι της κυτταρογενετικής, παρά τα αντίθε-τα ερευνητικά δεδομένα9.

πΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟ ΣΤΗΝ WHO ΤΑξΙΝΟΜΗΣΗ (WPSS)

το WPSS προέκυψε το 2007 μετά από συνεργασία της γερμανικής και ιταλικής ομάδας, προκειμένου να πα-ρακαμφθούν οι εμφανείς αδυναμίες του IPSS10. η χρήση των γνώριμων οντότητων της WHO ταξινόμησης το κα-θιστά φιλικό και άμεσα κατανοητό από τον κλινικό για-τρό, ενώ οι ανάγκες για μεταγγίσεις υποκαθιστούν την αμφιλεγόμενη παράμετρο των επιπέδων της αιμοσφαιρί-νης. το WPSS διακρίνει 5 υποομάδες ασθενών, με αυτή του πολύ χαμηλού κινδύνου να παρουσιάζει εντυπωσι-ακά καλή πρόγνωση (πίνακας 5), ενώ σύμφωνα με τους


συγγραφείς, μπορεί να εφαρμοσθεί οιαδήποτε χρονική στιγμή στην πορεία της νόσου. Επιπρόσθετα, έχει προ-ταθεί πως το WPSS χρησιμεύει στην πρόγνωση της έκ-βασης της αλλογενούς μεταμόσχευσης στα μΔς, αν και δεν διευκρινίζεται κατά πόσο αυτό το γεγονός μπορεί να επηρεάσει τη λήψη απόφασης για έγκαιρη υποβολή του ασθενούς σε μεταμόσχευση11. Ωστόσο κατά την κλινική εφαρμογή του WPSS γίνεται αντιληπτό πως δεν αποτελεί μια πραγματική βελτίωση του IPSS και μάλιστα η χρή-ση υποκειμενικών κριτηρίων, όπως ο ορισμός των ανα-

γκών για μετάγγιση (>1 ≠ <1 ανά 8 εβδομάδες) και των δυσπλασιών, σε συνδυασμό με τη μικρή σχετικά ηλικία των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη το κα-θιστά ίσως λιγότερο αξιόπιστο από το IPSS12.

ΥπΟΤΥπΟΙ πΟΥ ΔΕΝ πΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΣΤΟ IPSS ΚΑΙ WPSS

ςημαντικός αριθμός ασθενών με μΔς εμφανίζει χαρα-

Πίνακας 3. WHO ταξινόμηση των ΜΔΣ/ΜΥΝ (2008)

Νόσος Περιφερικό αίμα ΜυελόςΧρόνια μυελομονοκυτταρική

λευχαιμία (CMMl)(CMMl-1: Βλάστες στο περιφερικό

αίμα<5%, Βλάστες στον μυελό <10%, CMMl-2;:Βλάστες στο περιφερικό αίμα ≥5%, Βλάστες στον μυελό ≥10%

Μονοκύτταρα περιφερικού αίματος >1×109/l

Μη ανίχνευση του χιμαιρικού προϊόντος BCr/ABl-1

Βλάστες <20%

Δυσπλασία σε μία ή περισσότερες μυελικές σειρές

Βλάστες <20%. ως βλάστες προσμετρώνται οι μυελοβλάστες, μονοβλάστες και τα προμονοκύτταρα

Όχι αναδιάταξη των PDGFra ή PDGFrb

Άτυπη χρόνια μυελογενής λευχαιμία, BCr-ABl1 αρνητική (aCMl)

Λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλίαΔυσπλασία ουδετερόφιλωνΠρόδρομες μορφές ουδετερόφιλων

≥10% των λευκώνΒλάστες <20%BCr-ABl1 αρνητικόΌχι αναδιάταξη των PDGFra ή PDGFrbΕλάχιστη βασεοφιλίαΜονοκύτταρα <10% των λευκών

Δυσπλασία ουδετερόφιλων μέ ή χωρίς δυσπλασία άλλων σειρών

Βλάστες <20%

Νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (JMMl)

Μονοκύτταρα περιφερικού αίματος >1×109/l

Βλάστες <20%Συνήθως WBC >10×109/l

Βλάστες <20%Ενδείξεις κλωνικότητας

Μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό νεόπλασμα, αταξινόμητο (ΜΔΣ/ΜυΝ)

Μικτά γνωρίσματα ΜΔΣ και ΜυΝΌχι προηγούμενη διάγνωση ΜΔΣ ή

ΜυΝΌχι ιστορικό πρόσφατης χρήσης

αυξητικών παραγόντων ή κυτταροτοξικής θεραπείας

Απουσία BCr-ABl1 προϊόντος και αναδιάταξης των PDGFra ή PDGFrb

Μικτά γνωρίσματα ΜΔΣ και ΜυΝΒλάστες <20%

Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες σχετιζόμενη με εκσεσημασμένη θρομβοκυττάρωση (rArS-T) (προσωρινή οντότητα)

Επίμονη θρομβοκυττάρωση >450×109/l

ΑναιμίαΑπουσία BCr-ABl1 προϊόντος

Περιπτώσεις με t(3;3)(q21;q26), inv(#)(q21q26) and μεμονωμένη del(5q) αποκλείονται

Μορφολογία συμβατή με rArS; ≥15% δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες

Ανωμαλία μεγακαρυοκυττάρων παρόμοια με αυτή των BCr-ABl1 αρνητικών ΜυΝ

JAK2 μεταλλάξεις στο 50% ασθενών με rArS-T και αιμοπετάλια >600×109/l


κτηριστικά μυελοπαραγωγού νοσήματος, όπως άλλωστε αναγνωρίζεται και από την πρόσφατη WHO ταξινόμη-ση. Παρόλ’αυτά, τόσο το IPSS όσο και το WPSS δεν περιλαμβάνουν καμμία από αυτές τις οντότητες, για τις οποίες δεν υπάρχουν δεδομένα επιβίωσης, με εξαίρεση την ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες και θρομβοκυττάρωση (RARS-T) που έχει γενικά καλή πρόγνωση.13 Ένας ακόμη χαρακτηριστικός υπότυπος εί-ναι το υποπλαστικό μΔς, μία οντότητα συχνά και όχι απολύτως αδικαιολόγητα συγχεόμενη με την ιδιοπαθή απλαστική αναιμία. η πρόγνωση των ασθενών με υπο-πλαστικό μΔς είναι πιθανώς καλύτερη από αυτή των λοιπών μΔς χαμηλού κινδύνου κατά IPSS14, αν και αυ-τό φαίνεται να εξαρτάται από μια σειρά συμπαρομαρτού-

ντων παραγόντων.15 Όσον αφορά το βαθμό ίνωσης, αυτός φαίνεται να έχει αρνητική προγνωστική αξία, ανεξάρτη-τα από τα IPSS και WPSS, ενώ η παρουσία ίνωσης από εναπόθεση ρετικουλίνης συσχετίζεται με πολυγραμμική δυσπλασία, αυξημένη κυτταροβρίθεια, δυσμενή καρυό-τυπο και αυξημένες ανάγκες μεταγγίσεων.16 τέλος, δύο ακόμη υπότυποι που δεν περιλαμβάνονται πλήρως στo IPSS και καθόλου στο WPSS, αλλά είναι συχνοί, αντι-μετωπίζονται όπως τα άλλα μΔς και αποτελούν σοβα-ρό πρόβλημα στην κλινική πράξη, είναι τα δευτεροπαθή μΔς, που απαρτίζουν το 10-20% όλων των μΔς και η Χμμλ, στην οποία η τρισωμία 8 φαίνεται να φέρει δυ-σμενή πρόγνωση, αντίθετα με τα λοιπά μΔς.17

Πίνακας 4. IPSS (1997)

ΠαράμετροςΤιμή

0 0.5 1 1.5 2.0Βλάστες (%) <5 5–10 11–20 21–30Καρυότυπος Ευνοϊκός Ενδιάμεσος ΔυσμενήςΚυτταροπενίες 0/1 2/3

Υποκατηγορίες κινδύνου ΒαθμόςΧαμηλός 0Ενδιάμεσος 1 (Int-1) 0.5–1.0Ενδιάμεσος 2 (Int-2) 1.5–2.0υψηλός 2.5–3.5a Δυσμενής: σύμπλοκες (>2) χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ανωμαλιές του χρωμοσώματος 7; ευνοϊκός: φυσιολογικός, -y, 5q-, 20q-; ενδιάμεσος:

λοιπές ανωμαλίες. Ορισμός κυτταροπενιών: Αιμοσφαιρίνη <10 g/dl, ANC <1.8 x 103/μl, αιμοπετάλια <100 × 103/μl.

Πίνακας 5. WPSS (2008)

WPSS ομάδα κινδύνου ΒαθμόςΜέση επιβίωση

Ιταλική κοόρτη (μήνες)Median survival

Γερμανική κοόρτη (μήνες)Πολύ χαμηλός 0 103 141Χαμηλός 1 72 66Ενδιάμεσος 2 40 48υψηλός 3-4 21 26Πολύ υψηλός 5-6 12 9Μεταβλητή 0 1 2 3WHO κατηγορία rA, rArS,

σύνδρομο 5q-rCMD,

rCMD-rSrAEB-1 rAEB-2

Καρυότυπος* Ευνοϊκός Ενδιάμεσος ΔυσμενήςΑνάγκη μεταγγίσεων† Όχι Τακτική

* Ευνοϊκός: normal, −y, del(5q), del(20q); δυσμενής: σύμπλοκες (≥ 3) ή ανωμαλίες χρωμοσώματος 7; ενδιάμεσος: λοι-πές ανωμαλίες.

†Τουλάχιστον μία μετάγγιση ανά 8 εβδομάδες επί περιόδου 4 μηνών.


ΑΛΛΑ πΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ πΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

Όπως ήταν αναμενόμενο, οι αδυναμίες των παραπά-νω προγνωστικών ταξινομήσεων προκάλεσαν τη συνέ-χιση της αναζήτησης για ισχυρότερες παραμέτρους. η ομάδα του MD Anderson αναγνωρίζοντας πως οι δυσχέ-ρειες στην ακριβή πρόγνωση αφορούν πρωτίστως τους ασθενείς χαμηλού και ενδιάμεσου-1 κινδύνου κατά IPSS, στους οποίους η διάκριση υποομάδων κακής πρόγνωσης θα ενίσχυε την ένδειξη πρώιμης θεραπευτικής παρέμβα-σης, συνέθεσε ένα μοντέλο για τα πρώιμα στάδια των μΔς18. Δίνοντας ιδιαίτερη αξία στην ηλικία και το βάθος της θρομβοπενίας (<50.000/μl) διακρίθηκαν 3 επιπλέον υποομάδες σε κάθε επίπεδο κινδύνου κατά IPSS, αλλά η αξιολόγηση του μοντέλου από επακόλουθη μελέτη ήταν αρνητική, πιθανώς λόγω διάφορων ατελειών του εν λό-γω συστήματος, όπως η επιλογή ασθενών, τα αυθαίρετα όρια της θρομβοπενίας και του ποσοστού των βλαστών και ο υπεραπλουστευμένος διαχωρισμός των κυτταρο-γενετικών ομάδων19. Ένα χρόνο μετά μία πολυκεντρική συνεργασία με άξονα και πάλι το MD Anderson σχεδί-ασε ένα νέο προγνωστικό σύστημα συνδυάζοντας οκτώ παραμέτρους χρησιμοποιούμενες και σε προηγούμενα σχήματα ταξινόμησης20. οι ερευνητές, διέκριναν 4 υπο-ομάδες με σημαντικά διαφορετική πρόγνωση, οι οποίες επιβεβαιώθηκαν σε ξεχωριστή ομάδα ασθενών (ομάδα αξιολόγησης) ανάλογου μεγέθους. η μελέτη αυτή προ-σπάθησε να προσεγγίσει την ιατρική πραγματικότητα όσον αφορά την αντιμετώπιση των μΔς και έτσι συμπε-ριέλαβε για πρώτη φορά ασθενείς με προηγηθείσα χημει-οθεραπεία, με παραγωγική (>12.000 λευκά/μl) Χμμλ και με δευτεροπαθές μΔς, ενώ στη στατιστική ανάλυση εκτιμήθηκε η προγνωστική αξία της διάρκειας του μΔς προ της αρχικής εκτίμησης. μολαταύτα, η αξιολόγηση και επικύρωση αυτής της ταξινόμησης από άλλες ερευνη-τικές ομάδες θα έχει μεγάλο ενδιαφέρον, καθώς εκτιμή-θηκε μόνο ο «κακός» καρυότυπος, οι νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς αποτελούσαν μόλις το 26% της κοόρτης, ενώ η πλειονότητα των ασθενών της μελέτης (60%) ήταν προ-χωρημένου σταδίου, σε αντίθεση με τις λοιπές ταξινο-μήσεις, όπου το ποσοστό των παραπάνω ασθενών δεν ξεπερνά το 30-40%, υποδεικνύοντας πιθανό συστηματι-κό σφάλμα (bias) στην επιλογή των ασθενών.

Πρόσφατα ο κύριος εμπνευστής του IPSS, Peter Greenberg, αναγνωρίζοντας τους σημαντικούς περιορι-σμούς των παρόντων συστημάτων ηγήθηκε διεθνούς συ-νεργατικής μελέτης αναλύοντας τις βάσεις δεδομένων ασθενών από 15 κέντρα (μη δημοσιευμένα δεδομένα). το νέο αναθεωρημένο (IPSS-R) σύστημα που προέκυψε πε-ριλαμβάνει πέντε ομάδες κινδύνου και φέρει σημαντικές αλλαγές, όπως την αύξηση των κυτταρογενετικών υπο-ομάδων σε πέντε έναντι τριών του IPSS και την αξιολό-γηση αρκετών κλινικοεργαστηριακών παραμέτρων με

προγνωστική αξία (βάθος κυτταροπενιών, ηλικία, κατά-σταση ικανότητα, επίπεδα φερριτίνης, ίνωση μυελού).

πΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑπΑΝΤΗΣΗΣ ΣΤΗ θΕΡΑπΕΙΑ

οι παραδοσιακά λιγοστές θεραπευτικές επιλογές στα μΔς έχουν εμπλουτιστεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο, η πρόσθεση τοξικότητας και παρενερ-γειών στους συνήθως ηλικιωμένους και με πτωχή κατά-σταση ικανότητας ασθενείς με μΔς συνιστά το αντίτιμο της επιτυχίας τους, ενώ επιπλέον το δυσπρόσιτο κόστος τους περιορίζει την αδιάκριτη εφαρμογή τους σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Ήδη λοιπόν αναδύεται η ανάγκη προ-γνωστικών μοντέλων απάντησης στη θεραπεία, προκει-μένου να επιλεχθούν οι ασθενείς που θα ωφεληθούν από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Πρώτοι οι Ebert και συν, χρησιμοποιώντας ανάλυση της γονιδιακής έκφρασης με μικροσυστοιχίες κατόρθωσαν να προσδιορίσουν μία συ-γκεκριμένη γονιδιακή υπογραφή σε ασθενείς χωρίς, που συνδέεται με ισχυρή πιθανότητα απάντησης στη λεναλι-δομίδη21. Αντίστροφα, πρόσφατη μελέτη κατέδειξε πως σε ασθενείς με 5q- σύνδρομο οι μεταλλάξεις στο γονίδιο TP53 συνδέονται με χειρότερη απάντηση στη λεναλιδο-μίδη και αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε ομλ.22 Ακόμη, η επιγενετική θεραπεία, φαίνεται πως δε δρα μόνο στο μεταγραφικό επίπεδο, αλλά μέσω διάφορων άλλων μη-χανισμών, καθιστώντας προς το παρόν αδύνατη την πρό-βλεψη της απάντησης σε αυτή εκτιμώντας μόνο το βαθμό μεθυλίωσης των γνωστών ογκοκατασταλτικών γονιδί-ων στο μΔς23. Έτσι η μεγαλύτερη ως τώρα μελέτη πρό-βλεψης της απάντησης στην 5-αζακυτιδίνη βασίσθηκε και πάλι σε γνώριμους κλινικοεργαστηριακούς δείκτες, όπως το ποσοστό των βλαστών, τον καρυότυπο, την κα-τάσταση ικανότητας και την ανάγκη σε μεταγγίσεις για να διακρίνει 3 ομάδες κινδύνου με σημαντικές διαφορές στην ολική επιβίωση.24 Ίσως στο μέλλον η αναζήτηση γενετικών βλαβών που προβλέπουν την απάντηση στην επιγενετική θεραπεία, όπως π.χ. η μονοσωμία 725 και η μετάλλλαξη του τΕτ2 γονιδίου26 πιθανώς θα οδηγήσει σε μία εύχρηστη μέθοδο πρόγνωσης και σχεδιασμού θε-ραπείας, ενώ παράλληλα θα διαλευκάνει περαιτέρω την μοριακή παθογένεση των μΔς.

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕ πΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑξΙΑ

η εκθετική αύξηση βιολογικών πληροφοριών μέσω της προόδου της μοριακής και κυτταρικής βιολογίας, αλλά και των εξελιγμένων τεχνικών «νέας γενιάς» και η ολοένα αμεσότερη σύνδεσή τους με την κλινική ιατρική αναμένονται να βοηθήσουν σημαντικά στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των μΔς και έτσι να οδηγήσουν


σε πιο αξιόπιστες, παθογενετικές ταξινομήσεις της νόσου. Ήδη, ο συμβατικός καρυότυπος μπορεί να προσδιορίσει την πρόγνωση σωρείας ξεχωριστών οντοτήτων27, ανεξάρ-τητα από τις κλασσικές ομάδες κινδύνου του IPSS, ενώ με τη νέα μέθοδο των συστοιχιών των μονονουκλεοτιδι-κών πολυμορφισμών (SNP-arrays) εντοπίζονται μορια-κές μεταβολές μη ανιχνεύσιμες (cryptic lesions) με τον συμβατικό καρυότυπο.28 το δε χαρακτηριστικότερο πα-ράδειγμα διαλεύκανσης της παθοφυσιολογίας συγκεκρι-μένης οντότητας είναι η αιτιοπαθογενετική συσχέτιση της απλοανεπάρκειας του γονιδίου RPS14, που σχετίζεται με ριβοσωμική διαταραχή, με το σύνδρομο 5q-.29 Επίσης τα γονίδια c-CBL, ASXL1 και TET2 φαίνεται πως εκτός από προγνωστική σημασία έχουν και παθογενετικό ρό-λο, ενώ πολλές ακόμα γενετικές αλλοιώσεις μη ειδικού χαρακτήρα έχουν περιγραφεί στα μΔς, όπως η απώλεια ετεροζυγωτίας και η βράχυνση των τελομερών30. Παράλ-ληλα με την αναζήτηση γενετικών διαταραχών και με δε-δομένη την επιτυχία των υπομεθυλιωτικών παραγόντων στα μΔς, πολλοί ερευνητές εστιάσθηκαν στην διερεύ-νηση επιγενετικών μεταβολών και ειδικότερα στο ρόλο της έκτοπης μεθυλίωσης του DNA. Παρά τις προσπάθει-ες όμως δεν έχει καταστεί απολύτως δυνατή η σύνδεση επιγενετικών διαταραχών με την ολική επιβίωση ή/και την απάντηση στην υπομεθυλιωτική θεραπεία. μία μόνο μελέτη έχει καταδείξει προγνωστική αξία ενός «μεθυλι-ωτικού φαινότυπου», που προκύπτει από τη μελέτη της μεθυλίωσης 10 ογκοκατασταλτικών γονιδίων, κατ’ ανα-λογία με τα δεδομένα που περιγράφηκαν για τον καρκί-νο του παχέως.31

ΣΥΜπΕΡΑΣΜΑΤΑη ταξινόμηση και πρόγνωση των μΔς παραμένει

ενεργό ζήτημα, ιδίως στην εποχή της μοριακής βιολο-γίας, των μεθόδων υψηλής απόδοσης (high-throughput) και των στοχευουσών θεραπειών. Παρά τη συσσώρευ-ση εντυπωσιακού όγκου κλινικοεργαστηριακών πληρο-φοριών και τις συνεχείς επικαιροποιήσεις των διαφόρων μοντέλων, η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με μΔς παραμένει ουσιαστικά εξατομικευμένη, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια όπου υπάρχουν και οι περισσότερες

επιλογές. Πολλά προβλήματα ζητούν άμεση επίλυση προκειμένου σημαντικές παράμετροι να ενσωματωθούν στα νέα συστήματα. η συννοσηρότητα λόγου χάρη, εί-ναι εμφανώς μέγιστης σημασίας σε μια νόσο ηλικιωμέ-νων που διαδράμει χρονίως, κι όμως μόλις φέτος έγινε η πρώτη προσπάθεια ενσωμάτωσης ενός ειδικού δείκτη συννοσηρότητας για ασθενείς με μΔς σε έναν θεραπευ-τικό αλγόριθμο.32 Ωστόσο και πάλι αναδύεται το ζήτημα του ακριβούς ορισμού και ποσοτικοποίησης της συννο-σηρότητας, καθώς ο εν λόγω δείκτης δεν περιλαμβάνει σειρά παθολογικών καταστάσεων, όπως ψυχιατρικές νό-σους, γνωσιακή δυσλειτουργία, υπερβολική παχυσαρ-κία, σακχαρώδη διαβήτη και άλλες. Επίσης, πρακτικό και όχι θεωρητικό πρόβλημα είναι η άγνωστη βιολογία της νόσου. η προσπάθεια να εκμαιεύσουμε βιολογικές πληροφορίες αποκλειστικά μέσω στατιστικών συσχετί-σεων είναι μάλλον καταδικασμένη και συχνά οδηγεί σε εσφαλμένα συμπεράσματα. Παρομοίως όμως ο υπέρμε-τρος ενθουσιασμός που συνοδεύει τις ανακαλύψεις και τις καινοτόμες τεχνικές της μοριακής βιολογίας μπορεί εύκολα να αποπροσανατολίσει, καθώς οι περισσότερες από τις δεύτερες δεν είναι προτυποποιημένες,28 ενώ οι γνωστοί μοριακοί δείκτες στα μΔς, είτε δεν είναι ειδι-κοί, είτε στερούνται προγνωστικής αξίας. Ένας βασικός περιορισμός όλων των μελετών που διερευνούν προ-γνωστικές παραμέτρους πηγάζει από την άγνωστη φύ-ση των μΔς και το γεγονός πως η διαστρωμάτωση των ασθενών βασίζεται υποχρεωτικά στα υπάρχοντα συστή-ματα. ςυνεπώς, η «μεταφορά» των όποιων σφαλμάτων των παραπάνω ταξινομήσεων στα τελικά συμπεράσμα-τα μοιάζει αναπόφευκτη, όπως πιθανώς συνέβει σε πρό-σφατη μελέτη βασικής έρευνας.33 Έτσι, ίσως θα πρέπει η ολική επιβίωση και ο χρόνος προς λευχαιμική εξέλιξη να αποτελέσουν τις κύριες παραμέτρους διαχωρισμού των ασθενών, τουλάχιστον σε μελέτες αναζήτησης μοριακών διαταραχών με διαγνωστική και προγνωστική σημασία, καθώς αντικατοπτρίζουν αμεσότερα την παθοφυσιολογία των μΔς. τελειώνοντας, θα πρέπει να τονιστεί πως η δι-αρκής αναθεώρηση της οποιαδήποτε ταξινόμησης, εκτός από επιστημονική αναγκαιότητα, αποτελεί και ένα είδος μεθοδολογικής νομοτέλειας, κανόνες τους οποίους ακο-λουθεί πιστά και η ταξινόμηση των μΔς.

MDS classification: an appraisalby Ioannis Kotsianidis, Evagelia Nakou, Paraskevi Miltiadi

Hematology department, Democritus Thrace University, Medical school, Alexandroupolis

ABSTRACT: More than 30 years after the first attempt of their classification, Myelodysplastic syn-dromes (MDS) remain a group of complex and obscure entities. This relates not only to their enigmat-ic pathobiology, but also to the heterogeneity of patients’ characteristics and comorbidities. Therefore,


Βιβλιογραφία 1. Wardrop D, Steensma DP. Is refractory anaemia with ring

sideroblasts and thrombocytosis (RARS-T) a necessary or useful diagnostic category? Br J Haematol. 2009;144:809-817.

2. Nimer SD. Myelodysplastic syndromes. Blood. 2008;111: 4841-4851.

3. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-Amer-ican-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol. 1976;33:451-458.

4. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1982;51:189-199.

5. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neo-plasms. Blood. 2002;100:2292-2302.

6. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009;114:937-951.

7. Germing U, Strupp C, Kuendgen A, et al. Prospective validation of the WHO proposals for the classification of myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2006;91:1596-1604.

8. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scor-ing system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997;89:2079-2088.

9. Schanz J, Steidl C, Fonatsch C, et al. Coalesced multicentric analysis of 2,351 patients with myelodysplastic syndromes indicates an underestimation of poor-risk cytogenetics of myelodysplastic syndromes in the international prognostic scoring system. J Clin Oncol;29:1963-1970.

10. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25:3503-3510.

11. Alessandrino EP, Della Porta MG, Bacigalupo A, et al. WHO

classification and WPSS predict posttransplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome: a study from the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Blood. 2008;112:895-902.

12. Bowen DT, Fenaux P, Hellstrom-Lindberg E, et al. Time-dependent prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes has significant limitations that may influence its reproducibility and practical application. J Clin Oncol. 2008;26:1180; author reply 1181-1182.

13. Atallah E, Nussenzveig R, Yin CC, et al. Prognostic interac-tion between thrombocytosis and JAK2 V617F mutation in the WHO subcategories of myelodysplastic/myeloprolif-erative disease-unclassifiable and refractory anemia with ringed sideroblasts and marked thrombocytosis. Leukemia. 2008;22:1295-1298.

14. Huang TC, Ko BS, Tang JL, et al. Comparison of hypoplastic myelodysplastic syndrome (MDS) with normo-/hypercel-lular MDS by International Prognostic Scoring System, cytogenetic and genetic studies. Leukemia. 2008;22:544-550.

15. Garcia-Manero G. Prognosis of myelodysplastic syn-dromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:330-337.

16. Della Porta MG, Malcovati L, Boveri E, et al. Clinical relevance of bone marrow fibrosis and CD34-positive cell clusters in primary myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2009;27:754-762.

17. Such E, Cervera J, Costa D, et al. Cytogenetic risk strati-fication in chronic myelomonocytic leukemia. Haemato-logica;96:375-383.

18. Garcia-Manero G, Shan J, Faderl S, et al. A prognostic score for patients with lower risk myelodysplastic syndrome. Leukemia. 2008;22:538-543.

19. Kuendgen A, Gattermann N, Germing U. Improving the prognostic evaluation of patients with lower risk myelod-ysplastic syndromes. Leukemia. 2009;23:182-184; author reply 185.

20. Kantarjian H, O’Brien S, Ravandi F, et al. Proposal for a new risk model in myelodysplastic syndrome that accounts

apart from the diagnostic classifications of MDS, various prognostic systems have also been developed, based principally on clinical and histopathological features, whereas the only biological information in-corporated into these systems is currently the karyotype. Nevertheless, the WHO classification and the two most widely used prognostic systems, viz IPSS and WPSS, stratify patients according to subjective parameters based on poor biological grounds, like the percentage of blasts, dysplasia and the number of cytopenias, the latter defined via statistical models and thus not reliably reflecting the clinical risk. Moreover, two novel factors render imperative the need for refinement of the current prognostic clas-sifications. The first is the identification of numerous new genetic and epigenetic alterations carrying prognostic information. The second factor is the development of novel targeted therapies based on the better understanding of MDS pathobiology, which may, at least temporarily, modulate the natural course of the disease. Thus, both the integration of the molecular data and the identification of biomarkers of response to newer agents represent the main challenges in the design of future categorization models of MDS. This review will attempt a critical appraisal of the current classification and prognostic schemes and the emerging biological data with potential prognostic impact.


for events not considered in the original International Prognostic Scoring System. Cancer. 2008;113:1351-1361.

21. Ebert BL, Galili N, Tamayo P, et al. An erythroid differ-entiation signature predicts response to lenalidomide in myelodysplastic syndrome. PLoS Med. 2008;5:e35.

22. Jadersten M, Saft L, Smith A, et al. TP53 Mutations in Low-Risk Myelodysplastic Syndromes With del(5q) Predict Disease Progression. J Clin Oncol;29:1971-1979.

23. Fandy TE, Herman JG, Kerns P, et al. Early epigenetic changes and DNA damage do not predict clinical response in an overlapping schedule of 5-azacytidine and entinostat in patients with myeloid malignancies. Blood. 2009.

24. Itzykson R, Thepot S, Quesnel B, et al. Prognostic factors for response and overall survival in 282 patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated with azacitidine. Blood;117:403-411.

25. Ruter B, Wijermans P, Claus R, et al. Preferential cytogenetic response to continuous intravenous low-dose decitabine (DAC) administration in myelodysplastic syndrome with monosomy 7. Blood. 2007;110:1080-1082; author reply 1083.

26. Itzykson R, Kosmider O, Cluzeau T, et al. Impact of TET2 mutations on response rate to azacitidine in myelodysplastic syndromes and low blast count acute myeloid leukemias. Leukemia. 2011.

27. Haase D, Germing U, Schanz J, et al. New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correla-tion with subtypes: evidence from a core dataset of 2124 patients. Blood. 2007;110:4385-4395.

28. Heinrichs S, Li C, Look AT. SNP array analysis in hema-tologic malignancies: avoiding false discoveries. Blood. 2010;115:4157-4161.

29. Ebert BL, Pretz J, Bosco J, et al. Identification of RPS14 as a 5q- syndrome gene by RNA interference screen. Nature. 2008;451:335-339.

30. Nimer SD. An update on the molecular pathogenesis of myelodysplastic syndromes. Biol Blood Marrow Transplant;17:S11-14.

31. Shen L, Kantarjian H, Guo Y, et al. DNA methylation predicts survival and response to therapy in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol;28:605-613.

32. Della Porta MG, Malcovati L, Strupp C, et al. Risk stratifi-cation based on both disease status and extra-hematologic comorbidities in patients with myelodysplastic syndrome. Haematologica;96:441-449.

33. Mills KI, Kohlmann A, Williams PM, et al. Microarray-based classifiers and prognosis models identify subgroups with distinct clinical outcomes and high risk of AML transforma-tion of myelodysplastic syndrome. Blood. 2009;114:1063-1072.

Παθογένεια των Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων I. Ο ρόλος της απόπτωσης

Αγάπη Παρχαρίδου1, Παναγιώτα-Εφαίνη Τσόπλου2, Αργύρης Συμεωνίδης3

ΠΕΡιληΨη: τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (μΔς) αποτελούν ετερογενή ομάδα νοσημάτων, με κοι-νές κλινικές εκδηλώσεις κυτταροπενίες, κλωνική αιμοποίηση και εξέλιξη σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ομλ). η προσέγγιση της παθογένειας τους τα τελευταία χρόνια ανέδειξε ότι τα νοσήματα αυτά προκύπτουν από διατα ραχή τόσο των αιμοποιητικών κυττάρων όσο και του μυελικού μικροπεριβάλλοντος. καθοριστικό εύ ρημα ήταν η διαπίστωση σημαντικού βαθμού απόπτωσης των αιμοποιητικών κυττάρων στο μυελό, σαν αποτέλεσμα παρακρινών και αυτοκρινών επιδράσεων ποικίλων παραγόντων, υιοθετώντας το μοντέλο του σπόρου (seed) και του εδάφους (soil), όπως παραστατικά έχει περιγραφεί για τη νεοπλασματική μεταμόρφωση. το κυρίως μοντέλο του παρακρινούς μηχανισμού συνιστούν οι προ-φλεγμονώδεις κυτταροκίνες στο μυελικό μικροπεριβάλλον, οι οποίες όμως δεν μπορούν να ερμηνεύσουν την απόπτωση των κλωνικών μυελικών κυττάρων με τον αυτοκρινή μηχανισμό. Νεώτερες θεωρίες υποστηρίζουν ότι η απόπτωση μπορεί, μεταξύ των άλλων μηχανισμών, να ενεργοποιηθεί και ως απο-τέλεσμα απορρύθμισης της ριβοσωματικής βιογένεσης και της απά ντησης του κυττάρου στο stress που υφίστανται μέσω της μεταγωγής μηνύματος του γονιδίου p53. Δι αταραγμένη ριβοσωματική βιογένεση σαν βασικός παθογενετικός μηχανισμός έχει βρεθεί σε διάφορες συγγενείς αναιμίες, και πρόσφατα προς μεγάλη έκπληξη διαπιστώθηκε ότι και οι ασθενείς με μΔς- Del(5q) έχουν απλο-ανεπάρκεια της ριβοσωματικής πρωτεΐνης RPS14. Ανάλογα ευρήματα διαταραχής του σχηματισμού ριβοσωματίων διαπιστώθηκαν και σε άλλες ομάδες ασθενών με μΔς, καθιστώντας έτσι το εύρημα αυτό μια νέα κοινή διαταραχή με παθογενετική σημασία. Επιπρόσθετα, ενοχοποιούνται και άλλες γενετικές ανωμαλίες όπως μονογονεϊκή δισωμία, μεταλλάξεις του τΕτ2 γονιδίου και επιγενετικά φαινόμενα, που επίσης συναντώνται σε πολλούς τύπους μΔς. η ανασκόπηση αυτή συνοψίζει τα διαφορετικά μοριακά φαινόμενα που επηρεάζουν κατά γνωστό η άγνωστο μέχρι στιγμής τρόπο τη συμπεριφορά του κυττάρου στα μΔς και την έκφραση της απόπτωσης σε αυτά.


1Επιμελήτρια Α΄, ΕςΥ, 3η Παθολογική κλινική Νοσοκομείο κοργιαλέ-νειο – μπενάκειο, ΝΕΕς Αθήνα, [email protected]

2BIOΪATΡIKΗ, Τμήμα Γενετικής, Αθήνα3Αναπληρωτής Καθηγητής Αιματολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Αι-

ματολογικό Τμήμα Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών, Ρίο Πατρών

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ιωάννης Κοτσιανίδης, Δραγάνα, Αλεξανδρού-πολη, 68100, e-mail: [email protected], [email protected]

Aνασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗοι πρόοδοι της βιολογίας έχουν συμβάλλει σημαντι-

κά στην κατανόηση των υποκείμενων παθογενετικών μηχανισμών πολλών νοσημάτων. τα μυελοδυσπλαστι κά σύνδρομα (μΔς), μια ετερογενής ομάδα αιματολο γικών δυσκρασιών, αποτελούν ένα τέτοιο παράδειγμα. τα νο-σήματα αυτά εμφανίζονται κυρίως σε ηλικιωμέ νους και

χαρακτηρίζονται από ποικίλης βαρύτητας κυτ ταροπενίες, ενώ περίπου 30% των ασθενών εξελίσσεται σε οξεία μυ-ελογενή λευχαιμία (ομλ). η αρχική βλάβη επισυμβαίνει στο επίπεδο του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, το οποίο αποκτά «πλεονέκτημα ανάπτυξης» σε σχέση με τα υπόλοιπα κύτταρα, με αποτέλεσμα τη δημιουργία κλώνου παθολογικών κυττάρων και κλωνικής αιμοποιΐας. μελέ-τες κινητικής του κυτταρικού κύ κλου σε προγονικά αι-μοποιητικά κύτταρα ασθενών με μΔς έδειξαν αυξημένη δραστηριότητα πολλαπλασια σμού, και μεγαλύτερο ποσο-στό κυττάρων στην S-φάση, από ότι αντίστοιχα κύτταρα φυσιολογικών ατόμων. το παράδοξο αυτό φαινόμενο, της περιφερικής (παν)κυτταροπενίας, συγχρόνως με τον αυ-ξημένο ρυθμό πολλα πλασιασμού των προγονικών κυτ-τάρων, προσπάθησαν να διαλευκάνουν πλείστες μελέτες

Α. Παρχαρίδου et al154

και έρευνες των τε λευταίων δεκαετιών.η μελέτη του φαινομένου του προγραμματισμένου

κυτταρικού θανάτου/απόπτωσης, ήρθε να φωτίσει αυτή την άγνωστη πλευρά της παθογένειας των μΔς, αλλά και να θέσει νέους προβληματισμούς. η απόπτωση των αιμο-ποιητικών κυττάρων εντός του μυελικού περιβάλλοντος αποτελεί τη βασική ερμηνεία αυτής της παραδοξότητας και το κύριο βιολογικό χαρακτηριστικό, που συναντάται σε ποικίλο βαθμό στις διάφορες κατηγορίες των μΔς, ενώ παράλληλα οριοθετεί τα φυσιολογικά, δυσπλαστι-κά και λευχαιμικά κύτταρα, δίνοντας για πρώτη φορά μια ιδιαίτερη υπόσταση στα μΔς από βιολογική άποψη.

Ακολούθησαν πλήθος μελετών, πού διαφώτισαν πε-ραιτέρω τη βιολογία των μΔς. Έτσι, η έναρξη της νόσου σχετίζεται με απορύθμιση διαφορετικών ενδοκυττάριων μεταβολικών οδών (pathways), ορισμένοι από τις οποίες ακόμα διερευνώνται ή παραμένουν άγνωστοι. Ως πιθα-νοί παθογενετικοί μηχανισμοί θεωρούνται μεταλλάξεις σε λειτουργικές περιοχές πρωτο-ογκογονιδίων, διαταρα-χές στη λειτουργία των μιτοχονδρίων και στο μικροπε-ριβάλλον του μυελού και απορρύθμιση του μηχανισμού της απόπτωσης1. ςε μοριακό επίπεδο πλήθος γονιδίων, όπως τα CDKN2B, τΕτ2, EVI1, NRAS, TP53 και FLT3 παρου σιάζουν τροποποιημένη λειτουργία, λόγω μεταλ-λάξεων ή ελλείψεων στις δομικές τους περιοχές ή μεθυ-λίωσης του υποκινητή τους. καθεμιά από τις παραπάνω μεταβολές στο ένα αλληλόμορφο μπορεί να συνοδεύεται από επιγενετική μεταβολή στο άλλο και έτσι να επηρε-άζεται κα θοριστικά η έκφραση ογκοκατασταλτικών γο-νιδίων2. ο πίνακας 1 συνοψίζει τα βιολογικά φαινόμενα που διαπι στώνονται στα μΔς.

ΑπΟπΤΩΣΗ ΣΤΑ ΜΥΕΛΟΔΥΣπΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

η αρχική διαπίστωση ήταν ότι γυναίκες με μΔς, ετεροζυγώτες για το ένζυμο G6PD, εμφάνιζαν κλωνι-κή αιμοποιΐα, εύρημα που οδήγησε στην υπόθεση ότι τα μΔς είναι κλωνική νόσος. In vivo μελέτες του κυττα-ρικού κύκλου, που περιελάμβαναν εγχύσεις βρωμο- και ιωδο- δεοξουριδίνης, αποκάλυψαν ότι υπάρχει ένας κλώ-νος ταχέως πολλαπλασιαζόμενων προγονικών αιμοποιη-τικών κυττάρων στον μυελό3-5. ςτις αρχές της δεκαετίας του ’90, βρέθηκε ότι ο αυξημένος πολλαπλασιασμός των αιμοποιητικών κυττάρων των ασθενών με μΔς, συνο-δεύεται και από αυξημένη απόπτωση των ιδίων κυττά-ρων6,7,8. η απόπτωση μελετήθηκε σε όλες τις κατηγορίες των μΔς και βρέθηκε περισσότερο αυξημένη στα χα-μηλού κινδύνου μΔς, ενώ στις κατηγορίες με αυξημέ-νο ποσοστό βλαστών ελαττωνόταν. Όπου η απόπτωση ήταν αυξημένη, πρωταγωνιστούσαν πολλές προφλεγμο-νώδεις κυτταροκίνες όπως ο TGF-β, o TNF-α και η IL-1α, οι οποίες μάλιστα υπερεκφράζονταν στον μυελό των

ασθενών αυτών8-11. Ανάλογα διαφοροποιείται η έκφραση και των διαφόρων αποπτωτικών δεικτών, όπως έκφραση γονιδίων, μόρια προσκόλλησης και κυτταρικοί υποδοχείς12.

Υπήρξαν πολλές προσπάθειες για την ερμηνεία του παράδοξου αυτού φαινομένου. Έχει προταθεί ότι η γε-νεσιουργός βλάβη που συμβαίνει στο αρχέγονο κύττα-ρο, του προσδίδει πλεονέκτημα ανάπτυξης8. ο TNF-α παίζει πολύ σημαντικό ρόλο και διαφοροποιεί τη συμπε-ριφορά των κυττάρων, οδηγώντας τα σε αυξημένο κυτ-ταρικό πολλαπλασιασμό και τέλος σε μονοκλωνικότητα. τα ωριμότερα κύτταρα δέχονται την επίδραση ποικίλων κυτταροκινών, και άλλων δυνητικά προ-αποπτωτικών ερεθισμάτων, με ποικίλη απάντηση σε αυτά. Έτσι, κύτ-ταρα με μεγαλύτερη ευαισθησία πεθαίνουν νωρίς στο περιβάλλον του μυελού, ενώ όσα κατορθώνουν και επι-βιώνουν, εξέρχονται, και μάλιστα χαρακτηρίζονται από ανθεκτικότητα στην απόπτωση. Πράγματι, πολυμορφο-πύρηνα ασθενών με μΔς, που αποτελούν προϊόντα δι-αφοροποίησης μιας κλωνικής αιμοποιΐας, είναι πολύ πιο ανθεκτικά στην απόπτωση, σε σχέση με τα πολυκλωνικά πολυμορφοπύρηνα υγιών μαρτύρων13. ςυνοπτικά φαίνε-ται ότι αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού ασθε-νών με μΔς, αποκτούν για άγνωστο λόγο πλεονέκτημα ανάπτυξης, με αποτέλεσμα την κλωνική ανάπτυξη και επικράτηση. Θυγατρικά κύτταρα αυτού του κλώνου χα-ρακτηρίζονται από αυξημένη ευαισθησία στον κυτταρικό θάνατο υπό την επίδραση προ-φλεγμονωδών κυτταροκι-

Πίνακας 1. Βιολογικά φαινόμενα που παρατηρούνται στα ΜΔΣ • Κλωνική αιμοποιϊα • Διαταραγμένος κυτταρικός πολλαπλασιασμός - Από-πτωση

• Διαταραχές της μιτοχονδριακής λειτουργίας • Παθολογικοί ανοσολογικοί μηχανισμοί / ανοσολογι-κές διαταραχές

• Παθολογικό profile κυτταροκινών στον μυελό • Διαταραχή της αγγειογένεσης του μυελού • Ποικίλες γενετικές βλάβες • Επιγενετικές βλάβες

Πίνακας 2. Μοριακά φαινόμενα σε ΜΔΣ Χαμηλού Κινδύνου

Αύξηση Έκφρασης Μείωση ΈκφρασηςApo 2.7 TrAIl Bcl-2

Fas/CD95 TNFr-2CFlArs Erk 16 NF-kB

TNFr-1 p38 CFlArl

Παθογένεια των Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων I. Ο ρόλος της απόπτωσης 155

νών. ςτον πίνακα 2, αναφέρονται συνοπτικά τα βασικά βιολογικά χαρακτηριστικά των μΔς, τα οποία επηρεά-ζουν άμεσα η έμμεσα τα φαινόμενα της απόπτωσης, του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΙΚΡΟπΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΟξΕΙΔΩΤΙΚΟΥ STRESS ΣΤΗΝ ΑπΟπΤΩΣΗ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΤΩΝ ΜΔΣ

η απόπτωση, που πυροδοτείται στο μικροπεριβάλλον του μυελού, ρυθμίζεται σε διάφορα επίπεδα από πρωτεΐ-νες ογκογονιδίων, αιμοποιητικούς αυξητικούς παράγοντες και από κυτταρικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αιμοποιη-τικών κυττάρων και κυττάρων του στρώματος, με μόρια προσκόλλησης και κυτταροκίνες14. οι τελευταίες (TNF-α, INF-γ και TGF-β), ευνοούν τον σχηματισμό ελεύθερων ριζών, που μέσω οξειδωτικού stress προκαλούν βλά βες στο DNA. Ενδείξεις για τη βλαπτική επίδραση του οξει-δωτικού stress στο DNA αποτελούν: 1) η αυξημένη συ-γκέντρωση μαλονυλ-διαλδεΰδης, που παράγεται από υπεροξείδωση λιπιδίων και ανιχνεύεται στο πλάσμα των ασθενών με μΔς15, 2) η ανίχνευση οξειδωμένων βάσε-ων του DNA, όπως η 7,8-διυδροξυ-8-οξογουανίνη σε CD34+ και CD34- κύτταρα16, αλλά και σε λεμφοκύττα-ρα περι φερικού αίματος και στα ούρα των ασθενών17 και 3) τα αυξημένα επίπεδα ROS (Reactive Oxygen Species) και τα ελαττωμένα επίπεδα γλουταθειόνης στα ερυθρο-κύτταρα και τα αιμοπετάλια18. τα παραπάνω δεδομένα υποδηλώ νουν ότι το οξειδωτικό stress έχει καθοριστικό ρόλο στη μη αποδοτική αιμοποίηση των μΔς19. η χαμη-λή συγκέ ντρωση ενδοκυττάριων αντιοξειδωτικών, μειώ-νει την ικα νότητα επιδιόρθωσης των βλαβών του DNA, οδηγώντας σε γονιδιωματική αστάθεια, που ευνοεί επι-πλέον θραύ σεις του δίκλωνου DNA17.

ςε διαγονιδιακά ποντίκια/μοντέλα μΔς, η απόπτω-ση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων συνδέθηκε με την παραγωγή ROS, που οδηγεί σε έντονο οξειδωτι-κό stress (π.χ. μέσω φωσφορυλίωσης της MAPK). Αυτό με τη σειρά του ρυθμίζει το ισοζύγιο κυτταρικής ανά-πτυξης/ απόπτωσης των φυσιολογικών και παθολογι-κών προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων. ςυνηγορητικό των παραπάνω είναι ότι η in vitro εφαρμογή αναστολέ-ων της φωσφωρυλίωσης της MAPK, μειώνει δραστικά την απόπτωση των CD34+ κυττάρων ασθενών με μΔς, αυξάνοντας τον σχηματισμό ερυθροποιητικών και κοκ-κιοκυτταρικών αποικιών20.

μολονότι πολλά καθοριστικά σημεία του μηχανι-σμού δράσης των ROS δεν είναι πλήρως αποσαφηνισμέ-να, μια σειρά μοριακών μεταβολών, όπως υπερέκφραση προ-αποπτωτικών κυτταροκινών, ενεργοποίηση ογκο-γονιδίων και «ατέλειες» των κυττάρων του στρώματος, συμ βάλλουν μαζί με άλλους παράγοντες στην πρόκλη-

ση οξειδωτικού stress, που οδηγεί σε αποπτωτικό θάνα-το τα κύτταρα των μΔς19.

ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ - Η ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑπΟπΤΩΣΗ ΤΩΝ ΜΔΣ

Εντός των μιτοχονδρίων υπάρχει μιά ειδική μιτο-χονδριακή φερριτίνη (FtMt) που διαθέτει αντιοξειδωτι-κή δράση, ενθυλακώνοντας τον πλεονάζοντα σίδηρο και αναστέλλοντας την επαγωγή οξειδωτικού stress στον εν-δομιτοχονδριακό χώρο, προστατεύοντας έτσι τα κύτταρα από την ενεργοποίηση της απόπτωσης21. ςε ασθενείς με RARS έχουν παρατηρηθεί διαταραχές του μεταβολισμού του σιδήρου και συσσώρευση του στους ερυθροβλάστες. Πιθανώς γι’ αυτό τον λόγο παρατηρείται υπερέκφραση της FtMt, σε μια προσπάθεια να προστατεύσει τα μιτο-χόνδρια από κατα στροφή του DNA τους, και να αυξήσει την αντοχή τους στο οξειδωτικό stress. Αν όμως αναστα-λεί η βιοσύνθεση της αίμης, η περαιτέρω συσσώρευση σι-δήρου μπορεί να προκαλέσει αποδόμηση της εσωτερικής μιτοχονδριακής μεμβράνης, απελευθέρωση κυτοχρώματος c στο κυτταρόπλασμα, ενεργοποίηση των εκτελεστικών κασπασών και πυροδότηση της απόπτωσης, αναδεικνύ-οντας έτσι έναν πολύ πιο σύνθετο μηχανισμό ρύθμισης της απόπτωσης στα μΔς21. Πολλές μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μιτοχονδριακή δυσλειτουργία (αυ-ξημένη παραγωγή ROS και συσσώρευση σιδήρου) παί-ζει καθοριστικό ρόλο στην παθογένεια της αναιμίας της RARS22,23. Είναι πιθανό η απόπτωση να ελέγχει την ομοι-οστασία όλων των ιστών, μέσω των μιτοχονδρίων, που είναι τα επιτελικά κυτταρικά οργανίδια επεξεργασίας των αποπτωτικών μηνυμάτων.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΥΑΙΣθΗΤΟπΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΩΝ ΑπΟ ΕΝΕΡΓΟπΟΙΗΣΗ ΕπΙΦΑΝΕΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΙΚΩΝ ΥπΟΔΟΧΕΩΝ

ςτα αιμοποιητικά κύτταρα των μΔς, η εξασφάλιση ισορροπίας μεταξύ κυτταρικής αύξησης και απόπτωσης επιτυγχάνεται μέσω δύο διαφορετικών μοριακών οδών, του οξειδωτικού stress των μιτοχονδρίων και της υπε-ρέκφρασης των αποπτωτικών μεμβρανικών υποδοχέων. τα αιμοποιητικά κύτταρα υπερεκφράζουν CD95 (FAS), ενώ τα μακροφάγα του στρώματος και τα κυτταροτοξι-κά τ-λεμφοκύτταρα τον TNF-α υποδοχέα24. οι δύο αυτές οδοί προκαλούν ενεργοποίηση των κασπασών και οδη-γούν σε απόπτωση.1 Ακόμα και η απόπτωση που προκα-λείται μέσω των μιτοχονδρίων δεν είναι γνωστό εάν είναι πρωτογενής ή εάν προκύπτει από ενεργοποίηση αυτών των υποδοχέων.

ςτις περιπτώσεις RA και RARS, τα αιμοποιητικά κύτ-


ταρα οδηγούνται σε απόπτωση μετά από απελευθέρωση κυτοχρώματος-c από τα μιτοχόνδρια. Ένα πιθανό παθο-γενετικό μοντέλο περιλαμβάνει την αυξημένη εναπόθε-ση σιδήρου στα περιπυρηνικά μιτοχόνδρια, γεγονός που οδηγεί αλυσιδωτά σε παραγωγή ελευθέρων ριζών ο-, επα-γωγή οξειδωτικού stress, απελευθέρωση κυτοχρώματος c στο κυτταρόπλασμα και ενεργοποίηση τ ης κασπάσης -9, που οδηγεί σε αποπτωτικό θάνατο25. η αυξημένη από-πτωση φαίνεται ότι περιορίζει τον πολλαπλασιασμό των παθολογικών κυττάρων. με σύγκριση της σχέσης από -πτωσης/πολλαπλασιασμού στις διάφορες ομάδες μΔς, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με RAEB έχουν μικρότε-ρη σχέση απ’ ότι εκείνοι με RA και RARS, ενώ ο ρυθ μός πολλαπλασιασμού είναι παρόμοιος26. Αυτό προκύπτει πι-θανώς από «αστοχίες» ή «αποτυχίες ολοκλήρωσης» της αποπτωτικής διαδικασίας. Χαρακτηριστική είναι η χαμη-λή έκφραση του μορίου CD95 και των προαποπτωτικών μελών της BCL-2 υπεροικογένειας γονιδίων, ενώ αντί-θετα σημαντικά αυξημένες είναι οι πρωτεΐνες που κωδι-κοποιούνται από αντιαποπτωτικά γο νίδια27. μια πιθανή ερμηνεία για τον αυξημένο κίνδυνο εκτροπής σε ομλ των υψηλού κινδύνου μΔς, δίνεται από την αντίστα-ση των κυττάρων αυτών των ασθενών να οδηγηθούν σε απόπτωση, ενώ ενδεχομένως για το ίδιο λόγο, οι ασθε-νείς μετά τη εκτροπή τους πα ρουσιάζουν αντοχή στη χη-μειοθεραπεία28. η διαφορετική εξέλιξη της απόπτωσης του παθολογικού κλώνου επη ρεάζεται και από τη σχετική συγκέντρωση κυτταροκινών. Αυξημένα επίπεδα TNF-α παρατηρούνται τόσο σε χαμηλού, όσο και σε υψηλού κινδύνου μΔς, αλλά στην πρώτη περίπτωση μετά από δέσμευση στον υποδοχέα τύπου-1 του TNFα (TNFR1) πυ ροδοτείται ο αποπτωτικός μηχανισμός, ενώ στη δεύτε-ρη, σύνδεση με τον υποδοχέα τύπου-2 (TNFR-2) κατα-στέλλει την απόπτωση29.

ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑπΟ πΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑη νουκλεοφωσμίνη-1 (NPM1), είναι μια φωσφο-

πρωτεΐνη που μετακινείται ταχέως μεταξύ πυρήνα και κυτ ταροπλάσματος και συμμετέχει στη βιοσύνθεση των ριβοσωματίων. Αντιδρά σε κάθε ερέθισμα που προκαλεί stress και βοηθά στη διατήρηση της σταθερότητας του γονιδιώματος, αναστέλλοντας τη δράση της p53 και την ενεργοποίηση των κασπασών που οδηγούν σε απόπτω-ση. μεταλλαγμένη NPM1, έχει ανιχνευθεί σε ασθενείς με de novo ομλ και φυσιολογικό καρυότυπο. Είναι πιθα-νό οι μεταλλάξεις να περιορίζουν τη φυσιολογική δράση της NPM1, ευοδώνοντας την επιβίωση και τον κυτταρι-κό πολλαπλασιασμό, κάτι που σημαίνει οτι η NPM1 εί-ναι απαραίτητη για την προστασία των κυττάρων έναντι της απόπτωσης30.

Εξ άλλου, ποντίκια που εκφράζουν τη χιμαιρική πρω-τεΐνη NUP98-HOXD13 σε προγονικά αιμοποιητικά τους

κύτταρα, αναπτύσσουν μετά πάροδο 4-7 μηνών τυπική εικόνα μΔς, με κυτταροπενίες και αυξημένη απόπτω ση. μετά από 10 μήνες, ορισμένα από αυτά εκτρέπονται σε ομλ ή πεθαίνουν από βαριά αναιμία και λευκοπενία. για την εκτροπή τους σε λευχαιμία, μεταλλάξεις στα γο-νίδια N-RAS και K-RAS, δρουν συμπληρωματικά προς τη χιμαιρική πρωτεΐνη, αναστέλλοντας την απόπτωση31.

η NUP98-HOXD13 πρωτεΐνη παράγεται από μετά-θεση t(2;11)(q31;p15) και έχει περιγραφεί τόσο σε μΔς, όσο και σε ομλ.

ΑΙΜΟπΟΙΗΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ (SEED) ΚΑΙ ΜΥΕΛΙΚΟ πΕΡΙΒΑΛΛΟΝ (SOIL): Ο ΣπΟΡΟΣ ΚΑΙ ΤΟ ΕΔΑΦΟΣ

Πρόκειται για ενιαίο μοντέλο συμπεριφοράς και αλ-ληλεπιδράσεων, που λειτουργεί και σε άλλες νεοπλασμα-τικές παθήσεις, τροποποιώντας την ισχύουσα αντίληψη για την αιτιοπαθογένεια και τη θεραπευτική προσέγγιση αυτών. Από μόνη της μια γενετική ή μοριακή βλάβη δεν είναι ικανή να οδηγήσει ένα κύτταρο στον συγκεκριμένο παθολογικό φαινότυπο, αν δεν λειτουργήσει συμπληρω-ματικά και το περιβάλλον το οποίο έχει ήδη προετοιμα στεί κατάλληλα προς αυτή την κατεύθυνση. Έρευνες γύρω από τον ρόλο του μικροπεριβάλλοντος του μυελού ασθε-νών με μΔς υποστηρίζουν ότι μιμείται ένα κατάλληλο υπόστρωμα για να εξελιχθεί μια προ-φλεγμονώδης αντί-δραση, με συμ μετοχή ανοσορυθμιστικών κυττάρων, αυ-ξημένη παρου σία προ-αποπτωτικών κυτταροκινών όπως TNF-α, IL-1β, TGF-β και αυξημένη αγγειογένεση.10,11,13,14

Βασικό κλινικό χαρακτηριστικό των μΔς είναι οι ποικίλου τύπου και βαρύτητας κυτταροπενίες, που απο-δίδονται στην προδιάθεση των διαφοροποιούμενων κυτ-τάρων να αποπίπτουν στο περιβάλλον του μυελού. Ενώ η απόπτωση ευοδώνεται από φλεγμονώδεις κυτταροκί-νες, τα παραγόμενα κλωνικά κύτταρα επίσης διακατέχο-νται από αποπτωτική διάθεση και εκτός των ορίων του μυελού. Επιπλέον, παρακρινείς και αυτοκρινείς μηχανι-σμοί, συνεισφέρουν στην αυξημένη απόπτωση. Έτσι ενώ οι κυτταροκίνες αντιπροσωπεύουν βασικά στοιχεία τού παρακρινούς μηχανισμού, ένα γενετικό γεγονός μπορεί να αποτελέσει σημαντικό ευοδωτικό στοιχείο απόπτωσης κατά την αυτοκρινή διαδικασία. το γεγονός αυτό μπορεί να είναι η ελαττωματική βιοσύνθεση ριβοσωματίων, ή η δι αταραχή της μιτοχονδριακής λειτουργίας.

Υπάρχουν όμως ακόμα αρκετά αναπάντητα ερωτή-ματα που αμφισβητούν την κλινική σημασία της από-πτωσης. η από πτωση των αιμοποιητικών κυττάρων που ανήκουν στον δυσπλαστικό κλώνο παρουσι άζεται αυξη-μένη έναντι των φυσιολογικών σε ποσοστό που δεν ξεπερ-νά το 5%27. η αυξημένη απόπτωση που πα ρατηρείται σε κύτταρα, μετά από καλλιέργεια, μπορεί να αποτελεί “in vitro artifact” και να οφείλεται στη σύστα ση των καλλι-


εργητικών υλικών, καθώς δεν υπάρχει η αλ ληλεπίδραση με τις κυτταροκίνες και το στρώμα. Ακόμα και ο τρόπος λήψης του μυελού φαίνεται ότι επηρεάζει τα ποσοστά ανιχνευόμενης απόπτωσης, και οι οστεομυελικές βιοψί-ες συνοδεύονται από υψηλότερη απόπτω ση, σε σχέση με αναρροφήματα μυελικών κυττάρων28.

Εξ άλλου, εκτός από τα διαφορετικά γονιδιακά profile, οι εκάστοτε χρωμοσωμικές διαταραχές τροποποιούν την αποπτωτική διαδικασία προς διαφορετικές κατευθύνσεις. Έτσι οι ασθενείς με τρισωμία 8 χαρακτηρίζονται από με-γάλο ποσοστό CD34+ προγονικών αιμοποιητικών κυτ-τάρων, ενώ σε ασθενείς με Del-5q ο κυτταρικός κύκλος αναστέλλεται στη G0/G1 φάση. η εξέλιξη των μΔς σε ομλ συνοδεύεται από αποδυνάμωση της αποπτωτικής διαδικασίας και ενίσχυση του μιτωτικού δυναμικού του δυσπλαστικού κλώνου, μέσα από ενεργοποίηση των με-ταγραφικών οδών RELA/NF-κB και PI3K-C2A/AKT1. για την εξέλιξη σε ομλ όμως απαιτούνται και επιπρό-σθετα ερεθίσματα, η ακριβής φύση των οποίων δεν είναι πλή ρως γνωστή έως σήμερα14.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΡΙΒΟΣΩΜΑΤΙΩΝ

Εκτός από τις διαταραχές που προαναφέρθηκαν και αφορούν τη συμπεριφορά του κυττάρου και του περιβάλ-λοντός του, τα τελευταία χρόνια η βιβλιογραφία περιλαμ-βάνει πλήθος μελετών που αναφέρονται σε διαταραγμένη βιοσύνθεση ριβοσωματίων. η ενδιαφέρουσα αυτή ιστορία ξεκίνησε με μια μελέτη επί ασθενών με Del-5q. η περι-οχή που λείπει στο 5q μπορεί να ποικίλλει σε μήκος, αλ-λά υπάρχει μια κοινώς ελλείπουσα περιοχή μήκους 1.5 μΒ, η οποία όταν επισημάνθηκε με τα γονίδια D5S413 και GLRA1, βρέθηκε να περιλαμβάνει 40 περίπου γονί-δια και ονομάζεται Commonly Deleted Region (CDR)32.

Περαιτέρω διερεύνηση της περιοχής αυτής με σκοπό να εντοπιστούν γονίδια η διαταραχή των οποίων θα είχε πα-θογενετική σημασία για το σύνδρομο αυτό οδήγησε στην αναγνώριση μεταξύ των άλλων και δύο ριβοσωματικών γονιδίων, των RBM22 και RPS14, για τα οποία δεν δια-πιστώθηκε κάποια μετάλλαξη. Ετσι λοιπόν οι Boultwood και συν. διαπίστωσαν ότι η έκφραση των γονιδίων αυτών είναι ελαττωμένη,32,33 ενώ οι Ebert και συν. προκαλώντας knock-down στο γονίδιο RPS14 στην CDR περιοχή, σε CD34+ κύτταρα φυσιολογικών μυελών, κατάφεραν να οδηγήσουν σε απόπτωση κύτταρα της ερυθράς σειράς μόνο, ενώ παρέμενε ανεπηρέαστη η μεγακαρυοκυτταρική σειρά34. η δομική πρωτεΐνη RPS14 είναι απαραίτητη για τον σχηματισμό του μορίου 18SE/18S της 40S ριβοσω-ματικής υπομονάδας. ςυνεπώς η απλοτυπική ανεπάρκεια του γονιδίου RPS14 στα Del-5q μΔς οδηγεί σε ανεπαρ κή σχηματισμό του μορίου 18S του rRNA, με επακόλου θο την αναστολή διαμόρφωσης της 40S υπομονάδας και τον

πλημμελή σχηματισμό πλήρων ριβοσωματίων. Επι πλέον, η απλοτυπική ανεπάρκεια του RPS14 γονιδίου μπορεί να ερμηνεύσει το παράδοξο της σύγχρονης εμφά νισης αναι-μίας με υψηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Πράγματι, η ανεπαρ-κής σύνθεση αιμοσφαιρίνης στα ερυθροποιητικά κύτταρα των ασθενών με Del-5q τα οδηγεί σε αποπτωτικό θάνατο, ενώ τα βραδέως πολλαπλασιαζόμενα, χω ρίς έντονη πρω-τεϊνοσύνθεση θρομβοποιητικά κύτταρα διεκπεραιώνουν επιτυχώς τον κυτταρικό κύκλο και τον πολλαπλασιασμό τους, έστω και με μειωμένη ριβοσωμα τική λειτουργία. Ένα αδύναμο στοιχείο της θεωρίας αυ τής για την ερμη-νεία του φαινοτύπου σε συνδυασμό με τη μοριακή παθο-γένεια της συγκεκριμένης κατηγορίας μΔς είναι ότι δεν ερμηνεύει την κλωνική ανάπτυξη, πα ρά μόνον την παρα-τηρούμενη αυξημένη απόπτωση. Πιό πρόσφατα βρέθη-κε ότι η έκφραση και άλλων γονιδίων που σχετίζονται με τη ριβοσωματική βιογένεση είναι μειωμένη στα CD34+ κύτταρα των ασθενών με Del-5q, σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες ή με ασθενείς με μΔς-RA και φυσιολογικό κα-ρυότυπο35. Άλλη μελέτη αναφέρει μειωμένη έκφραση του RPS14 και σε μΔς χωρίς del-5q36. τα δεδομένα αυτά σα-φώς ενισχύουν τη θεωρία της διαταραγμένης βιοσύνθε-σης ριβοσωματίων σαν μια αιτιοπαθογενετική διαταραχή των μΔς συνολικότερα, και όχι μιας μόνο υποκατηγορί-ας η μιας κυτταρογενετικής διαταραχής. Έτσι όπως περι-γράφεται η διαταραγμένη ριβοσωματική λειτουργία στα μΔς συμπληρώνεται και υποστηρίζεται από παράλλη-λες παρατηρήσεις που υπάρχουν σε συγγενή σύνδρομα με προεξάρχουσα κλινική εκδήλωση την αναιμία, όπως η συγγενής δυσκεράτωση, η αναιμία Blackfan-Diamond, το σύνδρομο Shwachman-Diamond κα37-41.

Η ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΑΣΗ ΤΗΣ ΑΥξΗΜΕΝΗΣ ΑπΟπΤΩΣΗΣ ΣΤΑ ΜΔΣ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ Ρ53

το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 έχει μελετηθεί αρ-κετά στο παρελθόν σε σχέση με τον ρόλο του στον κυτ-ταρικό κύκλο, τον πολλαπλασιασμό και την απόπτωση. Πρόσφατες μελέτες διαπίστωσαν αυξημένη έκφραση του p53 στα μΔς, ως απάντηση στο ριβοσωματικό stress.42,43

οι Barlow και συν. βρήκαν αυξημένα επίπεδα p53, αυξη-μένη απόπτωση και μορφολογικά στοιχεία δυσπλασίας στην ερυθρά σειρά, σε ποντίκια από τα οποία απουσιάζει το γονίδιο RPS14 και όλη η περιοχή 5q24. Θα μπορούσε λοιπόν να υποτεθεί ότι οι κυτταροπενίες στα μΔς είναι το αποτέλεσμα διαταραχής του σχηματισμού των ριβο-σω- ματίων, που οδηγεί σε ενεργοποίηση του ρ53 και αυ-τή με τη σειρά της σε αυξημένη απόπτωση44,45.

ΜΕΤΑΛΛΑξΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΙΔΙΟΥ ΤΕΤ-2 ΣΕ ΝΕΟπΛΑΣΙΕΣ ΜΥΕΛΙΚΗΣ πΡΟΕΛΕΥΣΗΣ

Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η αρχική βλάβη που


οδηγεί σε κλωνική αιμοποιΐα, πιθανόν να είναι κοινή στις μυελικές νεοπλασίες, περιλαμβανομένων των μΔς, των μυελουπερπλαστικών συνδρόμων και της ομλ. μεταλ-λάξεις του γονιδίου τΕτ2 ανευρίσκονται στο 15% των ασθενών με μυελικές νεοπλασίες (19% στα μΔς, 12% στα μΥς και 24% σε ομλ).46,47 το γονίδιο έχει εντοπι-στεί στην περιοχή 4q και ο βιολογικός του ρόλος δεν έχει διευ- κρινισθεί. το μη μεταλλαγμένο γονίδιο τΕτ2 εμπλέ-κεται στη λεπτή ισορροπία μεταξύ απόπτωσης, επιβίω σης και διαφοροποίησης του κυττάρου στη φυσιολογική αι-μοποί- ηση. μεταλλάξεις η διαταραχές στη δομή του γο-νιδίου βρέθηκαν σε ποσοστό 23% των ασθενών με μΔς. και μολονότι οι ασθενείς με μεταλλαγμένο τΕτ2 δεν δι-έφεραν στην κλινική η την αιματολογική εικόνα, από αυ-τούς με μη μεταλλαγμένο TET2, η πενταετής επιβίωση των ασθενών με τη μεταλλαγμένη μορφή άγγιζε το 77%, έναντι 18% των ασθενών που έφεραν τη μη μεταλλαγ μένη μορφή του γονιδίου. η παρατήρηση αυτή οδήγησε στο συμπέρασμα ότι οι μεταλλάξεις του τΕτ2 συνδέο νται με καλή πρόγνωση. Πιθανόν οι ασθενείς που φέρουν τη με-τάλλαξη, να μη εξελίσσονται σε ομλ με τον ίδιο ρυθμό, γεγονός που αποτελεί πλεονέκτημα επιβίωσης για αυτούς. ςε πολυπαραγοντική ανάλυση, η παρουσία μεταλλαγμέ-νου τΕτ2, συνιστά ανεξάρτητο παράγοντα ευνοϊκής πρό-γνωσης, αφού η απουσία της μετάλλαξης συνδέεται με πέντε φορές υψηλότερο κίνδυνο θανάτου48. η παρουσία μεταλλαγμέ- νου τΕτ2 μπορεί να αποτελέσει μια ισχυ-ρή παράμετρο σε ένα νέο σύστημα προγνωστι κής ταξι-νόμησης των μΔς.

ΜΟΝΟΓΟΝΕΪΚΗ ΔΙΣΩΜΙΑ (UPD)Αφ’ ότου έγινε δυνατό με ανάλυση υψηλής ευκρίνειας

να μελετηθούν οι πολυμορφισμοί μονήρους νουκλεοτι- δίου με συστοιχίες (SNP arrays), οι ερευνητές κατόρθω-σαν να απομονώσουν και να μελετήσουν μικρές γενετικές βλάβες του τύπου της μονογονεϊκης δισωμίας. Όταν με-λετήθηκαν ασθενείς με μΔς βρέθηκε ότι ένα ποσοστό 15% εξ αυτών που είχαν φυσιολογικό καρυότυπο διέθε-ταν ολόκληρες περιοχές του ΌΝΑ, οι οποίες προέρχονταν από τον ένα γονέα μόνον. Αυτό το φαινόμενο χαρακτη-ρίσθηκε και ορίσθηκε ως μονογονεϊκη δισωμία.49-51 Επι-πλέον ήταν δυνατόν να ανιχνευθούν μικρές γενετικές βλάβες, όπως ενισχύσεις ή ελλείψεις τμημάτων γονιδί-ων, οι οποίες δεν ήταν τεχνικά δυνατόν να ανιχνευθούν με κλασσική κυτταρογενετική η με FISH. το ότι οι περι-οχές UPD αποτελούν συστατικές περιοχές του ΌΝΑ και δεν περιορίζονται μόνον στα προερχόμενα από τον κλώ-νο κύτταρα, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι οι ενισχύσεις ή απώλειες του γενετικού υλικού αποτελούν επίκτητο γεγονός. τα ευρήματα αυτά βοήθησαν περισσότερο την ερμηνεία αυτών των δεδομένων, δηλαδή ότι οι ασθενείς με συστατικό UPD είναι προδιατεθειμένοι σε γενετική

αστάθεια και άρα εμφάνιση μΔς. για άλλη μια φορά, διαταραχές της βιολογικής συμπεριφοράς βρέθηκε να αφορούν τόσο τους χαμηλού- όσο και τους υψηλού κιν-δύνου ασθενείς με μΔς.

ΕπΙΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣΔεν είναι μόνον οι γενετικές βλάβες που μπορεί να

οδηγήσουν ένα κύτταρο σε κακοήθη εξαλλαγή, αλλά και οι επιγενετικές μεταβολές του γενετικού υλικού συμβάλ-λουν στην εμφάνιση νεοπλασματικού φαινοτύπου.52,53 τα μΔς ως γνωστόν απαντώνται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς και το αρχέγονο αιμοποιητικό κύτταρο σε αυ-τούς πιθανόν να έχει συσσωρεύσει επιγενετικές μεταβο-λές στο DΝΑ, καθιστώντας τελικά το κύτταρο ευάλωτο σε όλα τα αίτια που μπορούν να οδηγήσουν σε νεοπλα-σματική εξαλλαγή.53

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕθΟΔΟΛΟΓΙΕΣ ΚΑΙ ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ςτα μΔς η έναρξη της νόσου δεν συνδέεται μόνο με διαταραχές του μηχανισμού της απόπτωσης, αλλά και με απορύθμιση ποικίλων μοριακών-βιοχημικών οδών, ορι-σμένοι από τους οποίους παραμένουν άγνωστοι μέχρι σήμερα. Πρόσφατες μελέτες προτείνουν τη συμμετοχή των sRNAs (μικρά RNA χωρίς δυνατότητα μετάφρασης σε πρωτεΐνη), και κυρίως των mi-RNAs, στην παθογέ-νεια και εξέλιξη των μΔς.54,55 Ανάλυση των mi-RNAs από προγονικά κύτταρα μυελού ασθενών με μΔς με την τεχνική next generation sequencing (ανάγνωση μι-κρής νουκλεοτιδικής αλληλουχίας από δέκα έως πολλά εκατομμύρια φορές σε μια μόνο αντίδραση, που αποδί-δει ολοκληρωμένη εικόνα της δομής και λειτουργίας του γονιδιώματος) και με χρήση εξειδικευμένων αλγορίθμων, που χαρτογραφούσαν κάθε mi-RNA στην αντίστοιχη θέση του στο ανθρώπινο γονιδίωμα, και μελέτη των διαφορετι-κών ειδών RNA και της σχετικής τους θέσης σε γνωστά εξόνια, έδειξαν ότι 70% των RNAs, αντιστοιχούσαν σε θέσεις του γονιδιώματος, 21% δεν είχε καμιά αντιστοί- χιση και περίπου 10% είχε περισσότερες από 25 πιθανές θέσεις. Επιπλέον έδειξαν ότι τα mi-RNAs ρυθμίζουν τις μοριακές διεργασίες και τις βιοχημικές οδούς που προσ-διορίζουν το πρώϊμο ή προχωρημένο στάδιο της νόσου και τη γονιδιακή έκφραση κάθε σταδίου. Ακόμη ότι η ρύθμιση του υποκινητή της DNA-πολυμεράσης II, σε κάθε στάδιο της νόσου γίνεται από mi-RNAs και μετα- γραφικούς παράγοντες, και τέλος ότι υπάρχει ένα πιθανό μοντέλο ανατροφοδότησης, που πιθανά συμβάλει στην ελαττωμένη έκφραση των mi-RNAs, σε υψηλού κινδύ-νου μΔς.56 ςτη συνέχεια έγινε σύγκριση των mi-RNAs, αναλύοντας 13.000.000 αναγνώσεις μικροαλληλουχιών ανά δείγμα, μεταξύ ασθενών με RA και RAEB-2. ςτα


χαμηλού κινδύνου μΔς τα mi-RNAs αντιπροσώπευαν το 35% του συνολικού RNA, ενώ στα υψηλού κινδύνου μόλις το 14%. Αναλύοντας και τα άλλα είδη RNA, έγι-νε φανερό ότι το ποσοστό tRNA (που μετατρέπονται σε rRNA) είναι πολύ υψηλότερο σε ασθενείς με RAEB-2.

Δεδομένου ότι τα tRNAs είναι απαραίτητα στην πρωτε- ϊνοσύνθεση κατά τη διάρκεια της μετάφρασης, και ότι σε καρκινικά κύτταρα τα επίπεδα tRNA ανιχνεύονται μέχρι και κατά 20 φορές αυξημένα, σε σύγκριση με φυσιολογι-κά57 και τέλος ότι τα tRNAs αναστέλλουν την απόπτωση που ενεργοποιείται από το κυτόχρωμα c,56 είναι πιθανό η υψηλή περιεκτικότητα σε tRNAs να συμβάλει στη δημι-ουργία των δύο βασικών χαρακτηριστικών των υψηλού κινδύνου μΔς, δηλαδή στη μειωμένη απόπτωση και στο υψηλά ποσοστό εκτροπής σε ομλ.58

Ανιχνεύεται επίσης για πρώτη φορά έκφραση piRNA (νέα κατηγορία RNA που δεν έχει τη δυνατότητα κωδι-κοποίησης πρωτεϊνών) στα κύτταρα του μυελού κυρίως στους χαμηλού κινδύνου ασθενείς, χωρίς να υπάρχουν άλλα στοιχεία για τον πιθανό ρόλο τους στην παθογέ-νεια των μΔς.

ΣΥΜπΕΡΑΣΜΑΤΑ: πΙΣΩ ΑπΟ ΤΗΝ ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΜΔΣ ΥπΑΡΧΕΙ ΜΙΑ ΕΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΟΝΤΟΤΗΤΑ?

για πολλά χρόνια και μέχρι σήμερα έχει γίνει παρα-δεκτό ότι ο όρος μΔς δεν αντιστοιχεί σε μια νοσολογι-κή οντότητα. τελευταία καταγράφεται μια προσπάθεια να εντοπισθούν κοινά βιολογικά χαρακτηριστικά, που θα μπορούσαν να ερμηνεύσουν τη βιολογική συμπεριφορά όλων των κατηγοριών που αναγνωρίζονται υπό τον όρο μΔς. η απόπτωση, αποτέλεσε τον πρώτο συνδετικό κρί-κο αυτής της ομάδας νοσημάτων, η οποία είναι υπεύθυ-νη για τις κυτταροπενίες, που προβάλλουν ως οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Παραδόξως, η προδιά-

θεση για αποπτωτικό θάνατο δεν αποτελεί «προνόμιο» του προγονικού κυττάρου των μΔς, διότι αν ήταν έτσι, δεν θα μπορούσε να αναπτυχθεί κλωνική αιμοποιΐα. Πι-θανόν οι κυτταροκίνες του μικροπεριβάλλοντος του μυ-ελού να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο, παρέχοντας ισχυρά σή ματα για την έναρξη της αποπτωτικής διαδικα-σίας. Έχει αποδειχθεί ότι κατά τη διαδικασία ωρίμανσης των δυ- σπλαστικών προγονικών κυττάρων, αυτά είναι ικανά να εκφράζουν τους κατάλληλους υποδοχείς κυττα-ροκινών για να ξεκινήσει και να ολοκληρωθεί ο πρώιμος αποπτωτικός θάνατος.56 τα ευρήματα αυτά συνέβαλαν σε νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις της νόσου, με αντι-κυτταροκίνες, ώστε να αποκατασταθούν οι κυτταροπε-νίες προ στατεύοντας τα ώριμα κλωνικά κύτταρα από τον αποπτωτικό θάνατο. Αυτή η στρατηγική υιοθετήθηκε χω-ρίς σοβαρούς προβληματι σμούς για επαγωγή λευχαιμικής εκτροπής, καθώς όπως αναφέρθηκε η απόπτωση δεν αφο-ρά τα πολύ αρχέγονα κύτταρα, και απέδωσε περισσότερο σε μΔς χαμηλού κινδύνου, όπου δοκιμάστηκαν θερα-πείες αντι-τΝFα (θαλιδομίδη, λεναλιδομίδη, infliximab, etanercept) με ενθαρ ρυντικά αποτελέσματα για ορισμέ-νους ασθενείς. Ακόμη όμως και στα υψηλού κινδύνου μΔς η απόπτωση αφο ρά τα ωριμάζοντα κύτταρα, όχι όμως τα άωρα-βλαστικά, που διαφεύγουν τον αποπτωτι-κό θάνατο. Παράλληλα, ανακεφαλαιώνοντας πολλές νέες γνώσεις ήρθαν στο φώς από αναπάντεχα γνωστικά πεδία όπως της ριβοσωματι- κής βιογένεσης. ςτα μΔς είναι η πρωτεϊνη RPS14 που καταλογίζεται ως υπεύθυνη για την εκδήλωση του 5q συνδρόμου. η διαταραγμένη βιοσύνθε-ση ριβοσωματίων και το stress που προκαλεί έχει φανεί ότι οδηγεί το κύτταρο στην από πτωση δια της ρυθμιστι-κής οδού του ρ53. τέλος υπάρχει μοριακή εξήγηση για την απόπτωση των κλωνικών κυττάρων των μΔς δια της αυτοκρινούς οδού. τόσο οι μεταλ λάξεις του τΕτ2, όσο και η μονογονεϊκή δισωμία είναι βιολο γικά γεγονότα εν-δεικτικά γενετικής αστάθειας, και η παρουσία τους καθι-στά το πάσχον κύτταρο επιρρεπές για εξέλιξη του μΔς σε επιθετικότερο κλινικό σύνδρομο ή ομλ.

Pathogenetic aspects of MDS: the role of apoptosisby Agapi Parcharidou1, Panagiota Tsoplou2, Αrgiris Symeonidis3

13rd Dept of Internal Medicine, Korgialeneio-Benakeio Hospital of Athens, 2BIOIATRIKI Laboratories, Dept of Human Genetics, Athens, 3Hematology Division, Dept of Internal Medicine,

University of Patras Medical School, Patras.

ABSTRACT: Myelodysplastic syndromes (MDS) have traditionally been classified on the basis of clini-cal and morphological criteria. Despite many similarities, there is substantial heterogeneity among these syndromes, such as peripheral blood cytopenias, clonal hematopoiesis and evolution to acute myelog-enous leukemia (AML). Recent insight however, has shown that they result from defects of both, a he-matopoietic stem-cell and of the bone marrow microenvironment. A common and dominant feature is the detection of increased progenitor cell apoptosis, as a result of various autocrine and paracrine fac-


Βιβλιογραφία1. Corey SJ, Minden DL, Barber LD, Kantarjian H, Wang Y,

Schimmer AD: Myelodysplastic syndromes: the complexity of stem-cell diseases. Nature Rev. Cancer. 2007; 7:118-129.

2. Kundson AG. Hereditary cancer: two hits revisited. J Cancer Res. Clin. Oncol. 1996; 122:135-140.

3. Raza A, Preisler HD, Mayers GL, Bankert R. Rapid enumera-tion of S-phase cells by means of monoclonal antibodies. N Engl J Med 1984; 310:991.

4. Raza A, Spiridonidis C, Ucar K, et al. Double labeling of S-phase murine cells with bromodeoxyuridine and a second DNA-specific probe. Cancer Res 1985; 45:2283-2287.

5. Raza A, Maheshwari Y, Preisler HD. Differences in cell cycle characteristics among patients with acute nonlymphocytic leukemia. Blood 1987; 69:1647-1653.

6. Raza A, Gezer S, Mundle S, et al. Apoptosis in bone mar-row biopsy samples involving stromal and hematopoietic cells in 50 patients with myelodysplastic syndromes. Blood 1995; 86:268-276.

7. Raza A, Mundle S, Shetty V, et al. Novel insights into the biology of myelodysplastic syndromes: Excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol 1996; 63:265-278.

8. Raza A, Gregory SA, Preisler HD. The myelodysplastic syndromes in 1996: Complex stem cell disorders confounded by dual actions of cytokines. Leuk Res 1996; 20:881-890.

9. Mundle SD, Ali A, Cartlidge JD, et al. Evidence for involve-ment of tumor necrosis factor-α in apoptotic death of bone marrow cells in myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 1999; 60:36-47.

10. Claessens YE, Bouscary D, Dupont JM, et al. In vitro proliferation and differentiation of erythroid progenitors from patients with myelodysplastic syndromes: evidence for Fas-dependent apoptosis. Blood 2002; 99:1594-1601.

11. Campioni D, Secchiero P, Corallini F, et al. Evidence for a role of TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) in the anemia of myelodysplastic syndromes. Am J Pathol 2005; 166:557-563.

12. Bernasconi P. Molecular pathways in myelodysplastic syn-

dromes and acute myeloid leukemia: relationships and distinctions-a review. Br. J ofHaematol.2008; 142:695-708.

13. Horikawa K, Nakakuma H, Kawaguchi T, et al. Apoptosis resistance of blood cells from patients with paroxysmal noc-turnal hemoglobinuria, aplastic anemia, and myelodysplastic

14. syndrome. Blood. 1997; 90:2716-2722.15. Nimer SD. Myelodysplastic syndromes. Blood. 2008;

111:4841-4851.16. Cortelezzi A, Cattaneo C, Cristiani S. Non transferin bound

iron in myelodysplastic syndome: a marker of ineffective erythropoiesis J Hematol. 2000; 1:153-158.

17. Peddie CM, Wolf CR, MnLellan, Collins AR, Bowen DT. Oxidative DNA damage of CD34+ myelodysplastic cells are associated with intracellular redox changes and elevated plasma tumor necrosis factor alpha concentration. Br J Hematology; 1997; 99:625-631.

18. Jankowska AM, Gondek LP, Szpurka H. Base excision repair dysfunction in a subgroup of patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2008; 22:551-558.

19. Ghoti H, Amer J, Winder A. oxidative stress in red blood cells, platelets and polymorphonuclear leukocytes from patients with myelodysplastic syndromes. Eur. J Haematol. 2007; 79:463-467.

20. Invernizzi R. Iron overload, oxidative damage and ineffec-tive in Myelodysplastic syndromes. Europ. Haematology. 2010; 4: 34-38.

21. Navas TA, Mohindru M, Estes M: Inhibition of onerctivated p38MAPK can restore hematopoiesis in myelodysplastic syndrome progenitors. Blood. 2006; 108:4179-4177.

22. Lu Z, Nie G, Li Y. Overexpression of mitochodrial ferritin sensitizes cells to oxidative stress via an intron-mediated mechanism. Antioxid Redox Signal. 2009; 11:1791-1803.

23. Boultwood J, Pellagatti A, Nikpour M. The role of the iron transporter ABCB7 in RARs. Plos One. 2008; 3:1970.

24. Inverrizzi R, Travaglio E, Della Porta MG. Characterizasion of a cellular model of mitochondrial ferritin psychopatho- logical role in sideroblastic eryphropoiesis. Haematologica. 2008; 93(Suppl. 2): S17

25. Αllampallam K, Shetty V, Mundle S et al. Biological sig-

tors, elaborating in the bone marrow, implicating both, seed (stem cells) and soil (bone marrow stroma) in the pathophysiology of these disorders. Pro-inflammatory cytokines in the marrow microenvironment, and particularly TNF-α, are the main paracrine mediators of apoptosis, but the mechanisms of the clon-al cells’ suicide process have remained a mystery for decades. It has recently been shown that the ribo-somal biogenesis can initiate a stress response in the cell, through the p53 signaling pathway, as a result of mutations/deletions of the ribosomal protein genes in a similar way with some congenital anemias. Surprisingly, it was found that patients with the Del-5q syndrome exhibit haplo-insufficiency of the ri-bosomal protein gene RPS14, which appears to participate substantially in the pathogenesis of anemia in this MDS subtype. Similar ribosomal deregulation has also been found in other categories of MDS, rendering this finding an additional unique feature of MDS. In addition to these findings, there are oth-er DNA-related abnormalities such as uniparental disomy, mutations in the TET2 gene, and epigenetic phenomena, as well as mitochondrial malfunction and damage, associated with elevated intracellular ox-idative stress, which can be observed across all types of MDS. This review summarizes the pathogenetic aspects in relation to apoptosis which are observed in this heterogeneous group of diseases.


nificance of proliferation, apoptosis and monocyte/macrophage cells in bone marrow biopsies of 145 patients with myelodysplastic syndrome. Int J Hematol 2002; 75:289-297.

26. Tehranchi R, Rosangela I, Grandien A et al. Aberrant mito-chondrial iron distribution and maturation arrest characterize early erythroid precursors in low-risk myelodysplastic syndromes. Int. J. Haematol. 2005; 106:247-253.

27. Albitar μ, Manshouri T, Sheen Yu et al. Myelodysplas-tic syndrome is not merely “preleukemia”. Blood. 2002; 100:791-798.

28. Boudard D, Sordet O, Vasselon C, et al. Expression and activity of caspases-1 and -3 in myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2000; 14:2045-2051.

29. Shetty V, Hussaini S, Broady-Robinson L, et al. Intramed-ullary apoptosis of hematopoietic cells in myelodysplastic syndrome patients can be massive: apoptotic cells recovered from high-density fraction of bone marrow aspirates. Blood. 2000; 96:1388-1392.

30. Sawanobori M, Yamaguchi S, Hasegawa M, et al. Expres-sion of TNF receptors and related signaling molecules in the bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2003; 27:583-591.

31. Grisendi S, Bernardi R, Rossi M, et al. Role ofNucleophos- min in embryonic development and tumorigenesis. Nature 2005; 437:147-153.

32. Slape C, Liu LY, Beachy S, Aplan PD. Leukemic transfor-mation in mice expressing a NUP98-HOXD13 transgene is accompanied by spontaneous mutations in N-ras, K-ras, and C-abl. Blood. 2008; 112:2017-2019.

33. Boultwood J, Fidler C, Strickson AJ, et al. Narrowing and genomic annotation of the commonly deleted region of the 5q- syndrome. Blood 2002; 99:4638-4641.

34. Boultwood J, Pellagatti A, Cattan H, et al. Gene expression profiling of CD34+ cells in patients with the 5q- syndrome. Br J Haematol 2007; 139:578-589.

35. Ebert BL, Pretz J, Bosco J, et al. Identification of RPS14 as a 5q- syndrome gene by RNA interference screen. Nature 2008; 451:335-339.

36. Pellagatti A, Hellstrom-Lindberg E, Giagounidis A, et al. Haploinsufficiency of RPS14 in 5q- syndrome is associated with deregulation of ribosomal- and translation-related genes. Br J Haematol 2008; 142:57-64.

37. Sohal D, Pellagatti A, Zhou L, et al. Downregulation of ribosomal proteins is seen in non 5q- MDS. Am Soc Hematol Annual Meeting 2008, abstr 854.

38. Heiss NS, Knight SW, Vulliamy TJ, et al. X-linked dyskera-tosis congenita is caused by mutations in a highly conserved gene with putative nucleolar functions. Nat Genet 1998; 19:32-38.

39. Ridanpaa M, van Eenennaam H, Pelin K, et al. Mutations in the RNA component of RNase MRP cause a pleio-tropic human disease, cartilage-hair hypoplasia. Cell 2001; 104:195-203.

40. Draptchinskaia N, Gustavsson P, Andersson B, et al. The gene encoding ribosomal protein S19 is mutated in Diamond- Blackfan anaemia. Nat Genet 1999; 21:169-175.

41. Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, et al. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome.

Nat Genet 2003; 33:97-101.42. Austin KM, Leary RJ, Shimamura A. The Shwachman-

Diamond SBDS protein localizes to the nucleolus. Blood 2005; 106:1253-1258.

43. McGowan KA, Li JZ, Park CY, et al. Ribosomal mutations cause p53-mediated dark skin and pleiotropic effects. Nat Genet 2008; 40:963-970.

44. Vousden KH, Prives C. Blinded by the light: The growing complexity of p53. Cell 2009; 137:413-431.

45. Pellagatti A, Marafioti T, Paterson JC, et al. Induction of p53 and up-regulation of the p53 pathway in the human 5q- syndrome. Blood 2010; 115:2721-2723.

46. Barlow JL, Drynan LF, Hewett DR, et al. A p53-dependent mechanism underlies macrocytic anemia in a mouse model of human 5q- syndrome. Nat Med 2010; 16:59-66.

47. Jankowska AM, Szpurka H, Tiu RV, et al. Loss of het-erozygosity 4q24 and TET2 mutations associated with myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms. Blood. 2009; 113:6403-6410.

48. Langemeijer SM, Kuiper RP, Berends M, et al. Acquired mutations in TET2 are common in myelodysplastic syn-dromes. Nat Genet 2009; 41:838-842.

49. Kosmider O, Gelsi-Boyer V, Cheok M, et al. TET2 mutation is an independent favorable prognostic factor in myelodysplastic syndromes (MDSs). Blood. 2009; 114:3285-3291.

50. Gondek LP, Tiu R, O’Keefe CL, et al. Chromosomal le-sions and uniparental disomy detected by SNP arrays in MDS, MDS/MPD, and MDS-derived AML. Blood. 2008; 111:1534-1542.

51. Mohamedali A, Gaken J, Twine NA, et al. Prevalence and prognostic significance of allelic imbalance by single-nu- cleotide polymorphism analysis in low-risk myelodysplastic syndromes. Blood. 2007; 110:3365-3373.

52. Heinrichs S, Kulkarni RV, Bueso-Ramos CE, et al. Accurate detection of uniparental disomy and microdeletions by SNP array analysis in myelodysplastic syndromes with normal cytogenetics. Leukemia. 2009; 23:1605-1613.

53. Garcia-Manero G. Modifying the epigenome as a therapeutic strategy in myelodysplasia. Hematology Am Soc Hematol Educational Program 2007: 405-411.

54. Granbaek K, Hother C, Jones PA. Epigenetic changes in cancer. APMIS 2007; 115:1039-1059.

55. Starczynowski DT, Kuchenbauer F, Argiropoulos B, et al. Identification of miR-145 and miR-146a as mediators of the 5q- syndrome phenotype. Nat Med. 2010; 16:49-84.

56. Gaken J Mohamedali A, Mufti G. P054 MicroRNA expres-sion profiling of high and low risk MDS. Leukemia Res. 2009; 33: 590.

57. Beck D, Ayers S, Wen J, et al. Integrative analysis of next generation sequencing for small non-coding RNAs and transcriptional regulation in Myelodysplastic Syndromes. BMC Medical Genomics. 2011; 4:1-16.

58. Pavon-Eternod M, Gomes S, Geslain R, Dai Q, Rosner MR, Pan T. tRNA over-expression in breast cancer and functional consequences. Nuclein Acids Res. 2009; 37:7268-7280.

59. van Raam BJ, Salvessen GS. Transferring death: a role for tRNA in apoptosis regulation. Mol Cell. 2010; 37:591-592.

