ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ – ΓΑΙΑ

ΣΠΥΡΟΣ ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ

Updated Resuscitation Guidelines : The Simpler, The Better (Saugstad 2011)

1) Όταν διακόπτεται η αναπνευστική λειτουργία.

2) Όταν η κυκλοφορία του αίματος είναι

ανεπαρκής.

3) Όταν συμβαίνουν και τα δύο μαζί.

Καρδιο-αναπνευστική ανάνηψη νεογνού

100.000.000 Γεννήσεις Ετησίως

10 % → χρήζει Ανάνηψης

1 % → απαιτεί Μείζονες Παρεμβάσεις

(Διασωλήνωση, Μαλάξεις, Φάρμακα)

ΑΑΡ και ΑΗΑ, 2006,2010

To μέγεθος του προβλήματος

- Αρχική έκπτυξη των πνευμόνων ( Ενδοθωρακική πίεση, Κλάμα)

- Απολίνωση Ομφάλιου Λώρου (ΟΛ) ( Αύξηση της συστηματικής ΑΠ)

- Έναρξη της Αναπνοής και την Έκπτυξη των Πνευμόνων ( πτώση των Πνευμονικών Αντιστάσεων)

Μετάβαση από Εμβρυϊκή → Ενήλικο κυκλοφορία

Σύγκλιση Ωοειδούς τρήματος + Βοτάλειου

Συνήθη επακόλουθα μετά τη γέννηση

- Το Ασφυκτικό νεογνό υπόκειται σε ΑΣΥΝΗΘΕΣ πέρασμα από την Ενδομήτρια στην Εξωμήτρια ζωή

- Σε Οξεία ΑΣΦΥΞΙΑ Το έμβρυο/νεογνό αναπτύσσει ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ

(αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα)

Ασυνήθη επακόλουθα στη γέννηση

- Εάν το ασφυκτικό επεισόδιο παραταθή για 1΄

το έμβρυο/νεογνό παρουσιάζει σπασμωδικές αναπνοές (gasping)

Αναπτύσσει ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ

(Όχι αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα)

Αερισμός Θετικής Πίεσης

- Η Συνεργασία ΜΑΙΕΥΤΙΚΟΥ – ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ προσωπικού

(είναι σημαντικός παράγοντας επιτυχούς αποτελέσματος)

- Η Γνώση Πιθανών ↑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ καταστάσεων

Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις

Μερικές Yψηλού Kινδύνου Oντότητες για τις οποίες Προβλέπεται Ανάνηψη

Κύριες Παρεμβάσεις

Υψηλού-Κινδύνου Οντότητες Κύριες Παρεμβάσεις

Πρόωρος τοκετός

ΚΑΥ (μηκώνιο)

Οξεία Εμβρυϊκή-Πλακουντική Αιμμοραγία

Εμβρυϊκός ύδρωπας

Πολύ-υδράμνιο: γαστρεντερική απόφραξη

Ολιγάμνιο: Υποπλασία πνεύμονος

Διαβήτης μητέρας

Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων

Ενδοτραχειακή αναρρόφηση ?

Υποκατάστατα αύξησης του όγκου

Διασωλήνωση, Παρακέντηση

Ρινογαστρική αναρρόφηση

Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων

Πρώιμη χορήγηση γλυκόζης

Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις

- Χρήσιμο να γνωρίζουμε: Β.Σ. + Η.Κ.

• Καθορισμός δόσεων φαρμάκων

• Τραχ/νες Νο 2 (< 600g), Νο 2,5 (< 1000g),

Νο 3, (1000-2000g), Νο 3,5 (2.000-4.000g)

• Ο.Κ. (Νο 3,5 < 2.500, Νο 5 > 2.500)

• Λαρυγ/πια (Νο 0 (< 2.000g), Νο 1 (> 2.000g), Νο 00 (<600g)

• Late premature: 34-366/7ws

- Eνημέρωση γονιών

Εκτίμηση για το αν χρειάζεται ανάνηψη

Το Apgar Score

α) Πληροφορεί για την κατάσταση του νεογνού στο 1΄, 5΄και 10΄

β) Δίνει μια εκτίμηση για το μέγεθος της ΑΝΑΝΗΨΗΣ που ένα

ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΟ εχρειάζετο στη γέννηση

γ) Πληροφορεί επίσης για την ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ του μωρού στην Ανάνηψη

