ΤΟΜΟΣ 74 ΕΠΑΙΝΟΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ...ΤΟΜΟΣ 74...

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΝΩΣΕΩΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ “Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ”ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ: 1945

ΠΡΑΚΤΙΚΑ17ου ΕΤΗΣΙΟΥ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣΓ.Ν.Α. “Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ”ΑΘΗΝΑ 20 − 23 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2012

PROCEEDINGS17th ANNUAL SEMINAROF CONTINUING MEDICAL EDUCATIONOF EVANGELISMOS GENERAL HOSPITALATHENS 20 − 23 FEBRUARY 2012

ΤΟΜΟΣ 74ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 1

2012

VOLUME 74SUPPLEMENT NUMBER 1

2012

ΕΠΑΙΝΟΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ

ΝΟSOKOMIAKA CHRONIKAOfficial publication of the Scientific Society

of Evangelismos Hospital

ΑΠΟ ΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟ

Ένωση Επιστημονικού Προσωπικού Νοσοκομείου “Ο Ευαγγελισμός” (ΕΕΠΝΕ)

ΕΤΗΣΙΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ Γ . Ν . Α . “ Ο Ε ΥΑ Γ Γ Ε Λ Ι Σ Μ ΟΣ ”17 0ΑΘΗΝΑ 20 - 23 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2012

“Δώμα” Γ.Ν.Α. ¨Ο Ευαγγελισμός”

ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ.ΝΑΝΑΣ:Πρόεδρος

Θ.ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ:Αντιπρόεδρος

Μ.ΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣ:Μέλη

Δ.ΕΞΑΡΧΟΣ

Χ.ΖΗΣΗΣ

Σ.ΚΛΗΜΟΠΟΥΛΟΣ

Θ.ΚΡΑΤΗΜΕΝΟΣ

Φ.ΛΑΖΑΡΙΩΤΗ

Γ.ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

Α.ΤΣΙΡΟΓΙΑΝΝΗ

Α.ΟΥΖΟΥΝΙΔΟΥ

ΕΚΤΕΛΕΣΤΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ

Α.ΝΤΕΛΑΚΗ:Πρόεδρος

Θ.ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ:Μέλη

Α.ΓΡΗΓΟΡΑΤΟΥ

Δ.ΔΙΠΛΑΣ

Λ.ΕΥΛΙΑΤΗ

Δ.ΖΕΡΒΑΚΗΣ

Ι.ΚΑΚΚΑΣ

ΕΚΔΟΤΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ

Χ.ΠΑΠΑΣΤΕΡΙΑΔΗ:Πρόεδρος

Θ.ΑΡΓΥΡΑΚΟΣ:Μέλη

Ε.ΑΡΧΑΥΛΗΣ

Δ.ΕΞΑΡΧΟΣ

Ι.ΚΑΚΚΑΣ

Δ.ΚΟΚΚΙΝΟΣ

Π.ΚΟΥΤΣΟΠΑΝΝΗ

Ε.ΜΥΛΩΝΑ

Α.ΤΑΡΑΣΗ

Α.ΨΑΡΡΑ

Κ.ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗ

Ι.ΑΚΡΙΒΟΣ

Ν.ΑΛΕΒΙΖΟΠΟΥΛΟΣ

Δ.ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ

Θ.ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ

Μ.ΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣ

Ν.ΒΙΑΖΗΣ

Μ.ΒΛΑΧΟΥ

Α.ΓΡΗΓΟΡΑΚΗΣ

Π.ΔΑΜΑΣΚΗΝΟΥ

Ι.ΔΑΤΣΕΡΗΣ

Π.ΔΕΔΕΗΛΙΑΣ

Ε.ΔΙΑΜΑΝΤΟΠΟΥΛΟΣ

Σ.ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ

Σ.ΖΑΚΥΝΘΙΝΟΣ

Χ.ΖΗΣΗΣ

Θ.ΘΕΟΔΩΡΙΔΗΣ

Ι.ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ

Δ.ΚΑΡΑΚΑΛΟΣ

Ο.ΚΑΣΤΑΝΑ

Γ.ΚΑΤΣΙΚΑΣ

Χ.ΜΑΓΚΟΥ

Γ.ΜΑΝΤΖΑΡΗΣ

Α.ΜΑΝΩΛΗΣ

Α.ΜΟΡΦΟΠΟΥΛΟΣ

Ε.ΜΠΑΛΗΣ

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γ.Κ.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ:Πρόεδρος

Χ.ΠΑΠΑΣΤΕΡΙΑΔΗ:Αντιπρόεδρος

Μέλη

Ε.ΜΠΟΒΙΑΤΣΗΣ

Σ.ΝΑΝΑΣ

Κ.ΝΟΥΤΣΗΣ

Α.ΟΥΖΟΥΝΙΔΟΥ

Ο.ΠΑΝΑΠΩΤΑΚΗΣ

Γ.Μ.ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

Θ.ΠΑΠΑΔΑΚΗ

Σ.ΠΑΠΑΣΠΥΡΟΥ

Β.ΠΑΠΑΣΤΑΜΟΠΟΥΛΟΣ

Μ.ΠΑΡΑΡΑ

Ε.ΠΕΡΙΒΟΛΙΩΤΗ

Π.ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ

Α.ΠΟΛΥΔΩΡΟΥ

Κ.ΠΡΟΚΟΠΑΚΗ

Ε.ΡΟΥΣΚΑ

Ε.ΣΚΟΥΡΑ

Α.ΣΚΟΥΤΕΛΗΣ

Ι.ΣΚΡΑΠΑΡΗ

Γ.ΣΤΥΛΙΑΝΙΔΗΣ

Μ.ΣΧΙΝΑ

Κ.ΣΩΤΗΡΙΟΥ

Σ.ΤΣΑΓΚΑΡΑΚΗΣ

Α.ΤΣΙΡΟΠΑΝΝΗ

Ν.ΧΑΡΧΑΛΑΚΗΣ

Δ.ΧΟΝΔΡΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΤΕΥΧΟΣ Α’

ΔΙΑΛΕΞΗΗ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΛΑΣΣΟΝΟΣ ΠΥΕΛΟΥΘ.Μ.Κρατημένος______________________________________________ 7

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣΥΜΠΟΣΙΟΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥΧ.Παπαστεριάδη-Εισαγωγή_________________________________ 8-9Μεθοδολογία Αξιολόγησης Εργαστηριακών ΕξετάσεωνΜ.Σαμάρκος___________________________________________________10Η λειτουργία του Εργαστηρίου στα πλαίσια ενός Διεθνούς Προτύπου ΔιαπίστευσηςΑ.Μάντζου,Ζ.Ζουλλιέν_____________________________________ 11-15Διαχείριση των δειγμάτωνΘ.Θεοδωρίδης_____________________________________________ 16-19Διαχείριση των εντολών εργαστηριακών εξετάσεων-πακέτα εξετάσεωνΜ.Νέπκα_________________________________________________ 20-24Διαχείριση αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεωνΑ.Τσιρογιάννη____________________________________________ 25-29

ΕΠΙΚΑΙΡΟΘΕΜΑΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΣΗΜΕΡΑΓ.Ι.Μάντζαρης–Εισαγωγή__________________________________30-31Επιδημιολογία της λοίμωξηςΔ.Τσιρονίκος______________________________________________ 32-35Στοιχεία παθογένειαςΚ.Παπαμιχαήλ,Γ.Μάντζαρης______________________________ 36-37Διάγνωση της λοίμωξηςΞ.Τζαννετάκου____________________________________________ 38-42Παθολογικές καταστάσεις και νόσοι από Ε. πυλωρούΝ.Κυριάκος_______________________________________________ 43-49Θεραπεία της λοίμωξηςΙ.Θεοδωρόπουλος_________________________________________ 50-55

ΔΙΑΛΕΞΗΟ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΩΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΔΟΤΗΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝΠ.Καλτσάς________________________________________________56-61

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ - ΕΚΔΟΤΗΣΕΝΩΣΗΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥΓ.Ν.Α.«ΟΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»,Υψηλάντου45, 10676ΑθήναΤηλ./Fax:2132041744e-mail:[email protected]:www.evaggelismos-hosp.gr

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΝΩΣΕΩΣ ΕΠΙΣΤ/ΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥΠΡΟΕΔΡΟΣΑΠΟΣΤΟΛΟΥΘεοφάνης

ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣΜιχαήλ

ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣΤΣΙΡΟΓΙΑΝΝΗΑλεξάνδρα

ΤΑΜΙΑΣΕΞΑΡΧΟΣΔημήτριος

ΜΕΛΗΖΗΣΗΣΧαράλαμποςΚΛΗΜΟΠΟΥΛΟΣΣεραφείμΚΡΑΤΗΜΕΝΟΣΘεόδωροςΛΑΖΑΡΙΩΤΗΦωτεινήΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥΓεώργιος

ISSN 0369-5700

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣΜιχαήλ

ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΑΠΟΣΤΟΛΟΥΘεοφάνης

ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣΕΞΑΡΧΟΣΔημήτριος

ΜΕΛΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥΑθηνάΖΗΣΗΣΧαράλαμποςΚΑΠΙΡΗΣΣτυλιανόςΚΛΗΜΟΠΟΥΛΟΣΣεραφείμΚΡΑΤΗΜΕΝΟΣΘεόδωροςΛΑΖΑΡΙΩΤΗΦωτεινήΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥΓεώργιοςΠΡΟΚΟΠΑΚΗΚαλλιόπηΣΚΥΛΑΚΑΚΗΜαρίαΣΤΥΛΙΑΝΙΔΗΣΓεώργιοςΤΑΡΑΣΗΑικατερίνηΤΖΑΝΕΛΑΜαρινέλλαΤΣΙΡΟΓΙΑΝΝΗΑλεξανδρα

ΕΚΤΥΠΩΣΗEΘΝΙΚΟΤΥΠΟΓΡΑΦΕΙΟΚαποδιστρίου34-10432ΑθήναΤηλ.πληροφοριών:2105279000

Ετήσιασυνδρομήεσωτερικού30€Εταιρείες-Οργανισμοί50€Συνδρομέςεξωτερικού40€Φοιτητές10€

Διεύθυνση υπεύθυνου σύμφωνα με το νόμο:ΘεοφάνηςΑποστόλουΘεραπευτήριο“ΟΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ”

ΤΟΜΟΣ 74ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 12012

ΔΙΑΛΕΞΗ18F-FDG/CT ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΟΜ.Γ.Σκυλακάκη-Εισαγωγή__________________________________________________________________________________ 62-63Φ.Ροντογιάννη_____________________________________________________________________________________________ 64-71

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣΥΜΠΟΣΙΟΗ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗΑ.Μ.Σιδέρης-Εισαγωγή____________________________________________________________________________________ 72-73Στα ΤΕΠΗ.Καραμπίνος_____________________________________________________________________________________________ 74-82Στο Αιμοδυναμικό ΕργαστήριοΣ.Μεταξά,Σ.Κουλούρης____________________________________________________________________________________ 83-84Στο ΧειρουργείοΕ.Γ.Ρούσκα_______________________________________________________________________________________________ 85-100

ΔΙΑΛΕΞΗΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΟΦΕΛΗ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΑ ΓΕΝΙΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝΣ.Τσαγκαράκης-Εισαγωγή________________________________________________________________________________ 101-103Χ.Βασιλόπουλος,Ν.Καλογερής_____________________________________________________________________________ 104-121

ΔΙΑΛΕΞΗΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗΚ.Αλεξανδρόπουλος-Εισαγωγή_________________________________________________________________________________ 122Γ.Μ.Παπαγεωργίου_______________________________________________________________________________________ 123-129

ΔΙΑΛΕΞΗΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝΠ.Δαμασκηνού-Εισαγωγή__________________________________________________________________________________ 130-131Α.Σκλαβούνου_________________________________________________________________________________________________ 132

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ: ΔΙΑΜΗΡΙΑΙΑ Η ΔΙΑΚΟΡΥΦΑΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ;Διαμηριαία προσπέλασηΣ.Μεταξά,Σ.Κουλούρης___________________________________________________________________________________ 133-134Διακορυφαία προσπέλασηΠ.Δεδεηλίας,Α.Ρουσσάκης,Χ.Μπαλάκα____________________________________________________________________ 135-136

ΔΙΑΛΕΞΗΠΑΙΔΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΙ ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑΚ.Προκοπάκη_____________________________________________________________________________________________ 137-151

ΔΙΑΛΕΞΗΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣΙ.Γ.Κουτσουβέλης_________________________________________________________________________________________ 152-160

ΕΠΙΚΑΙΡΟΘΕΜΑΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΙΣΧΥΡΩΝ ΜΑΓΝΗΤΙΚΩΝ ΠΕΔΙΩΝ, ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝΕισαγωγή - Στατιστικά στοιχείαΜ.Μολφέτας_____________________________________________________________________________________________ 161-166

Φυσικές αρχές μαγνήτου - Δημιουργία εικόνας - Νέες τεχνολογίεςΣ.Β.Μπενάκης____________________________________________________________________________________________ 167-170Βιολογικές επιδράσεις των ισχυρών μαγνητικών πεδίων και της ακτινοβολίαςΑ.Σκουλά_________________________________________________________________________________________________ 171-180Επιπτώσεις από την χρήση των σκιαγραφικών ουσιών στον ασθενήΑ.Ταβερναράκη___________________________________________________________________________________________ 181-185

ΔΙΑΛΕΞΗΟ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣΙ.Ε.Δατσέρης-Εισαγωγή_______________________________________________________________________________________ 186Ε.Σκούρα______________________________________________________________________________________________________ 187

ΔΙΑΛΕΞΗΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ - AΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣΣ.Σαριδάκης-Εισαγωγή___________________________________________________________________________________ 188-189K.Π.Σωτηρίου,Α.Σταθόπουλος____________________________________________________________________________190-197

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Αγαπητοίφίλοικαισυνάδελφοι,ΓιαμιαακόμηχρονιάηΈνωσητουΕπιστημονικούΠροσωπικούτουΕυαγγελισμούσαςκαλωσορίζεικαιστο

φετινότηςΣεμινάριο.Για17ηχρονιάείμαστεπάλιμαζίσεαυτήτηνπροσπάθειαπαροχήςσυνεχούςκαιεπίκαι-ρηςεκπαίδευσηςστουςεπιστήμονεςτουΝοσοκομείουμαςκαιόχιμόνον.

Παράταγνωστάκαιπολλάπροβλήματατουκλάδουμαςπουόλοκαιπιοπολύοξύνονταικάτωαπότιςπρόσφατεςαντίξοεςοικονομικέςκαταστάσειςη ΈνωσηπιστεύειότιπερισσότεροπαράποτέηΣυνεχιζόμενηΙατρικήΕκπαίδευσηθαπρέπεινασυνεχισθείκαιμάλισταμεμεγαλύτερηδιάθεση.ΗΕπιστημονικήΕπιτροπήτουΣεμιναρίουέκανεπροσπάθειεςνααναπτυχθούνπολλάκαιεπίκαιραθέματαπουαπασχολούντηνιατρικήμαςκαθημερινότητααπόέγκριτουςσυναδέλφουςτουΝοσοκομείουμας.Τακείμενατωνεισηγήσεωνπουπεριλαμ-βάνονταισταΠρακτικάτουΣεμιναρίουαποτελούν ένασημαντικόκαιουσιαστικόβοήθημαστηπροσπάθειακατανόησηςτωννεότερωνεξελίξεωνσεδιάφορουςτομείςτηςΙατρικής.ΣημειώνεταιότικάποιοιεκτωνομιλητώντουΣεμιναρίουέχουνυποβάλειτογραπτόκείμενοτηςομιλίαςτους,προςδημοσίευση,στοξενόγλωσσοπεριο-δικό“HospitalChronicles”πουεκδίδειηΕπιστημονικήΈνωσητουΝοσοκομείου(Website:www.hospitalchronicles.gr).

ΓιαμίαακόμηφοράθαήθελαναευχαριστήσωόλουςτουςσυνεργάτεςτουΔ.Σ.πουπρόσφαταμάλισταανανεώθηκεσεμεγάλοβαθμό,γιατηνεπιτυχήκατάληξηαυτήςτηςπροσπάθειας,ιδιαίτερατονΠρόεδροτηςΕπιστημονικήςΕπιτροπής,κ.Γ.Κ.Παπαγεωργίου,τηνΑντιπρόεδρότης,κ.Χ.Παπαστεριάδη,τονΠρόεδροτηςΟρ-γανωτικήςΕπιτροπής,Αν.Καθηγητήκ.Σ.Νανά,τηνΕκδοτικήκαιΕκτελεστικήΓραμματείαπουοδήγησανστηνολο-κλήρωσητουΕπιστημονικούΠρογράμματοςκαιτωνΤόμωντωνΠρακτικών,τουςαρχισυντάκτεςτωνπεριοδικώνμας,τουΕλληνικούκαιτουΑγγλόφωνουπουκάνουνπολύτιμηδουλειά,τουςκ.κ.Μ.ΒασλαματζήκαιΚαθηγητήΑ.Μανώλη,όλουςτουςεισηγητές,συντονιστέςπουεργάστηκανγιατοτελείωμααυτούτουπρογράμματοςκαιγε-νικάόλουςόσουςέδωσανόλεςτιςδυνάμειςτουςγιατηνάρτιαοργάνωσηαυτήςτηςεκδήλωσης.Πολλέςευχαρι-στίεςανήκουνστοΝοσηλευτικόΠροσωπικόκαιστηνΔιευθύντριατηςΝοσηλευτικήςΥπηρεσίας,κ.Α.Ουζουνίδου,πουκαιφέτοςσυμμετέχειμεεπιτυχίαστοΕπιστημονικόμαςΠρόγραμμα,ενώευχαριστούμεκαιτηΔιοίκησητουΝοσοκομείουμαςγιατησυμπαράστασητηςστοέργομας.ΕυχαριστίεςανήκουνκαιστηνΓραμματέαμαςκ.Α.Παπαμαλήπουκαιφέτος,όπωςκάθεχρόνοήτανβασικόςσυντελεστήςτηςπροσπάθειαςμας.

ΤοΣεμινάριομαςείναικαρπόςμιαςσυλλογικήςεργασίαςκαιέγινετοκαλύτεροδυνατόνγιανασυμμετέχουνπολλοίέμπειροισυνάδελφοιστηΣυνεχιζόμενηΙατρικήΕκπαίδευση.ΖητάμετησυνεχήσαςυποστήριξηστοέργοτηςΈνωσηςόπωςκαιτιςμελλοντικέςσαςπροτάσειςγιαβελτίωσητωνδραστηριοτήτωντης.

Ένα μεγάλο ευχαριστώ ανήκει και στις χορηγούς Εταιρείες: SANOFI, DEMO, NOVARTIS, ROCHE, ASTELLASPHARMACEUTICALS,ABBOTT,GENESISPHARMA,MEDTRONIC,PFIZER,ΜΑΝΟΥΕΛΑΨΗΜΙΤΗ,ELPEN,COLOPLASTκαιARITI,μετηνπολύτιμηβοήθειατωνοποίωνπραγματοποιείταικαιφέτοςτοΣεμινάριοκαιηέκδοσητωνΠρακτικώντου.

ΕλπίζονταςότικαιαυτήτηχρονιάτοΣεμινάριοθαανταποκριθείστιςπροσδοκίεςσας,ευχαριστούμεγιατηνσυμμετοχήσαςκαιπεριμένουμεπροτάσειςγιαανανέωσητουεργασιώντουΣεμιναρίου.

Μεεκτίμηση

Δρ Θεοφάνης ΑποστόλουΠρόεδροςτουΔ.Σ.τηςΕ.Ε.Π.Ν.Ε.Γ.Ν.Α.«οΕυαγγελισμός»

ΔΙΑΛΕΞΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η επεμβατική ακτινολογία, με την πρόοδο που έχει συντελεστεί τα τελευταία χρόνια τόσο στις μεθόδους που εφαρμόζει, όσο και στα χρησιμοποιούμενα υλικά, προβάλλει πλέον ως μια αξιόπιστη εναλλακτική λύση στην αντιμετώπιση του τραύματος τόσο των συμπαγών οργάνων της άνω κοιλίας, όσο και του τραύματος της ελάσσονος πυέλου, σε σχέση με την κλασική χειρουργική μέθοδο σε αιμοδυναμικά σταθερούς ή υπό έλεγχο ασθενείς. Στα περισσότερα κέντρα τραύματος όπως και στο Νοσοσκομείο «ο Ευαγγελισμός» έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, καθώς συνδυάζει υψηλά ποσοστά επιτυχίας με μικρά ποσοστά επιπλοκών και απουσία της νοσηρότητας που συνοδεύει την χειρουργική αποκατάσταση αυτών των περιστατικών. Η πληθώρα εμβολικών υλικών και η δυνατότητα χρήσης εξελιγμένων καθετήρων και οδηγών συρμάτων, επιτρέπει στον επεμβατικό ακτινολόγο να πραγματοποιήσει εκλεκτικούς και υπερεκλεκτικούς καθε-τηριασμούς τόσο κύριων όσο και μικρών αρτηριακών κλάδων, επιτρέποντάς του να εναποθέσει εμβολικά υλικά σχεδόν ή και ακριβώς στο σημείο της ενεργού αιμορραγίας, περιορίζοντας τις πιθανές επιπλοκές. Επίσης με τη χρήση επικαλυμμένων ενδοαυλικών αγγειακών ναρθηκών, τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί η δυνατότητα αντι-μετώπισης και πιθανής μετατραυματικής τρώσης αρτηριακών κλάδων. Σημειούται ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με τραύμα κοιλίας, έχει και άλλες συνοδές κακώσεις, στο θώρακα, το κρανίο ή τα άκρα, μεταξύ των οποίων η πιο επίφοβη για τη ζωή του ασθενούς είναι η ρήξη του ισθμού της αορτής, η οποία, επίσης, τα τελευταία χρόνια αντιμετωπίζεται με ενδοαυλική αποκατάσταση μέσω τοποθέτησης μοσχεύματος, επέμβαση που επίσης πραγματοποιείται στη μονάδα της επεμβατικής ακτινολογίας. Περιγράφονται οι ενδείξεις , οι τεχνικές, οι βασικές αρχές των εφαρμογών της επεμβατικής ακτινολογίας καθώς και η εμπειρία της μονάδας του νοσοκομείου, στην αντιμετώπιση ασθενών με τραύμα της άνω κοιλίας και της ελάσσονος πυέλου. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 7, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: αγγειογραφία, τραύμα πυέλου, τραύμα κοιλίας, εμβολισμός

Η ΣΥΜΒΟΛH ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚHΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓIΑΣ ΣΤΗ ΔΙAΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑYΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚHΣ ΧΩΡΑΣ

ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΛΑΣΣΟΝΟΣ ΠΥEΛΟΥ

Θ Μ ΚρατημένοςΕπιμελητήςΒ’Ε.Σ.Υ.,ΜονάδαΕπεμβατικήςΑκτινολογίας,

ΑκτινοδιαγνωστικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 2132041072E-mail: [email protected]

Ηεργασίαυποβλήθηκεπροςδημοσίευσηστοπεριοδικό“HospitalChronicles”

Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ

Χ ΠαπαστεριάδηΣυντονίστριαΔιευθύντριαΕΣΥ,Βιοπαθολόγος,

ΤμήμαΑνοσολογίας–Ιστοσυμβατότητας,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ

ΕίναικοινήπεποίθησηότιησύγχρονηάσκησητηςΙατρικής Επιστήμης απαιτεί την στενή, σωστή καιαποτελεσματικήσυνεργασίαμεταξύκλινικώνκαιερ-γαστηριακώνιατρών/λειτουργώνυγείας,μεταξύκλι-νικών και εργαστηριακών τμημάτων. Η συνεργασίααυτήπρέπει ναπραγματοποιείται σε διάφορα επί-πεδα αλλά και στάδια άσκησης της ιατρικής όπωςπρόληψη,διάγνωση,διαφορικήδιάγνωση,παρακολού-θηση,θεραπεία.Προϋποθέτειδεόχιμόνοσύγχρονεςγνώσειςτης ιατρικής επιστήμηςσεγενικότερουςκαιεξειδικευμένουςτομείς,αλλάκαιγνώσειςτηςσύγχρο-νηςτεχνολογίας(Η/Υ,χειρισμόςσύγχρονωνιατρικώνμηχανημάτων,διαδικτυακήεπικοινωνία),γνώσειςκαιεφαρμογή των οικονομικών της υγείας, γνώση καισυμμόρφωση με συστήματα, ποιότητας, ασφάλειας,αποτελεσματικότητας και επάρκειας των τμημάτωνσταπλαίσιατωνπαρερχομένωνυπηρεσιώνυγείας.

Οικλινικοίιατροίείναισημαντικόναγνωρίζουνσεγενικές γραμμές τις διαδικασίεςπουακολουθούνταιγια τη διενέργεια συγκεκριμένης εργαστηριακής εξέ-τασης,αρχήςγενομένηςαπότοείδοςτουβιολογικούδείγματος που απαιτείται (ούρα, ENY, πλήρες αίμα,ορός,πλάσμα).Ναγνωρίζουντιςσυνθήκεςλήψηςτουδείγματοςκαιτηνώραλήψης,τιςσυνθήκεςμεταφοράς,τοχρονικόπεριθώριομεταφοράςστοεργαστήριο,ναγνωρίζουντηδιαδικασίαδιατύπωσηςτουαιτήματος/παραγγελίαςτηςεξέτασηςκαισήμανσηςτουδείγ-ματος (π.χ.πλήρηστοιχεία τουασθενούς ή barcodeστοσωληνάριοαιμοληψίας).Επίσηςοικλινικοίιατροίπρέπειναγνωρίζουντοχρόνοπουαπαιτείταιγιαναδιενεργηθείηεξέτασηκαιπότεθαλάβουντοαποτέ-

λεσμαώστε νααποφεύγεται η διαρκής επικοινωνίαμετοεργαστήριοαναζήτησηςτουαποτελέσματοςτηςεξέτασης,ηάσκοπηκαιοικονομικάεπιζήμιαεπανάλη-ψητηςπαραγγελίαςκαικατ’επέκτασητηςεξέτασης.Στοπλαίσιοαυτόείναιχρήσιμονακρατείταιαρχείοπαραγγελθεισώνεξετάσεωνγιασυγκεκριμένοασθενή.Είναιχρήσιμοεπίσηςναγνωρίζουνοικλινικοίιατροίεάνπρόκειταιγιαβιολογικόδείκτηπαρακολούθησηςπορείαςμιαςνόσου ήανταπόκρισηςσεσυγκεκριμέ-νηθεραπεία,οπότεθαπρέπειναεπαναληφθείησυ-γκεκριμένη εξέταση, αλλά και πότε θα πρέπει αυτήναεπαναληφθεί.Κυρίωςπρέπειναεπικοινωνούνμετονεργαστηριακόιατρόκαιναπαρέχουνεκείνεςτιςκλινικέςπληροφορίεςπουθαβοηθήσουνστοναπαι-τούμενοπεραιτέρωεργαστηριακόέλεγχοήστηναπο-φυγή“περιττών”εργαστηριακώνεξετάσεων.Οικλινι-κοί ιατροίθαπρέπειναγνωρίζουντηνδιαγνωστικήακρίβεια της εξέτασης όπως αυτή εκφράζεται μέσααπότηνειδικότητα,τηνευαισθησία,τολάθοςπιθανο-τήτων,τηνθετικήκαιαρνητικήπρογνωστικήαξία,τιςκαμπύλεςROC,στονσχετικόκίνδυνο,καθώςεπίσηςνα γνωρίζουν και άλλες στατιστικές παραμέτρους.Θαπρέπειδηλαδήναγνωρίζουμεπωςθαχρησιμο-ποιήσουν ένα εργαστηριακό αποτέλεσμα χωρίς ναπαραβλέπουνστοιχείααπότο ιστορικό, την κλινικήεικόνακαιτηναντικειμενικήεξέτασητουασθενούς.

Σχετικάμετονεργαστηριακόιατρό,οφείλειναεί-ναι ενημερωμένοςστηντρέχουσαεργαστηριακήδια-γνωστικήιατρική,στηνεφαρμογήεργαστηριακώνπα-ραμέτρωνπουαπότην έρευναέχουνπεράσειστηνκαθημερινή ιατρικήπράξη,στηνέαμεθοδολογία,στη

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑΧΡΟΝΙΚΑ,ΤΟΜΟΣ74,ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ1,2012 9

χρήση αυτοματοποιημένων τεχνικών. Να έχει σαφήγνώση αξιολόγησης των εργαστηριακών ευρημάτων,μεμονωμένααλλάκαισεσχέσημελοιπάεργαστηρια-κάευρήματακαιμετηνκλινικήεικόνατουασθενούς.Έχει την ευθύνησυμβουλευτικής και επιλογής μικρό-τερουαριθμού και χαμηλότερου κόστους εξετάσεωνγια συγκεκριμένο ασθενή , σχεδιασμού αλγορίθμουεξετάσεωνκαι«πακέτων»εξετάσεωνγιαδιαγνωστι-κήπροσπέλασηκαιορθολογικήχρήσητωνεργαστηρι-ακώνεξετάσεων,έχειάποψηκαιλόγογιατηνχρονικήσυχνότητα επανάληψης εργαστηριακών εξετάσεωνσχετικάμετηνπαρακολούθησητουασθενούςκαιτηναποτελεσματικότητατηςθεραπείας.

Έχειεπίσηςοεργαστηριακόςιατρόςτηνευθύνητηςσωστήςδιαχείρισηςτωνβιολογικώνδειγμάτων,αλλάκαιτηνπροετοιμασίαοδηγιώνγιατηνενημέρωσητωνκλινικώνιατρώνσχετικάμετηνδιαχείρισηαυτήστομέροςβέβαιαπουτουςαφορά.

Γιαναμπορείέναεργαστήριοναανταπεξέρχεταιστιςσύγχρονεςαπαιτήσειςείναιαπαραίτητοναλει-τουργείμεσυνθήκεςασφαλείαςστονκατάλληλοχώρο–περιβάλλον,ναστελεχώνεταιαπόεπαρκέςκαιεκ-παιδευμένο προσωπικό, να χρησιμοποιεί σύγχρονοκαι ανά τακτά διαστήματα ελεγχόμενο ιατρικό εξο-πλισμό, να συμμετέχει σε προγράμματα εξωτερικούκαιεσωτερικούελέγχουποιότηταςγιατιςεξετάσεις-υπηρεσίεςπουπαρέχεικαιναφροντίζειγιατηνόσοτην δυνατόν ταχύτερη επεξεργασία των δειγμάτωνκαιτηνάμεσηέκδοσητωναποτελεσμάτων.Ησυμμε-

τοχήδετωνεργαστηριακώντμημάτωνσεαναγνωρι-σμέναπρογράμματαISOκαιAccreditationεξασφαλίζειτηνκαλήλειτουργίακαιτηναξιοπιστίατωναποτελε-σμάτωνκαιγενικότερατηνυψηλήποιότητατωνπα-ρεχόμενωναπόαυτάυπηρεσιών.

Η σύγχρονη μηχανοργάνωση των εργαστηρια-κώντμημάτωναλλάκαι ηδιατμηματική (εργαστήρια-κλινικές)ηλεκτρονικήδιασύνδεσηγιατηνταχείακαιεύκοληεπικοινωνίακαθώςεπίσηςτηναμοιβαίαπλη-ροφόρηση, θεωρείται επίσης επιβεβλημένη. Στο Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»ήδηέχειαρχίσειναεφαρμόζεταιτοείδοςαυτότηςμηχανογράνωσης.

Όμωςοιεκατέρωθενγνώσειςκαιπροσπάθειεςκαικατ΄επέκταση η συνεργασία, έχουν αξία και αποτέ-λεσμαμόνοότανσυγκλίνουνκαιπροσβλέπουνστηνορθολογικήχρήσησωστώνεργαστηριακώναποτελε-σμάτων,σεσυνδυασμόπάνταμετακλινικάευρήμα-τα,προςόφελοςτουασθενούςαλλάκαιμείωσητουκόστους των υγειονομικών υπηρεσιών. Συγκεκριμέ-να μέτρα όπως ηλεκτρονική υπογραφή τουπαραγ-γέλλοντος τις εξετάσεις Ιατρού, η εγκατάλειψη της«αμυντικής» Ιατρικής υπό την έννοια «παραγγέλνωταπάντα»γιαναμην«βρεθώεκτεθειμένος»κ.α.θαβοηθήσουνπροςτηνκατεύθυνσηαυτή.

Όλαταανωτέρωθαπαρουσιαστούνκαιθασυ-ζητηθούναπόέμπειρουςκαικαταξιωμένουςιατρούςπουυπηρετούνσεκλινικάκαιεργαστηριακάτμήματατουΓ.Ν.Α«ΟΕυαγγελισμός».Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 8-9, 2012.

Μεθοδολογία αξιολόγησης εργαστηριακών εξετάσεωνΜ Σαμάρκος

ΕπιμελητήςΑ’ΕΣΥ,Παθολόγος,Ε’ΠαθολογικόΤμήμα,Γ.N.A.«ΟΕυαγγελισμός»


Η εργασία υποβλήθηκε προς δημοσίευση στο περιοδικό “Hospital Chronicles”

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν βασικό εργαλείο στην άσκηση της κλινικής ιατρικής. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων μπορεί να βοηθήσουν τον ιατρό στην διαφορική διάγνωση διαφόρων πιθανών νοσημάτων, στην τεκμηρίωση της διάγνωσης ενός νοσήματος, στην διάγνωση ενός υποκλινικού νοσήματος, στον καθορισμό του σταδίου μιας νόσου, στον καθορισμό της ενεργότητας μιας νόσου, στην διάγνωση της υποτροπής μιας νόσου, στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, στη παροχή γενετικών συμβουλών στην περίπτωση κληρονομικών νοσημάτων και σε ιατρονομικά θέματα π.χ. τεκμηρίωση πατρότητας. Στο πλαίσιο αυτό, οι σύγχρονοι ιατροί βασίζουν τις αποφάσεις τους ολοένα και περισσότερο πάνω στα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Ωστόσο πολλές φορές αυτό γίνεται εις βάρος των στοιχείων του ιστορικού ή της αντικειμενικής εξέτασης. Επιπλέον, η τεχνολογική ανάπτυξη έχει οδηγήσει στην εισαγωγή ολοένα και περισσότε-ρων εργαστηριακών εξετάσεων τόσο στην κλινική πράξη όσο και στην κλινική έρευνα. Επομένως για να χρησιμο-ποιήσει ο κλινικός ιατρός την κάθε εργαστηριακή εξέταση με το σωστό τρόπο πρέπει να γνωρίζει τις διάφορες παραμέτρους διαγνωστικής ακρίβειας και αξιοπιστίας της εξέτασης αυτής. Η μεθοδολογία για την αξιολόγηση μιας εργαστηριακής δοκιμασίας περιλαμβάνει μια σειρά βημάτων. Το αρχικό βήμα είναι ο καθορισμός των φυσιο-λογικών ορίων της εργαστηριακής δοκιμασίας. Στη συνέχεια πρέπει να αξιολογηθεί η ακρίβεια της εργαστηριακής δοκιμασίας (αναπαραγωγιμότητα) και η αξιοπιστία της εργαστηριακής δοκιμασίας. Σχετικό με το ερώτημα της αξιοπιστίας είναι και το ερώτημα της διακριτικής ικανότητας, δηλαδή της ικανότητας της εργαστηριακής δοκι-μασίας να διακρίνει το φυσιολογικό από το παθολογικό. Οι εργαστηριακές δοκιμασίες δεν αξιολογούνται μόνο η κάθε μια ξεχωριστά αλλά και συγκριτικά μεταξύ τους. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει μία δοκιμασία η οποία θεωρείται το πρότυπο με βάση το οποίο συγκρίνονται οι άλλες (gold standard). Οι συνήθεις παράμετροι ακρίβει-ας αφορούν κυρίως την επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων (π.χ. διακύμανση μεταξύ Eργαστηρίων), ενώ οι παράμετροι αξιοπιστίας αφορούν την ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία. Πρόσφατα χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ο λόγος πιθανοφάνειας για θετικό και αρνητικό αποτέλεσμα, ενώ χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να δώσουν οι καμπύλες ROC (Receiver Operating Characteristics). Ο σχεδιασμός κλινικών μελετών για την αξιολόγηση εργαστηριακών δοκιμασιών παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες σε σύγκριση π.χ. με το σχεδιασμό μελετών θεραπευτικών παρεμβάσεων. Οι μελέτες αυτές είναι επιρρεπείς σε πολλές πηγές συστηματι-κού σφάλματος (π.χ. σφάλμα επιλογής, σφάλμα επιβεβαίωσης, σφάλμα φάσματος κλπ), επομένως πρέπει κανείς να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους. Συμπερασματικά, οι κλινικοί ιατροί πρέπει να είναι ενήμεροι για τα χαρακτηριστικά των εργαστηριακών εξετάσεων ώστε να τις χρησιμοποιούν στις περιπτώσεις όπου πραγματικά αυτές μπορούν να προσφέρουν πληροφορίες, που θα επιδράσουν στην αντιμε-τώπιση του ασθενούς. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος, A΄, 10, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: διάγνωση, λήψη αποφάσεων, μελέτες αξιολόγησης, ευαισθησία και ειδικότητα, καμπύλη ROC

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΤοΒιοχημικόΤμήματουΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»,μετάαπόαίτημάτουπροςτοΕθνικόΣυμβούλιοΔια-πίστευσης(Ε.ΣΥ.Δ.),αξιολογήθηκεεπιτυχώςωςπροςτοπλέονσύγχρονοδιεθνέςπρότυποπουαφοράταΚλινικάΕργαστήρια,τοISO15189.Ηπροετοιμασίαγιατη διαπίστευση, η οποία χρειάστηκε να γίνει με τηβοήθειαειδικώνσυμβούλων(Q-Plan:υπεύθυνοιΣύμ-βουλοιΔ.ΝταήςκαιΜ.ΣτυλιανουδάκηκαιμεχορηγίατηςεταιρείαςRocheDiagnostics,αποδεκτήαπότηΔι-οίκησητουΝοσοκομείου)απαίτησεέναέτοςπερίπου,πράγμαπουδικαιολογείταιαπότοπλήθοςτωνκα-ταγραφώνκαιδοκιμώνπουπεριγράφονταισυνοπτι-κάπαρακάτω.

ΦΑΚΕΛΟΙ

Δημιουργήθηκανφάκελοιπουπεριέχουναρχείασχε-τικά με τη λειτουργία του Εργαστηρίου σε ηλεκτρονικήκαιέντυπημορφή.ΤαηλεκτρονικάαρχείαφυλάσσονταιστονΗ/ΥστογραφείοτουΣυντονιστήΔιευθυντή,σταηλεκτρονικάαρχείατηςΕταιρείαςΣυμβούλων(Q-Plan)καιστονπροσωπικόΗ/ΥτουΣυντονιστήΔιευθυντή.ΜέροςτωναρχείωνφυλάσσεταικαιστονκεντρικόυπολογιστήτουΝοσοκομείου, στονΗ/Υ της Υπηρεσίας ΒιοϊατρικήςΤεχνολογίας,καιστααρχείατουΦαρμακείουτουΝοσο-κομείουκαιτωνπρομηθευτών(εμπορικώνΕταιρειών).

ΓΕΝΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ

Ο γενικός φάκελος (master file) περιέχει το ορ-

Η λειτουργία του Εργαστηρίου στα πλαίσια ενός Διεθνούς Προτύπου Διαπίστευσης

Α Μάντζου1, Ζ Ζουλλιέν2

1Χημικός,2ΣυντονιστήςΔιευθυντήςΒιοχημικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:Ζεράρ ΖουλλιένΤηλ.: 2132043084Ε-mail: [email protected]

SUMMARY

MANTZOU A, JULLIEN G. Accreditation of the Biochemical Department of «Evangelismos» Hospital, according to ISO 15189 by the Greek Accreditation Council. The Biochemical Department of «Evangelismos» General Hospital meets the requirements of ISO 15189, according to the assessors of the Greek Council for Accreditation. In this paper, the various steps taken in the process are reviewed. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 11-15, 2012.

Key words: ISO 15189, accreditation, quality assurance

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρουσιάζονται οι απαιτήσεις του ειδικού προτύπου για τα Κλινικά Εργαστήρια ISO 15189, με το οποίο συμμορ-φώνεται το Βιοχημικό Τμήμα του Γ.Ν.Α. «ο Ευαγγελισμός», το οποίο αξιολογήθηκε θετικά από την επιθεώρηση συνεργατών του Ε.ΣΥ.Δ. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 11-15, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ISO 15189, διαπίστευση, διασφάλιση ποιότητας

12

γανόγραμμα (αρχίζοντας από τον Διοικητή και τιςΥπηρεσίεςτουΝοσοκομείου (ιατρική,νοσηλευτικήκαιδιοικητική)καιακολουθείμετηδιακλάδωσητωνυπη-ρετούντων στο Εργαστήριο, αρχόμενη από τον Συ-ντονιστήΔιευθυντήκαικαταλήγονταςστηνυπηρεσίακαθαριότητας.

Στησυνέχεια,επισυνάπτονταιταβιογραφικάτουΣυντονιστήΔιευθυντήκαιτωνυπηρετούντωνιατρών,λοιπών επιστημόνων, παραϊατρικού προσωπικούκαιπροσωπικούυποστήριξης,ταοποίααρχείαενη-μερώνονται με προσθήκες σχετικά με την μεταπτυ-χιακήεκπαίδευσηήμετεκπαίδευσητουπροσωπικού,τιςεπιστημονικέςδραστηριότητες(π.χ.συμμετοχήσεσυνέδρια,εκπαίδευσηειδικευομένωνήνεοπροσλαμβα-νομένωνκλπ).

ΜετάπεριγράφεταιλεπτομερώςηλειτουργίατουΕργαστηρίουαπότηστιγμήπουοθεράπων ιατρόςπαραγγείλει τις εξετάσεις (ή από τη στιγμή που οεξωτερικόςασθενήςπροσέλθειστοΝοσοκομείο)μέχριτη στιγμή που ο νόμιμα ενδιαφερόμενος θαπαρα-λάβει το αποτέλεσμα τωναναλύσεων. Δηλαδή,πε-ριγράφεται ο τρόπος παραγγελίας εξετάσεων απόκλινικό ιατρό τουΝοσοκομείου ήαπό ιδιώτη ιατρό,η γραμματειακή εξυπηρέτηση από το Γραφείο Εντο-λών, οι συνθήκες αιμοληψίας, οι τρόποι αποστολής(μετραυματιοφορείςήπνευματικό-σωληνωτόταχυ-δρομείο),ηπαραλαβήκαιταυτοποίησητουδείγματοςαπό το Εργαστήριο, η προαναλυτική προετοιμασίακαιπροώθησηστουςαυτόματουςαναλυτές,ηκυρίωςανάλυση,ηθεώρησητουαποτελέσματοςμεαποδοχήαυτούαπό ειδικευμένοπροσωπικόβάσει κριτηρίωνκαιηέκδοση(release)αυτούμέσωτουδικτύουLis-Ora(μεήχωρίςεκτύπωση).Τέλοςπεριγράφεταιηδιαχεί-ριση των αποβλήτων (βιολογικών, χημικών ουσιών,συσκευασιών,αχρήστευσηκαιαπομάκρυνσησυσκευ-ών,οικολογικήαντιμετώπισηκλπ).Παράλληλακατα-γράφεταιοτρόποςφύλαξηςτωναποτελεσμάτωνσεέντυπη ή ηλεκτρονική μορφή και ο τρόπος ανάκτη-σης αυτών. Η διασφάλιση του ιατρικού απορρήτουκαιτωνπροσωπικώνδεδομένωνλαμβάνεταιεπίσηςυπόψηκαικαταγράφεται.

Στο Γενικό Φάκελο περιέχεται πρόγραμμα εκ-παίδευσης και μετεκπαίδευσης του προσωπικού.Η εκπαίδευση γίνεται από εξωτερικούς φορείς, π.χ.επιστήμονες ή τεχνικούς προμηθευτών αναλυτικώνσυστημάτωνήαπότοέμπειροπροσωπικότουΕργα-στηρίουβάσειπρογράμματος.ΕπίσηςενθαρρύνεταιησυμμετοχήτουπροσωπικούσεσεμινάριατηςΕλληνι-

κήςΜικροβιολογικήςΕταιρίας,τηςΕλληνικήςΕταιρείαςΚλινικήςΧημείας-ΚλινικήςΒιοχημείαςήταετήσιαμε-τεκπαιδευτικάσεμινάριατουΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»Η κάθε εκπαιδευτική δραστηριότητα καταγράφεταικαιυπογράφεταιαπότονεκπαιδευτήκαιτονεκπαι-δευόμενο.Πιστοποιητικάαπόσυμμετοχέςσεσυνέδριαενσωματώνονταιστοφάκελο.

Στο φάκελο ακολουθεί ο εσωτερικός κανονισμόςκαιοκανονισμόςδεοντολογίαςτουΕργαστηρίουστονοποίοσυνυπογράφουνόλαταμέλητουπροσωπικού.Στο καθηκοντολόγιοπεριγράφονται οι αρμοδιότητεςτωνμελώντουπροσωπικούανάκατηγορίακαιορί-ζονταιοιειδικέςυπευθυνότητες:τεχνικόςυπεύθυνος,υπεύθυνος ποιότητας, υπεύθυνος ασφάλειας, προ-σωπάρχηςπου έχει και τηφροντίδα του καθημερι-νού προγράμματος, υπεύθυνος υλικού (προμηθειών,αποθήκευσης,παρακολούθησηςδιαγωνισμώνκλπ)καιυπεύθυνοςκαθαριότητας.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

ΣύμφωναμετοπρότυποαλλάκαιμεταισχύοντασταΝοσοκομείατουΕ.Σ.Υ.,οΣυντονιστήςΔιευθυντήςαξιολογείτιςεπιδόσειςτουπροσωπικού(ιατρικούκαιμη ιατρικού επιστημονικού προσωπικού) σχετικά μεταπροσόντατους,όπωςεπιστημονικόέργο,έρευνα,συμπεριφοράκλπ.ΩςδεύτεροςαξιολογητήςορίζεταιοΔιευθυντήςτουΕργαστηριακούΤομέα.Τοπαραϊα-τρικόπροσωπικόαξιολογείταιαπότοναρμόδιοπροϊ-στάμενο.ΗαξιολόγησηυπόκειταισεενστάσειςκαιστησυνέχειασεαναθεωρήσειςτηςβαθμολογίαςαπότοΣ.Δ.τουΝοσοκομείου.

ΤέλοςστοΓενικόΦάκελοπεριγράφονταιοιμέθο-δοιανάλυσης των διαφόρων εξετάσεων ή επισυνά-πτονται τα ένθετα (inserts) των χρησιμοποιουμένωναντιδραστηρίων (kits) που χρησιμοποιούνται στουςαυτόματουςαναλυτές.Ταπαραπάνωπεριέχουντηναρχήτηςμεθόδου,τααντιδραστήρια,τιςπαραμέτρουςαντίδρασης(χημείες)τηνπροετοιμασίακαιτοντρόποχρήσηςτουςστομηχάνημα,τιςτιμέςαναφοράς,τουςκινδύνουςκαιτιςπροφυλάξειςκαιτησχετικήβιβλι-ογραφία.

ΕΣΩΤΕΡΙΚΑ ΈΝΤΥΠΑ

Ενσωματωμέναστονκύριοφάκελουπάρχουνυπο-δείγματαγιαταπάσηςφύσεωςέντυπαπουσυμπλη-ρώνει το προσωπικό. Αυτά φέρουν την ημερομηνίαέκδοσηςκαιπιθανώςτηνημερομηνίααναθεώρησης.

ΗλειτουργίατουΕργαστηρίουσταπλαίσιαενόςΔιεθνούςΠροτύπουΔιαπίστευσης


ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΈΓΓΡΑΦΑ

ΗαλληλογραφίαμετοΕ.ΣΥ.Δ.,οιοδηγίεςτηςΕπι-τροπήςΕνδονοσοκομειακώνΛοιμώξεων,οιοδηγίεςτουΚΕΕΛΠΝΟ,ταπρογράμματααντιμετώπισηςκινδύνων(π.χ.Σχέδιο«Περσέας»),διάφορανομοθετήματαπουαφορούνστηλειτουργίατουΕργαστηρίουκλπφυλάσ-σονταιστοΦάκελοΕξωτερικώνΕγγράφων.

ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΚΑΛΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙ-ΑΣ ΤΩΝ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ-ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΠΑΝΑΛΗ-ΨΙΜΟΤΗΤΑΣ, ΑΝΑΚΤΗΣΗΣ ΚΛΠ.

ΣτοΒιοχημικόΤμήμα,στοεργαστήριορουτίναςλει-τουργούνπέντε αναλυτές RocheModular P (κλασικήκλινικήχημεία)καιδύοΕ(ανοσοχημικοί)συνδεδεμένοιμεπροαναλυτική συσκευήπου αναγνωρίζει τα σω-ληνάριααιμοληψίας,ταφυγοκεντρείκαιταπροωθείστους κατάλληλουςαυτόματουςαναλυτές. Τααντι-δραστήριαφέρουν αναγνωριστικά σημεία και γραμ-μικόκώδικα(barcode)πουέχειενσωματωμένηκαιτηνημερομηνίαλήξηςώστεναμηγίνονταιλάθητοποθέτη-σηςκαιναείναιαδύνατηηχρήσημετάτηλήξη.

Μολονότι τα μηχανήματα βαθμονομούνται καιελέγχονται συστηματικά με τον εσωτερικό έλεγχοποιότητας και την εξωτερική αξιολόγηση είναι ανα-γκαίοκατάτοπρότυπο,ναγίνουνοιακόλουθεςχρο-νοβόρεςκαιδαπανηρέςδοκιμασίεςγιακάθευπόδι-απίστευσηπαράμετροκαιγιακάθεομοειδήαναλυτήπριν θεωρηθεί ότι τα μηχανήματα και τα αντιδρα-στήριαλειτουργούνσωστά,δηλαδήμέσασταεπιτρε-πτά όρια. Συγκεκριμένα, για τη δοκιμασία επαναλη-ψιμότητας23φωτομετρικώνβιοχημικώνεξετάσεων,2ιοντοανταλλακτικών και 2 ανοσοχημικών που έγινεσε ορούς ελέγχου 2 επιπέδων πραγματοποιήθηκαν2(23Χ50)+2(2Χ20)+2(2Χ20)=2460προσδιορισμοί.Γιατηδοκιμασίαανάκτησηςπουέγινεσεομογενοποιημέ-νομείγμαορώνασθενώνκαιβαθμονομητήσεαναλο-γία1:1πραγματοποιήθηκαν (23Χ30)+ (2Χ12)+ (2Χ12)=738προσδιορισμοί.ΤααποτελέσματατωνπαραπάνωεισήχθησανσεφύλλοExcelκαιυπέστησανστατιστικήεπεξεργασία.Στιςπεριπτώσειςπουδενσυμμορφώ-θηκανμεταανεκτάόριατουπροτύπου,οιπροσδιο-ρισμοίεπανελήφθησαν.

ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Καταγράφονται όλες οιπροκαταρτικές ενέργειες(check-list)όπωςηπροετοιμασίατουμηχανήματος,ηφόρτωσημεαντιδραστήρια,ηανάλυσηβαθμονομητώνκαιορώνελέγχουκαιτααποτελέσματάτουςσεσχε-

τικόέντυποκαισεηλεκτρονικήμορφή.Κάθεαπόκλισηαπό τα αναμενόμενα αποτελέσματα καταγράφεταιωςμησυμμόρφωσηπροςταπρότυπο,οπότεπρέπειναακολουθήσουνδιορθωτικέςενέργειεςκαινακατα-γραφούνκαιαυτές.

ΑΝΑΣΥΣΤΑΣΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΩΝ

Η ανασύσταση των αντιδραστηρίων, όσων δενπαρέχονταιέτοιμασευγρήκατάσταση,όπωςκαιτωνορών ελέγχου που βρίσκονται σε λυοφιλοποιημένημορφήγίνεταιμεπιστοποιημένηπιπέταπουέχειβαθ-μονομηθείαπόμετρολογικόΕργαστήριοΑναφοράς.

ΈΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ

Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη διαπίστευσηείναι η διεξαγωγή καθημερινού εσωτερικού ελέγχουποιότηταςκαιηπεριοδικήδιεργαστηριακήαξιολόγησηποιότητας (εξωτερικός έλεγχος). Ορίζεται επομένωςέναςυπεύθυνοςποιότητας,οοποίοςείναιεπιφορτι-σμένοςναπαρακολουθείτηναξιοπιστίατωναποτε-λεσμάτωνκαιναεπισημαίνειστοντεχνικόυπεύθυνοτιςαποκλίσειςαπότααποδεκτάόριατιμών.ΤοΒιο-χημικόΤμήμα,μετάτηβαθμονόμησητωναυτόματωναναλυτών, ελέγχει καθημερινά την αξιοπιστία τωναποτελεσμάτων με την ανάλυση ειδικών ορών τουεμπορίουσεδύοδιαφορετικέςσυγκεντρώσεις(χαμηλήκαι υψηλή). Τα αποτελέσματα των παραπάνω φυ-λάσσονταιστοπρόγραμμαπληροφορικήςPSMσεΗ/ΥπουείναισυνδεδεμένομεταμηχανήματακαιανάλογαμετακριτήριατουWestgardείτεγίνονταιαποδεκτάείτε απορρίπτονται, οπότε χρειάζεται να ληφθούναπότοπροσωπικόδιορθωτικάμέτρα.Σεβάθοςχρό-νου σχηματίζονται και οι καμπύλες Levey-Jenningsμε τις οποίες ανιχνεύονται τυχαία ή συστηματικάσφάλματα.Σεότιαφοράστηνεξωτερική,διεργαστη-ριακήαξιολόγησηποιότητας,τοΒιοχημικόΤμήμασυμ-μετέχει στο Εθνικό Σύστημα Εξωτερικής ΑξιολόγησηςΠοιότητας αποτελεσμάτων στην Κλινική Χημεία, έναπρόγραμμα εξωτερικής διασφάλισης ποιότητας (μεπιστοποίηση ΤUV) στο οποίοσυμμετέχουν όλασχε-δόντακρατικάκαιιδιωτικάΕργαστήριαστηνΕλλάδαόπωςκαιόλαταΕργαστήριατηςΚύπρου(τοσύνολομελώνείναιπερίπου350Εργαστήρια).ΤοπρόγραμμααυτόείναιπροϊόνσυνεργασίαςτωνΟ.Παναγιωτάκη,Ε.Αναγνώστου-ΚακαράκαιΖ.ΖουλλιέναπότοΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»καιτουαείμνηστουΑ.Μαγγιώρου,προγραμματιστήΗ/Υ.Σήμερα,λειτουργείωςανώνυμημηκερδοσκοπικήΕταιρείααστικούτύπουκαιέχοντας

14

ως συνεργάτες εταιρείες πληροφορικής, συμβούλωνδιαπίστευσηςκαιτονιατρό,κλινικόχημικόκ.Α.Χαλι-άσοοιοποίοιμαζίμετονκ.Παναγιωτάκησχεδίασαντησημερινήδιαδικτυακήεφαρμογή.Γραμματέαςείναιηκ.Α.Μοίρα,μεέδραταγραφείατηςΕλληνικήςΕταιρεί-αςΚλινικήςΧημείας-ΚλινικήςΒιοχημείας,τηςοποίαςοεκάστοτεΠρόεδροςείναιβάσεικαταστατικού,πάγιομέλος του ΕΣΕΑΠ. Το Βιοχημικό Τμήμα του Γ.Ν.Α. «ΟΕυαγγελισμός»συμμετέχεισταπρογράμματαγενικήςκλινικής χημείας, καρδιακών δεικτών, γλυκοσυλιω-μένηςαιμοσφαιρίνης κλπ. Το ΕΣΕΑΠαποστέλλει στοΕργαστήριο κάθε μήνα 2 ορούς άγνωστης περιεκτι-κότηταςπουαναλύονταιαπότοΕργαστήριοκαιτααποτελέσματαεισάγονταισεδιαδικτυακήφόρματηνοποίαεπεξεργάζεταιαυτόματατολογισμικότουΕΣΕ-ΑΠ.ΜετηχρήσητουΕΣΕΑΠτοΒιοχημικόΤμήμαμπο-ρείσεβάθοςχρόνουναέχειπληροφορίεςόπως:τιςμέσεςτιμέςανάλυσηςκάθεπαραμέτρου(π.χ.γλυκό-ζη,χοληστερόλη,ηλεκτρολύτεςκλπ)πουπροκύπτουναπότααποτελέσματαόλωντωνσυμμετεχόντων,τιςδιάφορεςτυπικέςαποκλίσεις,τοτυπικόσφάλμακαιτουςποσοστιαίουςσυντελεστέςμεταβλητότητας.Επί-σηςτοΕΣΕΑΠπαρέχειδιαγράμματαLevey-JenningsτηςδιαχρονικήςεπίδοσηςτουΕργαστηρίου(συστηματικήςαπόκλισηςαπότηντιμή-στόχο)όπωςκαιδιαγράμμα-ταYouden, ταοποίασυνδυάζουντααποτελέσματακαιτωνδύοορώνελέγχουπαρέχονταςπληροφορίεςτόσογιατηνακρίβειαόσοκαιγιατηνεπαναληψιμό-τητα τωναποτελεσμάτων.Κάθε 2χρόνια το ΕΣΕΑΠεκδίδειβαθμολογίαανάΕργαστήριοκαιανάπαράμε-τρο,οπότετοκάθεΕργαστήριομπορείναβρειτηθέσητουσ’αυτήτηγενικήκατάταξη.

ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ

Ησυντήρησητωνμηχανημάτωνκαθώςκαιηαντι-μετώπιση μικροβλαβών γίνεται σε πρώτο επίπεδοαπότοπροσωπικότουΕργαστηρίου.Σεσοβαρότερεςβλάβες καλείται τεχνικός της προμηθεύτριας Εται-ρείας, ο οποίος, μετά την αποκατάστασηπαραδίδειστον τεχνικό υπεύθυνο του Εργαστηρίου έκθεση μετηναιτιολογίατηςβλάβηςκαιταενδεχομένωςχρησι-μοποιηθένταανταλλακτικά.ΣύμφωναμετησύμβασητηςΕταιρείαςμετοΝοσοκομείο,γίνεταισυντήρησησετακτάχρονικάδιαστήματακαιοτεχνικόςαφήνειγρα-πτήλεπτομερήαναφορά.Όλααυτάκαταγράφονταισεειδικόφάκελοπουφυλάσσεταιμαζίμεταεγχειρί-διατωνμηχανημάτωνκαιτωνμεθόδων.Αντίγραφακρατούνται καιστηνΤεχνικήΥπηρεσίατουΝοσοκο-μείου.

ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ

Ηθερμοκρασίασταψυγείαόπουαποθηκεύονταιτααντιδραστήριαελέγχεταιαπόηλεκτρονικάθερμό-μετρακαικαταγράφεταισεκαθημερινήβάση.Ένααπόταθερμόμετρααυτάείναιδιακριβωμένοσεειδικόερ-γαστήριοαναφοράς.Ηθερμοκρασίαελέγχεταιεπίσηςστοχώροτωνμηχανημάτωνκαιστηναποθήκηυλι-κού.Ταέντυπατουελέγχουθερμοκρασίαςφυλάσσο-νταισεειδικόφάκελο.ΟκλιματισμόςκαιησυντήρησήτουγίνεταιμετημέριμνατηςΤεχνικήςΥπηρεσίαςαπόσυμβεβλημένηΕταιρεία.Αμφότεραταμέρηέχουνδια-πιστευθείμεISO.

ΚΑΘΑΡΙΟΤΗΤΑ

Καταγράφονται οι προδιαγραφές για την καθα-ριότητατωνχώρωντουΕργαστηρίου.ΣτοΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»τηνκαθαριότητααναλαμβάνειεργολα-βικάσυνεργείοκαθαριστώνμεβάσητιςπροδιαγρα-φέςτηςεπιτροπήςενδονοσοκομειακώνλοιμώξεωνκαιάλλωνυπηρεσιώντουΝοσοκομείου.Τηρείταιενυπό-γραφααρχείοκαθαριότητας.

ΑΣΦΑΛΕΙΑ

Εκκατασκευής,τοΕργαστήριοδιαθέτειθύρεςπυρα-σφάλειαςκαιφωτεινέςενδείξειςεξόδουκινδύνου.Δια-θέτειεπίσηςσύστημαπυρανίχνευσηςκαισυναγερμού.Έχουντοποθετηθείεπίπλέονπυροσβεστήρεςσεόλουςτουςδιαδρόμουςκαισυσκευέςπλύσηςοφθαλμώνστουςχώρουςεργασίας.Οιχειρισμοίτωνδειγμάτωνγίνονταιμεγάντιαασφαλείαςμίαςχρήσηςκαιυπάρχουναπα-γωγοίνηματοειδούςροήςγιατοχειρισμότωνιδιαίτεραμολυσματικών δειγμάτων. Τα βιολογικά δείγματα το-ποθετούνται μετάτηχρήσησε ειδικάσεσημασμένουςσάκους που προωθούνται σφραγισμένοι καθημερινάγιααποτέφρωση.Τααπόβλητατωναυτόματωνανα-λυτώνείναιαραιωμένακαιαδρανοποιημένα.Έχειορι-σθείυπεύθυνοςασφάλειαςοοποίοςφροντίζειγιαταπαραπάνωκαιεκπαιδεύειτονέοπροσωπικό.

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ-ΣΥΜΒΑΝΤΑ-ΠΑΡΑΠΟΝΑ

ΤοΕργαστήριοείναιυποχρεωμένοκατάτακτάδια-στήματανακυκλοφορείμέσουτουΤμήματοςΠοιότηταςτουΝοσοκομείοερωτηματολόγιοπροςτουςθεράπο-ντεςιατρούςσχετικόμετηνικανοποίησήτουςαπότηλειτουργίατουεργαστηρίου(ταχύτηταδιεκπεραίωσηςεξετάσεων, αξιοπιστία, εξυπηρέτηση προειδοποίησηγιατιμέςπανικούκλπ.).Κάθεσυμβάν(π.χ.ατύχημα)

ΗλειτουργίατουΕργαστηρίουσταπλαίσιαενόςΔιεθνούςΠροτύπουΔιαπίστευσης


καταγράφεται σε ειδικόφάκελο. Τηρείται επίσης βι-βλίοπαραπόνωνόπουκαταγράφεταιτοπαράπονο,ηαντιμετώπιση και το ονοματεπώνυμο εκείνουπουκατέγραψετοπαράπονο.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΥΛΙΚΟΥ-ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ

Ηπαραγγελία,ηπαραλαβήκαιηαποθήκευσητουαναλώσιμουυλικούκαταγράφονταισεειδικάαρχείαούτωςώστεανάπάσαστιγμήναγνωρίζειτοΕργα-στήριοταδιαθέσιμααποθέματα(inventorycontrol).

Οτρόποςεπιλογήςυλικούγίνεταιμέσωδιαγωνι-σμούόπωςορίζεται νομοθετικά, δηλαδήμε την εξήςαλληλουχία: σύνταξηπροδιαγραφών σε συνεργασίαμε το τμήμα Βιοϊατρικής Τεχνολογίας, έγκριση τουπροϋπολογισμούαπότοΣ.Δ.τουΝοσοκομείου,δια-κήρυξη-ανάρτησηστοδιαδίκτυο,απάντησησετυχόνενστάσεις επί τωνπροδιαγραφών,προσφορές απότουςπρομηθευτές,τεχνικήκαιοικονομικήαξιολόγησητωνπροσφορών,απάντησησετυχόνενστάσειςεπίτηςαξιολόγησηςαπόειδικήεπιτροπή,τελικήέγκρισηαπό τοΣ.Δ., σύμβασημε τους επιλεγμένουςπρομη-θευτές.

Οι παραγγελίες του συμβατικού υλικού ακολου-θούν μία σειρά διαδικασιών μέσω των ΔιοικητικώνΥπηρεσιών και του Φαρμακείου του Νοσοκομείου.Μετά την εκτέλεση τηςπαραγγελίας από τονπρο-μηθευτή,κάθεπαραλαβήκαταγράφεταιαπότηναρ-μόδιαυπηρεσίατουΝοσοκομείουήτοΦαρμακείοκαιαπότουπεύθυνοπροσωπικότουΤμήματος.

Ηαποθήκευσηγίνεταικατάτρόποπουνααπο-φεύγεται η συσσώρευση ληγμένων υλικών. Τα αντι-δραστήρια και το ευαίσθητο υλικό φυλάσσονται σεψυγεία.Όπωςαναφέρθηκεπαραπάνω,ηθερμοκρα-σίακαταγράφεταικαιτηρείταισεαρχείο.Ταληγμένααντιδραστήριααπομακρύνονται βάσειπρωτοκόλλουαχρήστευσης.Εδώπρέπεινασημειωθείότιοιαυτόμα-τοιαναλυτέςέχουντηνικανότηταναεπισημαίνουντηλήξητουαντιδραστηρίουβάσειτουγραμμικούκώδικαπουφέρειτοφιαλίδιοστηνεξωτερικήτουεπιφάνεια.Μετηνκαλήδιαχείρισητουυλικού,δηλαδήμεπαραγ-

γελίεςπουδενυπερβαίνουνκατάπολύτιςτρέχουσεςανάγκες,αποφεύγεταιησυχνήαπόρριψηαχρησιμο-ποίητου υλικού.Μολονότι τα συνήθη αντιδραστήριαμπορούνναχρησιμοποιηθούναποτελεσματικάγιακά-ποιοχρονικόδιάστημαμετάαπότηνημερομηνίαλήξηςτους,τοπρότυποαπαιτείτηναχρήστευσήτους.

ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΕΣ

Τοαναλώσιμουλικό,μαζίμετονσυνοδόεξοπλισμό(αυτόματοιαναλυτές)καιοιπάσηςφύσεωςσυσκευ-ές(ηλεκτρονικοίυπολογιστές,εκτυπωτές,συστήματακαθαρισμού του νερού κλπ)προέρχονταιαπό Εται-ρείες,ταστοιχείατωνοποίωνείναικαταγεγραμμέναστααρχείατουΕργαστηρίου.Βασικήπροϋπόθεσηστιςπροδιαγραφέςπρομήθειαςυλικούείναιησυμμόρφω-σητουπρομηθευτήμεκάποιοδιεθνέςπρότυποποιό-τητας(π.χ.ISO,TUV).

Στις συμβάσεις που περιλαμβάνουν και συνοδόεξοπλισμό,ηπρογραμματισμένησυντήρησηκαιηαντι-μετώπισηβλαβώνπεριέχεταιστουςόρουςσύμβασηςκαικάθεενέργειασυντήρησηςήαποκατάστασηςκα-ταγράφεταιαπότηνπρομηθεύτριαΕταιρείακαιαντί-γραφοτηςέκθεσηςφυλάσσεταιστοαρχείοτουΤμή-ματος.Τηρείταιεπίσηςφύλλοαξιολόγησηςτωνπρο-μηθευτών (ταχύτητα εκτέλεσης παραγγελιών, καλήκατάστασητουυλικού,άμεσηαντιμετώπισηβλαβών).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Το Βιοχημικό Τμήμα πληροί τους όρους του Διε-θνούςΠροτύπου ISO15189καιακόμημετιςπαρού-σεςοικονομικέςσυνθήκες,προσπαθείναπαρέχειστοιατρικόπροσωπικόκαιστους εξωτερικούςασθενείςυπηρεσίεςυψηλούεπιπέδου.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ISO15169www.esyd.gr2. www.Westgard.com3. www.eseap.gr

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ησωστήδιαχείρισηενόςδείγματοςπουαποστέλλε-ταιαπότηνκλινικήστοΒιοπαθολογικόεργαστήριοπρέ-πεινακαλύπτειδυο,βασικά,εξίσουσημαντικάσκέλη.

α)Ασφάλειαβ)Διαδικασία

ΑΣΦΑΛΕΙΑ

Υπάρχειμεγάληποικιλίαδειγμάτωνπουπροσκο-

μίζονταισταεργαστήρια:Αίμα,ούρα,κόπρανα,πτύε-λα,άλλαβιολογικάυγρά.Ταδείγματααυτάείναιδυ-νητικάμολυσματικά.

Οιοδοίμετάδοσηςλοιμωδώννόσωνείναι:

• Αιματογενής

• Αναπνευστική

• Εντεροστοματική

• Μεεπαφή

Διαχείριση των δειγμάτων

Θ Θεοδωρίδης, MDΙατρός,Βιοπαθολόγος,Διευθυντής,ΑιματολογικόΕργαστήριο,

Υπεύθυνοςποιότητας,Γ.Ν.Α.«οΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας: Τηλ.: 2132043048E-mail: [email protected]

SUMMARY

THEODORIDIS T. Handling of laboratory samples. Proper management of a laboratory sample should cover two parts. Safety and handling. For safety, there are several steps that must be taken by those involved (doctors, nurses, paramedics). Such are: The use of disposable rubber gloves, air pocket tubes for blood sampling, containers for sharp objects and of course the frequent and proper hand washing. As for handling, both clinical departments and laboratories are involved. The first, with the right blood collection, the correct choice of vials and sample transport to the labora-tories. As for the laboratories, the qualitative analysis of the samples and reporting the results back to the departments. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 16-19, 2012.

Key words: blood sampling, safety, analytical phase.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η σωστή διαχείριση ενός δείγματος πρέπει να καλύπτει δύο σκέλη. Την ασφάλεια και την διακίνηση. Για την ασφάλεια, υπάρχουν διάφορα μέτρα τα οποία πρέπει να λαμβάνονται από τους εμπλεκόμενους (ιατρούς, νοσηλευτές, παραϊατρικό προσωπικό). Τέτοια είναι: ελαστικά γάντια μίας χρήσεως, σωληνάρια κενά αέρος για τις αιμοληψίες, δοχείο απόρριψης αιχμηρών αντικειμένων και ασφαλώς το συχνό και σωστό πλύσιμο των χεριών. Όσον αφορά τη διακίνηση, συμμετέχουν τόσο η κλινική, με την σωστή αιμοληψία, την σωστή επιλογή φιαλιδίων και την αποστολή του δείγματος, όσο και το εργαστήριο με την ποιοτική ανάλυση του δείγματος και την αποστολή του αποτελέσματος στην κλινική. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 16-19, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ασφάλεια, αιμοληψία, αναλυτική φάση


Επειδήυπάρχειμεγάληποικιλίαδειγμάτωνκαιδενείναιδυνατόνναασχοληθούμεκαινααναλύσουμετοκάθεέναξεχωριστά,γιααυτόθαασχοληθούμεμετοδείγματοοποίοπροσκομίζεταιστοεργαστήριομεμε-γαλύτερησυχνότητα,καιαυτόείναιτοαίμα.

Αιματογενήςδιασπορά

• Άμεση:Τρύπημα ή τραυματισμόςαπόαιχμηρόαντικείμενο.

Επαφήμεβλεννογόνο-λύσησυνεχείαςτουδέρ-ματος

• Έμμεση:Τυχαίααπόμολυσμένηεπιφάνεια

Μικροοργανισμοίαιματογενώςμεταδιδόμενοι:

• ΟιόςHBV• ΟιόςHCV• ΟιόςHDV• ΟιόςHIV

Γίνεταισαφέςότιπρέπειναυπάρχουνασφαλείςπρακτικές στην λήψη και διαχείριση των δειγμάτωναίματος.

Σημαντικέςείναι:• Ηχρήσηελαστικώνγαντιών• Τολύπιαμεαντισηπτικό• Τολύπιαμεαπολυμαντικό• Σωληνάριακενάαέρος• Δοχείοαπόρριψηςαιχμηρών

Όσον αφορά τα βασικά μέτρα προφύλαξης στοεργαστήριο,χαρακτηριστικάαναφέρω:

• Μπλούζακαλάκουμπωμένη,μεσωστήμανσέ-τα.Αλλαγήδυοφορέςτηνεβδομάδα

• Γάντια.Ασφαλήςτεχνικήαφαίρεσης• Πλύσιμοχεριώνσυχνάκαιπάντα,ότανβγαί-

νουμεαπότοεργαστήριο

Ηεπιτροπήνοσοκομειακώνλοιμώξεωντουνοσο-κομείουμαςέχειεκδώσειεγχειρίδιοστοοποίοαναφέ-ρονται,καιπεριγράφονταιλεπτομερώςόλοιοιτρόποιπροφύλαξης και αποφυγής των αιματογενώς, αλλάκαι με τουςάλλους τρόπους μεταδιδόμενων λοιμω-δώννόσων(Εικόνα1).

Εικόνα 1. Εγχειρίδιο Οδηγιών Πρόληψης και Ελέγχου Νοσοκομειακών Λοιμώξεων

Μηνύματαγιατηνασφάλεια

• Η εργασία στο εργαστήριο είναι επίπονη, δενείναιόμωςαπαραίτητοναγίνεταιεπικίνδυνη

• Όλοιοφείλουμενασυμπεριφερόμαστεμεκοινήλογική,υπευθυνότητακαιετοιμότητααπέναντιστουςκινδύνους

• Οικανόνεςπουδόθηκανπροστατεύουνόχιμόνονεμάςτουςεργαζόμενους,αλλάκαιτουςασθενείςκαιαυτούςπουμαςπεριμένουνστοσπίτι.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Όσοναφοράτηδιαδικασία,καιεδώτοδείγμαμετοοποίοθαασχοληθούμεείναιτοαίμα.

Πρέπειναγίνεισαφέςότιηδιαχείρισηενόςδείγ-ματοςακολουθείμιακυκλικήπορεία.Ξεκινάαπότηνκλινική που παραγγέλλει την εξέταση, πηγαίνει στοαντίστοιχοεργαστήριοκαιτέλοςκαταλήγειπάλιστηνκλινικήωςαποτέλεσμα.

Η ΚΛΙΝΙΚΗ

Τρίαείναιτακύριασημείαπουέχουνβασικήσημα-σίακαιαφορούντηνκλινική:

1. Ηαιμοληψία2. Ηεπιλογήτουφιαλιδίου3. ΗαποστολήτουδείγματοςστοεργαστήριοΑναλυτικά:

18

1.Αιμοληψία

Γιατηνσωστήαιμοληψία,σημασίαέχουν,ησωστήπροετοιμασίατουασθενούς,οχρόνοςπουθαγίνειηαιμοληψία (πχγιατονπροσδιορισμότουαντιΧα,θα πρέπει να γίνει τέσσερεις ώρες μετά την ένεσητηςΧΜΒΗ)καιτέλοςοτρόποςπουθαγίνει (πχναμηνείναιεργώδηςκαιναμηνγίνεταιαπόφλέβαπουχορηγείταιορός).

2.Ηεπιλογήφιαλιδίου

Είναιόχιαπλάσημαντικήαλλάκαικαθοριστικήηεπιλογή του σωστούφιαλιδίου για να μπορέσει, τοεργαστήριο,ναεκτελέσειτηνζητούμενηεξέταση.

Σημαντικήείναιεπίσηςηανακίνησητουφιαλιδίουόταναυτόπεριέχειαντιπηκτικό,ώστεναμηνδημιουρ-γηθείπήγμα.

Τέλοςθαπρέπεινααναγράφονταιστοφιαλίδιοτασωστάστοιχείατουασθενούςκαινααντιστοιχούνμεταστοιχείατουπαραπεμπτικού.Σήμεραμετηνχρήσητουbarcodeτοπρόβλημααυτόέχειελαχιστοποιηθεί.

3.Ηαποστολήτουδείγματος

Σημαντική είναι η αποστολή του δείγματος στοεργαστήριομέσασεσυγκεκριμένοχρονικόδιάστημα,ώστεναμηναλλοιωθούνταστοιχείαεκείναπουείναιαπαραίτηταγιατηνδιενέργειατηςεξέτασης,μετελικόστόχοτοσωστόαποτέλεσμα.

ΤοΑιματολογικόεργαστήριοτουΕυαγγελισμού,σταπλαίσια τηςπιστοποίησης του εργαστηρίου, έχει εκ-δώσειεγχειρίδιομετοοποίοδίδονταισαφείςοδηγίεςμεόλαόσααφορούντηναιμοληψία,τηνεπιλογήτουφιαλιδίουκαιτηναποστολήτουδείγματος(Εικόνα2).

Εικόνα 2. Κατευθυντήριες οδηγίες αιμοληψιών και δια-χείρισης δειγμάτων αίματος

ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ

Οιδιαδικασίεςδιαχείρισηςενόςδείγματοςαπότοεργαστήριο,διακρίνονταισετρειςφάσεις.

• Ηπροαναλυτικήφάση• Ηαναλυτικήφάση• Ημετα-αναλυτικήφάσηΑναλυτικά:

1.Προαναλυτικήφάση

Στην προαναλυτική φάση περιλαμβάνονται όλεςοιδιαδικασίεςπροετοιμασίαςτουδείγματοςγιατηνανάλυση.Πρώτη,βασικήενέργειαείναιηταυτοποίησητωνστοιχείωντουφιαλιδίουμεαυτάτουαντίστοιχουπαραπεμπτικού.Ακολουθείηκαταχώρησητωνστοι-χείωντουασθενούςκαιτωνζητουμένωνεξετάσεωνστομηχανογραφικόσύστημα(LISORAγιατονΕυαγγε-λισμό)καιτέλοςηφυγοκέντρησητωνδειγμάτων,όπουχρειάζεται.

2.Αναλυτικήφάση

Η αναλυτική φάση περιλαμβάνει τη διαδικασίαεκτέλεσηςτηςζητούμενηςεξέτασηςαπότοναυτόματοαναλυτήήμεχειροκίνητημέθοδο,καιμετηνενδεδειγ-μένηγιακάθεπερίπτωση,μεθοδολογία.

Είναιαυτονόητοότιγιατηνσωστήδιενέργειατωνεργαστηριακώνεξετάσεων,είναιαπαραίτητοςοέλεγ-χοςποιότητας.

Οέλεγχοςποιότηταςτηςαναλυτικήςφάσηςδια-κρίνεταισε:

• Εσωτερικός (ενδο-εργαστηριακός) InternalQualityControl

• Εξωτερικός(δια-εργαστηριακός)ExternalQualityAssessment(EQA).

Στηνκαθημερινήπράξη,οεσωτερικόςέλεγχοςποι-ότητας,αντανακλάτηνπροσπάθειατουίδιουτουερ-γαστηρίουναεκτιμήσειτηναπόδοσητου.Γίνεταικα-θημερινά,γιαόλεςτιςεξετάσειςμετηνχρήσηορώνήπλασμάτωναναφοράςκαιστατιστικώναναλύσεων.

Μετονεσωτερικόέλεγχοποιότητας:• Εντοπίζονταισφάλματατηνστιγμήπουπρο-

κύπτουν.• Διευκολύνεται η αναγνώριση της πηγής των

σφαλμάτων• Απορρίπτονταιαποτελέσματαταοποίαπεριέ-

χουνσφάλματα.Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας, οργανώνεται

από έναν εξωτερικόφορέακαι βασίζεταιστααπο-τελέσματα ενός μεγάλου αριθμού εργαστηρίων που

Διαχείρισητωνδειγμάτων


αναλύουν το ίδιο δείγμα σε τακτά χρονικά διαστή-ματα.ΤέτοιοιοργανισμοίείναιτοΕΣΕΑΠ,οNEQAS,τοEFIκ.α.

Εκτόςαπό τον έλεγχοποιότηταςγια τηνσωστήδιαχείρισητωνδειγμάτωνστηναναλυτικήφάση,απα-ραίτηταείναι:

• Η προληπτική και επεμβατική συντήρηση τουεξοπλισμού.

• Ηδιακρίβωσητωνοργάνωνμέτρησης.• Ησυνεχήςεκπαίδευσητουπροσωπικού.3.Μετα-αναλυτικήφάσηΗ φάση αυτή περιλαμβάνει την αξιολόγηση του

αποτελέσματοςαπότονυπεύθυνοτουεργαστηρίου.Την έγκριση, απελευθέρωση του αποτελέσματος καιαποστολήτουστηνκλινική.(LISORA).

Είναι σημαντικό να επισημανθούν κάποια σημείαπουαφορούντηνμετα-αναλυτικήφάση.Αυτάείναι:

• Στοιχεία από το μακροσκοπικό έλεγχο τωνδειγμάτωνμετάτηφυγοκέντρηση,όπωςαιμό-λυση,ικτερικήχροιάκαιλιπαιμίαήγιαδείγματαμεαντιπηκτικόηύπαρξηπηγμάτων,θαπρέπεινααναφέρονταιωςπαρατηρήσεις,στηναπά-ντησημετααποτελέσματατωνεξετάσεωντουασθενούς.

• Οέλεγχοςτωνακραίωντιμών(κρίσιμεςτιμέςήτιμέςπανικού).

Είναισημαντικόναακολουθούνταικάποιοικανό-νεςγιατηνπερίπτωσηαυτή.Οικανόνεςείναι:

1. Έλεγχος του δείγματος για πήγμα, αιμόλυση,θολερότητα.

2. Άμεσηεπανάληψητουπροσδιορισμούστοδείγ-μα.

3. Άμεσηενημέρωσητηςκλινικής(ιατροί,νοσηλευ-τές)γιατοαποτέλεσμα.

4. Ζητούνταιπληροφορίεςαπότηνκλινικήγιατηνκατάστασητουασθενούς.

5. Ζητείταιεπανάληψηαιμοληψίαςγιατηνσυγκε-κριμένηεξέταση.

6. Επαναλαμβάνεται οπροσδιορισμός με το νέοδείγμα.

7. Ενημερώνεταιηκλινικήγιατονέοαποτέλεσμα.

Με τον τρόπο αυτό ολοκληρώνεται η διαχείρισητουδείγματος,μετηνεπιστροφήτουστηνκλινική,ωςαποτέλεσμα.


Ησωστήδιαχείρισητωνδειγμάτωνμε:• Ασφάλεια• Σωστήαιμοληψία• Σωστήμεταφορά• Ποιοτικήανάλυση• Σωστήαξιολόγησητουαποτελέσματος• ΟικονομίαΓιατοκαλότωνασθενώνπουείναικαιοτελικός

μαςστόχος,προϋποθέτει:Τησυνεχήκαιάριστησυ-νεργασίατηςκλινικήςκαιτουεργαστηρίου.


1. Μ. Κανελλοπούλου. Αν. Δ/ντρια ΓΝΑ «Σισμανό-γλειο». Ασφαλείς εργαστηριακέςπρακτικές στηνλήψη,μεταφοράκαιπαραλαβήΜικροβιολογικώνδειγμάτων.ΜαθήματαΕλληνικήςΜικροβιολογικήςΕταιρείας.30-1-2008.

2. TammenHetal.Specimencollectionandhandling:Standardizationofbloodsamplecollection.MethodsMol.Biol.2008,428:35-42.

3. ΑιματολογικόεργαστήριοΓΝΑ«ΟΕυαγγελισμός».Κατευθυντήριεςοδηγίεςαιμοληψιώνκαιδιαχείρι-σηςδειγμάτωναίματος.Αθήνα2009.

4. Φ. Καράμπαμπα, Επικεφαλής Επιθεωριτής TüvHellas.Οέλεγχοςποιότηταςστιςεξετάσειςεργα-στηρίουΒιοχημείας-ΚρίσιμαΣημεία.1οΠανελλήνιοΕπιστημονικόΣυνέδριοκαι6ηΕπαγγελματικήΗμε-ρίδα Τεχνολόγων Ιατρικών Εργαστηρίων. Αθήνα13-14Μαρτίου2009.

5. Επιτροπήνοσοκομειακώνλοιμώξεων.ΓΝΑ«ΟΕυ-αγγελισμός» Εγχειρίδιο Οδηγιών Πρόληψης καιΕλέγχουΝοσοκομειακώνΛοιμώξεων.Αθήνα2008.

6. UABSC. Guidelines for handling human blood andunfixedtissue.Version4,Sept.2010.

Διαχείριση των εντολών εργαστηριακών εξετάσεων - πακέτα εξετάσεων

Μ ΝέπκαΕπιμελήτριαΑ΄,ΜικροβιολογικόΤμήμα,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία ΑλληλογραφίαςΠρωτέως 76, Π. Φάληρο 17561Ε-mail: [email protected]

SUMMARY

NEPKA Μ. The handling of laboratory test orders- test panels. The effective processing of the diagnostic test order-ing can only be achieved through an accurate and thorough completion of the requisition by the clinicians requesting the tests, emphasizing on providing the laboratory doctor with the clinical information needed. It has been noticed that the test requisitions often contain mistakes, such as mismatch between the date of specimen and the date of arrival at the laboratory or lack important features, such as the name and the last name of the clinician. It is important to underline the problem of “over-requesting” lab tests in the context of an unorthodox and defensive medical practice, instead of an evidence-based one. The use of LIS (Laboratory Information Systems) has facilitated the management of lab tests orders as it ensures a more effective connection between the clinic and the laboratory, by establishing a more correct use of lab tests as diagnostic tools especially through the development of test panels associated with certain diseases or disease groups. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 20-24, 2012.

Key words: test ordering, requisitions, test panels

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η αποτελεσματική διαχείριση των εντολών εργαστηριακών εξετάσεων επιτυγχάνεται με την σωστή και ολοκληρω-μένη συμπλήρωση των παραπεμπτικών από τους κλινικούς Ιατρούς, με έμφαση στην αναφορά ικανών κλινικών πληροφοριών, οι οποίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τον εργαστηριακό Ιατρό. Κατά την συμπλήρωση των εντολών παρατηρούνται συχνά παραλήψεις στο ονοματεπώνυμο του θεράποντος Ιατρού και ασυμφωνίες μεταξύ ημερο-μηνίας του παραπεμπτικού και ημερομηνίας παραλαβής του δείγματος από το Εργαστήριο. Σημειώνεται επίσης το πρόβλημα της «υπερ-παραγγελίας» εξετάσεων, στα πλαίσια μιας ανορθόδοξης αμυντικής ιατρικής πρακτικής και όχι μιας ορθής και βάσει κλινικών ενδείξεων (evidence-based medicine) ιατρικής. Η διαδικασία της διαχείρισης των εντολών διευκολύνεται από την χρήση εργαστηριακών πληροφοριακών συστημάτων LIS (Laboratory Information systemς), τα οποία εξασφαλίζουν την αποτελεσματική σύνδεση Κλινικής-Εργαστηρίου, επιτρέποντας την σωστή χρήση των εργαστηριακών εξετάσεων και την δημιουργία «πακέτων» εξετάσεων κατάλληλων για συγκεκριμένα νοσήματα ή ομάδες συμπτωμάτων. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 20-24, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: εντολή εξετάσεων, παραπεμπτικά, πακέτα εξετάσεων

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στηνσύγχρονηιατρικήπρακτική,ορόλοςτουκλι-νικούΕργαστηρίουγίνεταιολοένακαιπιοσημαντικόςγιατηδιάγνωση,τηνπαρακολούθηση,τηνπρόγνωσηκαιτηθεραπευτικήαγωγήτωνασθενών.Ηπαραγ-

γελία των εργαστηριακών εξετάσεων αποτελεί τηνπρώτη,πολύσημαντικήφάσηεπικοινωνίαςτωνκλι-νικώνιατρώνμετοΕργαστήριο.Ηεπιμελήςσυμπλή-ρωσητωναπαραίτητωνστοιχείωντηςεντολήςκαιησωστή χρήση των εργαστηριακών εξετάσεων οδηγείσε επιτυχή επικοινωνία,ώστε οιπληροφορίεςπρος


τοΕργαστήριοναφθάνουνέγκαιρακαισωστά,ναεί-ναιεύστοχεςκαιπροσαρμοσμένεςστηνκλινικήεικόνατουασθενούςκαιναβοηθούναποτελεσματικάστουςθεραπευτικούςχειρισμούς.

Ηδιαδικασίααυτήυποβοηθείταιαπόσυστήματαπληροφορικής,ειδικάπροσαρμοσμέναγιατιςανάγκεςτουσύγχρονουΕργαστηρίου,μεταοποίακαθίσταταιδυνατήηενσωμάτωσησυστήματοςεισαγωγήςεντο-λώνμέσωηλεκτρονικώνυπολογιστών.Ημεθοδολογίααυτήείναιπολλάυποσχόμενη,διότιδίνειπροοπτικέςβελτίωσηςστηνχρήσητωνεξετάσεωναπότουςκλινι-κούςιατρούς,μετηνυιοθέτηση«πακέτων»εξετάσεωνβάσειοδηγιώνκαικλινικώνενδείξεων(evidence-basedtestrequest),μεπροφανήτακλινικάκαιταοικονομικάοφέλη.Επίσης,επιδράθετικάκαιστηνελάττωσητουχρόνουαπασχόλησηςτουπροσωπικού,στηνβελτίω-σητουχρόνουπεριαγωγήςτωνεργαστηριακώνεξε-τάσεωνκαιστηναποφυγήεπαναλήψεωνστιςαιτού-μενεςεξετάσεις.

Στιςπαρακάτω ενότητες, θααναφερθούν οι κυ-ριότερεςπαραλήψειςκαιταβασικότεραπροβλήματαστηνσυμπλήρωσηκαιαποστολήτωνεργαστηριακώνεντολώνπουπαρατηρούνταιγενικότερακαιειδικότε-ραστοΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»καιθαεπισημανθούνδιαχειριστικές τακτικές για την βελτίωση της διαδι-κασίαςστηνπαραγγελία των εξετάσεων, κυρίως μετηνεφαρμογήτωνεργαστηριακώνσυστημάτωνπλη-ροφορικής.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΛΗΨΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ

Ησωστήκαιολοκληρωμένησυμπλήρωσητωνπα-ραπεμπτικών από τους κλινικούς Ιατρούς προς τοΕργαστήριο, είναι πολύ σημαντική για την αποτελε-σματικήροήπληροφοριώνκαιεπηρεάζειτηνέγκαιρηκαιέγκυρηδιαγνωστικήπροσέγγισηκαιτηθεραπευ-τικήαντιμετώπισητουασθενούς.Ηεπεξεργασίατωνδειγμάτων ξεκινά με την αρχική διαδικαστική φάση,τηνπρο-αναλυτική,ηοποίαπεριλαμβάνειτηνσυμπλή-ρωσητηςεντολήςαπότονκλινικόΙατρό,τησήμανσητωνσωληναρίωνκαιτησυλλογήτωναπαιτούμενωνδειγμάτων. Οι εντολές των εξετάσεων πρέπει νααποστέλλονταιστοαντίστοιχο Εργαστήριοανάλογαμετιςαιτούμενεςεξετάσεις,αφούέχουνσυμπληρωθείευκρινώςταπαρακάτωστοιχεία:

• Ονοματεπώνυμο ασθενούς, αριθμός μητρώου,φύλοκαιηλικία

• Ημερομηνίαλήψηςτουδείγματοςκαιπληροφο-ρίεςγιατηνλήψηκαι το είδοςτουδείγματος

όπου χρειάζεται (π.χ. σημείο λήψης, συνθήκεςλήψηςπρο ή μετά τηνχορήγηση κάποιας δια-γνωστικήςουσίας,ώραλήψηςκλπ)

• Προέλευσηςασθενούς(ΚλινικήήΤμήμανοσηλείας)• Σφραγίδα ή ονοματεπώνυμο θεράποντα και

εντέλλοντοςΙατρού• Τηλέφωνο επικοινωνίας για κρίσιμα αποτελέ-

σματα• Βασικές κλινικές πληροφορίες για τον ασθε-

νή (πιθανολογούμενη διάγνωση, συμπτώματακλπ)

• Αναφορά σε αποτελέσματα προηγούμενουέλεγχου,όπουκρίνεταισκόπιμο

Οικλινικέςπληροφορίεςτωνεντολώνείναιιδιαί-τεραχρήσιμεςγιατονεργαστηριακόΙατρό,τόσογιατην διαχείριση του δείγματος ως επείγοντος (ότανχρειάζεται),όσοκαιγιατηναξιολόγησητωναποτε-λεσμάτων.Επίσης,ηαναμονήπαθολογικώναποτελε-σμάτων, βάσει κλινικώνσυμπτωμάτων ήπιθανολο-γούμενηςδιάγνωσης,μπορείνααλλάξειτονχειρισμότουσυγκεκριμένουδείγματος(π.χ.μεγαλύτερεςαραι-ώσειςαπότηναρχή,επιπρόσθετεςχρώσεις,αύξησητουχρόνουεπώασηςκλπ)ήναγίνεικάποιαυπόδειξηαπότοΕργαστήριογιαάμεσηεκτέλεσησυμπληρωμα-τικώνεξετάσεων,μεαποτέλεσματηνεπιτάχυνσητηςδιαγνωστικήςδιαδικασίας.Δυστυχώςόμως,αυτόεί-ναιένασημείοστοοποίοοικλινικοίΙατροίπαρουσιά-ζουνχαμηλόβαθμόσυμμόρφωσης,είτεγιατίθεωρούνπάρεργοτηνσυμπλήρωσητωνπαραπεμπτικών,είτεγιατίοχρόνοςτουςείναιπεριορισμένος,γεγονόςπουδυσκολεύει το έργο των εργαστηριακών Ιατρών καιοδηγείσεεπαναλήψειςεξετάσεωνκαικαθυστερήσειςαποτελεσμάτων.

Παραλήψειςυπάρχουνσυχνάκαιστοονοματεπώ-νυμο-σφραγίδα του παραγγέλοντος Ιατρού και στοτηλέφωνοεπικοινωνίας,μεαποτέλεσμανακαθίστα-ταιδύσκοληηενημέρωσήτουαπότοΕργαστήριογιακρίσιμα αποτελέσματα. Επίσης, σημαντικό πρόβλημααποτελούν οι επαναλήψεις παραγγελίας των ίδιωνεξετάσεων(καικυρίωςαυτώνπουχρήζουνμεγάλουχρόνου αναμονής για την ολοκλήρωσή τους), πριναποσταλείτοαποτέλεσματηςπρώτηςεντολής.Αυτόέχειως αποτέλεσμα να αυξάνεται αδικαιολόγητα οφόρτοςεργασίαςτουΕργαστηρίου,καιεπιπλέονπι-θανήκαθυστέρησητωναποτελεσμάτων.

Παρατηρούνταιακόμη,ασυμφωνίεςμεταξύημερο-μηνίαςτουπαραπεμπτικούκαιημερομηνίαςπαραλα-βήςτουδείγματοςαπότοΕργαστήριο.Στιςπεριπτώ-

22

σεις αυτές είναι δύσκολο να διευκρινιστεί, αν έγινελάθοςκατάτηνσυμπλήρωσητουπαραπεμπτικού,ήαν η παραγγελία έγινε την προηγούμενη ημέρα καιαπλώςδενέγινεάμεσαηλήψητουδείγματος,ήαντοδείγμακαθυστέρησεναμεταφερθείστο Εργαστήριο,πράγμα που ενδεχομένως να το καθιστά ακατάλ-ληλο.

Τέλος, να σημειωθεί το πρόβλημα της «υπερπα-ραγγελίας» εξετάσεωνπουπαραπέμπουνσεστρα-τηγικές αμυντικής ιατρικής πρακτικής και όχι σεαυτές μιας ορθής και βάσει κλινικών ενδείξεων ια-τρικής (evidence-based medicine). Το ζητούμενο είναι,η παραγγελία εξετάσεων να γίνεται βάσει κλινικώνενδείξεων(evidence-basedtest request) (1)μετηνμορ-φή«πακέτων»εξετάσεων,ταοποίαπροκύπτουναπόσυγκεκριμένεςοδηγίεςεπιστημονικάτεκμηριωμένεςκαιόχιμετηνμορφή«μπουκέτων»εξετάσεωνυπερβολικάφορτωμένων με εντολέςπου δεν είναι απαραίτητεςγιατονασθενή.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ «ΠΑΚΕΤΑ» ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ

Σήμερα,πουηαπαίτησηγιακαλύτερηυγεία έχειγίνεισυνείδηση, ταπαντός είδουςθέματαπουσχε-τίζονταιμετηνπαροχήυγείαςβρίσκονταισεδιαρκήεξέλιξη και βελτίωση, ενσωματώνοντας τις τεχνολο-γικές επιτυχίες καιπροόδους της εποχής μας. Έτσι,η ύπαρξη των εργαστηριακών πληροφοριακών συ-στημάτων L.I.S. (Laboratory Information System), πουεφαρμόζονταιπλέονσεπολλάσύγχροναΕργαστήρια,παρέχειέναευέλικτοσύστημαδιαχείρισηςδεδομένωνπουεξασφαλίζειτηναποτελεσματικήσύνδεσηΚλινι-κής-Εργαστηρίου,επιτρέπονταςτησωστήχρήσητωνεργαστηριακώνεξετάσεωνκαιτηνταχύτερηαποστο-λήτωναποτελεσμάτων.

Μέσωαυτώντωνσυστημάτων,ηδιαχείρισητωνκαθημερινών εργαστηριακών εργασιών (παραλαβήπαραπεμπτικών,παραγγελία εξετάσεων,αυτόματοςδιαμοιρασμόςεξετάσεωνστααντίστοιχατμήματα)γί-νεται απλή και γρήγορη. Σε κάθε εντολή εξετάσεωνκαταγράφονταιεύκολαταστοιχείατηςεντέλλουσαςΚλινικήςκαιτουΙατρού,οκωδικόςχειριστή,ηημερομη-νίακαιηώρατηςλήψης,τοεπείγοντηςεξέτασης,εάνοεξεταζόμενοςνοσηλεύεταιήόχικλπ.Επίσηςελαττώ-νεταιηγραφειοκρατικήενασχόλησητουειδικευμένουγιαπαραγωγήιατρικούέργουπροσωπικού,μειώνεταιη άσκοπη μετακίνηση ειδικευόμενου και ειδικευμένουπροσωπικού για αναζήτηση και μεταφορά ιατρικών

πληροφοριώνκαιδημιουργείταιστονκλινικόΙατρόησυνείδησηγιαεκλογικευμένηεντολήεπαναλήψεωνκαιαιτήσεωννέωνεργαστηριακώνεξετάσεων.

Επιπλέον, τα L.I.S. προγράμματα των Νοσοκομεί-ων,καθώςκαιταπρογράμματατωνεργαστηριακώναναλυτών, διαθέτουν δυνατότητα δημιουργίας καιεκτύπωσηςγραμμικούκώδικα(barcode),ώστεοιεντο-λέςκαιοιετικέτεςσταδείγματανασυμπληρώνονται,να τυπώνονται και ναδιαβάζονταιαυτόματα, μετάαπότηναρχικήεπιλογήτουκλινικούΙατρού,αποφεύ-γοντας όχι μόνο τις καθυστερήσεις, αλλά και λάθη,παραλήψεις,δυσανάγνωσταπαραπεμπτικάκλπ.Μετοντρόποαυτό,οχρόνοςπεριαγωγής (timearound)τωνεξετάσεωνμειώνεταικαιείναιγνωστόότιαυτόςαποτελείσημαντικήπηγήκαθυστερήσεωντωναποτε-λεσμάτων.

Ακόμη,μετηνβοήθειατωνσυστημάτωνηλεκτρο-νικής παραγγελίας εξετάσεων (C.P.O.E. ComputerizedProviderOrderEntrysystems)καθίσταταιδυνατήηανα-γνώρισητωνυπεύθυνωνγιακάθεπαραγγελία:ότανγια παράδειγμα εκδίδεται ένα παραπεμπτικό, είναιδυνατόνναδιαπιστωθείαναυτόεκδόθηκεαπόεξου-σιοδοτημένοπρόσωπο (π.χ. από Ιατρό) με την χρή-σητηςηλεκτρονικήςυπογραφήςκαιανέχειυποστείμεταβολές μετά την έκδοσή του. Επίσης μειώνεται οαριθμόςτωνεπαναλήψεωνεξετάσεωνστο ίδιοήσεδιαφορετικό Εργαστήριο λόγω έλλειψης πληροφόρη-σηςκαιελέγχεταιεύκολαηαναντιστοιχίαημερομηνίαςπαραπεμπτικού και παραλαβής του δείγματος απότοΕργαστήριο.

ΈναάλλοπολύσημαντικόπλεονέκτηματωνC.P.O.E.συστημάτωνείναιηδυνατότηταυπόδειξηςτωνεξετά-σεωνπουεντέλλονταιβάσεικλινικήςεικόναςκαιδιά-γνωσηςπουπιθανολογείται(indication-basedpaneltest)καιηδυνατότηταπαροχήςπρο-αναλυτικώνπληροφο-ριώνγιαταδείγματα(κατάλληλοσωληνάριο,ποσότη-τα,συνθήκεςσταθερότητας,παρεμβολέςκλπ),πράγμαπουβελτιώνει ταπροβλήματατηςακαταλληλότηταςτωνδειγμάτων,τηςεπαναληψιμότηταςτωνεξετάσε-ων και του υπερβολικά μεγάλουαριθμού εξετάσεωνανάασθενή,λόγωαπειρίαςτουκλινικούΙατρού(2).Ηπεραιτέρωομαδοποίησητωνεξετάσεωνμετηνμορφήοργάνου,νόσουήσυμπτωμάτων,μπορείναείναιιδιαί-τεραχρήσιμη.Τέτοια«πακέτα»εξετάσεωνπροωθούνμια προ-τυπωμένη φόρμα παραγγελίας, προάγουντηνσυνεχήεπαφήμεοδηγίεςχρήσηςεργαστηριακώνεξετάσεωνκαιδίνουνλύσειςσεεπιστημονικέςαποφά-σεις(3-6).ΗεφαρμογήαυτήμπορείναβοηθήσειτουςειδικευόμενουςΙατρούς,ιδιαίτερααυτούςπουβρίσκο-νταισταπρώταέτητηςειδικότητας,στηνσωστήχρή-

Διαχείρισητωνεντολώνεργαστηριακώνεξετάσεων-πακέταεξετάσεων


σητωνεργαστηριακώνεξετάσεωνκαιεπομένωςστηνορθότερηκλινικήεκτίμησητουαρρώστου.Στονπίνακα1φαίνονταιοιστρατηγικέςγιαβελτίωσητηςχρήσηςτωνεργαστηριακώνεξετάσεωνμετηνεφαρμογήτωνηλεκτρονικώνσυστημάτωνπαραγγελίας.

Σεαρκετέςδημοσιευμένεςμελέτεςαποτυπώνεταιηθετικήεπίδρασητηςηλεκτρονικήςπαραγγελίαςεξετά-σεωνστημείωσητουχρόνουαπασχόλησηςτουπρο-σωπικούκαιστηβελτίωσητηςχρήσηςτωνοικονομικώνπόρων, καθώς αποδεικνύεται σημαντική μείωση τουσυνολικού όγκου των εργαστηριακών εξετάσεων καιελάττωση του χρόνου νοσηλείας των ασθενών, μετάτηνεφαρμογήσυστημάτωνηλεκτρονικήςπαραγγελίας(7-9). Στον πίνακα 2 σημειώνονται επιγραμματικά ταπλεονεκτήματα της ηλεκτρονικής παραγγελίας εξετά-σεων.

Βέβαια, υπάρχουν συγκεκριμένοι περιορισμοί τηςεφαρμογήςτωνC.P.E.O.συστημάτωνπουδιακρίνονταισεοικονομικούς,τεχνικούς,καικλινικούς-ιατρικούς(πί-νακας 3).Οι οικονομικοίπεριορισμοί αφορούν το κό-στος αγοράς του προγράμματος, το κόστος αγοράςκαι εγκατάστασης των υπολογιστών και το κόστοςεκπαίδευσης,τεχνικήςυποστήριξηςκαισυντήρησηςτουπρογράμματος.Οι τεχνικοίπεριορισμοί συνοψίζονταιστηνανάγκηύπαρξηςεπαρκώντερματικώνυπολογι-στών,στονπεριορισμένοχώροτοποθέτησήςτουςκαιστηνανεπαρκήκατάρτισητουπροσωπικούστηνχρήσηυπολογιστών.Τέλος,οικλινικοίπεριορισμοίεπικεντρώ-νονται στην πιθανή ελάττωση της αυτονομίας τωνΙατρώνόσοναφοράτιςκλινικέςαποφάσειςτουςγιατουςασθενείς,στηνανάγκηαφιέρωσηςκάποιουαπότονπολύτιμοχρόνοτουςγιατηνεισαγωγήτωνεντο-λώνστοσύστημακαιστηγενικότερηδυσκολίααποδο-χήςτουσυστήματοςαπότουςχρήστες,λόγωαντίστα-σηςστηναλλαγήτηςεργασιακήςτουςρουτίνας(3).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Συμπερασματικά,ταβασικότεραπροβλήματαπουπαρουσιάζονται στην παραγγελία εργαστηριακώνεξετάσεων στο Νοσοκομείο μας συνοψίζονται σταπαρακάτω:

• Παραλήψειςαναφορικάμετιςβασικέςκλινικέςπληροφορίεςγιατονασθενή(σύντομοιστορικό)

• ΠαραλήψειςστοόνομακαιστοτηλέφωνοτουεντέλλοντοςΙατρού

• Ασυμφωνία ημερομηνίας παραπεμπτικού καιημερομηνίαςπαραλαβήςτουδείγματοςαπότοΕργαστήριο

• Υπέρμετρηπαραγγελίακαικακήχρήσητωνερ-γαστηριακώνεξετάσεων

Ηδιαχείρισητωνεργαστηριακώνεντολώνδιευκο-λύνεται σημαντικά με την εισαγωγή ολοκληρωμένωνσυστημάτωνπληροφορικήςσταΕργαστήρια.Ηάμεσηκαταχώριση αιτήσεων για εργαστηριακές εξετάσειςαπότουςκλινικούς Ιατρούςσε ένατέτοιοσύστημα,βελτιώνεικαιαπλοποιείτιςδιαδικασίεςπαραγγελίαςτων εξετάσεων, εξοικονομώνταςχρόνο για τοπρο-σωπικό,ελαττώνονταςτοκόστοςνοσηλείαςκαιμειώ-νονταςταιατρικάσφάλματα.Ηβελτίωσητηςχρήσηςτωνεξετάσεωνδιευκολύνεταιμετηνχρήσηενσωμα-τωμένων στο σύστημα «πακέτων» εξετάσεων, πλή-ρως εναρμονισμένων με κατευθυντήριες οδηγίες, οιοποίεςμπορείναανανεώνονταιανάλογαμετηνπρό-οδοτωνεπιστημονικώνδεδομένωνκαιναπροσαρμό-ζονταιστιςανάγκεςτουκάθεκλινικούτμήματοςτουΝοσοκομείου. Είναιφανερό ότι η καθολική εφαρμογήτης ηλεκτρονικής παραγγελίας εξετάσεων και η δη-μιουργία «πακέτων» εξετάσεων σε όλα τα τμήματατου Νοσοκομείου μας είναι απαραίτητη και πρέπειναξεπεραστούνάμεσαόποιοιπεριορισμοίμπορείναεμποδίζουναυτήντηνδιαδικασία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ΕυαγγελόπουλοςΑΑ,ΒαλλιάνουΝΓ,ΒογιατζάκηςΕΔ.Η συμβολή των συστημάτων πληροφορικής στηνυποβοήθηση, την επιτάχυνση και την διασφάλισητης αξιοπιστίας των εργαστηριακών διαγνωστι-κώνδιαδικασιώνκαιαποτελεσμάτων.ΔελτίοΕλλη-νικήςΜικροβιολογικήςΕταιρείας.2007,52(3):146-157.

2. HawkinsRC.Potentialinappropriaterepeatlaboratorytestingininpatients.ClinChem.2006;52:784-785.

3. BaronJM,DigheAS.Computerizedproviderorderen-tryinaclinicallaboratory.JPatholInform.2011,2:35.

4. VanBemmel JH.Assessmentofdecisionsupportofblood test ordering in primary care. A randomιzedtrial.AnnIntMed2001,134:274-281.

5. MekhjianHS, Kumar RR, Kuehn L, et al. Immediatebenefitsrealizedfollowingimplementationofphysi-cianorderentryatanacademicmedicalcenter.JAmMedInfοAssoc.2002,9:529-539.

6. WeyderJA,NobbsND,FeldR,etal.Asimple,focused,computerizedquerytodetectoverutilizationoflabo-ratorytests.ArchPatholLabMed2005,129:1141-1143

7. ThompsonW,DodekPM,NorenaM,etal.Computer-izedphysicianorderentryofdiagnostic tests inanintensivecareunitisassociatedwithimprovedtime-linessofservice.CritCarMed.2004,32:1306-1309.

24

8. Westbrook Jl,GeorgiouA, LamM.Doescomputer-izedproviderorderentryreducetestturnaroundtimeAbefore-and-afterstudyatfourhospitals.StudHelthTechnolInform.2009,150:527-531.

9. HwangJl,ParkHA,BakkenS.Impactofaphysiciansorderentry(POE)systemonphysicians’orderingpat-terns and patient length of stay. Int JMed Inform.2002,65:213-223.

Πίνακας 1: Στρατηγικέςγιαβελτίωσητηςχρήσηςτωνεργαστηριακώνεξετάσεωνμετηνεφαρμογήηλεκτρο-νικώνσυστημάτωνπαραγγελίας

Δημιουργία«πακέτων»εξετάσεωνκατάλληλωνγιασυγκεκριμένανοσήματαήομάδεςσυμπτωμάτων•Προειδοποίησηεπίεπανάληψηςεντολήςτηςίδιας

εξέτασης•Προειδοποίηση επί παραγγελίας υπεράριθμων

εξετάσεων•Προσθήκη κλινικών οδηγιών στις εντέλλουσες

οθόνες•Υπολογισμόςτουκόστουςκάθεεντολής

Πίνακας 2.Πλεονεκτήματατηςεφαρμογήςηλεκτρονι-κούσυστήματοςεντολώνεργαστηριακώνεξετάσεων

•Ελάττωση του χρόνου περιαγωγής (time around)τηςεξέτασης

•Μείωση σφαλμάτων στην παραγγελία των εξε-τάσεων

•Ελάττωση των χειρόγραφων διαδικασιών στακλινικάτμήματα(συμπλήρωσηέντυπωνπαραπε-μπτικών)

•Ελάττωση των χειρόγραφων διαδικασιών στοEργαστήριο (αρίθμηση έντυπων παραπεμπτικών,συσχέτισημεδείγματα)

•Ελαχιστοποίηση αναντιστοιχίας ημερομηνίαςεντολών καιπαραλαβής τουδείγματοςαπότοEργαστήριο

•Ελάττωση επανάληψης παραγγελίας των ίδιωνεξετάσεων

•Βελτίωσητηςχρήσηςτωνεξετάσεων•Βελτίωση της δημιουργίας «πακέτων» εξετάσεων

σύμφωναμεεπιστημονικέςκατευθυντήριεςοδηγίες

Πίνακας 3.Περιορισμοίστηνεφαρμογήηλεκτρονικούσυστήματοςπαραγγελίαςεξετάσεων

ΟικονομικοίΚόστοςαγοράςπρογράμματοςΚόστοςαγοράςκαιεγκατάστασηςυπολογιστώνΚόστοςεκπαίδευσης,τεχνικήςυποστήριξηςκαισυ-ντήρησηςτουπρογράμματος

ΤεχνικοίΎπαρξηεπαρκώντερματικώνυπολογιστώνΠεριορισμένοςχώροςγιατηντοποθέτησητωνυπο-λογιστώνΑνεπαρκήςκατάρτισητουπροσωπικούστηνχρήσηυπολογιστών

ΚλινικοίΕλάττωσητηςαυτονομίαςτωνΙατρώνστιςκλινικέςαποφάσειςΕπιπλέον χρόνος ενασχόλησης για την εισαγωγήτωνεντολώνστοσύστημαΔυσκολίααποδοχήςτουσυστήματοςαπότουςχρή-στες,λόγωαντίστασηςστηναλλαγήτηςεργασιακήςτουςρουτίνας

Διαχείρισητωνεντολώνεργαστηριακώνεξετάσεων-«πακέτα»εξετάσεων

Διαχείριση αποτελεσμάτων εργαστηριακών εξετάσεων

Α ΤσιρογιάννηΒιοπαθολόγος,Διευθύντρια

ΤμήμαΑνοσολογίας-ΙστοσυμβατότηταςΓ.Ν.Α«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 6976685858, 2132043175E-mail: [email protected]

SUMMARY

TSIROGIANNI A. Management of laboratory test results. The clinical interpretation of laboratory results is an integral part of clinical laboratory services. So to allow an effective testing process, post-analytical activity can have two goals in trying to improve patient safety, result interpretation and communication of critical values. Both are important issues, and their success requires a cooperative effort between clinical and laboratory department. Addi-tionally the global trend of cost rise in health care is a stimulus on the critical appraisal of laboratory testing in terms of appropriateness. The diagnostic accuracy can be expressed in many ways as sensitivity and specificity, likelihood ratios, diagnostic odds ratio, and the area under a receiver operating characteristic curve. Evidence-based laboratory medicine combines clinical epidemiology, statistics, and social science with more traditional molecular and biochemi-cal pathology to evaluate the effectiveness of diagnostic tests in clinical decision making. The systematic evaluation of diagnostic tests could improve patient care and the quality of diagnostic information should decrease healthcare costs. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 25-29, 2012.

Key words: results interpretation, diagnostic accuracy, evidence-based laboratory medicine

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η κλινική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι των υπηρεσιών του Εργαστηρίου. Έτσι μετά την αναλυτική φάση ακολουθεί μια διαδικασία ελέγχου, που πρέπει να έχει δύο στόχους στην προσπάθεια βελτίωσης της φροντίδας των ασθενών: την ερμηνεία των αποτελεσμάτων και την κοινοποίηση των «κρίσιμων τιμών». Η επιτυχία και των δύο αυτών σημαντικών θεμάτων απαιτεί μια συ-νεργατική προσπάθεια των κλινικών και των εργαστηριακών τμημάτων. Επιπλέον, η παγκόσμια τάση της αύξη-σης του κόστους στην υγειονομική περίθαλψη είναι ένα ερέθισμα για την κριτική αξιολόγηση των εργαστηριακών δοκιμών όσον αφορά την καταλληλότητα. Η διαγνωστική ακρίβεια των αποτελεσμάτων μπορεί να εκφραστεί με πολλούς τρόπους, όπως ευαισθησία και ειδικότητα, λόγος πιθανότητας, διαγνωστική αναλογία πιθανοτήτων, καμπύλη ROC (receiver operating characteristic curve). Η αποδεικτική εργαστηριακή ιατρική έρχεται σήμερα να συνδυάσει τις γνώσεις από την κλινική επιδημιολογία, τη στατιστική και τις κοινωνικές επιστήμες, με τις μοριακές και βιοχημικές αναλύσεις, και να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των διαγνωστικών δοκιμασιών στη λήψη κλινικών αποφάσεων. Η συστηματική αξιολόγηση και ερμηνεία των διαγνωστικών ευρημάτων φαίνεται να βελτι-ώνει την παροχή ιατρικής φροντίδας στους ασθενείς, η δε ποιοτική αξιοποίηση των εργαστηριακών πληροφοριών μειώνει γενικά το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 25-29, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: αξιολόγηση αποτελεσμάτων, διαγνωστική ακρίβεια, αποδεικτική εργαστηριακή ιατρική

26

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Εργαστηριακή Ιατρική, όσοκανέναςάλλος επι-στημονικόςκλάδος,φαίνεταιναλειτουργείωςμεσά-ζουσαγιατηνάμεσημεταφοράεπιστημονικώνγνώ-σεωναπότηβασικήέρευναστηνκαθημερινήπρακτι-κή,δημιουργώνταςγέφυρεςμεταξύτωνφυσικώνκαιτεχνολογικώνεπιστημώνκαιτηςιατρικήςεπιστήμης.Η ΙατρικήΒιοπαθολογία,σημαντικότατοςκλάδοςτηςΕργαστηριακής Ιατρικής, ανήκει στις ιατρικές εκείνεςειδικότητεςπουτατελευταίαχρόνιαέχουνγνωρίσειμιααλματώδηεξέλιξησεπολλαπλάεπίπεδα.Είναιγε-γονόςότιταγνωστικάαντικείμενατηςΒιοπαθολογί-ας,μετιςτεχνολογικέςκαιεπιστημονικέςπληροφορίεςπουορμητικάσυσσωρεύονται,έχουνλάβειεκρηκτικήανάπτυξη, αφενός μενστη διεύρυνση των γνώσεωνκαιαφετέρουστηνποιοτικήκαιποσοτικήαύξησητωνεργαστηριακώναναλύσεων.Αφορούνδεσεόλεςτιςιατρικέςειδικότητεςμεαποτέλεσμαόλοιοιιατροίνααισθάνονταιτηνανάγκηκατανόησηςκαιπαρακολού-θησηςτωνεξελίξεωντης(1,2).

Απότηνάλληπλευρά,καθώςβρισκόμαστεσεμιαπερίοδοσυμπίεσηςτουκόστουςτωνδαπανώνγιατηνυγεία,δημιουργείταιόσοποτέάλλοτεηανάγκηεφαρ-μογήςορθολογικήςεργαστηριακήςδιαγνωστικήςπρο-σέγγισηςδηλαδήπροσφυγήστιςυπηρεσίεςτηςΕργα-στηριακήςΙατρικήςμεσαφείςαντικειμενικούςστόχουςκαι επιστημονικά τεκμηριωμένες ενδείξεις. Επιπλέονκαθοριστικήσημασίαγιατηβέλτιστηαξιοποίησητωναναλύσεωναποτελεί ηαντικειμενικήαξιολόγησητουαποτελέσματος,ηανάλυσηκαιηερμηνείατουοποίουπρέπειναγίνεταιμεπλήρηκαιεπιστημονικότρόπο.

Αποτελεί κοινήπαραδοχήότι η εργαστηριακήδι-αγνωστικήπροσέγγισηαποτελεί τον «θεμέλιο λίθο»,πάνωστονοποίοβασίζεταιτόσοηδιάγνωσητηςνό-σου όσο και η χορήγηση θεραπείας από τον κλινι-κόΙατρό.Έτσι,ησύγχρονηΕργαστηριακήΙατρική,πουγίνεται ολοένα καιπερισσότεροαπαιτητική καιπο-λύπλοκη, μέσααπό τηνσυνεχή βελτίωση όλων τωνπαραμέτρωνπουμπορείναεπηρεάσουντηνκλινικήχρησιμότητα και τη διαγνωστική επίδοση των εργα-στηριακώνδοκιμασιών,αλλάκαιτηνακριβήερμηνείακαι αξιοποίηση των εργαστηριακών πληροφοριών,συμμετέχειστηνπαροχήασφαλέστερηςκαιπιοαπο-τελεσματικήςυγειονομικήςπερίθαλψης(1,3).

ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

Η αυξανόμενη χρήση των εργαστηριακών εξετά-σεων οφείλεται κατά μεγάλο μέρος στην αυξημένη

φροντίδαλόγωγήρανσηςτουπληθυσμού,στομεγάλοαριθμόχρόνιωννοσημάτωνκαθώςκαιστις επανα-λήψεις ήπαραγγελίεςγιαπεραιτέρω εργαστηριακέςδοκιμασίες,όταντααποτελέσματατηςαρχικάζητού-μενηςεξέτασηςδενείναιμέσασταφυσιολογικάόρια.Η αναζήτηση ειδικότερων προτύπων-κριτηρίων σταπλαίσια των κατευθυντηρίων οδηγιών, η αυτοματο-ποίησηπουβελτίωσετηνπαραγωγικότητακαιμείωσετοχρόνοολοκλήρωσηςτηςεξέτασηςαλλάκαιηάσκη-σηαμυντικήςιατρικήςαποτελούνεπιπλέοναιτίεςπουοδηγούνσευπερβολικήκαισυχνάαναποτελεσματικήπαραγγελίαγιαεργαστηριακέςεξετάσεις(4).

Ηαύξησητουκόστουςυγείαςπουκαταγράφεταισεπαγκόσμιοεπίπεδο,είναιέναερέθισμαγιατηνκρι-τικήαξιολόγησητωνεργαστηριακώνδοκιμασιώνανα-φορικάμετηνκαταλληλότητακαιαποτελεσματικότη-τατουςστηνπαροχήβοήθειαςστονκλινικόιατρόστηδιάγνωσηήστηπαρακολούθησητηςνόσου.

Η ορθολογική εργαστηριακή διάγνωση έχει σανστόχο τη επιτυχή διαγνωστική προσέγγιση της νό-σουμετημικρότερηδυνατήδαπάνη,λαμβάνειδηλαδήυπόψηκαιτοκόστοςτωνεξετάσεωνπουπαραγγέλ-λονται.Απαραίτητηπροϋπόθεσηγιατηνεπίτευξητουστόχουείναιηδιαμόρφωσημιας«υπόθεσηςεργασί-ας» (πιθανή διάγνωση και διαφορικές διαγνωστικέςδυνατότητες)γιατηλογικήεπιλογήτωναπαραίτητωνεργαστηριακών εξετάσεων, τα αποτελέσματα τωνοποίωνθααξιολογηθούνκαιθασυνεκτιμηθούνμεταλοιπάκλινικάδεδομένα(3-5).

Η διαδικασία παραγωγής των εργαστηριακώναποτελεσμάτων διακρίνεται σε προαναλυτική καιαναλυτικήφάσηενώημεταναλυτικήφάσηασχολείταιμετηνερμηνείατωναποτελεσμάτων.Ηπροαναλυτικήφάσηπεριλαμβάνει όλες τις διαδικασίεςπουπροη-γούνται των μετρήσεων-διερευνήσεων δηλαδή τηνορθήδιατύπωσητηςπαραγγελίας,τηνπροετοιμασίατουασθενούςκαιτηνεπιλογήτουκατάλληλουείδουςδείγματοςγιατησυγκεκριμένηεξέταση.Ηαναλυτικήφάσηπεριέχει καθαρά μεθοδολογικά και τεχνολογι-κάδεδομέναπουαφορούντημέτρηση-διερεύνησηκαισυγκεκριμένατηνορθότητακαιτηνακρίβειατηςμε-θόδου.Τέλος,ημεταναλυτικήφάσηαποτελείμιαεξαι-ρετικάσύνθετηδιαδικασίαπουερμηνεύειταευρήματααρχικάσύμφωναμετις«τιμέςαναφοράς»,οιοποίεςκαθορίζονταιαπότααποτελέσματατηςεξέτασηςσευγιήάτομακαιεξαρτώνταιαπότηφυλή,τοφύλο,τηνηλικία, την οικονομικοκοινωνική κατάσταση κλπ. Έναπλαίσιοτιμώναναφοράςσύμφωναμετονορισμότου,περιλαμβάνειτο95%τουμετρούμενουεύρουςτιμών

Διαχείρισηαποτελεσμάτωνεργαστηριακώνεξετάσεων


των υγιών ατόμων. Δηλαδή το 5% των υγιών βρί-σκονταιεκτόςπλαισίουτιμώναναφοράςανκαιδεννοσούν. Έτσι ένααποτέλεσμα εντόςπλαισίου τιμώναναφοράςδεναποκλείειτηνόσο,ενώένααποτέλε-σμαεκτόςπλαισίουτιμώναναφοράςδενείναιπάντααποδεικτικότηςπαρουσίαςνόσου.Ηευαισθησίακαιηειδικότηταμιαςδοκιμασίας,ηθετικήκαιηαρνητικήπρογνωστικήαξίατουαποτελέσματος,οεπιπολασμόςτης νόσου, η στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύδύομετρήσεων,οεπείγωνχαρακτήραςτηςεξέτασης,οιπληθυσμιακέςμελέτες,οέλεγχοςτηςαληθοφάνειαςτωνευρημάτωνκαιησχέσηκόστος/όφελοςείναιστα-τιστικάμεγέθηπουθαπρέπειναλαμβάνονταιπάνταυπόψη,όταναξιολογείταιτοεύρημαμιαςεργαστηρι-ακής εξέτασης για την συμβολή του στηπρόγνωση,διάγνωσηήπαρακολούθησημιαςνόσου(1,3).

ΕΡΜΗΝΕΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΚΑΙ «ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΤΙΜΕΣ»

Μετάτηναναλυτικήκαιμεταναλυτικήδιαδικασία,η κλινική ερμηνεία και αξιολόγηση του τελικού απο-τελέσματος καθώς και η κοινοποίηση των «κρίσιμωντιμών»αποτελούναναπόσπαστοκομμάτιτωνυπηρε-σιώντουΕργαστηρίου.ΗεπιτυχίαόμωςκαιτωνδύοαυτώνσημαντικώνθεμάτωναπαιτείμιασυνεργατικήπροσπάθειακλινικώνκαιεργαστηριακώνΙατρών,κα-θώςπαρερμηνείατωναποτελεσμάτωνήαναποτελε-σματικότηταστηνκοινοποίησήτουςμπορείναοδηγήσεισεδιαγνωστικάλάθη,σεσφάλματαήσεκαθυστέρησηστονεντοπισμόασθενώνσεκρίσιμηκατάσταση.Σήμε-ραόμως,οιΚλινικέςκαιταΕργαστήριαοργανώνονταικαιεργάζονταιολοένακαιπιοανεξάρτητακαιαπο-μονωμένατοένααπότοάλλο,μεαποτέλεσμαμιαλι-γότεροσυχνήεπικοινωνίαμεταξύτωντμημάτων,πουτελικά καταλήγει σε ανταλλαγή πληροφοριών απο-κλειστικάμέσωηλεκτρονικώνυπολογιστών(6,7).

Τελευταία, αρκετά Εργαστήρια υποβάλλουν τιςαπόψεις τους μέσα από εκθέσεις ή σχολιασμό τωναποτελεσμάτων,ηπρακτικήόμωςαυτήείναιπεριο-ρισμένη, εξαντλείται συνήθως στην καταγραφή των«τιμών αναφοράς» και διαφέρει πολύ μεταξύ τωνχωρώναλλάκαιμεταξύΕργαστηρίωντης ίδιαςχώ-ρας ή και του ίδιου Νοσοκομείου. Η καθιέρωση καιη επέκταση αυτής της πρακτικής των ερμηνευτικώνσχολίωνμπορείνααποτελέσειμέροςμιαςευρύτερηςστρατηγικής για την αποδοτικότερη αξιοποίηση τωναποτελεσμάτων.

Μετάτηνεισαγωγήνέωντεχνολογιώνκαιμεθόδωνστηνεργαστηριακήπρακτική,έγινανπροσπάθειεςαπότιςπερισσότερεςμονάδεςυγείαςνααυξήσουντηνπα-

ραγωγικότητακαιναμειώσουντοκόστοςκαιτοχρό-νοπουαπαιτούνταιγιατηδιευθέτησητωνεξετάσεων(8).Καθώςλοιπόνορυθμόςτωνεπιστημονικών,τεχνο-λογικώνκαιοικονομικώνεξελίξεωνεπιταχύνεται,είναικαιρόςνααποφασίσουμεανταΕργαστήριαθαπρέπειναμεταλλαχτούνσε«εργοστάσια»τωναριθμώνκαιτωνεξετάσεωνήναπαραμείνουνΙατρικάΤμήματαμεενεργόσυμμετοχήστηδιαγνωστικήδιαδικασίακαιναυπενθυμίσουμεσεολόκληρητηνεπιστημονικήκοινότη-τα,τηνΠολιτείααλλάκαιόλαταθεσμικάκαιμηόργα-να,τονπραγματικόρόλοτηςΕργαστηριακήςΙατρικής,πουήτανκαιπαραμένειημετάφρασητωνεργαστηρι-ακών δεδομένων σε πολύτιμες κλινικές πληροφορίεςγιατηβέλτιστηυγειονομικήπερίθαλψητωνασθενών.

ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗ - ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗ-ΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Στηνκλινικήπρακτικήηβασισμένησεενδείξειςια-τρικήαναπτύχθηκετατελευταία20χρόνια,ωςμέθοδοςκλινικήςμάθησηςγιαναγεφυρώσειτοχάσμαανάμεσαστιςεξελίξειςτηςιατρικήςεπιστήμηςκαιστηνάσκησητηςιατρικής.Σήμεραηαποδεικτικήιατρικήορίζεταιως«ηευσυνείδητη,ρητήκαισυνετήχρήσητωνεπιστημονι-κώνδεδομένωνωςαπόδειξηγιατηλήψηαποφάσεωνγιατηνιατρικήφροντίδατουασθενούς»καιασκείταιμε τρόποώστε οι καθημερινές κλινικέςπαρεμβάσειςναθεμελιώνονταισεενδείξειςπροερχόμενεςαπότηνκλινικήέρευνατηςτρέχουσαςβιβλιογραφίαςτααπο-τελέσματατηςοποίαςαξιολογούνταιαπόσυστηματι-κέςανασκοπήσειςκαιμετα-αναλύσεις(9).

