31/1/2018

1

Λειτουργική διερεύνηση του κατώτερου Λειτουργική διερεύνηση του κατώτερου ουροποιητικού στα πλαίσια

προμεταμοσχευτικού ελέγχου.

Μυτιλέκας Κωνσταντίνος ΒάιοςΟυρολόγος –FEBU

Πανεπιστημιακός υπότροφος Β Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ

ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΒΙΝΤΕΟ-ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ(VUDS)

Εξέταση εκλογής (Gold Standard) σε νευρογενή κύστη (AUA – EAU guidelines)

• Ο καλύτερος τρόπος αξιολόγησης της κυστεο-ουρητηρικήςπαλινδρόμησης και του τρόπου αντιμετώπισης αυτής

•O καλύτερος τρόπος αξιολόγησης του σημείου που προκαλεί την αποφρακτική ούρηση

Urodynamics Third edition Paul Abrams p 93

31/1/2018

2

Προ-μεταμοσχευτικός Έλεγχος/Λειτουργική διερεύνηση κατώτερου ουροποιητικού

• Απόλυτη ένδειξη όταν η πρωτοπαθής αιτία της απώλειας των νεφρών ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΑΓΝΩΣΤΗ!

• Απόλυτη ένδειξη όταν η πρωτοπαθής αιτία της απώλειας των νεφρών είναι ΓΝΩΣΤΗ νευρογενής ή η μη νευρογενήςΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ.

• Διερεύνηση ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ στο κατώτερο ουροποιητικό από την ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ απουσία λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως ( ανουρία )

αποφυγή ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

Διαταραχή της ούρησης σχετιζόμενη με την απώλεια νεφρών

Προϋποθέτει την παρουσία ΚΟΠ

1) Η ΚΟΠ ακόμη και η διαλείπουσα, αποτελεί προϋπόθεση για υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες.

2) Η ΚΟΠ εξασφαλίζει την μεταβίβαση των υψηλών ενδοκυστικών πιέσεων στο νεφρικό παρέγχυμα.

31/1/2018

3

ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ ΠΛΗΡΩΣΗΣ

• Η πιο διαδεδομένη πρό-μεταμοσχευτικήαπεικονιστική εξέταση.

ΓΙΑΤΙ ?

Αποκλεισμός κύστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ).

ΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣΦάση Πλήρωσης

Νεφρολόγος + Μεταμοσχευτής:

Παρουσία ή απουσία ΚΟΠ ;

Να μην χάσω το μόσχευμα

Λειτουργικός Ουρολόγος:

Παρουσία ή απουσία ΚΟΠ ;

Να μην χάσω το μόσχευμα

Χαμηλές ή υψηλές πιέσεις πλήρωσης ;

Αισθητικότητα-Χωρητικότητα ;

Σφικτηριακός μηχανισμός ;

Εξωστηριακή πίεση διαφυγής ούρων; (ΝευρογενήΚύστη)

31/1/2018

4

ΒΙΝΤΕΟΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

NDO resistant toantimuscarinics

VUR (active )

VUR (passive )

BOTOX

DEFLUX

•Εξέταση εκλογής (Gold Standard) σε νευρογενήκύστη (AUA - EAUguidelines)

• Ο καλύτερος τρόπος αξιολόγησης της κυστεοουρητηρικήςπαλινδρόμησης και του τρόπου αντιμετώπισης αυτής

• Διάγνωση δυσενέργειαςεξωστήρα κυστικού αυχένα

•O καλύτερος τρόπος αξιολόγησης του σημείου που προκαλεί την αποφρακτική ούρηση

Υψηλών πιέσεων παλινδρόμηση Σε χαμηλό όγκο πλήρωσης

Μηδενικών πιέσεων παλινδρόμηση Σε χαμηλό όγκο πλήρωσης

Υψηλές πιέσεις πλήρωσηςΚίνδυνος για το ανώτερο ουροποιητικό

Υψηλές πιέσεις πλήρωσηςΚίνδυνος για το ανώτερο ουροποιητικόΥπερλειτουργία

εξωστήρα υψηλών πιέσεων (>40 cm H2O)

Ελαττωμένη ευενδοτότητα

Διαταραχή στο 45% των ασθενών, με τους μισούς να έχουν υψηλές πιέσεις πλήρωσης λόγω υπερλειτουργίας του εξωστήρα ή μειωμένης ευεδοτότητας. Errando et al. Eur Urol 2000; 38:415–8 :

31/1/2018

5

ΕΥΕΝΔΟΤΟΤΗΤΑ/ΔΙΑΤΑΣΙΜΟΤΗΤΑ(Compliance)

• Ελαττωμένη ευενδοτότητα

• Υψηλές ενδοκυστικές πιέσεις

• ΚΟΠ υψηλών πιέσεων

• Βλάβη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματοςReduced Compliance

Μικρός όγκος πλήρωσηςΥψηλές πιέσεις

Reduced Compliance (active)Ελαττωμένη Ευενδοτότητα (Ενεργητική)

Η ελαττωμένη ευενδοτότητα μπορεί να οφείλεται:

• σε αυξημένο τόνο ηρεμίας του εξωστήρα (active component -non relaxing detrusor)

• μη αναστρέψιμη βλάβη του τοιχώματος της κύστεως ( passive component –Stiff Bladder) ή και σε συνδυασμό των ανωτέρω.