Παθογένεια των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ΙΙ: Ο ρόλος του ανοσοποιητικού συστήματος

Μιχάλης Βουλγαρέλης, Ιωάννα Βλαχαδάμη, Κατερίνα Μπενέκου

ΠΕΡιληΨη: τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (μΔς) είναι μία ετερογενής ομάδα κλωνικών διαταρα-χών του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου που χαρακτηρίζονται από μη αποδοτική αιμοποίηση και αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ομλ). η μυελική ανεπάρκεια που χα-ρακτηρίζει τη νόσο και οδηγεί σε ανάγκη μεταγγίσεων και ουδετεροπενικές λοιμώξεις, αρχικά θεωρή-θηκε ως αποτέλεσμα ενδογενούς βλάβης του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, σε ορισμένα όμως μΔς φαίνεται να σχετίζεται με αυτοανοσία, τ-κυτταρική επαγόμενη μυελοκαταστολή και κυτταροπε-νίες επαγόμενες από κυτταροκίνες. Αυτοάνοσα νοσήματα όπως το σύνδρομο Raynaud, η ρευματοει-δής αρθρίτιδα και η ρευματική πολυμυαλγία συχνά απαντώνται σε ασθενείς με μΔς. μελέτες για τον ρόλο της αυτοανοσίας στη παθοφυσιολογία των μΔς οδήγησαν στη χρήση ανοσοκατασταλτικών θε-ραπειών. ςύμφωνα με το μοντέλο που συσχετίζει το ανοσολογικό σύστημα και τις κυτταροπενίες, ο δυσπλαστικός κλώνος εκφράζει ένα νεοαντιγόνο ή υπερεκφράζει ένα αυτοαντιγόνο, το οποίο προκα-λεί έκπτυξη τ-κυτταρικών κλώνων κυτταροτοξικών για τα μΔς. τα ενεργοποιημένα τ-λεμφοκύτταρα εκκρίνουν κυτταροκίνες, όπως Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) και ιντερφερόνη-γ (IFN-γ), οι οποί-ες καταστέλλουν την αιμοποίηση, προάγοντας την απόπτωση και των φυσιολογικών προγονικών κυτ-τάρων. οι παραπάνω παρατηρήσεις οδήγησαν σε περαιτέρω μελέτες για τον ρόλο του ανοσοποιητικού συστήματος στις κυτταροπενίες των ασθενών με μΔς. τεχνικές FISH έδειξαν ότι τα κυτταροτοξικά τ-κύτταρα στρέφονται ειδικά έναντι κυττάρων με τρισωμία 8. Δεδομένου ότι η πρωτεΐνη Wilm’s tumor 1 (WT1) υπερεκφράζεται στα προγονικά κύτταρα αρκετών ασθενών με μΔς, αποτελεί πιθανό αντιγό-νο που επάγει ειδική ανοσολογική απάντηση. Αυτή η ανασκόπηση έχει σαν σκοπό να περιγράψει τους ανοσολογικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στην παθογένεια των κυτταροπενιών των μΔς και την ανταπόκρισή τους στην ανοσοκαταστολή.


Παθολογική Φυσιολογία, ιατρική ςχολή, Εθνικό και καποδιστριακό Πα-νεπιστήμιο Αθηνών

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Μιχάλης Βουλγαρέλης, Αναπληρωτής Καθη-γητής Αιματολογίας, Παθολογική Φυσιολογία, Ιατρική Σχολή Πανεπι-στημίου Αθηνών, Μικράς Ασίας 75, 115 27, Aθήνα, e-mail: [email protected]

Ιωάννα Βλαχαδάμη, e-mail: [email protected]Κατερίνα Μπενέκου, e-mail: [email protected]

Aνασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗτα μΔς είναι μία ετερογενής ομάδα κλωνικών διατα-

ραχών του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου με γενικά χαρακτηριστικά μη αποδοτική αιμοποίηση και αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε ομλ. η μη αποδοτική αιμοποί-ηση εκδηλώνεται με μορφολογική δυσπλασία των αιμο-ποιητικών σειρών στον μυελό και το περιφερικό αίμα,

αιμοποιητική δυσλειτουργία και κυτταροπενίες, δηλαδή αναιμία, ουδετεροπενία και θρομβοπενία. μολονότι δι-αταραχές ποικίλων βιολογικών μονοπατιών έχουν ενο-χοποιηθεί για την παθογένεια των μΔς, η βιολογική και κλινική τους θεώρηση επισκιάσθηκε εξ αρχής από το γε-γονός ότι αναγνωρίσθηκαν ως “προλευχαιμικές” καταστά-σεις. Αν και η λευχαιμική εκτροπή αποτελεί καταληκτικό γεγονός στο 30% των περιπτώσεων, τα μΔς φαίνεται ότι αποτελούν νοσολογικές εκδηλώσεις μιας πολυσταδιακής παθογενετικής εξεργασίας.

η ευρέως αποδεκτή προσέγγιση της παθογένειας των μΔς περιλαμβάνει την επίδραση, αρχικά ενός γενετικά επιβλαβούς συμβάματος επί των αιμοποιητικών κυττά-ρων, με αποτέλεσμα μεταλλάξεις γονίδιων που ρυθμί-ζουν τον κυτταρικό κύκλο ή μεταγραφικών παραγόντων

Παθογένεια των Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων II. Ο ρόλος του ανοσοποιητικού συστήματος 163

που εμπλέκονται στη διαφοροποίηση, και τελικά την επικράτηση ενός κλώνου με πλεονέκτημα πολλαπλασι-ασμού, αλλά και ταυτόχρονα αυξημένη απόπτωση. με-ταγενέστερα, επιπρόσθετες γενετικές διαταραχές, όπως απώλεια ογκοκατασταλτικών γονιδίων, ενεργοποίηση ογκογονιδίων και επιγενετικές μεταβολές εγκαθιστούν στον κλώνο αυξημένο ρυθμό πολλαπλασιασμού και ελ-λατωμένη απόπτωση, με αποτέλεσμα τη μεταμόρφωση σε οξεία λευχαιμία.

Αδιαμφισβήτητα φαινόμενα που χαρακτηρίζουν τα μΔς είναι η γενετική αστάθεια, η αδυναμία του κλώνου για φυσιολογική διαφοροποίηση και η μη αποδοτική αι-μοποίηση.1 η αναστολή παραγωγής ώριμων κυττάρων οδήγησε στην υπόθεση ότι η αυξημένη απόπτωση των κλωνικών προγονικών κυττάρων αποτελεί τη μοριακή βάση της μη αποδοτικής αιμοποίησης.2 οι περισσότεροι ερευνητές καταλήγουν ότι η απόπτωση είναι ιδιαίτερα αυξημένη στα πρώτα στάδια της νόσου στους αναφερό-μενους ‘καλής πρόγνωσης’ ασθενείς, οι οποίοι σύμφωνα με τις παλαιότερες αναφορές παρουσιάζουν και τα υψη-λότερα ποσοστά μη αποδοτικής ερυθροποίησης.3-7 Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι οι πρωτοπαθείς γενετικές αλ-λοιώσεις του κλώνου επηρεάζουν ρυθμιστικά γονίδια του κυτταρικού κύκλου και πρωτεΐνες επιδιόρθωσης του DNA, οδηγώντας σε απώλεια των ρυθμιστικών μηχανι-σμών της απόπτωσης. Περισσότερες όμως μελέτες εστι-άζονται στον πιθανό ρόλο εξωγενών παραγόντων, όπως του μικροπεριβάλλοντος του μυελού, το οποίο είναι δυ-νατόν να πυροδοτήσει την αποπτωτική διαδικασία μέσω υπερέκκρισης προαποπτωτικών μεσολαβητών.2,3,8,9 η αύ-ξηση των επιπέδων του TNF-α στο μικροπεριβάλλον του μυελού και η αυξημένη έκφραση του υποδοχέα Fas στα προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα οδηγούν στην ενεργο-ποίηση των κασπασών και την πυροδότηση των κυττα-ρικών αποπτωτικών προγραμμάτων.2

ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΙΑ ΤΩΝ ΜΔΣ

ο ρόλος του TNF-α ως επαγωγέα απόπτωσης έχει με-λετηθεί επαρκώς.10-12 τα αυξημένα επίπεδα του TNF-α στα χαμηλού κινδύνου μΔς επάγουν απόπτωση με τη δέσμευση των υποδοχέων τύπου 1 (TNFR1) και την άμε-ση σύνδεσή του με την πρωτεΐνη Tumor necrosis factor receptor type 1 associated death domain (TRADD) ή την έμμεση σύνδεση με την πρωτεΐνη Fas Associated Death Domain (FADD) και την επακόλουθη ενεργοποίηση του καταρράκτη των κασπασών. τα αυξημένα επίπεδα του TNF-α έχουν συσχετισθεί με τη βαρύτητα της αναιμίας, την αυξημένη κυτταροβρίθεια και αγγειογένεση στον μυελό και την κακή πρόγνωση των ασθενών.10,13,14 η κα-ταστολή του TNF-α με τη χορήγηση χιμαιρικών μονο-κλωνικών αντισωμάτων συνοδεύτηκε από ελάττωση της

απόπτωσης στον μυελό των ασθενών με μΔς, αποκατά-σταση της κλωνογόνου ικανότητας των CD34+ προγονι-κών κυττάρων και σε ορισμένες περιπτώσεις από κλινική ανταπόκριση. Αντίθετα, η απόπτωση στα προχωρημένα στάδια της νόσου είναι λιγότερο εμφανής διότι γενετικές κυτταρικές αλλαγές συντελούν στην επικράτηση αντιαπο-πτωτικών μορίων και μηχανισμών που οδηγούν στο φαι-νόμενο κυρίως του κυτταρικού πολλαπλασιασμού παρά της απόπτωσης.2,15

ιδιόμορφο χαρακτηριστικό της κλινικής εικόνας των ασθενών με μΔς είναι η εμφάνιση, σε σημαντικό ποσο-στό, αυτοάνοσων – συστηματικών εκδηλώσεων (ΑςΕ) (Πίνακας 1),16 εύρημα που συνηγορεί υπέρ της συμμε-τοχής ανοσολογικών μηχανισμών στην παθογένεια των μΔς. οι εκδηλώσεις αυτές είναι μη ειδικές και ποικίλες, και πιθανόν να σχετίζονται με διαταραχές στην ισορρο-πία παραγωγής των προφλεγμονωδών κυτταροκινών που εμφανίζουν οι ασθενείς με μΔς. καθώς τα όργανα που προσβάλλονται δεν ανήκουν συνήθως στο αιμοποιητικό σύστημα είναι δύσκολο να τεκμηριωθεί η παθογενετική συνάφεια των φαινομένων αυτών με τις ανοσολογικές απο-κρίσεις έναντι του δυσπλαστικού κλώνου.16 ο μεταγρα-φικός παράγοντας Interferon regulatory factor-1 (IRF-1) συμμετέχει στο μονοπάτι της ιντερφερόνης, στη λευχαιμο-γένεση και την ωρίμανση του ανοσοποιητικού συστήμα-τος. ο IRF-1 ενεργοποιείται υπό την επίδραση ποικίλων ερεθισμάτων, όπως οι ιοί, η IFN-γ και ο TNF-α.17,18 με-τά την ενεργοποίησή του ρυθμίζει την έκφραση πολλα-πλών γονιδίων, τα προϊόντα των οποίων εμπλέκονται στην ενεργοποίηση της οδού των ιντερφερονών. Ελλείψεις και σωματικές μεταλλάξεις του γονιδίου του IRF-1 φαίνεται να εμπλέκονται στη παθογένεια των μΔς και την εξέλιξη σε λευχαιμία.19 Αν και η μεταγραφική αδρανοποίηση του γονιδίου του IRF-1 χαρακτηρίζει τους ασθενείς με μΔς, οι ασθενείς με μΔς και ΑςΕ εμφανίζουν ακέραιο λει-τουργικό μόριο IRF-1 και μάλιστα σε επίπεδα αντίστοιχα με αυτά των ασθενών με συστηματική αγγειίτιδα. η αυ-

Πίνακας 1. ΜΔΣ και Αυτοάνοσες εκδηλώσεις

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑΧΡΟΝΙΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΔερματική αγγειΐτιδαΣπειραματονεφρίτιδαΠεριφερική Πολυνευροπάθεια

ΝΟΣΟΙ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥΣυστηματικός Ερυθηματώδης Λύκοςυποτροπιάζουσα ΠολυχονδρίτιδαΣύνδρομο SjogrenΦαινόμενο raynaud

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ

Μ. Βουλγαρέλης et al164

ξημένη έκφραση του IRF-1 σε αυτούς τους ασθενείς πι-θανότατα σχετίζεται με υπερδραστηριότητα του δικτύου των ιντερφερονών, T-helper-1 (Th1) ανοσολογική πόλω-ση και επαγωγή των γονιδίων της φλεγμονής, γεγονότα που εμπλέκονται στην παθογένεια της αγγειίτιδας στους ασθενείς αυτούς.16,20 η απουσία και η λειτουργική αδρα-νοποίηση του IRF-1 φαίνεται ότι δρα προστατευτικά στην ανάπτυξη ΑςΕ στους ασθενείς με μΔς. τα αποτελέσμα-τα αυτά συμφωνούν και με in vivo μελέτες σε γενετικά τροποποιημένα ποντίκια, που δεν εκφράζουν IRF-1 και εμφανίζουν αντοχή στην επαγωγή αυτοάνοσων νοσημά-των, όπως η επαγόμενη από κολλαγόνο αρθρίτιδα τύπου ιι και η αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα.20,21

T- Helper 17 (Th17) CD4+ ΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΙ ΑπΟπΤΩΣΗ

Τα Th1 κύτταρα μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν ως τα μόνα κύτταρα που ενέχονται στον παθογενετικό μηχανι-σμό της αυτοανοσίας. Το κεντρικό αυτό δόγμα άλλαξε μετά από πρόσφατες μελέτες που κατέδειξαν αυξημένο αριθ-μό CD4+ Th17 κυττάρων σε ποικίλα αυτοάνοσα νοσήμα-τα.22 Τα Th17 κύτταρα και τα ρυθμιστικά CD4+CD25high FoxP3+ (Tregs) κύτταρα αποτελούν χωριστούς υποπλη-θυσμούς από τα Th1 και τα Th2 λεμφοκύτταρα. Τα Tregs έχουν αντιφλεγμονώδη δράση και συντηρούν την ανοσο-λογική ανοχή ενώ τα Th17 λεμφοκύτταρα παίζουν σημα-ντικό ρόλο στην επαγωγή αυτοανοσίας. Έτσι, η ισορροπία αυτών των λεμφοκυτταρικών πληθυσμών παίζει σημαντι-κό ρόλο στην αναστολή αυτοάνοσων και φλεγμονωδών απαντήσεων. Σύμφωνα με τους Kordasti και συν23, τα Th17 κύτταρα είναι αυξημένα στα χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ στο περιφερικό αίμα σε σύγκριση με τα υψηλού κινδύνου. Επι-πλέον, υπήρχε μία αντίστροφη σχέση μεταξύ του αριθμού των Th17 κυττάρων και των ρυθμιστικών κυττάρων. Ο λόγος Th17/Tregs είναι σημαντικά υψηλότερος στα χα-μηλού κινδύνου ΜΔΣ έναντι εκείνου των υψηλού κινδύ-νου, σχετίζεται με αυξημένη απόπτωση στον μυελό και μπορεί να εξηγήσει τον υψηλότερο κίνδυνο για αυτοα-νοσία και την αυξημένη πιθανότητα ανταπόκρισης στην ανοσοκαταστολή.23 Θα πρέπει όμως να αναφερθεί πως, αντίθετα με τους παραπάνω συγγραφείς, οι Bouchliou και συν κατέδειξαν πως τα Τh17 κύτταρα είναι ελαττωμένα και υπολειτουργικά στον μυελό των ασθενών με χαμη-λού κινδύνου ΜΔΣ,24,25 ενώ αυξάνονται στα όψιμα στά-δια, προσδίδοντας έτσι έναν πιθανώς διαφορετικό ρόλο των Τh17 κυττάρων στην παθοφυσιολογία των ΜΔΣ.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ πΑθΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟπΕΝΙΩΝ ΣΤΑ ΜΔΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΑπΟΚΡΙΣΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ

η πιθανότητα εμπλοκής αυτοάνοσων μηχανισμών στη μη αποδοτική αιμοποίηση αποτέλεσε τη θεωρητική βά-ση της χορήγησης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στους ασθενείς με μΔς, με άξονα την αποτελεσματικότητα τους σε άλλα νοσήματα μυελικής ανεπάρκειας, όπως η απλαστική αναιμία (ΑΑ). Ευνοϊκή ανταπόκριση εμφανί-ζουν το 30-50% των συμμετεχόντων ασθενών. Αν και η αποτελεσματικότητα της δεν έχει δοκιμασθεί σε τυχαιο-ποιημένες μελέτες, τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα των πιλοτικών ερευνών αποτελούν έμμεση απόδειξη συμμε-τοχής των ανοσολογικών μηχανισμών στην παθογένεια των μΔς.26,27

ςύμφωνα με τους Sloand και συν27, οι μοναδικοί ανε-ξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες που επηρεάζουν την ανταπόκριση στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι η ηλικία και η έκφραση του αντιγόνου HLA-DR15/DR2. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι το συγκεκριμένο HLA μό-ριο πιθανόν ενέχεται σε μία αποτελεσματικότερη αντιγο-νοπαρουσίαση πεπτιδίων από φυσιολογικές αντιγονικές δομές των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Επομέ-νως, το αντιγόνο HLA-DR15/DR2 πιθανά είναι δείκτης εμπλοκής ανοσολογικών μηχανισμών στην παθογένεια της μυελικής ανεπάρκειας στα μΔς.28

οι Molldrem και συν29, χρησιμοποιώντας καλλιέργει-ες μυελού ασθενών με μΔς που είχαν λάβει αντιθυμο-κυτταρική σφαιρίνη (ATG), έδειξαν ότι η απομάκρυνση των CD8+ τ-κυττάρων από τις καλλιέργειες οδηγούσε σε αύξηση του αριθμού των CFU-GM αποικιών στους ασθε-νείς που είχαν κλινική ανταπόκριση στην ATG, ενώ δεν επηρέαζε τις καλλιέργειες ασθενών χωρίς ανταπόκριση. Έξι μήνες αργότερα τα ευρήματα αυτά στους ασθενείς που είχαν ανταπόκριση δεν ήταν επαναλήψιμα. Επιπλέον, προσθήκη των αυτόλογων CD8+ τ-κυττάρων προκαλού-σε αναστολή του αριθμού των αποικιών CFU-GMs στους ασθενείς που είχαν ανταπόκριση στην ATG. η προσθήκη αντι-HLA αντισώματος προκαλούσε άρση της αναστο-λής, εύρημα δηλωτικό ότι η δράση των κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων κατά των αιμοποποιητικών κυττάρων είναι HLA-I εξαρτώμενη.29

οι ασθενείς με μΔς και ΑΑ παρουσιάζουν αύξηση των CD8+CD28-CD57+ T-λεμφοκυττάρων, μιας υποκα-τηγορίας ώριμων λεμφοκυττάρων με ισχυρή κυτταροτο-ξική λειτουργία. η απώλεια του CD28 και η έκφραση του CD57 αντανακλά την τελική διαφοροποίηση σε κυτταρο-τοξικά επιτελικά τ-λεμφοκύτταρα κάτι που συμβαίνει μόνο ύστερα από διέγερση του τ-κυτταρικού υποδοχέα (TCR) από ειδικά αντιγόνα.30 Επιπλέον, οι ασθενείς με μΔς πα-


ρουσιάζουν ολιγοκλωνικές εκπτύξεις τ-λεμφοκυττάρων με υπερέκφραση περιορισμένου αριθμού Vβ υποοικογε-νειών του TCR.31 η μελέτη της κατανομής του εύρους της CDR3 (complementarity-determining region) περιο-χής στις υπερεκφρασμένες υποοικογένειες σε ασθενείς με μΔς αναδεικνύει σε ορισμένες περιπτώσεις ολιγοκλωνι-κές εκπτύξεις πιθανολογώντας μία αντιγονοεξαρτώμενη έκπτυξη των τ- λεμφοκυττάρων. ιδιαίτερα ενδιαφέρον εύρημα αποτελεί η εξαφάνιση αυτών των κλωνικών λεμ-φοκυτταρικών πληθυσμών σε ασθενείς που ανταποκρί-θηκαν στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία.31

Αυτές οι παρατηρήσεις δημιουργούν πολλά ερω-τήματα σχετικά με τους μηχανισμούς που εμπλέκονται στην ανοσολογική δυσλειτουργία των μΔς. Ποιά είναι τα αντιγόνα στα αιμοποιητικά κύτταρα του κλώνου που αναγνωρίζονται από τα αυτοαντιδρώντα τ-λεμφοκύτταρα; Ποιός είναι ο ρόλος των κυτταροκινών, όπως ο TNF-α, όσον αφορά στην επίδραση στην υπόλοιπη φυσιολογική αιμοποίηση; η άνοση μυελοκαταστολή χρησιμεύει ως μία μορφή ανοσοεπιτήρησης που καθυστερεί την εξέλιξη του δυσπλαστικού κλώνου; Πολλές απαντήσεις στις ερωτή-σεις αυτές έχουν δοθεί από τις μελέτες ασθενών με τρι-σωμία 8. η τεχνική FISH επιτρέπει τη μελέτη ξεχωριστά της επίδρασης των τ-λεμφοκυττάρων με τα φυσιολογικά και δυσπλαστικά κλωνικά αιμοποιητικά κύτταρα, προσδι-ορίζοντας έτσι την ειδικότητα της ανοσολογικής απάντη-σης in vitro. τα CD34+ κύτταρα ασθενών με τρισωμία 83 υπερεκφράζουν Fas, TNFRι, και κασπάση-8 συγκριτικά με τα φυσιολογικά αιμοποιητικά κύτταρα, γεγονός που δηλώνει οτι τα κύτταρα αυτά υφίστανται τ-άνοση επίθε-ση η οποία στοχεύει κάποιο νεοαντιγόνο που εκφράζεται στην επιφάνειά τους.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι ασθενείς με τρισωμία 8, έχουν υψηλή πιθανότητα αιματολογικής ανταπόκρισης στην ανο-σοκατασταλτική θεραπεία και επιπλέον, χαρακτηρίζονται από την παρουσία τ-λεμφοκυτταροτοξικών κλώνων, που υπερεκφράζουν περιορισμένο αριθμό υποοικογενειών της Vβ περιοχής του TCR.32 Αυτοί οι τ-λεμφοκυτταρικοί κλώ-νοι καταστέλλουν την ανάπτυξη των αρχέγονων αιμοποι-ητικών κυττάρων με τρισωμία 8, αφού η απομάκρυνσή τους από τις καλλιέργειες οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των αποικιών. Αυτή η κατασταλτική δράση είναι απόλυ-τα ειδική για τον δυσπλαστικό κλώνο, καθώς η αφαίρε-ση των αυτοαντιδρώντων CD8+ τ-λεμφοκυττάρων δεν επηρέαζε τις καλλιέργειες των φυσιολογικών κυττάρων του ιδίου ασθενή.32

ςτους μη θεραπευθέντες ασθενείς, η διατήρηση του τρι-σωμικού κλώνου παρά την παρουσία της τ-ανοσολογικής απάντησης σημαίνει ότι τα κλωνικά κύτταρα προσαρμό-ζονται και επιζούν της τ-κυτταρικής επίθεσης. τα αιμο-ποιητικά κύτταρα με τρισωμία 8 παρουσιάζουν σημεία ενεργοποιημένης αποπτωτικής διαδικασίας, με αυξημένα επίπεδα κασπάσης-8 και ανεξίνης, αλλά διαφεύγουν από

τον κυτταρικό θάνατο επειδή υπερεκφράζουν την πρω-τεΐνη survivin.3 Αυτή η διαταραγμένη αποπτωτική δια-δικασία οδηγεί στη παρουσία αιμοποιητικών κυττάρων με δυσπλαστική μορφολογία.33

η υπόθεση της εμπλοκής των αυτοαντιδρώντων τ-λεμφοκυττάρων στην ανάπτυξη μυελικής ανεπάρκει-ας, φαίνεται απλή, αλλά στην κλινική πράξη τα στοιχεία περιπλέκονται. οι ασθενείς με τρισωμία 8 που ανταπο-κρίνονται στην ανοσοκατασταλτική αγωγή παρουσιάζουν φυσιολογική μορφολογία στον μυελό, αλλά δεν χάνουν τον πληθυσμό με τρισωμία 8, ο οποίος μπορεί και να αυ-ξηθεί. Φαίνεται δηλαδή ότι η εξαφάνιση των κλωνικών τ-λεμφοκυτταρικών πληθυσμών με την ανοσοκατασταλ-τική θεραπεία βελτιώνει την αιματολογική εικόνα, αλλά αναπτύσσει τον δυσπλαστικό κλώνο, αίροντας την κατα-στολή του.32 Αυτό σημαίνει οτι η ανοσοκατασταλτική θε-ραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή διότι η άρση της ανοσολογικής επιτήρησης πιθανόν να επάγει λευχαιμογένεση. Ευτυχώς, η μακροχρόνια παρα-κολούθηση των ασθενών που έλαβαν ανοσοκαταστολή δεν επιβεβαιώνει αυτές τις ανησυχίες. Αυτό επίσης ση-μαίνει ότι, αν και η ανοσολογική απάντηση εμπλέκεται στην πρόκληση μυελικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με μΔς η μορφή αυτή ανοσολογικής επιτήρησης δεν επηρε-άζει την ενδογενή τάση του δυσπλαστικού κλώνου προς λευχαιμική μεταμόρφωση.3

Ως πιθανά αντιγονικά ερεθίσματα πυροδότησης της αυτοάνοσης αντίδρασης ενοχοποιούνται πρωτεΐνες που εκφράζονται στα προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα του ασταθούς γενετικά κλώνου.34 η υπόθεση που έχει διατυ-πωθεί είναι ότι ένα νεοαντιγόνο ή η υπερέκφραση ενός αυτοαντιγόνου στα αιμοποιητικά κύτταρα με τρισωμία 8 επάγει ειδική κυτταροτοξική CD8+ τ-κυτταρική απάντη-ση. Ένα τέτοιο πιθανό αντιγόνο είναι η πρωτεΐνη WT1. Φυσιολογικά κύτταρα, σχεδόν σε όλους τους ιστούς, εκ-φράζουν WT1 αλλά κατά τη διαφοροποίηση καταστέλ-λεται η έκφραση αυτής της πρωτεΐνης. Όταν δεν υπάρχει η φυσιολογική καταστολή τα WT1+ προγονικά κύττα-ρα συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται με αποτέλεσμα τη μεταμόρφωση σε λευχαιμικά ή νεοπλασματικά κύτταρα λόγω συσσώρευσης επιπλέον γενετικών αλλαγών.35 το γονίδιο WT1, στην ανάλυση με μικροσυστοιχίες, υπερεκ-φράζεται σε ολικά μονοπύρηνα κύτταρα και σε CD34+ κύτταρα μυελού ασθενών με τρισωμία 8, συγκριτικά με CD34+ κύτταρα υγιών ατόμων και υπάρχει και σταδια-κή υπερέκφραση με την πρόοδο της νόσου.36 Επίσης, η έκφραση της WT1 πρωτεΐνης είναι σημαντικά αυξημέ-νη στους ασθενείς με τρισωμία 8 που ανταποκρίθηκαν στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία. τέλος, οι ασθενείς με μΔς και τρισωμία 8 χαρακτηρίζονται από την πα-ρουσία ειδικών για την πρωτεΐνη WT1 CD4+ και CD8+ τ-λεμφοκυττάρων, τα οποία παράγουν κυρίως TNF-α και υπάρχει συσχέτιση του παραγόμενου TNF-α από τα


CD4+ λεμφοκύτταρα, με το ποσοστό των αιμοποιητι-κών κυττάρων που έχουν τρισωμία 8 στον μυελό ή με την παρουσία του αντιγόνου HLA-DR15, καθώς και με την ανταπόκριση στην ανοσοκαταστολή.36

η WT1 πρωτεΐνη είναι ανοσογόνος. ο επίτοπος WT1-126-134 συνδέεται με το HLA-A*0201 και το σύμπλεγμα είναι ικανό να επάγει ειδικούς CD8+ τ- λεμφοκυτταρι-κούς κλώνους που κατευθύνονται ενάντια στο συγκε-κριμένο επίτοπο της WT1 πρωτεΐνης.37 Αυτοί οι ειδικοί τ-λεμφοκυτταρικοί κλώνοι είναι δυνατόν να ανιχνευ-θούν με κυτταρομετρία ροής, χρησιμοποιώντας τη μέ-θοδο της τετραμερούς ανάλυσης.36 τέλος, κυτταροτοξικά CD8+ τ-λεμφοκύτταρα ειδικά έναντι του WT1-126-134 ανευρίσκονται στους λεμφοκυτταρικούς πληθυσμούς που χαρακτηρίζονται από υπερέκφραση συγκεκριμένων υποοικογενειών της Vβ περιοχής του TCR, όπως Vβ3 και Vβ5.3, και είναι ικανά να καταστέλλουν την αιμο-ποίηση όταν προστίθεται στα αυτόλογα κλωνικά κύττα-ρα του μυελού.36 τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι η πρωτεΐνη WT1 είναι ένα από τα αντιγόνα που προ-καλούν την τ-ανοσολογική διέγερση με επακόλουθο τη μυελική ανεπάρκεια σε ασθενείς με τρισωμία 8.

με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, WT1 πεπτιδικά εμ-βόλια αξιολογήθηκαν σε κλινικές μελέτες επί ασθενών με μΔς και αυξημένο ποσοστό βλαστών. Tα χαρακτη-

ριστικά αυτών των μελετών ήταν η επαγωγή κυτταροτο-ξικών CD8+ τ- λεμφοκυττάρων ειδικών έναντι του WT1 126-134, η ελάττωση του ποσοστού των βλαστών αλλά και η εκσεσημασμένη λευκοπενία επειδή στους συγκε-κριμένους ασθενείς η συνολική αιμοποίηση επιτελείται από αιμοποιητικά κύτταρα που κατ’εξοχήν εξέφραζαν την πρωτεΐνη WT1, και επομένως αποτελούσαν στόχο για τα ειδικά κυτταροτοξικά τ-λεμφοκύτταρα.35

Συμπέρασμαμία άγνωστη ακόμα βλαπτική επίδραση προκαλεί τη

δημιουργία κλώνου και ταυτόχρονα ανοσολογική απάντη-ση. ςτην περίπτωση των μΔς η ανοσολογική απορρύθ-μιση δεν συμμετέχει στην πρωτογενή βλαπτική αλλοίωση αλλά παριστά μια συστηματική αντίδραση ενάντια στο δυπλαστικό κλώνο. Αυτή η ανοσολογική απάντηση πε-ριλαμβάνει επιστράτευση τ-κυτταροτοξικών λεμφοκυτ-τάρων και έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών, που πιθανότατα επιβραδύνουν τη λευχαιμική εξέλιξη, συντε-λούν ωστόσο στην παθογένεια της μυελικής ανεπάρκειας, προκαλώντας απόπτωση, αρχικά των κλωνικών αιμοποι-ητικών προβαθμίδων, και αργότερα και των μη κλωνικών προγονικών κυττάρων και των απογόνων τους.

Pathogenesis of myelodysplastic syndromes II: The role of the immune systemMichael Voulgarelis, Ioanna Vlahadami, Katerina Benekou

Department of Pathophysiology, University of Athens Medical School

ABSTRACT: Myelodysplastic syndromes (MDS), first clearly defined as an entity, have long been per-ceived as pre-leukemic hematopoietic stem cell disorders, which cause bone marrow failure, and ulti-mately may transform to acute leukemia. Bone marrow failure, resulting in transfusion dependence and neutropenic infections, that characterize the disease, was assumed to be an intrinsic stem cell defect caus-ing defective maturation. However, accumulating evidence has shown that marrow failure in some MDS is associated with autoimmunity, T-cell mediated myelosuppression and cytokine-induced cytopenias. MDS is sometimes seen in association with Raynaud’s syndrome, rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Study of the autoimmune component in MDS pathophysiology has led to the development of immunosuppressive treatments. According to the working hypothesis regarding the relationship be-tween the immune system and cytopenias in MDS, the MDS clones express a neoantigen or overexpress an autoantigen that triggers expansion of T-cell clones, cytotoxic for the MDS cell. These autoreactive T-cells secrete cytokines, TNF-α and IFN-γ, which promote apoptosis of the normal non-clonal progen-itor cells, suppressing hematopoiesis. These observations raise many questions concerning the mecha-nism underlying the immune dysfunction of MDS. Much insight into these questions has been provided by studies of the cytopenia, associated with trisomy 8 MDS. FISH techniques showed that cytotoxic T-cells specifically targeted trisomy 8 bearing cells. Because the Wilm’s tumor antigen (WT1) is over-expressed on CD34+ cells in many patients with MDS, it is an obvious candidate antigen for an MDS specific T-cell response. This review illustrates the immune mechanisms in the pathophysiology of cy-topenia in myelodysplastic syndromes and the response to immunosuppression.


Βιβλιογραφία 1. Yoshida Y. Physician Education: Myelodysplastic Syndrome.

Oncologist. 1996;1:284-287. 2. Kerbauy DB, Deeg HJ. Apoptosis and antiapoptotic mecha-

nisms in the progression of myelodysplastic syndrome. Exp Hematol. 2007;35:1739-1746.

3. Sloand EM, Kim S, Fuhrer M et al. Fas-mediated apopto-sis is important in regulating cell replication and death in trisomy 8 hematopoietic cells but not in cells with other cytogenetic abnormalities. Blood. 2002;100:4427-4432.

4. Kitagawa M, Yamaguchi S, Takahashi M, Tanizawa T, Hirokawa K, Kamiyama R. Localization of Fas and Fas ligand in bone marrow cells demonstrating myelodysplasia. Leukemia. 1998;12:486-492.

5. Kitagawa M, Saito I, Kuwata T et al. Overexpression of tumor necrosis factor (TNF)-alpha and interferon (IFN)-gamma by bone marrow cells from patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia. 1997;11:2049-2054.

6. Gersuk GM, Beckham C, Loken MR et al. A role for tumour necrosis factor-alpha, Fas and Fas-Ligand in marrow failure associated with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol. 1998;103:176-188.

7. Zang DY, Goodwin RG, Loken MR, Bryant E, Deeg HJ. Expression of tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand, Apo2L, and its receptors in myelodys-plastic syndrome: effects on in vitro hemopoiesis. Blood. 2001;98:3058-3065.

8. Deeg HJ, Beckham C, Loken MR et al. Negative regulators of hemopoiesis and stroma function in patients with myelo-dysplastic syndrome. Leuk Lymphoma. 2000;37:405-414.

9. Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, Plante M, Young NS, Barrett AJ. Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol. 1997;99:699-705.

10. Raza A, Mundle S, Shetty V et al. Novel insights into the biology of myelodysplastic syndromes: excessive apoptosis and the role of cytokines. Int J Hematol. 1996;63:265-278.

11. Mundle SD, Ali A, Cartlidge JD et al. Evidence for involve-ment of tumor necrosis factor-alpha in apoptotic death of bone marrow cells in myelodysplastic syndromes. Am J Hematol. 1999;60:36-47.

12. Sawanobori M, Yamaguchi S, Hasegawa M et al. Expres-sion of TNF receptors and related signaling molecules in the bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2003;27:583-591.

13. Stifter G, Heiss S, Gastl G, Tzankov A, Stauder R. Over-expression of tumor necrosis factor-alpha in bone marrow biopsies from patients with myelodysplastic syndromes: relationship to anemia and prognosis. Eur J Haematol. 2005;75:485-491.

14. Hsu H, Xiong J, Goeddel DV. The TNF receptor 1-associ-ated protein TRADD signals cell death and NF-kappa B activation. Cell. 1995;81:495-504.

15. Boula A, Voulgarelis M, Giannouli S et al. Effect of cA2 anti-tumor necrosis factor-alpha antibody therapy on he-

matopoiesis of patients with myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res. 2006;12:3099-3108.

16. Voulgarelis M, Giannouli S, Ritis K, Tzioufas AG. Myelod-ysplasia-associated autoimmunity: clinical and pathophysi-ologic concepts. Eur J Clin Invest. 2004;34:690-700.

17. Fujita T, Sakakibara J, Sudo Y, Miyamoto M, Kimura Y, Taniguchi T. Evidence for a nuclear factor(s), IRF-1, mediat-ing induction and silencing properties to human IFN-beta gene regulatory elements. EMBO J. 1988;7:3397-3405.

18. Miyamoto M, Fujita T, Kimura Y et al. Regulated expres-sion of a gene encoding a nuclear factor, IRF-1, that spe-cifically binds to IFN-beta gene regulatory elements. Cell. 1988;54:903-913.

19. Willman CL, Sever CE, Pallavicini MG et al. Deletion of IRF-1, mapping to chromosome 5q31.1, in human leukemia and preleukemic myelodysplasia. Science. 1993;259:968-971.

20. Giannouli S, Tzoanopoulos D, Ritis K, Kartalis G, Moutso-poulos HM, Voulgarelis M. Autoimmune manifestations in human myelodysplasia: a positive correlation with interferon regulatory factor-1 (IRF-1) expression. Ann Rheum Dis. 2004;63:578-582.

21. Tada Y, Ho A, Matsuyama T, Mak TW. Reduced incidence and severity of antigen-induced autoimmune diseases in mice lacking interferon regulatory factor-1. J Exp Med. 1997;185:231-238.

22. Afzali B, Lombardi G, Lechler RI, Lord GM. The role of T helper 17 (Th17) and regulatory T cells (Treg) in human organ transplantation and autoimmune disease. Clin Exp Immunol. 2007;148:32-46.

23. Kordasti SY, Afzali B, Lim Z et al. IL-17-producing CD4(+) T cells, pro-inflammatory cytokines and apoptosis are increased in low risk myelodysplastic syndrome. Br J Haematol. 2009;145:64-72.

24. Bouchliou I, Miltiades P, Nakou E et al. Th17 and Foxp3(+) T regulatory cell dynamics and distribution in myelodys-plastic syndromes. Clin Immunol. 2011;139:350-359.

25. Kotsianidis I, Bouchliou I, Nakou E et al. Kinetics, func-tion and bone marrow trafficking of CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells in myelodysplastic syndromes (MDS). Leukemia. 2009;23:510-518.

26. Sloand EM, Rezvani K. The role of the immune system in myelodysplasia: implications for therapy. Semin Hematol. 2008;45:39-48.

27. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, Young N, Barrett J. Factors affecting response and survival in patients with myelodysplasia treated with immunosuppressive therapy. J Clin Oncol. 2008;26:2505-2511.

28. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppres-sion in myelodysplastic syndrome. Blood. 2002;100:1570-1574.

29. Molldrem JJ, Jiang YZ, Stetler-Stevenson M et al. Hae-matological response of patients with myelodysplastic syndrome to antithymocyte globulin is associated with a


loss of lymphocyte-mediated inhibition of CFU-GM and alterations in T-cell receptor Vbeta profiles. Br J Haematol. 1998;102:1314-1322.

30. Kook H, Zeng W, Guibin C et al. Increased cytotoxic T cells with effector phenotype in aplastic anemia and my-elodysplasia. Exp Hematol. 2001;29:1270-1277.

31. Kochenderfer JN, Kobayashi S, Wieder ED, Su C, Molldrem JJ. Loss of T-lymphocyte clonal dominance in patients with myelodysplastic syndrome responsive to immunosuppres-sion. Blood. 2002;100:3639-3645.

32. Sloand EM, Mainwaring L, Fuhrer M et al. Preferential sup-pression of trisomy 8 compared with normal hematopoietic cell growth by autologous lymphocytes in patients with trisomy 8 myelodysplastic syndrome. Blood. 2005;106:841-851.

33. Barrett AJ, Sloand E. Autoimmune mechanisms in the

pathophysiology of myelodysplastic syndromes and their clinical relevance. Haematologica. 2009;94:449-451.

34. Heslop HE, Stevenson FK, Molldrem JJ. Immunotherapy of hematologic malignancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003:331-349.

35. Sugiyama H. WT1 (Wilms’ tumor gene 1): biology and cancer immunotherapy. Jpn J Clin Oncol 2010;40:377-387.

36. Sloand EM, Melenhorst JJ, Tucker ZC et al. T-cell im-mune responses to Wilms tumor 1 protein in myelodys-plasia responsive to immunosuppressive therapy. Blood. 2011;117:2691-2699.

37. Weber G, Karbach J, Kuci S et al. WT1 peptide-specific T cells generated from peripheral blood of healthy donors: possible implications for adoptive immunotherapy after al-logeneic stem cell transplantation. Leukemia. 2009;23:1634-1642.

Παθογένεια των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ΙΙΙ: Ο ρόλος της επιγενετικής τροποποίησης

Ελευθερία Χατζημιχαήλ1, Λεωνίδας Μπενετάτος1, Ευάγγελος Μπριασούλης1

ΠΕΡιληΨη: τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (μΔς), μια από τις πιο συχνές αιματολογικές κακοήθει-ες, είναι ετερογενή κλωνικά νεοπλάσματα του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζονται από μη αποτελεσματική αιμοποίηση, δυσπλασία σε μία ή περισσότερες αιμοποιητικές σειρές στο μυελό των οστών και αυξημένο κίνδυνο μετάπτωσης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ομλ). Παρόλη την πρό-οδο στη γενετική των μΔς, η αιτιοπαθογένεια, οι μοριακοί μηχανισμοί και η παράδοξη πολλές φορές κλινική συμπεριφορά της νόσου σε ορισμένους ασθενείς παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αδιευκρίνιστες. Επιγενετικές τροποποιήσεις είναι κλωνικά μεταβιβαζόμενες αλλαγές που αφορούν στο μηχανισμό με-ταγραφικής έκφρασης γονιδίων χωρίς να συνοδεύονται από αλλαγές στην αλληλουχία του DNA. Kυ-ριότεροι μηχανισμοί που μεταφέρουν επιγενετική πληροφορία και επηρεάζουν τη γονιδιακή έκφραση είναι η μεθυλίωση του DNA και η ακετυλίωση των ιστονών. τα μΔς χαρακτηρίζονται από επιγενετι-κές διαταραχές, κυρίως διαταραχές μεθυλίωσης του DNA και φαίνεται να είναι μια τόσο γενετική όσο και επιγενετική κλωνική νόσος του αιμοποιητικού ιστού. μελέτες μεθυλίωσης μεμονωμένων γονιδίων διακρίνουν υποομάδες ασθενών με κοινό υπερμεθυλιωμένο φαινότυπο, ενώ μελέτες μεθυλίωσης του γονιδιώματος (genome wide) υποδεικνύουν διαφορετικό πρότυπο μεθυλίωσης σε μΔς και ομλ που σχετίζεται με μΔς, σε σχέση με de novo ομλ, άρα η μεθυλίωση συμβαίνει στα αρχικά στάδια της νό-σου ενώ η εξέλιξη της σχετίζεται με τη συσσώρευση επιπρόσθετων επιγενετικών διαταραχών. η μελέ-τη των επιγενετικών διαταραχών μπορεί να συμβάλει στον καλύτερο καθορισμό της πρόγνωσης και του κινδύνου μετάπτωσης αυτών των ασθενών σε οξεία λευχαιμία (ολ). Δεδομένου, ότι πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ανταποκρίνονται σε αγωγή με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες απαιτούνται εργασίες για την ανεύρεση προγνωστικών βιοδεικτών απόκρισης στην υπομεθυλιωτική αγωγή.


1Πανεπιστημιακή Αιματολογική κλινική ιωαννίνωνΔιεύθυνση Αλληλογραφίας: Ελευθερία Χατζημιχαήλ, Αιματολογική Κλι-

νική Ιωαννίνων, Λ. Στ. Νιάρχου, 45 500 Ιωάννινα, [email protected]

Aνασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗτα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (μΔς), μια από

τις πιο συχνές αιματολογικές κακοήθειες, είναι ετερογε-νή κλωνικά νεοπλάσματα του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζονται από μη αποτελεσματική αιμοποίηση, δυσπλασία σε μία ή περισσότερες αιμοποι-ητικές σειρές στο μυελό των οστών και αυξημένο κίνδυ-νο μετάπτωσης σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ομλ)1. Πολλές προσπάθειες έχουν γίνει για την ανάπτυξη συ-στημάτων σταδιοποίησης και ταξινόμησης των ασθενών με μΔς, ωστόσο κανένα από αυτά δεν αντικαπτοπτρίζει πλήρως και επαρκώς την ετερογένεια της νόσου2-4. Διά-

φορες κυτταρογενετικές διαταραχές όπως η έλλειψη του χρωμοσώματος 5 ή 7, η μεμονωμένη έλλειψη του βραχέ-ος σκέλους του χρωμοσώματος 5 (del 5q), ή η τρισωμία 8 έχουν περιγραφεί σε υλικό μυελού των οστών ασθενών με πτωχή πρόγνωση5. Έχουν επίσης περιγραφεί μεταλ-λάξεις σε διάφορα γονίδια, όπως αυτές των RAS6, TET27 και RUNX18 που χαρακτηρίζουν άλλες υποομάδες μΔς. Παρόλη όμως την πρόοδο στη γενετική των μΔς, η αι-τιοπαθογένεια, οι μοριακοί μηχανισμοί και η παράδοξη πολλές φορές κλινική συμπεριφορά της νόσου σε ορισμέ-νους ασθενείς παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αδιευκρί-νιστες. οι επιγενετικές διαταραχές έχουν αναγνωριστεί την τελευταία δεκαετία ως σημαντικός παράγοντας που συμβάλει στον νεοπλασματικό φαινότυπο4,9. Επιγενετι-κές τροποποιήσεις είναι κλωνικά μεταβιβαζόμενες αλλα-γές που αφορούν στο μηχανισμό μεταγραφικής έκφρασης

Ε. Χατζημιχαήλ et al170

γονιδίων χωρίς να συνοδεύονται από αλλαγές στην αλ-ληλουχία του DNA10. Kυριότεροι μηχανισμοί που με-ταφέρουν επιγενετική πληροφορία και επηρεάζουν τη γονιδιακή έκφραση είναι η μεθυλίωση του DNA και η ακετυλίωση των ιστονών11,12. η μελέτη των επιγενετι-κών τροποποίησεων στα μΔς έχει ιδιαίτερη σημασία γιατί πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ανταποκρίνονται σε φαρμακευτικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη με-θυλίωση του DNA ή/και την ακετυλίωση των ιστονών13. ςτην παρούσα ανασκόπηση, περιγράφονται οι κυριότε-ρες επιγενετικές τροποποιήσεις και πως αυτές εμπλέκο-νται στην παθογένεια των μΔς, ενώ γίνεται αναφορά και στην πρόοδο που έχει σημειωθεί σε αυτό το πεδίο ιατρο-βιολογικής έρευνας.