Οιλόγοιπουοδήγησανστηντεράστιαανάπτυξητωνκατευθυντηρίωνοδηγιώνείναιαφενόςμενησυσ-σώρευσηπληροφοριώναπότυχαιοποιημένεςελεγχό-μενεςκλινικέςμελέτες,αφετέρουδεησημασίαηοποίαδίνεται σε θέματα ποιότητας, ασφάλειας, αποτελε-σματικότητας,επάρκειαςκαικόστουςτωνυπηρεσιώνυγείας,σταπλαίσιαβελτίωσηςτηςπερίθαλψης.Χιλι-άδεςκατευθυντήριεςοδηγίεςέχουνδημοσιευτείτατε-λευταίαχρόνια,μετεράστιεςαποκλίσειςόσοναφοράστηνποιότητα,αφούπολλέςαπόαυτέςδενπληρούνταπροβλεπόμεναεπιστημονικάκριτήρια.Επιπλέονηεφαρμογήτουςστηνάσκησητηςιατρικήςέχειεγείρειδιαφωνίες,καθώςπολλοίείναιαυτοίπουτηνπαρο-μοιάζουνμε«βιβλίομαγειρικής»,πουμετατρέπειτουςΙατρούςμεκρίσησεαπλούςχρήστεςοδηγιών,περιο-ρίζονταςτηναυτονομίακαιτηνικανοποίησηαπότηνάσκησητηςιατρικής.Τοοικονομικόκίνητροθεωρείταιαπόπολλούςοκύριοςλόγοςύπαρξηςτωνκατευθυ-ντηρίων οδηγιών. Έτσι, οδηγίες χωρίς ικανή και σω-

28

στήτεκμηρίωσημπορείναοδηγήσουνσευστερημένες,αναποτελεσματικές,σπάταλεςήκαιεπικίνδυνεςπρα-κτικές.Παράλληλα,οικατευθυντήριεςοδηγίεςπεριο-ρίζουν την ευελιξία για κάθε ασθενή. Μια πρακτική«καλή»γιατοσύνολοενδέχεταιναείναι«κακή»γιατοάτομο.Τέλος,λόγωδιαφορώνσταεπιδημιολογικάδεδομένα, στο διαθέσιμο ιατρικό εξοπλισμό και στιςσυνήθειεςκαιπεποιθήσειςτουπληθυσμού,δενείναιόλεςοιοδηγίεςεφαρμόσιμεςσεκάθεοργανισμόπα-ροχήςυπηρεσιώνυγείαςήσεκάθεκράτος(10,11).

Μιαμεγάληπρόκλησηγιατηνεργαστηριακήιατρι-κή είναι να επιδείξει τον τεκμηριωμένο επιστημονικάρόλο των εργαστηριακώνδοκιμώνστην κλινική δια-δικασίααναφορικάμετηνορθότητακαιτηνακρίβειατουαποτελέσματος,τηναποτελεσματικότητακαιτηνασφάλειαβιοδεικτώνστηδιαγνωστικήκαιθεραπευ-τικήπροσέγγισηκαι τέλοςστηνκατάρτισηαλγορίθ-μων για την ορθολογική χρήση των εργαστηριακώνεξετάσεων. Επιπλέον η εφαρμογή της τεκμηριωμένηςεργαστηριακήςιατρικήςέχεισανστόχοτονσυνδυα-σμότωνπαρατηρήσεωντηςκλινικήςεπιδημιολογίας,των στατιστικών και κοινωνικών επιστημών με ταπαραδοσιακάμοριακάκαιβιοχημικάδεδομένακαθώςκαιτηνπροώθησηκαιδιάδοσητηςνέαςγνώσηςαπότηνέρευναστηνκλινικήπρακτική(12).

Ηάσκησητηςτεκμηριωμένηςεργαστηριακήςιατρι-κήςαποτελείμιασυνεχήδιαδικασίαπουπεριλαμβάνει,1)τηδιατύπωσητουκλινικούερωτήματος,2)τηνανα-ζήτησητηςβιβλιογραφίαςκαιτηνκριτικήαξιολόγησημε βάση τις καλύτερες διαθέσιμεςαποδείξεις, 3) τηνεφαρμογήκαιτηδιατήρησητωνβέλτιστωνπρακτικώνκαι4)τησύνθεσηκαιερμηνείατωναποτελεσμάτων.Ανηχρήσημιαςδιαγνωστικήςδοκιμασίαςμπορείναοριστείωςμίαπαρέμβαση,τότεαυτήηπαρέμβασηθαπρέπειναπαραγγελθείμόνοόταντίθεταιηερώτησηκαι όταν υπάρχουνστοιχείαπουαποδεικνύουν ότιτοαποτέλεσμαμπορείναυποστηρίξειμιαεπαρκήκαικλινικάικανοποιητικήαπάντησηστηνερώτηση.

Ηδιαγνωστικήακρίβειαμιαςεξέτασηςμπορείναεκφραστεί μεπολλούς δείκτες όπως ευαισθησία, ει-δικότητα,θετικήκαιαρνητικήπρογνωστικήαξία,λό-γοςπιθανοτήτων,σχετικόςκίνδυνος,καμπύλεςROC(receiveroperatingcharacteristiccurve)καιάλλαστατι-στικάμεγέθηπουαντιπροσωπεύουνόμωςαπλάνού-μερακαιόχιλειτουργίαήβιολογικήδράσητουαιτού-μενουγιαμέτρησηδείκτη.Επίσηςτοαποτέλεσμαμιαςδοκιμασίας συγκρίνεται συνήθως με ένα «πρότυποαναφοράς»,πουείναιηκαλύτερηπαρεχόμενημεθο-δολογίαγιατηνεπιβεβαίωσητηςπαρουσίαςήαπου-

σίαςτηςαιτούμενηςπαραμέτρου.Σταπλαίσιααυτά,ησημασίακαιηεγκυρότηταμιαςδοκιμασίαςθαπρέ-πεινααξιολογείταιμεβάσηταεξήςχαρακτηριστικά:1) τααποτελέσματα της δοκιμασίας στουςασθενείςναδιαφέρουναπόαυτάτωνυγιών,2)οιασθενείςμεορισμένααποτελέσματαναέχουνμεγαλύτερηπιθα-νότηταγιατησυγκεκριμένηνόσο,3)τααποτελέσματαναδιακρίνουνσαφώςτουςασθενείςμεήχωρίςνόσο,μεταξύεκείνωνπουέχουνκλινικήυποψίαγιατηνόσοκαι4)ηδοκιμασίααυτήναυπερέχεικάποιαςάλληςπουέχειήδηεκτελεστεί(2,3).

Στοσημερινόπεριβάλλον,όπουυπάρχειμιαδιά-χυτητάσηγιαμείωσητουκόστουςυγείαςσεόλαταεπίπεδα,ηεργαστηριακήιατρικήκαλείταινασυμβάλειστηνορθολογικήχρήσητωνδοκιμασιώνγιαμιακαλύ-τερησχέσηκόστους/οφέλους,σταπλαίσιαβέβαιατηςβέλτιστης ποιότητας περίθαλψης των ασθενών. Τοκόστοςτωνεργαστηριακώνεξετάσεωνθαπρέπειναεκτιμάταιμεμιαευρύτερηπροοπτικήκαιέξωαπόταστενά όρια των καθαρά εργαστηριακών υπηρεσιώνυπολογίζονταςκαιάλλεςπαροχέςόπως,ηδιάρκειαπαραμονήςστοΝοσοκομείο, τοποσοστότωνασθε-νώνπουεπανεισάγονταιγιανοσηλεία,οαριθμόςτωνκλινικών επισκέψεων, των επαναληπτικών εξετάσε-ων,οιχαμένεςεργάσιμεςμέρεςκ.α.

Ενκατακλείδι,είναιανάγκηλοιπόνσήμεραναενι-σχυθεί η συμβολή της εργαστηριακής ιατρικής μέσααπότηδιαχείρισηκαιαξιολόγησητωνεργαστηριακώναποτελεσμάτωνγιατηβελτίωσητηςυγειονομικήςπε-ρίθαλψης.ΗσυνεχήςεκπαίδευσητωνεργαστηριακώνΙατρώναλλάκαιτωνλοιπώνΛειτουργώντωνΕργα-στηρίωνθαπρέπειναπεριλαμβάνειστρατηγικέςγιατην έρευνα, την κατανόηση της διαγνωστικής αξίαςτων εξετάσεων και τον σχεδιασμό αλγορίθμων γιατην καλύτερη αξιοποίηση των εργαστηριακών δεδο-μένων.Στηνεποχήπουηραγδαίαανάπτυξητηςτε-χνολογίας άνοιξε το δρόμο για νέες προγνωστικές,διαγνωστικέςκαιθεραπευτικέςπαρεμβάσεις,ηεργα-στηριακή ιατρικήκαλείταιναμεταφράσειτηνυπάρ-χουσαβιβλιογραφικήκαιερευνητικήγνώσησεκλινικήπράξηπροσκομίζονταςαποδεικτικάστοιχείαγιατηναξίατωνεργαστηριακώνδοκιμασιών(3,12).

Ηικανότητατηςεργαστηριακήςιατρικήςγιαπαρο-χήαποτελεσματικήςκαιασφαλούςπερίθαλψηςσυνι-στάμιαπιοπροσεκτικήαξιολόγησηόχιμόνοτωνανα-λυτικών και μεταναλυτικών χαρακτηριστικών αλλάκαιοποιασδήποτεάλληςπαραμέτρουπουμπορείναεπηρεάσειτηνκλινικήχρησιμότητακαιτηδιαγνωστικήεπίδοση των εξετάσεων, επιτρέποντας έτσι μια πιο

Διαχείρισηαποτελεσμάτωνεργαστηριακώνεξετάσεων


ακριβή ερμηνεία και αξιοποίηση των εργαστηριακώνπληροφοριών.


1. NeumeisterB,BesenthalI,LiebichH.Κλινικόςοδηγός.Εργαστηριακή διάγνωση. Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης.Αθήνα2005.

2. PlebaniM.Interpretativecommenting:atoolforim-proving the laboratory-clinical interface.Clin ChimActa.2009,404(1):46-51.

3. Trenti T. Evidence-based laboratory medicine as atool for continuous professional improvement. ClinChimActa2003,303:155-167.

4. ZaninottoM,PlebaniM.The“hospitalcentrallabora-tory”:automation,integrationandclinicalusefulness.ClinChemLabMed.2010,48(7):911-917.

5. BautschW.Requirementsandassessmentoflabora-torytests.DtschArzteblInt2009,106(24):403-406.

6. PivaE,PlebaniM. Interpretative reportsandcriticalvalues.ClinChimActa.2009,404(1):52-58.

7. ArmstrongE,Joutsi-KorhonenL,LassilaR.Interactionbetweenclinicandlaboratory.ThrombosisResearch2011,127Suppl.2:S2-S4.

8. PlebaniM.Evaluatinglaboratorydiagnostictestsandtranslational research. Clin Chem Lab Med. 2010,48(7):983-988.

9. ΜουντοκαλάκηςΘ.Ηνέαιατρικήβασισμένηστιςενδείξεις,επικεντρωμένηστονάρρωστο.ΕκδόσειςΓιάννηΒ.Παρισιάνου.Αθήνα2006.

10. McQueenMJ.Evidence-basedmedicine:itsapplica-tiontolaboratorymedicine.TherDrugMonit.2000,22(1):1-9.

11. Τασσιόπουλος Σ, Αποστολάκης Ι. Η σημασίατων κατευθυντηρίων κλινικών οδηγιών. ΙατρικάΑνάλεκτα2010,3:313-317.

12. ChristensonRH.Evidence-basedlaboratorymedicine-aguideforcriticalevaluationof invitro laboratorytesting.AnnClinBiochem.2007,44(Pt2):111-130.

Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΣΗΜΕΡΑ

Γ Ι Μάντζαρης, MD, PhD, AGAFΣυντονιστήςΔιευθυντής

Α’ΓαστρεντερολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ

Το Ε. πυλωρού είναι ένα βακτηρίδιο που χαρα-κτηρίζεταιαπότηνικανότηταναεπιβιώνειστοόξινοπεριβάλλοντουστομάχουεπειδήέχειτηνλειτουργικήκαιδομικήυποδομήναμπορείναπροστατεύεταιαπότοοξύ(χάριςστηνουρεάση,ένζυμοπουυδρολύειτηνουρίαδημιουργώνταςένααλκαλικόνεφέλωμαπουτοπεριβάλλει)καινακινείταιελεύθεραστοστρώματηςβλέννας,σεστενήεπαφήμεταεπιθηλιακάκύτταρατουστομάχου(χάριςσταμαστίγιαπουφέρει).

Πρόκειταιγιαμαστιγοφόροβακτηρίδιο,πουέχειτε-ράστιαπαγκόσμιακατανομή, ιδίωςσεχώρεςπλημμε-λούςυγιεινής,αποικίζειτουςανθρώπουςενωρίςστηδι-άρκειατηςζωήςτους(συνολικάτο50%τουανθρώπινουγένουςθεωρείταιότιέχειαποικιστεί)καικαλλιεργείταιδυσχερώς και βραδέως σε συνδυασμούς εξειδικευμέ-νωνκαλλιεργητικώνυλικώνσεμικροαερόφιλοπεριβάλ-λον–τοτελευταίοεπιτεύχθηκεαπότουςΑυστραλούςερευνητέςWarrenκαιMarshal,χαρίζονταςτουςτοNobelΙατρικής. Το βακτηρίδιο συνυπάρχει με το ανθρώπινογένος για χιλιετηρίδες και σχετικώς πρόσφατα έχειαναλυθείπλήρωςτογενετικότουυπόστρωμα.

Όταν ο ξενιστής έχει την πρόσφορη υποδομή(γενετικό υπόστρωμα, έκφραση κατάλληλων υποδο-χέων στην επιφάνεια των γαστρικών επιθηλιακώνκυττάρων, κλπ), το Ε.πυλωρούδιαθέτει το επιθετι-κόοπλοστάσιοπουμπορείναεπιφέρειβλάβηστονκατάλληλοξενιστή, καιανσυνυπάρχουνπρόσφοροιπεριβαλλοντικοί παράγοντες (πχ κάπνισμα, λήψηασπιρίνης ή/και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδώνφαρμάκων,πλημμελήςλήψηαντιοξειδωτικώνουσιών,κλπ)τοβακτηρίδιομπορείναπροκαλέσεισημαντικέςοργανικές βλάβες στον ξενιστή. Το βακτηρίδιο τότεσυνδέεταικαιπροσκολλάταιστηνεπιφάνειατωνγα-στρικώνκυττάρωνκαιαπελευθερώνειπλειάδαουσι-

ώνπου διεγείρουν τοπικώς μια ανοσιακή απόκρισητουξενιστή,οξείααρχικά,πουαντοβακτηρίδιοδεν«καθαρθεί»ακολουθείταιαπόμιαμακροχρόνιαφάσητοπικού πολλαπλασιασμού και εγκατάστασης χρό-νιαςγαστρίτιδαςπουεντοπίζεταισυνηθέσταταστοβλεννογόνοτουγαστρικούάντρου(χρόνιαεπιφανει-ακήγαστρίτιδατουάντρου).Όπωςπροαναφέρθηκε,στησυντριπτικήπλειοψηφίατωναποικισμένωνατό-μωνδενεκδηλώνονταισυμπτώματακαιοιασθενείςαυτοίπαραμένουνασυμπτωματικοίγιαπολλάέτη.Σεμιαμειοψηφίαόμωςασθενών(ότανσυνυπάρχουνοιπρόσφορεςσυνθήκες εκμέρους ξενιστή, βακτηριδίουκαιπεριβαλλοντικώνπαραγόντων)ηγαστρίτιδαδια-ταράσσεισημαντικάτηνομοιοστασίατουστομάχου,εκκριτικήκαιορμονική,μεαποτέλεσμανααυξάνεταιηέκκρισηυδροχλωρικούοξέοςκαιναπροκαλούνταισυμπτώματαανάλογαμετηνπαθολογικήκατάστασηπουπροκαλείται.Ηγαστρίτιδατουάντρουαυξάνειτηνπροσφοράοξέοςστο12λομεσυνέπειαναανα-πτύσσεταιγαστρικήμεταπλασίαστονβολβότουδω-δεκαδακτύλου,πουαποικίζεταιαπότομικρόβιοκαιτελικώςδημιουργείταιδωδεκαδακτυλικόέλκος.Άλλεςφορές η γαστρίτιδα επεκτείνεται κεντρικότερα στοσώματουστομάχουκαιεμφανίζεταιγαστρικόέλκος.ΜερικάστελέχητουΕ.πυλωρούπροκαλούνεκσεση-μασμένηαντίδρασητουλεμφικούιστούμεδημιουργίαλεμφοζιδίωνκαιτελικώςανάπτυξημονοκλωνικότηταςκαιΜΑLTλεμφώματοςστομάχου.Τέλος,μερικέςφο-ρέςηγαστρίτιδαγενικεύεταικαικαταλαμβάνειολό-κληροτονβλεννογόνοτουστομάχουμεατροφίατουαδενικούστοιχείουκαιεγκατάστασηεντερικήςμετα-πλασίας,που ιστολογικά διακρίνεται σε τελείου καιατελούςτύπου.Οτελευταίοςιδίωςτύποςσυνδυάζε-ταιμεανάπτυξηαδενοκαρκινώματοςτουστομάχου.


ΗλοίμωξηαπόΕ.πυλωρούδενείναιπάνταεπι-βλαβήςγιατουςασθενείς.Έτσιπ.χ.,ηελεγχόμενηαπόμηχανισμούςαμφίδρομους,απότοβακτηρίδιοκαιτονξενιστή,χρόνιαγαστρίτιδαμειώνονταςμακροπρόθε-σματηνέκκρισηοξέοςπροστατεύειτουςμολυσμένουςασθενείςαπόγαστροοισοφαγικήπαλινδρόμηση.Του-ναντίον,ηεκρίζωσητηςλοίμωξηςαυξάνονταςτημάζατων τοιχωματικών κυττάρων και αποκαθιστώνταςορμονικέςκαιεκκριτικέςδιαταραχέςεπιδεινώνειπρο-ϋπάρχουσα ή προκαλεί de novo γαστροοισοφαγικήπαλινδρόμησηκαιτιςεπιπλοκέςτης.

Ηανίχνευσητηςλοίμωξηςγίνεταιμεπολλούςκαιδιάφορουςτρόπους,επεμβατικούςκαιμη,ανάλογαμετις ενδείξεις και τονυπό έλεγχοασθενή.Η κορωνί-δατηςδιάγνωσηςείναιηενδοσκοπικήμέθοδοςγιατίεπιτρέπει τηνλεπτομερή επισκόπησητουγαστρικούβλεννογόνουμελήψηβιοψιώνγιατεκμηρίωσηόχιμόνοτηςλοίμωξηςαλλάκαιτωνυποκειμένωνγαστρικώνπαθολογικώνκαταστάσεων.

Ηεκρίζωσητηςλοίμωξηςπεριλαμβάνειμιασειράθεραπειώνπουβασίζονταιστοσυνδυασμόαντι-εκ-

κριτικώνφαρμάκωνκαιαντιβιοτικών.Ταπρώτα,δη-μιουργούνέναεχθρικόπεριβάλλονγιατοβακτηρίδιοκαιδιευκολύνουντηδράσητωναντιβιοτικών.Μετηνπρόοδοτωνετώντοβακτηρίδιοέχειαναπτύξεισημα-ντικήαντοχήσεβασικάστηναρχήαντιβιοτικά,όπωςημετρονιδαζόλη,ενώηαντοχήστηνκλαριθρομυκίνη,έναάλλοσημαντικόαντιβιοτικότουοπλοστασίουμας,αυξάνεταιδιαρκώς.Επίσης,ηδιάρκειατηςθεραπείαςέχειαυξηθείπροοδευτικάαπό7αρχικώςσε10κατό-πικαιτελικάσε14ημέρες.Παράλληλα,έχουνπροτα-θεί διαδοχικά σχήματα και συγχορήγηση ευβιοτικώνοργανισμών για την προστασία των ασθενών απόδιάρροιακαικολίτιδαεξαντιβιοτικώνκαιψευδομεμ-βρανώδηεντεροκολίτιδα.

Στογραπτόσυμπόσιοπουακολουθείαποτυπώ-νονταιοιπιοπρόσφατεςαπόψειςγιατηνεπιδημιολο-γίακαιτηνπαθογένειατηςλοίμωξης,τηδιαγνωστικήπροσπέλαση,τιςπαθολογικέςκαταστάσειςπουδημι-ουργείκαιτέλοςτιςπιοπρόσφατεςθεραπευτικέςτά-σεις.Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 30-31, 2012.

Επιδημιολογία της λοίμωξης

Δ ΤσιρονίκοςΕιδικευόμενοςΙατρός,Α’ΓαστρεντερολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 213 2041609E-mail: [email protected]

SUMMARY

TSIRONIKOS D. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter pylori infection remains one of the most common infections worldwide. Its prevalence demonstrates wide variations among ethnic groups and different socioeconomic status populations. In developed countries the infection has become less frequent in younger ages due to hygiene and health care improvements, as opposed to developing countries where childhood acquired infection remains a constant problem. Most studies underline the importance of intra-familial transmission, although other routes of infection and non-human reservoirs of the bacterium are suspected having an important role. Better understanding of Helicobacter pylori epidemiology will enable us to take more efficient measures to prevent early infection especially in childhood. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 32-35, 2012.

Key words: helicobacter pylori, epidemiology, prevalence, risk factors

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η λοίμωξη από το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποτελεί μια από τις συχνότερες λοιμώξεις παγκοσμίως. Η επίπτωση της λοίμωξης παρουσιάζει αποκλίσεις μεταξύ των αναπτυγμένων και των αναπτυσσόμενων χωρών, αλλά και μεταξύ πληθυσμών με διαφορετικό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ή εθνική καταγωγή της ίδιας χώρας. Η πρωτολοίμωξη αφορά κυρίως την παιδική ηλικία, με αποτέλεσμα λόγω της βελτίωσης στις συνθήκες διαβίωσης, η συχνότητά της να μειώνεται στις νεότερες γενιές ειδικά στις αναπτυγμένες χώρες. Στις περισσότερες μελέτες τονίζεται η σημασία της ενδοοικογενειακής μετάδοσης του μικροβίου, αν και συνεχίζεται η έρευνα για άλλους πιθανούς τρόπους μετάδοσης του μικροβίου. Η καλύτερη κατανόηση της επιδημιολογίας της λοίμωξης από το Ελ. πυλωρού θα μας επιτρέψει τη λήψη αποτελεσματικότερων μέτρων αποτροπής της μετάδοσής του ειδικά στις νεαρές ηλικίες. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 32-35, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ελικοβακτηρίδιο πυλωρού, επιδημιολογία, επιπολασμός, παράγοντας κινδύνου

Ηλοίμωξηαπό το Ελικοβακτηρίδιο τουπυλωρούαποτελεί μια από τις συνηθέστερες χρόνιες βακτη-ριδιακέςλοιμώξειςτουανθρώπουκαιεμφανίζειπα-γκόσμιακατανομή.Υπολογίζεταιότιηλοίμωξηαφοράτουλάχιστον τον μισό πληθυσμό της γης (1), αν καιοιπερισσότεροι (>70%)τηνδιαδράμουνασυμπτωμα-τικά(2).ΗαιτιολογικήσυσχέτισητουΕλ.πυλωρούμενοσήματαόπωςηγαστρίτιδα, τοπεπτικό έλκος, τοπρωτοπαθέςλέμφωματουστομάχουαπόΒ-κύτταρα

(MALTλέμφωμα)καιτοαδενοκαρκίνωματουστομά-χουείναιπλέονκαλάεδραιωμένη.Εύκολαεπομένωςσυμπεραίνεται ότι οι συμπτωματικοί ασθενείς απο-τελούναριθμητικάσημαντικότμήματουπαγκόσμιουπληθυσμού,ανκαιμπορείνασυνιστούνποσοστιαίαένασχετικάπεριορισμένοτμήματωνασθενώνμελοί-μωξηαπότοΕλ.πυλωρού.

Ηπρωτολοίμωξη από το Ελ. πυλωρού χρονολο-γείταιστηνπαιδικήηλικία.Ησυχνότητατηςλοίμωξης


στηνπαιδικήηλικίαείναιμεγαλύτερηστιςαναπτυσ-σόμενεςσεσύγκρισημετιςαναπτυγμένεςχώρεςκαιενδεικτικά υπολογίζεται στο 4% του παιδιατρικούπληθυσμούτηςΙαπωνίας,ανεβαίνειστο15%και25%σεπαιδιάαπότηνΚίνακαιτοΙσραήλαντίστοιχα,ενώφθάνειστο82%τωνπαιδιώνΑφρικανώνμεταναστώντηςΑυστραλίας(3-6).ΕπιπλέονηπρώτηεπαφήμετοΕλ.πυλωρούστιςαναπτυσσόμενεςχώρεςγίνεταισεμικρότερη ηλικία σε σύγκριση με τις αναπτυγμένες.Ταπερισσότεραπαιδιάστιςαναπτυσσόμενεςχώρεςέχουναποικιστείαπότομικρόβιοπριναπότηνηλικίατων10ετών,ενώστιςαναπτυγμένεςχώρεςυπάρχειμιαγραμμικήαύξησητουποσοστούτηςλοίμωξηςμετηνπάροδοτηςηλικίας (7).Τοτελευταίοαντανακλάτονμεγάλοεπιπολασμότηςλοίμωξηςσταπαιδιάστιςαναπτυγμένεςχώρεςτιςπροηγούμενεςδεκαετίεςπουπροοδευτικά μειώθηκε κατά τηνπάροδο του τελευ-ταίουμισούαιώνα (8), μεαποτέλεσμαμέσηςηλικίαςπληθυσμοί Δυτικών χωρών να εμφανίζουν σχετικάμεγάλα ποσοστά αποικισμού από Ελ. πυλωρού. Ηβελτίωσητηςποιότηταςζωής,τωνκοινωνικοοικονο-μικώνσυνθηκώνκαιτωνσυνθηκώνυγιεινήςπουεπι-συνέβησαν κυρίως στο Δυτικό ημισφαίριο οδήγησανστηνπροοδευτικάμειούμενησυχνότητατηςλοίμωξηςστις νεότερες γενιές. Επομένως ο επιπολασμός τηςλοίμωξηςαπόΕλ.πυλωρούεπηρεάζεταικαιαπόεθνι-κές-φυλετικέςδιαφορές(9),αντανακλώνταςστοιχείατουπεριβάλλοντος και γενετικούςπαράγοντες τωνξενιστών που διευκολύνουν την μόλυνση, αλλά καιαπό κοινωνικοοικονομικούς δείκτες, όπως οι κακέςσυνθήκεςυγιεινήςστοσπίτικατάτηνπαιδικήηλικία(απουσίασταθερήςπηγήςπόσιμουνερού,αυξημένοςσυγχρωτισμόςανάνοικοκυριό)(10-12).

Μεβάσηορολογικέςμελέτεςαπότηχώραμαςτο8,6%τωνασυμπτωματικώνπαιδιώνηλικίας<5ετών,το 16,7%ηλικίας6-10ετώνκαιτο23,7%ηλικίας 11-15ετώνείχαναποικιστείαπότομικρόβιοτουΕλ.πυλω-ρού(13).ΈτσιθαμπορούσαμεναισχυριστούμεότιστηνΕλλάδαηλοίμωξηαπόΕλ.πυλωρούεμφανίζεικαμπύ-ληεπιπολασμούτύπουαναπτυγμένωνχωρών.

Αντίστοιχαστουςενήλικεςταποσοστάτηςλοίμω-ξηςαπόχώρασεχώραπαρουσιάζουνμεγάλεςδια-φορές.Ακόμακαιστηνίδιαχώραπαρατηρούνταιδι-αφορέςανάγεωγραφικήπεριοχήήανάεθνικήομάδα.ΓιαπαράδειγμασεμελέτηνεοσυλλέκτωνστηνΙταλίαβρέθηκεποσοστόλοίμωξης21%σεστρατιώτεςπρο-ερχόμενουςαπότονΝότοκαισε9%σεστρατιώτεςπροερχόμενουςαπότονΒορρά(14).ΣτιςΗΠΑπαρατη-ρήθηκεδιαφοράστηνσυχνότητατηςλοίμωξηςμεταξύ

Λευκών,ΛευκώνΙσπανικήςκαταγωγήςκαιΑφροαμε-ρικανώνίδιουκοινωνικοοικονομικούεπιπέδου(9).Πα-ράλληλασεόλεςτιςεπιδημιολογικέςμελέτεςαπότοΔυτικόημισφαίριοαναδεικνύεταισταθερήμείωσητουεπιπολασμούτηςλοίμωξηςαπό Ελ.πυλωρούστουςενήλικεςμετοπέρασματωνετών.

ΤαστοιχείααπότηνΕλλάδα(αρχέςδεκαετίας’90)δείχνουν ότι ο επιπολασμός στις ηλικίες > 20 ετώνκυμαίνεταιμεταξύ60-70%(15-16),ενώορολογικήμε-λέτησεΈλληνεςνεοσύλλεκτουςκατέδειξεμείωσητουεπιπολασμούτηςλοίμωξηςσεμιαδεκαετία(1990-1999)(17),αντίστοιχαπροςταευρήματασεάλλεςανεπτυγ-μένεςχώρες.

ΗεπίπτωσητηςλοίμωξηςαπόΕλ.πυλωρούστουςενήλικεςτόσοστιςαναπτυγμένεςόσοκαιστιςανα-πτυσσόμενεςχώρεςείναιπολύχαμηλήκαιυπολογί-ζεταιότικυμαίνεταιαπό0,3-1%ετησίωςκαιμερικώςεξουδετερώνεταιαπότοποσοστότηςαυτόματηςία-σης,τοοποίουπολογίζεταιπερίπουσε1%ανάάτομοανάέτος(18).

Θαπρέπει εδώναεπισημανθείότιμη επεμβατι-κές μέθοδοι ανίχνευσης της λοίμωξης που μπορούνπρακτικά να χρησιμοποιηθούν σε μελέτες γενικούπληθυσμού είναι η δοκιμασίααναπνοής (Urea Breathtest-UBT),οιδοκιμασίεςκοπράνων(StoolAntigenTest-SAT)καιοιορολογικέςμέθοδοιανίχνευσης.ΟιUBTκαιSATθεωρούνταιωςοιπλέοναξιόπιστες,ενώοιορο-λογικέςμέθοδοιωςοιπλέονοικονομικέςκαιευρέωςδιαθέσιμες.Οι ορολογικές μέθοδοι, που χρησιμοποι-ούνται στις περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες,ανιχνεύουνκυρίωςIgGαντισώματα,ταοποίαέχουντομειονέκτημαότιδενμπορούνναδιαχωρίσουνπρό-σφατηαπόπροηγηθείσαλοίμωξη.Τααντι-Ελ.πυλω-ρούτάξηςIgGαντισώματασυχνάυποχωρούνσεμηανιχνεύσιμα επίπεδα μετά την εκρίζωση της λοίμω-ξης,όμωςησυχνότητακαιτοχρονικόδιάστημαπουαυτόσυμβαίνειδιαφέρεισημαντικάαπόπληθυσμόσεπληθυσμό(19).Επιπλέονηοροαρνητικότηταδενείναισπάνιασεπαιδιάπροσχολικήςηλικίας(20)καιίσωςτοίδιοναισχύεικαισεηλικιωμένουςασθενείς(18).

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω και καταδει-κνύεταισεμελέτεςπουασχολούνταιμετουςπαρά-γοντεςκινδύνουγιαλοίμωξηαπόΕλ.πυλωρού,σημα-ντικότεροπαράγοντακινδύνουμόλυνσηςαποτελείηκοινωνικοοικονομικήκατάστασητηςοικογένειαςκατάτηνπαιδικήηλικία.ΜελέτηαπότηνΒ.Ιρλανδίαέδειξεότιοαριθμόςπαιδιών≥5,αναλογίαατόμωνανάδω-μάτιο≥0,7,αναλογίαατόμωνανάκλίνη>1καιησυνή-θειατωνπαιδιώννακοιμούνταιμετουςγονείςπάνω

34

απόδύοβράδιατηνεβδομάδα,αποτελούνανεξάρτη-τουςπαράγοντες κινδύνου μόλυνσης (21). Η έλλειψημόνιμης παροχής ζεστού νερού στην παιδική ηλικίακαι το ιστορικόπεπτικού έλκουςτηςμητέραςήτουπατέρααποτελούνεπίσηςπαράγοντεςκινδύνουμό-λυνσηςτωνπαιδιών(22).ΜελέτηαπότηνΚρήτη(σταπλαίσιαμεγάληςευρωπαϊκήςπολυκεντρικήςμελέτης),έδειξε ότι η λοίμωξη ήταν στατιστικά συχνότερη σεάτομα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, σε αγροτικέςπεριοχές και σε άτομα με μεγαλύτερο δείκτη μάζαςσώματος(23).

Ο κίνδυνος επαγγελματικής έκθεσης στο Ελ. πυ-λωρού διερευνήθηκε σε αρκετές μελέτες.Μια μελέτηκατέδειξεαυξημένοκίνδυνοεργαζόμενωνσεβρεφονη-πιακούςσταθμούςατόμωνμεειδικέςανάγκες,ειδικάσεόσουςέρχοντανσεεπαφήμετασωματικάυγράτωνπαιδιών(24).ΣεορολογικήμελέτηεργαζόμενωνσεμεγάλοκρατικόΝοσοκομείο,ησυχνότητατηςλοίμω-ξηςανέδειξεστατιστικάσημαντικάυψηλότεροκίνδυνογιαλοίμωξηαπόΕλ.πυλωρούστονοσηλευτικόσεσύ-γκρισημετοδιοικητικόκαιτοτεχνικόπροσωπικό(25).Τααποτελέσματααυτάυποστηρίζουντηνάποψηότιοκίνδυνοςτηςλοίμωξηςσταεπαγγέλματαυγείαςδενείναιαμελητέος,ειδικάότανδεντηρούνταιαυστηροίκανόνεςυγιεινής.Τοφύλο,τοκάπνισμακαιηκατα-νάλωσητσαγιούκαικαφέδενφαίνεταινααποτελούνανεξάρτητουςπαράγοντεςκινδύνου(26-28).

Οακριβήςτρόποςμετάδοσηςτηςλοίμωξηςπαρα-μένειζητούμενοκαιτοερώτημαγιατοπώςακριβώςμεταδίδεταιηλοίμωξηπαραμένειαδιευκρίνιστο.Ηεν-δοοικογενειακήμετάδοσηθεωρείταιωςοκύριοςτρό-ποςμετάδοσηςτηςλοίμωξης(29-30)καιηγονοτυπικήομολογίατουΕλ.πυλωρούσεμέλητηςίδιαςοικογένει-αςαποτελεί ισχυρήσυνιστώσααυτήςτηςυπόθεσης(31-32).Ηάμεσημετάδοσηαπόάτομοσεάτομομπορείνα συμβαίνει μέσω της στοματοστοματικής, της κο-πρανοστοματικήςκαιτηςγαστροστοματικήςοδού,μετηντελευταίαναθεωρείταικαιηπιθανότερη.

Οι εξωτερικές δεξαμενές του μικροβίου είναι πι-θανόννασυμμετέχουνστηνμετάδοσητηςλοίμωξης,κυρίωςστιςαγροτικέςπεριοχέςκαιστιςαναπτυσσό-μενεςχώρες.Τονερόείναιτοπιοκαλάμελετημένοοι-κοσύστημαγιατηνεκτόςτουγαστρεντερικούσυστή-ματοςεπιβίωσητουμικροβίου,αλλάγενικάυπάρχουναντικρουόμενααποτελέσματαστιςδιάφορεςμελέτεςπουπροσπάθησαννααπομονώσουντομικρόβιοσεδιάφοραυδάτιναπεριβάλλοντα.Επομένωςείναιχρή-σιμηησυνέχισητηςαναζήτησηςτυχόνύποπτωνεξω-τερικώνδεξαμενώντουμικροβίου,πουθαμαςδώσει

τηνδυνατότητανακατανοήσουμεκαλύτερατοντρό-ποδιασποράςτηςλοίμωξης.

Συμπερασματικά,ανκαιηεπιδημιολογίατηςλοί-μωξηςαπόΕλ.πυλωρούέχειμελετηθείαρκετάδιεξο-δικά,παραμένουναρκετάσκοτεινάσημείασχετικάμετονακριβήτρόπομετάδοσηςτουμικροβίουκαιτουςπιθανούς ενδιάμεσους κρίκους της αλυσίδας της. Ηκατανόησήτηςθαμαςεπιτρέψεικαλύτεραπροληπτι-κάμέτραγιατηναποτροπήτηςλοίμωξηςστηνπαιδι-κήκυρίωςηλικία.


1. HockerM,HohenbergerP:Helicobacterpyloriviru-lencefactors-onepartofabigpicture.Lancet2003,362:1231-1233.

2. LoganRPH,WalkerMM:EpidemiologyanddiagnosisofHelicobacterpyloriinfection.BMJ2001,323:920-922.

3. NaitoY,ShimizuT,HarunaHetal:Changes inthepresenceofurineHelicobacterpyloriantibodyinJap-anesechildreninthreedifferentagegroups.PediatrInt2008,50:291-294.

4. TamYH,YeungCK,LeeKH,etal:ApopulationbasedstudyofHelicobacterpyloriinfectioninChinesechil-drenresidentinHongKong:prevalenceandpotentialriskfactors.Helicobacter2008,13:219-224.

5. KoriM,GoldsteinE,GranotE:Helicobacterpyloriin-fectioninyoungchildrendetectedbyamonoclonalstoolantigenimmunoasssay.PediatrInfectDisJ2009,28:157-159.

6. CherianS,ForbesD,SanfilippoF,etal:Theepidemiol-ogyofHelicobacterpyloriinAfricanrefugeechildrenresettledinAustralia.MedJAust2008,189:438-441.

7. Thomas JE, HardingM, CowardWA, et al: Helico-bacter pylori colonization in early life. Pediatr Res1999,45:218-223.

8. BreuerT,MalatyHM,GrahamDY:TheepidemiologyofH.pylori-associatedgastroduodenaldiseases. InErnstP,MichettiP,SmithPD:TheimmunobiologyofH.pylorifromPathogenesistoPrevention.Lippincott-Raven,Philadelphia,1997.

9. Malaty HM, EvansDG, EvansDJ Jr, et al: Helico-bacter pylori in Hispanics: Comparisonwith blacksandwhitesofsimilarageandsocioeconomicclass.Gastroenterology1992,103:813.

10. MalatyHM,GrahamDY: Importance of childhoodsocioeconomic status on the current prevalence ofHelicobacterpyloriinfection.Gut1994,35:742.

Επιδημιολογίατηςλοίμωξης


11. WebbPM,KnightT,GreavesS,etal:Relationbe-tween infectionwithHelicobacterpyloriand livingconditionsinchildhood:Evidenceforpersontoper-sontransmissioninearlylife.BMJ1994,308:750.

12. MendallMA,GogginPM,MolineauxN,etal:Child-hoodlivingconditionsandHelicobacterpylorisero-posivityinadultlife.Lancet1992,339:896.

13. ΧαρισιάδουΑ,Ρώμα-ΓιαννίκουΕ,ΠαναγιώτουΙκαισυν:ΗσυχνότητατηςλοίμωξηςμεH.pyloriσεασυμπτωματικάπαιδιά.14οΠανελλήνιοΣυνέδριοΓαστρεντερολογίας,Αθήνα,1994.

14. StroffoliniT,RosminiF,FerrignoL,etal:PrevalenceofHelicobacterpyloriinfectioninacohortofItalianmilitarystudents.EpidemiolInfect1998,120:151-155.

15. PaterakiE,MentisA,SpiliadisC,etal:Seroepidemiol-ogyofHelicobacterpyloriinfectioninGreece.FEMSMicrobiolImmunol1990,2:129-136.

16. ArchimandritisA,BitsikasJ,TzivrasM,etal:Helico-bacterpylori infection inGreece inhealthypeopleandinpatientswithpepticulcerandwithdyspepsiawithoutulcer.JClinGastroenterol1993,16:257-258.

17. KyriazanosI,IliasI,LazarisG,etal:AcohortstudyonHelicobacterpyloriserologybeforeandafterin-ductionintheHellenicNavy.MillitaryMed2001,5:411-415.

18. ParsonnetJ,BlaserMJ,Perez-PerezGI,etal:Symp-tomsandriskfactorsofH.pyloriinfectioninacohortofepidemiologists.Gastroenterology1992,102:41-46.

19. GoodmanKJ,CockburnM:Theroleofepidemiologyin understanding the health effects of Helicobacterpylori.Epidemiology2001,12:266-271.

20. NurgalievaZ,GoodmanKJ,PhillipsCV,etal:Cor-respondencebetweenHelicobacterpyloriantibodiesand urea breath test results in aUS-Mexico birthcohort.PaediatrPerinatEpidemiol2008,22:302-312.

21. McCallionWA,MurrayLJ,BailieAG,etal:Helico-bacterpyloriinfectioninchildren:relationwithcur-renthouseholdlivingconditions.Gut1996,39:18-21.

22. MalatyHM, Engstrand L, PedersenNL, et al: Heli-cobacterpyloriinfection:Geneticandenvironmentalinfluences.A studyof twins.Ann InternMed 1994,120:982-986.

23. Ποταμιάνος Σ, Τσιχλάκης Ν, Σκορδίλης Πκαι συν: Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά τηςλοίμωξηςαπόελικοβακτηρίδιοτουπυλωρού(Hp)στην Κρήτη: σύγκριση των τοπικών δεδομένωνμε τα αποτελέσματα ευρύτερου ερευνητικούπρογράμματος της ομάδας μελέτης EUROGAST.1ο ΕλληνικόΣυνέδριογιατο Ελικοβακτηρίδιο τουΠυλωρού,ΤόμοςΠρακτικών,Αθήνα1995.

24. DeSchryverA,CornelisK,VanWinckelM,etal:The occupational risk of Helicobacter pylori infec-tion amongworkers in institutions for peoplewithintellectualdisability.OccupEnvironMed2008,65:587-591.

25. Triantafillidis JK, Gikas A, Hyphantis T, et al: He-licobacter pylori infection in hospitalworkers overa 5-year period: correlation with demographic andclinical parameters. J Gastroenterol 2002, 37: 1005-1013.

26. GikasA,Triantafillidis JK,ApostolidisN,etal:Re-lationship of smoking and coffee and alcohol con-sumptionwithseroconversiontoHelicobacterpylori:longitudinalstudyinhospitalworkers.JGastroenterolHepatol2004,19:927-933.

27. Monno R, Volpe A, Basho M, et al: HelicobacterpyloriseropravalenceinselectedgroupsofAlbanianvolunteers.Infection2008,36:345-350.

28. YucelT,AyginD,SenS,etal:ThepravalenceofHe-licobacterpyloriandrelatedfactorsamonguniversitystudentsinTurkey.JpnJInfectDis2008,61:179-183.

29. GoodmanKJ,CorreaP:ThetransmissionofHelico-bacterpylori.Acriticalreviewoftheevidence.IntJEpidemiol1995,24:875-887.

30. KiviM,TindbergY:Helicobacterpylorioccurrenceandtransmission:a familyaffair?Scand J InfectDis2006,38:407-417.

31. Roma-GiannikouE,KaramerisA,BalatsosB,etal:IntrafamilialspreadofHelicobacterpylori:ageneticanalysis.Helicobacter2003,8:15-20.

32. GeorgopoulosSD,MentisAF,SpiliadisCA,etal:He-licobacterpyloriinfectioninspousesofpatientswithduodenal ulcers and comparison of ribosomal RNAgenepatterns.Gut1996,39:634-638.

Στοιχεία παθογένειας: 1. οπλοστάσιο του μικροβίου: αποικισμός - λοιμογόνοι παράγοντες 2. ανοσιακή και μη ανοσιακή απόκριση του ξενιστή

Κ Παπαμιχαήλ, MD, PhD, EBGHF1, Γ Μάντζαρης, MD, PhD, AGAF2

1ΕπιστημονικόςΣυνεργάτης,2ΣυντονιστήςΔιευθυντήςΑ’ΓαστρεντερολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:Κωνσταντίνος Παπαμιχαήλ Tηλ.: 2132041604 E-mail: [email protected]


SUMMARY

PAPAMICHAEL K, MANTZARIS JG. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection: 1. colonization, virulence factors of the bacterium and 2. immune and non-immune host response. Helicobacter pylori (Hp), a gram-nega-tive, spiral-shaped bacterium is one of the most widely spread pathogens in humans, as it concerns half of the world population. Mechanisms that allow Hp to cause a life-long infection involve modulation of the immune response and host cellular processes (activation of the innate immune response, resistance to phagocytosis, modulation of dendritic cell activity and regulatory T cells, production of proinflammatory cytokines) via virulence factors such as colonisation factors (adhesins BabA, AlpA, AlpB, SabA, OipA), factors that allow it to evade host defence (flagella and motility, ure-ase system, induction of hypochlorhydria) and factors that are responsible for tissue injury [heat shock proteins A and B (Hsp A & B), vacuolating cytotoxin A (vacA), neutrophil activating protein of Hp (Hp-NAP), cytotoxin associated gene A (cagA)]. The interaction between bacterial effectors, environmental factors (genetic susceptibility to infection) and factors that modulate the host’s response, such as polymorphisms in genes encoding cytokines or cytokine receptors, have been shown to influence the clinical outcome of Hp infection either towards peptic ulcer and/or cancer. Future studies directed toward understanding interactions between Hp and immune cells in vivo may lead to the development of novel therapeutic approaches for eradication of Hp. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 36-37, 2012.

Key words: helicobacter pylori, immune response, virulence factors

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Επ), ένα gram-αρνητικό, σπειροειδές βακτήριο, είναι ένα από τα πιο ευρέως διαδεδομένα παθογόνα στον άνθρωπο, καθώς αφορά στον μισό περίπου πληθυσμό της γης. Μηχανισμοί που επιτρέπουν στο Επ να προκαλεί μακροχρόνια λοίμωξη περιλαμβάνουν τη ρύθμιση της ανοσιακής απάντησης και των κυτταρικών διεργασιών του ξενιστή (ενεργοποίηση της έμφυτης ανοσίας, αντίσταση στη φαγοκυττάρωση, ρύθμιση των δενδριτικών και των Τ-ρυθμιστικών λεμφοκυττάρων, παραγωγή προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών) μέσω λοιμογόνων παραγόντων του μικροβίου όπως αποικισμού (adhesins BabA, AlpA, AlpB, SabA, OipA), παραγό-ντων που παρακάμπτουν τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή (μαστίγιο και κινητικότητα, σύστημα ουρε-άσης, πρόκληση υποχλωρυδρίας) και άλλων υπευθύνων για πρόκληση ιστικής βλάβης [heat shock proteins A and B (Hsp A & B), vacuolating cytotoxin A (vacA), neutrophil activating protein of Hp (Hp-NAP), cytotoxin associated gene


A (cagA)]. H αλληλεπίδραση μεταξύ βακτηριακών και περιβαντολογικών παραγόντων, (γενετική προδιάθεση στη λοίμωξη) και παραγόντων που ρυθμίζουν την απάντηση του ξενιστή, όπως πολυμορφισμοί στα γονίδια που κω-δικοποιούν κυτοκίνες ή υποδοχείς κυτοκινών φαίνεται να επηρεάζει το κλινικό αποτέλεσμα της λοίμωξης με Επ είτε προς το πεπτικό έλκος ή/και καρκίνο. Μελλοντικές μελέτες για τη διερεύνηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ Επ και ανοσοποιητικού συστήματος in vivo, είναι δυνατό να οδηγήσουν στην ανάπτυξη καινούργιων θεραπευτικών στρατηγικών για την εκρίζωση του Επ. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 36-37, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, ανοσιακή απάντηση

Διάγνωση της λοίμωξης

Ξ ΤζαννετάκουΕιδικευόμενηΙατρός,Α’ΓαστρεντερολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 213 2041609E-mail: [email protected]

SUMMARY

TZANNETAKOU XANTHIPPI. Diagnosis of h. pylori infection. The available methods of diagnostic testing for heli-cobacter pylori are divided into two categories, based on the need for endoscopic procedure: the invasive and the non invasive. In the first category we include the biopsy urease test, histology and less commonly bacterial culture and mo-lecular techiques. The non invasive techniques are urea breath testing, stool antigen testing and serology (detection of antibodies). At present there is no single test that can be considered the gold standard for the diagnosis of Helicobacter. The choice of test depends upon issues such as the specific clinical circumstances, the population prevalence of infec-tion, the availability and the cost and the pretest probability of infection. The appropriation of the method should be also influenced by factors such as the use of medication especially of proton pump inhibitors and antibiotics. Deciding which test to use each time relies upon whether a patient requires evaluation with endoscopy and an understanding of the strengths and the weaknesses of the individual method. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 38-42, 2012.

Key words: stool, antibodies, invasive

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΟιδιαθέσιμεςμέθοδοιγιατηδιάγνωσητουEλ.πυλωρούταξινομούνταισεδυοκατηγορίεςανάλογαμετηνανάγκηήόχιεκτέλεσηςενδοσκόπησης:στιςεπεμβατικέςπουαπαιτούνενδοσκόπησηκαιλήψηβιοψιώνκαιστιςμηεπεμβατικές.Στηνπρώτηκατηγορίαπεριλαμβάνεταιηταχείαδοκιμασίαουρεάσης,η ιστολογικήεξέταση,ηκαλλιέργειακαιοιμοριακέςδοκιμασίες.Στιςμηεπεμβατικέςπερικλείονταιτοτεσταναπνοής,ηανίχνευσηαντιγόνουστακόπρανακαιοορολογικόςέλεγχος(ανίχνευσηαντισωμάτων).Μέχρισήμερακαμίααπότιςμε-θόδουςδεθεωρείταιεξέτασηεκλογήςγιατηνανίχνευσητουΕλ.πυλωρού.Hεκάστοτεεπιλογήπρέπεινακαθο-ρίζεταιαπόπαράγοντεςόπωςοικλινικέςσυνθήκες,ησυχνότητατηςλοίμωξης,ηδιαθεσιμότητακαιτοκόστος.Στηνκαταλληλότητατηςεπιλεγόμενηςμεθόδουπρέπειεπιπλέοννασυνεκτιμούνταιπαράγοντεςόπωςηλήψηαναστολέωναντλίαςπρωτονίωνκαιαντιβιοτικών.Συνεπώςηανάγκηήόχιενδοσκόπησηςκαιηγνώσητωνπλεονεκτημάτωνκαιτωναδυναμιώντηςεξέτασης,κατευθύνουνστηνεπιλογήτηςιδανικήςσεκάθεπερίπτωσηδιαγνωστικήςπαρέμβασης.Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 38-42, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ενδοσκόπηση,βιοψία,ουρεάση

Οιμέθοδοιγιατηδιαγνωστικήδιερεύνησητουελι-κοβακτηριδίου του πυλωρού ταξινομούνται σε δυοκατηγορίες:στιςεπεμβατικές,πουαπαιτούντηλήψηενδοσκοπικών βιοψιών και τις μη επεμβατικές, πουδενχρήζουνενδοσκόπησης(πίνακας1).Άλλοςδιαχω-ρισμόςείναιεκείνοςπουτιςκατατάσσεισεενεργείςεξετάσεις, δηλαδή σε αυτές που ανιχνεύουν ενεργόλοίμωξηκαισεπαθητικέςπουυποδηλώνουναπλήέκ-

θεση στο παθογόνο μικροοργανισμό. Καμία από τιςδιαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούμε σήμεραδεν συνιστά μέθοδο εκλογής. Η επιλογή της καταλ-ληλότερης καθορίζεται από το θεράποντα γιατρόλαμβάνονταςυπ’όψηπαράγοντεςόπωςητρέχουσασυμπτωματολογία,ηπιθανότηταλοίμωξης,ταειδικάχαρακτηριστικάτουυπόεξέτασηπληθυσμούκαιηδι-αθεσιμότητακαιτοκόστοςτηςμεθόδου.


Α. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ

Οι επεμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες θεωρού-νταιαπόπολλούςωςοισημαντικότερεςγιατηντεκ-μηρίωσητηςλοίμωξης.Ηενδοσκόπησηδενείναιάμεσαδιαγνωστική εξέταση της λοίμωξηςαπό Ελ.Πυλωρού,αλλάπέραντηςλήψηςβιοψιώνπροσφέρειτηδυνατό-τηταάμεσηςεπισκόπησηςτουβλεννογόνουτουστομά-χουκαιτουδωδεκαδάκτυλου,αξιολόγησητηςμορφολο-γίαςτουςκαισυσχέτισηοποιονδήποτεευρημάτων(π.χ.οίδημα,ερυθρότητα,πολύποδες,έλκη,κλπ)μεπιθανώςυποκείμενηλοίμωξη.Σήμεραοιευρέωςαναγνωρισμένεςεπεμβατικέςδιαγνωστικέςμέθοδοιτηςλοίμωξηςείναι:

Α1.Ταχείαδοκιμασίαουρεάσης

Με τη δοκιμασία αυτή ανιχνεύουμε την ενεργόπροσβολήτουβλεννογόνουεκμεταλλευόμενοιτηνιδι-ότητατηςουρεάσης,ενόςενζύμουτουΕλ.πυλωρού,ναδιασπάτηνουρίασεαμμωνίακαιδιοξείδιοτουάν-θρακα.ΟιγαστρικέςβιοψίεςτοποθετούνταισεγέλημεάγαρήσεμιαλωρίδαπουπεριέχειουρίακαιέναευαίσθητοδείκτητουpH.Ανηβιοψίαπεριέχεικρίσι-μημάζαβακτηριδίωνηουρεάσητουμικροοργανισμούθαδιασπάσειτηνουρίασεαμμωνίακαιδιοξείδιοτουάνθρακαπροκαλώντας αύξηση του Pη, με συνέπειατηχρωματικήαλλαγήτου ευαίσθητουδείκτη.Ηπα-ρουσίαάλλωνβακτηριδίωνστοβλεννογόνουόπωςοιστρεπτόκοκκοικαιοισταφυλόκοκκοιδενεπηρεάζουντηδοκιμασίαδιότιπαράγουνμικρήποσότηταουρεά-σηςσεσχέσημετοελικοβακτηρίδιο.

Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα αντιδραστήριαπαρέχουν αποτελέσματα σε χρόνο που κυμαίνεταιαπό1έως24ώρεςανάλογαμετοείδοςτηςδοκιμασί-αςκαιτονπληθυσμότωνελικοβακτηριδίωνστοιστο-τεμάχιο.Οιδιατιθέμενεςδοκιμασίεςουρεάσης έχουνευαισθησία>90%καιειδικότητα>95%(1,2)

Όπωςπροαναφέρθηκε,ηευαισθησίατωνδοκιμασι-ώνουρεάσηςεπηρεάζεταισημαντικά(ίσωςκαιπλέοντου25%)απόδιάφορουςπαράγοντεςπουεπιδρούνστονπληθυσμότωνελικοβακτηριδίων,όπωςηλήψηφαρμάκων(βισμούθιο,μερικάαντιβιοτικά,αναστολείςτηςαντλίαςτωνπρωτονίων(ΑΑΠ),ηπαρουσίαατρο-φικήςγαστρίτιδας,κ.λπ.(1).Συγκεκριμέναυπολογίζεταιπωςχρειάζονταιτουλάχιστον10000μικροοργανισμοίγιατηθετικοποίησητηςεξέτασης.ΗλήψηΑΑΠπρέπεινα διακόπτεται τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν τηνεκτέλεσητηςδοκιμασίας(2).Μειωμένηευαισθησίατηςδοκιμασίας παρατηρείται όταν υπάρχει ενεργός αι-μορραγίακατάτηλήψητηςβιοψίας,πχαπόπεπτικόέλκος(3-8)καισεασθενείςστουςοποίουςεκτελείται

ηδοκιμασίασεδιάστημαμικρότεροτων4εβδομάδωναπότηολοκλήρωσητηςθεραπείαςεκρίζωσης(9).

Εξαιρώντας τις προαναφερθείσες περιπτώσεις ηαπλότητα,τομικρόκόστοςκαιηταχύτητατουαπο-τελέσματοςκαθιστάτιςδοκιμασίεςουρεάσηςεξαιρε-τικάδιαδεδομένες.

Α2. Ιστοκαλλιέργεια

Η καλλιέργεια συνιστά μεγάλης ειδικότητας ανι-χνευτική εξέταση της λοίμωξης. Οι αποικίες του μι-κροοργανισμούόταναυτόςκαλλιεργείταιείναιGramαρνητικές, ουρεάση, οξειδάση και καταλάση θετικές.ΓιατηνολοκλήρωσητηςδιαδικασίαςτοΕλ.πυλωρούεπωάζεταισεμικροαερόβιοπεριβάλλονσεθερμοκρα-σία37οCγια5ημέρες.Σημαντικόείναιναγνωρίζουμεπωςομικροοργανισμόςείναιευαίσθητοςμακριάαπότο γαστρικόπεριβάλλον για το λόγο αυτό κρίνεταιαναγκαίαηάμεσημεταφοράτωνδειγμάτωνγιατηνταχείαέναρξητωνδιεργασιώντηςκαλλιέργειας.Σταπλεονεκτήματατηςκαλλιέργειαςκαταλογίζεταιηδυ-νατότηταόχιμόνοτηςδιάγνωσηςτηςλοίμωξηςαλλάκαιτηςευαισθησίαςτουμικροβίουστααντιβιοτικά(10).Ανκαιδενυπάρχουνσαφήστοιχείαγιατονάριστοαριθμότωνβιοψιώνπουαπαιτούνταιγιααξιολόγησητηςδοκιμασίαςσυνίσταταιηλήψηδυοβιοψιώναπότοάντροκαιδυοαπότοσώμα(11).

Όμωςηκαλλιέργειαείναιλιγότεροευαίσθητηαπότηνιστολογικήμέθοδοκαιτηδοκιμασίαουρίας(11-12).Μειονέκτημάτηςθεωρείται η μικρή ευαισθησία εξαι-τίαςανεπαρκούςποσότηταςδείγματοςιστού,καθυ-στέρησηςστημεταφορά,πρόσφατης(εντόςδυοεβδο-μάδων)λήψηςαντιβιοτικώνήΑΑΠκαιτηςαπειρίαςήδειγματοληπτικούσφάλματοςτουιατρού(13).

Α3. Ιστολογικήμέθοδος

Θεωρείται ηπλέονκαθιερωμένημέθοδοςγιατηνανίχνευσητουΕλ.πυλωρού(13-14)διότιεκτόςαπότηνπαρουσίατουμικροοργανισμού,οοποίοςλόγωτουσπειροειδούς του σχήματος αναγνωρίζεται και δια-κρίνεταιεύκολααπόάλλαδιαφορετικήςμορφολογίαςβακτηρίδιαπουαποικίζουντογαστρικόβλεννογόνο,παρέχειπληροφορίεςγιατημορφολογίατουβλεννο-γόνου,όπωςηύπαρξηχρόνιαςφλεγμονής,ηεντερικήμεταπλασία,ηαδενικήατροφίακαιηλεμφοκυτταρικήυπερπλασία(15).Ανκαικατάκαιρούςέχουνσυσταθείκαι χρησιμοποιηθεί διάφορες χρώσεις, όπως η τρο-ποποιημένηGiemsa,ηχρώσηαργύρου(Warthin-Starry),κλπ,έναςέμπειροςπαθολογοανατόμοςμπορείεύκο-λανααναγνωρίσειτοβακτηρίδιομετηναπλήχρώσηαιματοξυλίνης-ηωσίνης(14).

40

Hιστολογικήμέθοδοςέχειμεγάληευαισθησίακαιειδικότητα που φτάνουν μέχρι το 95% (13). Ωστόσοη διαγνωστική της ακρίβεια υποβαθμίζεται από τονμικρόαριθμόκαιμέγεθοςβιοψιών,απότηνακατάλ-ληληθέσηλήψηςκαιαπότηνπρόσφατηλήψηαντιβι-οτικών και ΑΑΠ. Για ακόμη μεγαλύτερη διαγνωστικήευαισθησία συνιστάται η λήψηπολλαπλών βιοψιώναπότομείζοντόξοκαιτοσώμαιδιαίτεραεάνανα-ζητούμεαποδεικτικάστοιχείαατροφικήςγαστρίτιδαςκαιεντερικήςμεταπλασίας(13-14).

Α4. Μοριακέςτεχνικές

H αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR)έχειχρησιμοποιηθείκατάκαιρούςγιατηνανίχνευσητουΕλ.πυλωρούσεγαστρικέςβιοψίες,στακόπρανακαιστοσίελο.Παρουσιάζειιδιαίτεραμεγάληειδικότη-τακαιίσωςμεγαλύτερηευαισθησίααπότιςυπόλοι-πεςτεχνικέςπουβασίζονταιστην ενδοσκόπηση (13).Παράλληλα παρέχει τη δυνατότητα της ανίχνευσηςειδικώνχαρακτηριστικώντουΕλ.πυλωρούκαιμεταλ-λάξεωνπουεμπλέκονταισεπαθογενετικούςμηχανι-σμούςοιοποίοιοδηγούνσεκαρκινωματώδειςκατα-στάσεις.ΕπιπλέονηPCRέχειχρησιμοποιηθείγιατηνανίχνευση μεταλλάξεων οι οποίες εμπλέκονται στηναντίστασηΕλ.πυλωρούστιςσυνήθειςθεραπείεςεκρί-ζωσης (16,17). Παρόλα αυτά η αλυσιδωτή αντίδρασητηςπολυμεράσηςδενείναιδιαδεδομένηστηνσυνήθηκλινική πρακτική επειδή είναι ακριβή και απαιτητικήμέθοδοςκαιαπαιτείειδικόεργαστηριακόεξοπλισμό.

Β. ΜΗ ΕΠΕΜΒAΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Ανκαιηενδοσκόπησησυνιστάτηνεξέτασηανα-φοράς υπάρχουν περιπτώσεις που επιθυμούμε μιαταχείακαιμηεπεμβατικήδιαγνωστικήμέθοδοτουΕλ.πυλωρού.Στοεμπόριοδιατίθεταιπληθώραμηεπεμ-βατικώντεχνικώνγιατηνανίχνευσητουβακτηριδίουπουδιακρίνονταισεπαθητικέςκαιενεργητικές.

Β1.Παθητικές

Β1α. Ορολογικόςέλεγχος

ΗπροσβολήτουγαστρικούβλεννογόνουαπότοΕλ. πυλωρού πυροδοτεί μια σειρά από αντιδράσειςπου οδηγούν στην ανάπτυξη ειδικών αντισωμάτωνστον ορό. Ο προσδιορισμός αυτών των αντισωμά-των γίνεται με ορολογικές μεθόδους. Από αυτές οιανοσοενζυματικέςμέθοδοιELISAχρησιμοποιούνταιευ-ρύταταστηνκλινικήπράξη.Στοεμπόριοδιατίθενταιεπίσης και δοκιμασίες που βασίζονται στην τεχνικήWesternblotting(13).

ΚάποιαεργαστήριαανιχνεύουναντισώματακατάτουΕλ.πυλωρούτάξης IgAστοσίελοκαιτάξης IgGσταούρα(19).Μετονορολογικόέλεγχοανιχνεύουμεκυρίως IgGαντισώματαστονορό ταοποίαθετικο-ποιούνται 21 μέρες περίπου μετά την εγκατάστασητηςλοίμωξηςκαιπαραμένουνανιχνεύσιμαγιαμακρύχρονικόδιάστημαμετάτηνεκρίζωσήτης(18).Μερικέςδοκιμασίες προσφέρουν και την ανίχνευση αντισω-μάτωντάξηςIgM,τωνοποίωνηάνοδοςυποδηλώνειοξείαλοίμωξηαλλάπρακτικώςδεχρησιμοποιούνται.

Σεγενικέςγραμμέςοιδοκιμασίεςαυτέςείναιεξαι-ρετικά δημοφιλείς, ακριβείς, ελάχιστα δαπανηρές καιεκτελούνταιεύκολακαιαπλά.Ωστόσοηευαισθησίακαιηειδικότητατουςεπηρεάζεταιαπότοχρησιμοποιού-μενοαντιγόνο.Μάλισταμιαμετανάλυσημετηνοποίαεκτιμήθηκανταχαρακτηριστικάαρκετώνεμπορικάδια-θέσιμωνορολογικώνδοκιμασιώνέδειξεευαισθησία85%καιειδικότητα79%τωνμεθόδωναυτών(20).

Βασικό πλεονέκτημα των ορολογικών μεθόδωνθεωρείται ο μη επηρεασμός τουςαπό τη λήψηΑΑΠκαιαντιβιοτικών(18).Στιςαδυναμίεςπουπεριορίζουντηχρήσητουςσυγκαταλέγονταιότιδενμπορούνναδιακρίνουνμεταξύενεργούλοίμωξηςκαιπροηγούμε-νης έκθεσηςκαι η καθυστερημένηπτώσητουτίτλουτωναντισωμάτωνμετάτηθεραπείαεκρίζωσης,πουαποτρέπειτηνεφαρμογήτουςγιατηντεκμηρίωσητηςεκρίζωσηςτηςλοίμωξης.

Β1β. Εξετάσειςούρωνκαισιέλου

Ανκαιηευκολίατηςλήψηςτωνδειγμάτωνείναισημαντικό πλεονέκτημα η μικρή συγκέντρωση τωναντισωμάτωνσταβιολογικάαυτάυγράδυσχεραίνειτηνεφαρμογήτους.

Β2. Ενεργείςδοκιμασίες

Β2α.Δοκιμασίεςαναπνοής

Ηδοκιμασίααναπνοής,όπωςκαιηταχείαδοκιμασίαουρεάσης,ανιχνεύειτηνενεργόλοίμωξηεκμεταλλευόμε-νητηνουρεάσητουμικροοργανισμού.ΠαρουσίατουΕλ.πυλωρούηκατάποσησεσημασμένηςουρίαςμεμηρα-διενεργόισότοπο13Cήραδιενεργόισότοπο14CοδηγείσεπαραγωγήσεσημασμένουCO2πουαποβάλλεταιμετονεκπνεόμενοαέρακαιμετριέταιμεμέθοδοχρωματο-γραφίαςμάζαςειδικόμετρητήγιατηνουρίαμε14C.Παρ’ότιηποσότητατουραδιενεργού14Cείναιελάχιστηδενπροτιμάταιησεεγκύουςκαιπαιδιά(21-24).

Ηευαισθησίακαιηειδικότητατωνδυοισότοπωνείναιπερίπουηίδιακαικυμαίνεταιπερίτο95%(21-22).Είναιαξιόπιστημέθοδοςγιατηνεπιβεβαίωσηήμητης

Διάγνωσητηςλοίμωξης


εκρίζωσηςτηςλοίμωξηςμετηδέουσαθεραπείααλλάόχισεόσουςέχουνυποβληθείσεγαστρεκτομήήλαμ-βάνουν ρανιτιδίνη ή/καιΑΑΠ. Συστήνεται η διακοπήτωναντιβιοτικώνκαιτουβισμούθιουγιατουλάχιστον28ημέρεςκαιτωνΑΑΠγια7-14πριντηδοκιμασία(6).

Β2β. Ανίχνευσηαντιγόνουστακόπρανα

ΗανίχνευσητουΕλ.πυλωρούστακόπραναοδή-γησεστηναναζήτησηνέωνμηεπεμβατικώνδοκιμασι-ών.Στηνκλινικήπράξηηδοκιμασίαπουεφαρμόζεταιχρησιμοποιεί πολυκλωνικό αντίσωμα (13). Μάλισταπρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν πως η δοκιμασίαανίχνευσηςστακόπραναείναιαξιόπιστηγιατηνεπι-βεβαίωσητηςεκρίζωσηςακόμηκαιμετάαπό14ημέρεςλήψης της θεραπείας 24-25). Τα σημερινά ισχύονταδεδομέναπροτείνουν η ανίχνευση Ελ. πυλωρού στακόπρανα να επιχειρείται μετά από το τουλάχιστον4 εβδομάδες από το τέλος της θεραπείας και ίσωςκαλύτεραμετάαπό8-12εβδομάδες(26).

Γ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Σε ασθενείς που παραπονούνται για δυσπεψία,χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα ή σημεία, και είναινεότεροι των45 ετώνπροτείνεταιο έλεγχοςμεμιαμηεπεμβατικήμέθοδοκαικατάπρώτηεπιλογήμετηδοκιμασίααναπνοήςτηςουρίας.Επίθετικούαποτελέ-σματοςσυνιστάταιχορήγησηθεραπείαςεκρίζωσης.

Σε ασθενείς άνω των 45 ετών ή εκείνους με εμ-μένουσα έντονη «ανησυχητική» συμπτωματολογίακρίνεται απαραίτητη η γαστροσκόπηση και η λήψηβιοψιών.Εφόσονοασθενήςδενέχειλάβειπρόσφα-ταΑΑΠ,αντιβιοτικάή/καιβισμούθιοηταχείαδοκιμα-σίαουρεάσηςείναιπροτιμητέα.Στηνπερίπτωσηπουκατά την ενδοσκόπηση αναγνωρίζονται διαταραχέςτουβλεννογόνουεπιβάλλεταιοενδελεχήςέλεγχοςμελήψηβιοψιώνγιαιστολογικήεξέταση.

Σε ιδανικές συνθήκες όλοι οι ασθενείς που λαμ-βάνουν θεραπεία πρέπει να επανεξετάζονται. Στηνπραγματικότηταόμωςαυτόδενείναιεφικτόούτεκαιαπαιτείταιπάντα,εκτόςκιανηυποκείμενηπαθολο-γίαπουσυνδέεταιαιτιοπαθογενετικάμε το Ελ.πυ-λωρούεπιβάλλειεπιβεβαίωσητηςεκρίζωσήςτου4-6εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας (πχδωδεκαδακτυλικό έλκος με αιμορραγία). Στην περί-πτωσηαυτήσυνιστάταιμιαμηεπεμβατικήμέθοδοςμεπρώτηεπιλογήτηνδοκιμασίααναπνοήςουρίαςκαι,εναλλακτικά,τηνανίχνευσηαντιγόνουστακόπρανα.Ανόμως η υποκείμενηπαθολογία επιβάλλει τη δια-

χρονική ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς(πχ για γαστρικό Β λεμφοκυτταρικόMALT λέμφωμαστομάχου,πρώιμογαστρικόκαρκίνο,κλπ)ηενδοσκό-πησηδενμπορείνααποφευχθεί.Οορολογικόςέλεγ-χοςχρησιμοποιείταιμόνοστηνπερίπτωσηπουέχου-μεαντίστοιχοέλεγχοπριντηθεραπείαώστεναείναιεφικτήησύγκρισητωντιμών.

Ποιοιπρέπειναεπανεξετάζονται?(13):• ΌσοιέχουνέλκοςπουσχετίζεταιμετοΕλ.Πυ-

λωρού• Εκείνοιπουπαρουσιάζουνεπίμοναδυσπεπτι-

κάενοχλήματαπαράτηθεραπευτικήαγωγή• Οι ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με MALT

λέμφωμα στομάχου σχετιζόμενο με λοίμωξηαπόΕλ.Πυλωρού

• Αυτοίπουέχουνυποστεί εκτομήλόγωπρώι-μουγαστρικούκαρκίνου

Σεκαταστάσειςαιμορραγίαςτουανωτέρουπεπτι-κούοιεπεμβατικέςμέθοδοιυπολείπονταισεδιαγνω-στικήαξία.Προτείνεταιοορολογικόςέλεγχοςεπειδήπαραμένειανεπηρέαστοςαπότηναιμορραγία.

Στην επιλογή της εκάστοτε διαγνωστικής μεθόδουπρέπεινασυνυπολογίζονταιπαράγοντεςόπωςηταχύ-τητατωναποτελεσμάτωνκαιηδιαθεσιμότητατηςκάθεμεθόδου,ησυμπτωματολογία,ηύπαρξηήόχιαιμορρα-γίας,ηλήψηφαρμάκων,τοκόστος,ηπρακτικότητακαιτοπροσδοκώμενοόφελοςαπότηχορήγησηθεραπείαςεκρίζωσηςσυγκριτικάμετιςανεπιθύμητεςενέργειέςτηςγιατηνηλικίατουσυγκεκριμένουασθενούς,κ.λπ.


1. MidoloP,MarshallBJ.AccuratediagnosisofHelico-bacterpylori.Ureasetests.GastroenterolClinNAm,2000;29:871–878.

2. PernaF,RicciC,GattaL,etal.Diagnosticaccuracyofanewrapidureasetest(ProntoDry),beforeandaftertreatment of Helicobacter pylori infection.MinervaGastroenterolDietol2005;51:247–254.

3. LeeJM,BreslinNP,FallonC,etal.RapidureasetestslacksensitivityinHelicobacterpyloridiagnosiswhenpeptic ulcer disease presents with bleeding. Am JGastroenterol2000;95:1166–1170.

4. TuTC,LeeCL,WuCH,etal.ComparisonofinvasiveandnoninvasivetestsfordetectingHelicobacterpy-lori infection inbleedingpeptic ulcers.GastrointestEndosc1999;49:302–306.

5. GrinoP,PascualS,SuchJ,etal.ComparisonofstoolimmunoassaywithstandardmethodsfordetectionofHelicobacterpyloriinfectioninpatientswithupper-

42

gastrointestinalbleedingofpepticorigin.EurJGastro-enterolHepatol2003;15:525–529.

6. LaineLA,NathwaniRA,NaritokuW.TheeffectofGIbleedingonHelicobacterpyloridiagnostictesting:Aprospectivestudyatthetimeofbleedingand1monthlater.GastrointestEndosc2005;62:853–859.

7. GisbertJP,AbrairaV.AccuracyofHelicobacterpyloridiagnostictestsinpatientswithbleedingpepticulcer:Asystematicreviewandmeta-analysis.AmJGastro-enterol2006;101:848–863.

8. Woo JS, el-Zimaity HM, Genta RM, et al.The bestgastricsiteforobtainingapositiverapidureasetest.Helicobacter1996;1:256–259.

9. Ricci,C,HoltonJ,VairaD.Diagnosisofhelicobaterpy-lori: invasiveandnon invasivetests.BestPractResClinGatrenterol2007;21:299-313.

10. Perez-Perez GI. Accurate diagnosis of Helicobacterpylori.Culture,includingtransport.GastroenterolClinNAm2000;29:879–884.

11. MakristathisA,HirschlAM,LehourstP,etal.DiagnosisofHelicobacter pylori Infection. Helicobacter 2004;9:7–14.

12. LehoursP,Ruskone-Fourmestraux,A, LavergneA,etal.Which test to use todetectHelicobacter pyloriinfectioninpatientswithlow-gradegastricmucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma?AmJGastro-enterol2003;98:291–295.

13. CheyW,WongB.GuidelineonthemanagementofHelicobacterpylori.TheAmericanJournalofGastro-enterology2007;102,1808–1825.

14. Εl-Zimaity HM. Accurate diagnosis of Helicobacterpyloriwith biopsy. Gastroenterol Clin NAm 2000;29:863–869.

15. DixonMF,GentaRM,YardleyJH,etal.Classificationandgradingofgastritis.TheupdatedSydneysystem.Interna-tionalworkshoponthehistopathologyofgastritis,Houston1994.AmJSurgPathol1996;20:1161–1181.

16. LawsonAJ,ElvissNC,OwenRJ.Real-timePCRdetec-tionandfrequencyof16SrDNAmutationsassociatedwithresistanceandreducedsusceptibilitytotetracy-clineinHelicobacterpylorifromEnglandandWales.AntimicrobChemother2005;56:282–286.

17. DeFrancescoV,MargiottaM,ZulloM,etal.PrimaryclarithromycinresistanceinItalyassessedonHelico-bacter pyloriDNA sequencesbyTaqMan real-timepolymerasechain reaction.Aliment PharmacolTher2006;23:429–435

18. HoB,MarshallBJ.AccuratediagnosisofHelicobacterpylori.Serologic testing. Gastroenterol Clin N Am2000;29:853–862.

19. Garza-González E, Bosques-Padilla FJ, Tijerina-MenchacaR,etal.Comparisionofendoscopy-basedandserum-basedmethodsforthediagnosisofHeli-cobacterpylori.CanJGastroenterol2003;17:101.

20. LoyCT,IrwigLM,KatelarisPH,etal.DocommercialserologicalkitsforHelicobacterpyloriinfectiondif-ferinaccuracy?Ameta-analysis.AmJGastroenterol1996;91:1138-1144.

21. Gisbert, JP, Pajares, JM. Review article: 13 C-ureabreath test in the diagnosis of Helicobacter pyloriinfection-a critical review. Aliment Pharmacol Ther2004;20:1001–1017.

22. Chey,WD.AccuratediagnosisofHelicobacterpylori.14C-ureabreathtest.GastroenterolClinNAm2000;29:895–902.

23. SteenT,BerstadK,MelingT,etal.Reproducibilityofthe14C-ureabreathtestrepeatedafter1week.AmJGastroenterol1995;90:2103-2105.

24. LeodolterA,Domíngues-MuñozJE,vonArnimU,etal.Validityofamodified13C-ureabreathtestforpre-and posttreatment diagnosis of Helicobacter pyloriinfectionintheroutineclinicalsetting.AmJGastro-enterol1999;94:2100-2104.

25. ViaraD,VakilN,MenegattiM,etal.ThestoolantigentestfordetectionofHelicobacterpyloriaftereradi-cationtherapy.AnnInternMed2002;136:280–287.

26. OdakaT,YamaguchiT,KoyamaH,etal.EvaluationoftheHelicobacterpyloristoolantigentestformoni-toringeradicationtherapy.AmJGastroenterol2002;97:594-599.

27. GisbertJP,PajaresJM.Stoolantigentestforthedi-agnosisofHelicobacterpyloriinfection:Asystematicreview.Helicobacter2004;9:347–368.

Πίνακας 1.Διαχωρισμόςδιαγνωστικώνμεθόδων

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ

ΤΑΧΕΙΑΔΟΚΙΜΑΣΙΑΟΥΡΕΑΣΗΣΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΙΣΤΟΥΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΕΞΕΤΑΣΗ(ΧΡΩΣΕΙΣ)ΜΟΡΙΑΚΕΣΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΜΗΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ

ΠΑΘΗΤΙΚΕΣΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣΕΛΕΓΧΟΣΕΞΕΤΑΣΕΙΣΣΙΕΛΟΥΚΑΙΟΥΡΩΝ

ΕΝΕΡΓΕΙΣΔΟΚΙΜΑΣΙΑΑΝΑΠΝΟΗΣΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΤΟΥΕ.Π.ΣΤΑΚΟΠΡΑΝΑ

Διάγνωσητηςλοίμωξης

Παθολογικές καταστάσεις και νόσοι από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Ν ΚυριάκοςΕιδικευόμενοςΙατρός,Α’ΓαστρεντερολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


SUMMARY

KYRIAKOS N. Helicobacter pylori associated diseases. The Helicobacter Pylori (HP) discovery has opened up new opportunities regarding the understanding and management of gastrointestinal disorders. In humans, infection with HP has been established as a major cause of chronic gastritis and peptic ulcer, and is important in the pathogenesis of gastric cancer and gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. HP is the major causal factor in chronic gastri-tis. Its acquisition leads to a chronic, usually lifelong, inflammation of the gastric mucosa, which may gradually progress to atrophy (with intestinal metaplasia) in a significant proportion of infected individuals. This progression is probably multifactorial, being influenced by genetic or environmental factors in addition to HP infection. HP-induced gastritis is an important risk factor in the aetiology of gastric cancer. Peptic ulcer disease has multiple causes, although gastric acid has traditionally been considered the primary aggressive factor. HP infection is established as a major causative factor and its eradication is the optimal and most cost-effective approach to the long-term management of patients with peptic ulcer disease. Gastric cancer can be divided into intestinal type and diffuse type that differ substantially in epidemiology and pathogenesis. The most important aetiological factor associated with both intestinal and diffuse gastric cancer, is HP. The complex interplay between HP-strain, inflammation and host characteristics may directly promote diffuse type gastric cancer or induce a cascade of morphological events, i.e. atrophy, intestinal metaplasia and dysplasia, finally leading to intestinal type gastric cancer. MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) lymphoma is a common low grade B-cell lym-phoma and its development is dependent on HP colonisation of the gastric mucosa,that triggers lymphoid infiltration. In the early stages, eradication of the bacterium with antibiotics leads to the long-term complete regression of lymphoma. HP infection has been also shown to be associated with non-gastrointestinal tract conditions, like idiopathic thrombocy-topenic purpura and iron deficiency anemia. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 43-49, 2012.

Key words: helicobacter pylori, gastritis, peptic ulcer, gastric cancer, MALT lymphoma

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Μετά την ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (ΕΠ) το 1983 από τους Warren και Marshall, πολλά άλματα προόδου συντελέστηκαν στη διάγνωση και θεραπεία των παθήσεων που σχετίζονται με το στόμαχο. Το ΕΠ έχει αποδεδειγμένα συνδεθεί αιτιολογικά με τη γαστρίτιδα, τόσο την επικρατούσα στο άντρο όσο και την πολυεστιακή ατροφική, οι οποίες μπορούν σε ορισμένους ασθενείς να εξελιχθούν σε εντερική μετάπλαση και δυσπλασία, που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες αδενοκαρκινώματος στομάχου. Επίσης η εμφάνιση του πεπτικού έλκους (γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού) οφείλεται κατά κύριο λόγο στο ΕΠ (με δεύτερη αιτία τη λήψη ΜΣΑΦ),ενώ η επούλωση και η μη υποτροπή του στηρίζεται στην οριστική εκρίζωση του μικροβίου. Όπως αναφέρθηκε, ο αποικισμός του στομάχου από ΕΠ προδιαθέτει σε γαστρικό καρκίνο, προκαλώντας συγκεκριμένες προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις, ενώ επιδημιολογικά, πειραματικά και κλινικά δεδομένα έχουν επιβεβαιώσει τη στενή σχέση του ΕΠ και με το MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) λέμφωμα του στομάχου. Απόδειξη των

44

παραπάνω αποτελεί το υψηλό ποσοστό (50-100%) ιστολογικής υποστροφής MALT λεμφωμάτων μετά από αγω-γή εκρίζωσης του ΕΠ σε ασθενείς με νόσο σταδίου Ι και ΙΙ. Τέλος το ΕΠ έχει συσχετισθεί αιτιολογικά και με εξωγα-στρικές παθήσεις όπως είναι η Ιδιοπαθής Θρομβοπενική Πορφύρα και η σιδηροπενική αναιμία. Σύμφωνα, λοιπόν, με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης του ΕΠ (Maastricht ΙΙΙ-2005 Consesus Report), συστήνεται η αναζήτηση και εκρίζωσή του σε όλες τις προαναφερόμενες περιπτώσεις. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 43-49, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ελικοβακτηρίδιο πυλωρού, γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, γαστρικός καρκίνος, MALT λέμφωμα

EΙΣΑΓΩΓΗ

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (ΕΠ) έχει απο-δεδειγμένα συνδεθεί αιτιολογικά με τη γαστρίτιδα,τοπεπτικό έλκος (γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό), τοαδενοκαρκίνωμα και το MALT (Mucosa AssociatedLymphoidTissue)λέμφωματουστομάχου,αλλάκαιμεεξωγαστρικέςπαθήσειςόπωςιδιοπαθήθρομβοπενικήπορφύρα(ΙΘΠ)καισιδηροπενικήαναιμία.

ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΕΣ-ΓΑΣΤΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Ηγαστρίτιδα, δηλαδή ηφλεγμονή του γαστρικούβλεννογόνου,περιλαμβάνειπολλέςταξινομήσεις,ανά-λογαμετηνοξύτηταήτηχρονιότητα,τιςκλινικέςεκ-δηλώσεις,τουςιστολογικούςχαρακτήρεςκαιτηναιτία.ΣτηνενότηταμαςθαασχοληθούμεμετηγαστρίτιδααπότοΕΠ.ΗεγκατάστασητηςλοίμωξηςαπότοΕΠμπορείναοδηγήσεισεοξείαγαστρίτιδα,συνοδευόμενηαπόπαροδικήαύξησητηςέκκρισηςγαστρικούοξέος,ηοποίαακολουθείταιαπόαχλωρυδρίαγιαδιάστημαμέχρι ένα έτος. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουνήπια επιγαστρική δυσφορία, αν και οιπερισσότεροιείναιασυμπτωματικοί.ΗοξείαγαστρίτιδααπόΕΠεί-ναιπρόδρομηχρόνιαςενεργούγαστρίτιδας,ηοποίακλινικάχαρακτηρίζεταιείτεαπόαπουσίασυμπτωμά-τωνείτεαπόήπιαμηειδικάεπιγαστρικάκαιδυσπε-πτικάενοχλήματα.

ΟιδύοκύριεςμορφέςχρόνιαςγαστρίτιδαςέχουνπαραδοσιακάονομαστείτύποςΑ(μεεπικράτησηστοσώμα, αυτοάνοση) και τύπος Β (με επικράτηση στοάντρο,συνδεόμενηάμεσαμετοΕΠ).ΗτύπουΒμπο-ρείνασχετίζεταιμετηνκακοήθηαναιμίακαισυχνάανευρίσκονταιθετικάαντισώματαέναντιτωντοιχω-ματικώνκυττάρωντουστομάχου (APCA) ή/και ένα-ντιτουενδογενούςπαράγοντα(IF).Ανκαιθεωρείταιαυτοάνοσηςαρχής,έχειβάσιμαπιθανολογηθείότιτοΕΠσυμμετέχειστηνπαθογένειατης,μέσωαντιγονικήςμίμησηςκαιπυροδότησηςτουμηχανισμούαυτοανοσί-ας(1).ΗτύπουΒγαστρίτιδα,ηπιοκοινήμορφήγα-στρίδαςκαιηαποκλειστικάοφειλόμενηστοΕΠ,αφορά

κυρίωςτοάντρο,ενώσεμεγαλύτερουςασθενείς,προ-σβάλλεταιολόκληροςοστόμαχος(πολυεστιακή-παν-γαστρίτιδα). Αυτή η μετάβαση εκτιμάται ότι απαιτεί15-20χρόνια.

Αναλυτικά,τοΕΠαποικίζειτονστόμαχοκαιπρο-σκολλάταιστοεπιθήλιοτουγαστρικούβλεννογόνου.ΤοΕΠαναπτύσσειμηχανισμούςεπιβίωσηςστοόξινοπεριβάλλοντουστομάχουκαιγιααυτόείναισπάνιοφαινόμενο η αυτόματη κάθαρση της λοίμωξης. Του-ναντίονηλοίμωξηεμμένειεπίδεκαετίες.Ηέκταση,ηδιάρκειακαιοισυνέπειεςτηςχρόνιαςαυτήςβακτη-ριδιακής λοίμωξης επηρεάζονται από την ικανότηταέκκρισηςγαστρικούοξέοςαπότονξενιστή.Ηχαμηλήέκκριση,πουοφείλεταισε γενετικούς ήφαρμακευτι-κούςλόγους,συνδέεταιμεεκτεταμένοαποικισμότουβλεννογόνου. Ταάτομα με χαμηλήπαραγωγή οξέος(υποχλωρυδρία)έχουναυξημένεςπιθανότητεςναεμ-φανίσουνχρόνιαενεργόγαστρίτιδα,ασυμπτωματικήήμη(2).

Ηφλεγμονώδηςκυτταρικήδιήθησηστηχρόνιαγα-στρίτιδα συνίσταται κυρίως από λεμφοκύτταρα καιηωσινόφιλα. Σε ένα σημαντικόποσοστό ασθενών, ηχρόνιαλοίμωξηθαοδηγήσεισεαπώλειαγαστρικώναδένων και συνεπώς σε μείωση της εκκριτικής λει-τουργίας του γαστρικού βλεννογόνου, κατάσταση ηοποίαορίζεταιωςατροφικήγαστρίτιδα.Στησυνέχεια,ηατροφικήγαστρίτιδαμπορείναεξελιχθείσεεντερικήμετάπλασηκαιδυσπλασία,πουαποτελούνπροδια-θεσικούςπαράγοντεςαδενοκαρκινώματοςστομάχου.Στην εντερική μετάπλαση, τα κυλινδρικά επιθηλιακάγαστρικάκύτταρααντικαθίστανταιαπόκύτταραμεμορφολογίαπαρόμοιαεκείνωντουεντέρου,ενώηδυ-σπλασίαμορφολογικάχαρακτηρίζεταιαπόμεταβολέςτου μεγέθους, του σχήματος και του προσανατολι-σμούτωνεπιθηλιακώνκυττάρων,καθώςκαιαπόδι-όγκωσηκαιατυπίατωνπυρήνωντους.ΟκίνδυνοςεξέλιξηςτηςχρόνιαςΕΠγαστρίτιδαςπροςαυτέςτιςπρονεοπλασματικέςβλάβεςεξαρτάταιαπότηδιάρ-κεια,τηνκατανομήκαιτηβαρύτητάτης.

Ηενδοσκόπησηκαιηβιοψίαείναιταπιοαξιόπι-

Παθολογικέςκαταστάσειςκαινόσοιαπότοελικοβακτηρίδιοτουπυλωρού


σταμέσααναγνώρισηςκαιταξινόμησηςτηςγαστρίτι-δαςκαθώςκαιανίχνευσηςτου.Ταενδοσκοπικάευρή-ματαπεριλαμβάνουν ερυθρότητα και ευθρυπτότητατουπάσχοντοςβλεννογόνουστααρχικάστάδια,ενώστηνεξέλιξητηςχρόνιαςγαστρίτιδαςοβλεννογόνοςαπεικονίζεταιωχρόςμε«στιλπνή»επιφάνεια,έντονηυποβλεννογόνια αγγείωση, και εξαφάνιση τωνπτυ-χώνμετάαπόεμφύσησηαέρα.Όσοαφοράτηλήψηβιοψιών,αυτήπρέπειναλαμβάνεταιμεπροσοχή,δι-ότιηακανόνιστηκαικατάτόπουςκατανομήτηςγα-στρίτιδαςμπορείναοδηγήσεισεουσιαστικόδειγματο-ληπτικόσφάλμα,γιααυτόκαισυνιστάταιηλήψηαπόπολλέςύποπτεςπεριοχές.

Αν και η εκρίζωση του ΕΠ οδηγεί σε υποστροφήτωνιστολογικώνευρημάτων(τουλάχιστονστααρχι-κάστάδια),παλαιότεραδεναπαιτείτοειδικήθεραπείαγια τη χρόνια γαστρίτιδα με ή χωρίς βλεννογονικήατροφία, επί απουσίας προφανώς, τεκμηριωμένουπεπτικού έλκους ή MALT λεμφώματος. Πλέον, σύμ-φωναμετιςκατευθυντήριεςοδηγίεςτηςΕυρωπαϊκήςΕταιρείαςΜελέτηςτουΕΠ(MaastrichtΙΙΙ-2005ConsesusReport),συστήνεταιηεκρίζωσήτουσεόλεςτιςπερι-πτώσειςατροφικήςγαστρίτιδας(3).

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ

Πεπτικόέλκοςκαλείταιηβλεννογονικήβλάβητουστομάχουήτουδωδεκαδάκτυλου,στηνοποίαμείζοναπαθογενετικό ρόλο παίζουν το γαστρικό οξύ και ηπεψίνη.Οι κύριες μορφέςπεπτικού έλκους είναι τογαστρικό (ΓΕ) και το δωδεκαδακτυλικό (ΔΕ), αμφότε-ρα των οποίων είναι χρόνιες νόσοι,προκαλούμενεςσυχνάαπότοΕΠ,όπωςαπότο 1983οιWarrenκαιMarshall ανακάλυψαναπομονώνοντας ένανσπειρο-ειδήμικροοργανισμόαπότοβλεννογόνοασθενώνμεχρόνιαγαστρίτιδακαιπεπτικόέλκος(4).Ηδημιουργίαήμηενόςέλκουςεξαρτάταιαπότηνισορροπίαμεταξύτωνβλαπτικώνπαραγόντων(κυρίωςγαστρικούοξέ-οςκαιπεψίνης)καιτωνπαραγόντωνπουσυμμετέ-χουνστηνάμυνατουβλεννογόνου.ΤοΕΠ,συγκεκριμέ-να,παράγειπρωτεάσεςκαιφωσφολιπάσες,οιοποίεςδιασπούν το σύμπλεγμα γλυκοπρωτεϊνών-λιπιδίωντηςβλεννώδους,ζελατινώδουςστιβάδας,μειώνονταςτοπάχοςκαιτο ιξώδεςτηςβλεννώδουςγέληςπουεπικαλύπτει τα επιθηλιακά κύτταρα του γαστρικούβλεννογόνου(5).

Το95-100%τωνασθενώνμεΔΕκαιτο70-80%τωνασθενών με ΓΕ (περιλαμβανομένων πρακτικά όλωντωνπεριπτώσεωνπουδεσχετίζονταιμεΜΣΑΦ)φέ-ρουντοΕΠ.Απότηνάλληπλευρά,μόνοτο15-20%των

ατόμων που έχουν μολυνθεί με ΕΠ θα αναπτύξουνέλκοςστηζωήτους,γεγονόςπουυπονοείότισυμμε-τέχουνκαιεπιπρόσθετοιπαθογενετικοίπαράγοντες.Έχειβρεθείότιοστόμαχοςέχειτηντάσηνακενού-ταιπιο γρήγορασεασθενείς μεΔΕ, με αποτέλεσμανααποδίδεταιμευψηλότερορυθμόγαστρικόοξύστοδωδεκαδάκτυλο. Η οξίνιση του εγγύς δωδεκαδακτύ-λουοδηγείσεμικρότερηέκκρισηδιττανθρακικώνμέσαστον αυλό από τα κύτταρα του δωδεκαδακτυλικούβλεννογόνου,γαστρικήμεταπλασίατουβλεννογόνουτουβολβού,αποικισμότουτελευταίουαπόΕΠκαιδη-μιουργίαέλκουςστονβολβόωςαποτέλεσμααυξημέ-νηςέκθεσηςστοοξύκαιτηνπεψίνηκαιτηςτοπικήςδράσηςποικίλλωνπαθογόνωνμηχανισμώντουΕΠ.

Περισσότερατου95%τωνΔΕεμφανίζονταιστην1ημοίρατουδωδεκαδακτύλουκαιπερίπουτο90%αυ-τώνεντοπίζονταισεαπόσταση3εκ.απότησυμβολήτουπυλωρικού με το δωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο.ΤαΔΕεμφανίζονταιτοίδιοσυχνάσεάντρεςκαιγυ-ναίκεςκαιτο10%τουπληθυσμούέχεικλινικήεκδήλω-σηΔΕσεκάποιαστιγμήτηςζωήςτου.

Τα ΓΕ είναιβαθειά, διεισδύουνπέρατουγαστρι-κούβλεννογόνουκαιομοιάζουνιστολογικάμεταΔΕ,μεσυνήθωςπιοεκτεταμένηγαστρίτιδα,περιβάλλου-σατοέλκος.Σχεδόνόλατακαλοήθηγαστρικάέλκηεντοπίζονταιακριβώςάπωτηςσυμβολήςτουβλεν-νογόνου του άντρου και του βλεννογόνου του σώ-ματοςτουστομάχουπουεκκρίνειοξύ.ΤακαλοήθηΓΕείναισπάνιαστοθόλο τουστομάχου καιπρακτικάσυνοδεύονταιπάντααπόγαστρίτιδατουάντρου,ωςαποτέλεσματηςελικοβακτηριδιακήςλοίμωξηςμαζίμεποικίλουβαθμούατροφίατουβλεννογόνου.ΌταντοΓΕσχετίζεταιμεασπιρίνηήΜΣΑΦ,ηγαστρίτιδασυ-χνάαπουσιάζει.

ΤοΓΕσχετίζεταιμελοίμωξηαπόΕΠσεμικρήηλι-κία,ηοποίαοδηγείσεχρόνιαατροφικήγαστρίτιδα,μεεπακόλουθημείωσητηςέκκρισηςγαστρικούοξέοςκαιάραχαμηλότεροκίνδυνοΔΕ,αλλάυψηλότεροκίνδυνοΓΕκαιγαστρικούκαρκίνου.

Ηκλινικήεικόναείναιδιαφορετικήμεταξύτωνδύοελκωτικώνπαθήσεων.ΣτοΔΕκυρίαρχοσύμπτωμαεί-ναιηεπιγαστραλγίααπό90λεπτάέως3ώρεςμετάτοφαγητόκαισυχνάαφυπνίζειτονασθενήτηνύχτα,ενώανακουφίζεταιμετηλήψητροφήςήαντιόξινων.Τα συμπτώματα τείνουν να είναι υποτροπιάζονταικαιείναιεπεισοδιακά,ενώμεταβολήτουχαρακτήρατουάλγους μπορεί να σηματοδοτεί την έναρξη επι-πλοκών (πυλωρική στένωση, διάτρηση, αιμορραγία).Στο ΓΕ, οι χαρακτήρες της επιγαστραλγίας είναι λι-

46

γότερο τυπικοί. Το άλγος μπορεί να εκλύεται ή ναεπιδεινώνεταιμετηντροφήκαιηανακούφισημετηντροφήήτααντιόξιναείναιλιγότερησταθερήαπ’ότιστοΔΕ.Επίσηςναυτίακαιέμετοςμπορείναεμφανι-σθούν σε αντίθεση με το ΔΕ εν απουσία μηχανικήςαπόφραξης.

Ηδιάγνωσηστιςμέρεςμαςπλέοντίθεταιμετονενδοσκοπικό έλεγχο τουανώτερουπεπτικού και σεπερίπτωση ύπαρξης έλκους, πρέπει να ακολουθεί ηλήψηβιοψιώναπότοάντροήτηγωνίατουστομάχουπροςεπιβεβαίωσητηςπαρουσίαςΕΠλοίμωξηςαλλάκαιαπόταχείλητουσεπερίπτωσηύποπτουγαστρι-κούέλκους,προςαποκλεισμόκακοήθειας.

Θεραπείατουέλκουςπουσχετίζεταιμεελικοβα-κτηριδιακή λοίμωξη συνιστά η χορήγηση θεραπείαςεκρίζωσηςτουμικροβίου. Τακαλοήθηγαστρικά έλκηεπουλώνονται πλήρως εντός 2-3 μηνών από τηνέναρξητηςθεραπείας.Ηαποτυχίαναμειωθείσημα-ντικάσεμέγεθοςκαιναεπουλωθείμετηφαρμακευτι-κήθεραπείαεκλαμβάνεταιωςσημείοκακοήθειας,γιααυτό και είναι ορθή σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ηπαρακολούθησητης επούλωσηςτου ΓΕμε επαναλη-πτικήγαστροσκόπησημετάτηθεραπεία.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Ογαστρικόςκαρκίνοςαποτελείετερογενήνόσομειδιαίτεραπολύπλοκουςκαιπολυπαραγοντικούςπα-θογενετικούςμηχανισμούς.Οκαρκίνοςτουεγγύςστο-μάχουέχειπιθανόταταμικτήαιτιολογία,σχετιζόμενητόσομετηναιτιολογίατουκαρκίνουτουκατώτερουοισοφάγου όσο και με την αιτιολογία του καρκίνουτουπεριφερικούτμήματοςτουστομάχου(6).Απότηνάλλημεριά,οκαρκίνοςτουπεριφερικούτμήματοςτουστομάχουείναιστησυντριπτικήτουπλειοψηφίααδε-νοκαρκίνωμακαιδιακρίνουμεδύοτύπους:τοεντερι-κούτύπουκαιτοδιαχύτουτύπου(αδιαφοροποίητο)αδενοκαρκίνωμα.Οεντερικούτύπου,αποτελείτοσυ-νηθέστεροτύπο,καιαπαντάταιστο60-75%τωνπε-ριπτώσεων(7).Καιοιδύοτύποικαρκίνουσυνδέονταιστενά,όπωςαναφέρθηκεπροηγουμένως,μετηχρόνιαΕΠλοίμωξη.Οαποικισμόςτουγαστρικούβλεννογόνουμετοβακτηρίδιοαυξάνειτουλάχιστονκατά6φορέςτονκίνδυνοεμφάνισηςγαστρικούκαρκίνου(8).Έτσι,τo1994,τοInternationalAgencyforResearchonCancerκα-τέταξετοΕΠωςτάξηςΙ(βέβαιο)καρκινογόνο,καθώςηΕΠλοίμωξηαναγνωρίστηκεωςσημαντικόςπαράγο-νταςπου «πυροδοτεί» τη βιολογική διαδικασίαπουτελικάθαοδηγήσειστηνεμφάνισηγαστρικούκαρκίνου(9).

Πρακτικά, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οαποικισμός του στομάχου από ΕΠ προδιαθέτει σεγαστρικό καρκίνο, προκαλώντας προκαρκινωματώ-δειςαλλοιώσεις,όπωςείναιηγαστρικήατροφίακαιηεντερικήμεταπλασία.Οαποικισμόςτουβλεννογόνουστοσώμα,προκαλείμιασοβαρήτοπικήφλεγμονώδηαντίδρασηπουχαρακτηρίζεταιαπότηνέκκρισηκυτ-ταροκινών,IL-1bκαιτουπαράγοντανέκρωσηςόγκωνα(TNFα)(10),πουοδηγούνσεδιαταραχήτηςδομήςκαιτηςλειτουργίαςτουγαστρικούβλεννογόνου,ατροφία,μεταπλασία και ανάπτυξη γενετικών βλαβών στακύτταρα,ηοποίαθέτειτιςβάσειςγιατηνεξέλιξησεκαρκίνο.

Πολλέςμελέτες,είτεεπιδημιολογικέςασθενών-μαρ-τύρων (case-control) (11), είτε προοπτικές (prospectivecontrol) (12)είτεμετα-αναλύσεις (13)συνδέουντηνΕΠλοίμωξη με το γαστρικό καρκίνο. Βέβαια οι μελέτεςασθενών-μαρτύρωνυποεκτιμούν ίσωςτησυσχέτιση,γιατίκαταγράφουντηνΕΠλοίμωξημετάτηνεμφάνισητου γαστρικού καρκίνου, ο οποίος όμως μπορεί ναπροκαλέσειαπώλειατηςλοίμωξηςλόγωατροφίαςκαιεντερικής μεταπλασίας του γαστρικού επιθηλίου. Oκίνδυνος ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου σχετίζεταικαι με το στέλεχος του ΕΠ, έχονταςπλέον αποδει-χθεί ότι ταCagA+ στελέχη σχετίζονται με αυξημένοκίνδυνο.

Επίσης,μελέτησειαπωνικήςκαταγωγήςΑμερικα-νούς, υποστήριξε την άποψη ότι όσο νωρίτερα στηζωήέναάτομομολύνεταιμετοβακτηρίδιο,τόσομε-γαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης προνεοπλα-σματικώναλλοιώσεωνκαιακολούθωςεξέλιξηςπροςγαστρικόκαρκίνο(14).Συνοψίζονταςτααποτελέσμα-τα επιδημιολογικών μελετώνθα μπορούσαμε γενικάναυποστηρίξουμεότιαπότους100H.pyloriθετικούςασθενείς,οι50θααναπτύξουνατροφικήγαστρίτιδα,απόαυτούςοι 40θαπαρουσιάσουν εντερικήμετά-πλαση, ενώδυσπλασίαθαβρεθείσε8ασθενείςκαιτελικά1-2ασθενείςθααναπτύξουνγαστρικόκαρκίνο(15).

Οιπρώτουβαθμούσυγγενείςασθενώνμεγαστρι-κόκαρκίνοπιθανολογείταιότιβρίσκονταισεαυξημένοκίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού αδενοκαρκινώματος.Πρόσφατημετα-ανάλυσηαπόΈλληνεςερευνητέςέδει-ξε ότι αυτοί οι συγγενείς, συγκριτικά με την ομάδαμαρτύρων, εμφάνισαναυξημέναποσοστάΕΠλοίμω-ξηςαλλάκαιγαστρικήςατροφίας/εντερικήςμεταπλα-σίας, άρα και επακόλουθα γαστρικού καρκίνου (16).ΓιααυτόκαισύμφωναμετιςοδηγίεςτηςΕυρωπαϊκήςΕταιρείαςΜελέτηςτουΕΠ(MaastrichtΙΙΙ-2005Consesus



Report),συστήνεταιέλεγχος,καιόπουβρεθεί,εκρίζω-σητουΕΠσεόλουςτουςσυγγενείςπρώτουβαθμούασθενώνμεδιαγνωσμένογαστρικόκαρκίνο(3).

MALT ΛΕΜΦΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Επιδημιολογικά, πειραματικά και κλινικά δεδομέ-ναέχουνεπιβεβαιώσειτηστενήσχέσητουΕΠμετοMALT λέμφωμα του στομάχου. Λοίμωξη από το ΕΠβρίσκεταιστο90%περίπουτωνπεριπτώσεωνMALTλεμφώματος,ενώμεγάληαναδρομικήμελέτηέδειξεότιηΕΠλοίμωξηαυξάνειτονσχετικόκίνδυνοανάπτυξηςλεμφώματοςκατά6,3φορές(17).Επίσης,έχειβρεθείότιεπιτυχήςεκρίζωσητουΕΠπροκαλείσυχνάυποστρο-φήτουλεμφώματος.

Ταπρωτοπαθήλεμφώματατουστομάχουαποτε-λούντο10%τουσυνόλουτωνλεμφωμάτωνκαιτο3%τωνγαστρικώννεοπλασιών(18).Ησυντριπτικήπλει-οψηφίατωνπρωτοπαθώνλεμφωμάτωντου ΓΕΣ εί-ναιμη-Hodgkinλεμφώματα,ενώτο40%περίπουαπόαυτάείναιχαμηλήςκακοήθειαςκαιχαρακτηρίζονταιως MALT λεμφώματα (Mucosal Associated LymphoidTissue). Σήμεραγνωρίζουμεότι ταMALTλεμφώματααφενός υποτροπιάζουν τοπικά, αφετέρου έχουν τητάσηναμεταπίπτουνσευψηλήςκακοήθειαςΒ-κυττα-ρικάλεμφώματα,οπότεδιασπείρονταισυστηματικά.

ΌσοαφοράτομηχανισμόπουτοΕΠοδηγείστηνανάπτυξηMALTλεμφώματος,υπάρχουνπλέονδεδο-μέναστηδιεθνήβιβλιογραφίαπουτεκμηριώνουνότιοπολλαπλασιασμόςτωννεοπλασματικώνκυττάρων(Βκύτταραμνήμης,CD20+,CD21+,CD35+,IgM+,IgD-)εξαρτάταιαπότηνπαρουσία ΕΠ-ειδικώνΤβοηθητι-κών (Th) κυττάρων (19,20). Τοπαράδοξομετοπρω-τοπαθέςγαστρικόλέμφωμαείναιότιοφυσιολογικόςγαστρικόςβλεννογόνοςδενπεριέχειοργανωμένολεμ-φικόιστόκαιθεωρητικάείναιαδύνατονααναπτύξειMALTλέμφωμα.Αντιθέτως,ηΕΠλοίμωξηοδηγείσχε-δόνπάνταστηνανάπτυξηλεμφοζιδίωνστογαστρικόβλεννογόνο,εξασφαλίζονταςέτσιτηβασικήπροϋπό-θεσηγιαλεμφωματογένεση.

ΗεπίπτωσητουγαστρικούMALTλεμφώματοςαυ-ξάνεταιμετάτηνηλικίατων50ετώνκαιπροσβάλλειελαφρώςσυχνότερατουςάντρες(Α:Γ,1-1,5:1).Τασυ-μπτώματαείναιμηειδικάκαιπεριλαμβάνουνεπιγα-στρικήδυσφορίαήπόνο,ανορεξία,απώλειαβάρους,ναυτία/έμετοήμπορείνααποτελείκαιτυχαίοεύρημακατάτηδιάρκειαμιαςγαστροσκόπησης.

Ενδοσκοπικά,υπάρχειέναμεγάλοφάσμαεικόνων,όπως οζώδης μορφολογία του βλεννογόνου, μονήρηή πολλαπλά έλκη ή προβάλλουσα ενδοαυλική μάζα.

Ησυνηθέστερηθέσηεντόπισηςείναιτοάντροκαιτοεγγύςτμήματουσώματοςτουστομάχου.Ηδιάγνωσητηςνόσουείναιιστολογικήκαιμετάτηλήψητωνβιο-ψιώνακολουθείηταυτοποίησήτηςανοσοϊστοχημικάκαιμετεχνικέςμοριακήςβιολογίαςκαιακολούθωςησταδιοποίησήτηςσύμφωνασυνήθωςμετοσύστημαAnnArborτροποποιημένοκατάMursshoff(Πίνακας1).Απαιτούνται επίσηςπλήρης εργαστηριακός έλεγχος,CTθώρακος-κοιλίαςκαιβιοψίαμυελού.Χρήσιμοφαί-νεταιναείναικαιτοενδοσκοπικόυπερηχογράφημα,προκειμένουνακαθοριστείτοβάθοςδιήθησηςτουγα-στρικούβλεννογόνουκαιηύπαρξητυχόνπεριγαστρι-κώνλεμφαδένων.

Πίνακας 1.ΣταδιοποίησηMALTλεμφώματοςσύμφωναμε το σύστημαAnnArbor τροποποιημένοκατάMursshoff

ΣΤΑΔΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ

I Λέμφωμαπεριοριζόμενοστοστόμαχο

II1

Προσβολή στομάχου και επιχώριων λεμ-φαδένων

II2

Προσβολή στομάχου και μη επιχώριωνυποδιαφραγματικώνλεμφαδένων

III Προσβολήστομάχουκαιλεμφαδένωνεκα-τέρωθεντουδιαφράγματος

IV Αιματογενήςδιασπορά(προσβολήστομά-χουκαιενόςήπερισσοτέρωνεξωλεμφα-δενικώνοργάνων)

Όσοαφοράτηθεραπεία,μελέτεςέχουνδείξεισευψηλόποσοστό(50-100%)ιστολογικήυποστροφήMALTλεμφωμάτωνμετάαπόαγωγήεκρίζωσηςτουΕΠσεασθενείςμενόσοσταδίουΙκαιΙΙ.Μιαμετα-ανάλυση32μελετών,πουπεριελάμβανε1408ασθενείςέδειξεότιτοποσοστόυποστροφήςμετάαπόεκρίζωσητουΕΠήταν77,5%,ενώήτανμεγαλύτεροσεασθενείςσταδί-ουΙσεσύγκρισημεαυτούςσταδίουΙΙ1(78,4%έναντι55,6%,p>0,001)(21).Ηθεραπείαεκρίζωσηςφαίνεταιότιαποτελείικανοποιητικήθεραπείασταπρώταστάδιατηςνόσουμετηνπροϋπόθεσηότιοασθενήςθαυπο-βάλλεταισε ενδελεχήαιματολογικό και ενδοσκοπικόέλεγχοκάθε6μήνεςγιαταπρώτα2χρόνιακαικάθεέτος στη συνέχεια, μιας και η υποτροπή της νόσουμπορείνασυμβείακόμακαι 1 έτοςμετάτηναγωγήεκρίζωσης(22).

Παράγοντες που σχετίζονται με αποτυχία τηςφαρμακευτικήςαγωγήςείναιηαπουσίαΕΠλοίμωξης,

48

τοπροχωρημένοστάδιονόσου(>Ι),ηύπαρξηαυτοα-νόσουυποκείμενουνοσήματοςκαιηπαρουσίασυγκε-κριμένωνμεταλλάξεωνσεμοριακόεπίπεδο.

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή σε προχωρημέναστάδια έχουν δοκιμασθεί με ενθαρρυντικά αποτε-λέσματα ακτινοθεραπεία με δόσεις 30-35 Gy (23-25),χημειοθεραπείαμεένανπαράγοντα(χλωραμβουκίλη,κυκλοφωσφαμίδη, βινκριστίνη) ή συνδιασμός αυτών(CHOP) (26) αλλά και τελευταία ένα χιμαιρικό μονο-κλωνικό αντίσωμα (Rituximab) έναντι της πρωτεΐνηςCD20,ηοποίαβρίσκεταιστηνεπιφάνειατωνΒλεμφο-κυττάρων.Ηχειρουργικήθεραπεία,πλέον,περιορίζε-ταιμόνοσεπεριπτώσειςεπιπλοκώνόπωςδιάτρησης,αιμορραγίας και μηχανικής απόφραξης του γαστρι-κούπεριεχομένουήαφαίρεσηςυπολειπόμενηςνόσουεντοπιζόμενηςστοστόμαχομετάαπόχημειοθεραπείακαιακτινοθεραπεία(27).

ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Πολλές μελέτες πλέον υποστηρίζουν ότι το ΕΠσυνδέεταιαιτιολογικάμετησιδηροπενικήαναιμία.Ωςπιθανοίπαθογενετικοίμηχανισμοίέχουνπροταθείηαπώλειααίματοςαπότηχρόνιαδιαβρωτικήγαστρί-τιδα, η μειωμένη συγκέντρωση ασκορβικού οξέος σεσυνδυασμόμετηναχλωρυδρία,ημειωμένηαπορρό-φησητουσιδήρουκαιτέλοςηαυξημένηκατανάλωσητουσιδήρουαπότοίδιοτοΕΠ(28).

Επίσηςαποδεκτήπλέονείναικαιηθεωρίατηςσυ-σχέτισηςτηςπαρουσίαςελικοβακτηριδιακήςλοίμωξηςκαιτηςΙΘΠ.Μελέτεςέχουνδείξειότιηεπιτυχήςεξά-λειψητουΕΠμεαντιβιοτικήαγωγήοδηγείσεομαλο-ποίησητουαριθμούτωναιμοπεταλίωνέωςκαιστο50%τωνασθενώνμεθετικό ΕΠ (29,30).Αυτόβέβαιαμπορεί να οφείλεται και στις ανοσοτροποποιητικέςιδιότητεςτηςθεραπείαςαυτήςκάθεαυτήςήτηςεκρί-ζωσηςσυνυπαρχόντωνμικροοργανισμών.

ΈτσισύμφωναμεκατευθυντήριεςοδηγίεςτηςΕυ-ρωπαϊκήςΕταιρείαςΜελέτηςτουΕΠ(MaastrichtΙΙΙ-2005ConsesusReport),συστήνεταιαναζήτησηκαιεκρίζωσητου ΕΠ στις περιπτώσεις ανεξήγητης σιδηροπενικήςαναιμίαςαλλάκαιΙΘΠ(3).


1. Veijola LI, Oksanen AM, Sipponen PI, et al. Asso-ciationofautoimmunetypeatrophiccorpusgastritiswithHelicobacterpyloriinfection.WorldJGastroen-terol2010;16(1):83-88.

2. McCollKE,el-OmarE,GillenD,etal.TheroleofHe-licobacterPyloriinthepathophysiologyofduodenalulcerdiseaseandgastriccancer.SeminGastrointestDis1997;8:142-155.

3. MalfertheinerP,MegraudF,O’MorainC,etal.Currentconcepts in themanagementofHelicobacterpyloriinfection: the Maastricht III Consensus Report. Gut2007;56:772-781.

4. MarshallBJ,WarrenJR.Unidentifiedcurvedbacilliinthestomachofpatientswithgastritisandpepticul-ceration.Lancet1984;1:1311.

5. Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M. Helico-bacter Pylori: virulence factors.Gastrointestinal andLiver Disease, 8th edition: volume 1, Philadelphia2006.

6. Derakhshan MH, Malekzadeh R, Watabe H, et al.Combinationofgastricatrophy,refluxsymptomsandhistologicalsubtypeindicatestwodistinctaetiologiesofgastriccardiacancer.Gut2008;57:298-305.

7. Henson DE, Dittus C, Younes M, et al. Differentialtrends in the intestinal and diffuse types of gastriccarcinomaintheUnitedStates, 1973-2000: increasein the signet ring cell type. Arch Pathol Lab Med2004;128:765-770.

8. HelicobacterandCancerCollaborativeGroup.GastriccancerandHelicobacterpylori:acombinedanalysisof12casecontrolstudiesnestedwithinprospectivecohorts.Gut2001;49:347-353.

9. IARCWorkingGroupon theEvaluationofcarcino-genicRiskstoHumans.Schistosomes,liverflukesandhelicobacterpylori.IARCMonogrEvalCarcinogRisksHum1994;61:1-241.

10. El-Omar EM. Role of host genes in sporadic gas-triccancer.BestPractResClinGastroenterol2006;20:675-686.

11. Huan JQ,SridharS,ChenY,etal.Meta-analysisofthe relationship between Helicobacter Pylori sero-positivityandgastriccancer.Gastroenterology1998;114:1169-1179.

12. EslickGD.HelicobacterPyloriinfectioncausesgastriccancer?Areviewoftheepidemiological,meta-ana-lyticandexperimentalevidence.WorldJGastroen-terol2006;12:2991-2999.

13. TabataH, Fuchigami T, Kobayashi H, et al. Helico-bacter Pylori andmucosal atrophy in patientswithgastriccancer:aspecialstudyregardingthemethodsfor detectingHelicobacter Pylori. DigDis Sci 1999;44:2027-2034.



14. BlaserMJ,ChyouPH,NomuraA.AgeatestablishmentofHelicobacterpyloriinfectionandgastriccarcino-ma,gastriculcer,andduodenalulcerrisk.CancerRes1995;55:562-565.

15. KuipersEJ.Reviewarticle:exploringthelinkbetweenHelicobacterpyloriandgastriccancer.AlimentPhar-macolTher1999;13(Suppl1):3-11.

16. RokkasT,SechopoulosP,PistiolasD,etal.Helicobacterpylori infectionandgastrichistology in first-degreerelativesofgastriccancerpatients:ameta-analysis.EurJGastroenterolHepatol.2010Sep;22(9):1128-33.

17. ParsonnetJ,HansenS,RodriguezLetal.Helicobacterpyloriinfectionandgastriclymphoma.NEnglJMed1994;330:1267-1271.

18. IsaacsonPG,Spencer J,FinnT.PrimaryB-cellgastriclymphoma.HumPathol1986;17:72-82.

19. Isaacson PG,DuMQ.MALT lymphoma: frommor-phology to molecules. Nat Rev Cancer. 2004 Aug;4(8):644-653.

20. HusselT,IsaacsonPG,CrabtreeJE,etal.Helicobacterpylori-specifictumour-infiltratingTcellsprovidecon-tactdependenthelpforthegrowthofmalignantBcellsinlow-gradegastriclymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue.JPathol.1996Feb;178(2):122-127.

21. ZulloA,HassanC,CristofariF,etal.EffectsofHe-licobacter pylori eradication on early stage gastricmucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. ClinGastroenterolHepatol.2010Feb;8(2):105-110.

22. FischbachW,GoebelerME,Ruskone-FourmestrauxA,etal.Mostpatientswithminimalhistologicalresidu-alsofgastricMALTlymphomaaftersuccessfuleradi-cationofHelicobacterpyloricanbemanagedsafelyby a watch and wait strategy: experience from alargeinternationalseries.Gut2007;56(12):1685-1687.

23. YamashitaH,NakagawaK,AsariT,etal.Radiotherapyfor41patientswithstagesIandIIMALTlymphoma:aretrospectivestudy.RadiotherOncol.2008;87(3):412-417.

24. TomitaN, Kodaira T, TachibanaH, et al. Favorableoutcomesofradiotherapyforearly-stagemucosa-as-sociatedlymphoidtissuelymphoma.RadiotherOncol.2009;90(2):231-235.

25. Gobbi PG, Corbella F, Valentino F, et al. Completelong-termresponsetoradiotherapyofgastricearly-stagemarginalzonelymphomaresistanttobothanti-Helicobacter pylori antibiotics and chemotherapy.AnnOncol.2009;20(3):465-468.

26. FerrucciPF,ZuccaE.Primarygastriclymphomapatho-genesis and treatment:what has changed over thepast10years?BrJHaematol.2007;136(4):521-538.

27. KochP, delValle F, BerdelWE,et al. Primarygas-trointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: II. Combinedsurgical and conservative or conservativemanage-mentonlyinlocalizedgastriclymphoma--resultsoftheprospectiveGermanMulticenterStudyGITNHL01/92.JClinOncol.2001;19(18):3874-3883.

28. DuBois S, Kearney DJ. Iron-deficiency anemia andHelicobacter pylori infection:a review of the evi-dence.AmJGastroenterol2005;100:453-459.

29. FujimuraK, KuwanaM, Kurata Y, et al. Is eradica-tiontherapyusefulasthefirstlineoftreatmentinH.pylori-positiveidiopathicthrombocytopenicpurpura?Analysisof207eradicatedchronicITPcasesinJapan.IntJHematol2005;81:162–168.

30. TsutsumiY,KanamoriH,YamatoH,etal.Random-izedstudyofH.pylorieradicationtherapyandprotonpumpinhibitormonotherapyforidiopathicthrombo-cytopenicpurpura.AnnHematol2005;84:807-811.

Θεραπεία της λοίμωξηςΙ Θεοδωρόπουλος

ΕπικουρικόςΕπιμελητήςΒ’,Α’ΓαστρεντερολογικόΤμήμα,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


SUMMARY

THEODOROPOULOS I. Treatment of H. Pylori infection. H. Pylori infects approximately 50% of the adult population and is associated with gastritis, peptic ulcer disease and gastric cancer. Despite the longstanding experience for more than 20 years in H. pylori treatment era, however, the ideal regimen to eradicate this infection has not been found. The most widely recommended approach for the eradication of H. pylori is the triple therapy (a combination of a proton pump inhibitor (PPI) with clarithromycin and amoxicillin or metronidazole). Even with the current standard triple treat-ment regimens, more than 20% of patients will fail to eradicate the infection. As it generally applies to most infections of different aetiologies, antibiotic resistance, due to widespread use of certain antibiotics, is also the primary cause of therapeutic failure in patients with H. pylori infection. Bismuth-containing quadruple therapy (a PPI, bismuth, tetracycline and metronidazole) has been generally used as the optimal second-line therapy after standard triple therapy failure, and has been the recommended rescue regimen in most guidelines. Nevertheless, this rescue regimen still fails to eradicate H. Pylori infection in 20–30% of the cases, and these patients constitute a therapeutic dilemma. Rescue regimens after two previous failures to eradicate H. Pylori that include potent antibiotics such as levofloxacin, furazolidone or Rifabutin have also been studied in the past years and have shown promising results. If available, rescue treatment should be ideally based on antimicrobial susceptibility testing. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 50-55, 2012.

Key words: h. pylori, PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, bismuth, levofloxacin, furazolidone, Rifabutin

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η λοίμωξη από το Ελ. Πυλωρού είναι πολύ συχνή, προσβάλλοντας το 50% περίπου του γενικού πληθυσμού και αποτελεί ένα από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες γαστρίτιδας, πεπτικού έλκους και γαστρικού καρκίνου. Παρά τη μακρά, για πάνω από 20 χρόνια, εμπειρία στη θεραπεία του Ελ. Πυλωρού, δεν έχει μέχρι και σήμερα βρε-θεί ιδανικό σχήμα εκρίζωσης της λοίμωξης. Το κλασσικό τριπλό σχήμα που περιλαμβάνει έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων (proton pump inhibitor-PPI) σε συνδυασμό με κλαρυθρομικίνη και αμοξυκιλλίνη ή μετρονιδαζόλη αποτελεί την τρέχουσα συνιστώμενη θεραπεία 1ης γραμμής. Δυστυχώς, περισσότεροι από το 20% των ασθενών δε θα κατα-φέρουν να εκριζώσουν το Ελ. Πυλωρού με το κλασσικό σχήμα. Η κατάχρηση των αντιβιοτικών τα τελευταία χρόνια (π.χ. της κλαρυθρομικίνης για αναπνευστικές λοιμώξεις), οδηγεί στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών και αποτελεί τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα αποτυχίας της θεραπείας. Το τετραπλό σχήμα εκρίζωσης, που περιλαμβάνει συνδυασμό βισμούθιου με τετρακυκλίνη, μετρονιδαζόλη και έναν PPI, αποτελεί τη συνιστώμενη θεραπεία “διάσωσης” μετά από αποτυχία του τριπλού σχήματος. Εντούτοις, και αυτό το σχήμα αποτυγχάνει να εκριζώσει το μικρόβιο στο 20-30% των ασθενών. Θεραπευτικά σχήματα που βασίζονται σε ισχυρούς αντιμικροβιακούς παράγοντες όπως η λεβοφλοξασίνη, η ριφαμπουτίνη και η φουραζολιδόνη, έχουν επίσης μελετηθεί ως θεραπείες “διάσωσης” με καλά αποτελέσματα. Ιδανικά, σε ασθενείς με ανθεκτικά στις θεραπείες στελέχη θα πρέπει να γίνεται καλλιέργεια του Ελ. Πυλωρού και δοκιμασία ευαισθησίας. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 50-55, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ελ. πυλωρού, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, κλαρυθρομικίνη, αμοξυκιλλίνη, μετρονιδαζόλη, βισμούθιο, λεβοφλοξασίνη, ριφαμπουτίνη, φουραζολιδόνη.


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Παράτημεγάληκλινικήεμπειρίαπουέχειαποκτηθείτατελευταίατουλάχιστον20χρόνιαόσοναφοράτηθεραπείατουΕλ.Πυλωρού,μέχρικαισήμεραδενέχειβρεθεί ιδανικόσχήμαεκρίζωσης.Τόσοοιενδείξειςτηςθεραπείαςόσοκαιτακριτήριαεπιλογήςτουκατάλλη-λουθεραπευτικούσχήματος,έχουνσυζητηθείκαικαθο-ριστείδιεξοδικάσεπολλέςεπιστημονικέςσυναντήσεις,μεπιοπρόσφατητηνΟμοφωνίατουMaastrichtIII(1).

Α) ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ισχυρή ένδειξη θεραπείας εκρίζωσης έχουν οιασθενείςπουυπάγονταισεμίααπότιςπαρακάτωκατηγορίες:

• Πεπτικόέλκος(καιοιεπιπλοκέςτου)• ΧαμηλήςκακοήθειαςΕλ.Πυλωρού(+)MALTλέμ-

φωμασταδίουΙ• Μετάαπόχειρουργείογιαγαστρικόκαρκίνο• Συγγενείς 1ου βαθμού ασθενούς με γαστρικό

καρκίνο• Ατροφικήγαστρίτιδα• Επιθυμίατουασθενούς• Πριν την έναρξη θεραπείας με μη-στεροειδή

αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)σεασθενείςπουδενλαμβάνουνΜΣΑΦσεχρόνιαβάση

• Ιδιοπαθήςθρομβοπενικήπορφύρα• Ανεξήγητησιδηροπενικήαναιμία

ΑσθενέστερηείναιηένδειξηεκρίζωσηςτουΕλ.Πυ-λωρούστουςπαρακάτωασθενείς:

• Ασθενείςμεδυσπεψία (<45ετώνωςεμπειρικήθεραπεία,>45ετώνμετάαπόδιερεύνηση)

• Μακρόχρονηθεραπείαμεαναστολείςαντλίαςπρωτονίωνγιαγαστροοισοφαγικήπαλινδρομι-κήνόσο(ΓΟΠΝ)

• Μακρόχρονηθεραπείαμεασπιρίνησεασθενείςπουπαρουσίασαναιμορραγίααπότογαστρε-ντερικόσωλήνα

• Μετάαπόεγχείρησηγιαπεπτικόέλκος

Β) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέχρι καισήμερα,πολλές τυχαιοποιημένες ελεγ-χόμενεςμελέτεςέχουνδιεξαχθείπροκειμένουνααξιο-λογηθείηαποτελεσματικότηταδιαφόρωνθεραπευτι-κώνσχημάτωνεκρίζωσηςτουΕλ.Πυλωρού.Τοσχήμαπουθαεπιλεγείθαπρέπειναείναιαποτελεσματικόμευψηλόποσοστόεπιτυχίας.Στουςπαράγοντεςπουθακαθορίσουντοκαταλληλότεροθεραπευτικόσχήμαπεριλαμβάνονται:

• Η διαθεσιμότητα στην αγορά των φαρμάκωνπουθαχορηγηθούν

• Ταχαρακτηριστικάτουσυγκεκριμένουπληθυ-σμού

• ΤαποσοστάαντίστασηςτουΕλ.Πυλωρούσταφάρμακαπουπρόκειταιναχορηγηθούν

• Ηπιθανότητασυμμόρφωσηςστηχορηγούμενοθεραπευτικόσχήμα

• Οιανεπιθύμητεςενέργειεςτωνφαρμάκων• Ησχέσηκόστους-αποτελεσματικότητας

Γ) 1ΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στα θεραπευτικά σχήματα 1ης γραμμής για τηνεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρούχρησιμοποιούνταιταεξήςαντιβιοτικά:αμοξυκιλλίνη,κλαριθρομυκίνη,μετρονιδα-ζόληκαιτετρακυκλίνη.Ταυτόχροναχορηγείταιπάντακάποιος από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων(ProtonPumpInhibitor-PPI).

