Τόµος 19ος, Τεύχος 2ο · ISSN (on line) 2529-1394. ISSN (print) 1109-5857. Τόµος...

ISSN

(on

line)

252

9-13

94.

ISSN

(pri

nt) 1

109-

5857

.

Τόµος 19ος, Τεύχος 2ο

Απρίλιος-Ιούνιος 2020

Ιδιοκτήτης του περιοδικού“Σκελετική Υγεία” είναι τοΕλληνικό ΊδρυμαΟστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ.)Αγ. Βαρβάρας 5, 145 61 ΚηφισιάΤηλ.: 210 6120382Fax: 210 8015889E-mail: [email protected]://www.heliost.gr

Eκδότης - Διευθυντής ΣύνταξηςIωάννης ΠαπαναστασίουMD, PhD, Ορθοπαιδικός, Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Άγιοι Ανάργυροι»E-mail: [email protected]

Υπεύθυνη ύλης - Επιμέλεια έκδοσηςΣταυρούλα ΡίζουΒιολόγος, PhDΕπιστημονικός Σύμβουλος του ΕΛ.Ι.ΟΣE-mail: [email protected]

Συντακτική ομάδαΚων/νος ΑθανασόπουλοςΑναστασία ΔέδεΙωάννης ΔιονυσιώτηςΧρήστος ΖαφείρηςΆννα ΚανδύληΕυανθία ΚασσήΑικατερίνη ΚατσαλήραΓεώργιος ΛάμπρουΓεώργιος ΛυρίτηςΒασίλειος ΜήτσηςΝικόλαος ΠαπαϊωάννουΚων/νος ΣταθόπουλοςΙωάννης ΤριανταφυλλόπουλοςΓεώργιος Τροβάς

Για διαφημίσειςπαρακαλούμεεπικοινωνήστε μεκα. Σοφία ΨυχογιούΕΛ.Ι.ΟΣ., Τηλ. 210 6120382Fax: 210 8015889E-mail: [email protected]

DTP - ΠαραγωγήΥλονόμηΛεωφ. Αγ. Βαρβάρας 30,141 23 ΛυκόβρυσηΤηλ. 210 2846530

Σκελετική Υγεία

ΠεριεχόμεναΤόμος 19ος, Τεύχος 2ο, Απρίλιος-Ιούνιος 2020

Επίσημη Έκδοση του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ.)

Οδηγίες προς τους συγγραφείς .............................................................................. 27

Οστεονέκρωση γνάθου προκαλούμενη από φάρμακα: Επιδημιολογία, Κλινική Εικόνα & Διάγνωση ........................................................... 29

Προηγμένη Νοσηλευτική Πρακτική στην Ορθογηριατρική .................................... 40

Κοκκυγοδυνία και φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ............................................ 44

Ο ρόλος της βιταμίνης D στην ανάπτυξη και εξέλιξη της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας ...................................................................................................... 48

Επίδραση της χορήγησης διφωσφονικών στην οστεοαρθρίτιδα ............................ 55

27Σκελετική Υγεία

Oδηγίες προς τους συγγραφείς Το περιοδικό «Σκελετική Υγεία», επιστημονικό όργα-

νο του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ), έχει ως κύριο σκοπό την ενημέρωση, την ιατρική εκπαί-δευση και επιμόρφωση σε όλα τα σχετικά με το ΕΛ.Ι.ΟΣ επιστημονικά θέματα και κυρίως αυτά που αφορούν το μυοσκελετικό σύστημα και ειδικότερα τα Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών. Το περιοδικό διατίθεται σε ηλε-κτρονική μορφή στην επίσημη ιστοσελίδα του ΕΛ.Ι.ΟΣ (www.heliost.gr).

Το περιοδικό δημοσιεύει:- Ανασκοπήσεις- Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις (Case Reports)- Επίκαιρα θέματα - Ενημερωτικά άρθρα- Πρωτότυπες εργασίες- Εκπαιδευτικά άρθρα- Σεμινάρια, στρογγύλες τράπεζες, συμπόσια- Γράμματα προς τον Εκδότη.

Έκταση άρθρων: Οι ανασκοπήσεις δεν πρέπει να ξε-περνούν τις 7.500 λέξεις (25 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας χωρίς όμως το φωτογραφικό υλικό). Η διεύθυνση σύνταξης διατη-ρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα ανασκόπησης με μεγαλύτερη έκταση. Οι πρωτότυπες εργασίες δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 3.500 λέξεις. Οι ενδιαφέρουσες περι-πτώσεις και τα επίκαιρα θέματα δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 1.000 λέξεις και τα γράμματα προς τον Εκδότη τις 400 λέξεις.

Σύνταξη των κειμένων: Τα άρθρα πρέπει να είναι δα-κτυλογραφημένα με γραμματοσειρά Times New Roman μεγέθους 12, διάστιχο 1.5 και με περιθώρια τουλάχιστον 3.2 εκ περιμετρικά της σελίδας.

Δομή του άρθρου: Κάθε άρθρο προς δημοσίευση θα πρέπει να περιλαμβάνει: 1) τον τίτλο του άρθρου, 2) το πλήρες όνομα του(ων) συγγραφέα(ων), 3) το ίδρυμα από το οποίο προέρχεται η εργασία, 4) την Ελ-ληνική περίληψη, 5) τις λέξεις κλειδιά, 6) το κείμενο, 7) τις βιβλιογραφικές παραπομπές στο τέλος του κειμένου, και 8) προαιρετικά πίνακες-σχεδιαγράμματα, εικόνες και τις αντίστοιχες λεζάντες τους. Όσον αφορά τις Πρωτότυπες ερ-γασίες, το κείμενο θα πρέπει να έχει την εξής δομή: σύντομη Εισαγωγή, όπου αναφέρεται ο σκοπός της εργασίας, Υλικά και Μέθοδοι, Αποτελέσματα, Συζήτηση, όπου θα περιλαβά-νονται και τα τελικά συμπεράσματα καθώς και Περίληψη στα ελληνικά.

Ελληνική περίληψη και όροι ευρετηρίου: Η περίλη-ψη πρέπει να είναι ουσιαστική και περιεκτική και να μην υπερβαίνει τις 250-300 λέξεις. Θα πρέπει να υποβάλλεται στην ελληνική γλώσσα, χωρίς βιβλιογραφικές αναφορές, ή συντμήσεις λέξεων.

Ακολουθείται από 3 (τρεις) έως έξι (6) λέξεις κλειδιά κατά αλφαβητική σειρά, οι οποίες θα πρέπει να προκύ-

πτουν από το περιεχόμενο του άρθρου και να διαχωρίζο-νται μεταξύ τους με κόμμα (,).

Βιβλιογραφικές παραπομπές: Η βιβλιογραφία και οι βι-βλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο θα τοποθετούνται με αριθμητική σειρά. Πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο οι απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές που θα ανα-φέρονται στο κείμενο. Όταν σε ένα σημείο του κειμένου χρειάζονται πολλές παραπομπές, τότε αναφέρονται με χρονολογική σειρά. Αναφέρονται κατά σειρά τα επώνυμα όλων των συγγραφέων ακολουθούμενα από τα αρχικά των ονομάτων τους χωρίς τελείες μέχρι έξι σε αριθμό (εάν οι συγγραφείς είναι περισσότεροι, ακολουθεί η ένδειξη ‘’et al.’’ ενώ στα ελληνικά άρθρα γράφουμε «και συν.»), ο τίτλος της εργασίας, η συντομογραφία του περιοδικού, το έτος δημοσίευσης, ο αριθμός τόμου, το τεύχος μέσα σε παρένθεση, η πρώτη και η τελευταία σελίδα του άρθρου.Drummond PD. Triggers of motion sickness in migraine sufferers. Headache. 2005;45(6):653-6.

Βιβλία και άλλες μονογραφίες: Αναφέρονται με τη σειρά τα επώνυμα των συγγραφέων και ακολουθούν τα αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος του βιβλίου (ο αριθ-μός έκδοσης και ο τόμος), το όνομα του εκδοτικού οί-κου, η έδρα του εκδοτικού οίκου και ο χρόνος έκδοσης. π.χ.: Γαρδίκας ΚΔ. Ειδική Νοσολογία. 3η έκδοση. Εκδ., Παρισιάνος Αθήνα, 1981.

Κεφάλαια βιβλίων: Αναφέρονται τα επώνυμα των συγ-γραφέων και ακολουθούν τα αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος του κεφαλαίου, η αναφορά του βιβλίου όπως ανωτέρω, αφού προηγηθεί η πρόθεση «στο» ή «in» και οι σελίδες του κεφαλαίου (πρώτη και τελευταία).

Βιβλιογραφία από ιστοσελίδες ή άλλη ηλεκτρονική πηγή: «Διαθέσιμο από:», η πλήρης ηλεκτρονική διεύθυν-ση υπογραμμισμένη και η ημερομηνία πρόσβασης.

Πίνακες - Σχήματα: Θα πρέπει να είναι αριθμημένοι με αραβικούς αριθμούς (1,2,3) και να αναφέρονται με τη σει-ρά παράθεσής τους και μέσα στο κείμενο (π.χ. Πίνακας ΧΧ, εντός του κειμένου). Πρέπει να συνοδεύονται από πε-ριεκτική, σύντομη λεζάντα, ώστε για την κατανόησή τους να μην είναι απαραίτητη η αναφορά του αναγνώστη στο κείμενο. Σε περίπτωση χρησιμοποίησης υλικού (πινάκων, σχημάτων) που δεν ανήκει πνευματικά στο συγγραφέα, θα πρέπει να παρατίθεται η πηγή στις λεζάντες. Αν πρό-κειται για γραπτή πηγή να περιλαμβάνεται πλήρως στη βιβλιογραφία στο τέλος του άρθρου. Συντμήσεις μέσα στους πίνακες, σχήματα κ.λπ. θα πρέπει να επεξηγούνται στο κάτω μέρος τους με τη μορφή υποσημείωσης.

Εικόνες - Φωτογραφίες: Θα πρέπει να είναι καλής ανά-λυσης. Εάν χρησιμοποιηθούν εικόνες ασθενών θα πρέπει τα πρόσωπά τους να μην διακρίνονται, αλλιώς θα πρέπει να υποβληθεί στη Διεύθυνση Σύνταξης έγγραφη συγκα-τάθεση του ασθενούς για τη δημοσίευση των φωτογρα-φιών. Όταν το φωτογραφικό υλικό δεν ανήκει πνευματι-

Σκελετική Υγεία

28 Σκελετική Υγεία

κά στο συγγραφέα, θα πρέπει να παρατίθεται η πηγή στις λεζάντες. Αν πρόκειται για γραπτή πηγή να περιλαμβά-νεται πλήρως στη βιβλιογραφία στο τέλος του άρθρου.

Άλλες οδηγίες μορφοποίησης: Αποφύγετε τις συντομογραφίες, οπουδήποτε είναι

δυνατόν. Οποιεσδήποτε συντμήσεις οι συγγραφείς σκο-πεύουν να χρησιμοποιήσουν, θα πρέπει να καταγρά-φονται πλήρως και να ακολουθούνται από τα αρχικά γράμματα εντός παρενθέσεως, την πρώτη φορά που εμφανίζονται π.χ. Παγκόσμος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) και στη συνέχεια χρησιμοποιείται μόνο με το ακρωνύμιο ΠΟΥ. Αποφύγετε την υπερβολική χρήση πολλαπλών ακρωνυμίων.

Στο κείμενο, να αποφεύγεται η γραφή σε α’ ενικό ή α’ πληθυντικό πρόσωπο, καθώς και η χρήση προσωπικών αντωνυμιών, όπως «εγώ» ή «εμείς». Οι αναφορές να γί-νονται σε τρίτο Πρόσωπο και παθητική φωνή. Π.χ. αντί να γράψουμε «κάναμε αυτήν την έρευνα με σκοπό...» ή «προτείνουμε τα εξής μέτρα» γράφουμε «αυτή η έρευνα έγινε με σκοπό...» ή «προτείνονται τα εξής μέτρα».

Το κείμενο της εργασίας θα πρέπει να δομηθεί με τη μορφή κεφαλαιών, υποκεφαλαίων κ.λπ. Όπως, επίσης, θα πρέπει να είναι χωρισμένο σε παραγράφους. Η παρα-γραφοποίηση βοηθά στην κατάτμηση ενός κειμένου ώστε αυτό να γίνεται ευκολότερα αναγνώσιμο και περισσότερο

κατανοητό. Καλό είναι να αποφεύγονται οι πολύ μεγάλες παράγραφοι, αλλά και οι πολύ μικρές (π.χ. παράγραφος με μια ή δύο προτάσεις).

Γλώσσα: Ως γλώσσα του περιοδικού θεωρείται η νεο-ελληνική. Ξένοι όροι πρέπει να αποφεύγονται, ιδίως όταν υπάρχουν αντίστοιχοι Ελληνικοί σε χρήση. Αν ο Ελληνι-κός όρος θεωρηθεί αδόκιμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο ξενικός σε παρένθεση.

Τα άρθρα που υποβάλλονται θα θεωρούνται για δη-μοσίευση με την προϋπόθεση ότι τα αποτελέσματα ή το ίδιο το κείμενο δεν έχουν δημοσιευθεί και δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό. Ό,τι δη-μοσιεύεται στη «Σκελετική Υγεία» δεν μπορεί να ανα-δημοσιευθεί χωρίς τη γραπτή έγκριση της Διεύθυνσης Σύνταξης. Επίσης, η Διεύθυνση Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα μικρών τροποποιήσεων της μορφής και του περιεχομένου των άρθρων, ωστόσο, μεγάλες ή ουσι-ώδεις τροποποιήσεις, κυρίως αναφορικά με το περιε-χόμενο, θα γίνονται μόνο με τη σύμφωνη γνώμη των συγγραφέων.

Τα προς δημοσίευση άρθρα θα πρέπει να αποστέλ-λονται ηλεκτρονικά ως αρχείο word (όχι ως pdf) στην Υπεύθυνη Ύλης, κα Σταυρούλα Ρίζου, στη διεύθυνση [email protected] και να συμφωνούν με τις παραπάνω προδιαγραφές.


Οστεονέκρωση γνάθου προκαλούμενη από φάρμακα: Επιδημιολογία, Κλινική Εικόνα & ΔιάγνωσηΝικόλαος Γαλανόπουλος1, Ιωάννης Δημητρακόπουλος2

1Εξωτερικό Ρευματολογικό Ιατρείο Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης 2Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Εισαγωγή

Στην ανασκόπηση αυτή θα ασχοληθούμε με την οστεονέκρωση της γνάθου (του οστού της άνω και της κάτω γνάθου), που προκαλεί-ται από τη χορήγηση φαρμάκων όπως φαρμά-κων αντιοστεοπορωτικών [διφωσφονικά (ΔΦ), Denosumab], των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων [όπως της μεθοτρεξάτης και της βιο-λογικής θεραπείας (των κατά του παράγοντα νέ-κρωσης των όγκων-α και του rituximab)], των νεότερα με στοχευόμενη δράση αντινεοπλασματι-κών φαρμάκων, κ.ά. Χρησιμοποιήσαμε την πλη-ροφορία από τη βάση δεδομένων PubMed μέχρι το Μάρτιο 2020 με λέξεις κλειδιά osteonecrosis of the jaw, medication-related osteonecrosis of the jaw, bisphosphonates, zolendronic acid, denosumab, cancer, methotrexate, anti-TNFα therapy, infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, mTOR inhibitors, anti–CTLA-4, anti-VEGF, radiotherapy[1-3]. Η κάτω γνάθος προσβάλ-λεται συνήθως δυο φορές συχνότερα συγκριτικά με την άνω γνάθο, ενώ πιθανόν να προσβληθούν αμφότερα τα οστά αυτά[4,5]. Θα ασχοληθούμε στο πρώτο μέρος με την επιδημιολογία και την κλινική

εικόνα, στο δεύτερο μέρος με την παθογένεια και τους πα-ράγοντες κινδύνου, και στο τρίτο μέρος με την πρόληψη, τη θεραπεία και την πρόγνωση.

Η American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) το 2009 ορίζει την ΟΝΓ από τη λήψη ΔΦ ως την παρουσία εκτεθειμένου (ακάλυπτου) οστού της γνά-θου στη κοιλότητα του στόματος στη διάρκεια περιόδου 8 εβδομάδων, σε συνδυασμό με ιστορικό χορήγηση ΔΦ και απουσία ακτινοβόλησης (ακτινοθεραπείας στο κεφάλι και τον αυχένα)[6]. Η βλάβη της ΟΝΓ από ΔΦ μπορεί να εξελιχθεί στα παρακάτω τρία στάδια[6]:

Στάδιο 0: Χωρίς κλινική εκδήλωση νεκρωτικού οστού, αλλά μη ειδικά κλινικά ευρήματα, ακτινογραφικές αλλοιώ-σεις και συμπτώματα.

Στάδιο 1: Εκτεθειμένο (ακάλυπτο) οστό, χωρίς κλινικές εκδηλώσεις και χωρίς ένδειξη φλεγμονώδους ή λοιμώδους αντίδρασης στους γειτονικούς μαλακούς ιστούς.

Στάδιο 2: Εκτεθειμένο (ακάλυπτο) οστό σε συνδυασμό με πόνο, οίδημα και φλεγμονή στους γειτονικούς μαλακούς ιστούς και/ή δευτεροπαθή λοίμωξη.

Στάδιο 3: Εκτεθειμένο (ακάλυπτο) και νεκρωμένο οστό σε ασθενείς με πόνο, λοίμωξη και ένα ή περισσότερο από τα παρακάτω:

A - Εκτεθειμένο (ακάλυπτο) και νεκρωμένο οστό που επε-κτείνεται πέραν της περιοχής των φατνίων (όπως στο κατώτε-

Περίληψη

Στην ανασκόπηση αυτή θα ασχοληθούμε με την οστεονέκρωση της γνάθου (ΟΝΓ) από τη χορήγηση φαρμάκων όπως φαρμάκων αντιοστεοπορωτικών [διφωσφονικά (ΔΦ), Denosumab], των τροποποιητικών της νόσου φαρμά-κων [όπως της μεθοτρεξάτης και της βιολογικής θεραπείας (των κατά του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α και του rituximab)], των νεότερα με στοχευόμενη δράση αντινεοπλασματικών φαρμάκων, όπως των αναστολέων της τυροσινικής κινάσης και των μονοκλωνικών αντισωμάτων που αποκλείουν τον αυξητικό παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων-Α [vascular endothelial growth factor (VEGF-A)], όπως του regorafenib, του axitinib, του sunitinib, του sorafenib, του temsirolimus, του bevacizumab, κ.ά. Στη διάγνωση της ΟΝΓ ο απλός ακτινογραφικός έλεγχος δε θεωρείται ευαίσθητος. Σημαντικότερος είναι ο ρόλος της υπολογιστικής τομογραφίας (ΥΤ), της ΥΤ κωνικής δέσμης (cone beam computed tomography) που περιορίζει τη δόση της ακτινοβολίας), της μαγνητικής τομογραφίας καθώς και του σπινθηρογραφήματος οστών και της υπολογιστικής τομογραφίας με εκπομπή δέσμης ποζιτρονίων [positron emission tomography with computed tomography (PET/CT)].