Το Apgar Score

α) Δεν είναι χρήσιμο στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης

β) Στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης Η ταυτόχρονη ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Αναπν/κής δραστηριότητας

Καρδιακού ρυθμού

Την καλύτερη ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ για την συνέχιση ή ΜΗ της

ΑΝΑΝΗΨΗΣ

Το Apgar Score

ΠΡΟΩΡΑ Μπορεί να είναι παραπλανητικό

1. Διατήρησε το σώμα του νεογέννητου ΖΕΣΤΟ

Ένα “Υγρό” μωρό χάνει ταχύτατα θερμοκρασία

Ένα “Υγρό” πρόωρο ΑΝΟΞΙΚΟ μωρό γίνεται ταχύτατα επικίνδυνα ΥΠΟΘΕΡΜΙΚΟ

Η ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ προκαλεί ΥΠΟΞΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ και ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

2.Εξασφάλισε ελεύθερη είσοδο του ΑΕΡΑ στις Α.Ο

3.Διέγειρε την ΑΝΑΠΝΟΗ ή φρόντισε για την ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Υπάρχουν τρεις Βασικοί Κανόνες που Κατευθύνουν την Αντιμετώπιση

της «ΑΣΦΥΞΙΑΣ» (χ;) του Νεογέννητου

1. Γενικά μέτρα

α. Εκτίμηση γενικής κατάστασης

β. Σταθεροποίηση:

Ζέσταμα

Στέγνωμα

Απτικά ερεθίσματα

Καθαρισμός Αεροφόρων Οδών (Α.Ο.)

γ. Περαιτέρω εκτίμηση

- Χρώμα - Τόνος

- Αναπνοή - Κ.Ρ. δ. Ελεύθερες Αεροφόροι Οδοί

2.Αερισμός

- Ασκο-μάσκα

- Ασκο-τραχειοσωλήνα

3. Καρδιακές μαλάξεις

4. Χορήγηση φαρμάκων

Ανάνηψη Νεογέννητου – (Βασικά βήματα)

Γέννηση

30΄΄

60΄΄

90΄΄

120΄΄ AAP 2010

Τελειόμηνο (≥37w) Κλαίει – Αναπνέει

Καλός Μ.Τόνος

Ζέσταμα, Ανοικτές ΑΟ Στέγνωμα, Ερεθισμός

ΚΡ < 100΄ Gasping ή άπνοια

ΝΑΙ

Αερισμός θετικής πίεσης

ΚΡ < 100΄

ΝΑΙ

Εξασφάλισε επαρκή αερισμό Διασωλήνωση ?

ΟΧΙ

ΝΑΙ Φροντίδα Ρουτίνας - Ζέσταμα - Εξασφάλισε

Α.Ο. - Στέγνωμα - Συνεχιζόμενη -

ΚΡ < 60΄

ΝΑΙ

Μαλάξεις

ΝΑΙ

ΚΡ < 60΄

Αδρεναλίνη

Παρέλαβε και εκτίμησε το μωρό

1. Παρέλαβε το μωρό σε ΖΕΣΤΗ πετσέτα

• Στέγνωσε το γρήγορα, και τύλιξε το σε ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΑ ζεστή πετσέτα

• Το πρόωρο < 28 w, βρεγμένο προφυλάσσεται με πλαστικό

κάλυμμα και τοποθετείται κάτω από Πηγή Εκπομπής

Θερμότητας.

2. Εκτίμησε (ΧΡΩΜΑ, ΤΟΝΟ, ΑΝΑΠΝΟΗ, ΚΡ) και αποφάσισε για ΑΝΑΝΗΨΗ

• Πολύ πρόωρο

• Υποτονικό και ωχρό

• Απουσία Αναπνοής

Ανάνηψη

3. Eρεθισμός

• Οι χειρισμοί + Στέγνωμα

• Ήπια απτικά αγγίγματα Διεγείρουν το μωρό

Επανεκτίμηση του μωρό

1. Εάν το μωρό:

• Έχει ΚΡ > 100 bpm

• Kάνει καλές Αναπν/κές Προσπάθειες

2. Εάν το μωρό:

• Έχει ΚΡ > 100 bpm • Ανεκτό Τόνο

• Δεν έχει όμως ΑΚΟΜΗ ΑΝΑΠΝΟΗ

3. Εάν το μωρό:

• Είναι πολύ ΥΠΟΤΟΝΙΚΟ Σοβαρό πρόβλημα

• Έχει πολύ καλό ΤΟΝΟ Όλα εντάξει

Δεν χρήζει βοήθειας

Περιμένουμε για περίπου 1΄

Μωρό σε άπνοια (χ;) Αιτιολογίας

1. Ελεύθερες Αεροφόρες Οδούς (ΑΟ)

2. ΑΟ [φραγμένες]

Αν ο ΑΥΧΕΝΑΣ σε Κάμψη ή Έκταση

Αν η ΓΛΩΣΣΑ έχει μετατοπισθεί προς ΑΟ.