ΕπΙΓΕΝΕΤΙΚΗΈχει αναγνωριστεί εδώ και πολλά χρόνια ότι η καρκινο-

γένεση είναι μία διαδικασία που περιλαμβάνει πολλαπλές γενετικές διαταραχές, όπως γονιδιωματικές μεταλλάξεις, ελλείψεις και μεταθέσεις, οι οποίες συμβάλλουν στον προ-οδευτικό μετασχηματισμό φυσιολογικών κυττάρων προς νεοπλασματικό φαινότυπο14. οι γενετικές διαταραχές δεν μπόρεσαν ωστόσο να εξηγήσουν την εκτεταμένη φαινο-τυπική πολυπλοκότητα σε δεδομένο κυτταρικό πληθυ-σμό, ούτε και τη διαφορετική προδιαθέση σε λοιμώξεις ή καρκίνους που παρουσιάζουν κλωνοποιημένοι οργα-νισμοί ή μονοζυγωτικά δίδυμα, που έχουν πανομοιότυ-πη αλληλουχία DNA9,15. μερική εξήγηση στα βιολογικά αυτά φαινόμενα έχει δώσει τα τελευταία χρόνια η επιγε-νετική. ο όρος επιγενετική αναφέρεται στη μελέτη των αλλαγών της γονιδιακής έκφρασης με μηχανισμούς που δεν επηρεάζουν την γονιδιακή αλληλουχία του DNA16. οι αλλαγές αυτές παραμένουν κατά την κυτταρική διαί-ρεση, δηλαδή κληρονομούνται, είναι δυνατικά αναστρέ-ψιμες και συμβάλουν στη φαινοτυπική πολυπλοκότητα κατά τη μορφογένεση. οι επιγενετικοί μηχανισμοί είναι απόλυτα καθοριστικοί στο να επιτρέπουν στα κύτταρα να χρησιμοποιούν από το σύνολο της γονιδιωματικής πλη-ροφορίας επιλεκτικά μόνο αυτή που χρειάζονται για τη φυσιολογική λειτουργία του συγκεκριμένου κυττάρου9,17. οι επιγενετικές αλλαγές λειτουργούν σαν ένα είδος «δι-ακόπτη» ο οποίος ενεργοποιεί μόνο όσα γονίδια πρέπει να εκφραστούν σε κάθε κυτταρικό τύπο18. Επιπροσθέτως, αποτελούν ένα είδος μνήμης, η οποία κληρονομείται από το ένα κύτταρο στο θυγατρικό του: έτσι τα νέα κύττα-ρα ενός ιστού διατηρούν την ταυτότητα του ιστού στον οποίο ανήκουν19,20.

Βασικές έννοιες- επιγενετικές τροποποιήσειςςτον πυρήνα των κυττάρων το DNA, μήκους 2 πε-

ρίπου μέτρων, απαντά με τη μορφή χρωματίνης, στην

οποία συμπλέκεται με δομικές πρωτεΐνες και οργανώνε-ται σε νουκλεοσώματα. κάθε νουκλεόσωμα αποτελεί-ται από DNA μήκους 147 ζευγών βάσεων το οποίο είναι διπλά περιτυλιγμένο γύρω από ένα οκταμερές ιστονών (2 μόρια από κάθε μια από τις ιστόνες η2Α, η2Β, η3, η4)17. η ανοικτή δομή της χρωματίνης, γνωστή ως ευ-χρωματίνη είναι μεταγραφικά ενεργή, αντίθετα η ετερο-χρωματίνη είναι μεταγραφικά ανενεργής. η αλλαγή στη δομή της χρωματίνης (από ετεροχρωματίνη σε ευχρωμα-τίνη) αποτελεί προϋπόθεση για να επιτραπεί σε μεταγρα-φικούς παράγοντες αλλά και στην RNA πολυμεράση να αλληλεπιδράσουν με τον υποκινητή του γονιδίου και να ξεκινήσει η μεταγραφή. για να διατηρήσει η χρωματίνη την ανοικτή της δομή (ευχρωματίνη) θα πρέπει το DNA να μην είναι μεθυλιωμένο και οι ιστόνες να είναι ακετυ-λιωμένες21 (Εικόνα 1).

I. Μεθυλίωση του DNAη μεθυλίωση του DNA είναι ένας τύπος χημικής

τροποποίησης που μπορεί να κληρονομηθεί, όπως προ-αναφέρθηκε αλλά δεν επιφέρει αλλαγή στην αλληλου-χία του DNA. η μεθυλίωση του DNA περιλαμβάνει την προσθήκη μιας μεθυλ-ομάδας στη θέση 5 του άνθρακα του δακτυλίου της κυτοσίνης με τη δράση μεθυλοτραν-σφερασών (DNMTs)22. ςτον ανθρώπινο οργανισμό τη μεθυλίωση του DNA καταλύουν οι DNMT1, DNMT3a και η DNMT3b20. Αυτή η τροποποίηση λαμβάνει χώρα μόνο όταν η κυτοσίνη ακολουθείται από μία βάση γου-ανίνης, δηλαδή μόνο το δινουκλεοτίδιο CpG μπορεί να είναι μεθυλιωμένο (όπου p φωσφοδιεστερικός δεσμός μεταξύ γουανίνης και κυτοσίνης)9.

Εικόνα 1. Η ετεροχρωματίνη (αριστερά) χαρακτηρίζεται από μεθυλιωμένo DNA και αποακετυλιωμένες ιστόνες, που της προσδίδει μια σφικτή δομή και την καθιστά μεταγραφικά ανε-νεργή. Αντίθετα, η ανοικτή δομή της χρωματίνης, γνωστή ως ευχρωματίνη (δεξιά) είναι μεταγραφικά ενεργής. Η αλλαγή στη δομή της χρωματίνης (από ετεροχρωματίνη σε ευχρωματίνη) αποτελεί προϋπόθεση για να επιτραπεί σε μεταγραφικούς πα-ράγοντες, αλλά και στην rNA πολυμεράση να αλληλεπιδρά-σουν με τον υποκινητή του γονιδίου και να ξεκινήσει η μετα-γραφή. Στην ευχρωματίνη το DNA δεν είναι μεθυλιωμένο ενώ οι ιστόνες είναι ακετυλιωμένες.

Παθογένεια των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ΙΙΙ: Ο ρόλος της επιγενετικής τροποποίησης 171

οι περιοχές που είναι πλούσιες σε CpG δινουκλεοτί-δια, ονομάζονται «CpG νησίδες». Περίπου το 70% των γονιδιακών υποκινητών στον άνθρωπο περιλαμβάνουν CpG νησίδες. η υπερμεθυλίωση των CpG νησιδίων που βρίσκονται σε περιοχές υποκινητών ογκοκατασταλτικών γονιδίων έχει καθιερωθεί πλέον ως ένας σημαντικός μη-χανισμός γονιδιακής αδρανοποίησης4. η σχέση μεταξύ CpG μεθυλίωσης και αποσιώπησης της γονιδιακής μετα-γραφής είναι πιο έκδηλη σε δύο φυσιολογικές καταστά-σεις: στην αδρανοποίηση του χρωμοσώματος Χ και στη γονιδιακή αποτύπωση (imprinting)23. και στις δύο κατα-στάσεις, το ένα από τα δύο αντίγραφα του εμπλεκόμενου γονιδίου είναι μεταγραφικά ανενενεργό λόγω μεθυλίω-σης του υποκινητή του, ενώ το μη μεθυλιωμένο αλλήλιο εκφράζεται κανονικά. Απόδειξη του άμεσου ρόλου της μεθυλίωσης στη διατήρηση μεταγραφικής αποσιώπησης προέρχεται από μελέτες όπου άρση της μεθυλίωσης μέσω φαρμακολογικής ή γενετικής μείωσης της δραστηριότη-τας των DNMTs, είχε ως αποτέλεσμα αποκατάσταση της έκφρασης, σε συνδυασμό με μειωμένη μεθυλίωση των υπό μελέτη υποκινητών24.

ο μηχανισμός με τον οποίο η CpG μεθυλίωση κατα-στέλει την γονιδιακή έκφραση, έγινε πρόσφατα καλύτε-ρα κατανοητός, τουλάχιστον in vitro. οι μεθυλιωμένες CpG νησίδες αποτελούν εξαιρετικές θέσεις πρόσδεσης για πρωτεΐνες πρόσδεσης σε μεθυλιωμένο DNA (MBP: methylated DNA-binding proteins), οι οποίες έχουν συ-χνά ιδιότητες μεταγραφικής καταστολής, όπως η πρωτεΐ-νη MeCp225. η πρόσδεση της MeCp2 έχει ως αποτέλεσμα την προσέλκυση στην περιοχή ενός συμπλέγματος πρω-τεϊνών που περιλαμβάνει και τις αποακετυλάσες των ιστονών (HDACs: histone deacetylases). η μεθυλίωση του DNA, σε συνδυασμό με την αποακετυλίωση των ιστονών, οδηγεί στο σχηματισμό ετεροχρωματίνης. η ετεροχρωματίνη δεν επιτρέπει την πρόσδεση μεταγρα-φικών παραγόντων οπότε και εξασφαλίζεται καταστολή της μεταγραφής. Επιγενετική αποσιώπηση μέσω μεθυ-λίωσης σχετίζεται επίσης και με τη μεθυλίωση της λυ-σίνης 9 στην ιστόνη η3 (η3κ9)12. μελέτες έχουν δείξει ότι η η3κ9 μεθυλίωση είναι μία ακόμη σημαντική τρο-ποποίηση που σχετίζεται με κλειστή δομή χρωματίνης, και ότι ένας καταρράκτης γεγονότων ακολουθεί τη με-θυλίωση του DNA (πρόσδεση της MeCP2, αποακετυλί-ωση της H3K9, μεθυλίωση της H3K9) και εξασφαλίζει μεταγραφική καταστολή26-28 (Εικόνα 2).

II. Κώδικας των ιστονώνοι ιστόνες είναι μικρές πρωτεΐνες γύρω από τις οποίες

περιτυλίσεται το DNA για το σχηματισμό του νουκλεο-σώματος. οι ιστόνες η2Α και η2Β έχουν κυρίως δομικό ρόλο, ενώ οι ιστόνες η3 και η4 φαίνεται να έχουν ση-μαντικό ρόλο στη ρύθμιση της γονιδιακής μεταγραφής29. ςυγκεκριμένα, οι ιστόνες αυτές έχουν αμινοτελικά άκρα

τα οποία έρχονται σε επαφή με το DNA και μπορούν να υποστούν μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις όπως ακε-τυλίωση, μεθυλίωση, ουμπικουιτινιλίωση, φωσφορυλί-ωση και άλλες. το σύνολο αυτών των τροποποίησεων αποτελούν τον «κώδικα των ιστονών»12. η ακετυλίωση των ιστονών η3 και η4 σχετίζεται χαρακτηριστικά με ενεργοποίηση της μεταγραφικής δραστηριότητας30. Αντί-θετα, η μεθυλίωση των ιστονών μπορεί να σχετίζεται με ενεργοποίηση της μεταγραφής [η3 λυσίνη 4 (η3κ4)] ή αποσιώπηση (η3κ9 ή η3κ27)31,32.

ΕπΙΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΑ ΜΔΣΜΔΣ και μεθυλίωση του DNA

το κατά πόσο τα μΔς αντιπροσωπεύουν επιγενετικά νοσήματα είναι ακόμα υπό διερεύνηση. οι επιγενετικές τροποποιήσεις της χρωματίνης καθορίζουν ωστόσο ση-μαντικά τη μεταγραφική δραστηριότητα των κυττάρων και μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με μΔς, απο-τελούν πιο συχνές διαταραχές στα αιμοποιητικά μυελι-κά κυττάρα, σε αντιπαραβολή με γενετικές ελλείψεις ή μεταλλάξεις33. οι πιο πολλές μελέτες επιγενετικής στα μΔς έχουν μέχρι στιγμής επικεντρωθεί κυρίως στη με-θυλίωση του DNA.

Πολλά γονίδια έχουν βρεθεί αποσιωποιημένα λό-γω DNA μεθυλίωσης των υποκινητών τους σε τέτοιους ασθενείς (πίνακας 1). ςε αυτά συμπεριλαμβάνονται γο-

Εικόνα 2. Προτεινόμενο μοντέλο των γεγονότων που ακολου-θούν τη μεθυλίωση του DNA. Στο μεθυλιωμένο DNA, προσδέ-νονται οι πρωτεΐνες πρόσδεσης σε μεθυλιωμένο DNA (MBP: methyl binding proteins). Αυτές προσελκύουν τις αποακετυ-λάσες των ιστονών και τις μεθυλάσες των ιστονών (HMTs), με αποτέλσμα την Η3Κ9 μεθυλίωση, που είναι μία ακόμη σημα-ντική τροποποίηση που σχετίζεται με κλειστή δομή χρωμα-τίνης, εξασφαλίζοντας μεταγραφική καταστολή.


νίδια που θεωρούνται ογκοκατασταλτικά34,35, γονίδια που συμμετέχουν στη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου (CDKN2B), της απόπτωσης (DAPK, RIL)36,37, της αγγει-ογένεσης, της κυτταρικής προσκόλλησης (CDH1)37 και σε διάφορα άλλα σηματοδοτικά μονοπάτια όπως των wnt και MAPK38, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της φυσιολο-γικής αιμοποίησης (Εικόνα 3).

ςτα μΔς, το γονίδιο CDKN2B έχει μελετηθεί περισ-σότερο, όσον αφορά την κατάσταση μεθυλίωσης του. το ογκοκατασταλτικό αυτό γονίδιο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη p15, που είναι μια κινάση που εξαρτάται από τις κυκλίνες. μεθυλίωση του CDKN2B έχει περιγραφεί σε 30-80% των ασθενών με μΔς. ςε αντίθεση, άλλα γονίδια που κωδι-κοποιούν κινάσες που εξαρτώνται από τις κυκλίνες, όπως

το CDKN1C, δεν έχουν βρεθεί μεθυλιωμένα39. το εύρος του ποσοστού μεθυλίωσης του CDKN2B σε ασθενείς με μΔς πιθανόν να οφείλεται στην ετερογένεια μεταξύ των δειγμάτων πληθυσμού που μελετήθηκαν, στη χρήση δια-φορετικής μεθόδου μελέτης της μεθυλίωσης, ή ακόμα και αν έχει χρησιμοποιηθεί η ίδια μέθοδος, στη χρήση διαφο-ρετικών εκκινητών για την αλυσιδωτή αντίδραση πολυ-μεράσης. Έτσι το CDKN2B έχει περιγραφεί μεθυλιωμένο με την ίδια συχνότητα σε ασθενείς με χρόνια μυελομονο-κυτταρική λευχαιμία, με ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών και με ομλ μετά από μΔς40-44. ςε πειραματικό μοντέλο επίμυος, απώλεια του CDKN2B συσχετίσθηκε με αύξηση των προγονικών κυττάρων μυελικής σειράς, αλ-λά και με μείωση του αριθμού των προγoνικών κυττάρων

Πίνακας 1. Γονίδια που έχουν βρεθεί μεθυλωμένα σε ασθενείς με ΜΔΣ και συσχέτιση της κατάστασης μεθυλίωσής τους με κλινικές παραμέτρους, (TSG: tumor suppressor gene).

Γονίδιο Συχνότητα (%) Λειτουργία Σημειώσεις

Snk/plk2 85 ρύθμιση κυτταρικού κύκλου τάση συσχέτισης με πρόγνωση 62

CDKN2B (p15) 23-80 αναστολή κυκλινών, ρύθμιση κυτταρικού κύκλου

TSG, συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση, μη απόκριση σε ΧΜΘ εφόδου 35,46,47

DAPK1 15-62 προαποπτωτική κινάση συσχέτιση με κυτταρογενετικές ανωμαλίες37,63,64

calcitonin 50 διαφοροποίηση καμία συσχέτιση με κλινικές παραμέτρους 65

FHIT 47 μεταβολισμός πουρινών συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση 66

RIL 36 προαποπτωτική πρωτεΐνη συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση και εξέλιξη σε ΟΜΛ36

SNRPN 35 αποτυπωμένο γονίδιο καμία συσχέτιση με κλινικές παραμέτρους53

MEG3 35 αποτυπωμένο γονίδιο καμία συσχέτιση με κλινικές παραμέτρους53

CTNNA1(alpha catenin)

10 σύνδεση σε cadherins, προσκόλληση, κυτταρική διαφοροποίηση

σε ασθενείς υψηλού ρίσκου κατά IPSS67

DDIT3 32 μέλος της οικογένειας C/EBP καμία συσχέτιση με κλινικές παραμέτρους68

HIC 32 καταστολή μεταγραφής TSG, μη απόκριση σε ΧΜΘ εφόδου46, πτωχή πρόγνωση35

CDH1(e cadherin)

29 προσκόλληση συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση, μη απόκριση σε ΧΜΘ εφόδου35,46

SOCS1 11-47 αναστολέας του σηματοδοτικού μονοπατιού STAT

TSG, συσχέτιση με Nras μετάλλαξη και αυξημένο κίνδυνο μετάπτωσης σε οξεία λευχαιμία69

Estrogen R 19 ενεργοποίηση μεταγραφής συσχέτιση με πτωχή πρόγνωση35

KLF5, KLF11 7-15 μεταγραφικοί παράγοντες καμία συσχέτιση με κλινικές παραμέτρους70

RASSF1 9 αρνητικός ρυθμιστής του σηματοδοτικού μονοπατιού rAS

TSG34

CDKN2A (p16) 8 αναστολή κυκλινών, ρύθμιση κυτταρικού κύκλου

TSG52


Εικόνα 3. Η μεθυλίωση του DNA σε υποκινητές γονιδίων οδη-γεί σε μεταγραφική καταστολή. Σε ασθενείς με ΜΔΣ έχει περι-γραφεί μεθυλίωση σε υποκινητές γονιδίων που εμπλέκονται στο φαινόμενο της προσκόλλησης, στη ρύθμιση του κυτταρι-κού κύκλου, του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της από-πτωσης αλλά και στη μεταφορά διαφόρων μηνυμάτων.

της ερυθράς σειρά, υποδηλώνοντας ότι η αδρανοποίηση του παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια των μΔς45. η μεθυλίωση του CDKN2B έχει συσχετισθεί και με κλινι-κές παραμέτρους όπως η προχωρημένη ηλικία, η έλλειψη των 5q και 7q43, πτωχή ανταπόκριση σε χημειοθεραπεία εφόδου46, αλλά και με πτωχή πρόγνωση40,41,43,46,47. η με-θυλίωση του CDKN2B επηρεάζει πολλές αιμοποιητικές σειρές, από τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα έως τα κυκλοφορούντα μονοκύτταρα48.

ςε πρόσφατη μελέτη αναφέρεται υψηλός επιπολα-σμός μεθυλίωσης όχι μόνο για για το ογκοκατασταλτικό γονίδιο CDKN2B, αλλά και για τα e-cadherin (CDH-1), death associated protein kinase (DAPK), και suppressor of cytokine signaling (SOCS)-1 με συχνότητα μεθυλίωσης 79, 48, 28 και 62% αντίστοιχα49. για τα γονίδια BIRC5 (survivin), CDKN2A, checkpoint homolog (CHK2) και Wilms tumor (WT1) έχει αναφερθεί συσχέτιση της κατά-στασης μεθυλίωσής τους με τους υποτύπους κατά IPSS50. Όπως και στην ομλ, οι επιγενετικές διαταραχές σε γονί-δια όπως το CDKN2B, SOCS-1, small heterodimer partner1 (SHP1), hypermethylated in cancer 1 (HIC1), maternally expressed gene 3 (MEG3) και small ribonucleoprotein N (SNRPN) έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με μΔς και ιδι-αίτερα σ’ αυτούς που παρουσιάζουν αυξημένο ποσοστό βλαστών και σχετίζονται και με πτωχή πρόγνωση στα αρχικά στάδια της νόσου22,51-53. ςε μία πρόσφατη μελέτη οι Benetatos et al53, διερεύνησαν τόσο σε ομλ όσο και σε μΔς το επιγενετικό προφίλ δύο αποτυπωμένων γο-νιδίων (MEG3 και SNRPN) που εμπλέκονται τόσο σε δι-αταραχές ανάπτυξης όσο και στην καρκινογένεση. Από τη μελέτη αυτή προκύπτει ότι η μεθυλίωση των γονιδί-ων αυτών ενδεχομένως να συμβάλλει στην παθογένεια των μΔς, αφού οι ασθενείς με δευτεροπαθείς ομλ, πα-ρουσίασαν διαταραγμένο προφίλ μεθυλίωσης σε ποσοτό 50% και 63% για τα MEG3 και SNRPN αντίστοιχα, σε σχέση με το 35% των ασθενών με μΔς. Επιπρόσθετα,

σε άλλη μελέτη με τη χρήση τεχνικών μελέτης μεθυλίω-σης όλου του γονιδιώματος (genome wide methylation analysis) αναφέρεται αυξημένο ποσοστό μεθυλίωσης υποκινητών γονιδίων σε ασθενείς με μΔς και σε ακόμα μεγαλύτερο ποσοστό σε ασθενείς με δευτεροπαθή ομλ, σε σχέση με ασθενείς με de novo ομλ33,38, υποδηλώνο-ντας ότι οι επιγενετικές διαταραχές αθροίζονται με την πρόοδο της νόσου και να παίζουν σημαντικό ρόλο για την μετάπτωση σε ομλ.

Όσον αφορά στην προγνωστική αξία της μεθυλίω-σης, σε μία πρόσφατη μελέτη που επικεντρώθηκε στην ποσοτική ανάλυση της κατάστασης μεθυλίωσης 10 γο-νιδίων σε ασθενείς με μΔς, η υπερμεθυλίωση βρέθηκε να σχετίζεται με πτωχότερη πρόγνωση. Αυτό το φαινόμε-νο, που πρωτοπεριγράφηκε για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, έχει ως αποτέλεσμα την αδρανοποίηση πολλα-πλών γονιδίων με ένα ανεξήγητο μέχρι σήμερα μηχανι-σμό. ςε πολυπαραγοντική ανάλυση αυτή η κατάσταση υπερμεθυλίωσης βρέθηκε να σχετίζεται με ταχεία εξέλιξη σε ομλ και πτωχότερη πρόγνωση54. Αυτή η διαπίστωση βρίσκεται σε συμφωνία και με το γεγονός ότι η μεθυλίω-ση πολλών γονίδιων (πίνακας 1) έχει περιγραφεί να έχει προγνωστική αξία. ςε κάθε περίπτωση, γίνεται φανερό ότι στα μΔς μια σημαντική υποομάδα των ασθενών χα-ρακτηρίζεται από πολλαπλή γονιδιακή υπερμεθυλίωση των μυελικών αιμοποιητικών κυττάρων.

η αυξανόμενη χρήση των τεχνικών μελέτης μεθυλί-ωσης όλου του γονιδιώματος (genome wide methylation analysis) έχει προσφέρει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά την παθοφυσιολογία των μΔς. Εκτός από το ότι έχουν αναφερθεί μεθυλιωμένα από εκατοντάδες33 έως χι-λιάδες γονίδια38, φαίνεται ότι η μεθυλίωση του DNA είναι πιο συχνή από τις κυτταρογενετικές ανωμαλίες33, σχετί-ζεται με πτωχή πρόγνωση και αυξημένο κίνδυνο μετά-πτωσης σε οξεία λευχαιμία και διαφέρει ανάλογα με το στάδιο της νόσου38.

ΜΔΣ και τροποποίησεις των ιστονώντροποποιήσεις των ιστονών εμπλέκονται στην καρ-

κινογένεση με πολλούς τρόπους. Έμμεσα, πολλά γονί-δια στον καρκίνο επηρεάζουν τη γονιδιακή μεταγραφική έκφραση με την προσέλκυση ενζύμων που τροποποιούν τις ιστόνες. για παράδειγμα η χιμαιρική πρωτεΐνη PML-RARα στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία, στρα-τολογεί αποακετυλάσες των ιστονών για να αναστείλει την έκφραση γονιδίων στόχων, συμβάλλοντας έτσι στον νεοπλασματικό φαινότυπο55. Πιο άμεσα, πολλά γονίδια, που κωδικοποιούν ένζυμα που τροποποιούν τις ιστόνες, είναι διαταραγμένα σε νεοπλασίες. για παράδειγμα η ακε-τυλο-τρανσφεράση των ιστονών CBP είναι μεταλλαγμένη σε ορισμένες λευχαιμίες31, το γονίδιο MLL, που κωδικο-ποιεί την η3κ4 μεθυλάση έχει υποστεί επίσης ανακατα-


νομή σε ένα σημαντικό ποσοστό οξείων λευχαιμιών56, το γονίδιο RIZ1, που κωδικοποιεί μια πιθανή μεθυλάση των ιστονών είναι επίσης αποσιωποιημένο σε ορισμένες νεο-πλασίες57 και το γονίδιο EZH2 μία H3K27 τριμεθυλάση υπερεκφράζεται σε διάφορες κακοήθειες58, όπου παρα-τηρείται επιγενετική αποσιώπηση λόγω H3K27triM59.

Όσον αφορά τα μΔς, σε αντίθεση με τη μεθυλίω-ση του DNA, δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες που να διε-ρευνούν άμεσα τις διαταραχές του κώδικα των ιστονών. Έχουν περιγραφεί ωστόσο, διαταραχές σε γονίδια που κωδικοποιούν ένζυμα που τροποποιούν τις ιστόνες. ςυ-γκεκριμένα, πρόσφατα περιγράφηκαν μεταλλάξεις του γονιδίου ASXL1, της οικογένειας των polycomb σχετι-ζόμενων γονιδίων, στο 10% ασθενών με μΔς60 και με-ταλλάξεις του γονιδίου EZH261. Δεν είναι ακόμα γνωστό κατά πόσο οι ασθενείς που φέρουν αυτές τις μεταλλάξεις έχουν και διαταραγμένο επιγενετικό προφίλ, σε επίπεδο ακετυλίωσης των ιστονών.

ΣΥΜπΕΡΑΣΜΑΤΑτα μΔς χαρακτηρίζονται από επιγενετικές διαταρα-

χές, κυρίως διαταραχές μεθυλίωσης του DNA και φαίνεται να είναι μια τόσο γενετική όσο και επιγενετική κλωνική νόσος του αιμοποιητικού ιστού. μελέτες μεθυλίωσης με-μονωμένων γονιδίων διακρίνουν υποομάδες ασθενών με κοινό υπερμεθυλιωμένο φαινότυπο, ενώ μελέτες μεθυλί-ωσης του γονιδιώματος (genome wide) υποδεικνύουν δι-αφορετικό πρότυπο μεθυλίωσης σε μΔς και ομλ που σχετίζεται με μΔς, σε σχέση με de novo AML, άρα η μεθυλίωση συμβαίνει στα αρχικά στάδια της νόσου ενώ η εξέλιξη της σχετίζεται με τη συσσώρευση επιπρόσθε-των επιγενετικών διαταραχών. η μελέτη των επιγενε-τικών διαταραχών μπορεί να συμβάλει στον καλύτερο καθορισμό της πρόγνωσης και του κινδύνου μετάπτω-σης αυτών των ασθενών σε ολ. Δεδομένου, ότι πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ανταποκρίνονται σε αγωγή με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες απαιτούνται εργασίες για την ανεύρεση προγνωστικών βιοδεικτών απόκρισης στην υπομεθυλιωτική αγωγή.

Pathogenesis of MDS III: The role of epigenetic modificationsby Eleftheria Hatzimichael, Leonidas Benetatos, Evangelos Briasoulis

Department of Haematology, University Hospital of Ioannina

ABSTRACT: The myelodysplastic syndromes (MDS), one of the most common hematopoietic malig-nancies are a group of diverse and heterogeneous syndromes characterized by clonal proliferation, bone marrow failure, dysplasia in one or more lineages and an increased risk of development of acute my-elogenous leukemia (AML). Despite advances in the genetics that accompany the disease, the molec-ular causes of MDS and its peculiar clinical features remain poorly understood. Epigenetics refers to the study of clonally inherited changes in gene expression without accompanying changes in DNA se-quence. Epigenetic changes have been recognized in the past decade as major drivers of the malignant phenotype. There are two main mechanisms carrying epigenetic information and altering gene expres-sion: DNA methylation and histone modifications. MDS are characterized by epigenetic changes and are now considered to be an epigenetic as well as a genetic clonal disease. Studies of individual genes are pointing to a group of patients affected by the hypermethylator phenotype, while genome wide methyl-ation analysis studies have shown that DNA methylation is abnormal early on in MDS and that progres-sion of the disease is associated with accumulation of additional epigenetic events. Understanding the epigenetic changes in MDS may help determine prognosis and risk progression to AML. More studies are also needed in order to identify biomarkers that will discriminate patients that will respond to treat-ment with hypomethylating agents.

Βιβλιογραφία 1. Steensma DP, Tefferi A. The myelodysplastic syndrome(s):

a perspective and review highlighting current controversies. Leuk Res. 2003;27:95-120.

2. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scor-ing system for evaluating prognosis in myelodysplastic

syndromes. Blood. 1997;89:2079-2088. 3. Kantarjian H, O’Brien S, Ravandi F, et al. Proposal for a

new risk model in myelodysplastic syndrome that accounts for events not considered in the original International Prognostic Scoring System. Cancer. 2008;113:1351-1361.

4. Jones PA, Baylin SB. The epigenomics of cancer. Cell. 2007;128(4):683-692.


5. Haase D. Cytogenetic features in myelodysplastic syndromes. Ann Hematol. 2008;87:515-526.

6. Padua RA, West RR. Oncogene mutation and prognosis in the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 2000;111:873-874.

7. Langemeijer SM, Kuiper RP, Berends M, et al. Acquired mutations in TET2 are common in myelodysplastic syn-dromes. Nat Genet. 2009;41:838-842.

8. Rocquain J, Carbuccia N, Trouplin V, et al. Combined mutations of ASXL1, CBL, FLT3, IDH1, IDH2, JAK2, KRAS, NPM1, NRAS, RUNX1, TET2 and WT1 genes in myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemias. BMC Cancer. 2010;10:401.

9. Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med. 2008;358:1148-1159.

10. Berger SL, Kouzarides T, Shiekhattar R, Shilatifard A. An operational definition of epigenetics. Genes Dev. 2009;23:781-783.

11. Cedar H. DNA methylation and gene activity. Cell. 1988;53(1):3-4.

12. Jenuwein T, Allis CD. Translating the histone code. Science. 2001;293(5532):1074-1080.

13. Santini V, Kantarjian HM, Issa JP. Changes in DNA meth-ylation in neoplasia: pathophysiology and therapeutic implications. Ann Intern Med. 2001;134:573-586.

14. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100(1):57-70.

15. Baylin SB, Herman JG. DNA hypermethylation in tu-morigenesis: epigenetics joins genetics. Trends Genet. 2000;16:168-174.

16. Jones PA, Laird PW. Cancer epigenetics comes of age. Nat Genet. 1999;21:163-167.

17. Rodriguez-Paredes M, Esteller M. Cancer epigenetics reaches mainstream oncology. Nat Med. 2011;17:330-339.

18. Futscher BW, Oshiro MM, Wozniak RJ, et al. Role for DNA methylation in the control of cell type specific maspin expression. Nat Genet. 2002;31:175-179.

19. Meshorer E, Misteli T. Chromatin in pluripotent embryonic stem cells and differentiation. Nat Rev Mol Cell Biol. 2006;7:540-546.

20. Bird A. DNA methylation patterns and epigenetic memory. Genes Dev. 2002;16:6-21.

21. Li B, Carey M, Workman JL. The role of chromatin during transcription. Cell. 2007;128:707-719.

22. Wu SC, Zhang Y. Active DNA demethylation: many roads lead to Rome. Nat Rev Mol Cell Biol. 2010;11:607-620.

23. Li E, Beard C, Jaenisch R. Role for DNA methylation in genomic imprinting. Nature. 1993;366:362-365.

24. Jones PA. Altering gene expression with 5-azacytidine. Cell. 1985;40:485-486.

25. Cedar H, Bergman Y. Linking DNA methylation and his-tone modification: patterns and paradigms. Nat Rev Genet. 2009;10:295-304.

26. Fahrner JA, Eguchi S, Herman JG, Baylin SB. Dependence of histone modifications and gene expression on DNA hy-permethylation in cancer. Cancer Res. 2002;62:7213-7218.

27. Kondo Y, Shen L, Issa JP. Critical role of histone methyla-tion in tumor suppressor gene silencing in colorectal cancer. Mol Cell Biol. 2003;23:206-215.

28. Nguyen CT, Weisenberger DJ, Velicescu M, et al. Histone H3-lysine 9 methylation is associated with aberrant gene silencing in cancer cells and is rapidly reversed by 5-aza-2’-deoxycytidine. Cancer Res. 2002;62:6456-6461.

29. Esteller M. Cancer epigenomics: DNA methylomes and histone-modification maps. Nat Rev Genet. 2007;8:286-298.

30. Barski A, Cuddapah S, Cui K, et al. High-resolution pro-filing of histone methylations in the human genome. Cell. 2007;129:823-837.

31. Lehrmann H, Pritchard LL, Harel-Bellan A. Histone acetyl-transferases and deacetylases in the control of cell prolifera-tion and differentiation. Adv Cancer Res. 2002;86:41-65.

32. Rosenfeld JA, Wang Z, Schones DE, Zhao K, DeSalle R, Zhang MQ. Determination of enriched histone modifica-tions in non-genic portions of the human genome. BMC Genomics. 2009;10:143.

33. Jiang Y, Dunbar A, Gondek LP, et al. Aberrant DNA meth-ylation is a dominant mechanism in MDS progression to AML. Blood. 2009;113:1315-1325.

34. Johan MF, Bowen DT, Frew ME, Goodeve AC, Reilly JT. Aberrant methylation of the negative regulators RASSFIA, SHP-1 and SOCS-1 in myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2005;129:60-65.

35. Aggerholm A, Holm MS, Guldberg P, Olesen LH, Hok-land P. Promoter hypermethylation of p15INK4B, HIC1, CDH1, and ER is frequent in myelodysplastic syndrome and predicts poor prognosis in early-stage patients. Eur J Haematol. 2006;76:23-32.

36. Boumber YA, Kondo Y, Chen X, et al. RIL, a LIM gene on 5q31, is silenced by methylation in cancer and sensitizes cancer cells to apoptosis. Cancer Res. 2007;67:1997-2005.

37. Greco M, D’Alo F, Scardocci A, et al. Promoter methylation of DAPK1, E-cadherin and thrombospondin-1 in de novo and therapy-related myeloid neoplasms. Blood Cells Mol Dis. 2010;45:181-185.

38. Figueroa ME, Skrabanek L, Li Y, et al. MDS and secondary AML display unique patterns and abundance of aberrant DNA methylation. Blood. 2009;114:3448-3458.

39. Hatzimichael E, Dasoula A, Benetatos L, et al. The absence of CDKN1C (p57KIP2) promoter methylation in myeloid malignancies also characterizes plasma cell neoplasms. Br J Haematol. 2008;141:557-558.

40. Uchida T, Kinoshita T, Nagai H, et al. Hypermethylation of the p15INK4B gene in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997;90:1403-1409.

41. Quesnel B, Guillerm G, Vereecque R, et al. Methylation of the p15(INK4b) gene in myelodysplastic syndromes is frequent and acquired during disease progression. Blood. 1998;91:2985-2990.

42. Au WY, Fung A, Man C, et al. Aberrant p15 gene promoter methylation in therapy-related myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukaemia: clinicopathological and karyotypic associations. Br J Haematol. 2003;120:1062-


1065. 43. Christiansen DH, Andersen MK, Pedersen-Bjergaard J.

Methylation of p15INK4B is common, is associated with deletion of genes on chromosome arm 7q and predicts a poor prognosis in therapy-related myelodysplasia and acute myeloid leukemia. Leukemia. 2003;17:1813-1819.

44. Tien HF, Tang JH, Tsay W, et al. Methylation of the p15(INK4B) gene in myelodysplastic syndrome: it can be detected early at diagnosis or during disease progression and is highly associated with leukaemic transformation. Br J Haematol. 2001;112:148-154.

45. Rosu-Myles M, Taylor BJ, Wolff L. Loss of the tumor suppressor p15Ink4b enhances myeloid progenitor forma-tion from common myeloid progenitors. Exp Hematol. 2007;35:394-406.

46. Grovdal M, Khan R, Aggerholm A, et al. Negative effect of DNA hypermethylation on the outcome of intensive chemotherapy in older patients with high-risk myelodys-plastic syndromes and acute myeloid leukemia following myelodysplastic syndrome. Clin Cancer Res. 2007;13:7107-7112.

47. Kim M, Oh B, Kim SY, et al. p15INK4b methylation correlates with thrombocytopenia, blast percentage, and survival in myelodysplastic syndromes in a dose dependent manner: quantitation using pyrosequencing study. Leuk Res. 2010;34:718-722.

48. Aoki E, Uchida T, Ohashi H, et al. Methylation status of the p15INK4B gene in hematopoietic progenitors and periph-eral blood cells in myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2000;14:586-593.

49. Fandy TE, Herman JG, Kerns P, et al. Early epigenetic changes and DNA damage do not predict clinical response in an overlapping schedule of 5-azacytidine and entinostat in patients with myeloid malignancies. Blood. 2009;114:2764-2773.

50. Hopfer O, Komor M, Koehler IS, et al. DNA methylation profiling of myelodysplastic syndrome hematopoietic pro-genitor cells during in vitro lineage-specific differentiation. Exp Hematol. 2007;35:712-723.

51. Cheng LC, Tavazoie M, Doetsch F. Stem cells: from epi-genetics to microRNAs. Neuron. 2005;46:363-367.

52. Boultwood J, Wainscoat JS. Gene silencing by DNA meth-ylation in haematological malignancies. Br J Haematol. 2007;138:3-11.

53. Benetatos L, Hatzimichael E, Dasoula A, et al. CpG meth-ylation analysis of the MEG3 and SNRPN imprinted genes in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2010; 34: 148-153.

54. Shen L, Kantarjian H, Guo Y, et al. DNA methylation predicts survival and response to therapy in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2010;28:605-613.

55. Mistry AR, Pedersen EW, Solomon E, Grimwade D. The molecular pathogenesis of acute promyelocytic leukaemia: implications for the clinical management of the disease.

Blood Rev. 2003;17:71-97. 56. Armstrong SA, Golub TR, Korsmeyer SJ. MLL-rearranged

leukemias: insights from gene expression profiling. Semin Hematol. 2003;40:268-273.

57. Du Y, Carling T, Fang W, Piao Z, Sheu JC, Huang S. Hyper-methylation in human cancers of the RIZ1 tumor suppres-sor gene, a member of a histone/protein methyltransferase superfamily. Cancer Res. 2001;61:8094-8099.

58. Varambally S, Dhanasekaran SM, Zhou M, et al. The polycomb group protein EZH2 is involved in progression of prostate cancer. Nature. 2002;419:624-629.

59. Kondo Y, Shen L, Cheng AS, et al. Gene silencing in can-cer by histone H3 lysine 27 trimethylation independent of promoter DNA methylation. Nat Genet. 2008;40:741-750.

60. Gelsi-Boyer V, Trouplin V, Adelaide J, et al. Mutations of polycomb-associated gene ASXL1 in myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol. 2009;145:788-800.

61. Nikoloski G, Langemeijer SM, Kuiper RP, et al. Somatic mutations of the histone methyltransferase gene EZH2 in myelodysplastic syndromes. Nat Genet. 2010;42:665-667.

62. Benetatos L, Dasoula A, Hatzimichael E, et al. Polo-like kinase 2 (SNK/PLK2) is a novel epigenetically regulated gene in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syn-dromes: genetic and epigenetic interactions. Ann Hematol. 2011.

63. Qian J, Yao DM, Lin J, et al. Methylation of DAPK1 promoter: frequent but not an adverse prognostic factor in myelodysplastic syndrome. Int J Lab Hematol. 2010;32(1 Pt 2):74-81.

64. Wu X, Liu W, Tian Y, Xiao M, Wu Y, Li C. Aberrant meth-ylation of death-associated protein kinase 1 CpG islands in myelodysplastic syndromes. Acta Haematol. 2011;125:179-185.

65. Ihalainen J, Pakkala S, Savolainen ER, Jansson SE, Palotie A. Hypermethylation of the calcitonin gene in the myelo-dysplastic syndromes. Leukemia. 1993;7:263-267.

66. Lin J, Yao DM, Qian J, et al. Methylation status of fragile histidine triad (FHIT) gene and its clinical impact on prog-nosis of patients with myelodysplastic syndrome. Leuk Res. 2008;32:1541-1545.

67. Ye Y, McDevitt MA, Guo M, et al. Progressive chromatin repression and promoter methylation of CTNNA1 associ-ated with advanced myeloid malignancies. Cancer Res. 2009;69:8482-8490.

68. Lin J, Wang YL, Qian J, et al. Aberrant methylation of DNA-damage-inducible transcript 3 promoter is a common event in patients with myelodysplastic syndrome. Leuk Res. 2010;34:991-994.

69. Wu SJ, Yao M, Chou WC, et al. Clinical implications of SOCS1 methylation in myelodysplastic syndrome. Br J Haematol. 2006;135:317-323.

70. Potapova A, Hasemeier B, Romermann D, et al. Epigenetic inactivation of tumour suppressor gene KLF11 in myelod-ysplastic syndromes*. Eur J Haematol. 2010;84:298-303.

Κυτταρογενετικές ανωμαλίες στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα: Κλινική και προγνωστική σημασία

Χαρίκλεια Κελαϊδή1, Κωνσταντίνα Σαμπάνη2

ΠΕΡιληΨη: το πεδίο της κυτταρογενετικής στα μυελοδυσπλαστικά ςύνδρομα (μΔς) εξακολουθεί να εμπλουτίζεται με τη θεμελίωση και διεύρυνση της προγνωστικής της αξίας, όπως αυτή αναγνωρίζεται στο αναθεωρημένο IPSS (IPSS-R), καθώς και με την ευρείας κλίμακας ανίχνευση γονιδιακών αλλαγών, μη ορατών στον καρυότυπο. το επίκεντρο των ερευνών μετατοπίζεται από τα κλασικά ογκογονίδια σε γονιδιωματικές αλλαγές και νέα μοντέλα μοριακής παθογένεσης που περιλαμβάνουν την επιγενετική ρύθμιση του γονιδιώματος, τη γονιδιωματική αστάθεια, το ρόλο ρυθμιστικών μικρο-ριβονουκλεϊκών οξέων και τις ριβοσωματοπάθειες. τα νεότερα δεδομένα αποσαφηνίζουν τα συστατικά της ετερογένειας των μΔς, ενισχύουν τη διαγνωστική και προγνωστική ομαδοποίηση των ασθενών και εμπνέουν νέες στοχευμένες θεραπείες, ενώ αρχίζει να διαφαίνεται ο συσχετισμός μεταξύ ειδικών βλαβών και απόκρι-σης στις υπάρχουσες θεραπείες.


1Αιματολογική κλινική – μμμο, γ. Νοσοκομείο «γ. Παπανικολάου», Εξοχή, Θεσσαλονίκη και

2Εργαστήριο Υγειοφυσικής & Περιβαλλοντικής Υγείας, ΕΚΕΦΕ «Δημό-κριτος», Αγία Παρασκευή, Αθήνα

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Χαρίκλεια Κελαϊδή, E-mail: [email protected]

Κωνσταντίνα Σαμπάνη, E-mail: [email protected]

Aνασκόπηση

ΛΗΜΜΑΤΑκυτταρογενετικές ανωμαλίες, μυελοδυσπλαστικά σύν-

δρομα, IPSS, πρόγνωση, 5q-, ριβοσωματοπάθεια, λενα-λιδομίδη, TET2, ASXL1, EZH2.