Λέξεις-κλειδιάAντι-TNFα θεραπεία, Adalimumab, Anti-CTLA-4, Etanercept, Infliximab

Tόμος 19ος , Τεύχος 2ο, Απρίλιος-Ιούνιος 2020


ρο όριο και τον κλάδο της κάτω γνάθου ή το γναθι-αίο κόλπο και το ζυγωματικό τόξο της άνω γνάθου) που προκαλεί παθολογικό κάταγμα,

B - Εξωστοματικό συρίγγιο και επικοινωνία στο-ματικής κοιλότητας- άντρου/ στοματικής κοιλότη-τας- ρινός,

C - Οστεόλυση που επεκτείνεται στο κατώτερο όριο της κάτω γνάθου ή της οροφής του ρινικού κόλπου.

Επιδημιολογία

Στην επιδημιολογία της φαρμακευτικής ΟΝΓ θα αναφερθούμε αρχικά στη συχνότητα εμφάνισής της και στη συνέχεια στους παράγοντες κινδύνου που συμμετέχουν στην ανάπτυξή της.

Συχνότητα ΟΝΓ από τη χορήγηση φαρμάκων

Σε ασθενείς που πήραν ΔΦ από του στόματος για οστεοπόρωση η συχνότητα εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμή-θηκε σε λιγότερο των 1-3 περιπτώσεων/100.000 έτη χορήγησης[7,8]. Στην ανασκόπηση των Diniz-Freitas M, Limeres J-2016 στη βάση δεδομένων MEDLINE και SCOPUS από τον Ιανουάριο του 2003 ως τη Μάρτιο του 2015, το ποσοστό των ασθενών με ΟΝΓ σε θεραπεία με ΔΦ ενδοφλέβια (ΕΦ) εκτι-μήθηκε στο 6,9% (0%-34%) και από του στόματος στο 0,47% (0%-2,5%)[9].

Στη μελέτη των Lo JC και συν-2010 σε 14.000 άτομα του πληθυσμού της κοινότητας που πήραν χρονίως ΔΦ από του στόματος για οστεοπόρω-ση, το ποσοστό εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 0,07%[10]. Σε πέντε μελέτες στις οποίες συμπεριλή-φθηκαν 5.903 γυναίκες που πήραν ζολενδρονικό οξύ για την αντιμετώπιση μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, η συχνότητα της ΟΝΓ εκτιμήθηκε σε λιγότερο της μιας περίπτωσης/14.200 ασθενής-θεραπείας-έτη (patient treatment-years)[11].

Στη μελέτη των Soares AL και συν-2020 σε ασθε-νείς που πήραν ΔΦ (οι 153 ασθενείς για οστεοπό-ρωση και οι 134 για μεταστατικό καρκίνο μαστού), δε διαπιστώθηκε ΟΝΓ στους ασθενείς με οστεοπό-ρωση, που διαπιστώθηκε ωστόσο σε 4 ασθενείς (3%) με μεταστατικό καρκίνο μαστού[12]. Επίσης οι Eiken PA και συν-2017 σε μια ανοιχτή πανεθνική μελέτη (register-based cohort μελέτη που περιεί-χε μια nested case-control μελέτη) στη Δανία που συμμετείχαν 61.990 ασθενείς αμφοτέρων των φύ-λων, ηλικίας 50-94 ετών που έπαιρναν για πρώ-τη φορά το ΔΦ αλενδρονάτη τη χρονική περίοδο 1996-2007, αναφέρουν ότι 107 ασθενείς υποβλή-θηκαν σε χειρουργική θεραπεία για ΟΝΓ ή σχετι-ζόμενες με αυτήν καταστάσεις (incidence rate 2,53 με 95% confidence interval (CI) 2,08-3,05/10.000 ασθενή-έτη)[13].

Σχετικά με τη χορήγηση denosumab, στη μελέ-τη των Pittman K και συν-2017, ανάπτυξη ΟΝΓ σε ασθενείς σε θεραπεία με denosumab στην περίοδο μιας τριετίας, διαπιστώθηκε σε ποσοστό 1,8%[14].

Πρέπει να αναφερθεί ότι υψηλός εκτιμήθηκε ο κίνδυνος ΟΝΓ από φάρμακα στους ασθενείς με καρκίνο καθώς και με αυτοάνοσα νοσήματα.

Στην ανασκόπηση των Mücke T και συν-2016, στους ασθε-νείς με νεοπλάσματα σε θεραπεία με ΔΦ ή denosumab το πο-σοστό ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 15% συγκριτικά με το 0,01% των ασθενών με οστεοπόρωση που υποβάλλονταν σε παρόμοια θεραπεία (με ΔΦ ή denosumab)[15].

Οι Fujieda Y και συν-2020 μελέτησαν 232 ασθενείς σε αντιοστεολυτική θεραπεία, με αυτοάνοσο ή μη-αυτοάνοσο νόσημα, που υποβλήθηκαν σε εξαγωγή δοντιών, τη χρονική περίοδο μεταξύ του Ιανουαρίου του 2011 και του Σεπτεμβρί-ου του 2017. Διαπιστώθηκε η ανάπτυξη ΟΝΓ σε 10 ασθενείς μέσα σε ένα έτος που σχετίζονταν με την εξαγωγή δοντιών. Η συχνότητα ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με αυτοάνοσο συγκριτικά με μη-αυτοάνοσο νόσημα (2/100 προσωπο-έτη έναντι 0,5 προσωπο-έτη, με p=0,03). Στην ομάδα των αυτοά-νοσων νοσημάτων συχνότερα παρατηρήθηκε στη ρευματοει-δή αρθρίτιδα (3,6/100 προσωπο-έτη)[16]. Επίσης οι Schwaneck EC και συν-2020 μελέτησαν 198 ασθενείς με φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις που υποβάλλονταν σε θεραπεία για οστεοπόρωση, τη χρονική περίοδο από τον Ιούνιο του 2015 μέχρι το Σεπτέμβριο του 2016. Σε τρείς ασθενείς (οι δύο με ρευματοειδή αρθρίτιδα και ένας με αγγειίτιδα) διαπιστώθηκε η παρουσία ΟΝΓ (1,5%), κανείς από τους οποίους δεν είχε ιστορικό κακοήθειας ή υποβάλλονταν ή είχε υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία. Όλοι έπαιρναν ΔΦ από το στόμα (ο ένας και ΕΦ στο παρελθόν)[17].

Παράγοντες κινδύνου ΟΝΓ από φάρμακα

Στους ασθενείς με οστεοπόρωση, παράγοντες κινδύνου μπορεί να αποτελέσουν το κάπνισμα και η χρήση αλκοόλ, ο σακχαρώδης διαβήτης, η τοπική διαπύηση, η χορήγηση ΔΦ, η χορήγηση κορτικοστεροειδών (ΚΣ), το ενδοστοματικό τραύμα, η παρουσία ενδοστοματικού συριγγίου, το ιστορι-κό περιοδοντικής νόσου, η εξαγωγή δοντιών και η αναιμία, κ.ά.[18-21]. Στη βιβλιογραφική ανασκόπηση των de Oliveira CC και συν-2016 στη βάση δεδομένων PubMed, Medline και Cochrane databases, σε 13 άρθρα (17 κλινικές περιπτώσεις ηλικίας >18 ετών, στην πλειονότητα ασθενείς με οστεοπό-ρωση ή καρκίνο προστάτη) παράγοντες κινδύνου αποτέλε-σαν το θήλυ φύλο, η μεγαλύτερη των 60 ετών ηλικία, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, η θεραπεία με ΔΦ καθώς οι εξαγωγές δοντιών[22]. Επίσης στην ανασκόπηση των Guazzo R και συν-2017 που βασίστηκε στις δημοσιεύσεις στην Αγ-γλική γλώσσα τη χρονική περίοδο 2003-2014, αναφέρθηκε συσχέτιση μεταξύ της χορήγησης αντιοστεοκλαστικής αντι-οστεοπορωτικής θεραπείας (με ΔΦ και denosumab) και της εμφάνισης ΟΝΓ[23].

Θα αναφερθούμε αρχικά στην ΟΝΓ από διφωσφονικά (ΔΦ) και denosumab, και στη συνέχεια και από άλλα φάρμακα.

ΟΝΓ από διφωσφονικά (ΔΦ)

Με τον κίνδυνο ανάπτυξης ΟΝΓ σε ασθενείς που παίρνουν ή πήραν ΔΦ σχετίστηκε σημαντικός αριθμός παραγόντων όπως η οδός χορήγησής του (συχνότερα στην ενδοφλέβια χορήγηση), η διάρκεια και η δόση τους, η κατηγορία του ΔΦ καθώς και η περιοδοντική νόσο, ο τραυματισμός του βλεν-νογόνου του στόματος από την κακή εφαρμογή τεχνητών


οδοντοστοιχιών, η εξαγωγή δοντιών, η τοποθέτη-ση οδοντικών εμφυτευμάτων και οι οδοντιατρικές χειρουργικές παρεμβάσεις.

Η οδός χορήγησης των ΔΦ

Ο κίνδυνος ΟΝΓ βρέθηκε υψηλότερος στη χορή-γηση ΔΦ ενδοφλέβια (ΕΦ) συγκριτικά με την από του στόματος χορήγηση, ιδιαίτερα προκειμένου για μεγάλο αριθμό ενδοφλεβίων εγχύσεων. Σε μελέτη των Hinson AM και συν-2014 σε ομάδα ασθενών με ΟΝΓ από τη χορήγηση ΔΦ, οι 516 (81,8%) πή-ραν ΔΦ παρεντερικά και οι 95 (17,2%) από του στόματος[19]. Σε μελέτη των Melea PI και συν-2014 ο μέσος αριθμός των ενδοφλεβίων εγχύσεων εκτι-μήθηκε στις 25,5 και η μέση διάρκεια χορήγησής τους στους 36,5 μήνες[24]. Σε ανασκόπηση των Kühl S και συν-2012, σε 23 μελέτες σε ασθενείς που πή-ραν ζολενδρονικό οξύ σε ΕΦ εγχύσεις το ποσοστό εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 0%-11,5% το πρώ-το έτος της χορήγησης και στο 0%-27,5% μετά τη χορήγηση 1-4 ετών[25].

Διάρκεια και δοσολογία των ΔΦ

Η μεγαλύτερη διάρκεια και η υψηλότερη δοσο-λογία χορήγησης ΔΦ αποτελεί σημαντικό κίνδυνο εμφάνισης ΟΝΓ. Η ΟΝΓ αναπτύσσεται το συνηθέστε-ρο μετά την πενταετία από την έναρξη της χορήγη-σης των ΔΦ, ανάλογα με το χορηγούμενο ΔΦ[18-20]. Πιθανόν ωστόσο να παρατηρηθεί ακόμη και ένα εξάμηνο μετά την έναρξη της χορήγησής τους[18]. ‘Όπως αναφέρθηκε στη μελέτη των Huang και συν-2015 ο κίνδυνος ΟΝΓ ήταν υψηλότερος στην ομάδα των ασθενών που πήραν την υψηλότερη δοσολο-γία των ΔΦ (HR=1,92 στους ασθενείς που δεν πήραν ΔΦ και 7,43 στους ασθενείς που πήραν την υψηλό-τερη δοσολογία των ΔΦ συγκριτικά με τη ομάδα σύγκρισης, με trend for test p<0,001)[26].

Κατηγορία ΔΦ

Η χρόνια χορήγηση ζολενδρονικού οξέος σχε-τίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο ΟΝΓ συγκριτικά με τη χρόνια χορήγηση παμινδρονάτης ή ιβανδρονά-της[27-31]. Ο Kos M-2015 μελέτησε αναδρομικά 197 ασθενείς με κακοήθειες που στην περίοδο 2005-2010 πήραν ΔΦ. Ανάπτυξη ΟΝΓ διαπιστώθηκε σε ποσοστό 9,64% (1:28 ασθενείς/έτος). Η χορήγηση ζολενδρονικού οξέος συνοδεύτηκε από πενταπλά-σιο κίνδυνο συγκριτικά με τη χορήγηση παμινδρο-νάτης ή ιβανδρονάτης[31].

Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η συσχέτιση με περιοδοντική νόσο, ο τραυματισμός του βλεννογό-νου του στόματος από την κακή εφαρμογή τεχνητών οδοντοστοιχιών, η εξαγωγή δοντιών, η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων και οι οδοντιατρικές χει-ρουργικές παρεμβάσεις[32-34].

Στη μελέτη των Kyrgidis A και συν-2008 διαπι-στώθηκε ότι στο 57,9% των ασθενών η ΟΝΓ εμφα-νίστηκε μετά την εξαγωγή δοντιού, στο 13,2% μετά τραυματισμό του βλεννογόνου του στόματος από

τεχνητή οδοντοστοιχία, στο 10,5% σε έδαφος περιοδοντίτι-δας και στο 18,4% απουσία κάποιου παράγοντα κινδύνου[21]. Σε μια ανασκόπηση 114 ασθενών με ΟΝΓ από τη χορήγηση ΔΦ, των Mavrokokki A και συν-2007, στο 75% των ασθενών αυτή εμφανίστηκε μετά από εξαγωγή δοντιών. Στους ασθε-νείς που πήραν ΔΦ για οστεοπόρωση το ποσοστό εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 0,01%-0,04% που ανήλθε στο 0,09%-0,34% μετά από εξαγωγή δοντιών. Στους ασθενείς που πή-ραν ΔΦ για οστική κακοήθεια τα ποσοστά αυτά εκτιμήθηκαν στο 0,33%-1,15% (χωρίς εξαγωγή δοντιών) και 6,7%-9,1% (μετά από εξαγωγή δοντιών)[32]. Οι Pelaz και συν-2015 μελέ-τησαν 70 ασθενείς με ΟΝΓ από τη χορήγηση ΔΦ, οι 52 ασθε-νείς ενδοφλέβια (75%) και οι 18 από του στόματος (25%, συχνότερα αλενδρονάτη) με μέση διάρκεια χορήγησης τους 26,5 μήνες. Στο 89,2% διαπιστώθηκε κατά την εξέταση της στοματικής κοιλότητας έκθεση οστού. Σε ποσοστό 67,1% των ασθενών διαπιστώθηκε ιστορικό παρουσίας παραγό-ντων κινδύνου με συχνότερο την εξαγωγή δοντιών (48,6%) (35). Επίσης στη μελέτη των Egloff-Juras C και συν-2018 δια-πιστώθηκε συσχέτιση της ΟΝΓ από τη χορήγηση ΔΦ, μόνον με το ιστορικό εξαγωγής δοντιού (p=0,025)[36].

Οι Huang και συν-2015 μελέτησαν 19.399 ενηλίκους με οστεοπόρωση χωρίς ιστορικό ΟΝΓ που υποβλήθηκαν σε εξα-γωγή δοντιών (ομάδα οστεοπόρωσης) που συγκρίθηκαν με 38.669 ενηλίκους παρόμοιας ηλικίας και ίδιου φύλου χωρίς οστεοπόρωση ή ιστορικό ΟΝΓ, που και αυτοί υποβλήθηκαν σε εξαγωγή δοντιών (ομάδας σύγκρισης) στη χρονική περί-οδο 2000-2010 στην Ταϊβάν. Στη διάρκεια της μελέτης ο κίν-δυνος εμφάνισης ΟΝΓ βρέθηκε υψηλότερος στην ομάδα της οστεοπόρωσης συγκριτικά με τη ομάδα σύγκρισης (HR=2,05 με 95% CI=1,58–2,66 μετά την εκτίμηση της επίδρασης της ηλικίας, του φύλου, της παρουσίας καρκίνου ή σακχαρώ-δους διαβήτη). Μετά 11 ετών παρακολούθηση η αθροιστι-κή συχνότητα (cumulative incidence) αυξήθηκε ανάλογα με τη σοβαρότητα της οστεοπόρωσης (0,5%-1,2% υψηλότερη στην ομάδα της οστεοπόρωσης συγκριτικά με τη ομάδα σύ-γκρισης). Οι ασθενείς που έπαιρναν ΔΦ εμφάνιζαν υψηλό-τερο κίνδυνο. O κίνδυνος αυτός αυξήθηκε σημαντικά στη διάρκεια της χρήσης ΔΦ (HR=1,92 στους ασθενείς που δεν πήραν ΔΦ και 9,65 στους ασθενείς με τακτική χρήση ΔΦ συ-γκριτικά με τη ομάδα σύγκρισης, με trend for test p<0,001). Ήταν υψηλότερος στην ομάδα των ασθενών που πήραν την υψηλότερη δοσολογία των ΔΦ (HR=1,92 στους ασθενείς που δεν πήραν ΔΦ και 7,43 στους ασθενείς που πήραν την υψηλότερη δοσολογία των ΔΦ συγκριτικά με τη ομάδα σύ-γκρισης, με trend for test p<0,001). Δηλαδή οι ασθενείς που πήραν ΔΦ για μακρύτερη χρονική περίοδο και σε υψηλότερη δοσολογία εμφάνιζαν υψηλότερο κίνδυνο ΟΝΓ. Ενδιαφέρον έχει επίσης το γεγονός ότι οι ασθενείς με σοβαρή επιβάρυνση της κατάστασης της υγείας τους που πήραν ΔΦ εμφάνιζαν υψηλότερο κίνδυνο ΟΝΓ συγκριτικά με τους ασθενείς με ήπια οστεοπόρωση (HR=2,71 έναντι 1,91 με p for trend <0,0001). Επίσης υψηλότερος ήταν ο κίνδυνος ΟΝΓ στους ασθενείς με σοβαρή συγκριτικά με τους ασθενείς με ήπια οστεοπόρωση, όχι ωστόσο στατιστικά σημαντικότερος[26].

Οι Son HJ και συν-2019 μελέτησαν 86 ασθενείς (81 γυναί-κες και 5 άνδρες, ηλικίας 45-97 ετών με μέση ηλικία 74 έτη) με ΟΝΓ από ΔΦ τη χρονική περίοδο 2008-2015, και διαπί-στωσαν στην πλειονότητά τους προσβολή της κάτω γνάθου (μόνο σε τρεις και της άνω γνάθου). Σε 38 ασθενείς υπήρχε


ιστορικό εξαγωγής δοντιών (44,2%) και σε 9 ιστο-ρικό τοποθέτησης εμφυτευμάτων (10,5%). Σε 27 ασθενείς εκτός των φαρμάκων για την οστεοπό-ρωση είχαν χορηγηθεί και άλλα φάρμακα. Επρό-κειτο για ασθενείς με οστεοπόρωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα, πολλαπλούν μυέλωμα και καρκίνου σε θεραπεία[37].