ΣύμφωναμετημελέτηΟμοφωνίαςMaastrichtIII(1),τοσχήμαεκλογήςπουσυνιστάταιωςπρώτηςγραμμήςθεραπείαείναιτοτριπλόσχήμα:PPI x 2/ημέρα, αμο-ξυκιλλίνη σε δόση 1gr x 2/ημέρα και κλαριθρομυκίνη σε δόση 500 mg x 2/ημέρα. Τα ποσοστά εκρίζωσηςπουεπιτυγχάνονταικυμαίνονταιαπό57-79%τόσογιατα7ήμεραόσοκαιγιατα10ήμερασχήματα(2,3).Φαί-νεταιότιτα10ήμερακαι14ήμερασχήματαυπερτερούνσεποσοστάεπιτυχούςθεραπείαςέναντιτων7ήμερων,πουδεθαπρέπειπλέοννασυστήνονταιπαράμόνοαντοπικέςμελέτεςαποδεικνύουντηναποτελεσματικό-τητάτους(4,5).Απόελληνικέςμελέτεςπροκύπτειότιηαύξησητηςδιάρκειαςθεραπείαςαυξάνεικαιταποσο-στάεκρίζωσηςμετοκλασικότριπλόσχήμα(6).

ΌπωςορίστηκεαπότηνπρώτησυνάντησηΟμο-φωνίαςτουMaastrichtIκαιδιατηρήθηκεκαιστιςεπό-μενεςσυναντήσειςμέχρικαιτοMaastrichtIII,τοχρη-σιμοποιούμενοθεραπευτικόσχήμαεκρίζωσηςθαπρέ-πειναεπιτυγχάνειεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρού>80%.Τατελευταίαχρόνιαμελέτεςδείχνουνότιηαποτελε-σματικότητατουκλασσικούτριπλούσχήματοςμειώ-νεταισταδιακά,επιτυγχάνονταςποσοστάεκρίζωσηςκάτω του 70% (7). Η μειωμένη αποτελεσματικότητααποδίδεταικατάπρώτονστηνολοένακαιαυξανόμε-νηαντίστασητου Ελ.Πυλωρούστηνκλαριθρομυκίνη(8).ΗαντοχήστηνκλαριθρομυκίνηαπαντάταισυχνάστηΒόρειοΑμερικήκαιΝότιοΕυρώπηκαιστηνπαγκό-σμιαβιβλιογραφίαυπάρχειέντονοςπροβληματισμόςωςπρος τησυνέχιση τηςχρήσης τηςστο κλασσικότριπλόσχήμα 1ηςγραμμής,τουλάχιστονχωρίςκαλ-λιέργειατουΕλ.Πυλωρούκαιδοκιμασίαευαισθησίας.

52

Τοτριπλόσχήμαεκρίζωσηςθαπρέπειναπροτείνεταιωςπρώτηςγραμμήςθεραπείασεπληθυσμούςόπουταποσοστάαντοχήςστηνκλαριθρομυκίνηδενυπερ-βαίνουντο15-20%(1).Πρόσφαταστοιχείααπόελληνι-κάδεδομένακαταδεικνύουνποσοστάαντίστασηςτουελληνικούπληθυσμούστηνκλαριθρομυκίνη>20%,κάτιπουεφόσονεπιβεβαιωθεί,θαθέσειυπόαμφισβήτησητομέχρικαισήμεραχρησιμοποιούμενοκλασσικότρι-πλόσχήμαως εμπειρικήθεραπείαπρώτηςγραμμήςχωρίςτηδιενέργειαδοκιμασίαςευαισθησίας.ΗαντοχήτουΕλ.Πυλωρούστημετρονιδαζόληείναισυχνήαλλάησημασίατηςστηνκλινικήπράξηείναιμικρότερη,ενώείναιελάχιστηστηναμοξυκιλλίνη.

Εναλλακτικό σχήμα 1ης γραμμής αποτελεί ο συν-δυασμόςPPI x 2/ημέρα, κλαριθρομυκίνης 500 mg x 2/ημέρα και μετρονιδαζόλης 500 mg x 2/ημέρα (1).Εντούτοις,τοσχήμααυτόπουχρησιμοποιείσυγχρό-νωςδύοσημαντικάγιατηνεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρούαντιβιοτικάδεθαπρέπειναχρησιμοποιείταιευρέως,διότι σε περίπτωση αποτυχίας της εκρίζωσης μειώ-νονταιοιθεραπευτικέςεπιλογές.Σεπεριπτώσειςμο-νήρους αντοχής στην κλαριθρομυκίνη, ο παραπάνωσυνδυασμός υπερέχει του σχήματος με κλαριθρομυ-κίνη/αμοξυκιλλίνη, εφόσον η πρωτοπαθής αντίστασηστημετρονιδαζόληδενυπερβαίνειτο40%(1).Μιαάλληένδειξηαποτελούνοιασθενείςμεαλλεργίαστηνπενι-κιλλίνη,οιοποίοιδεμπορούνναλάβουναμοξυκιλλίνη.

Τοτετραπλόσχήμαμεβισμούθιο,πουχρησιμοποι-είταισυνήθωςως2ηςγραμμήςθεραπεία,μπορείεπί-σηςναχορηγηθείκαιως1ηςγραμμής(1):ΡΡΙ x 2/ημέρα, τρικαλιούχο δικιτρικό βισμούθιο 300 mg x 4/ημέρα, μετρονιδαζόλη 500 mg x 3/ημέρα, τετρακυκλίνη 500 mg x 4/ημέρα. Ταποσοστάεκρίζωσηςπουεπιτυγχά-νονταιμεαυτόφθάνουντο93%γιατο10ήμεροσχήμαακόμακαισεχώρεςμεμεγάληαντίστασηστημετρο-νιδαζόλη(9,10).Στηχώραμαςδυστυχώςτατελευταίαχρόνιαδενυπάρχειδιαθέσιμοσκεύασμαυδροχλωρι-κήςτετρακυκλίνηςστηναγορά,καθιστώνταςπρακτι-κά αν όχι αδύνατη, τουλάχιστον δυσχερή τη χρήσητου τετραπλού σχήματος. Δεν έχει αποσαφηνιστείεάνηυδροχλωρικήτετρακυκλίνημπορείνααντικατα-σταθείαπότηδοξυκυκλίνησεπρωτοθεραπευόμενουςασθενείς,ωστόσοαπόμελέτεςπροκύπτουνμικρότε-ραποσοστάεκρίζωσηςμεδoξυκυκλίνη(11).

Ως 1ης γραμμής θεραπείες έχουν δοκιμαστεί καιάλλοισυνδυασμοίαντιβιοτικών.Μίαμελέτηπουχρη-σιμοποίησεσυνδυασμόκιτρικού βισμουθίου ρανιτι-δίνης x 2/ημέρα, αμοξυκιλλίνης 1 gr x 2/ημέρα καιλεβοφλοξασίνης500mgx2/ημέραγια10ημέρεςπέτυ-

χεποσοστόεκρίζωσης84%,χωρίςόμωςσύγκρισημεομάδαελέγχου(12).Τοίδιοθεραπευτικόσχήμαχορη-γούμενογια7ημέρεςήταναποτελεσματικότεροτωνκλασσικώντριπλών7ήμερωνσχημάτωνμεκλαριθρο-μυκίνηκαιαμοξυκιλλίνηήμετρονιδαζόλη(13).Ηχρήσηισχυρώναντιβιοτικώνως1ηςγραμμήςθεραπείααπότημίααυξάνειτηνεπιτυχίαεκρίζωσης,αλλάαπότηνάλλη μειώνει τις επιλογές των θεραπευτικών χειρι-σμών“διάσωσης”.

Ηανάγκηνέωνθεραπευτικώνσχημάτωνμε τεκ-μηριωμένηεπιτυχήεκρίζωσησεποσοστό>80%(κατάάλλους >95%) οδήγησε στη μελέτη των διαδοχικώνσχημάτωνωςθεραπείαεκρίζωσηςτουΕλ.Πυλωρού.ΤααντιβιοτικάείναιαυτάπουήδηχρησιμοποιούνταιγιατηνεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρούαλλάχορηγούνταιδιαδοχικάως εξής:PPI x 2 + αμοξυκιλλίνη 1gr x 2 για τις πρώτες 5 ημέρες και στη συνέχεια PPI x2 + κλαριθρομυκίνη 500mg x 2 + τινιδαζόλη ή μετρονι-δαζόλη 500mg x 2 γιατιςυπόλοιπες5ημέρες.

Από τις πολλές μελέτες διαδοχικών σχημάτωνεκρίζωσης,ημεθοδολογικάαρτιότερη(διπλήτυφλήτυ-χαιοποιημένημεομάδαελέγχου)περιέλαβε300ασθε-νείςμεπεπτικόέλκοςήδυσπεψία(14).Ημελέτηέδειξεστατιστικάσημαντικήυπεροχήτουδιαδοχικούαπότο7ήμεροτριπλόσχήμαμεΡΡΙ+κλαρυθρομικίνη+αμο-κυκιλλίνη (ποσοστό εκρίζωσης89%έναντι 77%αντί-στοιχα). Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικέςδιαφορέςμεταξύτωνδύοσχημάτωνστησυμμόρφωσηκαι στιςπαρενέργειες. Επιπλέον, στους ασθενείς μεστελέχητουΕλ.Πυλωρούπουήταντεκμηριωμέναμεκαλλιέργειαανθεκτικάστηνκλαρυθρομικίνη,τοδιαδο-χικόσχήμαεπέφερεεκρίζωσησεποσοστό89%,έναντιτουτριπλού,όπουτοποσοστόέφθανεμόλιςτο29%(p=0,0034).

Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση περιέλαβε 13 τυ-χαιοποιημένεςτυφλέςμελέτεςδιαδοχικώνσχημάτωνεκρίζωσηςμέχρικαιτο2008,μεπερισσότερουςαπό3000ασθενείς (15).Οιερευνητέςμετάαπόεπικοινω-νίαμετουςσυγγραφείςτωνμελετώναφαίρεσανταδεδομένααπόασθενείςπουείχανσυμπεριληφθείσεπερισσότερεςτηςμίαςμελέτης.Τααποτελέσματαδεί-χνουνυπεροχήτηςδιαδοχικήςθεραπείαςέναντιτουτριπλούσχήματος.Τοθεραπευτικόόφελοςείναι15%συγκριτικάμετο7ήμεροκαι13%έναντιτου10ήμερουσχήματος.Τοδιαδοχικόσχήμαείναιαποτελεσματικότόσοστουςασθενείςμελειτουργικήδυσπεψίαόσοκαιστουςασθενείςμεαντοχήστηνκλαριθρομυκίνη.

Υπάρχουν όμως ενστάσεις στην υιοθέτηση τουδιαδοχικού σχήματος εκρίζωσης και της πιθανής

Θεραπείατηςλοίμωξης


αντικατάστασης του κλασσικού τριπλού σχήματος1ης γραμμής. Το διαδοχικό σχήμα είναι σαφώς πιοπολύπλοκο από τα συνήθη σχήματα εκρίζωσης καιείναιπολύπιθανόνααποδειχτείδύσκοληησυμμόρ-φωση τωνασθενώνστην καθημερινή κλινικήπράξη.Επιπλέον,ηχρήσητριώναντιβιοτικώνσεθεραπεία1ης γραμμής μειώνει τις επιλογές τωνθεραπευτικώνχειρισμών σε περίπτωση αποτυχίας εκρίζωσης. Τέ-λος,ηπλειονότητατωνμελετώνπροέρχεταιαπότηνΙταλίακαιέχουναλληλεπικαλυπτόμενεςσυγγραφικέςομάδες,εκτόςαπόμίαΙσπανικήμελέτηκαιπρόσφαταμόνοκάποιεςΑσιατικέςμελέτες.Απαιτούνται,επομέ-νως, επιπλέον ευρωπαϊκές τυχαιοποιημένες τυφλέςμελέτεςμεσχεδιασμόυψηλήςποιότηταςπριναπότηνκαθιέρωση του διαδοχικού σχήματος στην εκρίζωσητηςλοίμωξηςαπότοΕλ.Πυλωρού.

Δ) ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ “ΣΩΤΗΡΙΑΣ”

Παρά τις διαρκείς προσπάθειες βελτίωσης τωνποσοστώνεκρίζωσηςμεπιοαποτελεσματικάσχήμα-ταπρώτηςγραμμής, έναποσοστό20 έως 30%τωνασθενώνπου λαμβάνουν το κλασικό τριπλό σχήμασανπρώτηθεραπείααποτυγχάνουνναεκριζώσουντοΕλ.Πυλωρού,καθιστώνταςαπαραίτητητηνεφαρ-μογή θεραπευτικών σχημάτων “διάσωσης”. Τα διά-φορααυτάσχήματαέχουνδοκιμασθείσεπαγκόσμιοεπίπεδο, εντούτοις στη χώρα μας η αποτελεσματι-κότητάτουςδεν έχειπλήρωςμελετηθεί και είναισεάμεσησυνάρτησημετηναντίστασητουΕλ.Πυλωρούσταχρησιμοποιούμενααντιβιοτικά.Σεγενικέςγραμ-μές, οποιοδήποτεσχήμα 2ης ή 3ης γραμμής χορηγη-θεί,συνιστάταιηαποφυγήτωναντιβιοτικώνπουεί-χαν χρησιμοποιηθεί στοπροηγούμενο σχήμα (16), μετηνεξαίρεσητηςαμοξυκιλλίνης.Ηκλαριθρομυκίνηθαπρέπεινααποφεύγεταιεκτόςκαιανπροκύψειευαι-σθησίατουΕλ.Πυλωρούμετάαπόκαλλιέργεια,όπωςεπίσηςκαιοσυνδυασμόςτηςμετημετρονιδαζόλη.

Μετάαπόαποτυχίατουκλασσικούτριπλούσχή-ματος εκρίζωσης, την πρώτη επιλογή θεραπεία 2ηςγραμμής αποτελεί το τετραπλό κλασσικό σχήμα μεPPI x 2, τρικαλιούχο δικιτρικό βισμούθιο 300 mg x 4, μετρονιδαζόλη 500 mg x 3 και τετρακυκλίνη 500 mg x 4 για10έως14ημέρες (1)μεποσοστόεκρίζω-σηςπουαγγίζειτο77%(17).Τοτετραπλόσχήμαείναισεγενικέςγραμμέςκαλάανεκτόκαιοιπαρενέργειεςλίγες,εκτόςαπότηντυπικήαπόχρωσηπουλαμβά-νουντακόπραναλόγωτουβισμούθιου.ΣτηθέσητουPPI και του τρικαλιούχου δικιτρικού βισμουθίου στοτετραπλόσχήμαμπορείναχρησιμοποιηθείτοκιτρι-

κόβισμούθιοτηςρανιτιδίνης,εφόσονείναιδιαθέσιμο.Εναλλακτική θεραπεία 2ης γραμμής αποτελεί και τοτριπλόσχήμαμεPPI,αμοξυκιλλίνηκαιμετρονιδαζόληήμε PPI, τετρακυκλίνη και μετρονιδαζόλη.Δυστυχώςστηχώραμας,όπωςπροαναφέρθηκε,δενείναιπλέ-ονεμπορικάδιαθέσιμοσκεύασματετρακυκλίνηςαλλάούτεκαικιτρικόβισμούθιοτηςρανιτιδίνης.

Ωςθεραπεία“σωτηρίας”μετάαπόαποτυχίατουκλασσικούτριπλούσχήματοςέχειχρησιμοποιηθείκαιτοσχήμαμελεβοφλοξασίνη με ποσοστά εκρίζωσης έως και 80% (18). Χορηγούνται λεβοφλοξασίνη 500 mg x 2,αμοξυκιλλίνη1grx2καιPPIx2για7έως10ημέρες.Το10ήμερουπερτερείτου7ήμερουσχήματος.Τοσχήμαπουπεριλαμβάνειλεβοφλοξασίνηυπερέχεισεαποτελεσματικότητασυγκριτικάμετοκλασσικότετρα-πλόμεβισμούθιοκαιέχειλιγότερεςπαρενέργειες(19).Ωστόσο,ηολοένααυξανόμενηαντοχήστιςκινολόνες,καθώςκαιησπάνιαεπιπλοκήτηςτενοντίτιδας,είναιπαράγοντεςπουθαπρέπειναλαμβάνουμευπόψη.

ΜεβάσητηνομοφωνίατουMaastrichtIII,επίαπο-τυχίαςδύοδιαδοχικώνσχημάτωνεκρίζωσης,προκει-μένουναπροβούμεσεχορήγηση3ηςγραμμήςθερα-πείαςαπαραίτητηείναιηκαλλιέργειατουΕλ.Πυλω-ρούκαιηδοκιμασίαευαισθησίας(1).ΗκαλλιέργειατουΕλ.Πυλωρούόμωςαπαιτείτηνύπαρξηεξειδικευμένωνεργαστηρίωνπου είναι διαθέσιμα σε ορισμένα μόνοαστικάκέντρα,ενώεπιπλέονηκαλλιέργειαπροϋπο-θέτειτηλήψηβιοψίαςμεενδοσκόπηση,γεγονόςπουθαεπιβάρυνετοφόρτοτωνενδοσκοπικώνμονάδων.Τέλος,η invitroαποτελεσματικότηταενόςαντιβιοτι-κούδενεξασφαλίζειαπαραίτητακαιτηνinvivoαπο-τελεσματικότητάτουστοκλινικόεπίπεδο.

Το σχήμα εκρίζωσης που περιλαμβάνει τη λεβο-φλοξασίνη έχει χρησιμοποιηθεί καιωςθεραπεία 3ηςγραμμής(20).

Ηριφαμπουτίνη,ένααντιφυματικόφάρμακο,έχειεπίσηςχρησιμοποιηθείωςθεραπεία“διάσωσης”μετάαπό δύο αποτυχημένα σχήματα, με καλά αποτελέ-σματα (ποσοστόεκρίζωσης>2/3τωνασθενών) (21).Ηπροτεινόμενη θεραπείαπεριλαμβάνειPPI, αμοξυ-κιλίνη 1gr και ριφαμπουτίνη 150 mg,όλαδύοφορέςημερησίως.Ηπιθανότηταανάπτυξηςανθεκτικώνστε-λεχώντουμυκοβακτηρίδιουτηςφυματίωσηςεάνχρη-σιμοποιηθείευρέωςκαθώςκαιτουψηλόκόστοςκαιοιπαρενέργειες τουφαρμάκου (οπτικές διαταραχέςκαιμυελοτοξικότητα)αποτελούνανασταλτικούςπα-ράγοντεςχρήσηςτουθεραπευτικούαυτούσχήματοςεκρίζωσης.

Ηφουραζολιδόνη, έναςφάρμακοπουσυγγενεύει

54

χημικάμετηνιτροφουραντοϊνη,έχειεπίσηςχρησιμο-ποιηθείστηνεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρούκαιφαίνεταιναέχειισχυρήαντιμικροβιακήδραστηριότηταστηθε-ραπεία τωνανθεκτικών στελεχών.Όπωςσυμβαίνεικαιμετοβισμούθιοκαιτηναμοξυκιλλίνη,ηπιθανό-τηταανάπτυξηςαντίστασηςστηφουραζολιδόνηείναιπολύμικρή.Ωςθεραπεία“διάσωσης,”μετάαπόαπο-τυχημένασχήματαεκρίζωσης1ηςκαι2ηςγραμμής,σεσυνδυασμόμεPPIκαιαμοξυκιλλίνηεπιτυγχάνειεκρί-ζωσηστο65%τωνασθενών(22).

Ενθαρρυντικάείναικαιτααποτελέσματαμελετών(23,24)χορήγησηςυψηλώνδόσεωνPPI(4φορέςημερη-σίως,προκειμένουναεπιτευχθείυψηλόγαστρικόpH>6),σεσυνδυασμόμεαμοξυκιλλίνη(1grx3ή500mgx4)για14συνολικάημέρεςσεασθενείςμεαντοχήστηνκλαριθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη. Αναφέρονται πο-σοστάεκρίζωσηςτουΕλ.Πυλωρούτηςτάξηςτου70%.


Τατελευταίαχρόνιαπαρατηρείταιμιαολοένααυ-ξανόμενη αντίσταση του Ελ. Πυλωρού στα κλασσικότριπλόσχήμαεκρίζωσης.Ηχορήγησηδιαδοχικώνσχη-μάτωνεκρίζωσηςμπορείναπετύχειτελικώςεκρίζωσητουΕλ.Πυλωρούσεποσοστόάνωτου95%.Εφόσονεί-ναιδιαθέσιμη,ηδιενέργειακαλλιέργειαςτουΕλ.Πυλω-ρούμεέλεγχοευαισθησίαςσταχορηγούμενααντιβιο-τικάμπορείνακαθορίσεικαιτοκατάλληλοθεραπευ-τικόσχήμαγιατηνομάδατων“δύσκολων”ασθενώνπουαπέτυχανσεεπανειλημμένασχήματαεκρίζωσης.


1. MalfertheinerP,MegraudF,O’ΜorainC,etal.Currentconcepts in themanagementofHelicobacterpyloriinfection-TheMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772-781.

2. BochenekWJ,PetersS,FragaPD,etal.HelicobacterpyloriPantoprazoleEradication(HELPPE)Studygroup.Eradication of Helicobacter pylori by 7-day triple-therapyregimenscombiningpantoprazolewithclar-ithromycin,oramoxicillininpatientswithpepticul-cerdisease:resultsoftwodouble-blind,randomizedstudies.Helicobacter2003;8:626-642.

3. VakilN,LanzaF,ScheartzH,etal.Seven-daytherapyforHelicobacterpyloriintheUnitedStates.AlimentPharmacolTher2004;20:99-107.

4. Gisbert JP,Domínguez-MuñozA,Domínguez-MartínA,etal.Esomeprazole-basedtherapyinHelicobacterpylorieradication:anyeffectbyincreasingthedose

ofesomeprazoleorprolongingthetreatment?AmJGastroenterol.2005;100(9):1935-1940.

5. PaoluziP,IacopiniF,CrispinoP,etal.2-weektripletherapy for Helicobacter pylori infection is betterthan1-weekinclinicalpractice:alargeprospectivesingle-center randomized study. Helicobacter 2006;11(6):562-568.

6. KaratapanisS,GeorgopoulosS,LampriniS,etal.Tripletherapyofvariableduration (7daysversus 10daysversus14days),basedonrabeprazole,intheeradica-tionofHelicobacterpylori:arandomizedcontrolledstudy.Helicobacter2007;12:404[abstract].

7. LaineL,SuchowerL,FrantzJ,etal.Twice-daily,10-daytripletherapywithomeprazole,amoxicillin,andclarithromycinforHelicobacterpylorieradicationinduodenalulcerdisease: resultsof threemulticenter,double-blind,UnitedStatestrials.AmJGastroenterol1998;93(11):2106-2112.

8. Mégraud F. H pylori antibiotic resistance: preva-lence,importance,andadvancesintesting.Gut2004;53(9):1374-1384.

9. Laine L, Hunt R, El-ZimaityH, et al. Bismuth-basedquadrupletherapyusingasinglecapsuleofbismuthbiskalcitrate, metronidazole, and tetracycline givenwithomeprazoleversusomeprazole,amoxicillin,andclarithromycinforeradicationofHelicobacterpyloriinduodenalulcerpatients:aprospective,randomized,multicenter,NorthAmericantrial.AmJGastroenterol2003;98:562-567.

10. O’MorainC,BorodyT, FarleyA,etal. Efficacyandsafety of single triple capsules of bismuth biskalci-trate, metronidazole and tetracycline, given withomeprazole,fortheeradicationofHelicobacterpy-lori:aninternationalmulticentrestudy.AlimentPhar-macolTher2003;17:415-420.

11. PerriF,FestaV,MerlaAetal.Amoxicillin/tetracyclinecombinationsareinadequateasalternativetherapiesforHelicobacterpylori infection.Helicobacter2002;7:99-104.

12. GisbertJP,Fernández-BermejoM,Molina-InfanteJ,etal.First-linetripletherapywithlevofloxacinforHeli-cobacterpylorieradication.AlimentPharmacolTher.2007;26(3):495-500.

13. NistaEC,CandelliM,ZoccoMA,etal.Levofloxacin-basedtripletherapy infirst-linetreatment forHeli-cobacterpylorieradication.AmJGastroenterol2006;101(9):1985-1990.

14. VairaD,ZulloA,VakilN,etal. Sequential therapyversus standard triple-drug therapy forHelicobacter

Θεραπείατηςλοίμωξης


pylorieradication:arandomizedtrial.AnnInternMed2007;146:556-563.

15. GattaL,VakilN,LeandroG,etal.Sequentialtherapyor triple therapy for Helicobacter pylori infection:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsinadultsandchildren.AmJGastro-enterol2009;104:3069-3079.

16. ParenteF,CucinoC,BianchiPorroG.Treatmentop-tions forpatientswithHelicobacterpylori infectionresistant to one ormore eradication attempts. DigLiverDis.2003;35(8):523-528.

17. GisbertJP.“Rescue”regimensafterHelicobacterpy-lori treatment failure. World J Gastroenterol. 2008;14(35):5385-5402.

18. Gisbert JP,MorenaF .Systematic reviewandmeta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens afterHelicobacter pylori treatment failure.Aliment Phar-macolTher2006;23:35-44.

19. Saad RJ, Schoenfeld P, Kim HM, Chey WD. Levo-floxacin-based triple therapy versus bismuth-basedquadruple therapy forpersistentHelicobacterpylori

infection:ameta-analysis.AmJGastroenterol2006;101(3):488-496.

20. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori “rescue”therapy after failure of two eradication treatments.Helicobacter2005;10(5):363-372.

21. GonzálezCarro P, et al. Efficacyof rifabutin-basedtripletherapyinHelicobacterpyloriinfectedpatientsaftertwostandardtreatments.JGastroenterolHepa-tol2007;22:60-63.

22. BuzasGM,etal.Nitrofuran-based regimens for theeradicationofHelicobacterpyloriinfection.JGastro-enterolHepatol2007;22:1571-1581.

23. Miehlke S, Hansky K, Schneider-Brachert W, et al.Randomized trial of rifabutin-based triple therapyandhigh-dosedual therapy for rescue treatmentofHelicobacter pylori resistant to bothmetronidazoleand clarithromycin. Aliment Pharmacol Ther 2006 ;24(2):395-403.

24. GrahamDY, Fischbach L. Helicobacter pylori treat-ment in the era of increasing antibiotic resistance.Gut2010;59:1143-1153.

Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΩΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ ΔΟΤΗΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Π ΚαλτσάςΠαθολόγος-Εντατικολόγος,Διευθυντής

Α’ΠανεπιστημιακήΚλινικήΕντατικήςΘεραπείας,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ. 2132041211E-mail: [email protected]

SUMMARY

KALTSAS P. The brain death patient as a possible donor for organ transplantation. Organ shortage is one of the main limitations to deal with in organ transplantation. Although the number of patients in the waiting list increases over time, the number of transplants performed increases at a lower rate. Transplantation of organs from deceased donors, mainly brain death donors, has become the treatment of choice for many end-stage diseases but there is a wide variety of donation and transplant rates between countries in Europe. WHO has proposed a critical pathway, with several basic steps for organ donation as a common systematic approach to the deceased donor, especially after brain death. Another bundle of measures such as legislative, public campaigns, education of the ICU staff, expanded criteria donors etc have proven to have a positive impact on the figures of organ donation. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 56-61, 2012.

Key words: organ donation, brain death donors, possible deceased donors, organ allocation, organ preservation

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η έλλειψη προσφοράς οργάνων αποτελεί σήμερα τον σημαντικότερο περιορισμό στις μεταμοσχεύσεις. Παρότι ο αριθμός των ασθενών στις λίστες αναμονής για μεταμόσχευση αυξάνει συνεχώς, ο αριθμός των μεταμοσχεύ-σεων που πραγματοποιούνται δεν αυξάνεται αντίστοιχα. H μεταμόσχευση οργάνων από νεκρούς δότες, και κυρίως εγκεφαλικά νεκρούς, αποτελεί πλέον τη θεραπεία εκλογής για πολλά νοσήματα τελικού σταδίου. Ωστόσο παρατηρείται μεγάλο εύρος μεταξύ δωρεάς οργάνων και μεταμοσχεύσεων στα περισσότερα κράτη της Ευρώπης. Ο WHO έχει προτείνει έναν αλγόριθμο, με αρκετά βασικά σημεία για την συστηματική προσέγγιση του νεκρού δότη, και κυρίως του εγκεφαλικά νεκρού, στα πλαίσια μιας κοινής αντιμετώπισης σε όλες τις χώρες. Μια ευρεία δέσμη μεθόδων, όπως νομοθετικά μέτρα, δημόσιες καμπάνιες προώθησης των μεταμοσχεύσεων, επιμόρφωση του προσωπικού των ΜΕΘ, διευρυμένα κριτήρια μεταμοσχεύσεων κ.ά έχουν αποδείξει τη θετική τους συμβολή στις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 56-61, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: δωρεά οργάνων, εγκεφαλικά νεκρός δότης, πιθανοί δότες οργάνων, πτωματικές μεταμο-σχεύσεις

ΔΙΑΛΕΞΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο JosephMurray ήταν εκείνοςπουπραγματοποί-ησε το 1954 (1) τηνπρώτηπετυχημένη μεταμόσχευσηνεφρού μεταξύ δύο διδύμων αδερφών, γεγονός πουτουχάρισετοNobelιατρικής.Έκτοτεoκατάλογοςτων

ιστώνκαιτωνοργάνωνπουμπορούνναμεταμοσχευ-θούνσυνεχώςδιευρύνεταικαιημεταμόσχευσηοργά-νωνπροοδευτικάκαθιερώθηκεσαναπόλυτακαταξιω-μένηιατρικήθεραπείακαιμάλισταανεκτίμητηςαξίας.

Έτσιημεταμόσχευσηνεφρούαποτελείπλέοντηνκαλύτερη θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με νε-


φρική νόσο τελικού σταδίου, συγκρινόμενη με άλλεςμεθόδουςνεφρικήςυποκατάστασης,όσοναφοράτηνεπιβίωση(2),τηνποιότηταζωής(3)καιτοκόστος(4).Επίσης για τους ασθενείς με νόσο τελικού σταδίουήπατος, καρδιάς και πνευμόνων οι μεταμοσχεύσειςτων αντιστοίχων οργάνων αποτελούν ουσιαστικάτηνμοναδικήδυνατήθεραπευτικήεπιλογή.

Παράλληλα οι μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργά-νωνέχουνβελτιωθείσημαντικάμετηνπάροδοτωνετώνεξαιτίαςκυρίωςτηςπροόδουστιςχειρουργικέςτεχνικές και της δημιουργίας αποτελεσματικότερωνανοσοκατασταλτικώνφαρμάκων.Ηεπιβίωσητωνμε-ταμοσχευθέντωνασθενών,αλλάκαιηποιότηταζωήςτους, είναι πλέον σημαντικά καλύτερη συγκρινόμενημεδεδομέναλίγωνμόλιςετώνπριν.Έτσιπχασθενείςπουέλαβανηπατικάμοσχεύματατηνπερίοδο2003-2005, σε Ευρωπαϊκά κέντρα, είχαν τριετή επιβίωση76,6%σημαντικάμεγαλύτερηαπότο47,2%όσωνμετα-μοσχεύθηκαντοδιάστημα1984-1987(5).Ακόμακαιαπόοικονομικήςπλευράςφαίνεταιότιημεταμόσχευσηέχεικαλύτεροδείκτηαποτελέσματος/κόστουςσεσύγκρισημε τις παραδοσιακές μεθόδους ιατρικής θεραπείας.Έτσιενώγιαπαράδειγμαηαιμοκάθαρσηκοστίζειμε-ταξύ55.000-80.000$ανάέτος/ζωέςπουσώζονται,ημεταμόσχευσηνεφρούκοστίζειμόνο10.000$(9).

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ – ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ

Παρά την εντυπωσιακή ιατρική πρόοδο όμωςυπάρχουνπολλάπροβλήματαπουπρέπεινααντι-μετωπισθούνακόμαστιςμεταμοσχεύσειςσυμπαγώνοργάνων,όπωςπχηχρόνιααπόρριψημοσχευμάτωνκαι ταπροβλήματαπουπροκαλεί η παρατεταμένηανοσοκαταστολή. Το μεγαλύτερο όμως πρόβλημαπου πρέπει να αντιμετωπίσουν οι μεταμοσχεύσειςείναιη ίδιατουςηεπιτυχίακιαυτόγιατίσυνεχίζεινααυξάνειολοένατοχάσμαμεταξύτωναπαιτού-μενωνκαιτωνπροσφερόμενωνπροςμεταμόσχευσηοργάνων (Πίνακας 1). Οι συνέπειες της παράτασηςτουχρόνουαναμονήςτωνασθενώνστιςλίστεςγιαμεταμόσχευση οδήγησε σε απαράδεκτα φαινόμεναόπως το εμπόριο οργάνων και ο μεταμοσχευτικόςτουρισμός, ενώαύξησεπαράλληλα το χρόνο νοση-λείας,τοκόστοςτηςκαι,τοσημαντικότερο,αύξησετηθνησιμότητάτους(6).ΕκτιμάταιαπότονWHOότιτο5-10%τωνμεταμοσχευόμενωννεφρώνετησίωςαπο-τελείπροϊόνσυναλλαγής (7) ενώσεκάποιεςχώρεςόπως στο Πακιστάν, υπολογίζεται ότι τα 2/3 απότους2000μεταμοσχευθέντεςνεφρούςκατέληξανσεαλλοδαπούςλήπτες(8).

Πίνακας 1. Οαριθμόςδοτώνοργάνωνσεσύγκρισημετοναριθμόασθενώνστιςλίστεςαναμονής.Δεδομένα1988-2000UNOS(UnitedNetworkforOrganSharing)

ΤαστατιστικάστοιχείαπουανακοινώνειετησίωςηΕυρωπαϊκήΈνωσηεπιβεβαιώνουνμετονπιοδραμα-τικότρόποότιταπροσφερόμεναόργανατόσοαπόζώντες,όσοκαιαπόνεκρούςδότεςδενακολουθούντηνίδιααυξητικήπορείαμετιςυπάρχουσεςανάγκεςμεαποτέλεσμαοιτελευταίεςναδιογκώνονταιολοένακαιπερισσότερο(Πίνακας1).ΑκόμακαιοιΕυρωπαϊκέςχώρες (πχ Ισπανία,ΚροατίακαιΠορτογαλία)μεταυψηλότεραποσοστάστοντομέατωνμεταμοσχεύσε-ων–περίπου32δότεςανάεκατομμύριοπληθυσμού-δενκαταφέρνουνναανταποκριθούν.Ηκατάστα-σημοιάζειακόμαδυσμενέστερηγιατιςχώρεςμετιςφτωχότερες μεταμοσχευτικές επιδόσεις, ανάμεσαστιςοποίεςβρίσκεταιδυστυχώςκαιηΕλλάδαμε3.9δότεςανάεκατομμύριοπληθυσμούγιατο2010 (Πί-νακας3).Πίνακας 3. Αριθμόςδοτών(ανάεκατομμύριοπληθυσμού)

γιατο2010στηνΕυρωπαικήΈνωση.(NewsletterTransplantvol16,No1,September2011)

58

ΟΡΙΣΜΟΙ – ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΙΘΑΝΟΥ ΔΟΤΗ (CRITICAL PATHWAY)

Η3ηπαγκόσμιασυνδιάσκεψητουWHOπουέγινεστηΜαδρίτη(23-25Μαρτίου2010)αφορούσεαποκλει-στικάτηδωρεάοργάνωνκαιτιςμεταμοσχεύσειςκαιπροτάθηκαν μέτρα που θα βελτίωναν την σταθερήέλλειψηοργάνων.Έτσιαποφασίσθηκεότικάθεχώραοφείλει:α/ναοργανώσειτιςιατρικέςτηςυπηρεσίεςμεσκοπόναεξασφαλίσειτηνπρόληψηκαιτηναπο-τελεσματικήθεραπείαόσωννοσημάτωνκαικαταστά-σεωνοδηγούνσεμεταμόσχευσηκαιβ/ναπροωθή-σει,ναδιαδόσεικαινααναπτύξειτηδωρεάοργάνωνπροκειμένου να γίνει αυτάρκης,ώστε να μπορεί νακαλύπτειτιςμεταμοσχευτικέςανάγκεςτουδικούτηςπληθυσμού(9).

Είναι δεδομένο ότι τη σημαντικότερη πηγή οργά-νωνγιαμεταμόσχευσηαποτελούνοινεκροίδότεςκαιειδικά οι ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο από τουςοποίουςπροέρχεταικαιτομεγαλύτεροποσοστότωνσυμπαγώνοργάνωνπροςμεταμόσχευση.Εχειυπολο-γισθείότιτοποσοστότωνασθενώνπουπεθαίνουναπό εγκεφαλικό θάνατο στο νοσοκομείο δεν ξεπερ-νά το 3% των συνολικών θανάτων, επομένως είναιπολύσημαντική η έγκαιρηανίχνευση καιαξιοποίησήτους.ΟWHO δημοσίευσε έναν «αλγόριθμο» (criticalpathway)μεσκοπόνααποτελέσειέναχρήσιμοεργα-λείοπροώθησηςτωνμεταμοσχεύσεωνοργάνωναπόνεκρούςδότεςγιαόλες τιςχώρες,ανεξάρτητααπότοοικονομικότουςεπίπεδοήτοεπίπεδοτωνιατρι-κώντουςυπηρεσιών.Ηβασικήτουεπιδίωξηείναιναεφαρμόσουνόλεςοιχώρεςαφενόςκοινήορολογίακαιαφετέρουκοινούςτρόπουςόσοναφοράτηναξιολόγη-σηκαιτηδιαχείρησητουπιθανούδότη(10)μεσεβασμόπάνταστον«κανόνατουνεκρούδότη–deaddonorrule»:Οιασθενείςγίνονταιδότεςμόνομετάτοθάνατότουςτονοποίοδενπρέπειναπροκαλείηλήψητωνοργάνων.

Στακυριότερασημείατου(Πίνακας2):αναγνωρίζειδύο είδηπιθανούνεκρούδότηοργάνων, είτε εξαιτί-αςεγκεφαλικούθανάτου(donationafterbraindeathήδότηςμεπάλλουσακαρδιά),όπουανήκειηπλειοψη-φίατωνδοτών,είτεεξαιτίαςπαύσηςτηςκαρδιακήςλειτουργίας(donationaftercirculatorydeathήδότηςμεμηπάλλουσακαρδιά).Σανπιθανόςνεκρόςδότηςορ-γάνωνορίζεταιοασθενήςπουπάσχειαπόμιακατα-στροφικήεγκεφαλικήβλάβηήτραύμαπουθαδικαι-ολογούσε τον εγκεφαλικόθάνατο, ήαπόμόνιμη καιμηαναστρέψιμηβλάβητουκυκλοφορικούόσοναφοράτονκαρδιακόθάνατο.

Πίνακας 2.Ορισμοίκαι«αλγόριθμος»διαχείρησηςτουπιθανούπτωματικούδότηοργάνωνσύμ-φωναμετονWHO

Κάθεασθενήςμεβαριά,μηαναστρέψιμηνευρολο-γικήβλάβη,ηοποίαοδηγείστοθάνατοκαιτηςοποίαςηθεραπείαείναιατελέσφορη,είναισημαντικόναανα-φέρεταιτοσυντομότεροδυνατόνστηντοπικήομάδασυντονισμούτουκάθενοσοκομείουπροκειμένουστησυνέχειαναμεταφερθείστηΜΕΘκαινααξιολογηθείηκαταλληλότητάτουσταεπόμεναστάδια.Θαπρέ-πει να τονισθεί η σημασία της έγκαιρης και γρήγο-ρης αναφοράς στη συντονιστική ομάδα τουπιθανάεγκεφαλικάνεκρούασθενή.Δίχωςιατρικήπαρέμβαση,οκαταρράκτηςτωνορμονικώνμεταβολώνπουπα-ρατηρούνταιστονεγκεφαλικόθάνατοπροκαλείπολύγρήγορα βαριές αιμοδυναμικές και μεταβολικές δια-ταραχέςπουεπηρεάζουνδυσμενώςταπροςμεταμό-σχευσηόργανα.

Οδυνητικόςδότης(potentialdonor):προκύπτειαπότονπιθανόδότη,ότανηομάδασυντονισμούδιαπι-στώσειαφενόςτονεγκεφαλικόθάνατο,μετοντρό-ποπουεπιβάλλειηιατρικήεπιστήμηκαιηνομοθεσίακάθε χώρας, και αφετέρου ότι δεν υπάρχει κάποιαιατρικήαντένδειξηγιατηδωρεάοργάνων.Οιιατρικέςαντενδείξεις αφορούν συγκεκριμένα λοιμώδη ή νεο-πλασίεςήμεταδοτικάνοσήματαπουείναιενδεχόμενοναμεταδοθούνστολήπτημέσωτηςμεταμόσχευσηςτων οργάνων. Παρότι υπάρχουν μερικές διαφορέςαπόχώρασεχώρατανοσήματαταοποίααποκλεί-ουνστιςΗΠΑτημεταμόσχευσηπεριγράφονταιστονΠίνακα4(10).

Oασθενήςμεεγκεφαλικόθάνατοωςυποψήφιοςδότηςγιαμεταμόσχευσησυμπαγώνοργάνων


Πίνακας 4.Κατάλογοςνεοπλασιών,μεταδοτικώνλοι-μωδώνήάλλωννοσημάτωνπουαπαγο-ρεύουντημεταμόσχευσηοργάνων

Ο δυνητικός δότης, εφόσον ενημερωθεί η οικογέ-νειακαισυγκατατεθείγιατηνπροσφοράτωνοργά-νων,μετατρέπεταιπλέονσεπραγματικόδότη(actualdonor)πουυποστηρίζεταικαιαξιολογείταικαθημερινάστηΜΕΘ. Σκοπός είναι εφαρμόζοντας συγκεκριμέναπρωτόκολλαυποστήριξηςδότη,ταπροςμεταμόσχευ-σηόργαναναδιατηρηθούνλειτουργικάσεικανοποι-ητικήκατάσταση.Στησυνέχειαακολουθείηκατανομήτουςκεντρικά,μέσωτουΕθνικούΟργανισμούΜετα-μόσχευσης,ταυτοποιούνταιοιυποψήφιοιλήπτεςκαιοασθενήςοδηγείταισταθεροποιημένοςστοχειρουρ-γείοόπουοιμεταμοσχευτικέςομάδεςλαμβάνουν,δι-ατηρούνκαιτελικάμεταμοσχεύουνταόργαναστουςταυτοποιημένουςλήπτες.

Υπάρχουνδιάφοροιλόγοιγιατουςοποίουςμπο-ρείνααπορριφθείαπότημεταμοσχευτικήομάδαέναόργανο:διάφορεςανατομικές,λειτουργικέςήιστολο-γικέςανωμαλίες,κακοήθειαπουανακαλύπτεταιδιεγ-χειρητικά,καταστροφήτουοργάνουστηδιάρκειατηςεπέμβασης,αδυναμίαεξεύρεσηςσυμβατούλήπτηκ.ο.κ.

Οαξιοποιημένος(utilizeddonor)προκύπτειεπομένωςαπότονπραγματικόδότηαπότονοποίοέχειαφαι-ρεθείκαιμεταμοσχευθείτουλάχιστονέναόργανο.Ηόλη διαδικασία από την ανίχνευση του υποψήφιουδότηοργάνωνμέχρι τημεταμόσχευσηπεριγράφεταισχηματικάστηνΕικόνα1.

Εικόνα 1. Ταδιαδοχικά βήματα στη διαδικασία απότονπιθανόεγκεφαλικόθάνατοστημεταμό-σχευσηοργάνων

ΤΡΟΠΟΙ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΝΕΚΡΟΥΣ ΔΟΤΕΣ

Αποτελεί υποχρέωση κάθε κράτους να μεριμνήσειγια την πρόληψη και την θεραπεία των καταστάσε-ωνκαιτωννοσημάτωνπουοδηγούντουςασθενείςσεμεταμόσχευση.Τηνίδιαυποχρέωσηέχειόμωςκαιστονα οργανώσει τις μεταμοσχεύσεις κατά τον καλύτε-ροτρόπο,ναδιαδόσειτηχρησιμότητάτους,ναπρο-ωθήσειτηνεθελοντικήπροσφοράκαιναεξασφαλίσειτηναπαιτούμενηεπάρκειαοργάνωνγιατουςασθενείςπου βρίσκονται σε λίστες αναμονής. Όπως φαίνεταιστονΠίνακα3υπάρχειμεγάληδιακύμανσητόσοστοναριθμόδοτώνοργάνωνόσοκαιστιςπραγματοποιού-μενες μεταμοσχεύσεις μεταξύ των 27 κρατών μελώντηςΕυρωπαικήςΈνωσης.Προφανώςπέρααπότιςανα-πόφευκτεςδιαφορέςπουεστιάζονταισελόγουςπουαφορούν θρησκεία, κοινωνική αντίληψη, κουλτούρα ήοικονομικούςόρουςυπάρχουνκαιθέματαοργάνωσης,νομοθεσίας,καιιατρικήςδιαχείρησηςτουδυνητικούνε-κρούδότηπουενδεχομένωςσυμβάλλουνστηνεπιτυχίατωνμεταμοσχεύσεων.Υπάρχουνδοκιμασμένεςπρακτι-κέςκαιμιασειράμέτρωνπουέχουναποδείξειότιπρο-σέφερανστηναύξησητωνμεταμοσχεύσεωνστακράτηόπουεφαρμόσθηκανκαισταοποίαπεριλαμβάνονται:

1. Νομοθετικάμέτρα:

Ουσιαστικά υπάρχουν δύο είδη νομοθεσίας πουδιέπουν τη δωρεά οργάνων: Αφενός η «εικαζόμενη

60

συναίνεση»όπουκάθεάτομοθεωρείταιυποχρεωτικάδυνητικόςδότηςσεπερίπτωσηβεβαίωσηςτουεγκε-φαλικούθανάτουτου,εκτόςκαιανόσοήτανενζωήείχεδηλώσειτηναντίθετηάποψη(opting-out).Είναιτονομοθετικό πλαίσιο που ισχύει αυτή τη στιγμή σταπερισσότερακράτηκαιαπότον Ιούνιοτου2012θαισχύσεικαιστηνΕλλάδα,σύμφωναμετονπρόσφατονόμοπερίμεταμοσχεύσεων.ΣεορισμένακράτημέληόπωςΑγγλία,Ιρλανδία,ΟλλανδίακαιΓερμανίαηνο-μοθεσίααπαιτείοιυποψήφιοιδότεςναέχουνδηλώσειτηνεπιθυμίατουςναγίνουνδωρητέςοργάνωνόσοήτανστηζωή(opting-in),ειδάλλωςαπαιτείταιησυναί-νεσητωνσυγγενώντουςπρώτουβαθμού.Υπάρχουνμετα-αναλύσεις (11) που δείχνουν ότι η εικαζόμενησυναίνεσηείναι,στατιστικάσημαντικός,ανεξάρτητοςπαράγονταςστηναύξησητωνμεταμοσχεύσεων.Πα-ρότιτοθέματηςνομοθετικήςρύθμισηςπαραμένειαμ-φιλεγόμενοαπόπολλούς,θαπρέπεινασημειωθείότιστηνπράξη,ακόμακαιστακράτη-μέληπουισχύειηεικαζόμενησυναίνεση,προσεγγίζονταιπάνταοισυγ-γενείςοιοποίοιέχουνκαιτοαποκλειστικόδικαίωματηςαπόφασης.

2.Καμπάνιες προώθησης των μετα-μοσχεύσεων

Στα περισσότερα ευρωπαικά κράτη το ποσοστότωνσυγγενώνπουαρνούνταιτησυναίνεσηξεπερνάτο40%.Αυτόςείναιολόγοςπουγίνονταιπανεθνικέςκαμπάνιεςπροώθησηςτωνμεταμοσχεύσεωνπροκει-μένου μέσω της ενημέρωσης του κοινού να μειωθείαυτότοποσοστό.Οιμελέτεςδείχνουνότιηεπίδρασήτουςστοποσοστόθετικήςσυναίνεσηςκαιστοναριθμότωνμεταμοσχεύσεωνείναιμικρήκαιπρόσκαιρηόταναπευθύνονταιγενικάστοευρύκοινό.Αντίθεταείναιπιοσημαντικήότανεστιάζεισεσυγκεκριμένεςομάδεςπληθυσμούπχμαθητέςδευτεροβάθμιαςεκπαίδευσηςκαιφοιτητέςενώτακαλύτερααποτελέσματαέχειηενημέρωσηκαιεπιμόρφωσητουνοσηλευτικούκαιια-τρικούπροσωπικούτωνΜΕΘ(13).ΗαξιοποίησητουπροσωπικούτωνΜΕΘφαίνεταινααποτελείτοση-μαντικότεροκρίκοτηςεπιτυχίαςστασυστήματατωνχωρώνπουπαρουσιάζουναξιοσημείωτεςεπιδόσεις.

3.Εφαρμογή διευρυσμένων κριτηρίωνγιατονδότη

Επειδή o αριθμός των ασθενών που περιμένουννα μεταμοσχευθούν αυξάνει συνεχώς, αντίθετα μετην προσφορά οργάνων, γίνεται προσπάθεια τα

τελευταία χρόνια να χρησιμοποιηθούν και όργανααπόδότεςπουδενικανοποιούναυστηράταιατρικάstandards.Ηηλικίατουδότηείναιγνωστόότιαποτελείέναναπότουςσημαντικότερουςπαράγοντεςκινδύ-νουτης έκβασηςτωννεφρικώνμοσχευμάτων,όμωςτηνίδιαστιγμήπαρατηρείταιαύξησηκαιτουαριθμούτωνυποψηφίωνληπτών>65ετών.

Τανέαδιευρυσμένα(expanded)κριτήριαπουαφο-ρούνπχτουςνεφρούςέχουνοριστείωςεξής:Κάθεδότης>60ετώνήκάθεδότης>50ετώνμεδύοτουλά-χιστοναπόταπαρακάτωκριτήρια:ιστορικόαρτηρι-ακήςυπέρτασης,τελικήκρεατινίνη>1,5mg/dLκαιΑΕΕσαναίτιοθανάτου.ΈτσιστηνΕυρωζώνηπαρατηρείταισημαντική αύξηση του ποσοστού νεφρικών ληπτών>65 ετών από 3,6 % το 1991, σε 19,7% το 2007. Στοίδιοδιάστηματοποσοστότωνδοτών>65ετώναυ-ξήθηκεαπό2,3%σε18,1%(14).Ηεφαρμογήπαρόμοιωνδιευρυσμένωνκριτηρίωνκαιστιςμεταμοσχεύσειςτωνυπολοίπωνοργάνων(ήπαρ,καρδιά,πνεύμονες),προ-κειμένουνααντιμετωπιστείηέλλειψήτους,σήμανετοδιπλασιασμότουμέσουόρουηλικίαςτουδότημεταξύ1990και2009(Πίνακας5).

Πίνακας 5. ΜέσοςόροςηλικίαςτουπτωματικούδότηστηνΕυρωζώνη,1990-2009

4.Διάφοραάλλαμέτρα

Εκτός από τον δότη με εγκεφαλικό θάνατο σανπιθανοίδότεςχρησιμοποιούνταιτατελευταίαχρόνιασεπολλέςχώρεςκαιοιασθενείςμεκαρδιακόθάνατοήμηπάλλουσακαρδιά.Ήδηαπότο1995στοMaastrichtέχουνορισθείοι4κατηγορίεςτωνασθενώνπουπλη-ρούντακριτήριατουδότημεμηπάλλουσακαρδιά(15).Ησυνεισφοράοργάνωναπόαυτήτηνκατηγορίαδότησεορισμένεςχώρες(πχΟλλανδία)είναιπολύσημα-ντικήκαιανέρχεταιστο45%τουσυνόλου.

Παράλληλα όμως υπήρξε πρόοδος και σε πολ-λούςάλλουςτομείς. Εφαρμόσθηκανεντατικάκλινικά

Oασθενήςμεεγκεφαλικόθάνατοωςυποψήφιοςδότηςγιαμεταμόσχευσησυμπαγώνοργάνων


πρωτόκολλαυποστήριξηςτουδότη,νέεςχειρουργικέςτεχνικές μαζί με βελτιωμένους τρόπους συντήρησηςτωνοργάνωνκαιπρωτόκολλακαλύτερηςκατανομήςτους.Αυτόοδήγησεστηναύξησητουαριθμούτωνμε-ταμοσχευθέντωνοργάνωνανάδότηκαιστηνακόμαμεγαλύτερηαξιοποίησητωνεγκεφαλικάνεκρών.

Όσοόμωςοιανάγκεςγιαμεταμόσχευσηθαείναιμεγαλύτερεςαπόταπροσφερόμεναόργανα,είναισί-γουρο ότι θα συνεχίζεται η διαρκής αναζήτηση γιατηναποτελεσματικότερηδιαχείρησητουασθενούςμεεγκεφαλικόθάνατο.


1. MurrayJE,MerrilJP,HartwellHarrisonJ.Renalhomo-transplantations in identical twins.SurgForum1955;VI:432-436.

2. WolfeRA,AshbyVB,Milford EL,etal.Comparisonof mortality in all patients on dialysis, patients ondialysisawaitingtransplantation,andrecipientsofafirstcadaverictransplant.NEnglJMed1999;341:1725-1730.

3. KeownP. Improvingthequalityof life.NewTargetforTransplantation.Transplantation2001;72:567-574.

4. Winkelmayer WC, Weinstein MC, Mittleman MA,GlynnRJ,PliskinJS.Healtheconomicevaluations:thespecial case of end-stage renal disease treatment.MedDecisMaking2002;22:417-430.

5. 2005 Spanish Liver Transplant Registry AnnualReport. Spanish National Transplant Organiza-tion Web site. Available at: http://www.ont.es/RETHMemGeneral?id_nodo=276&accion=0&&keyword=&auditoria=F.

6. Goldfarb-RumyantzevA,HurdleJF,ScandlingJ,etal.Durationofend-stagerenaldiseaseandkidneytrans-plantoutcome.NephrolDialTransplant2005;20:167-175.

7. Βudiani-Saberi DA, Delmonico FL. Organ traffickingandtransplanttourism:acommentaryontheglobalrealities.AmJTransplant2008;8:925.

8. InternationalSummitonTransplantTourismandOr-ganTrafficking.TheDeclarationofIstanbulonOrganTrafficking and Transplant Tourism. Clin J Am SocNephrol2008;3:1227.

9. WHOGuidingPrinciplesonHumanCell,TissueandOrganTransplantation.GlobalObservatoryonDona-tionandTransplantationWebsite.Availableat:http://www.Transplantobservatory.org/Contents/Library/Documents%20and%20guidelines/Documents0/Documents%20and%20Guidelines/WHO%20Guiding%20Principles/WHOlegethgp.pdf(accessed:November2011).

10. BeatrizDominquez-Gil,FrancisL.Delmonico,FaissalA.M.Shareenetall.Thecriticalpathwayfordeceaseddonation: reportable uniformity in the approach todeceaseddonation.TransplantInternational.EuropeanSocietyforOrganTransplantation24(2011)373-378.

11. Winkelmayer WC, Weinstein MC, Mittleman MA,GlynnRJ,PliskinJS.Healtheconomicevaluations:thespecial case of end-stage renal disease treatment.MedDecisMaking2002;22:417-430.

12. UNOS Policy, 7.1.7. OPTN Website. Available at:http://optn.transplant.hrsa.gov/PoliciesandBylaws2/policies/pdfs/policy_23.pdf (accessed December2011).

13. AbadieA,GayS. The impactof presumedconsentlegislation on cadaveric organ donation: a cross-countrystudy.JHealthEcon2006;25:599.

14. Meetingtheorganshortage:currentstatusandstrate-giesforimprovementoforgandonation.AEuropeanconsensus document. Council of Europe Web site.Available at: http://www.coe.int/t/e/social_cohe-sion/health/Activities/Organ_transplantation.

15. PelleriauxB,RoelsL,vanDeynseD,SmitsJ,CornuO,DelloyeC.Ananalysisofcriticalcarestaff’sattitudestodonationinacountrywithpresumed-consentleg-islation.ProgTransplant2008;18:173.

16. de Fijter JW.An old virtue to improve senior pro-grams.TransplInt2009;22:259.

17. Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories ofnon-heart-beatingdonors.TransplantProc 1995; 27: 2893.

18F-FDG/CT ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΟΣΟ

Δρ Μ Γ ΣκυλακάκηΔιευθύντρια,ΑκτινοδιαγνωστικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 6944-540371E-mail: [email protected]

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Μεταβολές στο μέγεθος των κακοήθων όγκωνέχουνπαραδοσιακάχρησιμοποιηθείστηνεκτίμησητηςανταπόκρισήςτουςστηνθεραπεία.

Σύμφωνα με τα κριτήρια τηςΠαγκόσμιαςΟργά-νωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) οι μετρήσεις που αξιολογούντο μέγεθος των όγκωνπεριλαμβάνουν δύο κάθετεςμεταξύ τους διαμέτρους, ελάττωση δε αυτών κατάτουλάχιστον50%θεωρείταισυμβατήμεανταπόκρισηστηνθεραπεία.

Τα κριτήρια αυτά αναθεωρήθηκαν το 2000 απότουςTherasseκαισυν.,οιοποίοιδημοσίευσαντα«κρι-τήριαεκτίμησηςανταπόκρισηςστηνθεραπείατωνσυ-μπαγώνόγκων»(ResponseEvaluationCriteriaforSolidTumors-RECIST-):βάσειαυτώνωςανταπόκρισηστηνθεραπείαθεωρείταιημείωσητηςμέγιστηςδιαμέτρουενόςόγκουκατά30%.(1)

Μετα-αναλύσεις των αποτελεσμάτων κλινικών με-λετώνφάσηςΙΙκαιφάσηςΙΙΙέχουνδείξεισυσχέτισητηςανταπόκρισηςστηνθεραπείαμετηνεπιβίωσητωνασθε-νώνγιακάποιουςιστολογικούςτύπουςκαρκίνου.(2)

Έναςάλλοςδόκιμοςτρόποςαξιολόγησηςτηςθερα-πείας είναι ιστολογικά: το κριτήριοστηνπερίπτωσηαυτήείναιηαπουσίακακοήθωνκυττάρωνήηπαρου-σίατουςσεποσοστό<10%στοπροςεξέτασηυλικό.(3).Είναισαφέςπωςτέτοιουείδουςαξιολόγησημπορείναγίνειμόνομετάαπόπλήρηαφαίρεσητουεναπομείνα-ντοςόγκου,μετάαπότοτέλοςτηςπροεγχειρητικήςχημειο-ήακτινοθεραπείαςκαιεπομένωςδενμπορείναχρησιμοποιηθεί κατάτηνδιάρκειά τουςώστε ναείναιδυνατόννατροποποιηθείηθεραπευτικήαγωγήεφόσονείναιαναποτελεσματική.

Τατελευταίαχρόνιαέναςμεγάλοςαριθμόςκλινι-κώνμελετώνδιερευνούντονρόλοτης18F-FDG-PET/CT

στηνεκτίμησητηςανταπόκρισηςτωνόγκωνστηνθε-ραπείακαιστηνπρόβλεψητηςπρόγνωσηςτωνασθε-νών.Οιμελέτεςαυτέςστηρίζονταιστογεγονόςπωςησυγκέντρωσητουσυγκεκριμένουραδιοφαρμάκου(18F-FDG)σε έναόγκο είναι κατ’ ουσίανσταθερήμεταξύεπαναλαμβανομένων εξετάσεων, οι οποίες πραγμα-τοποιούνταισεδιάστημαμικρότεροτων3εβδομάδων(εφόσον δεν έχουν μεσολαβήσει θεραπευτικοί χειρι-σμοί) και η απόκλιση στις μετρήσεις δεν υπερβαίνειτο20%.(4)Επομένως,οποιαδήποτεμείωσητηςσυγκέ-ντρωσης της FDG σε ένα δοθέντα όγκο μεγαλύτερητου20%μεταξύτηςαρχικήςκαιτηςμεταθεραπευτικήςεξέτασηςτουασθενούςείναιενδεικτικήβαθμούαντα-πόκρισηςστηνθεραπεία.

Σήμερα, είναι σε εξέλιξη δύο ειδών κλινικές μελέ-τεςπουδιερευνούντονρόλοτης18F-FDG-PET/CTστηναξιολόγησητηςθεραπείαςτωννεοπλασμάτων:(5)

• Στηνπρώτηομάδαανήκουνμελέτεςπουεκτι-μούντοθεραπευτικόαποτέλεσμαμετάτοτέ-λοςτηςθεραπείας:σεαυτέςοιPET/CTεξετά-σειςπραγματοποιούνταιπριναπότηνέναρξηκαιμετάτοτέλοςτηςθεραπευτικήςαγωγής.

• Στην δεύτερη ομάδα υπάγονται μελέτες πουαξιολογούν πρώιμα το θεραπευτικό αποτέ-λεσμα: σεαυτές οι PET/CT εξετάσεις γίνονταιπριναπότηνέναρξηκαι-συνήθως-μετάτον1οή2οκύκλοτηςχημειοθεραπείας.

Σεαυτήτηνδεύτερηομάδαμελετώνστρέφεταιιδι-αίτερατοενδιαφέροντωνερευνητών,δεδομένουότι-αναλόγωςτωναποτελεσμάτων-μπορείνατροπο-ποιηθεί έγκαιρακαι κατάλληλαηθεραπείαμεσαφήπλεονεκτήματατόσοσεατομικόεπίπεδογιατονκάθε


ασθενήόσοκαισεσυλλογικόεπίπεδογιατοΣύστη-μα Υγείας γενικότερα. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 62-63, 2012.


1. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. Newguidelines toevaluate the response to treatment insolidtumors.EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,NationalCancerInstituteoftheUnitedStates,NationalCancerInstituteofCanada.JNatlCancerInst2000;92(3):205-216.

2. BuyseM,PiedboisY,PiedboisP,etal.Tumoursite,sexandsurvivalincolorectalcancer.Lancet2000;356(9232):858.

3. BeckerK,MuellerJD,SchulmacherC,etal.Histomor-phologyandgradingofregressioningastriccarcino-matreatedwithneoadjuvantchemotherapy.Cancer2003;98(7):1521-1530.

4. WeberWA,ZieglerSI,ThodmannR,etal.Reproduc-ibilityofmetabolicmeasurementsinmalignanttumorsusingFDGPET.JNuclMed1999;40:(11):1771-1777.

5. WeberWA,WiederH.MonitoringchemotherapyandRadiotherapy of solid tumors. Eur J Nucl Med MolImaging2006;(33Suppl1):27-37.

18F-FDG/CT στην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος σε ασθενείς με κακοήθη νόσο

Δρ Φ Ροντογιάννη, FEBNMΔιευθύντριαΕΣΥ,ΤμήμαΠυρηνικήςΙατρικήςΓ.Ν.Α«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας: Τηλ.: 210 7201437E-mail: [email protected]

SUMMARY

RONDOGIANNI P. 18 F- FDG PET/Ct in the Early and Overall Evaluation of Cancer Treatment Response. 18F-FDG PET/CT has a firm place in the initial staging and assessment of disease recurrence in patients with malignant tumors. In the last years the method has also gained widespread acceptance as a tool used to demonstrate early response to therapy. In this setting, a major clinical need is being addressed with 18F-FDG PET/CT, because of its inherent ability to demonstrate if disease modification has occurred before other markers of response. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 64-71, 2012.

Key words: 18F-FDG PET/CT, cancer, treatment monitoring

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η 18FDG PET/CT χρησιμοποιείται ευρέως στην αρχική σταδιοποίηση πολλών εκ των κακοήθων νεοπλασιών αλλά και την έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής τους. Τα τελευταία χρόνια παρουσιάζεται αυξημένο ενδιαφέρον για τη δυνατότητα αξιολόγησης με τη μέθοδο αυτή του θεραπευτικού αποτελέσματος τόσο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας όσο και πρώιμα μετά από τους πρώτους κύκλους θεραπείας. Η πρώιμη εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος έχει σκοπό την έγκαιρη και ασφαλή τροποποίηση της αγωγής στους μη ανταποκρινόμενους σε αυτήν ασθενείς και την επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος με παράλληλη ελαχιστοποίηση της τοξικότητας που προκαλείται από τις θεραπείες αυτές. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 64-71, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: 18FDG PET/CT, καρκίνος, ανταπόκριση στη θεραπεία

Τατελευταίαέτηέχειεπιτευχθείσημαντικήπρόο-δοςστηνέγκαιρηκαιέγκυρηδιάγνωσητουκαρκίνουκαθώςκαιστηνδυνατότηταεπιλογήςτηςπιοαπο-τελεσματικής θεραπείας. Η επιβίωση για κάποιουςκαρκίνουςόπωςτουμαστού,τουπαχέοςεντέρουκαιτουτραχήλουτηςμήτραςέχεισημαντικάεπιμηκυνθεί.Παρά ταύτα, για κάποιους άλλους όπως του στο-μάχου, τουπαγκρέατος και τουπνεύμοναπαραμέ-νει μικρή. Ηαποτελεσματικότητα της θεραπείας δενεξαρτάταιμόνοαπότηνεπιλογήτουκαταλληλότερουφαρμάκουαλλάκαιαπότηνανταπόκρισησεαυτότουσυγκεκριμένου καρκίνου αλλά και ασθενούς. Επίσης

ηανταπόκρισησεσυγκεκριμένοφάρμακο τουπρω-τοπαθούςόγκουσυχνάείναιδιαφορετικήαπόαυτήτωνυποτροπώντουήτωνδευτεροπαθώνεντοπίσε-ων.ΜελέτεςαπότιςΗ.Π.Α.έχουνδείξειότιηαποτε-λεσματικότητατωνσύγχρονωναντινεοπλασματικώνφαρμάκων παρά την συνεχώς αυξανόμενη πρόοδοστον τομέααυτό δεν σεαυτό δεν είναι μεγαλύτερητου 60% (1). Η επιλογή, επομένως, της καταλληλότε-ρης, στοχευμένης θεραπείαςαλλά και η έγκαιρη καιαξιόπιστηεκτίμησητηςανταπόκρισηςτηςνόσουκαιτουασθενούςσεαυτήαποτελούνκύριομέλημααλλάσυγχρόνωςκαιπρόκλησηγιατονκλινικόογκολόγο.


Η18FDGPET/CTείναιμέθοδοςπουσυμβάλλειου-σιαστικάστηναρχικήσταδιοποίησηκαιεπανασταδιο-ποίησητωνασθενώνμεκαρκίνο,οδερόλοςτηςστηναξιολόγησητουθεραπευτικούαποτελέσματοςγίνεταιολοένακαιπιοσημαντικός.Ανημέθοδοςμπορείναξεχωρίσειπρώιμακαιμεαξιοπιστίατουςανταποκρι-νόμενουςστηθεραπείαασθενείς(responders)απότουςμηανταποκρινόμενους(nonresponders)τότεησυμβολήτηςστηνέγκαιρηαντικατάστασηαναποτελεσματικήςθεραπείαςείναιουσιαστικήτόσογιατονασθενή,όσοκαιγιατοσύστημαυγείαςκαι,κατ’επέκταση,τοκοι-νωνικόσύνολο.

Τακριτήριαπουχρησιμοποιούντανέωςπρόσφα-ταστηναξιολόγησητηςανταπόκρισηςστηθεραπείατων κακοήθων συμπαγών όγκων είναι αυτά πουθεσπίστηκαν από τη συνεργασία διεθνώς αναγνω-ρισμένωνεπιστημονικώνφορέων(EORTC,NCI,NCRN)το2000καιστηνσυνέχειααναθεωρήθηκαντο2009(RECIST 1.1) από τους ίδιους φορείς (2). Τα κριτήριααυτάείναιανατομικά,χρησιμοποιούντιςκλασσικέςαπεικονιστικές μεθόδους (κλασσικήακτινολογία, Υ.Τ,MRI) και βασίζονται στη συσχέτιση μεταξύ μείωσηςτου μεγέθους του όγκου και της επιβίωσης όπωςαυτήέχειαποδειχθείαπόπολλέςδιεθνείςμελέτεςκαιισχύειγιαταπερισσότερακυτταροτοξικάφάρμακα.Εντούτοις,γιανεώτερεςθεραπείεςμεκυτταροστατι-κάφάρμακαγιατιςοποίεςστόχοςείναιησταθερο-ποίησητηςνόσουημείωσητουμεγέθουςτουόγκουδεναποτελείασφαλέςκριτήριοιστολογικήςανταπό-κρισηςστηθεραπεία(3,4).Επίσης,εκτόςαπότημείω-σητουμεγέθους, ισχυρήσυσχέτισημετηνεπιβίωσηπαρουσιάζει και το ποσοστό βιώσιμων καρκινικώνκυττάρωνστηνυπολειπόμενημάζαή,αλλιώς,ηέκτα-σητηςενεργούνόσου.

Η18FDGPET/CTείναιμέθοδοςπουελέγχειτημετα-βολικήδραστηριότητατουόγκουμέσωτηςπρόσληψης18FDGαπόαυτόν.Επομένωςμέσωαυτήςδενελέγχεταιηανατομικήαλλάημεταβολική«μείωση»τηςνόσου.

Ημέθοδοςείναιγενικάασφαλής,ακριβήςκαιανα-παραγώγιμη. Υπάρχουν, εντούτοις, περιορισμοί πουπρέπειναλαμβάνονταισοβαράυπόψινστηναξιολό-γησητωνευρημάτων.

Ηπρόσληψη18FDGδιαφέρειμεταξύτωνδιαφόρωνκακοήθων νεοπλασμάτων ή ακόμη και μεταξύ τωνδιαφορετικών ιστολογικών υποτύπων. Ο διαφορο-ποιημένοςκαρκίνοςτουθυρεοειδούς,οκαρκίνοςτουπροστάτη,νευροενδοκρινείςόγκοι,όπωςκαικάποιαήπια(indolent)λεμφώματαδενπροσλαμβάνουν18FDG.

Γενικάοβαθμόςδιαφοροποίησηςκαιηεπιθετικότητατουόγκουεπηρεάζουνάμεσατηνπρόσληψη18FDG(5).Επίσηςηπρόσληψηεπηρεάζεταιδιαφορετικάαπότοείδοςτηςθεραπείαςπουέχειπροηγηθεί(χημειοθερα-πεία,ακτινοθεραπεία,ανοσοθεραπεία).

Ημέθοδοςέχει, επίσης,περιορισμένηδυνατότηταανίχνευσηςμικρούμεγέθους,μεταβολικάενεργούνό-σουήμικρούμεγέθουςενεργούνόσουενμέσωιστώνμεχαμηλήπρόσληψη18FDG(π.χ.πνεύμονας,εκτετα-μένεςνεκρώσεις).

Υπάρχουν, επίσης, προβλήματα με την σύντηξητωνεικόνωνPETκαιCTλόγωτωναναπνευστικώνκι-νήσεων,τηςκαρδιακήςκινητικότηταςκαιτης,ενγένει,κίνησης του ασθενούς κατά τη διάρκεια λήψης τωνδεδομένωναπότιςδύομεθόδους.

Οχρόνοςεκτέλεσηςτηςμελέτηςμετάαπότηχορή-γησητουραδιοφαρμάκου(60ή90min),οχρόνοςεκτέ-λεσηςτωνκαθυστερημένωνλήψεων(dualphase)αλλάκαι οχρόνος εκτέλεσης μετάαπόχημειοθεραπεία ήακτινοθεραπείααποτελούνακόμηπεδίοσυζητήσεωναιπροβληματισμού(6).

Τοσημαντικότεροόλωνείναιότιη18FDGδενείναιειδικό,ογκόφιλοφάρμακοαλλάπροσλαμβάνεταικαιαπόάλλεςβλάβες,κυρίωςφλεγμονώδεις.Είναι,ωςεκτούτου,απαραίτητηηεκτέλεσηβασικήςμελέτης,ανημέθοδοςπρόκειταιναχρησιμοποιηθείγιατονέλεγχοτουθεραπευτικούαποτελέσματος.

ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ

ΗσυμβολήτηςPET/CTστηναρχικήσταδιοποίηση,επανασταδιοποίηση και αξιολόγηση του θεραπευτι-κούαποτελέσματοςστουςασθενείςμελέμφωμαείναιπλέοντεκμηριωμένηκαι,ωςεκτούτου,ημέθοδοςχρη-σιμοποιείταιευρέως.

Το2005οιJuweidetalεισήγαγανγιαπρώτηφοράκριτήριααξιολόγησηςτηςανταπόκρισηςστηθεραπείαστο NHL λαμβάνοντας υπ’ όψιν και την μεταβολικήανταπόκρισητηςνόσου,όπωςαυτήελέγχεταιμετην18FDGPET(7).Αργότερατο2007καικατόπινσυνεργα-σίας διαφόρων επιστημονικώνομάδωνθεσπίστηκαντα κριτήριαπου ισχύουν ακόμη για την αξιολόγησητουθεραπευτικούαποτελέσματοςσεασθενείςμεHLκαιNHLμετάτηνολοκλήρωσητηςμεβάσητηνπρό-σληψη18FDGστηνPET/CT(8).Τακριτήριααυτάείναι:

1. H PET/CT πρέπει να εκτελείται τουλάχιστοντρείς(3)εβδομάδεςή,ακόμηκαλύτερα,6-8εβδομάδεςμετάαπότηνολοκλήρωσητηςχημειοθεραπείαςκαι8-12εβδομάδεςμετάαπότοπέραςτηςακτινοθεραπείας

66

για την αποφυγή ψευδώς αρνητικών αλλά, κυρίως,ψευδώςθετικώνευρημάτων.

2. Αρκείηποιοτικήεκτίμησητηςπρόσληψης.3. Σημείοσυγκρίσεωςγιατηπρόσληψη18FDGμιας

βλάβηςαποτελείηπρόσληψητωναγγειακώνδομώντουμεσοθωρακίουγιαβλάβεςτωνοποίωνηεγκάρσιαδιάμετροςείναιμεγαλύτερηαπό2cm,ενώγιαμικρό-τερεςβλάβεςαυτήτωνπεριβαλλόντωνιστών(BKG).

4. ΤααποτελέσματατηςPET/CTπρέπεινααξιο-λογούνταιμόνοσταπλαίσιακλινικώνμελετώνήκα-ταγραφής για την παρακολούθηση της πορείας τηςνόσουκαιόχιγιαπεραιτέρωκαθορισμότηςθεραπευ-τικήςαντιμετώπισης.

Τα κριτήρια αυτά διευκόλυναν την αντικειμενικήαξιολόγησητουθεραπευτικούαποτελέσματοςασθε-νώνσταπλαίσιαπολυκεντρικών μελετών και απο-δείχτηκανανώτερατωνμέχριπρόσφαταισχυόντωνRECIST.Παράταύταεξακολουθούνναυπάρχουνκά-ποιαπροβλήματα,όπωςηαξιολόγησητηςελάχιστηςυπολειπόμενης νόσου (minimal residual disease) ιδίωςστα HL όπου η συμμετοχή των φλεγμονωδών κυτ-τάρων είναισημαντικήστηνπρόσληψη 18FDG, η δυ-νατότηταπαράλειψηςτηςακτινοθεραπείαςσεπερι-πτώσεις PET αρνητικών ασθενών, η αξιολόγηση τηςανταπόκρισηςσταοζώδηήδερματικάλεμφώματα,ηλήψηαπόφασηςγιαμεταμόσχευσησεπροχωρημένηνόσομετάβάσητααποτελέσματατηςPET/CTκλπ.

Γιατηνπρώιμηαξιολόγησητουθεραπευτικούαπο-τελέσματοςκαιτηνόσοτοδυνατόνκαλύτερηδιάκρισημεταξύ ανταποκρινομένων και μη ασθενών στη θε-ραπείασυνιστάται η PET/CTμελέτηναγίνεταιμετάαπότο2οήακόμηκαι1οκύκλοτηςθεραπείαςσταHLκαι-όπωςτουλάχιστονδείχνουνοιμέχριτώραμελέ-τες-μετάτο4οκύκλογιαταNHL(Interim).Στιςπερι-πτώσειςαυτές,γιατηναποφυγήψευδώςαρνητικώνήψευδώςθετικώνευρημάτων,ημελέτηενδείκνυταιναεκτελείται10-15ημέρεςμετάαπότηθεραπείακαι,εάνείναιδυνατόν,μίαημέραπριναπότονεπόμενοχημει-οθεραπευτικόκύκλο.Hπρόσληψη18FDGαξιολογείταιμε διαφορετικά κριτήρια στις interim μελέτες στουςασθενείςμεHLαπότουςασθενείςμεNHL.ΤακριτήριααυτάθεσπίστηκανγιαπρώτηφοράστηDeαuvilleτο2009,επικυρώθηκαντο2010(9)καιέκτοτεισχύουνγιατοHLωςεξης:

1. Ενδεικνυόμενος χρόνος για την εκτέλεση τηςPET/CTείναιμετάαπότο2οκύκλοτηςθεραπείαςήενδεχομένωςκαιτον1ο.

2. Είναιεπαρκήςηποιοτικήαξιολόγησητηςπρό-

σληψηςστοHLμεβάσητηνακόλουθη5βαθμηκλίμακα- 0:ουδεμίαπρόσληψη-1: πρόσληψη μεγαλύτερη των περιβαλλόντωνιστών(bkg)αλλάμικρότερητωναγγειακώνδομώντουμεσοθωρακίου

- 2:πρόσληψηίσηήμεγαλύτερητωναγγειακώνδομώντουμεσοθωρακίουαλλάμικρότερητουήπατος

- 3:πρόσληψηίσημεαυτήτουήπατος- 4: πρόσληψη μεγαλύτερη από του ήπατος ή

νέεςεστίεςνόσου3. Τα κριτήριαθεσπίστηκαναρχικάγια τηνσύ-

γκρισητωνασθενώνσεπολυκεντρικέςμελέτεςφαί-νεται όμως, σύμφωνα με τα αποτελέσματα πρό-σφατωντυχαιοποιημένωνπροοπτικώνμελετών,ότιμπορούν να χρησιμοποιηθούν και στην καθημερινήκλινικήπράξηγιατηντροποποίησητηςθεραπευτικήςαγωγής.

4. Σύμφωναμεταπροαναφερθέντα,γιααποκλι-μάκωσητηςθεραπείαςθετικέςθεωρούνταιοιμελέτεςβαθμού2,3και4ενώγιαεντατικοποίησητηςθεραπεί-αςμόνοοιμελέτεςβαθμού4και5.

ΑντίθεταστιςinterimμελέτεςτωνασθενώνμεNHLεκτιμάταιότιοιμεταβολέςπρόσληψηςτης18FDGπρέ-πεινααξιολογούνταιποσοτικάμεβάσητηςμεταβο-λέςτηςτιμήςτηςStandardizedUptakeValue(SUV)(10).Απόπρόσφατεςαναδρομικέςκαιπροοπτικέςμελέτεςδιαφόρων κέντρων αλλά και πολυκεντρικές προκύ-πτειότιγιατονκαλύτεροδιαχωρισμότωνασθενώνσε ανταποκρινόμενους και μη και την ακριβέστερηπρόγνωση της νόσουαπαιτείται μείωσημεγαλύτερητου66%γιατηνPET/CTμετάαπότοδεύτεροκύκλοθεραπείας (PET-2) και μεγαλύτερη του 75% γιααυτήμετάαπότον4οκύκλο(PET-4).Φαίνεται,επίσης,ότιηPET-4έχειμεγαλύτερηέναντιτηςPET-2προγνωστικήαξίατόσογιατησυνολικήόσοκαιγιατη2ετήελεύθε-ρηνόσουεπιβίωση.(11,12,13).

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ

Αποτελείτοσυχνότερογυναικείοκαρκίνοστοδυ-τικόκόσμοκαιτηδεύτερηαιτίαθανάτουαπόκαρκίνοστιςγυναίκες.

Έχει μελετηθεί η συμβολή της 18FDG PET/CT στηνεκτίμησητηςανταπόκρισηςστηχημειοθεραπείαασθε-νών με προχωρημένο στάδιο νόσου καθώς και σεασθενείςμετοπικάεκτεταμένηνόσοπουυποβάλλο-νται σε εισαγωγική χημειοθεραπεία προεγχειρητικά(14,15). Σε αναδρομικές μελέτες στους ασθενείς αυ-

18F-FDG/CTστηναξιολόγησητουθεραπευτικοίαποτελέσματοςσεασθενείςμεκακοήθηνόσο


τούς η θετικήπρογνωστική (PPV) και αρνητικήπρο-γνωστική αξία (NPV) της μεθόδου βρέθηκαν 93% και84%αντίστοιχαέναντι85%και59%τωνσυμβατικώναπεικονιστικώνμεθόδωνκαιησυνολικήπρογνωστικήακρίβεια 90% (16). Η αξιολόγηση τουαποτελέσματοςτης ακτινοθεραπείας είναι, αντίθετα δύσκολη λόγωτηςαυξημένηςπρόσληψης18FDGαπότιςμετακτινικέςφλεγμονώδειςαλλοιώσεις.

Γιατηνπρώιμηεκτίμησητουθεραπευτικούαποτε-λέσματοςσεασθενείςμετάαπότον1ο,2οή3οχημειο-θεραπευτικόκύκλο,συνιστάταιποσοτικήεκτίμησητηςμεταβολήςτηςπρόσληψηςσεσύγκρισημετηναρχική-βασικήμελέτηηοποίαείναι,κατάσυνέπεια,απαραί-τητη(17).ΗμεταβολήτηςSUVείναιστατιστικάσημα-ντικήστουςανταποκρινόμενουςστηθεραπείαασθε-νείςκαιμείωσημεγαλύτερητου60%μετάαπότο2οχημειοθεραπευτικόκύκλοπροβλέπειτηνανταπόκρισηστη θεραπεία με ακρίβεια 87%που είναι σημαντικάμεγαλύτερη αυτής των συμβατικών απεικονιστικώνμεθόδων(18).Καιγιατουςασθενείςπουέχουνμεγάληή τοπικά εκτεταμένηαρχικήνόσοκαιυποβάλλονταισεεισαγωγικήχημειοθεραπείαέχειβρεθείμείωσητουSUVκατά85%μετάτονπρώτοκύκλοσεαυτούςπουπαρουσιάζουνπλήρηανταπόκρισηστηθεραπείασεσύγκρισημεμόνο22%μείωσηστουςμηανταποκρινό-μενους(19).

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Οκαρκίνοςπνεύμονααποτελείτηνκύριααιτίαθα-νάτουαπόκαρκίνοσεάνδρεςκαιγυναίκες.Ομημι-κροκυτταρικόςκαρκίνος(ΜΜΚΠ)αποτελείτο85%τουσυνόλουτουκαρκίνουπνεύμοναενώτο15%αποτελείομικροκυτταρικόςτύπος(20).

Ορόλοςτης18FDGPET/CTείναιτεκμηριωμένοςστηΔ.Δ.τουπνευμονικούόζουδιαμέτρουμεγαλύτερηςτου1cmκαθώςκαιστηναρχικήσταδιοποίησηαλλάκαιπρόγνωση της νόσου. Στααρχικάστάδια η αντιμε-τώπισηείναικαταρχήνχειρουργική.Σεασθενείςπουδενμπορούνναχειρουργηθούν,λόγωπροχωρημένουαρχικούσταδίουηανταπόκρισηστηχημειοθεραπείαπρώτηςγραμμήςείναι20-40%καιστοένατρίτοαυ-τών παρατηρείται πρόοδος της νόσου μετά τη χη-μειοθεραπείαπρώτηςγραμμής(21).Υπάρχειεντούτοιςεναλλακτική χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής γιατουςμηανταποκρινόμενουςασθενείςυπότηνπροϋ-πόθεσηότιαυτοίμπορούνναεντοπισθούνέγκαιραμεαξιόπιστημέθοδο.Η18FDGPET/CTφαίνεταιότιμπορείναβοηθήσεισεαυτέςτιςπεριπτώσεις.

Οι Weber et al παρατήρησαν ισχυρή συσχέτισημεταξύτηςμείωσηςτουSUVκατά20%,τηςμεταβο-λικήςανταπόκρισηςτουόγκου,τηςελεύθερηςνόσουεπιβίωσης και τηςσυνολικής επιβίωσηςσεασθενείςμε ΜΜΚΠ μετά από τον 1ο κύκλο χημειοθεραπείαςβασισμένηςσεπλατίνα (21). Επίσηςσεασθενείςπουυποβλήθηκανσε εισαγωγικήχημειοθεραπείακαιστησυνέχειασεχειρουργικήαφαίρεση τουόγκουυπήρ-χε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ αλλαγής της τιμής τηςSUVκαιτουποσοστούμηβιώσιμωνκυττάρωνστοναφαιρεθένταόγκο.ΜείωσητηςSUVκατά80%ήκαιπερισσότεροείχεευαισθησία90%,ειδικότητα100%καιακρίβεια96%γιατηνπρόγνωσηπλήρουςιστολογικήςανταπόκρισης(22).

Οι Eschmannet al έκαναν 18FDGPET/CTπρινκαιδύοεβδομάδεςμετάαπότηνολοκλήρωσητηςεισαγω-γικήςχημειοθεραπείαςσεασθενείςμεΜΜΚΠσταδίουΙΙΙ. Οι ασθενείς με αρνητικά ευρήματα ή μείωση τηςSUVτηςβλάβηςμεγαλύτερηαπό80%είχανκαλύτερησυνολικήανταπόκριση και επιβίωσηαπόαυτούς μεεμμένουσανόσοστηνPET/CT(23).

Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δείχνουνότιη18FDGPET/CTκατάτηδιάρκειαήμετάτοπέραςτηςεισαγωγικήςχημειοθεραπείαςκαιακτινοθεραπεί-αςμπορείναπαρέχειαξιόπιστεςπρογνωστικέςπλη-ροφορίεςχωρίςναέχει,εντούτοις,τεκμηριωθείακόμηορόλοςτηςστηναλλαγήτηςθεραπευτικήςαντιμετώ-πισηςτωνασθενώναυτών.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Οκαρκίνοςτουοισοφάγουείναισπάνιοςκαιαπο-τελείτο7%τωνκακοήθωννεοπλασιώντουγαστρε-ντερικούαλλάτηνπέμπτησεσυχνότητααιτίαθανά-τουαπόκαρκίνο.Ολόγοςείναιότισευψηλόποσοστόασθενών-πουφθάνειτο50%-ηνόσοςβρίσκεταισεπροχωρημένοστάδιοκατάτηναρχικήδιάγνωση.Απότουςασθενείςμεκαρκίνοοισοφάγου75%έχουνδιηθη-μένουςλεμφαδένεςκατάτηναρχικήσταδιοποίηση,μεποσοστό 5ετούς επιβίωσης 3%, έναντι 42%ότανδενυπάρχει μεταστατική λεμφαδενοπάθεια. Επίσης 18%των ασθενών έχουν απομακρυσμένες μεταστάσειςστηναρχικήσταδιοποίηση.Ησυνολικήεπιβίωσηείναιμόνο 25%. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική για ταστάδιαΙ-ΙΙΙκαιπαρηγορητικήχημειοθεραπείακαιακτι-νοθεραπείαγιατοστάδιοΙV.Συνολικά50%τωνασθε-νώνκατάτηναρχικήδιάγνωσηείναιανεγχείρητοιείτεεπειδήέχουναπομακρυσμένεςμεταστάσειςείτεεπειδήηνόσοςείναιτοπικάπολύπροχωρημένη(24).

68

Οι ασθενείς με τοπικά πολύ προχωρημένη νόσοαντιμετωπίζονταιμεεισαγωγικήχημειοθεραπεία. Γιααυτούςπουανταποκρίνονταιηπρόγνωσηείναιευνο-ϊκότερημετάτηχειρουργικήεπέμβαση.

Οι Westerp et al μελέτησαν σε μια συστηματικήανασκόπησητηςβιβλιογραφίαςτηνευαισθησία,ειδι-κότητακαιδιαγνωστικήακρίβειατωνΥ.Τ,ενδοσκοπι-κούυπερηχογραφήματοςκαι18FDGPET/CTωςπροςτηδυνατότηταδιαχωρισμούτωνανταποκρινομένωνστηνεισαγωγικήχημειοθεραπείαασθενώνμεκαρκίνοοισοφάγου. Η ευαισθησία ήταν 33-55% για την Υ.Τ.,40-100%γιατουπερηχογράφημακαι71-100%γιατην18FDG PET/CT ενώ η ειδικότητα 50-71%, 36-100% και55-100%αντίστοιχα.Τουπερηχογράφημακαιη18FDGPET/CTείχανπαρόμοιαδιαγνωστικήακρίβειαηοποίαήτανσαφώςυψηλότερητηςΥ.Τ.(25).

ΟιWiederetalμελέτησαντηναλλαγήπουπροκα-λείηχημειοθεραπείαστηνπρόσληψηγλυκόζηςαπότοπλακώδεςκαρκίνωματουοισοφάγουκαιτησυσχέτισητηςμείωσηςαυτήςμετηνιστολογικήανταπόκρισητουόγκουκαιτησυνολικήεπιβίωση(26).Οιασθενείςέκα-ναν18FDGPET/CTπριντηθεραπείατην2ηεβδομάδακατάτηδιάρκειατηςθεραπείας,3-4εβδομάδεςμετάτοτέλοςτηςκαθώςκαιπριναπότοχειρουργείο.Ημέσηπρόσληψη 18FDG μειώθηκε κατά 38% 14 ημέρες μετάτηνέναρξητηςθεραπείαςκαιακόμη38%προεγχειρητι-κά.Οιασθενείςμειστολογικάεπιβεβαιωμένηανταπό-κρισηπαρουσίασανμείωσητηςπρόσληψηςκατά44%μετάτηδεύτερηεβδομάδαέναντι22%αυτώνπουδενείχανανταπόκριση.ΣύμφωναμεROCανάλυσημείωσητης πρόσληψης 18FDG κατά 30% είχε τη μεγαλύτερηαξιοπιστία για το διαχωρισμό των ανταποκρινομέ-νων από τους μη ανταποκρινόμενους στη θεραπείαασθενών. Στην προεγχειρητική μελέτη η μείωση τηςπρόσληψηςήταν70%γιατουςοιανταποκρινόμενουςασθενείςσεσύγκρισημε51%γιατουςμηανταποκρι-νόμενους.Ημεταβολήτηςπρόσληψηςμεταξύβασικήςμελέτηςκαιτηςμελέτης14ημέρεςμετάτηέναρξητηςθεραπείαςήτανκαλύτεροςπρογνωστικόςδείκτηςγιατηνιστολογικήανταπόκρισητουόγκουαπόότιημε-ταβολή μεταξύ αρχικής και προεγχειρητικής μελέτηςκαισυσχετίζοντανμεταποσοστάεπιβίωσηςκατάτηδιάρκεια μέσηςπαρακολούθησης 33 μηνών.Οιασθε-νείςμεμείωσητουSUVμικρότερητου30%είχανμέσηεπιβίωση 18 μήνεςσεσύγκριση μεαυτούςμε μείωσημεγαλύτερητου30%πουείχαν38μήνες.

Ηίδιαομάδαμελέτησετημεταβολήτηςπρόσληψης18FDGκατάτηδιάρκειατηςεισαγωγικήςχημειοθερα-

πείαςσεασθενείςμετοπικάπροχωρημένοαδενοκαρκί-νωμαοισοφάγουκαιβρήκανπαρόμοιααποτελέσματα(27).Εξετάσθηκαν24ασθενείςπριναπότηθεραπεία,2εβδομάδεςμετάτηνέναρξήτηςκαιπροεγχειρητικά.ΗSUVμειώθηκεκατά37%μεταξύπρώτηςκαιδεύτερηςμελέτηςκαικατάακόμη28%μεταξύδεύτερηςκαιτρί-τηςμελέτης.Ημείωσημεταξύτηςβασικήςκαιτηςδεύ-τερηςμελέτηςσυσχετίζοντανστατιστικάσημαντικάμετηνιστολογικήανταπόκρισητουόγκουστηθεραπείακαιτηνεπιβίωση.ΥπήρχεπαρόμοιατάσηκαιγιατημεταβολήμεταξύβασικήςκαιτελικήςμελέτηςαλλάόχιγιατιςαπόλυτεςτιμέςτηςSUV.

ΣτηνκλινικήμελέτηMUNICOMεξετάσθηκανπρο-οπτικά 110 ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα οισοφάγουπρινκαιδύοεβδομάδεςμετάτηνέναρξηεισαγωγικήςχημειοθεραπείας.Σαράνταπέντεασθενείςπαρουσία-σανμείωσητηςSUVμεγαλύτερητου35%καιθεωρή-θηκαν ανταποκρινόμενοι στη θεραπεία. Οι ασθενείςαυτοίσυνέχισαντηνεισαγωγικήχημειοθεραπείακαιστησυνέχειαπροχώρησανσεχειρουργικήεπέμβασηενώοιυπόλοιποιυποβλήθηκανάμεσασεχειρουργικήεπέμβαση.Μετάαπόπαρακολούθηση2,3ετώνκατάμέσοόρο,οιμηανταποκρινόμενοιείχανσυνολικήεπι-βίωση25.8μήνεςκαικανείςαπόαυτούςδενπαρου-σίασεμείζοναιστολογικήυποχώρησητηςνόσου,ενώαπό τους ανταποκρινόμενους 58% είχαν σημαντικήιστολογικάεπιβεβαιωμένηυποχώρησητηςνόσουκαικανείςδενκατέληξε(28).

Σύμφωνα με τα προαναφερθέντα φαίνεται ότιστονκαρκίνοτουοισοφάγουη18FDGPET/CTμπορείναξεχωρίσει τουςανταποκρινόμενουςαπότουςμηανταποκρινόμενουςστηνεισαγωγικήθεραπείαασθε-νείς και, επομένως, να βοηθήσει στη βελτιστοποίησητηςθεραπευτικήςτουςαντιμετώπισης(29,30,31).

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Οκαρκίνοςτουπαχέοςεντέρουείναιτρίτοςσεσυ-χνότητακαιαποτελείτηδεύτερηαιτίαθανάτουαπόκαρκίνο.Ηχειρουργικήεξαίρεσητουόγκουαποτελείτηθεραπείαεκλογήςκαιδυνητικάοδηγείσεπλήρηίαση70-80%τωνασθενών.Τοποσοστό5ετούςεπιβίωσηςείναι60%αλλάμεγάλοποσοστόασθενών-50%-υπο-τροπιάζουνσε5χρόνια.Ηεισαγωγικήχημειοθεραπείακαιακτινοθεραπείαενδείκνυνταισεασθενείςμετοπι-κάπροχωρημένηνόσο επειδήμειώνουντοποσοστότωντοπικώνκαιαπομακρυσμένωνυποτροπώνστην5ετίασε6%και36%αντίστοιχακαιαυξάνουντην5ετήεπιβίωσηστο76%(32).



Η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματοςστις περιπτώσεις αυτές είναι πολύ δύσκολη με τιςκλασσικέςαπεικονιστικέςμεθόδους,κυρίωςότανέχειπροηγηθείχημειοθεραπεία.Η 18FDGPET/CTφαίνεταιπιοχρήσιμηστηναξιολόγησητηςυπολειπόμενηςνό-σουπαρόλοπου ηακτινοθεραπείαμπορεί ναπρο-καλέσει ψευδώς θετικές εικόνες λόγω μετακτινικήςφλεγμονήςέωςκαι6μήνεςαργότερα(33).

Διάφορεςμελέτεςέχουνδείξειότιμείωσητηςπρό-σληψης18FDG-όπωςαυτήεκτιμάταιμετητηνSUV-κατά66%μεταξύβασικήςκαιπροεγχειρητικήςμελέτης(5-6 εβδομάδες μετά τη χημειοθεραπεία) μπορεί ναπροβλέψειμεδιαγνωστικήακρίβειαμεγαλύτερηαπό80%τηνανταπόκρισηστηθεραπείααλλάέχει,επίσης,προγνωστικήαξίαωςπροςτηνεμφάνισημελλοντικήςυποτροπήςτηςνόσου.Κανείςαπότουςασθενείςμεμείωσημεγαλύτερηαπό69%δενυποτροπίασεκατάτη διάρκεια 42 μηνώνπαρακολούθησης, σεαντίθεσημετουςασθενείςμεμείωσημικρότερηαπό69%πουυποτροπίασανσεποσοστό37%(34,35,36).

Έχειμελετηθεί,επίσης,ησυμβολήτης18FDGPET/CTστηνπρώιμηεκτίμησητουθεραπευτικούαποτελέσμα-τος τόσο στην εκτεταμένη τοπικά νόσο όσο και σεασθενείςμεμεταστάσεις.ΗSUVμειώθηκεκατά66%τους ανταποκρινόμενους και μόνο κατά 22% στουςμη ανταποκρινόμενους ασθενείς ήδη 12 ημέρες μετάαπό την έναρξη της θεραπείας. Με όριο τη μείωσητηςπρόσληψηςκατά52%ηδιαγνωστικήακρίβειατηςπρόβλεψηςστηνανταπόκρισητηςθεραπείαςμε18FDGPET/CTήταν100%(37,38).

ΑΛΛΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Λιγότερεςαναφορέςυπάρχουνστηβιβλιογραφίαγιατορόλοτης18FDGPET/CTστηνεκτίμησητουθε-ραπευτικού αποτελέσματος σε ασθενείς με καρκίνοωοθηκών,μήτρας,κεφαλής-τραχήλου,σάρκωμα,μεσο-θηλίωμακαιμελάνωμα.

Οιασθενείςμεπλακώδεςκαρκίνωμακεφαλής–τρα-χήλουυποβάλλονταισυνήθωςσεσυνδυασμένηεισα-γωγικήχημειο-ακτινοθεραπείαμεήχωρίςχειρουργικήαφαίρεσητηςβλάβηςστησυνέχεια.Η 18FDGPET/CTέχειευαισθησία100%καιειδικότητα65%γιατηνανί-χνευσηεμμένουσαςνόσουστηνπεριοχήτηςαρχικήςβλάβηςαμέσωςμετάτηνεισαγωγικήχημειοθεραπεία.Αντίθεταγιατηνανίχνευσηεμμένουσαςνόσουστουςλεμφαδένεςμετάτοπέραςτηςσυνδυασμένηςχημειο-ακτινοθεραπείας, η ευαισθησία και ειδικότητα ελατ-τώνονταισε67%και53%αντίστοιχαλόγωτωνφλεγ-

μονωδών αλλοιώσεων που προκαλούνται από τηνακτινοθεραπείακαιπουείναιυπεύθυνεςγιαψευδώςθετικάευρήματα(39).


Ορόλοςτης18FDGPET/CTστηδιάγνωσηκαιαρ-χικήσταδιοποίησηπολλώνκακοήθωννεοπλασμάτωνκαθώςκαιτωνυποτροπώντουςείναιαρκετάκαλάτεκμηριωμένος.Ταμέχριστιγμήςαποτελέσματαδια-φόρωνμελετώνδείχνουνότι εξίσουσημαντικόρόλομπορείναπαίξειημέθοδοςστηνεκτίμησητουθερα-πευτικούαποτελέσματοςαλλάκαιστηνπρώιμηεκτί-μησητηςανταπόκρισηςστηθεραπεία επιτρέπονταςέτσι την μεγαλύτερη και καλύτερη εξατομίκευση τηςθεραπείας.Παράταύτααναμένονταιτααποτελέσμα-τα μεγάλων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετώνγια να αποδειχθεί η δυνατότητα τροποποίησης τηςθεραπείαςμεβάσηταευρήματατης18FDGPET/CTσεσυγκεκριμένανοσήματακαιθεραπείες.


1. AspinallMG,HamermeshRG.Realizingthepromiseofpersonalizedmedicine.HarvBusRev.2007;85:108-117,165.

2. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. Newguidelines toevaluate the response to treatment insolidtumors.JNatlCancerInst.2000;92:205–216.

3. WhalRL,JaceneH,KasamonYetal.FromRECISTtoPERCIST: Evolving Considerations for PET ResponseCriteria on Solid Tumors. J NucMed 2009;50:122S-150S.

4. BenjaminRS,ChoiH,MacapinlacHA,etal.Weshoulddesist using RECIST, at least inGIST. J ClinOncol.2007;25:1760-1764.

5. KweeTC,BasuS,SabouryBetal.AnewdimensionofFDG-PETinterpretation:assessmentoftumorbiol-ogy.EurJNuclMedMolImaging.2011Jun;38(6):1158-70.

6. Ben-Haim S, Ell P. 18F-FDG PET and PET/CT in theEvaluationofCancerTreatmentResponse.JNuclMed2009;50:88–99.

7. JuweidME,WisemanGA,Vose JM,etal.ResponseassessmentofaggressiveNHLbyintegratedIWCandfluorine-18-fluorodeoxyglucosepositronemissionto-mography.JClinOncol.2005;23:4652-4661.

70

8. JuweidME,StroobantsS,HoekstraOS,etal.Useofpositron emission tomography for response assess-mentof lymphoma: consensusof the Imaging Sub-committeeofInternationalHarmonizationProjectinLymphoma.JClinOncol.2007;25:571-578.

9. Meignan M, Gallamini A, Haioun C et al. Reporton the Second International Workshop on interimpositronemission tomography in lymphomaheld inMenton,France,8-9April2010.LeukLymphoma.2010Dec;51(12):2171-2180.

10. WeberWA.18F-FDGPETinnon-Hodgkin’slymphoma:qualitativeorquantitative?JNuclMed.2007;48:1580-1582.

11. CasasnovasRO,MeignanM,Berriolo-RiedingerAetal.SUVmaxreductionimprovesearlyprognosisvalueofinterimpositronemissiontomographyscansindif-fuselargeB-celllymphoma.Blood2011Jul7;118(1):37-43.

12. IttiE,LinC,DupuisJ,PaoneGetal.Prognosticvalueofinterim18F-FDGPETinpatientswithdiffuselargeB-Celllymphoma:SUV-basedassessmentat4cyclesof chemotherapy. J NuclMed. 2009Apr; 50(4):527-533.

13. YangDH,Min JJ, SongHCetal. Prognostic signifi-canceofinterim¹⁸F-FDGPET/CTafterthreeorfourcyclesofR-CHOPchemotherapyinthetreatmentofdiffuselargeB-celllymphoma.EurJCancer.2011Jun;47(9):1312-1318.

14. KostakogluL,GoldsmithSJ.18F-FDGPETevaluationoftheresponsetotherapyforlymphomaandforbreast,lung, and colorectal carcinoma. J Nucl Med. 2003;44:224–239.

15. Biersack HJ, Bender H, Palmedo H. 18F-FDG-PET inmonitoringtherapyofbreastcancer.EurJNuclMedMolImaging.2004;31(suppl1):S112–S117.

16. VranjesevicD,FilmontJE,MetaJ,etal.Whole-body18F-FDGPETandconventionalimagingforpredictingoutcomeinpreviouslytreatedbreastcancerpatients.JNuclMed.2002;43:325–329.

17. DoseSchwarzJ,BaderM,JenickeL,etal.Earlypre-diction of response to chemotherapy in metastaticbreast cancer using sequential 18F-FDG PET. J NuclMed.2005;46:1144-1150.

18. RousseauC,DevillersA,SaganC,etal.Monitoringof early response to neoadjuvant chemotherapy instage II and III breast cancer by (18F) fluorodeoxy-glucosepositronemissiontomography.JClinOncol.2006;24:5366-5372.

19. Berriolo-RiedingerA, TouzeryC, Riedinger J-M, etal. (18F)FDG-PETpredictscompletepathologicalre-sponseofbreastcancerTοneoadjuvantchemothera-py.EurJNuclMedMolImaging.2007;34:1915-1924.

20. JemalA,SiegelR,WardEetal.Cancerstatistics2007.CACancerJClin.2007;57:43-66.

21. Weber WA, Petersen V, Schmidt B, et al. Positronemissiontomography innonsmall-cell lungcancer:prediction of response to chemotherapy by quan-titative assessment of glucose use. J Clin Oncol.2003;21:2651-2657.

22. HoekstraCJ,StroobantsSG,SmitEF,etal.Prognosticrelevanceofresponseevaluationusing(18F)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositronemissiontomographyinpatients with locally advanced non-small-cell lungcancer.JClinOncol2005;23:8362-8370.

23. EschmannSM,FriedelG,PaulsenF,etal.18F-18F-FDGPETforassessmentof therapyresponseandpreop-erativere-evaluationafterneoadjuvantradiochemo-therapyinstageIIInon-smallcelllungcancer.EurJNuclMedMolImaging2007;34:463-471.

24. VinjamuriS,RayS.AddedvalueofPETandPET-CTinoesophagealcancer:areviewofcurrentpractice.NuclMedCommun2008;29:4-10.

25. WesterterpM,vanWestreenenHL,HoekstraOS,etal. Esophageal cancer:CT, endoscopicUS, and 18F-FDGPETforassessmentofresponsetoneoadjuvanttherapy-systematic review. Radiology 2005;236:841-851.

26. WiederHA,BrucherBL,ZimmermannF,etal.Timecourseoftumormetabolicactivityduringchemora-diotherapy of esophageal squamous cell carcinomaandresponsetotherapy.JClinOncol2004;22:900-908.

27. WiederHA,OttK,LordickF,etal.Predictionoftumorresponseby18F-FDGPET:comparisonoftheaccuracyofsingleandsequentialstudiesinpatientswithad-enocarcinomasoftheesophagogastricjunction.EurJNuclMedMolImaging2007;34:1925-1932.

28. LordickF,OttK,KrauseB-J,etal.PETtoassessearlymetabolicresponseandtoguidetreatmentofadeno-carcinomaoftheoesophagogastricjunction:theMU-NICONphaseIItrial.LancetOncol.2007;8:797-805.

29. Lorenzen S, vonGallC, StangeAet al. SequentialFDG-PETandinductionchemotherapyinlocallyad-vanced adenocarcinoma of the Oesophago-gastricjunction (AEG): the Heidelberg Imaging program inCanceroftheoesophago-gastricjunctionduringneo-



adjuvant treatment:HICON trial. BMCCancer. 2011Jun24;11:266.

30. ZumBüschenfeldeCM,HerrmannK,SchusterTetal.(18)F-FDGPET-guidedsalvageneoadjuvantradioche-motherapyofadenocarcinomaof theesophagogas-tricjunction:theMUNICONIItrial.JNuclMed.2011Aug;52(8):1189-1196.

31. KrauseBJ,HerrmannK,WiederHetal.18F-FDGPETand18F-FDGPET/CTforassessingresponsetother-apyinesophagealcancer.JNuclMed.2009May;50Suppl1:89S-96S.

32. DelbekeD. IntegratedPET-CT imaging: implicationsforevaluationofpatientswithcolorectalcarcinoma.SeminColonRectalSurg.2005;16:69-81.

33. Haberkorn U, Strauss LG, Dimitrakopoulou A, et al.PETstudiesforfluorodeoxyglucosemetabolisminpa-tientswithrecurrentcolorectaltumorsreceivingra-diotherapy.JNuclMed.1991;32:1485-1490.

34. AmthauerH,DenekeT,RauB.Responsepredictionby18F-FDG-PET after neoadjuvant radiochemotherapyandcombinedhyperthermiaofrectalcancer:correla-tionwith endorectal ultrasound and histopathology.EurJNuclMedMolImaging.2004;31:811-819.

35. DeneckeT,RauB,HoffmanKT.ComparisonofCT,

MRIand18F-FDG-PETinresponsepredictionofpa-tientswithlocallyadvancedrectalcanceraftermul-timodal preoperative therapy: is there a benefit inusing functional imaging? Eur Radiol. 2005;165:1658-1666.

36. Guillem JG,MooreHG,Akhurst T, et al. Sequentialpreoperative fluorodeoxyglucose-positron emissiontomographyassessmentofresponsetopreoperativechemoradiation: a means for determining longtermoutcomesofrectalcancer.JAmCollSurg.2004;199:1-7.

37. CasciniGL,AvalloneA,DelrioP,etal.18F-FDGPETisanearlypredictorofpathologictumorresponsetopreoperativeradiochemotherapyinlocallyadvancedrectalcancer.JNuclMed.2006;47:1241-1248.

38. DeGeus-OeiLF,vanLaarhovenHWM,VisserEP,etal.Chemotherapyresponseevaluationwith18F-FDG-PETinpatientswithcolorectalcancer.AnnOncol.2008;19:348-352.

39. McCollumAD,BurrellSC,HaddadRI,etal.Positronemission tomography with 18F-fluorodeoxyglucoseto predict pathologic response after induction che-motherapyanddefinitivechemoradiotherapyinheadandneckcancer.HeadNeck.2004;26:890-896.

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Α Μ ΣιδέρηςΔιευθυντής,Β’ΚαρδιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ

Τοδιαθωρακικόυπερηχογράφημαείναιοακρογω-νιαίοςλίθοςτωνδιαγνωστικώνκαρδιακώνυπερήχων.Οιπεριορισμοίτηςμεθόδουείναιήανεπαρκήςποιότη-τατωνεικόνωνσεποσοστό5-10%περίπου,ηαδυναμίααπεικόνισηςδομώνόπωςτοαορτικότόξο,ηκατιούσααορτήκαιοαριστερόςκόλπος,λόγωτηςθέσηςτουςστοθώρακα.Ταμειονεκτήματααυτάπαρακάμπτονταιμετηχρήσητηςδιοισοφαγείουυπερηχοκαρδιογραφίας(ΔΙΟΙ)ηοποίααναδείχθηκεσεπολύτιμοσυμπληρωμα-τικόεργαλείο.ΗΔΙΟΙπροσφέρεικαλύτερηαπεικόνισητωνοπίσθιωνκαρδιακώνδομώνλόγωτηςγειτνίασηςτουοισοφάγουμετοοπίσθιοτμήματηςκαρδιάς,τηναπουσίαπαρεμβαλλομένουπνεύμονακαιοστώνκαιτηδυνατότηταχρήσηςμορφοτροπέωνυψηλήςσυχνό-τηταςπουεπιτρέπουνυπέρτερηχωρικήευκρίνεια.

ΗΔΙΟΙπεριγράφηκεγιαπρώτηφοράτο1976,ότανχρησιμοποιήθηκεέναάκαμπτογαστροσκόπιοσεσυν-δυασμόμεκρύσταλλοτεχνολογίαςM-Mode(1).Ητε-χνολογίατηςΔΙΟΙεξελίχθηκεραγδαίαμεαποτέλεσματαπρώτηςγενεάςμονοεπίπεδαενδοσκόπιασταμέσατης δεκαετίας του 1980, ακολούθησαν τα διεπίπεδαστατέλητηςδεκαετίαςτου1980,καιταπολυεπίπεδατηδεκαετίατου1990μεπροσθήκηφασματικούκαιεγ-χρώμουDoppler(2,3).

Έγιναν,στησυνέχεια,προσπάθειεςαπεικόνισηςτριώνδιαστάσεων με μεθόδουςανασύνθεσης (reconstruction)τωνεικόνωντηςμονοεπίπεδης,διεπίπεδηςκαιπολυε-πίπεδηςΔΙΟΙ,ωστόσοαυτέςοιτεχνικέςήτανσχετικάδύσχρηστεςμεπτωχάαποτελέσματα(4-10).

Η πλέον πρόσφατη καινοτομία στη ΔΙΟΙ είναι η<<ζωντανή>>/πραγματικούχρόνουτρισδιάστατηαπει-κόνισηηοποίαπαρέχεινέαιστικέςκαιμορφολογικέςπληροφορίες(11).

Ταδομικάκαιαιμοδυναμικάστοιχείαπουλαμβά-νονταιαπό τηνΔΙΟΙπροσφέρουνπολύτιμη βοήθειαστονκλινικόστηνκαθημέραπράξη.Ημέθοδοςέχειευρύπεδόίο εφαρμογώνκαιπρόσφαταορόλοςτης επε-κτάθηκεπέραντουπεδίουτηςκλινικήςκαρδιολογίας.Συνεχώςαυξανόμενοςαριθμόςαναισθησιολόγων,χει-ρουργώνκαιεντατικολόγωντηχρησιμοποιούνσήμεραπροςπαρακολούθηση,καθοδήγησηπαρεμβάσεωνκαιδιαχείρησητηςθεραπείαςκρίσιμαπασχόντωνασθε-νών. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 72-73, 2012.


1. Frazin,L,Talano,JV,Stephanides,L,etal.Esophagealechocardiography.Circulation1976;56:102-108.

2. KrishnamoorthyVK, Sengupta PP, Gentile F, Khand-heriaBK.Historyofechocardiographyanditsfutureapplications in medicine. Crit Care Med 2007;35:S309–313.

3. FeigenbaumH.Evolutionofechocardiography.Circu-lation1996;93:1321–1327.

4. Pandian NG, Nanda NC, Schwartz SL, et al. Three-dimensional and four-dimensional transesophagealechocardiographicimagingoftheheartandaortainhumansusingacomputedtomographicimagingprobe.Echocardiography1992;9:677–687.

5. Wollschlager H, Zeiher AM, Klein H, et al. Trans-esophagealechocomputertomography:anewmeth-odfordynamic3-Dimagingoftheheart (Echo-CT).ComputersinCardiology1990:39.


6. LiZA,WangXF,NandaNC, et al. Three dimensionalreconstruction of transesophageal echocardiographiclongitudinalimages.Echocardiography1995;12:367–375.

7. Nanda NC, Pinheiro L, Sanyal R, et al. Multiplanetransesophageal echocardiographic imaging andthree-dimensional reconstruction. Echocardiography1992;9:667–676.

8. Nanda NC, Roychoudhury D, Chung SM, Kim KS,OstlundV,Klas B.Quantitative assessment of nor-malandstenoticaorticvalveusingtransesophagealthree-dimensional echocardiography. Echocardiogra-phy1994;11:617–625.

9. NandaNC,AbdEl-RahmanSM,KhatriGK,etal.Incre-mentalvalueofthree-dimensionalechocardiographyover transesophageal multiplane two-dimensionalechocardiographyinqualitativeandquantitativeas-sessmentofcardiacmassesanddefects.Echocardiog-raphy1995;12:619–628.

10. Nanda NC, Sorrell VL. Atlas of Three-DimensionalEchocardiography. Armonk: Futura Publishing Com-pany;2002.

11. NandaNC,HsiungMC,MillerMP,andHage.FG.Live/RealTime3DEchocardiography,1stedition.Published2010byBlackwellPublishingLtd.

Ο ρόλος της διοισοφαγείου ηχωκαρδιογραφίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Η Καραμπίνος, MD, PhD, FESCΔιευθυντής,Γ’ΚαρδιολογικήΚλινική,ΕυρωκλινικήΑθηνών

Στοιχεία αλληλογραφίας:Σολωμού 17, Γαλάτσι 11147Email: [email protected]

SUMMARY

KARABINOS I. Transesophageal echocardiography in the Emergency Department. Transesophageal echocardiography (TOE) is a reliable modality used in the Emergency Department for the diagnostic approach of patients with hemodynamic instability and/or thoracic pain. Acute diseases that can be assessed with TOE are acute aortic syndromes, acute dysfunc-tion of a prosthetic valve, acute coronary syndrome and mechanical complications of myocardial infarction, pulmonary embolism and pericardial tamponade. The main reason for applying TOE in the Emergency Department is diagnosing an acute aortic syndrome which is an emergency that any delay in the management of the patient can be fatal. Computed Tomography or Magnetic Resonance Imaging are equivalent alternatives, but transesophageal echocardiography is more quick and immediate, while it also keeps the patient in a cardiologic environment and it gives useful information for the aortic valve and pericardial space with a sensitivity 86-100%, a specificity 90-100%, and a negative predictive value 86-100%. In cases of dysfunction of a prosthetic valve, TOE can be applied in order to assess better the relevant anatomy thus giving answers in significant diagnostic questions. In cases of a stenotic physiology, TOE can clarify if this is due to a thrombosis or a vegetation or something else. In cases of a physiology of a regurgitation, TOE can demonstrate if it is due to a paravalvic leakage or dehiscence of the prosthetic valve as a result of bad surgical technique. In the Emergnecy Dept., TOE is not usually first priority in cases of an acute coronary syndrome and mechanical complications of myocardial in-farction, pulmonary embolism and pericardial tamponade because transthoracic echocatdiography contributes significantly and diagnosis is based on other criteria as well. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 74-82, 2012.

Key words: transesophageal echocardiography, emergence department, acute aortic syndrome, thrombosis of prosthetic valve, mechanical complications of myocardial infarction

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η διοισοφάγειος ηχωκαρδιογραφία αποτελεί άριστη μέθοδο για την διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με αιμο-δυναμική αστάθεια ή/και θωρακικό άλγος. Τέτοιες παθολογίες είναι το οξύ αορτικό σύνδρομο- διαχωρισμός της θωρακικής αορτής, η οξεία δυσλειτουργία προσθετικών βαλβίδων, το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και οι μηχανικές επιπλοκές του εμφράγματος,η οξεία πνευμονική εμβολή και η περικαρδιακή συλλογή με επιπωματισμό. Η κύρια ένδειξη εκτέλεσης διοισοφαγείου μελέτης στο Τμήμα Επειγόντων είναι κατά κύριο λόγο η προσέγγιση ασθενούς με οξύ αορτικό σύνδρομο, όπου κάθε καθυστέρηση στην διάγνωση είναι εξαιρετικά σημαντική για την λήψη απο-φάσεων και κατά επέκταση την πρόγνωση του ασθενούς. Η αξονική τομογραφία CT και η μαγνητική τομογραφία MRI αποτελούν ισοδύναμες διαγνωστικές εναλλακτικές, όμως η διοισοφάγειος μελέτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς άμεσα χωρίς να χρειάζεται να μετακινηθούν εξώ από καρδιολογικό περιβάλ-λον, απαιτεί ελάχιστο χρόνο και δίνει επαρκείς πληροφορίες για το περικάρδιο, την αορτική βαλβίδα και για τη συμμετοχή ή μη των στεφανιαίων αγγείων με ευαισθησία 86-100%, ειδικότητα 90-100% και αρνητική προγνωστική


αξία 86-100%. Επί δυσλειτουργίας προσθετικής βαλβίδας, η διενέργεια διοισοφαγείου μελέτης αποσαφηνίζει την ανατομία και ξεκαθαρίζει βασικά επείγοντα ερωτήματα. Επί “στενωτικής φυσιολογίας” ξεκαθαρίζεται αν υπάρχει ή όχι θρόμβωση της βαλβίδας ή εκβλάστηση ενδεικτική ενδοκαρδίτιδας. Ενώ επί “φυσιολογίας ανεπάρκειας” απο-σαφηνίζεται η ύπαρξη παραβαλβιδικής διαφυγής είτε λόγω ενδοκαρδίτιδας είτε λόγω κακής χειρουργικής τεχνικής και αποκόλλησης της βαλβίδος.Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και οι μηχανικές επιπλοκές οξέος εμφράγματος μυο-καρδίου, η περικαρδιακή συλλογή με επιπωματισμό και η οξεία πνευμονική εμβολή αποτελούν επίσης καταστάσεις οι οποίες επαπειλούν την ζωή, όμως συνήθως η διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία είναι διαγνωστική και η διάγνωση βασίζεται και σε άλλα κριτήρια. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 74-82, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: διοισοφάγειος ηχωκαρδιογραφία, τμήμα επειγόντων περιστατικών, οξύ αορτικό σύνδρομο, θρόμβωση προσθετικής βαλβίδας, μηχανικές επιπλοκές εμφράγματος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα είναι ημιεπεμ-βατικήμέθοδοςαπεικόνισηςμεσυγκεκριμένεςενδείξειςκαισημαντικήσυμβολήστηδιάγνωσησυγκεκριμένωννόσων(1).ΣεόλεςτιςπεριπτώσειςεφαρμογήςτηςκαιφυσικάκαισταΕπειγονταΠεριστατικά,θαπρέπειναδιενεργείταισυμπληρωματικάαφούπροηγηθείπλήρηςδιαθωρακικήμελέτημεμείζοναστόχοτηναπάντησησεσυγκεκριμένοκλινικόερώτημα.Ημέθοδοςχρησιμο-ποιείταιγιατηνπροσέγγισηασθενώνμεαιμοδυναμι-κήαστάθεια, θωρακικόάλγος ή/και δύσπνοιαόπουυπάρχειάμεσηαπειλήγιατηνζωήτουασθενούςκαιηεπείγουσαυπερηχογραφίααποτελείαναπόσπαστοτμήματηςέγκαιρηςδιάγνωσηςκαιθεραπείας.Τέτοιεςπαθολογίεςείναιοιακόλουθες:

1. οξύ αορτικό σύνδρομο- διαχωρισμός της θω-ρακικήςαορτής

2. οξείαδυσλειτουργίαπροσθετικώνβαλβίδων3. οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και μηχανικές επι-

πλοκέςεμφράγματος4. οξείαπνευμονικήεμβολή5. περικαρδιακήσυλλογήμεεπιπωματισμόΗ κύρια ένδειξη εκτέλεσης διοισοφαγείου μελέτης

στοΤμήμαΕπειγόντωνείναικατάκύριολόγοηπρο-σέγγισηασθενούς με οξύαορτικόσύνδρομο ή οξείαδυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδος (βασικά οξείαθρόμβωση), όπου κάθε καθυστέρηση στην διάγνωσηείναιεξαιρετικάσημαντικήγιατηνλήψηαποφάσεωνκαικατάεπέκτασητηνπρόγνωσητουασθενούς.Τοοξύστεφανιαίοσύνδρομοκαιοιμηχανικέςεπιπλοκέςοξέοςεμφράγματοςμυοκαρδίου,ηπερικαρδιακήσυλ-λογήμεεπιπωματισμόκαιηοξείαπνευμονικήεμβολήαποτελούνεπίσηςκαταστάσειςοιοποίεςεπαπειλούντην ζωή, όμως συνήθως η διαθωρακική ηχωκαρδιο-γραφία είναι διαγνωστική και η διάγνωσηβασίζεταικαι σε άλλα κριτήρια. Ενπάσει όμωςπεριπτώσει ηδιοισοφάγειοςηχωκαρδιογραφίααποτελείπάνταμια

λύση,ότανηδιαθωρακικήδενείναιδιαγνωστικήήτοακουστικόπαράθυροείναιεξαιρετικάφτωχό.

Ηεκτίμησηδομώνπουδενελέγχονταιμετηνδια-θωρακικήμελέτηκαιηεκτέλεσημιαςπλήρουςμελέτηςειναι επίσης επιθυμητοί στόχοιαλλάπροϋποθέτουντημέγιστηασφάλειακαιτηνκαλήανοχήτουασθε-νούς.Υπάρχουνσχετικέςοδηγίες(Guidelines)απότηνΟμάδαΕργασίαςΥπερήχωντηςΕυρωπαϊκήςΚαρδιο-λογικήςΕταιρείας (2,3,4).Σεόλεςαυτέςτιςκαταστά-σειςπουήδηαναφέρθηκανπριναπόκάθεδιοισοφά-γειομελέτη,θαπρέπεινασταθμίζεταιοκίνδυνοςπουαπορρέειαπότοεπιπρόσθετοstressτηςδιενέργειαςτηςδιοισοφαγείουμελέτηςσεσχέσημεταπροσδω-κόμεναδιαγνωστικάωφέλη. Έτσιείναιαπαραίτητηηλήψηιστορικούγιαύπαρξηδυσκαταποσίας,γνωστήςνόσουτουοισοφάγουήπρόσφατουγαστροισοφαγι-κούχειρουργείου.Οιεπιπλοκέςτουδιοισοφαγείουσεεξειδικευμένακέντραείναισπάνιες (5,6),μεσυχνότη-ταμικρότερητου0,5%στογενικόπληθυσμό(ιδιαίτεραστους ηλικιωμένους), ποσοστό που αυξάνει ελαφράσεβαρέωςπάσχοντεςασθενείςκαιφτάνειως 1,7%.Αναλυτικότεραέχουνπεριγραφεί:

• πρόκληση εμέτου και εισρόφηση σε μη νηστι-κούςασθενείς

• τραυματισμός του οισοφάγου σε ασθενείς μεόγκους

• εκκολπώματαήστενώματα• υπότασηήυπέρταση• ταχυκαρδία-παροδικόςκολπικόςπτερυγισμός

καικολπικήμαρμαρυγή.• Λαρυγγόσπασμός• τοπικήαιμορραγία• αναπνευστικήανεπάρκεια• επιπλοκέςαπότηνχορήγησηφαρμάκων(ξυλο-

καϊνη,μιδαζολάμη,κλπ)Οασθενήςθαπρέπει να ενημερώνεταιπριν την

εξέταση για τη διαδικασία της εξέτασης, τους δυνη-τικούςκινδύνουςκαθώςκαιταοφέλη.Έναςπεριορι-

76

σμόςγιαάμεσηδιενέργειατηςδιοισοφαγείουμελέτηςσταΕπείγονταείναιότιοασθενήςδενθαπρέπειναέχειλάβειτροφήήυγράγιατουλάχιστον4ώρεςπριν.Επίσηςοασθενήςθαπρέπειναπαραμείνεινηστικόςκαιγια2ώρεςμετάτηνεξέταση(λόγωτηςεφαρμογήςτοπικήςαναισθησίας).Δενσυνιστάταιχρήσηαντιβι-οτικώνσεασθενείςμεκίνδυνογιαενδοκαρδίτιδαανκαιαπόπολλούςαμφισβητείταιαυτό.

ΟΞΥΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Οδιαχωρισμόςτηςανιούσηςαορτήςείναικατά-στασηαπειλητικήγιατηζωήτουασθενούς,απαιτείέγκαιρηδιάγνωσηκαιάμεσηαντιμετώπιση.Συνήθωςο διαχωρισμός της ανιούσης αορτής συνοδεύεταιαπό αιμοδυναμική αστάθεια λόγω πρόκλησης επι-πωματισμούήσημαντικήςανεπάρκειαςτηςαορτικήςβαλβίδαςήκαιοξέωςεμφράγματοςαπόδιαχωρισμόπου επεκτείνεται στοστόμιοστεφανιαίαςαρτηρίας.Η θνητότητα του αυξάνει 1-2% κάθε ώρα μέχρι τιςπρώτες48ώρεςκαιανέρχεταιστο70%μετάαπόμιαεβδομάδα.Ακόμηκαιμετάαπόχειρουργικήεπέμβασηηθνητότηταμπορείναξεπερνάτο26%.Στόχοςτωναπεικονιστικώντεχνικώνείναιηάμεσηεπιβεβαίωσηήοαποκλεισμόςτηςδιάγνωσης,οκαθορισμόςτηςέκτα-σηςτηςνόσουκαιηαναγνώρισητηςεπικινδυνότηταςανάλογαμετοπροσβεβλημένοτμήματηςαορτής.

ΗαξονικήτομογραφίαCT,ημαγνητικήτομογραφίαMRIκαιηδιοισοφάγειοςυπερηχογραφία(7)αποτελούνπολύ καλές απεικονιστικές τεχνικές για τη διάγνω-ση του διαχωρισμού με σχεδόνπαρόμοιες επιδόσειςαναφορικάμετηνευαισθησίακαιτηνειδικότητάτους.ΣτηνμελέτηIRAD(8,9)ηδιοισοφάγειοςηχωκαρδιογρα-φίαχρησιμοποιήθηκεωςπρώτηδιαγνωστικήμελέτησεασθενείςμευποψίαδιαχωρισμούστο33%τωνπερι-πτώσεων,ηCTστο61%,ηΜRIμόλιςστο2%καιηαγ-γειογραφίαστο4%.Ωςδεύτερηδιαγνωστικήεξέτασηηδιοισοφάγειοςηχωκαρδιογραφίαχρησιμοποιήθηκεστο56%,ηCTστο18%,ηMRIστο9%καιηαγγειογραφίαστο 17%. Από την μελέτηαυτή καταδείχθηκε ότι συ-νήθως επί υποψίας διαχωρισμού χρησιμοποιούντανπερίπου 1,8 μέθοδοι για την τεκμηρίωσή του. Ωστό-σο,ηδιοισοφάγειοςμελέτημπορείναχρησιμοποιηθείσεαιμοδυναμικάασταθείςασθενείςάμεσαχωρίςναχρειάζεταιναμετακινηθούνεξώαπόκαρδιολογικόπε-ριβάλλον,απαιτεί ελάχιστοχρόνοκαιδίνει επαρκείςπληροφορίεςγιατοπερικάρδιο,τηναορτικήβαλβίδακαιγιατησυμμετοχήήμητωνστεφανιαίωναγγείωνμεευαισθησία86-100%,ειδικότητα90-100%καιαρνητικήπρογνωστικήαξία86-100%.ΗΜαγνητικήΑγγειογραφίαΑορτής(10)παρότιφαίνεταιναέχειτημεγαλύτερηθε-

τικήπρογνωστικήαξίαηχρήσητηςπεριορίζεταιλόγωτουχρόνουπουαπαιτείηολοκλήρωσήτης,τηναπου-σίαδιαθεσιμότηταςσεόλατανοσοκομεία,τηναδυνα-μίαπαρακολούθησηςτουασθενήκατάτηδιάρκειατηςεξέτασηςκαιτημηδυνατότηταχρήσηςτηςσεασθενείςμεβηματοδότεςήαπινιδωτές.ΗΑγγειογραφίαΑορτήςμεΑξονικήΤομογραφία(CTangiography)έχειπαρόμοιαπλεονεκτήματα και περιορισμούς. Είναι γνωστό ότιτοάπωτμήματηςανιούσαςκαιτοεγγύςτμήματουτόξουδεναπεικονίζεταιπλήρωςμετηνδιοισοφάγειαυπερηχογραφία λόγω παρεμβολής της τραχείας καιτωνβρόγχων.Αυτόαποτελείσυγκριτικόμειονέκτηματης διοισοφαγείου ηχωκαρδιογραφίαςσε σχέση με τηCTκαιτηνMRI.