τα μυελοδυσπλαστικά ςύνδρομα (μΔς) χαρακτηρί-ζονται από μη τυχαίες, επανεμφανιζόμενες κυτταρογενε-τικές ανωμαλίες που εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια των ετερογενών αυτών νοσημάτων, καταδεικνύουν την κλωνικότητα, τεκμηριώνουν τη διάγνωση, καθορίζουν την πρόγνωση και την επιλογή της θεραπείας. Αποτε-λούν ένα κυτταρογενετικό μοντέλο λευχαιμογένεσης, κα-τά το οποίο ο ίδιος κλωνικός πληθυσμός είναι δυνατόν να εξελιχθεί από την ήπια χρόνια φάση σε οξεία μυελο-γενή λευχαιμία (ομλ), με την απόκτηση δευτερογενών χρωμοσωματικών αλλαγών.1

η κυτταρογενετική εκτίμηση ενός δείγματος αναρρό-φησης μυελού αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της κλι-νικής πράξης. ςτα μΔς ο καρυότυπος, με την ανάλυση μεταφασικών κυττάρων, αναδεικνύεται ως ο σπουδαιό-

τερος προγνωστικός δείκτης.2,3 οι συχνότερες καρυοτυ-πικές αλλαγές είναι μη ισοζυγισμένες, σε αντίθεση με την ομλ, στην οποία υπερτερούν οι αμοιβαίες μεταθέσεις με το σχηματισμό υβριδικών γονιδίων. ςυγκεκριμένα, στα μΔς ανιχνεύονται ενδιάμεσες ελλείψεις χρωμοσωματι-κών τμημάτων, μονοσωμίες (ολικές ελλείψεις χρωμοσω-μάτων), τρισωμίες και μη ισοζυγισμένες μεταθέσεις, ενώ σπανιότερα ανευρίσκονται ισοζυγισμένες, αμοιβαίες με-ταθέσεις. η κλασική κυτταρογενετική με την αξιολόγη-ση μεταφάσεων αναδεικνύει χρωμοσωματικές αλλαγές στο 60% περίπου των ασθενών με πρωτοπαθές (de no-vo) μΔς και στο 90% των ασθενών με μΔς σχετιζόμε-νο με προηγηθείσα (χημειο-)θεραπεία. οι συνηθέστερες χαρακτηριστικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες είναι: έλ-λειψη στο 5q (del(5q)) (6%), -7/del(7q) (2%), +8 (4.5%), del(20q) (1.7%) και –Υ (2%).4,5 η συχνότητά τους φαί-νεται να παρουσιάζει εθνογεωγραφική ποικιλότητα. ςτη χώρα μας η συχνότερη κυτταρογενετική αλλαγή στα μΔς είναι η τρισωμία 8.6

ο καρυότυπος με την κατάδειξη χρωμοσωματικών ανωμαλιών εισήχθη για πρώτη φορά σε προγνωστικό σύ-στημα το 1993 και από το 1997 αποτελεί ένα από τα τρία στοιχεία που συνθέτουν το διεθνές προγνωστικό σύστη-μα IPSS (International Prognostic Scoring System).2 η προγνωστική βαρύτητα του καρυοτύπου στα μΔς κατέ-στησε τη διενέργειά του απαραίτητη. το σύστημα IPSS αναθεωρήθηκε πρόσφατα (IPSS-R), αναγνωρίζοντας με-

Χ. Κελαϊδή και Κ. Σαμπάνη178

γαλύτερη προγνωστική βαρύτητα στην κυτταρογενετική ανάλυση και δευτερευόντως στον αριθμό των βλαστών, ιδιαίτερα ως προς την εκτροπή σε ομλ. Επιπλέον, λαμ-βάνει υπόψη ευρύτερο φάσμα κυτταρογενετικών αλλοι-ώσεων, π.χ. τις διπλές αλλοιώσεις και τον αριθμό των αλλοιώσεων (<3 vs ≥3) στα πλαίσια σύνθετου καρυότυ-που (Πίνακες 1 και 2).7

ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣΜονοσωμία 5 και del(5q)

Αλλοιώσεις του χρωμοσώματος 5, δηλαδή απώλεια ενός χρωμοσώματος 5 ή έλλειψη στο μεγάλο βραχίονά του, -5/del(5q), ανιχνεύονται στο 10% περίπου των μΔς χαμηλού κινδύνου και στο 40% υψηλού κινδύνου και σε δευτεροπαθή μΔς/ομλ. ςτην τελευταία περίπτωση απα-

ντώνται συνήθως σε συνδυασμό με άλλες χρωμοσωματι-κές ανωμαλίες στα πλαίσια ενός σύνθετου καρυοτύπου, οπότε υποδηλώνεται κακή πρόγνωση με ανθεκτικότη-τα στη θεραπεία και ταχεία εξέλιξη σε οξεία λευχαιμία.8

το σύνδρομο 5q-, που αναγνωρίζεται ως μία διακρι-τή κλινική οντότητα από την αναθεωρημένη ταξινόμη-ση WHO,9 αντιπροσωπεύει συγκεκριμένο αιματολογικό φαινότυπο και χαρακτηρίζεται από έλλειψη στο 5q ως μοναδική ανωμαλία στον καρυότυπο. η υπολόβωση του πυρήνα και τα μικρο-μεγακαρυοκύτταρα είναι χαρακτη-ριστικά της μεγακαρυοκυτταρικής δυσπλασίας. η μακρο-κυτταρική αναιμία είναι συνήθως βαριά και οι ανάγκες μεταγγίσεων ερυθρών σημαντικές.10 οι ασθενείς έχουν την καλύτερη των προγνώσεων από τους υπόλοιπους ασθενείς με μΔς, με μικρή πιθανότητα λευχαιμικού με-τασχηματισμού και μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης,2,11 η παρουσία όμως επιπρόσθετων ανωμαλιών επηρεάζει τη

Πίνακας 2. Υπολογισμός του IPSSR και έκβαση ανάλογα με την προγνωστική ομάδα.7

Score

Κυτταρογενετική Πολύ καλή0

Καλή2

Ενδιάμεση4

Κακή6

Πολύ κακή8

% μυελικών βλαστών <5%0

5-10%2

11-20%4

21-30%6

Hb ≥100

<102

Ουδετερόφιλα >0.80

≤0.81

Αιμοπετάλια ≥1000

<1001

IPSSR

1Πολύ καλή

2Καλή

3Ενδιάμεση

4Κακή

5Πολύ κακή

Score 0-2 >2-5 >5-7 >7-9 >9-18

Διάμεση ολική επιβίωση, έτη 9.0 5.5 2.9 1.7 0.7

ΟΜΛ, 25% Nr 10.7 3.8 1.4 0.7*Πρώην rAEB-t σύμφωνα με την κατάταξη FAB (French-American-British)

Πίνακας 1. Κυτταρογενετικές προγνωστικές υποομάδες του IPSSR. Αφορά σε de novo ΜΔΣ. Οι προσθήκες σε σχέση με το σύστημα IPSSR αναφέρονται σε ιταλική γραφή.7

Πολύ καλή Καλή Ενδιάμεση Κακή Πολύ κακή

del(11q), -y Φυσιολογικός καρυότυπος, del(20q), μεμονωμένη και διπλή del(5q), del(12p), der(1;7)

+8, –7/7q, i(17q), +19, +21, οποιαδήποτε άλλη μεμονωμένη ή διπλή αλλοίωση, ανεξάρτητοι κλώνοι

der(3)q21/q26, διπλές αλλοιώσεις συμπεριλαμβανομένων -7/7q, σύνθετοι καρυότυποι με 3 ανωμαλίες

Σύνθετοι καρυότυποι με >3 ανωμαλίες

Κυτταρογενετικές ανωμαλίες στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα 179

μακροπρόθεσμη έκβαση. Έτσι, η del(5q) συνοδευόμενη από μία ή περισσότερες ανωμαλίες συνδέεται με διάμε-ση ολική επιβίωση 106 και 45 μηνών αντιστοίχως, ενώ ο αριθμός των ανωμαλιών αποτελεί ανεξάρτητο προγνω-στικό παράγοντα.12,13 Επιπλέον, περίπου 18% των ασθε-νών με κλασικό σύνδρομο 5q- φέρουν μεταλλάξεις του γονιδίου TP53 οι οποίες ανιχνεύονται σε πρώιμα στάδια της νόσου και συνδέονται με χειρότερη πρόγνωση και εκτροπή σε ομλ.14

οι ελλείψεις στο 5q παρουσιάζουν ετερογένεια, με την κοινά ελλείπουσα περιοχή (Commonly Deleted Re-gion, CDR) να τοποθετείται μεταξύ των περιοχών 5q31 και 5q33.1.15,16 το σύνδρομο 5q- αποτελεί μοντέλο απλο-τυπικής ανεπάρκειας. η στοχευμένη εξουδετέρωση καθε-νός από τα 40 εκφραζόμενα γονίδια της περιοχής αυτής έδειξε ότι η απλοανεπάρκεια της ριβοσωματικής πρωτεΐ-νης RPS14 ευθύνεται για τη δυσπλασία και απόπτωση της ερυθράς σειράς, καθώς η ριβοσωματική δυσλειτουργία ενεργοποιεί την οδό TΡ53 επιλεκτικά στην ερυθρά σει-ρά.17,18 Εντός και εκτός της CDR, έχουν χαρακτηρισθεί ως εμπλεκόμενα στη φυσιοπαθολογία του συνδρόμου 5q- τα μικρο-ριβονουκλεϊκά οξέα miR-145 και miR-146a και τα γονίδια που κωδικοποιούν τις ακόλουθες πρωτεΐ-νες: α-κατενίνη και EGR1 (early growth response protein 1), των οποίων η επιγενετική αποσιώπηση συνδέεται με την πρόοδο της νόσου, SPARC [secreted protein, acidic cysteine-rich (osteonectin)] η οποία πιθανόν ορίζει τη σχέση των κυττάρων που φέρουν την εν λόγω κυτταρο-γενετική ανωμαλία με το μυελικό-μεσεγχυματικό μικρο-περιβάλλον, CDC25 και PP2Aca, φωσφατάσες ελέγχου του κυτταρικού κύκλου, τις οποίες αναστέλλει με ιδιαί-τερη επιτυχία η λεναλιδομίδη, και NPM1 της οποίας η απλοανεπάρκεια συνδέεται με επιπρόσθετες της del(5q) κυτταρογενετικές ανωμαλίες και επομένως με μΔς υψη-λού κινδύνου.19-21 η στοχευμένη δράση της λεναλιδομί-δης στην del(5q) φαίνεται να οφείλεται στην αναστολή της CDC25, με τόσο ειδική αποτελεσματικότητα σαν να επρόκειτο για σχεδιασμένο αναστολέα CDC25, που δι-ευκολύνεται περαιτέρω από την απλοανεπάρκεια του γο-νιδίου CDC25 στα μΔς με 5q-, γεγονός που εξηγεί την εξειδίκευση της λεναλιδομίδης σε αυτή την ένδειξη.22

Μονοσωμία 7 και del(7q)Ως μοναδική αλλοίωση απαντάται στο 5% περίπου

των de novo μΔς5 και, σε συνδυασμό με άλλες ανωμα-λίες, στο περίπου 50% των δευτεροπαθών.23 ο ρόλος της μονοσωμίας 7 στην παθογένεια και την εξέλιξη των μΔς υπογραμμίζεται από το ότι είναι η συχνότερη ανωμαλία κατά την εξέλιξη συγγενών αιματολογικών νοσημάτων σε μΔς, όπως συμβαίνει στη νεανική μυελομονοκυττα-ρική λευχαιμία και σε συγγενή σύνδρομα μυελικής ανε-πάρκειας, όπως η αναιμία Fanconi και η βαριά συγγενής

ουδετεροπενία.24 η μονοσωμία 7 απαντάται σε όλους τους υποτύπους, είναι όμως συνηθέστερη σε υψηλού κινδύνου μΔς, και συνοδεύεται από παρουσία μικρο-μεγακαρυ-οκυττάρων, δυσλειτουργία των ουδετεροφίλων και δυ-σπλασία και των τριών κυτταρικών σειρών.24

Όπως και στις περιπτώσεις ελλείψεων στο 5q, οι ελ-λείψεις στο 7q είναι ετερογενείς, με την περιοχή 7q22 να είναι η συχνότερα εμπλεκόμενη. γονίδια που να εδράζο-νται στην ελλείπουσα περιοχή και να ευθύνονται για την παθογένεση των αλλοιώσεων του χρωμοσώματος 7 δεν έχουν ακόμη αναφερθεί.25

Απώλεια του φυλετικού χρωμοσώματος -Yη κλινική και βιολογική σημασία της απώλειας του

χρωμοσώματος Υ είναι άγνωστη. η απώλεια Υ έχει παρα-τηρηθεί σε μεγάλο αριθμό νεοπλασιών, αλλά επίσης έχει αναφερθεί ως φαινόμενο σχετιζόμενο με τη φυσιολογική γήρανση.26 Δεδομένου ότι ανιχνεύεται περίπου στο 10% των ηλικιωμένων χωρίς αιματολογική νεοπλασία και με την ίδια συχνότητα σε ηλικιωμένους με μΔς, η αριθμη-τική αυτή αλλοίωση δεν είναι αξιόπιστη για την τεκμη-ρίωση νεοπλασματικής διεργασίας. Ωστόσο, η απώλεια Υ σε μεγάλο ποσοστό μεταφάσεων (>75%) φαίνεται να στοιχειοθετεί με ακρίβεια κακοήθη αιματολογική νόσο. Επιπλέον, αποτελεί κλωνικό δείκτη, αφού το ποσοστό των κυττάρων με –Υ μπορεί να μειωθεί, ή να μηδενισθεί μετά από θεραπεία.27 η απώλεια Υ ως μοναδική ανω-μαλία συγκαταλέγεται στην ομάδα καλής πρόγνωσης.2,7

Τρισωμία 8η συχνότητα της +8 είναι 19% σε ασθενείς με χρωμο-

σωματικές ανωμαλίες και 6% στο σύνολο των ασθενών με μΔς. Πρόκειται για την πιο συχνή μονήρη ανωμαλία τόσο σε μΔς όσο και ομλ. η συχνότητά της είναι με-γαλύτερη στους άνδρες και φαίνεται να βαίνει αυξανό-μενη με την ηλικία. Παρά το ότι συνδέεται κυρίως με de novo μΔς, το γεγονός ότι είναι η πιο συχνή δευτερογε-νής αλλοίωση κατά την εξέλιξη του κυτταρογενετικά αλ-λοιωμένου κλώνου, συνηγορεί υπέρ του δευτερογενούς χαρακτήρα της +8 στην ογκογένεση. μελέτες φθορίζο-ντος in situ υβριδισμού και μονογονεϊκής δισωμίας δεν έχουν αναδείξει κρύφιες αλλοιώσεις στα τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος 8, ούτε μεταλλάξεις, διπλασιασμούς και αναδιατάξεις στα -σχετιζόμενα με τη λευχαιμία και εδραζόμενα στο χρωμόσωμα 8- γονίδια FGFR1, MYST3, RUNX1T1 (ETO) και MYC.28

Επιδημιολογικά δεδομένα που δείχνουν ποικιλότητα της συχνότητας της αλλοίωσης όσον αφορά το γένος, την ηλικία και την εθνογεωγραφία, υποδεικνύουν το ρόλο εν-δογενών (γενετικών) και/ή εξωγενών (περιβαλλοντικών) παραγόντων στην προέλευση και το σχηματισμό της +8.29


η τρισωμία 8 συγκαταλέγεται στην ομάδα ενδιάμε-σης πρόγνωσης σύμφωνα με την ταξινόμηση IPSS, αν και έχει δειχθεί ότι ασθενείς με +8 ως μοναδική αλλοίω-ση έχουν χειρότερη κλινική πορεία απ’ ό,τι αναμενόταν για μια ενδιάμεσου κινδύνου ομάδα ασθενών.4,5

η παρουσία τρισωμίας 8 συνδέεται με απαντήσεις σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία με αντιλεμφοκυτταρικό ορό, σε συνδυασμό ή όχι με άλλους δείκτες (απλότυπος DR15, μΔς χαμηλού κινδύνου σε ασθενείς <60 ετών, υποπλαστικό μΔς, παρουσία κλώνου PNH). η τρισω-μία 8 διεγείρει την έκπτυξη ολιγοκλωνικών CD8+ τ λεμ-φοκυτταρικών πληθυσμών, ένας από τους αντιγονικούς στόχους των οποίων είναι η πρωτεΐνη WT1, η οποία με τη σειρά της υπερεκφράζεται από τα μονοπύρηνα κύτ-ταρα μυελού ασθενών με +8.30 η ανοσοκατασταλτική θεραπεία καταστέλλει μεν τους κυτταροτοξικούς λεμ-φοκυτταρικούς κλώνους, ανατάσσοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο την αιμοποίηση, προκαλεί όμως την αύξηση των κυττάρων που φέρουν την τρισωμία 8, καθώς αυτά παύ-ουν να υπόκεινται σε ανοσολογικό έλεγχο.

Έλλειψη στο μεγάλο βραχίονα του χρωμοσώματος 20, del(20q)

η έλλειψη στο 20q είναι ειδική καρυοτυπική ανωμα-λία στις μυελογενείς νεοπλασίες. η συχνότητά της στα μΔς είναι 3-7%, και ανιχνεύεται κυρίως στην ανθεκτι-κή αναιμία (RA, refractory anemia) και στην ανθεκτι-κή αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (RARS, refractory anemia with ring sideroblasts). μορφολογι-κά, συνδέεται με δυσπλασία της ερυθράς και της μεγα-καρυοκυτταρικής σειράς. η πλειονότητα των ελλείψεων 20q είναι μεγάλες, με το μήκος της ελλείπουσας περιο-χής να ποικίλει. μελέτες φθορίζοντος in situ υβριδισμού έχουν ταυτοποιήσει την ενδιάμεση ελάχιστη ελλείπουσα περιοχή (μεγέθους 4 Mb) στην χρωμοσωματική περιοχή 20q12. Παρά ταύτα, κανένα από τα 19 εδραζόμενα στην περιοχή γονίδια δεν φαίνεται να εμπλέκεται στην παθο-γένεια μυελογενούς νεοπλασίας.31

κλινικά, η θρομβοπενία και η αύξηση ερυθροβλα-στών και δικτυοερυθροκυττάρων είναι πιο σημαντικές από ό,τι σε άλλα μΔς χαμηλού κινδύνου. τα ευρήματα αυτά είναι πιθανόν να οδηγήσουν σε εσφαλμένη διάγνω-ση αυτοάνοσης κυτταροπενίας.32

η πρόγνωση είναι καλή για τη μονήρη del(20q) με διάμεση ολική επιβίωση 45 μήνες, ενώ η επιβίωση είναι περίπου 1 έτος όταν η αλλοίωση αποτελεί μέρος σύνθε-του καρυοτύπου.32

Λοιπές χρωμοσωματικές ανωμαλίες Εκτός από τα πλέον συχνά κυτταρογενετικά ευρήματα

που η προγνωστική τους αξιολόγησή υποδεικνύεται από

το IPSS (φυσιολογικός καρυότυπος, del(5q), del(20q), -Y, +8, del(7q)/-7, σύνθετος καρυότυπος με ≥3 ανωμαλίες), αρκετές σπάνιες, αλλά επαναλαμβανόμενες κυτταρογε-νετικές ανωμαλίες έχουν συνδεθεί με τα μΔς. οι αλλοι-ώσεις αυτές υποδεικνύουν διάγνωση μΔς σε ασθενείς με εμμένουσα κυτταροπενία, ακόμη και όταν δεν εδραι-ώνεται εμφανής δυσπλασία.9,33 η προγνωστική αξία τους διερευνάται, προκειμένου να εμπλουτιστεί και να βελτι-ωθεί το IPSS (IPSS-R, Πίνακες 1 και 2).7

Αλλοιώσεις του χρωμοσώματος 17, όπως η μονοσω-μία 17, το ισοχρωμόσωμα 17q [i(17q)], και αλλοιώσεις που διαταράσσουν τη δομή του γονιδίου TP53, όπως η έλλειψη στο μικρό βραχίονα του [del(17p)], καθώς και μη ισοζυγισμένες μεταθέσεις απαντώνται στο 7% μΔς προχωρημένου σταδίου, κυρίως δευτεροπαθών, και συ-νήθως στα πλαίσια σύνθετου καρυοτύπου.34 ςτις περισ-σότερες από αυτές τις περιπτώσεις, το αποτέλεσμα είναι η απώλεια ενός αλληλομόρφου ΤP53, ενώ είναι συχνή η μετάλλαξη, ή η έλλειψη του εναπομείναντος αλλη-λομόρφου στο μορφολογικά φυσιολογικό 17, ιδιαίτερα κατά την εξέλιξη της νόσου. η del(17p) συνδέεται με δυ-σπλαστικές αλλοιώσεις της κοκκιώδους σειράς (ψευδο-Pelger-Huet, υπολόβωση ουδετεροφίλων, κοκκία μικρού μεγέθους, κυτταροπλασματικά κενοτόπια).35 οι αλλοιώ-σεις του χρωμοσώματος 17 υποδηλώνουν κακή πρόγνωση.

μεταθέσεις και αναστροφές με εμπλοκή της χρω-μοσωματικής περιοχής 3q26, t(3;3)(q21;q26) / inv(3)(q21q26), απαντώνται σε <2% de novo και ~5% δευτε-ροπαθή μΔς. ςυνοδεύονται συχνά από δευτερογενείς αλλοιώσεις, τις -7/del(7q), del(5q) και +8. Ανιχνεύονται επίσης σε ομλ και σε βλαστική κρίση Χμλ. ςτα μΔς, απαντώνται συχνότερα σε ασθενείς με ηλικία <55 έτη και κλινικά συνοδεύονται από θρομβοκυττάρωση, δυσπλα-σία των τριών κυτταρικών σειρών και κυρίως της μεγα-καρυοκυτταρικής. το εμπλεκόμενο ογκογονίδιο είναι το EVI1 στην περιοχή 3q26.36

η έλλειψη στο μικρό βραχίονα του χρωμοσώματος 12, del(12)(p13), σχετίζεται κυρίως με RAEB (refractory anemia with excess of blasts) και RAEB-t (RAEB in transformation). η έλλειψη εμπεριέχει τα γονίδια ETV6 (ets variant 6), αρνητικό ρυθμιστή της μεταγραφής, και το γονίδιο CDKN1B (cyclin-dependent kinase inhibitor 1B) που κωδικοποιεί τον ρυθμιστή του κυτταρικού κύ-κλου p27.37

το ισοδικεντρικό χρωμόσωμα Χq [idic(X)(q13)] απα-ντάται σε γυναίκες ασθενείς >65 ετών. η αλλοίωση σχε-τίζεται με υπερφόρτωση σιδήρου στο μυελό.38

η μετάθεση t(3;5) έχει ως μοριακό αποτέλεσμα την δημιουργία υβριδίου από την αναδιάταξη και ένωση των γονιδίων NPM (νουκλεοφωσμίνη) που εδράζεται στο 5q34 και MLF1 (myelodysplasia/myeloid leukemia factor 1) στο 3q25.1.39 η νουκλεοφωσμίνη μεταβαίνει από τον πυρήνα στο κυτταρόπλασμα και λειτουργεί ως συνοδός πρωτεΐ-νη (chaperone) ριβοσωματικών πρωτεϊνών.


Δ. Με τη χρήση ιχνηθετών για το γονίδιο 3’Mll (κόκκινο) και 5’Mll (πράσινο), ανιχνεύθηκαν φθορίζοντα σήματα υβριδι-σμού στο φυσιολογικό χρωμόσωμα 11 (πράσινο + κόκκινο), στο der11 (πράσινο) και σε όλα τα der16 (κόκκινο).

Γ. Αναθεωρημένος καρυότυπος που φέρει αναδιάταξη στην περιοχή 11q23 (der11), τέσσερα αντίγραφα παραγώγων χρω-μοσωμάτων 16 (der16) προερχόμενων από μετάθεση t(11;16) με εμπλοκή και των δύο ομολόγων 16, παράγωγο χρωμόσω-μα 14, και μονοσωμία 21. (Sambani et al.43 Haematologica. 2004;89:403-7. Obtained from Haematologica/the Hematol-ogy journal website http://www.haematologica.org).

Α. Καρυότυπος με υπερδιπλοειδία, που φέρει αναδιάταξη στην περιοχή 11q23, παράγωγο χρωμόσωμα 14, ασωμία 16, μονοσωμία 21 και τέσσερα χρωμοσώματα-δείκτες, εκ των οποίων τα 3 είναι όμοια αντίγραφα.

Β. Εφαρμογή FISH με χρωμοσωματικό ιχνηθέτη για το χρω-μόσωμα 11 (πράσινο) και κεντρομεριδιακό ιχνηθέτη για το χρωμόσωμα 16 (κόκκινο). Τα χρωμοσώματα-δείκτες (πράσι-νο + κόκκινο) ταυτοποιούνται ως παράγωγα χρωμοσώματα der(16)t(11;16).

Ανωμαλίες στη χρωμοσωματική περιοχή 11p οδη-γούν συνήθως σε αναδιατάξεις του γονιδίου NUP98 (nucleoporin 98kDa) που εδράζεται στην περιοχή 11p15.1 και κωδικοποιεί μια νουκλεοπορίνη, η οποία μετακινείται μεταξύ πυρήνα και κυτταροπλάσματος λειτουργώντας ως

chaperone RNA και πρωτεϊνών.40 το NUP98 εμπλέκεται σε μεταθέσεις σε δευτεροπαθή μΔς και ομλ, όπως η μετάθεση t(2;11) που οδηγεί στο σχηματισμό του υβρι-δικού γονιδίου NUP98-HOXD13.41

η μετάθεση t(11;16)(q23;p13.3) είναι σπάνια και απα-


ντάται κυρίως σε δευτεροπαθή μΔς και RAEB-t/ομλ. Προκαλεί την ένωση του γονιδίου MLL που εδράζεται στην χρωμοσωματική περιοχή 11q23 με το CBP στην πε-ριοχή 16 p13.3 με αποτέλεσμα το σχηματισμό του υβρι-δικού γονιδίου MLL-CBP (Εικόνα 1).42,43 η θραύση στο MLL (mixed-lineage leukemia) συνδέεται με την έκθεση σε αναστολείς της τοποϊσομεράσης ιι, ιδίως σε παράγωγα επιποδοφυλλοτοξινών σε υψηλή δόση. η δυσλειτουργία του MLL διαταράσσει την έκφραση γονιδίων που ρυθ-μίζουν την ομοιόσταση των στελεχιαίων αιμοποιητικών κυττάρων. η πρωτεΐνη CBP (CREB binding protein) δρα φυσιολογικά ως ακετυλιωτής ιστονών. Ελλείψεις και με-ταλλάξεις του CBP ενέχονται στο συγγενές σύνδρομο νε-οπλασματικής προδιάθεσης και νοητικής καθυστέρησης Rubinstein-Taybi.

ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΟΡΙΑΚΗΣ πΑθΟΓΕΝΕΙΑΣ η ανάλυση μεταφάσεων είναι ο «χρυσός κανόνας» της

κυτταρογενετικής ανάλυσης στην Αιματολογία. η εκρη-κτική πρόοδος της μοριακής γενετικής ανάλυσης, με την ενσωμάτωση νέων κυτταρογενετικών εργαλείων και τη διεξοδική μελέτη αλληλουχίας γονιδιώματος, έχει οδη-γήσει στην ανάδειξη αυξημένων χρωμοσωματικών αλ-λαγών.44 τα νέα καρυοτυπικά εργαλεία υψηλής ανάλυσης αποτελούν ο φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) και οι εφαρμογές του, ο βασιζόμενος σε μικροσυστοιχίες συ-γκριτικός γονιδιωματικός υβριδισμός (aCGH) και οι μι-κροσυστοιχίες πολυμορφισμού νουκλεοτιδίων (SNP-A), έχουν συμβάλει στην ανακάλυψη γονιδίων και μηχανι-σμών διαταραγμένης γονιδιακής έκφρασης. με βάση τα νεότερα δεδομένα, τα ακόλουθα μοντέλα μοριακής πα-θογένειας έχουν αρχίσει να διαμορφώνονται:

1. RAS και CBL και ενεργοποίηση υποδοχέων αυξητικών παραγόντων

οι μεταλλάξεις της οδού RAS δηλαδή είτε των NRAS/KRAS είτε των φωσφατασών, που φυσιολογικά καταστέλ-λουν την ενεργοποίησή της (PTPN11, NF1) προσδίδουν υπερευαισθησία στον αυξητικό παράγοντα GM-CSF. Αρχέτυπο μοντέλο αυτής της ενεργοποίησης σε συγγε-νή μορφή είναι η νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαι-μία (JMML), με ή χωρίς ανωμαλίες συστημάτων, πλην του αιμοποιητικού (σύνδρομο Noonan, κ.ά.). Ασθενείς με JMML χωρίς μεταλλάξεις της οδού RAS, φέρουν συχνά κληρονομικές μεταλλάξεις της CBL (Casitas B-lymphoma ligase), μέλος της οικογένειας E3 ubiquitin ligase, που κανονικά απενεργοποιεί τη σηματοδότηση κινασών της τυροσίνης.45 οι μεταλλάξεις της CBL αίρουν την ανα-σταλτική αυτή ιδιότητα, με αποτέλεσμα, όπως και στην περίπτωση των μεταλλάξεων της οδού RAS, την υπερε-

E. Ιχνηθέτες για το γονίδιο CBP (πράσινο) έδωσαν διακεκομ-μένα σήματα στα der16 και στο der11. Το κόκκινο σήμα υβρι-δισμού αντιστοιχεί στο κεντρομερίδιο του 11.

ΣΤ. Σχηματική παράσταση των σύνθετων χρωμοσωματικών αναδιατάξεων που οδηγούν στη μετάθεση t(11;16)(q23;p13.3) και το σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου Mll-CBP μεταξύ ενός χρωμοσώματος 11 και των δύο ομολόγων 16. Η αμοι-βαία μετάθεση και ο μιτωτικός ανασυνδιασμός οδηγούν σε ένα der11 και δύο der16. Στη συνέχεια ο μηχανισμός του μι-τωτικού μη διαχωρισμού ευθύνεται για την εμφάνιση πολλα-πλών αντιγράφων ενός der16 στον καρυότυπο. (Sambani et al.43 Haematologica. 2004;89:403-7. Obtained from Haema-tologica/the Hematology journal website http://www.hae-matologica.org).

Εικόνα 1. Κυτταρογενετική διερεύνηση ασθενούς με σύνθε-το καρυότυπο μυελού: Ταυτοποίηση σύνθετων χρωμοσωμα-τικών αναδιατάξεων και ανάδειξη σπανίων γενετικών μηχανι-σμών που διέπουν το σχηματισμό κρύφιας μετάθεσης t(11;16)(q23;p13.3) και του υβριδικού γονιδίου Mll-CBP, μεταξύ ενός χρωμοσώματος 11 και των δύο ομολόγων χρωμοσωμάτων 16.


νεργοποίηση της σηματοδότησης υποδοχέων αυξητικών παραγόντων. ςε υπόστρωμα JMML μπορεί να εμφανι-στεί δευτερογενώς μονοσωμία 7.

2. Ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων 3 και 7 και κρύφιες αναδιατάξεις 21q/μεταλλάξεις RUNX1 (AML1) κατά την πρόοδο σε ΜΔΣ

κατά την εξέλιξη της αναιμίας Fanconi από το στάδιο της μυελικής υποπλασίας/απλαστικής αναιμίας σε μΔς/ομλ, εμφανίζονται αλλοιώσεις στο 3q, -7/7q- και κρύ-φιες αναδιατάξεις του γονιδίου RUNX1.46 μεταλλάξεις του RUNX1 ανευρίσκονται γενικά σε υψηλού κινδύνου μΔς, καθώς και σε ομλ, προσδίδοντας κακή πρόγνω-ση και στις δύο περιπτώσεις. ςτο χρωμόσωμα 3q εδράζε-ται το γονίδιο EVI1. η ενθετική ενεργοποίηση του EVI1 σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε γονιδιακή θεραπεία με το γονίδιο της NADPH για χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, είχε ως αποτέλεσμα την εμφάνιση μΔς με μονοσωμία 7 και γονιδιακή αστάθεια.47 Διαπιστώνεται ότι η μονο-σωμία 7 είναι κοινό φαινόμενο της παθογένειας και της εξέλιξης των μΔς, είτε ως αποτέλεσμα γονοτοξικότητας (μΔς μετά από χημειο/ακτινοθεραπεία), είτε κατά την πρόοδο συγγενών νοσημάτων της αιμοποίησης (JMML, αναιμία Fanconi).

3. Απόκριση στις βλάβες του DNA και εξέλιξη ΜΔΣ

η απενεργοποίηση του μηχανισμού απόκρισης στις βλάβες του DNA (DNA damage response, DDR) φαίνε-ται να συνοδεύει την εξέλιξη σε μΔς υψηλού κινδύνου ή/και ομλ. οι δείκτες DDR δεν ανιχνεύονται σε μΔς χαμηλού κινδύνου. Παρουσιάζονται σταδιακά και σχετί-ζονται άμεσα με την κατηγορία κινδύνου κατά την πρό-οδο της νόσου, ενώ παύουν να ανιχνεύονται κατά την εκτροπή σε ομλ.48 η DDR είναι επομένως ένα φράγμα κατά της ογκογένεσης, που προτάσσεται ως φυσιολογι-κός αμυντικός μηχανισμός έναντι γονιδιακών βλαβών, εξασφαλίζοντας την απόπτωση, η οποία παύει κατά την εκτροπή σε επιθετική κακοήθεια.

Αρχικά το μοντέλο αυτό είχε περιγραφεί κατά την σταδιακή καρκινογένεση συμπαγών όγκων, όπως ο καρ-κίνος του εντέρου. ςτην αναιμία Fanconi που είναι σύν-δρομο γονιδιωματικής αστάθειας, η ενεργοποίηση της DDR σταματά τον κυτταρικό κύκλο με αποτέλεσμα τη μυελική ανεπάρκεια.49 ο μηχανισμός όμως αυτός παρα-κάμπτεται σε ορισμένους ασθενείς, οι οποίοι έχουν μεν βελτιωμένο φαινότυπο ως προς τη μυελική ανεπάρκεια, εμφανίζουν όμως υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης μΔς/ομλ.

4. Ριβοσωματοπάθειεςςτο σύνδρομο 5q-, η απλοτυπική ανεπάρκεια, ως

αποτέλεσμα της απώλειας του ενός εκ των δύο αλληλο-μόρφων της ριβοσωματικής πρωτεΐνης RPS14, προκαλεί υποπλασία της ερυθράς σειράς, κατ’ αναλογίαν με τον φαινότυπο του συγγενούς συνδρόμου αμιγούς απλασί-ας της ερυθράς σειράς της αναιμίας Diamond-Blackfan, στην παθογένεια της οποίας ενέχονται σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων μεταλλάξεις της ριβοσωματικής πρωτεΐνης RPS19.16 ςτο πλαίσιο της διαταραγμένης ριβοσωματογέ-νεσης σε μΔς μπορούν να ενταχθούν και οι κυτταρογε-νετικές αλλοιώσεις της νουκλεοφωσμίνης και του NUP98 (t(3;5) και t(2;11), αντίστοιχα). η διαταραγμένη ριβοσω-ματογένεση προκαλεί συσσώρευση της P53 και απόπτωση με αποτέλεσμα τη δημιουργία φαινοτύπου απρόσφορης αιμοποίησης τόσο σε χαμηλού κινδύνου μΔς, όσο και σε συγγενή σύνδρομα μυελικής ανεπάρκειας της ερυ-θράς σειράς (αναιμία Diamond-Blackfan, RPS19), αλλά και άλλων σειρών όπως η ουδετεροπενία στο σύνδρομο Schwachman-Bodian-Diamond (μεταλλάξεις της ριβο-σωματικής πρωτεΐνης SBDS).50

5. Βλάβες γονιδίων με επιγενετική δράση: ΤΕΤ2 και πρωτεΐνες του συμπλέγματος Polycomb

η πρωτεΐνη τΕτ2 υδροξυλιώνει μεθυλιωμένα νησίδια CpG μετατρέποντάς τα σε υδροξυμεθυλιωμένα CpG. η ενζυματική της δράση απαιτεί α-κετογλουταρικό οξύ. η παρουσία υδροξυμεθυλιωμένων CpG φαίνεται να απο-τελεί ενδιάμεσο στάδιο απομεθυλίωσης των αντίστοιχων τόπων και γονιδίων.51 η τΕτ2 φέρεται λοιπόν να συμ-μετέχει στη γενική επιγενετική ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης και η μείωση της λειτουργικότητάς της συν-δέεται, αφενός με ελάττωση των υδροξυμεθυλιωμένων CpG, αφετέρου με συνολική υπομεθυλίωση του γονιδιώ-ματος.52 Επιπλέον, είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική ωρίμανση της μυελομονοκυτταρικής σειράς. Αναδιατά-ξεις της πρωτεΐνης τΕτ2 (μεταλλάξεις και ελλείψεις) ανιχνεύονται με συχνότητα 20% σε μΔς, 30% στη χρό-νια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία, σε ομλ και Ph(-) μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, στο σύνολο δηλαδή των μυελογενών κακοηθειών.53 Αποτελούν πιθανώς πρώιμο παθογενετικό γεγονός. ςτα μΔς, συνδέονται με φυσιο-λογικό καρυότυπο και η προγνωστική τους σημασία δεν είναι ακόμη ξεκάθαρη.

οι πρωτεΐνες μεθυλίωσης των ιστονών παίζουν επίσης κεντρικό ρόλο στην επιγενετική ρύθμιση, με κυριότερες τις πρωτεΐνες του συμπλέγματος polycomb (polycomb repressive complex, PRC1/2).54 Πρόκειται για πρωτεΐνες που κρατούν σε καταστολή ομοιωτικούς και άλλους τό-πους κατά την εμβρυογένεση αλλά και στα πλαίσια της


ομοιόστασης των στελεχιαίων αιμοποιητικών κυττάρων. η EZH2 (enhancer of zeste homolog 2), μέλος PRC2 και μεθυλιωτής ιστονών σε θέσεις λυσίνης, και η ASXL1 (additional sex comb-like 1), μέλος PRC1, είναι δύο τέ-τοιες πρωτεΐνες, των οποίων μεταλλάξεις απαντώνται σε μΔς.55,56 μεταλλάξεις EZH2 συνδέονται εξάλλου με μο-νογονεϊκή δισωμία (Uniparental Disomy, UPD) και μι-κροσκοπικές ελλείψεις περιοχών του 7q. ο μεταλλάξεις ASXL1 και EZH2 συνδέονται με χειρότερη πρόγνωση.57,58

Επιγενετικές βλάβες όπως οι μεταλλάξεις ΤΕΤ2 και EZH2 φαίνεται ότι προσδίδουν μεγαλύτερη ευαισθησία στους υπομεθυλιωτικούς παράγοντες, όπως η αζακυτιδί-νη.59,60 Ασθενείς με μετάλλαξη ΤΕΤ2 απαντούν σε αζα-κυτιδίνη σε ποσοστό 65% έναντι 30% των ασθενών με μή μεταλλαγμένο γονίδιο ΤΕΤ2 (P=0.01). Αντίστοιχα, οι πρώτες μελέτες δείχνουν μεγαλύτερο ποσοστό απάντη-σης στην αζακυτιδίνη ασθενών με μεταλλάξεις EZH2, κατ’ αναλογία με τη μεμονωμένη μονοσωμία 7, καθώς, όπως αναφέρθηκε, οι μεταλλάξεις EZH2 συνδέονται με UPD και μικροελλείψεις στο 7q.

ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΜΔΣςυνολικά, μεταλλάξεις των γονιδίων TET2, ASXL1,

RUNX1 και TP53 ανιχνεύονται σε 20%, 14%, 8% και 7% των μΔς αντιστοίχως, μεταλλάξεις NRAS/KRAS, CBL, PTEN, IDH1, NPM1, CDNK2A, JAK2, DNMT3A σε <10%, ενώ στο ~50% των ασθενών η γονιδιακή βλά-βη είναι άγνωστη.58,59 οι μεταλλάξεις PRC και TP53 ανευρίσκονται σε διαφορετικές ομάδες ασθενών, οι μεν πρώτες συνδέονται με μΔς και μΔς/μΥΝ καλής και ενδιάμεσης κυτταρογενετικής ομάδας πρόγνωσης και με φυσιολογικό καρυότυπο, οι δε δεύτερες, καθώς και οι με-

ταλλάξεις RUNX1 συνδέονται με μΔς προχωρημένου σταδίου, θρομβοπενία (γεγονός που θυμίζει το οικογενές σύνδρομο θρομβοπενίας και λευχαιμογένεσης με συγγε-νείς μεταλλάξεις RUNX1) και βραχύτερη επιβίωση. οι μεταλλάξεις TP53 ορίζουν μια ομάδα ασθενών με σύνδρο-μο 5q- και μεγαλύτερη πιθανότητα εκτροπής σε ομλ.14 η μετάλλαξη V617F του γονιδίου JAK2 απαντάται στο 10% περίπου των μΔς με del(5q) και στο 50% των αν-θεκτικών αναιμιών με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες και θρομβοκυττάρωση.61,62

Ειδικά η χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία έχει ωφεληθεί από τη μοριακή κυτταρογενετική, δεδομένου ότι ο καρυότυπος είναι φυσιολογικός στις περισσότερες περιπτώσεις. Άνω του 80% των ασθενών με χρόνια μυ-ελομονοκυτταρική λευχαιμία φέρουν μεταλλάξεις ενός, ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα γονίδια: ΤΕΤ2 44%, ASXL1 και EZH2 45%, NRAS/KRAS 35%, CBL 22%, JAK2 10%, RUNX1 8%.55,56 το φάσμα των μεταλλάξεων αυτών καθιστά τη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία είτε επιγενετική νόσο (TET2, PRC) είτε νόσο υπερ-ενερ-γοποίησης υποδοχέων αυξητικών παραγόντων (NRAS/KRAS, CBL, JAK2).

ΣΥΜπΕΡΑΣΜΑΕνώ στην πράξη ο καρυότυπος παραμένει η κεντρι-

κή εξέταση χαρακτηρισμού των μΔς, οι νέες τεχνικές υψηλότερης κυτταρογενετικής ανάλυσης και μοριακής γενετικής, αν και όχι ακόμη ενσωματωμένες στην κα-θημερινή κλινική πράξη, προάγουν την κατανόηση της ετερογένειας και της παθοβιολογίας των μΔς και ανα-μένεται να εμπνεύσουν το σχεδιασμό νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων, πιθανώς εξατομικευμένων, στο μέλλον.

Cytogenetic abnormalities in myelodysplastic syndromes: Clinical and prognostic impact

by Charikleia κelaidi1, Constantina Sabani2

1Department of Haematology and Bone Marrow Transplantation, G. Papanikolaou Hospital, Thessaloniki, Greece 2Laboratory of Health Physics & Environmental Health, National Center for

Scientific Research “Demokritos”, Athens, Greece.

ABSTRACT: Evolving epidemiological data further establish the importance of cytogenetics in Myelo-dysplastic Syndromes (MDS). The prognostic impact of recurrent cytogenetic abnormalities is empha-sized in the recently revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R). Genome-wide detection of copy number variations and next generation sequencing of targeted genes have revealed new gene mutations and cryptic chromosome rearrangements. Emerging models of molecular pathogenesis includ-ing epigenetic deregulation, genomic instability, haploinsufficiency of microRNAs and ribosomopathies may explain the heterogeneity of MDS, improve diagnostic and prognostic stratification of patients and determine new therapeutic targets. Moreover, existing treatments could be tailored to specific mutations.


Βιβλιογραφία1. Mecucci C. Molecular features of primary MDS with cy-

togenetic changes. Leukemia Res. 1998; 22:293-302.2. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, et al. International scor-

ing system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997; 89:2079-2088.

3. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leuke-mic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007; 25:3503-3510.

4. Solé F, Luño E, Sanzo C, et al. Identification of novel cy-togenetic markers with prognostic significance in a series of 968 patients with primary myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2005; 90:1168-1178.

5. Haase D, Germing U, Schanz J, et al. New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correlation with subtypes: evidence from a core dataset of 2124 patients. Blood. 2007; 110:4385-4395.

6. Stavropoulou C, Sambani C, Rigana H, et al. the Hellenic MDS Study Group. Low frequency of the glutathione-S-transferase T1-null genotype in patients with primary myelodysplastic syndrome and 5q deletion. Leukemia. 2008; 22:1643-1646.

7. Greenberg P, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised Interna-tional Prognostic Scoring System (IPSS-R), developed by the international Prognostic Working Group for Progno-sis in MDS (IWG-PM). 11th International Symposium on μyelodysplastic Syndromes, Edinburgh 18-21 May, 2011. Leuk Res. 2011; 35S1: S6

8. Vallespí T, Imbert M, Mecucci C, et al. Diagnosis, classi-fication, and cytogenetics of myelodysplastic syndromes. Haematologica. 1998; 83:258-275.

9. Tefferi A, Vardiman JW. Myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2009; 361:1872-1885.

10. Van Den Berghe H, Cassiman JJ, David G, et al. Distinct hematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature. 1974; 251:437–438.

11. Boultwood J, Lewis S, Wainscoat JS. The 5q- syndrome. Blood. 1994; 84:3253-3260.

12. Giagounidis AA, Germing U, Haase S, et al. Clinical, mor-phological, cytogenetic, and prognostic features of patients with myelodysplastic syndromes and del(5q) including band q31. Leukemia. 2004; 18:113-119

13. Mallo M, Cervera J, Schanz J, et al. Impact of adjunct cytogenetic abnormalities for prognostic stratification in patients with myelodysplastic syndrome and deletion 5q. Leukemia. 2011; 25:110-120

14. Jädersten M, Saft L, Smith A, et al. TP53 mutations in low-risk myelodysplastic syndromes with del(5q) predict disease progression. J Clin Oncol. 2011; 29:1971-1979

15. Zhao N, Stoffel A, Wang PW, et al. Molecular delineation of the smallest commonly deleted region of chromosome 5 in malignant myeloid diseases to 1-1.5 Mb and preparation of a PAC-based physical map. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 94:6948-6953

16. Boultwood J, Fidler C, Strickson AJ, et al. Narrowing and genomic annotation of the commonly deleted region of the 5q- syndrome. Blood. 2002; 99:4638-4641

17. Ebert BL, Pretz J, Bosco J, et al. Identification of RPS14 as a 5q- syndrome gene by RNA interference screen. Nature. 2008; 451:335-339

18. Dutt S, Narla A, Lin K, et al. Haploinsufficiency for ribosomal protein genes causes selective activation of p53 in human erythroid progenitor cells. Blood. 2011; 117:2567-2576

19. Starczynowski DT, Kuchenbauer F, Argiropoulos B, et al. Identification of miR-145 and miR-146a as mediators of the 5q- syndrome phenotype. Nat Med. 2010; 16:49-58

20. Boultwood J, Pellagatti A, McKenzie AN, Wainscoat JS. Advances in the 5q- syndrome. Blood. 2010; 116:5803-5811

21. La Starza R, Matteucci C, Gorello P, et al. NPM1 deletion is associated with gross chromosomal rearrangements in leukemia. PLoS One. 2010; 5:e12855

22. Wei S, Chen X, Rocha K, et al. A critical role for phosphatase haplodeficiency in the selective suppression of deletion 5q MDS by lenalidomide. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106:12974-12979

23. Godley LA, Larson RA. The syndrome of therapy-related myelodysplasia and myeloid leukemia. In: Bennett JM, editor. The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker Inc., 2002; pp 136-176

24. Kalra R, Dale D, Freedman M, et al. Monosomy 7 and activating RAS mutations accompany malignant transforma-tion in patients with congenital neutropenia. Blood. 1995; 86:4579-4586

25. Wong JC, Zhang Y, Lieuw KH, et al. Use of chromosome engineering to model a segmental deletion of chromosome band 7q22 found in myeloid malignancies. Blood. 2010; 115:4524-4532

26. Wong AK, Fang B, Zhang L, et al. Loss of the Y chromosome: An age-related or clonal phenomenon in acute myelogenous leukemia/myelodysplastic syndrome? Arch Pathol Lab Med. 2008; 132:1329–1332

27. Wiktor A, Rybicki BA, Piao ZS, et al. Clinical significance of Y chromosome loss in hematologic diseases. Genes Chromosom Cancer. 2000; 27:11-16

28. Paulsson K, Johansson B. Trisomy 8 as the sole chromosomal aberration in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Pathol Biol (Paris). 2007; 55:37-48

29. Paulsson K, Säll T, Fioretos T, et al. The incidence of trisomy 8 as a sole chromosomal aberration in myeloid malignancies varies in relation to gender, age, prior iatrogenic genotoxic exposure, and morphology. Cancer Genet Cytogenet. 2001; 130:160-165

30. Sloand EM, Melenhorst JJ, Tucker ZC, et al. T-cell immune responses to Wilms tumor 1 protein in myelodysplasia responsive to immunosuppressive therapy. Blood. 2011; 117:2691-2699

31. Bench AJ, Nacheva EP, Hood TL, et al. Chromosome 20 deletions in myeloid malignancies: Reduction of the com-mon deleted region, generation of a PAC/BAC contig and


identification of candidate genes. UK Cancer Cytogenetics Group (UKCCG). Oncogene. 2000; 19:3902-3913

32. Braun T, de Botton S, Taksin AL, et al. Characteristics and outcome of myelodysplastic syndromes (MDS) with isolated 20q deletion: A report on 62 cases. Leuk Res. 2011 Mar 9

33. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: Rationale and important changes. Blood. 2009; 114:937–951

34. Merlat A, Lai JL, Sterkers Y, et al. Therapy-related Myelo-dysplastic syndrome and acute myeloid leukemia with 17p deletion. A report on 25 cases. Leukemia. 1999; 13:250-257

35. Wang P, Spielberger RT, Thangavelu M, et al. dic(5;17): a recurring abnormality in malignant myeloid disorders associated with mutations of TP53. Genes Chromosom Cancer. 1997; 20:282-291

36. Poppe B, Dastugue N, Vandesompele J, et al. EVI1 is con-sistently expressed as principal transcript in common and rare recurrent 3q26 rearrangements. Genes Chromosom Cancer. 2006; 45:349–356

37. O’Connor HE, Butler TA, Clark R, et al. Abnormalities of the ETV6 gene occur in the majority of patients with aberrations of the short arm of chromosome 12: a combined PCR and Southern blotting analysis. Leukemia. 1998; 12:1099-1106.