Διόρθωση θέσης, Στοματοδιαστολείς (Guedel);

Mηχανική απόφραξη (αίμα, βλέννη, σμήγμα, μηκώνιο): Σπάνια.

Ήπια αναρρόφηση μετά από Αμεσοσκόπιση

3. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων:

Έχουμε (+) Αποτέλεσμα

Α.Ο ελεύθερες αλλά δεν υπάρχει αποτελεσματική αναπνοή

ΕΚΠΤΥΞΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

1. Αναπνοές έκτυξης (ΑΕ)

• ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ: Ρ = 30 cmH20 (t=2-3΄΄x 5-6 φορές)

• ΠΡΟΩΡΑ: P = 20-30 cmH20 (t =2-3΄΄x 5-6 φορές)

• Mε τις Α.Ε. στοχεύουμε να απομακρύνουμε το Πνεμ. Yγρού

2. Κριτήριο επιτυχίας των ΑΕ είναι η Αύξηση του ΚΡ

Εάν ο ΚΡ αυξάνεται ταχύτητα

Είναι σίγουρο ότι γίνεται επιτυχής ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Οπότε προχωράμε ως ακολούθως:

1. Υποστηρικτικός Αερισμός (Αναπνοές Αερισμού)

• Μετά τις ΑΕ το μωρό μπορεί να κάνει ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΝΑΠΝΟΕΣ

• Εάν δεν συμβεί αυτό, συνεχίζουμε τον υποστηρικτικό αερισμό

2. Eπανεκτίμηση – Υπάρχει αυτόματος αναπνοή ? • Εάν ΚΡ > 100, ΌΧΙ όμως Αυτόματη Αναπνοή

• Εξετάζουμε το ενδεχόμενο

→ Φαρμακευτικής καταστολής

→ Βαρειάς υποξίας

→ Ενδοθωρακικά νοσήματα

Ανάλογα μέτρα

Εάν ο ΚΡ δεν ανταποκρίνεται

1. Δεν κάνουμε καλή ΕΚΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ (Ασκό+μάσκα ή Διασωλήνωση)

2. Γυρνάμε πίσω:

1. Έλεγχος χειρισμός βατότητας ΑΟ

2. Επανάληψη των ΑΕ (Ρ = 30cmH2O, 2-3΄΄x 5-6)

3. Επανεκτίμηση – Υπάρχει μετακίνηση θωρακικού τοιχώματος?

Ελέγχεται η μετακίνηση ως το μόνο σημείο επιτυχούς ΕΚΠΤΥΞΗΣ των

ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

4. Επανεκτίμηση – Υπάρχει Ικανοποιητικός ΚΡ?

Εάν ΚΡ < 60 bpm

(Παρά την καλή ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ)

5. MΑΛΑΞΕΙΣ (Καρδιακή ανάνηψη)

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΜΑΛΑΞΕΩΝ

Μέθοδος με δύο δάκτυλα Μέθοδος με τους αντίχειρες

ΜΑΛΑΞΕΙΣ (20-30΄΄- ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΚΑΝΟΠΟΗΤΙΚΟΣ ΚΡ?

1. Εάν ΚΡ < 60 bpm

2. Φάρμακα

Εpineprhine (1: 10.000)

doses: 0,1-0,3, (0,2) mL/kg . IV 0,3 -1, (0,6) mL/Kg. ET

Naloxone 0,4mg/mL dose: 0,1 mg/Kg (ή 0,25 mL/Kg) IV ή ΙΜ

3. Toποθέτηση ΟΦΚ

4. Εάν ΚΡ < 60 bpm

Yπο-oγκαιμία

(Normal Saline (0,9%), Human Albumin 5%, Aίμα Ο Rh(-)

Eπανεκτίμηση

Θα πρέπει οι προσπάθειες Ανάνηψης να Συνεχίζονται ?