Ταξινόμησηαορτικούδιαχωρισμού

Οοξύςδιακρίνεταιαπότοχρόνιοδιαχωρισμόμετο κριτήριο του χρονικού όριου των 14 ημερών καιμε την τυχαίαάνευσυμπτωμάτωναποκάλυψή του.Ωστόσο,πρόοδοςτουδιαχωρισμούμπορείνασυμβείκαιμετάτις2εβδομάδες.ΗταξινόμησηκατάStanfordπεριλαμβάνειτοντύποΑ,όπουοδιαχωρισμόςπρο-σβάλλειτηνανιούσααορτήκαιτοντύποΒότανπερι-ορίζεταιστηνκατιούσα.ΗταξινόμησηκατάDeBakeyδιαιρείτοντύποΙόπουοδιαχωρισμόςαρχίζειαπότηνανιούσακαιπεριλαμβάνειδιάφορατμήματατηςκατιούσας, τοντύπο ΙΙ, όπουοδιαχωρισμόςπεριο-ρίζεταιστηνανιούσακαιτοντύποΙΙΙόπουοδιαχω-ρισμόςαρχίζειμετάτηνέκφυσητηςαριστεράςυπο-κλείδιαςκαιείτεπεριορίζεταιστηθωρακικήκατιούσααορτή(ΙΙΙΑ)ήεπεκτείνεταιστηνκοιλιακή(ΙΙΙΒ).ΜερικοίαπότουςασθενείςμεδιαχωρισμότύπουΙ (περίπουτο20%)είναιστηνουσίατύπουΙΙΙ(αρχήστηνκατιού-σακαιανάδρομηεπέκταστηστηνανιούσα)πληροφο-ρίαπουσχετίζεταιμετονχειρουργικόσχεδιασμό.

Η κατάταξη της ΕυρωπαϊκήςΚαρδιολογικής Εται-ρείας(11)βασίζεταιστημορφήεμφάνισηςτωνοξέωναορτικώνσυνδρόμων και τα διακρίνει σε 5 τύπους:τονκλασσικόδιαχωρισμό(τύπος1),τοενδοτοιχωμα-τικόαιμάτωμα(τύπος2),εντοπισμένοδιαχωρισμό(τύ-πος3),τοδιατιτραίνονέλκος(τύπος4),τονιατρογενήδιαχωρισμό(τύπος5).Τοενδοτοιχωματικόαιμάτωμααποτελεί προάγγελο του κλασικού διαχωρισμού (σεποσοστό 29-48% των ενδοτοιχωματικών αιματωμά-τωνμετατρέπονταισεκλασικόδιαχωρισμό).Συνήθωςοφείλεταισερήξητωνvasavasorumστομέσοχιτώνα,η πρόγνωση θεωρείται ότι είναι ίδια με τον κλασι-κόδιαχωρισμόόπωςκαιηαντιμετώπισήτου,άραηέγκαιρηδιάγνωσηείναιπολύσημαντική.

ΟρόλοςτηςδιοισοφαγείουηχωκαρδιογραφίαςστοΤμήμαΕπειγόντωνΠεριστατικών


Υπερηχογραφικάευρήματα

Επίκλινικήςυποψίαςδιαχωρισμούτηςαορτήςοιστόχοι και τα ζητούμενα του διοισοφαγείου (12,13,14)είναι:

• επιβεβαίωση του διαχωρισμού ως διάγνωση:θέση,έκταση,ταξινόμηση

• εντοπισμόςσημείωνεισόδου–εξόδουταοποίαμπορεί να είναιπολλαπλά (με τοχρώμαστο78%-83%αναγνωρίζεταιτοσημείοεισόδουενώμόλιςστο20%τοσημείοεξόδου)

• διάκρισηαληθούς–ψευδούςαυλού• εκτίμηση αριστεράς κοιλίας και αναγνώριση

τμηματικώνδιαταραχώνΕπίσης,είναιδυνατόννααποκαλυφθούνεπιπλο-

κέςτουοξέοςδιαχωρισμού:• ανεπάρκειααορτής• επέκτασηδιαχωρισμούσεστεφανιαίοαγγείο• επιπωματισμός• μερικήρήξητηςαορτήςεκδηλούμενηωςπερια-

ορτικήσυλλογήΟικυριότερεςπροβολέςγιατηναπεικόνισητουδι-

αχωρισμούείναιηεπιμήκηςτομήτηςαορτήςστις120ο-140οστομέσοοισοφάγο,ενώμεαπόσυρσηστονάνωοισοφάγοστις130ο-150οαπεικονίζεταιστομεγαλύ-τερομήκοςτηςηανιούσααορτή.Επιπλέον,σεαυτήτηντομήείναιδυνατόννααπεικονισθείτοστόμιοτηςδεξιάςστεφανιαίαςαρτηρίαςκαιναγίνειεκτίμησητηςαορτι-κήςβαλβίδας.Δεύτερησημαντικήτομήείναιηεγκάρσιατομήτηςαορτικήςβαλβίδαςστομέσοοισοφάγοστις30ο-50ο,όπουγίνεταιηαναγνώρισητωνστεφανιαίωναγγείων και η μορφολογία της αορτικής βαλβίδας. Ηεγκάρσιακαιηεπιμήκηςτομήτηςανιούσαςαορτήςκαιτουαορτικούτόξου,μεαπόσυρσητουμορφομετατρο-πέα,δίνουνπληροφορίεςγιατηνέκτασητηςνόσουκαιτηνεμπλοκήήμητηςαριστερήςυποκλείδιαςαρτηρίας.Τέλος,θαπρέπειπάνταναελέγχεταιηεγκάρσιακαιηεπιμήκηςπροβολήτηςκατιούσαςαορτής,απόχαμηλάστοεπίπεδοτουδιαφράγματοςμέχριτηνέκφυσητηςαριστερήςυποκλειδίου. Επιπρόσθετα, ηδιοισοφάγειοςηχωκαρδιογραφία μπορεί να δώσει πληροφορίες γιατηνπρόγνωσητωνασθενών.Ηβατότητατουψευδούςαυλού,ηεύρεσηπεριαορτικούαιματώματοςόπωςκαιηπαρουσίαπερικαρδιακήςσυλλογήςήεπιπωματισμούαποτελούν δυσμενήπρογνωστικάσημεία. Αντίθετα, ηπαρουσίαθρομβωμένουψευδούςαυλούκαιοεντοπι-σμόςτουκρημνούμόνοστηνανιούσααορτήαποτελούνευμενήπρογνωστικάσημεία.

Περιορισμόςτουδιοισοφαγείουαποτελούνταπα-ράσιτα, τα οποία είναι δυνατόν να ληφθούν ως δι-

αχωρισμένος αυλός. Ταπαράσιτα ή τεχνήματα είναιανακλάσεις από έντονα ηχογενείς πηγές. Μπορεί ναοφείλονταισε:ασβέστωσητηςαορτής,διάτασηαορτής,sidelobeartifactsαπόβαλβίδα,καθετήραSwan-Ganz,τοτοίχωματουαριστερούκόλπου.Επίπαρουσίας«ιστί-ου»εντόςτουαυλούτηςαορτήςηδιαφορικήδιάγνωσημεταξύαληθούςδιαχωρισμούτηςαορτήςκαιπαρουσί-αςartifactβασίζεταιστακατωτέρω.Υπέρartifactείναι:

• ΚαταγραφόμενημετοΜ-Modeκίνησητου«ιστί-ου»παράλληλαμετοαορτικότοίχωμα

• Πάχοςιστίου>2,5χιλιοστά• Όταν η γωνίαπου σχηματίζει το ιστίο με το

αορτικότοίχωμαείναι>85ο• Καταγραφήπαρόμοιωνταχυτήτωνροήςστους

δύο χώρους που χωρίζεται η αορτή από τοιστίο

• Όταντοιστίοεκτείνεταιπέραντωνορίωντηςαορτής

• Απουσίαστροβιλώδουςροήςσε ένατουλάχι-στονεκτωνδύοχώρωνπουχωρίζεταιηαορτήαπότοιστίοκαιηαπουσίαθρόμβου.

Τακριτήριααυτάανιχνεύουναληθήδιαχωρισμόμεευαισθησία>97%γιατηνανιούσααορτήκαι>93%γιατηνκατιούσααορτή,ειδικότητα>68%γιατηνανιούσααορτήκαι>100%γιατηνκατιούσααορτή.

Ηδιάκρισητουαληθούςαπότονψευδήαυλόείναιδυνατήμεβάσητακάτωθι:

• Οαληθήςδιατείνεταικατάτηνσυστολήκαισυ-μπιέζεταικατάτηνδιαστολή

• Οψευδήςείναισυνήθωςμεγαλύτεροςκαιστουςχρόνιουςδιαχωρισμούςέχειθρόμβοήαυτόμα-τοcontrast.

• Με το έγχρωμο Doppler, χρώμα υπάρχει καιστουςδύοαυλούς,μεδιαφορετικήόμωςφορά.Στον αληθή αυλό υπάρχει συστολική πρόσωροή, ενώ στον ψευδή καθυστερημένη – κάνειpeak αργότερα μέσα στον καρδιακό κύκλο –ακόμηκαιανάστροφηροή.Αυτόεξαρτάταιαπότο μέγεθος της επικοινωνίας, όπου εάν είναιμεγάλη,ηροήστονψευδήαυλόμπορείναείναιόπωςκαιστοναληθή.Ηβατότητατουψευδούςαυλούείναικακόπρογνωστικόσημείο.

• Τοιστίοεμφανίζειφασικήκίνησηπροςτονψευ-δήαυλόκατάτησυστολήκαιπροςτοναληθήστηδιαστολή

ΕπιπλοκέςΔιαχωρισμού

Με την διοισοφάγειο ηχωκαρδιογραφία καταδει-κνύονταιπολύκαλάοιεπιπλοκέςτουδιαχωρισμού:

78

• Θρόμβωση αυλού, συνήθως τουψευδούς αυ-λού.Θρόμβοςμπορείναβρεθείκαιστοναληθήαυλό. Πάχυνση του τοιχώματος >15mm είναιενδεικτική διαχωρισμού και μπορεί να κάνειδύσκολη τηναποκάλυψη του κρημνού. Η δια-φορικήδιάγνωσηανευρύσματοςκατιούσαςκαιπλήρως θρομβωμένου ψευδούς αυλού μπορείναείναιδύσκολημεττηνδιοισοφάγειοηχωκαρ-διογραφίαμερικέςφορές.Περιοχέςμηεντελώςθρομβωμένες,μεαυτόματοcontrastείναιυπερτουψευδούςαυλού.Στηνανιούσαηπαρουσίαθρόμβουσημαίνειπάνταψευδήαυλό.

• ΕμπλοκήΣτεφανιαίωνΑγγείων.Χαρακτηρίζειτο10-20%τωνδιαχωρισμών.Εξετάζεταισυνήθωςηανατομικήσχέσητουδιαχωρισμένουέσωχι-τώναμεταστεφανιαίαστόμια,ηεπέκτασητουδιαχωρισμού με την απεικόνιση κρημνών τουέσωχιτώνα εντόςαυτών και ο βαθμόςαπό-φραξηςπουμπορείναπροκληθείμετοντρόποαυτό.Ανδενπροϋπήρξεστεφανιαίανόσοςμιατμηματικήδιαταραχήκινητικότηταςτηςαριστε-ράςκοιλίαςμπορείνασημαίνειαπόφραξηστε-φανιαίωνστομίωνήδιαστολικήσύμπτωσητουαληθούςαυλούμεαποτέλεσμαμειωμένηροήαί-ματοςσταστεφανιαίααγγεία.Ηδιοισοφάγειαηχωκαρδιογραφίαθεωρείταιαπόπολλούςμέ-θοδοςεκλογήςγιατηνεκτίμησητηςστεφανιαίαςανατομίαςεπίδιαχωρισμού,καθώςηστεφανιο-γραφίαμάλλονκαθυστερείτηνεπέμβαση.

• Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος. Είναι συχνήστους εγγύς διαχωρισμούς (50-70%) και γιατον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασηςέχουν εξαιρετική σημασία τόσο η βαρύτητα,που εκτιμάται ικανοποιητικά με την dopplerηχωκαρδιογραφίαόσοκαιοπαθοφυσιολογικόςμηχανισμόςπουαποκαλύπτεταιάψογαμετηνδισδιάστατη διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία.Η ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος επί διαχω-ρισμούσυνήθωςοφείλεται:α)σεδιάτασητουδακτυλίουκαιαπώλειασυναρμογήςτωνπτυ-χών,β)σεαιμάτωματουδακτυλίουπουπα-ρεμποδίζειτηνσύγκλισήτους,γ)σεπρόπτωσηαορτικήςπτυχήςλόγωαπώλειαςστήριξηςτηςαπότοναορτικόδακτύλιοκαιδ)σεπρόπτωσητουδιαχωρισμένουέσωχιτώναστηνπεριοχήτηςβαλβίδαςκαιτουχώρουεξόδου.

• ΕπέκτασηΔιαχωρισμούστααγγείααορτικούτό-ξου.Ανίχνευσηεπέκτασηςτουδιαχωρισμούσταμεγάλααγγείατουαορτικούτόξουπολλέςφορές

είναιδύσκολημετηδιοισοφάγειοηχωκαρδιογρα-φία,λόγωτηςπαρεμβολήςτηςτραχείαςκαιτωνβρόχγων.Ωστόσο,συχνάείναιδυνατόνναεκτι-μηθείηαριστερήυποκλείδιοςαριτηρίαείτεαπότην εγκάρσια επιμήκητομήτουαορτικούτόξουείτεμεανάσυρσηκατάτονέλεγχοτηςκατιούσαςαορτήςμέχριτοεπίπεδοτουαορτικούτόξου.

• Εξαγγείωσηαίματος.Ηχοδιαγείςπεριοχέςγύρωαπότηναορτήμπορείνασημαίνουνπεριαορτι-κήεμφάνισηαίματος,σημείοεξαιρετικάεπείγον,ενδεικτικόπεραιτέρωδιεισδύσεωςήρήξηςτουδιαχωρισμού. Αν η ρήξη γίνει στο περικάρδιομπορείναπροκληθείεπιπωματισμός,ενώανγί-νειστονθώρακααιμοθώρακας.Ανπεριοριστείαπότονέξωαορτικόχιτώνα(adventitia)έχουμεψευδοανεύρυσμαήπεριαορτικόαιμάτωμα.

ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ

Η προσεκτική κλινική εξέταση και η διαθωρακι-κήυπερηχογραφίααποτελούντηνθεμελιώδηπρώτηπροσέγγισηασθενώνμευποψίαδυσλειτουργίαςπρο-σθετικήςβαλβίδαςστοΤμήμαΕπειγόντωνΠεριστατι-κών.Εξαιτίαςόμωςτουγεγονότοςότιοιπροσθετικέςβαλβίδες,κυρίωςοιμεταλλικές,λόγωτηςπαραγόμενης“ακουστικήςσκιάς”δεναπεικονίζονταιμεμεγάληλε-πτομέρειαμετηνδιαθωρακικήηχωκαρδιογραφία.Έτσιότανέναςασθενήςμεπροσθετικήβαλβίδαπροσέρχε-ταιστοΤμήμαΕπειγόντωνΠεριστατικώνμεσυμτωμα-τολογίααιμοδυναμικήςαστάθειαςκαιδύσπνοιαςκαιη διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία θέτει την υποψίατηςδυσλειτουργίαςτηςβαλβίδας,ηδιενέργειαδιοισο-φαγείου (15,16,17)μελέτηςαποσαφηνίζειτηνανατομίακαιξεκαθαρίζειβασικάεπείγονταερωτήματα:

• Επί“στενωτικήςφυσιολογίας”ξεκαθαρίζεταιανυπάρχειήόχιθρόμβωσητηςβαλβίδαςήεκβλά-στησηενδεικτικήενδοκαρδίτιδας

• Επί “φυσιολογίας ανεπάρκειας” αποσαφηνίζε-ται η ύπαρξη παραβαλβιδικής διαφυγής είτελόγωενδοκαρδίτιδαςείτελόγωκακήςχειρουρ-γικήςτεχνικήςκαιαποκόλλησηςτηςβαλβίδος

Στηνοξείαθρόμβωσητηςμεταλλικήςβαλβίδαςκα-ταγράφεταιελαττωμένηκίνησητωνδίσκωντηςβαλ-βίδαςκαιυψηλήκλίσηπίεσης.Πολλέςφορέςείναιδυ-νατήηαπεικόνισητωνθρόμβωνήτωνεκβλαστήσεων.ΜετοέγχρωμοDopplerαποσαφηνίζεταιηαπεικόνισηέκκεντρωνπαραβαλβιδικώνjetανεπαρκείας.Αυτάταερωτήματαείναιπολύσημαντικάγιατηνλήψηεπει-γόντωναποφάσεων.Έτσιεπίοξείαςθρόμβωσηςτηςβαλβίδος, ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπισθεί



επειγόντως είτε με θρομβόλυση είτε με επείγον χει-ρουργείο, ανάλογα με την αιμοδυναμική κατάσταση.Ηχορήγησηθρομβόλυσης (18,19) έχει επιτυχή έκβασηστο80%τωνπεριπτώσεωναλλάέχεισχετικάυψηλόποσοστόσυστηματικώνεμβολών(18%)καιθνητότητα15%. Αν υπάρχει εκβλάστηση ενδεικτική ενδοκαρδίτι-δας θα πρέπει να αποφασισθεί αντιβιωτική αγωγήαρκετάπρώιμαπροτούβγουντααποτελέσματατωναιμοκαλλιεργειώνκαιναεξετασθείτοενδεχόμενοτουεπείγοντοςχειρουργείου.

ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Πολλέςφορέςασθενείςμεοπισθοστερνικόάλγοςκαι οξεία κυκλοφορική καταπληξία (shock) συνεπείαοξέοςστεφανιαίουσυνδρόμου,συνήθωςμεανάσπασητουST,προσέρχονταιστοΤμήμαΕπειγόντωνΠεριστα-τικών.ΦυσικάηαντιμετώπισητουκαρδιογενούςshockπεριλαμβάνειτηνταχύτερημεταφοράτουασθενούςστοΑιμοδυναμικό,γιαδιενέργειαόσοτοδυνατόνπιοεκτεταμένης επέμβασης επαναιμάτωσης με αγγειο-πλαστική.ΟιασθενείςαυτοίσυνήθωςυποβάλλονταισεμιαδιαθωρακικήηχωκαρδιογραφικήμελέτηπροτούμεταβούνστοΑιμοδυναμικόΕργαστήριο.Συνεπώςσεασθενήμεοξύστεφανιαίοσύνδρομομεήχωρίςκαρδι-ογενέςshockσυνήθωςδενδιενεργείταιδιοισοφάγειοςμελέτη γιατί δεν επιτρέπεται καμμίααδικαιολόγητοςκαθυστέρηση. Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση πουυπάρχει η υποψία του διαχωρισμού ως αίτιου τουοξέοςστεφανιαίουσυνδρόμου.Αντίθετα είναι δυνα-τόνναπροσέλθειστοΤμήμαΕπειγόντωνασθενήςμεπρόσφατοοξύστεφανιαίοσύνδρομο (λίγωνημερών)στονοποίοέχειήδηδιενεργηθείπρωτογενήςαγγειο-πλαστική,μεκυκλοφορικήκατάρριψη.Στουςασθενείςαυτούςπρέπεινααποκλεισθείκάποιαμηχανικήεπι-πλοκήσυνεπείατουεμφράγματος.

Σε ασθενή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο όπου ηισχαιμίαπεριλαμβάνει>40%τηςμάζηςτηςαρ.κοιλίαςεπέρχεταιοξείακυκλοφορικήανεπάρκεια.Ηηχωκαρ-διογραφία αποτελεί την πιο αξιόπιστη, γρήγορη καιπροφανήμέθοδο,γιατηναναγνώρισητωνμηχανικώνεπιπλοκώντουοξέοςεμφράγματοςτουμυοκαρδίου,όπωςηρήξητουμεσοκοιλιακούδιαφράγματος,ηρήξητου ελευθέρου τοιχώματος και το ψευδοανεύρυσμακαιηοξείαανεπάρκειατηςμιτροειδούς.

ΡΗΞΗ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Ηρήξητουμεσοκοιλιακούδιαφράγματοςεπιπλέκει

το1-3%τωνοξέωνεμφραγμάτων.Τοποσοστόαυτόέχει μειωθεί σημαντικά μετά την εφαρμογήπρωϊμηςεπαναιμάτωσης, πρωτογενούς αγγειοπλαστικής ήθρομβόλυσης. Παράγοντες που συντελούν στη ρήξηείναιηπροχωρημένηηλικία,ηυπέρταση,τογυναικείοφύλο.Εκδηλώνεταικλινικάμενέοφύσημακαιαιμοδυ-ναμικήαστάθεια.

Μετάτηνκλινικήεξέταση,τοδιαθωρακικόηχωκαρ-διογράφημαείναιηεπόμενημηεπεμβατικήδιαγνωστι-κήεξέτασησεαυτούςτουςασθενείς.Τοσχετιζόμενομετοέμφραγμαέλλειμματουμεσοκοιλιακούδιαφράγ-ματοςδιαγιγνώσκεταιαπότηνύπαρξηενόςελλείμα-τοςτουμεσοκοιλιακούδιαφράγματοςμεδιαφυγήαπότααριστεράπροςταδεξιά.Τοέλλειμμαεντοπίζεταιπάνταστηνπεριοχήτουλεπτυσμένουμυοκαρδίου,τοοποίομπορείναέχειπροηγουμένωςκαταδειχθείωςδυσκινητικό ή ανευρυσματικό. Αν και η δισδιάστατηηχοκαρδιογραφία μπορεί να αποκαλύψει το ρήγματουμεσοκοιλιακούδιαφράγματος,τοέγχρωμοDopplerαποτελείτηντεχνικήηοποίαβοηθάουσιαστικάστηναποκάλυψητηςεπίκτητηςαυτήςμεσοκοιλιακήςεπικοι-νωνίας,προσδιορίζονταςμεακρίβειατηντοπογραφίατηςβλάβης.Ηπεριοχήτουελλείματοςαναγνωρίζεταιαπότηνπαρουσίαστροβιλώδουςροής-aliasing.Πολ-λέςφορέςείναισημαντικήαπλάηαναγνώρισηστρο-βιλώδουςροήςεντόςτηςδεξιάςκοιλίαςπλησίοντουμεσοκοιλιακούδιαφράγματος.Σεπρόσθιο έμφραγμαη ρήξη συμβαίνει συνήθως στο κορυφαίο τμήμα τουμεσοκοιλιακού διαφράγματος, ενώ σε κατώτερο έμ-φραγμαστηβασικήμοίρααυτού.Μερικέςφορέςμιαρήξητουπροσθιοκορυφαίουμεσοκοιλιακούδιαφράγ-ματοςμπορείναεπεκτείνεταισερήξητουελεύθερουτοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Η ταχύτητα τηςμέγιστηςροήςδιαμέσουτηςρήξηςπουυπολογίζεταιμετοσυνεχέςDopplerμπορείανχρησιμοποιηθείγιατηνεκτίμησητηςσυστολικήςπίεσηςτηςδεξιάςκοιλίας.Μετονεπιπρόσθετοαδρόυπολογισμότηςπαροχήςδιατηςαορτήςκαιτηςπνευμονικής,πουγίνεταιμετοπαλμικόDoppler,ηηχωκαρδιογραφία-Dopplerυποκα-θιστάτονδεξιόκαρδιακόκαθετηριασμό.Ότανηρήξηεντοπίζεται στο βασικό τμήμα του διαφράγματος,τότε συνυπάρχει έμφραγμα δεξιάς κοιλίας, γεγονόςπουυποδηλώνειπτωχήπρόγνωσητουασθενούς.

ΡΗΞΗ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

Ηρήξητουελεύθερουτοιχώματοςσυμβαίνειστο3%τωνασθενώνΗρήξηεκδηλώνεταιαρχικάμεεπα-νεισβολήστηθάγχηςκαιεπάνοδοτωνηλεκτροκαρδι-ογραφικώναλλοιώσεων,χωρίςόμωςνέαάνοδοτων

80

μυοκαρδιακών ενζύμων. Αν η ρήξη δεν “περιορισθεί”τότεηεξέλιξηείναιταχύτατημεαιμοδυναμικήκατάρ-ρευσηλόγωεπιπωματισμούκαιηλεκτρομηχανικόδι-αχωρισμό.Αντιθέτωςανηρήξηδενείναιπλήρηςκαιπεριορισθείαπότοπερισπλάχνιοπέταλοτουπερι-καρδίουή/καιαπόσχηματισθένταθρόμβοτότεδημι-ουργείταιτο“ψευδοανεύρυσμα.

Μετηδιαθωρακικήηχωκαρδιογραφίαηρήξητουελευθέρουτοιχώματοςαναγνωρίζεταιωςπερικαρδι-ακήσυλλογήηοποίαείτεδενπροϋπήρχεείτεαυξάνεισεμέγεθοςμεήχωρίςDopplerχαρακτηριστικάκαρδι-ακούεπιπωματισμού.Ακόμηκαιμετηνδιοισοφάγειοηχωκαρδιογραφίατοσημείοτηςρήξηςμπορείναμηνκαταδεικνύεταισαφώς,όμωςηπεριοχήτουσχηματι-σθέντοςθρόμβουκαιηαντίστοιχηπάχυνσητουπε-ρικαρδίου είναι σημεία που μπορούν να προσδιορί-σουνπερίπουτηντοπογραφίατηςπαθοφυσιολογίας.Επιπροσθέτωςηέγχρωμηαπεικόνισητηςροήςκαιηηχωκαρδιογραφία αντίθεσης με χορήγηση είτε σκια-γραφικούπαράγοντα είτε φυσαλλίδων μπορούν νατεκμηριώσουν την διάγνωση και να βοηθήσουνστηναναγνώρισητηςθέσηςτηςρήξης.Ηπαρουσίαπερι-καρδιακής συλλογής μόνο δεν είναι επαρκής για τηδιάγνωσητηςρήξηςτουελεύθερουτοιχώματοςγιατίη περικαρδιακή συλλογή είναι συχνή μετά από οξύέμφραγμαμυοκαρδίου.

ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

Η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς μετά από οξύέμφραγμα μυοκαρδίου αποτελεί μηχανική επιπλοκήη οποία εκδηλώνεται με νέο συστολικό φύσημα καιαιμοδυναμικήαστάθεια.Είναιχαρακτηριστικόότιδενοφείλεταιπάντασε“έκπτυξημυοκαρδίου”(myocardialexpansion),αλλάκαισεάλλααίτια.Ηαιτιολογίατηςοξείαςανεπάρκειαςτηςμιτροειδούςείναι:

1. Ενμέρεικαταστροφήτηςμιτροειδικήςσυσκευήςσυνεπείατης “έκπτυξηςτουμυοκαρδίου” (myocardialexpansion),ήτοιδηλαδήρήξηθηλοειδούςμυόςήσπάνιακαιρήξητενοντίωνχορδών.

2. Διαταραχήτουανατομικού“προσανατολισμούκαι της γεωμετρίας” της βαλβίδος λόγω συνολικήςή τοπικής αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοιλίας(remodeling).

3. Δυσλειτουργίατωνθηλοειδώνμυών,συνήθωςσυνεπείαισχαιμίαςή/καινέκρωσης

4. Οξείαεγκατάστασηπροσθίαςσυστολικήςκίνη-σης της μιτροειδούς βαλβίδας λόγωαντιρροπιστικήςυπερδυναμικής κινητικότητας του προσθίου και τουκατώτερου-πλαγίουτοιχώματοςτηςαριστερήςκοιλί-

ας.Ηρήξηθηλοειδούςμυόςείναιηπιοσοβαρήεπιπλο-

κήσχετικά με τη μιτροειδή.Ο τυπικόςασθενής έχεισυνήθωςέναμικρόέμφρακτοστηνκατανομήτηδεξιάςή της περισπωμένης στεφανιαίας. Επειδή ο οπισθι-οπλάγιος θηλοειδής μυς αιματώνεται από μία μόνοστεφανιαίααρτηρία,τηνδεξιάήτηνπερισπώμενηαρ-τηρία,ηρήξητουείναισυχνότερηκαιγιατολόγοαυτότοjetτηςανεπάρκειαςπορεύεταιπροςτομεσοκολπι-κόδιάφραγμα.Αντίθεταοπροσθιοπλάγιοςθηλοειδήςμυςέχειδιπλήαιμάτωση(απότονπρόσθιοκατιόντακαιτηνπερισπώμενηήτηνδεξιάστεφανιαίααρτηρία)καιηρήξητουείναισπάνια,ότανόμωςυπάρχεισυνή-θωςσυνοδεύεταιαπόεκτεταμένοέμφραγμα,χαμηλόκλάσμαεξώθησηςκαισημαντικήστεφανιαίανόσο(νό-σοςτριώναγγείωνή/καιστελέχους).

Η πλήρης αποκοπή του σώματος του θηλοειδούςμυόςείναισπάνιακαιοδηγείσεσοβαρήκαρδιακήανε-πάρκεια,κυκλοφοριακήκατάρριψηκαιθάνατο.Συχνό-τερασυμβαίνειρήξητηςκεφαλήςτουθηλοειδούςμυός.Διαπιστώνεταικινούμενημάζαπουπροσφύεταιμέσωτων τενοντίων χορδών στη μιτροειδική γλώχινα, ηοποίαλαμβάνειχώραελεύθεραστησυστολήεντόςτουαριστερού κόλπου, ενώστη διαστολή, εντός τηςαρι-στερήςκοιλίας.Ιδιαίτεραμετηδιοισοφάγειοηχοκαρδι-ογραφίαμπορείναδιαπιστωθείμερικήρήξηθηλοειδούςμυόςηοποίααπεικονίζεταιως«ρωγμή»στονθηλοειδήμυ,ενώάλλεςφορέςπάλιμπορείνααπεικονιστείτοκολόβωματουεναπομείναντοςθηλοειδούςμυός.

Σεαμφίβολεςπεριπτωσεις,μετηνχρήσητηςδιοι-σοφαγείουηχωκαρδιογραφίαςκαταδεικνύεταισαφώςηαιτιολογίατηςοξείαςανεπάρκειαςτηςμιτροειδούς,γεγονόςσημαντικόγιατηνλήψηθεραπευτικώναπο-φάσεων.Ανγιαπαράδειγμαπρόκειταιγιαρήξηθη-λοειδούςμυός,τότεαπαιτείταιεπείγουσακαρδιοχει-ρουργική αντιμετώπιση για διόρθωση της βαλβίδος.Αν όμως πρόκειται για δυσλειτουργία θηλοειδούςμυόςμεήχωρίςδιάτασητουδακτυλίου,τότεαπαι-τείται φαρμακευτική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειαςκαιεπέμβασηεπαναιμάτωσης(αναλόγωςαγγειοπλα-στικήήαορτοστεφανιαίαπαράκαμψη).Αντέλοςπρό-κειταιγιαπροσθίασυστολικήκίνησητηςμιτροειδούςτότε απαιτείται χορήγηση υγρών, β αναστολείς καιαποφυγή ινοτρόπων (αγωγήαντίθετηαπόαυτήτηςκαρδιακήςανεπάρκειαςπουελαττώνειτονόγκοτηςαριστερήςκοιλίας).

ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Ηδιάγνωσητηςπνευμονικήςεμβολήςβασίζεταισε



συγκεκριμμένοαλγόριθμοστονοποίοσημαντικήθέσηκατέχειηδιαθωρακικήηχωκαρδιογραφία,όπουκατα-δεικνύεταιαύξησητωνδιαστάσεωντηςδεξιάςκοιλίαςκαιτηςπίεσηςστηνπνευμονικήαρτηρία.Ταυπερηχο-γραφικάκαιDOPPLERευρήματακατάτηνοξείααύξη-σητωνπνευμονικώναντιστάσεωνείναιταεξής:

• αύξησητηςπνευμονικήςπιέσεως• αύξησητουμεγέθουςτηςδεξιάςκοιλίας(μέχρι

καιδιπλασιασμού)• επιπέδωσηκαιπαράδοξηκινητικότητατουμε-

σοκοιλιακούδιαφράγματος• υποκινησίατουελευθέρουτοιχώματοςτηςδε-

ξιάςκοιλίας• Ουπολογισμόςτηςπνευμονικήςπιέσεωςγίνε-

ταιμεβάσητηνεξίσωσηΒernoulliαπότημέγι-στηταχύτητατηςανεπάρκειαςτηςτριγλώχι-νοςβαλβίδος

• Η ανεπάρκεια τριγλώχινος ανιχνεύεται στο90%τωνπεριπτώσεων

Συνήθως η διοισοφάγειος ηχωκαρδιογραφία δενείναι απαραίτητη για την διάγνωση τηςπνευμονικήςεμβολής.Σεαμφίβολεςπεριπτώσειςόμως,είναιδυνα-τήμετηνδιοισοφάγειοηχωκαρδιογραφίαηαπεικόνισητηςδιάτασηςτηςπνευμονικήςαρτηρίαςήκαιτωνκλά-δωναυτής,ενδεχομένωςκαιθρόμβουεντόςαυτών.

Αντιθέτως σε ασθενή με αιμοδυναμική αστάθειαόπου διαπιστώνεται με την διαθωρακική ηχωκαρδι-ογραφίαδιάτασητηςδεξιάςκοιλίας,ηδιοισοφάγειοςμελέτηαποκλείειάλλααίτιαδιάτασηςτηςδεξιάςκοι-λίαςόπωςμεσοκολπικήεπικοινωνία,sinusvenosus,δυ-σπλαστικήδεξιάκοιλία,κ.α.Έτσισυμβάλλεισημαντι-κάστηνδιάγνωσητηςπνευμονικήςεμβολήςκαιστηνεφαρμογήτηςκατάλληληςθεραπείας.

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΜΕ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟ

Τοδιαθωρακικόυπερηχογράφημααναδεικνύειεύ-κολατηνύπαρξηπερικαρδιακήςσυλλογής.Ηδιάγνω-σηόμωςτουεπιπωματισμούείναιβασικάκλινική,ενώη ηχωκαρδιογραφία λειτουργεί συνεπικουρικά στηνδιάγνωση.Τέτοιαηχωκαρδιογραφικάσημείαείναι:

• Διαστολικήσυμπίεσητηςδεξιάςκοιλίας (εμμέ-νουσακίνησηπροςταέσωτουελευθέρουτοι-χώματοςτηςδεξιάςκοιλίας).

• Διαστολικήκαιπρωτοσυστολικήσυμπίεσητουδεξιούκόλπου

• Σημαντικήδιάτασητηςκάτωκοίληςφλέβας• Ελάττωση της πρωτοδιαστολικής ταχύτητας

τηςδιαμιτροειδικήςροήςπάνωαπό40%κατάτηνεισπνοή

• Ελάττωση της πρωτοδιαστολικής ταχύτηταςτηςδιατριγλωχινικήςροήςπάνωαπό40%κατάτηνεκπνοή

Ηδιοισοφάγειοςηχωκαρδιογραφίαμπορείσπάνιανασυμβάλλειστηνδιάγνωσητουεπιπωματισμού,συ-νήθωςσεπεριπτώσειςασθενώνμεεξαιρετικάφτωχάακουστικάπαράθυρα,τραύματαθώρακος,διασωλή-νωση,κλπ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ

1. DanielWG,MuggeA.Transesophagealechocardiog-raphy.NEnglJMed1995;332:1268–1279.

2. F.A. Flachskampf, L. Badano, W.G. Daniel, etal.Recommendations for transoesophageal echocar-diography:update2010EuropeanJournalofEchocar-diography2010;11:557–576.

3. Popescu BA,AndradeMJ, Badano LP, et al. EuropeanAssociationofEchocardiographyrecommendationsfortraining,competence,andqualityimprovementinecho-cardiography.EurJEchocardiogr2009;10:893–905.

4. NihoyannopoulosP,FoxK,FraserA,etal.OnbehalfoftheLaboratoryAccreditationCommitteeoftheEAElaboratorystandardsandaccreditation.EurJEchocar-diogr2007;8:79–87.

5. CoteG,Denault A. Transoesophageal echocardiog-raphy-relatedcomplications.CanJAnaesth2008;55:622–647.

6. JenssenC,FaissS,NurnbergD.Complicationsofen-doscopicultrasoundandendoscopicultrasound-guid-edinterventions—resultsofasurveyamongGermancenters.ZGastroenterol2008;46:1177–1184.

7. SommerT,FehskeW,HolzknechtN,etal.Aorticdis-section:acomparativestudyofdiagnosiswithspiralCT, multiplanar transesophageal echocardiography,andMRimaging.Radiology1996;199:347–352.

8. EagleKA.Currentmanagementofaorticdissection—datafromtheInternationalRegistryforAorticDissec-tion(IRAD).EurSocCardiol1999;3278.

9. HaganP,NienaberCA,IsselbacherEM,etal.Thein-ternational registry of acute aortic dissection. Newinsightsintoandolddisease.JAMA2000;283:897–903.

10. ShigaT,WajimaZ,ApfelC,etal.Diagnosticaccuracyof transesophageal echocardiography, helical com-putedtomographyandmagnetic resonance imagingfor suspected thoracic aortic dissection. Systematicreviewandmeta-analysis.ArchInternMed2006;166:1350–1356.

82

11. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosis andmanagementofaorticdissection.Recommendationsofthetaskforceonaorticdissection.EuropeanSoci-etyofCardiology.EurHeartJ2001;22:1642–1681.

12. ErbelR,EngberdingR,DanielW,etal.Echocardiog-raphyindiagnosisofaorticdissection.Lancet1989;1:457–461.

13. Meredith EL, Masani ND. Echocardiography in theemergencyassessmentofacuteaorticsyndromes.EurJEchocardiogr2009;10:131–139.

14. PepiM,CampodonicoJ,GalliC,etal.Rapiddiagnosisand management of thoracic aortic dissection andintramural haematoma: a prospective study of ad-vantagesofmultiplanevsbiplane transoesophagealechocardiography.EurJEchocardiogr2000;1:72–79.

15. BarbetseasJ,NaguehSF,PitsavosC,etal.Differenti-atingthrombusfrompannusformationinobstructedmechanicalprostheticvalves:anevaluationofclini-cal, transthoracic and transesophageal echocardio-

graphicparameters.JAmCollCardiol1998;32:1410-1417.

16. DzavikV,CohenG,ChanKL.Roleoftransesophagealechocardiographyinthediagnosisandmanagementofprostheticvalvethrombosis.JAmCollCardiol1991;18:1829-1833.

17. HurrellDG,SchaffHV,TajikA.Thrombolytictherapyforobstructionofmechanicalprostheticvalves.MayoClinProc1996;71:605-613.

18. LengyelM, FusterV,KeltaiM,etal.Guidelines formanagementofleftsidedprostheticvalvethrombo-sis:aroleforthrombolytictherapy.ConsensusCon-ference on ProstheticValve Thrombosis. J AmCollCardiol1997;30:1521-1526.

19. TongAT,RoudautR,OzkanM,etal.Transesophagealechocardiographyimprovesriskassessmentofthrom-bolysisofprostheticvalvethrombosis:resultsoftheinternationalPRO-TEEregistry.JAmCollCardiol2004;43:77-84.


Ο ρόλος του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος στo Αιμοδυναμικό Εργαστήριο

Σ Μεταξά1, Σ Κουλούρης2

1ΕιδικευόμενηΙατρός,2ΕπιμελητήςΑ’Α’ΚαρδιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:Σπυρίδων ΚουλούρηςΤηλ.: 2132041490E-mail: [email protected]


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η διεύρυνση του είδους και της πολυπλοκότητας των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται σήμερα στο αι-μοδυναμικό εργαστήριο καθιστούν επιτακτική την ανάγκη ακριβούς και ασφαλούς απεικόνισης των καρδιακών δομών. Η ακτινοσκόπηση που χρησιμοποιείται κλασικά στην επεμβατική καρδιολογία εμπεριέχει κινδύνους από την χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και την έκθεση θεραπευόμενου και θεράποντος στην ακτινοβολία. Αυτό το γεγονός σε συνδυασμό με την εξέλιξη της τεχνολογίας των υπερήχων τις τελευταίες δεκαετίες οδήγησαν στην εισαγωγή του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος (ΤΕΕ) στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Το ΤΕΕ και η πρό-σφατη του εξέλιξη σε 3D-TEE με την εισαγωγή νέου μορφομετατροπέα προσφέρει ακριβή απεικόνιση της μορφο-λογίας των καρδιακών δομών, των ενδοκαρδιακών καθετήρων και των συσκευών σε πραγματικό χρόνο και σε 3 διαστάσεις. Η χρήση του κατά τη διάρκεια σύγκλεισης ελλείμματος μεσοκολπικού διαφράγματος (ASD) ή ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO), διαδερμικής διαφλέβιας βαλβιδοπλαστικής της μιτροειδούς (PTMA), διαδερμικής αντικα-τάστασης της αορτικής βαλβίδας (TAVI) και ηλεκτροφυσιολογικών επεμβάσεων φαίνεται ότι προσφέρει γρήγορη και σαφή απόδοση της παθολογικής ανατομίας, βελτιώνει την απόδοση της απεικόνισης και τον προσανατολισμό του επεμβατικού επιλύοντας προβλήματα που προκύπτουν κατά την επέμβαση. Συγκεκριμένα το 3D-TEE σε ASD και PFO επιτρέπει αφενός την σαφή εκτίμηση του μεγέθους και της μορφολογίας του ελλείματος (στο ASD τα επαρκή όρια για την ασφαλή έκπτυξη της συσκευής) ώστε να επιλεγεί το κατάλληλο μέγεθος συσκευής και αφε-τέρου την ασφαλή καθοδήγηση του επεμβατικού στην προώθηση καθετήρων και συσκευών, με αποτέλεσμα την έκπτυξη της συσκευής σε θέση χωρίς υπολειπόμενη διαφυγή. Στην PTMA που πραγματοποιείται με τοποθέτηση Viacor συσκευής στον στεφανιαίο κόλπο (λόγω γειτονίας με μιτροειδική συσκευή προκαλείται μετακίνηση οπί-σθιας γλωχίνας μιτροειδούς και αποκαθίσταται η ανεπάρκεια) ή με άμεση σύγκλειση γλωχίνων της μιτροειδούς (συσκευή MitraClip), το 3D-TEE προσφέρει απεικόνιση της μιτροειδούς βαλβίδος και των παρακείμενων δομών, βελτιστοποίηση στην τοποθέτηση των συσκευών και αποφυγή ανεπάρκειας της βαλβίδος. Καθοριστικός είναι ο ρόλος του 3D-TEE και στην TAVI κατά την οποία εκτιμάται και επιλέγεται η καλύτερη δυνατή θέση της νέας βαλβίδας ώστε να αποφευχθεί τοποθέτηση εντός της κοιλότητας της αριστεράς κοιλίας (που περιορίζει την με-τακίνηση της πρόσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς) ή στο χώρο εξόδου της αριστεράς κοιλίας (που συνοδεύεται από ανεπάρκεια της βαλβίδος). Επιπλέον το 3D-TEE αποδεικνύεται χρήσιμο στις ηλεκτροφυσιολογικές επεμβάσεις κατά τις οποίες επιτρέπει ασφαλή διακολπική προσπέλαση και απεικόνιση ανατομικών δομών όπως οι κόλποι και οι πνευμονικές φλέβες, επιβεβαιώνει την θέση κατάλυσης και εκτιμά το μέγεθος βλάβης κατά την κατάλυση ή άλλες επιπλοκές όπως στένωση πνευμονικών φλεβών, θρομβοεμβολικά επεισόδια, διάτρηση με επιπωματισμό ή κολποοισοφαγικό συρίγγιο. Πολύπλοκες και πολύωρες επεμβάσεις όπως αυτές της κατάλυσης κοιλιακών

84

ταχυκαρδιών μπορούν να διευκολυθούν από συστήματα όπως το CARTO αλλά και το 3D-TEE κατά την αντιμε-τώπιση κοιλιακών ταχυκαρδιών επιτρέποντας τον ακριβή εντοπισμό μεθοριακής ζώνης στα όρια ουλής. Καθώς η τεχνολογία εξελίσσεται η επεμβατική καρδιολογία διευκολύνεται από νεότερες απεικονιστικές μεθόδους (όπως το 3D-TEE και το ενδοκαρδιακό υπερηχοκαρδιογράφημα) για την περιγραφή συγγενών, επίκτητων και μετεγ-χειρητικών ανωμαλιών και το αιμοδυναμικό εργαστήριο περιγράφεται πλέον στην βιβλιογραφία ως «υβριδικό εργαστήριο» εξαιτίας της ανάγκης για πλήρη εξοπλισμό και συνεργασία υποειδικοτήτων που θα εξασφαλίσουν ασφαλείς και επιτυχείς πολύπλοκες διαδερμικές επεμβάσεις. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 83-84, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: τρισδιάστατοηχωκαρδιογράφημα,διαδερμικήαντικατάστασηαορτικήςβαλβίδας,διαδερμικήδιαφλέβιαβαλβιδοπλαστικήμιτροειδούςβαλβίδας,διακολπικήπροσπέλαση

ΟρόλοςτουδιοισοφάγειουυπερηχοκαρδιογραφήματοςστοΑιμοδυναμικόΕργαστήριο

Η συμβολή της διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφίαςστην κλινική πράξη: Στο Χειρουργείο

Ε Γ Ρούσκα

ΕπιμελήτριαΒ’,Β’ΚαρδιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


SUMMARY

ROUSKA E. Intraoperative transesophageal echocardiography. Intraoperative transesophageal echocardiography has become an integral component of modern cardiac surgery. It is one of the fastest growing areas of echocardiography. The indications have recently been re-evaluated, resulting in recognition of the ubiquitous benefit in patients undergoing cardiac surgery, and recognition of the value in non-cardiac surgery and critical care also. The purpose of intraoperative transesophageal echocardiography is to confirm and refine the preoperative diagnosis, detect new or unsuspected pathol-ogy, adjust the anaesthetic and surgical plan, and assess the results of surgical intervention, ensuring that patients leave the operating room in the best possible condition. To establish a successful program, it is important to follow guidelines for training as well as having a systematic approach to the evaluation of each one of cardiac surgical patient. Real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography (RT-3D-TEE) represents a novel clinical and intuitively educational peri-operative cardiovascular imaging modality. Depending on the institution, intraoperative TEE examinations are performed by either cardiologists or anesthesiologists. Regardless of medical background, physicians providing this service should have specialized training and experience in the field. It is becoming rapidly more apparent that TEE will remain a vital component of the perioperative management of cardiac surgical patients due to its usefulness both as a diagnostic tool and a monitor of cardiac performance. As new surgical procedures appear they often require the assistance of intraopera-tive echo for immediate assessments of the results. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 85-100, 2012.

Key words: intraoperative transesophageal echocardiography, Usefulness, Indications, RT-3D-TEE

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η Διεγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία αποτελεί πλέον στις ημέρες μας αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινής καρδιοχειρουργικής πράξης. Οι ενδείξεις έχουν πρόσφατα επαναξιολογηθεί, με αποτέλεσμα την εδραίωση της προσφοράς της όχι μόνο προς όφελος των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, αλλά και αυτών που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση, καθώς και στη Μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι σκοποί της διεγχειρητικής διοισοφάγειας ηχοκαρδιογραφίας είναι: να επιβεβαιώσει την προεγχειρητική διάγνωση και να εντοπίσει νέες ή ανυποψίαστες παθολογικές οντότητες που μπορεί να αλλά-ξουν το χειρουργικό πλάνο, να βοηθήσει στη λήψη αποφάσεων που αφορούν τον σχεδιασμό της επέμβασης από πλευράς χειρουργού, να αποτελέσει διεγχειρητικό monitoring και να βοηθήσει τον αναισθησιολόγο στο χειρισμό του αρρώστου να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση των κινδύνων και να αυξήσει την αποτελεσματικότητα μιας επέμβασης καθοδηγώντας τους χειρουργικούς αλλά και τους αναισθησιολογικούς χειρισμούς, να επιβεβαιώσει τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης, διασφαλίζοντας τέλος ότι οι ασθενείς αφήνουν το χειρουργείο στην καλύτερη δυνατή κατάσταση. Για την μεγίστη απόδοση της προσφοράς της στον καρδιοχειρουργικό ασθενή

86

βασικής σημασίας είναι η συστηματική προσέγγιση του κάθε ασθενούς βάσει των κατευθυντηρίων γραμμών κα-θώς και η σωστή εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού που ασχολείται. Το σε πραγματικό χρόνο διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα 3-διαστάσεων (RT-3D-TEE) αποτελεί μια νέα εξέλιξη η οποία είναι δημοφιλής στην χειρουργική κοινότητα καθώς είναι μία πιο προσφιλής γλώσσα ανάμεσα σε χειρουργό και υπερηχογραφιστή. Αναλόγως του κέντρου, οι διεγχειρητικές εξετάσεις ΤΕΕ εκτελούνται είτε από καρδιολόγους είτε από αναισθησιολόγους. Ανε-ξαρτήτως ειδικότητας, οι γιατροί που παρέχουν την υπηρεσία αυτή θα πρέπει να έχουν εξειδίκευση και μεγάλη εμπειρία στον τομέα αυτό. Η Διεγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία, λόγω της χρησιμότητάς της τόσο ως διαγνωστικού εργαλείου όσο και σαν μέσου ελέγχου της αποτελεσματικότητας των χειρουργικών επεμβά-σεων, αποτελεί αναντικατάστατη βοήθεια χειρουργού και αναισθησιολόγου. Οι νέες τάσεις και μέθοδοι στην καρδιοχειρουργική πρακτική βασίζονται σε αυτήν και κάνουν την ύπαρξή της απαραίτητη μέσα στα χειρουργεία. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 85-100, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: διεγχειρητική διοισοφάγειος ηχοκαρδιογραφία, χρησιμότητα, ενδείξεις, σε πραγματικό χρόνο 3 διαστάσεων διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα

Abbreviations: AML:AnteriorMitralValveLeaflet,ASE:AmericanSocietyofEchocardiography,BSE:BritishSocietyofEchocardiography,SAM:SystolicAnteriorMotion,SCA:SocietyofCardiovascularAnesthetists,EAE:EuropeanSocietyofEchocardiography,EAUS:EpiaorticUltrasound,EGD:Esophagogastroduodenoscopy,ESVI:EndSystolicVolumeIndex,CPB:CardioPulmonaryBypass,EF:EjectionFraction,IABP:IntraAorticBallonPump,HOCM:HypertrophicObstructiveCardiomyopathy,LAD:LeftAnteriorDescending(artery),LCX:LeftCircumflex(artery),LV:LeftVentricle,LVCompli-ance,LVEDD:LeftVentricleEnd-DiastolicDiameter,LVEDA:LeftVentricleEnd-DiastolicArea,LVEDP:LeftVentricleEnd-DiastolicPressure,LVEDV:LeftVentricleEnd-DiastolicVolume,LVEF:LeftVentricleEjectionFraction,MR:MitralRegurgitation,MRI:MagneticResonanceImaging,OPCAB:OffPumpCABG,PAC:PulmonaryArteryCatheter,RCA:RightCoronaryArtery,STJ:SinotubularJunction,TEE:TransesophagealEcho,TDI:TissueDopplerImaging

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η περιεγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφίαείναιέναςαπότουςπλέονγρήγορακαιεντυπωσιακάαναπτυσσόμενους τομείς της σύγχρονης ηχοκαρδιο-γραφίας.

Στόχοςτηςσύγχρονηςκαρδιολογικήςκαικαρδιοα-ναισθησιολογικήςκοινότηταςείναιηευρύτερηδυνατήεφαρμογήτηςτεχνικής,μετηνεκπαίδευσηόλωντωννέων συναδέλφων, προκειμένου να αναβαθμιστεί ηπαροχήυπηρεσιώνστονχειρουργικόασθενήμεσκο-πότοβέλτιστοτελικόαποτέλεσμα.

Στηνερώτηση«Τιείναιηπεριεγχειρητικήδιοισοφά-γεια ηχοκαρδιογραφίαγια τηνΚαρδιοχειρουργική: μίαμόδαπουθαξεπεραστείήμίακλασσικήκαιθεμελιώδηςπράξης φροντίδας;» οι S.K.Sherman και S.Gelman απότοHarvardMedicalSchoolτηςΒοστόνηςαπαντούνκά-θετασεeditorialτου2002,ότι«ηδιοισοφάγειαηχοκαρ-διογραφία είναι και θαπαραμείνει ζωτικής σημασίαςμέρος τηςπεριεγχειρητικής φροντίδας του καρδιοχει-ρουργικού αρρώστου, λόγω της διπλής χρησιμότητάςτηςταυτόχρονασανδιαγνωστικούμέσουαλλάκαισανμέσουπαρακολούθησηςτηςκαρδιακήςλειτουργίας»(1).

Μετημέγιστητεχνολογικήεπανάστασηστιςαρχές

του 1990 η περιεγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιο-γραφία ξεκινά να εντυπωσιάζει τους πάντες με ταόσαέχειναπροσφέρει,καιαπότιςαρχέςτου2000ηπραγματικότηταείναιότιξεπερνάταόριατωνακα-δημαϊκώνιατρικώνκέντρωνκαιθεωρείταιμέροςτηςκαθημερινήςδιεγχειρητικήςρουτίναςσταπερισσότερακαρδιοχειρουργικά κέντρα του κόσμου. Σε λιγότεροαπόδύοδεκαετίεςκατάφερεναγίνειαναπόσπαστομέρος της Καρδιοχειρουργικήςπράξης, με θεαματικάαποτελέσματατόσοστηνάμεσηδιεγχειρητικήκαιμε-τεγχειρητική περίοδο, όσο και στην απώτερη κλινικήεξέλιξητουκαρδιοχειρουργικούαρρώστου.

Μετηνανάπτυξητης3-DΗχοκαρδιογραφίας,πολ-λοίερευνητέςέχουνδιερευνήσειτηνολοένακαιαυξα-νόμενηαξίατηςστηδιεγχειρητικήεκτίμησηβαλβιδικώνβλαβών.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤOY 3-D

Το σε πραγματικό χρόνο 3-διαστάσεων διοισο-φάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (RT-3D-TEE) αποτελείμια νέα περιεγχειρητική απΕικόναονιστική μέθοδο, ηοποίαέχειενσωματωθείστηνκαθημερινήκλινικήπρά-ξη.ΑποτελείπροσφιλήαπΕικόναονιστικήπροσέγγιση

Ησυμβολήτηςδιοισοφαγείουυπερηχοκαρδιογραφίαςστηνκλινικήπράξη:ΣτοΧειρουργείο


στονΚαρδιοχειρουργό.ΕιδικότεραστηνοσολογίατηςΜιτροειδούς έχει επιδείξει μεγαλύτερη διαγνωστικήακρίβεια στην αναγνώριση της παθολογίας, ακριβήπεριγραφήτωνscallopsτωνγλωχίνωντηςβαλβίδας(Εικόνες 1, 2)καιακριβέστερουπολογισμότηςμιτρο-ειδικής ανεπάρκειας από το 2-D. (Εικόνα 3) Eπίσηςεπιτρέπει τηναπΕικόνιση τηςΜιτροειδούςσεσχέσημετιςπεριβάλουσεςδομές,πράγμαπουβοηθάστηναποφυγήτουSAMμετάαπόεπιδιόρθωσητηςβαλβί-δας.ΓενικότερααποτελείκοινήδιάλεκτομεταξύΚαρ-διοχειρουργού και Υπερηχοκαρδιογραφίστα, γεγονόςπουπροάγειτοκλινικόαποτέλεσμαπροςόφελοςτουασθενούς.(2,3,4,5,6)

ΟιH.P.KühlκαιP.Hanrathχαρακτηρίζουντηνπερι-εγχειρητική διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία σαν ένα«νέοπαράθυρο στην καρδιά, του οποίου η κλίμακαεπιτυχίαςείναιεντυπωσιακή»(7).

Εικόνα 1. Α.3-DzoomαπΕικόνισητηςμιτροειδούςβαλ-βίδαςαπότοναριστερόκόλπο,Β.Croppingπου«κόβει»τιςγλωχινεςτηςμιτροειδούςσεδιαφορετικάπλάνα.Τοκάθεπλάνομπορείναπεριστραφείκατάλληλα

Εικόνα 2.3-DzoomαπΕικόνισητηςαορτικήςβαλβίδας

Εικόνα 3.Ανεπάρκειαμιτροειδούςβαλβίδας.Μιασειρά3-Dzoomαπεικονίσεωντηςμιτροειδούςβαλ-βίδαςαπό τοναριστερό κόλπομε τονπρο-σανατολισμότουχειρουργού.Α.Φυσιολογικήμιτροειδήςβαλβίδα,Β.Πρόπτωση/κυματισμόςτης οπίσθιας γλωχινας (Ρ2), C. Tethered MVγλωχινεςσεισχαιμικήμυοκαρδιοπάθεια

Τααρχικάpracticeguidelines(κατευθυντήριεςοδηγί-ες)του1996απόASA/SCA,αναθεωρούνταιτο2003απόASE/SCAκαικατηγοριοποιούνταισεκατηγορίεςΙ,ΙΙα,ΙΙβκαιΙΙΙαναλόγωςτηςχρησιμότητας/αποτελεσματικότη-ταςτηςμεθόδουμεβάσηταυποστηρικτικάαποδΕικό-νατικάμέχριτότεστοιχείαήτηγνώμητωνειδικώνότιητεχνολογίααυτήβελτιώνειτοκλινικόαποτέλεσμα.

Στο2008όμωςστο11οδιεθνέςΣυνέδριοτωνΚαρδιο-αναισθησιολόγων(Σεπτ.2008)κατοχυρώνεταιότιστηνκαθημερινή κλινικήπράξη δεν μπορούν να υπάρχουνενδείξειςκατηγορίαςΙΙήΙΙΙ,γιατίοποιαδήποτεκλινικήοντότηταδιεγχειρητικάμπορείναμετατραπείσεένδει-ξηκατηγορίαςΙ,λόγωαιμοδυναμικήςαστάθειας.

88

Επομένωςδιατυπώνεταιεπίσημαγιαπρώτηφοράηάποψηότιδενυπάρχειλόγοςναμηχρησιμοποιεί-ταιηδιεγχειρητικήηχοκαρδιογραφίασανρουτίνασταχειρουργείαΚαρδιάς.

Τα αναθεωρημένα guidelines του 2010αφορούνστιςΚαρδιοχειρουργικέςεπεμβάσειςκαθώςκαιστιςεπεμβά-σειςΘωρακικήςΑορτής.Στιςπαραπάνωπεριλαμβάνο-νταικαιοιπρόσφατααναπτυσσόμενες”Catheter-BasedIntracardiac Procedures”. (Εικόνα 4) Επίσης αναφέρονταιστο ρόλο της διεγχειρητικής ηχοκαρδιογραφίας σε μηΚαρδιοχειρουργικέςεπεμβάσεις,στηΜονάδαΕντατικήςΘεραπείαςκαθώςκαιστιςαντενδείξειςτηςΔιοισοφά-γειαςΗχοκαρδιογραφίας.(Πίνακας1).

ΣΤΟΧΟΙ

Η σύγχρονη Περιεγχειρητική Ηχοκαρδιογραφίαυπηρετείπολλούςσκοπούς:

α)Επιβεβαιώνεικαιαποσαφηνίζειτηνπροεγχειρη-τικήδιάγνωση

β) Δύναται να εντοπίσει νέα ή μη διαγνωσθείσαπαθολογία

β)Λειτουργείσανδιεγχειρητικόmonitoring.γ) Βοηθάστην ελαχιστοποίησητωνκινδύνωνκαι

αυξάνειτηναποτελεσματικότηταμιαςεπέμβασηςκα-θοδηγώνταςτουςχειρουργικούςαλλάκαιτουςαναι-σθησιολογικούςχειρισμούς

δ)Τέλος,εκτιμάκαιεπιβεβαιώνειτααποτελέσμα-τατουχειρουργείου.

Εικόνα 4. Σύγκλειση μεσοκολπικου ελλείμματος με«ομπρέλα»

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

Είναι σημαντικό να γίνεται σαν ρουτίνα αναλυτική και πλήρης προεγχειρητική μελέτη.

Νέαευρήματα,όπωςηεύρεσηανοιχτούωοειδούςτρήματος, ενδοκαρδιακέςμάζες ή τυχόνθρόμβοι (Ει-κόνες5,6),ανωμαλίεςβαλβίδωνκαιαορτικήαθηρο-σκλήρυνση,μπορούνν’αλλάξουντοπλάνομιαςεγ-χείρησης.Επίσηςλειτουργείσανμέτροσύγκρισηςγιατημετεγχειρητικήκατάστασηκαιφυσικάαυξάνειτηνεμπειρίατουιατρούπουτοκάνειήτωννέωνπροσώ-πωνπουεκπαιδεύονταισ’αυτό.

Εικόνα 5.Ωτίοαριστερούκόλπου.Α.3-DzoomαπΕικό-νισηχωρίςθρόμβο,Β.3-DzoomαπΕικόνισημεθρόμβο

Εικόνα 6.Περιαορτικόαπόστηματοοποίοδιέφυγετηςπροσοχήςστοδιαθωρακικόηχοκαρδιογρά-φημακαιδιαγνώστηκεστοδιοισοφάγειο

Επίσης παρέχει ακριβείς μετρήσεις ανάλογα με το είδος της εγχείρησης (όπωςθαπεριγραφεί λεπτομε-ρώςπαρακάτω),πουθαβοηθήσουντοχειρουργόνακάνειτοπλάνοτηςεπέμβασηςκαινααποφασίσειτοντρόποπροσέγγισης.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

α) Λειτουργεί σαν διεγχειρητικό monitoring(TEEέναντιPACήLVEDDvsPCWP/CVP).

Τα πλεονεκτήματα υπολογισμού του προφορτί-ουαπότοΤΕΕσεσύγκρισημεταδεδομένατουPAC



(Pulmonary Artery Catheter) είναι πολλά (8). Για τονυπολογισμόαυτόχρησιμοποιείταιημέτρησητηςτελο-διαστολικήςεπιφάνειαςτηςαριστερήςκοιλίας(LVEDΑ)στηδιαγαστρικήτομήτηςκαρδιάς,στοβραχύάξονακαι στο επίπεδο των θηλοειδών μυών. Περιεγχειρη-τικάηLVEDΑλειτουργείσανοδηγόςτου«optimalLVfilling».

Ειδικότερα στην περίπτωση της ελαττωμένης LVcompliance το ΤΕΕ παρέχει πληροφορίες επάνω στο«preloadreservevolume»(=τοσημείοστοοποίοηπε-ραιτέρωχορήγησηυγρώνέχεισαναποτέλεσματηδυ-σανάλογηαύξησητηςLVEDPχωρίςαύξησητουLVEDV),τις οποίες ο PAC δεν μπορεί να δώσει. Γνωρίζουμεόλοιότισεασθενείςμεφυσιολογικήκαρδιακήλειτουρ-γίαηLVEDPείναιευθέωςσυσχετιζόμενημεLVEDV.Κλι-νικάόμως,σεασθενείςμεελαττωμένηLVcompliance,ησχέσημεταξύπίεσης-όγκουείναιδύσκολονααπο-φασιστεί–ειδικάσε ισχαιμίαήεπιπωματισμό (9).Ηεκτίμησηλοιπόντουκοιλιακούόγκουγιαυπολογισμότουπροφορτίουείναιανώτερητωνμετρήσεωνπιέσε-ωςακριβώςεξαιτίαςτηςσημαντικήςπαρεμβολήςτηςκοιλιακήςcompliance.Πολλοίπαράγοντεςεμπλέκονταισ’αυτήτησχέση,όπωςημεταβαλλόμενηcomplianceσεισχαιμία,σεδιέγερσημεινότροπαήαλλαγέςτωνπιέσεωντουενδοθωρακικούόγκου(10).

ΤΥΠΙΚΑ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΙ PAC ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΑΣΤΑΘΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ΠίΝΑΚΑΣ2)

ΗισχαιμίατηςΑριστερήςΚοιλίαςκαθώςκαιοιπα-θήσεις τηςΑορτικής καιΜιτροειδούς βαλβίδας είναιγνωστέςαιτίεςπεριορισμούτηςακρίβειαςτουPAC.ΗυπερτροφίατηςΑριστερήςΚοιλίαςείναιάλλημίααι-τίαπουμεγιστοποιείτηναξίατουΤΕΕσανκαθοδηγούαιμοδυναμικώνεπεμβατικώνκινήσεων.

Πίνακας 2.Τυπικά ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα καιευρήματααπόκαθετήραπνευμονικήςαρτη-ρίαςσεαιμοδυναμικάασταθείςασθενείς 2.

TOE PACContractility EDA ESA FAC CI PAWP

Hypovolemia VigorousRedused LV compience VigorousLow SVR Vigorous

Systolic Dysfunction VigorousCI=cardiac index, EDA=end diastolic area, ESA=end systolic area, FAC=fractional area change, PAWP=pulmonary artery

wedge pressure, SVR=systemic vascular resistance

Στηνκλινικήπράξησεχειρουργικούςαρρώστους,πουέχουνσυνοδόπνευμονικήυπέρταση,ηχορήγησηυγρών πρέπει να γίνεται με βάση την εκτίμηση τηςLVEDΑ(11)(Εικόνα7).

Εικόνα 7.Αιτίεςυπότασης.Α.Μικρήκαιάδειααριστεράκοιλίαστηνοποίαοιθηλοειδείςμύεςσυμπλη-σιαζονταιμεταξύτους,Β.Διατεταμένηαριστε-ράκοιλίασεασθενήμεκαρδιακήανεπάρκεια

β) Γίνεται οδηγός για την τοποθέτηση κανουλώνΤοΤΕΕμπορείναείναιεξαιρετικόςοδηγόςκατάτη

διάρκειατουκανουλαρίσματοςτηςαορτής,τηςάνωκοί-ληςφλέβας,τηςκάτωκοίληςφλέβαςκαιτουστεφανι-αίου κόλπουκατάτηδιάρκεια κλασσικών ή ελάχισταεπεμβατικών(minimallyinvasive)εγχειρήσεων(Εικόνα8).

Εικόνα 8.Αορτικότόξοστονεπιμήκηάξονα.Αορτικόςδιαχωρισμός. (Το λεπτό βέλος δείχνει τηναρτηριακήκάννουλα.Τοπαχύβέλοςδείχνειτονψευδήαυλό)

90

γ) Ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο εμβολής από αέραΗ κατακράτηση αέρα μέσα στην καρδιά ή στις

πνευμονικέςφλέβες είναι κάτι συνηθισμένο κατά τηδιάρκειαεγχειρήσεωνανοιχτήςκαρδιάς.Αυτόςοκα-τακρατούμενοςαέραςμπορείναγίνειαιτίαεμβολήςστησυστηματικήκυκλοφορίαότανεπιχειρείταιαπο-γαλακτισμόςαπότηνεξωσωματικήκυκλοφορία.

ΤοΤΕΕείναιεξαιρετικόμέσοπαρακολούθησηςτουde-airingτηςκαρδιάςκαισύμβουλοςτουχειρουργούγιαπεραιτέρω ενέργειες (π.χ. prolonged venting) εάναυτόαπαιτείται(Εικόνα9).Εικόνα 9. Απαέρωση(De-airing)καρδιακώνκοιλοτήτων

δ) Καθοδηγεί τους χειρουργικούς χειρισμούς για καλύτερα αποτελέσματα (Εικόνα 10)Εικόνα 10.Κινητόαθήρωμαστηνανιούσααορτή

ε) Βοηθά στον απογαλακτισμό από την εξωσω-ματική κυκλοφορία (weaning)

ΑΜΕΣΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

α) Εκτιμά άμεσα το χειρουργικό αποτέλεσμα, τοοποίοείναιεξίσουσημαντικόείτεπρόκειταιγιαεγχει-ρήσειςβαλβίδων,είτεγιαCABG

β)Παρέχεινέεςπληροφορίεςγ)Είναισεθέσηνααλλάξειτομετεγχειρητικόχει-

ρισμό τουαρρώστουσε ένα εντυπωσιακόποσοστό66%κατάτονKhandheriaαπότηMayoClinic(Euroecho9–Florence)-Mετεγχειρητικόmonitoring

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΣΤΗ ΜΕΘ

Σεποσοστό64%τωνυποτασικών,υποστηριζόμε-νωναπόμηχανικόαερισμόασθενώντοδιαθωρακικόυπερηχογράφημαδενβοηθάστηλήψηδιαγνωστικώνΕικόναόνων(12).Αντίθετα,τοδιοισοφάγειοηχοκαρδι-ογράφημαπαρέχειικανοποιητικέςΕικόναόνεςσεπο-σοστόπουφτάνειτο97%.

ΟιάμεσεςενδείξειςγιαΤΕΕστηνICUαφορούνσε:α) Αιμοδυναμική αστάθεια (50% ασθενών με οξύ

πνευμονικόοίδημαέχουνφυσιολογικήσυστολικήλει-τουργία!),

β)Υποψίαενδοκαρδίτιδας,γ)Αορτικόδιαχωρισμό,δ)Πηγήεμβόλωνκαισεμικρότεροποσοστόάλλες

καταστάσειςόπως:εκτίμησηπροσθετικώνβαλβίδων,υποψίαshuntσευποξαιμικούςαρρώστους,follow-upενδοκαρδίτιδαςκλπ.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως η αλληλοσυ-μπλήρωσητωνδεδομένωναπόΤΕΕ-PACκαλύπτειόλοτο φάσμα κλινικών πληροφοριών που χρειάζεται οιατρόςπουκάνειτοmanagementτουαρρώστου.

Ξεχωριστή βοήθεια παρέχει το TEE στη σωστήτοποθέτηση της ενδοαορτικής αντλίας (ΙΑΒΡ) παρα-κολουθώνταςτοάκροτουκαθετήραστηνΚατιούσαΑορτή.

H ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΑΣ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟ-ΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ

Τοποσοστό επιπολασμού σημαντικής βαλβιδικήςπάθησηςσεασθενείςάνωτων75ετώνυπερβαίνειτο13%καισυνηθέστερααφοράσεανεπάρκειαΜιτροει-δούςβαλβίδας.(13)

ΟσκοπόςτουδιεγχειρητικούΤΕΕείναιναδιευκρι-νίσειτηνανωμαλίακατασκευής,ναδιευκρινίσειτομη-χανισμόδυσλειτουργίαςκαικατόπινναεκτιμήσειτοβαθμόστένωσηςήανεπάρκειας(Εικόνα11).Αξίζεινατονιστείότιηδιεγχειρητικήεκτίμησηδιαφέρειαπότηνπροεγχειρητικήεκτίμησημιαςβαλβιδοπάθειαςστογε-γονόςότιδιεγχειρητικάεπικεντρωνόμαστεστομηχα-νισμόπερισσότεροαπ’ότιστηνεκτίμησητηςσοβαρό-τητας,ηοποίαμπορείναυποεκτιμηθείμέσαστοχει-ρουργείοεξαιτίαςτωναιμοδυναμικώναλλαγώνπου



συμβαίνουνστουςαναισθητοποιημένουςαρρώστους.Επιπρόσθετα,ηκαρδιακήλειτουργικότηταπρέπειεν-δελεχώςναεκτιμηθείπρινξεκινήσειτοχειρουργείο.

Εικόνα 11.3-DzoomαπΕικόνισηστενώσεωςτηςμιτρο-ειδούςβαλβίδας

Μετεγχειρητικά η προσοχή εστιάζεται σε καλήλειτουργία της νέας ή επιδιορθωμένης βαλβίδας καιτυχόνπαραβαλβιδικέςδιαφυγές(Εικόνα12).Θαπρέ-πειναείμαστεπροσεκτικοίμεταgradients (peakκαιmean),ταοποίαείναιδυνατόνπροσωρινάναβρεθούναυξημέναλόγωτωναιμοδυναμικώναλλαγώνκαιτηςυψηλήςχορήγησηςινοτρόπων.

ΕΙΔΙΚόΤΕΡΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

Το διεγχειρητικό ΤΕΕ είναι αναπόσπαστο μέροςαυτής της χειρουργικής. Η εκτίμηση τηςπαθολογίαςτηςΜιτροειδούςβαλβίδαςθαπρέπειναπεριλαμβά-νειπροσεκτικήανάλυσηόλωντωντμημάτωντης,πουείναιομιτροειδικόςδακτύλιος,ηπρόσθιακαιοπίσθιαγλωχίνα,ηυποβαλβιδικήσυσκευή–χορδέςκαιθηλο-ειδείςμύες–καιηαριστερήκοιλία.

ΟCarpentierέχεικατατάξειτουςμηχανισμούςτηςΜιτροειδικήςανεπάρκειαςσε3groups:

• Normalleafletmotion–Φυσιολογικήκινητικότηταγλωχίνων(διατατικήμυοκαρδιοπάθεια,διάτρη-τηγλωχίνα)

• Excessiveleafletmotion–Αυξημένηκινητικότηταγλωχίνων(πρόπτωσηΜιτροειδούς,κυματίζου-σαγλωχίνα)(Εικόνα13)

• Restrictiveleafletmotion-Μειωμένηκινητικότηταγλωχίνων(ρευματικήνόσος,ισχαιμικήνόσος)

Οικαταστάσειςπουευνοούντηνεπιδιόρθωσηένα-ντιτηςαντικατάστασηςτηςβαλβίδαςπεριλαμβάνουν

• τημυξωματώδηνόσο,ειδικάτηνπρόπτωσητηςοπίσθιαςγλωχίνας,(Εικόνα14)

• τηνισχαιμικήςαιτιολογίαςμιτροειδοπάθεια.Ηεπιδιόρθωσητηςοπίσθιαςγλωχίναςείναισυνή-

θης,τηςπρόσθιαςαπαιτείδυσκολότερεςτεχνικές(14).

Εικόνα 12. Α.Δίφυλλη μηχανική πρόσθεση στη θέση

της μιτροειδούς βαλβίδας, Β. Στηριγμένη(stended)βιολογικήπρόσθεσηστηθέσητηςμιτροειδούςβαλβίδας,C.Θρόμβωσημηχα-νικήςπρόσθεσηςστηθέσητηςμιτροειδούςβαλβίδας («κολλημένος»πρόσθιοςδίσκοςδίφυλληςμηχανικήςπρόσθεσης),D.Εκβλα-στήσειςσεστηριγμένη (stended) βιολογικήπρόσθεση.Ενδοκαρδίτιδα

Εικόνα 13. Κυματίζουσαγλωχίνα μιτροειδούς βαλβί-δας.Εκκεντροjet

Εικόνα 14. 2Dκαι3DαπΕικόνισητηςMVσεασθενήμεπρόπτωσητουΡ2τμήματοςτηςοπίσθιαςγλωχίναςτηςMVκαισοβαρήανεπάρκεια

92

Η φιμπροελαστική εκφύλιση της βαλβίδας και ημυξωματώδους αιτιολογίας μιτροειδική ανεπάρκειαείναιοιπιοσυνηθισμένεςαιτίεςγιαμεμονωμένηχει-ρουργικήτηςμιτροειδούς.Ηνέαεποχήσ’αυτήτηχει-ρουργικήξεκίνησετο1980μετονCarpenter,οοποίοςεισήγαγεμίατμηματικήπροσέγγισηγιατηνεκτίμησητηςνόσουκαιεπέδειξεκαλύτεραμακροχρόνιααπο-τελέσματαμετηνεπιδιόρθωσητηςβαλβίδαςέναντιτηςαντικατάστασης(15)(Εικόνα15).

Εικόνα 15. Ανατομία μιτροειδούς βαλβίδας κατάCarpentier

Προκειμένουνασχεδιαστείτοπλάνοτηςχειρουρ-γικήςεπιδιόρθωσηςτηςβαλβίδας,οχειρουργόςχρει-άζεται να γνωρίζει λεπτομέρειες της ανατομίας καιτης λειτουργικότητας καθενός των τριών τμημάτωντης πρόσθιας γλωχίνας(AML) και των αντίστοιχωντηςοπίσθιαςγλωχίνας(PML).Μετρήσειςτουμιτροει-δικούδακτυλίουκαιτηςπρόσθιαςγλωχίνας,εκτίμη-σητηςυποβαλβιδικήςσυσκευής,τυχόνεπασβέστωση,πληροφορίεςγιατηνΑριστερήΚοιλία,καθώςκαιπλη-ροφορίεςγιατο jetτηςανεπάρκειας (μέγεθος–κα-τεύθυνση–βαθμός)είναιαπαραίτηταστοιχείαπρινξεκινήσειηεπέμβαση(Εικόνα16).

Εικόνα 16.MV models 3D μετρήσεις χρησιμοποιώ-νταςτολογισμικόQ-LabτηςPhilipsMedicalSystems

ΤομετεγχειρητικόTEEθαπρέπειναεστιαστείσεπιθανήυπολειπόμενηανεπάρκεια(residualMR)καιπι-θανόSAM (SystolicAnteriorMotion)– ειδικάόταντομήκοςτηςAMLξεπερνάτα35mm(Εικόνα17).

Εικόνα 17.SystolicAnteriorMotion(SAM)

Στηρευματικής αιτιολογίας μιτροειδική παθολογίαηκυρίαρχηβλάβηείναιηστένωση.Ηεπιλογήτηςεπέμβα-σηςεξαρτάταιαπότοβαθμόανεπάρκειαςτηςβαλβίδαςκαιαπότοβαθμόεπασβέστωσηςστοδακτύλιο,τιςγλω-χίνεςκαιτηνυποβαλβιδικήσυσκευή.Σεπολλέςπεριπτώ-σειςπουηανατομίαβοηθάκαιδενυπάρχειανεπάρκειαήεπασβέστωση,εφαρμόζεταιηδιαδερμικήκομισσουροτομήμεμπαλόνι.ΗκαθοδήγησηαπότοEchoκρίνεταιαπαραί-τητησ’αυτούτουείδουςτιςεπεμβάσεις.

Μία συνηθισμένη αιτία μιτροειδοπάθειας είναι ηισχαιμική μυοκαρδιοπάθειαπουπροκαλεί διάτασητουδακτυλίουκαιπεριορισμότηςοπίσθιαςγλωχίνας.Οβαθμόςτηςανεπάρκειαςσεαναισθητοποιημένουςασθενείςμπορείναυποεκτιμηθείσημαντικά,γι’αυτόπροκλητές αλλαγές των αιμοδυναμικών συνθηκών(π.χ. αύξηση του προφορτίου και του μεταφορτίου)πρέπει να γίνουν προκειμένου να υπάρξει σωστήαξιολόγηση. Υπάρχουναντιφατικές απόψεις αλλά ηπρόσφατηβιβλιογραφίαυποστηρίζειότιηεπιδιόρθω-



σημιαςμέτριαςανεπάρκειαςμπορείναελαττώσειτηθνητότητα(16).

ΤοδιεγχειρητικόΤΕΕείναιπολύακριβέςκαιστομη-χανισμότης ανεπάρκειας που προκαλείται από εν-δοκαρδίτιδα καιεπομένωςέχειμεγάληπρογνωστικήαξίαγιατοανηεπιδιόρθωσηείναιεφικτήήηβαλβίδαχρειάζεταινααντικατασταθεί.

Τέλος, το ΤΕΕ βοηθά το χειρουργό ν’ αποφασίσειτονπιοαποτελεσματικό τρόποπροσέγγισης της μι-τροειδούς. Σε ασθενείς χωρίς σημαντική παθολογίατηςτριγλώχιναςκαιμεδιατεταμένοαριστερόκόλπο,οι περισσότεροι χειρουργοί προσεγγίζουν τη μιτρο-ειδή από τον αριστερό κόλπο. Σε ασθενείς όπου τομέγεθοςτουαριστερούκόλπουείναιφυσιολογικόκαιειδικά όταν συνυπάρχει ανεπάρκεια τριγλώχινας, οιπερισσότεροιπροτιμούντηνπροσέγγισηαπότοδεξιόκόλπο,διάτουμεσοκολπικούδιαφράγματος.

ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

ΤοΤΕΕκατάτηδιάρκειαεγχειρήσεωνΑορτικήςβαλ-βίδαςεπιτρέπειστοχειρουργόναεκτιμήσειτηνακριβήανατομίατηςβαλβίδας,(Εικόνα18)τομέγεθοςτουαορ-τικούδακτυλίου, τησοβαρότητατηςστένωσης και τοβαθμότηςαορτικήςανεπάρκειαςπουμπορείνακρίνειαπαγορευτικήτηνορθόδρομηχορήγησηκαρδιοπληγίας.

Σεπερίπτωσημικρούαορτικούδακτυλίουαποφα-σίζεταιεάνείναιαπαραίτητηηδιεύρυνσήτου.

Γενικάδίνειπολύτιμεςπληροφορίεςγιατηνανα-τομία όλης της αορτικής ρίζας και ειδικότερα τηςsinotubular junction (Εικόνα 19). Σε περίπτωση δυσα-ναλογίας μεταξύ αορτικής διαμέτρου και sinotubularjunction διαμέτρου, αστήρικτη (stentless) βαλβίδα δενπρέπειναχρησιμοποιείται,γιατίείναισίγουροότιθακαταλήξεισεαορτικήανεπάρκεια.Εικόνα 18.Αορτική βαλβίδα. ΑπΕικόνιση διαφόρων

τμημάτωναορτικήςβαλβίδας

Εικόνα 19. Σχηματικήπαράστασητηςαορτικήςρίζαςκαι των επιπέδωνσταοποίαγίνονται οιβασικέςμετρήσεις

Oι μηχανισμοί Αορτικής ανεπάρκειας δύνανται να αφορούν σε:

• AΝΩΜΑΛΙΕΣΤΩΝΠΤΥΧΩΝΤΗΣΒΑΛΒΙΔΑΣΠεριορισμότηςκινητικότηταςτωνπτυχών(ρευματικήςαιτιολογίας,εκφύλιση)Πρόπτωσηπτυχών(π.χ.δίπτυχηΑορτικήβαλ-βίδα)

• ΑΝΩΜΑΛΙΕΣΤΗΣΑΟΡΤΙΚΗΣΡΙΖΑΣΔιάτασηΑορτικούδακτυλίου:ΔακτυλιοαορτικήεκτασίαΑορτικόςδιαχωρισμός

ΜετεγχειρητικάτοΤΕΕεπιβεβαιώνειτησωστήτο-ποθέτησητηςβαλβίδαςκαιτηνκαλήλειτουργίατης.Προσεκτικήπρέπειναείναιηεπισκόπησηγιατυχόνπαραβαλβιδικέςδιαφυγές. (Εικόνα20) Εξαιρετικάση-μαντικόναεπιβεβαιώσεικανείςτηνέλλειψηαορτικήςανεπάρκειας σε εμφύτευση ενός αορτικού ομοιομο-σχεύματοςήμιαςαστήρικτηςβαλβίδαςπουσεαντί-θεσημε τιςστηριγμένες (stented) βιοπροσθετικές καιτις μηχανικές, μπορούν εύκολα ναπαραμορφωθούνκατάτηντοποθέτησήτους.

ΤοΤΕΕπαίζειπολύσημαντικόρόλοστηΧειρουρ-γικήτηςεπιδιόρθωσηςτηςαορτικήςβαλβίδας.Ζωτι-κόςορόλοςτουκαισεεπεμβάσειςτύπουYacoubκαιDavid.

Εικόνα 20.Παραβαλβιδικήδιαφυγήσεασθενήμεβιο-λογικήπρόσθεσηστηνμιτροειδικήθέση

94

H ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΔΙΟΙΣΟΦΑΓΕΙΑΣ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟ-ΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΙ-ΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Εκτίμησηαθηρώματος/ΗσυμβολήτηςΕπιαορτικής/Επικαρδιακήςηχοκαρδιογραφίας

Χειρισμοί, καννουλάρισμα και αποκλεισμός τηςαορτήςκατάτηδιάρκειαCABG,μπορούνναοδηγήσουνσεαποκόλλησηαθηρωματικήςπλάκαςαπότηναορτή,μεαποτέλεσματηνπρόκλησηεγκεφαλικούεπεισοδίου.Ευρέωςαποδεκτήείναιηύπαρξητηςαορτικήςαθηρο-σκλήρυνσηςσαναιτίαςπρόκλησηςμετεγχειρητικούήδιεγχειρητικού εγκεφαλικού (επίσημααναγνωρισμέναποσοστά2-7%).

Οι Baribeau & colleagues ανέφεραν ότι σε πάνωαπό1.500ασθενείς,οιοποίοιυποβλήθηκανσεΕπιαορ-τικόScanning,τοποσοστόσοβαρήςαθηρωματικήςνό-σουήταν8%,μέτριαςαθηρωματικήςνόσου19%,ήπιαςνόσου57%,καικαθόλου16%.Τααντίστοιχαποσοστάεγκεφαλικούκαιθνητότηταςήταν10%και8%γιασο-βαρήνόσο,3,5%και6%γιαμέτρια,2,5%και3,6%γιαήπιακαι1,2%και2,8%σεαρνητικήνόσο.

ΥπάρχουνδιάφορεςκατηγοριοποιήσειςτηςΑορτι-κήςΑθηρωματικήςΝόσου.(Εικόνα21)

Εικόνα 21. Κατηγοριοποίησητηςαορτικήςαθηρωματι-κήςνόσουκατάKatz

ΣύμφωναμετονKatz(17):GradeI:αντιπροσωπεύειαρνητικήνόσοήελάχιστη

πάχυνση,GradeII:εκτεταμένηεσωτερικήπάχυνση,GradeIII:άμισχοαθήρωμα,GradeIV:προπίπτον(προεκβάλλον)αθήρωμακαιGradeV:κινητόαθήρωμα.ΟWareingσυστήνειμίααπλούστερημεθοδολογία

κατάταξης(18):Ήπιανόσοςτοπικήπάχυνση<3mm,Μέτριατοπικήπάχυνσηαπό3-5mmκαιΣοβαρήΌλαταυπόλοιπα(πάχυνση>5mm,επασβέστωση,εξελκωμένηπλάκα,προπίπτονήκινητόαθήρωμα).

Ηπιθανότηταύπαρξηςσημαντικούβαθμούαθηρω-ματικήςβλάβηςείναιισχυράσυνδεδεμένημετηνηλικία.ΕκτίμησητουαορτικούαθηρώματοςμεσυνδυασμόΤΕΕκαιEAUSπρέπειναθεωρείταιρουτίνασεόλουςτουςχειρουργικούςαρρώστουςηλικίαςάνωτων70.

Πολλέςμελέτεςφέρουντην επιαορτική εφαρμογήναείναισαφώςανώτερητουΤΕΕκαιτηςαπευθείαςψηλαφητικήςμεθόδουαπότοχειρουργό(19,20).Γνω-ρίζουμεόλοιότιτοΤΕΕπαρέχειπολύτιμεςπληροφο-ρίεςγιατηνέκτασητηςαθηροσκλήρυνσηςστηνεγγύςανιούσα και κατιούσα αορτή. Δυστυχώς Εικόναόνεςαπόσημαντικάτμήματατηςανιούσαςαορτήςκαιτηςαορτικήςκαμάραςπεριορίζονταιαπότηντραχείακαιεδώέρχεταιναεπιπροστεθείορόλοςτηςεπιαορτι-κής/επικαρδιακήςηχοκαρδιογραφίας.

Στηνερώτηση«Mπορείτοεπιαορτικόscanningναελαττώσειτησυχνότηταεγκεφαλικούεπεισοδίουκατάτηδιάρκειακαρδιοχειρουργικήςεπέμβασης»οιDas&Dunningτο2004,απαντούνθετικά,αλλάαναφέρουνότισεασθενείςμεσοβαρήαθηροσκλήρυνσημόνονηαπουσία χειρουργικών χειρισμών στην πάσχουσαπεριοχήμπορείνααποτρέψειτηναύξησηστηνπιθα-νότηταπρόκλησηςεγκεφαλικού(21).

Υπάρχουν διάφορες στρατηγικές που μπορούννα χρησιμοποιηθούν για να ελαχιστοποιήσουν τουςπιθανούς κινδύνους πρόκλησης εγκεφαλικού ότανυπάρχει σοβαρού βαθμού αθηρωμάτωση στην ανι-ούσααορτή.ΗχρήσητουδιεγχειρητικούΤΕΕήEAUS,αναγνωρίζοντας τουςασθενείς με σημαντικό βαθμόαθηροσκλήρυνσης, παίζει πολλές φορές σημαντικόρόλοσανκριτήριοαλλαγήςτηςαπόφασηςτουΚαρδι-οχειρουργούαπόonpumpσεoffpumpCABG,τεχνικήπουείναισυνδεδεμένημεχαμηλότεροκίνδυνοθανά-του,εγκεφαλικούκαιεπιπλοκών(22).

Ότανκρίνεταιαπαραίτητη ησύνδεσημεCPBκαιδενμπορείν’αποφευχθείτοκαννουλάρισματηςαορ-τής,προτιμώνταιάλλεςθέσεις(μηριαίαήμασχαλιαίααρτηρία).

ΟιεγχειρήσειςΜιτροειδούςμπορούνναγίνουνμευποθερμικόινιδισμό(“oncoldfibrillatoryarrest”)χωρίςαποκλεισμότηςαορτής,είτεμεμέσηστερνοτομή,είτεμεδεξιάθωρακοτομή.

Ανάλογαπροσαρμόζονταιοιλοιπέςεπεμβάσεις.

Αορτικά ανευρύσματα και διαχωρι-σμόςτηςθωρακικήςαορτής

Οι Nienaber, et al συνέκριναν το ΤΕΕ μεMRI και



έδειξανότικαιταδύοείχανευαισθησία100%.Ηειδι-κότηταόμωςήτανυψηλότερηγιατοΤΕΕκαιχαμηλό-τερηγιατηνMRI.ΤοΤΕΕείχετοπρόσθετοπλεονέκτη-μαότιήτανφορητόκαιμπορείναγίνειδιεγχειρητικά(23).

Οι Rizzo & colleagues ανέφεραν ότι αστραπιαίαδιάγνωσητουαορτικούδιαχωρισμούμεΤΕΕκαιαπο-φυγή της αγγειογραφίας σαν ρουτίνα προάγει τηνεπιβίωση,μεεπιτάχυνσητηςχειρουργικήςεπέμβασηςκαιεπομένωςελαχιστοποίησητουκινδύνουρήξηςτηςαορτής(24).

Το ΤΕΕ είναι σε θέση να προσδιορίσει και τυχόνιατρογενείςδιαχωρισμούςτηςανιούσαςαορτήςκατάτηδιάρκειακαρδιοχειρουργικώνεπεμβάσεωνμεαπο-τέλεσματηνέγκαιρημέριμνακαιτοτελικόθετικόαπο-τέλεσμαγιατονασθενή.(Εικόνες22,23,24)

Εικόνα 22. ΑνεύρυσμαΑνιούσηςαορτής

Εικόνα 23. ΑνεύρυσμαΑνιούσης αορτής. Ανεπάρκειααορτικήςβαλβίδας

Εικόνα 24. ΑορτικόςδιαχωρισμόςτύπουΑ. Ιστίοδι-αχωρισμούστηνανιούσααορτή.Διάτασηανιούσηςαορτής.Περικαρδιακήσυλλογή

ΤΟ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ TEE ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΣΤΕ-ΦΑΝΙΑΙΑΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ

ΤΟΤEΕσανmonitorισχαιμίας:

Οικαθιερωμένεςλήψειςστιςπερισσότερεςσυστη-ματικέςδιοισοφαγικέςεξετάσειςπεριλαμβάνουντουλά-χιστοντέσσερειςαπΕικόναονίσειςτηςΑριστερήςκοιλί-ας(LV).Hονοματολογίατων17ανατομικώνμυοκαρδια-κώντμημάτωντηςΑριστερήςκοιλίαςστηδιοισοφάγειοηχοκαρδιογραφίαείναισεσυμφωνίακαιμετιςάλλεςαπΕικόναονιστικέςμεθόδους,όπωςΜRI,PETκλπ.

Απεικονίζοντας τιςπεριοχέςαυτέςμπορούμε ναπεριγράψουμετιςτμηματικέςδιαταραχέςκινητικότη-ταςτοιχωμάτων(RWMAs),συνδέονταςτεςμεταστε-φανιαίααγγείαπουτιςαιματώνουν(Εικόνα25).

Εικόνα 25.Διαγαστρικήτομήκατάτονεγκάρσιοάξο-νατηςαριστερήςκοιλίας

Ειδικότερα η διαγαστρική SAX mid view της LVεπιδΕικόνανύει περιοχές του μυοκαρδίου που αιμα-τώνονταιξεχωριστάαπόκάθεένακαιαπότατρία

96

στεφανιαίααγγείατηςκαρδιάς,είναιεπομένωςαπότιςπλέονχρήσιμεςτομέςγιαδιεγχειρητικόmonitoringισχαιμίας.

Νέες τοπικές διαταραχές τμηματικής κινητικότη-ταςμετάCPBμπορείναυποδηλώνουννέαισχαιμίαή“myocardialstunning“εξαιτίαςπρουπάρχουσαςισχαι-μίαςήμηεπαρκούςκαρδιοπροστασίας.Επιπρόσθετα,ηαποκάλυψηνέωντοπικώνδιαταραχώντμηματικήςκινητικότητας κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τηνεπέμβασηκαθοδηγούντοχειρουργόστααντίστοιχασυγκεκριμέναμοσχεύματαγιαεπανεκτίμηση.

Πιθανήεμβολήτωνστεφανιαίωναπόαέραμπορείεπίσηςναπροκαλέσειδιαταραχέςτμηματικήςκινητι-κότητας(ΗRCAυποφέρεισυχνότεραλόγωτηςθέσηςτης).

Τοmonitoringτηςολικήςλειτουργίαςτηςαριστερήςκοιλίαςκαιτωντοπικώνδιαταραχώντμηματικήςκι-νητικότηταςείναιακόμηπιοσημαντικόσεεγχειρήσεις OPCAB. Αιμοδυναμική επιβάρυνση κατά τη διάρκειατωνχειρισμώνπάνωστηνκαρδιάμπορείνασυμβείδευτερογενώςαπόμείωσητουπροφορτίου,αλλαγέςστηνανατομίακαιλειτουργίατηςδεξιάςκοιλίαςκαιπαραμόρφωσητωνκαρδιακώνβαλβίδων.Η«real-time»εκτίμησηαυτώντωνπαραμέτρωνβοηθάτοχειρουργόναπροσαρμόσεικατάλληλατηθέσητηςκαρδιάςπρινξεκινήσειτηναρτηριοτομήστοστεφανιαίοαγγείοκαιεπομένωςπριναναγκαστείνακάνειμίααναστόμωσηκάτωαπό“suboptimal”αιμοδυναμικέςσυνθήκες.

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ

Ηαντιμετώπισητηςισχαιμικήςαιτιολογίαςμετρίουβαθμού μιτροειδικής ανεπάρκειας, κατά τη διάρκειαCABG,παραμένειαμφιλεγόμενοκαιεπίμαχοκαιαξίζειιδιαίτερηπροσοχή.Ηανεπάρκειατηςμιτροειδούςστοναναισθητοποιημένοάρρωστουποεκτιμάταικατάτου-λάχιστονέναβαθμόσεποσοστόπουφτάνειτο89%(25).ΕπομένωςσεασθενείςμεέναβαθμόλιγότεροαπότηνπροσδοκώμενηMRκατάτηδιάρκειαCABGτοτεστδοκιμασίαςείναιναστρεσάρουμετηνκαρδιά(π.χ.μεbοlus i.v. χορήγηση φαινυλεφρίνης) και να επανεκτι-μήσουμετηνανεπάρκεια.ΜιαπιθανήαύξησητηςMRθαβοηθήσειτοχειρουργόνααποφασίσειυπέρμιαςπιθανήςεπιδιόρθωσηςήκαιαντικατάστασης.

Έναάλλοσυνυπάρχονεύρημασεπολλούςηλικιω-μένουςασθενείςπουυποβάλλονταισεCABGείναιηαορτικήστένωση.Σεπεριπτώσειςμέτριωναορτικώνgradients, το διεγχειρητικό ΤΕΕ βοηθά στην απόφασηήμηαντικατάστασηςτηςαορτικήςβαλβίδαςμεπολ-λούςτρόπους (υπολογισμόςτηςeffectivevalvearea,

εκτίμηση της σοβαρότητας της επασβέστωσης τωναορτικώνπτυχώνκαιτηςκινητικότητας).

ΤΟ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΤΕΕ ΣΤΙΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ “LV-REMODELLING”

Τιςτελευταίεςδύοδεκαετίεςηκαρδιακήανεπάρκειακατακτάσυνεχώςκαιμεγαλύτεραποσοστά.Παράτιςεξελίξειςστηφαρμακευτικήθεραπεία,ηθνητότητατωνασθενώντελικούσταδίουπαραμένειαυξημένη. Ιδιαί-τεραενδιαφέρουσαείναιηπρόοδοςστηχειρουργικήτηςκαρδιακήςανεπάρκειας (Doroperations, Infarctionexcisionsurgeryκλπ).

ΟιShiota&colleaguesτονίζουνπόσοσπουδαίαεί-ναιηεπικοινωνίαμεταξύκαρδιοχειρουργούκαιυπε-ρηχογραφίσταγιατηνεπιτυχίααυτώντωνεπεμβά-σεων(26).

Μεβάσητηνανάλυση950εγχειρήσεων(endoventricularpatchrepair)μεενδονοσοκομειακήθνητότητα7%,οDorαπέδειξεότιυπάρχουνδύοπροεγχειρητικέςπαράμε-τροιμακράςεπιβίωσης:LVEFκαιESVI (27).Ότανπρο-εγχειρητικάLVEF>30%καιESVI<90ml,ηεπιβίωσηστα10χρόνιαφτάνειτο80%,ενώότανLVEF<30%καιESVI>90mlμόνοτο60%.

Ηεκτίμησητηςμιτροειδικήςανεπάρκειαςσ’αυτούςτουςασθενείςείναιεπίσηςπολύσημαντική.

TΟ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΤΕΕ ΣΤΗ «MINIMALLY INVASIVE» ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Μετοενδιαφέρονναεπικεντρώνεταιόλοκαιπερισ-σότεροστηminimallyinvasiveκαρδιοχειρουργική,ορόλοςτου διεγχειρητικού ΤΕΕ έχει εκτιμηθεί κατάλληλα. Διευ-κολύνειτηντοποθέτησηενδαγγειακώνκαθετήρωνκατάτηδιάρκεια«port-access»surgery(χωρίςτηνανάγκητηςfluoroscopy) (28), διευκολύνει την απομάκρυνση του εν-δοκαρδιακούαέραπουπαρατηρείταισεόλουςσχεδόντουςασθενείςπουυποβάλλονταισ’αυτούτουτύπουτιςβαλβιδικέςεπεμβάσεις(29)καιεστιάζεισετυχόννέεςτμηματικέςτοιχωματικέςανωμαλίεςμετάOPCAB(30).

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

ΗσυμβολήτουδιεγχειρητικούΤΕΕείναιμεγάλησε:• ΠροσδιορισμόκαιεκτίμησητωνShunts• ΣτηνΥπερτροφικήΑποφρακτικήΜυοκαρδιοπά-

θεια(HOCM)(Εικόνα26)• ΠροσδιορισμότυχόνKαρδιακώνMαζών• ΣεεπεμβάσειςστοΠερικάρδιο• ΣεεμφύτευσηΣυσκευώνΥποστήριξης(LVADs)• Στην εκτίμηση της Κοιλιακης λειτουργίας σε

υψηλούκινδύνουασθενείς(Εικόνα27)



Εικόνα 26. Υπερτροφικήαποφρακτική καρδιομυοπά-θεια(HOCM)

Εικόνα 27.Μετεγχειρητικήεκτίμησητηςσυστολικήςλει-τουργίαςτηςαριστερήςκοιλίαςμεstrain

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ/ΕΓXΕΙΡΗΣΕΙΣ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ

Οιελάχιστοιπεριορισμοίστηχρήσητουαφορούνστομικρόβάροςτουνεογνού(ταπερισσότερακέντραχρησιμοποιούνΤΕΕγιανεογνά>2,5kgr,ανκαισήμεραείναιδιαθέσιμαprobesγιανεογνάμικρότερουβάρους)ήστηνπαρουσίαοισοφαγικήςνόσου,όπωςητραχει-οοισοφαγικήφίστουλα. Το επικαρδιακό scanning συ-μπληρώνειήαντικαθιστάτοΤΕΕ.

ΤΟ TEE ΣΤΟΝ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΑΣΤΑΘΗ ΑΣΘΕΝΗ

Το “real time” cardiac imaging είναιπολύχρήσιμοστοναιμοδυναμικάασταθήασθενήείτεαυτόςβρίσκε-ταιστοχειρουργείο,είτεστηΜΕΘ.

Υπάρχουν πολύ συχνά περιπτώσεις που ακόμηκαιμετηβοήθειααιμοδυναμικούmonitoringείναιδύ-σκολοναδιακρίνειςτονυποτασικόασθενήαπόαυτόν

μεπρωτοπαθήδιαταραχήτηςαντλίας.Συχνάαπλέςδιοισοφαγικέςλήψειςβοηθούνναδιακριθούνταδύο.

ΑΣΦΑΛΕΙΑ/ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ/ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Το διεγχειρητικό ΤΕΕ δεν πραγματοποιείται χωρίςκάποιουςκινδύνους.Κυριότερημετεγχειρητικήεπιπλοκήείναιηδυσλειτουργίαστηνκατάποσηκαιηδυσφαγία.Σεσύγχρονημελέτη7.200ενηλίκωνΚαρδιοχειρουργικώνασθενών,οιKallmeyer,etalαναφέρθηκανστηνασφά-λειατηςδιεγχειρητικήςδιοισοφάγειαςηχοκαρδιογραφί-ας.(31)Δενπαρατήρησανθνητότητακαιηνοσηρότηταήταν0,2%.Οιπερισσότερεςεπιπλοκέςαφορούσαντηνεισαγωγήτουprobeήτοχειρισμότουκαικατέληγανσεστοματοφαρυγγικό,οισοφαγικόήγαστρικότραύμα.Σε7ασθενείςαπαιτήθηκεδιαγνωστικήγαστροσκόπη-σηλόγωδυσφαγίας.Οξείααιμορραγίατουανώτερουγαστρεντερικούπαρατηρήθηκεσε2ασθενείς.Διάτρησητουοισοφάγουπαρατηρήθηκεσε1γηραιόθήλυασθενή.Σ’αυτήτημελέτηεισαγωγήτουprobeήτανανεπιτυχήςσεποσοστό0,18%καιαντενδείξειςυπήρχανσε0,5%.

Στιςεπιπλοκέςπεριλαμβάνονταισπάνιαηκάκωσητωνφωνητικώνχορδών, καθώςκαιθερμικό έγκαυματουοισοφάγου.

Οι κυριότερες αντενδείξεις αφορούν σε παθήσειςτου οισοφάγου, διαφραγματοκήλη, αιμορραγία τουανώτερουπεπτικού(32).

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΠΙΣΤΕΥΣΗ (ΑΚΡΙΒΕΙΑ / ΣΩΣΤΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ)

Ορόλοςτηςδιεγχειρητικήςδιοισοφάγειαςηχοκαρ-διογραφίαςσανδιαγνωστικούεργαλείου,αλλάκαισανmonitor της καρδιακής λειτουργίας είναι μεγίστης ση-μασίαςστηλήψηκριτικώναποφάσεωναπότονΚαρ-διοχειρουργό.Ωςεκτούτουείναιβασικόναεκτελείταιαπόκατάλληλαεκπαιδευμένοιατρικόπροσωπικόπρο-κειμένουναπαρέχεταιακρίβειακαιαξιοπιστία.

ΑποτελείπλέονχωριστήυποειδικότηταεξειδίκευσηςΚαρδιολόγωνκαιΑναισθησιολόγων.Υπάρχουνμόνολί-γεςμελέτεςπουσυγκρίνουντηνερμηνείατωνδεδομέ-νωναπόιατρούςτωνδύοειδικοτήτων.Σεμελέτη154ασθενώνοιMathew&colleaguesανέφερανότισυμφω-νίαμεταξύτουςέφτανετο80%.ΟιMiller&colleaguesαπέδειξανσεμελέτητουςότιΑναισθησιολόγοιερμήνευ-σανσωστάτο79%τωνbaselineimages,λάθοςτο6%καικαθόλουτο15%.

Πολλά επικριτικά σχόλια έχουν διατυπωθεί γιαταυτόχρονηχορήγησηαναισθησίαςκαιεκτέλεσηςηχο-καρδιογραφικής μελέτης από το ίδιο πρόσωπο (49).

98

ΌλοισυμφωνούνότιοτελικόςαπολογισμόςκαιγιατηναναισθησίακαιγιατοΤΕΕείναιαρνητικός.Γιαναυπάρχειέναstandardποιότηταςκαιαξιοπιστίας,θε-σπίστηκαντο1996γιαπρώτηφοράαπότοσύνδεσμοASE&SCAεπίσημεςκατευθυντήριεςγραμμέςπιστο-ποίησηςεκπαίδευσηςκαιεξετάσεων.

Τα σημερινά guidelines για εκπαίδευση στηνπερι-εγχειρητική ηχοκαρδιογραφία είναι αυτά έτσι όπωςαναδιαμορφώθηκαν το 2008 από ASE (JΑCC 2008; 51;361-367).

Πρότυπογιαtoγραπτόκείμενομιαςπεριεγχειρητι-κήςμελέτηςδόθηκεαπότουςFeneckRκαιKneeshawJandcolleaguesonbehalfofEACTAandEAEτο2009(33)

Είναισημαντικόγιατοόφελοςτουασθενούςκαιτησωστή βοήθεια του χειρουργού ο υπερηχογραφίσταςπουβρίσκεταισταχειρουργείαναέχειτηνκατάλληληεκπαίδευσηκαιναείναιaccreditedαπόεπίσημοφορέα

(ASE, BSE, EAE) που θα πιστοποιεί το training, ταexamsqualificationsκαιτοaccreditationπουέχει.

ΣΧΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ / ΚΟΣΤΟΥΣ

Πολλές είναι οι μελέτες που αναφέρονται στο«cost-effectiveness»τηςχρήσηςτουΤΕΕσανρουτίναςσταχειρουργείακαρδιάς(34).

Ησχέσηαποτελεσματικότητας/κόστουςσχετίζεταιμετηναποφυγήμετέπειτααναγκώνεπανεπέμβασηςήμηαπαιτούμενηςεπέμβασης.

Τομεγάλοποσοστόνέωνευρημάτωνκαιηεπίδρα-σηαυτώντων ευρημάτωνστοχειρουργικόχειρισμότωνασθενώνσυνηγορούνθετικάστηχρήσητουΤΕΕσανρουτίναςσταχειρουργεία.

Το κόστος μηχανημάτων, προσωπικού και πρό-σθετωνωρώνεργασίαςεξαρτάταιαπότοκάθενο-σοκομείο.


Ηπεριεγχειρητικήηχοκαρδιογραφίααποτελείανα-πόσπαστομέροςτηςμοντέρναςΚαρδιοχειρουργικής.

Τοδιοισοφάγειοηχοκαρδιογράφημαείναιέναπολύ-τιμοδιαγνωστικόεργαλείοκαιέναεξαιρετικόμέσοπα-ρακολούθησης(monitoring)τωνασθενώνπουυποβάλ-λονταισεΚαρδιοχειρουργικήεπέμβαση.Είναιασφαλέςκαισταχέριαεξειδικευμένουπροσωπικούπαρέχειευρύφάσμαπληροφοριώνσεόλαταείδητωνεπεμβάσεων,καθώςεπίσηςκαισε«υψηλούκινδύνου»ασθενείςπουυποβάλλονταισεμηΚαρδιοχειρουργικήεπέμβαση.

Νεώτερεςτεχνικέςκαιμικρότερουμεγέθουςprobesυπόσχονταιδιεύρυνσητωνσημερινώνεφαρμογών.

Ηεκπαίδευσηκαιηεμπειρίατουυπερηχογραφίστα(ΚαρδιολόγουήΑναισθησιολόγου)πουβρίσκεταισταχειρουργείααποτελούνεγγυητέςτηςακρίβειαςκαιτηςσωστήςερμηνείαςτωνπληροφοριώνπουπαρέχονταιστονΚαρδιοχειρουργόκαιοδηγούνσεβελτιωμένοκλι-νικόαποτέλεσματουασθενούςπουυποβάλλεταισεεπέμβαση.


1. S.K.Sherman,S.Gelman.Perioperativetransesopha-gealechocardiographyforcardiacsurgery:Afleetingtrendorstandardofcare?Anaesthetist2002.51:79-80,©Springer-Verlag2002.

2. Hung J, Lang R, et al. 3D echocardiography: Are-viewofthecurrentstatusandfuturedirections.JASE2007;20:213-233.

3. ChapmanCB,RahkoPS.3Dechocardiographyandmi-tralvalvedisease.CurrCardiolRep2010;12:243-249.

4. SkubasN. IntraoperativeDoppler Tissue Imazing is avaluable addition to cardiac anesthesiologists’ arma-mentarium:Acorereview.AesthAnaig2009;108:48-66.

5. Jungwirth B,MackensenGB. Real-Time 3D echocar-diographyintheoperatingroom.SeminarsinCardio-thoracicandVascularAnesthesia2008;12:248-264.

6. Vegas A, Meineri M. 3D transeosophageal echocar-diographyisamajoradvanceforintraoperativeclini-calmanagement of patients undergoing cardiac sur-gery:Acorereview.AnesthAnalg2010;110:1548-73.

7. H.P.Kühl,P.Hanrath.Theimpactoftransesophagealechocardiography on daily clinical practice. Eur. J.Echocardiography(2004)5,455-468.

8. C. J. DiCorte, P. Latham, et al. Esophageal Dopplermonitordeterminationsofcardiacoutputandpreloadduring cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 2000;69:1782-1786.

9. D.Sidebotham,A.M.MalcolmLegget.PracticalPeri-operative Transesophageal Echocardiography. Butter-worth-Heinemann,2ndEdition2003.

10. J. I. Poelaert, G. Schüpfer. Hemodynamic monitoringutilizing transesophageal echocardiography. Chest2005;127:379-390.

11. I.Inglesias,D.Bainbridge.Intraoperativeechocardiog-raphy:SupportfordecisionmakinginCardiacSurgery.Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia2004;Vol.8,No1:25-35.



12. P.A.Heidenrich, R. F. Stainback, et al. Transesopha-gealechocardiographypredictsmortalityincriticallyillpatientswithunexplainedhypotension.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology1995;26:152-158.

13. Michelena HI, Abel MD, et al :Intraoperative Echo-cardiographyinValvularHeartDisease:AnEvidence-BasedAppraisal.MayoClinProc2010;85:646-655.

14. A.Carpentier.Cardiacvaluesurgery.The“Frenchcor-rection”.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.1998;86:323-337.

15. D.Mohty,M.Enriquez-Sarano.Thelong-termoutcomeofmitral valve repair formitral valveprolapse.Cur.Cardiol.Rep.2002;4:104-110.

16. L.C.Siegel,F.G.Goar,etal.Monitoringconsiderationfor port-access cardiac surgery. Circulation 1997; 96:562-568.

17. G.H.Ribakov,E.S.Katz,etal.Surgicalimplicationoftransesophageal echocardiography to grade the ath-eromatousaorticarch.Ann.Thorac.Surg.1993;53:758-763.

18. WareingT.H.,Davila-RomanV.G.,etal.Strategyforreductionof stroke incidence incardiac surgicalpa-tients.Ann.Thorac.Surg.1993;55:1400-1408.

19. S.Sylivris,P.Calafiore,etal.Theintraoperativeassess-mentofascendingaorticatheroma:epiaorticimagingissuperiortobothtransesophagealechocardiographyand direct palpation. J. Cartiothorac. Vasc. Anesth.,1997;11(6):704-7.

20. M. J. Wilson, S. Y. N. Boyd, et al. Ascending aorticatheroma assessed intraoperatively by epiaortic andtransesophagealechocardiography.Ann.Thorac.Surg.2000;70:25-30.

21. S.Das,J.Dunning.Canepiaorticultrasoundreducetheincidenceofintraoperativestrokeduringcardiacsur-gery?InteractiveCardiovascularandThoracicSurgery2004;3:71-75.

22. GrossiE.A.,BirekisC.S.,etal.Routineintraoperativetransesophageal echocardiography identifies patientswithatheromatousAorty:Impacton“OFF-pump”Cor-onaryArteryBypassandPerioperativeStroke.J.Amer.Soc.Echocardiography2003;16(7):751-755.

23. Nienaber G. A., Spielmann R. P., et al. Diagnosis ofthoracicaorticdissectionMRIvsTEE.Circulation1992;85:434-437.

24. RizzoR. J.,Aranki S. F., et al. Rapidnoninvasivedi-agnosisandsurgical repairofacuteascendingaorticdissection.Improvedsurvivalwithlessangiography.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.1994;108:567-574.

25. L.Aklog,F.Filsoufi,etal.Doescoronaryarterybypassgraftingalonecorrectmoralischemicmitralregurgita-tion.Circulation2001;104:168-175.

26. T. Shiota, P.M.McCarthy.Volume reduction surgeryfor end-stage ischemic heart disease. Echocardiogra-phy2002;19:605-612.

27. V.Dor.Theendoventricularcircularpatch-plasty(“Dorprocedure”) in ischemic akinetic dilated ventricles.Heart failure reviews. Dordrecht: Kluwer AcademicPublishers,2001,p.187-193.

28. ApplebaumR.M.,CutlerW.M.,etal.utilityoftrans-esophagealechocardiographyduringport-accessmini-mallyinvasivecardiacsurgery.Am.J.Cardiol.1998;82:183-188.

29. SecknusM.A.,AsherC.R.,etal.Intraoperativetrans-esophageal echocardiography in minimally invasivecardiacvalvesurgery. J.Am.Soc.Echocardiogr. 1999;12:231-236.

30. MoisesV.A.,MesquitaC.B.,etal.Importanceofin-traoperativetransesophagealechocardiographyduringCABGwithoutCPB.J.Am.Soc.Echocardiogr.1998;11:1139-1144.

31. KallmeyerI.J.,CollandC.D.,etal.Thesafetyofintra-operative transesophageal echocardiography: A caseseriesof7.200cardiacsurgicalpatients.Anesth.Analg.2001;92:1126-1130.

32. KneeshawJD:Transoesophagealechocardiography(TOE)intheoperatingroom.BrJAnaesth2006;97:77-84.

33. FenekR,KneeshawJ,FoxK,etal.Recpmmendationsforreportingperioperativetansoesophagealechostud-ies.EurJEchocardiography2010;11:387-393.

34. FanshaweM., et al. Cost savings of routine TOE incardiacsurgery.Anesth.Analg.2002;95:824-827.

100 Ησυμβολήτηςδιοισοφαγείουυπερηχοκαρδιογραφίαςστηνκλινικήπράξη:ΣτοΧειρουργείο

1. (2010)

Cardiac and Thoracic Aortic Procedures Cardiac and Thoracic Aortic Surgery

For adult patients without contraindications, TEE should be used in all open heart (e.g., valvular procedures) and thoracic aortic surgical procedures and should be considered in CABG surgeries as well

to confirm and refine the preoperative diagnosis, to detect new or unsuspected pathology, to adjust the anesthetic and surgical plan accordingly, to assess the results of the surgical intervention.

In small children, the use of TEE should be considered on a case-by-case basis because of risks unique to these patients (e.g., bronchial obstruction)

Catheter-Based Intracardiac Procedures For patients undergoing transcatheter intracardiac procedures, TEE may be used.

Noncardiac Surgery TEE may be used when the nature of the planned surgery or the patient's known or suspected cardiovascular pathology might result in severe hemodynamic, pulmonary, or neurologic compromise. If equipment and expertise are available, TEE should be used when unexplained life-threatening circulatory instability persists despite corrective therapy.

Critical Care For critical care patients, TEE should be used when diagnostic information that is expected to alter management cannot be obtained by transthoracic echocardiography or other modalities in a timely manner.

Contraindications for the Use of TEE TEE may be used for patients with oral, esophageal, or gastric disease, if the expected benefit outweighs the potential risk, provided the appropriate precautions are applied. These precautions may include:

considering other imaging modalities (e.g., epicardial echocardiography) obtaining a gastroenterology consultation using a smaller probe limiting the examination avoiding unnecessary probe manipulation using the most experienced operator

*Anesthesiology, May 2010; 112 (5)

Πίνακας 1.Ανανεωμένεςενδείξειςπεριεγχειρητικήςηχωκαρδιογεαφίας(2010)

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΟΦΕΛΗ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗ ΝΕΑ ΓΕΝΙΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Σ ΤσαγκαράκηςΣυντονιστήςΔιευθυντής

ΤμήμαΕνδοκρινολογίας-ΔιαβητολογικόΚέντροΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Ηεκτίμησητηςπαγκόσμιαςεπίπτωσηςτουσακχα-ρώδηδιαβήτηγιατο2000ήταν171εκατομμύριαάτομα,μετάσηναδιπλασιαστείμέχριτο2030,ακόμηκαιανδεναυξηθούνταποσοστάτηςπαχυσαρκίας(1).ΜόνοστιςΕΠΑζουν18,8εκατομμύριαασθενείς,απότουςοποίουςτο58%λαμβάνειαπότουστόματοςαγωγήκαιτο14%συνδυασμόαπότουστόματοςφαρμάκωνκαιινσουλί-νης. (Σχέδιο1) (2).Παράτογεγονόςότιχρησιμοποιού-νταισυνολικά11κατηγορίεςφαρμάκων,καιμάλισταοι9είναιδιαθέσιμεςμετάαπότο1995(3),οσακχαρώδηςδιαβήτηςπαραμένειτοπιοσυχνόαίτιονεφρικήςανε-πάρκειας,τύφλωσηςτωνενηλίκωνμεταξύτωνηλικιών20και74ετώνκαιμητραυματικώνακρωτηριασμώνστακάτωάκρα(2).Επίσης,συνδέεται,σύμφωναμετανεό-τεραδεδομένα,μεδιπλασιασμότουκινδύνουεμφάνισηςκαρδιαγγειακήςνόσου(4)και25%αυξημένηθνησιμότητααπόκαρκίνο,μεταδύοαυτάνααποτελούνκαιτασυ-χνότερααίτιαθανάτουτωνδιαβητικών(5).

Ειδικά για το ΣακχαρώδηΔιαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2),προτεραιότητα δίνεται στην επίτευξή του γλυκαιμικούστόχου,πουγιατουςπερισσότερουςασθενείςταυτί-ζεται με τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c)<7%.Η

πλειοψηφία τωνδιαβητικώνθαχρειαστείπερισ-σότερες της μίας κατηγορίας φαρμάκων για να τοεπιτύχει αυτό (6). Για κάθε φαρμακευτική ουσία εί-ναι σχετικά καλά τεκμηριωμένη η αποτελεσματικό-τηταστημείωσητηςυπεργλυκαιμίας.ΕίναιδεδομένοαπόπολλέςμελέτεςότιηHbA1c<7%προλαμβάνειήαναστέλλει την εξέλιξη της μικροαγγειοπάθειας (αμ-φιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια). Τα στοιχεία εί-ναιπολύ λιγότερα καισυχνάαντικρουόμενασε ότι

αφοράτηνκαρδιαγγειακήνόσο.Ερωτήματαυπάρχουνκαισχετικάμετιςανεπιθύμητεςενέργειες,ιδίωςστιςνεότερεςκατηγορίεςφαρμάκων.Μεγάλοείναι,τέλος,τοερευνητικόενδιαφέρονστησυσχέτισητουΣΔτ2καιτωναντιδιαβητικώνφαρμάκωνμε την εμφάνιση καιτηνεξέλιξητουκαρκίνου.

Το2009δημοσιοποιήθηκεσυναινετικήδήλωσητωνEASDκαιADAγιατηνέναρξηκαιτροποποίησητηςαντι-διαβητικήαγωγήςστονΣΔτ2 (MedicalManagementofHyperglycemiainType2Diabetes:AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy)(7).Τονίζεταιηαξίατηςδίαιταςκαιτηςαλλαγήςτουτρόπουζωής,σανπρώτοβήμαστηθεραπείακαιδίπλασεαυτότο-ποθετείταιηάμεσηέναρξημετφορμίνηςαπότηστιγμήτηςδιάγνωσης.Οιαιτίεςείναιηδραστικότητάτηςστηγλυκαιμία,ηαπουσίαυπογλυκαιμιώνκαιπρόσληψηςβάρουςκατάτημονοθεραπεία,ηκαλήανοχήστοφάρ-μακοκαιτοχαμηλόκόστοςτου.Επίσης,ημετφορμίνηπαρουσιάζει τις πιο τεκμηριωμένες μελέτες για τηνασφάλειατουκαρδιαγγειακού(8)καιελπιδοφόρεςεν-δείξειςγιααντικαρκινικήδράση.Απότηστιγμή,όμως,πουαπαιτείταιηπροσθήκηδεύτερηςκατηγορίαςαντι-διαβητικού,ταπράγματαείναιλιγότεροξεκάθαρα,μεπιθανέςεπιλογέςτηνινσουλίνη,τιςσουλφονυλουρίες,τηνπιογλιταζόνηκαιτηνεξενατίδη(GLP-1αγωνιστής).Υπό το φως των νεώτερων στοιχείων για τη δρα-στικότητακαιασφάλειατωναναστολέωντουDPP-4(γλιπτίνες)καιτηςλιραγλουτίδης(ανάλογοGLP-1)καιαυτάθαμπορούσανναπροστεθούνστηνμετφορμίνησεδιπλούςήτριπλούςσυνδυασμούςμετιςπαλαιό-τερεςουσίεςμετάαστοχίατηςακολουθούμενηςαγω-γής(Σχέδιο2).Ηγενικότερητάσηείναιναμειώνεταιη

102

χρήσητωνσουλφονυλουριών,λόγωτουκινδύνουτηςυπογλυκαιμίας.Πρόσφατεςεξελίξεις είναιηαπόσυρ-ση της ροσιγλιταζόνης από τον Ευρωπαϊκό Οργανι-σμόΦαρμάκου(EuropeanMedicinesAgency/EMA),λόγωσυσχέτισηςμεαυξημένησυχνότηταεμφράγματοςτουμυοκαρδίου(9),ητοποθέτησηπροειδοποίησηςστηνπι-ογλιταζόνησχετικάμετονκαρκίνοτηςουροδόχουκύ-στηςκαιησυζήτησηπουδιεξάγεταιγιατηναύξησητηςσυχνότηταςπαγκρεατίτιδας, καρκίνου τουπαγκρέα-τοςκαιτουθυρεοειδούςμετηχρήση ινκρετινών (10).Ηαξιολόγησητωννέωναντιδιαβητικώνφαρμάκωνμεβάσητηναποτελεσματικότητα, την ευκολίαστησυμ-μόρφωση, την διάρκεια διατήρησης της ευγλυκαιμίαςστοχρόνο, τιςανεπιθύμητες ενέργειες, την επίδρασηστοβάρος,τονκαρδιαγγειακόκίνδυνο,τηνπιθανότη-τασυσχέτισηςμενεοπλασίεςκαιτοκόστος,θαδώ-σει την δυνατότητα στον κλινικό γιατρό να χορηγείεξατομικευμέναστονασθενήμεΣΔτ2αποτελεσματικήκαι ασφαλή θεραπεία. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 101-103, 2012.


1. WildS,RoglicG,GreenAetal:Globalprevalenceofdiabetes:estimatesfor2000andprojectionsfor2030.DiabetesCare,27(5):1047–1053.

2. NationalDiabetesInformationClearinghouse.Nation-alDiabetesStatistics,2011.

3. AlexanderGC,SehgalNL,MoloneyRMetal.Na-tionaltrendsinTreatmentoftype2diabetesmellitus,1994-2007.Arch.Intern.Med.2008;168:2088-2094.

4. The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetesmellitus,fastingbloodglucoseconcentration,andriskofvasculardisease:acollaborativemeta-analysisof102prospectivestudies.TheLancet,Volume375,Is-sue9733,Pages2215-2222.

5. DiabetesMellitus,FastingGlucose,andRiskofCause-SpecificDeath.TheEmergingRiskFactorsCollabora-tion.NEnglJMed2011;364:829-841.

6. UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy24:Α6-year,randomized,controlledtrialcomparingsulfonyl-urea,insulin,andmetformintherapyinpatientswithnewlydiagnosedtype2diabetesthatcouldnotbecontrolled with diet therapy. United Kingdom Pro-spectiveDiabetesStudyGroup.AnnInternMed.1998;128:165-175.

7. AmericanDiabetesAssociation,EuropeanAssociationfor the StudyofDiabetes.Medicalmanagementofhyperglycemiaintype2diabetes:aconsensusAlgo-

rithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy:aconsensusstatementOftheAmericanDiabetesAs-sociationAndtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-203.

8. Effectof intensiveblood-glucosecontrolwithmet-forminoncomplicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)GroupTheLancet,Volume352,Issue9131,Pages854-865.

9. NissenS.E.,WolskiK.:Effectofrosiglitazoneontheriskofmyocardialinfarctionanddeathfromcardio-vascularcauses.NEnglJMed356:2457–2471,2007.

10. Michael Elashoff, Aleksey V. Matveyenko, BelindaGieretalPancreatitis,Pancreatic,andThyroidCancerWithGlucagon-LikePeptide-1BasedTherapiesGas-troenterology2011;141:150-156.

Σχήμα 1. Φαρμακευτικέςαγωγές στη θεραπεία τουΣΔ,ΕΠΑ2011

Σακχαρώδηςδιαβήτης-οφέληκαικίνδυνοιαπότηνέαγενιάαντιδιαβητικώνφαρμάκων


Σχήμα 2. ΣυναινετικήδήλωσηADA/EASD

*DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009

Σακχαρώδης Διαβήτης - Οφέλη και κίνδυνοι από τη νέα γενιά αντιδιαβητικών φαρμάκων

Χ Βασιλόπουλος1, Ν Καλογερής2

1ΔιευθυντήςΕΣΥ,2ΕιδικευόμενοςΙατρόςΕνδοκρινολογικόΤμήμα-ΚέντροΔιαβήτηΓ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»

Υπεύθυνος αλληλογραφίας:Νίκος ΚαλογερήςΤηλ.: 6973534289E-mail: [email protected]

SUMMARYVASILOPOULOS C, KALOGERIS N. Diabetes Mellitus - Benefits and risks of the new generation of antidiabetic drugs. The major randomized clinical trials of patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) published in the last twenty years have shown the value of glycaemic control in the prevention of future microvascular and macrovascular complications. They, also, corroborate the importance of personalizing treatment targets according to disease duration, cardiovascular risk factors, age etc. The need for new medications, that are effective in lowering HbA1c, don’t cause hypoglycemia, weight gain and major side effects, led to the discovery of drugs with different mechanisms of action from older antidiabetic agents. Most of them are based on the incretin effect, in which oral glucose has a greater stimu-latory effect on insulin secretion than intravenous glucose. This effect is mediated by several gastrointestinal peptides, particularly GIP and GLP-1, with the latter being of therapeutic use. GLP-1 exhibits a short half-life due to degradation by the enzyme DPP-4, so glucose lowering can be achieved by GLP-1 R agonists that are resistant to DPP-4 degradation and by agents that increase GLP-1 via inhibition of DPP-4. The DPP-4 inhibitors, even if not so efficient, are widely used, because of oral administration, stable dosing regiments without inducing weight gain, hypoglycaemia or other major side effects. GLP-1 R agonists are more potent antidiabetics, exhibit significant weight loss and do not increase hypoglycae-mic events. On the other hand, they are related to more adverse events predominantly gastrointestinal. The increased prevalence of acute pancreatitis with the use of incretin related therapies remains contradictory. GLP-1 analogs and DPP-4 inhibitors should be used cautiously in patients with known risk factors for pancreatitis, such as obesity, alcohol-ism, smoking and hypertriglyceredemia. There is little evidence to establish a connection between GLP-1 R agonists and an augmented incidence of medullary thyroid cancer. Colesevelam HCl is the newest bile acid sequestrant. Apart from lowering LDL cholesterol, it signigicantly enhances the effect of other antidiabetics. SGLT2 inhibitors are a novel antidiabetic therapeutic approach. They control blood glucose by inhibiting it’s reabsorption in the proximal tubule. The first drug from this category to reach phase III clinical development is dapagliflozin. Safety issues need to be clarified in order to be approved for commercial use. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement A’, 104-121 2012.

