ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ...

16
19/5/2014 1 ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΤΣΑΓΚΟΥΛΗ ΣΟΦΙΑ Πνευμονολόγος Επιστ. Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών Ογκολογική Μονάδα, Γ΄ΠΠ, ΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ» ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Αίτια Στρατηγικές Διαχείρισης Εκτίμηση Πιθανότητας Κακοήθειας Αλγόριθμος αντιμετώπισης Κλινικά παραδείγματα

Transcript of ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ...

  • 19/5/2014

    1

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΤΣΑΓΚΟΥΛΗ ΣΟΦΙΑ Πνευµονολόγος Επιστ. Συνεργάτης Πανεπιστηµίου Αθηνών Ογκολογική Μονάδα, Γ΄ΠΠ, ΝΝΘΑ «ΣΩΤΗΡΙΑ»

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    Αίτια Στρατηγικές Διαχείρισης Εκτίµηση Πιθανότητας Κακοήθειας Αλγόριθµος αντιµετώπισης Κλινικά παραδείγµατα

  • 19/5/2014

    2

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    Ορισµός Ως µονήρης πνευµονικός όζος (ΜΠΟ) ορίζεται µία σφαιρική σαφώς αφοριζόµενη σκίαση που έχει διάµετρο ≤ 3 cm και περιβάλλεται από φυσιολογικό παρέγχυµα, χωρίς να συνυπάρχει συνοδός ατελεκτασία, πυλαία λ ε µ φ α δ ε ν ο π ά θ ε ι α , ή π λ ε υ ρ ι τ ι κ ή σ υ λ λ ο γ ή .

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    Καλοήθη

    Φλεγµονώδεις κοκκιωµατώδεις νόσοι Ιστοπλάσµωση Κοκκιδιοµύκωση Φυµατίωση Άτυπα µυκοβακτηρίδια Κρυπτοκόκκωση Βλαστοµύκωση Άλλες λοιµώξεις Βακτηριακό απόστηµα Εχινόκοκκός κύστη Ασκαρίαση P. jiroveci Ασπεργίλλωµα

    Καλοήθη νεοπλάσµατα Αµάρτωµα Λίπωµα Ίνωµα Αγγειακά αίτια Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες ∆ιαµαρτίες κατά την ανάπτυξη Βρογχογενής κύστη Ανοσολογικής αρχής Κοκκιωµάτωση Wegener Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Άλλα Αµυλοείδωµα Κυκλική ατελεκτασία και πνευµονία Ενδοπνευµονικός λεµφαδένας Αιµάτωµα Πνευµονικό έµφρακτο «Ψευδοόγκος»

  • 19/5/2014

    3

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    Κακοήθη

    Βρογχογενής καρκίνος Αδενοκαρκίνωµα Πλακώδες Μεγαλοκυτταρικό Μικροκυτταρικό καρκίνωµα

    Μεταστατικός καρκίνος Μαστού Κεφαλής τραχήλου Μελάνωµα Παχέος εντέρου Νεφρών Σάρκωµα Όγκος αρχέγονων κυττάρων

    47% 22%

    4%

    8%

    Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

  • 19/5/2014

    4

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    •Ηλικία

    •Καπνιστική συνήθεια

    •Έκθεση σε καρκινογόνα

    •Ιστορικό κακοήθειας

    Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας

    •Μέγεθος

    •Μορφολογία

    •Όρια

    •Ασβεστώσεις

    •Ταχύτητα αύξησης

    •Standardized Uptake Volumeστο PET

    Ασθενή Όζο

    Probability of malignancy = ex / (1+ex) X= - 6.8272 + (0.0391 x age) + (0.7917 x smoke) + (1.3388 x cancer) + (0.1274 x diameter) + (1.0407 x spiculation) + (0.7838 x location)

    Herber GJ, et al. Chest; 128:2490-2496, 2005.

    Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας

    www.chestx-ray.com

  • 19/5/2014

    5

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Μέγεθος 2cm:67-82%

    Αποτιτανώσεις

    Up to date v.11

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Παρουσία κοιλότητας

  • 19/5/2014

    6

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Παρυφή

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Σκιαγραφική ενίσχυση αρνητική προγνωστική αξία 96.5%

    Χαρπίδου Α, Μπούρα Π, Τσιµπούκης Σ Διερεύνηση Μονήρους Πνευµονικού Όζου Συρίγος Κ, Γκιόζος Γ, Χαρπίδου Α. ΑΤΛΑΝΤΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΑ ΑΘΗΝΑ2012, ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ: 204-210

  • 19/5/2014

    7

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Σκιαγραφική ενίσχυση αρνητική προγνωστική αξία 96.5%

    Χαρπίδου Α, Μπούρα Π, Τσιµπούκης Σ Διερεύνηση Μονήρους Πνευµονικού Όζου Συρίγος Κ, Γκιόζος Γ, Χαρπίδου Α. ΑΤΛΑΝΤΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΑ ΑΘΗΝΑ2012, ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ: 204-210

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Ταχύτητα αύξησης του όζου

    DT 30-400 µέρες Παρακολούθηση για 2 χρόνια Πολύ µικροί όζοι Βραδέως εξελισσόµενοι όγκοι adenoCA with lepidic pattern καλά διαφοροποιηµένο αδενοCA καρκινοειδή