Σχετικά με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων δεν υπάρχει συμφωνία μεταξύ των μελετών. Υπάρ-χουν μελέτες στις οποίες δε φαίνεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ΟΝΓ[15,38-40], και άλλες στις οποίες η θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση ζο-λενδρονικού οξέος σχετίστηκε με ανάπτυξη ΟΝΓ μετά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων[41-43]. Στην ανασκόπηση των C. Madrid και M. Sanz-2009 σε ασθενείς σε θεραπεία με ΔΦ για 1-4 χρόνια πριν την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, με περίοδο πα-ρακολούθησης 36 μηνών μετά την τοποθέτησή τους, δε διαπιστώθηκε ανάπτυξη ΟΝΓ σε κάποιον ασθενή[38]. Οι Matsuo και συν-2015 μελέτησαν 247 ασθενείς με καρκίνο μαστού σχετικά με την ανά-πτυξη ΟΝΓ μετά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε περίοδο μιας τριετίας. Το ποσοστό εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 0,074%. Από τους 44 ασθενείς που συμπλήρωσαν τη μελέτη με εξέταση της κατάστα-σης της στοματικής κοιλότητα στους 6 (13,6%) εί-χαν τοποθετηθεί οδοντικά εμφυτεύματα. Από τους τελευταίους αυτούς ασθενείς μόνον ένας ανάπτυξε ΟΝΓ[39]. Όπως αναφέρθηκε αμέσως παραπάνω στη μελέτη των Son HJ και συν-2019 σε 86 ασθενείς (81 γυναίκες και 5 άνδρες, ηλικίας 45-97 ετών με μέση ηλικία 74 έτη) με ΟΝΓ από ΔΦ, στους 9 ασθενείς διαπιστώθηκε ιστορικό τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων (10,5%)[37].

Ενδιαφέρον έχουν επίσης τα συμπεράσματα της μελέτης των δύο παρακάτω μελετών[44,45]. Οι Villa και συν-2011 μελέτησαν 76 γυναίκες που πήραν ΔΦ για την αντιμετώπιση μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και εμφάνισαν ΟΝΓ. Στη μεγίστη πλειονότητα των ασθενών επρόκειτο για προ-σβολή της κάτω γνάθου (85,7%). Στο 61,8% των ασθενών διαπιστώθηκε έντονη τερηδόνα δοντιών και στο 77,6% περιοδοντίτιδα. Σε δύο ασθενείς υπήρξε ιστορικό οδοντοφατνιακής χειρουργικής παρέμβασης και σε άλλες τρεις τοπικός τραυματι-σμός από μη σωστή εφαρμογή τεχνητής οδοντο-στοιχίας. Παράγοντες κινδύνου αποτέλεσαν το ιστορικό οδοντικού ή περιοδοντικού αποστήματος, η περιοδοντίτιδα, η εξαγωγή δοντιών στη διάρ-κεια της χορήγησης των ΔΦ (OR=2,9 με 95% CI 0,5-15,9) και ο σακχαρώδης διαβήτης (OR=3,7 με 95% CI 0,3-40,9). Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση με τον τύπο των ΔΦ, το κάπνισμα, και την ηλικία[44]. Οι Hasegawa T και συν-2017 σε ασθενείς που υπο-βλήθηκαν σε εξαγωγή δοντιού και είχαν διακόψει τη λήψη ΔΦ πριν από αυτήν, διαπίστωσαν ότι η ριζεκτομή (OR=6,64), η εξαγωγή μεμονωμένου δοντιού (OR=3,70)], η οστική απώλεια ή η έντονη οδοντική κινητικότητα (OR=3,60)] καθώς και η μη σύγκλειση της πληγής (OR=2,51), αποτέλεσαν πα-

ράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΟΝΓ[45].Ο κίνδυνος υποτροπών της ΟΝΓ από ΔΦ σχετίζεται μάλλον

με ανοσοκαταστολή. Στη μελέτη των Mücke T και συν-2016 σε 212 ασθενείς με ΟΝΓ από τη χρήση ΔΦ, η υποτροπή της σχετίστηκε με τον χαμηλό αριθμό των λευκών αιμοσφαι-ρίων του περιφερικού αίματος (p<0,0001 με hazard ratio 5,324 και 95% CI 2,373-11,945), αλλά όχι με την τιμή της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), ενός εργαστηριακού δείκτη φλεγμονής[46].

Σχετικά με τους ασθενείς με φλεγμονώδη ρευματικά νοσή-ματα που εμφάνισαν ΟΝΓ. Στη μελέτη των Schwaneck EC και συν-2020 σε 198 ασθενείς με φλεγμονώδη ρευματικά νοσή-ματα που υποβάλλονταν σε θεραπεία για οστεοπόρωση, τη χρονική περίοδο από τον Ιούνιο του 2015 μέχρι το Σεπτέμ-βριο του 2016, με την ανάπτυξη της ΟΝΓ σχετίστηκαν η μα-κροχρόνια αντιοστεοπορωτική θεραπεία, η χαμηλή λειτουρ-γική ικανότητα των ασθενών και η χαμηλή οστική πυκνότητα στο ισχίο[17].

Από τη χορήγηση Denosumab

Η χορήγηση denosumab, ανθρώπινου μονοκλωνικού αντισώματος που αναστέλλει τη δράση του συνδέτη του ενεργοποιητή του υποδοχέα του NF-κB [receptor activator of NF-kappa B ligand (RANKL)], αναστέλλοντας τη διαφορο-ποίηση των προ-οστεοκλαστών σε ώριμους οστεοκλάστες και την ενεργοποίησή τους, με αποτέλεσμα την αύξηση της οστεόλυσης (της απορρόφησης) οστού, συνοδεύτηκε από αυξημένο κίνδυνο ΟΝΓ σε ασθενείς με οστεοπόρωση ή νε-οπλάσματα[47-49]. Σχετίστηκε με τη μακρύτερη διάρκεια χορή-γησής του (48,49) και εκτιμήθηκε στο 1,1% το πρώτο χρόνο και στο 4,1% στα επόμενα χρόνια[48].

Στη βιβλιογραφική ανασκόπηση των Kuroshima S και συν-2019 δε διαπιστώθηκε επαρκής και αξιόπιστη πλη-ροφορία σχετικά με την ανάπτυξη ΟΝΓ μετά τη χορήγηση denosumab[50]. Από την άλλη οι Eguia A και συν-2020 σε μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας [στη βάση δεδομένων PubMed-MedLine, DOAJ και SCIELO, καθώς και την πλη-ροφορία μέσω του online Medication Information Centre of the Spanish Agency of Medicines and Medical Devices (AEMPS - CIMA), websites US Food & Drugs Administration (Drugs@FDA) και European Medicines Agency (EMA)], δι-απίστωσαν συσχέτιση της ανάπτυξης ΟΝΓ με τη χορήγηση denosumab[51].

Στη μετανάλυση των Qi και συν-2014 σε 7 τυχαιοποιημέ-νες με ομάδα μαρτύρων μελέτες (8963 ασθενείς με καρκίνο συμπαγών οργάνων που πήραν denosumab) το ποσοστό εμφάνισης ΟΝΓ εκτιμήθηκε στο 1,7% (95% CI: 0,9-3,1%). Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΟΝΓ μετά τη χορήγηση denosumab ήταν υψηλότερος συγκριτικά με τη χορήγηση ΔΦ (σχετικός κίνδυνος=1,61 με 95 % CI: 1,05-2,48 και p=0,029)[47]. Σημα-ντικοί παράγοντες κινδύνου για ΟΝΓ στους ασθενείς σε θερα-πεία με denosumab μπορεί να αποτελέσουν το θήλυ φύλο, η μεγαλύτερη ηλικία, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη ή θεραπείας με ΔΦ καθώς και το ιστορικό οδοντικής νόσου και εξαγωγής δοντιών[22,36,52,53]. Έχουν ωστόσο περιγραφεί περι-στατικά με ΟΝΓ χωρίς την παρουσία παραγόντων κινδύνου (στο 20% περίπου των ασθενών)[54,55].

Στην αναδρομική μελέτη των Hong SO και συν-2017 σε 372 Ασιάτες ασθενείς, διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ του κινδύ-


νου εμφάνισης ΟΝΓ και της μεγαλύτερης ηλικίας (p<0,05) καθώς και του θήλεος φύλου (p<0,05)[56]. Στη μελέτη των Eiken PA και συν-2017 παρατηρή-θηκε συσχέτιση με την πρόσφατη συγκριτικά με τη παλαιότερη χρήση του denosumab [adjusted odds ratio (OR)=4,13 με 95% CI 1,94-8,79], καθώς και με την ισχυρή συμμόρφωση στη λήψη της θερα-πείας [medication possession ratio (MPR) >50%)] για περισσότερο συγκριτικά με την συμμόρφωση για λιγότερο της πενταετίας (adjusted OR 2,31 με 95% CI 1,14-4,67). Παρατηρήθηκε επίσης συσχέ-τιση με το ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της χρήσης αναστολέων της αντλίας πρωτονίων[13]. Επίσης στη μελέτη των Aljohani S και συν-2018 σε 63 ασθενείς ηλικίας 70±9 ετών με ΟΝΓ από τη χο-ρήγηση denosumab, παράγοντες κινδύνου αποτέ-λεσαν η εξαγωγή δοντιού (55,6%) και στους ασθε-νείς με καρκίνο η παρουσία τοπικής στην περιοχή της γνάθου λοίμωξης[53].

Οι Shudo A και συν-2018 μελέτησαν 132 ασθε-νείς που έπαιρναν ΔΦ για την αντιμετώπιση οστε-οπόρωσης στους οποίους απαιτήθηκε εξαγωγή δοντιού (274 δόντια). Η συνεχιζόμενη για περισ-σότερο της πενταετίας χορήγηση ΔΦ συνοδεύτηκε από καθυστέρηση μετεξακτικού φατνίου, συγκριτι-κά με τη χορήγηση για λιγότερο της πενταετίας. Δε διαπιστώθηκε ωστόσο η ανάπτυξη ΟΝΓ[57].

Οι Dunphy L και συν-2020 αναφέρουν την πε-ρίπτωση γυναίκας 73 ετών με μεταστατικό καρ-κίνο μαστού που υποβλήθηκε σε χορήγηση ΕΦ ζολενδρονικού οξέος και denosumab και εμφάνι-σε ΟΝΓ, ένα εξάμηνο μετά την εξαγωγή δοντιών. Διαπιστώθηκε η παρουσία εξωστοματικών πόρων με παροχέτευση υγρού. Στην υπολογιστική τομο-γραφία της κάτω γνάθου απεικονίστηκε καταστρο-φική βλάβη του οστικού φλοιού, με μια περιοχή με ασαφή όρια μικτής οστεολυτικής και σκληρυντι-κής βλάβης, συμβατή με ΟΝΓ. Η ασθενής λόγω της κατάστασής της από μεταστατικό καρκίνο μαστού, αντιμετωπίστηκε μόνο συντηρητικά[58].

Οι McGowan K και συν-2019 μελέτησαν 44 περιπτώσεις με ΟΝΓ από φάρμακα (από τους φα-κέλους ασθενών από νοσοκομεία στη Brisbane της Αυστραλίας, τη χρονική περίοδο μεταξύ του Ιανουαρίου του 2010 και του Μαρτίου του 2017) που συνέκριναν με 115 μάρτυρες ίδιου φύλου, παρόμοιας ηλικίας, πρωτοπαθούς νόσου και τύ-που αντιοστεολυτικής θεραπείας. Μόνο το ένα-τρίτο των ασθενών υποβλήθηκαν σε οδοντιατρική εκτίμηση το έτος που προηγήθηκε της έναρξης της αντιοστεολυτικής θεραπείας (στο 27% των ασθε-νών και στο 34% των μαρτύρων). Μετά την εκτίμη-ση της επίδρασης συγχυτικών παραγόντων, διαπι-στώθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ΟΝΓ και της μη χειρουργικής οδοντικής θεραπείας (OR=6,3 με 95% CI = 2,1-19,1 και p<0,001) καθώς και της εξαγωγής δοντιών (OR=8 με 95% CI = 3-21 και p<0,001)[59].

Συσχέτιση της ανάπτυξης ΟΝΓ από τη χορήγηση άλλων εκτός των ΔΦ και του Denosumab φαρμάκωνΧορήγηση κορτικοστεροειδών και τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων

Αναφέρθηκε συσχέτιση της εμφάνισης ΟΝΓ με τη χορή-γηση κορτικοστεροειδών (ΚΣ), ιδιαίτερα που αυτά χορη-γήθηκαν σε συνδυασμό με ΔΦ ή denosumab. Η ανάπτυξη ΟΝΓ σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα σχετίστηκε με τη χορήγηση μεθοτρεξάτης καθώς και φαρμάκων κατά του πα-ράγοντα νέκρωσης των όγκων-α [Tumor Necrosis Factor-α (TNFα), αντι-TNFα θεραπείας όπως infliximab, etanercept, adalimumab)[60]. Οι Henien M και συν-2017 ανέφεραν δύο ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα σε θεραπεία με μεθοτρε-ξάτη που εμφάνισαν ΟΣΓ, χωρίς την παρουσία κακοήθειας ή τη χορήγηση αντιοστεοπορωτικής θεραπείας[61]. Επίσης οι Furudate K και συν-2018 ανέφεραν τρεις ασθενείς με ρευ-ματοειδή αρθρίτιδα σε μακροχρόνια χορήγηση μεθοτρεξάτης που ανέπτυξαν λεμφοϋπερπλαστική διαταραχή, οι οποίοι εμ-φάνισαν ΟΝΓ[62].

Αναφέρθηκε η περίπτωση ηλικιωμένης ασθενούς με ρευ-ματοειδή αρθρίτιδα σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία (κορ-τικοστεροειδή, μεθοτρεξάτη, λεφλουνομίδη) στην οποίαν χορηγήθηκε ιβανδρονάτη (ενός ΔΦ) για την αντιμετώπιση οστεοπόρωσης (πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα) και ανέ-πτυξε ΟΝΓ και απόστημα της άνω γνάθου το οποίον επεκτεί-νονταν στην κροταφική περιτονία. Η καλλιέργεια από υλικό της βλάβης έδειξε την παρουσία ακτινομυκήτων. Χορηγήθη-κε αμοξυκυλλίνη/γκλαβουλονικό οξύ, έγινε χειρουργικός καθαρισμός και παροχέτευση του αποστήματος με ικανο-ποιητικά αποτελέσματα[63]. Αναφέρθηκε επίσης η περίπτωση ασθενούς με ρευματοειδή αρθρίτιδα σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία (χορήγηση μεθοτρεξάτης) που εμφάνισε ΟΝΓ μετά τη χορήγηση αλενδρονάτης (ενός ΔΦ) στην οποίαν η βλάβη δεν υποχώρησε μετά χειρουργική παρέμβαση. Η διακοπή της χορήγηση της μεθοτρεξάτης σε συνδυασμό με τη χορή-γηση αμοξυκιλλίνης οδήγησε σε ικανοποιητική επούλωση της βλάβης[64].

Οι Favia G και συν-2017 περιέγραψαν την περίπτωση γυ-ναίκας με νόσο Crohn σε θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση Infliximab (αντι-TNFα θεραπείας), χωρίς τη χορήγηση αντιο-στεολυτικής θεραπείας, με την ανάπτυξη ΟΝΓ, στην οποίαν η χορήγηση αντιβίωσης και η χειρουργική παρέμβαση με κα-θαρισμό των νεκρωμένων ιστών και ευρεία αφαίρεση οστού οδήγησε σε πλήρη αποκατάσταση χωρίς υποτροπή της βλά-βης[65]. Οι Cassoni A και συν-2016 αναφέρουν την περίπτω-ση γυναίκας 63 ετών με ιδιοπαθή αρθρίτιδα σε θεραπεία με σουλφασαλαζίνη και Adalimumab (αντι-TNFα θεραπείας) για μια περίπου τετραετία, χωρίς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΟΓΝ όπως κάπνισμα ή κατάχρηση αλκοόλ, κ.ά., ή λήψη αντιοστεολυτικής θεραπείας. Η ασθενής έφερε οδο-ντοστοιχία από τιτάνιο (σε άνω και κάτω γνάθο). Παρουσία-σε πόνο στην δεξιά κάτω γνάθο και η ορθοπαντομογραφία (orthopantomography) έδειξε οστεοσκλήρυνση, οστεόλυ-ση, και υποπεριοστική εναπόθεση οστού, που υποχώρησε μερικώς (κλινικά και ακτινογραφικά) με τη χορήγηση αντι-βίωσης (αμοξυκιλλίνη με γκλαβουλονικό οξύ). Στο σπινθη-ρογράφημα οστών απεικονίστηκε αύξηση της καθήλωσης


ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του πόνου. Ο πό-νος υποχώρησε με αναλγησία σε συνδυασμό με τη χορήγηση της αντιβίωσης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων[66]. Επίσης οι Preidl RH και συν-2014 περιέγραψαν γυναίκα με νόσο Crohn σε θεραπεία με Adalimumab (αντι-TNFα θε-ραπείας) και συστηματική χορήγηση ΚΣ, η οποία υποβλήθηκε στη χορήγηση αντιοστεολυτικής αγωγής (αρχικά ρισεδρονάτης από του στόματος και στη συνέχεια ζολενδρονικού οξέος ΕΦ) για την πρόληψη ανάπτυξης οστεοπόρωσης από τα ΚΣ. Η ασθενής παρουσίασε οίδημα στην κάτω γνάθο στο δεξιό πλάγιο, υποτροπιάζοντα πόνο προσώ-που το τελευταίο δίμηνο και στην κλινική εκτίμηση έκθεση νεκρωτικού οστού στην περιοχή πρόσφα-της εξαγωγής δοντιού. Εφαρμόστηκε χειρουργική παρέμβαση με οστεοτομία μέχρι το υγιές οστό. Στην ιστολογική εξέταση φάνηκε κοκκιωματώδης φλεγμονώδης αντίδραση με νεκρωτικό οστό με αποίκιση με ακτινομύκητες αλλά χωρίς την εντόπι-ση μυκοβακτηριδίων και μυκήτων ή την παρουσία πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων. Ακολούθησε συ-στηματική και τοπική αντιβίωση και τακτική παρα-κολούθησης στη διάρκεια της οποίας χρειάστηκε νέα χειρουργική παρέμβαση[67].