38. Mackinnon WB, Michael PM, Webber LM, et al. Isodicentric X chromosomes involving the Xq13 breakpoint in myelod-ysplasia and acute nonlymphocytic leukemia. Cancer Genet Cytogenet. 1988; 30:43-52.

39. Arber DA, Chang KL, Lyda MH, et al. Detection of NPM/MLF1 fusion in t(3;5)-positive acute myeloid leukemia and myelodysplasia. Hum Pathol. 2003; 34:809-813.

40. La Starza R, Gorello P, Rosati R, et al. Cryptic insertion producing two NUP98/NSD1 chimeric transcripts in adult refractory anemia with an excess of blasts. Genes Chromosom Cancer. 2004; 41:395-399.

41. Slape C, Lin YW, Hartung H, et al. NUP98-HOX transloca-tions lead to myelodysplastic syndrome in mice and men. J Natl Cancer Inst Monogr. 2008; 39:64-68

42. Rowley JD, Reshmi S, Sobulo O, et al. All patients with the t(11;16)(q23;p13.3) that involves MLL and CBP have treat-ment-related hematologic disorders. Blood 1997; 90:535-41

43. Sambani C, La Starza R, Roumier C, et al. Partial duplica-tion of the MLL oncogene in patients with aggressive acute meloid leukemia. Haematologica. 2004; 89:403-7

44. Gondek LP, Tiu R, O’Keefe CL, et al. Chromosomal le-sions and uniparental disomy detected by SNP arrays in MDS, MDS/MPD, and MDS-derived AML. Blood. 2008; 111:1534-1542

45. Niemeyer CM, Kang MW, Shin DH, et al. Germline CBL mutations cause developmental abnormalities and predispose to juvenile myelomonocytic leukemia. Nat Genet. 2010; 42:794-800

46. Quentin S, Cuccuini W, Ceccaldi R, et al. Myelodysplasia and leukemia of Fanconi anemia are associated with a spe-cific pattern of genomic abnormalities that includes cryptic RUNX1/AML1 lesions. Blood. 2011; 117:e161-170

47. Stein S, Ott MG, Schultze-Strasser S, et al. Genomic insta-bility and myelodysplasia with monosomy 7 consequent to EVI1 activation after gene therapy for chronic granulomatous disease. Nat Med. 2010; 16:198-204

48. Boehrer S, Adès L, Tajeddine N, et al. Suppression of the DNA damage response in acute myeloid leukemia versus myelodysplastic syndrome. Oncogene. 2009; 28:2205-2218

49. Ceccaldi R, Briot D, Larghero J, et al. Spontaneous abroga-tion of the G2 DNA damage checkpoint has clinical benefits but promotes leukemogenesis in Fanconi anemia patients. J Clin Invest. 2011; 121:184-194

50. Narla A, Ebert BL. Ribosomopathies: human disorders of ribosome dysfunction. Blood. 2010; 115:3196-3205

51. Tahiliani M, Koh KP, Shen Y, et al. Conversion of 5-methyl-cytosine to 5-hydroxymethylcytosine in mammalian DNA by MLL partner TET1. Science. 2009; 324:930-935

52. Ko M, Huang Y, Jankowska AM, et al. Impaired hydroxy-lation of 5-methylcytosine in myeloid cancers with mutant TET2. Nature. 2010; 468:839-843

53. Delhommeau F, Dupont S, Della Valle V, et al. Mutation in TET2 in myeloid cancers. N Engl J Med. 2009; 360:2289-2301

54. Sauvageau M, Sauvageau G. Polycomb group proteins: multi-faceted regulators of somatic stem cells and cancer. Cell Stem Cell. 2010; 7:299-313

55. Grossmann V, Kohlmann A, Eder C, et al. Molecular profil-ing of chronic myelomonocytic leukemia reveals diverse mutations in >80% of patients with TET2 and EZH2 being of high prognostic relevance. Leukemia. 2011; 25:877-879

56. Makishima H, Jankowska AM, Tiu RV, et al. Novel homo- and hemizygous mutations in EZH2 in myeloid malignancies. Leukemia. 2010; 24:1799-1804

57. Gelsi-Boyer V, Trouplin V, Roquain J, et al. ASXL1 mutation is associated with poor prognosis and acute transformation in chronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol. 2010; 151:365-375

58. Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, et al. Point mutations in myelodysplastic syndromes are associated with clinical features and are independent predictors of overall survival. Blood. 2010; 116:136a

59. Kulasekararaj AG, Mohamedali AM, Smith AE, et al. Poly-comb Complex Group gene mutations and their prognostic relevance in 5-Azacitidine treated myelodysplastic syndrome patients. Blood. 2010; 116:61a

60. Itzykson R, Kosmider O, Cluzeau T, et al. Impact of TET2 mutations on response rate to azacitidine in myelodysplastic syndromes and low blast count acute myeloid leukemias. Leukemia. 2011; 25:1147-1152

61. Ingram W, Lea NC, Cervera J, et al. The JAK2 V617F mu-tation identifies a subgroup of MDS patients with isolated deletion 5q and a proliferative bone marrow. Leukemia. 2006; 20:1319-1321

62. Schmitt-Graeff AH, Teo S-S, Olschewski M, et al. JAK2-V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis. Haematologica. 2008; 93:34-40

Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων

Ελένη Π. Κουρέα,1 Άννα Τασίδου2

ΠΕΡιληΨη: η οστεομυελική βιοψία (οΒ) αποτελεί απαραίτητη παράμετρο για την αξιολόγηση των ασθενών με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (μΔς) σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα, τα στοιχεία του περιφερικού αίματος και του επιχρίσματος του μυελού των οστών καθώς και τα ευρήματα της κυτταρο-γενετικής ανάλυσης. η οΒ επιτρέπει την αναγνώριση μορφολογικών χαρακτηριστικών των μΔς, όπως μυελοδυσπλαστικών χαρακτήρων των μεγακαρυοκυττάρων (μκ) και σε μικρότερο βαθμό της ερυθράς και μυελικής σειράς, την αξιολόγηση του ποσοστού των βλαστικών κυττάρων, την ανάδειξη της ανώμα-λης εντόπισης των άωρων μορφών (ALIP-abormal localization of immature precursors) και της παρου-σίας ίνωσης. η οΒ είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε υποπλαστικές καταστάσεις του μυελού, όπου επιτρέπει τη διάκριση υποπλαστικού μΔς από απλαστική αναιμία και υποπλαστική οξεία λευχαιμία. ςε ασθενή με κυτταροπενία μιας ή περισσότερων σειρών και «ξηράς παρακέντησης» λόγω ίνωσης είναι συχνά η μόνη πηγή πληροφοριών για την κυτταρική σύνθεση του μυελού των οστών. η μορφολογία σε συνδυ-ασμό με τη χρήση ανοσοϊστοχημείας ή άλλων ειδικών χρώσεων επιτρέπει τη διάκριση στους ασθενείς αυτούς μεταξύ μΔς και μυελικών, λεμφικών, μη αιματολογικών κακοηθειών ή μη νεοπλασματικών νοσημάτων. Ωστόσο, η ανεύρεση δυσπλαστικών χαρακτηριστικών στην οΒ δεν σημαίνει απαραίτητα πρωτοπαθές μΔς. η διάκριση από αίτια δευτερογενούς δυσπλασίας μπορεί να γίνει με αναζήτηση πλη-ροφοριών από το ιστορικό του ασθενούς και σε συνδυασμό με άλλες κλινικές και εργαστηριακές παρα-μέτρους. Από την οΒ προκύπτουν σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες που αφορούν στο ποσοστό των βλαστικών κυττάρων, στην παρουσία ALIP και αθροίσεων CD34+ κυττάρων και στην παρουσία ίνωσης. η οΒ παρέχει τη δυνατότητα μελέτης και άλλων παραμέτρων, όπως της αγγειογένεσης ενώ με την ανάπτυξη στοχευουσών θεραπειών πιθανόν θα αποτελέσει το υλικό για τη μελέτη και ταυτοποίηση παραμέτρων που θα προβλέπουν την ανταπόκριση στις θεραπείες αυτές.


1τμήμα ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών, Εργαστήριο Παθολογικής Ανα-τομικής, ΠγΝΠ

2Αιμοπαθολογοανατομικό τμήμα, γ.Ν.Α. “ο Ευαγγελισμός”Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Άννα Τασίδου, Αιμοπαθολογοανατομικό Τμή-

μα, Γ.Ν.Α. “Ο Ευαγγελισμός”, Υψηλάντου 45-47, 106 76 Αθήνα

Aνασκόπηση

η διάγνωση και ταξινόμηση των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων (μΔς) προϋποθέτει τη συνεκτίμηση δεδομέ-νων πολλαπλών επιμέρους εξετάσεων, συμπεριλαμβανο-μένων των ποσοτικών και ποιοτικών χαρακτηριστικών των κυττάρων του περιφερικού αίματος, την αξιολόγηση του επιχρίσματος του μυελού των οστών (Εμο) και της οστεομυελικής βιοψίας (οΒ) καθώς και τα ευρήματα της καρυοτυπικής ανάλυσης.1 ςτην ανασκόπηση αυτή θα εστι-άσουμε στα ιστοπαθολογικά ευρήματα της οΒ στα μΔς.

ουσιώδη προϋπόθεση για τη σωστή διάγνωση απο-τελεί ένα επαρκές και άρτια επεξεργασμένο δείγμα Εμο

και οΒ. η οΒ μειονεκτεί έναντι του Εμο ως προς την αξιολόγηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών δυ-σπλασίας της μυελικής και ερυθράς σειράς. Αντίθετα, καλά επιστρωμένα επιχρίσματα περιφερικού αίματος και μυελού οστών, με καλής ποιότητας χρώση Wright-Giemsa ή May-Grunwald Giemsa είναι αυτά που προσφέ-ρουν πληροφορίες για την κοκκίωση των πρόδρομων και ώριμων μορφών της μυελικής σειράς αλλά και για την ωρίμανση της ερυθράς σειράς. Ωστόσο, η οΒ στα μΔς αποτελεί τη μόνη πηγή ασφαλούς αξιολόγησης της κυτ-ταροβρίθειας και της αρχιτεκτονικής του μυελού, καθώς και της ανίχνευσης ανώμαλης εντόπισης πρόδρομων μορ-φών (ALIP) και της ανάπτυξης δικτυωτών ή κολλαγόνων ινών, ευρημάτων με αναγνωρισμένη προγνωστική σημα-σία. ςε περιπτώσεις ξηράς παρακέντησης (“dry tap”) η οΒ αποτελεί συχνά τη μόνη πηγή διαγνωστικών πληρο-

Ελένη Π. Κουρέα και Άννα Τασίδου188

φοριών. Επιπλέον στο υλικό οΒ μπορεί να διενεργηθεί ανοσοϊστοχημικός έλεγχος για αντιγόνα με διαγνωστική και προγνωστική σημασία, όπως μυελοπεροξειδάση, γλυ-κοφορίνη, CD61 και CD34.2

η διάγνωση ενός μΔς τίθεται επί παρουσίας ανεξήγη-της αναιμίας με ή χωρίς ουδετεροπενία και/ή θρομβοπενία, με ταυτόχρονη παρουσία δυσπλαστικών μορφολογικών αλλοιώσεων των αιμοποιητικών σειρών, και αφού έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια δευτερογενούς δυσπλασίας ή ψευ-δο-δυσπλασίας (pseudo-MDS ή MDS-like) μετά ενδελε-χή έρευνα του κλινικού ιστορικού και της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς. Δυσπλαστικά χαρακτηριστικά μπο-ρεί να παρατηρηθούν σε διατροφική ανεπάρκεια βιταμί-νης Β12, φυλλικού οξέος ή ιχνοστοιχείων, μετά έκθεση σε τοξίνες, βαρέα μέταλλα, ιδίως αρσενικό και χαλκό, φάρμακα όπως κοτριμοξαζόλη, χλωραμφαινικόλη, χη-μειοθεραπευτικούς παράγοντες ή G-CSF, μετά ακτινοθε-ραπεία ή σε λοίμωξη με παρβοϊό Β19, EBV και HIV.1,3,4 Νόσοι όπως η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινου-ρία, η αναιμία Fanconi, οι συγγενείς δυσερυθροποιητι-κές αναιμίες και τα κληρονομικά σύνδρομα μυελικής και ανοσολογικής ανεπάρκειας σχετίζονται επίσης με μυελο-δυσπλαστικά μορφολογικά χαρακτηριστικά του μυελού (Wηο 08).4 Ακόμη όμως και σε απουσία δυσπλασίας, η διάγνωση των MDS μπορεί να τεθεί αν υπάρχουν συγκε-κριμένες κυτταρογενετικές ανωμαλίες. η ταξινόμηση των μΔς βασίζεται κυρίως στο ποσοστό των βλαστών στο περιφερικό αίμα και στο μυελό των οστών, τον αριθμό των κυτταροπενιών, τον τύπο και το βαθμό της δυσπλα-σίας και το είδος των κυτταρογενετικών ανωμαλιών.4,5.

η κυτταροβρίθεια είναι σημαντική παράμετρος στη διάγνωση των μΔς, καθώς αυτά χαρακτηρίζονται από περιφερικές κυτταροπενίες με συνήθως υπερκυτταρικό μυελό για την ηλικία του ασθενούς (Εικ. 1). ςπανιότερα, ο μυελός μπορεί να είναι νορμοκυτταρικός ή υποκυτταρι-κός, όπως στα υποπλαστικά μΔς. η κυτταροβρίθεια του μυελού μπορεί να υπολογισθεί αν από το 100%, στο οποίο βρίσκεται στη γέννηση, αφαιρεθεί η ηλικία του ασθενούς, με μια διακύμανση 10-30% γύρω από την τιμή αυτή.6

για την αξιολόγηση του ποσοστού των βλαστών επί του συνόλου των εμπύρηνων κυττάρων του μυελού, συ-νιστάται η μέτρηση 500 εμπύρηνων κυττάρων στο Εμο ή στην οΒ.4 ςτα βλαστικά κύτταρα περιλαμβάνονται οι μυελοβλάστες, οι μονοβλάστες, τα προμονοκύτταρα και οι μεγακαρυοβλάστες αλλά όχι οι ερυθροβλάστες, οι οποίοι προσμετρώνται μόνο σε περίπτωση αμιγούς οξείας ερυ-θρολευχαιμίας. τα βλαστικά κύτταρα αναγνωρίζονται φυσιολογικά σε παραδοκιδώδη εντόπιση. H ανίχνευση των βλαστικών κυττάρων διευκολύνεται με ανοσοϊστο-χημική χρώση έναντι του αντιγόνου CD34, ιδίως σε πε-ριπτώσεις υποπλαστικών μΔς ή σε παρουσία ίνωσης. Ωστόσο, το CD34 δεν εκφράζεται από όλα τα βλαστι-κά κύτταρα και το ποσοστό των βλαστικών κυττάρων

μπορεί να υποεκτιμηθεί.1 τα μυελικά βλαστικά κύτταρα μπορούν να αναδειχθούν, με ποικίλη ευαισθησία, και με χρώσεις για μυελοπεροξειδάση και c-Kit.

ςύμφωνα με την ταξινόμηση κατά WHO 2008, τα μΔς χωρίς αυξημένο αριθμό βλαστών (<5% βλάστες στο μυελό) ταξινομούνται ανάλογα με την παρουσία δυσπλασίας σε μια ή σε περισσότερες από μια αιμοποι-ητικές σειρές σαν ανθεκτική αναιμία (RA), ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες (RARS), αν-θεκτική ουδετεροπενία (RN) και ανθεκτική θρομβοπενία (RT) σε αντιδιαστολή με την ανθεκτική κυτταροπενία με δυσπλασία πολλαπλών σειρών (RCMD), η οποία χαρα-κτηρίζεται από δυσμενέστερη πρόγνωση.7

τα μεγακαρυοκύτταρα (μκ) των μΔς στην οΒ εμ-φανίζουν συχνά υπερπλασία και δυσπλασία, η οποία χα-ρακτηρίζεται ως σημαντική, αν αφορά σε ≥10% μετά αξιολόγηση 30, τουλάχιστον, μκ.4 η δυσπλασία χαρα-κτηρίζεται από πλειομορφία, μεγάλα μονοπύρηνα μκ με πυρήνες χωρίς λόβωση, μκ με διαχωρισμό πυρηνι-κών λοβών, διπύρηνα ή πολυπύρηνα και μικρομεγακαρυ-οκύτταρα. το μικρομεγακαρυοκύτταρο, που ορίζεται ως μκ με μέγεθος ίσο ή μικρότερο του προμυελοκυττάρου και με δίλοβο ή χωρίς λόβωση πυρήνα, αποτελεί το πλέ-ον αξιόπιστο και αναπαραγώγιμο δυσπλαστικό χαρακτη-ριστικό των μκ.7 η ανοσοϊστοχημική χρώση έναντι του αντιγόνου CD61 των μκ διευκολύνει την αναγνώρισή τους (Εικ. 2). η διάκριση της ανθεκτικής θρομβοπενίας, στην οποία δεν παρατηρείται δυσπλασία των άλλων αι-μοποιητικών σειρών από χρόνια αυτοάνοση θρομβοπενία μπορεί να είναι δύσκολη και να στηριχθεί στην κυττα-ρογενετική ανάλυση.8 Αρκετά χαρακτηριστική είναι η μορφολογία των μκ στο σύνδρομο 5q-, η οποία περι-γράφεται στη συνέχεια.

Προκειμένου για τη μυελική και ερυθρά σειρά, τα

Εικόνα 1. υπερκυτταρικός μυελός σε ασθενή 57 ετών με μυ-ελοδυσπλαστικό σύνδρομο.

Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων 189

δυσπλαστικά κύτταρα πρέπει να αφορούν σε ≥10% του αντίστοιχου κυτταρικού πληθυσμού.4 H ερυθρά σειρά εμφανίζει συνήθως υπερπλασία και δυσπλασία (δυσερυ-θροποίηση), η οποία χαρακτηρίζεται από μεγαλοβλαστο-ειδείς χαρακτήρες, ανωμαλίες του σχήματος του πυρήνα, πυρηνικές προσεκβολές, πολυπύρηνες μορφές και καρ-ρυορηξία (Εικ. 3). Χρώση σιδήρου μπορεί να αναδείξει την παρουσία κοκκίων σιδήρου γύρω από τον πυρήνα των ερυθροβλαστών (σιδηροβλάστες), εύρημα το οποίο αναγνωρίζεται και ποσοτικοποιείται καλύτερα σε Εμο. ςτην οΒ η δυσπλασία της μυελικής σειράς χαρακτηρίζε-ται από υπερπλασία και δακτυλιοειδείς, υποκατάτμητους ή υπερκατάτμητους πυρήνες. η διαταραχή στην κοκκί-ωση δεν μπορεί να αξιολογηθεί στη χρώση αιματοξυλί-νης-ηωσίνης, που χρησιμοποιείται στις οΒ. Επιπλέον, στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης τα πρόδρομα κύττα-ρα της μυελικής και της ερυθράς σειράς συχνά δεν είναι δυνατόν να διακριθούν μεταξύ τους με ασφάλεια, αντί-θετα με τα σαφώς διακριτά χαρακτηριστικά που προσ-δίδουν στο κυτταρόπλασμα οι χρώσεις Giemsa. για το λόγο αυτό είναι συχνά απαραίτητη η ανοσοϊστοχημική χρώση της οΒ με αντισώματα εναντίον της μυελοπερο-ξειδάσης και της γλυκοφορίνης Α, που θα εκφραστούν στη μυελική και ερυθρά σειρά, αντίστοιχα.

η ανίχνευση σε θέσεις απομακρυσμένες από τις οστε-οδοκίδες του μυελού αθροίσεων περισσότερων από 5 βλαστικών κυττάρων ή τουλάχιστον 3 ομάδων από 3-5 βλαστικά κύτταρα χαρακτηρίζεται ως ALIP.2,9 η ALIP παρατηρείται σε μΔς με αυξημένο ποσοστό βλαστών (refractory anemia with excess blasts-1[RAEB-1] και RAEB-2).4,10 ςτην RΑΕΒ-1 και RAEB-2 το ποσοστό των βλαστών στο μυελό είναι 5-9% και 10-19%, αντί-στοιχα. η χρώση για CD34 έχει χρησιμοποιηθεί για την

Εικόνα 2. Ανοσοϊστοχημική χρώση για CD61 υπογραμμίζει τα μεγακαρυοκύτταρα. Παρατηρούνται διαχωρισμός πυρηνι-κών λοβών, μικρομεγακαρυοκύτταρα (βέλη) και μεγαλύτερα μονοπύρηνα μεγακαρυοκύτταρα με πυρήνες χωρίς λόβωση.

Εικόνα 3. Ανοσοϊστοχημική χρώση για γλυκοφορίνη αναδει-κνύει τα πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς σειράς σε ανώμα-λη παραδοκιδώδη εντόπιση. Στις ένθετες εικόνες αναγνωρί-ζονται διπύρηνη ερυθροβλάστη και ερυθροβλάστη με πυρη-νική προσεκβολή.

ασφαλέστερη ταυτοποίηση ΑLIP καθώς μπορεί να δια-κρίνει τα βλαστικά κύτταρα από πλέον ώριμα κύτταρα της μυελικής σειράς ή πρόδρομα κύτταρα της ερυθράς σειράς (Εικ. 4).10 η παρουσία ALIP έχει συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότητα εκτροπής προς οξεία λευχαιμία.9 ςτα σύνδρομα RAEB, επιπλέον της ALIP, μπορεί να πα-ρατηρηθεί ανώμαλη εντόπιση σε παραδοκιδώδεις θέσεις των ερυθρών πρόδρομων (Εικ. 3) και των μεγακαρυοκυτ-τάρων, τα οποία φυσιολογικά εντοπίζονται στον μεταξύ των οστεοδοκίδων μυελό.

Ήπια ανάπτυξη δικτυωτών ινών παρατηρείται σε πε-ρίπου 50% των μΔς.4 ςημαντική ίνωση με τη μορφή διάχυτης ανάπτυξης αδρών δικτυωτών ινών ή παρουσί-ας κολλαγόνων ινών, παρατηρείται σε περίπου 15% των μΔς, συχνότερα στα σύνδρομα RAEB, τα οποία χαρα-κτηρίζονται ως RAEB-F (refractory anemia with excess blasts-fibrosis).1,4,11,12 οι δικτυωτές ίνες ανιχνεύονται με χρώση αργύρου Gomori (Εικ. 5) και οι κολλαγόνες με τη χρώση τριχρωμίας Masson. H παρουσία μετρίου (grade 2) έως σοβαρού βαθμού (grade 3) ίνωσης, σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό consensus για την αξιολόγηση της ίνω-σης13 έχει συσχετισθεί με δυσπλασία πολλαπλών σειρών και δυσμενείς καρυοτυπικές αλλοιώσεις.10 η ανάπτυξη ίνωσης στο στρώμα του μυελού διαμεσολαβείται από τον TGF-β και άλλους παράγοντες προερχόμενους συ-χνά, αλλά όχι αποκλειστικά, από τα μκ.14 η παρουσία ίνωσης συχνά δυσχεραίνει την ταυτοποίηση των κυττα-ρικών χαρακτήρων, την αξιολόγηση του ποσοστού των βλαστικών κυττάρων και τελικά την ακριβή ταξινόμηση, ώστε σε ορισμένες περιπτώσεις προτίνεται η διάγνωση «μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου με ίνωση».15 ςτις πε-ριπτώσεις αυτές η διάκριση μεταξύ μΔς και οξείας με-γακαρυοβλαστικής λευχαιμίας, μυελοϋπερπλαστικών/


Εικόνα 4. Ανοσοϊστοχημική χρώση για CD34 αναδεικνύει τα βλαστικά κύτταρα και την παρουσία αθροίσεών τους σε μη παραδοκιδώδη εντόπιση (ΑlIP).

μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων ή μυελοϋπερπλαστικών νοσημάτων με ίνωση μπορεί να είναι δύσκολη. η διάκρι-ση οφείλει επίσης να γίνει και από άλλα αιματολογικά νοσήματα, όπως η λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα και μαστοκυττάρωση αλλά και από μεταστατικούς όγκους, λοιμώδη νοσήματα και κολλαγονώσεις.14

Υποκυτταρικός μυελός παρατηρείται σε 10-15% των μΔς (υποπλαστικά μΔς), τα οποία είναι συνήθως RA ή RAEB. η παρουσία δυσπλασίας σε μια ή περισσότερες σειρές και/ή οι κυτταρογενετικές αλλοιώσεις επιτρέπουν τη διάκριση από απλαστική αναιμία. το ποσοστό των βλα-στικών κυττάρων, για τον προσδιορισμό του οποίου είναι συχνά αναγκαίες οι χρώσεις για CD34 και c-kit, βοηθά

στη διάκριση τόσο από απλαστική αναιμία όσο και από υποπλαστική οξεία μυελογενή λευχαιμία.1,16

το μΔς με μεμονωμένη απώλεια του 5q [del(5q)]17 εμφανίζει στην οΒ συχνά υποπλασία της ερυθράς σειράς και υπερπλασία μκ. τα μκ σχηματίζουν αθροίσεις, εί-ναι κανονικού ή μικρότερου μεγέθους με σχετικά άφθονο κυτταρόπλασμα, αντίθετα από τα μικρομεγακαρυοκύτ-ταρα, μονοπύρηνα, χωρίς λόβωση του πυρήνα ενώ δεν παρατηρείται δυσπλασία στις άλλες σειρές.18

To μΔς της παιδικής ηλικίας διαφέρει από τα μΔς των ενηλίκων, καθώς εμφανίζει συχνότερα ουδετεροπενία και θρομβοπενία παρά αναιμία με υποκυτταρικό μυελό, αυξημένα βλαστικά κύτταρα και σημαντικά ελαττωμέ-να μκ. λόγω της έντονης υποπλασίας είναι απαραίτη-τη η ενδελεχής αναζήτηση μικρομεγακαρυοκυττάρων και βλαστικών κυττάρων με ανοσοϊστοχημικές χρώσεις ή η επανάληψη της βιοψίας για διάκριση από απλαστι-κή αναιμία.4,19

λεμφοειδείς αθροίσεις με καλοήθεις μορφολογικούς χαρακτήρες παρατηρούνται σε περίπου 25% των μΔς, συχνότερα σε RAEB (Εικ. 6). οφείλονται πιθανόν σε ανο-σολογική διέγερση σαν απόκριση στο τροποποιημένο μι-κροπεριβάλλον του μυελού και δεν έχουν επίπτωση στην πρόγνωση.20 το στρώμα των μΔς χαρακτηρίζεται από αυξημένη αγγειοβρίθεια σε σχέση με φυσιολογικά άτομα αλλά τα ευρήματα της μικροαγγειακής πυκνότητας (MVD) σε σχέση με την εξέλιξη της νόσου είναι αντικρουόμενα. ςε ορισμένες μελέτες τα μΔς που εξελίχθηκαν σε οξεία λευχαιμία εμφάνιζαν χαμηλότερη MVD σε σχέση με τα μΔς προ της εξέλιξης ή με τις de novo οξείες λευχαιμί-ες,21 ενώ σε άλλες η MVD και τα επίπεδα αγγειογενετι-κών παραγόντων, κύριοι μεταξύ των οποίων οι VEGF και bFGF, αυξάνουν με την εξέλιξη της νόσου.22 τα ευρήματα αυτά θέτουν το ερώτημα της αποτελεσματικότητας αντι-αγγειογενετικών παραγόντων στη θεραπεία των μΔς.22 η ανεύρεση παραγόντων που θα προβλέπουν την αντα-πόκριση κάθε ασθενούς σε αυτές τις στοχεύουσες θερα-πείες θα συμβάλλει στην επιτυχία τους. η αγγειογένεση στα μΔς έχει επίσης συσχετισθεί με την παρουσία σε αυτά μαστοκυττάρων, τα οποία παρατηρούνται συχνά δι-άσπαρτα στα μΔς και παράγουν αγγειογενετικούς παρά-γοντες, όπως τρυπτάση, VEGF και bFGF.23

H παρακολούθηση της αιματολογικής εικόνας του ασθενούς και η επανάληψη Εμο και οΒ είναι συχνά απαραίτητες σε περιπτώσεις, όπου η διάκριση των κλω-νικών αλλοιώσεων μΔς πρέπει να γίνει από πιθανόν δευτερογενείς, αντιδραστικές, παροδικές μυελοδυσπλα-στικές αλλοιώσεις, που μπορεί να οφείλονται σε φαρ-μακευτικό/τοξικό παράγοντα ή ανεπάρκεια βιταμινών. Παρακολούθηση της/των περιφερικών κυτταροπενιών και των μορφολογικών χαρακτηριστικών του μυελού για ανάπτυξη δυσπλασίας απαιτείται επίσης σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς κυτταροπενίας αβέβαιης σημασίας (ιCUS/Idiopathic cytopenia of uncertain significance) για απο-

Εικόνα 5. Ιστοχημική χρώση αργύρου υπογραμμίζει (με μαύ-ρο χρώμα)την μετρίου βαθμού ανάπτυξη δικτυωτών ινών (grade 2 σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό consensus για την αξιο-λόγηση της ίνωσης).

Ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων 191

κλεισμό μΔς. Αταξινόμητα μΔς μπορεί να αναπτύξουν κατά τη πορεία της νόσου χαρακτηριστικά ειδικού τύπου, ενώ οι επιμέρους τύποι των μΔς, σε ποσοστά που δια-βαθμίζονται βάσει του IPSS, εξελίσσονται κατά την πα-ρακολούθηση σε οξεία λευχαιμία.

οι προγνωστικές πληροφορίες που παρέχει η οΒ συ-

μπληρώνουν το IPSS. η παρουσία ALIP ή αθροίσεων CD34+ κυττάρων έχει συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότη-τα εκτροπής προς οξεία λευχαιμία9,10 και με βελτίωση της προγνωστικής αξίας του συστήματος IPSS.2 H ανάπτυξη μετρίου έως σοβαρού βαθμού ίνωσης έχει συσχετισθεί με δυσμενή πρόγνωση,11,12 δυσμενείς καρυοτυπικές αλλοι-ώσεις και αυξημένη ανάγκη μεταγγίσεων.10 ςε πολυπα-ραγοντική ανάλυση, τόσο η παρουσία ίνωσης όσο και οι αθροίσεις CD34+ κυττάρων συσχετίσθηκαν με τη συνο-λική (P<0.001 και Ρ=0.19, αντίστοιχα) και την ελεύθερη λευχαιμίας επιβίωση (P<0.001 και Ρ=0.004, αντίστοιχα) ενώ η παρουσία ίνωσης σχετίσθηκε με μετακίνηση προς μια βαθμίδα μεγαλύτερου κινδύνου στο σύστημα IPSS.10

ςυμπερασματικά, η ιστολογική και ανοσοϊστοχημική μελέτη της οΒ παρέχει σημαντικές και συχνά αναντικα-τάστατες πληροφορίες για τη διαμόρφωση της πλήρους εικόνας του ασθενούς με μΔς. τα δεδομένα αυτά είναι διαγνωστικής και προγνωστικής σημασίας και πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα κλινι-κοεργαστηριακά ευρήματα. με τη χρήση στοχευουσών θεραπειών, η αναζήτηση στο υλικό οΒ προβλεπτικών πα-ραγόντων μπορεί να βελτιώσει τα θεραπευτικά αποτελέ-σματα και την πρόγνωση των ασθενών με μΔς.

Pathology of myelodysplastic syndromesby Helen P. Kourea,1 Anna Tasidou2

1University of Patras Medical School, University Hospital, Department of Pathology, 2Department of Haemopathology, Evaggelismos General Hospital of Athens

ABSTRACT: The bone marrow biopsy (BMB) is an indispensable parameter in the evaluation of pa-tients with myelodysplastic syndrome (MDS), in conjunction with the clinical presentation, the periph-eral blood and bone marrow aspirate data as well as the results of the cytogenetic analysis. The BMB allows for the recognition of morphological characteristics of MDS, such as myelodysplastic features of megakaryocytes (MK) and to a lesser extent of the erythroid and myeloid series, evaluation of the per-centage of blasts, recognition of abnormal localization of immature precursors (ALIP) and the presence of bone marrow fibrosis. The BMB is particularly useful in hypoplastic states of the bone marrow, where it allows for the differential diagnosis between hypoplastic MDS, aplastic anemia and hypoplastic acute leukemia. In a patient with cytopenia(s) and “dry tap” due to bone marrow fibrosis, BMB is, often, the only source of information regarding the cellular composition of the marrow. The morphologic findings in conbination with the use of immunohistochemistry or other special stains in these patients allows for the distinction between MDS and myeloid, lymphoid, non-hematopoietic neoplasms or non-neoplastic diseases. On the other hand recognition of dysplastic features in BMB, is not always diagnostic of pri-mary MDS. The differential diagnosis from causes of secondary dysplasia is rendered through retrieval of clinical information in the patient’s medical history and in conjunction with other clinical and labo-ratory findings. BMB provides important prognostic information such as the percentage of blasts, the presence of ALIP, the presence of clusters of CD34+ cells and the development of bone marrow fibro-sis. The BMB provides ample material for the study of other parameters, such as the angiogenesis. In the era of targeted therapies, BMB will likely provide the material for the study and identification of factors predictive of response to these therapies.

Εικόνα 6. Λεμφοειδής άθροιση (βέλη) σε νορμοκυτταρικό μυ-ελοδυσπλαστικό σύνδρομο ασθενούς 76 ετών.


Βιβλιογραφία1. Vardiman JW. Myelodysplastic syndromes, chronic myelo-

proliferative diseases, and myelodysplastic/myeloproliferative diseases. Semin Diagn Pathol 2003;20:154-179

2. Verburgh E, Achten R, Maes B, et al. Additional prognostic value of bone marrow histology in patients subclassified according to the international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2003;21:273-282

3. Bowen D, Culligan C, Jowitt S, et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. Br J Heamatol 2003;120:187-200

4. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al (Eds): WHO clas-sification of tumours of the heamatopoietic and lymphoid tissues. IARC: Lyon 2008

5. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of myelodysplastic syndromes. Br J Heamatol 1982;51:189-199

6. Foucar K. Morphologic review of bone marrow 37-50. In Bone marrow pathology. ASCP Press, Chicago 1995

7. Matsuda A, Germing U, Jinnai I, et al. Improvement of criteria for refractory cytopenia with multilineage dysplasia according to the WHO classification based on prognostic significance of morphological features in patients with refractory anemia according to the WHO classification. Leukemia 2007;21:678-686

8. Gupta R, Soupir CP, Johari V, et al. Myelodysplastic syndrome with isolated deletion of chromosome 20q: an indolent disease with minimal morphologic dysplasia and frequent thrombo-cytopenic presentation. Br J Heamatol 2007;139:265-268

9. Tricot G, De Wolf-Peeters C, Vlietinck R, et al. Bone mar-row histology in myelodysplastic syndromes. II Prognostic value of abnormal localization of immature precursors in MDS. Br J Heamatol 1984;58:217-225

10. Della Porta MG, Malcovati L, Boveri E, et al. Clinical relevance of bone marrow fibrosis and CD34-positive cell clusters in primary myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2008;27:754-762

11. Lambertenghi-Deliliers G, Orazi A, Luksch R, et al. Myelod-ysplastic syndrome with increased marrow fibrosis: A distinct

clinicopathological entity. Br J Heamatol 1991;78:161-16612. Maschek H, Georgii Α, Kaloutsi V, et al. μyelofibrosis in

primary myelodysplastic syndromes: A retrospective analysis of 352 patients. Eur J Hematol 1992;48:208-214

13. Thiele J, Kvasnicka HM, Faccheyi F, et al. European con-sensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica 2005;90:1128-1132

14. Kutter DJ, Bain B, Mufti G, et al. Bone marrow fibrosis: pathophysiology and clinical significance of increased bone marrow stromal fibres. Br J Haematol 2007;139:351-362

15. Brunning RD, McKenna RW. Myelodysplastic syndromes, in Rosai J, Sobin LH (Eds) Tumors of the Bone Marrow, Atlas of Tumor Pathology, Third series,Fascicle 9, Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology 1994, pp. 143-194.

16. Maschek H, Kaloutsi V, Rodriguez-Kaiser M, et al. Hypo-plastic myelodysplastic syndrome: Incidence, morphology, cytogenetics and prognosis. Ann Hematol 1993;66:117-122

17. Van den Berghe H, Cassiman JJ, David G, et al. Distinct haematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature. 1974;251:437-438.

18. Boultwood J, Lewis S, Wainscoat JS. The 5q- syndrome. Blood 1994;84:3253-3260

19. Yin CC, Medeiros J, Bueso-Ramos CE. Recent advances in the diagnosis and classification of myeloid neoplasms – comments on the 2008 WHO classification Int J Lab Hem 2010;32:461-476

20. Magalhaes SMM, Filho DR, Vassallo J, et al. Bone marrow lymphoid aggregates in myelodysplastic syndromes: inci-dence, immunomorpholgical characteristicsand correlation with clinical features and survival. Leuk Res 2002;26:525-530

21. Keith T, Araki Y, Ohyagi M, et al. Regulation of angiogenesis in the bone marrow of myelodysplastic syndromes transform-ing to overt leukemia. Br J Heamatol 2007;137:206-215

22. οh ST, Gotlib J. Antiangiogenic therapy in myelodysplas-tic syndromes: Is there a role? Curr Hematol Malign Rep 2008;3:10-18

23. Ribatti D, Polimeno G, Vacca A, et al. Correlation of bone marrow angiogenesis and mast cells with tryptase activity in myelodysplastic syndromes. Leuk 2002;16:1680-1684

Ο ρόλος της κυτταρομετρίας ροής στη μελέτη των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων

Μαρίνα Καρακάντζα1, Αικατερίνη Ψαρρά2

ΠΕΡΊληΨη: Ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων (μΔς) για περί-που 4 δεκαετίες αποτελεί η μορφολογία των κυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών. Παρά τη συνεχή έρευνα της παθογένειας των νοσημάτων αυτών με σύγχρονες και προηγμένες τεχνολογίες και τη συσσώρευση πλήθους πληροφοριών για τις γενετικές και λειτουργικές βλάβες των κυττάρων τα ισχύοντα συστήματα κατάταξης και πρόγνωση των μΔς δεν αξιοποιούν τα δεδομένα αυτά. Πρόσφατα αναγνωρίσθηκε ότι ασθενείς με μΔς εμφανίζουν διαταραχές στην έκφραση των κυτταρικών αντιγό-νων που έχουν εντυπωσιακή επαναληψιμότητα και είναι διακριτές για κάθε στάδιο ωρίμανσης της αιμο-ποίησης. η σχέση των αντιγονικών αυτών συνδυασμών με άλλες διαγνωστικές παραμέτρους ή με τους παθογενετικούς μηχανισμούς εμφάνισης της νόσου ή εξέλιξης της σε ολ είναι ακόμα υπό διερεύνηση.


1Αναπληρώτρια καθηγήτρια Εργαστηριακής Αιματολογίας-Αιμοδοσίας, ιατρικό τμήμα, Πανεπιστήμιο Πατρών

2Χημικός, MSc, PhD, EurClinChem, Τμήμα Ανοσολογίας – Ιστοσυμβα-τότητας, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Μαρίνα Καρακάντζα, Αιματολογικό Τμή-μα, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών, Τηλ.: 2610 99255 & 99247, e-mail: [email protected]

Aνασκόπηση

ΕΙΣΑΓΩΓΗτα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα αποτελούν κλωνικές

διαταραχές του προγονικού αιμοποιητικού κυττάρου, που χαρακτηρίζονται από ποικίλου βαθμού αναστολή ωρίμαν-σης και διαφοροποίησης, και αυξημένο ρυθμό προγραμ-ματισμένου κυτταρικού θανάτου (απόπτωση) σε όλες τις κυτταρικές βαθμίδες με αποτέλεσμα μη αποδοτική αι-μοποίηση1. τα νοσήματα αυτά μολονότι έχουν αρκετούς κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς, εμφανίζουν ση-μαντική κλινική και αιματολογική ετερογένεια, η οποία εκδηλώνεται με ποικίλους συνδυασμούς κυτταροπενιών στο αίμα, ποικίλου βαθμού ανάγκες υποστήριξης παρα-γώγων αίματος και ποικίλο ποσοστό εξέλιξης σε περισ-σότερο επιθετικό κλινικό σύνδρομο ή οξεία μυελογενή λευχαιμία (ομλ)2,3. η ετερογένεια αυτή πιθανώς είναι αποτέλεσμα του διαφορετικού βαθμού συμμετοχής κάθε παθογενετικού μηχανισμού στην ανάπτυξη του συνδρό-μου, του διαφορετικού τρόπου ‘αντίδρασης’ του ανοσο-ποιητικού συστήματος στην εμφάνιση και ανάπτυξη ενός νεοπλασματικού νοσήματος και του διαφορετικού λοιπού

νοσολογικού υποστρώματος κάθε ασθενούς.Ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης των συνδρόμων

αυτών για περίπου 4 δεκαετίες αποτελεί η μορφολογία των κυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών.

Παρά τη συνεχή έρευνα της παθογένειας των νοση-μάτων αυτών με σύγχρονες και προηγμένες τεχνολογίες και τη συσσώρευση πλήθους πληροφοριών για τις γενε-τικές και λειτουργικές βλάβες των κυττάρων τα ισχύο-ντα συστήματα κατάταξης και πρόγνωση των μΔς δεν αξιοποιούν τα δεδομένα αυτά4-7. η διεθνής επιστημονική κοινότητα έχει από καιρό αναγνωρίσει ότι οι υπότυποι των μΔς, όπως αυτοί ορίζονται με μορφολογικά κριτή-ρια και οριοθετούν τις ομάδες συνδρόμων των εν ισχύ-ει ταξινομήσεων, δεν συσχετίζονται ικανοποιητικά με τα κλινικά χαρακτηριστικά, την ανταπόκριση στη θερα-πεία και την πρόγνωση των ασθενών. γι’ αυτό γίνονται συνεχείς προσπάθειες αναθεώρησης των κριτηρίων διά-γνωσης και κατάταξης των συνδρόμων με σκοπό την εν-σωμάτωση και άλλων δεικτών ώστε η αρχική κατάταξη να αντανακλά καλύτερα την παθογένεια των νοσημάτων.

για πρώτη φορά στην ταξινόμηση κατά WHO9 του 2001 ενσωματώθηκαν στα διαγνωστικά κριτήρια, επι-πλέον της μορφολογίας, κυτταρογενετικές διαταραχές που καθορίζουν συγκεκριμένες διαγνωστικές και προ-γνωστικές ομάδες ασθενών8.

ςτην τελευταία ταξινόμηση κατά WHO αναγνωρίζε-ται ότι η έκφραση των αντιγόνων στα άωρα και ώριμα

Μ. Καρακάντζα και Κ. Ψαρρά194

κύτταρα των ασθενών με μΔς διαφέρει από την αντί-στοιχη των φυσιολογικών κυττάρων του μυελού. Ωστό-σο, οι διαταραχές της αντιγονικής έκφρασης δεν έχουν ενσωματωθεί στα διαγνωστικά κριτήρια της WHO, επει-δή δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς σε δευτεροπαθή μΔς και δεν έχει αποδειχθεί η παθογνωμονική τους σημασία για τη διαφορική διάγνωση πρωτοπαθών και δευτεροπα-θών μΔς από άλλες νοσολογικές οντότητες με ανάλογα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα9.

οι διαταραχές έκφρασης των αντιγόνων στα μΔς είναι άγνωστο αν αποτελούν δείκτη των μορφολογικών διαταραχών, αν είναι δείκτες των κυτταρογενετικών και μοριακών διαταραχών ή αν είναι ανεξάρτητοι δείκτες των υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών των νοσημά-των αυτών. Είναι πιθανόν ότι τα παθολογικά σκεδαστικά των ουδετερόφιλων αποτελούν δείκτη των μορφολογικών διαταραχών που χαρακτηρίζουν τα μΔς ενώ οι ατυπίες στην έκφραση αντιγόνων σχετίζονται με την παθολογι-κή ωρίμανση των προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων και πιθανώς αποτελούν δείκτες υποκείμενων παθογενε-τικών μηχανισμών.

Επιπλέον οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται στην κυτ-ταρομετρία ροής είναι πολύπλοκες και υπόκεινται στη υποκειμενική ερμηνεία χρηστών καθιστώντας δύσκολη τη σύγκριση αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών Ερ-γαστηρίων. η διεθνής ομάδα των MDS όσο και η ομά-δα National Comprehensive Cancer Network (NCCN), επισημαίνουν την ανάγκη εύρεσης και επικύρωσης με-θόδων που θα μπορούν να εφαρμοστούν σε κάθε εργα-στήριο ρουτίνας. Άμεσος στόχος για το μέλλον είναι η προτύπωση των μεθόδων κυτταρομετρίας ροής ώστε τό-σο τα αποτελέσματα κλινικών μελετών όσο και αυτά της βασικής έρευνας να είναι αναπαραγώγιμα μεταξύ των Ερ-γαστηρίων με σκοπό το σχεδιασμό αξιόπιστων μελετών, που να μπορούν να αποσαφηνίσουν τόσο τη διαγνωστική όσο και την προγνωστική σημασία του ανοσοφαινοτύπου.

1. ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥπΟΥ ΣΤΑ ΜΔΣ

ςε ασθενείς με μΔς τα ευρήματα της κυτταρομε-τρία ροής αναδεικνύουν διαταραχές στην έκφραση των αντιγόνων σε διάφορα στάδια ωρίμανσης όλων των αι-μοποιητικών σειρών και κυρίως της μυελικής σειράς. οι διαταραχές αυτές αφορούν ασυγχρονίες έκφρασης αντι-γόνων για το στάδιο ωρίμανσης κυρίως των κυττάρων της μυελικής και ερυθράς σειράς, άτυπες (aberrant) εκφράσεις αντιγόνων άλλων σειρών και παθολογική υπερέκφραση ή υποέκφραση αντιγόνων. ςυγκεντρωτική καταγραφή από το Leukemia EuroNet των παρατηρούμενων διαταραχών στην έκφραση αντιγόνων στα μΔς που δημοσιεύθηκε πρόσφατα φαίνεται στους πίνακες 1, 2, και 310.