Key words: type 2 diabetes mellitus, novel antidiabetics, GLP-1 analogs, DPP-4 inhibitors, colesevelam, SGLT2 inhibitors

ΠΕΡΙΛΗΨΗΟι μεγάλες προοπτικές μελέτες που δημοσιεύτηκαν τα τελευταία 20 έτη σε ασθενείς με ΣΔτ2 τεκμηριώνουν την αξία του γλυκαιμικού ελέγχου στην πρόληψη μελλοντικών μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών. Επι-βεβαιώνουν, επίσης, την σημασία της εξατομίκευσης των θεραπευτικών στόχων ανάλογα με τη χρονική διάρκεια της νόσου, τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, την ηλικία κτλ Η ανάγκη για νέα φάρμακα, αποτελεσμα-τικά στη μείωση της HbA1c, που δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες, αύξηση του βάρους, δυσανεξία κατά τη χορήγησή τους και δε συνδεόνται με απώτερους κινδύνους (καρδιαγγειακό, καρκίνος), οδήγησε στην ανακάλυψη ουσιών με διαφορετικούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς δράσης. Οι περισσότερες στηρίζονται στο φαινόμενο της ινκρε-


Τατελευταία20χρόνιατεκμηριώθηκεηυπεροχήτηςεντατικήςθεραπείαςέναντιτηςσυμβατικήςγιατηνπρό-ληψη των μικροαγγειακών επιπλοκών (αμφιβληστροει-δοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια)στοΣακχαρώδηΔιαβήτη (1,2). Στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1)σαφώςισχύειτοίδιοκαιγιατιςαπώτερεςμακροαγγει-ακέςεπιπλοκές(3).ΗεύρεσητουβέλτιστουγλυκαιμικούστόχουείναιπολυπλοκότερηστονΣακχαρώδηΔιαβήτητύπου2(ΣΔτ2),όπουρόλοπαίζουνηδιάρκειατηςνό-σου,ηηλικίατουασθενούςκαιοιυπόλοιποιπαράγοντεςκαρδιαγγειακούκινδύνου.Έτσι,σενεότερουςασθενείςμεπρόσφατηδιάγνωσητηςνόσουκαιχωρίςιστορικόαγ-γειοπάθειαςηπρώιμηεπίτευξηκαλήςγλυκαιμικήςρύθ-μισης (HbA1c<7%,σύμφωναμεADA/EASD)έχειευνοϊκήεπίδραση στο καρδιαγγειακό και την επιβίωση (“Goodlegacyeffect”)(4).Αντίθετα,ησυμμόρφωσησεαυστηρούςγλυκαιμικούςστόχουςμετάαπόμιαμακράπορείακακήςρύθμισης του διαβήτη σε ασθενείς με προϋπάρχοντεςπαράγοντεςκινδύνουή/καιμεγαλύτερηηλικία,δενφαί-νεταινααποφέρεισημαντικάοφέλη(5)ήμπορείκαινααυξάνειτηνκαρδιαγγειακήθνησιμότητα,ότανέγινεπρο-σπάθειαναμειωθείγρήγοραηHbA1cσετιμές<7%(“Badlegacyeffect”)(6,7).Γιατοτελευταίοέχουνενοχοποιηθείανεπιθύμητααποτελέσματατηςσυμβατικήςθεραπείαςμε σουλφονυλουρίες, μετφορμίνη και ινσουλίνη, όπωςοιυπογλυκαιμίες,ηαύξησητουσωματικούβάρουςκαιμη μετρήσιμες συνέπειες και αλληλεπιδράσεις τους (8).ΣυμπερασματικάστηνκατηγορίααυτήτωνασθενώνητιμήHbA1c7,5%θεωρείταιικανοποιητικήκαιέχειμεγάλη

σημασίασεαρρύθμιστουςασθενείςησταδιακήβελτίωσητουγλυκαιμικούελέγχου.

Έναδεύτεροπρόβλημαείναιηδιατήρησητηςεπιθυ-μητήςγλυκαιμικήςρύθμισηςσεβάθοςχρόνου.Οφείλε-ταιστηνπροοδευτικήδυσλειτουργίατωνβ-κυττάρων,τηνοποία,όπωςφάνηκεαπότηνUKPDS,δεναναστέ-λουντακλασικέςαντιδιαβητικέςαγωγές(9)(Σχήμα1).Ταπαραπάνω,τονίζουντηνανάγκηγιαχρησιμοποίη-σηνέωνκατηγοριώνφαρμάκωνπουθαεπιτυγχάνουντη μείωση τουσακχάρου με λιγότερεςπαρενέργειεςκαι ευνοϊκότερα αποτελέσματα στην αποφυγή τωναπώτερωνεπιπλοκών.Ταφάρμακαπουστηρίζουντηδράσητουςστοφαινόμενοτηςινκρετίνης(ΑναστολείςτουDPP-4καιΑγωνιστέςτουGLP-1R)αποτελούνμιανέα κατηγορίαπου υπόσχεται να δώσει σύγχρονεςαπαντήσειςστηθεραπείατουΣΔτ2.

ΟΙ ΙΝΚΡΕΤΙΝΕΣ

Φυσιολογίατωνινκρετινών

Ωςφαινόμενοτηςινκρετίνης(incretineffect)χαρα-κτηρίζεταιοπολλαπλασιασμόςκατά2-3φορέςτηςέκκρισηςινσουλίνηςαπόταβ-κύτταρατουπαγκρέα-τοςμετάτηναπότουστόματοςχορήγησηγλυκόζηςσεσχέσημετηνενδοφλέβιαχορήγησηπουεπιτυγχάνειίδιασυγκέντρωσηγλυκόζηςστοαίμα.Τοφαινόμενοαυτόοφείλεταισεμιακατηγορίαγαστρεντερικώνορ-μονών,τιςινκρετίνες.Οιδύοπιοσημαντικέςινκρετίνεςείναιτογλυκοζοεξαρτώμενο ινσουλινοτρόποπεπτί-

τίνης, την αυξημένη δηλαδή έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα σε απάντηση της από του στόματος χορήγησης γλυκόζης σε σχέση με την ενδοφλέβια έγχυση αυτής. Από τις δύο γνωστες ινκρετίνες, GLP-1 και GIP, θεραπευτική χρήση στον ΣΔτ2 έχει η πρώτη. Τα φάρμακα αυτά είναι είτε αναστολείς του ενζύμου DPP-4, που φυσιολογικά αποδομεί ταχύτατα τις ινκρετίνες, είτε ανθεκτικοί στο DPP-4 αγωνιστές του GLP-1 R. Οι αναστολείς του DPP-4, αν και έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα, ήδη χρησιμοποιούνται ευρέως, γιατί λαμβάνονται από το στόμα, σε σταθερά δοσολογικά σχήματα, χωρίς να αυξάνουν το βάρος, να προκαλούν υπογλυκαιμίες ή άλλες σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι αγωνιστές του GLP-1 R έχουν ισχυρότερη γλυκορυθμιστική δράση, μειώνουν το σωμα-τικό βάρος και δεν αυξάνουν τις υπογλυκαιμίες, αλλά προκαλούν συχνότερα ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως από το γαστρεντερικό. Αμφισβητούμενη παραμένει η αύξηση της συχνότητας οξείας παγκρεατίτιδας με τη χρήση των ινκρετινών. Με περίσκεψη θα πρεπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με προϋπάρχοντες παράγοντες κινδύνου, όπως κάπνισμα, παχυσαρκία, αλκοολισμός και υπερτριγλυκεριδαιμία. Τα στοιχεία που συνδέουν τους αγωνιστές του GLP-1 R με την εμφάνιση μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς είναι μάλλον λίγα. Η υδροχλωρική κολε-σεβελάμη είναι νεότερο φάρμακο, που ανηκει στις ιοντοανταλλακτικές ρητίνες. Εκτός από τη μείωση της LDL χολη-στερόλης ενισχύει σημαντικά και το γλυκαιμικό έλεγχο. Οι αναστολείς του SGLT-2 είναι νέα κατηγορία φαρμάκων, με πρώτο εκπρόσωπο την dapagliflozin. Μειώνουν τις τιμές του σακχάρου εμποδίζοντας την επαναρρόφησή του στο εγγύς εσπειραμένο νεφρικό σωληνάριο. Αναμένονται περισσότερα αποτελέσματα για το προφίλ ασφαλείας τους, ωστε να τεθούν στην κυκλοφορία. Νοσοκομειακά Χρονικά, Συμπληρωματικό τεύχος Α’, 104-121, 2012

Λέξεις ευρετηρίου: σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, νεότερα αντιδιαβητικά, GLP-1 ανάλογα, αναστολείς του DPP-4, κολεσεβελάμη, αναστολείς του SGLT-2

106

διο (GIP/glucose-dependent insulinotropic polypeptide)πουσυντίθεταισταΚ-κύτταρατουεγγύςεντερικούβλεννογόνου(δωδεκαδάκτυλο,νήστιδα)καιτοπαρό-μοιομετηγλυκαγόνηπεπτίδιο-1(GLP-1/glucagon-likepeptite-1)πουπαράγεταιαπόταεξειδικευμέναενδο-κρινικάL-κύτταρατουειλεούκαιπαχέοςεντέρου(10).Η δράση του είναι ιδιαίτερασημαντικήστηρύθμισητωνμεταγευματικώνεπιπέδωνγλυκόζης.

Σχήμα 1. Προοδευτικήαπώλειατηςγλυκαιμικήςρύθ-μισης.UKPDS34

ΟιμελέτεςτουNaucketal(11)έδειξανότιτοφαινόμε-νοτηςινκρετίνηςείναισημαντικάμειωμένοήαπουσιάζεισεασθενείςμεΣΔτ2(Σχήμα2).Ηεξασθένισητηςαπά-ντησηςτουGLP-1είναισοβαρότερηαπόαυτήντουGIP.ΗμείωσηστηνέκκρισηGLP-1εξαρτάταιαπότηνπαχυ-σαρκία(ανάλογημετηναύξησητουΒΜΙ),τηνινσουλινοα-ντίσταση,τηδιάρκειατουδιαβήτηκαιτηνεφαρμοζόμενηθεραπεία (πχαύξησητηςέκκρισηςαπότημετφορμίνη)(12).Το1993αποκαλύφθηκεότιέγχυσημεγάλωνποσοτή-τωνGLP-1σεδιαβητικούςασθενείςείχεσαναποτέλεσμαφυσιολογική ανταπόκριση στην έκκριση ινσουλίνης καικαταστολήτηςέκκρισηςγλυκαγόνης,ενώηχορήγησηGIPδεν είχε αξιοσημείωτο αποτέλεσμα (13). Παρόλα αυτά,νεότερεςμελέτεςδείχνουνότιηελλειμματικήαπάντησητουβ-κυττάρουστιςινκρετίνεςείναιμάλλονδευτερεύ-ουσα της ινσουλινοαντίστασης και γλυκοτοξικότητας,παράπρωταρχικόαίτιοστονΣΔτ2(14).Σχήμα 2. Nauck et al. Απώλεια τουφαινομένου τηςινκρετίνηςστονΣΔτ2.

ΗινσουλινοτρόποςδράσητουGLP-1ασκείται,μέσωσύνδεσης με τον GLP-1 υποδοχέα (GLP-1 R) που βρί-σκεταιστημεμβράνητουβ-κυττάρου.ΜιαG-πρωτεΐνηδιαμεσολαβείστηνενεργοποίησητηςαδενυλ-κυκλάσηςκαιτηδημιουργίαc-AMP.Απόεκείκαιπέραέχουμεεκ-πόλωσητηςκυτταρικήςμεμβράνης,άνοιγματωνδιαύ-λωνασβεστίουκαιεξωκύττωσητωνκυστιδίωνινσουλί-νης.ΣτοεπίπεδοτουΚATPδιαύλουυπάρχεισυνέργειατουμηνύματοςτουGLP-1,μέσωπρωτεϊνικήςκινάσης-α(ΡΚΑ),μεταεπίπεδαγλυκόζης,μέσωτουΑΤΡ,ώστετοκλείσιμο των διαύλων να επισυμβαίνει μόνο παρου-σίααυξημένωνεπιπέδωνγλυκόζης(Σχήμα3).Σημαντικήφαίνεταιναείναικαιηκαταστολήτηςέκκρισηςγλυκα-γόνηςσταα-κύτταρατωννησιδίωναπότοGLP-1,που,επίσης,εξαφανίζεταισεχαμηλάεπίπεδαγλυκόζης.Τοπιο,όμως,υποσχόμενοχαρακτηριστικότουGLP-1,γιαφαρμακευτικήτουχρήσηείναιητροφικήτουδράσησταβ-κύτταρα:όχιμόνοενεργοποιείτονπολλαπλασιασμότους,αλλάενισχύειτηδιαφοροποίησήτουςαπόπρο-γονικάκύτταρατουεπιθηλίουτουπαγκρεατικούπό-ρου και εμποδίζει την απόπτωσή τους, όπως έχουνδείξειμελέτεςσεπειραματόζωα(15).

Το GLP-1 καταστέλλει τις γαστρεντερικές εξωκρι-νείςεκκρίσειςκαιτηνκινητικότητατουπεπτικούσω-λήνα, καθυστερώντας ιδιαίτερατηνγαστρικήκένωση.ΣεφυσιολογικάάτομακαιασθενείςμεΣΔτ2περιορίζειτηνόρεξη,δρώνταςσεανώτεραυποθαλαμικάκέντρα,όπουέχειαποδειχτείηύπαρξηυποδοχέωντωνινκρε-τινών.Τοαποτέλεσμαείναισταθερήήκαιαυξανόμενηστοχρόνοαπώλειαβάρουςκατάτηχορήγησήτου.ΟGLP-1Rεκφράζεταικαιστακαρδιακάκύτταρατουαν-θρώπου.Μελέτεςσεπειραματικάζωικάμοντέλαέχουναποδείξει βελτίωση της λειτουργίας του μυοκαρδίουκαιτηςκαρδιακήςπαροχήςστηνκαρδιακήανεπάρκειακαιισχαιμία.Αλλάκαισεανθρώπους,ησυνεχήςενδο-φλέβιαχορήγησησεασθενείςμετάέμφραγμακαιαγ-γειοπλαστικήβελτίωσετοκλάσμαεξώθησηςκαιτουςδείκτεςκινητικότηταςτουμυοκαρδίου(16).

Σχήμα3.Ο GLP-1 R συνδέεται μέσω G-πρωτεΐνηςμε τηναδενυλ-κυκλάσηαυξάνοντας το εν-δοκυττάριο c-AMP. Αυτό ενεργοποιεί τηνπρωτεϊνική κινάση A (PKA) and τον cAMP-regulatedguaninenucleotideexchangefactorII(cAMP-GEFII),πουμεσολαβούνπληθώραμο-ριακών μηχανισμών, με τελικό αποτέλεσματηνενίσχυσητηςέκκρισηςινσουλίνης.

ΣακχαρώδηςΔιαβήτης-Οφέληκαικίνδυνοιαπότηνέαγενιάαντιδιαβητικώνφαρμάκων


Μεβάσηαυτάταδεδομέναπροκύπτειότιηχρη-σιμοποίησητωνινκρετινών,καιειδικάτουGLP-1,στοδιαβήτημπορείναπροσφέρειμίαθεραπείαμεπολλα-πλέςδράσειςστηναντιμετώπισητηςνόσου.Τοπρό-βλημαείναιότιοιινκρετίνεςέχουνπολύμικρήδιάρ-κειαζωής(1-2λεπτάτοGLP-1καιπερίπου7λεπτάτοGIP),λόγωτηςταχείαςδιάσπασηςδύοαμινοξέωνστοαμινοτελικόάκροαπό το ένζυμο διπεπτιδυλ-πεπτι-δάση-4(DPP-4).ΤοDPP-4είναιμιασερινικήπρωτεάση.Βρίσκεται ελεύθερο στην κυκλοφορία, προσδεδεμένοστοενδοθήλιοκαισεάλλουςεπιθηλιακούςιστούς,ει-δικάστονεντερικόβλεννογόνο.Γιαναπαρακαμφθείηδράσητουενζύμουαναπτύχθηκανδύοκατηγορίεςφαρμάκων(Σχήμα5):

1. Τα ανθεκτικά στο ένζυμο ανάλογα του GLP-1, από τα οποία σήμερα κυκλοφορούν η Εξενατίδη(Exendin-4)καιηλιραγλουτίδη.

2. Οι αναστολείς του DPP-4, από τους οποίουςστην Ελλάδακυκλοφορούνησιταγλιπτίνη, ηβιλντα-γλιπτίνηκαιησαξαγλιπτίνη(17).

Σχήμα 4.ΗδράσητουGLP-1σταόργαναστόχους.

Σχήμα 5. ΗδράσητουDPP-4καιοινέεςφαρμακευτι-κέςουσίες.

1.ΟιαγωνιστέςτουυποδοχέατουGLP-1.Ηνέααυτήτάξηφαρμάκωνρυθμίζειτομεταβολι-

σμότηςγλυκόζης,μεεπιπλέονοφέλη:• χαμηλόκίνδυνουπογλυκαιμίας,• απώλειατουσωματικούβάρους,• υπάρχουνενδείξειςότικαθυστερείτηνπροοδευ-

τικήαπώλειατηςλειτουργίαςτωνβ-κυττάρων.Δύοουσίεςείναιαυτήτηστιγμήδιαθέσιμες.

Α.Εξενατίδη(ByettaR)Η εξενατίδη (Exendin-4)αρχικάαπομονώθηκεστο

σίελοτηςσαύραςHelodermasuspectum(Gila“monster”)καιέχει53%ομοιότηταστηνακολουθίαμετοανθρώ-πινο GLP-1 στα 30 πρώτα αμινοξέα της. Έτσι, είναιανθεκτικήστηδιάσπασηαπότοDPP-4.Χορηγείταιμευποδόριαένεσηδύοφορέςημερησίωςκαιέχειχρόνοημιζωήςπερίπου2,5ώρεςκαιμέγιστηδράσηστις2-3ώρεςμετάτηνένεση.Χορηγείταιπρινήεντόςμίαςώραςαπότοπρωινόκαιβραδινόγεύμα,αρχικάσεδόσητων5μgκαι,μετάέναμήνα,των10μg.Ηαπέκ-κρισηγίνεταιστονεφρό,μεσπειραματικήδιήθησηκαιακόλουθηπρωτεολυτικήαποδόμηση.Γι’αυτόδεσυνι-στάταιηχορήγησήτηςσεασθενείςμεσοβαρήνεφρικήδυσλειτουργία(κάθαρσηκρεατινίνης<30ml/min)(12).

Μελέτες που συνέκριναν την εξενατίδη με ένεσηεικονικού φαρμάκου, έδειξαν συγκριτική μείωση τηςHbA1c κατά -0,97% και 45% των ασθενών πέτυχαντο γλυκαιμικό στόχο (<7%) έναντι 10%, αντίστοιχα(18).ΣτοπρόγραμμαAMIGO(DiabetesManagementforImprovingGlucoseOutcome)ημείωσηστηνHbA1cμετάπροσθήκη σε μετφορμίνη, σουλφονυλουρία ή συνδυ-ασμότωνδύοήταν0,9-1,0%,σεασθενείςμεαρχικέςτιμές8,3-8,6%.Ηαπώλειαβάρουςμετά30εβδομάδεςήταν1,6-2,6kg,ανάλογητουαρχικούΒΜΙ.Το80%τωνασθενών απώλεσαν βάρος. Η προσθήκη εξενατίδηςσεασθενείςυπόμετφορμίνηκαιγλιταζόνημεαρχικήτιμήHbA1c7,9%οδήγησεσεμείωσητηςκατά 1%καιαπώλεια βάρους 1,6 kg, χωρίς σημαντικά επεισόδια

108

υπογλυκαιμίας.Ηαπώλειατουβάρουςφαίνεταιότισυνεχίζεταικαιμετάτις30εβδομάδεςδιάρκειαςαυ-τώντωνμελετών,ώστεναφτάνειπερίπουτα6kgσταδύοχρόνια.Ηδιακοπήτηςεξενατίδηςμετάανε-πιθύμητες ενέργειες (κυρίως από το γαστρεντερικό)είναιδιπλάσιααπότοεικονικόφάρμακο.

Σεασθενείςανεπαρκώςελεγχόμενουςμεμετφορ-μίνη και σουλφονυλουρία ή η προσθήκη εξενατίδηςήτανεξίσουαποτελεσματικήμεμίαένεση ινσουλίνηςglargine, αν και στην ομάδα της ινσουλίνης η τιτλο-ποίησησεσάκχαρονηστείας<100mg/dlεπιτεύχθηκεμόνοστο21,6%τωνατόμωνκαιχορηγήθηκανμάλλονμικρές δόσεις ινσουλίνης (μέσο όρο 25 UI). H ομάδατηςινσουλίνηςεμφάνισεαύξησητουβάρουςκατά1,8kg,έναντιμείωσηςτουβάρους2,3kgαπότηνεξενα-τίδη.Ταεπεισόδιαυπογλυκαιμίαςήταντοίδιοσυχνά,αλλάηνυχτερινήυπογλυκαιμίαήτανσυχνότερημετηglargine.Παρόμοιαείναιτααποτελέσματακαιέναντιινσουλίνηςaspart(μεδύοενέσειςημερησίως).Αξίζεινασημειωθεί ότι η συχνότητα εγκατάλειψης της θερα-πείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών είναι περίπουδιπλάσιααπ’ότιστηνομάδατηςινσουλίνης(12).

ΣτιςΗΠΑηεξενατίδημπορείναχορηγηθείκαιωςμονοθεραπεία,μετάμελέτη,ηοποίαέδειξεμεγαλύτερηαποτελεσματικότητααπότηδίαιτακαιάσκηση (μεί-ωσητηςHbA1c0,9%έναντι0,2%,αντίστοιχα),μείωσητωνπρογευματικών και μεταγευματικών σακχάρωνκαιμεγαλύτερηαπώλειαβάρους(19).

Μεγάλοενδιαφέρονπαρουσιάζειηπροσθήκητηςεξενατίδηςσεασθενείςπουείναιανεπαρκώςρυθμι-σμένοιμεβασικήινσουλίνη.Θεωρητικάθαμπορούσεναβοηθήσειστονέλεγχοτωνμεταγευματικώντιμώντωνσακχάρων,ενώηινσουλίνημειώνειτηγλυκόζηνη-στείας.ΠρόσφαταμελετήθηκανασθενείςμεΣΔτ2καιδιάρκειατουδιαβήτημεγαλύτερηαπό10έτηκαιHbA1cπερίπου8,5%,ενώβρίσκοντανσεglargineκαιμετφορ-μίνη,ή/καιγλιταζόνη(20).Ηπροσθήκητηςεξενατίδηςοδήγησεσεκαλύτερηρύθμιση:ηHbA1cμειώθηκε1,74%έναντι1,04%στοεικονικόφάρμακοκαιτο60%έπιασετοστόχοτου<7%έναντι30%,αντίστοιχα.Αυτόκατέ-στηδυνατόμεμικρότερηαύξησητηςδόσηςτηςglargine(13vs20UI/d),παρόμοιαεμφάνισηυπογλυκαιμίαςκαιμείωσητουσωματικούβάρους1,8kgέναντιαύξησης1kgστηνομάδατουplacebo(Σχήμα6).Επιβεβαιώνεταιέτσι,παλαιότερημελέτη,μικρήςδιάρκειας (τεσσάρωνεβδομάδων)πουείχεεπισημάνειτιςίδιεςτάσεις(21).

Σεότιαφοράτηλειτουργίατουβ-κυττάρουυπάρ-χουν ενδείξεις ότι βελτιώνεται κατά τη διάρκεια τηςθεραπείας. Σε ασθενείς που λάμβαναν μετφορμίνη, ηπροσθήκηexenatideήglargineείχεόμοιααποτελεσματι-

κότητα,μεμεγαλύτερημείωσητουβάρουςστηνπρώτη,μετά52εβδομάδεςχορήγησης.Όταν,όμως,μετρήθηκετοC-πεπτίδιομετάυπεργλυκαιμικόclampκαιδιέγερσημεαργινίνη,βρέθηκευψηλότεροστηνομάδατηςexenatide,υποδηλώνοντας βελτιωμένη παγκρεατική λειτουργία.Τοαποτέλεσμααυτόχάθηκεμετά4εβδομάδεςδιακο-πήςτωνφαρμάκων,ενώηHbA1cκαιτοβάροςαυξήθη-κανστιςπροτηςθεραπείαςτιμέςσε12εβδομάδες.Άρα,ησυνέχισητηςθεραπείαςείναιαπαραίτητη(22).

Σχήμα 6. Προσθήκητηςεξενατίδηςσεινσουλίνηglarginevsglargine+placebo

Οιπολλαπλέςδράσειςτηςεξενατίδης,περιλαμβά-νουντημείωσηπαραμέτρωνηπατικήςβλάβης(ALT,AST),καιευνοϊκήεπίδρασησεκαρδιαγγειακούςπαράγοντεςκινδύνου:μείωσητωντριγλυκεριδίων, LDLχοληστερό-λης,συστολικήςκαιδιαστολικήςαρτηριακήςπίεσηςκαιαύξησητηςHDLχοληστερόλης,σεσύγκρισημετηνισου-λίνη aspart (23). Το 40-50% των θεραπευομένων ανα-πτύσσουναντισώματαέναντιτηςεξενατίδης,ταοποίαδενφαίνεταιναμειώνουντηδραστικότητατηςουσίας,εκτόςκαιανφτάσουνσεπολύυψηλότίτλο(24).

Β.Λιραγλουτίδη(VictozaR)Η λιραγλουτίδη είναι ένα κατά 97%ανάλογο του

ανθρώπινου GLP-1, με χρόνο ημιζωής 13 ώρες, μετάυποδόριαένεση.Ηαντικατάστασητηςλυσίνηςμεαρ-γινίνηστηθέση34καιηπροσκόλλησημιαςC-16ακύ-



λο-αλυσίδας, μέσω μίας βάσης γλουταμινικού οξέωςστηθέση26(λυσίνη),καθιστούντομόριοανθεκτικόστοDPP-4, με δύο μηχανισμούς: σχηματισμός επταμερώνκαισύνδεσημετηναλβουμίνηστηνκυκλοφορία.Χορη-γείταιμίαένεσηημερησίωςκαισταθεράθεραπευτικάεπίπεδαεπιτυγχάνονταιμετά3-4ημέρες(12).ΛόγωτηςυψηλήςαναλογίαςμετοανθρώπινοGLP-1τοποσοστόδημιουργίαςαντισωμάτωνείναιμικρότεροσεσχέσημετηνεξενατίδη(8,6%)(25).Γιατηναποφυγήανεπιθύμη-τωνενεργειώναπότογαστρεντερικόδίνονταιαρχικά0,6mg/ημέραγιαμίαεβδομάδακαικατόπινηδόσηαυ-ξάνεταιστ1,2mg/ημέραήκαι1,8mg/ημέρασεασθενείςπουβρίσκονταιπάνωαπότοστόχο.

Η ένδειξη που έχει λάβει η λιραγλουτίδη αφοράστηνπροσθήκησεαπότουστόματοςαντιδιαβητικάδισκία(μετφορμίνη,θειαζολιδινεδιόνες,σουλφονυλου-ρίες),σεδιπλόήτριπλόσυνδυασμό.Ηαποτελεσματι-κότητατηςλιραγλουτίδηςμελετήθηκεστοπρόγραμμαLEAD(LiraglutideEffectandActioninDiabetes).Φαίνεταιότι υπερέχει των αντιδιαβητικών δισκίων όταν συ-νυπολογίζονταιηαποτελεσματικότηταστηνεπίτευξητωνγλυκαιμικώνστόχων,ηευνοϊκήεπίδρασηστοβά-ροςκαιηαποφυγήυπογλυκαιμιών.Ηπροσθήκητηςλιραγλουτίδηςστηγλιμεπιρίδησεσχέσημετηροσιγλι-ταζόνημειώνειτηνHbA1cπερισσότερο (1,1%vs0,4%)μεευνοϊκότερααποτελέσματαστοβάροςστηνLEAD-1(26).Ηπροσθήκηστημετφορμίνηείναιεξίσουαποτε-λεσματικήμε4mg/ημέραγλιμεπιρίδη,μεμείωσητουσωματικούβάρουςακόμηκαισεσχέσημεαυτούςπουλάμβαναν μονοθεραπεία με μετφορμίνη στη LEAD-2(27).Τέλος,ηπροσθήκησεμετφορμίνηκαιροσιγλιτα-ζόνηστηLEAD-4αύξησετοποσοστότωνασθενώνμεHbA1c<7%σεσχέσημετοplacebo,μείωσετοβάρος,αλλάσυνδυάστηκεκαιμεπερισσότεραήπιαυπογλυ-καιμικάεπεισόδιαστηδόσητων1,8mg/ημέρα(28).

ΣτηνLEAD3ημονοθεραπείαμε1,2mg/ημέραή1,8mg/ημέραπροκάλεσεσημαντικάμεγαλύτερημείωσητηςHbA1cαπ’ότιηχορήγησηγλιμεπιρίδης(σουλφονυλου-ρία)8mg/ημέρα:0,84%και1,14%έναντι0,5%αντίστοιχα(29). Σεπρόσφατη δημοσίευση επέκτασης της μελέτηςγιαέναακόμηέτος(30),αποδεικνύεταιηδιατήρησητηςκαλήςρύθμισης,μετο53%τωνασθενώνυπό1,2mg/ημέρακαιτο58%υπό1,8mg/ημέραναεπιτυγχάνουνHbA1c<7%,σεσχέσημε37%αυτώνσεγλιμεπιρίδη(Σχή-μα7).Επιπλέον,υπήρχεσημαντικήμείωσητουβάρους,της γλυκόζης νηστείας και λιγότερες υπογλυκαιμίεςστηνομάδατηςλιραγλουτίδης,άραστομέλλον ίσωςαποτελέσειεναλλακτικήσεπερίπτωσηδυσανεξίαςστημετφορμίνηγιαέναρξητηςαντιδιαβητικήςαγωγής.

Σεασθενείςμεαστοχίατηςδιπλήςθεραπείαςμε

μετφορμίνηκαισουλφονυλουρίαστηνLEAD-5προστέ-θηκε λιραγλουτίδη1,8 mg/ημέρα ή ινσουλίνη γλαργίνη.ΗλιραγλουτίδηοδήγησεσεμεγαλύτερεςμειώσειςτηςHbA1c,1,33%έναντι1,09%αντίστοιχακαιδιαφορά3,43kgστημείωσητουβάρους.Καισεαυτήτημελέτηητιτ-λοποίησητηςγλαργίνηςέγινεαπότονίδιοτονασθενή.Ητήρησητουαλγορίθμουδενήταναυστηρή,μεαποτέ-λεσμαμειωμένηαποτελεσματικότητα,αλλάκαικαθό-λουσοβαράεπεισόδιαυπογλυκαιμίας.Αντίθεταστηνομάδατηςλιραγλουτίδης, 5ασθενείςυπέστησανσο-βαρό επεισόδιουπογλυκαιμίας, λόγωτηςαποσύζευ-ξηςτηςγλυκοζοεξάρτησηςστηνινσουλινοέκκρισηότανχορηγείταισουλφονυλουρίαμεαγωνιστήτουGLP-1(31).

Σχήμα 7. Αποτελεσματικότητακαιμείωσητουβάρουςμετηliraglutide

Η θεραπεία με λιραγλουτίδη σε όλες τις μελέτεςσυνδυάζεταιμεμείωσητηςσυστολικήςαρτηριακήςπί-εσης,ειδικάστηδόσητων1,8mg/ημέρακαιγιαασθε-νείς με SBP>140 mmHg, όπου η μείωση φτάνει τα 11mmHg.ΗολικήκαιLDLχοληστερόλημειώνονταισημα-ντικάσεσχέσημετιςγλιμεπιρίδη,ροσιγλιταζόνηκαιγλαργίνη(32).Επίσης,έχειευνοϊκήδράσησεαναδυόμε-νουςπαράγοντεςκαρδιαγγειακούκινδύνου,όπωςταBNP,hsCRP,PAI-1,VCAM-1,ICAM-1καιTNF-a(12).

Η αποτελεσματικότητα της λιραγλουτίδης στηναπώλειαβάρους εξαρτάταιαπότοαρχικόΒΜΙ, καιείναιαυξημένησεόσουςέχουνΒΜΙ>35kg/m2.Μεγα-λύτερηαπώλειαβάρουςπροκαλείκαιησυγχορήγησημεμετφορμίνησεσχέσημεταυπόλοιπααντιδιαβητικάδισκίακαιτηνινσουλίνη.Ακόμηκαισεμηδιαβητικούςηλιραγλουτίδηπροκαλείσημαντικήαπώλειαβάρους,χωρίςυπογλυκαιμίες.Σεμελέτησύγκρισηςμετηνορ-

110

λιστάτηηαπώλειαβάρουςήταν4,8-7,2kgγιαδόσειςαπό1,2ως3,0mg/ημέρα(υψηλότερεςαπότιςεγκεκρι-μένεςγιατηθεραπείατουΣΔτ2)μετιςδόσεις2,4και3,0mg/ημέραναείναισημαντικάαποτελεσματικότε-ρεςαπότηνορλιστάτη(33).

Γ. Εξενατίδη μία φορά την εβδομάδα(BydureonR)

Πρόκειταιγιανέοσκεύασμα,μεάδειακυκλοφορίαςστηνΕυρώπη (ΕΜΑ)απότις 17/6/2011,μεενεργόου-σίατηνεξενατίδη.ΣυγκεκριμένατοανάλογοτουGLP-1βρίσκεταισεμορφήπολυμερισμένωνμικροσφαιριδίων,πουδιαλύονταιαργάμετάυποδόριαένεση,ωςκαι28ημέρεςμετά.Ηεγκεκριμένηδόσηείναι2mgμίαφοράτηνεβδομάδα.Προςτοπαρόνχορηγείταιωςαντιδια-βητικόδεύτερηςγραμμήςσεσυνδυασμόμεμετφορμίνη,σουλφονυλουρίεςκαιπιογλιταζόνη(34).

Η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της εξενα-τίδης LARμελετήθηκεστησειρά ερευνώνDURATION.ΣτηνDURATION-1ηεξενατίδηLARμελετήθηκεσεσχέ-ση με την εξενατίδη bid σε ασθενείς που λάμβανανήδημετφορμίνη,σουλφονυλουρίεςήθειαζολιδινεδιόνησεμονοθεραπείαήδιπλόσυνδυασμό.ΗLARστις30εβδομάδεςμείωσεσημαντικάπερισσότεροτηνHbA1c(1,9%έναντι1,3%),βοηθώνταςσημαντικάπερισσότερουςασθενείς να επιτύχουν τους γλυκαιμικούς στόχουςτωνADA/EASD.Φαίνεταιότιαυτόοφείλεταισεμεγα-λύτερημείωσητωνπρογευματικώντιμώνγλυκόζηςσεσχέσημετηνεξενατίδηbid.Ηαπώλειαβάρουςήτανπερίπου3,6kgκαιμεταδύοφάρμακα,οιυπογλυκαι-μίεςπαρόμοιες(καιμόνοσεασθενείςπουλάμβανανσουλφονυλουρία) και οι συνήθεις παρενέργειες τωνGLP-1(ναυτία,έμετοι)ήτανηπιότερες(35).

Αν συγκρίνουμε δύο συχνά συνταγογραφούμενααντιδιαβητικάδεύτερηςγραμμής,όπωςηπιογλιταζό-νηκαιησιταγλιπτίνημετηνεξενατίδηLAR,θαβρού-με την τελευταία αποτελεσματικότερη στον έλεγχοτηςγλυκαιμίας(Σχήμα8),χωρίςσημαντικάεπεισόδιαυπογλυκαιμίας και με μεγαλύτερηαπώλειασωματι-κούβάρους(-2,3kg,-0,8kgησιταγλιπτίνηκαι+2,8kgηπιογλιταζόνη)(36).Τέλος,τοBydureon,όπωςκαιταυπόλοιπαGLP-1ανάλογα,φαίνεταιναείναιδραστι-κότεροκατάτηνπροσθήκησεμετφορμίνηή/καισουλ-φονυλουρίασεασθενείςμηελεγχόμενους,σεσχέσημετηνπροσθήκηινσουλίνηςγλαργίνης.ΗδιαφοράστηνHbA1cυπέρτουBydureonμπορείναμηνήτανμεγάλη(0,2%), αν συνυπολογίσουμε, όμως, τα σημαντικά λι-γότεραποσοστάυπογλυκαιμίας(ακόμηκαισεόσουςλάμβανανσουλφονυλουρία), τημεγάληδιαφοράστοσωματικόβάρος(4kg)καιτηδυσκολίατιτλοποίησης

τηςγλαργίνης,τότεσίγουραπρόκειταιγιαμιαπολύελκυστικήεναλλακτικήστηβασικήινσουλίνη(37).

Άλλεςουσίεςπουβρίσκονταισεερευνητικόστάδιοείναιηalbiglutide,ηtaspoglutideκαιηlixisenatide.

Σχήμα 8. Η εξενατίδη LARπιο αποτελεσματική απόσιταγλιπτίνηκαιπιογλιταζόνη

2.ΟιαναστολείςτουDPP-4Οι αναστολείς του DPP-4 υπερδιπλασιάζουν τη

συγκέντρωσητωνGIPκαιGLP-1,χωρίς,όμως,οισυ-γκεντρώσειςαυτώνναφτάνουνταεπίπεδατωνυπο-δορίωναγωνιστώντουGLP-1R.Τοαποτέλεσμαείναι:

• μικρότερηινσουλινοεκκριτικήδράση,συζευγμένημεταεπίπεδαγλυκόζης.

• Καταστολή της γλυκαγόνης μόνο κατά τηνυπεργλυκαιμία.

• ΑνεπαρκήςαύξησητουGLP-1γιαναπροκληθείτο αίσθημα του κορεσμού ή καθυστέρηση τηςγαστρικήςκένωσης.

• Μικρή μεταβολή στοσωματικό βάρος, αλλά καιηπιότεροαίσθημα ναυτίας, λόγωτωνπαραπά-νω.

• Κυρίωςδράσησταμεταγευματικάσάκχαρα,με«μεταφορά» του ευνοϊκούαποτελέσματος καιμεταξύτωνγευμάτων.

Λόγωτηςαπότουστόματοςχορήγησήςτους,είναιπολύδιαδεδομέναωςδεύτερηςγραμμήςαντιδιαβητι-κά(12).Στηχώραμαςχρησιμοποιούνταιτρειςφαρμα-κευτικέςουσίεςαυτήςτηςκατηγορίαςκαιμίατέταρτηβρίσκεταιστοστάδιοτηςαδειοδότησης.

Α.Σιταγλιπτίνη(JanuviaR)

Η σιταγλιπτίνη είναι εκλεκτικός, ανταγωνιστικόςκαιαντιστρεπτόςαναστολέαςτουDPP-4, μεμεγάληβιοδιαθεσιμότηταμετάτηναπότουστόματοςχορήγη-ση.Έχειχρόνοημιζωής8-14ώρες,μικρόποσοστόμετα-βολισμούστοήπαρ(CYP3A4,CYP2C6)καιαπομακρύ-νεταιενεργητικάαπότονΟΑΤ3μεταφορέαανιόντωνστο νεφρικόσωληνάριο. Χορηγείταιάπαξ ημερησίωςδόσητων 100mg,μεμείωσηστα50mgγιαμέτριουβαθμούνεφρικήνόσοκαιτα25mgγιασοβαρήνεφρικήανεπάρκεια(GFR<30mL/min)(38).Οιθεραπευτικέςτουενδείξειςπεριλαμβάνουντημονοθεραπείασεασθενείς



μεδυσανεξίαήαντένδειξηστηλήψημετφορμίνης,καιτουςδιπλούςήτριπλούςσυνδυασμούςμεμετφορμίνη,σουλφονυλουρία,αγωνιστέςτουPPARγκαιινσουλίνη.

Σανμονοθεραπείαησιταγλιπτίνημειώνεισημαντι-κάτηνHbA1cσεασθενείςπουδενρυθμίζονταιεπαρ-κώς με δίαιτα και άσκηση. Η μείωση εξαρτάται απότηναρχικήτιμήτηςHbA1c,καιφτάνειγιατιμές<8%το0,57%,για<9%το0,8%καιγια>9%το1,52%.Ημείωσητηςγλυκόζηςνηστείας(FPG)ήταν17,1mg/dL,καιμεγα-λύτερηστημεταγευματικήγλυκόζη(μετάmealtolerancetest)46,7mg/dL.Ηθεραπείαδενείχεδιαφοράστιςανε-πιθύμητεςενέργειεςκαιτησυχνότηταυπογλυκαιμίαςαπότοplacebo,ενώτοβάροςτωνασθενώνπαρέμεινεαμετάβλητοσεσχέσημεμικρήμείωσητουστηνομάδαplacebo(-1,1kg)(39).Ηχρησιμοποίησήτηςσανμονοθε-ραπείαείναιεγκεκριμένηστηχώραμας.

Όταν προσθέτουμε τη σιταγλιπτίνη σε ασθενείςπουδεν ελέγχονται επαρκώςμε μετφορμίνη, η μέσημείωση της HbA1c (για αρχική τιμή ~8%) είναι 0,65%,εμφανήςήδηαπότην12ηεβδομάδα,καιμεμικρήτάσηβελτίωσηςέκτοτε.ΗμείωσητηςFPGήταν25,4mg/dL,μέγιστηήδηαπότην6ηεβδομάδα.Δενυπήρχεεπίδρα-ση της θεραπείας στο σωματικό βάρος, ούτε σημα-ντικάπερισσότερεςυπογλυκαιμίεςκαιανεπιθύμητεςενέργειεςαπότογαστρεντερικό (40).ΟσυνδυασμόςμεπιογλιταζόνηεμφανίζειδιαφοράστηνHbA1cαπότην πιογλιταζόνη + placebo 0,7%. Η διαφορά αυτήβοήθησε22,4%τωνασθενώνναεπιτύχουντοστόχοτωνADA/EASD(41).Σεόλεςτιςπαραπάνωμελέτεςηπροσθήκησιταγλιπτίνης 100mgβελτίωσεσημαντικάπαραμέτρουςτηςλειτουργίαςτωνπαγκρεατικώνβ-κυττάρων, όπως αυτή εκτιμήθηκε από τους δείκτεςΗΟΜΑ-beta,λόγουπροϊνσουλίνηςπροςινσουλίνηκαιμετρήσεων της ικανότητας τωνβ-κυττάρωναπό τηδοκιμασίαανοχήςγεύματοςμεσυχνήαιμοληψία.

Β.Βιλνταγλιπτίνη(GalvusR)

Είναι,επίσης,ισχυρός,εκλεκτικόςκαιαναστρέψιμοςαναστολέαςτουανθρώπινουDPP-4,μευψηλήβιοδια-θεσιμότητααπότοστόμα(85%).Ηπρόσληψητροφήςδενεπηρεάζειτηνφαρμακοκινητικήτης.Οχρόνοςημι-ζωήςτηςείναι1,5-4,5ώρεςκαιγιατονλόγοαυτόχορη-γείταισεδόση50mgbid.Απομακρύνεταιμέσωυδρό-λυσηςσεανενεργόμεταβολίτη, στο νεφρό (69%), στοήπαρ,στοέντεροκαιάλλαόργανα.ΔεμεταβολίζεταισεσημαντικόβαθμόαπότοCYP450καιαπεκκρίνεταικατά85%απόταούρακαι15%απότακόπρανα(42).

Σαν μονοθεραπεία η βιλνταγλιπτίνη βελτιώνει τηρύθμισηασθενώνπουβρίσκονταιεκτόςτωνστόχωνμεδίαιτακαιάσκηση,όπωςφανερώνεισειράμελετών(43)

σεασθενείςμεμέσηHbA1c8,5%,όπουτοαποτέλεσμαήτανμείωσηκατά0,7%.Σεσχέσημετηροσιγλιταζόνηεμφανίζειπαρόμοιααποτελεσματικότητα,χωρίςνααυ-ξάνει τοβάρος και με βελτιωμένο λιπιδαιμικόπροφίλ(μειωμένεςολικήχοληστερόλη,LDLχοληστερόληκαιτρι-γλυκερίδια)(44).Ηπροσθήκηστημετφορμίνη100mgβιλ-νταγλιπτίνηςπροσθέτειόφελος1,1%,πιθανάλίγοπε-ρισσότεροαπότησιταγλιπτίνη,αλλάκαιγιαυψηλότερηαρχική HbA1c (45). Όσον αφορά στην επιλογή διπλούσυνδυασμού,ηβιλνταγλιπτίνη+μετφορμίνησεσχέσημετηγλιμεπιρίδη(χαμηλήδόση2mg)+μετφορμίνη,είχανπα-ρόμοιααποτελεσματικότητα(ίσως,μεμικρήυπεροχήτουδεύτερουσυνδυασμούσεHbA1c<8%).Όταν,όμως,συνυ-πολογίζεταιηασφάλεια,οσυνδυασμόςτηςβιλνταγλι-πτίνηςπροκάλεσετο1/10τωνυπογλυκαιμιώνκαικαμίααύξησηστοβάρος (46).Παρόμοια, ότανσυγκρίνεται οσυνδυασμόςμετηνπιογλιταζόνη+μετφορμίνη(47)δενεί-ναικατώτεροςστηνεπίτευξητουστόχου,αλλάδιατηρείσταθερότοβάρος.

Σημαντικήβοήθειαφαίνεταιότιπροσφέρειηβιλ-νταγλιπτίνη και σε ασθενείς που δεν ρυθμίζονταικαλάμεινσουλίνη(48).ΣεασθενείςμεHbA1c8,4%,πα-χύσαρκους(1/3μεBMI>35kg/m2),μέσηηλικίατα59,2χρόνια, διάρκεια νόσου 14,7 χρόνια και διάρκεια ιν-σουλινοθεραπείαςτα6χρόνιαμεμέσηδόση82U/day,ηπροσθήκη βιλνταγλιπτίνης 50mg bid, βελτίωσε τηρύθμισητηςνόσουσημαντικά(μέσηδιαφορά0,3%απότοεικονικόφάρμακο),μειώνονταςταυτόχρονατασυ-νολικάκαιτασοβαράεπεισόδιαυπογλυκαιμίας.

Γ.Σαξαγλιπτίνη(OnglyzaR)

Η ουσία αυτή στη χώρα μας κυκλοφορεί σε δι-σκίατων5mg,ωςδεύτερηςγραμμήςαντιδιαβητικό,σεσυνδυασμόμεμετφορμίνη,σουλφονυλουρίαήθειαζο-λιδινεδιόνη.Μπορείναχορηγηθείανεξάρτητααπότηλήψητροφής,έχειμεγάληβιοδιαθεσιμότητακαιανα-στέλλειτοDPP-4για24περίπουώρες.Μεταβολίζεταιστο CYP450 3A4/5, με τον κύριο μεταβολίτη, επίσηςαναστολέατουDPP-4,μετημισήπερίπουισχύ.Απο-βάλλεταιαπότηνεφρικήκαιηπατικήοδό.ΣτιςΕΠΑ,είναι εγκεκριμένη η μονοθεραπεία και κυκλοφορούνδισκίατων2,5mgγιαασθενείςμεμέτριαωςσοβα-ρήχρόνιανεφρικήανεπάρκειακαιόσουςλαμβάνουναναστολείςτουCYP4503A4/5(πχκετοκοναζόλη)(49).

Ηαποτελεσματικότητάτηςείναιπαρόμοιαμεταάλλαδύοφάρμακατηςκατηγορίας(50).

Δ.Λιναγλιπτίνη(TrajentaR)

Το χαρακτηριστικό της είναι η χορήγηση της στην

112

πλήρηδόσητων5mgγιαοποιοδήποτεβαθμόνεφρικήςανεπάρκειας,γιατίαπεκκρίνεταιαπότηνεντεροηπατι-κήοδό.ΔενπρέπεινασυγχορηγείταιμεφάρμακαπουεπάγουνταCYP3A4ήP-glycoprotein (πχριφαμπικίνη,καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοϊνη), γιατίπροκαλούνμείωσητηςσυγκέντρωσήςτης.Μπορείναδοθείσανμονοθεραπείαήσεσυνδυασμόμεμεμετφορ-μίνη,ουλφονυλουρίαήθειαζολιδινεδιόνη(51).ΣτηχώραμαςδενέχειλάβειακόμαέγκρισηαπότονΕΟΦ.

Ανεπιθύμητεςενέργειεςκαικίνδυνοιαπότιςθερα-πείεςπουβασίζονταιστοφαινόμενοτηςινκρετίνης

Οισυχνότερεςανεπιθύμητεςενέργειεςπουεμφα-νίζονταικατάτηθεραπείαμεινκρετίνεςαφορούντογαστρεντερικό σύστημα. Οι αγωνιστές του GLP-1 Rπροκαλούν ναυτία (σε ποσοστό >10%), εμέτους (>1%),διάρροια,δυσκοιλιότητα,κοιλιακόάλγοςκαιδυσπεψία.Η συχνότητά και η βαρύτητά τους είναι μεγαλύτερηκατάτηνέναρξητηςθεραπείας,μεβελτίωσηστησυ-νέχεια,ενώκαιητιτλοποίησηαπόχαμηλότερεςδόσειςέχειπροστατευτικόαποτέλεσμα.ΤασυμπτώματαείναιεντονότεραμετοβραχείαςδράσηςGLP-1a (εξενατίδη)καιηπιότεραμεταμακράςδράσηςλιραγλουτίδη (52)καιεξενατίδηLAR(35).Τασυμπτώματααυτάφαίνεταιναείναιάσχεταμετηστατιστικήαπώλειαβάρουςπουπαρουσιάζουνόλεςοιμελέτες.Τελικά,όμως,οδηγούνσεπερίπουδιπλάσιαποσοστάεγκατάλειψηςτηςθε-ραπείαςλόγωανεπιθύμητωνενεργειών,σεσχέσημετοεικονικόήκαιάλλα(πχινσουλίνη)φάρμακα.

Οιαναστολείς τουDPP-4 είναι καλύτεραανεκτοί,μεηπιότεραγαστρεντερικάενοχλήματα,συγκρίσιμαμετο εικονικόφάρμακο.Ησιταγλιπτίνηπροκαλεί μικρήαύξησητουουρικούοξέως,χωρίςκλινικήσημασία,καιμετά την κυκλοφορία της έχουν αναφερθεί αντιδρά-σεις υπερευαισθησίας.Ηβιλνταγλιπτίνησεποσοστό0,2-0,3% μπορεί ναπροκαλέσει αύξηση των τρανσα-μινασώνήκαιηπατίτιδα.Οιασθενείςτότεδενέχουνκλινικήσυμπτωματολογίαήίκτερο,ενώμεδιακοπήτουφαρμάκουοιτρανσαμινάσεςεπιστρέφουνσταφυσι-ολογικά. Σε όλους τουςασθενείςπου λαμβάνουν τηβιλνταγλιπτίνηοιALTκαιAST,θαπρέπειναελέγχο-νταιπριντηνέναρξητηςθεραπείαςκαισετριμηνιαίαδιαστήματα κατά τον πρώτο χρόνο. Τριπλασιασμόςτουςθαπρέπειναοδηγείσεδιακοπήτηςθεραπείας.ΔενέχειπαρατηρηθείωςτώραδιακοπήτηςαγωγήςμεDPP-4iλόγωανεπιθύμητωνσυμπτωμάτων.

Σχήμα 9. Αποτελεσματικότητατης προσθήκης σιτα-γλιπτίνηςστημετφορμίνη,έναντιplacebo

Σχήμα 10. Ηπροσθήκηβιλνταγλιπτίνης50mgbidβελτιώ-νειτηρύθμισηκαιμειώνειτιςυπογλυκαιμίες

Στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος βρίσκεται τον

τελευταίοκαιρόηπιθανότηταοξείαςπαγκρεατίτιδαςμετά θεραπεία με ινκρετίνες. 30 περιστατικά οξείαςπαγκρεατίτιδας δημοσιεύτηκαν το 2008 σε ασθενείςπουλάμβαναν εξενατίδη (53), αλλάστο 90%φάνηκεότι προϋπήρχαν παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα,παχυσαρκία,αλκοολισμός,υπερτριγλυκεριδαιμίακτλ).ΑκολούθησανκαιάλλεςαναφορέςστονFDAγιααι-μορραγική παγκρεατίτιδα και θανάτους, καθώς καιπεριστατικάμετάλήψησιταγλιπτίνης.Ταπεριστατι-κάπουείχαναναφερθείστοπρόγραμμαανάπτυξηςτηςλιραγλουτίδηςήτανλίγαωςτον2ο/2011(1,7/1000ανθρωποέτη). Σε μελέτη που περιελάμβανε στοιχείααπόαρχείοασφαλιστικώναιτήσεων(MedcoNationalIntegratedDatabase) τοποσοστό διαβητικώνατόμωνπουυπέστησανεπεισόδιοοξείαςπαγκρεατίτιδαςήτανδιπλάσιοαπότονλοιπόπληθυσμό(5,63περιπτώσειςσε1,000ανθρωποέτη),ενώηθεραπείαμεεξενατίδηήσιταγλιπτίνηδεναύξανεαυτόντονκίνδυνο.(Σχήμα11)(54).Ταπαραπάνωσυμφωνούνμεσύγχρονηπερίπουέρευνα που αποδεικνύει τον αυξημένο κίνδυνο πα-γκρεατίτιδαςστοδιαβητικόπληθυσμό,αλλάκαι τηνπροστατευτικήδράσητηςινσουλίνηςκαιτηςμακράςθεραπείαςμεμετφορμίνη(55).Σεζωικάμοντέλα(τρω-



κτικά)βρέθηκανενδείξειςφλεγμονήςτωνκυψελιδικώνκυττάρωντουπαγκρέατος,ίνωσηςήκαιπολλαπλα-σιασμός και μετάπλαση των πορικών κυττάρων,σημεία που βρίσκονται στη χρόνια παγκρεατίτιδα,μετά τη χορήγηση εξενατίδης και σιταγλιπτίνης (56).ΤονΦεβρουάριο του 2011 νέα δημοσίευση από τουςElashoff et al με στοιχεία από το Αρχείο ΑναφοράςΑνεπιθυμήτωνΕνεργειώντουFDA(FDAAERSdatabase)ανακίνησετοθέμα,ανακοινώνονταςμεγαλύτερητουεξαπλάσιουπιθανότηταπαγκρεατίτιδαςσεασθενείςπουθεραπεύονταιμεεξενατίδηκαισιταγλιπτίνη(57).Ηχρησιμοποίησηστοιχείωναπόμίατέτοιαβάσηδε-δομένωνεμπεριέχεικινδύνουςγιαυπερεκτίμησηορι-σμένωνσυμβάντων, ότανπαρόμοιες αναφορές βρί-σκονταιστηνεπικαιρότητα(reportingbias).Στησυγκε-κριμένηδημοσίευσηδενπαρουσιάζεταιηδιαφοράστιςαναφορέςμετάτηνειδοποίησητουFDA(2008).Επίσης,οιαναφορέςγίνονταικαιαπόμηεπαγγελματίεςυγεί-αςσεμεγάλοποσοστό.Ταδεδομένατηςδιάγνωσης,συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου και φάρμακαδεν αναφέρονται αναλυτικά. Το τελευταίο είναι ση-μαντικόανυπολογίσουμεότιπερισσότερααπό200φάρμακα και άλλοι συγχυτικοί παράγοντες (κάπνι-σμα, παχυσαρκία, αλκοολισμός, υπερτριγλυκεριδαι-μία)συνδέονταιμετηνεμφάνισηπαγκρεατίτιδας.Τανέαδεδομέναλοιπόνκαλούνσεεπαγρύπνησηκαιγιαελεγχόμενεςτυχαιοποιημένεςμελέτες,πουθαδώσουνοριστικήαπάντηση(58).

Στηνίδιαμελέτη(57)βρέθηκεΧ2,9πιθανότηταεμ-φάνισηςκαρκίνουτουπαγκρέατοςσεασθενείςυπόεξενατίδηκαιΧ2,7σεασθενείςμεσιταγλιπτίνη.Ομη-χανισμόςπουπροτείνεταιαφοράστηχρόνιαφλεγ-μονή και μετάπλαση των κυψελιδικών σε πορικάκύτταρα. Αναγνωρίζεται η αυξημένη συχνότητα τουκαρκίνου τουπαγκρέατος στο ΣΔτ2, αλλά από τηνομάδαελέγχουεξαιρέθηκεημετφορμίνη,γιατηνπι-θανάπροστατευτικήδράσητης.Σεαυτότοσημείοηεξήγησηείναιεμφανώςαδύναμη,γιατίυπάρχεισύγ-χυσημεταξύτηςοξείαςκαιχρόνιαςπαγκρεατίτιδας,ενώ η εμφάνιση νεοπλασίας σε ασθενείς με χρόνιαπαγκρεατίτιδα απαιτεί σαφώς μεγαλύτερο χρονικόδιάστημααπόαυτόπουμεσολαβείαπό τηνπρώτηκυκλοφορίατηςεξενατίδηςμέχριτηνολοκλήρωσητηςέρευνας(2005-2009)(57,58).

Στιςπροκλινικέςμελέτεςτηςλιραγλουτίδηςφάνηκεότιηχορήγησήτηςσετρωκτικά(μύες,επίμυες)αυξάνειτηνέκκρισηκαλσιτονίνης,τηνυπερπλασίατωνC-κυτ-τάρωνκαιτομυελοειδέςκαρκίνωματουθυρεοειδούς.Ομηχανισμόςπουπροτείνεταιπεριλαμβάνειδιαδο-

χικάτηνενεργοποίησηGLP-1RτωνC-κυττάρων,τηναυξημένηέκκρισηκαλσιτονίνης,τηνυπερπλασίατωνC-κυττάρων,διάχυτακαικατόπινεστιακά,καιτελικάτηδημιουργίανεοπλάσματος.ΜελέτεςσεανθρώπιναC-κύτταραδενεπιβεβαιώνουντηνύπαρξηGLP-1Rκαιμελέτεςσεπρωτεύοντα(πίθηκους)δενδείχνουναύξη-σητηςκαλσιτονίνης,υπερπλασίαςτωνC-κυττάρωνήμυελοειδούςκαρκινώματος(MTC)(56).ΣτηδημοσίευσητωνElashoffetal(57)ηπαρουσίααυξημένηςπιθανό-τηταςκαρκίνουτουθυρεοειδούς(OddsRatio4,73)μετάθεραπεία με εξενατίδη, δεν μπορεί να δικαιολογηθεί,καθώςτομυελοειδέςκαρκίνωματουθυρεοειδούςανα-λογείστο5-10%τωνθυρεοειδικώνκαρκινωμάτωνκαιαύξησητης εμφάνισήςτουδενμπορεί να επηρεάσεισημαντικά την επίπτωση του ολικού καρκίνου στοναδένα.Σεανθρώπουςμετάδύοχρόνιαμεχορήγησηλιραγλουτίδηςκαιμεμετρήσειςτηςκαλσιτονίνηςανά3μηνοδενβρέθηκεαύξησησταεπίπεδατηςμηδιεγερ-μένηςκαλσιτονίνης(59).Παρόλααυτάηλιραγλουτίδηδενθαπρέπειναχορηγείταισεασθενείςμεατομικόιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος ή οικογενειακόσυνδρόμωνπουσυνδέονταιμεαυτό(ΟικογενέςMTC,MEN-2).

Άλλα σημαντικά θέματα ασφάλειας περιλαμβά-νουντηνσυσχέτιση της εξενατίδηςμεοξείανεφρικήανεπάρκεια (78 περιστατικά ως τον 12ο/2009) (60).Συσχετίζονταιμάλλονμεισχαιμικέςαλλοιώσειςμετάεμέτους ή/και ανεπαρκήπρόσληψη ύδατος, σε συν-δυασμόμε ταυτόχρονηλήψηδιουρητικώνκαιαΜΕΑ.ΗμακροχρόνιαασφάλειατωνDPP-4iδενέχειακόμηελεγχθεί,καθώςοιωςτώραμελέτεςείναιμικρέςσεδιάρκεια.ΥπόνοιεςγεννάηαναστολήτηςδράσηςτουDPP-4σταυπόλοιπαυποστρώματατου(βραδυκινίνη,εγκεφαλίνες,νευροπεπτίδιοΥ,χυμοκίνεςκτλ)ειδικάσεσχέσημετοανοσοποιητικόσύστημα.ΟιDPP-4iσυν-δέονταιμεαυξημένηεπίπτωσηλοιμώξεωντουανω-τέρουαναπνευστικού,λοιμώξεωντουουροποιητικούκαικεφαλαλγίας.Επειδήηκάθεουσίαέχειδιαφορετικήεκλεκτικότηταστηναναστολή,θαπρέπειναπαρακο-λουθούνταιξεχωριστάγιαπιθανέςπαρενέργειεςστομέλλον.

Σύγκριση μεταξύ των ινκρετινών καιπροοπτικές

Γενικά,οιαγωνιστέςτουGLP-1Rσυνοδεύονταιαπόμεγαλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε σχέση μετουςDPP-4i,όπωςφαίνεταιαπόμετα-αναλύσεις(18,61).Μελέτεςμεάμεσημεταξύτουςσύγκρισηδενυπάρ-χουνπολλές.Ησύγκρισηλιραγλουτίδηςσιταγλιπτίνης

114

για52εβδομάδες (62)μετάπροσθήκησεμετφορμίνη,ανέδειξεσημαντικάμεγαλύτερεςμειώσειςστηνHbA1cκαιτοσωματικόβάροςκαιγιατιςδύοδοσολογίεςτηςλιραγλουτίδης(1,2ή1,8mg).Τοκόστοςήτανσυχνότεραπεριστατικάναυτίας,κυρίωςκατάτιςτρειςπρώτεςεβδομάδες, με τη λιραγλουτίδη. Παρόμοια αποτελέ-σματαυπάρχουνκαιγιατηνεξενατίδηLAR,όπως,ήδηέχειαναφερθεί.ΗμεταξύτωναγωνιστώνGLP-1Rσύ-γκρισηφανερώνειυπεροχήαυτώνπουέχουνμακράδιάρκεια δράσης έναντι της εξενατίδης (63,35), λόγωμεγαλύτερηςεπίδρασηςστηγλυκόζηνηστείας,πιθανάκαι με λιγότερη εμφάνιση ναυτίας. Αντίθετα, μεταξύτωνDPP-4iδενφαίνεταιναυπάρχουνσημαντικέςδι-αφορέςστογλυκαιμικόαποτέλεσμα,όπωςφανερώ-νουνοιμετα-αναλύσεις(18)καιοιλίγεςμεταξύτουςμελέτεςάμεσηςσύγκρισης(64).

Τοκεφάλαιογιατηναξίατωνινκρετινώνστηθε-ραπείατουΣΔτ2δενέχεικλείσειακόμη.Γιασυνδυα-σμούς τους με δεδομένη κλινική χρησιμότητα, όπωςμε τη μετφορμίνη, νέα παθοφυσιολογικά δεδομέναπροκύπτουν(65).Καινούργιοισυνδυασμοί,όπωςμετηβασική ινσουλίνη, υπόσχονται καλύτερο έλεγχο τωνμεταγευματικώντιμώνγλυκόζηςχωρίςτοκόστοςτωνυπογλυκαιμιώνκαιτηςαύξησηςτουβάρους,πουπρο-καλούνοιενέσειςταχείαςινσουλίνης(66).Πολλάσκευ-άσματαβρίσκονταιστοστάδιοτωνκλινικώνερευνών.Μέχρισήμερα,όμως,κανείςμπορείναυποστηρίξειτηχρησιμοποίησητωναγωνιστώνGLP-1Rσεασθενείςμεανεπαρκήρύθμισημεέναήδύοαντιδιαβητικάδισκία,ότανημείωσητουβάρουςκαιοιυπογλυκαιμίεςαπο-τελούνσημαντικήμέριμνα.ΟιαναστολείςτουDPP-4,ανκαιέχουνμέτριααποτελεσματικότητα,έχουνθέσησεμικρήαύξησητηςHbA1cπάνωαπότονεπιθυμητόστόχο,σεασθενείςπουδενμπορούνήδενεπιθυμούνναλάβουνενέσιμοσκεύασμα,σεηλικιωμένους,ασθε-νείς με νεφρική ανεπάρκεια (σε μειωμένη δοσολογίαεκτόςτηςλιναγλιπτίνης)καιγενικάότανοιλίγεςανε-πιθύμητεςενέργειεςκαιοιαλληλεπιδράσειςμεάλλαφάρμακαείναιτοκριτήριο.

Μεδεδομένητηνεπαγρύπνησηγιατουςκινδύνουςπουπιθανόνενέχονταιστηνχρησιμοποίησήτους,δύοείναιοιπαράμετροιπουθακρίνουντηνωφέλειααπότιςθεραπείεςπουβασίζονταιστιςινκρετίνεςκαιτηνπεραιτέρωδιάδοσήτουςστομέλλον:

1. Ηέκβασημακροχρόνιωνδιπλάτυφλών,τυχαι-οποιημένωνμελετώνμε καταληκτικάσυμπεράσματαπουθααφορούνστονκαρδιαγγειακόκίνδυνο.

2. Τοκόστοςτηςθεραπείας,πουπαραμένεικατάπολύυψηλότεροτωνκλασικώναντιδιαβητικών.

Κολεσεβελάμη(CholestagelR)

Ηκολεσεβελάμηανήκεισεμίαπαλιάκατηγορίαυπο-λιπιδαιμικώνφαρμάκων, τις ιοντοανταλλακτικές ρητί-νες, μαζί με τα παλαιότερα χολεστυραμίνη και κολε-στιπόλη.Ησύνθεσητωνχολικώνοξέων(BileAcids,BΑs)πραγματοποιείται στο ήπαρ από τη χοληστερόλη καικατόπιναποθηκεύονταιστηχοληδόχοκύστη.Κατάτηνπέψηεκκρίνονταιστολεπτόέντερο,όπουγαλακτωμα-τοποιούνταλίπηκαιτιςλιποδιαλυτέςβιταμίνεςγιαναεπιτρέψουντηναπορρόφησήτους.Το95%τωνχολικώνοξέωνεπιστρέφειστοήπαρμετάαπορρόφησηαπότονειλεό (εντεροηπατικόςκύκλος) και το 5%αποβάλλεταιμε τα κόπρανα. Οι ιοντοανταλλακτικές ρητίνες είναιθετικά φορτισμένες και προσδένονται στα αρνητικάφορτισμέναBΑsστονεντερικόαυλό,εμποδίζονταςτηνεπαναρρόφησήτους.ΗμείωσητωνBΑsπροκαλείπροςταάνωρύθμιση(upregulation)τουηπατικούενζύμουχο-ληστερόλη7α-υδροξυκλασηκαιμετατροπήτηςηπατικήςχοληστερόληςσεBΑs.Ηανάγκηγιαπερισσότερηχολη-στερόλησταηπατοκύτταραπροκαλείαύξησητουαριθ-μούτωνLDLυποδοχέωνκαιμεγαλύτερηκάθαρσητωνLDL,μειώνοντας,έτσιταεπίπεδατηςLDLχοληστερόληςστοαίμα.Ταπαλαιότεραφάρμακατηςκατηγορίαςβρέ-θηκανσεαχρηστία,λόγωτωνσυχνώνγαστρεντερικώνενοχλημάτων,κυρίωςδυσκοιλιότητακαιμετεωρισμό.Ηχολεστυραμίνηπαρουσιάζεικαλύτεροπροφίλασφάλει-αςκαιμεγαλύτερησυμμόρφωσηστηθεραπεία(67,68).

Ηπρώτηένδειξητηςκολεσεβελάμηςήτανωςεπι-κουρικό φάρμακο των στατινών στην πρωτοπαθήυπερχοληστερολαιμία ή σε παιδιά 10-17 ετών στηνετερόζυγηοικογενή.Επίσης,φαίνεταιναέχειθέσησεασθενείςμεδυσανεξίαστιςστατίνεςσανμονοθερα-πεία σε συνδυασμό με την εζετιμίμπη ή φιμπράτες.ΠροκαλείμειώσειςτηςLDLχοληστερόλης,ωςκαι19%,σημαντική αύξηση της HDL χοληστερόλης, αλλά καιαύξησητωντριγλυκεριδίων.Ομηχανισμόςδράσητηςστοσακχαρώδηδιαβήτηδενέχειαποσαφηνιστεί. Ει-κάζεταιότιασκείται,μέσωτουπυρηνικούυποδοχέαfarnesoidXreceptor(FXR)καιτουG-protein-coupledbileacid receptor (TGR5). Πρόσφατο άρθρο υποστηρίζειτηνενεργοποίησηκυρίωςτουTGR5στακύτταρατουεντερικούβλεννογόνουκαιτηναύξησητηςπαραγωγήςGLP-1καιGIP(69).Απότιςκλινικέςμελέτεςσυνάγεται,γενικά μέτρια αποτελεσματικότητα στη μείωση τηςHbA1c(~0,5%).Ηπροσθήκηστημετφορμίνησεασθενείςμεήπιααυξημένεςτιμέςγλυκόζης(HbA1c7,8%)προσέ-φερεεπιπλέονόφελος0,3%έναντιτουεικονικούφαρ-μάκου,αλλάεπιπλέοναποτελεσματικότηταστοσυν-δυασμένοτελικόστόχοA1C<7.0%+LDL-C<100mg/dL:



40%vs12%(P<0,0001)(Σχήμα12)(70).Σεασθενείςπουλάμβανανσουλφονυλουρία,ενίσχυσετηδράσητηςμεεπιπλέοναπώλεια0,54%στηνHbA1cκαιμείωσε16,7%τηνLDL-C.Κύριοπρόβλημαήτανηδυσκοιλιότητακαιαύξηση των τριγλυκεριδίων κατά 17,7% (72). Το επι-πλέονόφελοςσεασθενείςσε ινσουλινοθεραπεία (μεκατά~60%ταυτόχρονηλήψηδισκίων)ήταν0,5%στηνHbA1cκαι12,8%στηνLDL-C.Γενικάήτανκαλάανεκτή,δενσυνέβαλεστηναύξησητουβάρουςκαιδενσυνο-δεύτηκεαπόσοβαρήυπογλυκαιμία (73). Σεσύγκρισημετηροσιγλιταζόνηκαιτησιταγλιπτίνηωςδεύτεροφάρμακομετά τη μετφορμίνη, υστερεί σε γλυκαιμικόέλεγχο(μειώσειςστηνHbA1c0,3%,0,6%και0,4%αντί-στοιχα),αλλάήτανημόνηπουμείωσετηνLDL-C(74).

Γενικά, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σαν θε-ραπείαδεύτερηςγραμμής,ότανηHbA1cδενβρίσκε-ταιμακριάαπότογλυκαιμικόστόχοκαιταυτόχροναναενισχύσειτημείωσητηςLDL-C.Δενθαπρέπειναδίνεταισεασθενείς μεαυξημένατριγλυκερίδια (>500mg/dL), όσους έχουν ιστορικό παγκρεατίτιδας απόυπερτριγλυκεριδαιμία και σε όσους πάσχουν απόαπόφραξητουεντέρου.

Σχήμα 11.Καμπύλη Kaplan-Meier για την οξεία πα-γκρεατίτιδασεδιαβητικούς(ομάδαελέγχου),θεραπείαμεεξενατίδηκαισιταγλιπτίνη

Σχήμα 12.Πλειότροπεςδράσηςτηςπροσθήκηςκολε-σεβελάμηςσεμετφορμίνη

ΟιαναστολείςτουSGLT-2

Περίπου 180 gr γλυκόζης διηθούνται καθημερινάαπότονεφρικόσπείραμακαιεπαναρροφούνται,σχε-δόνολοκληρωτικάστοεγγύςεσπειραμένοσωληνάριο.Επειδήτομόριοτηςγλυκόζηςείναιπολικόαπαιτού-νται ειδικές μεταφορικές πρωτεΐνες για να διέλθειαπότηλιπιδικήκυτταρικήμεμβράνη.Αυτέςοιπρω-τεΐνεςείναισυμμεταφορείςτουνατρίουκαιγλυκόζης(Sodium-glucose co-transporters SGLTs )και στο νεφρόσυναντούμε δύο: τη SGLT-1 και τη SGLT-2. Η SGLT-2επαναρροφάπερίπουτο90%τηςγλυκόζηςκαιβρί-σκεταιμόνοστονεφρόκαιμάλισταστοπρώτοτμή-μα (S1) του εγγύς εσπειραμένου. Ο τρόπος που τοεπιτυγχάνειείναιμετησυμμεταφοράτουμενάτριο.Τορεύμανατρίουπροςτηνεσωτερικήεπιφάνειατηςαυλικής μεμβράνης εξασφαλίζεται με την ενεργητικήμεταφοράνατρίουαπότηβασικήμεμβράνηπροςτααιμοφόρααγγεία, με μίαNa+K+ATPάση. Η ενδοκυτ-τάρια γλυκόζη διαχέεταιπαθητικάαπό το κύτταραπροςχαμηλότερεςσυγκεντρώσειςστημεσοκυττάριαουσίακαιτοαίμα,μέσωτωνGLUT-1καιGLUT-2(Σχή-μα13)(75).

Σχήμα 13. ΗεπαναρρόφησητηςγλυκόζηςστονεφρικόσωληνάριομέσωτουSGLT-2

Ηεπαναρρόφησητηςγλυκόζης ισούταιμετογι-νόμενοτηςσυγκέντρωσηςτηςγλυκόζηςστοπλάσμαεπίτορυθμόσπειραματικήςδιήθησης(GFR).Θεωρητι-κά η δυνατότητα επαναρρόφησης των SGLTs (Tmax)θα κορεστεί σε συγκέντρωση γλυκόζης στοπλάσμα200mg/dl,γιαφυσιολογικήνεφρικήλειτουργία.Όμως,οικαμπύλεςεπαναρρόφησηςκαιαπέκκρισηςχάνουντηγραμμικότητάτους(splay)σεχαμηλότεροόριο.Οιαιτίεςείναιότιόλοιοινεφρώνεςδενεμφανίζουντοίδιο Tmax και δεύτερον ότι οι SGLT-2 έχουν χαμηλήσυγγένειαμετηγλυκόζη(Σχήμα14).

116

Σχήμα 14. ΗεπαναρρόφησηγλυκόζηςαπόστονεφρόπρινκαιμετάτηναναστολήτουSGLT-2

ΟιασθενείςμεΣΔτ2εκφράζουνσημαντικάαυξη-μένο αριθμό των SGLT-2 και GLUT-2. Σαν αποτέλε-σμαηαναστολή του SGLTθαμπορούσενααυξήσειτηγλυκοζουρία,μειώνονταςταεπίπεδατηςγλυκόζηςτουπλάσματος.Ο μηχανισμόςαυτός είναι εντελώςανεξάρτητοςαπότηδράσητηςινσουλίνης.

Ερωτηματικάεγείρειηπιθανότητατοξικήςδράσηςστο νεφρό, υποβολαιμίας ή αφυδάτωσης. Όμως, οιασθενείςμεοικογενήνεφρικήγλυκοζουρία (συγγενήςδυσλειτουργίατουSGLT-2)παραμένουνασυμπτωμα-τικοίακόμηκαιμετάαπώλεια>50g/ημέραγλυκόζης.

Τοπρώτοφάρμακοτηςκατηγορίαςτωναναστο-λέων του SGLT-2που ελέγχθηκε σε κλινικές δoκιμέςφάσηςIIIήτανηdapagliflozin.ΚατάτιςδοκιμέςτηςωςμονοθεραπείαήπροσθήκηστημετφορμίνηοδήγησεσεσημαντικέςμειώσειςτηςHbA1cκαιγλυκόζηςνηστείας,χωρίςαύξησητουκινδύνουυπογλυκαιμίαςσεσχέσημετοplacebo.Επίσης,προκαλούσεαπώλειαβάρους,μείωσητηςαρτηριακήςπίεσης,χωρίςορθοστατικάσυ-μπτώματακαιήτανκαλάανεκτή.Ησυχνότερηανεπι-θύμητηενέργειαήτανοιλοιμώξειςτουουρογεννητικούσυστήματος(76,77).Όμοιαήταντααποτελέσματακαισεμελέτη52 εβδομάδων, έναντιγλιπιζίδηςσεασθε-νείςπουδενελέγχονταιεπαρκώςμεμετφορμίνη.Τααποτελέσματαστογλυκαιμικόέλεγχοδενήτανυπο-δεέστερατηςσουλφονυλουρίας,μελιγότερεςυπογλυ-καιμίεςκαιαπώλειααντίαύξησητουβάρους.

Ηαίτησηγιααδειοδότησητουdapagliflozinαπορ-ρίφθηκεπροσωρινάαπότονFDAστις19/7/2011,λόγωτων συχνών λοιμώξεων του ουρογεννητικού (ειδικάστιςγυναίκες1/5),τηςεμφάνισης9περιστατικώνκαρ-κίνου της ουροδόχου κύστης έναντι ενός στην ομά-δαελέγχου,τηςεμφάνισης9περιστατικώνκαρκίνου

τουμαστούέναντικανενόςστηνομάδαελέγχουκαιτης εμφάνισης ενός περιστατικού ηπατοκυτταρικήςβλάβηςτουτύπουHy’sLaw(ταυτόχρονηαύξησητωντρανσαμινασών Χ3 και της χολερυθρίνης Χ2 χωρίςστοιχείαχολόστασης,δηλαδήμεφυσιολογικήαλκαλικήφωσφατάση). Η εταιρίαπαραγωγής θα επαναφέρειτοαίτηματηςμενέαστοιχείαστις28/1/2012.

Νεότερα δεδομένα για παλαιότερες κατηγορίεςφαρμάκων

ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΗμετφορμίνηείναιτοπιοδιαδεδομένοαντιδιαβητι-

κόφάρμακοστοκόσμο,καθώςέχεισυνταγογραφηθείσεπάνωαπό120εκατομμύριαασθενείς.Είναιαποτελε-σματικόφάρμακο,πουδενπροκαλείυπογλυκαιμία,δενπροάγειτηναύξησητουσωματικούβάρους,είναικαλάανεκτόκαιφθηνό.Επίσης,συνοδεύεταιαπότιςπιοπει-στικέςμελέτεςγιατηνκαρδιαγγειακήτηςωφέλεια(78).Ημόνησοβαρήπαρενέργειαείναιηγαλακτικήοξέωση,πουεμφανίζεταισπάνια(<1/10.000),κυρίωςσεασθενείςμενεφρικήανεπάρκεια.Ομηχανισμόςτηςυπογλυκαιμι-κήςτηςδράσηςεδράζεταικυρίωςστοήπαρ,όπουμει-ώνειτηνεογλυκογένεσημέσωενεργοποίησηςτηςοδούLKB1/serinethreoninekinase11(STK11)⁸AMPK/mammaliantarget of rapamycin (AMPK/mTOR). Άλλες δράσεις τηςπεριλαμβάνουντημείωσητηςγλυκογονόλυσης,τημε-τακίνηση των GLUT-4 υποδοχέων στη μεμβράνη τωνκυττάρωντωνσκελετικώνμυώνκαιτηνενεργοποίησητηςσυνθετάσηςτουγλυκογόνου(12).

Πέρααπόαντιδιαβητικόφάρμακοπρώτηςγραμ-μής,σύμφωναμεόλουςτουςθεραπευτικούςαλγορίθ-μους,ημετφορμίνηφαίνεταιναέχεικαιαντικαρκινικήδράση.Επιδημιολογικέςέρευνεςακολούθησαντο2005τηνανακάλυψηότιηδράσητηςμετφορμίνηςασκείταιμέσωτης οδού τηςAMP-activated protein kinase (79),ενώ το 2009 η Libby et al απέδειξε ότι μέσασε μίαδεκαετίαοκίνδυνοςεμφάνισηςκαρκίνουμεταξύτωνχρηστώνμετφορμίνηςήταν7,3%σεσχέσημε11,6%τωνδιαβητικώνπουλάμβανανάλληαγωγή(80).

Η υπερινσουλιναιμία και η ινσουλινοαντίστασηπροάγουντηνκαρκινογένεση,γιατίη ινσουλίνηείναιαυξητικός παράγοντας με μιτογόνα αποτελέσματα.Ημετφορμίνη,πουμειώνειτηνυπερινσουλιναιμίαθαμπορούσεναεμποδίζειαυτόντομηχανισμό.Ηυπε-ρινσουλιναιμίαμειώνειτηνIGFBP(Insuline–likeGrowthFactor-BindingProtein),αυξάνονταςτοελεύθεροκλά-σματουIGF-1,ενόςακόμηαυξητικούπαράγοντα,οπό-τεκαιμεαυτότοντρόποημετφορμίνηδιακόπτειτην



πρόοδοτουκαρκίνου.Ηέρευνα,όμως,δείχνεικαιπιοάμεσηεπίδρασητηςμετφορμίνηςστακαρκινικάκύτ-ταρα.ΗενεργοποίησητουAMPKαπότημετφορμίνημέσω LKB1 και αναστολής του συμπλέγματος Ι τωνμιτοχονδρίων σηματοδοτεί αναστολή του mTOR καιδιακοπήκάθεενεργοβόραςδραστηριότηταςστοκύτ-ταροκαιτουπολλαπλασιασμού(Σχήμα15).

Σεκυτταρικόεπίπεδο,ημετφορμίνηέχειαποδειχθείότι προκαλεί αναστολή του κυτταρικού κύκλου στηφάσηG0/G1,μειώνονταςταεπίπεδατηςD1κυκλίνης.Στακαρκινικάκύτταρατουμαστούμειώνειταεπίπε-δατηςογκοπρωτεϊνηςHer2.Αλλάκαιηεπίδρασήτηςστομεταβολισμόείναιανασχετικήτηςκαρκινογένεσης:αναστέλονταςτοαναπνευστικόσύμπλεγμα Ιτωνμι-τοχονδρίων,εκτρέπειτηνπαραγωγήενέργειαςαπότηνοξειδωτικήφωσφορυλίωση στη γλυκόλυση, με μεγάλοέλλειμμα στην παραγωγή ΑΤΡ. Η ενεργειακή στέρησηοδηγείτακαρκινικάκύτταρασεαυτοφαγία,αυξημένηγλυκόλυση,οξειδωτικόstressκαικυτταρικόθάνατο.

Σχήμα 15. Πιθανοίμηχανισμοίδράσηςτηςμετφορμίνηςστοκυτταρικόμεταβολισμόκαιτονπολλα-πλασιασμό

Τααποτελέσματατηςμετφορμίνηςσεσειρέςκαρ-κινικώνκυττάρωνκαισεζώαθαπρέπειναεπιβεβαι-ωθούνκαιστονάνθρωπο.Ήδη,σεσειράμελετών,ηπροσθήκημετφορμίνης,σεδιαβητικούςκαιμηασθενείςμεκαρκίνοτουμαστούέχειδείξεικαλύτερηανταπό-κριση στη χορηγούμενη αντικαρκινική αγωγή. Λόγωτηςέλλειψηςκινδύνουυπογλυκαιμίαςήδηημετφορμί-νηδοκιμάζεταικαισεάλλουςτύπουςκαρκίνου,όπωςτουπροστάτηκαιτουπαχέοςεντέρου.Ταδύοπρο-βλήματαπουπροκύπτουνείναιότιοιμηχανισμοίκαιηευαισθησίατουςδιαφέρουνανάλογαμετηνκυτταρικήσειρά,καιότιοιδόσειςγιααντικαρκινικόαποτέλεσμαείναιπολλαπλάσιεςτωνθεραπευτικώνστοΣΔτ2(81).

ΘΕΙΑΖΟΛΙΔΙΝΕΔΙΟΝΕΣΗκατηγορίααυτήφαρμάκωνείναιαγωνιστέςτου

πυρηνικού υποδοχέα PPAR-γ, που εκφράζεται στο

λιπώδη ιστό και σε μικρότερο ποσοστό, στα μυϊκάκύτταρακαιτοήπαρ.ΗενεργοποίησήτουδημιουργείέναετεροδιμερέςσύμπλεγμαμετονυποδοχέαΧτωνρετινοειδών (RXR) και προσδένεται σε μία ακολου-θία νουκλεοτιδίων που ονομάζεται PPRE (PeroxisomeProliferatorResponseElement).Μετηβοήθειασυν-ενερ-γοποιητών αλλάζει τη μεταγραφική δραστηριότηταμίαςσειράςγονιδίων, με τελικόαποτέλεσματηδια-φοροποίησηπρο-λιποκυττάρωνσενέαλιποκύτταρα,ευαίσθηταστηνινσουλίνη.Ηαυξημένηπρόσληψηαπόαυτάτωνελεύθερωνλιπαρώνοξέωνκαιηλιπογένεσηβοηθούντηχρησιμοποίησητηςγλυκόζης.Πλειότροπεςδράσειςπεριλαμβάνουντηναύξησητηςδιαθεσιμότη-ταςτωνGLUT-4,μείωσηπροφλεγμονοδώνκυτταροκι-νών,αύξησητηςαντιπονεκτίνηςκτλ(12).

ΜέχριτοΣεπτέμβριοτου2010δύοφάρμακααπόαυτή την κατηγορία είχαν έγκριση: η ροσιγλιταζόνηκαιηπιογλιταζόνη.Τότε,όμως,καιυπότοβάροςτηςμετα-ανάλυσηςτωνNissen,andWolskiγιααύξησητουεμφράγματοςμυοκαρδίουκαιτουολικούκαρδιαγγεια-κούθανάτουαποσύρθηκεαπότηνΕυρώπηηροσιγλι-ταζόνηκαιπεριορίστηκεπολύηχρήσητηςστιςΗΠΑ(82).Σεαντίθεσημετηροσιγλιταζόνη,ηπιογλιταζόνηστημεγαλύτερημελέτητηςσεπληθυσμόυψηλούκαρ-διαγγειακού κινδύνου (PROactive) εμφανίζειπροστα-τευτική δράσηαπό έμφραγμα του μυοκαρδίου (10%),ΑΕΕ(16%)καισυνολικόθάνατο.ΑυτήηδιαφοράμεταξύτωνδύοφαρμάκωντηςίδιαςκατηγορίαςπιθανάναοφείλεταιστιςπερίπλοκεςεπιδράσειςτωναγωνιστώντουPPAR-γ.Μίααποτύπωσηαυτούείναιοιδιαφοράμεταξύτωνδύοφαρμάκωνστολιπιδαιμικόπροφίλ:ηπιογλιταζόνηφαίνεταινααυξάνειπερισσότεροτηνHDLκαιλιγότεροτηνnon-HDLχοληστερόληαντίθετααπότηνροσιγλιταζόνη,ενώηροσιγλιταζόνηαυξάνεικαιηπιογλιταζόνημειώνειτιςτιμέςτωντριγλυκερι-δίων(83).

Στηνίδιαμελέτη(PROactive)ησυχνότητατηςκαρ-διακήςανεπάρκειαςεμφανίζεταιυψηλότερησεόσουςλαμβάνουν πιογλιταζόνη, όπως και η νοσηλεία γιακαρδιακήανεπάρκεια,αλλάόχιοθάνατοςαπόαυτήν.Αυτόςείναιόλόγοςπουτοφάρμακοδεσυνιστάταισε ασθενείς με μέτρια-σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια(ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV). Παράγοντες όπως η προϋπάρχουσαστεφανιαίανόσος,ηυπέρταση,οιβαλβιδοπάθειες,ηχρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ινσουλινοθεραπεία, ημακράδιάρκειατουΣΔτ2καιηηλικία>70ετώνπρο-διαθέτουνγιανέα εμφάνισηκαρδιακήςανεπάρκειαςστηθεραπείαμεπιογλιταζόνη.

ΗενεργοποίησητουPPAR-γείναιγνωστόότιεκτρέ-

118

πειαρχέγοναμεσεγχυματικάκύτταραπροςτησειράτωνλιποκυττάρωνκαιόχιτωνοστεοβλαστών.Ηκλι-νικήσυνέπειααυτούείναιημείωσητηςοστικήςμάζαςστουςχρήστεςθειαζολιδινεδιονώνσε όλες τις θέσεις(84)καιησυχνότερηεμφάνισηκαταγμάτων,ειδικάσεγυναίκεςηλικίαςμεγαλύτερηςτων65ετών(86).Ασθε-νείςμεοστεοπόρωσηήπαράγοντεςκινδύνουγιατηνανάπτυξήτηςθαπρέπειναλαμβάνουνάλληαντιδια-βητικήαγωγή.Δεκαετήςαναδρομικήμελέτηαπόστοι-χεία βάσης δεδομένωνπου κυκλοφόρησε το 2011 (87)ενοχοποιεί τηνπιογλιταζόνηγιατηνεμφάνισηκαρκί-νουτηςουροδόχουκύστης.Ησυσχέτισηφτάνειστατι-στικήσημαντικότηταγιαμεγαλύτερητων2ετώνέκθεσηστηνουσία.ΟιαυθόρμητεςκοινοποιήσειςστοFDAAERS,επίσηςείναιστατιστικάπερισσότερεςσεασθενείςυπόπιογλιταζόνη (88). Αναφορές που υπήρχαν ήδη απότην PROactive γεννούν την υπόνοια για εντατικότε-ρη παρακολούθηση των ασθενών υπό πιογλιταζόνη,όπωςυπονοείκαιηανεύρεσημεγαλύτερουποσοστούin situ καρκινωμάτωνστην ομάδα της. Η κυκλοφορίατηςουσίαςπροσωρινάδιακόπηκεστηΓαλλία,αλλάηεπιτροπήτου ΕΜΑστις 21 Ιουλίου του 2011αποφάν-θηκευπέρτηςσυνέχισηςχορήγησηςτηςπιογλιταζόνηςστηνΕυρώπη.Προςτοπαρόνβρίσκεταισεεπιτήρησηκαιαντενδείκνυταισεασθενείςμεενεργόκαρκίνοτηςουροδόχουκύστεως,ιστορικόκαρκίνουστηνουροδόχοκύστηήαδιάγνωστημακροσκοπικήαιματουρία.


1. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group.UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy24:A6-Year,Randomized,ControlledTrialComparingSulfo-nylurea, Insulin, and Metformin Therapy in PatientswithNewlyDiagnosedType2DiabetesThatCouldNotBeControlledwithDietTherapy.AnnInternMed1998:128:165-175.

2. The Diabetes Control and Complications Trial Re-search Group. The effect of intensive treatment ofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus.ΝΕngJMed1993,329(14):977-986.

3. TheDiabetesControlandComplicationsTrial/Epide-miologyofDiabetesInterventionsandComplications(DCCT/EDIC)StudyResearchGroup.IntensiveDiabe-tesTreatmentandCardiovascularDiseaseinPatientswithType1Diabetes.NEnglJMed2005,353:2643-2653.

4. HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.10-YearFollow-

upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008,359:1577-1589.

5. TheADVANCECollaborativeGroup. Intensivebloodglucose control and vascular outcomes in patientswith type2diabetes.NEngl JMed2008,358:2560-2572.

6. The ACCORD Study Group. Effects of intensiveglucose lowering in type 2 diabetes. N Engl JMed2008;358:2545-2559.

7. DuckworthW,AbrairaC,MoritzT,etal.fortheVADTInvestigators.Glucosecontrolandvascularcomplica-tionsinveteranswithtype2diabetes.NEnglJMed2009;360:129–139.

8. Aposition statementof theAmericanDiabetesAs-sociationandascientificstatementoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeart Association. Intensive Glycemic Control andthePreventionofCardiovascularEvents:ImplicationsoftheACCORD,ADVANCE,andVADiabetesTrials.DiabetesCare.2009,32(7):e90-91.

9. UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Effectofintensiveblood-glucosecontrolwithmetforminoncomplicationsinoverweightpatientswithtype2dia-betes(UKPDS34).Lancet1998;352:854-865.

10. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. CellMetab2006,3:153–165.

11. NauckM,StockmannF,EbertR,etal.Reducedincre-tineffectinType2(non-insulin-dependent)diabetes.Diabetologia,198629:46-52.

12. RichardI.G.Holt,CliveCockram,AllanFlyvbjerg,Bar-ryJ.Goldstein.TextbookofDiabetes,4thEditionJuly2010,Wiley-Blackwell.

13. NauckMA,HeimesaatMM,OrskovC,etal.Preservedincretinactivityofglucagon-likepeptide1[7-36am-ide]butnotofsynthetichumangastricinhibitorypoly-peptideinpatientswithtype-2diabetesmellitus.M.JClinInvest1993,91(1):301–307.

14. HøjbergPV,VilsbøllT,RabølR,etal.Fourweeksofnear-normalisationofbloodglucoseimprovesthein-sulinresponsetoglucagon-likepeptide-1andglucose-dependentinsulinotropicpolypeptideinpatientswithtype2diabetes.Diabetologia2009,52:199–207.

15. Holst JJ. The Physiology ofGlucagon-like Peptide 1.PhysiolRev2007,87:1409–1439.

16. NikolaidisLA,MankadS,SokosGG,etal. EffectsofGlucagon-LikePeptide-1inPatientsWithAcuteMyo-cardialInfarctionandLeftVentricularDysfunctionAf-terSuccessfulReperfusion.Circulation2004,109:962-965.

17. DruckerDJ,NauckMA.Theincretinsystem:glucagon-



likepeptide-1receptoragonistsanddipeptidylpepti-dase-4inhibitorsintype2diabetes.Lancet2006,368:1696–1705.

18. AmoriRE,LauJ,PittasAG.Efficacyandsafetyofin-cretintherapyintype2diabetes:systematicreviewandmeta-analysis.JAMA2007,298(2):194-206.

19. MorettoTJ,MiltonDR,RidgeTD,etal.Efficacyandtolerabilityofexenatidemonotherapyover24weeksinantidiabeticdrug-naivepatientswithtype2diabe-tes:arandomized,double-blind,placebo-controlled,parallel-groupstudy.ClinTher2008;30:1448.

20. BuseJB,BergenstalRM,GlassLC,etal.Useoftwice-dailyexenatideinBasalinsulin-treatedpatientswithtype2diabetes:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed2011,154:103.

21. ArnoldsS,DellwegS,ClairJ,etal.Furtherimprove-mentinpostprandialglucosecontrolwithadditionofexenatideorsitagliptintocombinationtherapywithinsulin glargine and metformin: a proof-of-conceptstudy.DiabetesCare2010;33:1509.

22. Bunck MC, Diamant M, Corner A, et al. One-yeartreatmentwithexenatideimprovesbeta-cellfunction,comparedwithinsulinglargine,inmetformin-treatedtype2diabeticpatients:arandomized,controlledtrial.DiabetesCare2009,32:762-768.

23. NauckMA,DuranS,KimD,etal.Acomparisonoftwice-daily exenatide and biphasic insulin aspart inpatientswithtype2diabeteswhoweresuboptimallycontrolledwith sulfonylurea andmetformin: a non-inferioritystudy.Diabetologia2007,50:259-267.

24. DeFronzoRA,RatnerRE,Han J,etal. Effectsof Ex-enatide(Exendin-4)onGlycemicControlandWeightOver30WeeksinMetformin-TreatedPatientsWithType2Diabetes.DiabetesCare2005,28:1092-1100.

25. VictozaRSPC.26. MarreM,ShawJ,BrändleM,etal.Liraglutide,aonce-

daily humanGLP-1 analogue, added to a sulphonyl-ureaover26weeksproducesgreaterimprovementsinglycaemicandweightcontrolcomparedwithaddingrosiglitazoneorplaceboinsubjectswithtype2dia-betes(LEAD-1SU).DiabetMed2009,26:268-278.

27. NauckM, FridA,HermansenK, et al. Efficacyandsafetycomparisonofliraglutide,glimepiride,andpla-cebo, all in combination with metformin in type 2diabetesmellitus (LEAD-2Met).DiabetesCare2009;32:84-90.

28. Zinman B, Gerich J, Buse JB and the LEAD-4 StudyInvestigators.EfficacyandSafetyoftheHumanGlu-cagon-LikePeptide-1AnalogLiraglutideinCombina-tionWithMetforminandThiazolidinedioneinPatients

With Type 2Diabetes (LEAD-4Met+TZD). DiabetesCare2009,32:1224-1230.

29. Garber A, Henry R, Ratner R, et al. LEAD-3 (Mono)StudyGroup.Liraglutideversusglimepiridemonother-apyfortype2diabetes(LEAD-3Mono):arandomised,52-week, phase III, double-blind, parallel-treatmenttrialLancet2009,373:473-481.

30. GarberA,HenryRR,RatnerR,etal.LEAD-3 (Mono)StudyGroup. Liraglutide, aonce-dailyhumangluca-gon-like peptide 1 analogue, provides sustained im-provements in glycaemic control and weight for 2yearsasmonotherapycomparedwithglimepirideinpatientswithtype2diabetes.DiabetesObesMetab.2011,13(4):348–356.

31. Russell-JonesD,VaagA,SchmitzO,etal.Liraglutidevs insulinglargineandplacebo incombinationwithmetforminandsulphonylurea therapy in type2dia-betesmellitus:arandomisedcontrolledtrial(LEAD-5met+SU).Diabetologia2009,52:2046–2055.

32. Pratelyetalpresentedat91stAnnualMeetingENDO2009,WashingtonDC.

33. AstrupA,RössnerS,VanGaalL,etal.Effectsof li-raglutide in the treatment of obesity:a randomised,double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2009,374:1606–1616.

34. BydureonSPC.35. DruckerDJ,Buse JB,TaylorK,etal. Exenatideonce

weeklyversustwicedailyforthetreatmentoftype2diabetes:a randomised,open-label,non-inferioritystudy.Lancet2008,372:1240–1250.

36. BergenstalRM,WyshamC,MacConellL,etal.Efficacyandsafetyofexenatideonceweeklyversussitagliptinorpioglitazoneasanadjuncttometforminfortreat-mentoftype2diabetes(DURATION-2):arandomisedtrial.Lancet2010,376:431–439.

37. DiamantM,VanGaalL,StranksS,etal.Onceweeklyexenatide compared with insulin glargin titrated totarget inpatientswithtype2diabetes (DURATION-3):anopen-label randomised trial. Lancet2010;375:2234–2243.

38. JanuviaRSPC.39. AschnerP,KipnesMS,LuncefordJK,etal.Effectofthe

DipeptidylPeptidase-4InhibitorSitagliptinasMono-therapyonGlycemicControl inPatientsWithType2DiabetesDiabetesCareDecember2006,29:2632-2637.

40. CharbonnelB,KarasikA,LiuJ,etal.EfficacyandSafe-ty of theDipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor SitagliptinAdded to Ongoing Metformin Therapy in PatientsWithType2DiabetesInadequatelyControlledWith

120

Metformin Alone. Diabetes Care. December 200629:2638-2643.

41. RosenstockJ,BrazgR,AndryukPJ,etal.Efficacyandsafety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sita-gliptinaddedtoongoingpioglitazonetherapyinpa-tientswithtype2diabetes:A24-week,multicenter,randomized, double-blind, placebo-controlled, paral-lel-groupstudy.Clin.Ther.2006,28:1556-1558.

42. EucreasSPC.43. Pi-SunyerFX,SchweizerA,MillsD,etal.Efficacyand

tolerabilityofvildagliptinmonotherapyindrug-naïvepatientswithtype2diabetes.DiabetesResClinPract2007,76:132.

44. RosenstockJ,BaronMA,DejagerS,etal.Comparisonofvildagliptinandrosiglitazonemonotherapy inpa-tientswithtype2diabetes:a24-week,double-blind,randomizedtrial.DiabetesCare2007,30(2):217-223.

45. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Effects ofvildagliptinonglucosecontrolover24weeksinpa-tientswith type2diabetes inadequatelycontrolledwithmetformin.DiabetesCare2007,30(4):890-895.

46. JeonHJ,OhTK.ComparisonofVildagliptin-MetforminandGlimepiride-MetforminTreatmentsinType2Dia-beticPatients.DiabetesMetabJ2011,35:529-535.

47. BolliG,DottaF,ColinL,etal.Comparisonofvilda-gliptinandpioglitazoneinpatientswithtype2dia-betesinadequatelycontrolledwithmetformin.DiabObesMetab,2009,11:589–595.

48. FonsecaV,SchweizerA,AlbrechtD,etal.Additionofvildagliptin to insulin improvesglycaemiccontrol intype2diabetes.Diabetologia2007;50:1148.

49. OnglyzaSPC.50. DeFronzoRA,HissaMN,GarberAJ,etal.TheEfficacy

and Safety of Saxagliptin When Added to Metfor-minTherapyinPatientsWithInadequatelyControlledType 2 Diabetes With Metformin Alone. DiabetesCareSeptember200932:1649-1655.

51. TaskinenMR,RosenstockJ,TamminenI,etal.Safetyandefficacyoflinagliptinasadd-ontherapytomet-formin in patientswith type 2 diabetes: a random-ized,double-blind,placebo-controlledstudy.DiabetesObesMetab2011,13(1):65-74.

52. BuseJB,RosenstockJ,SestiG,etal.Liraglutideonceadayversusexenatidetwiceadayfortype2diabetes:a 26-week randomised, parallel-group,multinational,open-labeltrial(LEAD-6).Lancet2009;374:39–47.

53. AhmadSR,SwannJ.Exenatideandrareadverseevents.NEnglJMed2008,358:1970–1971.

54. GargR,ChenW,PendergrassM.Acutepancreatitisintype2diabetestreatedwithexenatideorsitagliptin:

aretrospectiveobservationalpharmacyclaimsanaly-sis.DiabetesCare2010,33(11):2349-2354.

55. Gonzalez-Perez A, Schlienger RG, Rodríguez LA.Acutepancreatitisinassociationwithtype2diabe-tesandantidiabeticdrugs:apopulation-basedcohortstudy.DiabetesCare2010,33:2580-2585.

56. DruckerDJ, Sherman SI,Gorelick FS, et al. Incretin-BasedTherapiesfortheTreatmentofType2Diabetes:Evaluation of the Risks and Benefits. Diabetes Care2010,33:2428-2433.

57. ElashoffM,MatveyenkoAV,GierB,ElashoffR,But-lerPC:Increasedincidenceofpancreatitisandcanceramongpatientsgivenglucagon likepeptide-1basedtherapy.Gastroenterol2011,141:150–156.

58. EASDcommentaryon thepublicationbyElashoffetal, published online in Gastroenterology, February2011: Increased IncidenceofPancreatitisandCancerAmongPatientsGivenGlucagonLikePeptide-1–BasedTherapy.

59. HegedusL,MosesAC,ZdravkovicM,etal.GLP-1andCalcitoninConcentrationinHumans:LackofEvidenceofCalcitoninReleasefromSequentialScreeninginover5000 Subjectswith Type 2Diabetes orNondiabeticObeseSubjectsTreatedwiththeHumanGLP-1Analog,Liraglutide.JClinEndocrinolMetab96:853–860,2011.

60. www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm188703.htmAccessedDecember2,2009.

61. FakhouryWK,LereunC,WrightD.AMeta-AnalysisofPlacebo-ControlledClinicalTrialsAssessingtheEffica-cyandSafetyofIncretin-BasedMedicationsinPatientswithType2Diabetes.Pharmacology2010,86:44–57.

62. Nauck PM, Bailey T, et al. One year of liraglutidetreatmentofferssustainedandmoreeffectiveglycae-miccontrolandweightreductioncomparedwithsita-gliptin,bothincombinationwithmetformin,inpatientswith type 2 diabetes: a randomised, parallel-group,open-labeltrial.IntJClinPract2011,65:397–407.

63. BuseJB,RosenstockJ,SestiG,etal.Liraglutideonceadayversusexenatidetwiceadayfortype2diabetes:a26-week randomised,parallel-group,multinational,open-labeltrial(LEAD-6).Lancet2009,374:39.

64. ScheenAJ,CharpentierG,OstgrenCJ,etal.Efficacyand safety of saxagliptin in combinationwithmet-formincomparedwithsitagliptinincombinationwithmetformininadultpatientswithtype2diabetesmel-litus.DiabetesMetabResRev2010;26:540-549.

65. ChoYM,KiefferTJ.Newaspectsofanolddrug:met-forminasaglucagon-likepeptide1(GLP-1)enhancerandsensitizer.Diabetologia2011;54:219–222.



66. AhluwaliaR,VoraJ.EmergingRoleofInsulinwithIn-cretinTherapiesforManagementofType2Diabetes.DiabetesTher(2011)2(3):146-161.

67. Viljoen A and Wierzbicki AS. Colesevelam: an im-provedbileacidsequestrantfortreatinghypercholes-terolemiaandimprovingdiabetes.ExpertRev.Endo-crinol.Metab.2010,5(6),825–834.

68. Φλωρεντίν Μ, Κολεσεβελάμη EM: Έναςπιστός σύμμαχος στη μείωση της LDL CHOL.Αθηροσκλήρωση.Μάρτιος2010.

69. BeysenC,MurphyEJ,DeinesK,etal.Effectofbileacidsequestrantsonglucosemetabolism,hepaticdenovolipogenesis,andcholesterolandbileacidkinet-icsintype2diabetes:arandomisedcontrolledstudy.Diabetologia.2012Feb;55(2):432-442.

70. Rosenstock J, FonsecaVA,GarveyWT, et al. InitialcombinationtherapywithMetforminandColesevelamforachievementofglycemicandLipidGoalsinEarlyType2Diabetes.EndocrPract.2010,16:629-640.

71. FonsecaVA,RosenstockJ,WangAC.ColesevelamHClImprovesGlycemicControlandReducesLDLCholes-terol in PatientsWith InadequatelyControlledType2DiabetesonSulfonylurea-BasedTherapy.DiabetesCare2008,31:1479–1484.

72. Goldberg RB, Fonseca VA, Truitt KE, et al. EfficacyandSafetyofColesevelam inPatientsWithType2DiabetesMellitus and InadequateGlycemicControlReceiving Insulin-Based Therapy. Arch Intern Med.2008;168(14):1531-1540.

73. RigbySP,HandelsmanY,LaiYLetal.Effectsofcole-sevelam,rosiglitazone,orsitagliptinonglycemiccon-trolandlipidprofileinpatientswithType2diabetesmellitusinadequatelycontrolledbymetforminmono-therapy.Endocr.Pract.2010;16(1),53–63.

74. ChaoEC,HenryRR.SGLT2inhibition-anovelstrat-egyfordiabetestreatment.NatureReviewsDrugDis-covery2010,9:551-559.

75. FerranniniE,RamosSJ,SalsaliA,etal.DapagliflozinMonotherapy in Type 2 Diabetic Patients With In-adequateGlycemicControlbyDietandExercise.Arandomized,double-blind,placebo-controlled,phase3trial.DiabetesCare2010,33:2217–2224.

76. BaileyCJ,Gross JL, PietersA, et al. Effect of dapa-gliflozin inpatientswith type2diabeteswhohaveinadequateglycaemiccontrolwithmetformin:aran-domised, double-blind, placebo-controlled trial. Lan-cet2010,375:2223–2233.

77. Nauck M, Del Prato S, Rohwedder K, et al. Dapa-gliflozin vs glipizide in patientswith type 2 diabe-tes mellitus inadequately controlled on metformin:52-weekresultsofadouble-blind,randomized,con-trolledtrial.46thEASDAnnualMeeting.OP43Neworalagents.

78. UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Effectof intensive blood-glucose control with metforminoncomplicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).TheLancet1998,352(9131):854–865.

79. EvansJM,DonnellyLA,Emslie-SmithAM,etal.Met-forminandreducedriskofcancerindiabeticpatientsBMJ2005;330:1304–1305.

80. LibbyG,DonnellyLA,DonnanPT,etal.Newusersofmetforminareatlowriskofincidentcancer:acohortstudyamongpeoplewithtype2diabetes.DiabetesCare2009,32:1620–1625.

81. Ben Sahra I, Le Marchand-Brustel Y, Tanti JF, et al.MetformininCancerTherapy:ANewPerspectiveforanOldAntidiabeticDrug.MolCancerTher2010,9(5):1092-1099.

82. Steven E. Nissen and Kathy Wolski. Effect of Rosi-glitazone on the Risk of Myocardial Infarction andDeathfromCardiovascularCauses.NEnglJMed2007,356:2457-2471.

83. Ryder REJ. Pioglitazone: an agent which reducesstroke,myocardialinfarctionanddeathandisalsoakeycomponentofthemodernparadigmfortheop-timummanagementoftype2diabetes.BrJDiabetesVascDis2011,11:113-120.

84. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Vittinghoff E, et al.ThiazolidinedioneUseandBoneLossinOlderDia-beticAdults.JClinEndocrinolMetab2006,91:3349–3354.

85. HabibZA,HavstadSL,WellsK,etal.Thiazolidinedi-oneUseandtheLongitudinalRiskofFracturesinPa-tientswithType2DiabetesMellitus.JClinEndocrinolMetab2010,95:592–600.

86. Lewis JD, Ferrara A, Peng T, et al. Risk of bladdercanceramongdiabeticpatients treatedwithpiogli-tazone:interimreportofalongitudinalcohortstudy.DiabetesCare2011,34:916-922.

87. PiccinniC,MotolaD,MarchesiniG,PoluzziE.Assess-ing theassociationofpioglitazoneuseandbladdercancerthroughdrugadverseeventreporting.DiabetesCare2011,34(6):1369-1371.

ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Δρ. Κ ΑλεξανδρόπουλοςΨυχίατρος,ΣυντονιστήςΔιευθυντής-ΨυχιατρικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Κωνσταντίνος ΑλεξανδρόπουλοςΤηλ.: 2132041903 E-mail: [email protected]

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Η συννοσηρότητα ψυχιατρικών διαταραχών καισωματικώννοσημάτωνείναιιδιαίτερασυχνή(βλ.σχή-μα).Ησυννοσηρότηταδεκατάθλιψηςκαισωματικήςνό-σουαποτελείαρκετάπαλιάδιαπίστωση.Απότο1929οGillespieαναγνώρισετηδιαφοράμεταξύτωνκαταθλί-ψεωνπουσυνυπήρχανμεσωματικήνόσοκαιτωναμι-γώςλειτουργικών,θεσπίζονταςκριτήριαγιακάθεμίααπόαυτέςτιςκαταστάσειςχωριστά.Μέχριτηδεκαε-τίατου’70ήτανκοινόςοδιαχωρισμόςτωνενδογενώνκαταθλίψεωνκαιτωναντιδραστικών,μετιςδεύτερεςναπεριλαμβάνουνκαισυννοσηρέςκαταστάσειςμετιςσωματικέςνόσους.Στηνκαθημερινήπρακτική,σήμερα,δενδιαχωρίζεταιηκατάθλιψηηοποίασυνυπάρχειμεκάποιασωματικήνόσοωςξεχωριστήκλινικήοντότητα.Σεκάθεπερίπτωση,ησυνύπαρξηκατάθλιψηςσυσχε-τίζεταιμεεπιβάρυνσητηςσωματικήςνόσουκαιηπρό-βλεψηείναιδυσμενέστερηόσοναφοράτηνέκβασηκαιτηνπορείατηςβασικήςνόσου,τηνποιότηταζωής,μεσυνέπειατελικάτηναυξημένηθνητότητα.Ηκατάθλιψηστο γενικό πληθυσμό υποδιαγιγνώσκεται και υποθε-ραπεύεται,γεγονόςπουσυμβαίνειακόμηπερισσότεροστουςασθενείςμεχρόνιασωματικήνόσο.

Ότανηκατάθλιψησυνυπάρχειμεσωματικήνόσο,ηπροσπάθειαθεραπευτικήςαντιμετώπισήςτηςείναιδυσκολότερηκαιτομέγεθοςτουαποτελέσματος(effectsize)πτωχόαφούδενξεπερνάτο0.3.Καλύτερααπο-τελέσματαεπιτυγχάνονταιστιςσοβαρότερεςμορφέςκατάθλιψης, αλλάστην καθημερινή κλινικήπράξη τακαταθλιπτικάσυμπτώματακαιηήπιακατάθλιψηείναιαυτάπουκαθορίζουντηνπορείατηςβασικήςνόσου.

Στηνπαρούσαημερίδα,ηπροσοχήθαεπικεντρωθείστη σχέση της κατάθλιψης σε δύοπολύσυχνές νοσο-λογικές οντότητες: τονΣακχαρώδηΔιαβήτη (ΣΔ) και τηΣτεφανιαίαΝόσο(ΣΝ).Ηχρονιότητατωνδύοαυτώνκα-ταστάσεωνκαιηδυσκολίααντιμετώπισηςτηςσωματικήςνόσου δημιουργεί συχνά επιπρόσθετες δυσκολίες ότανσυνυπάρχεικατάθλιψη.ΟΣΔείναιμίαχρόνιακατάστα-

σηπουηπορείατηςεπιβάλλειαρκετούςπεριορισμούςστηνκαθημερινήζωήτουασθενούς,όπωςεπίσηςπεριο-ρισμούςεπιβάλεικαιηΣΝ.Περισσότεροαπόκάθεάλλησωματικήνόσο,τασυμπτώματατηςψυχικήςδιαταραχήςμπορεί να μιμούνται ΣΝ (όπως, π.χ. στουςπολεμιστέςτου Αμερικανικού Εμφυλίου περιγράφηκε το σύνδρομοτηςευερέθιστηςκαρδιάςήDaCosta)και,αντίθετα,ηΣΝναεκδηλώνεταιμεσυμπτώματααπότηνψυχικήσφαίρακαιόχι με καρδιολογικά συμπτώματα.Θαπαρατεθούν ταδεδομένααυτήςτηςσυννοσηρότητας,πουυποδεικνύουνότιδενπρόκειταιγιακαταστάσειςπουθαμπορούσανναερμηνευθούνβάσειμιαςαπλοϊκήςθεώρησηςβασιζόμε-νηςσεψυχολογικήαντίδραση.Ηαμφίδρομησχέσημεταξύτηςκατάθλιψηςκαιτωνδύοαυτώνοντοτήτων(ΣΔκαιΣΝ) φαίνεται εκτός των άλλων ότι προσδιορίζεται καιαπό βιολογικούς παράγοντες, οι οποίοι θεωρείται ότισυνεισφέρουν σημαντικά τόσο στην εμφάνιση όσο καιτηνπορείατωννοσημάτων.Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 122, 2012.

Πίνακας 1.Κατάθλιψη-Συνύπαρξημεσωματικάνο-σήματα

Συναισθηματική διαταραχή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και σακχαρώδη διαβήτη

Γ Μ Παπαγεωργίου, MDΔιευθυντήςΕ.Σ.Υ.

ΨυχιατρικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 2132041294E-mail: [email protected]

SUMMARY

PAPAGEORGIOU G. M. Depressive Disorder in Patients with Serious Physical Illness: Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease. It is known that depression is often comorbid with physical illnesses. In this paper, the cor-relation of depression in diabetes mellitus (DM) and coronary artery disease (CAD) was studied. In both cases, it was found that this was not only due to psychological factors. In DM, depression is associated with poor glycemic control and an increased prevalence of diabetic complications. Similarly, in CAD and, especially in acute myocardial infarction, there is an increased incidence of depression, associated with an increased mortality. Taking it the other way, preex-isting depression is regarded as an independent risk factor for CAD. Depression in both situations has to be treated effectively and promptly to improve prognosis. Newer antidepressants are effective, well tolerated and with few drug to drug interactions. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 123-129, 2012.

Key words: depression, diabetes mellitus, coronary artery disease, cardiac events

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Δεδομένου ότι η συννοσηρότητα σωματικών νοσημάτων και καταθλιπτικής διαταραχής είναι συχνή, διερευνήθηκε η συσχέτιση της κατάθλιψης με το σακχαρώδη διαβήτη και τη στεφανιαία νόσο. Και στις δύο περιπτώσεις των χρονίων αυτών νοσημάτων, διαπιστώθηκε ότι η αυξημένη επίπτωση της κατάθλιψης δεν οφείλεται μόνον σε ψυχολογικούς παράγοντες. Ιδιαίτερα στον σακχαρώδη διαβήτη, η επίπτωσή της είναι αυξημένη και συνδέεται με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο και αυξημένες επιπλοκές . Ομοίως, στη στεφανιαία νόσο και στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ειδικότερα υφίσταται αυξημένη επίπτωση της κατάθλιψης, που συνδέεται με αυξημένη θνησιμό-τητα. Αντίθετα, η προϋπάρχουσα κατάθλιψη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Η κατάθλιψη, στις δύο παραπάνω καταστάσεις, πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά για να βελτιωθεί η πρόγνωση συνολικά. Νεώτεροι θεραπευτικοί παράγοντες είναι αποτελεσματικοί, καλά ανεκτοί και ασφαλείς στην συγχορήγηση. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 123-129, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: καταθλιπτική διαταραχή, σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, καρδιακά συμβάματα

Ι. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Εισαγωγή

Η συννοσηρότητα σωματικών νόσων και συναι-σθηματικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης,είναισυχνή.Στοσακχαρώδηδιαβήτη(ΣΔ),ηκατάθλι-

ψηφαίνεταιότιδενοφείλεταιμόνονσεψυχολογικόστρες,φυσιολογικόγιαασθενείςμεχρόνιανοσήματα.Υπάρχουνμελέτες (1) σχετικές με την επίπτωση τηςκατάθλιψηςκαιτουάγχουςστονΣΔπουυποστηρί-ζουνότιηεπίπτωσητηςκατάθλιψηςσεαυτούςτουςασθενείς είναι τριπλάσια περίπου από αυτήν στογενικόπληθυσμό,γεγονόςπουσυμβαίνειανεξάρτητα

124

απότοείδοςτουΣΔ.Εντούτοις,υφίστανταιμεθοδο-λογικάπροβλήματα.Ταδείγματαγενικάτωνασθενώνείναιμικρά, ενώσεπολλέςπεριπτώσειςδενγίνεταιδιαχωρισμόςτωνυποτύπωντουΣΔ.Τοφορτίοτηςνόσου-καισυνακόλουθαηψυχολογικήεπιβάρυνση-δενείναιτοίδιοσεόλουςτουςδιαβητικούς,λόγωτηςδιαφορετικήςβαρύτηταςκαιτηςδιάρκειαςτηςνόσου.Εντούτοις,ησυνύπαρξηδιαβήτηκαικατάθλιψηςοδη-γείσεπτωχότερηποιότηταζωής-όπωςσυμβαίνεικαιστιςπερισσότερεςσωματικέςνόσους-σεπλημμελήγλυκαιμικόέλεγχο,σεμεγαλύτερηεπίπτωσητωνεπι-πλοκών του ΣΔ, μεγαλύτερη χρήση των υπηρεσιώνυγείας,λειτουργικήέκπτωσηκαιαυξημένηθνησιμότη-τα.Hθνησιμότητααυτή,σεμίαπροοπτικήμελέτημε-γάλουδείγματοςασθενώνμεπαρακολούθηση3ετών,ήταν 25.5 % στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ΣΔέναντι 8.3%στουςμη καταθλιπτικούς (2). Ειδικάστοθέματουγλυκαιμικούελέγχου,ησχέσημεταξύκατά-θλιψηςκαιΣΔδενέχειαποσαφηνισθεί.Δενέχειακόμηκαταστείσαφέςπώςεπηρεάζειημίακατάστασητηνάλληκαιμεποιασειρά,ούτωςώστεναδιαπιστωθείμίααιτιώδηςσυνάφεια(3).ΤοφορτίοπάντωςτουΣΔ,όπωςφαίνεται και στο σχήμα 1, παραλληλίζεται μετηνβαρύτητακαιτοναριθμότωνσυμπτωμάτωντηςκαταθλιπτικήςδιαταραχής(4).Ασθενείς,επίσης,μεδι-αβητικές επιπλοκές εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδακατάθλιψης(5).

Ηπροσπάθειατηςαιτιολογικήςαποσαφήνισηςτηςσχέσηςδιαβήτηκαικατάθλιψηςδενείναιεύκολη.Φαί-νεταιότιη εμφάνισητηςκατάθλιψηςδενμπορείναεξηγηθεί μόνον με την υπόθεση «ψυχολογικού φόρ-του».Στοσχήμα2φαίνεται,ότιμεβάσηπολύπρό-σφατημελέτη,ηεπίπτωσητηςκατάθλιψηςείναιμεγα-λύτερηστονΣΔ,αλλά,σεμικρότεροβαθμό,καιστιςπεριπτώσεις προδιαβήτη ή διαταραχής της ανοχήςτηςγλυκόζης(6).Ηπρώτηεύλογηερώτησηπουτίθε-ταιείναιεάνηκατάθλιψηείναιπαράγονταςκινδύνουγιαεπικείμενοδιαβήτη.Μεαυτόντοντρόπο,μπορείνα υποστηριχθεί ότι η κατάθλιψη προκαλεί αλλαγήστιςφυσιολογικέςσωματικέςλειτουργίες,όπωςπ.χ.στοανοσολογικόσύστημα,πουαυξάνειτονκίνδυνοεμφάνισηςΣΔ.Ακόμη,τοψυχολογικόστρεςήηαπειλήαπώλειας της ζωής μπορεί να υφίσταταιως συνέ-πειατουΣΔήτωνεπιπλοκώντου.Ηκατάθλιψηπουσυνοδεύεται από παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης καιχρήσηψυχοφαρμάκωνμπορείνααυξήσειτιςπιθανό-τητεςεμφάνισηςΣΔκαιμπορείναοδηγήσεισεπλημ-μελήέλεγχοτωνσυμπτωμάτωντου.Σεμιαπροοπτικήμελέτηβρέθηκεότιηκατάθλιψησηματοδοτείαυξημέ-

νη επίπτωση για ΣΔ Ι με σχετικό κίνδυνο (ΣΚ) 2,23.Αντιστρόφως, καταθλιπτικά συμπτώματα μπορούννασυμβάλλουνστηνανάπτυξηδιαβήτη.Οικαταθλι-πτικοίασθενείςσεβάθοςχρόνου2-13ετώνέχουνΣΚ1.13-2.81νααναπτύξουνΣΔΙΙέναντιαυτώνπουδενεμφανίζουνκατάθλιψη.Ηκατάθλιψη,επομένως,απο-τελείανεξάρτητοπαράγοντακινδύνουγιαΣΔακόμηκαιμετάαπόδιόρθωσηάλλωνπαραγόντωνκινδύνουγιαδιαβήτηόπωςπ.χ.αυξημένοΔείκτημάζαςσώμα-τος(ΒΜΙ),μειωμένησωματικήδραστηριότητα,αυξημένηινσουλίνηνηστείας(7).

Ωστόσο, οι περιορισμοί στην μελέτη αυτή πουέχουνσχέσημετηνδυσκολίατεκμηρίωσηςκάποιαςχρονικήςσυσχέτισηςμεταξύτηςμιαςήτηςάλληςκα-τάστασης–π.χ.επίπροδιαβήτη-δενμαςεπιτρέπουννα εξάγουμεασφαλήσυμπεράσματα,ακόμη και εάνελεγχθούνμεταβλητέςόπωςηχρήσηυπηρεσιώνυγεί-αςήηηλικίατωνασθενών.Τοποσοστόαδιάγνωστουδιαβήτηπαίζειεπίσηςρόλο,καθότιηκατάθλιψηείναισυχνότερησενέουςενήλικεςενώοΣΔΙΙσεμεγαλύ-τερους.

Απότηνάλληπλευρά,ηεπιβάρυνσητηςκατάθλι-ψηςαπόυποκείμενοδιαβήτητεκμηριώνεταιαπόευ-ρήματαπουέχουνσχέσημετηνφυσιολογίατουΣΔ.Οικαταθλιπτικοίασθενείς-όχιυποχρεωτικάδιαβητι-κοί- έχουν γενικάανώμαλη καμπύληανοχής γλυκό-ζης(OGTT).Αρκετοίασθενείςείχανχαμηλότερηχρήσηγλυκόζηςκαιυψηλότεραεπίπεδαινσουλίνηςστοπλά-σμακατάτηνδοκιμασίαOGTT.Ηβαρεία(μελαγχολική)κατάθλιψησυνδυάζεταιμεαντίστασηστηνινσουλίνη.Οικαμπύλεςγλυκόζηςκαιινσουλίνηςσεκαταθλιπτι-κούςμοιάζουνμεαυτέςτωνασθενώνμεμηινσουλι-νοεξαρτώμενοσακχαρώδηδιαβήτη(8).

Σημειώνεται,επίσης,ότιησυννοσηρότηταδιαβήτηκαικατάθλιψηςαποτελείπαράγοντακινδύνουγιαΣΝ(9).Ησυννοσηρότητααυτήοδηγείσεμειωμένογλυκαι-μικόέλεγχοκαιυψηλάποσοστάδιαβητικώνεπιπλο-κών(2).Προοπτικήμελέτησεεφήβουςέδειξεότιοικα-ταθλιπτικοίέφηβοιείχανυψηλότεραεπίπεδαHbA1C,χωρίςναέχειδιαγνωσθείΣΔ(10).

Πιθανοίαιτιοπαθογενετικοίμηχανισμοί

Hαυξημένηαντίστασηστηνινσουλίνηπιθανάεξη-γείται από την αυξημένη δραστηριότητα του άξοναυποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (ΗΡΑ), εφόσονέχει διαπιστωθεί ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς πα-ράγουνμεγάλεςποσότητεςκορτικοστεροειδών.Έτσι,ηαύξησητηςδράσηςτουHPAάξοναμπορείναπροσθέ-σειάλλο έναστοιχείο μεταβολικήςδυσπραγίαςστην

Συναισθηματικήδιαταραχήσεασθενείςμεσοβαρήσωματικήνόσο:ΣακχαρώδηςδιαβήτηςκαιΣτεφανιαίανόσος


κατάστασηαντίστασηςστηνινσουλίνη(11),όπωςφαί-νεταιστοσχήμα3.Στησχέσημεταξύκατάθλιψηςκαιδιαβήτησυμβάλλειεπίσηςκαιησεροτονίνη.Σεμελέτεςσεζώα,η5ΗΤΡ,πρόδρομομόριοτηςσεροτονίνης,μεί-ωσε τα επίπεδα γλυκόζης αίματος ανεξάρτητα απότην έκκριση ινσουλίνης. Εξάλλου, η θεραπεία με τουςεκλεκτικούςαναστολείςεπαναπρόσληψηςσεροτονίνης(SSRIs) μειώνει τα επίπεδα της γλυκόζηςπλάσματος.Η φλουοξετίνη βελτιώνει την γλυκαιμική ρύθμιση σεπαχύσαρκουςδιαβητικούςχωρίςκατάθλιψη.Ηουσίααυτήέδειξεότιμειώνειτιςημερήσιεςαπαιτήσειςσειν-σουλίνη(12).Ανοσολογικάεπίσηςδεδομέναδείχνουνότιστουςδιαβητικούςολιπώδηςιστόςεκκρίνειαυξημένεςποσότητεςπροφλεγμονωδώνκυτοκινών(IL)καθώςκαιTNF-α. H υπερέκφραση των κυτοκινών αυτών ανα-στέλλει τηνδράσητης ινσουλίνης.Αυξημένα επίπεδακυτοκινών έχουν βρεθεί σε καταθλιπτικούςασθενείςμεήχωρίςσυνυπάρχουσασωματικήνόσο(13).