Κλινική εικόνα

Μετά την έκθεση νεκρωμένου οστού στη γνά-θο πιθανόν να μην εμφανιστούν συμπτώματα για διάστημα μηνών ή ετών[68]. Τα συμπτώματα όπως εντοπισμένος πόνος, διόγκωση, ερύθημα, εξέλκω-ση των ούλων καθώς και διόγκωση του οστού στην περιοχή της βλάβης, αρχίζουν συνήθως μετά την ανάπτυξη φλεγμονώδους αντίδρασης στους γύρω μαλακούς ιστούς. Πιθανόν επίσης να αναπτυχθούν συρίγγια προς τη στοματική κοιλότητα ή έξω από αυτήν. Έχει αναφερθεί διαταραχή της γεύσης στην περιοχή της βλάβης από συμπίεση νεύρων και αγ-γείων από τη φλεγμονή των γειτονικών μαλακών ιστών. Η ΟΝΓ από ΔΦ σε ασθενείς σε ανοσοκατα-σταλτική θεραπεία πιθανόν να συνοδευτεί από μη ικανοποιητική επούλωση της βλάβης ή από ανά-πτυξη αποστημάτων[68,69].

ΔιάγνωσηΒιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού

Στη μελέτη των Soares AL και συν-2020 σε ασθε-νείς που πήραν ΔΦ (οι 153 ασθενείς για οστεοπό-ρωση και οι 134 για μεταστατικό καρκίνο μαστού), διαπιστώθηκε ότι οι οστικοί βιοχημικοί δείκτες του οστικού μεταβολισμού [οστεοκαλσίνης, καρβο-ξυλ-τελικού διασταυρούμενου τελεποπεπτιδίου του κολλαγόνου τύπου Ι (carboxy-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen), της παρα-θορμόνης και του Ν-τελοπεπτιδίου του κολλαγό-νου τύπου-Ι (NTX)], η 25-υδροξυ βιταμίνη [25(OH)D], και το ολικό ασβέστιο ορού, δεν προσέφεραν στη διάγνωση της ΟΝΓ[12]. Στη μελέτη ωστόσο των Demircan S και συν-2020 σε 20 ασθενείς με ΟΝΓ

μετά τη χορήγηση ζολενδρονικού οξέος που το διέκοψαν για ένα τουλάχιστον εξάμηνο πριν την έναρξη της μελέτης, που συνέκριναν με 20 τυχαιοποιημένα επιλεγμένους υγι-είς εθελοντές, διαπιστώθηκαν υψηλότερα επίπεδα παρα-θορμόνης, οστεοκαλσίνης, 25-υδροξυ βιταμίνη (25OHD), Ν-Τελοπεπτιδίων του κολλαγόνου τύπου-Ι [N-Telopeptides of type I collagen (NTX)], και θυρεοειδοτρόπου ορμόνης[70]. Δεν υπάρχουν προς το παρόν βιοχημικοί ή άλλοι εργαστηρι-ακοί δείκτες που να προσφέρουν στην διάγνωση και παρα-κολούθηση της ΟΝΓ.

Απεικονιστικός έλεγχος

Στη διάγνωση της φαρμακευτικής ΟΝΓ σημαντικός είναι ο ρόλος του απεικονιστικού ελέγχου. Χρησιμοποιήθηκε ο απλός και πανοραμικός ακτινογραφικός έλεγχος, η υπολο-γιστική και η μαγνητική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα οστών και η υπολογιστική τομογραφία με εκπομπή δέσμης ποζιτρονίων.

Απλός και πανοραμικός ακτινογραφικός έλεγχος.

Ο απλός ακτινογραφικός έλεγχος δε θεωρείται ευαίσθητος στην απεικόνιση βλαβών στην αρχική περίοδο ανάπτυξης της ΟΝΓ, καθότι απαιτείται μια κατά 50% τουλάχιστον απώλεια της μετάλλωσης του οστού στην περιοχή της βλάβης προκει-μένου να έχουμε ακτινογραφικά ευρήματα όπως οστεολυτι-κές περιοχές με καταστροφή του οστικού φλοιού, σοβαρή δι-αταραχή της δομής των οστεοδοκίδων και μείωση της οστικής πυκνότητας, ευρήματα ωστόσο παρόμοια των ευρημάτων της οστεομυελίτιδας[71]. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ικανο-ποιητική[72,73] και άλλες μη ικανοποιητική ευαισθησία[74,75] της πανοραμικής ακτινογραφίας. Δεν έχει ωστόσο την ικανότητα σαφούς απεικόνισης των ορίων μεταξύ του οστού με οστεο-νέκρωση και του γειτονικού φυσιολογικού οστού καθώς και της ικανοποιητικής διαφοροποίησης της βλάβης της ΟΝΓ από οστεολυτικής βλάβης από κακοήθεια[76-78].

Οι Şahin O και συν-2019 μελέτησαν 66 ασθενείς με επι-βεβαιωμένη ΟΝΓ από φάρμακα που διάκριναν στην πρώτη ομάδα χωρίς έκθεση οστού και στη δεύτερη ομάδα με έκθε-ση οστού, αξιολογώντας την οστεόλυση, τη διάβρωση του οστικού φλοιού, την εστιακή και διάχυτη οστική σκλήρυν-ση, τη δημιουργία απολύματος, την πάχυνση του σκληρού ενδοφατνιακού πετάλου, την ενίσχυση της απεικόνισης του γναθιαίου πόρου, ανεπούλωτες φατνιακές κοιλότητες, την παρουσία παθολογικών καταγμάτων, και την ενίσχυση της απεικόνισης έξω λοξής γραμμής. Αξιολογήθηκε επίσης η τιμή της fractal dimension (FD) που εκτιμήθηκε στο 1,42±0,11 στην πρώτη και 1,44±0,18 στη δεύτερη ομάδα των ασθενών, και διέφερε σημαντικά μόνο σε μια περιοχή (στο σπογγώδες οστό επάνω από τον πόρο της κάτω γνάθου στο άπω πλάγιο του γενειακού τρήματος). Τα ακτινογραφικά ευρήματα ήταν σημαντικότερα στο προχωρημένο στάδιο της ΟΝΓ από φάρ-μακα, ενώ δε διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ του πρώιμου και του προχωρημένου σταδίου στις τιμές της FD με την εξαίρεση μιας περιοχής της κάτω γνάθου[79].

Στο πρώτο στάδιο της ΟΝΓ συνιστάται η επαναλαμβανόμε-νη απεικονιστική μελέτη με ενδοστοματικό και πανοραμικό ακτινογραφικό έλεγχο για την απεικόνιση των οστικών αλ-λοιώσεων και για παρακολούθηση της εξέλιξης και την αντα-πόκριση στη θεραπεία. Στο προχωρημένο πρώτο, στο δεύτε-


ρο και τρίτο στάδιο της βλάβης της ΟΝΓ, συνιστάται επιπλέον έλεγχος με υπολογιστική τομογραφία, κωνικής δέσμης υπολογιστική τομογραφία [cone-beam computed tomography (CBCT)], μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών[80].

Υπολογιστική τομογραφία

Σημαντικός είναι ο ρόλος της υπολογιστικής το-μογραφίας (ΥΤ), και της ΥΤ κωνικής δέσμης (cone beam computed tomography) που περιορίζει τη δόση της ακτινοβολίας)[81].

Η ΥΤ έχει ικανοποιητική ευαισθησία στην απει-κόνιση οστικής σκλήρυνσης, ανωμαλιών του οστι-κού φλοιού, δημιουργίας οστικής κατάτμησης με δημιουργία απολυμάτων, δημιουργίας αντιδραστι-κού υποπεριοστικού οστού και οστεόλυσης[77,82]. Θεωρείται περισσότερο ευαίσθητη συγκριτικά με τον απλό ακτινογραφικό έλεγχο, ιδιαίτερα προκει-μένου για βλάβη διαμέτρου μικρότερης του ενός εκατοστού καθώς και για την αποκάλυψη περιο-χών νέας δημιουργίας οστού και κατάτμησης του οστού με δημιουργία απολύματος[74,75]. Προσφέρει επίσης στην παρακολούθηση της εξέλιξης της οστι-κής βλάβης[83].

Οι Obinata K και συν-2017μελετώντας 34 ασθε-νείς με ΟΝΓ που σχετίζονταν με τη χορήγηση ΔΦ διαπίστωσαν με τη χρήση πανοραμικής ακτινογρα-φίας και υπολογιστικής τομογραφίας την παρου-σία σοβαρών σκληρυντικών αλλοιώσεων σε συν-δυασμό με οστεόλυση, αποστήματα, περιοστική αντίδραση και επέκταση της φλεγμονής στους μα-λακούς ιστούς[84]. Επίσης οι Iwata E και συν-2017 μελέτησαν με τη χρήση υπολογιστικής τομογραφίας (DentaScan images) 15 ασθενείς με ιστορικό ΟΝΓ από φάρμακα, 15 ασθενείς με ιστορικό λήψης αντι-οστεολυτικής χωρίς ΟΝΓ και 15 μάρτυρες, και διαπί-στωσαν παχύτερο φλοιώδες οστό στους ασθενείς με ΟΝΓ συγκριτικά με τις άλλες δύο ομάδες[85].

Σημαντική φαίνεται να είναι η απεικονιστική ικανότητα της ΥΤ κωνικής δέσμης [cone beam computed tomography (CBCT)]. Οι Gönen ZB και συν-2018 με τη χρήση CBCT σε 25 ασθενείς με ΟΝΓ που συνέκριναν με ομάδα μαρτύρων έδειξαν αύ-ξηση του πάχους του στοματικού και του φλοιώ-δους οστού της κορυφής των δοντιών σε συνδυα-σμό με στένωση του τομικού πόρου και τη μείωση των τιμών της ενδοφλοιώδους ακτινοσκιερότητας και μείωση των τιμών, στην ομάδα των ασθενών συγκριτικά με την ομάδα των μαρτύρων[86]. Οι Simpione G και συν-2020 μελέτησαν 21 ασθενείς με ΟΝΓ (στο 76,2% με καρκίνο και το 23,8% με οστεοπόρωση) σε από δεκαετίας τουλάχιστον χο-ρήγηση ΔΦ, από τους οποίους οι 4 ασθενείς (19%) έπαιρναν αλενδρονάτη από του στόματος, και οι υπόλοιποι ζολενδρονικό οξύ και παμιδρονάτη ΕΦ. Στο 52,4% των ασθενών η βλάβη εντοπίζο-νταν στην κάτω γνάθο. Στο 85,7% των ασθενών η βλάβη ΟΝΓ ήταν πρώτου και δευτέρου σταδίου. Ο έλεγχος έγινε με τη χρήση CBCT και οι εικόνες

εξετάστηκαν με I-CAT και 3D Accuitomo. Οι εικόνες ανασύν-θεσης (multiplanar reconstructions) αναλύθηκαν από έναν εξεταστή χωρίς γνώση της κλινικής εικόνας και της εντόπισης της βλάβης. Οι ερευνητές οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί μια τυπική εξέταση και η μαγνητική τομογραφία είναι συμπληρωματική[87].

Μαγνητική τομογραφία

Σημαντικός είναι μάλλον ο ρόλος της μαγνητικής τομογρα-φίας, καθότι απεικονίζει ενεργό οστεομυελίτιδα της γνάθου, και είναι περισσότερο ακριβής στη μελέτη του οιδήματος των μαλακών ιστών[88]. Στη μελέτη των Huber FA και συν-2020 σε 19 ασθενείς με κλινικά διαπιστωμένη ΟΝΓ, διαπιστώθη-κε παρόμοια διαγνωστική ικανότητα μεταξύ της ultrashort echo-time (UTE) magnetic resonance (MR) imaging και της CBCT, σχετικά με τη διαφοροποίηση του προσβληθέντος από το υγιές οστό[89].

Σπινθηρογράφημα οστών

Σημαντικός είναι επίσης ο ρόλος του σπινθηρογραφήμα-τος οστών με τη χρήση ραδιοφαρμάκου (Tc99). Στην αρχι-κή περίοδο της ΟΝΓ στις περιοχές που θα ακολουθήσει νέκρωση οστού, παρατηρείται αυξημένη καθήλωση του ρα-διοφαρμάκου. Αυτό προσφέρει στην αποκάλυψη των ασθε-νών που πιθανόν να αναπτύξουν σοβαρή βλάβη, πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων και την ακτινογραφική απεικόνιση της βλάβης[90]. Σε σημαντική μείωση του ρυθμού οστικής ανακατασκευής και σοβαρού έτσι περιορισμού της αγγείω-σης θα απεικονιστούν περιοχές μειωμένης καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου[71]. Πρέπει ωστόσο να έχουμε κατά νου την πιθανότητα ψευδώς θετικών ευρημάτων[91], καθώς και το ότι το σπινθηρογράφημα οστών δεν έχει την ικανότητα διάκρι-σης μεταξύ των περιοχών οστεονέκρωσης και των περιοχών μετάστασης στα οστά της γνάθου από κάποια κακοήθεια[92].

Σημαντική είναι η προσφορά του σπινθηρογραφήματος οστών και στην απεικόνιση της βλάβης της ΟΝΓ σε ασθενείς με καρκίνο. Οι Thomas C και συν-2016 μελέτησαν με σπιν-θηρογράφημα οστών 30 ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο προστάτη από τους οποίους οι 9 ανέπτυξαν παθολογικές βλάβες στη γνάθο, με 6 από αυτούς να αποδίδεται σε ΟΝΓ. Η ευαισθησία και ειδικότητα της απεικονιστικής αυτής μεθόδου σχετικά με την απεικόνιση των βλαβών της γνάθου εκτιμήθη-καν στο 67% και 79%, αντίστοιχα. Η αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου βρέθηκε σημαντικά συχνότερα στους ασθενείς που ανέπτυξαν ΟΝΓ (p=0,049 και OR=7,6). Η μέση διάρκεια μεταξύ της έναρξης της χορήγησης της θεραπείας και της απεικόνισης των βλαβών με τη χρήση του σπινθηρο-γραφήματος οστών εκτιμήθηκε στους 28 μήνες (από 10 ως 33 μήνες), και από την απεικόνιση αυτή των βλαβών μέχρι την κλινική εκδήλωση της ΟΝΓ στους 6,5 μήνες (από 2 ως 19 μήνες)[93].

Οι Yamamoto Y και συν-2020 αξιολόγησαν τη διαγνω-στική ικανότητα του δείκτη του σπινθηρογραφήματος οστών [bone scan index (BSI)], μιας ποσοτικής μέτρησης της περι-οχής της πρόσληψης του ραδιοϊσοτόπου, στην πρώιμη δι-άγνωση της ΟΝΓ από φάρμακα. Επιπλέον αξιολογήθηκε η τιμή της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από τα οστά [Bone uptake value (BUV)], ποσοτικού δείκτη της συσσώρευσης του ραδιοϊσοτόπου. Μελετήθηκαν 34 ασθενείς, οι 11 με ΟΝΓ


από αντιοστεολυτικά φάρμακα και οι 23 ασθενείς χωρίς ΟΝΓ, που πήραν αντιοστεολυτικά φάρμα-κα για οστικές μεταστάσεις και συμβουλεύτηκαν οδοντίατρο σε ένα τρίμηνο μετά ένα ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών. Η μέση τιμή του δεί-κτη του σπινθηρογραφήματος οστών εκτιμήθη-καν στο 0,17±0,83 και 0,03±0,50%, αντίστοιχα. Η μέση τιμή της BUV στο 0,47±0,17 και 0,19±0,11, αντίστοιχα, ενώ οι τιμές BSI×BUV στο 0,088±0,067 και 0,007±0,010, αντίστοιχα. Το AUC για BSI, BUV BSI×BUV εκτιμήθηκαν στο 0,949, 0,951 και 0,988, αντίστοιχα. Δηλαδή η εκτίμηση του BSI προσέφερε στην πρώιμη αποκάλυψη της ΟΝΓ από αντιοστεο-λυτικά φάρμακα. Η ακρίβειά της βελτιώνεται με την εκτίμηση του BUV. Οι ερευνητές συνιστούν εκτίμη-ση με τη χρήση της SPECT imaging, που αναφέρε-ται αμέσως παρακάτω, στις περιπτώσεις με εστιακή ή διάχυτη καθήλωση στη γνάθο με υψηλή τιμή BSI και BUV[94].

Υπολογιστική τομογραφία με εκπομπή δέσμης ποζιτρονίων [positron emission tomography with computed tomography (PET/CT)]

Το ραδιοϊσότοπο 18F-FDG [2-deoxy-2-(fluorine-18) fluoro-D glucose] προσλαμβάνεται από τα κύτταρα της φλεγμονής της περιοχής της βλάβης της ΟΝΓ προσφέροντας στην εντόπιση, στην εκτίμηση της έκτασης και της ενεργότητάς της καθώς και στην παρακολούθηση της ΟΝΓ την αξιο-λόγηση της θεραπείας[95-101].

Οι Modabber A και συν-2020 σε 31 ασθενείς με υποψία ΟΝΓ από ακτινοθεραπεία, χορήγηση φαρμάκων ή με οστεομυελίτιδα, που αξιολόγησαν με SPECT/CT και υποβλήθηκαν στη συνέχεια σε χειρουργική παρέμβαση και ιστολογική εκτίμηση δειγμάτων από την περιοχή της βλάβης, εκτίμησαν την ευαισθησία της στο 95%, την ειδικότητα στο 91%, τη θετική προγνωστική αξία στο 95% και την αρνητική προγνωστική αξία στο 91%. Διαπιστώθη-κε επίσης σημαντική συσχέτισή της με την ιστολο-γική εκτίμηση σχετικά με την έκταση της βλάβης (r=0,86 με p=0,0001)[98]. Οι Ogura I και συν-2020 μελέτησαν με SPECT/CT, 7 ασθενείς με ΟΝΓ (οι 3 από ακτινοθεραπεία, οι 3 από φάρμακα και ένας με ρευματοειδή αρθρίτιδα) που συνέκριναν με υγιείς μάρτυρες, και διαπίστωσαν σημαντικά υψηλότε-ρες τιμές SUVmax (maximum standardized uptake value) στους ασθενείς με ΟΝΓ από φάρμακα και από ρευματοειδή αρθρίτιδα (23,24±8,63) συγκρι-τικά με την ΟΝΓ από ακτινοθεραπεία (9,05±1,39 με p=0,005) και τους υγιείς μάρτυρες (3,57±0,46 με p=0,0001)[99].