οι συνδυασμοί αντιγόνων που θα αποδειχθούν παθο-

γνωμονικοί για τα μΔς πρέπει να έχουν μεγάλη ειδικό-τητα και ευαισθησία, να εμφανίζονται δηλαδή με μεγάλη συχνότητα σε ασθενείς με μΔς και με πολύ χαμηλή ή μηδενική συχνότητα σε ασθενείς με άλλα νοσήματα.

Από την υπάρχουσα καταγραφή (πίνακας 2) φαίνε-ται ότι ο πιο ευαίσθητος δείκτης για τα ουδετερόφιλα με συχνότητα εμφάνισης σχεδόν 100% είναι τα παθολογικά σκεδαστικά, ενώ οι ασυγχρονίες των αντιγόνων CD13/CD11b και CD16/CD13 καθώς και οι άτυπες εκφράσεις των αντιγόνων CD2 CD7, CD5, CD19 εμφανίζονται με συχνότητα >70%.

1.1. Άωρα προγονικά κύτταραΈνα συχνό ερώτημα που υποβάλλεται κατά την απο-

στολή δείγματος μυελού των οστών ασθενούς με μΔς ή με πιθανό μΔς με αίτημα τη διενέργεια ανοσοφαινό-τυπου είναι ο αριθμός των βλαστών, ο οποίος φυσικά αποτελεί πολύ σημαντική παράμετρο στη μελέτη των νοσημάτων αυτών.

Πρέπει ωστόσο να διευκρινισθεί ότι οι βλάστες της μυελικής σειράς, όπως χαρακτηρίζονται μορφολογικά, δεν ταυτίζονται με τα άωρα κύτταρα, όπως αυτά προσ-διορίζονται με κυτταρομετρία ροής μέσω της συνέκφρα-σης των δεικτών CD45weak CD34 CD117 HLADR.10 Αυτό οφείλεται αφ’ ενός στην απομάκρυνση των ερυ-θροκυττάρων κατά την κυτταρομετρική ανάλυση και αφ’ ετέρου στο γεγονός ότι με τη μορφολογική εκτί-μηση θεωρούνται βλάστες και κύτταρα ωριμότερα των μυελοβλαστών, δηλ. κύτταρα CD34-. Πολύ σημαντική παράμετρος είναι και η αιμοαραίωση.11,12 η προσέγγιση μέσω της κυτταρομετρίας παρέχει επίσης τη δυνατότη-τα ανίχνευσης άωρων «βλαστικών» κυττάρων με παθο-λογική έκφραση δεικτών, όπως έλλειψη έκφρασης CD34 επί CD117+ αώρων κυττάρων ή και αντίστροφα, έλλειψη έκφρασης HLADR, αλλά και παθολογική έκφραση δει-κτών λεμφικής σειράς, όπως CD2, CD7, CD19, CD56, CD5. η παθολογική αυτή έκφραση από μόνη της αρκεί για να χαρακτηρισθεί ένα περιστατικό ως μΔς, ανεξάρ-τητα αριθμού αώρων κυττάρων13.

Επιπρόσθετα, ο σημαντικά ελαττωμένος λόγος των αώρων κυττάρων λεμφικής σειράς, προς τα άωρα κύττα-ρα μυελικής σειράς αποτελεί πρωτεύον χαρακτηριστικό των μΔς μεταξύ των 4 που προτείνονται από την ομά-δα των Ogata και συν.14.

1.2. Κύτταρα μυελικής και μονοκυτταρικής σειράς

ο συνδυασμός πλάγιας σκέδασης SSC (side scatter) και CD45 αποτελεί τον κύριο τρόπο οριοθέτησης των πληθυσμών μυελικής και μονοκυτταρικής σειράς, που «πάσχουν» κατά κανόνα μαζί με την ερυθρά σειρά στα

Ο ρόλος της κυτταρομετρίας ροής στη μελέτη των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων 195

Πίνακας 1. Παράμετροι με άτυπη έκφραση στα άωρα κύτταραΜυελοβλάστες Ποσοστό % Πρόδρομα Β κύτταρα Ποσοστό %Άυξηση ποσοστού 91 Αύξηση ποσοστού

Μείωση ποσοστού 42%82%

Ανωμάλη σκέδαση SSC 73Άτυπη έκφραση CD45 100Άτυπη έκφραση CD13 100Άτυπη έκφραση CD33 100Άτυπη έκφραση CD34 91Άτυπη έκφραση CD117 82Έκφραση CD11b 82Έκφραση CD15 64Άτυπη έκφραση HlA-Dr 55Έκφραση CD36 45Άτυπη έκφραση TdT 36Έκφραση CD41/CD42b/CD61 36Έκφραση CD38 27Έκφραση CD4 18Έκφραση CD2 82Έκφραση CD5 82Έκφραση CD7 91Έκφραση CD19 91Έκφραση CD56 91

μΔς. ςε ορισμένα περιστατικά, όπου παρατηρείται δυ-σκολία διάκρισης αυτών των κυτταρικών πληθυσμών, λόγω της δυσπλασίας τους, απαιτείται και η χρήση επι-κουρικών δεικτών, όπως οι CD64, CD33 για την ορθό-τερη οριοθέτησή τους.

η ελαττωμένη SSC του πληθυσμού των ουδετεροφί-λων κοκκιοκυττάρων, όπως ήδη αναφέρθηκε, αποτελεί επίσης ένα από τα πρωτεύοντα χαρακτηριστικά των μΔς, που προτείνονται από τους Ogata και συν.14 (ςχήμα 1, 2, 3). Προκειμένου μάλιστα να καταστεί πιο αντικειμενικός ο προσδιορισμός αυτός προτείνεται να προσδιορίζεται ο λόγος SSC κοκκιοκυττάρων προς SSC λεμφοκυττάρων. Αυτή η ελάττωση αντανακλά τη δυσπλασία των κυττά-ρων και αποτελεί χαρακτηριστικό, που μπορεί εξαρχής να προσδιορισθεί σε κάθε απλό ανοσοφαινότυπο μυελού των οστών επί υποψίας μΔς, πριν υποβληθεί το δείγμα σε περαιτέρω διερεύνηση.

Όσον αφορά τα κοκκιοκύτταρα πολύ σημαντικές πληροφορίες παρέχουν οι συνδυασμοί CD13/CD11b και CD16/CD11b, όπου στην πλειονότητα των περιστατικών μΔς παρατηρείται διαταραχή σε σχέση με τη φυσιολογι-κή ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων, τα στάδια της οποίας μελετώνται με βάση την έκφραση των αντιγόνων αυτών15,16 (ςχήμα 1, 2, 3). Αντίστοιχα πληροφορίες λαμβάνονται με χρήση του συνδυασμού των κυτταροπλασματικών δεικτών

MPO (μυελοϋπεροξειδάση – χαρακτηριστική των πρω-τογενών κοκκίων), LF (λακτοφερρίνη – χαρακτηριστική των δευτερογενών κοκκίων) και CD16 (χαρακτηριστι-κό των ωρίμων ουδετεροφίλων). Εντονότερες διαταρα-χές της έκφρασης των MPO/LF έδειξαν περιστατικά με μΔς χαμηλού κινδύνου, που τα διακρίνει από τα δείγμα-τα ελέγχου. Είναι επίσης σημαντικός ο έλεγχος για άτυ-πη έκφραση αντιγόνων λεμφικής σειράς17.

η μονοκυτταρική σειρά παρουσιάζει επίσης ποικιλία διαταραχών. Παρατηρούνται διαταραχές έκφρασης των χαρακτηριστικών δεικτών της μονοκυτταρικής σειράς CD64, CD36, CD14, HLADR, CD13, CD33, υπερέκ-φραση CD56 καθώς και αύξηση ή ελάττωση του πληθυ-σμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι ιδιαίτερα στην περίπτωση της Χμμλ, οι διαταραχές είναι πιο έντονες στα μονο-κύτταρα του περιφερικού αίματος, παρά σε αυτά του μυ-ελού των οστών15,18,19.

1.2. Κύτταρα ερυθράς σειράςη ερυθρά σειρά (οριοθέτηση μέσω αρνητικού CD45

και χαμηλής SSC) μελετάται επίσης με κυτταρομετρία ροής. Είναι γνωστό ότι κατά την εκτέλεση του ανοσο-φαινότυπου, προηγείται λύση των ερυθροκυττάρων, άρα η μελέτη της ερυθράς σειράς περιορίζεται στα εναπομεί-


ναντα ερυθροκύτταρα και ενδεχομένως δεν είναι αντιπρο-σωπευτική. η ανεπαρκής λύση των ερυθροκυττάρων και η διαταραχή συνέκφρασης των CD235a (γλυκοφορίνης α), CD71 και CD36 προσφέρουν κάποιες πληροφορίες για τα χαμηλού κινδύνου μΔς, χωρίς ωστόσο να υπάρ-χει επαρκής τεκμηρίωση της μελέτης αυτής της σειράς διεθνώς10. ςτους πίνακες 4, 5 και 6 φαίνονται οι προτει-νόμενοι από το European Leukemia Net συνδυασμοί αντι-γόνων για τη μελέτη των μΔς.

2. πΑθΟΓΝΩΜΟΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥπΟΥ ΣΤΑ ΜΔΣ2.1 Ανθεκτικές Κυτταροπενίες με δυσπλασία μίας σειράς (Refractory cytopenia with unilineage dysplasia, RCUD)

ςτην WHO κατάταξη του 20018 αναγνωρίσθηκε η δι-αφορά επιβίωσης και κινδύνου μετατροπής σε λευχαιμία

Πίνακας 2. Παράμετροι με άτυπη έκφραση στα κύτταρα ενδιάμεσης και τελικής ωρίμανσης

Κύτταρα της μυελικής σειράς Ποσοστό % Μονοκύτταρα Ποσοστό %Μείωση λόγου μυελικής/λεμφική σειράς 36 Μείωση ή αύξηση λόγου

μονοκυτταρικής/λεμφική σειράς 45

Άτυπη σκέδαση SSC 100 Άτυπη σκέδαση SSC 45Άτυπη έκφραση CD45 64 Άτυπη έκφραση CD45 55Στροφή προς τα αριστερά 82 Άτυπη έκφραση CD33 73Άτυπη έκφραση CD13/CD16 82 Έκφραση

HlA-Dr73

Άτυπη έκφραση CD16/CD11B 73 Άτυπη έκφραση CD11b/HlA-Dr 73Άτυπη έκφραση CD33 73 Έκφραση

CD3473

Έκφραση CD34 73 Άτυπη έκφραση CD14 73Άτυπη έκφραση CD15 55 Άτυπη έκφραση CD13 73ΈκφρασηHlA-Dr

73 Άτυπη έκφραση CD36 45

Άτυπη έκφραση CD36 45 Άτυπη έκφραση CD64 36Άτυπη έκφραση/ή έλλειψη έκφρασης CD10 45 Άτυπη έκφραση CD11c 18Άτυπη έκφραση CD64 36 Άτυπη έκφραση

CD159

Άτυπη έκφραση CD66 27Άτυπη έκφραση CD16 9Έκφραση CD2 73 Έκφραση CD2 73Έκφραση CD5 73 Έκφραση CD5 73Έκφραση CD7 82 Έκφραση CD7 73Έκφραση CD19 82 Έκφραση CD19 73Έκφραση CD56 45 Έκφραση CD56 91

Πίνακας 3. Παράμετροι με άτυπη έκφραση στα κύτταρα της ερυθράς σειράς

Κύτταρα ερυθράς σειράς %

Αυξημένο ποσοστό ερυθροβλαστών μετά από λύση

45

Ανώμαλη κοκκίωση (SS) 45Άτυπη έκφραση του CD235a 64Άτυπη έκφραση CD71 71Άτυπη συνέκφραση CD71/CD235a 64Άτυπη έκφραση CD117 55Άτυπη έκφραση CD36 36Άτυπη έκφραση CD34 45Άτυπη έκφραση CD105 36Άτυπη έκφραση M φερριτίνη 18Άτυπη έκφραση H φερριτίνη 18


των ασθενών που εμφανίζουν δυσπλασία μίας σειράς σε σχέση με αυτούς που εμφανίζουν δυσπλασία 2 ή περισ-σότερων σειρών. η ανίχνευση παθολογικών αντιγονικών συνδυασμών με κυτταρομετρία ροής φαίνεται από μελέτες ότι δεν επιβεβαιώνει απλώς τη διάγνωση που τίθεται από τη μορφολογία και τα κυτταρογενετικά ευρήματα αλλά συμπληρώνει τη διάγνωση2,15,19,20. ςε πρόσφατη μελέτη, ασθενείς οι οποίοι με μορφολογικά κριτήρια κατατάχθη-καν ως πάσχοντες από ανθεκτική αναιμία όταν μελετήθη-καν με κυτταρομετρία ροής αποδείχθηκε ότι σε ποσοστό >50% είχαν διαταραχές και της μυελικής σειράς19. Αυ-

τή η διαφοροποίηση ήταν κλινικά σημαντική και σχετί-ζονταν με την εξέλιξη και την πρόγνωση των ασθενών.

2.2 Μεμονωμένες κυτταροπενίες αδιευκρίνιστης σημασίας (Isolated cytopenias of undetermined significance, ICUS)

ςύμφωνα με την τελευταία κατάταξη της WHO9,21 οι μεμονωμένες κυτταροπενίες αδιευκρίνιστης σημασίας

Στικτογράμματα (dotplots) σε ασθενή με ΧΜΜΛ, χωρίς διαταραχές των ουδετεροφίλων (POly). Στικτόγραμμα α (CD45/SSC): ορίζονται το βλαστικό παράθυρο, η περιοχή των μονοπυρήνων και των πολυμορφοπύρηνων. Στικτόγραμμα β (CD11b/CD13): παρατηρείται το αυξανόμενο ποσοστό κυττάρων από το αωρότερο (περιοχή G) στα ωριμότερα Η, I, J στάδια, γ) CD16/CD11b, δ) CD13/CD16. Στικτογράμματα γ και δ: Παρατηρείται η καλή έκφραση του CD16. Σημειώνεται ότι τα στικτογράμματα β, γ και δ είναι οριοθετημένα στην περιοχή των πολυμορφοπυρήνων (POly), όπως ορίζεται στο στικτόγραμμα α.


ορίζονται από την κυτταροπενία μίας σειράς χωρίς κυτ-ταρογενετικά ευρήματα ενδεικτικά μΔς και με δυσπλα-στικά χαρακτηριστικά <10%9,21. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι σε ασθενείς με ICUS ανιχνεύονται διατα-ραχές στην αντιγονική έκφραση των κυττάρων της μυε-λικής σειράς ανάλογες με αυτές που παρατηρούνται σε μΔς διαχωρίζοντας έτσι υποομάδες που εντάσσονται πα-θογενετικά στο φάσμα των μΔς και διαφοροποιούνται από άλλες νοσολογικές οντότητες22-27.

2.3 Πιθανή παθογνωμονική σημασία του ανοσοφαινοτύπου στα ΜΔΣ

Αν και δεν υπάρχουν δεδομένα που τεκμηριώνουν τη διαγνωστική σημασία του ανοσοφαινοτύπου στις πα-ρακάτω οντότητες είναι πιθανόν ότι η κυτταρομετρία θα συμβάλει στη διάγνωση αυξάνοντας την ευαισθησία των μορφολογικών κριτηρίων με την ανίχνευση παθολογικών σκεδαστικών. Επιπλέον είναι πιθανόν με την ανίχνευση

Στικτογράμματα (dotplots) σε ασθενή με ΜΔΣ, με διαταραχές έκφρασης δεικτών των ουδετεροφίλων και αυξημένο ποσο-στό αώρων προγονικών κυττάρων (περιοχή blasts) συμβατές με MDS. Στικτόγραμμα α (CD45/SSC): Παρατηρείται η ελαττωμένη πλάγια σκέδαση SSC του πληθυσμού των κοκκιοκυττάρων (POly) και το αυξημένο ποσοστό βλαστών. Στικτόγρμμα β (CD11b/CD13): Παρατηρείται το αυξημένο ποσοστό κυττάρων στο αωρότερο στάδιο (περιοχή G) και η συσσώρευση κυττάρων στην περιοχή Ι, ενώ απουσιάζει πλήρως η περιοχή των ωρίμων κυττάρων J γ) CD16/CD11b, δ) CD13/CD16. Στικτογράμματα γ και δ: Παρατηρείται η ελαττωμένη έκφραση του CD16. Σημειώνεται ότι τα στικτογράμματα β, γ και δ είναι οριοθετημένα στην περιο-χή των πολυμορφοπυρήνων (POly) , όπως ορίζεται στο στικτόγραμμα α.


ατυπιών στην αντιγονική έκφραση άωρων και διαφορο-ποιημένων κυττάρων να συμβάλει στην αποσαφήνιση των παθογενετικών μηχανισμών των νοσημάτων αυτών.

2.3.1 Ιδιοπαθής δυσπλασία αδιευκρίνιστης σημασίας (Idiopathic dysplasia of undetermined significance, IDUS)

η ιδιοπαθής δυσπλασία αδιευκρίνιστης σημασίας είναι μία οντότητα που ενώ εμφανίζει μορφολογικές διαταρα-

χές χαρακτηριστικές μΔς δεν εμφανίζει κυτταροπενίες. Θεωρείται προ– μΔς με άγνωστη κλινική πρόγνωση.

2.3.2 Αταξινόμητα ΜΔΣ (MDS-U)

ςτην WHO κατάταξη του 2008 χαρακτηρίζονται ως αταξινόμητα μΔς αυτά που εμφανίζουν δυσπλασία <10% μίας σειράς και κυτταρογενετικά ευρήματα ενδει-κτικά μΔς9.

ο Kern και συν έδειξαν ότι η κυτταρομετρία ροής

Στικτογράμματα (dotplots) σε ασθενή με ΜΔΣ, με διαταραχές έκφρασης δεικτών των ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων (POly) συμβατές με ΜΔΣ. Στικτόγραμμα α (CD45/SSC): Παρατηρείται η ελαττωμένη η πλάγια σκέδαση SSC του πληθυσμού των κοκκιοκυττάρων (POly). Στικτόγρμμα β (CD11b/CD13): Παρατηρείται το αυξημένο ποσοστό κυττάρων στο αωρότερο στάδιο (περιοχή G) και η. συσσώρευση κυττάρων στην περιοχή Ι β) CD11b/CD13, γ) CD16/CD11b, δ) CD13/CD16. Στικτογράμματα γ και δ: Παρατηρείται η ελαττωμένη έκφραση του CD16. Σημειώνεται ότι τα στικτογράμματα β, γ και δ είναι οριοθετημένα στην περιοχή των πολυμορφοπυρήνων (POly), όπως ορίζεται στο στικτόγραμμα α.


ταυτοποιεί περιπτώσεις μΔς οι οποίες δεν ταυτοποιού-νταν με μορφολογικά κριτήρια28. ςτις παραπάνω οντότη-τες είναι πιθανόν ότι η συμπλήρωση της μορφολογικής και κυτταρογενετικής μελέτης με ανοσοφαινότυπο θα προσθέσει πληροφορίες που θα τις εντάξει σε καλύτερα αναγνωρισμένες οντότητες.

2.3.3 Μεμονωμένη έλλειψη 5q- (del 5q-)η μεμονωμένη έλλειψη 5q- αποτελεί ξεχωριστή υπο-

κατηγορία των μΔς που χαρακτηρίζεται από αναιμία,

φυσιολογικό ή αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων και χα-μηλή πιθανότητα εκτροπής σε οξεία μυελογενή λευχαι-μία (ομλ). Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ασθενείς με del 5q- εμφανίζουν περισσότερες διαταραχές στην έκφραση των αντιγόνων από ομάδες ασθενών με άλλες κυτταρο-γενετικές βλάβες όπως τρισωμία 8, del(20q) και απώ-λεια χρωμοσώματος Y27,29. η ανοσοφαινοτυπική μελέτη των ασθενών αυτών μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση υποκατηγορίας ασθενών με παθολογική αντιγονική έκ-φραση σε άωρους πληθυσμούς και αυξημένο κίνδυνο εκτροπής σε ομλ30.

Πίνακας 4. Προτεινόμενοι συνδυασμοί δεικτών για τη μελέτη δυσπλασίας στα ΜΔΣ με κυτταρομετρία ροής

ΔείκτεςΕρυθρά

σειρά

Άωρα Μυελικής

σειράς

Άωρα λεμφικής

σειράςΏριμα

Κοκκιοκύτταρα ΜονοκύτταραΏριμα

λεμφοκύτταραCD71, CD235a, CD117 XCD105 (X)CD34,CD117 (X) XCD11b, CD117 XCD11b, HlA-Dr X X XCD117, HlA-Dr XCD123, HlA-Dr (x)† (x)‡CD34, CD15 X XCD34, CD5 X X XCD34, CD7, (CD13§) X X XCD34, CD56 X X XCD34, CD19 X X X XCD10, CD19 (X) XCD10, CD38 (X)CD11b, CD13, CD16 XCD65 (x)CD64, CD14 XCD64, CD36 (X)CD33, CD14 X X XCD33, CD36 (x) CD36 X X TdT (X) (X)CD79a (X)CD19 k,l (x)**CD3, CD4, CD8 (x)*** CD45 είναι παρόν σε κάθε συνδυασμόX: απαραίτητος συνδυασμός(x): Συμπληρωματικός συνδυασμός† Ανάλυση πλασμοκυτταρικών DC (προγονικών κυττάρων)‡ Ανάλυση βασεόφιλων§ CD7 έκφραση στους μυελοβλάστες μπορεί να είναι φυσιολογικήl, πχ σε πρόδρομα κύτταρα μονοκυτταρικής/δενδριτικής διαφοροποίησης

(CD13dim/CD7dim)** για να ολοκληρωθεί η μελέτη των λεμφοκυτταρικών πληθυσμών


3. ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥπΟΥ ΣΤΗΝ πΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΜΔΣ

το διεθνώς ισχύον προγνωστικό σύστημα IPSS (International Prognostic Scoring System) για τον κα-θορισμό ομάδων που θα έχουν δυσμενή κλινική πορεία και θα εξελιχθούν σε οξεία λευχαιμία στηρίζεται σε κρι-τήρια κατά τη διάγνωση, που έχουν συμπεριληφθεί στις κατατάξεις της WHO και επιπλέον σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες, που δε συμπεριλαμβάνονται στα διαγνωστι-κά κριτήρια. οι χρωμοσωμικές αυτές ανωμαλίες θεωρού-νται δευτεροπαθείς, εμφανιζόμενες κατά την εξέλιξη του κλώνου, και προβλέπουν την εξέλιξη σε ομλ31. μειονέ-κτημα του IPSS είναι ότι κατατάσσει τους ασθενείς κα-τά τη διάγνωση και δεν συμπεριλαμβάνει παραμέτρους που εμφανίζονται κατά την πορεία της νόσου. Πιο δυνα-μικό σύστημα είναι το WHO-adjusted prognostic scoring system (WPSS) που περιλαμβάνει την εξάρτηση από με-ταγγίσεις κατά την πορεία της νόσου και έτσι εισάγει μία κλινική παράμετρο που αντικαθρεπτίζει τη βιολογική εξέ-λιξη του νοσήματος32. και τα δύο συστήματα, IPSS και WPSS, μειονεκτούν διότι δεν συμπεριλαμβάνουν νέες σημαντικές παραμέτρους που φαίνεται ότι σχετίζονται με την εξέλιξη της νόσου όπως συννοσηρότητα, επίπεδα LDH, κατάσταση μεθυλίωσης, ίνωση μυελού των οστών κ.α. τα συστήματα αυτά είναι συνεχώς σε αναθεώρηση με σκοπό αφενός την ενσωμάτωση νέων βιολογικών πα-ραμέτρων και αφετέρου τον εκσυγχρονισμό τους σε σχέ-ση με νέες θεραπείες.

η ανίχνευση παθολογικών αντιγονικών εκφράσεων σε άωρα και ώριμα κύτταρα με κυτταρομετρία ροής πι-θανόν να βελτιώσει την προγνωστική δύναμη των ισχυ-όντων συστημάτων ιδιαίτερα σε υποκατηγορίες μΔς χαμηλού κινδύνου.

ςτις υποκατηγορίες RCUD, ICUS, MDS-U, IDUS, isolated del5q- η μελέτη των αντιγόνων μπορεί να συ-μπληρώσει τα ευρήματα της μορφολογίας και κυτταρογε-νετικής και να κατατάξει τους ασθενείς σε υποκατηγορίες μεγαλύτερο κινδύνου19,20,22-30.

Επιπλέον οι παθολογικές αντιγονικές εκφράσεις σε διά-φορα στάδια ωρίμανσης των κυττάρων μπορεί να έχουν ανεξάρτητη προγνωστική σημασία. μελέτες έδειξαν ότι διαταραχές της αντιγονικής έκφρασης της μυελικής και μονοκυτταρικής σειράς συσχετίζονται με το International Prognostic Scoring System (IPSS), το WHO-adjusted prognostic scoring system (WPSS), την εξάρτηση από μεταγγίσεις, το χρόνο εξέλιξης σε ομλ και την έκβα-ση μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων19,33. Άτυπες εκφράσεις αντιγόνων στα προγονικά κύτταρα της μυελι-κής σειράς υπερέκφραση ή μειωμένη έκφραση κοινών μυελικών αντιγόνων ή έκφραση αντιγόνων άλλης σει-ράς μπορεί να έχουν ανεξάρτητη προγνωστική σημασία ακόμα και αν ο αριθμός των βλαστών στον μυελό των οστών είναι <5%19,33-37. Έχει δειχθεί ότι η άτυπη έκφρα-ση κάποιων δεικτών όπως του CD7 και/ή TdT στα άωρα κύτταρα της μυελικής σειράς συσχετίζεται με χειρότερη κλινική έκβαση19,38,39.

η ανίχνευση διαταραχών έκφρασης αντιγόνων στα πρόδρομα αιμοποιητικά κύτταρα μπορεί να έχει διαγνω-στική και προγνωστική σημασία και στις ομάδες ασθε-νών με περίσσεια βλαστών. ςτην ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών, RAEB-1 και RAEB-2, όπως αυτή ορίζεται με μορφολογικά και κυτταρογενετικά κριτήρια οι διαταραχές έκφρασης αντιγόνων τόσος στα πρόδρομα όσο και στα ώριμα κύτταρα της μυελικής και μονοκυττα-ρικής σειράς μπορεί να μεταβάλουν τη διάγνωση και να έχουν προγνωστική σημασία για τους ασθενείς αυτούς.

Πίνακας 5. Παράδειγμα συνδυασμών 4χρωμάτων για μελέτη ΜΔΣ με κυτταρομετρία ροής

FL1 Fl2 FL3 FL41 CD452 CD71 CD235a CD45 CD1173 CD36 CD64 CD45 CD144 CD10 CD33 CD45 CD145 CD16 CD13 CD45 CD11b6 HlA-Dr CD117 CD45 CD11b7 CD13+CD33 CD117 CD45 CD348 CD13 CD7 CD45 CD349 CD2 CD56 CD45 CD34

10 CD5 CD19 CD45 CD3411 CD15 CD11b CD45 CD34

Αυτό το panel βασίσθηκε σε πρόταση της Ολλανδικής ομάδας μελέτης των ΜΔΣ με κυτταρομετρία ροής.Ο σχεδιασμός εξαρτάται από τον εξοπλισμό του κάθε Εργαστηρίου, τα διαθέσιμα MoAb, φθοροχρώματα και την εμπειρία των χρηστών

Πίνακας 6. Παράδειγμα συνδυασμών 5 χρωμάτωνFITC PE ECD PC5 PC7

1 CD10 CD19 CD34 CD20 CD452 HlADr CD33 CD34 CD38 CD453 CD7 CD117 CD34 CD13 CD454 MPO lF CD34 CD16 CD455 CD36 CD64 CD34 CD14 CD456 CD16 CD13 CD5 CD11b CD457 CD3 CD(16+56) CD4 CD8 CD45


4. ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥπΟΥ ΣΤΗΝ πΑΡΑΚΟΛΟΥθΗΣΗ ΑΣθΕΝΩΝ ΤΩΝ ΜΔΣ

κανένα από τα ισχύοντα προγνωστικά συστήματα δεν μπορεί να προβλέψει την ανταπόκριση των ασθενών με μΔς στη θεραπεία. ςε πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι η ανίχνευση άτυπου φαινοτύπου σε πρόδρομα κύτταρα της μυελικής σειράς ασθενών με χαμηλού και ενδιαμέ-σου κινδύνου-1 μΔς προβλέπει την ανταπόκριση σε αυ-ξητικούς παράγοντες. Έτσι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης (EPO) και φυσιολογική έκφραση αντι-γόνων στα πρόδρομα κύτταρα της μυελικής σειράς αντα-ποκρίνονται στη χορήγηση EPO και G-CSF (94%) ενώ ασθενείς με υψηλά επίπεδα EPO και παθολογική έκφρα-ση αντιγόνων δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση αυξη-τικών παραγόντων (11%)40,41. ςε άλλη μελέτη φάνηκε ότι ο βαθμός φωσφορυλίωσης της pERK όπως αυτή ανι-χνεύεται με κυτταρομετρία ροής σχετίζεται με την αντα-πόκριση στην EPO και τη συνολική επιβίωση ασθενών με χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου -1 μΔς.42 Παρα-κολούθηση ασθενών με κυτταρομετρία ροής μπορεί να είναι σημαντική αφενός για την αναγνώριση νέων παθο-λογικών αντιγονικών εκφράσεων κατά την εξέλιξη της νόσου ή την απώλεια των παθολογικών αντιγονικών εκ-φράσεων μετά από ανταπόκριση σε θεραπεία, ιδιαίτερα για ασθενείς που αντιμετωπίζονται με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες όπως 5-αζακυτιδίνη.43

5. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥπΟΥ ΜΕ ΤΟΥΣ πΑθΟΓΕΝΕΤΙΚΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΤΩΝ ΜΔΣ

οι διαταραχές της έκφρασης των αντιγόνων σε ασθε-

νείς με μΔς εμφανίζουν εντυπωσιακή επαναληψιμότητα και είναι διακριτές για κάθε στάδιο ωρίμανσης της αιμο-ποίησης. η σχέση των αντιγονικών αυτών συνδυασμών με άλλες διαγνωστικές παραμέτρους ή με τους παθογε-νετικούς μηχανισμούς εμφάνισης της νόσου ή εξέλιξης της σε ολ είναι άγνωστη. τα παθολογικά σκεδαστικά των ουδετερόφιλων όπως προαναφέρθηκε πιθανώς αποτελούν δείκτη των μορφολογικών διαταραχών που χαρακτηρί-ζουν τα μΔς ενώ οι ατυπίες στην έκφραση αντιγόνων σχετίζονται με την παθολογική ωρίμανση των προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων και πιθανώς αποτελούν δείκτες υποκείμενων παθογενετικών μηχανισμών.

ςυμπερασματικά, αν και η κυτταρομετρία ροής απο-τελεί μία τεχνική με ευρύτατες εφαρμογές στη διάγνωση ποικίλων αιματολογικών νοσημάτων η αξία στη διάγνωση των μΔς δεν έχει τεκμηριωθεί. Από τα υπάρχοντα δεδο-μένα φαίνεται ότι συμβάλλει στη διάγνωση και πρόγνωση ασθενών με μΔς σύνδρομα χαμηλού κινδύνου ανιχνεύ-οντας διαταραχές κυρίως της μυελικής σειράς που δεν ανιχνεύονται με μορφολογικά κριτήρια.

Επιπλέον η δυνατότητα της κυτταρομετρίας ροής να ανιχνεύει ατυπίες αντιγονικών εκφράσεων σε άωρους αλλά και διαφοροποιημένους πληθυσμούς μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στην αποσαφήνιση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών των συνδρόμων αυτών.

η προτύπωση των τεχνικών που αφορούν τη διάγνω-ση των μΔς αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αξιόπιστη και αναπαραγώγιμη χρήση τους σε κλινικές με-λέτες που θα αξιολογήσουν τη διαγνωστική και προγνω-στική σημασία του ανοσοφαινοτύπου αλλά και σε μελέτες βασικής έρευνας που θα αποσαφηνίσουν τους παθογενε-τικούς μηχανισμούς των συνδρόμων αυτών.

The role of flow cytometry in the diagnosis of myelodysplastic syndromesby μarina κarakantza1, Aikaterini Psarra2

1Haematology Department of University Hospital, Medical School, Patras, 2Department of Immunology – Histocompatibility, Evangelismos, Αthens

ABSTRACT: The diagnosis of Myelodysplastic syndromes (MDS) relies mainly on the morphology of cells in peripheral blood and bone marrow smears. Despite the extensive research in the pathogene-sis of the syndromes and the accumulation of data from various biomedical fields, most of them are not yet incorporated in the diagnostic and prognostic systems of MDS. Data from flow cytometry show that the expression of antigens in patients with MDS differs from that of normal individuals and that they express characteristic patterns in all stages of cellular differentiation. The correlation of these antigen-ic patterns to other diagnostic parameters or the pathogenetic mechanisms underlying the syndromes is still under investigation.


Βιβλιογραφία 1. Giagounidis AA, Germing U, Aul C. Biological and prog-

nostic significance of chromosome 5q deletions in myeloid malignancies. Clin Cancer Res. 2006;12:5-10.

2. Malcovati L, Porta MG, Pascutto C et al. Prognostic fac-tors and life expectancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basis for clinical decision making. J Clin Oncol. 2005;23:7594-7603.

3. Valent P, Horny HP, Bennett JM et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodys-plastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leuk Res. 2007;31:727-736.

4. Langemeijer SM, Kuiper RP, Berends M, et al. Acquired mutations in TET2 are common in myelodysplastic syn-dromes. Nat Genet. 2009;41:838-842.

5. Hussein K, Theophile K, Büsche G et al. Aberrant micro-RNA expression pattern in myelodysplastic bone marrow cells. Leuk Res. 2010;34:1169-1174.

6. Dostalova MM, et al. Distinctive microRNA expression profiles in CD34+ bone marrow cells from patients with myelodysplastic syndrome. European Journal of Human Genetics. 2010;19:313-319.

7. Flach J, Dicker F, Schnittger S et al. An accumulation of cytogenetic and molecular genetic events characterizes the progression from MDS to secondary AML: an analysis of 38 paired samples analyzed by cytogenetics, molecular mutation analysis and SNP microarray profiling. Leukemia. 2011;25:713-718.

8. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the my-eloid neoplasms. Blood. 2002;100:2292-2302. Leuk Res. 2007;31:727-736.

9. Vardiman, JW, Thiele J, Arber DA et al. The 2008 revision criteria of the World Health Organization (WHO) of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes Blood. 2009;11:937-951.

10. van de Loosdrecht AA, Alhan C, Béné MC et al. Standardi-zation of flow cytometry in myelodysplastic syndromes: report from the first European Leukemia Net working con-ference on flow cytometry in myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2009;94:1124-1134.

11. Loken MR, Chu SC, Fritschle W et al. Normalization of bone marrow aspirates for hemodilution in flow cytometric analyses. Cytometry B Clin Cytom. 2008;11:76B:27-36.

12. Brooimans RA, Kraan J, van Putten W et al. Flow cytometric differential of leukocyte populations in normal bone marrow: Influence of peripheral blood contamination. Cytometry B Clin Cytom. 2008 21;76B:18-26.

13. Matarraz S, López A, Barrena S et al. The immunophenotype of different immature, myeloid and B-cell lineage-committed CD34+ hematopoietic cells allows discrimination between normal/reactive and myelodysplastic syndrome precursors. Leukemia. 2008;22:1175-1183.

14. Ogata K, Della Porta MG, Malcovati L et al. Diagnostic utility of flow cytometry in low grade myelodysplastic syndromes: A prospective validation study. Hematologica.

2009;94:1066-1074. 15. Stachurski D, Smith BR, Pozdnyakova O et al. Flow

cytometric analysis of myelomonocytic cells by a pattern recognition approach is sensitive and specific in diagnosing myelodysplastic syndrome and related marrow diseases: emphasis on a global evaluation and recognition of diag-nostic pitfalls. Leuk Res. 2008;32:215-224.

16. Loken MR, van de Loosdrecht A, Ogata K et al. Flow cytometry in myelodysplastic syndromes: report from a working conference. Leuk Res. 2008;32:5-17.

17. Vikentiou M, Psarra K, Kapsimali V et al. Distinct neutrophil subpopulations phenotype by flow cytometry in myelod-ysplastic syndromes. Leuk Lymphoma. 2009;50:401-409.

18. Βικεντίου μ, Ψαρρά κ, καψιμάλη Β και συν. η διαγνωστική σημασία μελέτης του ανοσοφαινότυπου μονοκυττάρων μυελού οστών και περιφερικού αίματος ασθενών με μυελοδυσπλαστικό ςύνδρομο. Αίμα (Haema). 2009;12(Sup-pl 1):119-120.

19. van de Loosdrecht AA, Westers TM, Westra AH et al. Identification of distinct prognostic subgroups in low- and intermediate-1-risk myelodysplastic syndromes by flow cytometry. Blood. 2008;111:1067-1077.

20. Kussick SJ, Fromm JR, Rossini A, et al. Four-color flow cytometry shows strong concordance with bone marrow morphology and cytogenetics ιn the evaluation of myelo-dysplasia. Am J Clin Pathol. 2005;124:170–181.

21. Brunning R. Myelodysplastic syndromes/neoplasms. In: Swerdlow et al, editor. WHO classification of Tumours and Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC; 2008.

22. Bacher U, Haferlach T, Kern W et al. The impact of cyto-morphology, cytogenetics, molecular genetics, and immu-nophenotyping in a comprehensive diagnostic workup of myelodysplastic syndromes. Cancer. 2009;115:4524-4532.

23. Papadaki, H, Koutala, H, Velegraki M et al. P039. The diagnostic utility of bone marrow flow-cytometric im-munophenotyping for the differential diagnosis of chronic idiopathic neutropenia from myelodysplastic syndromes. Leukemia Research. 2009;33:S80-S81.

24. Truong F, Smith BR, Stachurski D et al. The utility of flow cytometric immunophenotyping in cytopenic patients with a non-diagnostic bone marrow: a prospective study. Leuk Res. 2009;33:1039-1046.

25. Valent P, Horny HP. Minimal diagnostic criteria for my-elodysplastic syndromes and separation from ICUS and IDUS: update and open questions. Eur J Clin Invest. 2009;39:548-553.

26. Stetler-Stevenson M. Flow cytometric immunophenotyping: emerging as an important diagnostic tool in the evaluation of cytopenic patients. Leuk Res. 2009;33:1020-1021.

27. Cutler JA, Wells DA, van de Loosdrecht AA, et al. Phe-notypic abnormalities strongly reflect genotype in patients with unexplained cytopenias. Cytometry B Clin Cytom 2010 Dec 23.

28. Kern W, Haferlach T, Schnittger S et al. Flow Cytometric Findings Indicative of Myelodysplasia Differ Depending


on the Karyotype. Blood 112[11], 1250. 2008. Abstract 29. Kern W, Haferlach C, Schnittger S, et al. Clinical utility

of multiparameter flow cytometry in the diagnosis of 1013 patients with suspected myelodysplastic syndrome: corre-lation to cytomorphology, cytogenetics, and clinical data. Cancer. 2010.

30. Alhan C, Westers TM, Cali C, Ossenkoppele GJ, van de Loosdrecht AA. Validation of a Flow Cytometric Scoring 204 System for the Prognostication of the Myelodysplastic Syndromes: a Retrospective Cohort Study. Blood 116[21], 4012. 2010. Abstract

31. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM et al. International scor-ing system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89:2079-2088.

32. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A et al. Time depend-ing prognostic scoring system for predicting survival and leukemia evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25:3503-10

33. Wells DA, Benesch M, Loken MR et al. Myeloid and mono-cytic dyspoiesis as determined by flow cytometric scoring in myelodysplastic syndrome correlates with the IPSS and with outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2003;102:394-403.

34. Ogata K, Kishikawa Y, Satoh C et al. Diagnostic application of flow cytometric characteristics of CD34+ cells in low-grade myelodysplastic syndromes. Blood. 2006;108:1037-44.

35. Scott BL, Wells DA, Loken MR et al. Validation of a flow cytometric scoring system as a prognostic indicator for post-transplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome. Blood. 2008;112:2681-6.

36. Ogata K, Nakamura K, Yokose N, et al. Clinical significance

of phenotypic features of blasts in patients with myelodys-plastic syndrome. Blood. 2002;100:3887-96.

37. Knipp S, Strupp C, Gattermann N et al. Presence of peripheral blasts in refractory anemia and refractory cytopenia with multilineage dysplasia predicts an unfavourable outcome. Leuk Res. 2008;32:33-7.

38. Cesana C, Klersy C, Brando B et al. Prognostic value of circulating CD34+ cells in myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2008;32:1715-23.

39. Font P, Subirá D, Mtnez-Chamorro C et al. Evaluation of CD7 and terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) expression in CD34+ myeloblasts from patients with my-elodysplastic syndrome. Leuk Res. 2006;30:957-63.

40. Westers TM, Alhan C, Chamuleau ME et al. Aberrant im-munophenotype of blasts in myelodysplastic syndromes is a clinically relevant biomarker in predicting response to growth factor treatment. Blood 2010;115:1779-84.

41. Westers TM, Alhan C, Cali C et al. Quantitative Dynamics of Flow Cytometric Aberrancies during Treatment with Erythropoietin/G-CSF are predictive for Responses in Low/Int-1 Risk Myelodysplastic Syndromes. Blood. 2008;112, 586. Ref Type: Abstract

42. Frisan E, Pawlikowska P, Pierre-Eugène C et al. p-ERK1/2 is a predictive factor of response to erythropoiesis- stimu-lating agents in low/int-1 myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2010;95:1964-1968.

43. Silverman LR, Fenaux P, Mufti GJ, et al. Continued azaciti-dine therapy beyond time of first response improves quality of response in patients with higher-risk myelodysplastic syndromes. Cancer. 2011 Jan 10.

Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα με απώλεια των μακρών σκελών του χρωμοσώματος 5 και «Σύνδρομο» del5q

Αργύρης Σ. Συμεωνίδης

ΠΕΡΊληΨη: το σύνδρομο del-5q αποτελεί ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα στον χώρο των μΔς, όχι μόνο λόγω των ιδιαιτέρων κλινικών και αιματολογικών του εκδηλώσεων, αλλά και επειδή χαρακτηρί-ζεται από ιδιαίτερο προφίλ γονιδιακής έκφρασης και παθογενετικούς μηχανισμούς. με την αποσαφή-νιση και οριοθέτηση της κοινά διατεμνόμενης περιοχής αναγνωρίστηκαν τα γονίδια τα οποία χάνονται και παύουν να λειτουργούν. Έτσι το σύνδρομο Del-5q προκύπτει από απλοτυπική ανεπάρκεια των γο-νιδίων αυτών, τα σημαντικότερα των οποίων είναι το EGR1, που κωδικοποιεί ένα μεταγραφικό παρά-γοντα των τ-λεμφοκυττάρων, το IRF1 που κωδικοποιεί ένα ρυθμιστικό παράγοντα την ιντερφερόνης, το SPARC, που κωδικοποιεί μια γλυκοπρωτεΐνη της θεμέλιας ουσίας, τα CDC25C και PP2A που κωδι-κοποιούν ρυθμιστικές πρωτεΐνες του κυτταρικού κύκλου, τα miR-145 και miR-146a που ενοχοποιού-νται στη διαταραχή της μεγακαρυοποίησης και την επαγωγή θρομβοκυττάρωσης, και το RPS14, που συντελεί στη σύνδεση της μικρής με τη μεγάλη ριβοσωματική υπομονάδα. η ανεπάρκεια του RPS14 συμβάλλει τα μέγιστα στην πρόκληση μη αποδοτικής ερυθροποίησης και την απόπτωση των πρωΐμων ερυθροποιητικών κυττάρων. μολονότι χαμηλός, o κίνδυνος εκτροπής των ασθενών με σύνδρομο del-5q προς επιθετικότερο μΔς ή ομλ είναι υπαρκτός, και υπολογίζεται σε 15% στα 5 χρόνια. η αντιμετώπι-ση της νόσου αυτής άλλαξε ριζικά, με την αναγνώριση της υψηλής αποτελεσματικότητος της λεναλιδο-μίδης. το φάρμακο αυτό επιφέρει αιματολογικές και κυτταρογενετικές ανταποκρίσεις σε ποσοστά 60% έως 85%, που διατηρούνται ενίοτε έως αρκετά χρόνια. Υπό διερεύνηση είναι ακόμα το ενδεχόμενο ευ-όδωσης της εκτροπής σε ομλ, αλλά χρειάζεται μεγαλύτερη κλινική εμπειρία για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Όταν χαθεί η ανταπόκριση στη θεραπεία δύσκολα αποκτάται εκ νέου, και οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με άλλους, συνήθως επιθετικότερους θεραπευτικούς χειρισμούς, εάν η κατάστασή τους το επιτρέπει.