Εάν μετά από μια ολοκληρωμένη προσπάθεια ΑΝΑΝΗΨΗΣ

διάρκειας τουλάχιστον 10΄, με όλα τα προαναφερθέντα

ΒΗΜΑΤΑ, πλήρως εκτελεσθέντα δεν υπάρχει ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ.

Είναι πιθανόν ότι οι περαιτέρω προσπάθειες ΑΝΑΝΗΨΗΣ

θα είναι ανεπιτυχείς

Ανάνηψη στη Γέννηση - Συσκευές

Συσκευή Σταθεράς Ροής Περιορισμένης Πίεσης

(Such as T-Piece System)

Neo – Puff

Συσκευή περιορισμένου όγκου

(Such as a self inflating bag)

Αυτοδιογκούμενοι ασκοί

Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal

Resuscitation Guidelines

Topic Previous NRP Guidelines (2000)

Updated NRP Guidelines (2006,2010)

Meconium-stained

amniotic

fluid

Suction baby's oropharynx and

nasopharynx before delivery

of shoulders

Suction oropharynx and nasopharynx after delivery in vigorous neonates; only suction trachea of nonvigorous neonates

Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal

Resuscitation Guidelines

Topic Previous NRP Guidelines (2000)

Updated NRP Guidelines (2006,2010)

Naloxone

Preferred: IV or ET route

Acceptable: IM or SC route

Preferred: IV route

Acceptable: IM route

Not recommended: ET or SC route

Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal

Resuscitation Guidelines

Topic Previous NRP Guidelines (2000)

Updated NRP Guidelines (2006,2010)

Laryngeal mask airway

(LMA)

Details of LMA insertion not discussed

LMA effective for use if unable to intubate or ventilate with bag/mask

1. World Health Organization (WHO),

Basic Newborn Resuscitation: A practical Guide WHO 1998

2. ΙLCOR, Kattwinkel Circulation 1999

3. AAP + AHA, Niermeyer Pediatrics 2000

4. AAP + AHA 2006

Ιδιαίτερα προσεκτικοί οξυγόνου

Έμφαση στο Cold Stress

Ανάνηψη Προώρων Νεογνών

Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal

Resuscitation Guidelines

Topic Previous NRP Guidelines (2000)

Updated NRP Guidelines (2006)

Maintaining normal body

temperature

Maintain normothermia and check preterm baby's temperature upon arrival in nursery

Increase ambient temperature in DR,

preheat radiant warmer, and for VLBW:

polyethylene bag, portable warming

pad, prewarm room, radiant warmer,

transport isolette and linens

Highlights of Changes in Discontinuation of Neonatal

Resuscitation Efforts

Topic Previous NRP Guidelines 2000

Updated NRP Guidelines 2006,2010

Noninitiation

of resuscitation

Discontinuation of

resuscitation

efforts

Reasonable if < 23ws, BW <400g, anencephaly, and trisomy 13 or 18

Stop resuscitation if no heartbeat

after 15 min of absent heart rate

and adequate resuscitation

attempts

Unchanged from previous guidelines

Stop resuscitation if no

heartbeat or respirations

after 10 min of continuous

and adequate attempts to

resuscitate baby

AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335 AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411

AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411

AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

1. ΧΡΩΜΑ, το νεογνό δεν χρειάζεται να έχει

ροδαλό χρώμα στα πρώτα λεπτά της ζωής του.

2. Μικρότερη έμφαση στην χρησιμοποίηση 100%

Ο2 κατά τη διάρκεια της Ανάνηψης.

3. Ο αποτελεσματικός ΑΕΡΙΣΜΟΣ παραμένει η

βασική προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του

ΑΠΝΟΪΚΟΥ νεογνού ή του νεογνού με

ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ.

4. Ο Αερισμός (ΑΘΡ) στα τελειόμηνα ξεκινάει

πάντα με 21% Ο2.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

5. Αποφυγή στοματοφαρυγγικής ή ρινοφαρυγγικής

αναρρόφησης ρουτίνας σε ζωηρά νεογνά με

ΚΑΥ.

6.Χρήση θερμομονωτικής σακούλας σε πρόωρα

νεογνά <28w ώστε να αποφευχθεί η απώλεια

θερμότητας.

7. Έμφαση στην συμμετοχή των γονέων στη λήψη

αποφάσεων για συνέχιση ή μη της προσπάθειας

ανάνηψης.