Η SPECT/CT πλεονεκτεί μάλλον του σπινθηρο-γραφήματος οστών τριών φάσεων με 99 mTc και της μαγνητική τομογραφίας. Οι Kitagawa Y και συν-2019 μελέτησαν την προσφορά του FDG-PET και του σπινθηρογραφήματος οστών τριών φάσε-ων με 99 mTc στην εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας της ΟΝΓ από φάρμακα, με υπερβα-

ρικό οξυγόνο (16 ασθενείς). Στο FDG-PET παρατηρήθηκε ση-μαντική μείωση της τιμής SUVmax (από 5,08 σε 3,99). Σχετικά με το σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων, φάνηκε ότι αυτό δεν προσέφερε[95]. Επίσης στη μελέτη των Yamazaki Y και συν-2010 σε έναν ασθενή με ΟΝΓ σε θεραπεία με ΔΦ μετά την εξαγωγή δοντιού, διαπιστώθηκε σημαντική μείωση του FDG-PET SUVmax (από 5,6 σε 1,8) μετά τη θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο[101]. Στην περίπτωση ασθενούς με ΟΝΓ από ΔΦ των Fatema C.N και συν-2015, που το FDG-PET και το σπινθηρογράφημα οστών έδειξε αύξηση της καθήλωσης του ραδιοϊσοτόπου, η εφαρμογή για 20 συνεδρίες υπερβα-ρικού οξυγόνου οδήγησε σε υποχώρηση των εκδηλώσεων σε συνδυασμό με σημαντική μείωση του SUVmax του FDG-PET (από το 4,5 στο 2,5). Δε διαπιστώθηκε ωστόσο διαφορά πριν και μετά την επιτυχή εφαρμογή της θεραπείας στην απει-κόνιση του σπινθηρογραφήματος οστών και στη μαγνητική τομογραφία[96].

Σημαντική στην αξιολόγηση της βλάβης της ΟΝΓ από φάρ-μακα φάνηκε ότι είναι η προσφορά της τρισδιάστατης SPECT/CT των οστών [three-dimensional (3D) bone single photon emission CT (SPECT)/CT][97,102]. Οι Fleisher και συν-2014 μελέ-τησαν 23 ασθενείς με 25 περιοχές βλάβης ΟΝΓ και κλινικές εκδηλώσεις αναζητώντας περιοχές οστεολυτικές ή οστεο-σκληρυντικές, με απλό ακτινογραφικό έλεγχο και τομογρα-φία με εκπομπή δέσμης ποζιτρονίων με τη χρήση φλουορο-δεοξυγλυκόζης [fluorodeoxyglucose (FDG), (FDG PET/CT)]. Στον ακτινογραφικό έλεγχο απεικονίστηκαν εντοπισμένες στο 68% και διάχυτες βλάβες στο 12% των ασθενών, ενώ στον FDG PET/CT έλεγχο τα ποσοστά αυτά εκτιμήθηκαν στο 68% και 32%, αντίστοιχα. Ο έλεγχος δηλαδή με FDG PET/CT υπερείχε σημαντικά του ακτινογραφικού ελέγχου στην αποκάλυψη διάχυτων ιδιαίτερα βλαβών της γνάθου[102]. Οι Ohbayashi Y και συν-2017 μελέτησαν με τη σπινθηρογρα-φήματος οστών 14 οστεοπορωτικούς ασθενείς σε θεραπεία με ΔΦ και 14 παρόμοιους ασθενείς χωρίς τη χορήγηση ΔΦ. Διαπιστώθηκε αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου με μέση και μεγίστη τιμή των bone uptake values (BUVs) στη γνάθο υψηλότερη στους ασθενείς σε θεραπεία με ΔΦ συγκρι-τικά με τους ασθενείς χωρίς ΔΦ (μέση τιμή 0,74 έναντι 0,49 με p=0,019 και μεγίστη τιμή 1,29 έναντι 0,85, με p=0,024)[103]. Επίσης οι Miyashita H και συν-2019 αξιολόγησαν ιστολογι-κά τα δείγματα από περιοχές βλάβης τεσσάρων ασθενών με ΟΝΓ (δευτέρου ή τρίτου σταδίου) από φάρμακα. Διαπίστω-σαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ιστολογικών ευρημά-των (νέκρωση, αγγείωση, οξεία ή χρόνια φλεγμονή) και των ευρημάτων της 3D SPECT/CT απεικόνισης των οστών[97].

Ιστολογική εξέταση

Στην ιστολογική μελέτη δειγμάτων από περιοχές ΟΝΓ θα αποκαλυφθεί η παρουσία νεκρωμένου οστού σε συνδυασμό πιθανόν με αποικίες μικροβίων, παρουσία οστεοκλαστών και αγγείωση[104,105]. Σε μεταστατική νόσο στη γνάθο θα αποκαλυ-φθούν πιθανόν και περιοχές της νεοπλασματικής διεργασίας[104].

Συμπερασματικά, οστεονέκρωση της γνάθου (ΟΝΓ) πι-θανόν να παρατηρηθεί μετά τη χορήγηση φαρμάκων όπως αντιοστεοπορωτικών [διφωσφονικά (ΔΦ), Denosumab], των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων [όπως της μεθοτρεξά-της και της βιολογικής θεραπείας (των κατά του παράγοντα νέ-κρωσης των όγκων-α και του rituximab)], των νεότερα με στο-


χευόμενη δράση αντινεοπλασματικών φαρμάκων, όπως των αναστολέων της τυροσινικής κινάσης και των μονοκλωνικών αντισωμάτων που αποκλείουν τον αυξητικό παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγεί-ων-Α [vascular endothelial growth factor (VEGF-A)], όπως του regorafenib, του axitinib, του sunitinib, του sorafenib, του temsirolimus, του bevacizumab, κ.ά. Η ΟΝΓ εκδηλώνεται κλινικά με εντοπισμένο πόνο, διόγκωση, ερύθημα, εξέλκωση των ούλων, διόγκωση του οστού στην περιοχή της βλάβης, και πιθανόν την ανάπτυξη προς τη στοματική κοιλότητα ή έξω από αυτήν. Στη διάγνωση της ΟΝΓ ο απλός ακτινογραφικός έλεγχος δε θεωρείται ευαίσθητος. Σημαντικότερος είναι ο ρόλος της υπολογιστικής το-μογραφίας (ΥΤ), της ΥΤ κωνικής δέσμης (cone beam computed tomography) που περιορίζει τη δόση της ακτινοβολίας), της μαγνητικής τομογραφίας καθώς και του σπινθηρογραφήματος οστών και της υπολο-γιστικής τομογραφίας με εκπομπή δέσμης ποζιτρονί-ων [positron emission tomography with computed tomography (PET/CT)].

Βιβλιογραφία

1. Paulo S, Abrantes AM, Laranjo M, Carvalho L, Serra A, Botelho MF, Ferreira MM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: specificities. Oncol Rev. 2014 Sep 23;8(2):254.

2. Rasmusson L, Abtahi J. Bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw: an update on pathophysiology, risk factors, and treatment. Int J Dent. 2014;2014:471035.

3. Sigua-Rodriguez EA, da Costa Ribeiro R, de Brito AC, Alvarez-Pinzon N, de Albergaria-Barbosa JR. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a review of the literature. Int J Dent. 2014;2014:192320.

4. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol 2012; 23:1341.

5. Villa A, Castiglioni S, Peretti A, Omodei M, Ferrieri GB, Abati S. Osteoporosis and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw bone. ISRN Rheumatol. 2011;2011:654027.

6. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws: 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2-12.

7. Statement by Merck & Company: Incorporated: Regarding Fosamax (alendronate sodium) and rare cases of osteonecrosis of the jaw, Product News, 2008, http://www.mercknewsroom. com.

8. P. Sambrook, I. Olver, and A. Goss. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Australian Family Physician. 2006; 35:801–803.

9. Diniz-Freitas M, Limeres J. Prevention of medication-related osteonecrosis of the jaws secondary to tooth extractions. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar 1;21(2):e250-9.

10. Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP, et al. Prevalence of ONJ after oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:243-53.

11. Grbic JT, Black DM, Lyles KW, Reid DM, Orwoll E, McClung M, Bucci-Rechtweg C, Su G. The incidence of osteonecrosis of the jaw in patients receiving 5 milligrams of zoledronic acid: data from the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly clinical trials program. J Am Dent Assoc. 2010 Nov;141(11):1365-70.

12. Soares AL, Simon S, Gebrim LH, Nazário ACP, Lazaretti-Castro M. Prevalence and risk factors of medication-related osteonecrosis of the jaw in osteoporotic and breast cancer patients: a cross-sectional study. Support Care Cancer. 2020;28(5):2265-2271.

13. Eiken PA, Prieto-Alhambra D, Eastell R, Abrahamsen B. Surgically treated osteonecrosis and osteomyelitis of the jaw and oral cavity in patients highly adherent to alendronate treatment: a nationwide user-only cohort study including over 60,000 alendronate users. Osteoporos Int.

2017 Oct;28(10):2921-2928. 14. Pittman K, Antill YC, Goldrick A, Goh J, de Boer RH. Denosumab: Prevention and

management of hypocalcemia, osteonecrosis of the jaw and atypical fractures. Asia Pac J Clin Oncol. 2017 Aug;13(4):266-276.

15. Mücke T, Krestan CR, Mitchell DA, Kirschke JS, Wutzl A. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol. 2016 Jul;20(3):305-314.

16. Fujieda Y, Doi M, Asaka T, Ota M, Hisada R, Ohnishi N, Kono M, Kameda H, Nakazawa D, Kato M, Amengual O, Takahata M, Yasuda S, Kitagawa Y, Atsumi T. Incidence and risk of antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaw (ARONJ) after tooth extraction in patients with autoimmune disease. J Bone Miner Metab. 2020 Feb 19.

17. Schwaneck EC, Streit A, Krone M, Hartmann S, Müller-Richter U, Kübler AC, Gadeholt O, Schmalzing M, Tony HP2, Brands RC. Osteoporosis therapy in patients with inflammatory rheumatic diseases and osteonecrosis of the jaw. Z Rheumatol. 2020 Mar;79(2):203-209.

18. A. Barasch, J. Cunha-Cruz, F. A. Curro et al. Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR dental PBRN. Journal of Dental Research. 2011;90:439–444.

19. Hinson AM, Smith CW, Siegel ER, Stack BC Jr. Is bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw an infection? A histological and microbiological ten-year summary. Int J Dent. 2014;2014:452737.

20. Rutkowski JL. Combined use of glucocorticoids and bisphosphonates may increase severity of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Oral Implantol. 2011 Oct;37(5):505.

21. Kyrgidis A, Vahtsevanos K, Koloutsos G, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a case-control study of risk factors in breast cancer patients. J Clin Oncol 2008; 26:4634.

22. de Oliveira CC, Brizeno LA, de Sousa FB, Mota MR, Alves AP. Osteonecrosis of the jaw induced by receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand (Denosumab) - Review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Jul 1;21(4):e431-9.

23. Guazzo R, Sbricoli L, Ricci S, Bressan E, Piattelli A, Iaculli F. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw and Dental Implants Failures: A Systematic Review. J Oral Implantol. 2017 Feb;43(1):51-57.

24. Melea PI, Melakopoulos I, Kastritis E, Tesseromatis C, Margaritis V, Dimopoulos MA, Terpos E. Conservative treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients. Int J Dent. 2014;2014:427273.

25. Kühl S, Walter C, Acham S, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws - a review. Oral Oncol 2012;48:938-47.

26. Huang YF, Chang CT, Muo CH, Tsai CH, Shen YF, Wu CZ. Impact of Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaw on Osteoporotic Patients after Dental Extraction: A Population-Based Cohort Study. PLoS One. 2015 Apr 16;10(4):e0120756.

27. Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a review of 2,400 patient cases. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136:1117.

28. Dimopoulos MA, Kastritis E, Anagnostopoulos A, et al. Osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates: evidence of increased risk after treatment with zoledronic acid. Haematologica 2006; 91:968.

29. Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: prospective study of 80 patients with multiple myeloma and other malignancies. Oral Oncol 2008; 44:857.

30. Gabbert TI, Hoffmeister B, Felsenberg D. Risk factors influencing the duration of treatment with bisphosphonates until occurrence of an osteonecrosis of the jaw in 963 cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol. 2015 Apr;141(4):749-58.

31. Kos M. Incidence and risk predictors for osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. Arch Med Sci. 2015 Apr 25;11(2):319-24.

32. T. Mavrokokki, A. Cheng, B. Stein, and A. Goss. Nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. Journal of Oral andMaxillofacial Surgery. 2007;65:415–423.

33. J. Abtahi, F. Agholme, and P. Aspenberg. Prevention of osteonecrosis of the jaw by mucoperiosteal coverage in a rat model. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2013;42:632–636.

34. Mânea HC, Urechescu HC, Balica NC, Pricop MO, Baderca F, Poenaru M, Horhat ID, Jifcu EM, Cloşca RM, Sarău CA. Bisphosphonates-induced osteonecrosis of the jaw - epidemiological, clinical and histopathological aspects. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(3):825-831.

35. Pelaz A, Junquera L, Gallego L, García-Consuegra L, García-Martínez L, Cutilli T, Olay S. Epidemiology, pharmacology and clinical characterization of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. A retrospective study of 70 cases. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015 May-Jun;66(3):139-147.

36. Egloff-Juras C, Gallois A, Salleron J, Massard V, Dolivet G, Guillet J, Phulpin B. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw: A retrospective study. J Oral Pathol Med. 2018 Jan;47(1):66-70.

37. Son HJ, Kim JW, Kim SJ. Pharmacoepidemiology and clinical characteristics of medication-related osteonecrosis of the jaw. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2019 Jul


23;41(1):26. 38. C. Madrid and M. Sanz. What impact do systemically administrated

bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clinical Oral Implants Research. 2009; 20:87–95.

40. Matsuo A, Hamada H, Takahashi H, Okamoto A, Kaise H, Chikazu D. Evaluation of dental implants as a risk factor for the development of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients. Odontology. 2015 May 9.

41. Miranda-Rius J, Brunet-Llobet L, Lahor-Soler E, Giménez-Rubio JA. Concomitant factors leading to an atypical osteonecrosis of the jaw in a patient with multiple myeloma. Case Rep Med. 2014;2014:281313.

42. Junquera L, Gallego L, Pelaz A. Multiple myeloma and bisphosphonate-related osteonecrosis of the mandible associated with dental implants. Case Rep Dent. 2011;2011:568246.

43. Larsson Wexell C, Kjellman A, Akre O. Osteonecrosis of the jaws (ONJ) associated to antiresorptive treatment. Lakartidningen. 2018 May 25;115. pii: E394.

44. Villa A, Castiglioni S, Peretti A, Omodei M, Ferrieri GB, Abati S. Osteoporosis and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw bone. ISRN Rheumatol. 2011;2011:654027.

45. Hasegawa T, Kawakita A, Ueda N, et al; Japanese Study Group of Cooperative Dentistry with Medicine (JCDM). A multicenter retrospective study of the risk factors associated with medication-related osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients receiving oral bisphosphonate therapy: can primary wound closure and a drug holiday really prevent MRONJ? Osteoporos Int. 2017 Aug;28(8):2465-2473.

46. Mücke T, Jung M, Mitchell DA, Wolff KD, Wagenpfeil S, Stockmann P, Kesting MR, Deppe H. Do measurements of inflammatory mediators in blood predict recurrence in patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws? Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;54(3):286-9.

47. Qi WX, Tang LN, He AN, Yao Y, Shen Z. Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials. Int J Clin Oncol. 2014 Apr;19(2):403-10.

48. lipton A, Saad F, Van Poznak CH, et al. Incidence of osteonecrosis of the jaw in patients receiving denosumab or zoledronic acid for bone metastases from solid tumors or multiple myeloma: Results from three phase III trials (abstract). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9640). Abstract aviailable online at http://meetinglibrary.asco.org/content/117414-132 (Accessed on September 08, 2014).

49. Henry DH, Costa L, Goldwasser F, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol 2011; 29:1125.

50. Kuroshima S, Sasaki M, Sawase T. Medication-related osteonecrosis of the jaw: A literature review. J Oral Biosci. 2019;61(2):99-104.

51. Eguia A, Bagán-Debón L, Cardona F. Review and update on drugs related to the development of osteonecrosis of the jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020 Jan 1;25(1):e71-e83.

52. Soundia A, Hadaya D, Esfandi N, Gkouveris I, Christensen R, Dry SM, Bezouglaia O, Pirih F, Nikitakis N, Aghaloo T, Tetradis S. Zoledronate Impairs Socket Healing after Extraction of Teeth with Experimental Periodontitis. J Dent Res. 2018 Mar;97(3):312-320.

53. Aljohani S, Gaudin R, Weiser J, Tröltzsch M, Ehrenfeld M, Kaeppler G, Smeets R, Otto S. Osteonecrosis of the jaw in patients treated with denosumab: A multicenter case series. J Craniomaxillofac Surg. 2018 Sep;46(9):1515-1525.

54. G.S. Wilkinson,Y.Kuo, J. L. Freeman, and J. S.Goodwin. Intravenous bisphosphonate therapy and inflammatory conditions or surgery of the jaw: a population-based analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2007; 99:1016–1024.

55. C.A. Migliorati,M. A. Siegel, andL. S. Elting. Bisphosphonate associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. Lancet Oncology. 2006;7:508–514.

56. Hong SO, Lee CY, Jung J, Kim DY, Walter C, Kwon YD. A retrospective study of osteomyelitis and osteonecrosis of the jaws and its etiologic implication of bisphosphonate in Asians. Clin Oral Investig. 2017;21(5):1905-1911.

57. Shudo A, Kishimoto H, Takaoka K, Noguchi K. Long-term oral bisphosphonates delay healing after tooth extraction: a single institutional prospective study. Osteoporos Int 2018;29(10):2315-2321.

58. Dunphy L, Salzano G, Gerber B, Graystone J. Medication-related osteonecrosis (MRONJ) of the mandible and maxilla. BMJ Case Rep.

2020;13(1). 59. McGowan K, Ware RS, Acton C, Ivanovski S, Johnson NW. Both non-surgical dental

treatment and extractions increase the risk of medication-related osteonecrosis of the jaw: case-control study. Clin Oral Investig. 2019;23(11):3967-3975.

60. Aghaloo TL, Tetradis S. Osteonecrosis of the Jaw in the Absence of Antiresorptive or Antiangiogenic Exposure: A Series of 6 Cases. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(1):129-142.

61. Henien M, Carey B, Hullah E, Sproat C, Patel V. Methotrexate-associated osteonecrosis of the jaw: A report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017;124(6):e283-e287.

62. Furudate K, Satake A, Narita N, Kobayashi W. Methotrexate-Related Lymphoproliferative Disorder in Patients With Osteonecrosis of the Jaw: A 3-Case Report and Literature Review. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76(1):97-111.

63. Manzon L, Ettorre E, Viscogliosi G, Ippoliti S, Filiaci F, Ungari C, Fratto G, Agrillo A. Bisphosphonate therapy and osteonecrosis of the jaw complicated with a temporal abscess in an elderly woman with rheumatoid arthritis: a case report. Clin Interv Aging. 2014 Aug 25;9:1409-13.