Απόπλευράςθεραπευτικήςαντιμετώπισης,προ-τιμώνται τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά, με κύριουςεκπροσώπους,λόγωασφάλειαςωςπροςτηνγλυκαι-μία,τηνφλουοξετίνηκαισερτραλίνη,ανκαιταυπό-λοιπανεώτερααντικαταθλιπτικάθεωρούνται,επίσης,ασφαλή.Μεταξύαυτών,ηδουλοξετίνη,ενδείκνυταικαιγιατοννευροπαθητικόπόνοτωνδιαβητικών.Απόταυπόλοιπαμηαντικαταθλιπτικάφάρμακα,ηπρεγκα-μπαλίνηέχειεπίσηςτηνίδιαένδειξη.Ανεξάρτητααπόταπαραπάνω, τα SSRIs σε oρισμένες μελέτες είχανευεργετική δράσηστον γλυκαιμικό έλεγχο, χωρίς ναλαμβάνεταιυπ’όψηημεταβολικήκατάσταση.Σεμηδι-αβητικούς ασθενείς υπό φλουοξετίνη, παρατηρήθηκεμέσηπτώσητουσακχάρουνηστείαςαπό88mg/dLσε80mg/dLσε8εβδομάδες(14).Όσοναφοράτηνασφά-λεια της συγχορήγησης αντικαταθλιπτικών με απότουστόματοςαντιδιαβητικούςπαράγοντες, ισχύουνταεξής:α)δενσυνιστάταιησυγχορήγησηφλουοξετί-νηςήφλουβοξαμίνηςμεπιογλιταζόνη,ρεπαγλινίδηκαινατεγλινίδη,β)δενσυνιστάταιησυγχορήγησηφλου-οξετίνης, φλουβοξαμίνης και μεγάλης δόσης σερτρα-λίνης (άνωτων 150χλγ/ημ)μεσουλφονυλουρίεςκαιτολβουταμίδη.Παράταύτα,οιαλληλεπιδράσειςαυτέςδενέχουνκλινικήσημασία(15).

ΙΙ. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Στην καθημερινήπρακτική, είτε αφορά καρδιολό-γουςήψυχιάτρους,ησυνύπαρξηκαρδιακώνκαιψυ-χικώνπαθήσεων, ιδίακατάθλιψηςκαιάγχους, είναιγνωστήαπόμακρού.Είναιφανερόότιταψυχικάκαικαρδιολογικάσυμπτώματαεπικαλύπτονταικαιδημι-

ουργούνδιαγνωστικάκαθεραπευτικάπροβλήματα.Ηκατάθλιψηέχειαναγνωρισθείσανπαράγονταςκακήςπρόγνωσηςσεασθενείςμεστεφανιαίανόσο(ΣΝ).Στοσχήμα4φαίνεταιότιηκατάθλιψηέχειμίαποσοτικάεξαρτώμενη σχέση με την καρδιακή θνησιμότητα καιακόμηκαιμικρήςβαρύτηταςκατάθλιψησχετίζεταιμεαυξημέναποσοστάκαρδιακούθανάτου(16).Απότηνάλληπλευρά,ηπαρουσίακαρδιολογικούνοσήματος,περισσότεροαπόάλλεςνοσολογικέςοντότητες, έχεισυνδεθείμεαυξημένηκίνδυνοεμφάνισηςκαταθλιπτι-κούεπεισοδίου.Ηαμφίδρομησχέσημεταξύτωνδύοαυτώννοσολογικώνοντοτήτωνδενέχειεπαρκώςδι-ευκρινισθεί(17).Σημαντικόμειονέκτημαστηνπροσπά-θειααποσαφήνισηςτηςσχέσηςαυτήςαποτελείκαιτογεγονόςότιηΣΝμετράταιμεομοιογενήτρόποστιςπερισσότερεςμελέτες,ενώηκατάθλιψημεδιαφορετι-κότρόποκάθεφορά,μεαποτέλεσμαησύγκρισητωναποτελεσμάτωνναείναιπολύδύσκολη(18).

Επιδημιολογικάδεδομένα

Έχειβρεθείότιοι καταθλιπτικοίασθενείς εμφα-νίζουναυξημένοκίνδυνοανάπτυξηςκαρδιακώννο-σημάτων. Βάσει των αποτελεσμάτων πρόσφατηςμετανάλυσης,οσχετικόςκίνδυνοςεμφάνισηςΣΝκαισυγκεκριμένα οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου(ΟΕΜ),σεκαταθλιπτικούςασθενείςείναι1,5έως3,45σε σύγκριση με εκείνους χωρίς κατάθλιψη ή κατα-θλιπτικέςεκδηλώσειςκαιαφοράπερισσότεροτουςάνδρες(παρακολούθησηαπό4έτημέχρι40έτη).Σεασθενείς με διαγνωσμένη ΣΝ, παλαιό ΟΕΜ ή αορ-τοστεφανιαίαπαράκαμψηκαικατάθλιψη,ησχετικήκαρδιακήθνησιμότητα(RR)ανέρχεται,σεπαρακολού-θησηκ.μ.ο5.2 ετώνσε 1.38-3.5 (19).Σεάλλημελέτη,ανάλογοςπληθυσμόςασθενώνμετιςδύοδιαγνώσειςεμφάνισετετραπλάσιοκίνδυνοθανάτουσεσύγκρισημεμηκαταθλιπτικούς,δέκαέτημετάτηνδιάγνωση(20). Απεναντίας, οι ασθενείς με ΣΝ εμφανίζουν σεποσοστό 17-27% συχνότερα κατάθλιψη, ή καταθλι-πτικάσυμπτώματα.Κατ’ορισμένουςδε,τοποσοστόαυτόφθάνει το 40% μετά απόπαρακολούθηση 10ετών(21).Ημελέτηασυμπτωματικώνκαρδιολογικώνασθενώνμεστεφανιαίανόσο,διαγνωσμένωνμόνοναγγειογραφικά, ανέδειξε επίπτωση κατάθλιψης σεποσοστό18%,ποσοστότριπλάσιοαπόαυτότουγε-νικούπληθυσμού.Επίσης,έναςστουςπέντεασθενείςμετάαπόοξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου εμφάνισεμείζονακατάθλιψη.Ενδονοσοκομειακοίασθενείς,μετάαπόΟΕΜ,εμφανίζουνκαταθλιπτικάσυμπτώματασεποσοστόπάνωαπό45%.Ηκατάθλιψηφαίνεταιμε

126

αυτόντοντρόποότιαποτελείανεξάρτητοπαράγο-ντακινδύνουμετάαπόΟΕΜ ,ανάλογομεαυτούςτου καπνίσματος, της διαστολικής δυσλειτουργίαςαριστεράς κοιλίας, ή και ιστορικού προηγούμενουΟΕΜ (22,23,24). Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος καρδιακούθανάτου σε ασθενείς με κατάθλιψη, 6 μήνες μετάαπόΟΕΜ,σεσύγκριση με μη καταθλιπτικούς είναιτέσσεριςφορέςπερισσότερος,ενώοίδιοςκίνδυνοςπαραμένει σταθερός μετά από 5 έτη δηλαδή είναιτρισήμισυφορέςπερισσότερος.

Πιθανοίαιτιοπαθογενετικοίμηχανισμοί

Μέχρι τις αρχές του 1990, η αιτιώδης συνάφειαμεταξύκατάθλιψηςκαικαρδιακήςνόσουδενείχεμε-λετηθεί,ηεμφάνισηδετηςκατάθλιψηςθεωρείτοσανμίααντίδρασητουασθενούςσεμίασοβαρήσωματι-κήνόσο.ΣτησυνέχειαδιατυπώθηκεηυπόθεσηότιηαυξημένηκαρδιακήνοσηρότηταστουςκαταθλιπτικούςσυνδέεταιμευψηλάεπίπεδακατεχολαμινώνστοαίμαμεαποτέλεσμααύξησητηςΑΠ,τουκαρδιακούρυθμούκαιτωναναγκώντουμυοκαρδίουσεοξυγόνο.Επίσης,η παρουσία των κατεχολαμινών συνδέεται με διερ-γασίεςθρομβογένεσης.Ακόμη,οικαταθλιπτικοίέχουναυξημένη δραστηριότητα παραγόντων φλεγμονήςόπωςαυτήντηςIL-6.Όλαταπαραπάνω,σεσυνδυα-σμόμεσυμπεριφορικούςπαράγοντεςκινδύνου,όπωςτην ελλιπήσυμμόρφωσημε τηνβασικήθεραπεία, τημειωμένησωματικήδραστηριότητακαιτηνκατάχρησηαλκοόλ και καπνού, οδηγούν σε αυξημένα καρδιακάσυμβάματα.Ταπαραπάνωεπιβεβαιώνονταιαπότααποτελέσματαέρευνας,στηνοποίαασθενείς (Ν=415)ελεύθεροι ΣΝαλλάμεπαράγοντες κινδύνουγιαΣΝ(ΑΥ, δυσλιπιδαιμία, ηλικία >60 έτη, κάπνισμα κ.λ.π.)εκτιμήθηκαν για κατάθλιψη και μετρήθηκαν βασικέςπαράμετροι κινδύνου ΣΝ. Συγκεκριμένα, ελέγχθηκε ηενδοθηλιακή λειτουργία (βραχιόνιοςαρτηρία, FMD), ημεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού και ορισμένοιδείκτεςφλεγμονής,σεσύγκρισημεκαταθλιπτικήήμηκατάσταση σαν εξηρτημένη μεταβλητή. Ανευρέθη ότιόλοιοιπαραπάνωδείκτεςήτανεπηρεασμένοισεκα-ταθλιπτικούς(25).Συμπερασματικά,φαίνεταιότιυφί-σταταιανεξάρτητησυσχέτισημεταξύκατάθλιψηςκαιμεγάληςμεταβλητότηταςτουκαρδιακούρυθμού,συ-στηματικώνπαραγόντωνφλεγμονήςκαιενδοθηλιακήςλειτουργίας. Τα παραπάνω θεωρείται ότι επιβαρύ-νουντηνπρώιμηΣΝκαιεπιπλέκουντηνπορείατηςπροχωρημένηςΣΝ.Οιανωτέρωμηχανισμοίδρουνκαιπρο –αλλά και μετεμφραγματικά. Έτσι, ηπαρουσίατους ενισχύει την πρόκληση του εμφράγματος, ενώ

εάνσυνεχίζουνναυφίστανται,αποτελούνκαιμετεμ-φραγματικόπαράγοντακινδύνου(26)(Σχήμα5).

Πρόγνωσητηςσυνύπαρξηςκατάθλι-ψηςμεκαρδιακάνοσήματα

Οι καταθλιπτικοί ασθενείς με ΣΝ έχουν χειρότε-ρηπορεία στο καρδιακό τους νόσημα από τους μηκαταθλιπτικούςασθενείςμεΣΝ.Σεμελέτη804ασθε-νώνδιαπιστώθηκεότισεκαταθλιπτικούςασθενείςμεσταθερήΣΝταμείζονακαρδιακάσυμβάματα(καρδι-ακόςθάνατος,ΟΕΜ,καρδιακήανακοπήκαιμηεκλε-κτική επαναγγείωση) ήτανσαφώςπερισσότερααπόότιστουςμηκαταθλιπτικούςασθενείς,υπονοώνταςκοινούς αιτιοπαθογενετικούς μηχανισμούς μεταξύτωνδύοαυτώνκλινικώνοντοτήτων(26).Ταανωτέρωαποτελέσματαεπιβεβαιώθηκανκαιαπόάλλεςμελέ-τες(27).Τέλος,σεμελέτηπουπαρακολούθησεασθε-νείςμεΟΕΜγιατουλάχιστονέναχρόνομετρώνταςτην κατάθλιψη με την αυτο-συμπληρούμενη κλίμακαBDI (Beck’s Depression Inventory) διαπιστώθηκε ότι ηβαρύτητατηςκατάθλιψης(χαμηλήβαθμολογίαισού-ταιμεμικρήςβαρύτηταςκατάθλιψη),κατάτοναρχικόχρόνοεκτίμησης,καιόχιηβαρύτητατηςκατάθλιψηςκατάτηδιάρκειατουχρόνουπαρακολούθησηςήταναυτήπου καθόρισε την καρδιακή θνησιμότητα κατάτηνδιάρκειατηςπαρακολούθησηςαυτής(28).

Θεραπευτικέςκατευθύνσεις

Παραπάνωπεριγράφηκεότιηπαρουσίακατάθλι-ψηςσεασθενείςμεΣΝήΟΕΜεπιδεινώνειτηνθνησι-μότητα.Διερωτάταιλοιπόνκανείςεάνηαντικαταθλι-πτικήθεραπείαμειώνειτονκίνδυνοαυτόν.Τανεώτερααντικαταθλιπτικά(SSRIs,SNRIs)έχουντοπλεονέκτηματουότιχρησιμοποιούνταισεδιευρυμένοφάσμαιατρι-κώνειδικοτήτωνκαιοιασθενείςείναιεξοικειωμένοιμεαυτά.Τομειονέκτημάτουςείναιότιδενυπήρχανμέχριπρότινοςδεδομέναασφαλείαςγιαμετεμφραγματικούςασθενείς υπόαντικαταθλιπτική θεραπεία. Εγείρονταιηθικάζητήματασχετιζόμεναμετηνέκθεσητωνασθε-νώναυτώνσεθεραπευτικούςπαράγοντεςαμφίβοληςασφάλειας.ΤοπρόβλημααυτόλύθηκεενμέρειμετηνμελέτηSADHARTόπουμελετήθηκεησερτραλίνησεμε-τεμφραγματικούςασθενείςκαισεασθενείςμεασταθήστηθάγχη από πλευράς πρωτίστως ασφαλείας καιδευτερευόντως αποτελεσματικότητας. Τα αποτελέ-σματαέδειξαντηνσχετικήασφάλειατηςχρήσηςτηςσερτραλίνης.ΑυτήείχεουδέτερηεπίδρασηστηνΑΠκαιτονκαρδιακόρυθμό,αλλάκαιευεργετικήδράσηστην



μείωσητηςκαρδιακήςθνησιμότητας.Τοσχετικάμικρόόμωςμέγεθοςτουδείγματοςτωνασθενών(Ν=369)δενεπέτρεψετηνανάδειξηστατιστικάσημαντικήςδιαφο-ράς μεταξύ της σερτραλίνης και του εικονικούφαρ-μάκου (29).Ανάλογη, μεγαλύτερημελέτη, ονομαζόμενηENRICHD(Ν=2481)μελέτησετηνδράσητηςσιταλοπρά-μης και της δομημένης διαπροσωπικής θεραπείαςσεκαταθλιπτικούς ασθενείς κατόπινΟΕΜ. Δεν βρέθηκεστατιστικάσημαντικήμείωσητηςθνησιμότηταςστουςασθενείς υπό ψυχοθεραπεία, αλλά βρέθηκαν πολύκαλύτερα αποτελέσματα για την μείωση της καρδι-ακής θνησιμότητας με την χρήση της σιταλοπράμης,σεπαρακολούθησηκ.μ.ο.29μηνών. (HR=0.57). (30)Σύ-γκριση,επίσης,τηςσιταλοπράμηςμετηδιαπροσωπικήψυχοθεραπεία όσον αφορά δείκτες ασφαλείας έγινεστονΚαναδά (μελέτηCREATE), όπουμελετήθηκαν 284καταθλιπτικοίασθενείςμεΣΝκαικατάθλιψη.Ησιτα-λοπράμηαπεδείχθηασφαλής,καλάανεκτήκαιαποτε-λεσματικήστοδείγμααυτότωνασθενών(31).

Η κατάθλιψη που είναι ανθεκτική στην φαρμακο-θεραπεία μετά από ΟΕΜ φαίνεται ότι συνδέεται μεπερισσότερακαρδιακάσυμβάματα.Σημαντικό,επίσης,είναιτογεγονόςότικαταθλιπτικόεπεισόδιοπουεμ-φανίζεται μετά από ΟΕΜ έχει διαπιστωθεί ότι προ-βλέπεικαλύτερατηνκαρδιακήθνησιμότητα.Στηνμελέ-τηENRICHD,ασθενείςμεπρώτηεμφάνισηκατάθλιψηςμετάαπόΟΕΜείχανχειρότερηπρόγνωση(θνησιμότητα18,4%)σεσχέσημεαυτούςμευφιστάμενηυποτροπιά-ζουσακατάθλιψη(θνησιμότητα11,8%).Τοεύρημααυτόεπιβεβαιώθηκε με διαφορετικό τρόπο σε άλλη μελέτη(32). Εκεί καταδείχθηκεότιοιασθενείςπουαπαντούνσεαντικαταθλιπτικήθεραπείαμετάαπό24εβδομάδεςεμφανίζουν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα απότουςμηαπαντήσαντεςστηνθεραπεία,στοίδιοχρονι-κόδιάστημα.Κατάτονσυγγραφέα,οιδιαφορέςαυτέςδυνατόνναοφείλονταιστηνπιθανήκαρδιοπροστατευ-τική δράση της αντικαταθλιπτικής θεραπείας και όχιστηνύπαρξηανθεκτικήςκατάθλιψηςμεπτωχήκαρδι-αγγειακήπρόγνωση.Συμπερασματικά,ηυποκατηγορίατωνSSRIs(εκλεκτικοίαναστολείςεπαναπρόσληψηςσε-ροτονίνης,ιδιαίτεραησιταλοπράμη,εσιταλοπράμηκαι-κύριαγιατηνπροϋπάρχουσατωνκαρδιακώνσυμβα-μάτωνκατάθλιψη-ησερτραλίνη)φαίνεταιότιαποτε-λείτηθεραπείαεκλογήςγιατουςασθενείςαυτούς.Ταανωτέρω σκευάσματα επιπρόσθετα, έχουν και αντι-αιμοπεταλιακή δράση. Η δράση τους αυτή όμως δενφαίνεταινασυσχετίζεταιμετηνανταπόκρισητωνκα-ταθλιπτικώνασθενώνμεΣΝ,αλλάμπορείνααποτελείδυνητικόπαράγονταμείωσηςτηςθνησιμότηταςήάλ-

λων καρδιακώνσυμβαμάτων, μεσοπρόθεσμα. Τα τρι-κυκλικά αντικαταθλιπτικά, όπως η αμιτριπτυλίνη καιηχλωριμιπραμίνη,λόγωτηςδράσηςτουςστηναντλίαΝα+ του μυοκαρδίου αλλά και της αντιχολινεργικήςτουςδράσης,δενενδείκνυνται.ΤαSNRIsαλλάκαιημιρ-ταζαπίνηαποτελούνμίαδεύτερηασφαλήεπιλογήστηνφαρμακευτικήθεραπείατωνασθενώναυτών(33).


Είναιδεδομένοότιυφίσταταιαμφίδρομησχέσημε-ταξύκατάθλιψηςκαιΣΝκαθώςκαικατάθλιψης-ΣΔ,ανεξάρτητη απόαμιγώςψυχολογικούςπαράγοντες.Ηευρεθείσααυξημένηνοσηρότητακαιθνητότητατωνασθενώναυτώνεπιβάλλει την εγρήγορσητουκλινι-κούιατρούστηναναγνώρισητηςκατάθλιψηςκαιστηνέγκαιρηθεραπευτικήπαρέμβαση,μεσκοπότηνβελτί-ωσητηςπρόγνωσηςτωνασθενών.


1. LustmanPJ,GriffithLSandClouseRE.DepressioninAdultswithDiabetes:Results of a 5-year Follow-upStudy.DiabetesCare1988;11:605-612.

2. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. De-pressionandPoorGlycemicControl.DiabetesCare2000;23:934-942.

3. KatonWJ,RutterC,SimonGetal.TheAssociationofComorbidDepressionWithMortalityinPatientsWithType2Diabetes.DiabetesCare,2005;28:2668–2672.

4. LudmanEJ,KatonW,Russo Jetal.DepressionandDiabetes Symptom Burden. Gen Hosp Psychiatry2004;26:430-436.

5. PeyrotMandRubinRR.LevelsandRisksofDepres-sion andAnxiety SymptomatologyAmongDiabeticAdults.DiabetesCare1997;20:585-590.

6. ΝouwenANefsG,Caramlau Ietal.PrevalenceofDepressioninΙndividualswithImpairedGlucoseMe-tabolismorUndiagnosedDiabetes:aSystematicRe-viewandMeta-analysisoftheEuropeanDepressionin Diabetes (EDID) Research Consortium. DiabetesCare2011;34:742-752.

7. Eaton WW, Armenian H, Gallo J et al. Depressionand Risk of Onset of Type II Diabetes. DiabetesCare1996;19:1097-1102.

8. Wright JH, Jacisin JJ, Radin NS et al. Glucose Me-tabolism in Unipolar Depression.Br J Psychiatry1978;132:586.

128

9. TestaM and SimonsonDC. Health Economic Ben-efitsandQualityofLifeDuring ImprovedGlycemicControl in Patients with Type II Diabetes Mellitus:ARandomized,Controlled, Double-blind Trial. JAMA1998;280:1490-1496.

10. Shomaker LB. Psychological Symptoms and InsulinSensitivity in Adolescents. Pediatr Diabetes. 2010Sep;11(6):417-423.

11. AmsterdamJDMaislinG,GoldPetal.TheAssess-mentofAbnormalities inHormonalResponsivenessatMultiplelevelsoftheHypothalamic-pituitary-ad-renocorticalAxis inDepressive Illness.Psychoneuro-endocrinol1989;14:43-62.

12. MaheuxP,DucrosF,BourqueJetal.FluoxetineIm-provesInsulinSensitivityinObesePatientswithNon-insulin-dependentDiabetesMellitusIndependentlyofWeight Loss. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997Feb;21(2):97-102.

13. MusselmanD,MillerAH,PorterMRetal.HigherthanNormalPlasmaInterleukin-6ConcentrationsinCan-cer patients with Depression: Preliminary Findings.AmJPsychiatry2001;158:1252-1257.

14. BreumL,BjerreU,BakJFetal.Long-termEffectsofFluoxetine on Glycemic Control in Obese Patientswith Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus orGlucose Intolerance: InfluenceonMuscleGlycogenSynthaseand InsulinReceptorKinaseActivity.Me-tabolism.1995Dec;44:1570-1576.

15. EvansJ(ed.)IατρικόςΟδηγόςγιατηνΚατάθλιψηκαιτιςΔιπολικέςΔιαταραχές,Βαγιονάκης,Αθήνα2009.

16. Frasure-SmithN,LespéranceFand,TalajicM.Depres-sion FollowingMyocardial Infarction: Impact on 6-MonthSurvival..JAMA1993;270:1819-1825.

17. GlassmanA.DepressionandCardiovascularDisease.Pharmacopsychiatry2008;41:221-225.

18. ViewegWVR,LevyJR,FredricksonSKetal.AssessingthePresenceandSeverityofDepressioninSubjectswithComorbidCoronaryHeartDiseaseAmJMedi-cine2010;123:683-690.

19. Lett HS Blumenthal, JA, Babyak MA et al. Depres-sion as a Risk Factor for Coronary Artery Disease:Evidence,Mechanisms,andTreatment.PsychosomaticMedicine2004;66:305–315.

20. Frasure-SmithN,LespéranceFandTalajicM.Depres-sionand12-monthPrognosisaftermyocardialinfarc-tion.Circulation1995;91:999-1005.

21. KhanFS,KulaksizogluBandCilingirogluM.Depres-sionandCoronaryHeartDisease.CurrAtherosRep2010;12:105-109.

22. Mitchell A and Lawrence D. Revascularisation and

MortalityRatesFollowingAcuteCoronarySyndromesin Peoplewith SevereMental Illness: ComparativeMeta-analysisBrJPsychiatry2011;198:434-441.

23. Januzzi JL, Stern TA, Pasternak RC et al. The Influ-enceofAnxietyandDepressiononOutcomeofPa-tientswithCoronaryArteryDisease.ArchInternMed2000;160:1913-1921.

24. Legault S, Joffe RT and Armstrong PW. PsychiatricMorbidity during the Early Phase ofMyocardial In-farction:AssociationwithCardiacDiagnosisandOut-come.CanJPsychiatry1992;37:316-325.

25. PizziC,ManzoliL,ManciniSetal.AnalysisofPoten-tialPredictorsofDepressionAmongCoronaryHeartDiseaseRiskFactorsIncludingHeartRateVariability,Markers of Inflammation, and Endothelial Function.EuropHeartJ2008;29:1110-1117.

26. Lesperance F, Frasure-Smith N and Talajic M. Ma-jorDepression Before andAfterMyocardial Infarc-tion:its Nature and Consequences. Psychosom Med1996;58:99-110.

27. Frasure-Smith N and Lesperance F. Depression andAnxietyasPredictorsof2-YearCardiacEventsinPa-tientsWithStableCoronaryArteryDisease.ArchGenPsychiatry.2008;65(1):62-71.

28. LesperanceF,Frasure-SmithN,TalajicMetal.Five-Year Risk of Cardiac Mortality in Relation to Ini-tial Severity and One-Year Changes in DepressionSymptoms After Myocardial Infarction. Circulation2002;105;1049-1053.

29. GlassmanAH,O’ConnorCM,CaliffRMetal.SertralineTreatmentofMajorDepressioninPatientswithAcuteMIorUnstableAngina.JAMA2002;288:701-709.

30. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M et al. Effects ofTreatingDepressionandLowPerceivedSocialSup-port on Clinical Events after Myocardial Infarction:the Enhancing Recovery in Coronary Heart Dis-ease Patients (ENRICHD) Randomized Trial . JAMA2003;289:3106-3116.

31. LesperanceF,Frasure-SmithN,KoszyckiDetal.Ef-fectsofCitalopramandInterpersonalPsychotherapyonDepressioninPatientswithCoronaryArteryDis-ease:theCanadianCardiacRandomizedEvaluationofAntidepressantandPsychotherapyEfficacy (CREATE)trial.JAMA2007;297:367-379.

32. deJonghe P, Honig ΑΜ, vanMelle,JD et al. Nonre-sponsetoTreatmentforDepressionFollowingMyo-cardialInfarction:AssociationWithSubsequentCar-diacEventsAmJPsychiatry2007;164:1371-1378.

33. Roose SP. Treatment of Depression in Patients withHeartDisease.ΒiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):262-268.



Σχήμα 1.Συσχέτιση του αριθμού των καταθλιπτικώνσυμπτωμάτωνμεταδιαβητικάσυμπτώματα4

Σχήμα 2.Σχετικόςκίνδυνος(OR&95%CI)σεδιατ/χήανοχής της γλυκόζης (IGMσε σύγκριση μεφυσιολογικό μεταβολισμό γλυκόζης (NGM)καιπροδιαγνωσμένοΣΔτ.ΙΙ(PDD)6

Σχήμα 3.Αύξηση της δράσης του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων(HPA)προσθέτει,πληνάλλων μεταβολικών διαταραχών, και κατά-στασηαυξημένηςαντίστασηςστηνινσουλίνη11

Σχήμα 4.Κατάθλιψη&ΚαρδιαγγεικήΘνησιμότητα15

Σχήμα 5.Συσχέτισηκατάθλιψηςκαικαρδιακώνσυμ-βαμάτων

Σχήμα 6.Πενταετήςθνησιμότηταανάλογαμετηναρ-χικήβαρύτητατηςκατάθλιψης28

ΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΓΕΝΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

Π Δαμασκηνού

Οδοντίατρος,ΔιευθύντριαΕΣΥ

ΟδοντιατρικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 2132041359E-mail: [email protected]

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Ηστοματικήυγείαείναιαναπόσπαστοκομμάτιτηςγενικήςυγείαςκαιδενθαμπορούσεναείναιδιαφορε-τικάαφούκαιανατομικάκαιλειτουργικάσυνδέονται.

Toστόμαεκτόςαπόδόντιακαιούλαπεριλαμβά-νεικαιτουςστηρικτικούςιστούςδηλαδή,τοσυνδετικόιστό,τουςσυνδέσμουςκαιταοστά.Επιπλέον,περι-λαμβάνειτησκληράκαιμαλθακήυπερώα,μαλακούςιστούςβλεννογόνουπουκαλύπτουντοστόμακαιτοφάρυγγα,τηγλώσσαταχείλη,τουςμασητήριεςμύες,τουςσιαλογόνουςαδένεςκαιτιςάνωκαικάτωγνά-θους οι οποίες ενώνονται με το κρανίο με τις δύοκροταφογναθικέςαρθρώσεις(1).

Τανεύρα,οινευρικέςαπολήξειςκαιτααγγείατηςπεριοχήςστόματοςκαιγνάθωνκαθώςκαιτοανοσο-ποιητικόσύστημαείναισυνέχειααυτώντουυπολοί-πουσώματοςκαιοιπαθολογικέςδιαταραχέςάλλωνσυστημάτωνμπορούνναεπιδράσουνκαιναδώσουνστοματικέςεκδηλώσειςαυτώντωνδιαταραχών.

Περισσότερααπό200νοσήματαμπορούνναδώ-σουνκαιστοματικέςεκδηλώσεις(3-4).Σεκάποιεςπε-ριπτώσεις οι στοματικές εκδηλώσεις μπορεί να είναιπρώιμοσύμπτωματηςνόσου.Χαρακτηριστικόπαρά-δειγμαείναιοικηλίδεςKoplikστηστοματικήκοιλότη-τα, οι οποίες εκδηλώνονται πρώιμα στην ιλαρά καιπροηγούνταιτηςεμφάνισηςτουεξανθήματος.ΠρώιμεςεκδηλώσειςαπότοστόμαμπορούνναδώσουνκαιτοAIDS, ο ομαλός λειχήνας, η πέμφιγα, το πολύμορφο

ερύθημα, τοπολλαπλούνμυέλωμακαι οι λευχαιμίες.Σεκάποιεςάλλεςπεριπτώσεις,οιστοματικέςεκδηλώ-σειςσυστηματικώννοσημάτωνείναιόψιμεςπ.χ.μετα-στατικοί όγκοι, φυματίωση, αναιμίες και λεμφώματα.ΣτονΠίνακα1παρουσιάζονταισυνοπτικάμερικάαποτανοσήματαπουεμφανίζουνκαιστοματικέςεκδηλώ-σεις.Οιστοματικέςεκδηλώσειςαυτώντωννοσημάτωνμπορείναείναιελκώσεις,διαβρώσεις,διογκώσεις,εκχυ-μώσεις,αιμορραγίες,φυσαλίδες,άφθες,όγκοι,πλάκα,δυσγευσία, ξηροστομία κ.α. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 130-131, 2012.


1. WorldHealthOrganization2011.2. ΑγγελόπουλοςΑ,ΠαπανικολάουΣτ,Αγγελοπούλου

Ε: Σύγχρονη Στοματική & ΓναθοπροσωπικήΠαθολογία.Εκδ.Λίτσας,Αθήνα2000.

3. ThomaKH:OralPathology.C.V.MosbyCo.,St.Louis,4thEdit.1954.

4. MillerSC:OralDiagnosisandtreatment.TheBlakin-stonCo.,N.Y.,2ndEdit.,1950.

5. ΛάσκαρηςΓ:Στοματολογίαέγχρωμοςάτλας.Εκδ.Λίτσας,Αθήνα,1998.

6. BhaskarSN:SynopsisofOralPathology.Ed:C.V.Mos-by,1986.


Πίνακας 1.Νοσήματααποδιάφορασυστήματαπουεμφανίζουνκαιστοματικέςεκδηλώσεις(2-6)

Δερματικάνοσήματα Κληρονομικήεξωδερμικήδυσπλασία,ΝόσοςDarier,Σύν-δρομοEhlers-Danlos

Νοσήματαήπατος ίκτερος,Κίρρωσηήπατος

Νόσοιμεταβολισμού Αμυλοείδωση,Πορφυρία,Σακχ.Διαβήτης

Σαρκοείδωση

Αβιταμινώσεις ΑβιταμίνωσηΑ,Β,C,DκαιΚ

Νόσοιαίματος Σιδηροπενικήαναιμία,Κακοήθηςαναιμία,Αιμολυτικέςαναιμίες,ΣύνδρομοPlummer-Vinson

Νεοπλάσματαλεμφοδικτυωτούιστού Λευχαιμίες,Πολλαπλούνμυέλωμα

Αλλεργίες Φαρμακευτικήαντίδραση

ΑυτοάνοσανοσήματαΚοκκιωμάτωσηWegener,Σκληροδερμία,Πολύμορφοερύθημα,Πέμφιγα,Ομαλόςλειχήνας,ΣύνδρομοΑδαμαντιάδη-Behcet

Νόσοςδότηκατάτουξενιστή chronicgraft-versus-hostdisease(cGVHD)

Διαταραχήλειτουργίαςενδοκρινώναδένων Υπερθυροειδισμός,υποθυρεοειδισμός,ΝόσοςAddison

AυξημένηπρόσληψημετάλλωνήΔηλητηρίασηαπομέταλλα Αυξημένηπρόσληψημολύβδου

Νοσήματανευρικούσυστήματοςκαιψυχικήςσφαί-ρας Ιδιοπαθήςνευραλγίατριδύμου

Νοσήματασκελετικούσυστήματος Ινώδηςδυσπλασία,ΝόσοςPaget,Ρευματοειδήςαρθρίτις

ΝοσήματαΓαστρεντερικούσυστήματος ΝόσοςCrohn

Λοιμώδηνοσήματα AIDS,Φυματίωση,ιλαρά,παρωτίτις,ερπητικήστοματίτις,ιστοπλάσμωση

Στοματικές εκδηλώσεις γενικών νοσημάτων

Α ΣκλαβούνουΚαθηγήτρια,ΔιευθύντριαΕργαστηρίουΣτοματολογίαςΟδοντιατρικήςΣχολής

ΕθνικούκαιΚαποδιστριακούΠανεπιστημίουΑθηνώνΣτοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 6932-472916E-mail: [email protected]


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ηστοματικήκοιλότητααποτελείαναπόσπαστοτμήματουβιολογικούσυνόλουτουανθρώπινουοργανισμούμεαποτέλεσμαμιαγενικήνόσοςναέχειαπήχησηστουςιστούςτουστόματος.Τασυστηματικάνοσήματαταοποίασεκάποιαφάσητηςπορείαςτουςεκδηλώνονταιμεβλάβεςστοστοματικόπεριβάλλονκαλύπτουνέναευρύφάσματηςεσωτερικήςπαθολογίας.Μεταξύαυτώνσημαντικήθέσηκατέχουνοιλοιμώξεις,ταδερματο-βλεννογόνιακαιάλλααυτοάνοσανοσήματα,οιαιματολογικέςδιαταραχέςκαιοικαταστάσειςανοσοανεπάρ-κειας.Οιβλάβεςτουστόματοςμπορείνααποτελούντηνπρώτηεκδήλωσητουσυστηματικούνοσήματος,μιαόψιμηεκδήλωσηήναείναιαποτέλεσματηςθεραπείαςπουλαμβάνειοασθενήςγιακάποιοσυστηματικόνόση-μα.Οισυχνότερεςλοιμώξειςτουστόματοςείναιιογενείςμεκύριουςεκπροσώπουςτηνπρωτοπαθήερπητικήστοματίτιδα,τηνερπητικήκυνάγχη,τηνόσοχειρώνποδώνστόματος,ενώαπότιςβακτηριακέςλοιμώξεις,ηφυματίωσηκαιησύφιληεκδηλώνονταισπάνιαστοστοματικόβλεννογόνοσεαντίθεσημετηντραχηλοπρο-σωπικήακτινομυκητίαση.Απότιςμυκητιάσειςησυχνότερηείναιηεπιπολήςστοματοφαρυγγικήκαντιντίαση.Ημεγάληβαρύτητακαιηάτυπημορφήτωνστοματικώνκλινικώνεκδηλώσεωνμιαςλοίμωξηςέχει ιδιαίτερησημασίαγιατίμπορείναυποδηλώνειανοσοκαταστολήήανοσοανεπάρκειαόπωςηHIVλοίμωξηόπουοβλεν-νογόνοςτουστόματοςαποτελείπεδίοπληθώραςκλινικώνβλαβώνμεδιαγνωστικήκαιπρογνωστικήαξίαγιατηνκλινικήπορείατηςνόσου.Μιαάλλημεγάληομάδανοσημάτων,ταδερματοβλεννογόνιαανοσολογικήςαρχήςστηνοποίαανήκουνηκοινήπέμφιγα,τοπεμφιγοειδέςτωνβλεννογόνων,τοπολύμορφοερύθημα,τοσύνδρο-μοStevens-Johnsonκαιοομαλόςλειχήναςσυχνάεκδηλώνονταιμεφυσαλλιδοελκωτικέςβλάβεςστοστοματικόβλεννογόνοοιοποίεςαποτελούνσυχνάτοπρώτοκαιμοναδικόσημείοτηςγενικήςνόσου.ΑυτοάνοσαεπίσηςπολυσυστηματικάνοσήματαόπωςτοΣύνδρομοΑδαμαντιάδη-BehcetκαιτοΣύνδρομοSjogrenπροσβάλλουναρχικάτουςιστούςτουστόματοςμευψηλήσυχνότητα,ενώηνόσοςτουGrohn,οερυθηματώδηςλύκοςκαιηκοκκιωμάτωσητουWegenerσυνηθέστεραεκδηλώνονταιστηστοματικήκοιλότητασεκάποιαφάσητηςπορείαςτηςνόσου.ΤααφθώδηέλκητουστόματοςστοσύνδρομοΑδαμαντιάδη-Behcetαποτελούντηνπρώτηεκδήλωσησεποσοστό70%καιένααπότακύριαδιαγνωστικάκριτήριατηςνόσου,ενώτοσύνδρομοSjogrenεκδηλώνεταιμετοσύμπτωματηςξηροστομίαςλόγωπροσβολήςτωνσιαλογόνωναδένωντοοποίοαποτελείένααπόταδιεθνήκριτήριαδιάγνωσηςτηςνόσου.Τέλος,νοσήματατουαίματοςκαλοήθηκαικακοήθη,όπωςαναιμίες,λευ-χαιμίες,λευκοπενίες,θρομβοκυτταροπενίες,λεμφώματαιδιαίτεραμηHodgkin,τοπολλαπλόμυέλωμα,ηνόσοςτωνκυττάρωνLangerhansπροσβάλλουνμεποικίλησυχνότητατουςμαλακούςιστούςκαιταοστάτωνγνάθωνκαιμπορείνααποτελούντηνπρώτηεκδήλωσητηςγενικευμένηςνόσου.Συμπερασματικά,ησυνεργασίαμεταξύτουΣτοματολόγουκαιάλλωνιατρικώνειδικοτήτωνμπορείνασυμβάλλεικαθοριστικάστηνπρώιμηδιάγνωσητουσυστηματικούνοσήματοςκαικατ’επέκτασηστηνέγκαιρηαποτελεσματικήθεραπευτικήαντιμετώπιση.Νο-σοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 132, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: συστηματικά νοσήματα, στοματική κοιλότητα, λοιμώξεις, δερματοβλεννογόνια νοσήματα,αυτοάνοσεςνόσοι,αιματολογικέςδιαταραχές

ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ: ΔΙΑΜΗΡΙΑΙΑ Η ΔΙΑΚΟΡΥΦΑΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ;

Η διαμηριαία προσπέλαση

Σ Μεταξά1, Σ Κουλούρης2

1ΕιδικευόμενηΙατρός,2ΕπιμελητήςΑ’Α’ΚαρδιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:Σπυρίδων ΚουλούρηςΤηλ.: 213 204 1490E-mail: [email protected]


ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ηστένωσητηςαορτικήςβαλβίδαςείναιησυχνότερηβαλβιδοπάθεια των ηλικιωμένων ασθενών (2-7% σε ηλικίες άνω των 65 ετών) που χαρακτηρίζεται από κακή πρόγνωση και υψηλή θνητότητα κατά την εξέλιξη της σε συ-μπτωματική σοβαρή νόσο (μέση επιβίωση μετά την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας 11 μήνες, συγκοπής 27 μήνες και στηθάγχης 45 μήνες αντίστοιχα). Μολονότι η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (AVR) βελτι-ώνει σαφώς την πρόγνωση και οδηγεί σε ύφεση της συμπτωματολογίας, το 33% των ατόμων άνω των 75 ετών δεν αποτελούν υποψήφιους για AVR λόγω συμπαρομαρτούντων νοσημάτων και προχωρημένης ηλικίας, σύμφω-να και με τα αποτελέσματα της European Heart Survey. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τα υψηλά ποσοστά επαναστένωσης της αορτικής βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι οδήγησαν στην ανάπτυξη καινοτόμου επεμβατικής μεθόδου που περιλαμβάνει εμφύτευση αορτικής βαλβίδας μέσω καθετήρα (TAVI). Από το 2002 που ο Cribier και οι συνεργάτες του εισήγαν την TAVI, χιλιάδες συσκευές έχουν εμφυτευθεί παγκοσμίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και άτομα που αρνούνται την χειρουργική αντιμετώπιση. Σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας που έχουν υψηλό κίνδυνο για μετεπεμβατικές επιπλοκές και θάνατο, η μελέτη PARTNER που συμπε-ριέλαβε 699 ασθενείς διαπίστωσε ότι η TAVI υπερέχει σε σύγκριση με την AVR σε σχέση με ποσοστά θανάτων (ΤAVI 3.4% - ΑVR 6.5%, Ρ=0.07) και βελτίωση των συμπτωμάτων στις 30 ημέρες, ενώ οι θάνατοι (ΤAVI 24.2% - ΑVR 26.8%, Ρ=0.44) και τα συμπτώματα δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των δύο μεθόδων κατά τον 1ο χρόνο. Επι-πλέον η TAVI εμφανίζει υψηλότερα ποσοστά εγκεφαλικών επεισοδίων και μειζόνων αγγειακών επιπλοκών ενώ η AVR χαρακτηρίζεται από σοβαρές αιμορραγίες και εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μετεπεμβατικά. Πέρα από τα ευεργετικά αποτελέσματα της TAVI, η μελέτη PARTNER επιβεβαίωσε μεμονωμένες παρατηρήσεις που είχαν περι-γραφεί σχετικά με την ασφαλέστερη χρήση της διαφλέβιου (συνήθως μηριαίας, TΑVI-TF) έναντι της διακορυφαίας προσέγγισης (ΤΑVI-TA). Συγκεκριμένα υποστηρίχθηκε ότι οι θάνατοι στις 30 ημέρες είναι περισσότεροι στην ΤΑVI-TA λόγω συνυπαρχόντων νοσημάτων που εμφανίζουν οι ασθενείς που επιλέγονται, παρατεταμένης καμπύλης εκμάθησης της μεθόδου από τους χειρουργούς και τεχνικών δυσκολιών που μπορεί να προκύψουν. Αντίθετα η TΑVI-TF μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκή και ανάγκη χειρουργικής επέμβασης, εμβολισμό βαλβίδας ή επανεπέμ-βαση λόγω ανεπάρκειας της βιοπροσθετικής βαλβίδας. Η SOURCE Registry εξάλλου συνέκρινε τα αποτελέσματα 1038 ασθενών που υποβλήθηκαν σε TΑVI-TF και ΤΑVI-TA αντίστοιχα, διαπιστώνοντας στο έτος επιβίωση 76.1% για το σύνολο του πληθυσμού, 72.1% για τους ασθενείς με ΤΑVI-TA και 81.1% για τους ασθενείς με TΑVI-TF (χρήση στατιστικής μεθόδου Kaplan-Meier). Αυτά τα αποτελέσματα αποδόθηκαν σε διαφορετικά χαρακτηριστικά των δύο ομάδων σε σχέση με συνυπάρχοντα νοσήματα, δεδομένου ότι οι ασθενείς ΤΑVI-TA είχαν EuroSCORE 29%

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ

134

και οι ασθενείς της TΑVI-TF είχαν EuroSCORE 25.8% (Ρ=0.007) και οδήγησαν στην σύσταση για διαμόρφωση δια-στρωμάτωσης κινδύνου για τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε TΑVI (αυξημένος κίνδυνος σε υψηλό logistic EuroSCORE, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, κάπνισμα). Μεγάλες σειρές ασθενών και τυχαιοποιημένες μελέτες θα απαιτηθούν στο μέλλον ώστε να αποσαφηνιστούν οι συνθήκες και να βελτιωθούν οι τεχνικές και τα αποτελέσματα της TAVI. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 133-134, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου:βαλβιδοπάθειες, στένωση αορτικής βαλβίδας, αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

Ηδιαμηριαίαπροσπέλαση

ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ: ΔΙΑΜΗΡΙΑΙΑ Η ΔΙΑΚΟΡΥΦΑΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ;

Η διακορυφαία προσπέλαση

Π Δεδεηλίας, MD, FECTS1, Α Ρουσσάκης, MD2, Χ Μπαλάκα, MD3

1ΕπιμελητήςΑ’,2ΕιδικευόμενοςΙατρός,Α’ΚαρδιοχειρουργικήΚλινική,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»,3ΕιδικευόμενηΙατρός,

ΑναισθησιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»Υπεύθυνος Αλληλογραφίας:Παναγιώτης ΔεδεηλίαςΘερμοπυλών 46, 15235, Βριλήσσια,E-mail: [email protected]


SUMMARY

DEDEILIAS P, ROUSSAKIS A, BALAKA C. Transapical vs transfemoral aortic valve implantation in high risk pa-tients with severe aortic valve stenosis. The surgeon’s point of view. Aortic valve replacement remains the treat-ment of choice for severe symptomatic aortic valve disease. However, less invasive transcatheter approaches, including transarterial and transapical aortic valve implantation, have emerged as alternative treatment options for those candi-dates who cannot be operated on. These are patients with significant comorbidities accounting a logistic EUROscore greater than 20% and STS score >15%. This group of patients represent in european studies a cohort of 30-60% of all patients with severe aortic valve stenosis. This group of patients is not referred for conventional surgery. For this cohort the transcatheter approaches have been proven to be a safe alternative option which prolongs and improves quality of patients’ life. It is clear nowadays that the transapical approach has been preserved for those candidates with advanced peripheral aortoiliac disease or porcelain aortas. Thirty-day mortality with the transapical approach is considerably low and varies from 3.7% to 11.3% in large series. Moreover one year mortality has been reported between 15 and 30%. These results are strongly related to the learning curve of the operating team and to the experience of each center; they are comparable to those of transarterial approach given by the prospective randomized PARTNER trial. Therefore the initial question regarding which approach is more advantageous has been changed to where and by which team these procedures should be performed. The answer to the later is that they should be performed in hybrid operating rooms by interventional team including surgeon, catheter-specialist, anesthesiology staff, nurse and perfusionist. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 135-136, 2012.

Key words: transapical aortic valve implantation, transcatheter aortic valve implantation, aortic valve stenosis

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας παραμένει η θεραπεία εκλογής στη σοβαρή και συμπτωματική αορτική βαλβιδοπάθεια. Παρόλα αυτά, λιγότερο επεμβατικές – διακαθετηριακές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένων των δι-αρτηριακών και διακορυφέων εμφυτεύσεων αορτικής βαλβίδας, έχουν αρχίσει να εφαρμόζονται ως εναλλακτική λύση για όσους δεν δύνανται να χειρουργηθούν. Τέτοιοι ασθενείς θεωρούνται όσοι πάσχουν από συγκεκριμένες συνοδές νόσους και έχουν EUROscore μεγαλύτερο από 20% και STS score μεγαλύτερο από 15%. Αυτοί οι ασθενείς αποτελούν το 30-60% του συνόλου των ασθενών με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Για αυτή την ομάδα ανθρώπων, οι διακαθετηριακές τοποθετήσεις έχουν αποδειχθεί ότι είναι ασφαλείς μέθοδοι, οι οποίες παρατεί-

136

νουν τη ζωή των ασθενών και βελτιώνουν την ποιότητα της ζωής τους. Είναι ξεκάθαρο στις μέρες μας ότι η χρήση της διακορυφαίας προσέγγισης εφαρμόζεται στους υποψήφιους ασθενείς με προχωρημένη περιφερική αορτο-λαγόνια νόσο ή προρσελανοειδή αορτή. Η θνητότητα των 30 πρώτων ημερών με την διακορυφαία μέθοδο είναι σχετικά χαμηλή και κυμαίνεται μεταξύ 3,7% και 11,3% σε μελέτες μεγάλων σειρών. Επίσης έχει αναφερθεί ετήσια θνητότητα από 15 έως 30%. Αυτά τα αποτελέσματα έχουν ισχυρή συσχέτιση με την καμπύλη εκμάθησης (learning curve) της επεμβατικής ομάδας και με την εμπειρία κάθε κέντρου και είναι συγκρίσιμα με εκείνα της διαρτηριακής προσπέλασης σύμφωνα με την τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη PARTNER. Έτσι το αρχικό ερώτημα ποιά προ-σπέλαση πλεονεκτεί, η διακορυφαία ή η διαρτηριακή, έχει μετατραπεί στην ερώτηση: πού και από ποιες ομάδες πρέπει να εκτελούνται αυτές οι επεμβάσεις. Η απάντηση στο τελευταίο ερώτημα είναι ότι πρέπει να εκτελού-νται σε υβριδικά χειρουργεία από επεμβατική ομάδα η οποία να περιλαμβάνει χειρουργό, ειδικό καθετηριαστή (catheter-specialist), αναισθησιολόγο, νοσηλευτικό προσωπικό και εξωσωματιστή. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 135-136, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: διακορυφαία εμφύτευση αορτικής βαλβίδας, διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας, στένωση αορτικής βαλβίδας.

Ηδιακορυφαίαπροσπέλαση

ΠΑΙΔΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΙ ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Κ ΠροκοπάκηΨυχίατροςπαιδιών–εφήβων

ΠαιδοψυχιατρικόΤμήμα,ΚΚΨΥΠ,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


SUMMARY

PROKOPAKI K. Psychiatric manifestations of neurologic disease in children. Psychiatric and cognitive problems are not rare during the course of neurological disorders. They may precede neurological symptoms, especially in the case of mild or atypical forms of neurological disorders. Psychiatric manifestations are caused by CNS alterations but also by the psychological burden of a disorder’s chronicity. They often remain undetected and untreated. Although it is difficult to predict which neuropsychiatric symptoms will appear after a brain lesion, some neurodevelopmental dis-orders manifest with specific behavioural and psychopathological characteristics, known as “behavioural phenotypes”. This article presents representative behavioural phenotypes, such as fragile-X, Prader-Willi syndrome, Rett syndrome, phenylketonuria, and psychiatric manifestations of children and adolescents neurological disorders, such as Huntington disease, Wilson disease, Niemann-Pick C, metachromatic leukodystrophy, Sydenham chorea, PANDAS syndrome, ΗΙV in-fection, CNS tumors, neurofibromatosis, tuberous sclerosis, paroxysmal disorders and brain trauma. The correct diagnosis of treatable disorders provides the advantage of early intervention, without which the outcome would be unfavorable. In the absence of known treatment for a disorder, psychological support, relieving interventions and genetic counsel-ing offer significant improvement in quality of life of patients and their families. Investigation of the link between neurological lesions and psychiatric manifestations can contribute in understanding pathogenesis of the disorders and identification of new disorders.Collaboration among specialists is very important for providing good health services. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 137 - 151, 2012.

Key words: psychiatric problems, neurological disorders, children, adolescents

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Κατά την διαδρομή νευρολογικών διαταραχών, τα ψυχιατρικά και γνωστικά προβλήματα δεν είναι σπάνια. Σε ήπιες ή άτυπες μορφές νευρολογικών νόσων μπορεί να προηγηθούν των νευρολογικών συμπτωμάτων. Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις οφείλονται σε αλλοιώσεις στο ΚΝΣ, αλλά και στην επιβάρυνση που προκαλεί κάθε χρόνια νόσος. Συχνά περνούν απαρατήρητες και δεν αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Αν και είναι δύσκολο να προβλεφθεί, ποια νευροψυχιατρικά συμπτώματα θα παρουσιαστούν μετά από εγκεφαλική βλάβη, ορισμένες νευροαναπτυξιακές διαταραχές εκδηλώνονται με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά συμπεριφοράς και ψυχοπαθολογίας, που αποκαλούνται «συμπεριφεριολογικός φαινότυπος». Στο παρόν άρθρο παρουσιάζονται αντιπροσωπευτικοί συμπεριφεριολογικοί φαινότυποι όπως αυτοί του συνδρόμου εύθραυστου-Χ, του συνδρόμου Prader – Willi, της φαινυλκετονουρίας, του συνδρόμου Rett, και ψυχιατρικές εκδηλώσεις σε νευρολογικές διαταραχές των ανηλίκων, όπως είναι η νόσος Huntington, η νόσος Wilson, η νόσος Niemann-Pick C, η μεταχρωματική λευκοδυστροφία, η χορεία Sydenham, το σύνδρομο PANDAS, η λοίμωξη ΗΙV, όγκοι του ΚΝΣ, η νευρινωμάτωση Ι, η οζώδης σκλήρυνση, η επιληψία και οι εγκεφαλικές κακώσεις. Η ορθή διάγνωση θεραπεύσιμων νόσων παρέχει το πλεονέκτημα πρώ-

ΔΙΑΛΕΞΗ

138

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Συχνάπαραπέμπονταιγιαπαιδοψυχιατρικήεκτί-μηση παιδιά με νευρολογικά ή άλλα σωματικά συ-μπτώματα,γιαταοποίααπότηνκλινικήήεργαστη-ριακήδιερεύνησηδενέχειπροκύψειοργανικότητακαιωςεκτούτουταπροβλήματάτουςχαρακτηρίζονται«ψυχογενή».Επίσηςσεπολλάπαιδιά,παράλληλαμεψυχολογικά προβλήματα, συνυπάρχουν σωματικάσυμπτώματα,πουμπορείμεννααποτελούνεκδηλώ-σειςτωνψυχολογικώνπροβλημάτων(άγχους,κατά-θλιψης,απάντησησεψυχοπιεστικάγεγονότα),αλλάείναι δυνατόν και να οφείλονται σε νευρολογική ήάλληοργανικήνόσο.

Hπλειοψηφίατωνασθενώνμενευρολογικήνόσο,θαπαρουσιάσει αλλαγές στην γνωστική λειτουργία,στοσυναίσθημα,ήστηνσυμπεριφοράπριν,κατάτηνδιάρκεια,ήμετάτηναποδρομήτωννευρολογικώνσυ-μπτωμάτων.Στιςπεριπτώσειςπουηνευρολογικήνό-σοςξεκινάμεψυχιατρικάσυμπτώματα, ηδιάγνωσημπορεί να καθυστερήσει, γεγονός σημαντικό όταν ηέγκαιρηθεραπείαεπηρεάζειτηνέκβαση.

Ηνευροψυχιατρικήείναιέναςταχέωςαναπτυσσό-μενοςτομέας,πουδιερευνάτηνσχέσημεταξύψυχια-τρικώνδιαταραχώνκαι εγκεφαλικής δυσλειτουργίας.Σημαντικόρόλοστηνανάπτυξήτηςέχουνδιαδραματί-σειοινεότερεςνευροαπεικονιστικέςτεχνικέςπουεπι-τρέπουνναεντοπίζονταιαλλαγέςτόσοστηνδομήόσοκαιστηνλειτουργίατουεγκεφάλου,ηανακάλυψηγενε-τικήςαιτιολογίαςσεόλοκαιπερισσότερεςδιαταραχές,ηαποκάλυψημέσωτεχνικώνμοριακήςβιολογίαςτηςδιαδοχής των γεγονότων με τα οποία γενετικέςαλ-λαγές«μεταφράζονται»σεσυμπεριφορέςκαιηανα-κάλυψηθεραπειώνπουμεταβάλλουντηνεγκεφαλικήλειτουργίαήπαρέχουννευροπροστασία(1).Δεδομένααπότηνβασικήκαιτηνκλινικήέρευνααναδεικνύουντιςαλλαγέςσεεπίπεδονευροφυσιολογίαςκαινευρο-ανατομίας,πουσυνοδεύουνταψυχιατρικάσυμπτώ-ματα και μας δίδουν την ευκαιρία να κατανοήσουμεβαθύτερατηνγένεσητωνψυχιατρικώνδιαταραχών.

OΑMitchell,αναφέρειτιςεξήςγενικέςαρχέςπουδιέπουντηνσχέσηνευρολογικήςβλάβης–ψυχιατρικώνσυμπτωμάτων(2):Κάθεσοβαρήβλάβητουεγκεφάλουμπορεί να προκαλέσει νευροψυχιατρικές επιπλοκές.Τασυμπτώματαοφείλονταισεσυνδυασμόοργανικώνκαιμη-οργανικώνπαραγόντωνκαιταψυχολογικάσυ-μπτώματαμπορεί ναπροηγηθούν των νευρολογικώνσυμπτωμάτων.Συχνάοιψυχιατρικέςεπιπλοκέςπερ-νούν απαρατήρητες και δεν αντιμετωπίζονται θερα-πευτικά.Ηθεραπείατωνδευτεροπαθώνψυχιατρικώνεκδηλώσεωνμοιάζει με τηνθεραπεία τωνπρωτοπα-θώνψυχιατρικώνδιαταραχώνκαιοινευροβιολογικοίδείκτεςείναιίδιοιτόσοστιςπρωτοπαθείςόσοκαιστιςδευτεροπαθείςψυχιατρικέςδιαταραχές.Είναιδύσκολονα προβλεφθεί, ποια νευροψυχιατρικά συμπτώματαθα παρουσιαστούν μετά από εγκεφαλική βλάβη. Οινευροψυχιατρικές επιπλοκές επηρεάζουν την έκβασητης νευρολογικής νόσου και την ποιότητα ζωής τωνασθενών.

Σκοπόςτουάρθρουείναινααναδείξειτηνσυνά-φεια μεταξύ νευρολογικών - ψυχιατρικών διαταρα-χών,τηνσυχνότητακαιτοντύποεμφάνισηςψυχολο-γικώνσυμπτωμάτωνσενευρολογικέςδιαταραχέςκαιτηνανάγκησυνεργασίαςμεταξύτωνειδικώνγιατηνπαροχή βέλτιστων υπηρεσιών υγείας. Η λεπτομερήςκάλυψη τουθέματος δεν είναι εφικτή μέσααπό έναάρθρο.Θαγίνειαναφοράσεγενικέςκατηγορίεςνευρο-λογικώνδιαταραχώντωνανηλίκωνκαιθαπαρουσια-στούνοιψυχιατρικέςεκδηλώσειςστιςσυνηθέστερεςήπιοαντιπροσωπευτικέςνευρολογικέςδιαταραχές.

Ο όρος νευροψυχιατρικά συμπτώματα θα χρη-σιμοποιείται υπό την έννοια αλλαγών στην ψυχικήκαιγνωστικήλειτουργίακαιστηνσυμπεριφορά,πουείθισται να αποτελούν αντικείμενο της ψυχιατρικήςαξιολόγησης.

ΜΙΑ «ΘΑΡΡΑΛΕΑ» ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ

ΟιRivinusκαισυνσεδημοσίευσήτους(3)αναφέ-

ιμης παρέμβασης, χωρίς την οποία θα είχαν πολύ αρνητική έκβαση. Όταν δεν υπάρχει θεραπεία της νόσου η κατάλληλη ενημέρωση, οι ανακουφιστικές παρεμβάσεις, η ψυχολογική υποστήριξη και η γενετική συμβουλευτική, προσφέρουν σημαντικά στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους. Η αναζήτηση της συνάφειας μεταξύ νευρολογικής βλάβης και ψυχιατρικών εκδηλώσεων, μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας των διαταραχών και στην ταυτοποίηση νέων διαταραχών. Είναι σημαντική η συνεργασία μεταξύ των ειδικών για την παροχή βέλτιστων υπηρεσιών υγείας. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωμα-τικό τεύχος Α΄, 137-151, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ψυχιατρικά προβλήματα, νευρολογικές διαταραχές, παιδιά, έφηβοι

Παιδοψυχιατρικέςεκδηλώσειςνευρολογικώνδιαταραχώνστηνπαιδικήκαιεφηβικήηλικία


ρουν12περιπτώσειςπαιδιώνμεδιάγνωσηψυχιατρι-κήςδιαταραχήςπουόπωςκατόπινπροέκυψε, έπα-σχαναπόσοβαρέςνευρολογικέςνόσους(πίνακας1).Ηαναθεώρησητηςψυχιατρικήςδιάγνωσηςέγινελόγωεπίτασης των νευρολογικών συμπτωμάτων, ή λόγωαναζήτησηςδεύτερηςγνώμηςεκμέρουςτωνγονέων,ή λόγω διαγνωστικών αμφιβολιών στην ψυχιατρικήομάδα.Οχρόνοςπουμεσολάβησεμεταξύτηςαρχικήςψυχιατρικήςκαιτηςτελικήςνευρολογικήςδιάγνωσηςήταναπό2-71μήνες.Ταδιαγνωστικάσφάλματασπα-νίωςδημοσιεύονται, για ευνόητουςλόγους,αν και ημελέτητουςείναιιδιαίτεραχρήσιμηστονααποφευ-χθούνπαρόμοιαλάθηστομέλλον.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Ορισμένες νευροαναπτυξιακές διαταραχές εκδη-λώνονταιμειδιαίτεραχαρακτηριστικάσυμπεριφοράςκαιψυχοπαθολογίας.«Συμπεριφεριολογικόςφαινότυ-πος»είναιέναςχαρακτηριστικόςτύποςσυμπεριφο-ράς,πουπαρατηρείταισταθεράσεομάδεςπαιδιώνμεγνωστέςγενετικέςδιαταραχέςκαιδενείναιπροϊόνεκμάθησης(4).Γνωστοίσυμπεριφεριολογικοίφαινότυ-ποι είναι αυτοί των συνδρόμων Down, Prader-Willi,Lesh-Nyhan,εύθραυστου-Χ,κ.α.

1. ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Οφείλονταισεαλλοιώσειςτουαριθμούήτηςδομήςτωνχρωμοσωμάτων.Συνηθέστεροσύμπτωμαείναιηέκπτωση της νοητικής λειτουργίας και μακρο/μικροβλάβεςτουΚΝΣ.Συνυπάρχουνσυχνάδιαμαρτίεςτηςδιάπλασης(5).

Αλλοιώσεις του αριθμού: Ηπλειοψηφίατωναυ-τοσωματικώντρισωμιώνδενείναισυμβατήμετηνζωή.ΓνωστέςεξαιρέσειςαποτελούντοσύνδρομοDownήτρισωμία21,τοσύνδρομοPatauήτρισωμία13,καιτοσύνδρομοEdwardsήτρισωμία18.ΓνωστέςαλλοιώσειςτουαριθμούτωνχρωματοσωμάτωντουφύλουείναιτασύνδρομαKlinefelter(47XXY)καιTurner(45XO).

Αλλοιώσεις της δομής:Ωςπροςταχρωμοσώματαφύλου,συχνότεροείναιτοΣύνδρομοέυθραυστουΧ.Ωςπροςτασωματικάχρωμοσώματα,γνωστότεραείναιτοσύνδρομοPrader-WilliκαιτοσύνδρομοCriduchat(5).

Σύνδρομοεύθραυστου-Χ

ΠροκαλείταιαπόμετάλλαξηστογονίδιοFMR1,στομακρύσκέλοςτουΧχρωμοσώματος.Έχειδιαφορετικήσυχνότηταστααγόρια(1/1250)απόότιστακορίτσια(1/2500)(6).Στακορίτσιαηόψηείναισυνήθωςφυσιο-

λογική.Τααγόριασυχνάέχουνμακρύπρόσωπο,με-γάλααυτιάκαιμεγάλουςόρχεις.Ηπλήρηςμετάλλα-ξη(>200επαναλήψειςτουτρινουκλεοτιδίουCGG),έχειχαρακτηριστικό συμπεριφεριολογικό φαινότυπο, μευπερκινητικότητα,μειωμένοεύροςπροσοχής,αποφυ-γήκοινωνικήςεπαφής,δυσκολίαστηνδιατήρησητηςβλεμματικήςεπαφής,άγχος,υπερευαισθησίασεακου-στικά ερεθίσματα και επιθετικότητα (6,7). Επιληψίαπαρουσιάζειτο20%καιανώμαλοΗ.Ε.Γ.το50%τωνατόμων (6), ενώ μπορεί να συνυπάρχει στραβισμόςκαιπρόπτωσητηςμιτροειδούςβαλβίδος.

Ηυπερκινητικότητα,ηυπερερεθιστότητα,ηπαρορ-μητικότητα, η διαταραχή του ανασταλτικού ελέγχουκαι τομικρό εύροςπροσοχής, θέτουν την διάγνωσητης Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινη-τικότητας(ΔΕΠ/Υ).Ηδιάγνωσητουαυτισμούτίθεταιστο30%τωναγοριώνμεπλήρημετάλλαξη,καιηδιά-γνωσητηςΔιάχυτηςαναπτυξιακήςδιαταραχής(NOS)σεέναεπίπλέον30%(7).ΤααυτιστικάσυμπτώματαστοΕύθραυστο-Χφαίνεταιότιοφείλονταισεδιατα-ραχήστηνεπεξεργασίατηςπληροφορίας,στημνήμηεργασίας και στις επιτελικές λειτουργίες και διαφέ-ρουναπόαυτάτουκλασσικούαυτισμού(7,8).

Περισσότερααπότο90%τωναγοριώνκαιτο50%των κοριτσιών με πλήρη μετάλλαξη, παρουσιάζουννοητικήυστέρησηκαιμαθησιακέςδυσκολίεςστηνσχο-λικήηλικία.Tαπροβλήματαείναι εμφανήαπότο3οέτος,κυμαίνονταιαπόήπιαέωςβαριάκαιαφορούνκυρίωςστονοπτικο-κινητικόσυντονισμό,στηνχωρι-κήμνήμηκαιστις ικανότητεςαρίθμησηςκαιγραφής.Υπάρχουν προβλήματα στον λόγο, όπως καθυστέ-ρηση, παραμορφώσεις, επαναλήψεις, καθυστερημένηηχολαλία,παράπλευρεςαπαντήσεις(7).Νευροαπεικο-νιστικές μελέτες δείχνουνυποπλασία τουσκώληκοςτηςπαρεγκεφαλίδας,τηςάνωκροταφικήςέλικαςκαιτηςαμυγδαλής,καθώςκαιαυξημένοόγκοτουκερκο-φόρουπυρήνακαιτουθαλάμου(7).

Ερευνώνται φαρμακευτικές θεραπείες, από τιςοποίες ηminocycline έχει δώσει ενθαρρυντικά απο-τελέσματα(9).Ταψυχιατρικάσυμπτώματαμπορείναανταποκριθούν καλά σε ψυχοφαρμακευτική αγωγή,ενώλογοθεραπευτικές,εργοθεραπευτικέςκαισυμπε-ριφορικέςπαρεμβάσεις βοηθούν επίσης. Στιςπερισ-σότερεςπεριπτώσεις απαιτείται ειδική εκπαιδευτικήαγωγή.

ΣύνδρομοPrader–Willi

Είναιένααπότα5συχνότερασύνδρομα(1/10000-1/30000γεννήσεις)(6).Οφείλεταισεαπώλειαγενετικού

140

υλικούστοχρωμόσωμα15πουπροέρχεταιαπότονπατέρα,ενώότανηίδιαβλάβηβρίσκεταιστοχρωμό-σωμαπουπροέρχεταιαπότηνμητέρα,προκαλείταιτοσύνδρομοAngelman.Toφαινόμενοτηςδιαφορετικήςέκφρασητωνγονιδίων,ανάλογαμετοφύλοτουγο-νέα από τον οποίο έχουν κληρονομηθεί ονομάζεταιgenomicimprinting.ΤοσύνδρομοPrader-Williχαρακτη-ρίζεταιαπόπαχυσαρκία,χαμηλόανάστημα,υπογο-ναδισμό,κρυψορχία,υποτονία,μικράχέρια–πόδια,στραβισμό. Συνήθως υπάρχει χαμηλό νοητικό δυνα-μικόκαιπροβλήματασυμπεριφοράς,ενώχαρακτηρι-στικήείναιηβουλιμίακαιηιδεοψυχαναγκαστικήσυ-μπεριφοράκυρίωςωςπροςτηντροφή.Συνυπάρχουνισχυρογνωμοσύνη,εκρήξειςοργής,επιθετικότητα,άγ-χος, συναισθηματική ευμεταβλητότητα και σπανίωςψυχωσικέςεκδηλώσεις(6).Σεορισμένεςπεριπτώσεις,παράτηνχαρακτηριστικήκλινικήεικόνα,δενεντοπί-ζεταιχρωμοσωματικήανωμαλία.

2. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ

Έχουνπολλάκοινάμετηνπροηγούμενηκατηγορία,μετηνδιαφοράότιτοελαττωματικόγονίδιοεκφράζε-ταικυρίωςήαποκλειστικάστονευρικόσύστημα.

ΝόσοςHuntington

Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντατύπο και εμφανίζει επιπολασμό 5-10 περιπτώσεων/10.0000.Το5%τωνασθενώνέχουνηλικίαμικρότερητων14ετών.Χαρακτηρίζεταιαπόεκφυλιστικέςαλλοι-ώσειςκαικυτταρικόθάνατο,κυρίωςσταβασικάγάγ-γλιακαι τονμετωπιαίολοβό, καιαπόδιάτασητωνπλευρικώνκοιλιών(10,11).

Τα νευρολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουνακούσιεςκινήσεις(χορειοαθετωσικέςκινήσειςπουαυ-ξάνουνμετηνσωματικήδραστηριότητακαιτηνέξαψηκαιπαύουνστονύπνο),διαταραχέςεκούσιαςκινητι-κότητας (διαταραχές βάδισης, κατάποσης, οφθαλμι-κώνκινήσεων,δυσαρθρία)δυστονία,βραδυκινησίακαιακαμψία.Σεπρώιμηέναρξητηςδιαταραχής(πριντα20έτη)προεξάρχουνσημείαπαρκινσονισμού,μυόκλο-νοςκαιεπιληπτικέςκρίσεις(10).

Συμπτώματα νοητικής έκπτωσης ή προβλήματασυμπεριφοράςπαρατηρούνταιστο50%τωνασθενώναπότααρχικάστάδια της νόσου (12). Ταγνωστικάσυμπτώματαπεριλαμβάνουνπροβλήματαστημνήμη,στις επιτελικές λειτουργίες και στις οπτικοχωρικέςικανότητες. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί ναπροηγηθούντωνκινητικώνσυμπτωμάτωνκαικυμαί-

νονταιωςπροςτηνδιάρκειακαιτηνβαρύτητα.Πε-ριλαμβάνουν παρορμητικότητα, ευερεθιστότητα, επι-θετικότητα,απάθεια,διαταραχέςτουσυναισθήματος(κατάθλιψη, μανία/υπομανία), αυτοκτονική συμπερι-φορά,ιδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχή,καισπανιότε-ραψυχωσικάσυμπτώματα.

Ανκαιυπάρχειγενετικήδοκιμασίαπουεπιβεβαι-ώνειτηνπαρουσίατουπαθολογικούγονιδίουτηςνό-σου,μόνο5%τωνατόμωνσεκίνδυνοεπιλέγουννατην κάνουν.Συνιστάταισυμβουλευτικήβοήθειαπρινγίνειηδοκιμασία,διότιοψυχολογικόςκίνδυνος(άγ-χος,στρες,αυτοκτονικήαπόπειρα)είναιαυξημένοςσεπερίπτωση θετικής απάντησης (11). Δεν υπάρχει θε-ραπεία που να προλαμβάνει ή να επιβραδύνει τηνεξέλιξητηςνόσου.Ηθεραπείατωνψυχιατρικώνσυ-μπτωμάτων είναι ιδιαίτερασημαντική, καθώςβελτι-ώνειτηνποιότηταζωήςτόσοτωνασθενών,όσοκαιτωνφροντιστώντους.

ΣύνδρομοRett

Κληρονομείταιμεφυλοσύνδετοεπικρατούνταχα-ρακτήρα,ανκαιηπλειοψηφίατωνπεριπτώσεων(85%)οφείλεταισενέαμετάλλαξη.Αποτελείτην2ηκατάσει-ρά αιτία αναπτυξιακής καθυστέρησης στα κορίτσια,μετά το σύνδρομο Down (13), με συχνότητα 1/10000γεννήσεις. Στο 95%-97% των περιπτώσεων υπάρ-χειμετάλλαξηστογονίδιοMECP2στοχρωμόσωμαΧ,αλλάυπάρχουνπεριπτώσειςόπου,παράτηνχαρα-κτηριστική κλινική εικόνα δεν εντοπίζεται μετάλλαξηστοMECP2,ήαντίθετα,περιπτώσειςμεμετάλλαξηστοMECP2χωρίςκλινικάσημεία.

Ηδιάγνωσητίθεταικλινικάβάσεικριτηρίων(πίνα-κας 4), ανεξάρτητααπό τα ευρήματα του γενετικούελέγχου(14).Τοσύνδρομοχαρακτηρίζεταιαπόφυσι-ολογικήψυχοκινητικήανάπτυξητουςπρώτους6μή-νες της ζωής, που ακολουθείται απόπαλινδρόμησηπουχαρακτηρίζεταιαπόαπώλειαομιλίας,στερεότυ-πεςκινήσειςτωνχεριώνκαιαπώλειατωνσκόπιμωνδεξιοτήτων τους,προβλήματα βάδισης, επιβράδυνσητουρυθμούαύξησηςπεριμέτρουκεφαλής,εξελισσόμε-νηκοινωνικήαπόσυρση,δυσλειτουργίαεπικοινωνίας,καιγνωστικήέκπτωση.Μετάαπότηνπερίοδοπαλιν-δρόμησης,ακολουθείμίαπερίοδοςσταθεροποίησηςήβελτίωσης.Επιληπτικέςκρίσειςεπέρχονταιστο50%-90%τωνπεριπτώσεων.Έχουνπροταθείδιαγνωστικάκριτήριακαιγιατιςάτυπεςμορφές(πίνακας4),ενώτοκριτήριοτηςπαλινδρόμησηςείναισημαντικότόσοστιςτυπικές,όσοκαιστιςάτυπεςμορφές.Ηπρόγνω-σητουσυνδρόμουείναιδυσμενής.



3. MΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΝΣ

Οφείλονταισε ελαττώματαμεμονωμένωνγονιδί-ων,πουεκφράζονταισεαρκετάόργανακαιέχουνωςσυνέπειατηνπαραγωγήανωμάλωνενζύμων–πρω-τεϊνών.Στονπίνακα2,αναφέρονταικατηγορίεςμετα-βολικώνδιαταραχών.

Οισυγγενείςδιαταραχέςτουμεταβολισμού (ΣΔΜ)μπορείνααποκαλυφθούνσεπαιδιάκαιεφήβους,πίσωαπό φαινομενικά μεμονωμένες οξείες (κατατονία) ήχρόνιες(ψύχωση,διαταραχήσυναισθήματος,διαταρα-χήπροσωπικότητας)ψυχιατρικέςεκδηλώσεις(3,15,16).

Oι Sedel και συν (3) προτείνουν σχηματική ταξι-νόμηση των ΣΔΜ ανάλογα με τον τύπο και τρόποέναρξηςτωνψυχιατρικώνσυμπτωμάτωνσε:

• Επείγουσες καταστάσεις με οξέα και επανα-λαμβανόμεναεπεισόδιασύγχυσης,πουμπορείναεκληφθούνλανθασμέναωςψυχωσικάεπει-σόδια

• Χρόνια ψυχιατρικά συμπτώματα με έναρξηστηνεφηβείαήστηνενηλικίωση,μεσυμπτώμα-ταόπωςκατατονίακαιοπτικέςψευδαισθήσεις,πουεπιδεινώνονταιαπότιςψυχοφαρμακευτι-κέςπαρεμβάσεις

• Ήπια νοητική υστέρηση καιαλλαγέςστηνσυ-μπεριφοράκαιστηνπροσωπικότηταμεόψιμηέναρξη.

Όταν υπάρχει δυνατότητα θεραπείας, ασφαλώςείναιπιοαποτελεσματικήστοπρώιμο«ψυχιατρικό»στάδιοκαιγιααυτόείναισημαντικόςοέγκαιροςεντο-πισμόςσημείωνπουυποδηλώνουνΣΔΜ.

Φαινυλκετονουρία

Ηφαινυλκετονουρίαείναιμίαδιαταραχήτουμε-ταβολισμούτωναμινοξέωνμειστορικήσημασία,διότιη ανακάλυψή και η διερεύνησή της, πριν 70 χρόνια,εγκατέστησαν την σύνδεση μεταξύ διαταραχών τουμεταβολισμού και νοητικώνπροβλημάτων, οδήγησανστην ανάπτυξη προγραμμάτων νεογνικού μαζικούπροσυμπτωματικούελέγχουκαιέδειξαντηνσημασίατηςέγκαιρηςθεραπείας(17).

Έχεισυχνότητα1/12000-1/18000γεννήσειςκαιοφεί-λεταισεμετάλλαξηστογονίδιοτουενζύμουυδροξυλάσητηςφαινυλαλανίνηςπουεμποδίζειτηνμετατροπήτηςφαινυλαλανίνηςσε τυροσίνη, μεαποτέλεσμα τησυσ-σώρευσηφαινυλαλανίνηςστονεγκέφαλο.Τουπεύθυνογονίδιοεντοπίζεταιστοχρωμόσωμα12(17).Ητυροσίνηείναιπρόδρομοςουσίαγιατονσχηματισμόντοπαμίνηςκαιάλλωνσημαντικώννευρομεταβιβαστών(18).

Ο εντοπισμός της διαταραχής με νεογνικό μαζι-κόέλεγχο, έχεισυμβάλειστηνμείωσητωνσοβαρώνεπιπτώσεων.Εάνδεναντιμετωπιστείεγκαίρως(μεδι-αιτητικόπεριορισμόστηνπρόσληψηφαινυλαλανίνης),καταλήγεισεαναστολήτηςανάπτυξης,βαριάνοητικήυστέρηση,επιληπτικέςκρίσειςκαιψυχιατρικέςδιατα-ραχές.Ότανηδιαιτητικήθεραπείαχαλαρώνειήδια-κόπτεται, αυξάνεται η συχνότητα τωνψυχιατρικώνεκδηλώσεων,όπωςΔιαταραχήΕλλειμματικήςΠροσο-χής/Υπερκινητικότητας(ΔΕΠ/Υ),διαταραχήπροκλητι-κήςεναντίωσης,διαταραχήπροσαρμογήςμεκαταθλι-πτικόσυναίσθημα,ενκόπρισηκαιφοβίες.Μπορείναπαραμείνουν ήπια προβλήματα στις επιτελικές λει-τουργίες(οργάνωση,σχεδιασμός,ευελιξίαστηναλλαγήπλαισίου),στηνκοινωνικήλειτουργικότητα(κοινωνικήωριμότητα, αυτονομία, διαπροσωπικές σχέσεις) καιστην επίτευξη εκπαιδευτικών στόχων (προβλήματαμάθησης, προσοχής, χαμηλό κίνητρο μάθησης) (18,19).Στους ενηλίκους ησυχνότερηψυχιατρική διαταραχήείναιηκατάθλιψηκαιακολουθούνοιαγχώδειςδιατα-ραχές(18).Παιδιάπουαρχίζουνεγκαίρωςκαιτηρούντηνθεραπείαέχουνκαλήεξέλιξη,ανκαιχρησιμοποι-ούνπολύσυχνάτιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείας.

ΝόσοςWilson(ηπατοφακοειδήςεκφύ-λιση)

Είναι κληρονομούμενη νόσος με αυτοσωματικόυπολειπόμενοτύπο.Οφείλεταισεμετάλλαξηγονιδίουστοχρωμόσωμα13,πουπροκαλείδυσλειτουργίαστονηπατικόμεταβολισμότουχαλκού,εναπόθεσηχαλκούστοσώμα, ιδίωςστοήπαρκαισταβασικάγάγγλια,καιδιαταραχέςτηςηπατικήςλειτουργίας,τηςκινητι-κότηταςκαιτηςσυμπεριφοράς.Ανκαισπάνιανόσος(1/30000-1/100000)είναισημαντικήγιαδύολόγους: 1)στο 1/3 τωνπεριπτώσεων η νόσος ξεκινάμεψυχι-ατρικά συμπτώματα (10, 20) και 2) εφόσον υπάρξειέγκαιρηδιάγνωσηκαιθεραπεία,έχεικαλήπρόγνωση.

Νευρολογικά σημεία:τρόμος,δυσκαμψία,χορεια-κέςκινήσεις,δυστονία,δυσαρθρία,σιελόρροια,διατα-ραχέςβάδισης,κεφαλαλγία,αυπνία.ΗMRIεγκεφάλουδείχνειεκτεταμένεςβλάβεςσταβασικάγάγγλιαστονμεσεγγέφαλο και στην παρεγκεφαλίδα και ατροφίατουφλοιού(20,21).

Σημεία από άλλα συστήματα: ΔακτύλιοςKayser-Fleisher στον κερατοειδή, παθολογικές αλλοιώσειςοστών,αμινοξυουρία,νεφρολιθίαση.

Ψυχιατρικά συμπτώματα: διαταραχές του συ-ναισθήματος (κατάθλιψη,διπολικήδιαταραχή),αλλα-γέςστηνπροσωπικότητα,γνωστικήέκπτωση,ψύχω-

142

ση(21).Oκίνδυνοςαυτοκτονικότηταςείναιαυξημένος(16%τωνασθενών)(20).Αναφέρονταιεπίσηςπαρορ-μητικότητα,χρήσηουσιών,υπερβολικήενασχόλησημετοσεξκαικατατονία.

Ότανχορηγηθεί εγκαίρωςθεραπεία,αναστέλλεταιηεξέλιξητηςνόσουκαιμπορείναβελτιωθούνταψυ-χιατρικά συμπτώματα (20), για τα οποία χορηγείταιεπίσης κατάλληλη ψυχοφαρμακευτική αγωγή. Χρειά-ζεταιπροσοχήστηνχρήσηψυχοφαρμάκωνλόγωτηςηπατικής δυσλειτουργίας, που μπορεί να επηρεάσειτονμεταβολισμότουςκαιναεπιτείνειφαρμακευτικέςαλληλεπιδράσεις (10), ενώ τα νευροληπτικά προκα-λούνεπιδείνωσητωνεξωπυραμυδικώνσυμπτωμάτωνκαιθαπρέπεινααποφεύγονται (21).Ηφαρμακευτικήαντιμετώπισητωνδιαταραχώντουσυναισθήματοςμεσταθεροποιητέςτηςδιάθεσης,έχειδώσεικαλάαποτε-λέσματα(21).

ΝόσοςNiemann-PickC

Αποτελεί σπάνια (1/120000) γενετική νευροεκφυλι-στικήνόσο.Κληρονομείταιμεαυτοσωματικόυπολειπό-μενοχαρακτήρακαιπροκαλείταιαπόδιαταραχήστηνενδοκυτταρικήμεταφοράχοληστερόληςσταλυσοσώ-ματα. Χαρακτηρίζεται από σπλαχνικές, νευρολογικέςκαιψυχιατρικέςεκδηλώσεις.Υπάρχειμεγάληετερογέ-νεια στην ηλικία έναρξης, (από την βρεφική έως τηνγεροντικήηλικία),στηνκλινικήεικόνακαιστηνέκβαση.

Η κλινική εικόνα διαφέρει ανάλογα με την ηλικίαέναρξης(22).Μέχριτηνηλικίατων2ετών,προεξάρ-χειησπληνομεγαλία,μεήχωρίςνευρολογικάσημεία(καθυστέρηση αναπτυξιακών ορόσημων,απώλεια κε-κτημένωνικανοτήτων,υποτονία,σπαστικότητα)καιηνόσοςκαταλήγεισύντομασεθάνατο.

Μεταξύ 2-5 ετών, παρατηρείται σπληνομεγαλία,καθυστέρησητουλόγου,αταξία(προβλήματαβάδισης,αδεξιότητα,πτώσεις),δυσφαγία,δυσαρθρία,καταπλη-ξία, επιληπτικές κρίσεις, σπαστικότητα, πυραμιδικάσημεία,έκπτωσητηςνοητικήςλειτουργίαςκαιάνοια,ενώοιασθενείςκαταλήγουνσεηλικία7-12ετών.

Σεηλικία6-15ετών,υπάρχειήπιαηπατο/σπληνο-μεγαλία, ενώπροεξάρχον σημείο αποτελεί η κάθετηυπερπυρηνικήπαράλυσητουβλέμματος.Παρατηρεί-ται επίσης δυστονία, δυσπραξία, δυσφαγία, δυσαρ-θρία,καταπληξίαήναρκοληψίαπουεκλύονταιαπότογέλιο,αταξία(συχνέςπτώσεις,δυσκολίαστοτρέξιμο),επιληπτικές κρίσεις (50%) και μαθησιακές δυσκολίες.Προσδόκιμοεπιβίωσηςείναιτα30έτη.

Σεεφήβουςκαιενηλίκουςπιθανόννααπουσιάζεικλινικάανιχνεύσιμησπληνομεγαλία.Στο1/3τωνπερι-

πτώσεων,προηγούνταιταψυχιατρικάσυμπτώματα,πουμπορείναείναικαιμόνηεκδήλωσητηςνόσουγιααρκετάχρόνιαπριντηνεμφάνισηνευρολογικώνσημεί-ων.Συνήθωςεμφανίζεταιεικόναψύχωσης(παρανοϊκόπαραλήρημα,οπτικέςκαιακουστικέςψευδαισθήσεις).Παρατηρείται επίσης συχνά καταθλιπτική συνδρομή,διπολικήδιαταραχή, ιδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχή,προβλήματασυμπεριφοράς,επιθετικότητακαικοινω-νικήαπομόνωση.Γνωστικέςδυσκολίεςπαρατηρούνταισε61%τωνασθενών.Συχνότερανευρολογικάσημείαείναιηπαρεγκεφαλιδικήαταξία(76%),κάθετηοφθαλ-μοπληγία(75%),δυσαρθρία(63%),διαταραχέςτηςκινη-τικότηταςόπωςδυστονία,χορείακαιπαρκινσονισμός(58%),δυσφαγία(37%)(22).

Ηδιάγνωσητίθεταιεύκολασεασθενείςμετυπικάσυμπτώματα,όπωςσπληνομεγαλία,αταξίακαικάθε-τη παράλυση του βλέμματος.Αντίθετα, σε περιπτώ-σειςόπουπροεξάρχουνταψυχιατρικάήκαινευρο-λογικάσυμπτώματαχωρίςσπλαχνικέςεκδηλώσεις,ηδιάγνωσηκαθυστερείήδεντίθεταιποτέ.

Ηαντιμετώπισηείναιπροςτοπαρόνσυμπωμα-τική.Φαρμακευτικά,έχειεγκριθείπρόσφατα (2009)ηουσία miglustat, που φαίνεται ότι σταθεροποιεί τηνεξέλιξητηςνόσουσεμεγάλοποσοστόασθενών.

ΝΟΣΟΙ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ

Η λευκή ουσία αποτελείται από νευράξονες, οιπερισσότεροι από τους οποίους είναι εμμύελοι. Σεπαθολογικές καταστάσεις η μυελίνη μπορεί να κα-ταστραφεί (απομυελινωτικές νόσοι), να παρουσιά-σειανώμαλοσχηματισμό (δυσμυελίνωση), ναμειωθεί(υπομυελίνωση), ή ναπαρουσιάσει σπογγώδη εκφυ-λισμό. Η πιο γνωστή απομυελινωτική νόσος είναι ηπολλαπλή σκλήρυνση, που συχνά συνοδεύεται απόνευροψυχιατρικές εκδηλώσεις (κατάθλιψη, ευφορία,συναισθηματική ευμεταβλητότητα, νοητική έκπτωση),είναιόμωςσπάνιαστουςανηλίκους.

Στιςλευκοεγκεφαλοπάθειεςγενετικήςαιτιολογίας(μεταχρωματικήλευκοδυστροφία,αδρενολευκοδυστρο-φία,νόσοςKrabbe)ημυελίνηαναπτύσσεταιπαθολο-γικά,λόγωσυγγενώνδιαταραχώντουμεταβολισμού.Όσομεγαλύτερηείναιηηλικίακατάτηνεμφάνισητηςδιαταραχής, τόσοπιθανότερο είναινα εκδηλωθείμεεικόναψυχιατρικήςνόσου(23).

Μεταχρωματικήλευκοδυστροφία

Είναι από τις συχνότερες νευροεκφυλιστικές δι-αταραχές της παιδικής ηλικίας (1/40000) και κληρο-



νομείταιμεαυτοσωματικόυπολειπόμενοτύπο.Στηνπλειοψηφία των περιπτώσεων ξεκινά στην βρεφικήηλικία,αλλάμπορείναέχεικαιόψιμηέναρξη.Οιαπο-μυελινωτικέςβλάβεςείναιεκτεταμένεςκαισυμμετρι-κέςσταεγκεφαλικάκαιπαρεγκεφαλιδικάημισφαίρια,σταβασικάγάγγλια, στοστέλεχος καιστο νωτιαίομυελό.

Ανασκόπηση 38 περιπτώσεων, με ηλικία έναρξηςτηςνόσου6μηνώνέως13ετών(24),αναφέρειωςκύ-ριεςεκδηλώσειςτηςνόσουπροβλήματαστήριξηςκαιβάδισης,απώλεια ικανοτήτων,μαθησιακέςδυσκολίεςκαιπροβλήματασυμπεριφοράς(ευερεθιστότητα,κοι-νωνική απόσυρση, επιθετικότητα, απώλεια ενδιαφέ-ροντος, ενούρηση, εγκόπριση), ενώ σε αρκετές περι-πτώσειςυπάρχουνεπιληπτικέςκρίσεις

Στοντύπονεανικήςέναρξης(ηλικία6-10ετών)ταπροβλήματασυμπεριφοράςκαιοιμαθησιακέςδυσκο-λίεςπροηγούνταιακόμηκαι4έτητηςεμφάνισηςτωνκινητικώνσυμπτωμάτων (24).Ασθενείςμεμεγαλύτε-ρηηλικίαέναρξηςμπορείναπαρουσιάζουναλλαγέςπροσωπικότητας, παλινδρόμηση στην συμπεριφορά,άνοιακαισχιζοφρενικόμορφηδιαταραχή(23).

ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΕπιληψίαΣυχνήαιτίαπαραπομπήςπαιδιώναπόνευρολόγο

για παιδοψυχιατρική εκτίμηση, είναι η ύπαρξη επει-σοδίωναπώλειαςσυνείδησηςήσπασμών,χωρίςηλε-κτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα.Η επιληπτική κρίσηείναι έναπαροδικό επεισόδιοαπόσυμπτώματακαισημεία, που οφείλονται σε ανώμαλη δραστηριότητατουεγκεφάλου.Μπορείναξεκινάαπόσυγκεκριμένηπεριοχήενόςεγκεφαλικούημισφαιρίου(εστιακή),ήναπεριλαμβάνεικαιταδύοεγκεφαλικάημισφαίρια(γενι-κευμένη),ανκαιοδιαχωρισμόςδενείναιτόσοσαφής.Yπάρχουν πολλές αιτίες, στατικές ή εξελισσόμενες,πουπροκαλούντηνανώμαληεκφόρτισητωνεγκεφα-λικώνκυττάρων.

Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουνότι ταπροβλή-ματασυμπεριφοράςκαιηψυχοπαθολογίασεπαιδιάμε επιληψία είναι 3-9 φορές αυξημένα σε σύγκρισημε υγιήάτομα, ή μεπαιδιά μεχρόνιο νόσημα εκτόςΚ.Ν.Σ(25,26).Τασυχνότεραπαρουσιαζόμεναπροβλή-ματα αφορούν στηνπροσοχή, στην σκέψη, σε γνω-στικά,γλωσσικάκαιμαθησιακάελλείμματα,στηνκοι-νωνικότητα και σε διαταραχές του συναισθήματος(26,27). Ελλείμματα στην προσοχή παρατηρούνται 3-5φορέςσυχνότερααπό ότι στον γενικόπληθυσμό.Επιληπτικούτύπουεκφορτίσειςέχουνβρεθείσε5%-

30%παιδιώνμεΔιαταραχήΕλλειμματικήςΠροσοχής/Υπερκινητικότητας(28).Συχνάεπεισόδιααφαιρέσεωνσχετίζονται μεαπροσεξία και ελλείμματαστην επε-ξεργασίατηςπληροφορίας(29).Ακόμακαιπαιδιάμεεπιληψίαπρόσφατης έναρξηςπου δεν έχουν ακόμηεκτεθείστααντιεπιληπτικάφάρμακα,στηνεπίδρασητηςεπιληψίαςστηνανάπτυξητουεγκεφάλουκαιστηνψυχικήεπιβάρυνσητηςχρονίαςνόσου,παρουσιάζουνπροβλήματα προσοχής και συμπεριφοράς. Μελέτεςσεζώαέχουνδείξειότι,επαναλαμβανόμεναεπεισό-διακρίσεωνπροκαλούννευρωνικήκαταστροφήστοναναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Στα παιδιά, συχνότεραεπεισόδια σχετίζονται με χαμηλότερο δείκτη νοημο-σύνης (IQ), ο οποίος επίσης σχετίζεται με αυξημένησυχνότηταψυχιατρικώνδιαγνώσεων.

Σεπαιδιά μεχρόνια επιληψία, ηπαρουσίαπρο-βλημάτωνστοδομημένοερωτηματολόγιοαξιολόγησηςChildBehaviorChecklistπροβλέπειταίδιαπροβλήματασυμπεριφοράςστηνεφηβεία,ανκαιβελτιωμένα (26).Παιδιάμεεπιληψίαπαρουσιάζουνάγχοςκαικατάθλι-ψησεποσοστό16%-31%,πουμπορείνασυνεχίζεταιστην ενήλικη ζωή, ενώυπάρχειαυξημένησυχνότητααυτοκτονικού ιδεασμού (20%) (30).Ψυχωτικού τύπουσυμπτώματα,όπωςψευδαισθήσεις,παραλήρημα,δι-αταραχήτηςσκέψηςεμφανίζονταιστo10%τωνπαι-διώνμεσύνθετεςμερικέςκρίσειςπουξεκινούνστονκροταφικόλοβό, κατάτηνδιάρκεια statusepilepticus,αλλάκαισταμεταξύτωνκρίσεωνδιαστήματα(31,32).Μεενδοκρανιακήστερεο-ηλεκτροεγκεφαλογραφία,κα-ταγράφονται παρατατεταμένες επιληπτικές εκφορ-τίσεις στον ιππόκαμπο και άλλες μεσοκροταφικέςδομές,ακόμηκαιόταντοΗΕΓείναιφυσιολογικό (32).Κρίσειςμεεστίαέναρξηςστονμετωπιαίολοβόμπορείνα σχετίζονται με σύνθετες ακουστικές ψευδαισθή-σεις(33)καιεπιθετικήσυμπεριφορά(34).

Αν και ηψυχιατρική διαχωρίζει σαφώςτιςψευ-δαισθήσεις, τις παραισθήσεις και το παραλήρη-μα, γεγονός κλινικά χρήσιμο στην περιγραφή τηςψυχοπαθολογίας,ηνευρολογικήδιερεύνησητωννευρο-φυσιολογικώντουςχαρακτηριστικώνμέσωενδοκρα-νιακούστερεοηλεκτροεγκεφαλογραφήματος,τουλάχι-στονσεότιαφοράστηνεπιληψία,δενδιαπιστώνειδι-αφορέςστοοργανικόυπόβαθροΑνατομικήεντόπισηπαρατηρείταιμόνονστιςαπλέςψευδαισθήσεις,πουοφείλονταισεεκφορτίσειςστονπρωτογενήoπτικόήακουστικόφλοιό(35).Ηεπιληψίατουκροταφικούλο-βούμπορεί να εκδηλωθείωςδιαταραχήπολλαπλήςπροσωπικότητας,μεεπεισόδιααποσύνδεσης,φυγώνκαιαμνησίας(36).

144

Η ψυχοπαθολογία στην επιληψία των ανηλίκωνοφείλεταιστηναλληλεπίδρασηπολλώναιτιολογικώνπαραγόντων,που εν μέρει σχετίζονται με την χρο-νιότητα της διαταραχής (27). Παράμετροι που αφο-ρούνσεχαρακτηριστικάτουπαιδιού,αλλάκαιοικο-γενειακάπροβλήματα,σχετίζονταισημαντικάμετηνεμφάνιση προβλημάτων συμπεριφοράς. Ο κίνδυνοςψυχοπαθολογίας αυξάνεται όταν υπάρχει γονεικήψυχοπαθολογία,ακατάλληληφροντίδα,μειωμένηεπι-κοινωνία,αρνητικήσχέσηγονιού–παιδιούκαιαστα-θέςοικογενειακόπεριβάλλον(27,37).Παράμετροιτωνεπιληπτικών κρίσεων (τύπος, συχνότητα, διάρκεια,ηλικίαέναρξης)σχετίζονταιπερισσότερομεγνωστικάκαιγλωσσικάελλείμματα,πουσυμβάλλουνστηνανά-πτυξηπροβλημάτωνσυμπεριφοράς(25).

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ψυχιατρικώνεκδηλώσεωνδενδιαφέρειαπότηνσυνήθηστηνπαι-δοψυχιατρικήπρακτική(ψυχοθεραπευτικές,ψυχοκοι-νωνικές,συμβουλευτικέςκαιφαρμακευτικέςπαρεμβά-σεις). Δυστυχώς τα δεδομένα για την επάρκεια καιασφάλειατωνψυχοτρόπωνφαρμάκωνείναιανεπαρ-κή,καθώςπαιδιάμεεπιληψίααποκλείονταιαπότιςδιπλάτυφλέςελεγχόμενεςφαρμακολογικέςμελέτες.

ΨυχογενείςμηεπιληπτικέςκρίσειςΌτανδενυπάρχουνΗΕΓευρήματα,είναιδύσκοληη

διαφοροποίησητηςεπιληψίαςαπότιςψυχογενείςμηεπιληπτικέςκρίσεις.Οόρος«ψυχογενείςμηεπιληπτι-κές κρίσεις» ή «ψευδοκρίσεις»περιγράφει επεισόδιαπουμοιάζουνμεεπιληπτικέςκρίσεις,αλλάαποτελούνσωματικήεκδήλωσηψυχικήςδυσφορίας,χωρίςνευρο-λογικήβάση(38)(πίνακας2).

Τα παραδοσιακά θεωρούμενα ως διαφοροδια-γνωστικάστοιχεία(απουσίατραυματισμούμετάαπόπτώση–απώλειασυνείδησηςαπουσίααπώλειαςού-ρων-κοπράνων,έκλυσημετάαπόυποβολήήστρες,επίπεδαπρολακτίνης)δενέχειεπιβεβαιωθείότιδια-κρίνουνμεταξύ«ψυχογενών»και«πραγματικών»κρί-σεων.Aκόμηκαιειδικοίστηνεπιληψίασφάλουνσεμίαστιςτέσσεριςπεριπτώσειςκαιενδεικνυόμενηδοκιμα-σία είναι η καταγραφήμε βίντεοπαράλληλαμε τηνεκτέλεσηΗΕΓ.Τυπικήκαταγραφήκρίσεωςστοβίντεοχωρίςπαράλληλα ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήμα-ταθέτειτηνδιάγνωση(38).

Η ψυχιατρική παρέμβαση συνίσταται: 1) στο νακαθοριστείορόλοςτουψυχιάτρου,ναεξηγηθούνοιδυσκολίεςστηνδιάγνωσηκαινατονιστείότι«ψυχο-γενής»δενσημαίνειπροσποίηση2)σεπλήρηψυχια-τρικήεκτίμηση3)στηνσυνεργασίαμεταξύψυχιάτρου-νευρολόγου.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΚΝΣ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ - ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Συστηματικές λοιμώξεις (AIDS, κυστικέρκωση, σύ-φιλις,νόσοςLyme,νόσοςCreutzfeldt-Jakob)καθώςκαιλοιμώξειςτουΚ.Ν.Σ,μπορείναπροκαλέσουνσημαντι-κάνευροψυχιατρικάπροβλήματα(39,40,41,42,43,44).Οιψυχιατρικέςεκδηλώσειςεξαρτώνταιαπόπολλούςπαράγοντες,όπωςτηνηλικίατουξενιστή,τηνανοσο-λογικήτουκατάστασηκαιψυχολογικούςπαράγοντες(43).

ΛοιμώξειςτουΚ.Ν.Σ.

Οιλοιμώξειςτουκεντρικούνευρικούσυστήματοςμπορείναέχουντόσοοξέα,όσοκαιχρόνιανευρολο-γικάκαιψυχιατρικάεπακόλουθα,όπωςεπιληπτικέςκρίσεις,εστιακάνευρολογικάσημεία,απώλειαακοής,γνωσιακάελλείμματακαιαλλαγέςστηνπροσωπικότη-τα(39).Αλλαγέςστηννοητικήκατάστασησεεμπύρετοασθενή κινούνυποψία εγκεφαλίτιδας.Η εγκεφαλίτι-δααπόαπλόέρπηταεμφανίζεταιμεχαρακτηριστικήεικόνααλλοιωμένου επιπέδουσυνείδησης,απώλειαςμνήμης, αλλαγή στην προσωπικότητα, σύγχυση, καιοσφρητικέςψευδαισθήσεις(39).

ΛοίμωξηΗΙVκαιΑΙDS

Ο ιόςΗΙV είναι νευροδιεισδυτικός (μπορεί να ει-σβάλειστονευρικόσύστημα),νευροτροφικός (μπορείναεπιβιώνειστοεσωτερικότωννευρικώνκυττάρων)και νευρολοιμογόνος (μπορεί να προκαλέσει νόσοτουνευρικούσυστήματος).Προκαλείνευρο-γνωστικήδυσλειτουργία, που σε αρχικά στάδια της λοίμωξης(ακόμηκαιότανδενυπάρχειενεργήνόσος)είναιήπιακαιχαρακτηρίζεταιαπόδιαταραχήστηνπροσοχή -συγκέντρωση,προβλήματαμνήμης,νοητικήκαικινητικήεπιβράδυνση,ασυνέργειατωνκινήσεων,αλλαγέςστηνπροσωπικότητα, ευερεθιστότητα και συναισθηματικήευμεταβλητότητα (45). Η ΗΙV-άνοια χαρακτηρίζεταιαπό προβλήματα συγκέντρωσης, προβλήματα στηνταχύτηταεπεξεργασίαςτηςπληροφορίας,τηςλογικήςκαιαφαιρετικήςσκέψης,τηςμνήμης,τηςμάθησηςκαιτουλόγου,καθώςκαιπροβλήματαστηνκινητικότητα,στηνσυναισθηματικήκαιστηνκοινωνικήσυμπεριφο-ρά,ενώμπορείνασυνοδεύεταιαπόδιέγερσηκαιψύ-χωση (45).Συνηθέστερηψυχιατρική εκδήλωσηείναιηκατάθλιψη.Αναφέρονταιεπίσηςυψηλάποσοστάμα-νίας,πουεμφανίζονταιμεαυξημένησυχνότητακατάτηνέναρξητουΑΙDSκαισυμπίπτουνμετηνγνωστικήεπιδείνωση.ΤομανιακόσύνδρομοτουΑΙDSδιαφέρει



φαινομενολογικάαπότηντυπικήεικόνατηςδιπολι-κήςδιαταραχήςαπότηνπαρουσίαευερεθιστότητας,αντί για ευφορία. Τα ψυχωσικά συμπτώματα είναιπιοσπάνια,αλλάαυξάνονταιπαράλληλαμετηννευ-ρογνωστικήέκπτωση(45).

Ταψυχιατρικάσυμπτώματαπρέπεινααντιμετω-πίζονταιλαμβάνονταςυπ’όψιντουςσύνθετουςβιο-λογικούς,ψυχολογικούςκαικοινωνικούςπαράγοντεςπουσυνδέονταιμετηνΗΙVλοίμωξη.Οιψυχοφαρμα-κολογικέςστρατηγικέςείναισεγενικέςγραμμέςίδιεςμε αυτές που εφαρμόζονται στον γενικό πληθυσμό,αλλάηευαισθησίαστιςανεπιθύμητεςενέργειεςτωνφαρμάκωνείναιαυξημένη.

ΧορείαSydenham

Αποτελείμίααπότιςκύριεςεκδηλώσειςτουρευ-ματικούπυρετούκαιείναιαπόμόνητηςαρκετήγιανατεθείηδιάγνωσηπρώτηςπροσβολήςρευματικούπυρετού (46).Ηχορείαμπορείναεμφανιστεί 1-7μή-νεςμετάαπόστρεπτοκοκκικήλοίμωξηκαιδιαρκείαπόέναμήναέωςδύοχρόνια.Οσυνήθηςχρόνοςανάνη-ψηςείναι1-6μήνες,ενώηχορείαπαραμένειστο20%-50%τωνασθενών.Νευροπαθολογικές,νευροαπεικονι-στικέςαλλάκαιπαθολογοανατομοκέςμελέτεςέχουνδείξειφλεγμονώδειςκαιεκφυλιστικέςαλλοιώσειςκυ-ρίωςσταβασικάγάγγλιακαισεμικρότεροβαθμόστοφλοιό.

Ηκλινικήεικόναχαρακτηρίζεταιαπόακούσιεςκι-νήσεις, μυική αδυναμία, μειωμένο έλεγχο της λεπτήςκινητικότητας,δυσαρθρίακαιδιαταραχέςτηςσυμπε-ριφοράς. Οι ακούσιες κινήσεις εντοπίζονται κυρίωςστοπρόσωποκαισταάνωάκρα,παύουνκατάτονύπνο,επιτείνονταιαπότηνκούρασηκαιτοστρεςκαιεπηρεάζουντιςεκούσιεςκινήσεις.Τοπαιδίμπορείναέχειαδέξιοβάδισμα,ναπέφτουνταπράγματααπόταχέριατου,ναπαρουσιάζειομιλίαμεεκρηκτικάξε-σπάσματακαιναγίνειακατάστατοςογραφικόςΤΟΥχαρακτήρας.Ημυϊκήαδυναμίαμπορείναείναιτόσοέντονη,ώστενακαλύπτειτηχορεία.Ηλεκτροεγκεφα-λογραφικές ανωμαλίες είναι συχνές, αν και σπάνιαπαρατηρούνταιεπιληπτικέςκρίσεις.Αυξημένοςτίτλοςαντινευρωνικώναντισωμάτωναποτελείσταθερόεύ-ρημασεπολλέςμελέτεςασθενώνμεχορείαSydenham(46).

Τα ψυχολογικά συμπτώματα είναι έντονα, αλλάσυχνάπαραμένουναδιάγνωστα, είτεγιατί τοπαιδίντρέπεται να τα αναφέρει, είτε γιατί ο γιατρός τααποδίδει σε αντίδραση προσαρμογής στη νόσο. Πε-ριλαμβάνουν συναισθηματική αστάθεια, εφιάλτες,

άγχος αποχωρισμού, μειωμένο εύρος προσοχής καιιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα. Προηγούνταικατά 2-4 εβδομάδες των κινητικών συμπτωμάτων,κορυφώνονταιπαράλληλαμεαυτάκαισυνήθωςυφί-ενταικαθώςυποχωρείηχορεία,μπορείόμωςκαιναπαραμείνουνγιαμεγάλοχρονικόδιάστημα.Ησυχνό-τητάτουςπιθανόναυξάνεταιμετάαπόεπαναλαμβα-νόμεναεπεισόδιαχορείας(46).Ωςυπολειπόμενασυ-μπτώματααναφέρονταιανωμαλίεςστοΗΕΓκαιστηνκινητικότητα (τρόμος, έκτοπες κινήσεις, διαταραχήσυντονισμού),επίμονανευροψυχιατρικάπροβλήματακαιβαλβιδοπάθεια.

Η χρήση αντιβιοτικών στη θεραπεία και προφύ-λαξηαπότιςστρεπτοκοκκικέςλοιμώξειςέχειμειώσειτηνσυχνότηταεμφάνισηςχορείαςSydenham.Ηθερα-πείατωνσυμπτωμάτων(κινητικώνκαιψυχιατρικών)ενδείκνυταιόταναυτάπροκαλούνσοβαρήδιαταραχήτηςλειτουργικότητας.Μέχριπροσφάτωςδενυπήρχεελεγχόμενημελέτηγιατηθεραπεία.Πάντωςυπάρχεισυμφωνίαστηνανάγκηθεραπείαςπροφύλαξηςμεπε-νικιλλίνη.Γιατιςδιαταραχέςτηςκινητικότηταςέχουνχρησιμοποιηθεί κυρίως ντοπαμινεργικά (αλοπεριδόλη,πιμοζίδη,χλωροπρομαζίνη, τετραβεναζίνη) και αντι-σπασμωδικά(βαλπροικόοξύ,καρβαμαζεπίνη)φάρμα-κα.Ηαντιμετώπισητωνψυχιατρικώνσυμπτωμάτωνείναι φαρμακευτική/ψυχοθεραπευτική, ανάλογα μετηνπαρούσαψυχιατρικήσυμπτωματολογία.

PANDAS

Πρόσφαταέχειπεριγραφείμίαομάδαπαιδιατρι-κώνασθενώνμεπροηγηθείσαλοίμωξηαπόβ-αιμολυ-τικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, πουπαρουσιάζειιδεοψυχαναγκαστικάκαιάλλαψυχιατρικάσυμπτώ-ματα και διαταραχές της κινητικότητας και στηνοποίαθεωρείταισημαντικόςορόλοςτηςαυτοανοσίας(46). Η ομάδα αυτή επονομάστηκε PANDAS (PediatricAutoimmuneNeuropsychiatricDisordersAssociatedwithgroupAStreptococcalinfection),δεναποτελείακόμηδι-άγνωση,αλλάείναιαντικείμενοευρέωνμελετών.Ορί-ζεταιαπό5κριτήρια:

1. ΠαρουσίαΙδεοψυχαναγκαστικήςΔιαταραχήςήΔιαταραχήςΜυοσπασμάτων(συνδρόμουTourette)

2. Έναρξητωνσυμπτωμάτωνπριντηνεφηβεία3. Απότομηέναρξηκαιπορείακατάεπεισόδια,με

τασυμπτώματαναυποχωρούνσεδιάστημαεβδομά-δωνήμηνώνκαισυχνάναεξαφανίζονταιμεταξύτωνυποτροπών

4. ΧρονικήσυσχέτισημελοίμωξηαπόΒ-αιμολυτι-κόστρεπτόκοκκοτηςομάδαςΑ

146

5. Παρουσίανευρολογικώνανωμαλιώνκατάτηνπερίοδοέξαρσηςτωνσυμπτωμάτων

Το95%τωνπαιδιώντηςομάδαςPANDASπαρουσι-άζουνχορειόμορφεςκινήσεις(μικρέςακούσιεςκινήσειςπουσυμβαίνουνακανόνιστακαιάρρυθμασεδιάφο-ρουςμύες,κυρίωςτωνάνωάκρωνκαιτουπροσώ-που)πουεκλύονταικατάτηνευρολογικήεξέτασησεαντίθεσημεχορειακές κινήσεις,που είναιπαρούσεςσυνεχώςκαιυποδηλώνουνχορείαSydenham.

Θεραπευτικά συνιστάται αντιβίωση μόνον εφ’όσονσυνυπάρχειενεργήστρεπτοκοκκικήλοίμωξη.Ταψυχιατρικά συμπτώματα αντιμετωπίζονται φαρμα-κευτικάκαιψυχοθεραπευτικά,όπωςενδείκνυταιγιατηνΙδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχήκαιτιςδιαταρα-χέςμυοσπασμάτων.

ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Στουςενηλίκους,οιόγκοιτουΚΝΣπροκαλούνσυ-χνά νευροψυχιατρικές διαταραχές όπως γνωστικήέκπτωση,επιβράδυνσητηςσκέψης,μειωμένηπροσοχή,ευερεθιστότητα,αλλαγέςπροσωπικότητας,ιδεοψυχα-ναγκαστικούτύπουσυμπτωματολογία,αγχώδειςδια-ταραχές,κατάθλιψη,ανορεξία,μανιακάκαιψυχωσικάσυμπτώματα (47,48). Ανασκόπηση της βιβλιογραφίαςδείχνειότιδενυπάρχεισυσχετισμόςμεταξύιστολογι-κούτύπουήεντοπισμούτουόγκου,καιψυχιατρικώνσυμπτωμάτων(49).

Στα παιδιά, οι νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις εί-ναι σπανιότερες, και τα συμπτώματα εμφανίζονταισεπροχωρημέναστάδιατηςνόσου(50).Σεπαιδιάμεόγκους υποθαλάμου-θαλάμου εμφανίζεται υπνηλία,αλλαγέςστηνπροσωπικότητακαιπαράλογησυμπε-ριφορά.Οι όγκοι του μετωπιαίου λοβούπροκαλούναλλαγέςστιςσυνήθειεςύπνουκαιφαγητού(50).Όγκοιστηνπαρεγκεφαλίδαπροκαλούνδιαταραχήστιςεπι-τελικέςλειτουργίες,προβλήματαστηναναγνώρισητουχώρου,επιπέδωσησυναισθήματος,άρσηαναστολών,προβλήματαστηνομιλία(47).

ΟιUndurragaκαισυναναφέρουνπερίπτωσηεφή-βου17ετώνπουεμφάνισεβαθμιαίακοινωνικήαπό-συρση,απάθεια,παραμέλησηπροσωπικήςφροντίδας,μείωση σχολικής επίδοσης, υπερυπνία, ψυχοκινητικήαναστολή, επιπέδωση συναισθήματος, απρόσφοροσυναίσθημα, απώλειες στην βραχυπρόθεσμη μνή-μη, μειωμένη βλεμματική επαφή, πτωχόπεριεχόμενολόγου,ακουστικέςκαιοπτικέςψευδαισθήσεις (47).Ηνευρολογικήεξέτασηέδειξεπεριορισμότηςάνωβλεμ-ματικής στροφής και η MRI εγκεφάλου την ύπαρ-ξηεγκεφαλικήςμάζας.Ηδιάγνωσηπουτέθηκεήτανσπερματογονίωμαεγκεφάλου.

Το κλινικό αυτό παράδειγμα δείχνει την συνήθηδιαδρομήστηνδιάγνωσηόγκωντουΚΝΣσεψυχια-τρικούςασθενείς:1)εμφάνισηψυχιατρικώνσυμπτω-μάτων,2)εμφάνισηεστιακώνήγενικευμένωννευρο-λογικών συμπτωμάτων, 3) απεικόνιση εγκεφάλου, 4)εντοπισμός της εγκεφαλικής βλάβης (51).H μαγνητικήτομογραφίαείναιμενδιαγνωστική,αλλάσυχνάέχειπεράσει πολύτιμος χρόνος. Ως εκ τούτου, καλό ναμηνπεριορίζεταιηεκτέλεσηMRIστιςπεριπτώσειςμενευρολογικάσημεία,αλλάναγίνεταικαιστουςασθε-νείςμεασυνήθιστηκλινικήεικόναήπορείαψυχιατρι-κώνδιαταραχών(49,51).

ΙδιαίτερηκατηγορίαόγκωντουΚΝΣαποτελούνοιφακοματώσεις. Πρόκειται για ομάδα κληρονομικώννόσωνπουχαρακτηρίζονταιαπόανάπτυξηδυσπλα-σιώνκαιόγκωνσεδιάφοραόργανα,κυρίωςόμωςστοΚΝΣ και στο δέρμα. Στην ομάδαπεριλαμβάνονται ηνευρινωμάτωση, η οζώδης σκλήρυνση, το σύνδρομοSturge-Weber,ηνόσοςvonHippel-Lindau,καιηαταξία-τελαγγειεκτασία.Όλεςοιφακοματώσειςσυνοδεύονταισυχνάαπόνευροψυχιατρικέςεκδηλώσεις.

ΝευρινωμάτωσηΙ(νόσοςVonRecklinghausen)

Αποτελείσυχνή(1/2500-1/4500) κληρονομικήπάθη-σημεαυτοσωματικόεπικρατούνταχαρακτήρα,αλλάτο 30% -50% των περιπτώσεων οφείλονται σε νέαμετάλλαξη(40,52).Ξεκινάστηνβρεφικήήνηπιακήηλι-κία.Χαρακτηρίζεταιαπόκαφεγαλακτόχρωεςκηλίδες,δερματικά νευρινώματα (καλοήθεις υποδόριοι όγκοι)και αμαρτώματα της ίριδας (όγκοι Lisch), εφηλίδεςστιςμασχάλεςκαιστιςβουβωνικέςπεριοχές,οπτικόγλοίωμα,καρδιοαγγειακάπροβλήματα,σκελετικέςδυ-σμορφίες,νοητικήυστέρηση (21%, επιληπτικέςκρίσεις(7%), μαθησιακές δυσκολίες (40%-60%), προβλήματαλόγου(50%), (40,52).Συχνάαναφέρονταιπροβλήματαπροσοχής, άγχος, κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμησηκαικοινωνικήαπόσυρση(40).

Οζώδηςσκλήρυνση

Αρκετάσυχνή(1/7000–1/12000)πάθηση,ιδίωςστιςμικρότερεςηλικιακέςομάδες.Κληρονομείταιμεαυτο-σωματικόεπικρατούντατύποαλλάπαρουσιάζεικαιυψηλή συχνότητα νέων μεταλάξεων (58%-68%). Επη-ρεάζειτονεγκέφαλο,τηνκαρδιά,τοδέρμα,τουςνε-φρούςκαιτουςπνεύμονες.Oιχαρακτηριστικέςβλά-βες εμφανίζονται στον εγκέφαλο (σκληρωτικοί όζοιδιάσπαρτοιστηνφαιάουσίακαιοζίδιαγύρωαπότιςκοιλίες),στοδέρμα(μικράερυθράήκαφετίοζίδιακα-



τανεμημέναδίκηνπεταλούδαςστηνμύτηκαισταμά-γουλα,υποχρωματικέςκηλίδες,ίνωματωνούλων)καισυχνάστουςνεφρούς(αγγειομυολιπώματα) (40).Συ-νηθέστεροκλινικόσημείοείναιοιεπιληπτικέςκρίσεις(80%).Συνυπάρχειήπιαέωςβαριάνοητικήυστέρηση(50%-70%),αυτισμόςήάλληδιαταραχήτουαυτιστι-κούφάσματος (43%-61%),Διαταραχή ΕλλειμματικήςΠροσοχής/Υπερκινητικότητα (35%), καταστροφική ήαυτοκαταστροφικήσυμπεριφορά(35%)καιπροβλήμα-ταύπνου(50%)(40,53).Οαριθμόςτωνεγκεφαλικώνβλαβώνσχετίζεταιθετικάμετηνβαρύτητατωνψυχι-ατρικώνκαινευρολογικώνπροβλημάτων.

ΠΕΡΙΓΕΝΗΤΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.

Το οξύ περιγενητικό στρές(ενδοκοιλιακήαιμορα-γία,λευκομαλακία,προωρότηταμεβάροςγέννησης<1,5kg,ηλικίακύησης<29εβδομάδες)θεωρείταιαιτίαεγκε-φαλικής βλάβης (44). Δεν είναι γνωστό όμως σε τιβαθμό οι νευρολογικές αλλοιώσεις εκφράζονται ωςψυχολογικές διαταραχές. Ο αναπτυσσόμενος εγκέ-φαλοςδιαθέτειπλαστικότητακαιπροσπαθείναανα-πληρώσει τις βλάβες. Έτσι είναιπιθανόν τα επακό-λουθατηςβλάβηςναεντοπίζονταιμόνομελεπτομερήνευροψυχολογικήεκτίμηση.

Η περιγενητική ασφυξία (υποξία, υπερκαπνία,ισχαιμία) ευθύνεται για το 1/5 των περιπτώσεωνμέσης-σοβαρής νοητικής υστέρησης, αλλά δεν προε-ξοφλεί την δημιουργία νευροαναπτυξιακών προβλη-μάτων.Πολλάβρέφηανανήπτουναπό τηνασφυξίαχωρίςνευροαναπτυξιακάελλείμματα.Εφόσονδενπα-ρουσιαστούννευρολογικέςήσυμπεριφορικέςανωμα-λίεςσεεπαναλαμβανόμενουςελέγχους,καιηαξονικήτομογραφία εγκεφάλου είναι φυσιολογική κατά τηννεογνική περίοδο, δεν είναι πιθανόν να προκύψουνπροβλήματααργότερα(55).

Οι κακώσεις του ΚΝΣμπορείνααποτελέσουναι-τίααλλαγώνστηνπροσωπικότητα.Πολλοίπαράγο-ντεςεπηρεάζουντηνδιαμόρφωσητηςπροσωπικότη-ταςμετάαπόεγκεφαλικήκάκωσηαπότουςοποίουςπροεξάρχουν η προνοσηρή προσωπικότητα, η γενι-κευμένηεγκεφαλικήδιαταραχήκαιηεστιασμένηβλάβη(ιδιαίτεραόταναφοράστονμετωπιαίολοβό.Στοιχείατης προνοσηρής προσωπικότητας μπορεί να υπερ-μεγεθυνθούν όπως η αγάπη προς την τακτοποίησηναγίνειεμμονή.Ηγενικευμένηεγκεφαλικήδιαταραχήμπορεί να προκαλέσει ήπια συμπτώματα, που (πί-νακας5)εκφράζονταισεσυνδυασμόμετααποτελέ-σματατηςεστιακήςβλάβηςκαιτηςμετατραυματικήςδιαταραχήςστρες(54).

ΟικακώσειςτουΚΝΣμπορείεπίσηςναπροκαλέ-σουν αλλαγές στην γνωστική λειτουργία.Συχνά είναιταπροβλήματαμνήμης(εκμάθησηνέουυλικούκαιανά-κληση),ψυχοκινητικήεπιβράδυνση(σεσοβαρέςκακώ-σεις),κατάθλιψη(20%-50%),αυξημένηαυτοκτονικότητακαισπανιότεραψυχωσικάσυμπτώματα(σεκακώσειςαριστερούκροταφικούλοβού).Οιεγκεφαλικέςκακώσειςμπορούνναεπιδράσουναρνητικάστοναναπτυσσόμε-νοεγκέφαλο,είτεσελειτουργίεςπουέχουνεμπεδωθεί,είτεσελειτουργίεςπουαναδύονταικατάτονχρόνοτηςκάκωσης,είτεσελειτουργίεςπουπρόκειταιναεμ-φανιστούναργότερα (44).Οιεπιπτώσειςείναισοβα-ρότερεςγιαπαιδιάμικρότερατων2ετώνκαιοιβλά-βεςδεναναπληρώνονταιεύκολα,όπωςσυμβαίνειστιςαγγειακές βλάβες. Οι συνέπειες στην συμπεριφοράποικίλουν.Συχνάπαρατηρείταιάρσηαναστολώνκαιεπιπόλαιησυμπεριφορά,μηενασχόλησημεσημαντικέςδραστηριότητες(π.χ.σχολείο),ευμετάβλητηκαι«εύκο-λη» συναισθηματικότητα και κοινωνική ανωριμότητα.Μπορείναυπάρχουνδιαταραχέςτουσυναισθήματος,άγχοςκαιδιέγερση,είτεανεξάρτητα,είτεσταπλαίσιαμετατραυματικήςδιαταραχήςστρες.

Ο ρόλος του παιδοψυχιάτρου είναι σημαντικόςστοεντοπισμότωνελλειμμάτωναλλάκαιτωνδυνα-τοτήτωντουπαιδιού,στονσχεδιασμόεκπαιδευτικώνπαρεμβάσεων, στην υποστήριξη της οικογένειας καιστηνπαροχήφαρμακευτικήςθεραπείαςγιαταεπίμέ-ρουςσυμπτώματα.


Οψυχίατροςπαιδιών/εφήβωνκαλείταιναδιακρί-νει μεταξύ ψυχοπαθολογικών φαινομένων και νευ-ρολογικώνδιαταραχώνκαθώςκαιναδιαγνώσεικαινααντιμετωπίσειτηνψυχιατρικήσυνοσηρότητατωννευρολογικώνδιαταραχών.Θαμπορούσενααναρω-τηθείκανείς:είναιχρήσιμοναπεριλαμβάνονταιστηνπαιδοψυχιατρικήδιαφοροδιάγνωσησπάνιεςνευρολο-γικέςπαθήσεις,πουέχουνχαρακτηριστεί«ορφανά»τηςιατρικής;Ηαπάντησηείναισαφώςκαταφατική.Ηορθήδιάγνωσηθεραπεύσιμωννόσων(φαινυλκετονου-ρία,νόσοςWilson,κ.α.)δίνειτηνδυνατότηταπρώιμηςπαρέμβασης,χωρίςτηνοποίαθαείχανπολύαρνητικήέκβαση.Ότανδενυπάρχειθεραπείατηςνόσουηκα-τάλληληενημέρωση,οιανακουφιστικέςπαρεμβάσεις,ηψυχολογικήυποστήριξηκαιηγενετικήσυμβουλευτική,προσφέρουνσημαντικάστηνβελτίωσητηςποιότηταςζωήςτωνασθενώνκαιτωνοικογενειώντους.

Ηαναζήτησητηςσυνάφειαςμεταξύοργανικήςβλά-βηςκαιψυχιατρικώνεκδηλώσεων,μπορείναβοηθήσει

148

στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας των διαταρα-χών, αλλά και στην ταυτοποίηση νέων διαταραχών.ίσωςγνωρίζαμεπερισσότερανευροψυχιατρικάσύνδρο-μα,εάνοοργανικόςέλεγχοςαποτελούσεσυνηθέστερηψυχιατρικήτακτική.Δενθαπρέπειναπαραλείπεταιηανασκόπηση των συστημάτων κατά την λήψη ιστορι-κού,ηαναζήτησηοικογενειακούιστορικούνευρολογικώνπαθήσεων, η καταγραφή δυσμορφιών και σωματικώνστιγμάτων,ηεκτίμησητουνευρικούσυστήματοςμέσωπαρατήρησης(παιχνίδικαιάλλεςδραστηριότητεςκατάτηνδιάρκειατηςεξέτασης)καιπλήρηςνευρολογικήεκτί-μησηότανυπάρχουνενδείξειςδιαταραχής.Αξιολογείταιεπίσηςηάτυπηψυχιατρικήκλινικήεικόνακαιτοιστορι-κόαιμομιξίας.Αναλόγωςτωνευρημάτωνείναιχρήσιμοςο εργαστηριακός έλεγχος (βιοχημικός, απεικονιστικός,γενετικός)καιησυνεργασίαμεάλλουςειδικούς.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. CummingsJL.ConciseguidetoNeuropsychiatryandBehavioral Neurology, 2nd edition. Cummings JL,TrimbleR,ed.AmericanPsychiatricPublishing,Lon-don,2002.

2. MitchellAJ.Principlesofclinicalneuropsychiatricas-sessment.In:Neuropsychiatryandbehavioralneurol-ogyexplained,MitchellAJ,Saunders,China,2004.

3. RivinusTM,JamisonDL,GrahamPJ.Childhoodorganicneurologicaldiseasepresentingaspsychiatricdisorder.ArchivesofDiseaseinChildhood1975;50:115-119.

4. Ηarris JC. Behavioral phenotypes. In: Developmen-talneuropsychiatry,Harris JC,ed.OxfordUniversityPress,NewYork,1998.

5. MenkesJH.Chromosomalanomalies.In:Textbookofchildneurology,4thedition,MenkesJH,ed.Lea&Fe-biger.Malvern,UnitedKingdom,1990.

6. Ηarris JC. Cytogenetic and other genetic disordersassociatedwithbehavioralphenotypes.In:Develop-mentalneuropsychiatry,Harriw JC,ed.OxfordUni-versityPress,NewYork,1998.

7. Schneider A, Hagerman RJ, Hessl D. Fragile X syn-drome – From genes to cognition. DevelopmentalDisabilitiesResearchReviews2009;15:333-342.

8. ΠροκοπάκηΚ.Αυτισμός–ΔιάχυτεςΑναπτυξιακέςΔιαταραχές: Νέα δεδομένα στην κατανόηση τηςπαθογένεσης.ΙατρικόΒήμα2005;98:28-34.

9. Utari A, ChonchaiyaW, Rivera SM, et al. Side ef-fectsofminocyclintreatmentinpatientswithfragileX syndrome and exploration of outcomemeasures.AmericanJournalonIntellectualandDevelopmentalDisabilities2010;115(5):433-443.

10. Anderson KE. Huntington’s disease and related dis-orders. Psychiatric Clinics of North America 2005;28:275-290.

11. Walker FO. Huntington’s disease. The Lancet 2007;9:218-228.

12. Menkes JH. Heredodegenerative diseases. In: Text-bookofchildneurology,4thedition,MenkesJH,ed.Lea&Febiger.Malvern,UnitedKingdom,1990.

13. Παπάζογλου Θ, Ψώνη Σ, Φρυσίρα Ε, και συν.Σύνδρομο Rett, περιγραφή περίπτωσης. ΔελτίοΑ’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών2007;54:266-273.

14. Neul JL, KaufmannWE, Glaze DG, et al. Rett syn-drome:Reviseddiagnosticcriteriaandnomenclature.AnnalsofNeurology2010;68(6):944-950.

15. LahutteB,CornicF,BonnotO,etal.Multidisciplinaryapproachoforganiccatatonia inchildrenandado-lescents may improve treatment decision making.Progress inNeuro-PsychopharmacologyandBiologi-calPsychiatry2008;32:1393-1398.