Αναπληρωτής καθηγητής Αιματολογίας Πανεπιστημίου ΠατρώνΔιεύθυνση Αλληλογραφίας: Αργύρης Σ. Συμεωνίδης, Αιματολογικό Τμήμα

Παθολογικής Κλινικής Ρίο Πατρών, 265 04, e-mail: argirsi [email protected]

Aνασκόπηση

ΑΡΧΙΚΗ πΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΑπΩΛΕΙΑΣ ΤΩΝ ΜΑΚΡΩΝ ΣΚΕΛΩΝ ΤΟΥ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΟΣ 5

το 1974 οι van den Berghe και συν. περιέγραψαν 3 ασθενείς με ανθεκτική μακροκυτταρική αναιμία, ήπια λευκοπενία και φυσιολογικό ή αυξημένο αριθμό αιμο-πεταλίων, οι οποίοι παρουσίαζαν απώλεια των μακρών σκελών του χρωμοσώματος 5 (del-5q) στον καρυότυ-πο των αιμοποιητικών τους κυττάρων.1 με την ευρεία εφαρμογή της κυτταρογενετικής μελέτης των μυελοδυ-σπλαστικών ςυνδρόμων (μΔς) έγινε φανερό ότι, Del-5q

μόνον, ή σε συνδυασμό με άλλες ανωμαλίες εμφανίζεται στο 15% περίπου των ασθενών με μΔς όλων των κα-τηγοριών, ενώ Del-5q σαν μοναδική ανωμαλία έχουν το 3-5% του συνόλου των μΔς.2-4 ςτην πλειονότητα των περιπτώσεων (~70%) οι ασθενείς αυτοί κατατάσσονται σύμφωνα με την FAB ταξινόμηση ως ανθεκτική αναι-μία (RA), κατά 15-20% εμφανίζονται με περίσσεια βλα-στών (RAEB ή RAEB-T), κατά 10% σαν σιδηροβλαστική αναιμία (RARS), ενίοτε μάλιστα με θρομβοκυττάρωση (RARS-T)5 και σχεδόν ποτέ σαν χρόνια μυελομονοκυτ-ταρική λευχαιμία (CMML).2-5 λόγω ύπαρξης πολλών κοινών χαρακτηριστικών και μικρής σχετικά ετερογέ-νειας, η WHO ταξινόμηση του 2001 και η νεότερη του 2008, αναγνώρισε μια υποομάδα ασθενών με Del-5q σαν μοναδική ανωμαλία, ότι συνιστούν διακριτή κλινι-κή οντότητα το «ςύνδρομο Del-5q».6 το σύνδρομο αυτό

Α.Σ. Συμεωνίδης206

παρουσιάζεται συχνότερα σε γυναίκες της έβδομης δε-καετίας (σχέση γυναικών/ανδρών 1.7) και χαρακτηρίζε-ται από μακροκυτταρική αναιμία, φυσιολογικό αριθμό λευκών ή μέτρια λευκοπενία, με ελαττωματική κοκκίω-ση των ουδετεροφίλων και από φυσιολογικό ή αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων. ο μυελός εμφανίζει ποικίλη κυτ-ταροβρίθεια, ποσοστό ερυθράς σειράς συνήθως φυσιολο-γικό ή χαμηλό και βλάστες <5%. το χαρακτηριστικότερο μορφολογικό εύρημα είναι η υπερπλασία της μεγακαρυ-οκυτταρικής σειράς με παρουσία μικρού μεγέθους μεγα-καρυοκυττάρων με χαμηλή λόβωση πυρήνα αλλά πλήρη ωρίμαση του κυτταροπλάσματος (Εικόνα 1). η αναιμία έχει ποικίλη βαρύτητα, δεν ανταποκρίνεται συνήθως στην ερυθροποιητίνη και οι ασθενείς απαιτούν περιοδικά ή μό-νιμα μεταγγίσεις ερυθροκυττάρων για τη σταθεροποίησή τους. η κλινική συμπεριφορά του συνδρόμου είναι ήπια, ο κίνδυνος εκτροπής σε επιθετικότερο μΔς ή οξεία μυ-ελογενή λευχαιμία (ομλ) είναι χαμηλός, και η διάμεση επιβίωση συνήθως ξεπερνάει τα 5-6 χρόνια.3,4,7

ΑΡΧΙΚΗ πΑθΟΓΕΝΕΤΙΚΗ πΡΟΣΕΓΓΙΣΗ – ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΕπΙπΕΔΟ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΟ

την καθιέρωση του συνδρόμου del-5q σαν ιδιαίτερης νοσολογικής οντότητας, ακολούθησε προσπάθεια ανά-δειξης των πιθανών παθογενετικών του μηχανισμών. η αρχική βλάβη, όπως ισχύει για όλα τα μΔς, επισυμβαί-νει σε ένα πρώιμο αιμοποιητικό κύτταρο, πολυδύναμης ή μυελικής κατεύθυνσης. οι Nilsson και συν. απομόνω-σαν ένα τέτοιο κύτταρο με φαινότυπο CD34+CD38-, από ασθενείς με MDS-del-5q(q13;q33). ςτους ασθενείς αυτούς, όλος ο πληθυσμός των CD34+CD38- κυττάρων του μυελού ανήκε στον δυσπλαστικό κλώνο, υποδηλώ-

νοντας την ύπαρξη ενός κοινού λεμφο-μυελικού αιμο-ποιητικού κυττάρου, σαν το επίπεδο που επισυνέβη η αρχική διαταραχή.8

η ανάλυση του γονιδιακού profile με χρήση μικρο-συστοιχιών ταυτόχρονης έκφρασης πολλαπλών γονιδί-ων (Gene Expression Microarrays) έδειξε ότι οι ασθενείς με μΔς και del-5q έχουν διαφορετικό profile γονιδιακής έκφρασης, σε σχέση με ασθενείς ίδιας κατηγορίας κα-τά FAB, WHO ή IPSS, με φυσιολογικό καρυότυπο ή με άλλες κυτταρογενετικές ανωμαλίες.9,10 το 40% περίπου των ασθενών με Del-5q εμφανίζουν χαμηλότερη έκφρα-ση ενός set γονιδίων που εδράζονται στο χρωμόσωμα 5, εύρημα που υποδηλώνει πιθανή παθογενετική επίδραση της «δόσης» αρκετών γονιδίων, λόγω της απώλειας του ενός αλληλίου. Εξ άλλου η ποικιλία των περιοχών θραύ-σης του χρωμοσώματος 5, παρά την ομοιόμορφη κλινική και αιματολογική εικόνα, προφανώς αποκλείει το ενδε-χόμενο σχηματισμού ή ενεργοποίησης κάποιου ογκογο-νιδίου σαν παθογενετικό μηχανισμό του συνδρόμου. τα δεδομένα αυτά συνεπώς καταλήγουν στη διατύπωση ενός «υπολειπόμενου» παρά «επικρατούντα» παθογενετικού μηχανισμού ογκογένεσης, ο οποίος θα μπορούσε να είναι το αποτέλεσμα απώλειας ογκοκατασταλτικών γονιδίων.10,11

η πρωτογενής θεώρηση της παθογένειας της αιμο-ποιητικής ανεπάρκειας του συνδρόμου την απέδιδε την υστέρηση της λειτουργίας πολλών γονιδίων που κωδικο-ποιούν αιμοποιητικές κυτταροκίνες, όπως οι ιντερλευκί-νες (IL)-3, IL-4, IL-5, IL-7, IL-9, IL-13, ο GM-CSF, ο M-CSF και ο υποδοχέας του (CSF1R), τα οποία εδράζο-νται στην περιοχή 5q23;q33. η ανεπαρκής βιοσύνθεση των βασικών αυτών αιμοποιητικών παραγόντων, οι πε-ρισσότεροι από τους οποίους είναι παράγοντες επιβίω-σης και διαφοροποίησης για τα προγονικά αιμοποιητικά

Εικόνα 1. Μορφολογικά ευρήματα στον μυελό των οστών επί ασθενούς με Σύνδρομο del-5q. Διακρίνονται μεγαλοβλαστοει-δείς αλλοιώσεις της ερυθράς σειράς, ανωμαλία Pelger-Huet στην κοκκιώδη σειρά και τα χαρακτηριστικά μικρού μεγέθους αλλά πλήρους ωρίμανσης κυτταροπλάσματος μεγακαρυοκύτταρα με μονόλοβο πυρήνα.

ΜΔΣ με απώλεια των μακρών σκελών του χρωμοσώματος 5 και «Σύνδρομο» del-5q 207

κύτταρα, οδηγεί αυτά τα κύτταρα σε απόπτωση ή ανα-στολή διαφοροποίησης.12,13

πΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ πΑθΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ del-5q

τα σημεία θραύσης του χρωμοσώματος 5 ποικίλουν και ξεκινούν από την περιοχή 5q13 μέχρι το 5qter. η συχνότερη και επιμηκέστερη θραύση αφορά το τμήμα 5q13;q33 και η δεύτερη σε συχνότητα το τμήμα 5q13;q31, ακολουθούμενες από τις θραύσεις 5q14;q31, 5q22;q33 και 5q12;q34. Έχουν επίσης αναφερθεί και οι θραύσεις 5q15;q34, 5q15;q35, 5q21;q33, 5q22;q34, και οι μικρό-τερες 5q31;q34 και 5q31;q35. Όπως γίνεται αντιληπτό σε όλες τις περιπτώσεις το τμήμα του χρωμοσώματος 5 που απόλλυται είναι το q31;q33, το οποίο και ονομάστη-κε Commonly Deleted Region – CDR. η περιοχή αυτή θεωρείται ότι περιλαμβάνει γονίδια, η απώλεια ή η δια-ταραχή της λειτουργίας των οποίων προκαλεί τον φαι-νότυπο της νόσου.13,14

οι Le Beau και συν. μελετώντας 135 ασθενείς προσδι-όρισαν ότι η CDR εντοπίζεται στο 5q31.1 και έχει μήκος 2.8 kB. Ακολούθως κατασκεύασαν χρωμοσωματικό χάρ-τη της περιοχής και εντόπισαν αρκετά γονίδια, τα οποία ενδεχομένως συμμετέχουν στην παθογένεια του συνδρό-μου. τέτοια είναι τα γονίδια των α1 και β2-αδρενεργικών υποδοχέων, του ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (ΕGFA), του αντιγόνου CD14, του ρυθμιστικού παράγο-ντα-1 της ιντερφερόνης (IRF1), της πρωτεΐνης της πρώϊ-μης αύξησης-1 (Early Growth Response-1: EGR1), ενός μεταγραφικού παράγοντα των τ-λεμφοκυττάρων (TCF7), της οστεονεκτίνης, της πρωτεΐνης SPARC και του υπο-δοχέα των γλυκοκορτικοειδών (GRL). τα γονίδια αυτά θα μπορούσαν να έχουν ογκοκατασταλτική δράση, και η έλλειψή τους να συνεισφέρει σε ανάπτυξη μυελοδυ-σπλασίας ή λευχαιμογένεση. Από αυτά, το EGR1 χαρ-τογραφήθηκε πλησιέστερα στην αποκοπτόμενη περιοχή, και ήταν το μόνο γονίδιο που απουσίαζε από τα δείγματα όλων των ασθενών που ελέγχθηκαν. η πρωτεΐνη EGR1 είναι ένας ρυθμιστικός μεταγραφικός παράγων, η έκφρα-σή του οποίου αυξάνεται κατά την τελική διαφοροποί-ηση των μυελοβλαστών, τους οποίους κατευθύνει προς τη μονοκυτταρική σειρά. η EGR1 προσδένεται στην ίδια περιοχή του DNA που επιδρά και η πρωτεΐνη του γονιδί-ου WT, ογκοκατασταλτικού γονιδίου, που ενοχοποιείται στην ανάπτυξη του νεφροβλαστώματος (Wilms τumor). η λειτουργία της πρωτεΐνης EGR1 στην ομλ δεν είναι γνωστή, αλλά δεν έχουν διαπιστωθεί μεταλλάξεις της στα μονοκύτταρα του συνδρόμου Del-5q. Θεωρείται πιθανό ότι η απλοτυπική ανεπάρκεια της EGR1 συνεισφέρει στο πλεονέκτημα ανάπτυξης και την εξάπλωση του κλώνου σε αυτούς τους ασθενείς.12-15

η έκφραση των ρυθμιστικών-διεγερτικών της παρα-

γωγής ιντερφερόνης γονιδίων IFITM1 και IFIT1 ευρίσκε-ται πολύ συχνά αυξημένη σε όλο το φάσμα των ασθενών με MDS, περιλαμβανομένου του συνδρόμου Del-5q, και πιθανότατα παριστάνει αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος εναντίον του δυσπλαστικού κλώνου. ςαν αποτέλεσμα αυξάνεται η παραγωγή IFN-γ στον μυελό, η οποία εμπλέκεται σημαντικά στην παθογένεια των MDS, όπως και άλλων συνδρόμων μυελικής ανεπάρκειας. ςτους ασθενείς με Del-5q ευρίσκεται επίσης αυξημένη έκφραση των ρυθμιστικών γονιδίων της ιστόνης, εντός του γονιδι-ακού τόπου HIST1 στο χρωμόσωμα 6q21, ενίοτε >100 φορές σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα. Άλλα γονίδια, η έκφραση των οποίων αυξάνεται σε αυτούς τους ασθε-νείς είναι των πρωτεϊνών πρόσδεσης της ακτίνης (actin-binding proteins) και των σχετιζόμενων με τη μυοσίνη γονιδίων ARPC2, CORO1C και CAPZA2, που διαταράσ-σουν τη συνοχή του κυτταροσκελετού και παρεμβαίνουν σε πολλές οδούς μεταγωγής μηνύματος. τέλος άλλα υπε-ρεκφραζόμενα γονίδια στους ασθενείς με Del-5q είναι τα PF4V1, PPBP και CD61, τα οποία αφορούν τη μεγακαρυ-οκυτταροποίηση/θρομβοποίηση, η αυξημένη λειτουργία των οποίων θα μπορούσε να ερμηνεύσει τις διαταραχές των μεγακαρυοκυττάρων και τη θρομβοκυττάρωση του συνδρόμου. Αυξημένα επίπεδα ορού του αιμοπεταλιακού παράγοντα-4 (PF4) θεωρούνται χαρακτηριστικό εύρημα των ασθενών με μΔς. Επιπλέον, στη θρομβοκυττάρωση του συνδρόμου del-5q είναι πολύ πιθανό να συνεισφέρει και η απλοτυπική ανεπάρκεια των γονιδίων miR-145 and miR-146a, τα οποία κωδικοποιούνται στην CDR περιο-χή. η πλήρης λίστα των γονιδίων που περιέχει η περιο-χή αυτή παρουσιάζεται στον Πίνακα 1.13,14,16

ΑΚΡΙΒΕΣΤΕΡΗ ΟΡΙΟθΕΤΗΣΗ ΤΗΣ CDR πΕΡΙΟΧΗΣ

ςε μία εξαιρετική μελέτη, με ανάλυση και λεπτομε-ρή χαρτογράφηση της προτεινόμενης CDR περιοχής η Boultwood και συν. προσδιόρισαν σαφέστερα τα όρια και την έκταση της περιοχής αυτής, και την περιόρισαν σε μήκος 1.5 Kb, μεταξύ 5q31 και 5q32, μεταξύ των γο-νιδίων D5S413 επί τα εγγύς, και του Glutamate Receptor Alpha-1 (GLRA1) επί τα άπω, το οποίο συχνά θραύεται στο σύνδρομο Del-5q. Έτσι, στην περιοχή αυτή δεν περι-λαμβάνονται τα γονίδια IRF1 και GM-CSF. Αυτή η CDR περιοχή περιέχει 24 γνωστά και 16 ακόμα άγνωστα ή δι-αφαινόμενης δράσης γονίδια, από τα οποία 33 εκφράζο-νται στα CD34+ πολυδύναμα προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα.15 μέχρι σήμερα δεν έχουν διαπιστωθεί μεταλ-λάξεις ή απαλείψεις περιοχών στα γονίδια αυτά, συνεπώς ο πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός στο σύνδρο-μο Del-5q φαίνεται πως είναι η απλοτυπική ανεπάρκεια (haploinsufficiency). Πιθανά γονίδια των οποίων η απώ-λεια μπορεί να συνεισφέρει στην παθογενετικά είναι το


Πίνακας 1. Γονίδια που έχουν εντοπιστεί στο μακρό σκέλος του χρ. 5(q31q33)Γονίδιο Περιγραφή δράσης Εντόπιση

Il-17b Interleukin17H 5q32-q34CSNK1A1 Casein kinase1, alpha 1 5q32FlJ41603 Codes for unknown protein 5q32PPArGC1B Selective coactivator of estrogen receptor a coactivator 5q32PDE6A 6A a subunit of cyclic-GDP 3,5-monophosphate specific phosphodiesterase 5q31.2-5q34DTD Solute carrier family 26 (sulfate transporter), member 2 5q31-q34TIGD6 Codes for unknown protein 5q32CSF1r Colony stimulating factor1receptor 5q33-5q35PDGFrb Platelet-derived growth factor h 5q31-q32CDX1 Caudal type homeo box transcription factor1 5q31-q33SlC6A7 Neurotransmitter transporter,member 7 5q31-q32CAMK2A Calcium/calmodium dependent protein kinase II a-B subunit (CaMkinase) 5q32ArSI Arylsulfatase I 5q32BEC31 BEC31612 ASB 5q31-5q33TCOF1 Treacher Collins-Franceschetti syndrome 5q32-q33.1CD74 CD74 antigen 5q32rPS14 ribosomal protein S14 5q31-q33NDSTI Heparan sulfate N-deacetylase/N-sulfotransferase1 5q33.1SyNPO Synaptopodin 5q33.1MyOZ3 Myozenin 3 5q33.1rBM22 rNA binding motif protein 22 5q33.1DCTN4 Dynactin p62 5q31-q32NID67 Putative smallmembrane protein NID67 5q33.1IGrM Immunity-related GTPase family,M 5q33.1ZNF300 Zinc finger protein 300 5q33.1GPX3 Glutathione peroxidase 3 5q23NAF1 (TNIP1) Nef-associated factor1 5q32-q33.1ANXA6 Annexin A6 5q32-q34lOC442141 Similar to PDGFr-like 5q33.1DKFZP434C171 Protein 5q33.1GM2A Ganglioside G-M2 activator protein 5q31.3-q33-1SlC36A3 Solute carrier family 36, member 3 5q33.1SlC36A2 Solute carrier family 36, member 2 5q33.1lOC 391840 Similar to thyroid hormone receptor-associated protein 240 kDa comp. 5q33.1SlC36A1 Solute carrier family 36, member1 5q33.1MEGF1 (FAT2) FAT tumor suppressor homologue 2 5q32-q33SPArC Secreted protein, acidic, cysteine rich (osteonectin) 5q31.3-q32ATOX1 Antioxidant protein1homologue 5q32lOC441112 Similar to ribosomal protein P1isoform 5q33.1G3BP ras-GTPase activating protein-binding protein 5q33.15qNCA (lOC51780) Zinc finger protein 5q33.1KIAA0843 Actin-binding double zinc finger protein 5q32-5q33GrPE GrPE protein homolog 2 precursor MT 5q31-5q33Q9NSU6 Phenylcysteine-lyase precursor protein 5q31-5q33KIAA0194 y194 protein, function unknown, contains HMG1 box 5q31-5q33rPl7 60S ribosomal protein l7 5q31-5q33Q9HOX7 Centromere protein B 5q31-5q33PDGFrβ Platelet-Derived Growth Factor beta 5q31-5q33NDST1 Heparan sulfate N-deacetylase/N-sulphotransferase 5q31-5q33Q9NW64 199G4 protein, rNA-binding region rNP-1 5q31-5q33AC010441 Kruppel-type zing finger gene 5q31-5q33AC008385-034205-025443 Permeases for amino acids 5q31-5q33AC011417 60S ribosomal protein P1 family member 5q31-5q33Γονίδια τα οποία έχουν διαπιστωθεί να κωδικοποιούνται στην CDr περιοχή η οποία απoκόπτεται στο σύνδρομο Del-5q. Ορισμένων από αυτά η δράση δεν είναι ακόμα διευκρινισμένη.


FAT2 (Fat tumor suppressor homolog 2), ένα ομόλογο του οποίου στην Drosophila κωδικοποιεί μια ογκοκατασταλ-τική πρωτεΐνη, το SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Kysteine), μια γλυκοπρωτεΐνη της θεμέλιας ου-σίας, που εκφράζεται κυρίως σε ταχέως αποδομούμενους και αναπαραγόμενους ιστούς, και το RPS14 (Ribosomal Protein 14) που είναι συστατικό της 40S ριβοσωματικής υπομονάδας.15,17-19

Ποσοτική ανεπάρκεια του RPS14 έχει επιβεβαιωθεί σε CD34+ κύτταρα ασθενών με Del-5q. το γονίδιο αυτό φαίνεται πως παίζει καθοριστικό ρόλο στην ωρίμανση της ερυθράς σειράς. η ανεπάρκεια ενός άλλου γονιδί-ου με παρόμοια δράση του RPS19 έχει συνδεθεί με την επίκτητη αμιγή απλασία της ερυθράς σειράς (αναιμία Blackfan-Diamond). Απλοτυπική ανεπάρκεια του RPS14 σε μοντέλα συνδρόμου Del-5q επί πειραματοζώων, επη-ρεάζει κυρίως την ερυθροποίηση και όχι τόσο την ωρί-μανση των άλλων αιμοποιητικών σειρών, προκαλώντας μακροκυτταρική αναιμία, παρόμοια με αυτήν που παρα-τηρείται στο σύνδρομο Del-5q. Αντιθέτως, υπερέκφρα-ση του παραμένοντος RPS14 σε αιμοποιητικά κύτταρα ασθενών με Del-5q, βελτιώνει την ερυθροίηση in vitro. Ανεπαρκής δράση του γονιδίου αυτού σε μη αιμοποιη-τικά κύτταρα προκαλεί αναστολή της επεξεργασίας του 18S ριβοσωματικού RNA και ανεπαρκή σύνθεση της 40S ριβοσωματικής υπομονάδας. οι διαταραχές αυτές συνοδεύονται από αύξηση της έκφρασης της πρωτεΐνης p53, αναστολή της εξέλιξης του κυτταρικού κύκλου στη φάση G0/G1, και ώθησή τους σε αποπτωτικό θάνατο.20 με βάση αυτή την παθογενετική ερμηνεία, το σύνδρομο Del-5q αποτελεί μία επίκτητη πάθηση των ριβοσωματί-ων, η βλάβη των οποίων αναδεικνύεται πιό καθοριστική για την ερυθροποίηση.19,21

Άλλα γονίδια η απλοτυπική ανεπάρκεια των οποίων πιθανώς να συμμετέχει στην παθογένεια του συνδρόμου Del-5q είναι τα PDEA, CSF1R, CD74, TCOF1, HSPA9, ANX6, CDC25C, MEGF1, G3BP (Ras-GTPase activating protein-binding protein) και το CTNNA1 (aE-catenin). το τελευταίο κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη που συνδέεται με την καντχερίνη και παίζει σημαντικό ρόλο στη δια-φοροποίηση των αιμοποιητικών κυττάρων. μεταλλάξεις του έχουν διαπιστωθεί στον καρκίνο του παχέος εντέρου, και ευνοούν τη διασπορά της νόσου.15-19 ςτην ίδια οικο-γένεια ανήκει και το γονίδιο MEGF1. Ένα άλλο γονίδιο, το CDC25C κωδικοποιεί μία κυκλινοεξαρτώμενη κινάση, ρυθμιστική πρωτεΐνη του κυτταρικού κύκλου, που είναι απαραίτητη για την είσοδο του κυττάρου στη φάση της μίτωσης. Δεν έχουν διαπιστωθεί μεταλλάξεις του γονιδί-ου αυτού σε ασθενείς με σύνδρομο Del-5q είτε με ομλ και Del-5q, συνεπώς και εδώ το πρόβλημα πιθανώς εί-ναι η απλοτυπική ανεπάρκεια. τέλος το γονίδιο HSPA9 κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη (μορταλίνη) η οποία συμμετέ-χει στη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, της κυτταρικής γήρανσης και της απόπτωσης.18,19

ΚΛΙΝΙΚΗ πΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΕξΕΛΙξΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ del-5q

μολονότι το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από σχετι-κή κλινική και κυτταρογενετική σταθερότητα, η εξέλι-ξη προς ομλ, με, η χωρίς την απόκτηση επιπρόσθετων κυτταρογενετικών ανωμαλιών, έχει σαφώς αναγνωριστεί σε ένα ποσοστό ασθενών. Εξ άλλου δεν είναι γνωστό σε πόσους ασθενείς με μΔς και περίσσεια βλαστών, που έχουν del-5q σαν κυτταρογενετική ανωμαλία, ή ανεξάρτη-τα ποσοστού βλαστών, που έχουν del-5q και επιπρόσθετες κυτταρογενετικές ανωμαλίες προϋπήρχε ασυμπτωματι-κή περίοδος υποκλινικού del-5q συνδρόμου, και συνε-πώς τα νοσήματα αυτά αποτελούν κλωνική εξέλιξη ενός προϋπάρχοντος μη διαγνωσθέντος del-5q συνδρόμου. ο κίνδυνος εκτροπής σε ομλ έχει εκτιμηθεί σε 15% πε-ρίπου στα 5 χρόνια. οι σημαντικότεροι υποκείμενοι πα-θογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν σε κλωνική εξέλιξη περιλαμβάνουν μεταλλάξεις ή απώλεια του ογκοκατα-σταλτικού γονιδίου τp53 και αύξηση της έκφρασης του γονιδίου FLT3. τα γεγονότα αυτά αυξάνουν τη γονιδιω-ματική αστάθεια και προδιαθέτουν στην εμφάνιση επι-πρόσθετων κυτταρογενετικών ανωμαλιών.22

θΕΡΑπΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩπΙΣΗ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΛΕΝΑΛΙΔΟΜΙΔΗΣ

ςε όλους τους ασθενείς με del-5q σημαντικό ρόλο παίζει η επαρκής υποστηρικτική θεραπεία, που περιλαμ-βάνει σωστό πρόγραμμα μεταγγίσεων, αντιμετώπιση των συνοδών προβλημάτων, υποκατάσταση πιθανώς ελλει-πόντων αιματινικών παραγόντων και αποτελεσματική αποσιδήρωση. η χορήγηση ερυθροποιητικών παραγό-ντων (ESA) συνοδεύεται από μικρό ποσοστό παροδικών ανταποκρίσεων, που συνήθως είναι μερική ύφεση ή μι-κρή ανταπόκριση και σπανιότατα πλήρης ανταπόκριση. με δεδομένη την προαναφερθείσα ανεπαρκή έκφραση του RPS14 γονιδίου είναι κατανοητή η πτωχή ή μερική ανταπόκριση στους ESA. Δεν υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στο συγκεκριμένο αυτό σύνδρομο, ωστόσο έχουν ανα-φερθεί σποραδικές ανταποκρίσεις στη θεραπεία με κορ-τικοειδή, κυκλοσπορίνη ή ATG.

Ένας παράγων που, όχι μόνο άλλαξε την πορεία των ασθενών, αλλά βοήθησε αρκετά στην κατανόηση της μο-ριακής παθογένειας του συνδρόμου del-5q ήταν η ευερ-γετική επίδραση του ανοσοτροποποιητικού φαρμάκου λεναλιδομίδης, που οδηγεί σε αιματολογική ανταπόκρι-ση-ύφεση το 75% περίπου των ασθενών, ενώ στο 50% των περιπτώσεων προκαλεί και πλήρη κυτταρογενετι-κή ύφεση, υποδηλώνοντας μια ως ένα βαθμό στοχευ-μένη δράση.23,24 Πράγματι, η λεναλιδομίδη προκαλεί επιλεκτικά απόπτωση των κυττάρων του Del-5q κλώ-νου και τροποποιεί το profile των παραγόμενων από τα


τ-λεμφοκύτταρα κυτταροκινών, αναστέλλοντας την πα-ραγωγή IFN-γ.25-27 Επίσης έχει άμεσα διεγερτική δράση στην ερυθροποίηση, ευοδώνοντας τη μεταγωγή μηνύμα-τος μέσω της οδού JAK-STAT, αναστέλλει 2 φωσφατάσες που επιδρούν ανασχετικά στην πρόοδο του κυτταρικού κύκλου (CDC25C και PP2A) και ενεργοποιεί τα γονίδια RPS14, Rac1, RhoA και SPARC.25-29 Όλες οι παραπάνω δράσεις συνεισφέρουν στη σχεδόν επιλεκτική εξόντωση του Del-5q κλώνου και την αντικατάστασή του από πο-λυκλωνική (φυσιολογική) αιμοποίηση (Πίνακας 2). η λεναλιδομίδη δρά συνεργικά με τους ESA στη βελτίω-ση της αναιμίας των ασθενών με del-5q σε συγχορήγησή τους, όταν καθυστερεί η συρρίκνωση του δυσπλαστικού κλώνου.30,31 In vitro μελέτες έχουν δείξει συνεργική διέ-γερση της οδού JAK-STAT5 σε συνδυασμένη αγωγή με λεναλιδομίδη και ESA.32,33 ςαν μονοθεραπεία, η χορήγη-ση λεναλιδομίδης στη συνιστώμενη δόση των 10 mg/d x 21 ημέρες ανά 4 εβδομάδες, συνοδεύεται από συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης 75-80% και ποσοστό πλήρους ανταπόκρισης 60-65%. ςτο 50% περίπου των περιπτώ-σεων επιτυγχάνεται και κυτταρογενετική ανταπόκριση. τα ποσοστά ανταπόκρισης είναι σε όλες τις μελέτες με-γαλύτερα σε ασθενείς με del-5q σύνδρομο, ή με del-5q χωρίς επιπρόσθετες κυτταρογενετικές ανωμαλίες, υπάρ-χουν ωστόσο αρκετοί ασθενείς που δεν ανέχονται καλά τη συνιστώμενη δόση και εμφανίζουν κυτταροπενίες βαθ-μού 3-4.34 η εμφάνιση κυτταροπενιών δεν επηρρεάζει την ανταπόκριση στη λεναλιδομίδη, ενώ πληρεί ανταποκρίσεις έχουν επιτευχθεί και με δόση 5 mg σε παρήμερο σχήμα.35 οι ανταποκρίσεις συνοδεύονται συνήθως από διόρθω-ση της μακροκυττάρωσης και της θρομβοκυττάρωσης, αποκατάσταση της μορφολογίας και από εξαφάνιση των οζωδών λεμφοκυτταρικών αθροίσεων στον μυελό. Εφό-σον επιτευχθεί ανταπόκριση συνιστάται η θεραπεία να συνεχίζεται για τουλάχιστον 2 χρόνια.36 η μέση διάρκεια ανταπόκρισης κυμαίνεται ευρέως στις διάφορες μελέτες μεταξύ 12-60 μήνες.37 ο καλύτερος τρόπος παρακολού-θησης των ασθενών που πέτυχαν κυτταρογενετική αντα-

πόκριση επιτυγχάνεται με την τεχνική FISH.38 Ασθενείς που χάνουν την ανταπόκριση στη λεναλιδομίδη δύσκολα την επαναποκτούν, ανεξάρτητα αν επήλθε κλωνική εξέλι-ξη της νόσου ή όχι, και στους ασθενείς αυτούς δεν συνι-στάται η επί μακρόν συνέχιση της θεραπείας. η επίτευξη όμως αιματολογικής ακόμα και κυτταρογενετικής ύφεσης και από ασθενείς με άλλες κατηγορίες μΔς με ανωμα-λία del-5q μόνη, ή μαζί με επιπρόσθετες χρωμοσωματι-κές ανωμαλίες, υποδηλώνει ότι σε αρκετές περιπτώσεις ο κυρίαρχος παθογενετικός μηχανισμός προσδιορίζεται από την παρουσία της απώλειας της CDR περιοχής του χρωμοσώματος 5, συνεπώς ακόμα και οι ασθενείς με πε-ρίσσεια βλαστών ή και αυτοί που έχουν μία επιπρόσθετη χρωμοσωματική ανωμαλία είναι σκόπιμο να εκτίθενται σε θεραπεία με λεναλιδομίδη για 6 μηνιαίους κύκλους τουλάχιστον.39,40 ηδη αξιολογείται η αποτελεσματικό-τητα του φαρμάκου σε μεγαλύτερες δόσεις σαν μονοθε-ραπεία επι ασθενών με del-5q ομλ.41

μία αρκετά ανησυχητική ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με λεναλιδομίδη είναι η εξέλιξη προς ομλ κατά ή μετά τη θεραπεία.42 το φαινόμενο έχει παρα-τηρηθεί συνολικά στο 15% περίπου των ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο, και όπως αναμένεται, είναι συ-χνότερο στους ασθενείς με περίσσεια βλαστών, υψηλό-τερο IPSS και WPSS, και σε εκείνους με επιπρόσθετες κυτταρογενετικές ανωμαλίες επί του del-5q. Επιπλέον από την ανάλυση της Ελληνικής εμπειρίας επί 87 ασθε-νών, η εκτροπή σε ομλ συσχετίστηκε με την εξάρτηση από μεταγγίσεις, την ύπαρξη θρομβοπενίας και τη μεγα-λύτερη ουδετεροπενία προ θεραπείας, την ανάγκη γρη-γορότερης χορήγησης λεναλιδομίδης μετά την αρχική διάγνωση, την μη επίτευξη κυτταρογενετικής ανταπό-κρισης και την επιμονή μακροκυττάρωσης μετά τη θε-ραπεία. μόνο 3 ασθενείς (3.4%) εξετράπησαν σε ομλ ενώ ήσαν σε πλήρη ύφεση.43 κάτι τέτοιο θα μπορούσε να αποδοθεί σε πιθανή κατάργηση της ανοσολογικής επιτή-ρησης επί του δυσπλαστικού κλώνου, λόγω της ανοσο-τροποποιητικής δράσης του φαρμάκου και την ευόδωση

Πίνακας 2. Μηχανισμός δράσης της λεναλιδομίδης επί συγκεκριμένων γονιδίων στο σύνδρομο del5qΓονίδιο Δράση λεναλιδομίδης ΑποτέλεσμαSPArC Αύξηση της έκφρασής του Αναστολή κυτταρικού πολλαπλασιασμού και προσκόλλησηςEGr-1 Επαγωγή της έκφρασής του Ελάττωση κυτταρικού πολ/σμούCDC25C Αναστολή φωσφατασών Αναστολή κυτταρικού κύκλουPP2A και επαγωγή απόπτωσηςrPS14 Αύξηση της έκφρασής του Ευόδωση ερυθροποίησηςmir-145 Αναστολή έκφρασης Επαγωγή θρομβοκυττάρωσηςmir-146a Αντιφλεγμονώδης δράσηDIAPH1 Αναστολή έκφρασης Αντιφλεγμονώδης και αντιπολλαπλασιαστική δράσηΣύνδεση του παθογενετικού ρόλου των κυριοτέρων γονιδίων που διαταράσσονται στο σύνδρομο del-5q, των οποίων η δράση τροποποιείται με τη χορήγηση της λεναλιδομίδης.


της κλωνικής εξέλιξης και επέκτασης από υπολειμματικά κύτταρα που διέφυγαν τον αποπτωτικό θάνατο, τα οποία συνεχίζουν να υπάρχουν και στη φάση της πλήρους κυτ-ταρογενετικής ύφεσης.44 με ανάλογο μηχανισμό έχουν ερμηνευτεί και περιπτώσεις εμφάνισης αιματολογικών νεοπλασιών και συμπαγών όγκων επί ασθενών με πολ-λαπλούν μυέλωμα που λαμβάνουν ή έχουν λάβει λενα-

λιδομίδη ή ανάλογες περιπτώσεις επί ασθενών με μΔς που έχουν λάβει ATG ή κυκλοσπορίνη. Επί του παρόντος η θεραπεία με λεναλιδομίδη συνιστάται επί ασθενών με del-5q και συμ πτωματική αναιμία που δεν έχει ανταπο-κριθεί στους ESA και απαιτείται επαγρύπνηση και προ-σοχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Myelodysplastic Syndromes with deletion of the long arm of chromosome 5 and del-5q syndromeby Αrgiris S. Symeonidis

Associate Professor Hematology University of Patras, Greece

ABSTRACT: Del-5q syndrome comprises a distinct disease entity in the area of MDS, not only due to its characteristic clinical and hematological manifestations, but also due to its typical gene expression profile, which guides a specific pathogenesis. After the delineation and refinement of the Commonly De-leted Region – CDR, many genes, with a possible pathogenetic role in this syndrome were recognized. Del-5q syndrome is the result of gene haploinsufficiency, of whom the most important are EGR1, which codes for a T-lymphocyte transcription factor, IRF1, an interferon regulatory gene, SPARC, which codes for an important matrix glycoprotein, CDC25 and PP2A, two regulatory cell cycle proteins, miR-145 and miR-146a, which have both been implicated in the deranged megakaryocytopoiesis and thrombocytosis of the syndrome, and finally RPS14, which contributes to association of the 40S and 60S ribosomal sub-unit. RPS14 haploinsufficiency is the major pathogenetic mechanism of ineffective erythropoiesis and apoptosis of the immature erythropoietic cells, which are dominant features in this syndrome. The risk of leukemic transformation is relatively low, and has been calculated as high as 15% at 5 years. Thera-peutic intervention in this disease has changed dramatically the last few years, after the recognition of the high efficacy of lenalidomide, as treatment of symptomatic patients. Lenalidomide induces hema-tologic and cytogenetic responses in 60-85% of the treated patients, which may last for several years. It has been argued whether this drug may enhance clonal evolution and leukemic transformation, and more clinical experience is clearly needed to answer this question. However, when a favorable response is lost, it is very difficult to be again resumed, and these patients should be managed with more aggres-sive approaches, when their clinical condition allows such kind of treatment.

Βιβλιογραφία1. Van den Berghe H, Cassiman JJ, David G, et al. Distinct

haematological disorder with deletion of long arm of no. 5 chromosome. Nature. 1974; 251:437-438.

2. Van den Berghe H, Vermaelen K, Mecucci C, et al. The 5q-anomaly. Cancer Genet Cytogenet. 1985; 17:189-255.

3. Dewald GW, Davis MP, Pierre RV, et al. Clinical character-istics and prognosis of 50 patients with a myeloproliferative syndrome and deletion of part of the long arm of chromosome 5. Blood. 1985; 66:189-197.

4. Mathew P, Tefferi A, Dewald GW, et al. The 5q- syndrome: a single-institution study of 43 consecutive patients. Blood. 1993; 81:1040-1045.

5. Ziarkiewicz M, Dwilewicz-Trojaczek J, Pastwińska A, et al. Refractory anaemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS-T) with superimposed

5q-syndrome. Pol J Pathol. 2010; 61:105-109.6. Howe RB, Porwit-MacDonald A, Wanat R, et al. The WHO

classification of MDS does make a difference. Blood. 2004; 103:3265-3270.

7. Washington LT, Doherty D, Glassman A, et al. Myeloid disorders with deletion of 5q as the sole karyotypic abnormal-ity: the clinical and pathologic spectrum. Leuk Lymphoma. 2002; 43:761-765.

8. Nilsson L, Astrand-Grundström I, Arvidsson I, et al. Isola-tion and characterization of hematopoietic progenitor/stem cells in 5q-deleted myelodysplastic syndromes: evidence for involvement at the hematopoietic stem cell level. Blood. 2000; 96:2012-2021.

9. Pellagatti A, Cazzola M, Giagounidis A, et al: Gene expres-sion profiles of CD34+ cells in myelodysplastic syndromes: involvement of interferon-stimulated genes and correlation to FAB subtype and karyotype. Blood. 2006; 108:337-345.


10. Boultwood J, Pellagatti A, Cattan H, et al. Gene expression profiling of CD34+ cells in patients with the 5q) syndrome. Brit J Haematol. 2007; 139:578-589.

11. Hu Z, Gomes I, Horrigan SK, et al. A novel nuclear protein, 5qNCA (LOC51780) is a candidate for the myeloid leuke-mia tumor suppressor gene on chromosome 5 band q31. Oncogene. 2001; 20:6946-6954.

12. Le Beau M, Espinosa R, Neuman WL, et al. Cytogenetic and molecular delineation of the smallest commonly deleted region of chromosome 5 in malignant myeloid diseases. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993; 90:5484-5488.

13. Jaju RJ, Boultwood J, Oliver FJ, et al. Molecular cytogenetic delineation of the critical deleted region in the 5q- syndrome. Genes Chromosomes Cancer. 1998; 22:251-256.

14. Horrigan SK, Arbieva ZH, Xie HY, et al. Delineation of a minimal interval and identification of 9 candidates for a tumor suppressor gene in malignant myeloid disorders on 5q31. Blood. 2000; 95:2372-2377.

15. Boultwood J, Fidler C, Strickson AJ, et al. Narrowing and genomic annotation of the commonly deleted region of the 5q- syndrome. Blood. 2002; 99:4638-4641.

16. Joslin JM, Fernald A, Tennant T, et al. Haploinsufficiency of EGR1, a candidate gene in the del(5q), leads to the de-velopment of myeloid disorders. Blood. 2007; 110:719-726.

17. Wei S , Chen X, Rocha K, et al. A critical role for phosphatase haplodeficiency in the selective suppression of deletion 5q MDS by lenalidomide. Proc Nat. Acad. Sci. USA. 2009; 106:12974-12979.

18. Graubert TA, Payton MA, Shao J, et al. Integrated genomic analysis implicates haploinsufficiency of multiple chromo-some 5q31.2 genes in de novo myelodysplastic syndromes pathogenesis. Plos One. 4(2): e4583 2009.

19. Valencia A, Cervera J, Such E, Sanz MA, Sanz GF. Lack of RPS14 promoter aberrant methylation supports the hap-loinsufficiency model for the 5q- syndrome. Blood. 2008; 112:918.

20. Barlow JL, Drynan LF, Hewett DR, et al. A p53-dependent mechanism underlies macrocytic anemia in a mouse model of human 5q− syndrome. Nat Med. 2010; 16:59-66.

21. Jädersten M. Pathophysiology and treatment of the myelod-ysplastic syndrome with isolated 5q deletion Haematologica. 2010; 95:348-351.

22. Jädersten M, Saft L, Smith A, et al. TP53 Mutations in Low-Risk Myelodysplastic Syndromes With del(5q) Predict Disease Progression. J Clin Oncol. 2011; 29:1971-1979.

23. List A, Dewald G, Bennett J, et al. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med. 2006; 355:1456-1465.

24. Harada H, Watanabe M, Suzuki K, et al. Lenalidomide is active in Japanese patients with symptomatic anemia in low- or intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes with a deletion 5q abnormality. Int J Hematol. 2009; 90:353-360.

25. Gandhi AK, Kang J, Naziruddin S, Parton A, Schafer PH, Stirling DI. Lenalidomide inhibits proliferation of Namalwa CSN.70 cells and interferes with Gab1 phosphorylation and adaptor protein complex assembly. Leuk Res. 2006;

30:849-858.26. Ximeri M, Galanopoulos A, Klaus M, et al. Hellenic MDS

Study Group: Effect of lenalidomide therapy on hematopoiesis of patients with myelodysplastic syndromes associated with chromosome 5q deletion. Haematologica. 2010; 95:406-414.

27. Kotla V, Goel S, Nischal S, et al. Mechanism of action of lenalidomide in hematological malignancies. J Hematol Oncol. 2009; 2:36.

28. Heise C, Carter T, Schafer P, Chopra R. Pleiotropic mecha-nisms of action of lenalidomide efficacy in del(5q) myelo-dysplastic syndromes. Expert Rev Anticancer Ther. 2010; 10:1663-1672.

29. Pellagatti A, Jädersten M, Forsblom AM, et al. Lenalidomide inhibits the malignant clone and up-regulates the SPARC gene mapping to the commonly deleted region in 5q- syndrome patients. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104:11406-11411.

30. Mohr B, Oelschlaegel U, Thiede C, Stewart MM, Eh-ninger G, Platzbecker U. The response to lenalidomide of myelodysplastic syndrome patients with deletion del(5q) can be sequentially monitored in CD34+ progenitor cells. Haematologica.2009; 94:430-431.

31. Matsuoka A, Tochigi A, Kishimoto M, et al. Lenalidomide induces cell death in an MDS-derived cell line with deletion of chromosome 5q by inhibition of cytokinesis. Leukemia. 2010; 24:748-755.

32. Ebert BL, Galili N, Tamayo P, et al. An erythroid differ-entiation signature predicts response to lenalidomide in myelodysplastic syndrome. Plos Medicine. 2008; 5:e35.

33. Park S, Vassilieff D, Bardet V, Viguié F, Dreyfus F. Efficacy of the association of lenalidomide to erythropoiesis-stimulating agents in del (5q) MDS patients refractory to single-agent lenalidomide. Leukemia. 2010; 24:1960-1962.

34. Giagounidis A, Fenaux P, Mufti GJ, et al. Practical recom-mendations on the use of lenalidomide in the management of myelodysplastic syndromes. Ann Hematol. 2008; 87:345-352.

35. Sekeres MA, Maciejewski JP, Giagounidis AA, et al. Re-lationship of treatment-related cytopenias and response to lenalidomide in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2008; 26:5943-5949.

36. Chen C, Bowen DT, Giagounidis AA, Schlegelberger B, Haase S, Wright EG. Identification of disease- and therapy-associated proteome changes in the sera of patients with myelodysplastic syndromes and del(5q). Leukemia. 2010; 24:1875-1884.

37. Kurtin SE, List AF. Durable long-term responses in patients with myelodysplastic syndromes treated with lenalidomide. Clinical Lymphoma & Myeloma. 2009; 9: E10-E13.

38. Göhring G, Giagounidis A, Büsche G, et al. Cytogenetic follow-up by karyotyping and fluorescence in situ hybridiza-tion: implications for monitoring patients with myelodys-plastic syndrome and deletion 5q treated with lenalidomide. Haematologica. 2011; 96:319-322.

39. Adès L, Boehrer S, Prebet T, et al. Efficacy and safety of lenalidomide in intermediate-2 or high-risk myelodysplastic syndromes with 5q deletion: results of a phase 2 study. Blood. 2009; 113: 3947-3952.


40. Giagounidis AA, Haase S, Heinsch M, Göhring G, Schlegel-berger B, Aul C. Lenalidomide in the context of complex karyotype or interrupted treatment: case reviews of del(5q)MDS patients with unexpected responses. Ann Hematol. 2007; 86:133-137.

41. Sekeres MA, Gundacker H, Lancet J, et al. A phase 2 study of lenalidomide monotherapy in patients with deletion 5q acute myeloid leukemia: SWOG Study S0605. Blood. 2011 (in press)

42. Breccia M, Cannella L, Latagliata R, et al. Sudden acute

leukemia transformation in a MDS patient with del(5q) in complete cytogenetic remission after lenalidomide. Leuk Res. 2011 (in press).

43. Symeonidis A, Galanopoulos A, Hatzimichail E, et al. Factors affecting leukemic transformation in patients with Del-5q treated with lenalidomide. 11th Intern. Symposium on MDS, Leukemia Res. 35 (suppl.1): S88, abstr. 224.

44. Tehranchi R, Woll PS, Anderson K, et al. Persistent malignant stem cells in del(5q) myelodysplasia in remission. N Engl J Med. 2010; 363:1025-1037.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 2011

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

30/9 & 1/10, 2011 ΑΚΑΔΗΜΙΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ Εργαστήρι Ανοσοαιματολογίας 2011 Αθήνα, Ανατολικό (Μεγάλο) Αμφιθέατρο, ΓΝ «Γ. Γεννηματάς»

1 & 2/10, 2011 ΤΜΗΜΑ ΟΞΕΙΩΝ ΛΕΥΧΑΙΜΙΩΝ & ΜΥΕΛΟΫΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ & ΤΜΗΜΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ 3η Διημερίδα για Γιατρούς, Βιολόγους, Νοσηλευτές, Τεχνολόγους που ασχολούνται με τον Αιματολογικο Ασθενή Καμένα Βούρλα, Ξενοδοχείο Galini Wellness Spa & resort

15/10, 2011 ΤΜΗΜΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΩΝ & ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΟΥ Νεότερα Δεδομένα στη διάγνωση και την παρακολούθηση ασθενών με αιμοσφαιρινοπάθειες Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Caravel

2426/11, 2011 22ο πΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ Αθήνα, Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο

17/12, 2011 ΤΜΗΜΑ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Προβλήματα Αιμόστασης στην Κλινική Πράξη Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Caravel

18/12, 2011 ΤΜΗΜΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Caravel

Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα - 1 Μέρος · Vol. 2, No 2 April - June 2011...

Documents

Transcript of Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα - 1 Μέρος · Vol. 2, No 2 April - June 2011...