64. Alsalleeh F, Keippel J, Adams L, Bavitz B. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of jaw reoccurrence after methotrexate therapy: a case report. J Endod. 2014 Sep;40(9):1505-7.

65. Favia G, Tempesta A, Limongelli L, Crincoli V, Iannone F, Lapadula G, Maiorano E. A Case of Osteonecrosis of the Jaw in a Patient with Crohn’s Disease Treated with Infliximab. Am J Case Rep. 2017;18:1351-1356.

66. Cassoni A, Romeo U, Terenzi V, Della Monaca M, Rajabtork Zadeh O, Raponi I, Fadda MT, Polimeni A, Valentini V. Adalimumab: Another Medication Related to Osteonecrosis of the Jaws? Case Rep Dent. 2016;2016:2856926.

67. Preidl RH, Ebker T, Raithel M, Wehrhan F, Neukam FW, Stockmann P. Osteonecrosis of the jaw in a Crohn’s disease patient following a course of Bisphosphonate and Adalimumab therapy: a case report. BMC Gastroenterol. 2014 Jan 8;14:6.

68. Allen MR, Ruggiero SL. A review of pharmaceutical agents and oral bone health: how osteonecrosis of the jaw has affected the field. Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29:e45.

69. Fedele S, Porter SR, D’Aiuto F, et al. Nonexposed variant of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a case series. Am J Med 2010; 123:1060.

70. Demircan S, Isler SC. Changes in serological bone turnover markers in bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws: A case control study. Niger J Clin Pract. 2020 Feb;23(2):154-158.

71. S. Chiandussi, M. Biasotto, F. Dore, F. Cavalli, M.A. Cova, R.di Lenarda. Clinical and diagnostic imaging of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Dentomaxillofacial Radiology. 2006;35:236–243.

72. G.C.M.A. Rocha, G.C. Jaguar, C.R. Moreira, E.G. Neves, F.P. Fonseca, E.N. Pedreira. Radiographic evaluation of maxillofacial region in oncology patients treated with bisphosphonates. Oral Surgery, Oral Medicine. 2012;114:S19–S25.

73. N. Treister, N. Sheehy, E.H. Bae, B. Friedland, M. Lerman, S. Woo. Dental panoramic radiographic evaluation in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Diseases. 2009;15: 88–92.

74. S.D. Bianchi, M. Scoletta, F.B. Cassione, G. Migliaretti, M. Mozzati. Computerized tomographic findings in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2007;104:249–258.

75. P. Stockmann, F. M. Hinkmann, M. M. Lell et al. Panoramic radiograph, computed tomography or magnetic resonance imaging. Which imaging technique should be preferred in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw? A prospective clinical study. Clinical Oral Investigations. 2010;14:311–317.

76. R. Guggenberger, D. R. Fischer, P. Metzler et al. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: comparison of disease extent on contrast-enhanced MR imaging, [18F] fluoride PET/CT, and conebeam CT imaging. American Journal of Neuroradiology. 2013;34:1242–1247.

77. S.R. Torres, C.S.K. Chen, B.G. Leroux, P.P. Lee, L.G. Hollender, M.M. Schubert. Fractal dimension evaluation of cone beam computed tomography in patients with bisphosphonate associated osteonecrosis. Dentomaxillofacial Radiology. 2011; 40:501–505.

78. S.R. Torres, C.S.K. Chen, B.G. Leroux et al. Mandibular cortical bone evaluation on cone beam computed tomography images of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012;113: 695–703.

79. Şahin O, Odabaşı O, Demiralp Kö, Kurşun-Çakmak EŞ, Aliyev T. Comparison of findings of radiographic and fractal dimension analyses on panoramic radiographs of patients with early-stage and advanced-stage medication-related osteonecrosis of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(1):78-86.

80. Tsuchimochi M, Kurabayashi T. Symposium: Imaging modalities for drug-related osteonecrosis of the jaw (1), role of imaging in drug-related osteonecrosis of the jaw: An up-to-date review (secondary publication). Jpn Dent Sci Rev. 2019 Nov;55(1):1-4.

81. Treister NS, Friedland B, Woo SB. Use of cone-beam computerized tomography for evaluation of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med


Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109:753.82. G.C.M.A. Rocha, G.C. Jaguar, C.R. Moreira, E.G. Neves, F.P. Fonseca, E.N.

Pedreira. Radiographic evaluation of maxillofacial region in oncology patients treated with bisphosphonates. Oral Surgery, OralMedicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012; 114:S19–S25.

83. C. Barragan-Adjemian, L. Lausten, D.B. Ang, M. Johnson, J. Katz, L.F. Bonewald. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: model and diagnosis with cone beam computerized tomography. Cells Tissues Organs. 2009;189:284–288.

84. Obinata K, Shirai S, Ito H, Nakamura M, Carrozzo M, Macleod I, Carr A, Yamazaki Y, Tei K. Image findings of bisphosphonate related osteonecrosis of jaws comparing with osteoradionecrosis. Dentomaxillofac Radiol. 2017 Jul;46(5):20160281.

85. Iwata E, Akashi M, Kishimoto M, Kusumoto J, Hasegawa T, Furudoi S, Komori T. Meaning and Limitation of Cortical Bone Width Measurement with DentaScan in Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws. Kobe J Med Sci. 2017;62(5):E114-E119.

86. Gönen ZB, Yillmaz Asan C, Zararsiz G, Kiliç E, Alkan A. Osseous changes in patients with medication-related osteonecrosis of the jaws. Dentomaxillofac Radiol. 2018;47(1):20170172.

87. Simpione G, Caldas RJ, Soares MQS, Rubira-Bullen IRF, Santos PSS. Tomographic study of Jaw bone changes in patients with bisphosphonate-related osteonecrosis. J Clin Exp Dent. 2020;12(3):e285-e290.

88. Baba A, Ojiri H, Goto TK, Ikeda K, Yamauchi H, Ogino N, Mogami T. Symposium: Imaging modalities for drug-related osteonecrosis of the jaw (4), CT and MR imaging findings of antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaws/medication-related osteonecrosis of the jaw (secondary publication). Jpn Dent Sci Rev. 2019;55(1):58-64.

89. Huber FA, Schumann P, von Spiczak J, Wurnig MC, Klarhöfer M, Finkenstaedt T, Bedogni A, Guggenberger R. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw-Comparison of Bone Imaging Using Ultrashort Echo-Time Magnetic Resonance Imaging and Cone-Beam Computed Tomography. Invest Radiol. 2020;55(3):160-167.

90. Joshi JK, Kushner GM, Bhatt G, et al. Role of nuclear medicine imaging in recognizing different causes of osteonecrosis of the jaw. Clin Nucl Med 2013;38:40-3.

91. F. Dore, L. Filippi, M. Biasotto, S. Chiandussi, F. Cavalli, and R. Di Lenarda. Bone scintigraphy and SPECT/CT of bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. Journal of Nuclear Medicine. 2009;50:30–35.

92. V. Kumar, B. Pass, S. A. Guttenberg et al. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws: a report of three cases demonstrating variability in outcomes and morbidity. The Journal of the American Dental Association. 2007;138:602–609.

93. Thomas C, Spanidis M, Engel C, Roos FC, Frees S, Neisius A, Hampel C, Rubenwolf P, Thüroff JW, Walter C, Miederer M. Bone scintigraphy predicts bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw (BRONJ) in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). Clin Oral Investig. 2016;20(4):753-8.

94. Yamamoto Y, Mitsunaga S, Horikawa A, Hino A, Kurihara H. Quantitative bone scan imaging using BSI and BUV: an approach to evaluate ARONJ early. Ann Nucl Med 2020;34(1):74-79.

95. Kitagawa Y, Ohga N, Asaka T, Sato J, Hata H, Helman J, Tsuboi K, Amizuka N, Kuge Y, Shiga T. Imaging modalities for drug-related osteonecrosis of the jaw (3), Positron emission tomography imaging for the diagnosis of medication-related osteonecrosis of the jaw. Jpn Dent Sci Rev. 2019;55(1):65-70.

96. Fatema C.N., Sato J., Yamazaki Y., Hata H., Hattori N., Shiga T. FDG-PET may predict the effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in a patient with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: report of a case. Odontology. 2015;103(1):105–108.

97. Miyashita H, Kameyama K, Morita M, Nakagawa T, Nakahara T. Three-dimensional radiologic-pathologic correlation of medication-related osteonecrosis of the jaw using 3D bone SPECT/CT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2019;48(8):20190208.

98. Modabber A, Schick D, Möhlhenrich SC, Mottaghy FM, Verburg FA, Hölzle F, Gerressen M. Evaluation of SPECT/CT in the assessment of inflammatory jaw pathologies. Eur J Radiol. 2020;125:108917.

99. Ogura I, Sasaki Y, Sue M, Oda T, Kameta A, Hayama K. Tc-99m hydroxymethylene diphosphonate SPECT/CT for the evaluation of osteonecrosis of the jaw: preliminary study on diagnostic ability of maximum standardised uptake value. Clin Radiol. 2020;75(1):46-50.

100. Kishimoto H, Noguchi K, Takaoka K. Novel insight into the management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Jpn Dent Sci Rev. 2019;55(1):95-102.

101. Yamazaki Y., Kitagawa Y., Hata H., Abe T., Murai C., Shiga T. Use of FDG PET to evaluate hyperbaric oxygen therapy for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Clin Nucl Med. 2010;35(8):590–591.

102. Fleisher KE, Raad RA, Rakheja R, Gupta V, Chan KC, Friedman KP, Mourtzikos KA, Janal M, Glickman RS. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography with computed tomography detects greater metabolic changes that are not represented by plain radiography for patients with osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1957-65.

103. Ohbayashi Y, Nakai F, Iwasaki A, Ogawa T, Yamamoto Y, Nishiyama Y, Miyake M. The utility of bone scintigraphy in the assessment of mandibular metabolism during long-term bisphosphonate administration. Odontology. 2017;105(3):382-390.

104. R. Bert`e, A. Arcari, P. Bernuzzi et al. Jaw avascular bone necrosis associated with long-term use of bisphosphonates. Tumori. 2006; 92:361.

105. M. Mortensen, W. Lawson, and A. Montazem. Osteonecrosis of the jaw associated with bisphosphonate use: presentation of seven cases and literature review. Laryngoscope. 2007; 117:30–34.


Προηγμένη Νοσηλευτική Πρακτική στην ΟρθογηριατρικήΑναστασία Μαργιούλα1, Σταυρούλα Ρίζου2

1Αναισθησιολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής ΚΑΤ 2Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης, Κηφισιά, Αθήνα

Ο ορισμός του Νοσηλευτή Προηγμένης Πρακτικής

Ο όρος «Νοσηλευτής Προηγμένης Πρακτικής» (ΝΠΠ) περιλαμβάνει τους Νοσηλευτές Διευρυμέ-νων Καθηκόντων (ΝΔΚ), τους Πιστοποιημένους Νοσηλευτές Αναισθησιολογίας (ΠΝΑ), τους Ειδι-κούς Κλινικούς Νοσηλευτές (ΕΚΝ) και τους Πιστο-ποιημένους Μαιευτές (ΠΜ). Το Διεθνές Συμβούλιο Νοσηλευτών πρότεινε τον παρακάτω ευρύ ορισμό για τους ΝΠΠ: «Ο Νοσηλευτής Διευρυμένων Κα-θηκόντων/Νοσηλευτής Προηγμένης Πρακτικής (ΝΠΠ) είναι ένας πιστοποιημένος νοσηλευτής ο οποίος διαθέτει τις εξειδικευμένες γνώσεις, τις πο-λυσύνθετες δεξιότητες λήψης αποφάσεων και τις κλινικές δεξιότητες για διευρυμένη δραστηριότη-τα, τα χαρακτηριστικά της οποίας διαμορφώνονται από το γενικό πλαίσιο και τη χώρα στην οποία δι-αθέτει τα διαπιστευτήρια άσκησης επαγγέλματος. Για την κατώτερη θέση συνιστάται μεταπτυχιακός τίτλος σπουδών».

Οι ΝΠΠ συνήθως εργάζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και παρέχουν μια σειρά υπηρεσιών που σε άλλη περίπτωση θα μπορούσε να προσφερθεί από ιατρούς (π.χ. εξετάζουν πρώτοι άτομα με νό-σους ήσσονος σημασίας, επιβλέπουν τη συνήθη παρακολούθηση ασθενών με χρόνιες παθήσεις, συνταγογραφούν φάρμακα και ζητούν εξετάσεις). Σε ένα μεγάλο βαθμό αντικαθιστούν τους ιατρούς στην εκτέλεση ορισμένων καθηκόντων, με κύριο σκοπό να επιτευχθεί εξοικονόμηση χρόνου των ιατρών, να βελτιωθεί η πρόσβαση στη φροντίδα όπως επίσης να μειωθούν και οι οικονομικές δαπά-νες. Από την άλλη πλευρά, οι Ειδικοί Κλινικοί Νο-

σηλευτές (ΕΚΝ) συνήθως εργάζονται σε νοσοκομεία, όπου οι υποχρεώσεις τους περιλαμβάνουν την ανάληψη ηγεσίας και την εκπαίδευση των νοσηλευτών, ώστε να παράσχουν φρο-ντίδα υψηλού επιπέδου και να διασφαλίσουν την ασφάλεια των ασθενών. Ο πρωταρχικός τους στόχος είναι η βελτίωση της ποιότητας.

Η εξέλιξη των ΝΠΠ σε διάφορες χώρες

Ορισμένες χώρες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται οι ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο και ο Καναδάς, δοκιμάζουν και εφαρμόζουν νέους ρόλους ΝΠΠ εδώ και πολλές δεκαετίες. Στις ΗΠΑ οι νοσηλευτές διευρυμένων καθηκόντων, οι οποί-οι προσφέρουν ένα μεγάλο εύρος υπηρεσιών με υψηλό επίπεδο αυτονομίας, εμφανίστηκαν στα μέσα της δεκαετίας του ’60. Η προηγμένη νοσηλευτική πρακτική στις ΗΠΑ εμ-φανίστηκε τη δεκαετία του ’40 με τους τους νοσηλευτές αναι-σθησιολογίας. Στη συνέχεια, εισήχθησαν στην οικογενειακή ιατρική και στη γηριατρική, προκειμένου να βελτιωθεί η πρό-σβαση στις υπηρεσίες υγείας στις αγροτικές περιοχές. Αρχικά η εκπαίδευση γινόταν από ιατρούς και δεν ήταν απαραίτητο οι συμμετέχοντες να κατέχουν ανώτατο τίτλο σπουδών. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του ’70 και στις αρχές του ’80 έγι-νε απαραίτητη η απόκτηση μεταπτυχιακού τίτλου σπουδών. Τελικά οι ασφαλιστικές εταιρείες αναγνώρισαν τους ΝΠΠ και τους αποζημιώνουν ξεχωριστά για τις υπηρεσίες τους. Στην Αυστραλία ο πρώτος νοσηλευτής διευρυμένων καθηκό-ντων αναγνωρίστηκε το 2000. Σε άλλες χώρες, η ανάπτυξη του ρόλου των ΝΠΠ βρίσκεται ακόμα στα σπάργανα, αν και σε ορισμένες χώρες, όπως η Γαλλία, πρόσφατα ξεκίνησε να εφαρμόζεται μια σειρά πιλοτικών προγραμμάτων στα οποία δοκιμάζονται νέα μοντέλα συνεργασίας μεταξύ ιατρών και νοσηλευτών στους τομείς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και της αντιμετώπισης χρόνιων παθήσεων. Στην Ιαπωνία οι ΝΠΠ

Περίληψη

Λόγω της ταχείας αύξησης του ποσοστού των ατόμων προχωρημένης ηλικίας τα τελευταία 50 χρόνια και της έλ-λειψης γηριάτρων παγκοσμίως, παρουσιάζεται τεράστια ανάγκη να αυξηθούν οι νοσηλευτές προηγμένης πρακτικής (ΝΠΠ) που θα αναγνωρίζουν και θα αντιμετωπίζουν γηριατρικά σύνδρομα. Η προηγμένη νοσηλευτική πρακτική ολοένα και εξαπλώνεται παγκοσμίως. Η πληθυσμιακή ομάδα στην οποία στοχεύουν αυτές οι υπηρεσίες είναι τα άτομα προχωρημένης ηλικίας που αντιμετωπίζουν πολλαπλές χρόνιες παθήσεις και προβλήματα λειτουργικότητας.

Λέξεις-κλειδιάΓηριατρικές παθήσεις, Νοσηλευτική πρακτική, Ορθογηριατρική, Πρωτοβάθμια περίθαλψη



εμφανίστηκαν το 2010. Σε ένα πιλοτικό πρόγραμ-μα που εφαρμόστηκε σε μονάδα φροντίδας ηλικι-ωμένων παρατηρήθηκε βελτίωση της κατάστασης της υγείας των ασθενών και μειώθηκε ο χρόνος νοσηλείας τους. Ο αριθμός των ΝΠΠ ακόμα αποτε-λεί μικρό ποσοστό του συνόλου των νοσηλευτών, ακόμα και σε χώρες που τους έχουν εισαγάγει στα συστήματά τους εδώ και αρκετά χρόνια.

Επισκόπηση των χαρακτηριστικών των ΝΠΠ

Οι ΝΠΠ διακρίνονται από τους απλούς νοση-λευτές από το επίπεδο της εξειδίκευσής τους, την ανέλιξή τους και τη διεύρυνση του επαγγελματι-κού τους ρόλου. Συνήθως απαιτείται να έχουν κά-νει έρευνες, εκπαίδευση, πρακτική άσκηση και να έχουν γνώσεις διαχείρισης. Αποκτούν υψηλό επί-πεδο επαγγελματικής αυτονομίας επειδή παρακο-λουθούν δικούς τους ασθενείς, αναπτύσσουν εξαι-ρετικές ικανότητες διάγνωσης, λήψης αποφάσεων και διαγνωστικής προσέγγισης. Η συνεργασία με-ταξύ ΝΠΠ και άλλων επαγγελματιών υγείας έχει σαν αποτέλεσμα καλύτερη ποιότητα φροντίδας και βελτίωση του συστήματος υγείας.

Πρώτον, απαιτείται ακαδημαϊκή μόρφωση για την ανάληψη αυτού του καθήκοντος (συνήθως με-ταπτυχιακός τίτλος σπουδών ή διδακτορικό), εκτε-ταμένη πρακτική άσκηση και πιστοποίηση της πρα-κτικής άσκησης. Δεύτερον, ικανότητα ανάληψης καθηκόντων επαγγελματία εμπειρογνώμονα, διδα-σκάλου και συμβούλου. Τέλος, οι δεξιότητες και ικανότητες που αναφέρθηκαν παραπάνω τέθηκαν σε εφαρμογή καθιστώντας τους ΝΠΠ συνεργάτες, πρότυπα και συνηγόρους των ασθενών.