16. SedelF,BaumannN,TurpinJC,etal.Psychiatricmani-festations revealing inborn errors of metabolism inadolescentsandadults.JournalofInheritedMetabolicDiseases2007;30:631-641.

17. WilliamsRA,MamotteCDS,BurnettJR.Phenylketon-uria: An inborn error of phenylalanine metabolism.ClinBiochemRev2008;29:31-41.

18. 18.BrummVL.BilderD,WaisbrenSE.Psychiatricsymp-tomsanddisordersinphenylketonuria.MolecularGe-neticsandMetabolism2010;99;S59-63.

19. GentileJK,TenHoedtAE,BoschAM.Psychosocialas-pectsofPKU:hiddendisabilities-areview.MolecularGeneticsandMetabolism2010;99:S64-67.

20. AlaA,WalkerAP,AshkanK,etal.Wilson’sdisease.TheLancet2007;369:397-408.

21. SrinivasK,SinhaS,TalyAB,etal.Dominantpsychi-atricmanifestationsinWilson’sdisease:Adiagnosticand therapeutic challenge. Journal of NeurologicalSciences2008;266:104-108.

22. VanierMT.Niemann-PickdiseasetypeC.OrphanetJournalofRareDiseases2010;5:16.

23. CummingsJL,TrimbleR.ConciseguidetoNeuropsy-chiatryandBehavioralNeurology,2ndedition.Cum-mingsJL,TrimbleR,ed.AmericanPsychiatricPublish-ing,London,2002.

24. MacFaulR,CavanaghN, LakeBD, et al.Metachro-maticleucodystrophy:reviewof38case.ArchivesofDiseaseinChildhood1982;57:168-175.

25. Αustin JK,CaplanR. Behavioral andpsychiatric co-morbiditiesinpediatricepilepsy:Τowardanintegra-tivemodel.Epilepsia2007;48(9):1639-1651.



26. Plioplys S,DunnD,CaplanR. 10-year researchup-date review: Psychiatric problems in children withepilepsy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2007;46(11):1389-1402.

27. RodenburgR,StamsGJ,AldenkampAP,etal.Psycho-pathologyinchildrenwithepilepsy:ameta-analysis.JPediatrPsychol2005;30(6):453-468.

28. HoltmannM, Becker K, Kentner-Figura B, et al. In-creased frequency of rolandic spikesin ADHD chil-dren.Epilepsia2003;44:1241-1244.

29. AldenkampAP,ArendsJ.Therelativeinfluenceofep-ilepticEEGdischarges, shortnonconvulsiveseizures,andtypeofepilepsyoncognitivefunction.Epilepsia2004;45:54-63.

30. CaplanR,SiddarthP,HansonR,etal.Depressionandanxietydisordersinpediatricepilepsy.Epilepsia2005;46:720-730.

31. Caplan R, Arbelle S,MaghariousW, et al. Psycho-pathology in pediatric complex partial and primarygeneralized epilepsy. Dev Med Child Neural 1998;40:805-811.

32. ElliotB, JoyceE,ShorvonS.Delusions, illusionsandhallucinations in epilepsy: 2. Complex phenomenaandpsychosis.EpilepsyRes2009;85(2-3):172-186.

33. Clarke DF, Boop FA, McGregor AL, et al. Pediatricextratemporal epilepsy presenting with a complexauditoryaura.EpilepticDisorders2008;10(2):181-186.

34. SumerMM,AtikL,EmreUetal.Frontallobeepilepsypresentedas ictalaggression.NeurologicalSciences2007;28(1):48-51.

35. ElliotB, JoyceE,ShorvonS.Delusions, illusionsandhallucinationsinepilepsy:1.Elementaryphenomena.EpilepsyRes2009;85(2-3):162-171.

36. MesulamM.Dissociativestateswithabnormaltempo-rallobeEEG.ArchivesofNeurology1981;38:176-181.

37. BaumKT,ByarsAW,deGrawTJ,etal.Temperament,familyenvironment,andbehaviorproblems inchil-drenwithnewonsetseizures.EpilepsyBehav2007;10:319-327.

38. Alsaadi TM, Vinter Marquez A. Psychogenic non-epileptic seizures. American Family Physician 2005;72(5):849-856.

39. ZiaiWC,LewinJJ.Updateinthediagnosisandman-agementofcentralnervoussysteminfections.Neuro-logicClinics2008;26:427-468.

40. Devlin A. Paediatric neurological examination. Ad-vancesinPsychiatricTreatment2003;9:125-134.

41. Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychi-atric illness. American Journal of Psychiatry 1994;151(11):1571-1580.

42. ZeidlerM, Johnstone EC, Bamber PWK, et al. NewvariantCreutzfeldt-Jacobdsease:psychiatricfeatures.TheLancet1997;9082:908-910.

43. 43 Levenson JL. Psychiatric issues in infectious dis-eases.PrimaryPsychiatry2006;13(5):29-32.

44. Taylor E, Rogers JW. Practitioner review: Early ad-versityanddevelopmentaldisorders.JournalofChildPsychologyandPsychiatry2005;46(5):451-467.

45. DubeB,BentonT,CruessD,etal.NeuropsychiatricmanifestationsofHIVinfectionandAIDS.JournalofPsychiatryandNeurosciences2005;30(4):237-246.

46. Προκοπάκη Κ. Μικροβιακοί και ανοσολογικοίπαράγοντες στην παθογένεση παιδιατρικώννευροψυχιατρικώνδιαταραχών.ΔελτΑ’ΠαιδιατρΚλινΠανεπΑθηνών2008;55:341-357.

47. Undurraga J, Immaculada B, ValentiM, et al. Braingerminomapresntingasafirstpsychoticepisodeinanadolescentmail.EurChildAdolescPsychiatry2010;19:741-742.

48. CummingsJL,TrimbleR.Neuropsychiatricsyndromesassociated with brain tumors. In: Concise guide toNeuropsychiatryandBehavioralNeurology,2ndedi-tion.CummingsJL,TrimbleR,ed.AmericanPsychiat-ricPublishing,London,2002.

49. Madhusoodanan S, Danan D, Moise D. Psychiatricmanifestationsofbraintumors.ExpertRevNeurother2007;7(4):343-349.

50. MenkesJH.TumorsoftheCNS.In:Textbookofchildneurology,4thedition,MenkesJH,ed.Lea&Febiger.Malvern,UnitedKingdom,1990.

51. BuneviciusA,DeltuvaVP,DeltuvieneD,etal.Brainlessions manifesting as psychiatric disorders: eightcases.CNSspectrum2008;13(11):950-958.

52. Καρατζά-ΞιφιλίδουΕ,ΡίτσαςΙ,ΚοτζαερίδουΟ,καισυν.ΝευρινωμάτωσητύπουΙ,ήνόσοςVonReck-linghausen. Σπάνια προσβολή τεσσάρων μελώνμιας οικογένειας. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος2004;16;84-90.

53. ΗarrisJC.Cytogeneticandothergeneticdisorders.In:Developmentalneuropsychiatry,HarrisJC,ed.OxfordUniversityPress,NewYork,1998.

54. CummingsJL,TrimbleR.Headinjuryanditssequelae.In:ConciseguidetoNeuropsychiatryandBehavioralNeurology,2ndedition.CummingsJL,TrimbleR,ed.AmericanPsychiatricPublishing,London,2002.

55. MenkesJH.Postnataltraumaandinjuriesbyphysicalagents. In:Textbookofchildneurology,4thedition,MenkesJH,ed.Lea&Febiger.Malvern,UnitedKing-dom,1990.

150

Πίνακας 1: Διαγνωστικόσφάλμασε12παιδιάμενευρολογικήδιαταραχή

Ψυχιατρικήδιάγνωση Νευρολογικήδιάγνωση1.Αγχώδηςδιαταραχή 1.Αστροκύτωμασπονδυλικήςστήλης2.Παιδικήψύχωση 2.NόσοςAddison-Φυλοσύνδετηδιάχυτηφλοιώδηςσκλήρυνση3.Διαταραχήσυμπεριφοράς 3.Συγγενήςσύφιλις4.Παιδικήψύχωση 4.Υποξείασκληρυντικήπανεγκεφαλίτις5.Διαταραχήδιαγωγής 5.Μεταχρωματικήλευκοδυστροφία6.Υστερικήαντίδραση 6.Κυστικόαστροκύττωμασπονδυλικήςστήλης7.Διαταραχήσυμπεριφοράς 7.ΝόσοςBatten8.Αγχώδηςδιαταραχή 8.ΟστέωμασπονδύλουΟ59.Διαταραχήσυμπεριφοράς 9.ΕκφυλιστικήνόσοςτουΚ.Ν.Σ.10.Συναισθηματικήδιαταραχή 10.Πολυμυοσίτις11.Αγχώδηςδιαταραχή 11.ΑταξίαFriedreich12.Υστερικήαντίδραση 12.Dystoniamuscularumdeformans*Rivinus TM et al. Archives of diseases in childhood, 1975; 50:115

Πίνακας 2:Συγγενείςδιαταραχέςτουμεταβολισμού

ΔιαταραχέςτουμεταβολισμούτωναμινοξέωνΔιαταραχέςτηςμεταφοράςτωναμινοξέωνΔιαταραχέςτουμεταβολισμούτωνυδατανθράκωνΟργανικέςοξυουρίεςΝόσοιεναπόθεσηςσταλυσοσώματαΔιαταραχέςτουμεταβολισμούτωνλιπιδίωνΔιαταραχέςτουμεταβολισμούτωνμετάλλωνΔιαταραχέςτουμεταβολισμούτωνπουρινώνΔιαταραχέςπεροξισωμάτωνΛιπιδώσειςάγνωστηςαιτιολογίας

Πίνακας 3: Ταξινόμησηψυχογενώνμηεπιληπτικώνκρίσεων

ΛανθασμένηερμηνείασωματικώνσυμπτωμάτωνΑγχώδειςδιαταραχέςΔιαταραχήμετατραυματικούστρέςΑπάντησησεοξύστρέςΔιαταραχήμετατροπής(υστερικούτύπου)ΔιασχιστικούτύπουδιαταραχήΥποχονδρίασηΨυχώσειςΔιαταραχήσωματοποίησηςΕνίσχυσηδυσπροσαρμοστικώνσυμπεριφορών*Alsaadi et al. American Family Physician 2005; 72(5):849-856

Πίνακας 4: ΑναθεωρημένακριτήριαγιατηνδιάγνωσητουσυνδρόμουRett(2009)

ΠιθανήπαρουσίατουσυνδρόμουσεπερίπτωσηεπιβράδυνσηςτηςπεριμέτρουκεφαλήςΑπαιτούμενα για την τυπική μορφή συνδρόμου RettΠερίοδοςπαλινδρόμησηςακολουθούμενηαπόβελτίωσηήσταθεροποίησηΌλατακύριακριτήριακαιόλατακριτήριααποκλεισμούΔεναπαιτούνταιταυποστηρικτικάκριτήρια,ανκαιείναισυχνάπαρόνταΑπαιτούμενα για τις άτυπες μορφές συνδρόμου RettΠερίοδοςπαλινδρόμησηςακολουθούμενηαπόβελτίωσηήσταθεροποίησηΔύοαπότακύριακριτήριαΠέντεαπόταυποστηρικτικάκριτήρια



Κύρια κριτήριαΜερικήήπλήρηςαπώλειατωνεπίκτητωνσκόπιμωνκινήσεωντωνχεριώνΜερικήήπλήρηςαπώλειατηςομιλίαςΑνωμαλίεςβάδισηςδυσπραξικήήαπούσα)ΣτερεοτυπικέςκινήσειςτωνχεριώνΚριτήρια αποκλεισμού (ισχύουν μόνο για τις τυπικές μορφές)Τραυματικήεγκεφαλικήβλάβη,νευρομεταβολικήδιαταραχή,βαριάλοίμωξημεακόλουθανευρολογικάπροβλήματαΕμφανώςανώμαληψυχοκινητικήεξέλιξητους6πρώτουςμήνεςτηςζωήςΥποστηρικτικά κριτήρια ΔιαταραχέςτηςαναπνοήςΒρουξισμός(τριγμόςοδόντων)ΔιαταραγμένοςύπνοςAbnormalμυικόςτόνοςΠεριφερικέςαγγειοκινητικέςδιαταραχέςΣκολίωση/κύφωσηΚαθυστέρησητηςανάπτυξηςΜικρά-κρύαχέριακαιπόδιαΕπεισόδιαακατάλληλουγέλιου/screamingΜειωμένηαντίδρασηστονπόνοΈντονοςτρόποςβλεμματικήςεπαφής*Neul JL, et al. Annals of Neurology 2010; 68(6):944-950)

Πίνακας 5: ΓενικευμένηδιαταραχήτηςεγκεφαλικήςλειτουργίαςμετάαπόκάκωσητουΚΝΣ

Ηδραστηριότηταεπηρεάζεταιπερισσότεροαπόεξωτερικάερεθίσματα

Μειωμένηικανότηταστηνχρήσηαφηρημένωνεννοιών

Μειωμένηπροσοχήκαισυγκέντρωση

Διαταραγμένοςαυθορμητισμός

Πτωχείαιδεών

Διαταραγμένοκαιευμετάβλητοσυναίσθημα

Ψυχοκινητικήεπιβράδυνση

Τάσηγιακυριολεξία

Εμμονήμετηντάξη

Ακαταστασία

Κόπωση

Προβλήματαμνήμης

Αναποφασιστικότητα

Νοητικήακαμψία

*Cummings JL. Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd ed

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ

Ι Γ ΚουτσουβέληςΠαθολόγος,Ε’ΠαθολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.: 6932-292280E-mail: [email protected]

SUMMARY

KOUTSOUVELIS I. Renin angiontensin aldosterone system. An update. Although the RAA system has already ran a century-long course, new data keep appearing. New developments such as tissue angiotensins and tissue ACEs add to the system perplexity. Recent research has further elucidated the system’s role in cardiovascular disease and the inflam-matory process. The extended use of antagonists of the various components of the axis, comprises a major contribution in modern therapeutics. Beyond their antihypertensive effect, organ–target protection has brought about a significant reduction of associated morbidity and mortality. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 152-160, 2012.

Key words: renin, angiotensin, aldosterone, converting enzyme, cardiovascular disease

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρόλο ότι η ιστορική διαδρομή του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης, αλδοστερόνης (ΡΑΑ) αρχίζει από ένα αιώνα και πλέον, νεότερα δεδομένα προστίθενται μέχρι σήμερα. Έτσι, τα ιστικά συστήματα, νεότερα μόρια αγ-γειοτασίνης και μετατρεπτικού ενζύμου, συμβάλλουν στην πολυπλοκότητα του συστήματος. Επίσης η πρόσφατη έρευνα έχει ρίξει φως στη συμμετοχή του συστήματος στη παθογένεια των νόσων που σχετίζονται με τη φλεγ-μονή την αθηροσκλήρυνση ,και καρδιαγγειακά νοσήματα. Σημαντική πρόοδος υπάρχει και στο θεραπευτικό πεδίο με τη χρήση αναστολέων του άξονα σε διάφορα επίπεδα πέραν της αντιυπερτασικής δράσης ,με τη προστασία των οργάνων στόχων και τη μείωση της σχετικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 152-160, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ρενίνη, αγγειοτασίνη, αλδοστερόνη, μετατρεπτικό ένζυμο, καρδιαγγειακή νοσηρότητα

ΔΙΑΛΕΞΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τοσύστημαρενίνης–αγγειοτασίνης–αλδοστερό-νηςείναιέναςυψίστηςσημασίαςενζυμικόςκαταρρά-κτηςπουαρχικώςείχεσηματοδοτηθείσανκύριοσύ-στημαρύθμισηςόγκου–αρτηριακήςπίεσης.Αργότερασυνδέθηκεμετοπρόβληματηςαρτηριακήςυπέρτασηςσανκύριοςπαθογενετικόςμηχανισμόςενώκαθιερώ-θηκεσανπαράγονταςβλάβηςοργάνων–στόχωντηςυπέρτασης. Τις τελευταίες δεκαετίες φάρμακα πουαναστέλλουντοσύστημασεδιάφοραεπίπεδαενερ-γοποίησήςτου,έχουνκαταφέρεινααλλάξουνσημα-ντικάτηθνητότητακαινοσηρότητανοσημάτωνσεόλο

το φάσμα της καρδιαγγειακής νόσου. Στη παρούσασύντομη ανασκόπηση επιχειρείται η περιγραφή τωννεοτέρωνδεδομένωντόσοστηβιολογίατουενζυμικούκαταρράκτηόσοκαιστηθεραπευτικήπροσέγγισημετηνφαρμακευτικήαναστολήτουσυστήματοςσεδιά-φοραεπίπεδα,σεερευνητικό–πειραματικόεπίπεδοαλλάκαισεεπίπεδοκλινικώνμελετών.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Η ρενίνη πρωτοπεριγράφηκε το 1898 από τουςTigerstadtκαιBergmanσανεκχύλισμανεφρούκονίκλουπουενιεμένο είχετην ικανότητανααυξάνει τιςπε-


ριφερικέςαντιστάσεις (1).Σαράνταχρόνιααργότερατο 1939, οι Αμερικάνοι Page και Helmer ταυτόχροναμετονΑργεντινόBraun–Menendezανακάλυψαντηνισχυρότερηαγγειοσυσπαστικήουσίατουοργανισμού,την αγγειοτασίνη. Ο όρος είναι προϊόν συμφωνίαςτων2ερευνητικώνομάδωναφούοιPageκαισυν.τηνείχανονομάσειαγγειοτασίνηκαιοBraun–Menendezυπερτασίνη.Το1936οιLentzκαισυν.ανακάλυψανμιακαρβοξυπεπτιδάση που μετατρέπει το αδρανές δε-καπεπτίδιοαγγειοτασίνηΙσεδραστικόοκταπεπτίδιοαγγειοτασίνη ΙΙ. Το ένζυμο αυτό ονομάσθηκε ένζυμομετατροπής (ή μετατρεπτικό ένζυμο) και έτσι άνοιξεοδρόμοςγιαφαρμακολογικήπαρέμβασησεαυτότοισχυρόαγγειοδραστικόβιολογικόσύστημα.

Πρώτη παρέμβαση έγινε από την ομάδα τουBrunnerμεπεπτιδικόαναστολέατωνυποδοχέωντηςαγγειοτασίνης,τησαραλαζίνη,πουλόγωπολλαπλώνμειονεκτημάτωνδενμπόρεσεναεφαρμοσθείστηθε-ραπευτική της υπέρτασης. Το επόμενο βήμα ήταν ηαναστολήδράσηςτηςαγγειοτασίνηςμέσωμειωμένηςπαραγωγήςτηςμεαναστολήτουμετατρεπτικούεν-ζύμου.Οπρώτοςαναστολέαςπουχρησιμοποιήθηκεήτανητεπροτίδη,μίαμηπεπτιδικήουσίαπουαπο-μονώθηκεαπόεκχύλισμαδηλητηρίουφιδιώντουΑμα-ζονίου.

Ακολούθησαν ο σχεδιασμός μεγάλου αριθμούαναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου με πρώτο τηνκαπτοπρίλη, που χρησιμοποιηθήκαν αρχικά για τηναντιμετώπισητηςβαριάςαρτηριακήςυπέρτασης.Αρ-γότερααποκαλύφθηκεηπαραγωγήαγγειοτασίνης ΙΙαπόάλλεςοδούςπέραντουμετατρεπτικούένζυμουκαιέτσιηέρευναστράφηκεστοαποκλεισμότωνυπο-δοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και μια νέα κατηγορίαφαρμάκωνπροστέθηκεστιςήδηυπάρχουσες,οικα-λούμενεςσαρτάνες.

To1991ταυτοποιήθηκανοιυποδοχείςτηςαγγειο-τασίνηςΑΤΙκαιτο2000ταυτοποιήθηκετομετατρε-πτικόένζυμοACE2.

Η ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ – ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ

ΤοκυρίαρχομόριοστοβιολογικόαυτόκαταρράκτηόπωςπροαναφέρθηκεείναιηαγγειοτασίνηΙΙπουεί-ναιέναοκταπεπτίδιοπουπροκύπτειαπότοδεκαπε-πτίδιοαγγειοτασίνηΙμετηδράσητουμετατρεπτικούενζύμου στο αγγειακό ενδοθήλιο κυρίως των πνευ-μόνων. Τελευταίαυπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχουνκαιιστικάσυστήματαπαραγωγήαγγειοτασίνηςΙΙσεδιάφοραόργαναόπωςκαρδιά,εγκέφαλο,επινεφρίδια,

αγγείακ.α.καιταοποίαπολλέςφορέςδρουνανεξάρ-τητααπότοσύστηματηςκυκλοφορίαςμευπερπλα-στικές αυξητικές δράσεις συμβάλλοντας στη αναδι-αμόρφωση (remodeling) ζωτικώνοργάνων καρδιάς /αγγείων(2).

Επίσηςφαίνεται ότι και άλλα ένζυμαπέραν τουμετατρεπτικού ενζύμου έχουν την ικανότητα παρα-γωγής αγγειοτασίνης ΙΙ από αγγειοτασίνη Ι όπως ηχυμάση,καθεψίνηGκαιμάλισταηδραστικότητάτους,ενώδύσκολαανιχνευέταισεφυσιολογικέςσυνθήκες,σε βεβλαμμένους ιστούς (π.χ. έμφραγμα, καρδιακήανεπάρκεια) είναι ιδιαίτερα έντονη και συμβάλλουνέτσιστηνενεργοποίησητουσυστήματος(3).

Το2000ανακαλύφθηκεέναάλλοένζυμο,μιακαρ-βοξυπεπτιδάση,ομόλογοτουμετατρεπτικούενζύμουπου ονομάσθηκε μετατρεπτικό ένζυμο 2 (ACE 2). ΤοACE 2 αυξάνει το σχηματισμό ενός επταπεπτιδίουτηςAng(1-7) (4).Αυτήδραμέσωτωνυποδοχέωνmasoncogeneκαιασκείαγγειοδιασταλτικέςκαιανασταλ-τικές τηςαύξησης τωνκυττάρωνδράσεις.Αξίζει νασημειωθείότιτόσοοιαναστολείςτουμετατρεπτικούενζύμουόσοκαιοιανταγωνιστέςυποδοχέωντηςαγ-γειοτασίνηςαυξάνουνταεπίπεδατηςAng(1-7)λόγωαύξησηςτηςAngIπουπροκαλούν.Τοένζυμοφαίνε-ταιναενεργοποιείταιστοανεπαρκέςμυοκάρδιοκαιπολυμορφισμοίτουγονιδίουτηςACE2σχετίζονταιμεκοιλιακήυπερτροφία.

ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΟΥΣ

Ηκύριααγγειοτασίνητουσυστήματοςείναιηαγ-γειοτασίνη ΙΙ, η ισχυρότερη αγγειοσυσπαστική ουσίατουοργανισμούμαζίμετιςενδοθηλίνες,καιτιςκατε-χολαμίνες.

ΑσκείτηδράσητηςσυνδεδεμένημετουςΑΤ1,ΑΤ2υποδοχείςπουανήκουνστηνκατηγορίατωνG-πρω-τεϊνώνσυνδεομένωνδιαμεμβρανικώνυποδοχέων.

ΗσύνδεσημετονΑΤ1υποδοχέαεπάγειτηνενερ-γοποίηση της φωσφολιπάσης C η οποία διασπά τηδιφωσφορική φωσφοϊνοσιτόλη της μεμβράνης (PIP2)σετριφωσφορικήινοσιτόλη(ΙΡ3)καιδιακυλογλυκερό-λη (DAG). Ηπρώτη επάγει την ενδοκυττάριο είσοδοιόντωνCaμεαποτέλεσματηναγγειοσυσπαστικήκαιυπερπλαστικήδράσητηςορμόνης,ενώηδεύτερημέσωτηςενεργοποίησηςενδοκυτταρικώνοδώνφωσφορυ-λιώσεων,αποφωσφορυλιώσεωνοδηγείσεενεργοποί-ησημεταγραφικώνπαραγόντωνπουσχετίζονταιμετηναύξησηκαιτονκυτταρικόπολλαπλασιασμό.

ΟρόλοςτουAT2υποδοχέαγιαπολλάχρόνιαήτανάγνωστοςκαιαμφιλεγόμενοςκαθώςβρισκότανσεμε-

154

γαλύτερηπυκνότηταστουςεμβρυϊκούςιστούς,συμμε-τέχοντας στην εμβρυογένεση. Τελευταία έχει δειχθείότιηενεργοποίησήτουσυνοδεύεταιμεενεργοποίησηενδοκυτταρικώνφωσφατασώνανταγωνιζόμενοςτηνδράση τουΑΤ1 υποδοχέα, οδηγώνταςσεαγγειοδια-στολή, αναστολή της υπερτροφίας και νατριούρησημέσωαπελευθέρωσηςΝΟκαιπροστακυκλίνης(PGI2).Φαίνεται ακόμη ότι ο ρόλος της ενεργοποίησης τουυποδοχέα αυτού είναι σημαντικότερος σε συνθήκεςαγγειακήςβλάβηςκαιισχαιμίας(5).

Με τη δράση αμινοπεπτιδασών Α, Β, Μ από τοαμινικόάκροαποσπώνταιένα

ήδύοαμινοξέααντίστοιχαμεαποτέλεσματηδημι-ουργίατηςαγγειοτασίνηςΙΙΙ(2-8)καιIV(3-8).ΟειδικόςυποδοχέαςτηςAngIV,ΑΤ4,φαίνεταινασυμμετέχεισεμηχανισμούςνατριούρησης,αγγειοδιαστολής,μνημονι-κώνλειτουργιώνστοΚΝΣ(6).

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΑΑ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Είναιγνωστόότιοικλασσικοίπαράγοντεςκινδύ-νου για αθηροσκλήρυνση όπως διαβήτης, αρτηριακήυπέρτασηκαιυπερλιπιδαιμία ενεργοποιούνσημαντι-κούςμηχανισμούςόπωςηενδοθηλιακήδυσλειτουργία,ηαγγειακήφλεγμονήκαιπαραγωγήελεύθερωνριζώνοξυγόνου,τουςοποίουςευοδώνειηενεργοποίησητουσυστήματοςΡΑΑμέσωκυρίωςτηςδράσηςτηςAng IIστονΑΤ1υποδοχέατης.Υπάρχουνπειραματικάδεδο-μέναπουδείχνουναλληλεπίδρασητωνπροφλεγμονω-δώνκυτταροκινώνIL-1,IL-6καιTNFακαιτηςAngII.

Ηρήξητηςαθηρωματικήςπλάκαςεπίσηςφαίνεταινασυνδέεται με την ενεργοποίησημεταλοπρωτεϊνα-σώνπουδραστηριοποιούνταιαπότηνAngII(8).

Ακόμη η Ang II επιτείνει την ενδοθηλιακή δυσλει-τουργίααυξάνονταςτηνπαραγωγήενδοθηλίνηςεπι-φέρονταςαγγειοσύσπασηόπωςκαι τουαναστολέατουενεργοποιητήτουπλασμινογόνου (PAI1) ενώαυ-ξάνεικαιτηνπαραγωγήτωνπροφλεγμονωδώνκυτα-ροκινών,όπωςτηνIL-6(2),(10).

ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗ ΚΑΙ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ ΣΤΡΕΣ

OAT1υποδοχέαςότανσυνδεθείμετηναγγειοτα-σίνηΙΙεπιφέρειδραστηριοποίησητουενζύμουNADP(H)οξειδάσημεαποτέλεσματηναύξησητουπαραγομένουυπεροξειδικούανιόντος(11).ΑυτόαντιδράάμεσαμετοΝΟκαιπαράγειτηνρίζαυπεροξυνιτριλίου (ΟΝΟΟ-)αποστερώνταςέτσιτοαγγειακότοίχωμααπότηνευ-εργετικήδράσητουΝΟ.ΗαγγειοτασίνηΙΙμεαυτότομηχανισμόπροάγειτηνοξείδωσητηςLDLλιποπρωτεΐ-νηςκαιτηνέκφρασητωνoxLDLυποδοχέων(12).

ΕπίσηςηαγγειοτασίνηΙΙδιεγείρειτονευαίσθητοστοοξειδωτικόδυναμικόμεταγραφικόπυρηνικόπαράγο-ντα (NFkB)πουδρασανκεντρικόςσηματοδότηςστηδιαδικασίατηςφλεγμονήςκαιτηςαθηρογένεσηςπρο-άγονταςτηνέκφρασημορίωνπροσκόλλησης,όπωςταICAM-IκαιVCAM-IτηςχημειοτακτικήςπρωτεΐνηςτωνμονοκυττάρωνMCP-Iκαιτηςιντερλευκίνης8(13).

ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΑΑ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

ΥπερτροφίατηςαριστεράςκοιλίαςΕίναιγνωστήησχέσηκοιλιακήςυπερτροφίαςκαιη

αύξησητηςκαρδιαγγειακήςνοσηρότηταςκαιθνητότη-ταςπερίπουκατά3-4φορές.Επίσηςείναιγνωστόότιστηνπαθογένειατηςκοιλιακήςυπερτροφίαςσυμμετέ-χειπέραντουαυξημένουμεταφορτίουκαιηδραστικό-τητατουσυστήματοςρενίνηςαγγειοτασίνης(14).

Έχει επίσηςβρεθείότισευπερτασικούςμεαυξη-μένη δραστικότητα του συστήματος, η υπερτροφίατηςαριστερήςκοιλίαςείναιμεγαλύτερηκαισυχνότερηακόμηκαιμετονίδιοβαθμόυπέρτασηςσεσχέσημευπερτασικούςμεκατασταλμένοσύστημαΡAA(15).

Υπάρχουνεπίσηςπληθυσμιακέςμελέτεςπουέδει-ξανότιημάζατηςαριστερήςκοιλίαςαυξάνειαναλο-γικάμεταεπίπεδατηςαγγειοτασίνηςΙΙ(16).

Περαιτέρω ένδειξη της συσχέτισης του συστήμα-τοςΡΑΑκαικοιλιακήςυπερτροφίαςπροέρχεταιαπόκλινικέςμελέτεςθεραπευτικήςαναστολήςτουσυστή-ματοςΡΑΑ.

Έτσι, σε μια μελέτη τα φάρμακα αναστολής τουάξονα, δηλαδή αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμουκαιαναστολείςτωνΑΤ1υποδοχέωναγγειοτασίνηςΙΙ(ARB)υπερείχανστοβαθμόυποστροφήςτηςκοιλιακήςυπερτροφίαςσεσχέσημεταδιουρητικάκαιτουςβ-αναστολείς(17).

ΕξάλλουστηπροοπτικήμελέτηLIFEπουσυνέκρινετηνλοζαρτάνημετηνατενολόλη,ημείωσητηςκοιλι-ακήςυπερτροφίαςήτανμεγαλύτερηστηνομάδατουαποκλειστητωνυποδοχέωντηςαγγειοτασίνηςανε-ξάρτητααπόταεπίπεδατηςΑΠκαιτηδιάρκειατηςθεραπείας(18).

Κολπικήμαρμαρυγή

H κολπική μαρμαρυγή, από τις συχνότερες καρ-διακέςαρρυθμίες,συμβάλλεισημαντικάστηναύξησητηςκαρδιαγγειακήςνοσηρότηταςκατά2-4φορέςπε-ρίπου.Ηυπέρτασηθεωρείταισεπληθυσμιακόεπίπε-δοηκυριότερηαιτίατηςκολπικήςμαρμαρυγής,ενώηδιάμετροςτουαριστερούκόλπουκαιημάζατηςαρι-

Σύγχρονεςαπόψειςγιατοσύστημαρενινήςαγγειοτασινής


στερήςκοιλίας,θεωρούνταιανεξάρτητοιπαράγοντεςκινδύνουγιατηνεμφάνισηκολπικήςμαρμαρυγής(19).ΣτημελέτηLIFEστηνομάδατηςλοζαρτάνης,πέραντηςμείωσης του σύνθετου τελικού σημείου σε σχέση μετηνατενολόλη,ηεμφάνισητηςκολπικήςμαρμαρυγήςήταν21%μικρότερη,στηδιάρκειατηςμελέτης(20).

ΣτημελέτηVALUE,ηχορήγησητουARBβαλσαρτά-νης έναντι της αμλοδιπίνης, συνοδευόταν με μείωσητηςεμφάνισηςεπεισοδίωννέαςκολπικήςμαρμαρυγήςστηνομάδατηςβαλσαρτάνης(21).Οιμηχανισμοίτηςευεγερτικής δράσης της αναστολής του συστήματοςείναιπολλοίκαιπολύπλοκοι(22).

Έτσισεπειραματόζωααναφέρονταιμείωσητηςδι-αμέτρουτουαριστερούκόλπου,ελάττωσητηςίνωσηςκαιεπιβράδυνσητηςταχύτηταςαγωγής.Ακόμητελευ-ταίεςμελέτεςσυνδέουντηνκολπικήμαρμαρυγήμετηδιαδικασίατηςφλεγμονήςκαιδεδομένηςτηςαντιφλεγ-μονώδους δράσης τωναναστολέωντουσυστήματος,ερμηνεύουνέτσιτηνευεργετικήδράσητωνφαρμάκωναυτώνστησυχνήκαιεπικίνδυνηαυτήαρρυθμία(23).

Αγγειακόεγκεφαλικόεπεισόδιο

Η αντιυπερτασική αγωγή συμβάλλει στη μείωσητουκινδύνουγιαισχαιμικόαγγειακόεπεισόδιοκατά40% και αποτελεί το κυριότερο παράγοντα προλη-πτικήςαγωγής (24).Μετααναλύσεις έχουνδείξει τηνευνοϊκήεπίδρασητωναποκλειστώντωνΑΤ1υποδο-χέων της αγγειοτασίνης σε σχέση με άλλες ομάδεςαντιυπερτασικών όπως αναστολέων μετατρεπτικούενζύμου,στηνπρόληψητωναγγειακώνεγκεφαλικώνεπεισοδίων(25).Αυτόέχειερμηνευθείαπότηνυπερέκ-φραση των ΑΤ2 υποδοχέων στις περιοχές κρίσιμηςεγκεφαλικήςισχαιμίαςοιοποίοιασκούνισχυρήνευρο-προστατευτικήδράσηστιςισχαιμικέςπεριοχές(26).

Αυτά τα πειραματικά δεδομένα μπορούν να ερ-μηνεύσουν τα αποτελέσματα ορισμένων κλινικώνμελετών. Έτσι, στη μελέτη PROGRESS, ηπερινδοπρίλημείωσεμόνο5%ταεγκεφαλικάεπεισόδια, ενώότανπροστέθηκε το διουρητικό ινδαπαμίδη που διεγείρειτοσύστημα,ημείωσηανήλθεστο43%(27).ΕπίσηςστημελέτηLIFE,ηλοζαρτάνησεσχέσημετηνατενολόλη,μείωσεκατά25%ταεγκεφαλικάεπεισόδιακαιτηθνη-τότητακατά13%(28).ΣτημελέτηALLHAT,ηθεραπείαμετοδιουρητικόχλωροθαλιδόνη,πέτυχεμείωση15%τωναγγειακώνεγκεφαλικώνεπεισοδίωνσεσχέσημετοναναστολέατουμετατρεπτικούενζύμουλισινοπρί-λη(29).

ΑνάλογααποτελέσματαέδειξεκαιημελέτηMOSESπου συνέκρινε ένα ARB, την επροσαρτάνη και ένα

ανταγωνιστήCa,τηννιτρενδιπίνημεμείωσηκατά25%τωναγγειακώνεγκεφαλικώνεπεισοδίωνστηνομάδατηςεπροζαρτανης(30).

Στεφανιαίανόσος

Ηευεγερτικήδράσητηςαναστολήςτουσυστήμα-τοςΡΑΑέχειδειχθείσεπολλέςκλινικέςμελέτεςασθε-νώνμεστεφανιαίααγγειοπάθειαμεκύριομηχανισμόδράσης των φαρμάκων αυτών την αποκατάστασητης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και σαν υπεύθυνοπαράγοντατηναύξησητουΝΟκαιτηνσταθεροποίη-σητηςαθηρωματικήςπλάκας.

ΗμελέτηHOPEέδειξεότιηθεραπείαμεραμιπρίλημείωσεκατά22%τοσυνδυασμένοκαταληκτικόσημείοσευψηλούκινδύνουασθενείς(31).

ΑνάλογααποτελέσματαέδειξεκαιημελέτηEUROPAμετοναναστολέατουμετατρεπτικούενζύμουπεριν-δροπρίλη,όπουπαρατηρήθηκεμείωσηκατά20%τουσυνδυασμένου καταληκτικού σημείου σε αρρώστουςμεσταθερήστηθάγχη(32).

ΤοθεραπευτικόόφελοςτουαποκλεισμούτωνΑΤ1υποδοχέωνσεμετεμφραγματικούςασθενείςέχειεκτι-μηθείσεδύομεγάλεςμελέτες.ΣτημελέτηOPTIMAAL(33)μετονανταγωνιστήΑΤ1υποδοχέαλαζαρτάνηπουσυγκρίθηκεμετηναναστολέαμετατρεπτικούενζύμουκαπτοπρίλη,δενβρέθηκεσημαντικήυπεροχήκάποιουαπόταδύοφάρμακα,ούτεκαιστονσυνδυασμότους,όσοναφοράτακύριακαταληκτικάσημεία.

ΠαρόμοιααποτελέσματαμετηνπαραπάνωμελέτηέδειξεκαιημελέτηVALIANT.Σεαυτήμετεμφραγματι-κοίασθενείςέλαβανσυμβατικήθεραπείακαιτυχαιο-ποιήθηκανσετρειςομάδεςπουέλαβανκαπτοπρίλη,βαλσαρτάνηκαισυνδυασμότους.Ηθνητότηταήτανπαρόμοιακαιστιςτρειςομάδεςασθενών(34).

Καρδιακήανεπάρκεια

Είναι ευρύτατα παραδεκτό από πολλές δεκαετί-εςηενεργοποίησητουσυστήματοςΡΑΑκαικυρίαρχησυμμετοχή του στη παθοφυσιολογία της καρδιακήςανεπάρκειας. Οι ευεργετικές δράσεις των αναστο-λέωντουμετατρεπτικούενζύμουείναιγνωστέςαπόπολλάχρόνιακαισημαντικέςκλινικέςμελέτεςέχουνκαθιερώσει τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής σανπρώτηεπιλογήστηναγωγήτωνασθενώνμεκαρδιακήανεπάρκεια(μελέτεςSOLVD,SAVE,AIRETRACE).

Hπρώτητυχαιοποιημένημεανταγωνιστήυποδο-χέωναγγειοτασίνηΙΙήτανηELITEπουέδειξεμιαμικρήυπεροχήτηςλοζαρτάνηςέναντιτηςκαπτοπρίλης(35).

156

ΑντίθεταηELITEIIδενέδειξεστατιστικάσημαντικήδι-αφοράμεταξύτωνδύοκατηγοριώνφαρμάκωνόσωναφορά την θνησιμότητα όσο και τις εισαγωγές γιανοσηλείασεασθενείςμεκαρδιακήανεπάρκεια(36).

ΣτημελέτηVal-HeFTσυγκρίθηκεηβαλσαρτάνημεεικονικόφάρμακοσεαρρώστουςμεκαρδιακήανεπάρ-κειακλάσεωςII-IVκατάNYHAκαικλάσμαεξωθήσεως<40%πουέπαιρνανκλασσικήαγωγήπουπεριλάμβανεαναστολέαμετατρεπτικούενζύμου.Παρατηρήθηκεμίαστατιστικήσημαντικήδιαφοράστηνομάδατηςβαλ-σαρτάνηςόσοναφοράτιςνοσηλείες,ενώδενβρέθηκεστατιστικήσημαντικήδιαφοράόσοναφοράτηθνητό-τητα(37).ΗμελέτηCHARMμεχορήγησηκαντεζαρτά-νηςσεασθενείςμεκαρδιακήανεπάρκειαΕF<40%πε-ριλαμβάνειτρειςυπομελέτες.ΤηνCHARM-addedόπουπροσετέθη καντεζαρτάνη στη χορήγηση αναστολέαμετατρεπτικούενζύμου.ΣτηCHARM-Alternativeχορη-γήθηκεκαντεζαρτάνηστουςαρρώστουςμεδυσανεξίαστους αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου και στηνCHARM-Preserved που χορηγήθηκε καντεζαρτάνη σεσυμπτωματικήκαρδιακήανεπάρκειαμεEF>40%.

Στις δύοπρώτες υπομελέτες βρέθηκε στατιστικήσημαντική διαφορά τόσο στο συνδυασμένο όσο καισταεπιμέρουςκαταληκτικάσημεία,ενώστηνΤρίτηηκαντεζαρτάνηυπερτερούσεμόνοωςπροςτις εισα-γωγέςστονοσοκομείοχωρίςδιαφοράστηθνητότητα(38,39,40).

Σακχαρώδηςδιαβήτης

Είναι γνωστό ότι ταφάρμακαπουαναστέλλουντονάξοναΡΑΑ,μειώνουντηναντίστασηστηνινσουλί-νηαφούέχειφανείσεπειραματικέςμελέτεςότιηαγ-γειοτασίνηΙΙεπιδράστημεταφοράτουενδοκυτταρίουμηνύματοςτουυποδοχέατηςινσουλίνηςκαιτηδράσητωνγλυκομεταφορέων(Glut4) (41).Δευτερεύοντεςμη-χανισμοίείναιημειωμένηαιμάτωσητωνσκελετικώνμυών,ηαπόπτωσηκαιηίνωσητωννησιδίωναπότηδράσητηςαγγειοτασίνηςΙΙκαιεπίσηςηκαθυστέρησητηςα’φάσης έκκρισης της ινσουλίνης.Πολλές κλινι-κέςμελέτεςεπιπλέον,έδειξανμείωσητηςσυχνότηταςεμφάνισηςνέουδιαβήτηότανχρησιμοποιήθηκανACE1ήARBsσεαντίθεσημετακλασσικάφάρμακα,διουρη-τικάήβ-αναστολείςμετηγνωστήδυσμενήεπίδρασήτουςστομεταβολισμότωνυδατανθράκων(42).Συγκε-κριμέναστημελέτηALLHAT,ησυχνότητανέουδιαβήτησε33.357υπερτασικούςσε4έτηήταν8,1%στηνομά-δατηςlisinopril,9,8%στηνομάδατηςαμλοδιπίνηςκαι11,6%στηνομάδατηςχλωροθαλιδόνης(29).

ΕπίσηςστημελέτηVALUEδείχθηκεότιηβαλσαρτά-

νηυπερείχετηςαμλοδιπίνηςστηνεμφάνισηνέουδια-βήτη,13%έναντι16,4%(43).Μεβάσηταδεδομένααυτά,οιαναστολείςτουάξοναΡΑΑείναιφάρμακαπρώτηςεπιλογήςγιαυπερτασικούςμεαυξημένοκίνδυνογιαεμφάνιση διαβήτη (άτομαπαχύσαρκα, με παθολογι-κήανοχήγλυκόζης,θετικόκληρονομικόιστορικόκ.α.).ΟιανταγωνιστέςCaείναιουδέτεραφάρμακα,ενώθαπρέπειναχορηγούνταιδιουργητικάήβ-αποκλειστέςμόνοότανυπάρχουναπόλυτεςενδείξειςόπωςστε-φανιαίανόσοςηκαρδιακήανεπάρκεια.

Επιπλοκέςσακχαρώδηδιαβήτη–νεφροπάθεια

Η μικρολευκωματινουρία είναι γνωστός πρώιμοςδείκτης διαβητικής νεφροπάθειας αλλά ταυτόχρονααποτελεί και προγνωστικό δείκτη αγγειακής βλάβηςκαι καρδιαγγειακών επεισοδίων (44). Ο βαθμός τηςλευκωματουρίαςσυναρτάταιμετοβαθμόκαιτορυθ-μόεπιδείνωσηςτηςνεφρικήςβλάβηςκαισυνεπώςημείωσήτηςαποτελείεπιθυμητόστόχοτηόποιαςαντι-υπερτασικήςαγωγής.Ανκαιηαντιυπερτασικήαγωγήφαίνεταιναμειώνειτορυθμόεξέλιξηςτηςνεφροπά-θειας, διαβητικής ή μη, τα φάρμακα αναστολής τουάξοναΡΑΑφαίνεταιναασκούνευνοϊκήδράσηπέραντηςαντιυπερτασικής.Συγκεκριμέναοιαναστολείςτουμετατρεπτικούενζύμουέχουνδείξειευεργετικάαπο-τελέσματααπόπολλάχρόνια, ιδιαίτεραστηνεφρο-πάθειατουδιαβήτητύπουΙ(45).Τατελευταίαχρόνιαμεγάλες κλινικές μελέτες όπως η μελέτη RENAAL μεχορήγηση λοσαρτάνης και IDNT με χορήγηση ιρμπε-σαρτάνης κατέδειξαν σημαντικό κλινικό όφελος σεδιαβητικούςτύπου2μεεμφανήνεφροπάθειακαιλευ-κωματουρία.Συγκεκριμένα,πέτυχανμείωσητουσχε-τικούκινδύνουγιατοπρωτογενέςκαταληκτικόσημείοτηςμελέτηςκατά19%στηνIDNTκαι16%στηRENAAL(46,47).

Στημελέτη IRMA2, η ιρμπεσαρτάνη,πέτυχεμείω-σηκατά30%τηςεξέλιξηςτηςμικροαλβουμινουρίαςσεαλβουμινουρίασεδιαβητικούς–υπερτασικούςμεμι-κροαλβουμινουρία.

ΤέλοςστημελέτηBENEDICT,σεδιαβητικούςυπερτα-σικούςασθενείςμενορμοαλβουμινοαιμία,ητραντολα-πρίλη,μείωσετηνπιθανότηταεμφάνισηςμικροαλβου-μινουρίαςπερισσότεροαπότηβεραπαμίνη(10%ένα-ντι6%) (48).ΕπίσηςστηνπερίφημημελέτηONTARGETμεασθενείςυψηλούκαρδιαγγειακούκινδύνου, έδειξεότιοσυνδυασμόςτελμισαρτάνηςκαιραμιπρίλης,παρ’ότιυπερείχεκάθεφαρμάκουχωριστάστημείωσητηςλευκωματουρίας,έδειξεότιήτανχειρότεροςωςπρος



τακύριανεφρολογικάκαταληκτικάσημεία(τελικήνε-φρικήανεπάρκειακαιδιπλασιασμόςτηςκρεατινίνης)(49).

Υποδοχέας(προ)ρενίνηςκαιαναστολήτου

Ηρενίνηπαράγεταιστακύτταρατηςπαρασπει-ραματικήςσυσκευήςπουεντοπίζεταιστοτελικότμή-ματουπροσαγωγούαρτηριολίου.Είναιμιαασπαρτικήπρωτεάσηπουέχειαπόλυτηειδικότηταναδρασεμίαα2 σφαιρίνη πουπαράγει το ήπαρ και άλλοι ιστοί,τοαγγειοτανσινογόνο.Ηέκκρισήτηςκαθορίζεταιαπότέσσεριςκυρίωςπαράγοντες:τηνπίεσηστοπροσα-γωγό,ταεπίπεδαNa+στηπυκνήκηλίδα,τηδιέγερσητουσυμπαθητικούμέσωβ1-υποδοχέωνκαιτηναρνη-τικήανατροφοδότησηαπότηνAngII.Γιαπολλάχρό-νια είναι γνωστόότιπαράγεταιωςπροένζυμο, τηνπρορενίνηηοποίαεθεωρείτοενζυμικάαδρανής.Ημε-τατροπήτηςπρορενίνηςσερενίνηγίνεταισταμυοεπι-θηλιακά κύτταρα τηςπαρασπειραματικής συσκευής.Βασικάηπρορενίνη είναιρενίνηπουέχεικαλυμμένητηνενεργόθέσητηςμεέναπροπεπτίδιοεμποδίζονταςτησύνδεσήτηςμετοαγγειοτανσινογόνο.Ηπρορενί-νηενεργοποιείταιείτεπρωτεολυτικάπουγίνεταιστονεφρόείτεμηπρωτεολυτικάόπουγίνεταιαλλαγήτηςδιαμόρφωσηςτηςδομήςτουμορίουκαιηρενίνηκα-θίσταταιενεργός.Αυτόςοτύποςενεργοποίησηςσυμ-βαίνεισεόξινοpH,σεχαμηλήθερμοκρασία,ήκυρίωςμετησύνδεσηστονυποδοχέα(προ)ρενίνης.Ησύνδεσητης ρενίνης/προρενίνης στο συγκεκριμένο υποδοχέαοδηγείσεενεργοποίησηενδοκυτταρικώνοδώνσημα-τοδότησηςόπωςτωνκινασώνERK1/2πουμετησειράτουςοδηγούνσευπερέκκρισητουTGF–β,πουεπάγειτηνίνωσηκαιτηνκυτταρικήυπερπλασίαανεξάρτητααπότηνπαρουσίατηςαγγειοτασίνηςΙΙ.

Τελευταία ανακαλύφθηκε ο πρώτος αναστολέαςτηςρενίνηςγιαχορήγησηαπότουστόματος, ηαλι-σκιρένη.Ηαλισκιρένηδραστοπρώτοσημείοενεργο-ποίησηςτουάξονακαιέχειτηνιδιότηταναμειώνειτηδραστικότητατηςρενίνηςπλάσματοςπαράτηναυξη-μένησυγκέντρωσηρενίνης(50).

Τελευταίεςκλινικέςμελέτεςδείχνουνότιείναιεξί-σου αποτελεσματικό και ασφαλές αντιυπερτασικόφάρμακο με τις άλλες κατηγορίες φαρμάκων, ενώφαίνεται να βελτιώνει και την οργανοπροστασία,όπωςυπερτροφίααριστερήςκοιλίας,λευκωματουρία,δείκτες αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας (μελέτεςALLAY,ALOFT,AVOID)(51,52).

Αλδοστερόνη

Είναιγνωστόότι ηαγγειοτασίνη ΙΙδραστακύτ-ταρατηςσπειροειδούςμοίραςτωνεπινεφριδίωνκαιπροάγει την έκκριση τηςαλδοστερόνηςπουαυξάνειτηνεπαναρρόφησηΝaστοφλοιώδηαθροιστικόσω-ληνάριομεανταλλαγήιόντωνΚ+καιΗ+.Πέρανόμωςτηςγνωστήςδράσηςτηςομοιόστασηςτουόγκουκαιτης υπερτασικής της δράσης,φαίνεται ότι η ορμόνηαυτήσυμβάλλεισημαντικάστηναναδιαμόρφωσητουμυοκαρδίουσεασθενείςμεκαρδιακήανεπάρκειααυ-ξάνονταςτηνυπερτροφίακαιτηνίνωσητουμυοκαρ-δίου.Επίπλέον,ηαλδοστερόνηδρώνταςσεπυρηνικόεπίπεδο,έχειβρεθείότιπροάγειτηνέκφρασητωνΑΤ1υποδοχέωνστιςλείεςμυϊκέςίνεςτωναγγείωνπροά-γονταςέτσιτηβλαπτικήδράσητηςAngII.

ΈτσιστιςκλινικέςμελέτεςRALESκαιEPHESUS,ηχο-ρήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων των μεταλ-λοκορτικοειδών, σπιρονολακτόνης και επλερονόνηςαντίστοιχα,έδειξεευεγερτικάαποτελέσματα,μειώνο-νταςτηνθνητότητακατά25%σεασθενείςμεκαρδιακήανεπάρκειαπροχωρημένουσταδίου(III-IVκατάNYHA)(53,54). Επίσηςστη μελέτη EMFHASIS-HF η επλερονόνηέδειξεπαρόμοιαευεργετικάαποτελέματακαισεασθε-νείςμεήπιακαρδιακήανεπάρκεια(ΝΥΗΑΙ-ΙΙ)(55).

Συνοψίζοντας μπορεί να λεχθεί οτι το σύστημαΡΑΑβραχυπρόθεσμαμπορείναλειτουργείευεργετικάσαν ρυθμιστικο[ός μηχανισμός της ομοιόστασης τουόγκου,τουνατρίουκαισυνεπώςτηςαρτηριακήςπίε-σης.Μακροπρόθεσμαόμωςκαιιδιαίτεραταιστικάσυ-στήματαμεπρακρινικήκαιαυτοκρινκήδράσησυμμε-τέχουνέντοναστουςπαθγενετικούςμηχανισμούςτηςφλεγμονής,τηςαθηροσκλύρηνσηςκαιτηςβλάβηςζω-τικώνοργάνωντουοργανισμού.Έτσιηαναστολήτουσυστήματοςσεδιάφοραεπίπεδακαι ιδιαίτεραστηναρχήτου,έχεισυμβάλλεισημαντικάστηνοργανοπρο-στασίακαι ιδιαίτεραστημείωσητηςκαρδιαγγειακήςνοσηρότηταςκαιθνησιμότητας.


1. TigerstedtR,BergmanPG.NiereundKreislauf.ScandArchPhysiol1898:8;223-271.

2. DanserAH.Localrenin-angiotensinsystems.MolCellBiochem.1996;157:211–16.

3. UrataH,KinoshitaA,MisonoKS,etal.Identificationof a highly specifi c chymase as themajor angio-tensin II-formingenzymeinthehumanheart. JBiolChem1990;265:22348-22357.

158

4. Ferrario CM. Angiotensin-converting enzyme 2 andangiotensin-(1–7):anevolvingstoryincardiovascularregulationHypertension2006;47:515–521.

5. CareyRM.Cardiovascularandrenalregulationbytheangiotensintype2receptor:theAT2receptorcomesofage.Hypertension2005;45:840–844.

6. ChaiSY,FernandoR,PeckG,etal.TheangiotensinIV/AT4receptor.CellMolLifeSci2004;61:2728–2737.

7. WassmannS,StumpfM,StrehlowK,etal.Interleukin-6 inducesoxidative stressandendothelial dysfunc-tionbyoverexpressionof the angiotensin II type 1receptor.CircRes2004;94:534–541.

8. RabbaniR,Topol EJ. Strategies toachievecoronaryarterialplaquestabilization.CardiovascRes1999;41:402–417.

9. GriendlingKK,AlexanderRW.Oxidativestressandcardiovascular disease. Circulation 1997; 96: 3264–3265.

10. DzauVJ, BernsteinK,CelermajerD, et al. The rel-evance of tissue angiotensin-converting enzyme:manifestationsinmechanisticandendpointdata.AmJCardiol2001;88:1L–20L.

11. Griendling KK, Minieri CA, Ollerenshaw JD, et al.AngiotensinIIstimulatesNADHandNADPHoxidaseactivityinculturedvascularsmoothmusclecells.CircRes1994;74:1141–1148.

12. Nickenig G, Sachinidis A, Michaelsen F, et al. Up-regulation of vascular angiotensin II receptor geneexpression by low-density lipoprotein in vascularsmoothmusclecells.Circulation1997;95:473–478.

13. KranzhoferR,BrowatzkiM,Schmidt J,etal.Angio-tensinIIactivatestheproinflammatorytranscriptionfactor nuclear factor-kappaB in human monocytes.BiochemBiophysResCommun1999;257:826–828.

14. ManciaG,ZanchettiA,Agabiti-RoseiE,etal.Ambula-torybloodpressure issuperior toclinicbloodpres-sureinpredictingtreatment-inducedregressionofleftventricular hypertrophy SAMPLE Study Group. Studyon Ambulatory Monitoring of Blood Pressure andLisinoprilEvaluation.Circulation199795:1464–1470.

15. RizzoniD,MuiesanML,PorteriE,etal.Relationsbe-tweencardiacandvascularstructureinpatientswithprimaryandsecondaryhypertension.JAmCollCar-diol1998;32:985–992.

16. SchmiederRE,LangenfeldMR,FriedrichA,SchobelHP,GatzkaCD,WeihprechtH.AngiotensinIIrelatedtosodiumexcretionmodulatesleftventricularstructureinhumanessentialhypertension.Circulation1996;94:1304–1309.

17. KlingbeilAU,SchneiderM,MartusP,etal.Ameta-analysisoftheeffectsoftreatmentonleftventricu-larmass inessentialhypertension.AmJMed2003;115:41–46.

18. DevereuxRB,DahlofB,GerdtsE,etal.Regressionofhypertensiveleftventricularhypertrophybylosartancomparedwithatenolol:theLosartanInterventionforEndpointReductioninHypertension(LIFE)trial.Circu-lation2004;110:1456–1462.

19. Verdecchia P, ReboldiG,GattobigioR, et al.Atrialfibrillation inhypertension:predictorsandoutcome.Hypertension2003;41:218–223.

20. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. Angiotensin IIreceptorblockadereducesnew-onsetatrialfibrillationandsubsequentstrokecomparedtoatenolol:theLosar-tanInterventionForEndPointReductioninHyperten-sion(LIFE)study.JAmCollCardiol2005;45:712–721.

21. SchmeiderR,KjeldsenS,JuliusS,etal.Reducedinci-denceofnewonsetatrialfibrillatinwithangioten-sinIIreceptorblockade:theValue-trial.JHypertens2006;24(suppl1):53.

22. BoosCJ,LipGY.Targetingtherenin-angiotensin-al-dosterone system in atrial fi brillation: frompatho-physiology toclinical trials. JHumHypertens2005;19:855–859.

23. BoosCJ,AndersonRA,LipGY.Isatrialfibrillationaninflammatorydisorder?EurHeartJ2006;27:136–149.

24. TurnbullF.Effectsofdifferentblood-pressure-lower-ingregimensonmajorcardiovascularevents:resultsofprospectively-designedoverviewsof randomisedtrials.Lancet2003;362:1527–1535.

25. LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,etal.Age-spe-cific relevance of usual blood pressure to vascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadults in61prospectivestudies.Lancet2002;360:1903–1913.

26. GrothW,BlumeA,GohlkeP,etal.Chronicpretreat-mentwithcandesartan improves recovery fromfo-calcerebral ischaemiainrats. JHypertens2003;21:2175–2182.

27. PROGRESS collaborative group. Randomised trial ofaperindopril-basedblood-pressure-loweringregimenamong6,105individualswithpreviousstrokeortran-sientischaemicattack.Lancet2001;358:1033–1041.

28. DahlofB,DevereuxRB,KjeldsenSE,etal.Cardiovas-cularmorbidityandmortality in the Losartan Inter-ventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.Lancet2002;359:995–1003.



29. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHATCollaborative Research Group. Major outcomes inhigh-riskhypertensivepatientsrandomizedtoangio-tensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchan-nelblockervsdiuretic:TheAntihypertensiveandLip-id-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT).JAMA2002;288:2981–2997.

30. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al.Morbid-ityandMortalityAfterStroke,EprosartanComparedwithNitrendipineforSecondaryPrevention:principalresultsofaprospectiverandomizedcontrolledstudy(MOSES).Stroke2005;36:1218–1226.

31. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an an-giotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, oncardiovasculareventsinhigh-riskpatients.TheHeartOutcomesPreventionEvaluationStudyInvestigators.NEnglJMed2000;342:145–153.

32. FoxKM.Efficacyofperindoprilinreductionofcar-diovasculareventsamongpatientswithstablecoro-nary artery disease: randomised, double-blind, pla-cebo-controlled,multicentretrial(theEUROPAstudy).Lancet2003;362:782–788.

33. Dickstein K, Kjekshus Jthe OPTIMAAL Trial SteeringCommittee, for theOPTIMAALStudyGroup.Effectsoflosartan and captopril on mortality and morbidity inhigh-riskpatientsafteracutemyocardial infarction:theOPTIMAALrandomisedtrial.Lancet2002;360:752-760.

34. PfefferMA,McMurrayJJV,etal.Valsartan,captoprilorbothinmyocardialinfarctioncomplicatedbyheartfailure, leftventriculardysfunctionorboth.NEngl JMed2003;349(20):1843–1906.

35. PittB,SegalR,MartinezFA,MeurersG.Randomisedtrialof losartanversuscaptopril inpatientsover65withheartfailure(EvaluationofLosartanintheElderlyStudy,ELITELancet.1997;349(9054):747.

36. PittB,Poole-WilsonPA,SegalR,etal.Effectoflosar-tancomparedwithcaptoprilonmortalityinpatientswithsymptomaticheartfailure:randomisedtrial--theLosartanHeartFailureSurvivalStudyELITEII.Lancet.2000;355(9215):1582.

37. CohnJN,TognoniG.ValsartanHeartFailureTrialIn-vestigatorsArandomizedtrialoftheangiotensin-re-ceptor blocker valsartan in chronic heart failure. NEnglJMed.2001;345(23):1667.

38. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S. Effects of can-desartan in patients with chronic heart failure andreduced left-ventricular systolic function intolerantto angiotensin-converting-enzyme inhibitors: theCHARM-Alternativetrial.Lancet.2003;362(9386):772.

39. McMurrayJJ,OstergrenJ,SwedbergK.Effectsofcan-desartan in patients with chronic heart failure andreduced left-ventricular systolic function taking an-giotensin-converting-enzymeinhibitors:theCHARM-Addedtrial.Lancet.2003;362(9386):767.

40. YusufS,PfefferMA,SwedbergK. Effectsofcande-sartaninpatientswithchronicheartfailureandpre-servedleft-ventricularejectionfraction:theCHARM-PreservedTrial.Lancet.2003;362(9386):777.

41. andeleit-DahmKA,TikellisC,ReidCM,etal.Whyblockadeoftherenin-angiotensinsystemreducestheincidenceofnew-onsetdiabetes. JHypertens2005;23:463-447.

42. GillespieEL,WhiteCM,KardasM,etal.Theimpactof ACE inhibitors or angiotensin II type 1 receptorblockers on the development of new-onset type 2diabetes.DiabetesCare2005;28:2261-2266.

43. KjeldsenSE,JuliusS,ManciaG,etal.Effectsofval-sartancomparedtoamlodipineonpreventingtype2diabetesinhigh-riskhypertensivepatients:theVALUEtrial.JHypertens2006;24:1405-1412.

44. DinneenSF,GersteinHC.Theassociationofmicro-albuminuria and mortality in non-insulin-dependentdiabetesmellitus.Asystematicoverviewofthe lit-erature.ArchInternMed1997;157:1413-1418.

45. LewisEJ,HunsickerLG,BainRP,RohdeRD.Theef-fectofangiotensin-converting-enzymeinhibitionondiabeticnephropathy.TheCollaborativeStudyGroup.NEnglJMed.1993;329(20):1456.

46. BrennerBM,CooperME,deZeeuwD,etal.Effectoflosartanonrenalandcardiovascularoutcomesinpa-tientswithtype2diabetesandnephropathyRENAALStudyinvestigatorsNEnglJMed.2001;345(12):861.

47. LewisEJ,HunsickerLG,ClarkeWR,etal.Collabora-tiveStudyGroupRenoprotectiveeffectoftheangio-tensin-receptorantagonistirbesartaninpatientswithnephropathydue to type2diabetes.NEngl JMed.2001;345(12):851.

48. RuggenentiP,FassiA,IlievaAP,etal.Preventingmi-croalbuminuria in type2diabetes.BergamoNephro-logicDiabetesComplicationsTrial(BENEDICT)Inves-tigatorsNEnglJMed.2004;351(19):1941.

49. MannJF,SchmiederRE,McQueenM,etal.Renalout-comeswithtelmisartan,ramipril,orboth,inpeopleathighvascularrisk(theONTARGETstudy):amulticen-tre,randomised,double-blind,controlledtrial.Lancet.2008;372(9638):547.

50. MullerDN,LuftFC.Directrenininhibitionwithaliski-reninhypertensionandtargetorgandamage.ClinJAmSocNephrolog.2006;1:221-228.

160

51. McMarrayJV,PittB,LatiniJB.FortheAliskirenOb-servationofHeartFailureTreatment(ALOFT)Investi-gators.EffectsoftheoralRenininhibitorAliskireninpatientswithsymptomaticHeart Failure.CircHeartFail2008;1:9-16.

52. ParvingHH,Persson F, LewisJB,etal.AVOIDStudyInvestigation .Aliskiren combined with losartanin type 2 diabetes and nephropathy Nengl J Med2008;358:2433-2446.

53. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of

spironolactone on morbidity and mortality in pa-tients with severe heart failure. Randomized Alda-ctone Evaluation Study Investigators.N Engl J Med.1999;341(10):709.

54. PittB,ZannadF,RemmeW,etal.Eplerenone,ase-lectivealdosteroneblockerinpatientswithleftven-triculardysfunctionaftermyocardialinfarctionNEnglJMed2003;348:1309-1316.

55. AUZannadF,McMurrayJJ,KrumH,etal.EMPHASIS-HFStudyGroupNEnglJMed.2011;364(1):11.


ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΙΣΧΥΡΩΝ ΜΑΓΝΗΤΙΚΩΝ ΠΕΔΙΩΝ, ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ

Εισαγωγή - Στατιστικά στοιχεία

Μ ΜολφέταςΑκτινοφυσικός,ΕργαστήριοΙατρικήςΦυσικής,Γ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»


ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ

Οι ανακαλύψεις της μαγνητικής και της υπολογι-στικήςτομογραφίαςστιςαρχέςτου1970έφερανεπα-νάστασηστηΔιαγνωστικήΑκτινολογίακαιστηναπει-κόνισητουανθρωπίνουσώματος.Απότότεκαιοιδύοεφαρμογές αναπτύχθηκαν γοργά και σήμερα αποτε-λούνένααπόταισχυρότεραεργαλείαπουδιαθέτειοιατρικόςκόσμοςγιατηδιάγνωσηκαιτηνπαρακολού-θησητηςεξέλιξηςτηςνόσουτωνασθενών.Όπωςείναιγνωστόκαιοιδύοδιαγνωστικέςαπεικονιστικέςμέθο-δοισυνεπικουρούνταιαπότηχορήγησησκιαγραφικώνγιατηνβελτίωσητηςαντίθεσηςτηςεικόνας.Όμωςτί-ποταδενγίνεταιχωρίςκόστος.Τοκόστοςμπορείναείναιοικονομικό,μπορείναείναιεπιβάρυνσητηςυγείαςτουεξεταζόμενουήκαιταδύο,ειδικότεραόπουγίνεταιχρήσηιοντιζουσώνακτινοβολιώνκαιόπουεισάγονταιστονοργανισμόξένεςουσίες.Έτσισκοπόςτηςενότηταςαυτήςείναιηπαρουσίασητωνβιολογικώνεπιδράσε-ωντωνισχυρώνμαγνητικώνπεδίων,τωνιοντιζουσώνακτινοβολιών και των σκιαγραφικών μέσων, δηλαδήτωντριώνκυρίωνπαραγόντωνπουσυμβάλλουνστηνδημιουργία της διαγνωστικής απεικόνισης στο ΤμήμαΜαγνητικήςκαιΥπολογιστικήςΤομογραφίας.

Oαριθμόςτωνεγκατεστημένωνμονάδωνμαγνη-τικήςαπεικόνισηςανάεκατομμύριοπληθυσμούσεδι-άφορεςχώρες,ταχρόνια2007και2008,σύμφωναμετονΟργανισμόΟικονομικήςΣυνεργασίαςκαιΑνάπτυ-ξης(ΟΟΣΑ)εμφανίζεταισταδιαγράμματα1και2,ενώσταδιαγράμματα3και4καταγράφεταιησυχνότητατωνεξετάσεωνανά1000κατοίκους(1).

ΒλέπουμεότικατάμέσοόροοιχώρεςτηςΕυρωπαϊ-κήςΈνωσηςέχουν9,5μαγνήτεςανάεκατομμύριοπληθυ-σμού,οιχώρεςτουΟΟΣΑ11,9καιηΕλλάδα21,8,δηλαδήπολύπερισσότερουςαπόότιομέσοςόροςτουΟΟΣΑαλλάκαιαπόάλλεςπλούσιεςχώρεςτηςΕυρώπηςόπωςηΑυστρία,ηΔανίαήακόμακαιηΟλλανδία(Εικόνες1,2).

Επίσηςπαρατηρούμεότιμεταξύτου2007καιτου2008στηχώραμαςοιμαγνήτεςαυξήθηκανκατά65%.Εξίσουεντυπωσιακός,συγκριτικάμετιςάλλεςχώρες,ήτανκαιοαριθμόςτωνεξετάσεωνπουέγινανανά1000κατοί-κους(Εικόνες3,4).ΣτηνΕυρωπαϊκήΈνωσηομέσοςόροςήταν47,6στονΟΟΣΑ41,3στιςΗνωμένεςΠολιτείες91,2καιστηνΕλλάδα98,1ότανστοΗνωμένοΒασίλειο,όπουκαιανακάλυψαντηνμέθοδοτηςμαγνητικήςτομογραφί-ας,ήτανμόλις28,8εξετάσειςανά1000άτομα.

Εικόνα 1.ΑριθμόςμονάδωνΜRIανάεκατομμύριοπληθυ-σμούσεχώρεςτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσης(2008)

162

Εικόνα 2. ΑριθμόςμονάδωνΜRIανάεκατομμύριοπλη-θυσμούσεδιάφορεςχώρεςτουΟΟΣΑ(2007)

Εικόνα 3.ΑριθμόςεξετάσεωνΜRIανά1000κατοίκουςσεχώρεςτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσης(2008)

Εικόνα 4.ΑριθμόςεξετάσεωνΜRIανά1000κατοίκουςσεδιάφορεςχώρεςτουΟΟΣΑ(2007)

Όσοναφοράτηνυπολογιστικήτομογραφίααντί-στοιχες πληροφορίες καταγράφονται στα διαγράμ-ματα 5, 6, 7 και 8. Στον τομέα αυτό οι χώρες τηςΕυρωπαϊκήςΈνωσηςείχανκατάμέσοόρο19,2υπολο-γιστικούςτομογράφουςανάεκατομμύριοπληθυσμού,οιχώρεςτουΟΟΣΑ22,8καιηΕλλάδα33,9,σημαντι-κάπερισσότερουςαπό ότι χώρες όπως ηΑυστρία,ηΔανίαήοΚαναδάς.Επίσης(Εικόνες5,6),όπωςκαιμετουςμαγνητικούςτομογράφουςπαρατηρείταιμίαπολύσημαντικήαύξησηστιςνέεςμονάδεςπουεγκα-ταστάθηκαν στη χώρα, περίπου 30 %, στο χρονικόδιάστημα2007-2008.Σχετικάμετοναριθμότωνεξε-τάσεωνπουέγινανανά1000κατοίκους(Εικόνες7,8)ομέσοςόροςγιατηνΕυρωπαϊκήΈνωσηστοπαραπάνωχρονικόδιάστημα,ήταν140,ομέσοςόροςγιατιςχώ-ρεςτουΟΟΣΑ111,ενώστιςΗνωμένεςΠολιτείες,στηνΕλλάδακαιστοΗνωμένοΒασίλειο ήταν227, 320και59,1αντίστοιχα!

Εισαγωγή-Στατιστικάστοιχεία


Εικόνα 5. ΑριθμόςμονάδωνCTανάεκατομμύριοπληθυ-σμούσεχώρεςτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσης(2008)

Εικόνα 6.ΑριθμόςμονάδωνCTανάεκατομμύριοπλη-θυσμούσεδιάφορεςχώρεςτουΟΟΣΑ(2007)

Εικόνα 7.ΑριθμόςεξετάσεωνCTανά1000κατοίκουςσεχώρεςτηςΕυρωπαϊκήςΈνωσης(2008)

Εικόνα 8. ΑριθμόςεξετάσεωνCTανά1000κατοίκουςσεδιάφορεςχώρεςτουΟΟΣΑ(2007)

164

Παρόλο που δεν υπάρχουν γενικοί κανόνες γιατονβέλτιστοαριθμόμαγνητώνήυπολογιστικώντο-μογράφωνανάμονάδαπληθυσμού,ηκοινήλογικήλέειότιανμενείναιπολύλίγοιθαυπάρχουνπροβλήματαπροσβασιμότηταςκαιχρόνουαναμονήςγιαμίαεξέ-ταση, αν όμως είναι πάρα πολλοί, τότε η κοινωνίαοδηγείταισεκατάχρησηιδιαίτεραδαπανηρώνεξετά-σεωνμεμικρόκέρδοςγιατονεξεταζόμενο.

Η αναφορά στα παραπάνω νούμερα πρέπει νασυμπληρωθεί με δύοακόμαβασικέςπληροφορίες.Ηπρώτησχετίζεταιμετοκόστοςαπόκτησης, εγκατά-στασης και λειτουργίας των μηχανημάτων και κατ’επέκτασητοκόστοςτωνεξετάσεωνκαιηδεύτερη,εξίσουσημαντική,μετογεγονόςότικαιοιδύοτύποιεξε-τάσεωνενέχουνκινδύνουςκυρίωςγιατονεξεταζόμε-νοαλλάκαιγιατοπροσωπικότωνεργαστηρίων.

Τοκόστοςαπόκτησηςενόςμαγνήτη1,5Τμετονβα-σικότουεξοπλισμόστηνΕλλάδαείναιμεταξύ800.000και1.000.000ΕΥΡΩ,τοκόστοςσυντήρησηςγιαέναχρό-νο είναι περίπου 60.000 ΕΥΡΩ, ενώ το κόστος κάθεεξέτασηςσετιμέςδημοσίου236ΕΥΡΩ.Τοκόστοςαγο-ράςενόςπολυτομικού16τομώναπλούυπολογιστικούτομογράφου είναι της τάξης των 250.000 με 300.000ΕΥΡΩ,αλλάμπορείναφτάσεικαιτα450.000ΕΥΡΩγιαπολυτομικό 16 τομών με πιο σύνθετο λογισμικό π.χ.δυνατότηταμελέτηςκαρδιάςαγγείωνκλπ.Εδώ,τοκό-στοςσυντήρησηςμπορείναείναιέωςκαι70.000ΕΥΡΩτονχρόνο,ανπεριλαμβάνεικαιτηναντικατάστασητηςλυχνίας,ενώηαπλήεξέτασησετιμέςδημοσίουκοστο-λογείται71ΕΥΡΩ.Τέλος,έναςαπλόςπολλαπλασιασμόςδείχνειότιτο2008ξοδεύτηκεμισόδισεκατομμύριοΕΥΡΩμόνογιααξονικέςκαιμαγνητικέςτομογραφίες (χωρίςναπεριλαμβάνεταιστοποσόαυτότοκόστοςτωνσκι-αγραφικών).

Όσοναφοράτοθέματουκινδύνουκαισταπλαί-σια της συνεχούς ανάπτυξης των τεχνολογιών αυ-τών,οεξεταζόμενοςεκτίθεταισεσημαντικάεπίπεδαηλεκτρομαγνητικήςακτινοβολίαςκαιανμεναυτήείναιμηιοντίζουσαόπωςστιςμονάδεςMRI,δενεπιβαρύ-νειμετρήσιματηνυγείατου,ανόμωςείναιιοντίζου-σαόπωςστιςμονάδεςυπολογιστικήςτομογραφίαςηεπιβάρυνση είναι ουσιαστική και αυξανόμενηπροϊό-ντοςτουχρόνουκαιδιότιείναιαθροιστικήκαιδιότιηνέατεχνολογία,αντίθετααπόότιπιστεύεται,εκθέτειστηνπράξητονεξεταζόμενοπερισσότεροαπόότιηπαλαιότερη(2).Επιπλέον,καιστιςδύοπεριπτώσειςηχρήσητωνσκιαγραφικώνουσιώνεπαυξάνειτονσυ-νολικόκίνδυνοστονοποίοεκτίθεταιοεξεταζόμενος.

ΠιοσυγκεκριμέναγιατιςΜαγνητικέςΤομογραφίες,απόότιέχειδημοσιευτείέωςτώραστηνδιεθνήβιβλι-

ογραφία(3),δενδιαπιστώνεταιέναςκαταγεγραμμέ-νοςκίνδυνοςπουναπροέρχεταιαπότηνέκθεσησταδιάφοραμαγνητικάπεδίαπουαπαιτούνται για τηνδημιουργίατηςαπεικόνισης.Όλοιόμωςοιερευνητέςσυνιστούνσύνεσηόσοναφοράστηνπαραπομπήσεεξέταση και όλοιπροτείνουνπαραπέρα μελέτη τωνεπιπτώσεωντων ηλεκτρομαγνητικώνπεδίων ειδικό-τερατώραπουηνέαγενιάμαγνητικώντομογράφωνέχειέντασησταθερούμαγνητικούπεδίου3Τ.

Όσοναφοράόμωςτηνυπολογιστική τομογραφίακαιτιςιοντίζουσεςακτινοβολίεςείναιαπόκαιρόκαλάτεκμηριωμένοότιείναιυπόλογεςγιακαρκινογένεσηήεμφάνισηλευχαιμίας.ΗΔιεθνήςΕπιτροπήΑκτινοπρο-στασίας(4)στιςΣυστάσειςτηςΝο103,ανακεφαλαιώ-νειτααποτελέσματααπότιςπολυπληθείςεπιδημιο-λογικές μελέτεςπου έχουν γίνει, από τιςαρχές τουπερασμένουαιώνα,επίπληθυσμώνπουεκτέθηκανσεενεργέςδόσειςπάνωαπό100mSv,συμπεριλαμβανο-μένης και της μελέτης επί των επιζώντωντωνατο-μικών βομβών της Χιροσίμα και του Ναγκασάκι (lifespan study - LSS) (5). Συζητά ξανά τασυμπεράσματατηςπροηγούμενηςέκθεσης(Publication60)του1991 (6)και καταλήγει στο γεγονός ότι ο γενικός κίνδυνος ήη “φθορά” (detriment) από τις ιοντίζουσες ακτινοβο-λίες, δηλαδήοδείκτηςπουπεριλαμβάνειόλουςτουςεπιμέρουςκινδύνουςγιαανεπιθύμητααποτελέσματασταθμίζονταςτονκαθέναανάλογαμετησοβαρότητάτου,ισούταιμε5,710-2Sv-1γιατονγενικόπληθυσμό(πίνακας1).Δηλαδή,ανεκατόάνθρωποι,απόένατυ-πικόπληθυσμό,εκτεθούνσεενεργόδόση1Sv,τότε5,5εξαυτώνθανοσήσουναπόκαρκίνοκαιθακαταλή-ξουναπότηννόσοτους,ενώσε0,2περιπτώσειςθαεμφανιστούνσοβαρέςκληρονομικέςανωμαλίεςστουςαπογόνους τους, οπότε η τελική επίπτωση από τηνέκθεσηστηνακτινοβολίαθαείναι5,7περιπτώσεις.ΗΔιεθνής Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα αυτό,θεωρώνταςότιησχέσητηςέκθεσηςστηνακτινοβολίαμε την καρκινογένεση είναι γραμμική χωρίς κατώφλι(linear,nonthreshold),περνάδηλαδήαπότηναρχήτωναξόνων, μια παραδοχήπου ναι μεν υπερεκτιμά τονκίνδυνοείναιόμωςαπόαπόψεωςακτινοπροστασίαςαπολύτωςαποδεκτή.Υπενθυμίζουμεότιδόσηακτινο-βολίας είναι τοποσό της ενέργειαςπου έχει απορ-ροφηθείαπότηνμονάδαμάζαςτουατόμουπουέχειακτινοβοληθείκαιμετριέταισεgray(Gy)ήχιλιοστάτουgray(mGy).Ηενεργόςδόσηεκφράζεταισεsievert(Sv)ήχιλιοστάτουsievert(mSv)καιείναιτομέτροτουκιν-δύνουγιατονάνθρωποπουεκτέθηκεστηνιοντίζουσαακτινοβολία.ΓιατιςακτίνεςΧπουχρησιμοποιούνταιστουςυπολογιστικούςτομογράφους1mGy=1mSv.

Εισαγωγή-Στατιστικάστοιχεία


Πίνακας 1. Γενικόςκίνδυνοςή“φθορά”(detriment)απότιςιοντίζουσεςακτινοβολίεςγιατονγενικόπληθυσμό

Εκτιθέμενοςπληθυσμός ΘανατηφόροςΚαρκίνος(10-2Sv-1)

ΣοβαρέςκληρονομικέςΑνωμαλίες(10-2Sv-1)

Φθορά(Detriment)(10-2Sv-1)

Εργαζόμενοι 4.1 0.1 4.2

Συνολικόςπληθυσμός 5.5 0.2 5.7

Συμπερασματικάταστοιχείαπουπαρατέθηκανσχε-τικάμετηνχρήσητηςμαγνητικήςκαιτηςυπολογιστικήςτομογραφίαςδενείναιιδιαίτεραενθαρρυντικά.Υπάρχειανάγκηγιαπιοπροσεκτικήχρήσητωντεχνολογιώναυ-τών.ΤοFDA(8)απότο2001ζητάειαπότηνεπιστημονικήκοινότηταπουσχετίζεταιμετηνακτινολογία,νακρατάτις δόσειςαπότις εξετάσειςυπολογιστικής τομογρα-φίας τόσο χαμηλές όσο είναι λογικά εφικτό ιδιαίτεραστιςπεριπτώσειςτωνπαιδιώνκαιτωννέωνανθρώ-πων καθότι συχνά παρατηρείται να χρησιμοποιείταιπερισσότερηακτινοβολίααπότηναπαιτούμενηγιαμίακαλήδιαγνωστικήεικόνα.Αντίστοιχα,τηνίδιαεποχή,ηΕυρωπαϊκήΕπιτροπή(9)συστήνειγιατιςυπολογιστικέςτομογραφίεςλόγωτουενδεχόμενουυψηλώνδόσεωνότιθα «…πρέπει να γίνονται μόνον ύστερααπό κατάλ-ληληκλινικήαιτιολόγησηαπόπεπειραμένοακτινολόγο.Οι εξετάσεις σεπαιδιά απαιτούν υψηλότερο επίπεδοδικαιολόγησης, καθώς οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουνπερισσότεροαπότηνακτινοβολία»επίσηςσυστήνειότι«Όταν ενδείκνυται από κλινική άποψη, θαπρέπει ναεξετάζεται η εναλλακτικήχρήσηασφαλέστερωντεχνι-κών που δεν περιλαμβάνουν ιοντίζουσα ακτινοβολία(υπερηχοτομογραφίακαιμαγνητικήτομογραφία)ήακτι-νολογικές τεχνικές χαμηλής δόσης ακτινοβολίας» και

ότισεκάθεπερίπτωση«ταπαραπεμπτικάθαπρέπειναελέγχονταικαιναεγκρίνονταιαπότονακτινολόγοιατρό».Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 161-166, 2012.


1. HealthataGlance2009:OECDIndicators-OECD©2009-ISBN9789264061538.

2. DougeniaE,FaulknerK,PanayiotakisG.AreviewofpatientdoseandoptimisationmethodsinadultandpaediatricCT scanning, European JournalofRadiol-ogy,ARTICLEINPRESS.

3. Hartwig V, Giovannetti G, Vanello N, et al. BiologicalEffectsandSafetyinMagneticResonanceImaging:ARe-view,Int.J.Environ.Res.PublicHealth2009;6:1778-1798.

4. ValentinJ.InternationalCommissiononRadiologicalProtection.2007,The2007RecommendationsoftheInternationalCommissiononRadiologicalProtection.ICRPpublication103,ELSEVIER.

5. UNSCEAR Report of the United Nations ScientificCommitteetoTheGeneralAssemblyontheEffectsofAtomicRadiation2008.

6. ICRP, 1991b. 1990Recommendationsof the Interna-

Στονπίνακα 2 καταγράφεται η ενεργός δόση καιοκίνδυνοςαπότηνέκθεσηστηνακτινοβολίααπότηνχρήση της υπολογιστικής τομογραφίας για τις βασι-κέςεξετάσειςσετομογράφουςδιαφόρωντύπωνσε16εργαστήριαστηνΕλλάδα(7).Παρατηρούμεότιοκίνδυ-

νοςδενείναικαθόλουαμελητέος,ανμάλιστααναλογι-στούμεότιστηνΕλλάδασύμφωναμετηνπροηγούμενηεπιχειρηματολογίαέγιναν3.200.000υπολογιστικέςτο-μογραφίεςτο2008.

Πίνακας 2. Ενεργόςδόσηκαι κίνδυνοςαπότην έκθεσηστηνακτινοβολίααπότηνχρήσητηςυπολογιστικήςτομογραφίας

Πρωτόκολλοεξέτασης DLP(mGycm)

EffectiveDose(mSv)

Θάνατοιαπό100.000εκθέσεις

Headbase(postfossa) 548,8 1,3 7,2

Head(cerebrum) 501,8 1,2 6,6

Abdomen 742,5 11,1 63,5

Τhorax(lungs) 449,1 7,6 43,5

Τhorax(HR) 223,0 3,8 21,6

Pelvis 540,7 10,3 58,6

166

tionalCommissiononRadiologicalProtection. ICRP,Publication60,Ann.ICRP21(1–3).

7. StratisA,MolfetasM,KottouS,etal.AMultientricstudyonpatientdoseinmultisliceCT,InternationalConferenceonRadiationProtectioninMedicine,1-3September2010,Varna.

8. FDA Public Health Notification: Reducing RadiationRisk fromComputed Tomography for Pediatric andSmallAdultPatientsNovember2,2001.

9. Ευρωπαϊκή Επιτροπή, Ακτινοπροστασία 118,Οδηγίες για την Παραπομπή Ασθενών γιαΑκτινολογικέςΕξετάσεις,2001.

Βιολογικέςεπιδράσειςτωνισχυρώνμαγνητικώνπεδίων,τηςακτινοβολίαςκαιτωνσκιαγραφικών

Φυσικές αρχές μαγνήτη (MRI) - Δημιουργία εικόνας- Νέες τεχνολογίες

Σ Β ΜπενάκηςΕπιμελητήςΑ’,ΤμήμαΑξονικού-ΜαγνητικούΤομογράφουΓ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»


SUMMARY

BENAKIS VS. Basic principles of MRI function-image creation-new technologies. Learning the basic concepts required to understand magnetic resonance (MR) imaging is a straightforward process. Although the individual concepts are simple, there are many concepts to learn and retain simultaneously; this situation may give the illusion that learning the physics of MR imaging is complicated. It is important for the radiologist who interprets MR images to understand the methods used to create the images because image contrast specifically depends on how the image data were acquired. Initial concepts include formation of magnetic fields from electric currents in loops of wire, the resonance phenomenon, the hydrogen proton and its frequency of precession, and absorption of radiofrequency energy. These concepts can then be applied to learn about T1 and T2 relaxation and contrast and how the acquisition parameters of echo time and repetition time can be used to achieve these image contrasts. Basic pulse sequences include the spin-echo, multiecho spin-echo, turbo spin-echo, inversion-recovery, and gradient-recalled-echo sequences. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 167-170, 2012.Key words: magnetic resonance imaging, function, image creation

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η μάθηση και η κατανόηση των βασικών αρχών λειτουργίας του μαγνητικού τομογράφου, της φυσικής του φαι-νομένου του μαγνητικού συντονισμού και της δημιουργίας εικόνας αποτελούν πρόκληση. Παρόλο που οι επιμέ-ρους αρχές και φαινόμενα είναι απλά, υπάρχουν πολλές πληροφορίες που πρέπει να αξιολογηθούν ταυτόχρονα και έτσι μπορεί να δημιουργηθεί η εντύπωση της πολυπλοκότητας στην κατανόηση των αρχών λειτουργίας της μαγνητικής τομογραφίας. Είναι ουσιώδες, ο απεικονιστής που αξιολογεί και γνωματεύει εξετάσεις μαγνητικής τομογραφίας καθώς και ο κλινικός ιατρός, να έχουν πλήρη γνώση των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για την δημιουργία εικόνας,μια και μεταξύ άλλων, η αντίθεση στις εικόνες εξαρτάται από τον τρόπο που συλλέγονται οι πληροφορίες. Όροι όπως μαγνητικά πεδία, ηλεκτρομαγνητισμός, πρωτόνια, φαινόμενο συντονισμού, συχνότητα περιστροφής, απορρόφηση ενέργειας ραδιοκυμάτων, Τ1, Τ2, ΤR, ΤΕ και οι βασικές ακολουθίες, πρέπει να γίνουν πλήρως κατανοητοί. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί στις νέες τεχνολογίες και δυνατότητες της μεθόδου, έχοντας πάντα υπόψιν τις βιολογικές επιδράσεις στον άνθρωπο και τους κινδύνους που εγκυμονεί η μέθοδος. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 167-170, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: μαγνητική τομογραφία, συντονισμός, αρχές λειτουργίας

ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΟΥ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΥ

Αντίθεταμετιςακτινογραφίεςκαιτηναξονικήτο-μογραφία,πουηεικόναπαράγεταιαπότηνεξασθέ-νησητωνακτίνωνχαπόταηλεκτρόνια,τοσήματουμαγνητικού συντονισμού προέρχεται από το κέντρο

τουατόμου,τονπυρήνα.Παρόλοπουοαριθμόςτωνθετικά φορτισμένων πρωτονίων και των αρνητικάφορτισμένωνπεριστρεφόμενωνηλεκτρονίωνείναισυ-νήθωςοίδιοςγιατηνδιατήρησητηςηλεκτρικήςουδετε-ρότητας,οαριθμόςτωνπρωτονίωνκαιτωννετρονίωνείναισυχνάάνισος.Ανδενυπάρχουνασύζευκτανου-

168

κλεόνια,ηστροφορμήτουπυρήναείναι ίσημεμηδέν.Κάθεάλλοςσυνδυασμόςασύζευκτωννουκλεονίωνκα-ταλήγεισεμημηδενικήστροφορμήτουπυρήνα.ΜόνοταάτομαμεπεριττόαριθμόπρωτονίωνήνετρονίωνμπορούνναχρησιμοποιηθούνγιαναπαράγουνσήμαNMR.Απόαυτά,τοπιοαπλόείναιτουδρογόνο,γιατίέχει ένα μόνο νουκλεόνιο, τοπρωτόνιο. Ταυτόχροναείναικαιτοπιοσημαντικό,γιατίαποτελείπερίπουτο75%όλωντωνατόμωνστοανθρώπινοσώμα.

Σύμφωνα με τονGauss, ο ηλεκτρισμός και ο μα-γνητισμόςαποτελούντιςδύοόψειςενόςνομίσματος.Δηλαδή,ότανέναηλεκτρικόφορτίοκινείται,όπωςγιαπαράδειγματοπρωτόνιοπουπεριστρέφεταιπερίτονάξονάτου,δημιουργεί έναμαγνητικόπεδίομεφοράκάθετηπροςτοεπίπεδοκίνησηςτουφορτίου.

Τοανθρώπινοσώμααποτελείταικυρίωςαπονερόκαιπρωτεΐνες.Τουδρογόνο,πουείναιτοκύριοσυστα-τικότου,αποτελείταιαποέναπρωτόνιοκαιεναπε-ριστρεφόμενοηλεκτρόνιο.Καιταδύοσωματίδιαπερι-στρέφονταιεπιπλέονγύρωαπότονάξονάτους(spin).Ωςθετικάφορτισμένοσωμάτιο,τοπρωτόνιοδημιουρ-γείέναμικρόμαγνητικόπεδίοκαισυνεπώςαντιστοιχείσε έναμικρόμαγνήτη.Σύμφωναμετουςνόμουςτηςκβαντικήςμηχανικήςσεεναμαγνητικόπεδίοεπιτρέπο-νταιμόνοδύοκατευθύνσειςγιατονμαγνητικόάξονατουπυρήνατουυδρογόνου:μίαπαράλληληπρόςτηνέντασητουτουμαγνητικούπεδίουκαιμιααντιπαράλ-ληλη.Σεθερμοκρασίαπεριβάλλοντος,οιπυρήνεςέχουναρκετήθερμικήενέργεια,ώστεναμεταπηδούνεύκολααπό την παράλληλη στην αντιπαράλληλη κατεύθυν-ση,ότανδενυπάρχει εξωτερικόμαγνητικόπεδίο.Αναυξηθεί η ισχύς του εξωτερικού μαγνητικού πεδίου,αυξάνεικαιηδιαφοράενέργειαςμεταξύτωνδύοκα-ταστάσεωνπροσανατολισμούκαισυνεπώςαπαιτεί-ταιπερισσότερηενέργειαγιανααλλάξουνοιπυρήνεςπροσανατολισμό.Σ’αυτήτηνπερίπτωση,σεκάθεχρο-νικήστιγμήθαυπάρχεικάποιαμικρήαλλάσημαντικήπερίσσειαπυρήνωνμεπαράλληλοπροσανατολισμόηοποίαείναιπαράλληληκαιανάλογητηςέντασηςτουμαγνητικούπεδίουστοοποίο τοποθετείται τοσώματουεξεταζόμενου.Τομικρόαυτόποσοστόείναιαρκετόγιαναπαράγεισήμαμαγνητικούσυντονισμού.Συνε-πώς,οεξεταζόμενος,ότανβρεθείμέσασεέναισχυρόστατικό μαγνητικό πεδίο, όπως αυτό μιιας μονάδαςMRI, λειτουργείως μαγνήτης ο ίδιος, δηλαδή έχει τοδικότουμαγνητικόπεδίο.Επειδήημαγνήτισηαυτήέχειτηνίδιακατεύθυνσημετοεξωγενέςμαγνητικόπεδίο,ονομάζεταιδιαμήκης-επιμήκηςμαγνήτιση.Ημαγνήτισηενόςυλικούπουδενείναιμόνιμοςμαγνήτης,όταντο-

ποθετείταισεστατικόμαγνητικόπεδίο, είναιανάλο-γη της έντασης του μαγνητικούπεδίου και το μέτροτηςεξαρτάταιαποτηνμαγνητικήεπιδεκτικότητατουυλικού.Ηολικήμαγνητικήεπιδεκτικότηταμιαςουσίαςκαθορίζεται από τα ηλεκτρόνια. Πρέπει να τονίσου-μελοιπόν,ότιοισυνολικέςμαγνητικέςιδιότητεςενόςυλικούκυρίωςεξαρτώνταιαπόταηλεκτρόνια,ενώτοφαινόμενο του μαγνητικούσυντονισμούαφοράστονπυρήνα(πρωτόνιακαινετρόνια).

Οιβιολογικοίιστοίσυχνάπεριέχουνγειτνιάζονταυλικάμεδιαφορετικήμαγνητικήεπιδεκτικότητα.Τέτοιαυλικάείναιοαέρας,οοστίτηςιστόςκαιτοΕΝΥ.Σταόριατωνιστώναυτώνσυμβαίνουντοπικέςμεταβο-λέςπουονομάζονταιβαθμιδώσεις.Οιμεταβολέςαυ-τές ευθύνονται για τεχνικάσφάλματα καιαπώλειασήματοςστιςδιάφορεςκλινικέςεφαρμογές.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ-RESONANCE

Είναιγνωστόότιμιαπεριστρεφόμενησβούρααπο-κλίνειαπότηνκατακόρυφηδιεύθυνση,δενπέφτειαμέ-σωςστοέδαφος.Αντίθετα,συνεχίζειναπεριστρέφε-ταιγιαέναχρονικόδιάστημα,ενώοαξονάςτηςεκτε-λείπαράλληλαμιαδεύτερηπεριστροφικήκίνησηγύρωαπότηνκατακόρυφηδιεύθυνσηπεριγράφονταςένανκώνο.Ησυμπεριφοράαυτήονομάζεταιμεταπτωτικήκίνησηήμετάπτωση.Ηεπίδρασητηςβαρύτηταςπάνωστηνσβούραείναιπαρόμοιαμετηνεπίδρασηενόςμα-γνητικούπεδίουστονπροσανατολισμόενόςσυνόλουπυρήνων.Επομένως,ταπρωτόνιαδενευθυγραμμίζο-νται ακριβώς με τον άξονα του μαγνητικούπεδίου.Συνδυάζοντας τις δύο ενεργειακές καταστάσεις καιτηνμετάπτωσητωνπρωτονίων,μπορούμεναυιοθε-τήσουμετην«κλεψυδροειδή»απεικόνιση.

Η συχνότητα της μετάπτωσης λέγεται συχνό-τητα Larmor: ω=γ Βο, όπου ω=μεταπτωτική συχνό-τητα, Βο=ένταση στατικού μαγνητικού πεδίου καιγ=γυρομαγνητικήσταθεράδιαφορετικήγιακάθεδεδο-μένοπυρήνα.Επομένως,κάθεπυρήναςέχειμιαχαρα-κτηριστικήσυχνότηταLarmor.

Συντονισμός είναι το φαινόμενο κατά το οποίοένασύστημα εκτίθεται σε μια διαταραχή με συχνό-τηταίσημετηνιδιοσυχνότητατουσυστήματος.Στηνπερίπτωση του πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού,τοφαινόμενοτουσυντονισμούπεριγράφειτογεγονόςτηςμεταπήδησηςενόςπυρήναστηνυψηλότερηστάθ-μηενέργειαςμετηνχρησιμοποίησηφωτονίουσυγκε-κριμένηςσυχνότητας.Ηενέργειατουφωτονίουείναιακριβώςίσημετηνδιαφοράενέργειαςμεταξύτωνδύοπροσανατολισμών.

Φυσικέςαρχέςμαγνήτη(MRI)-Δημιουργίαεικόνας-Νέεςτεχνολογίες


Στην κατάσταση ισορροπίας πεδίου -πυρήνωνδεν υπάρχει καμία μετρήσιμη μεταβολή. Με την μέ-θοδο απορρόφησης λόγω συντονισμού του πυρήνα,μπορούμεναδιαταράξουμετηνισορροπίαοποιουδή-ποτεεπιλεγμένουσυνόλουπυρήνωναφήνονταςάλ-λουςπυρήνεςκαιηλεκτρόνιαανενόχλητα.Αυτόμπορείναεπιτευχθείχρησιμοποιώνταςενέργειαυπόμορφήπαλμού ηλεκτρομαγνητικών κυμάτων ραδιοφωνικήςσυχνότητας(RF).Ταραδιοκύματαδιέρχονταιαπότοανθρώπινοσώμαόπωςκαιοιακτίνεςχ.

ΓιαναπαράγουμεένασήμαNMRπουμπορείναπροσδιοριστεί και να επεξεργαστεί για τον σχημα-τισμόεικόνας,τοάνυσματηςμαγνήτισηςπρέπειναμετακινηθεί στο εγκάρσιο επίπεδο, προκειμένου ναπαράγεισήμασταπηνία-δέκτεςτωνραδιοκυμάτων.Εγκάρσιοεπίπεδοείναιτοκάθετοστονκύριοεπιμήκηάξονατουσυστήματος.Γιαναμετακινήσουμετοάνυ-σμαστο εγκάρσιο επίπεδο,πρέπειναεφαρμόσουμεδεύτερο μαγνητικό πεδίο. Για να προκαλέσουμε τηναπόκλιση από τον άξονα πεδίου (z), θα πρέπει νασυγχρονίσουμετηνσυχνότητατουπαλμούραδιοκύ-ματοςμετηνσυχνότηταLarmor.

ΕΓΚΑΡΣΙΑ ΜΑΓΝΗΤΙΣΗ ΚΑΙ ΣΗΜΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΥ

Τα ραδιοφωνικά κύματα δημιουργούνται με τηνδιοχέτευση εναλλασσόμενου ρεύματος σε ένα πη-νίο. Τα ραδιοκύματα επιδρούν με δύο τρόπους σταπρωτόνια:(α)μερικάπρωτόνιαδέχονταιενέργειακαιμεταπηδούν στην αντιπαράλληλη θέση μεγαλύτερηςενεργειακήςκατάστασηςκαι(β)φέρνουνταπρωτόνιασε«φάση».Κινούμεναπροςτηνίδιακατεύθυνση,προ-σθέτουν πλέον τα ανύσματά τους και σχηματίζουνκαινούργιοάνυσμα,εγκάρσιαςμαγνήτισης.

ΑμέσωςμετάακολουθείπαύσητουπαλμούRF.Τότεταπρωτόνιαπουμεταπήδησανστηναντιπαράλληληθέση επανέρχονται στην παράλληλη και ταυτόχρο-νασταδιακάσταματούννακινούνταισε«φάση».Ημεταβολή της συνιστώσας επιμήκους και εγκάρσιαςμαγνήτισηςπαράγειρεύμασταπηνία-δέκτεςπουμεκατάλληλη μαθηματική επεξεργασία-μετασχηματισμοίFourier,οδηγείστηνδημιουργίαεικόναςμεχρήσηβαθ-μιδωτώνπεδίωνεπιλογήςτομής,βαθμιδωτώνπεδίωνανάγνωσηςκαικωδικοποίησηςφάσης.

ΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ

Οι εμπορικά διαθέσιμοι μαγνητικοί τομογράφοιποικίλλουν σε δυνατότητες και βασική τεχνολογία.

Ωστόσο, υπάρχουν βασικά τμήματα που διαθέτουνόλατασυστήματα:

• Μαγνήτηςγιατηνπαραγωγήτουστατικούμα-γνητικούπεδίου

• Σύστημαβαθμιδωτώνμαγνητικώνπεδίων,πουαποτελείται από ενισχυτή και πηνία, για τηχωρικήκωδικοποίησητουσήματος

• Σύστημα RF, που αποτελείται από ενισχυτή,πηνίαεκπομπήςγαιτηνδιέγερσητωνπυρήνωνκαιπηνίαδέκτες

• Σύστημαηλεκτρονικούυπολογιστή• Κονσόλαχειρισμού,σύστημααποθήκευσης• Θωράκισημαγνητικούπεδίου• ΘωράκισησυστήματοςRF

ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ- ΠΑΡΑΜΑΓΝΗΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Ημαγνητικήτομογραφίαθεωρήθηκεαρχικάωςμέ-θοδοςαναίμακτημε εγγενείς δυνατότητεςανάδειξηςαντίθεσης των ιστών και άρα ανάδειξης παθολογί-ας.Στησυνέχεια,ήτανφανερόότιοιδυνατότητεςτηςμεθόδουδενείχανεξαντληθείκαιηέρευναγιασκια-γραφικάάρχισετο1980,μεστόχοτηνκαλύτερηευαι-σθησίακαιειδικότητα,καλύτεροχατρακτηρισμότωνιστώνκαιμείωσητωντεχνικώνσφαλμάτων.

Ηπροσέγγισητουμηχανισμούδράσηςτωνσκια-γραφικώνστηνμαγνητικήτομογραφίαείναιπολυεπί-πεδηκαιπεριλαμβάνει:

• Μεταβολήπεριεχομένουσεπρωτόνιαυδρογόνου.• Μεταβολήτουτοπικούμαγνητικούπεριβάλλο-

ντοςείτεμέσωμείωσηςτηςκινητικότηταςτωνπρωτονίωνυδρογόνου,είτεμέσωχρήσηςπα-ραμαγνητικών/σιδηρομαγνητικώνουσιών.

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ-ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Οιλειτουργικέςαπεικονιστικέςμελέτεςτου εγκε-φάλου (functional mri), και η μεταφορά μαγνήτισηςσυνθέτουντιςσυναρπαστικέςσύγχρονεςεφαρμογέςτηςαπεικόνισηςμαγνητικούσυντονισμού.

Επιπλέον στην καθημερινή πράξη, χρησιμοποιού-νται συστηήματα τομογράφων με ένταση πεδίου 3Tesla,καιπειραματικάμέχρι8Tesla.

Παρόλααυτάθαπρέπειναλαμβάνονταισοβαράυπόψινοιπιθανοίκίνδυνοιαπόμιαεξέτασημαγνη-τικής τομογραφίας που μπορεί να προκύψουν απότοστατικόμαγνητικόπεδίο,ταβαθμιδωτάμαγνητικάπεδία, τους ραδιοπαλμούς RF και την συνεχώς αυ-ξανόμενη χρήση σκιαγραφικών-παραμαγνητικών ου-σιών.

170


1. Bushong SC.Magnetic Resonance Imaging. 2nd ed,St.Louis,Mosby,1996.

2. Fullerton GD. Physiologic basis of magnetic relax-ation.2nded,St.Louis,Mosby,1992.

3. HendrickRE.BasicphysicsofMRimaging:anintro-duction.Radiographics1994,14:829-846.

4. Lufkin RB. TheMRImanual. Chicago.Medical YearBook,1990.

5. ΑπόστολοςΚαραντάνας.Μαγνητικήτομογραφία-φυσικέςαρχές-ερμηνείατηςεικόνας.Βήταιατρικέςεκδόσεις1997.

Φυσικέςαρχέςμαγνήτη(MRI)-Δημιουργίαεικόνας-Νέεςτεχνολογίες

Βιολογικές επιδράσεις των ισχυρών μαγνητικών πεδίων και της ακτινοβολίας

Α Σκουλά ΕπιμελήτριαΑ’,ΤμήμαΑξονικού–ΜαγνητικούΤομογράφουΓ.Ν.Α.«OΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας: Τηλ.: 6976701042E-mail: [email protected]

SUMMARY

SKOULA A. Biological effects of high magnetic fields and radiation: A review. In this study, the biological effects of high magnetic fields and radiation on humans are reviewed. Focus is placed on man-made sources of radiation, which is widely used in Medicine, for diagnostic and therapeutic purposes. The awareness of interactions between non-ion-izing radiation and humans, has become ever more important because of the high magnetic fields used in MRI. This render the need of analyzing the specific fields implemented in magnetic resonance. Personnel continuing education, adequate patient history, the establishment of technical assignments and continuing control regarding MRI safe opera-tion, are fundamental. While the effects of non-ionizing radiation have been considered recently towards the diagnostic implementation of MRI, the effects of ionizing radiation have been extensively analyzed. The contribution of atomic bomb of Hiroshima and Nagasaki as well as of nuclear accident of Chernobyl has been helpful in understanding the biological effects of acute and high dose of ionizing radiation. However, research studies concerning protracted ionizing radiation seems to be inadequate mainly because of methods difficulties. This endeavor may add to the right estimation of the relationship between biological effects – benefit. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 171-180, 2012.

Key words: high magnetic fields; ionizing radiation; non-ionizing radiation; biologicaleffects

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Στην παρούσα μελέτη ανασκοπείται η βιβλιογραφία σχετικά με τις βιολογικές επιδράσεις στον άνθρωπο των ισχυρών μαγνητικών πεδίων και της ακτινοβολίας. Έμφαση δίνεται στις τεχνητές πηγές ακτινοβολίας οι οποίες ευρέως χρησιμοποιούνται στην Ιατρική για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Η κατανόηση των αλ-ληλεπιδράσεων της μη ιονίζουσας ακτινοβολίας με τον ανθρώπινο οργανισμό, έχει γίνει σήμερα πιο σημαντική λόγω των ισχυρών μαγνητικών πεδίων που χρησιμοποιούνται στο μαγνητικό συντονισμό. Απαραίτητη προϋ-πόθεση είναι η ανάλυση των πεδίων που χρησιμοποιεί η MRI. Η συνεχής εκπαίδευση του προσωπικού για τη σχετική επιστημονική γνώση, η λεπτομερής λήψη ιστορικού, η θέσπιση των τεχνικών προδιαγραφών αλλά και ο συνεχής έλεγχος για την ασφαλή λειτουργία του μαγνητικού τομογράφου, αποτελούν βασικές αρχές. Ενώ οι επι-δράσεις της μη ιονίζουσας ακτινοβολίας μελετώνται κύρια τα τελευταία χρόνια λόγω της εφαρμογής της MRI ως διαγνωστικής μεθόδου, αντίθετα οι επιδράσεις της ιονίζουσας ακτινοβολίας αποτελούν αντικείμενο μελέτης εδώ και πολλά χρόνια. Οι επιδράσεις της οξείας και μεγάλης δόσης ακτινοβολίας έχουν ευρέως ερευνηθεί λόγω των ατομικών βομβών της Χιροσίμα και Ναγκασάκι και μεταγενέστερα του πυρηνικού ατυχήματος του Τσέρνομπιλ. Αντίθετα, η μελέτη της χρόνιας και παρατεταμένης δόσης ιονίζουσας ακτινοβολίας φαίνεται ανεπαρκής κυρίως λόγω των δυσκολιών της μεθόδου. Η παρούσα μελέτη μπορεί να συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση της σχέσης βιο-λογικών επιδράσεων – οφέλους. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 171-180, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ισχυρά μαγνητικά πεδία, ιονίζουσα ακτινοβολία, μη ιονίζουσα ακτινοβολία, βιολογικές επι-δράσεις

172

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Καθημερινά, ο ανθρώπινος πληθυσμός εκτίθεταιτόσοσεφυσικέςόσοκαισετεχνητέςπηγέςακτινοβολί-ας.Ηακτινοβολίαείναιενέργειαπουμεταδίδεταιμετημορφήκυμάτωνήκινούμενωνυποατομικώνσωματιδί-ων.Ηδιάκρισητηςσειονίζουσακαιμηιονίζουσαγίνε-ταιανάλογαμετηνενέργειακαιτηνεπίδρασητηςστηνύλη(1)καθώςκαιανάλογαμετησυχνότητατης(2).

ΙΟΝΙΖΟΥΣΕΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΕΣ

Η ιονίζουσα ακτινοβολία είναι μορφή ενέργειαςπου μεταδίδεται μέσα από το κενό και μέσα απόυλικά σώματα,προκαλώντας ιονισμό και διεγέρσειςατόμωνκαιμορίων(3).Οόροςαυτόςτηςιονίζουσαςακτινοβολίας αναφέρεται στην εκπομπή ενέργειαςπουπροέρχεταιαπό τη διάσπαση τουπυρήνα τουατόμουενόςστοιχείουήστηναπώλειαενέργειαςαπότηνεπιβράδυνσηηλεκτρονίων(1).Κατάτηναλληλεπί-δρασητηςακτινοβολίαςμετηνύληαφαιρούνταιέναήπερισσότεραηλεκτρόνιααπόταάτοματηςμεαπο-τέλεσμα την διαταραχή της δομής τους (4). ΜεταξύτωνιονιζουσώνακτινοβολιώνπεριλαμβάνονταικαιοιακτίνεςΧκαθώςκαιοιακτίνες-γπουχρησιμοποιού-νταιστηνΙατρική(4)γιαδιαγνωστικούςκαιθεραπευ-τικούςσκοπούς.

Ηιονίζουσαακτινοβολίαμεταφέρειενέργειαικανήναεισχωρήσειστηνύλη,ναπροκαλέσει ιονισμότωνατόμωντης,ναδιασπάσειβίαιαχημικούςδεσμούςκαιναπροκαλέσειβιολογικέςβλάβεςστονανθρώπινοορ-γανισμό(1,3).Γιατηνερμηνείατωνβιολογικώνεπιδρά-σεων της ακτινοβολίας έχουν διατυπωθεί διάφορεςθεωρίεςχωρίςόμωςκαμίανατιςεξηγείικανοποιητικά(3). Από αυτές τις θεωρίες οι επικρατέστερες είναι,αυτήτων ελεύθερωνριζών (έμμεση) και τουστόχου(άμεση),οιοποίεςκαιέχουνβοηθήσεισημαντικάστηνερμηνείαεπιμέρουςβιολογικώνεπιδράσεωντηςακτι-νοβολίας (3, 5). Γιαπαράδειγμα,κατάτηθεωρίατηςαπελευθέρωσηςενζύμωνθεωρείταιότιηακτινοβολίαπροκαλείκαταστροφήτωνμεμβρανώντωνλυσοσσω-μάτωντωνκυττάρων (3).Αντίθετα, κατάτηθεωρίατηςάμεσηςδράσηςτηςακτινοβολίαςστηνοποίαυπά-γεταικαιηθεωρίατουστόχουηακτινοβολίαπροκαλείαπευθείαςιονισμούςσεβιολογικώςσημαντικάμόριακαιέτσιτακαταστρέφει(3).Ηπιοσημαντικήεπίδρασηστονανθρώπινο ιστό είναι η βλάβηπου μπορεί ναπροκαλέσειστοDNA(άμεσηήέμμεση).ΗάμεσηβλάβησυμβαίνειόταντοεκτοξευμένοηλεκτρόνιοκτυπάκαισπάειτηναλυσίδατουDNA,ενώηέμμεσηβλάβησυμ-

βαίνειόταντοηλεκτρόνιοαντιδράμεέναμόριονερούπαράγονταςελεύθερεςρίζεςοιοποίεςβλάπτουντοκύτταρο του DNA (2), διακόπτοντας την ακεραιότη-τα της μεμβράνης, τη χημεία του κυττάρου και τοναναδιπλασιασμότου(5).ΑνδιασπαστείημίααλυσίδατουDNAαυτόδιορθώνεταισυνήθωςαπότοκύττα-ροχωρίςεπακόλουθα.Σεπερίπτωσηδιάσπασηςτηςδιπλής αλυσίδας του DNA αυτό έχει σαν αποτέλε-σματηνανεπανόρθωτηβλάβητου,τηνεπιδιόρθωσητου, τον θάνατο του κυττάρου, ή τη μετάλλαξη τουκατάτοναναδιπλασιασμότου.Όταναυτόαφοράταγονιδιακάκύτταρατότεπροκαλούνται κληρονομικέςασθένειες(2,5).

Οι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται οκίνδυνοςεκδήλωσηςνόσουαπότηνακτινοβολίαείναιοτύποςτηςακτινοβολίας,ηέντασητης,ηδιάρκειατηςεφαρμογήςτης,ηακτινοευασθησίατωνιστώνκαθώςκαι τα στοχαστικά ή μη στοχαστικά αποτελέσματααυτής(5).

Ακτινοευαισθησία

Η ακτινοευαισθησία ενός κυττάρου καθορίζεταιαπότονόμοτωνBergonieandTribondeau1906(5,6):ηακτινοευαισθησίαενόςκυτταρικούτύπουείναιανά-λογητουρυθμούτηςκυτταρικήςδιαίρεσηςκαιαντι-στρόφωςανάλογητουβαθμούεξειδίκευσης.Έτσιεξει-δικευμένα και βραδέως πολλαπλασιαζόμενα κύττα-ραόπωςτακύτταρατουνευρικούσυστήματος,τωνμυώνκαιτωνοστώνέχουνχαμηλήακτινοευαισθησία.Αντίθετα, κύτταρα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα καιμηεξειδικευμέναόπωςηβασικήεπιδερμίδα,ομυελόςτωνοστών,θύμοςαδένας,γονάδεςκαικύτταρατουφακούέχουνυψηλήακτινοευαισθησία(5,7,8).Τααπο-τελέσματα της ακτινοβολίας στον ανθρώπινο ιστόδιακρίνονταισεστοχαστικάκαιμηστοχαστικά.Σταστοχαστικάηβλάβηεκδηλώνεταιακόμακαιμεμικρέςή ελάχιστες δόσεις ακτινοβολίας χωρίς να υπάρχειουδόςασφαλείας(γενετικέςεπιδράσεις,καρκινογένε-ση),ενώσταμηστοχαστικάηβλάβηεκδηλώνεταιμόνοεάνδοθείδόσηακτινοβολίαςμεγαλύτερηενόςουδού(στείρωση,καταρράκτηςκ.α.)(2,3,5).Πάνωαπόαυτόντονουδόησοβαρότητατωνβλαβώνείναιμεγαλύτερηόσοαυξάνεταιηδόση(9).

Οξείακαιχρόνιαδόσηακτινοβολίας:

Ταβιολογικάαποτελέσματαεξαρτώνταιαπότηνποσότητατηςακτινοβολίαςκαιτηνταχύτηταλήψηςτης.Διαιρούνταισεδύοκατηγορίες,οξείακαιχρόνια.

Βιολογικέςεπιδράσειςτωνισχυρώνμαγνητικώνπεδίωνκαιτηςακτινοβολίας


Ωςοξεία,ορίζεταιημεγάληδόση(10radήπερισσότεροσεόλοτοσώμα)ηοποίαλαμβάνεταισεμικρόχρονι-κόδιάστημα.Ανείναιπολύμεγάλητότεθαοδηγήσεισεσυμπτώματαμέσασεώρεςήεβδομάδες.Ηοξείαδόσημπορείναοδηγήσεισεσυμπτώματα(σύνδρομα)τα οποία γενικά αναφέρονται ως σύνδρομο οξείαςακτινοβόλησης και εμφανίζονται συνήθως μετάαπόδόση⁸100rad(9).Αντίθεταχρόνιαείναιησχετικάμικρήδόσηακτινοβολίαςπουλαμβάνεταιγιαέναμεγαλύτε-ροχρονικόδιάστημα.Τοσώμαστηνπερίπτωσηαυτήέχειχρόνοναδιορθώσει τιςβλάβεςκαι νααπομα-κρύνειτανεκράκύτταρααντικαθιστώνταςταμενέαυγιή. Μελέτες με άτομα που έλαβαν υψηλές δόσειςακτινοβολίαςδείχνουνδεσμόσύνδεσηςμεταξύακτι-νοβολίας και κάποιων καθυστερημένων ή λανθανό-ντωνεπιδράσεωνστιςοποίεςπεριλαμβάνονταιεκτόςτουκαρκίνουκαιγενετικέςεπιδράσεις(9,10).

Μηστοχαστικέςεπιδράσειςτηςιονί-ζουσαςακτινοβολίας:

Στιςμηστοχαστικέςεπιδράσειςπουεκδηλώνονταιμε δόση μεγαλύτερη ενός ουδού (η σοβαρότητα τωνεπιδράσεωναυξάνεταιόσοαυξάνειηδόσηπροκαλώ-νταςσοβαρή βλάβη του κυττάρου ή θάνατοαυτού)συμπεριλαμβάνονται:

Καταρράκτης: Συμβαίνει μετά από λήψη δόσης2-20Gy (1Gy=100rad)αλλάχρειάζεταιχρόνιαγιανααναπτυχθεί.Οφείλεταισεσυσσώρευσηκατεστραμμέ-νων κυττάρων στο φακό τα οποία δε μπορούν νααπομακρυνθούνφυσιολογικά(2).

Δερματικές βλάβες: Το όργανο αυτό έχει μέσηακτινοευαισθησία. Οι βλάβες του που είναι δοσοε-ξαρτώμενεςεμφανίζονταιεβδομάδεςήμήνεςμετάτηνέκθεσηκαιποικίλουναπόπτώσητουτριχώματοςκαιερύθημαμεμικρέςδόσεις,μέχριαπολέπιση,φλυκται-νώδεςεξάνθημακαινέκρωσημεμεγάλεςδόσεις(7).Τοερύθημασυμβαίνει1-24hrμετάαπόλήψηδόσης2Sv.Νέκρωσητουδέρματοςεμφανίζεταιπερίπου4εβδο-μάδεςμετάαπόδόση15Sv.Ηαπώλειαμαλλιώνείναιαναστρέψιμημετάαπό3Svκαιμηαναστρέψιμημετάαπό7Svκαιεμφανίζεται3εβδομάδεςμετάτηνέκθεση(2).

Στειρότητα:Ανεκτεθούνοιόρχειςσεακτινοβολίαμπορείναπροκληθείπροσωρινήήμόνιμηαζωοσπερ-μία.Ητελευταίαμπορείνασυμβείμετάαπόδόση2,5–3Gy.Επίσηςηακτινοβολίαμπορείναεπηρεάσειτηλειτουργίατωνωοθηκώνοδηγώνταςστηνεξασθένι-σητηςήστημηγονιμότητα,κάτιπουεξαρτάταιαπότηνηλικίατηςγυναίκας(2).Σεέναποσοστό50%των

γυναικών125-200radδόσηστιςωοθήκεςμπορείναοδηγήσεισεπροσωρινήήμόνιμηεμμηνόπαυση(9).

Σύνδρομοτουαιμοποιητικούσυστήματος (μυελούτωνοστών):Συμβαίνειμεδόση>100radκαιχαρακτη-ρίζεταιαπόβλάβηστακύτταραπουδιαιρούνταιμεγρήγορορυθμό(όπωςομυελόςτωνοστών,σπλήναςκαιλεμφικόςιστός).Τασυμπτώματατουπεριλαμβά-νουν εσωτερική αιμορραγία, κόπωση, βακτηριδιακέςμολύνσεις και πυρετό (9). Τα κύτταρα του αιμοποι-ητικούσυστήματος είναι ταπλέονακτινοευαίσθητα.Βλάβεςτωνπρογονικώνκυττάρωνκαιμεταβολέςστοπεριφερικόαίμαμπορούνναπαρατηρηθούνσεμικρέςδόσεις ακτινοβολίας. Αιφνίδια αύξηση του αριθμούτων ουδετερόφιλωνπολυμορφοπύρηνωνακολουθεί-ταιαπόκαταστολήτηςλευκήςερυθράςκαιαιμοπε-ταλιακήςσειράς.Συνήθωςτοάτομοανανήπτεισε1ή2μήνες(7).

Σύνδρομο γαστρεντερικού συστήματος:Ηβλάβηαυτήαπαιτείμεγαλύτερεςδόσειςακτινοβολίαςπάνωαπό 1000 rad και χαρακτηρίζεται από βλάβη στακύτταραπουπολλαπλασιάζονταιλιγότερογρήγορα(όπως τα επιθήλια του στομάχου και του εντέρου).Τασυμπτώματαείναιναυτία,έμετοι,αφυδάτωση,ηλε-κτρολυτικέςδιαταραχές,απώλειαικανότηταςπέψηςκαι αιμορραγικά έλκη (9). Οι πιθανότητες επιβίωσηςμειατρικήπαρέμβασηείναιμικρέςαλλάόχιανύπαρ-κτες.Ηκλινικήεικόναείναισοβαρήδεδομένουκαιτωνσυνυπαρχουσών βλαβών του αιμοποιητικού συστή-ματος(7).

Σύνδρομο κεντρικού νευρικού συστήματος: Εκ-δηλώνεται με λήψη δόσης > 5000 rad δεδομένου ότιτακύτταρααυτάείναιιδιαίτεραακτινοανθεκτικά.Τοάτομο εμφανίζει αστάθεια, διαταραχές προσανατο-λισμού,σπασμούς, κώμακαι καταλήγεισεδιάστημαωρώνή 1 – 2 ημερών (7).Οι επιστήμονεςπιστεύουνότιοθάνατοςεπέρχεταιόχιαπότηνενεργόεπίδρα-ση της ακτινοβολίας στο νευρικό σύστημα, αλλά τοπιθανότεροαπό επιπλοκέςπουπροκαλούνταιαπόεσωτερικήαιμορραγίακαιαύξησητηςεγκεφαλικήςπί-εσης.

Σύνδρομο οξείας ακτινοβόλησης ή ακτινική νό-σος:Αφοράμεγάληέκθεσητουσώματοςσεακτινοβο-λία.Ταάμεσακλινικάσυμπτώματαπουεμφανίζονταισε λίγα λεπτά ή λίγες ημέρες μετά την έκθεση είναιναυτία,κόπωση,διάρροιακαισεμεγαλύτερεςδόσειςπυρετός, αναπνευστική δυσχέρεια και κατάπτωση.Μετάαπό μίαφάσηφαινομενικήςανάνηψης,που ηδιάρκειατηςεξαρτάταιαπότηδόσηπουπροσέλαβετο άτομο, εμφανίζονται τα συμπτώματα των βλα-

174

βώνπουπροκλήθηκανκαιπουμπορείναοδηγήσουνείτε σε θάνατο εντός ολίγων μηνών ή σε επιβίωσηκαιανάνηψητουατόμουύστερααπόχρόνια (7).Τασυμπτώματα αυτά οφείλονται στις μη στοχαστικέςεπιδράσεις του μυελού των οστών, γαστρεντερικούσυστήματοςκαικεντρικούνευρικούσυστήματος(2).Σεπειράματα έχει χρησιμοποιηθεί ηπαράμετρος LethalDose50% (LD50)ωςδείκτηςεκτίμησηςτηςδόσηςτηςακτινοβολίαςμετάτηνοποίαεπέρχεταιοθάνατοςστο50%τωνακτινοβοληθέντωνπειραματόζωων(3,5).Ταευρήματαέδειξανότιανάλογαμετιςεπιδράσειςτηςακτινοβολίαςστοαντίστοιχοσύστημακαιτηνεμφάνι-σητουαντίστοιχουσυνδρόμου,οθάνατοςεπέρχεταισταδιακάμέσασεδιάστημα2–30ημερών (LD50/2-30ημερών).Ακόμηκαιταπειραματόζωαπουεπέζη-σαναπόταάμεσααποτελέσματατηςακτινοβολίαςπαρουσίασαναργότερατααπώτερααποτελέσματατηςακτινοβολίας(3).ΕκτιμάταιότιγιατονάνθρωποηLD50/30είναι400–600rem(1rem=0.01Sv)(5).

Τερατογένεση και ιονίζουσα ακτινοβολία: Ηιονί-ζουσαακτινοβολίακαθιστάδυνατήτηντερατογένεσητουεμβρύουαλλάοκίνδυνοςαυτόςεξαρτάταιαπότηδόσητηςακτινοβολίαςκαθώςκαιαπότοστάδιοτηςκύησηςκατάτηνέκθεση(11).Κατάτοπρώτοστά-διο ανάπτυξης του εμβρύου (0-15 ημέρα) το έμβρυοείναισχετικάακτινοανθεκτικό (2)και ισχύειονόμοςτου«όλονήουδέν»,δηλαδήτοέμβρυοήθααποβλη-θείήθαεπιβιώσειχωρίςβλάβες (12).Κατάτηφάσητηςοργανογένεσης(2–8εβδομάδες)τοέμβρυοείναιακτινοευαίσθητο, όπωςκαι κατάτηφάση τουπολ-λαπλασιασμούτωννευρικώνεμβρυϊκώνκυττάρων(8–15εβδομάδων)(2,12).Οιβλάβεςπουπροκαλούνταιστο αναπτυσσόμενο έμβρυο μετά τη σύλληψη είναιδυνατόναεκδηλωθούνμόνοσεορισμένοαριθμόκυτ-τάρωντουεμβρύουήακόμακαιναπεριοριστούνσεένα ή περισσότερα όργανα. Στις περισσότερες τωνπεριπτώσεωνηβλάβηδενεπεκτείνεταιστααναπα-ραγωγικάκύτταρακαιεπομένωςδεμεταφέρεταιστιςεπόμενεςγενεές(13).Γενετικέςανωμαλίεςκαιδυσπλα-σίεςπρακτικάδενσυμβαίνουνσταέμβρυαμεέκθεσηακτινοβολίαςστημήτραδόσεων5 radήλιγότερο.Οκίνδυνοςανάπτυξηςκαρκίνουκατάτηνπαιδικήηλικίασεπρογεννητικήέκθεσησετέτοιεςδόσειςείναιμικρόςεάνσυγκριθείμεάλλουςκινδύνουςπουσυνδέονταιμετηνεγκυμοσύνη(14).Οικύριεςεπιδράσειςτηςακτινο-βολίαςστοαναπτυσσόμενοέμβρυοείναιοισυγγενείςδυσπλασίες, η υπολειπόμενη ενδομήτριος ανάπτυξηκαιοεμβρυϊκόςθάνατος(15).Προςτηνίδιακατεύθυν-ση, η έκθεσητηςμητέραςσεδιαγνωστικές εξετάσεις

θυρεοειδούςαδένα,έχουνσυνδεθείμεελαφράμείω-σητουβάρουςγέννησης.Παρόλααυτά,ακόμακαιμηελεγχόμενες εκθέσεις σε ακτινοβολία διαγνωστικώνεξετάσεωνκατάτηνεγκυμοσύνηείναιδυνατόνναμηνπροκαλέσουνσυγγενείςανωμαλίεςαλλάνααυξήσουνταόριατουστρεςστημητέρα(11).

Στοχαστικές επιδράσεις ιονίζουσαςακτινοβολίας:

Οιστοχαστικέςεπιδράσειςείναιανεξάρτητεςαπόκάποιονουδόασφαλείαςκαιηβλάβημπορείναεκδη-λωθείακόμηκαιμεελάχιστηδόσηακτινοβολίας(γενε-τικέςεπιδράσεις,καρκινογένεσηκ.α.)(3).

Καρκίνος και Γενετικές επιδράσεις:Ηέκθεσητουανθρώπουσειονίζουσεςακτινοβολίεςίσωςπροκαλέ-σεικαρκίνο (σωματικέςεπιδράσεις)καικληρονομικέςνόσους ή άλλες βλάβες στην υγεία των απογόνων(γενετικά αποτελέσματα). Οι γενετικές επιδράσειςοφείλονταισεμεταλλάξειςκαιανωμαλίεςτωνχρω-μοσωμάτωνπουπροκαλούνταιστααναπαραγωγικάκύτταρα και μεταφέρονται στους απογόνους όπουκαι εκδηλώνονται (16). Η καρκινογόνος δράση τηςακτινοβολίας έχει αποδειχθεί από μελέτες τόσο σεπειραματόζωα όσο και σε ανθρώπους, κυρίως επι-ζώντεςαπότιςατομικέςβόμβεςτηςΧιροσίμα,Ναγκα-σάκι (3,10, 16) αλλά και μεταγενέστερα σε κατοίκουςτου Τσέρνομπιλ (17, 18, 19), στους οποίους φαίνεταιαυξημένοςκίνδυνοςανάπτυξηςνεοπλασμάτων.Στονανθρώπινοοργανισμόμεταξύακτινοβολίαςκαιεμφά-νισηςνεοπλασμάτωνπουοφείλονταισεακτινοβόλησηπαρέρχονταισυνήθως2–20έτη(3).Μελέτεςδε,πουπραγματοποιήθηκανστουςαπογόνουςτωνανωτέρωπληθυσμών, έδειξαν αυξημένη επίπτωση πρόωρωναποβολών, περιγεννητικής θνησιμότητας, κακοήθειαςσεπαιδιάκαθώςκαιαριθμητικές–δομικέςχρωμοσω-μιακέςανωμαλίες(16).