31/1/2018

6

DLPP=84

DESD

Reduced Compliance (active)Ελαττωμένη Ευενδοτότητα (Ενεργητική)

Υψηλές δόσεις ΑΝΤΙΜΟΥΣΚΑΡΙΝΙΚΩΝΒΟΤΟΧ

4 min

•24 ετών•ΧΝΑ (Μηνιγγομυελοκήλη)•Προμεταμοσχευτικός Έλεγχος

Ελαττωμένη Ευενδοτότητα (Παθητική κυρίως)

ΜΕΓΕΘΥΝΤΙΚΗ ΚΥΣΤΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΙΝ Η ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

31/1/2018

7

ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ ΠΛΗΡΩΣΗΣ

• Η πιο διαδεδομένη πρό-μεταμοσχευτικήαπεικονιστική εξέταση.

ΓΙΑΤΙ ?

• Αποκλεισμός κύστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ).

ΜΕΓΑΛΟ ΓΙΑΤΙ ??????

• Γιατί όχι και κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση (Υψηλότερες ενδοκυστικές πιέσεις) ?

ΦΑΣΗ ΟΥΡΗΣΗΣ

Με ελάχιστες εξαιρέσεις, οι πιέσεις Με ελάχιστες εξαιρέσεις, οι πιέσεις στην ουροδόχο κύστη είναι

υψηλότερες στην φάση ούρησης από ότι στην φάση πλήρωσης

31/1/2018

8

Βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας + ΚΟΠ

Κύστεοουρηθρογραφίακατά την ούρηση (VCUG)

Διάταση προστατικής ουρήθρας(Βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας)

Όχι άμεσα επανεμφύτεση

ουρητήραΑΛΛΑ…….

διουρηθρική εκτομήτων βαλβίδων

ENTONH ANATOMIKH ΑΠΟΦΡΑΞΗ

ΒΙΝΤΕΟΟΥΡΟΔΥΝΑΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ/ Εναλλακτικά (UDS +VCUG)

• Διάγνωση δυσσυνέργειας

•O καλύτερος τρόπος αξιολόγησης του σημείου που προκαλεί την αποφρακτική ούρηση

Urodynamics Third edition Paul Abrams p 93

Δυσσυνέργεια εξωστήρα κυστικού αυχένα

Λειτουργική Απόφραξη-Αδυναμία χαλάρωσης πυελικού εδάφους

Αντιμουσκαρινικά + CICΑυχενεκτομή

Φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους+

Ψυχιατρική αντιμετώπιση

31/1/2018

9

Υψηλές πιέσεις ούρησης

Κοιλιακό straining Ανατομική Απόφραξη

(Καλοήθης Προστατική Απόφραξη)

Προ-μεταμοσχευτικός Έλεγχος/Λειτουργική διερεύνηση κατώτερου ουροποιητικού

• Απόλυτη ένδειξη όταν η πρωτοπαθής αιτία της απώλειας των νεφρών ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΑΓΝΩΣΤΗ!

• Απόλυτη ένδειξη όταν η πρωτοπαθής αιτία της απώλειας των νεφρών είναι ΓΝΩΣΤΗ νευρογενής ή η μη νευρογενήςΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ.

• Διερεύνηση ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ στο κατώτερο ουροποιητικό από την ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ απουσία λειτουργίας της ουροδόχου κύστεως ( ανουρία )

31/1/2018

10

Λειτουργία της κύστης σε νεφροπαθείς τελικού σταδίου

Συσχέτιση μεταξύ προεγχειρητικού όγκου ούρων 24ώρου και ουροδυναμικών

ευρημάτων

31/1/2018

11

• Χωρητικότητα: η μειωμένη χωρητικότητα δεν αποκλείει ασφαλή μεταμόσχευση’ –

McGregor et al. J Urol 1986; 135: 686–8• Κύστεις με μειωμένη χωρητικότητα λόγω

μακροχρόνιας ανενεργούς κατάστασης μπορεί να επανέλθουν μετά μεταμόσχευση

• Κύστεις με μειωμένη χωρητικότητα και διατασιμότητα λόγω ίνωσης ή χρόνιων φλεγμονών έχουν μειωμένη πιθανότητα αποκατάστασης μετεγχειρητικάM.E.

SULLIVAN, J.M. REYNARD and D.W. CRANSTON.2 0 0 3 B J U I N T E R N A T I O N A L | 9 2 , 510 – 51 5

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

• Η ΠΛΗΡΗΣ διερεύνηση της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού ενίοτε μπορεί να αποδειχθεί κριτικής σημασίας για την αποφυγή απώλειας των ΣΠΑΝΙΩΝ νεφρικών μοσχευμάτων.

• …..ειδικά σε περιπτώσεις όπου η πρωτοπαθής αιτία της νεφρικής απώλειας παραμένει αμφίβολη η άγνωστη……

31/1/2018

12

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

ΚΑΛΕΣ ΓΙΟΡΤΕΣ