Ο ρόλος των ΝΠΠ στην Ορθογηριατική

Ο πληθυσμός προχωρημένης ηλικίας αυξάνε-ται διαρκώς παγκοσμίως και από το 2010 έως το 2050 αναμένεται να τριπλασιαστεί (από 524 εκα-τομμύρια σε 1,5 δισεκατομμύρια). Το σημαντικότε-ρο είναι ότι σε αυτό το διάστημα ο πληθυσμός της τρίτης ηλικίας θα αυξηθεί κατά 250% στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες αλλά κατά 71% στις ανεπτυγ-μένες. Άτομα που έχουν ξεπεράσει την ηλικία των 70 ετών αναμένεται να περάσουν 8 χρόνια (11,5% του προσδόκιμου ζωής τους) με κάποιες αναπηρί-ες. Το κόστος της περίθαλψης είναι 3 έως 5 φορές μεγαλύτερο για άτομα άνω των 65 ετών και 2 έως 5 φορές μεγαλύτερο για τα άτομα με αναπηρίες σε σχέση με τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας δίχως ανα-πηρίες. Επιπρόσθετα, στις δυτικές χώρες, ο αριθμός των γηρίατρων μειώνεται συνεχώς και η μείωση αυτή αναμένεται να συνεχιστεί. Η αύξηση του πλη-θυσμού προχωρημένης ηλικίας καθιστά τη μείωση αυτή ακόμη πιο δραματική.

Τα άτομα προχωρημένης ηλικίας παρουσιάζουν πολυνοσηρότητα, αποτελούν το μεγαλύτερο πο-σοστό εισαγωγών σε νοσοκομεία και χρήσης των υπηρεσιών υγείας, εμφανίζουν συμπτώματα πο-

λυφαρμακίας και μειωμένης προσωπικής αυτονομίας. Άλ-λοι παράγοντες που περιπλέκουν τη φροντίδα τους είναι η ηλικία, η αυτόνομη διαβίωση ή η έλλειψη στήριξης από την οικογένεια και ο κίνδυνος πτώσης και καταγμάτων. Υπό αυτή την έννοια, οι ΝΠΠ βρίσκονται στην καταλληλότερη θέση για να καλύψουν πολλές από τις απαιτήσεις της φροντίδας αυτής της πληθυσμιακής ομάδας. Επιπλέον, έχουν ήδη αναπτυχθεί αρκετά πρότυπα φροντίδας ηλικιωμένων από ΝΠΠ στο πλαί-σιο της υγείας, όπως η μεταβατική φροντίδα, η διαχείριση του περιστατικού ή η αντιμετώπιση ορθογηριατρικών παθή-σεων με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, τη μείωση της νοσηλείας σε νοσοκομειακές μονάδες, την αντιμετώπιση συμπεριφορικών συνδρόμων που σχετίζονται με την άνοια και τη συνεργασία με άτομα που δεν έχουν υποστήριξη ή οικονομική ευχέρεια. Τα αποτελέσματα ορισμένων ερευνών έδειξαν βελτίωση στην κατάσταση της υγείας και στη συμπε-ριφορά και ότι οι ασθενείς έμειναν ικανοποιημένοι από τις μονάδες φροντίδας.

Πρόληψη, έλεγχος, εκτίμηση και παρεμβάσεις

Οι ΝΠΠ, όπως όλοι οι επαγγελματίες πρωτοβάθμιας περί-θαλψης, παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των καταγ-μάτων σε ηλικιωμένα άτομα και γενικότερα των γηριατρικών παθήσεων, ξεκινώντας από την εκτίμηση του κινδύνου και τον προληπτικό έλεγχο σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας. Οι ΝΠΠ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη έχουν τη δυνατότητα να χτίσουν μια σημαντική σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθε-νή, που διαρκεί αρκετά χρόνια, μέσω της σχέσης θεράποντα-ασθενή. Η εμπιστοσύνη αυτή δίνει στους ΝΠΠ ένα μοναδικό πλεονέκτημα: τη δυνατότητα συνεργασίας με άτομα προχω-ρημένης ηλικίας και τις οικογένειές τους σχετικά με τους τρο-ποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για τα κατάγματα και τη γενικότερη υγεία. Αρκετοί παράγοντες στον τρόπο ζωής μπο-ρούν να επηρεάσουν αρνητικά την υγεία, όπως το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας και η κακή διατροφή. Ενώ ορισμένοι ενήλικες και θεράποντες πιστεύουν ότι η αλλαγή στη συμπεριφορά των ατόμων προχωρημένης ηλικίας είναι είτε ασήμαντη είτε απίθανη, οι ενήλικες με υγιή συμπεριφορά είναι περισσότερο πιθανό να ζήσουν ανεξάρτη-τοι και απαιτούν λιγότερες δαπάνες για την υγεία τους. Οι ΝΠΠ διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση των διατροφι-κών συνηθειών ή της φυσικής δραστηριότητας ως κομμάτι της διατήρησης της υγείας και μπορούν να βοηθήσουν στη μεί-ωση του κινδύνου αναπηρίας προσφέροντας συμβουλές για υγιή γήρανση. Οι ΝΠΠ δημιουργούν μακροχρόνιες σχέσεις με τους ασθενείς τους και τα άτομα της οικογένειας που τους φροντίζουν δίνοντάς τους τη δυνατότητα να παρακολουθούν τις αλλαγές στην κατάσταση της υγείας του ασθενή.

Οι ΝΠΠ παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία ελέγχου για γηριατρικές παθήσεις όπως η ευθραυστότητα, η ευπά-θεια, η σαρκοπενία, η ανορεξία γήρανσης, οι πτώσεις και τα κατάγματα. Επίσης, οι ΝΠΠ μπορούν να συνεισφέρουν στις προσπάθειες του τομέα της δημόσιας υγείας να διορθωθούν οι αποκλίσεις κατά τον έλεγχο σε άτομα που δεν έχουν ασφά-λεια ή έχουν ανεπαρκή ιατροφαρμακευτική κάλυψη.

Πλέον έχει αποδειχθεί ότι η έγκαιρη διάγνωση των γηρια-τρικών παθήσεων και η κατάλληλη αντιμετώπισή τους μειώ-νουν τον κίνδυνο μειωμένης λειτουργικότητας, το διάστημα νοσηλείας και τις εισαγωγές σε ιδρύματα. Οι τρόποι αντιμετώ-


πισης που περιλαμβάνουν άσκηση και διατροφή αποδεδειγμένα αντιστρέφουν τον φαινότυπο της ευθραυστότητας, της ευπάθειας και της σαρκοπενί-ας. Ομοίως η σωματική άσκηση μπορεί να μειώσει τις πτώσεις. Τα προβλήματα όρασης που προκαλεί ο καταρράκτης, και που είναι απολύτως αντιμετω-πίσιμα, μπορεί να οδηγήσουν σε πτώσεις και σε κατάγματα. Πολλές από τις αιτίες που προκαλούν ανορεξία γήρανσης και απώλεια βάρους είναι αντι-μετωπίσιμες. Σε συνδυασμό με συμπληρώματα δι-ατροφής μπορούν να αποφευχθούν οι επιβλαβείς συνέπειες της απώλειας βάρους. Τέλος, η γνωστική έκπτωση είναι αναστρέψιμη και υπάρχουν θεραπεί-ες που μπορούν να καθυστερήσουν τις συγγενείς διαταραχές. Οι ΝΠΠ μπορούν να αναγνωρίσουν τα συμπτώματα και να εφαρμόσουν τις θεραπείες αυ-τές. Μπορούν επίσης να ακολουθήσουν το σχέδιο φροντίδας που θα οριστεί.

Η επίδραση των ΝΠΠ στην αντιμετώπιση γηριατρικών παθήσεων

Η βιβλιογραφία έχει δείξει επανειλημμένα ότι οι ασθενείς στις μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων έχουν παρουσιάσει καλύτερη εξέλιξη λόγω των ΝΠΠ, αλλά ακόμα δεν έχει οριστεί μοντέλο βέλτι-στης πρακτικής. Οι πρώτες έρευνες στον τομέα αυτό βασίστηκαν στην προσέγγιση EverCare, στην οποία οι ΝΠΠ παρείχαν πρωτοβάθμια φροντίδα σε ασθε-νείς μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σκοπός ήταν η διαχείριση καίριων προβλημάτων στην εγκα-τάσταση, η εφαρμογή πάγιων οδηγιών θεραπείας και η μείωση του διαστήματος νοσηλείας. Το μο-ντέλο EverCare είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση στις εισαγωγές στα Επείγοντα Περιστατικά και μείωση της επείγουσας νοσηλείας. Ο ΝΠΠ μπορεί λοιπόν να επικεντρωθεί στην ανάπτυξη δεξιοτήτων επικοινωνί-ας και να αναλάβει τη θεραπεία ορισμένων περιστα-τικών και τον συντονισμό των ενεργειών.

Οι περισσότερες από τις μελέτες για τους ΝΠΠ έχουν διεξαχθεί σε μονάδες φροντίδας. Οι μελέτες αυτές, συμπεριλαμβανομένης και της EverCare, επικεντρώνονταν στο αν η συμμετοχή των ΝΠΠ στη βασική περίθαλψη μείωνε τις εισαγωγές στα τμή-ματα Επειγόντων Περιστατικών, τη διάρκεια νοση-λείας και το κόστος νοσηλείας διατηρώντας τα ίδια τελικά αποτελέσματα με αυτά των ιατρών. Ο βαθ-μός στον οποίο οι ΝΠΠ εφάρμοζουν πρακτικές που επικεντρώνονταν στις γηριατρικές παθήσεις όπως οι πτώσεις παραμένει ασαφής. Παρόλα αυτά, το γεγονός ότι η συνολική λειτουργικότητα των ασθε-νών βελτιώθηκε όταν βρίσκονταν υπό τη φροντίδα των ΝΠΠ υποδηλώνει ότι ίσως έγιναν προσπάθειες να αντιμετωπιστούν αυτές οι παθήσεις.

Στις μονάδες επείγουσας θεραπείας όπου οι ΝΠΠ λειτουργούσαν ως βασικοί θεράποντες παρα-τηρήθηκε ότι βελτίωση στην αντιμετώπιση χρόνιων ασθενειών, διατήρηση ή και βελτίωση τη λειτουρ-γικότητας των ασθενών και μείωση του χρόνου νοσηλείας τους. Παρατηρήθηκε επίσης ότι οι ΝΠΠ

πραγματοποιούσαν περισσότερες μηνιαίες επισκέψεις σε σύ-γκριση με τους ιατρούς. Οι ΝΠΠ έχουν επίσης συνδεθεί με τις οικονομικές μειώσεις τόσο στο σύστημα υγείας όσο και στις εγκαταστάσεις καθώς και με χαμηλότερα επίπεδα θνησιμό-τητας και αυξημένα επίπεδα ικανοποίησης των οικογενειών, των ειδικευόμενων, του προσωπικού και των ιατρών.

Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, σύμφωνα με μία συστημα-τική ανασκόπηση, οι ΝΠΠ συνέβαλαν ώστε να αυξηθεί η ικα-νοποίηση των ασθενών, να αυξηθεί η συχνότητα και ο χρό-νος των επισκέψεων ενώ δεν εντοπίστηκε καμία διαφορά σε ό,τι αφορούσε το αποτέλεσμα της υγείας και τη συνταγογρά-φηση. Οι ΝΠΠ συνέβαλαν στο να αυξηθεί η πρόσβαση στις μονάδες φροντίδας, αποδέσμευσαν αρκετό από τον χρόνο των ιατρών και παρείχαν την κατάλληλη φροντίδα. Σύμφωνα με μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στην Cochrane σχετικά με την αντικατάσταση των ιατρών από ΝΠΠ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη οι κατάλληλα εκπαιδευμένοι νοσηλευτές μπο-ρούν να προσφέρουν εξίσου καλό επίπεδο φροντίδας και οι ασθενείς τους μπορούν να έχουν εξίσου καλά αποτελέσματα. Επίσης, οι ΝΠΠ μπορούν να διαδραματίσουν κάποιο ρόλο στον τομέα της μετάβασης από μια θεραπευτική μονάδα σε άλλη. Μια μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς που μεταφέρθηκαν στα επείγοντα περιστατικά και στη συνέχεια πάλι στη μονάδα φροντίδας ηλικιωμένων αντιμετώπισαν αρκετά προβλήμα-τα. Η εκτεταμένη έρευνα για τον τρόπο που διαχειρίζονται οι ΝΠΠ τη μετάβαση των ατόμων προχωρημένης ηλικίας από το νοσοκομείο στο σπίτι τους θα μπορούσε να εφαρμοστεί και στην περίπτωση των μονάδων φροντίδας ηλικιωμένων. Για παράδειγμα, οι ΝΠΠ κατάφεραν να μειώσουν τα ποσοστά πα-ρενεργειών, τα ποσοστά επανανοσηλείας και το κόστος για το σύστημα υγείας σε άτομα προχωρημένης ηλικίας που μετέ-βαιναν από μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας.

Οι ΝΠΠ είναι υπεύθυνοι για τον συντονισμό της φροντί-δας, τη διεξαγωγή περίπλοκων εξετάσεων στους ασθενείς, τη διάγνωση και τη συνταγογράφηση φαρμάκων και, όπου κριθεί απαραίτητο, παραπέμπουν τους ασθενείς τους στους κατάλληλους ιατρούς για περαιτέρω εξετάσεις. Τα κύρια οφέλη που έχει αναφερθεί είναι η βελτίωση στη φροντίδα των ασθενών, η μείωση του χρόνου νοσηλείας τους, η βελ-τίωση στην αντιμετώπιση χρόνιων ασθενειών και στην παρη-γορητική αγωγή. Όλα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα και την εξοικονόμηση οικονομικών πόρων, κυρίως όμως, παρέχουν τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείες μειώνοντας έτσι τις πιθανότητες επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενή.

Οι ΝΠΠ είναι ειδικοί στην παροχή φροντίδας και στην ανα-γνώριση και αντιμετώπιση της ευθραυστότητας και άλλων γηριατρικών συνδρόμων. Η συμβολή των ΝΠΠ στην αντιμε-τώπιση γηριατρικών παθήσεων είναι εξαιρετικά σημαντική. Οι ΝΠΠ βελτιώνουν την ποιότητα της παρεχόμενης φροντί-δας και το πιο σημαντικό είναι ότι αυξάνουν το επίπεδο επι-κοινωνίας με τους ιατρούς. Παρόλα αυτά, είναι αναγκαίο να γίνουν προσαρμογές στο μοντέλο πρακτικής των ΝΠΠ που υπάρχει αυτή τη στιγμή.


1. Fougère B, Morley JE, Decavel F, Nourhashémi F, Abele P, Resnick B, et al. Development and Implementation of the Advanced Practice Nurse Worldwide With an Interest in


Geriatric Care. J Am Med Dir Assoc. 2016 Sep 1;17(9):782–8.2. International Council of Nurses (ICN). Nurse Practioner and Advanced

Practice: Definition and Characteristics of the Role [Internet]. 2015 [cited 2019 Febr 12]. Available from: https://international.aanp.org/Practice/APNRoles

3. Scanlon A, Smolowitz J, Honig J, Barnes K. Building the Next Generation of Advanced Practice Nurses Through Clinical Education and Faculty Practice: Three International Perspectives. Clin Sch Rev. 2015;8(2):249–257.

4. Kleinpell R, Scanlon A, Hibbert D, DeKeyser Ganz F, East L, East L, et al. Addressing Issues Impacting Advanced Nursing Practice Worldwide. Online J Issues Nurs. 2014;19(2):4.

5. Sheer B, Wong FKY. The development of advanced nursing practice globally. J Nurs Scholarsh Off Publ Sigma Theta Tau Int Honor Soc Nurs Sigma Theta Tau. 2008;40(3):204–11.

6. Dowling M, Beauchesne M, Farrelly F, Murphy K. Advanced practice nursing: a concept analysis. Int J Nurs Pract. 2013 Apr;19(2):131–40.

7. Bryant-Lukosius D, Dicenso A, Browne G, Pinelli J. Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. J Adv Nurs.

2004 Dec;48(5):519–29.8. Mantzoukas S, Watkinson S. Review of advanced nursing practice: the international

literature and developing the generic features. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):28–37.9. Newhouse RP, Stanik-Hutt J, White KM, Johantgen M, Bass EB, Zangaro G, et al. Advanced

practice nurse outcomes 1990-2008: a systematic review. Nurs Econ. 2011 Oct;29(5):230–250; quiz 251.

10. Donald F, Martin-Misener R, Carter N, Donald EE, Kaasalainen S, Wickson-Griffiths A, et al. A systematic review of the effectiveness of advanced practice nurses in longterm care. J Adv Nurs. 2013 Oct;69(10):2148–61.

11. Murphy MP, Miller JM, Siomos MZ, Braun L, Hinch B, Swartwout K. Integrating gerontological content across advanced practice registered nurse programs. J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Feb 1;26(2):77–84.

12. American Association of Colleges of Nursing. Nursing Competencies to Improve Care for Older Adults [Internet]. 2010 [cited 2019 Febr 12]. Available from: http://www.aacnnursing.org/Portals/42/AcademicNursing/CurriculumGuidelines/Recommended-Competencies-Older-Adult-Care-Lifespan-2010.pdf

13. Morley JE, Abele P. The Medicare Annual Wellness Visit in Nursing Homes. J Am Med Dir Assoc. 2016 Jul 1;17(7):567–9.


Κοκκυγοδυνία και φυσικοθεραπευτική αντιμετώπισηΑναστασία ΓαλάτηΦυσικοθεραπεύτρια, Αθήνα

Κλινικός ορισμός κοκκυγοδυνίας

Κοκκυγοδυνία ή με άλλα λόγια ο πόνος στην ‘ουρά’ ορίζεται ο βαθύς, εντοπισμένος, λεγόμενος οδυνηρός πόνος στην περιοχή του κόκκυγα. Η λέξη κόκκυγας προέρχεται από την ελληνική λέξη ‘κόκκυξ’ που σημαίνει ‘κούκος’ λόγω εμφανισια-κής ομοιότητας της ανατομικής εικόνας του κόκκυ-γα με το ράμφος του πτηνού. Η πάθηση αυτή περι-γράφεται και ονομάζεται για πρώτη φορά το 1859 από τον καθηγητή Ιατρικής, J.V. Simpson, γυναικο-λόγος και μαιευτήρας με έδρα το Εδιμβούργo[1].