  • 19/5/2014

    8

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Ταχύτητα αύξησης του όζου

    Η αύξηση (X2) αναφέρεται στον ΟΓΚΟ του όζου κ α ι ό χ ι σ τ η ν δ ι ά µ ε τ ρ ο V σφαίρας = 4πr3 / 3

    1cm 1.26 cm

    V: 0.5 V: 1.04 Chest 2007

    Μεταβολή της µέσης διαµέτρου κατά 2mm για όζους ≤15mm ή του συµπαγούς τµήµατος >15% για όζους >15mm Μέση διάµετρος = µέση τιµή της µεγαλύτερης διαµέτρου και της κάθετης σε αυτήν NCCN 2012

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Ταχύτητα αύξησης του όζου

    Επανάληψη HRCT HRCT

    3D Ανάλυση

  • 19/5/2014

    9

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

    Μορφολογικά χαρακτηριστικά •Συµπαγείς

    •Μερικώς συµπαγείς

    •Δίκην θολής υάλου Ground Glass Opacity, GGO

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    Ground Glass Opacity Nodules

    HRCT GGO

    Πλήρωση των κυψελίδων Πάχυνση του διαµέσου ιστού Κατά την φυσιολογική εκπνοή Μερική σύµπτωση των κυψελίδων Αύξηση της τριχοειδικής αιµατικής ροής

    Αίτια: Φλεγµονή Πνευµονική ίνωση Κυψελιδική αιµορραγία Νεοπλάσµατα (AAH21%, AdenoCA with lepidic pattern 54%, AdenoCA 26%)

  • 19/5/2014

    10

    Ground Glass Opacity Nodules

    pGGO

    Πιθανότητα κακοήθειας 59-73% > sSPN (6-9%) mGGO(63%) > pGGO(18%) Οι γυναίκες µη καπνίστριες έχουν µεγαλύτερο κίνδυνο GGO έχουν µεγαλύτερο DT και συχνά ψευδώς (-)ΡΕΤ Οι καλοήθεις GGO εξαφανίζονται σε 3 µήνες Σχετίζονται µε ηωσινοφιλία (mGGO) PIE (pulmonary Infiltrations with Eosinophilia)

    mGGO

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Διαγνωστική προσπέλαση

    FDG PET (F-18 flurodeoxyglucose Positron Emission Tomography)

    •Μη επεµβατική απεικονιστική µέθοδος

    •Μετρά µεταβολική δραστηριότητα

    •SUV (Standardized Uptake Value) SUVmax ≥ 2.0

    CT

    PET/CT PET

  • 19/5/2014

    11

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    FDG PET

    Ευαισθησία 97% Ειδικότητα 78%

    Ray C et al. J Am Coll Radiol 2012;9; 13-19

    Fulse +ve: TBC, σαρκοείδωση, Μυκητιάσεις

    Fulse –ve: Μέγεθος

  • 19/5/2014

    12

    TTNA-Β (transthoracic needle aspiration-biopsy)

    •Περιφερικούς όζους •>2 cm 87% επιτυχία

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Διαγνωστική προσπέλαση

    •Ασυµφωνία µεταξύ κλινικής υποψίας και απεικόνισης •Αυξηµένος εγχειρητικός κίνδυνος

    •Ασυµφωνία µεταξύ κλινικής υποψίας και απεικόνισης •Αυξηµένος εγχειρητικός κίνδυνος

    Αυξηµένη πιθανότητα επιπλοκών σε σχέση µε άλλα όργανα (10%vs.2%) Πνευµοθώρακας (10-30%) Αιµορραγία Βρογχοπλευρικό συρίγγιο

    ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ

    Κεντρικούς όζους EBUS Electromagnetic navigation

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Διαγνωστική προσπέλαση

  • 19/5/2014

    13

    •VATS (Video Assistant Thorascopic Surgery) •Θωρακοσκόπηση •Θωρακοτοµή

    Βιοψία

    Ταχεία βιοψία Ταχεία βιοψία

    Θεραπευτική λοβεκτοµή και LN καθαρισµός Θεραπευτική λοβεκτοµή και LN καθαρισµός

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Διαγνωστική προσπέλαση

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    SPN (8-30mm)

    Καλοήθεις αποτιτανώσεις Ή σταθερός για 2 χρόνια

    Αποδεκτός εγχειρητικός κίνδυνος

    Τίποτα Εκτός αν GGO

    Ιστολογική διάγνωση

    αν εφικτό

    Εκτίµηση κλινικής

    πιθανότητας για Ca

    Προσαρµοσµένο από Fleicher Society, Radiology 2005

  • 19/5/2014

    14

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    SPN (8-30mm)

    Εκτίµηση κλινικής πιθανότητας για Ca

    Χαµηλό 60%

    VATS Χειρουργείο

    +

    Πολύ µικροί ΜΠ όζοι < 1 cm

    •Σπάνια είναι κακοήθεις (

  • 19/5/2014

    15

    Πολύ µικροί ΜΠ όζοι < 1 cm

    Παράγοντες κινδύνου Ναι

  • 19/5/2014

    16

    ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ

    …wrap up

    Οι GGO όζοι: ΔΕΝ υπακούουν στον κανόνα σταθερότητας των 2 ετών Συχνότερα είναι κακοήθεις Συχνά έχουν ψευδώς –ve PETCT Η επιθυµία του ασθενούς πρέπει ΠΑΝΤΑ να βαραίνει στην λήψη αποφάσεων Stern R doi:10.1016/ajmed.2011