Ανάλογες μελέτεςσεακτινοθεραπευθένταάτομαπουεκτέθηκανσεμέτριαέωςμεγάληδόσηακτινοβο-λίας, δείχνουναύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρ-κίνου στα περισσότερα όργανα (20, 21). Η ανάλυσηεπιδημιολογικώνδεδομένωνσχετικάμετηχαμηλότερηδόσητωνχκαιγακτίνωνγιατιςοποίεςυπάρχουναποδείξειςότιπροκαλούναύξησητουκαρκίνουστουςανθρώπους, υποστηρίζει ότι είναι ~ 10-50 mSv γιαοξεία έκθεση (π.χ. ατομική βόμβα) και ~ 50-100 mSvγιαπαρατεταμένηκαιεπαναλαμβανόμενηέκθεση(21).Επιπλέον, αναλύσεις που αφορούσαν στη δόση τηςακτινοβολίας,στηνηλικίαέκθεσηςσεακτινοβολίακα-θώς και στο χρόνο που παρήλθε μετά την έκθεση,



δείχνουνότιοκίνδυνοςκαρκίνουπουσχετίζεταιμετηνακτινοβολίαήτανανάλογοςμετηναύξησητηςδό-σηςκαιάμεσαεξαρτώμενοςαπότηνηλικίακατάτηνοποίαέλαβεχώραηέκθεση(22).Σεέρευναπουπραγ-ματοποιήθηκεσεανθρώπουςπουυπεβλήθησανσεCTβρέθηκεστατιστικάσημαντικήπιθανότηταεμφάνισηςκαρκίνου (23).Παρόλααυτάη ιονίζουσαακτινοβολίασυνεχίζειναπαίζεισημαντικόρόλοστηθεραπείατουκαρκίνου (24). Αξίζει όμως νασημειωθεί ότι ησχέσηδόσης ακτινοβολίας και καρκινογένεσης είναι γραμ-μική,δενυπάρχειουδόςασφαλείας (3,25),ενώταυ-τόχροναοιστοχευμένεςεπιδράσειςτηςακτινοβολίαςείναιαθροιστικές(2).

ΜΗ ΙΟΝΙΖΟΥΣΕΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΕΣ

Ημηιονίζουσαακτινοβολίαείναιτοείδοςτηςενέρ-γειας που δεν προκαλεί ιονισμό και μεταδίδεται μετημορφήκυμάτων(δηλ.τοπικώνκαιχρονικώνμετα-βολώντουηλεκτρικούκαιμαγνητικούπεδίου) (26).Ηέκθεσητουανθρώπινουπληθυσμούσταηλεκτρομα-γνητικάπεδία έχειαυξηθεί, μεταξύάλλωνκαι λόγωτηςεφαρμογήςτουμαγνητικούσυντονισμούωςδια-γνωστικήςμεθόδουστιςαρχέςτου1980(27,28).Γιανακατανοήσουμετιςβιολογικέςεπιδράσειςτωνπεδίωναυτώνστονάνθρωποθαπρέπειπρώτανααναλυ-θούνποιαείδημαγνητικώνπεδίωνχρησιμοποιούνταιστηνMRIείναι:α)τοστατικόμαγνητικόπεδίο,β)τοβαθμιδωτό μαγνητικό πεδίο και γ) μαγνητικό πεδίοραδιοσυχνοτήτων(RF).(29,30,31,32).

Τοστατικόμαγνητικόπεδίο

Τοστατικόμαγνητικόπεδίο(Βο)είναιτοκύριομα-γνητικόπεδίοστονμαγνητικόσυντονισμόπουπαρά-γεταιαπότονκύριομαγνήτηκαιχρησιμοποιείταιγιαευθυγραμμίσειταπρωτόνιατουεξεταζόμενουσεμιαοργανωμένηδιαμόρφωση(30).ΤοΒοείναιανοικτόόλοτο24ωροακόμηκαιότανδελαμβάνειχώραεξέταση(31).ΗισχύςτουμετριέταισεTesla(1T=10.000gauss).ΗFDA(ΥπηρεσίαΤροφίμωνκαιΦαρμάκωντωνΗ.Π.Α.)έχειθεσπίσειωςόριοτουΒοστηνκλινικήπράξητα4.0Τ(30,31,33).Οιπερισσότεροιμαγνητικοίτομογρά-φοιστηνκλινικήπράξηείναιισχύος0.1Τ–4Τ(34).Τοστατικόμαγνητικόπεδίοδιαπερνάτουςτοίχους,ταπατώματακαιταταβάνια(33).Όσοαπομακρυνόμα-στεαπότοτούνελτουμαγνήτη,τομαγνητικόπεδίοονομάζεται«fringe»(30,31,33).ΜετριέταισεG(gauss)καιπρέπειναείναι ⁸5Gστηνεξωτερικήπερίμετροτουδωματίου (30).Ηαλληλεπίδρασημεταξύανθρώ-

πινουιστούκαιστατικούμαγνητικούπεδίουθεωρη-τικάθαμπορούσεναοδηγήσεισεπαθολογικέςαλλα-γές.Πειράματαπουέγινανσεπιθήκουςμεεφαρμογήισχυρών μαγνητικώνπεδίων έδειξαν μεταβολές στοΗ.Κ.Γ.μεανύψωσητουSTδιαστήματος (35).Αυτότοφαινόμενοέχειπαρατηρηθείσεμαγνητικάπεδίααπό1.5Τμέχρι0.1Τκαιονομάζεταιμαγνητοϋδροδυναμικό(31,32,33,35,36).Ότανέναςαγωγόςκινείταισεέναμαγνητικόπεδίο(ήέναςακίνητοςαγωγόςεκτίθεταισεένακινούμενοήβαθμιδωτόμαγνητικόπεδίο)παράγε-ταιρεύμαστοναγωγό.Έτσιτορεύμαπουρέειστηνκαρδιάπαράγειαυτότοφαινόμενοπουεκδηλώνεταιως ανύψωση του ST διαστήματος στο ηλεκτροκαρ-διογράφηματουασθενούς (30).Οιαλλαγές εξαρτώ-νταιαπότηνισχύτουμαγνητικούπεδίου(30,33),είναιαναστρέψιμεςπλήρωςμετημετακίνησητουασθενούςαπό το μαγνήτη (33) και δενπροκαλούν μακροπρό-θεσμεςβιολογικέςαλλαγές(30,31).Οιμαγνητικοίτο-μογράφοιπουχρησιμοποιούνταιστηνκλινικήπράξηέχουν ισχύμαγνητικούπεδίουτέτοιαώστεναείναιασφαλείςγιατουςασθενείς(30).

Βαθμιδωτόμαγνητικόπεδίο

Ο δεύτερος τύπος του μαγνητικού πεδίου πουχρησιμοποιείται είναι το βαθμιδωτό (gradient) τοοποίοείναιυπεύθυνογιατονχωρικόπροσδιορισμότωνεικόνωντηςMRI.Ηαπότομημεταβολήκατάτηνεφαρμογήτωνβαθμίδωνμπορείναπροκαλέσειπρο-βλήματα.Τοέναείναιηεπαγωγήρεύματοςσύμφωναμε το νόμο Faraday (31, 33, 34) και το άλλο είναι ταεπίπεδατουακουστικούθορύβου(32,33,34).Σύμφω-ναμετονόμοτουFaradayγιατηνηλεκτρομαγνητικήεπαγωγή ένα μεταβαλλόμενο μαγνητικό πεδίο μπο-ρεί να παράγει ρεύμα σε έναν αγωγό. Η επαγωγήρεύματοςστουςιστούςεξαρτάταιαπότησυχνότητααλλαγήςτουπεδίουκαιτηναγωγιμότητατωνιστών(34).Στονανθρώπινοοργανισμόονευρικός ιστός,ομυϊκόςιστός,τοαίμακαιτααιμοφόρααγγείαμπορείναείναιαγωγοί(31,35,37)καιναδιεγερθούναπότοισχυρό μαγνητικόπεδίο. Κάτι τέτοιο γίνεται αντιλη-πτόωςαίσθημαφαγούρας,καύσουκαιαιμωδιών(31,37).Ανηδιέγερσηαφοράτουςμυςτηςκαρδιάςμπορείνα διακοπεί ο καρδιακός κύκλος, κάτι που εκδηλώ-νεταιωςαρρυθμίες(30,31,37).Γιανασυμβείαυτόηπυκνότηταρεύματοςπουχρειάζεταιπρέπειναείναισημαντικάυψηλότερηαπόαυτήπουχρησιμοποιείταιστουςμαγνήτεςρουτίνας (37).Σεπερίπτωσηδιέγερ-σης του αμφιβληστροειδούς δημιουργείται αίσθημααναλαμπών φωτός (φαινόμενο «magnetophosphens»)

176

μεπυκνότητεςρεύματος1–10Α/m(30,31,33).ΗFDAέχειορίσειότιηέκθεσησεμαγνητικάπεδίαβαθμίδαςπρέπει ναπεριορίζεταισεπεδίαμε ισχύχαμηλότε-ρααπόαυτάπουμπορείναπροκαλέσουνδιεγέρσειςτωνπεριφερικώννεύρωνή<6.0Τ/sec(30,37).Έτσιοιμαγνήτεςπου χρησιμοποιούνται στην κλινικήπράξηέχουνασφάλειεςπουεμποδίζουντηναύξησηισχύοςστουςιστούςπάνωαπόκάποιαόρια.

Το βαθμιδωτό μαγνητικόπεδίο κατά τη διάρκειατηςεξέτασηςπαράγειθόρυβο(30,31,33)πουακούγε-ταικαιέχειμετρηθείότιμπορείναφθάσεισεεπίπε-δα84–103decibels(31,36).Τοεπίπεδοτουθορύβουεξαρτάταιαπότοπάχοςτομών,τοπεδίοεικόναςκαιτοχρόνοεξέτασης (30).Έχειπαρατηρηθείσεορισμέ-νεςπεριπτώσειςπαροδικήαπώλειαακοής(30,31,33).Προληπτικά πρέπει να δώσουμε στον εξεταζόμενοωτοασπίδεςπουμπορείναμειώσουντοθόρυβοστα20desibels(36).

Μαγνητικό πεδίο ραδιοσυχνοτήτων(RF)

Οτρίτοςτύποςμαγνητικούπεδίουπουχρησιμο-ποιείταιστηνMRIείναιτοπεδίοραδιοσυχνοτήτων.Ταραδιοκύματαχρησιμοποιούνταιγιαναδιεγείρουνταπρωτόνιατουασθενούςστοστατικόμαγνητικόπε-δίο(30).Τορεύμαπουεφαρμόζεταιστουςιστούςαπόραδιοσυχνότητεςπροκαλείαύξησηθερμότητας(34).Ταμόρια του νερού (70% του βάρους του ανθρωπίνουσώματος)είναιηλεκτρικάδίπολαμετονθετικόπόλοανάμεσασταδύοάτοματουυδρογόνουκαιτοναρ-νητικόπόλοστοάτομοτουοξυγόνου.Ότανοοργα-νισμόςδεχτείέναηλεκτρομαγνητικόκύμα,ταδίπολατου νερού τίθενται σε εξαναγκασμένη ταλάντωση ηενέργειατηςοποίαςτελικάαποδίδεταισεθερμότηταπουτείνεινααυξήσειτηθερμοκρασίατουσώματος(26). Οι ιστοί διαθέτουν θερμορυθμιστικούς μηχανι-σμούςμεκυριότεροτηναύξησητηςροήςστατριχοειδήώστεηθερμότητανααποβάλλεταιμέσωτουαίματος(30, 34).Μερικοί ιστοί όπως τα μάτια και οι όρχεις,δε διαθέτουν θερμορυθμιστικούς μηχανισμούς (λόγωπτωχούτριχοειδικούδικτύου)καιέτσιέχουνμεγαλύ-τεροκίνδυνογιαθερμικέςβλάβες(26,30,31,34).Παρό-λααυτάοικίνδυνοιπιστεύεταιότιείναιμικροί.

ΗποσότητατηςενέργειαςπουεναποτίθεταιστουςιστούςεκφράζεταιμεέναΕιδικόΡυθμόΑπορρόφησης(Ε.Ρ.Α.ήS.A.R.).ΟS.A.R.είναιτομέτροτηςαπορροφού-μενηςαπόένανοργανισμόενέργειαςκαιορίζεταιωςτοποσό της κυματικής ενέργειαςπου απορροφά ημονάδαμάζαςενόςιστούστημονάδατουχρόνου(33).

ΟS.A.R.εκφράζεταισεWatts/kgκαιταόριαρεύματοςπουέχουνθεσπιστείαπότηνFDAείναι0.4W/kgγιαολόσωμηέκθεση,8.0W/kgγιακάθεγραμμάριο ιστούκαι3.2W/kgκατάμέσοόρογιατοκεφάλι(30,31,33).Τελευταίες έρευνες με S.A.R. 4W/kg δεν έδειξαν κλι-νικές ανωμαλίες θερμορύθμισης. Παρόλα αυτά είναιαπαραίτητοναδίδεταιπροσοχήσεηλικιωμέναάτομα,πυρέσσονταάτομα,διαβητικούςκαιπάσχοντεςαπόβαριάκαρδιαγγειακήνόσο,στηχρήσηδιουρητικών,β-αναστολέωνκαιστηχρήσηαγγειοδιασταλτικώνπουεπιδρούν στη θερμορύθμιση. Προληπτικά πρέπει νατηρούνταιταόριαασφαλείαςδιεθνώνοργανισμώνμετιμέςS.A.R. 1W/kgγιαμελέτεςμακράςδιαρκείαςκαι4W/kgγιαμελέτεςέως10λεπτά,μεπεδίοRFμέχρι15MHz χωρίς αύξηση της θερμοκρασίας του σώματοςπάνωαπό1οC(38,39).

Η αλληλεπίδραση των ραδιοσυχνοτήτων, με συ-χνότηταL.F.F.(LowFrequencyField),προκαλείδιαταρα-χήτηςσύνθεσηςτωνιόντωντουασβεστίου(38,39),τοοποίοπαίζεισημαντικόρόλοστηρύθμισηορισμένωνλειτουργιώντουσώματος.

Επιδράσεις των μαγνητικών πεδίωνσεμεταλλικάυλικά,εμφυτεύματα,βημα-τοδότες

Τοφαινόμενοτου«αυτοκινούμενουβλήματος»είναιητάσητουμαγνήτηναελκύεισιδηρομαγνητικάυλικάστο κέντρο του. Η ταχύτητα τους μπορεί ναφθάσειτα40μίλια/ώρα(40).Ηδύναμηαυτήέλξηςτουςείναιαντιστρόφωςανάλογηπροςτο τετράγωνοτηςαπό-στασηςαπότοκέντροτουμαγνήτη,ανδηλαδήηαπό-στασηαπότονκύριομαγνήτημειωθείστομισό,ηέλξηθαδιπλασιαστεί.Εκτόςαπότηναπόστασηηεπίδρασητουμαγνήτησεένααντικείμενοεξαρτάταικαιαπότοσχήμααυτού,τημάζατου,τηνπεριεκτικότητατουσεσίδηροκαιτηνισχύτουμαγνήτη(31,32,41).Μικράσιδη-ρομαγνητικάυλικάόπωςσυνδετήρεςκαι τσιμπιδάκιαμπορείναφτάσουντελικήταχύτητα40mphσε1.5T(33).«Αδύναμα»σιδηρομαγνητικάυλικάόπωςφίλτρα,stents,clips,καρδιακάμοσχεύματαδεδιατρέχουνκίνδυνομε-τακίνησηςέξιεβδομάδεςμετάτηντοποθέτησητους(42).Ένααπόταπιοσοβαράατυχήματαπουαναφέρονταιστη βιβλιογραφία, είναι ο θάνατος ενός εξάχρονουαγοριού μετά από εξέταση MRI, λόγω έλξης φιάληςΟ2 ηοποίαπροσέκρουσεστο κεφάλι του (40, 34).Οιδύομεγαλύτερεςανησυχίεςσεσχέσημεεμφυτευμέναμεταλλικάαντικείμενα,είναιταμέταλλασταμάτικαιστονεγκέφαλο(clipανευρύσματος)(30,31,33).Στηβιβλι-ογραφία(Kellyetal.,1986)αναφέρεταιότιέναςασθενής



τυφλώθηκεαπότοέναμάτιεξαιτίαςτηςμετακίνησηςμεταλλικούθραύσματος2.0Χ3.5mmσεμαγνητικόπεδίο0.35Τ(30).Υπάρχουνδιάφοραακτινολογικάπρωτόκολ-λαγιατονέλεγχοπριντηνMRI(31).ΗCTπιθανόνναπροσφέρειπερισσότερεςπληροφορίες όμωςοαπλόςακτινολογικόςείναιαρκετόςγιατηδιερεύνησηύπαρξηςμεταλλικού αντικειμένου (36). Μεταλλικά αντικείμεναπολύμικράπουδεφαίνονταιστιςαπλέςακτινογραφί-ες,είναιδηλαδήλιγότεροαπό0.1Χ0.1Χ0.1,θεωρείταιότιδεναποτελούνκίνδυνογιατονεξεταζόμενο(31,33).ΕάνοεξεταζόμενοςέχειclipστονεγκέφαλοδενπρέπειναυποβληθείσεMRI, εκτόςεάναυτόέχει ελεγχθείπριντηνεμφύτευσηαπότοννευροχειρουργόκαιείναισυμ-βατόμετονμαγνήτη.Άλλαεμφυτεύματαπουμπορείναέχουνκαταστροφικέςσυνέπειεςγιατονεξεταζόμε-νοκατάτηνέκθεσητουστομαγνητικόπεδίοείναιοιμεταλλικές βαλβίδες καρδιάς, stents, αορτικά μοσχεύ-ματα, βηματοδότες, κοχλιακά εμφυτεύματα, διεγέρτεςπνευμονογαστρικού,πουμπορείναοδηγήσουνσεβλά-βεςήθάνατολόγωμετακίνησηςτουςήδυσλειτουργίαςτους(αναφέρεταισε41).ΤοβαθμιδωτόκαιτοRFπεδίομπορεί ναπροκαλέσει αύξηση θερμοκρασίας των με-ταλλικώνεμφυτευμάτωνκαιξένωνσωμάτων.Οβαθ-μόςαύξησηςτουςεξαρτάταιαπότορυθμόμεταβολήςτουμαγνητικούπεδίουκαιτηνισχύαυτούκαθώςκαιαπότηναγωγιμότητατουμοσχεύματος.Όταντοεμ-φύτευμαείναικοντάστομάτι,καρδιά,Σ.Σ.ήεγκέφαλοοιβλάβεςμπορείναείναιμηαναστρέψιμες(30).Τοπικέςθερμικέςπαρενέργειες(εγκαύματαδέρματος)παρατη-ρούνταιαπότηχρήσησε επαφήμε τονασθενή τωνγυμνώνηλεκτροδίωντουΗ.Κ.Γ.καιπηνίωνεπιφανείας(38). Επίσηςπαρατηρήθηκεότισενεότεραείδημεταλ-λικών,χειρουργικών,προσθετικώνυλικώναπόχαλκόκαιχάλυβα,τιτάνιοκαιταντάλιο,οιτιμέςεξέτασηςRFδενδεικνύουνθερμικήαύξηση(38,39).

Κρυογενήυλικά

Οιμαγνητικοίτομογράφοιστηνκλινικήπράξηχρη-σιμοποιούν υπεραγώγιμους μαγνήτες για ναπαρά-γουνμαγνητικόπεδίο.Οιμαγνήτεςαυτοίχρησιμοποι-ούν κυρίως το ήλιο για να προκαλέσουν ψύξη σταπηνία που παράγουν αυτό το μαγνητικό πεδίο. Ταυλικάπουχρησιμοποιούνταιλέγονταικρυογενή(30,31,40,43).Οιπερισσότεροισύγχρονοιυψηλούμαγνητικούπεδίουμαγνήτες(1Τήμεγαλύτερη)στηνκλινικήπράξηπεριέχουνήλιο.Περίπου1.000ltυγρού,φυλάσσονταιστονκρυοστάτηέναμονωμένοθάλαμομέσαστοχώροτου μαγνητικού τομογράφου (40). Η ποσότητα τωνκρυογενώνδενπαραμένεισταθερήγι’αυτόκαιπρέ-

πειναανανεώνεταισετακτάχρονικάδιαστήματα.Οικίνδυνοιπουσχετίζονταιμετακρυογενήοφείλονταιστιςεξαιρετικάχαμηλέςθερμοκρασίεςτους.Τουγρόήλιοδενπρέπειναφτάσειπάνωαπόπερίπου4οΚ.Ανγιαοποιοδήποτελόγοηθερμοκρασίατουςαυξηθείπάνωαπόαυτή,τότετακρυογενήυλικάμετατρέπο-νται λόγωβρασμούστηναέριατουςμορφή (π.χ. 1ltήλιο⁸760κυβικάltαερίου)(30,31).Υπάρχεισύστημαασφαλείαςτοοποίοαπομακρύνειτοαέριοήλιομέσωενόςαγωγούπουβρίσκεταιστηνοροφήτουμαγνη-τικού τομογράφου. Εάν για οποιοδήποτε λόγο αυτόαποτύχειτότεδημιουργείταιμιακατάστασηπουονο-μάζεταιQuench(30,31,33,40,43).Τοήλιοδιοχετεύεταιστοχώρο του εξεταστικούδωματίου και μπορεί ναπροκαλέσειστονάρρωστοεγκαύματα(κρυοπαγήμα-τα)ήυποθερμίαοφειλόμεναστιςχαμηλέςθερμοκρα-σίεςτου.ΕπίσηςμπορείναπαρεκτοπίσειτοΟ2τουδωματίουοδηγώνταςσεασφυξία.Γιατουςπαραπά-νωλόγουςπρέπεινατηρούνταικανόνεςασφαλείαςόπως η τοποθέτηση εντός τουθαλάμουοξυγονόμε-τρουκαιειδικώνμέσωνεξαερισμού(38,39).

Εγκυμοσύνη και μαγνητικός συντονι-σμός

Οιέγκυοςεργαζόμενηδενεκτίθεταιστηνεπίδρασητωνβαθμιδωτώνμαγνητικώνπεδίωνκαιπεδίωνρα-διοσυχνοτήτων.Δέχεταιτηχρόνιαεπίδρασητουστα-τικούκαι fridgeπεδίουόταντοποθετείτονεξεταζό-μενοαλλάκαιστηνκονσόλα.ΈρευνεςτουDr.EmanuelKanal,δενέδειξαναύξησητωναποβολώνσεεργαζό-μενες εγκύους στους μαγνητικούς τομογράφους (28,32,33).Ηεργαζόμενημπορείνατοποθετείτονασθενή,όχιόμωςναπαραμένειστοθάλαμοκατάτηδιάρκειατηςεξέτασης (28,33).Καλόβέβαιαείναινααποφεύ-γεταιηέκθεσητηςεγκύουσεοποιοδήποτεμαγνητικόπεδίοκατάτοπρώτοτρίμηνο.ΗFDAυποστηρίζειότιηασφάλειαέκθεσηςστηνMRIγιατηνέγκυοδενέχειαποδειχθεί(31,33,36)κάτιγιατοοποίοθαπρέπειναείναιενήμερεςτόσοηεργαζόμενηόσοκαιηεξεταζόμε-νηέγκυος.Μόνοσεπερίπτωσηπουαπειλείταιηζωήτης εγκύουθαπρέπειναυποβληθείσεMRI, διαφο-ρετικάκαλό είναι νααποφευχθεί ειδικάστοπρώτοτρίμηνο της εγκυμοσύνης, δεδομένου ότι λίγαπράγ-ματαείναιγνωστάγιατηνεπίδρασητωνμαγνητικώνπεδίωνστοέμβρυο.

Για την προστασία της εγκύου και του εμβρύουαπότοθόρυβοπουπαράγεται κατάτην εφαρμογήτωνμαγνητικώνπεδίων,ηέγκυοςθαπρέπειναφο-ράειωτοασπίδες και να είναι ξαπλωμένη σεπυκνόστρώμα.Ημετάδοσητουήχουστοέμβρυογίνεταιδι-

178

αμέσουτωντοιχωμάτωντουσώματοςτηςμήτραςκαιμέσω μηχανικώνπαλμών στο εμβρυϊκό αυτί, επειδήημητέραείναιξαπλωμένησεεπαφήμετοεξεταστι-κόκρεβάτι.ΟιGloveretal. (1995)καιοιRichardetal.(1992) υποστηρίζουν ότι ο θόρυβοςπουφθάνει στοαυτίτουεμβρύουμειώνεταιεπειδήαυτόείναιγεμά-το με αμνιακό υγρό αλλά και γιατί είναι μονωμένοαπότοκοιλιακόμητρικότοίχωμακαιτοαμνιακόυγρό(32).Έναςάλλοςκίνδυνοςείναιαυτόςτηςαορτοκοιλι-ακήςσυμπίεσηςπουμπορείνασυμβείσεπροχωρη-μένηεγκυμοσύνηλόγωτηςύπτιαςθέσηςτηςεγκύου.Προκαλείδυσφορία,ναυτίαήυπότασηστημητέρακαιμείωσητηςροήςαίματοςμεταξύμήτρας–πλακούντα.Τοπρόβλημαμπορείναμειωθείμετηνανύψωσητουισχίουκατά15–20cm(32).Συνιστάταιναπαρακο-λουθείταιηέγκυοςεξεταζόμενημεmonitor.


Οι βιολογικές επιδράσεις της οξείας και μεγάληςδόσηςακτινοβολίαςέχειευρέωςμελετηθείσεανθρώ-πους,κυρίωςσεεπιζώντεςαπότιςατομικέςβόμβεςτηςΧιροσίμακαιτουΝαγκασάκικαθώςκαισεεπιζώ-ντεςαπότοπυρηνικόατύχηματουΤσέρνομπιλ,αλλάκαιστουςαπογόνουςαυτών.Οιμελέτεςαυτέςέδειξανότιοξείεςκαιμεγάλεςδόσειςιονίζουσαςακτινοβολίας,μπορεί να προκαλέσουν ένα σύνολο συμπτωμάτωνκαι συνδρόμων καθώς επίσης να αυξήσουν τηνπι-θανότητα εμφάνισης καρκίνου, κληρονομικών νόσωνήάλλωνγενετικώνεπιδράσεων.Ανάλογεςμελέτεςσεακτινοθεραπευθένταάτομαπουεκτέθηκανσεμέτριαέωςμεγάληδόσηακτινοβολίαςέδειξαναύξησητουκιν-δύνουεμφάνισηςκαρκίνουσταπερισσότεραόργανααυτών,παρόλοπουηιονίζουσαακτινοβολίακατέχεισημαντικήθέσηστηθεραπείατουκαρκίνου.

Για μικρές και παρατεταμένες δόσεις ιονίζουσαςακτινοβολίας, είναι δύσκολο να διεξαχθούν μελέτεςδεδομένουότιδενείναιδυνατήηπαρακολούθησηενόςανθρώπουσεόλητηδιάρκειατηςζωήςτουκαιηεκτί-μησητυχόνσυνυπεύθυνωνπαραγόντωνπουθαμπο-ρούσανναοδηγήσουνσεβλαβερέςσυνέπειες.Παρόλααυτάείναισημαντικόότιησχέσηδόσηςακτινοβολίαςκαικαρκινογένεσηςυποστηρίζεταιότιείναιγραμμική,χωρίςναυπάρχειουδόςασφαλείαςενώταυτόχροναοιστοχευμένεςεπιδράσειςαυτήςείναιαθροιστικές.

ΚατάτηνέκθεσησταισχυράμαγνητικάπεδίατηςMRI,ηκύριαανησυχίαπουπροκύπτεισχετίζεταιμετηνύπαρξηεμφυτευμάτων,σιδηρομαγνητικώνυλικών,βηματοδοτώνκ.α., ενώοι λοιπέςβιολογικές επιδρά-σειςτωνμαγνητικώνπεδίων(π.χ.θερμικές,διέγερση

περιφερικώννεύρων,αρρυθμίες)δενεγείρουνανησυ-χίαεφόσοντηρούνταιπιστάοιπροδιαγραφέςασφα-λείας που έχουν θεσπιστεί για τους μαγνήτες πουχρησιμοποιούνταιστηνκλινικήπράξη.

Προτείνεται:• Οιδιαγνωστικέςεξετάσειςμετηχρήσηιονίζου-

σαςακτινοβολίαςναγίνονταιμεφειδώ,συνυ-πολογίζοντας τησχέσηβιολογικές επιδράσεις–όφελος.

• Στιςπεριπτώσειςπουείναιδυνατήηεκτέλεσηδιαγνωστικήςεξέτασηςμεχρήσημηιονίζουσαςακτινοβολίας,αυτήναπροτιμάται.Βασικήπρο-ϋπόθεσηείναιησωστήενημέρωσητουπροσω-πικούγιατηντήρησηκανόνωνασφαλείαςκαιτη σωστή λήψη του ιστορικού του εξεταζόμε-νου.

• Η θέσπιση κανόνων ασφαλείας για το προ-σωπικό,μεγνώμονατηναρχήτηςαθροιστικήςεπίδρασηςτηςιονίζουσαςακτινοβολίας.

• Ηυιοθέτησηκριτηρίωνποιότηταςσχετικώνμετηνεπιλογήτηςκατάλληληςτεχνικής,τηδόσητηςακτινοβολίαςαλλάκαιτωνδιαγνωστικώναπαιτήσεων για τη βέλτιστη απεικόνιση κάθεανατομικήςδομής(44).


1. Η Ακτινοβολία στη Ζωή μας. Στην έκδοση:ΥπουργείοΕργασίαςκαιΚοινωνικώνΑσφαλίσεωνΤμήμα Επιθεώρησης Εργασίας. Λευκωσία, 2009,Γ.Τ.Π.224/2009-1.000,σελ.1-34.

2. Goodman TR. Ionizing Radiation Effects and TheirRisktoHumans.ImageWisely,2010,1-4.

3. ΠρουκάκηςΧ. ΙατρικήΑκτινοφυσική. Στο: ΙατρικήΦυσική,ΕκδόσειςΠαρισιανουΓ.Αθήνα1983,ΤόμοςΙ,σελ.1-261.

4. ΕλευθερίουΠ.ΣτατιστικήΜοντελοποίησητηςέντασηςτου ηλεκτρικού πεδίου της ηλεκτρομαγνητικήςακτινοβολίαςστοπεριβάλλον.ΗπερίπτωσητηςπόληςτηςΜυτιλήνης.ΠανεπιστήμιοΑιγαίου,2005,1-107.

5. ReimanRE.BiologicalEffectsof IonizingRadiation.Center for Medical Countermeasures Against Ra-diation, http://www.radccore.org/files/ documents/CMCR_Module_3.pdf.

6. BergoniewJ,TribondeauL.DequelquesrésultatsdelaRadiothérapie,etesaiedefixationd’unetechniquerationnelle.ComptesRendudesSéancesdel’Acadé-miedesSciences1906;143:983-985.



7. ΤσίντουΜ.ΜηΣτοχευμένεςΒιολογικέςΕπιδράσειςτηςΙονίζουσαςΑκτινοβολίας.HelΜedica,Τεύχος8,Άρθρο3,25/5/11.

8. BiologicalEffects.Module3.OpenSourceRadiationSafety Training. http://web.princeton.edu/sites/ehs/orsradtraining/radiationproperties/radiationproper-ties.htm.

9. EffectsofRadiationonCellsAcuteandChronicRa-diation Dose somatic VS Genetic Effects PossibleConsequencesofRadiationDosePrenatalRadiationExposureComparisonofRisks.AnswerstoUnit4Re-viewQuestions.http://www.jlab.org/div_dept/train/rad_guide/fund.html.

10. Koelzer W. Biologische Wirkungen ionisierenderStrahlungunddieBefundevonHiroshimaundNaga-saki. http://knol.google.com/k/winfried-koelzer/bi-ologische-wirkungen-ionisierender/23rp7.

11. DeSantisM,DiGianantonioE,StrafaceGetal.Ion-izing Radiations in Pregnancy and Teratogenesis: Areviewof literature.ReproductiveToxicology2005;20(3):323-329.

12. HowardFM,HillJM.Drugsinpregnancy.ObstetGy-necolSurv1979;34(9):643-653.

13. Gordon E.Health and Environment Issues Linked totheNuclearFuelChain.SectionB:HealthEffects.Ca-nadianEnvironmentalAdvisoryCouncil.http://www.ccnr.org/ceac_B.html#table.

14. BiologicalEffectsof IonizingRadiationhttp://www.wright.edu/administration/ehs/safety/documents/Bi-ologicalEffectsofIonizingRadiation.pdf.

15. Brent RL. Radiation Teratogenesis. Teratology 1980;21(3):281-298.

16. SankaunareyananK. IonizingRadiationandGeneticRisks. http://www.scitopics.com/ionizing_Radiation_and_Genetic_Risks.html.

17. DoseAssessmentMethodologies.AnnexA.Sourcesand Effects of Ionizing Radiation. UNSCEAR report2000;(1):19-82.

18. Exposures to thepublic fromman-madesourcesofradiation.AnnexC. Sources and Effects of IonizingRadiation.UNSCEARreport2000;(1):157-291.

19. ExposuresandEffectsoftheChernobylaccident.An-nexJ.SourcesandEffectsofIonizingRadiation.UN-SCEARreport2000;(1):451-566.

20. RonE.IonizingRadiationandCancerRisk:EvidencefromEpidemiology.RadiationResearch1998;150(5):30-41.

21. BrennerabDJ,DollcR,GoodheaddDTetal.Cancerrisksattributabletolowdosesof ionizingradiation:Assessingwhatwereallyknow.PNAS2003;100(24):13761-13766.

22. LandCE,BoiceJDJr,ShoreREetal.Breastcancerriskfromlow-doseexposurestoionizingradiation:resultsofparallelanalysisofthreeexposedpopulationsofwomen.JournaloftheNationalCancerInstitute1980;65(2):353-376.

23. BerringtonDeGonzalesA,MaheshM,KimK.Petal.ProjectedCancerRisksFromComputedTomographicScansPerformedintheUnitedStatesin2007.ArcivesofInternationalMedicin2009;169(22):2071-2077.

24. ChinnaiyanAM,PrasadU,ShankarSetal.Combinedeffectoftumornecrosisfactor-relatedapoptosis-in-ducingligandandionizingradiationinbreastcancertherapy.PNAS2000;97(4):1754-1759.

25. PrestonRJ.Updateonlinearnon-thresholddosere-sponsemodelandimplicationfordiagnosticradiol-ogyprocedures.HealthPhysics2008;95(5):541-546.

26. ΜπάνοςΣ.ΒιολογικέςΕπιδράσειςΣυχνοτήτωνRF–ΚινητήςΤηλεφωνίας.ΤεχνολογικόΕκπαιδευτικόίδρυμαΑθήνας,ΤμήμαΡαδιολογίας–Ακτινολογίας,2005,1-236.

27. BioeffectsofStaticMagneticFields.http://www.mri-safety.com/safety_article.up?subject=229.

28. Guidelineson limitsofexposure tostaticmagneticfields.InternationalCommissiononnon-ionizingra-diationprotection:ICNIRPGuidelines.HealthPhysicsSociety2009;96(4):504-514.

29. FormicaD,SilvestriS.Biologicaleffectsofexposureto magnetic resonance imaging: an overview. Bio-MedicalEngineeringOnLine2004;3(11).

30. PoshJ.C.BasicPrinciplesofMRISafety.EnterprisesforContinuingEducation.http://cewebsource.com/.

31. JosephJrN.MRISafetyforHealthcarePersonnel.Part6.OnlineRadiographyContinuingEducationforRa-diologicXrayTechnologist.http://www.ceessentials.net/article7.html.

32. Gowland P. Safety of FetalMRI Scanning.MedicalRadiology,doi:10.1007/174_2010_122.

33. RothC.MRSafety.OutSourceInc.1996.http://www.e-radiography.net/mrict/MR_Safety.pdf.

34. KangarluAandRobitaillePML.BiologicalEffectsandHealth Implications in Magnetic Resonance Imaging.ConceptsinMagneticResonance2000;12(5):321-359.

35. SchenckJF.InvitedSafetyofStrong,StaticMagneticFields.JournalofMagneticResonanceImaging2000;(12):2-12.

180

36. ShellockFG,KanalE.MagneticResonanceBioeffects,Safety,andPatientManagement.FirstEdition.NY:Ra-venPress,1994.

37. BioeffectsofGradientMagneticFields.http://www.mrisafety.com/safety_article.asp?subject=178.

38. ΧονδρόςΔ,ΣάνδηλοςΠ,ΣτριγγάρηςΚ.Βιολογικοίκίνδυνοι από την απεικόνιση με μαγνητικόσυντονισμό.ΕλληνικήΑκτινολογία1993;24(2):174-181.

39. Αποστολίδης Κ, Αριτζόγλου Ν. ΜαγνητικόςΤομογράφος. Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό ίδρυμαΑθήνας – Τμήμα Ραδιολογίας Ακτινολογίας,Μάρτιος1995:1-123.

40. GilkT,ArchM.MRISuites:SafetyOutsidetheBore.Sept/Oct 2006. http://www.psqh.com/sepoct06/mrisuites.html.

41. HartwigV,GiovannettiG,VanelloNetal.BiologicalEffects and Safety inMagnetic Resonance Imaging:Areview.InternationalJournalofEnvironmentalRe-searchandPublicHealth2009;6:1778-1798.

42. ShellockF.G.;nformationandTerminology.ShellockR&DServicesInc.2011.http://www.mrisafety.com/list.asp.

43. MaggioC.MRISafetyVideo–CryogenAwarenessandSystemQuench.ReferenceandEducationScience.January 2011. http://EzineArticles.com/?expert=C._Maggio.

44. EuropeanCommission,1997.Qualitycriteriaforcom-putedtomography.WorkingDocumentEUR16262.EC,Brussels.(forCT).


Επιπτώσεις από τη χρήση σκιαγραφικών ουσιών στον ασθενή

Α ΤαβερναράκηΕπιμελήτριαΒ’,ΤμήμαΑξονικού–ΜαγνητικούτομογράφουΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


SUMMARY

TAVERNARAKI E. Contrast material effects in patients. Contrast media used in radiology are iodine based for CT examinations and gadolinium based for MRI examinations. Iodine based contrast media can cause different types and degrees of allergic reactions, thyrotoxicosis and contrast induced nephropathy in high risk patients such as pre-existing renal insufficiency, dehydration, multiple myeloma etc. In patients with normal renal function and dialysis patients, it is safe. Initially, gadolinium based contrast media were thought to be safe and non nephrotoxic. Later on, several studies revealed that they can also be nephrotoxic at increased doses. Also, another complication after using them is systematic nephrogenic fibrosis. Gadolinium based contrast media can be safe in healthy and renal insufficiency patients if used at specific doses. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 181-185, 2012.

Key words: iodine, contrast media, gadolinium, renal insufficiency, systemic nephrogenic fibrosis.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Τα σκιαγραφικά υλικά που χρησιμοποιούνται στην ακτινολογία είναι τα ιωδιούχα με την μέθοδο της αξονικής τομογραφίας και του γαδολινίου με την μέθοδο της μαγνητικής τομογραφίας. Οι επιπτώσεις των ιωδιούχων σκι-αγραφικών υλικών είναι οι διάφορες μορφές αλλεργικών αντιδράσεων από ήπιες έως σοβαρές, η θυρεοτοξίκωση σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως σε προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρ-κεια, αφυδάτωση, πολλαπλούν μυέλωμα κλπ., μπορεί να προκαλέσουν νεφροπάθεια. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και αιμοκαθαρόμενους ασθενείς η χορήγηση τους είναι ασφαλής. Τα σκιαγραφικά γαδολινίου, αρχικά, θεωρήθηκαν ασφαλή και μη νεφροτοξικά. Αργότερα όμως με τις διάφορες μελέτες, διαπιστώθηκε ότι και αυτά μπορεί να προκαλέσουν νεφροτοξικότητα σε υψηλές δόσεις. Επίσης, μία άλλη επιπλοκή της χρήσης τους είναι η συστηματική νεφρογενής ίνωση, η οποία εκδηλώνεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. H χρήση χημι-κών ενώσεων γαδολινίου σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι ασφαλής, εφ’όσον χρησιμοποιούνται σε συγκεκριμένες δόσεις. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 181-185, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: ιωδιούχο, σκιαγραφικό υλικό, γαδολίνιο, νεφρική ανεπάρκεια, συστηματική νεφρογενής ίνωση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ηχρήσητωνσκιαγραφικώνμέσωνστιςακτινολο-γικές εξετάσεις ξεκίνησε το έτος 1918. Στην δεκαετία50-60 κατασκευάσθηκαν ιοντικά προϊόντα χαμηλήςοσμωτικότητας. Ακολούθησαν τα μη-ιοντικά σκευά-σματα που μείωσαν πολύ τη συχνότητα εμφάνισηςάμμεσωναλλεργικώναντιδράσεωνκαιαργότερατα

ισο-οσμωτικάσκιαγραφικάυλικάπουήτανκαλύτεραανεκτάαπότονοργανισμό.

Εκτόςαπότιςδιάφορεςμορφέςαλλεργικώναντι-δράσεων,τα ιωδιούχασκιαγραφικάυλικά,σεασθε-νείς υψηλού κινδύνου όπως, σεπροϋπάρχουσα νε-φρικήανεπάρκεια,αφυδάτωση,πολλαπλούνμυέλω-μα κλπ., μπορεί ναπροκαλέσουν νεφροπάθεια, ενώσεασθενείςμεφυσιολογικήνεφρικήλειτουργίαείναι

182

ασφαλή.Άλλεςεπιπτώσειςαπότηνχρήσητουςείναιηθυρεοτοξίκωσησεασθενείςμευπερθυρεοειδισμόκαιηγαλακτικήοξέωση.

Μετηνκατασκευήτωνμαγνητικώντομογράφων,ωςμέσοσκιαγραφικούυλικούστις διάφορες εξετά-σειςχρησιμοποιήθηκε τογαδολίνιο.Η εφαρμογή τουαρχικά θεωρήθηκε ασφαλής και μη-νεφροτοξική σεσύγκρισημετηνανάλογηποσότηταιωδιούχωνσκευ-ασμάτων.Αργότεραόμως,βρέθηκεότικαιαυτόείναινεφροτοξικόσεμεγάλεςδόσεις.Μάλιστα,ηΕυρωπαϊ-κήένωσηουροποιογεννητικήςακτινολογίαςθεωρείότιτασκιαγραφικάγαδολινίουείναιπιονεφροτοξικάσεσχέσημεανάλογηποσότηταιωδιούχωνκαιταπρώταδενθαπρέπεινααντικαθιστούνταιαπόταδεύτερασεασθενείςμενεφρικήανεπάρκεια.

Μίαάλληαναφερόμενηεπιπλοκήτηςχρήσηςτωνσκευασμάτωνγαδολινίουείναιησυστηματικήνεφρο-γενήςίνωση,ηοποίαεκδηλώνεταισεασθενείςμενε-φρική ανεπάρκεια. Χαρακτηρίζεται από υπέρχρωσηδέρματοςκάτωάκρων,πουμπορείναεπεκταθείστονκορμόκαιμείωσητηςκινητικότηταςτωναρθρώσεων.Εκδηλώνεταικαισεάλλαόργαναόπωςστουςπνεύ-μονες,μυοκάρδιοκαιστουςσκελετικούςμύες.Γι’αυτόκαιονομάζεται<<συστηματικήνεφρογενήςίνωση>>.

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟΥ

Οι βιοχημικές ιδιότητες του γαδολινίου το καθι-στούνεξαιρετικάχρήσιμοσανσκιαγραφικόυλικόστημαγνητικήτομογραφίαώστενααπεικονισθούνκαλύ-τεραορισμέναόργανακαιιστοί.Ηελεύθερητουμορ-φή (Gd3+) είναι πολύ τοξική και έχει αποδειχθεί ότιεναποτίθεταιστουςδιάφορουςιστούςκαιαποφράσειτηδίοδοτωνιόντωνασβεστίουεντόςτωνμυικώνκαινευρικών κυττάρων (1). Για νααποφευχθεί αυτό, τοδεσμεύουμεμεμητοξικέςουσίεςόπωςμακροκυκλικάμόριαήγραμμοειδήμόρια(2).Αυτά,αυξάνουντηννε-φρικήαπέκκρισητουγαδολινίουκατά500φορέςσεσύγκρισημετηνελεύθερημορφήτου (3,4). Γενικά,ταμακροκυκλικάμόριαόπωςτοgadoteratemeglumineήτοgadoteridolείναιπιοσταθεράαπόταγραμμοειδή.Τα μη ιοντικά σκιαγραφικά είναι λιγότερο σταθεράαπόταιοντικά(5).

Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία,περίπου το 98% του γαδολινίουαπεκκρίνεται εντός24ωρώνμεταούρα,καιτουπόλοιπομετακόπρα-να (6). Υπάρχουν πολλές μελέτες οι οποίες αναφέ-ρονταιστηνασφαλήχρήσησκιαγραφικώνυλικώνσεασθενείςμεφυσιολογικήνεφρικήλειτουργία(7-10).Σεμία αναδρομική μελέτη, στην οποία εξετάζονται τα

αποτελέσματα των σκιαγραφικών υλικών γαδολινί-ουσευγιείς,παρατηρήθηκεότικανέναςδενεκδήλω-σενεφροπάθειααποτηχρήσητους.Οισυγγραφείςσυμπεραίνουν ότι τα σκιαγραφικά γαδολινίου είναιασφαλήκαιανεκτάαποτουςασθενείς(11).Σεάλλημε-λέτη,ητιμήτηςκρεατινίνηςσυγκρίθηκεπρίνκαιμετάτηχρήσηιωδιούχωνσκιαγραφικώνκαθώςκαισκια-γραφικώνγαδολινίουσεδιάστημαεντός6μηνών.Ητιμήδεναυξήθηκεσεασθενείςμεφυσιολογικήνεφρικήλειτουργία στους οποίους χορηγήθηκε γαδολίνιο σεαντίθεσημεόσουςχορηγήθηκειωδιούχοσκιαγραφικόυλικό,στουςοποίουςησυχνότητανεφροπάθειαςαπότηχρήσητουςήταν2.6%(12).Τέλος,απότιςαναφορέςφαίνεται ότιωςσκιαγραφικό υλικό είναι καλάανε-κτόκαιδενπροκαλείνεφροπάθειασευγιείςκαιείναιασφαλέςσεδόσεις0.1mmol/kg(1).

Σε ασθενείς με μετρίως (creatinine clearance 30-60ml/min)ήσοβαράεπηρεασμένηνεφρικήλειτουργία(clearance15-30ml/min),ηαπέκκρισητουγαδολινίουεί-ναιπαρατεταμένη(1).Στηνβιβλιογραφίααναφέρονταιπεριπτώσειςοξείαςνεφρικήςανεπάρκειαςμετάαπόχρήσηδόσης0.1-0.44mmol/kgσεασθενείςμενεφρικήανεπάρκεια(13-15).Τογαδολίνιομπορείναπροκαλέσεινεφροτοξικότητα είτε άμεσα κυτταροτοξικά στα νε-φρικάσωληνάρια είτε λόγωπαράτασηςτης ημίσιαςζωήςτου(16).Επίσης,ηελεύθερημορφή(Gd3+)μπορείναεκκληθείότανυπάρχειυψηλήσυγκέντρωσηαντα-γωνιστικώνκατιόντωνόπωςσίδηροςήψευδάργυρος(17). Βάση μιάς μελέτης, σε προϋπάρχουσα νεφρικήανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακήνόσοθαπρέπειναλαμβάνονταιπροφυλακτικάμέτραγιαναμειωθείοκίνδυνοςνεφροτοξικότηταςκαιοιδό-σειςθαπρέπειναείναι<0.4mmol/kg(1).Σεάλλημελέ-τη,δενπαρατηρήθηκεμεταβολήτηςνεφρικήςλειτουρ-γίαςμετάαπόέγχυσηδόσης0.1mmol/kgσεασθενείςμεσοβαρήνεφρικήανεπάρκειακαιαιμοκαθαρόμενους(18). Στην προαναφερόμενη μελέτη κανείς από τουςασθενείςδενείχεσακχαρώδηδιαβήτηήλάμβανεάλλανεφροτοξικάφάρμακα.Τέλος,άλλημελέτησυμπέρανεότιτασκιαγραφικάγαδολινίουείναιασφαλήσευγιείςσεδόσεις0.1mmol/kgκαιηνεφρικήλειτουργίαμπορείνα διαταραχθεί μετά από ενδοαρτηριακή χορήγησηδόσης>0.2mmol/kgσεασθενείςμενεφρικήανεπάρκεια(creatinine clearance <60ml/min/1.73m2),πουσυνήθωςσυνοδεύεταιαπόδιαβήτηήυπέρταση(1).

Μίαάλλη επιπλοκήαπότηχρήσησκιαγραφικώνγαδολινίουσεασθενείςμενεφρικήανεπάρκεια,κυρί-ωςμεGFR<30ml/min/1.73m2,είναιηνεφρογενήςσυ-στηματικήίνωση.Τοπρώτοπεριστατικόεμφανίσθηκε

Επιπτώσειςαπότηχρήσησκιαγραφικώνουσιώνστονασθενή


το1997καιαρχικάπεριγράφηκετο2000σεμίασειρά14 αιμοκαθαρόμενων ασθενών (19). Ως μηχανισμόςδράσηςθεωρείταιηαπελευθέρωσηκυτταροκινώνκαιαυξητικώνπαραγόντωναπόμακροφάγαπουφαγο-κυτταρώνουντοελεύθερογαδολίνιο(20).Σεμίαπρό-σφατημελέτηφαίνεταιπωςεκτόςαπότοελεύθερογαδολίνιο και η δεσμευμένη του μορφή ενεργοποιείτουςινοβλάστες(20).Ιστολογικάχαρακτηρίζεταιαπόπάχυνσητωνινώντουκολλαγόνουκαιαπόεναπό-θεσηβλέννηςκαθώςκαιαπότηνπαρουσίαπροκολ-λαγόνουτύπουΙ/CD34+/CD45RO+ήκαικυττάρωνCD68+/factorXIIIa+(21).

Ο χρόνος έναρξης των συμπτωμάτων ποικίλειαπό<10ημέρεςέως68μήνες,συχνότεραδεεντός2μηνώναπότηνέκθεση(22,23).Επίσης,πολλοίερευνητέςπροτείνουνότιμεγαλύτερηαθροιστικήδόση,αυξάνειτον κίνδυνο ανάπτυξης νεφρογενούς συστηματικήςίνωσης (24). Σε άλλη μελέτηπροτείνουν ότι ο όγκοςκαιηδόσηπουχορηγήθηκεπιοκοντάαπότηνέναρξητωνσυμπτωμάτωνσχετίζεταιπερισσότεροαπόότιοαθροιστικόςόγκοςκαιοιδόσειςσεμεγαλύτεροχρο-νικόδιάστημα(21).

Χαρακτηριστικά εκδηλώνεται με εκσεσημασμένηπάχυνση και σκλήρυνση του δέρματος, υπέρχρωσηκαι σχηματισμόςπλακών, βλατίδων και οζιδίων καιεικόναδίκηνφλοιούπορτοκαλιού.Ξεκινάειστακάτωάκρακαιεπεκτείνεταιστονκορμό(21).Προσβάλλονταικαιάλλαόργαναόπωςοιπνεύμονες,ουπεζωκότας,τοπερικάρδιο,τομυοκάρδιο,τοδιάφραγμα,οινεφροί,όρχειςκαιοισκελετικοίμύες (24).Ηδερματική εκδή-λωση συνδέεται με 3-5 φορές αύξηση του κινδύνουθανάτου(25). Ο θάνατος συνήθως οφείλεται σε επι-πλοκέςλόγωτουπεριορισμούκινητικότηταςήλόγωαναπνευστικήςανεπάρκειας.

Συμπερασματικά, η χρήση χημικών ενώσεων γα-δολινίου σε υγιή άτομα και σε ασθενείς με νεφρικήανεπάρκειαήασθενείςπουυποβάλλονταισεαιμοκά-θαρσηείναιασφαλής,εφ’όσονχρησιμοποιούνταιδό-σειςεως0.1mmol/kg.Ηνεφρογενήςσυστηματικήίνωσηαναπτύσεταισεασθενείςμεεπηρεασμένηνεφρικήλει-τουργίακατόπινεκθέσεωςσεγαδολίνιοκατάδόσο-καιχρονο-εξαρτώμενοτρόπο.Εκτόςαπότηνελεύθερημορφήτουγαδολινίου,οιδιάφορεςάλλεςδεσμεύμενεςμορφέςμπορούνεπίσηςναπροκαλέσουνινοβλαστι-κή αντίδραση και επομένως συστηματική νεφρογενήίνωση.

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΥΛΙΚΩΝ

Τα ιωδιούχασκιαγραφικάυλικάμπορεί ναπρο-

καλέσουνήπιεςέωςσοβαρέςαλλεργικέςαντιδράσειςόπωςέμετο,εξανθήματα,λαρυγγικόοίδημα,βρογχό-σπασμοκ.λ.π.Σεασθενείςπου εκδήλωσανμέτρια ήσοβαρή αλλεργική αντίδραση σε προηγούμενη λήψηιωδιούχου σκιαγραφικού συνιστάται η προφυλακτι-κή χορήγηση αντισταμινικών και κορτικοστεροειδών(26,27).

Ταιωδιούχασκιαγραφικάυλικάμπορείναπροκα-λέσουννεφροπάθειαείτεμέσωαιμοδυναμικώναλλα-γώνστουςνεφρούς (αρχικάαγγειοδιαστολήκαιστησυνέχεια αγγειοσύσπαση) είτε μέσω άμεσης τοξικό-τητας στα νεφρικά σωληνάρια (28). Χαρακτηρίζεταιαπόαύξησητηςτιμήςτηςκρεατινίνης>25%καιεμφα-νίζεται σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντεςόπωςπροϋπάρχουσανεφρικήανεπάρκεια,διαβητικήνεφροπάθεια, αφυδάτωση, χορήγηση μεγάλης δόσηςσκιαγραφικώνυλικώνήεπανειλημμένεςδόσεις,πολ-λαπλούνμυέλωμακαισυμφορητικήκαρδιακήανεπάρ-κεια(29).Σεαυτούςτουςασθενείς,γιανααποφευχθείη νεφροπάθεια από τη χρήση σκιαγραφικού υλικούσυνιστάταιηενυδάτωσητουασθενούςπρίνκαιμετάτηνεξέταση,ηλήψηπροφυλακτικώνφαρμάκωνόπωςτηςασετυλοκυστεΐνηςπρίντηνεξέτασηκαιηδιακοπήάλλωννεφροτοξικώνφαρμάκωνπουμπορείναλαμ-βάνειοασθενήςόπωςμη-στεροειδήαντιφλεγμονώδηφάρμακα(30,31).Επίσης,συνιστάταιηχορήγησηδόσηςσκιαγραφικούυλικούμεβάσητονκανόνα5ml/kgrσω-ματικούβάρους(max.300ml)/κρεατινίνηορούσεmg/dl(32).Σεασθενείςμεφυσιολογικήνεφρικήλειτουργία(κρεατινίνηορού<1.5mg/dl) καισεαιμοκαθαρόμενουςείναιασφαλή.

Μίαάλληεπίπτωσηαπότηλήψηιωδιούχωνσκια-γραφικώνυλικώνείναιηγαλακτικήοξέωσησεασθε-νείςπουλαμβάνουνMetformin(όπωςGlucophase).Συ-νήθωςπροτείνεται ο έλεγχοςμεάλληαπεικονιστικήμέθοδο.Εάνηεξέτασημειωδιούχοσκιαγραφικόυλικόείναιαπαραίτητη,οιοδηγίεςτηςΕυρωπαίκήςακτινο-λογικήςεταιρείαςουροποιογεννητικούείναιηδιακοπήτουφαρμάκουγια48ώρεςπρινκαιμετάτηνεξέτασησεασθενείςμεδιαταραγμένηνεφρικήλειτουργίακαιμετάσεασθενείςμεφυσιολογικήνεφρικήλειτουργία.Σεεξέτασησεεπείγουσαβάση,οασθενήςενυδατώ-νεταικαιτοφάρμακοδιακόπτεταιπριντηνεξέταση(33).

Τέλος, μίαάλλη επίπτωση είναι ηθυρεοτοξίκωσηλόγωλήψηςιωδίου,σεασθενείςμενόσοGravesήσεασθενείςμεθυρεοειδικήαυτονομία(29).

184


1. LednevaE, SvetlanaK, Launay-VacherV,etal.Re-nal safety of gadolinium-based contrast media inpatientswith chronic renal insufficiency. Radiology2009;250(3):618-628.

2. PortM,IdeeJM,MedinaC,RobinC,etal.Efficiency,thermodynamicandkineticstabilityofmarketedgado-liniumchelatesandtheirpossibleclinicalconsequenc-es:acriticalreview.Biometals2008;21(4):469-490.

3. CacherisWP,QuaySC,RocklageSM.Therelationshipbetweenthermodynamicsandthetoxicityofgado-liniumcomplexes.MagnResonImaging1990;8(4):467-481.

4. Chang CA. Magnetic resonance imaging contrastagents:design and physiochemical properties of ga-dodiamide.InvestRadiol1993;28(suppl1):S21-27.

5. MorcosSK.Extracellulargadoliniumcontrastagents:differences in stability. Eur J Radiol 2008;66(2):175-179.

6. SwanSK,LambrechtLJ,TownsendR,etal.Safetyandpharmacokineticprofileofgadobenatedimegluminein subjects with renal impairement. Invest Radiol1999;34(7):443-448.

7. NiendorfHP,AlhassanA,GeensVR,etal.Safetyre-viewofgadopentetatedimeglumine:extendedclinicalexperienceaftermorethanfivemillionapplications.InvestRadiol1994;29(suppl2):S179-182.

8. NiendorfHP,HausteinJ,LoutonT,etal.Safetyandtol-eranceafterintravenousadministrationof0.3mmol/kgGd-DTPA:resultsofrandomized,controlledclinicaltrial.InvestRadiol1991;26(suppl1):S221-S223;discussionS232-S235.

9. GoldsteinHA,KashanianFK,BlumettiRF,etal.SafetyassessmentofgadopentetatedimeglumineinUSclin-icaltrials.Radiology1990;174(1):17-23.

10. NiendorfHP,HausteinJ,CorneliusI,etal.Safetyofgadolinium-DTPA:extendedclinicalexperience.MagnResonMed1991;22(2):222-228.

11. LiA,WongCS,WongMK,etal.Acuteadversereac-tions to magnetic resonance contrast media-gado-liniumchelates.BrJRadiol2006;79(941):368-371.

12. ZhangHL, ErsoyH, PrinceMR. Effects of gadopen-tetatedimeglumineandgadodiamideonserumcalci-um,magnesiumandcreatininemeasurements.JMagnResonImaging2006;23(3):383-387.

13. HoffmanU, FischerederM, Reil A, et al. Renal ef-fectsofgadopentetatedimeglumineinpatientswithnormal and impaired renal function. Eur JMedRes2005;10(4):149-154.

14. AkgunH,GonluenG,CartwrightJJr,etal.Aregad-olinium based contrastmedia nephrotoxic? A renalbiopsystudy.ArchPatholLabMed2006;130(9):1354-1357.

15. ThomsenHS.Gadolinium-basedcontrastmediamaybenephrotoxicevenatapproveddoses. EurRadiol2004;14(9):1654-1656.

16. BergKJ,LundbyB,ReintonV,etal.Gadodiamideinrenal transplant patients: effects on renal functionandusefulnessasaglomerularfiltrationratemarker.Nephron1996;72(2):212-217.

17. IdeeJM,PortM,RaynalI,etal.Clinicalandbiologicalconsequencesoftransmetallationinducedbycontrastagents for magnetic resonance imaging: a review.FundamClinPharmacol2006;20(6):563-576.

18. JoffeP,ThomsenHS,MeuselM.Pharmacokineticsofgadodiamide injection inpatientswithsevere renalinsufficiencyandpatientsundergoinghemodialysisorcontinuousambulatoryperitonealdialysis.AcadRa-diol1998;5(7):491-502.

19. Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, et al. Sclero-myxoedema-likecutaneousdiseasesinrenaldialysispatients(letter).Lancet2000;356:1000-1001.

20. EdwardM,QuinnJ,BurdenA,etal.Effectsofdiffer-ent classesof gadolinium-basedcontrast agentsoncontrolandnephrogenicsystemicfibrosis-derivedfi-broblastproliferation.Radiology2010;256(3):735-743.

21. AbujudehH,KaewlaiR,KaganA,etal.Nephrogen-ic systemic fibrosis after Gadopentetate Dimeglu-mineexposure:caseseriesof36patients.Radiology2009;253(1):81-89.

22. Sadowski EA, Bennett LK,ChanMR, et al. Nephro-genicsystemicfibrosis:riskfactorsandincidencees-timation.Radiology2007;243:148-157.

23. Kallen AJ, Jhung MA, Cheng S, et al. Gadolinium-containingmagneticresonanceimagingcontrastandnephrogenic systemic fibrosis: a case-control study.AmJKidneyDis2008;51:966-975.

24. Daram SR, Cortese CM, Bastani B. Nephrogenic fi-brosing dermopathy/ nephrogenic systemic fibrosis:report of a new casewith literature review. Am JKidneyDis2005;46:754-9.

25. ToddDJ,KaganA,ChibnikLB,etal.Cutaneouschang-esofnephrogenicsystemicfibrosis:predictorofearlymortalityandassociationwithgadoliniumexposure.ArthritisRheum2007;56:3433-41.

26. FreedKS,LederRA,AlexanderC,etal.Breakthroughadversereactionstolow-osmolarcontrastmediaaf-tersteroidpremedication.AJR2001;176:1389-1392.

Επιπτώσειςαπότηχρήσησκιαγραφικώνουσιώνστονασθενή


27. GreenbergerPA,PattersonR.Thepreventionofimmedi-ategeneralizedreactionstoradiocontrastmediainhighriskpatients.JAllergyClinImmunol1991;87:867-872.

28. BarrettBJ,CarlisleEJ.Meta-analysisofrelativeneph-rotoxicityofhighandlowosmolarityiodinatedcon-trastmedia.Radiology1993;188:171-178.

29. ProkopM,VanderMolenAJ.“Patientpreparationandcontrastmediaapplication”atProkopM,GalanskiM.ComputedTomographyofthebody.Thieme2003.

30. HuberW, Ilgmann K, PageM, et al. Effect of the-ophyline on contrast material induced nephropathyin patients with chronic renal insufficiency: con-trolled,randomized,double-blindedstudy.Radiology2002;223:772-779.

31. Waybill MM, Waybill PN. Contrast media-inducednephrotoxicity: identification of patients at riskand algorithms for prevention. J Vasc Interv Radiol2001;12:3-9.

32. CigarroaRG,LangeRA,WilliamsRH,etal.Dosingofcontrastmaterialtopreventcontrastnephropathyinpatientswith renaldisease.Am JMed1989;86:649-652.

33. MorcosSK,ThomsenHS,WebbJAW.ContrastMe-diasafetycommitteeofEuropeanSocietyUrogenitalradiology(ESUR).Preventionofgeneralizedreactionstocontrastmedia:aconsensusreportandguidelines.EurRadiol2001;11:1720-1728.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣ

Δρ. Ι Ε ΔατσέρηςΣυντονιστήςΔιευθυντήςτουΤμήματοςΠυρηνικήςΙατρικήςκαιPETCT,Γ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Τηλ.:2132041365E-mail: [email protected]

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Η Πυρηνική Ιατρική διαμορφώθηκε και εξελίχθηκεωςΙατρικήΕιδικότητασεπαράλληλεςοδούςμετηνΕν-δοκρινολογίακαιειδικάμετημελέτηνεοπλασιώντωνενδοκρινώναδένων,πουέχεικαταλήξεισεδιαγνωστι-κέςκαιθεραπευτικέςμεθόδουςευρείαςαποδοχήςκαιαποτελεσματικότηταςκαισυνεχίζεταιαδιάκοπα.

Αρχή, βάση και καθιερωμένη κλινικήπρακτική έξιπλέονδεκαετίεςαυτήςτηςεπιστημονικήςσυνεργασί-ας είναι τα ραδιοϊσότοπα του Ιωδίου και ο διαφο-ροποιημένοςκαρκίνοςτουθυρεοειδούς.Βασίζεταιστημοναδικήμοριακήβιοχημικήδιεργασίατηςοργανοποί-ησηςτουιωδίουγιατησύνθεσητωνθυρεοειδικώνορ-μονών.Αξιοποιείταιηπρόσληψηαπότονυγιήιστόήτονδιαφοροποιημένοόγκοτου Ιωδίου-123ήτου Ιω-δίου-131 και επιτυγχάνεται η απεικόνισή τους, μέσωτηςεκπομπήςανιχνεύσιμηςαπότηγ-Cameraφωτο-νιακής(γ)ακτινοβολίας.Ηισχυρήγ-ακτινοβολίακαιηβακτινοβολίαπουεκπέμπονταιαπότο Ι-131δίδουντη δυνατότητα στοχευμένης θεραπείας. Τα ισότοπατουιωδίουχρησιμοποιούνται,λοιπόν,ωςδιαγνωστι-κάραδιοφάρμακα(ιχνηθέτες)καιωςθεραπευτικάρα-διοφάρμακα.

Οιθεμελιώδειςαρχές:τηςεύρεσηςμιαςδραστικήςουσίαςπουσυμμετέχεισεκάποιαφυσιολογικήήπα-θολογικήδιεργασίατουενδοκρινικούσυστήματοςκαιη επισήμανσή της με ραδιοϊσότοπα που εκπέμπουνακτινοβολίαμεχαρακτηριστικάκατάλληλαγιααπει-

κόνισηήθεραπείαέχουνβρειεπιτυχείςεφαρμογέςσεαρκετέςπεριπτώσεις.

Χαρακτηριστικέςπεριπτώσειςαπότηφαρμακολο-γικήπλευράείναιηΙωδο-νορ-χοληστερόληπουαξιο-ποιεί την ιδιότηταυποστρώματοςτηςχοληστερόληςστησύνθεσητωνφλοιϊκώνεπινεφριδιακώνορμονών,ηχημικήπροσέγγισητηςβενζυλ-γουανιδίνηςπροςτηννορ-επινεφρίνη,ηπαγίδευσητωνισονιτριλίωνσταμι-τοχόνδρια,ησύνδεσηολιγοπεπτιδίωναναλόγωντηςσωματοστατίνηςμετουςμεμβρανικούςυποδοχήςαυ-τής,ακόμηκαιηπαρακολούθησητηςδράσηςαυθεντι-κώννευροπεπτιδίωνκαινευροδιαβιβαστών.

Στηναπεικόνισηέχουμεπλέονδύοτεχνολογίεςανί-χνευσηςκαικαταγραφής.Τηναπλήφωτονιακή(SinglePhotonEmissionComputerizedTomography,SPECT )καιτηνποζιτρονική(PositronEmissionTomography,PET).Γιατηνπρώτηωςκατάλληλαραδιοϊσότοπαέχουνχρησι-μοποιηθεί για επισήμανσητοΤεχνήτιο-99m, το ίνδιο-111,καιταΙώδια123και131.ΓιατηδεύτερηοΆνθρα-κας-11,τοΦθόριο-18,τοΓάλλιο-68.Τέλος,ακτινοβολίακατάλληληγιαεπίτευξηθεραπευτικούαποτελέσματος,χωρίς σημαντικές ακτινικές ανεπιθύμητες ενέργειες,εκπέμπουν το Ιώδιο-131, το ίνδιο-111, το Ύτριο-90, τοΛουτέτσιο-177καιείναιταραδιοϊσότοπαεπιλογήςναεπισημάνουν τις επιλεγόμενες δραστικές ουσίες.Νο-σοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 186, 2012.

Ο ρόλος της Πυρηνικής Ιατρικής στη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με νευροενδοκρινείς όγκους

Ε ΣκούραΕπικουρικήιατρός,ΤμήμαΠυρηνικήςΙατρικήςΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»



ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι αποτελούν μια ετερογενή ομάδα όγκων που προέρχονται από εμβρυϊκά κύτταρα, τα οποία έχουν ορισμένες κοινές ιδιότητες. Σε αυτούς περιλαμβάνονται κυρίως: οι γαστρεντεροπαγκρεατικοί όγκοι- νεοπλάσματα των νησιδίων του παγκρέατος και καρκινοειδείς όγκοι-, φαιοχρωμοκύτωμα, παραγαγγλίωμα, μυελο-ειδής καρκίνος του θυρεοειδούς (ΜΚΘ), μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα (SCLC), αδενώματα της υπόφυσης και καρκίνωμα από κύτταρα Merkel του δέρματος. Τα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Πυρηνική Ιατρική για τον εντοπισμό των νευροενδοκρινών όγκων με τις σπινθηρογραφικές μεθόδους απλής εκπομπής φωτονίων (SPET) είναι κυρίως το MIBG (metaiodobenzyl guanidine) επισημασμένο είτε με 131Ι είτε με 123Ι και το Octreoscan (111In-pentetreotide). Στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) χρησιμοποιούνται κυρίως η 18-φθοριοδεσόξυγλυκόζη ([18F]FDG), το γάλλιο-68 (68Ga)-DOTATATE ή DOTATOC, η 5-υδροξυτρυπτοφάνη (5-ΗΤΡ) και η διυδρόξυ φαινυλαλα-νίνη (L-DOPA), επισημασμένες με 11C ή 18F. Ειδικότερα, στην ανίχνευση και σταδιοποίηση των γαστρεντεροπαγκρεα-τικών όγκων το Octreoscan αποτελεί πρώτης γραμμής απεικονιστική μέθοδο λόγω της υψηλής του ευαισθησίας. Το σπινθηρογράφημα με 131Ι/123Ι- MIBG χρησιμοποιείται τόσο για τους επινεφριδιακούς όγκους (φαιοχρωμοκυτώματα) όσο και για τους εξωεπινεφριδιακούς (παραγαγγλιώματα) και βοηθά στη σταδιοποίηση της νόσου ενώ είναι ιδιαιτέ-ρως χρήσιμο στην ανίχνευση εξωεπινεφριδιακών μεταστάσεων και υποτροπών, με ειδικότητα κοντά στο 100%. Στα παραγαγγλιώματα η απεικόνιση με Octreoscan έχει ευαισθησία ανώτερη του MIBG ενώ είναι υψηλότερη κυρίως για παραγαγγλιώματα κεφαλής και τραχήλου. Στους ανωτέρω όγκους το [18F]FDG-PET μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν συμπληρωματική μέθοδος στον εντοπισμό και την ανίχνευση μεταστάσεων μη ανιχνεύσιμων με άλλες μεθόδους. Άλλα ΡΕΤ ραδιοφάρμακα, όπως η 11C-5-HTP και η 18F ή 11C-L-DOPA φαίνεται να είναι περισσότερο υποσχόμενα. Στο νευροβλάστωμα το σπινθηρογράφημα με 131Ι/123Ι- MIBG σε συνδυασμό με έλεγχο των μεταβολιτών των κατεχο-λαμινών στα ούρα είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης ανίχνευσης του όγκου. Στην ανίχνευση του SCLC και των όγκων της υπόφυσης το Octreoscan έχει υψηλή ευαισθησία, αντίθετα στον ΜΚΘ και το Octreoscan και το 131Ι/123Ι- MIBG δεν έχουν ικανοποιητική ευαισθησία ενώ μελέτες γίνονται για το ρόλο της [18F]FDG-PET και άλλων ΡΕΤ ραδιοφαρμά-κων, κυρίως του 68Ga-DOTATATE ή DOTATOC. Οι δύο κύριοι προαναφερθέντες παράγοντες (MIBG και Octreotide) μπορούν να χρησιμοποιηθούν και θεραπευτικά αντικαθιστώντας το 123Ι με το 131Ι και συχνά το 111In με 90Y ή 177Lu. Έτσι, το MIBG μας προσφέρει τη δυνατότητα να επιλέγουμε ασθενείς για θεραπεία με 131Ι-MIBG, βασιζόμενοι στην πρόσληψή του από τα κύτταρα. Από την άλλη, η χαρτογράφηση της παρουσίας πεπτιδικών υποδοχέων στην κυτταρική μεμβράνη με το Octreoscan αποτελεί μια απλή μέθοδο για την επιλογή των ασθενών που θα λάβουν θε-ραπεία με ανάλογα σωματοστατίνης επισημασμένα με ραδιονουκλίδια, όπως είναι το 111In-Ίνδιο, το 177Lu-Λουτέσιο και το 90Υ-Ύττριο. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 187, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: νευροενδοκρινείς όγκοι, 111In-pentetreotide (Octreoscan), metaiodobenzyl guanidine (MIBG), πο-ζιτρονική τομογραφία (PET)

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Σ Σαριδάκης Αιματολόγος,ΔιευθυντήςΤμήμαΑιμοδοσίαςΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΔΙΑΛΕΞΗ

Ηανάπτυξηπολύπλοκωνχειρουργικώντεχνικώνγια την θεραπεία μεγάλου αριθμού νοσημάτων έχειαυξήσει σημαντικά την ζήτηση ετερόλογου αίματος.Περίπου το 50% των μεταγγιζόμενων μονάδων αί-ματοςστανοσοκομεία,χρησιμοποιείταιγιαχειρουρ-γικούς ασθενείς, το 60% δε όλων των μεταγγίσεωνχορηγούνταισεασθενείςμεγαλύτερουςτων65ετών,μιαηλικιακήομάδαγιατηνοποίαηαλτρουιστικήαι-μοδότησηείναιπολλέςφορέςμειωμένη(1,2).Συνεπώςηζήτησηετερόλογουαίματοςπολλέςφορέςυπερβαίνειτηνπροσφορά.

Ωςγενικόκανόναμπορείκανείςναπειότιημε-τάγγισηετερόλογουαίματος,αποτελείασφαλήθερα-πευτική επιλογήστιςαναπτυγμένεςχώρες, διότι τακριτήριαεπιλογήςτουαιμοδότηείναιπολύαυστηράκαι ο αναλυτικός έλεγχος του αίματος με ορολογι-κέςκαιμοριακέςτεχνικέςέχειοδηγήσεισεσημαντικήμείωσητωνμεταδιδόμενωνμετηνμετάγγισηλοιμώ-ξεων.Παρ’όλαταδιαχειριστικάλάθηκαιηχορήγησηλάθοςαίματοςείναιακόμασυχνά(3).Γι’αυτόμεταγ-γισιακάπρωτόκολλαμεελεύθερεςμεταγγίσεις(προ-μετάγγισηςHb>9-10gr/dl)πρέπεινααποφεύγονται,αυτό θα μειώσει περαιτέρω τον κίνδυνο μετάδοσηςλοιμώξεωςαλλάκαιάλλεςσημαντικέςεπιπλοκέςτηςμετάγγισηςόπωςπυρετικές,αλλεργικέςήαιμολυτικέςαντιδράσεις, GVHD, μεταβολικές διαταραχές, TRALIκαιανοσοτροποποίησηαπόμετάγγιση(4).Υπάρχουνεκτεταμένες μελέτες σε χειρουργικούς ασθενείς πουδείχνουνσυσχέτιση τηςπεριεγχειρητικής μετάγγισηςμεαυξημένοκίνδυνομετεγχειρητικήςλοίμωξης.

Ηανησυχίαγιατιςπαρενέργειεςτηςμετάγγισηςέχουν επιφέρει αλλαγή στην πρακτική της περιεγ-χειρητικής μετάγγισης και αναζήτηση εναλλακτικών

τρόπωναντιμετώπισηςτηςαναιμίαςκαιτηςπεριεγ-χειρητικήςαιμορραγίας όπωςαυτόλογηπροκατάθε-σηαίματος, διεγχειρητικήαιμοαραίωση, διεγχειρητικήσυλλογή αίματος, χορήγηση ερυθροποιητίνης, αντι-ινωδολυτικώνφαρμάκωνκαιανασυνδυασμένοενερ-γοποιημένοπαράγονταFVII(5,6,7).

Επιβάλλεται λεπτομερής προεγχειρητική εκτίμησηώστε για κάθε ασθενή να εκτιμηθεί ο αιμορραγικόςκίνδυνοςκαιναπροβλεφθούνοιμεταγγισιακέςανά-γκεςανάλογαμετοντύποτηςχειρουργικήςεπέμβα-σης.

Εκτός από τις προγραμματισμένες χειρουργικέςεπεμβάσειςμεγάληαιμορραγίακαισυνεπώςανάγκημεταγγίσεωναποτελείκαιτοοξύτραύμα.Οιδιαφο-ρές μεταξύ αυτών καθορίζουν και τον τρόπο αντι-μετώπισης. Στο οξύ τραύμα ο τραυματισμός τωνιστών δεν είναι ελεγχόμενος ενώ στην προγραμμα-τισμένηεπέμβασηακολουθείσυγκεκριμένουςκανόνες.Στηνπερίπτωσητουτραύματοςοασθενήςείναισυ-νήθωςυποογκαιμικόςκαιμευποθερμίαότανφθάνειστο νοσοκομείο. Στο προγραμματισμένο χειρουργείοπροϋπάρχει εργαστηριακός έλεγχος, οι διαταραχέςτουμηχανισμούπήξεωςείναισυνήθωςήπιεςκαιπιοεύκολα αντιμετωπίσιμες με βάση τον εργαστηριακόέλεγχο και υπάρχει άμεση δυνατότητα μετάγγισης.Στοτραύμααντίθεταοιαιμοστατικέςδιαταραχέςεί-ναι συνηθέστατα σοβαρότερες πιο πολύπλοκες καιόχιεύκολααντιμετωπίσιμεςκαθ’ότιδενυπάρχειερ-γαστηριακόςέλεγχοςπουθακατευθύνειτοντρόποαντιμετώπισηςπουσυνήθωςείναιεμπειρικόςκαισυ-νίσταταιστηνδιόρθωσητηςυποθερμίας,αναιμίαςκαιτηςυποξίαςτων ιστών (8).Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 188-189, 2012.



1. StanwotrhSJ,CockburnHA,BoralessaH,ContrerasM:Whichgroupsofpatientsaretransfused?AstudyofredcellusageinLondonandSoutheastEngland.VoxSang2002,83:352-357.

2. WallisJP,WellsAW,ChapmanCE:Changingindica-tionsforredcelltransfusionsfrom2000to2004intheNorthofEngland.TransfusMed2006,16:411-417.

3. SeriousHazardsofTransfusionSteeringGroup:An-nual Report 2006 at http://www.shotuk.org/SHOT_report_2006.pdf.

4. KleinHG,SpahnDR,CarsonGL:Redbloodcelltrans-fusioninclinicalpractice.Lancet2007,370:415-426.

5. SamamaCM:Prothrombincomplexconcentrates:Abriefreview.EurJAnaesth2008,25:784-789.

6. BollingerD,GörlingerK,TanakaK:Pathophysiologyand treatment of coagulopathy in massive hemor-rhageandhemodilution.Anesthesiology2010, 113(5):1205-1219.

7. OzierY,SchlumbergerS:Pharmacologicalapproachestoreducingbloodlossandtransfusionsinthesurgicalpatient.CanJAnest2006,53(6):S21-S29.

8. Spinella PC,Holcomb JB. Resuscitation and transfu-sionprinciplesfortraumatichemorrhagicshock.BloodRev.2009,23:231-240.

Στρατηγικές περιορισμού των μεταγγίσεων- Αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής αιμορραγίας

Κ Π Σωτηρίου1, Α. Σταθόπουλος2

1Αναισθησιολόγος,ΕπιμελήτριαΒ’,2ΕπικουρικόςΕπιμελητήςΑναισθησιολογικόΤμήμαΓ.Ν.Α.«ΟΕυαγγελισμός»

Στοιχεία αλληλογραφίας:Κ. Π. ΣωτηρίουΤηλ.: 6974-913580E-mail: [email protected]

SUMMARY

SOTIRIOY K., STATHOPOULOS A. Strategies for reducing blood transfusions and management of perioperative bleeding. Both major surgery and trauma are often associated with coagulation defects, due to a number of factors, including loss, consumption, inhibition and dilution of all coagulation factors as well as activation of fibrinolysis. Despite the differences in pathophysiology, coagulopathy in trauma and major surgery often leads to a common end-point which is uncontrolled micro-vascular bleeding. Blood salvaging techniques as well as the use of various pharmacological agents have been established in clinical practice, in order to minimize morbidity and mortality associated with massive transfusions. However, more clinical trials, education of health providers and development of institutional protocols and guidelines are essential to achieve this goal. Nosokomiaka Chronika, 74, Supplement Α΄, 190-197, 2012.

Key words: coagulopathy, pharmacological management, blood salvaging

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Οι χειρουργικές επεμβάσεις και το τραύμα πολύ συχνά συνοδεύονται από σημαντικές διαταραχές του αιμοστατι-κού μηχανισμού, οι οποίες περιλαμβάνουν την απώλεια, κατανάλωση, ενδογενή απενεργοποίηση και αραίωση των παραγόντων πήξης καθώς και την αυξημένη διάσπαση των θρόμβων (ινωδόλυση). Παρά τις διαφορές στα αίτια και στην παθοφυσιολογία, οι δύο αυτές καταστάσεις καταλήγουν σε ένα κοινό σημείο, το οποίο είναι η ανεξέλεγκτη μι-κροαγγειακή αιμορραγία. Οι μεταγγίσεις αίματος και των παραγώγων του, αποδεδειγμένα συνδέονται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα σε όλους τους χειρουργικούς ασθενείς, και ο περιορισμός τους έχει και εξακολουθεί να αποτελεί πεδίο εκτεταμένης έρευνας. Η εφαρμογή πρακτικών περιορισμού των μεταγγίσεων και η φαρμακευτική αντιμετώπιση της μικροαγγειακής αιμορραγίας είναι οι πλέον αποτελεσματικοί τρόποι προς αυτήν την κατεύθυνση. Τα τελευταία χρόνια οι εξελίξεις σε αυτούς τους τομείς είναι πολλές και σημαντικές, ωστόσο επισημαίνεται έντο-να η ανάγκη για συνέχεια στην έρευνα, εκπαίδευση όλων των εμπλεκομένων ειδικοτήτων καθώς και η κατάρτιση συγκεκριμένων πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδηγιών για την αιμοθεραπεία και την αντιμετώπιση της περι-εγχειρητικής αιμορραγίας. Νοσοκομειακά Χρονικά, 74, Συμπληρωματικό τεύχος Α΄, 190-197, 2012.

Λέξεις ευρετηρίου: περιορισμός μεταγγίσεων, περιεγχειρητική αιμορραγία, φαρμακευτική αντιμετώπιση αιμορ-ραγίας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ηδιαδικασία τηςαιμόστασηςστηρίζεταισε ένανπερίπλοκομηχανισμόοοποίοςπεριλαμβάνειτηναλ-ληλεπίδρασητουαγγειακούτοιχώματος,τωναιμοπε-

ταλίων και τωνπαραγόντωνπήξεως. Η δημιουργίατου σταθερού αιμοστατικού θρόμβου, ξεκινά με τηνέκθεσητουτοιχωματικούκολλαγόνουπουπροκαλείτην ενεργοποίηση και συγκόλληση των αιμοπεταλί-ωνκαι,μετηναπελευθέρωσηπλήθουςπαραγόντων


απόταενδοθηλιακάκύτταρα,μεκυρίαρχοτονιστικόπαράγοντα (tissuefactor–TF),οοποίοςαποτελείτοσημείοεκκίνησηςτουπηκτικούμηχανισμού(coagulationpathway).Τααιμοπετάλιααφενόςμεμηχανικότρόποδημιουργούνένανασθενήθρόμβοστοσημείοτηςβλά-βης, αφετέρου με την ενεργοποίησή τους παρέχουντην επιφάνεια πάνω στην οποία θα λάβουν χώραπολλές από τις αντιδράσεις, που εμπλέκονται στομηχανισμό της πήξης. Ο ρόλος των πρωτεϊνών τηςπήξηςπαραδοσιακάπεριγράφεται σε δύο διακριτέςοδούς, ενδογενή και εξωγενή, οι οποίες καταλήγουνσεμίακοινήοδό,μετελικόαποτέλεσματοσχηματι-σμόθρομβίνης,τημετατροπήτουινωδογόνουσεινικήκαιτησταθεροποίησητουαιμοπεταλιακούθρόμβου.Παράλληλα,ηύπαρξηδιαφόρωνπροστατευτικώνμη-χανισμών, με σημαντικότερο αυτόν της ινωδόλυσης,διασφαλίζουντηναποφυγήτηςανεξέλεγκτηςδημιουρ-γίαςκαιεπέκτασηςτωνθρόμβωνμέσαστααγγεία,ηοποίαθαοδηγούσεστηναπόφραξήτους.

Ηλύσητηςαγγειακήςακεραιότητας,πουπροκα-λείταιαπότοτραύμαήτηχειρουργικήεπέμβαση,κα-ταλήγεισεαιμορραγία,ηοποίασυχνάείναιιδιαίτεραεκτεταμένη. Οι εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσειςστο σύνολό τους αποτελούν τη συνηθέστερη αιτίαμαζικήςαιμορραγίας(δηλαδήαπώλειαςπάνωαπότο20%τουκυκλοφορούντοςόγκουτουαίματος),μετιςκαρδιαγγειακές,ορθοπαιδικές

καιηπατικές/μεταμοσχεύσειςνασυνδέονταιιδιαί-τεραισχυράμεσημαντικέςδιεγχειρητικέςαπώλειες(1).

Η αντικατάσταση του όγκου με κρυσταλλοειδήή/καικολλοειδήδιαλύματασυνήθωςείναιτοπρώτομέτρογιατησταθεροποίησητηςσυστηματικήςκυκλο-φορίας. Όταν η αιμορραγία θεωρείται σοβαρή (συ-γκέντρωσηαιμοσφαιρίνης<6–10g/dL),ημετάγγισησυμπυκνωμένων ερυθρών αποτελεί τη λύση για τηδιατήρησητηςιστικήςοξυγόνωσης.Ανκαιστηβιβλιο-γραφίααναφέρεταιπληθώραδιαφορετικώνορισμών,γενικά η μετάγγιση δέκα ή περισσότερων μονάδωνερυθροκυττάρωνμέσασε 24ώρεςθεωρείται μαζικήγιατουςενήλικεςασθενείς(2).

Οιδιαφορέςπουυφίστανταιστηναρχικήπαθο-φυσιολογίατωνδιαταραχώντηςπήξηςμεταξύτουτραύματοςκαιτηςμείζονοςχειρουργικήςεπέμβασης,αποδίδονται,μεταξύάλλων,στομηχανισμότηςαγ-γειακήςβλάβης,τηνέκτασητηςαιμορραγίας,τοείδοςτωνχορηγούμενωνυγρώνκαιτηνπροφυλακτικήχο-ρήγησηαντι-ινωδολυτικήςθεραπείας.Ωστόσο,μετιςσυμβατικέςεργαστηριακέςμεθόδους,οιαιμοστατικέςδιαταραχές, που δημιουργούνται μετά από μαζική

μετάγγιση,εξαιτίαςτραύματοςήμείζονοςχειρουργι-κήςεπέμβασης,συχνάδεμπορούνναδιακριθούν.Σεαντίθεσημετιςσυγγενείς,οιδιαταραχέςπήξηςστοτραύμα ή στο χειρουργείο είναι πολυπαραγοντικήςφύσεως.Κάθεστοιχείοτουαιμοστατικούμηχανισμού,συμπεριλαμβανομένωντωνπροπηκτικών,αντιπηκτι-κών, ινωδολυτικών και αντι-ινωδολυτικών πρωτεϊ-νών,παρουσιάζειδιαφορετικούβαθμούδιαταραχή.

Παρά την πληθώρα ερευνών σχετικά με τις αι-μοστατικές διαταραχές μετά από μαζική μετάγγισηκαιαιμοαραίωση,οακριβήςμηχανισμόςτουςδενέχειακριβώςδιευκρινιστεί (2).Ηύπαρξήτουςόμωςείναιαδιαμφισβήτητηκαι,τογεγονόςαυτό,σεσυνδυασμόμετιςγνωστέςπλέονανεπιθύμητεςενέργειεςτηςμε-ταγγισιοθεραπείας, την ολοένα και αυξανόμενη δυ-σκολίαανεύρεσηςαίματοςκαιπαραγώγωνκαθώςκαιταθέματακόστους,καθιστούνεπιτακτικήτηνανάγκηπεριορισμούτωνμεταγγίσεων.Ηχρήσητεχνικώνμεσκοπό τη μείωση ή τηναποφυγή της μετάγγισης μεαλλογενέςαίμακαιπαράγωγααποτελείπλέονσυνή-θητακτικήτόσογιατουςαναισθησιολόγους,όσοκαιγιακάθεεμπλεκόμενοστοχειρισμότωνχειρουργικώνασθενών. Παράλληλα, η ανάπτυξη και κυκλοφορίαενόςαριθμούφαρμακευτικώνπαραγόντων,δίνουντηδυνατότηταπιοαποτελεσματικήςκαιασφαλούςαντι-μετώπισηςτωνασθενώνμεεπίκτητεςδιαταραχέςτηςαιμόστασης.

Α. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ – ΕΞΟΙΚΟΝΟΜΗΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ

1. Εκτίμησητουκινδύνουαιμορραγίας

Λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικόαιμορραγικής διάθεσης, αιμορραγικών συμβαμάτων,γνωστώνδιαταραχών/νόσωντουμηχανισμούτηςαιμόστασηςήλήψηςφαρμάκωνπουτονεπηρεάζουν(αντιπηκτικά,αντιαιμοπεταλιακάκλπ)πρέπειναλαμ-βάνεται από κάθε ασθενή που πρόκειται να υπο-βληθεί σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.Οβασικόςεργαστηριακόςέλεγχοςτηςπήξης (γενικήαίματος–αριθμόςαιμοπεταλίων,PT,aPTT,INR,ινωδο-γόνο)είναισυνήθωςαρκετόςγιατουςασθενείςμεαρ-νητικόιστορικό,ενώπιοενδελεχήςδιερεύνησηπρέπειναγίνεταισεδιαφορετικήπερίπτωση.Όλοςοέλεγχοςπρέπειναολοκληρώνεταισεχρονικόδιάστηματέτοιοπουναεπιτρέπειστουςκλινικούςκαιστηναιμοδοσίανακαθορίσουντοπλάνοτουςσχετικάμετηναντιμε-τώπισητουσυγκεκριμένουασθενούςπουθαυποβλη-θείστησυγκεκριμένηχειρουργικήεπέμβαση(3).

192

2.Προεγχειρητικήβελτιστοποίησηπη-κτικούμηχανισμού

Οι ήδη γνωστές διαταραχές των παραγόντωντηςπήξηςαντιμετωπίζονταιαιτιολογικάπριναπότοχειρουργείο, με τη χορήγηση συμπυκνωμένων παρα-γόντωνήπλάσματος.ΓιατουςασθενείςμενόσοvonWillebrand τύπου I, φάρμακο εκλογής είναι η δεσμο-πρεσσίνη (DDAVP), ενώσυμπυκνωμένοςπαράγονταςvWF/FVIIIενδείκνυταιγιαόσουςδενανταποκρίνονταιστηθεραπείαμεDDAVP(3).Ανασυνδυασμένοςπαρά-γονταςVII(rFVIIa)έχειένδειξηωςπεριεγχειρητικήπρο-φύλαξησεασθενείςμεαιμοφιλίαΑήΒ,στουςοποίουςηθεραπείαυποκατάστασηςμετονελλιπήπαράγονταδενείναιδυνατή,καθώςκαισεασθενείςμεεπίκτητηαιμοφιλία, συγγενήανεπάρκεια FVII ή θρομβασθένειαGlanzmann,ανθεκτικήστημετάγγισηαιμοπεταλίων(3).

Σεπερίπτωση θρομβοκυττοπενίας,προτείνεται ηπροφυλακτικήχορήγησηαιμοπεταλίωνσεκάθεασθε-νήπουπρόκειταιναυποβληθείσεχειρουργικήήάλληεπεμβατικήδιαδικασία,μεστόχοαριθμόαιμοπεταλί-ων>50×10³/mL.Γιαεπεμβάσειςσεκρίσιμεςπεριοχές,οφθαλμολογικέςκαινευροχειρουργικές,οστόχοςεί-ναιαιμοπετάλια>100×10³/mL(3).

Η προφυλακτική χορήγηση αντι-ινωδολυτικώνφαρμάκωνέχειευρέωςμελετηθείστοπεδίοτηςκαρ-διοχειρουργικής (3,4) και φαίνεται ότι συνδέεεται μεμειωμένεςαπώλειεςαίματοςδιεγχειρητικά.Μετάτηναπόσυρση της απροτινίνης το 2007, τα πιο συχνάχρησιμοποιούμενααντι-ινωδολυτικάείναιταανάλο-γατηςλυσίνης,τρανεξαμικόκαιε-αμινοκαπροϊκόοξύ,μετοπρώτοναεμφανίζεταιinvitro6-10φορέςπιοισχυρόαπότοδεύτερο(4).

Ιδιαίτερηπροσοχήθαπρέπειναδίνεταιστηρύθμι-σητηςαντιπηκτικήςαγωγήςπουενδεχομένωςλαμβά-νειοασθενής.Αντιαιμοπεταλιακάφάρμακακαιαπότου στόματος αντιπηκτικά (βαρφαρίνη, κουμαρινικά)πρέπειναδιακόπτονταιτουλάχιστον4ημέρεςπριν,ώστετοPTκαιτοINRναεπιστρέψουνστιςφυσιολο-γικές τιμές. Σε επείγουσες καταστάσεις, οι ασθενείςπουλαμβάνουνανταγωνιστέςτηςβιταμίνηςΚαντιμε-τωπίζονταιμετηχορήγησησκευασμάτωνσυμπλέγμα-τος προθρομβίνης (prothrombin complex concentrates,PCC’s)ή,ελλείψειαυτών,μεφρέσκοκατεψυγμένοπλά-σμα(3).

Γιατους IIb/IIIaαναστολείς,τοχρονικόδιάστημαπουπροτείνεταιγιατηδιακοπήτουςείναι5-7ημέρες.Ωστόσο,σεπρόσφατεςαναφορέςπροτείνεταιδιακο-πή3ημερών,ηοποίαδεφαίνεταιναεπιβαρύνειση-μαντικάτιςδιεγχειρητικέςαπώλειες,ενώταυτόχρονα

προφυλάσσειτουςασθενείςκαλύτερααπότονκίνδυ-νοθρομβωτικώνεπεισοδίων(5).

Ωςπροςτηνηπαρίνη,σεπροφυλακτικήήσεθερα-πευτικήδόση,πρέπειναδιακόπτεται12ώρεςπριντηνπρογραμματισμένηεπέμβασηεάνπρόκειταιγιαχαμη-λούμοριακούβάρους,και6ώρεςπρινεάνπρόκειταιγιατηνκλασσικήηπαρίνη(3).Οεκλεκτικόςανταγωνι-στήςτηςηπαρίνηςείναιηθειϊκήπρωταμίνηκαιμπο-ρείναχρησιμοποιείταιγιατηνάμεσηαναστροφήτουαποτελέσματοςσεεπείγουσεςκαταστάσεις.

Χειρουργικέςεπεμβάσειςσεασθενείςπουλαμβά-νουνθρομβολυτικήαγωγήγενικάπρέπεινααναβάλ-λονται,παράτομικρόχρόνοημιζωήςτωνφαρμάκωναυτών(3).

3.Ερυθροποιητίνη

Η βελτιστοποίηση των τιμών της αιμοσφαιρίνηςαποτελείσημαντικήστρατηγικήμείωσηςτωναπαιτή-σεωνσεαλλογενέςαίμα,καθώςμηδιαγνωσμένηαναι-μίαείναιπαρούσασεποσοστό5–75%τωνασθενώνπουυποβάλλονταισεπρογραμματισμένηχειρουργικήεπέμβαση (6).Ηερυθροποιητίνηπαράγεταιμε ερέθι-σμα την ιστική υποξία και είναι ο κύριος ρυθμιστήςτηςπαραγωγήςερυθρών.Ηαύξησητηςπαραγωγήςερυθρώνεπιτυγχάνεταιμέσωσύνδεσηςτηςορμόνηςμεειδικούςυποδοχείςσταπρογονικάερυθροποιητικάκύτταρατουμυελούτωνοστών.

Ηανασυνδυασμένηερυθροποιητίνηπεριεγχειρητι-κά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε για να βελτιστο-ποιήσειτηναυτόλογηπρο-κατάθεση,σεπεριπτώσειςκατάτιςοποίεςπροβλέπεταιηανάγκηγιαμετάγγισητουλάχιστοντριώνμονάδωναίματος,είτεσεασθενείςοι οποίοιπρόκειται να υποβληθούνσεπρογραμμα-τισμένοχειρουργείοκαιδενείναιυποψήφιοιγιααυ-τόλογηπρο-κατάθεση (3). Η δράση της είναι ταχεία:σε διάστημα 2 – 3 ημερών τα δικτυοερυθροκύτταρααυξάνονται, ο αιματοκρίτης αρχίζει να αυξάνει και,εντός7ημερώνέχειπαραχθείτοισοδύναμομίαςμο-νάδαςαίματος.

Σε κάθε περίπτωση, η χρήση της ερυθροποιητί-νης οδηγεί σε μείωση των αλλογενών μεταγγίσεωνσε καρδιοχειρουργικούς και ορθοπαιδικούςασθενείς(7,8,9). Ωστόσο, καθώς δεν υπάρχει ομοφωνία σχε-τικά με το βέλτιστο δοσολογικό σχήμα και αφού ησχέσηκόστους–οφέλουςείναιαρνητική,ηχορήγησητουφαρμάκουσυνιστάταιμόνοεπίειδικώνενδείξεων,όπως νεφρική ανεπάρκεια, αντένδειξη ή άρνηση γιαμετάγγισηκλπ(3).

Στρατηγικέςπεριορισμούτωνμεταγγίσεων-Αντιμετώπισητηςπεριεγχειρητικήςαιμορραγίας


4.Προεγχειρητική κατάθεση αυτόλο-γουαίματος

Ηπροεγχειρητική αυτόλογη κατάθεση είναι η δι-αδικασίασυλλογήςκαισυντήρησηςτουαίματοςτουασθενούς πριν την προγραμματισμένη χειρουργικήεπέμβαση,μεσκοπότηνύπαρξηπροσωπικήςπαρα-καταθήκηςσεπερίπτωσηπουαυτόςπαρουσιάσειμε-τεγχειρητικήαναιμία(3).Τοαυτόλογοαίμαμπορείνασυλλεχθείκατάτιςεβδομάδεςπριναπότηνεπέμβα-ση.Ηαυτόλογηπρο-κατάθεσημπορείνασυνδυαστείμεχορήγησηερυθροποιητίνης,αλλάστηνπερίπτωσηαυτήσυνιστάταισυμπληρωματικά,ηενδοφλέβιοςχο-ρήγησησιδήρου(8).

Ημέθοδοςμειώνειτηνποσότητατουαλλογενούςαίματος που μεταγγίζεται καθώς και τον κίνδυνομετάδοσηςλοιμώξεων, ενώεπιπλέοναποφεύγεται ηανάπτυξηαλλοαντισωμάτωνπουμπορείναεμφανι-στούνσεπερίπτωσηομόλογης μετάγγισης.Ωστόσο,αριθμόςμελετώνέχειδείξειότιοσυνολικόςαριθμόςμεταγγιζόμενωνερυθρών(αυτόλογαήαλλογενή)είναισυνήθωςμεγαλύτεροςσεασθενείςπουυποβάλλονταισεαυτόλογηπρο-κατάθεση(9,10).

Σε κάθε περίπτωση, η τεχνική δε συνιστάται σεηλικίες<10και>75ετώνκαι,γιατιμέςαιμοσφαιρίνης<120g/Lγιατουςάνδρεςκαι<110g/Lγιατιςγυναίκες,ενώαπόλυτεςαντενδείξειςείναιηλευκοκυττάρωση,ηβακτηριαιμίαήαυξημένοςκίνδυνοςβακτηριαιμίας(3).

5.Οξείανορμο-ογκαιμικήαιμοαραίωση

Ο όρος αναφέρεται στην αφαίρεση τουλάχιστοντριών ή τεσσάρων μονάδων αυτόλογου αίματος μεταυτόχρονηδιατήρησηισο-ογκαιμίας,μετηχορήγησηκρυσταλλοειδώνήκολλοειδώνδιαλυμάτωνσεδόση2-3mLγιακάθε1mLαίματοςπουαπομακρύνεται,σελόγο1:1μετονόγκοτουαίματοςπουαφαιρείται(1).

Οιυποψήφιοιπρέπειναέχουντιμέςαιμοσφαιρί-νηςκοντάστοανώτατοόριοτουφυσιολογικούκαιναπληρούνταίδιακριτήριαόπωςκαιγιατηναυτόλογηπρο-κατάθεση,ενώηπροβλεπόμενηαπώλειαπρέπειναυπερβαίνειτο50%τουκυκλοφορούντοςόγκουή,σεκάθεπερίπτωσηναείναιμεγαλύτερηαπό1500mL(1).

Ηλογικήπίσωαπότηνισο-ογκαιμικήαιμοαραίωσηείναιημείωσητουαιματοκρίτηπριναπότηχειρουργι-κήαιμορραγία,προκειμένουναπεριοριστείηαπώλειατωνερυθροκυττάρων.Ωστόσο,ηαποτελεσματικότητατηςτεχνικήςστημείωσητωναλλογενώνμεταγγίσεωνπαραμένειαμφίβολη(11).

6.Διεγχειρητική συλλογή αίματος(Intra-operativebloodsalvage,IOBS)

Μετηντεχνικήαυτή,τοαίμααπότοχειρουργικόπεδίοσυλλέγεταικαιεπαναχρησιμοποιείται.Μετάτηναναρρόφηση και την προσθήκη ηπαρίνης (30.000 IU/Lφυσιολογικούορού),τοαίμασυλλέγεταισεέναρεζερ-βουάρκαι,απόεκεί,μέσωφίλτρωνποικίληςδιαμέτρου,σεέναδοχείοόπουσυμπυκνώνεταιμεφυγοκέντρηση.Τοτελικόστάδιο είναι ηπλύσητωνερυθρώνμεφυ-σιολογικόορό,πριναυτά επιστραφούνστονασθενή.Ο αιματοκρίτης στο αίμα που επιστρέφεται εξαρτά-ται από τοπρόγραμμαπλύσης, αλλάσυνήθως είναι55-80%.Ηφυγοκέντρησηαπομακρύνειτοπλάσμα,τααιμοπετάλιακαιταδιαλύματαέκπλυσηςσεποσοστό70-90%(1).

ΤοIOBSέχειένδειξησεδιάφορουςτύπουςεκλεκτι-κώνκαιεπειγόντωνχειρουργικώνεπεμβάσεων,ότανοι αναμενόμενες απώλειες προβλέπονται να είναιτουλάχιστον800-1000mLή>20%τουκυκλοφορούντοςόγκου.Στηνκαρδιοχειρουργική (12),στιςμείζονεςορ-θοπαιδικές επεμβάσεις (13,14) καθώςκαιστις ηπατι-κέςμεταμοσχεύσεις (15,16),ησχέσηκόστους/οφέλουςέχει αποδειχθεί θετική και σε αυτού του είδους τιςεπεμβάσειςσυνιστάταιηχρήσητου.Στιςορθοπαιδι-κές επανεπεμβάσεις πουπεριλαμβάνουν μεταλλικέςπροθέσεις,θαπρέπειναλαμβάνεταιυπόψηοκίνδυ-νοςεπιμόλυνσηςαπόιόνταCoήCrήαπόμεταλλικάσωματίδια.Αμφίβολεςπαραμένουνηασφάλειακαιηαποτελεσματικότητάτουστηνογκολογικήχειρουργι-κή,τημαιευτικήκαιτηνευροχειρουργική(1).

Β. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡ-ΡΑΓΙΑΣ – ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

Ανεξάρτητααπότηνπροέλευσήτης,ημαζικήαι-μορραγίαπουπροκαλείταιείτεαπότραύμαείτεαπόχειρουργική επέμβαση οδηγεί σε σοβαρή διαταραχήτουπηκτικούμηχανισμού,μεαποτέλεσματηνεμφάνι-σηανεξέλεγκτηςμικροαγγειακήςαιμορραγίας.Ηφύσηαυτήςείναιπολυπαραγοντική,μεμείωσητωνεπιπέ-δωνόλωντωνπρωτεϊνώναλλάκαιτωνκυτταρικώνστοιχείωντηςπήξεως,πουσυμβαίνεισεδιαφορετικήχρονική στιγμή για καθένα από αυτά (2). Επιπλέον,ηυποθερμίακαιηοξέωσηπουσυχνάσυνυπάρχουνμειώνουντηδημιουργίαθρομβίνηςεπηρεάζονταςτηνκινητικήδιαφόρωνενζύμων.

Πέρααπότηχειρουργικήθεραπεία,ηαποτελεσμα-τική αντιμετώπιση της μικροαγγειακής αιμορραγίαςαπαιτεί φαρμακολογικές παρεμβάσεις με αιμοπετά-

194

λια,φρέσκοκατεψυγμένοπλάσμααλλάκαισυνθετι-κούςπαράγοντεςπουθααναλυθούνστησυνέχεια.

ΦΡΕΣΚΟ ΚΑΤΕΨΥΓΜΕΝΟ ΠΛΑΣΜΑ (FFP)

ΤοFFPπεριέχειόλαταστοιχείατηςπήξης,μεταξύτωνοποίων,προπηκτικούς,αντιπηκτικούςκαιαντι-ινωδολυτικούς παράγοντες, αλβουμίνη και ανοσο-σφαιρίνες.Έρευνεςσχετικάμετονενδεικνυόμενολόγοερυθρών/πλάσματοςπουπρέπειναμεταγγίζεται,δενέχουνκαταλήξεισεέναομόφωνοκαιτελικόσυ-μπέρασμα,ωστόσοφαίνεται πιθανό κλινικό όφελοςγιαλόγουςFFP:RBC>1:1(2,17).

Ταθεραπευτικάοφέλητουπλάσματοςπεριορίζο-νταιαπότονκίνδυνομετάδοσηςλοιμώξεων,τηςεμφά-νισηςσυνδρόμουπνευμονικήςβλάβηςσχετιζόμενηςμεμετάγγιση(Transfusionrelatedacutelunginjyry–TRALI),τηςυπερφόρτωσηςτηςκυκλοφορίαςκαιτηςπολυορ-γανικήςανεπάρκειας.Γιατουςλόγουςαυτούς,τοFFPδενπρέπει ναχρησιμοποιείταιωςθεραπείαυποκα-τάστασηςόγκου,μεμοναδικήίσωςεξαίρεσητημαζικήαιμορραγίαπουσυνοδεύεταιαπόοξείαυποογκαιμία.

ΚΡΥΟΪΖΗΜΑ – ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ

Στηδιατήρησητηςαιμόστασης,τοινωδογόνοπαί-ζει σημαντικό ρόλο. Ο πολυμερισμός του σε δίκτυοινικής, δημιουργεί το δομικό σκελετό, που απαιτεί-ταιγιατηδημιουργίατουσταθερούαιμοπεταλιακούθρόμβου,ενώεπιπλέονδιευκολύνεικαιτησυγκόλησητωναιμοπεταλίωνμέσωσύνδεσηςμετουςυποδοχείςIIb/IIaστηνεπιφάνειάτους.Στημαζικήαιμορραγία,τοινωδογόνο είναιοπρώτοςπαράγονταςτουοποίουησυγκέντρωσημειώνεταισεκρίσιμοεπίπεδο (< 150-200mg/dl)(18).Σεαριθμόερευνών,ταπροεγχειρητικάεπίπεδα του ινωδογόνου στο πλάσμα σχετίζοντανευθέωςανάλογα με τον κίνδυνο μετεγχειρητικήςαι-μορραγίας και τις απαιτήσεις σε μετάγγιση, ενώ ηπροληπτική χορήγηση ινωδογόνου 2g μείωσε τη με-τεγχειρητική αιμορραγία σεποσοστά μέχρι και 32%,χωρίςεπιπλοκέςυπερπηκτικότητας(17,18,19).

Η αναπλήρωση του ινωδογόνου, εκτός από τοπλάσμα, μπορεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση κρυ-οϊζήματος (δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας) ή ειδικούσυμπυκνώματος.Τοσυμπύκνωμαινωδογόνουπροέρ-χεταιαπότοανθρώπινοπλάσμακαιαποθηκεύεταισεθερμοκρασίαδωματίου,ωςπαστεριωμένη,λυοφιλι-οποιημένησκόνη.Δεναπαιτείεξετάσειςσυμβατότηταςούτεαπόψυξη,καιμπορείναανασυσταθείσεμικρούςόγκουςμεσυγκέντρωσημέχρικαι20g/L (19).Υψηλός

λόγος ινωδογόνουπρος μεταγγιζόμενα ερυθρά έχεισυνδεθείμεμείωσητηςθνητότηταςσεθύματαμάχης(17,19)ενώ,ταυψηλάεπίπεδάτου(>3g/L)μπορείκαινααντιρροπούντουςχαμηλούςαριθμούςαιμοπεταλίων(19).Υπάρχουναυξανόμενακλινικάδεδομέναπουυπο-στηρίζουντηχρήσητουσυμπυκνωμένουινωδογόνουγιατημείωσητηςαιμορραγίαςκαιτωνμεταγγίσεωνερυθροκυττάρωνμετάαπόμείζοναχειρουργικήεπέμ-βαση, χωρίς αύξηση των θρομβωτικών επιπλοκών(17,18,19).Πρόσφατηδε,μελέτηανασκόπησηςτηςβιβλι-ογραφίαςκαταλήγειότιτοσυμπυκνωμένοινωδογόνουπερέχειτουπλάσματοςγιατηναποκατάστασητωνεπιπέδωνστοαίμακαιτονέλεγχοτηςαιμορραγίας(17).Περαιτέρωέρευνεςήδηλαμβάνουνχώρα,όμωςοιευρωπαϊκέςκατευθυντήριεςοδηγίεςπλέονσυνιστούντηχορήγησήτουγιατηθεραπείατηςαπειλητικήςγιατηζωήαιμορραγίαςτωνασθενώνμετραύμα(19).

ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑ-ΤΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (PROTHROMBIN COMPLEX CONCETRATES – PCC’S)

Πρόκειται γιασυμπυκνώματαυψηλήςαιμοστατι-κήςδράσης,πουπροέρχονταιαπότοπλάσμα.Περιέ-χουντουςτέσσεριςπαράγοντεςπουεξαρτώνταιαπότηβιταμίνηΚ(FII,FVII,FIX,FX)καθώςκαιπρωτεΐνεςCκαιSκαιίχνηηπαρίνηςκαιαντιθρομβίνης,αναλόγωςτου σκευάσματος. Η κύρια εγκεκριμένη ένδειξή τουςείναιηαναστροφήτηςδράσηςτωναπότουστόμα-τοςαντιπηκτικών–ανταγωνιστώντηςβιταμίνηςΚ(1,19,20).Ωστόσο,ενίοτεχρησιμοποιούνταιωςθεραπείαυποκατάστασης σε ασθενείς με συγγενή ή επίκτητηανεπάρκειααυτώντωνπαραγόντων,καθώςκαιγιατηναντιμετώπιση της μαζικήςπερι- και μετεγχειρη-τικής αιμορραγίας (2,20). Κύρια πλεονεκτήμάτα τουςείναιότιηχορήγησήτουςδεναπαιτείδιενέργειαεξε-τάσεωνσυμβατότηταςήαπόψυξη,οόγκοςχορήγησηςείναιμικρός,αποφεύγεταιηυπερφόρτωσητηςκυκλο-φορίας,ηέκθεσησεανοσοσφαιρίνεςκαιηπεραιτέρωαιμοαραίωση(2).

ΑνκαιπρέπεινατονιστείότιηχρήσητωνPCC’sγια την αντιμετώπιση της περιεγχειρητική αιμορρα-γίαςλόγωτραύματοςήχειρουργικής επέμβασης, εί-ναιπροςτοπαρόνεκτόςετικέτας,αριθμόςερευνώνπαρουσιάζει τα σκευάσματα αυτά αποτελεσματικάγια αυτή την ένδειξη (2,20). Το θέμα της ασφάλειαςπαραμένειυπόσυζήτηση,αφούθεωρείταιότιμπορείναυπάρχειαυξημένοςκίνδυνοςθρομβωτικώνεπεισο-δίων, παρουσία μειωμένων επιπέδων αντιθρομβίνηςπουπροκαλούνταιαπότηναιμοαραίωση.



ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΟΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΠΑΡΑ-ΓΟΝΤΑΣ FVII

ΟανασυνδυασμένοςπαράγονταςFVIIπαρασκευ-άζεται από ζωικά κύτταρα (baby hamster) και είναιανάλογος του ενδογενούς παράγοντα. Πειραματικάδεδομένα υποδεικνύουν ότι υψηλές δόσεις FVIIa ενι-σχύουν το σχηματισμό θρομβίνης στα αιμοπετάλιαπουβρίσκονταισυγκεντρωμέναστηθέσητηςαγγεια-κήςβλάβης.Κύριαεγκεκριμένηένδειξητουσκευάσμα-τοςείναιηπρόληψηκαιθεραπείατηςαιμορραγίαςσεασθενείςμεαιμοφιλίαΑήΒμεαναστολείς,επίκτητηαιμοφιλίαήσυγγενήανεπάρκειαFVII(2,4).Ωστόσο,τατελευταίαχρόνιαπαρατηρείταιαυξημένη,εκτόςετικέ-ταςχρήσητουπαράγοντα,γιατηναντιμετώπισητηςανεξέλεγκτηςαιμορραγίας.

ΟrFVIIaέχειαποδειχθείαποτελεσματικόςσεαριθ-μό μελετών, για την αντιμετώπιση της αιμορραγίαςστοτραύμα,τουςμαιευτικούςκαιτουςχειρουργικούςασθενείςμεσύνθετες, επίκτητεςδιαταραχέςπήξης (4).Επιπλέον,βρέθηκεναμειώνειτοναριθμότωνμεταγγί-σεωνκαιτησυχνότητατηςμαζικήςμετάγγισηςσεμίαυποκατηγορίασθενώνμεαμβλύτραύμαπουεπιβίωσανγια>48h(22).Μετάαπόαιμοαραίωση,οrFVIIaμπορείναείναιαποτελεσματικόςμόνοεφόσονέχουνπροηγουμέ-νωςαποκατασταθείταεπίπεδατουινωδογόνου(2).

Παρά την υποσχόμενη αποτελεσματικότητά τουστηναντιμετώπισητηςσοβαρής,ανεξέλεγκτηςαιμορ-ραγίας εξαιτίαςσύμπλοκων, επίκτητωνδιαταραχώντης πήξεως, η αξία της προφυλακτικής χορήγησήςτουαμφισβητείται, κυρίως εξαιτίας τουυψηλού τουκόστους(4,22).Επιπλέον,οαυξημένοςρυθμόςσχημα-τισμού θρομβίνης μαζί με τα χαμηλά επίπεδα αντι-θρομβίνηςεξαιτίαςτηςαιμοαραίωσης,αυξάνουντονκίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επεισοδίων σεασθενείςπουλαμβάνουνrFVIIa(2,4).

ΑΝΤΙ-ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ

Ηινωδόλυση,ανκαιεμφανίζεταισυχνάτόσοστοτραύμα όσο και κατά την αιμοαραίωση, σπάνια δι-αγιγνώσκεται.Οιαντι-ινωδολυτικοίπαράγοντεςθε-ωρητικά είναι αποτελεσματικοί στη διατήρηση ενόςασθενούςθρόμβουινικής,πουδιαφορετικάείναιπολύευάλωτοςστηνπλασμίνη(2).Μετάτηναπόσυρσηαπότηναγοράτηςαπροτινίνηςτο2007,εξαιτίαςαπαρά-δεκταυψηλήςθνησιμότητας,τασκευάσματαπουπλέ-ονχρησιμοποιούνταιείναιταπαράγωγατηςλυσίνης,τρανεξαμικό και ε-αμινοκαπροϊκό οξύ.Οι δύο αυτοίπαράγοντες ανταγωνιστικά αποκλείουν τις θέσεις

δέσμευσηςτηςλυσίνηςστομόριοτουπλασμινογόνου,παρεμποδίζονταςτοσχηματισμόσυμπλόκουμεταξύιστικούπλασμινογόνουκαιινικήςκαιαναστέλλονταςτηνινωδόλυση(4).

Ταφάρμακααυτάέχουνμελετηθείκαιχρησιμοποι-ούνταιεκτεταμένακυρίωςστηνκαρδιοχειρουργική,στηχειρουργικήτηςσκολίωσηςενηλίκωνκαιπαιδιώνκαιστιςηπατικέςμεταμοσχεύσεις (1,2,4,23).Ταδύοσκευ-άσματαπαρουσιάζουν κοινά χαρακτηριστικά, όπωςχαμηλόμοριακόβάρος,υδροφιλία,νεφρικήαπέκκρισημε ελάχιστη βιομετατροπή και χαμηλό κόστος (4,23).Invitro,τοτρανεξαμικόεμφανίζεταιέξιέωςδέκαφο-ρέςπιο ισχυρόαπότοε-αμινοκαπροϊκόοξύ,καιμεμακρύτεροχρόνοημιζωής(2ώρεςμετάαπόεφάπαξενδοφλέβιαδόση).

Σεαριθμόμελετώνκαιοιδύοπαράγοντεςφαίνε-ταιναμειώνουντηνδιεγχειρητικήαπώλειααίματος,τηνέκθεσησεαλλογενέςαίμα,τησυχνότηταεπανε-πέμβασηςλόγωαιμορραγίαςκαθώςκαιτηθνητότητακαι συνολική θνησιμότητα εξαιτίας της αιμορραγίας(1,2,4,23,24),χωρίςηχρήσητουςνασυνοδεύεταιαπόαυξημένησυχνότηταθρομβοεμβολικώνεπεισοδίων.

ΔΕΣΜΟΠΡΕΣΣΙΝΗ

Ηδεσμοπρεσσίνη(1-deamino-8-D-argininevasopressin,dDAVP) είναι ένα συνθετικό ανάλογο της ενδογενούςβαζοπρεσσίνης,πουαρχικάαναπτύχθηκεκαιχρησιμο-ποιήθηκεγιατηθεραπείατουκεντρικούάποιουδιαβή-τη και διαφόρων συγγενώναιμορραγικών διαθέσεων(αιμοφιλίαΑ και νόσος vonWillebrand). In vitro, ανα-στρέφειτηδυσλειτουργίατωναιμοπεταλίωνπουπρο-καλείταιαπότουςαναστολείςτωνIIb/IIaυποδοχέωνκαιαπότηνασπιρίνη(2).

Διάφορες μελέτες έδειξαν ότι η δεσμοπρεσσίνημειώνειτιςδιεγχειρητικέςαπώλειεςαίματος,αλλάταδεδομένασχετικάμετηναποτελεσματικότητάτηςστημείωση της συχνότητας έκθεσης σε αλλογενές αίμαείναιαντικρουόμενα(2,4,23).Γιατολόγοαυτόηχρήσητηςστηναντιμετώπισητηςπεριεγχειρητικήςαιμορρα-γίαςεξακολουθείνααμφισβητείται.Ωστόσο,αξίζεινασημειωθεί ότι πρόσφατα δημοσιευμένη έρευνα απέ-δειξεπωςηυποδόριαχορήγησηχαμηλήςδόσηςπρο-φυλάσσειαπότηνεμφάνισηδιαταραχώνπήξεων,οιοποίεςπροκαλούνταιαπότηνυποθερμία(25).


Ανεξάρτητααπότηνπροέλευσηκαιτηνπαθοφυ-σιολογίατης,ηανεξέλεγκτημικροαγγειακήαιμορραγίααποτελείπρόβλημαπουκαθημερινάσυναντάοκλι-

196

νικός,οοποίοςκαλείταινατοαντιμετωπίσειαποτε-λεσματικά, αποφεύγοντας την έκθεση τουασθενούςστουςπολλαπλούςκινδύνουςτηςμαζικήςμετάγγισηςαίματοςκαιπαραγώγωντου.Γιατοσκοπόαυτό,έχειπλέονστηδιάθεσήτουαριθμόδιαγνωστικών,τεχνι-κώνκαιφαρμακευτικώνμεθόδων.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η αντιμετώπισητουασθενούςπουαιμορραγείήβρίσκεταισεκίνδυ-νονααιμορραγήσει,απαιτείένανπολύπροσεκτικάοργανωμένοσχεδιασμό.Αυτόςπεριλαμβάνει,τηνλε-πτομερήπροεγχειρητικήεκτίμησητουπροβλεπόμενουκινδύνου,τηνεκτίμησητωνενδείξεωνκαιτωνδυνα-τοτήτων των τεχνικώναυτο-μετάγγισης καθώς καιτωναναγκώνγιασυμπληρωματικέςθεραπείες.Στοφάσμα του επείγοντος, η αντιμετώπιση της αιμορ-ραγίας, μετά την αρχική φάση σταθεροποίησης τηςσυστηματικής κυκλοφορίας, συνιστάται να γίνεταιαιτιολογικά,μετηχρήσηκάθεδιαθέσιμουδιαγνωστι-κούμέσουκαιμετηστενήσυνεργασίατωνκλινικώνιατρώνμετοεργαστήριοκαιτηναιμοδοσία.Διαφορέςπουαφορούνστοείδοςκαιτηβαρύτητατουκλινικούέργου,στιςανάγκες,στιςυλικοτεχνικέςυποδομέςκαιστη γεωγραφική θέση κάθε νοσοκομείου, καθιστούνδύσκολητηνκατάρτισησυγκεκριμένωνπρωτοκόλλωνκαικατευθυντηρίωνοδηγιών,ωστόσοκάποιεςγενι-κέςαρχέςθαπρέπεινατηρούνται.Επιπλέον,θαήτανιδιαίτεραχρήσιμογιακάθενοσοκομείονααναπτύξειτις δικές του τυποποιημένες διαδικασίες, έργο πουκαι πάλι αναδεικνύει την ανάγκη στενής συνεργα-σίας ανάμεσα στους κλινικούς και εργαστηριακούςιατρούς.


1. G.M.Liumbruno,F.Bennardello,A.Lattanzioetal.Rec-ommendationsforthetransfusionmanagementofpa-tientsintheperi-operativeperiod.II.Theintra-opera-tiveperiod.BloodTransfus.2011April;9(2):189-217.

2. D.Bollinger,K.Görlinger,K.Tanaka.Pathophysiologyandtreatmentofcoagulopathyinmassivehemorrageand hemodilution. Anesthesiology 2010 Nov ;113(5):1205-1219.

3. G.M. Liumbruno, F. Bennardello, A Lattanzio et al.Recommendationsforthetransfusionmanagementofpatientsintheperi-operativeperiod.I.Thepre-opera-tiveperiod.BloodTransfus.2011Jan;9(1):19-40.

4. Y.Ozier,S.Schlumberger.Pharmacologicalapproach-estoreducingbloodlossandtransfusionsinthesur-gicalpatient.CanJAnesth2006;53(6):S21-S29.

5. V.A.Ferraris,TheSocietyofThoracicSurgeonsbloodconservation guideline task force, J.R. Brown et al.2011Updatetothesocietyofthethoracicsurgeonsand the society of cardiovascular anesthesiologistsblood.conservationclinicalpracticeguidelines.AnnThorSurg2011;91:944-982.

6. BierbaumBE,CallaghanJJ,GalanteJOetal.Ananaly-sisofbloodmanagement inpatientshavinga totalhiporkneearthroplasty.JboneJointSurgAm1999;81:2-10.

7. GoodnoughLT,PriceTH,RudnickSetal.Preoperativered cell production in patients undergoing aggres-siveautologousbloodphlebotomywithandwithouterythropoietintherapy.Transfusion1992;32:441-445.

8. MadoreF,WhiterCt,FoleyRBetal.Clinicalpracticeguidelines foeassessment andmanagementof irondeficiency.KidneyInt2008;74(Suppl110):S7-S11.

9. LaupacisA,FergussonD.Erythropoietin tominimizeperioperativebloodtransfusion:asystematicreviewofrandomisedtrials.TheInternationalStudyofPeri-operativeTransfusion (ISPOT) Investigators. TransfusMed1998;8:309-317.

10. HenryDA,CarlessPA,MoxeyAJetal.Preoperativeautologousdonationforminimizingperioperativeal-logeneicbloodtransfusion.CochraneDatabaseSystRev2002;2:CD003602[PubMed].

11. CardoneD,KleinAA.Perioperativebloodconserva-tion.EurJAnaethesiol2009;26:722-729.

12. WangG,BainbridgeD,Martin Jetal.Theefficacyofanintraoperativecellsaverduringcardiacsurgery:ameta-analysis of randomised trials. Anesth Analg2009;109:320-330.

13. SingbartlG,SchreiberJ,SingbartlK.Preoperativeau-tologousblooddonationversusintraoperativebloodsalvage:intraindividualanalysesandmodellingofef-ficacy in 1103 patients. Transfusion 2009; 49: 2374-2383.

14. BridgensJP,EvansCR,DobsonPMetal.Intraopera-tivereblood–cellsalvageinrevisionhipsurgery.Acase–matchedstudy.JBoneJointSurgAm2007;89:270-5[PubMed].

15. Massicotte L, Thiebeault L, BeaulieuDet al. Evalu-ation of cell salvage autitransfusion utility duringliver transplantation. HPB (Oxford) 2007; 9: 52-57[PubMed].

16. Phillips SD,MaguireD,Deshpande R et al. A pro-spectivestudyinvestigatingthecosteffectivenessofintraoperativebloodsalvageduringlivertransplanta-tion.Transplantation2006;81:536-540.



17. Kozek-LangeneckerS,SørensenB,HessJetal.Clini-cal effectiveness of fresh frozen plasma comparedwithfibrinogenconcentrate:Asystematicreview.CritCare2011Oct14;15(5):R239[Epubaheadofprint].

18. FriesD,MartiniWZ.Roleoffibrinogenintrauma-in-ducedcoagulopathy.BrJAnaesth2010;105(2):116-121.

19. LevyJH,SzlamF,KenichiAetal.Fibrinogenandhe-mostasis:Aprimaryhemostatic target for theman-agementofaquiredbleeding.Anesthanalg2011Sep29[Epubaheadofprint].

20. SamamaCM. Prothrombin complex concentrates: abriefreview.EurJAnaesth2008;25:784-789.

21. Görlinger K, Dirkmann D, Hanke A et al. First-linetherapywithcoagulatinfactorconcetratescombinedwithpoint-of-care coagulation testing is associatedwith decreased allogeneic blood tranfusion in car-diovascularsurgery.Anesthesiology2011Oct5[Epubaheadofprint].

22. BoffardKD,RiouB,WarrenBetal.NovoSevenTrau-maStudyGroup.RecombinantfactorVIIaasadjunc-tivetherapyforbleedingcontrolinseverelyinjuredtrauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled,doubleblindclinicaltrials.JTrauma2005;59:8-15.

23. CardoneD, Klein A. Perioperative blood conserva-tion.EurJAnaesth2009;26:722-729.

24. CRASH-2trialcollaborators,ShakurH,RobertsRetal.Effectsoftranexamicacidondeath,vascularocclu-siveeventsandbloodtransfusionintraumapatientswithsignificanthaemorrhage(CRASH-2):Arandom-ized, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

25. NgKFJ,CheungCW,LeeYetal.Low-dosedesmo-pressin improves hypothermia-induced impairementofprimaryhaemostasisinhealthyvolunteers.Anaes-thesia2011;66:999-1005.

ΤΟΜΟΣ 74 ΕΠΑΙΝΟΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ...ΤΟΜΟΣ 74...

Documents

Transcript of ΤΟΜΟΣ 74 ΕΠΑΙΝΟΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ...ΤΟΜΟΣ 74...