Σχετική Ανατομία

Ο κόκκυγας βρίσκεται στην κατώτερη θέση της σπονδυλικής στήλης, αποτελείται από τρεις έως πέντε συγχωνευμένους σπονδύλους, χαρακτηρί-ζεται για το μικρό του τριγωνικό μέγεθος, την έλ-λειψη σπονδυλικών τόξων και επομένως απουσία σπονδυλικού σωλήνα. Η βάση του κόκκυγα είναι στραμμένη προς τα άνω και εμφανίζει μια ελαφρώς κοίλη επιφάνεια για τη σύνδεση του με το ιερό οστό και δύο αποφύσεις, μία σε κάθε πλευρά, που αρ-θρώνονται με την σειρά τους στις αντίστοιχες απο-φύσεις του ιερού οστού που προβάλλουν προς τα κάτω. Από την άλλη, κάθε πλάγια επιφάνεια του κόκκυγα εμφανίζει μία υποτυπώδη εγκάρσια από-φυση, η οποία προβάλλει από τον πρώτο κοκκυγι-κό σπόνδυλo[2]. Ακόμη, υπάρχουν δύο κοκκυγικοί μύες, ένας σε κάθε πλευρά, οι οποίοι υπερκαλύ-πτουν την επιφάνεια των ισχιοϊερών συνδέσμων, νευρώνονται από τους πρόσθιους κλάδους του Ι4 και Ι5 νεύρου, και συμβάλλουν στην επιτυχή ενίσχυση του οπίσθιου τμήματος του πυελικού εδάφους. Θα έπρεπε να τονιστεί πως η ανατομική

θέση του κόκκυγα επηρεάζει τη συμπαθητική αλυσίδα και κατ’ επέκταση το λεγόμενο ‘ganglion impar’[3].

Διαφορετικοί τύποι κόκκυγος

Οι Postacchini και Massobrio, περιγράφουν τέσσερις δια-φορετικούς τύπους κόκκυγα:• Τύπος Ι: Ο κόκκυγας έχει ελαφριά πρόσθια κλίση και η κο-

ρυφή του έχει κατεύθυνση κάτω και προς τα πίσω• Τύπος II: Ο κόκκυγας έχει μεγαλύτερη πρόσθια κλίση ενώ η

κορυφή του συνεχίζει ομαλά την πορεία του κόκκυγα• Τύπος III: O κόκκυγας έχει ακόμη μεγαλύτερη πρόσθια γω-

νία/κλίση • Τύπος IV: Ατελής ή ολική εξάρθρωση του κόκκυγα[4]

Συμπτωματολογία

Η κοκκυγοδυνία, στις περισσότερες των περιπτώσεων, συ-ναντάται στο γυναικείο φύλο (πέντε φορές περισσότερο σε σχέση με το ανδρικό φύλο), γεγονός που εξηγείται από τη σχετική ανατομία του κόκκυγα. Στις γυναίκες έχει αποδειχθεί πως έχει μεγαλύτερο μήκος. Ομοίως και στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά. Μερικές από τις συχνότερες αιτίες εκδή-λωσης κοκκυγοδυνίας αποτελούν οι κάτωθι: • Προσγείωση στους γλουτούς ύστερα από πτώση• Επαναλαμβανόμενοι μικρο-τραυματισμοί στη σχετική περιοχή• Τραυματισμός κατά τη διάρκεια του τοκετού

Σε αυτό το σημείο, πρέπει να σημειωθεί πως το τραύμα κόκκυγος οδηγεί σε έναν εξαρθρωμένο ή στη χειρότερη πε-ρίπτωση σπασμένο κόκκυγα, ενώ οι μικροτραυματισμοί δη-μιουργούνται από την τριβή και τα επαναλαμβανόμενα φορ-τία λόγω παρατεταμένου καθίσματος σε στενές ή σκληρές επιφάνειες. Άλλοι πιθανοί λόγοι παρουσίας άλγους είναι οι εκφυλισμένοι δίσκοι, ο πόνος στην ευρύτερη οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ, η υπερκινητικότητα/υποκινητικότητα του ιεροκοκκυ-γικού αρθρώματος, κύστες, νεοπλάσματα, μολύνσεις κ.λπ.

Περίληψη

Κοκκυγοδυνία αναφέρεται στο βαθύ και εντοπισμένο άλγος στην περιοχή του κόκκυγα. Η αντιμετώπισή της στο με-γαλύτερο ποσοστό είναι συντηρητική. Στο άρθρο αυτό εστιάζουμε στους διάφορους τρόπους φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης της κοκκυγοδυνίας που στόχο έχουν να βελτιώσουν την καθημερινότητα και τη λειτουργικότητα του ασθενούς. Η επιλογή γίνεται ανάλογα το στάδιο της πάθησης και την κατάσταση του πάσχοντα.

Λέξεις-κλειδιάΚόκκυγας, Κοκκυγοδυνία, Παγοθεραπεία, Πόνος, Φυσιοθεραπευτική παρέμβαση



Θα μπορούσαν να ενοχοποιηθούν σωματικές ακό-μη και ψυχολογικές διαταραχές όπως είναι η παχυ-σαρκία και η κατάθλιψη, ενώ υπάρχουν και περι-πτώσεις άλγους αγνώστου αιτιολογίας[5].

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το άλγος της κοκκυγοδυνίας μπορεί να είναι τόσο τοπικό όσο και αντανακλαστικό. Το τοπικό άλγος αφορά την περιοχή πέριξ του κόκκυγα, το οποίο επιδεινώνε-ται με την καθιστική ζωή και συνήθως εμφανίζεται εντονότερο όταν ο πάσχοντας σηκώνεται από την θέση του. Αντανακλαστικά, ο πόνος ενδέχεται να εμφανίζεται στην ουροδόχο κύστη, να επηρεάζει δραστηριότητες όπως η αφόδευση και η σεξουαλι-κή πράξη, ενώ πολλές φορές επεκτείνεται σε παρα-κείμενα μαλακά μόρια ή μυϊκές ομάδες.

Πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχουν περιπτώσεις, που ο πόνος ενδέχεται να οφείλεται σε άλλο παρά-γοντα και να υποδύεται κοκκυγοδυνία. Τέτοιες πε-ριπτώσεις μπορεί να είναι κύστες, οστεομυελίτιδα, σύνδρομο πυελικού εδάφους, κήλη μεσοσπονδύ-λιου δίσκου, νεοπλασίες, πόνος από εσωτερικά όργανα, σύνδρομο απιοειδούς, χρόνια πρωκταλ-γία κ.λπ.[1].

Αξιολόγηση κοκκυγοδυνίας

Η αξιολόγηση της κοκκυγοδυνίας στηρίζεται κυρίως στη λήψη ενός ολοκληρωμένου ιατρικού ιστορικού, και στη μετέπειτα κλινική εξέταση. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο ασθενής παραπονείται για τοπική ευαισθησία στην περιοχή του κόκκυγα. Απεικονιστικά, η λήψη μιας ακτινογραφίας είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τη διάγνωση. Όπως άλλω-στε είναι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα οστών και οι δυναμικές ακτί-νες Χ. Έτσι ανευρίσκεται το εύρος κίνησης της άρ-θρωσης, η ύπαρξη φλεγμονής ή λοίμωξης και η πιθανότητα εξαρθρήματος. Απαραίτητες είναι και οι

εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. μέτρηση λευκών αιμοσφαιρί-ων, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, CRP) για την εξακρίβωση φλεγμονής ή όγκου[4].

Κλίμακες αξιολόγησης του πόνου

Στον πίνακα 1 αναφέρονται οι σχετικοί δείκτες για τον υπο-λογισμό του πόνου.

Θεραπευτική προσέγγιση κοκκυγοδυνίας

Η αντιμετώπιση της κοκκυγοδυνίας σε μεγάλο ποσοστό, περίπου 90% των περιπτώσεων, είναι δυνατόν να ακολουθή-σει συντηρητική θεραπεία ή ακόμη και καθόλου ιατρική πα-ρέμβαση. Η διόρθωση λανθασμένης θέσης/στάσης σώματος, καθώς και η τοποθέτηση ειδικών μαξιλαριών (σφηνοειδούς σχήματος ή σχήματος ντόνατς) συμβάλλουν σημαντικά στην καταπολέμηση του πόνου στην περιοχή πέριξ του κόκκυγα.

Εν συνεχεία, η χορήγηση μη-στεροειδών αντιφλεγμονω-δών φαρμάκων (NSAIDs), βοηθάει σημαντικά στην ανακού-φιση από τον πόνο ενώ η παγοθεραπεία, η θερμοθεραπεία και οι τοπικές καταπραϋντικές κρέμες, έχoυν αποδειχθεί ως αποτελεσματικά μέσα, αλληλοεξαρτώμενα πάντοτε με το βαθμό σοβαρότητας της πάθησης. Δε θα μπορούσε να μην επισημανθεί, η τοπική ένεση κορτικοστεροειδούς και αναι-σθητικού στα πλαίσια θεραπευτικής προσέγγισης. Η χειρουρ-γική επέμβαση αποτελεί αναμφίβολα την έσχατη λύση[5].

Φυσιοθεραπευτική προσέγγιση

Συμπληρωματική θεραπεία, αλλά και απαραίτητη, αποτε-λεί η φυσικοθεραπεία ατόμων που πάσχουν από κοκκυγο-δυνία. Στο πλαίσιο της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης της κοκκυγοδυνίας, αρχικά συνιστάται η αποφυγή παραγό-ντων που επιβαρύνουν την κατάσταση (τη συμπτωματολο-γία) του ασθενούς.

Όπως προαναφέρθηκε, η χρήση ειδικού μαξιλαριού, συμβάλλει σημαντικά στην ανακούφιση του πόνου ενώ προ-λαμβάνει την πιθανή επιδείνωσή του. Με αυτό τον τρόπο, μειώνεται η πίεση που δέχεται το κάτω μέρος της σπονδυλι-

Ονομασία δείκτη Τρόπος αξιολόγησης πόνου

4-Item Pain Intensity Measure

Αξιολόγηση του πόνου σε άτομα κυρίως με οστεοαρθρίτιδα, άνω των δεκαέξι ετών, πρωί, μεσημέρι, βράδυ και μετά από δραστηριότητα τις τελευταίες δύο ημέρες. Η βαθμολόγηση ξεκινάει από το μηδέν (καθόλου πόνο) και καταλήγει στο 40 (μέγιστο πόνο)[6]

Numeric Pain Rating Scale Αξιολόγηση του πόνου σε ενήλικες που πάσχουν από ρευματοπάθειες, κατά τη διάρκεια του τελευταίου εικοσιτετραώρου[7]

Visual Analogue Scale Αξιολόγηση του πόνου με οπτική αναλογική κλίμακα. Αφορά ασθενείς με ρευματοπάθειες κ.ά.[8]

Brief Pain Inventory - Short Scale

Αξιολόγηση πόνου ανάλογα την καθημερινότητα του ασθενούς και το αντίκτυπο που έχει ο πόνος στις διάφορες δραστηριότητες, ανταποκρίνεται σε μεταβολές του πόνου συσχετισμένες με φυσικές, φαρμακολογικές και ψυχολογικές διαταραχές, αφορά ασθενείς με πόνο μετεγχει-ρητικό, AIDS, καρκίνο, οστεοαρθρίτιδες, ισχαιμία άκρων κ.ά.[9]

Short-form McGill Pain Questionnaire

Αφορά ασθενείς με ρευματικές και μυοσκελετικές παθήσεις, συμπεριλαμβάνει κλίμακα αξι-ολόγησης πόνου από το μηδέν έως το τρία και από το μηδέν έως το πέντε καθώς και Visual Analogue Scale[10]

Πίνακας 1. Δείκτες αξιολόγησης πόνου.


κής στήλης κατά τη διάρκεια της καθιστικής θέσης, ενώ συγχρόνως διορθώνεται η στάση του ασθε-νούς στο κάθισμα. Ωστόσο αυτό από μόνο του, δεν σημαίνει πως εξαφανίζονται τα συμπτώματα του πάσχοντα[11].

Η τοποθέτηση ζεστών και κρύων επιθεμάτων στην περιοχή του κόκκυγα βοηθάει στην καταπο-λέμηση του οιδήματος και την ανακούφιση από τον πόνο. Συγκεκριμένα, τα ζεστά επιθέματα τοπο-θετούνται 3 έως 5 φορές την ημέρα για 10 έως 20 λεπτά, με σκοπό να αυξήσουν την αιμάτωση και την ελαστικότητα των ιστών, αλλά και να μειώσουν τους μυϊκούς σπασμούς. Από την άλλη, τα κρύα επιθέ-ματα είναι ορθό να τοποθετούνται μέχρι 15 λεπτά 5 φορές την ημέρα, ώστε να μειωθεί το οίδημα/ φλεγ-μονή και να γίνει τοπική αγγειοσύσπαση[12].

Οι διάφορες τεχνικές μάλαξης στους μύες πέριξ του κόκκυγα, αδιαμφισβήτητα έχουν θετικά αποτε-λέσματα, όπως αναφέρονται παρακάτω:• την αύξηση της ελαστικότητας • την αύξηση της κινητικότητας• την αύξηση της αιματικής ροής• τη μείωση του πόνου • την μείωση των μυϊκών σπασμών• την τοπική και γενική χαλάρωση • τη διάλυση των συμφύσεων• την αύξηση του κυτταρικού μεταβολισμού[13].

Η Ηλεκτρομυογραφική Βιοανατροφοδότηση (‘Biofeedback’), με τη σειρά της συμβάλλει στην αντιμετώπιση της χρόνιας κοκκυγοδυνίας και των συσσωρευτικών/επαναλαμβανόμενων τραυμα-τισμών του κόκκυγα. Ο χρόνιος πόνος οδηγεί σε περιορισμό της κινητικότητας των αρθρώσεων και κατά συνέπεια σε μυική ανελαστικότητα. Ενώ, η έννοια του συσσωρευτικού τραυματισμού θέλει ιδιαίτερη προσοχή, γιατί το άτομο έχει την ανάγκη να επαναλαμβάνει την επώδυνη κίνηση (καθημε-ρινότητα). Έτσι, μέσω της Ηλεκτρομυογραφικής Βιοανατροφοδότησης προάγεται η χαλάρωση, δι-ευκολύνεται η διάταση των μυών και εκπαιδεύεται η αποφυγή επώδυνων κινήσεων, καθόλου εύκολη υπόθεση. Θα ήταν σημαντικό να σημειωθεί μια λει-τουργική προσέγγιση Βιοανατροφοδότησης, αυτή του ελέγχου της στάσης του σώματος και της επα-νεκπαίδευσης των μυών του κορμού για την πρό-ληψη κοκκυγοδυνίας[14].

Ο θεραπευτικός υπέρηχος επιτυγχάνει αναλγη-σία, ελαστικότητα, υπεραιμία των ιστών και μείωση της φλεγμονώδους δράσης. Τοποθετείται στην πά-σχουσα περιοχή μια ειδική γέλη, ώστε να εφαρμο-στεί καλύτερα και αποτελεσματικότερα η μετάδοση των ηχητικών κυμάτων στους ιστούς με την χρήση του υπερήχου. Εφαρμόζεται σε συχνότητα 1 έως 3 ΜHz. Έτσι, λοιπόν, οι μυϊκοί σπασμοί πέριξ του κόκκυγα αντιμετωπίζονται σημαντικά με τον υπέ-ρηχο. Επιπρόσθετα, η φωνοφόρεση, γνωστή ως υπερηχοφόρεση, φαίνεται να έχει αποτελεσματική δράση στον πόνο του κόκκυγα. Χρησιμοποιείται, δηλαδή, υπέρηχος με αντιφλεγμονώδη αλοιφή/

φάρμακο και προκαλεί συντομότερη απορρόφηση των φαρ-μακευτικών συστατικών από το δέρμα και ταχύτερη μεταφο-ρά αυτών στους τραυματισμένους ιστούς. Εναλλακτικά, η ιοντοφόρεση είναι μια φυσικοθεραπευτική μέθοδος χορή-γησης ενός υδατοδιαλυτού φαρμάκου στο σώμα με τη βο-ήθεια γαλβανικού ρεύματος. Εισέρχονται ιόντα στους ιστούς του σώματος άμεσα, μέσω του ρεύματος και βοηθάει στην καταπολέμηση του άλγους, στην περίπτωση αυτή, στην κοκ-κυγοδυνία[14].

Η διαθερμία βραχέων κυμάτων είναι μια συσκευή εναλ-λασσόμενου ρεύματος υψηλής συχνότητας, το οποίο εισέρ-χεται στο εσωτερικό των ιστών και μετατρέπεται σε θερμότη-τα. Το πλεονέκτημα του είναι πως εισέρχεται σε μεγαλύτερο βάθος των ιστών εν συγκρίσει με άλλες μεθόδους, γι αυτό και είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση του πόνου της κοκκυγικής περιοχής, των μυικών σπασμών και της ανελαστικότητας των ιστών[12].

Ο διαδερμικός ηλεκτρικός νευρικός ερεθισμός (TENS) εί-ναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση της κοκ-κυγοδυνίας, μιας και απαλύνει τον πόνο, τον μυϊκό σπασμό και αποτρέπει τον εκφυλισμό των ιστών. Είναι μια απλή μη παρεμβατική αναλγητική και οικονομική τεχνική. Υπάρχουν δύο πρωτόκολλα TENS:1. Συμβατικό, ενεργοποίηση πύλης ελέγχου πόνου, με σκο-

πό μια έντονη, μη επώδυνη ηλεκτρική παραισθησία.2. Έντονο, παραγωγή ενδογενών οπιοειδών, με σκοπό επώ-

δυνη ηλεκτρική παραισθησία[12].

Οι διατάσεις είναι θεραπευτικοί χειρισμοί, οι οποίοι έχουν ως σκοπό να επιμηκύνουν τους μύες και τα μαλακά μόρια όταν βρίσκονται σε βράχυνση. Στόχος τους είναι να αυξηθεί το εύρος τροχιάς κίνησης των αρθρώσεων που διέρχονται οι μύες και τα μαλακά μόρια που διατείνονται. Γι’ αυτό, στην χρόνια κοκκυγοδυνία είναι εύλογο να πραγματοποιούνται διατάσεις του λαγονοψοΐτη και απιοειδούς, καθώς συμβάλ-λουν στην αύξηση της κινητικότητας του ατόμου με την πά-θηση και μείωση του πόνου είτε σε κάθισμα είτε εν κινήσει. Υγιές εύρος κίνησης σημαίνει λειτουργική καθημερινότητα και δημιουργικές δραστηριότητες και εργασίες. Είδη Διατά-σεων: • Ενεργητικές• Παθητικές• Βαλλιστικές/Δυναμικές• Αυτοδιατάσεις[15].

Η ‘δια χειρός θεραπεία’ γνωστή ως manual therapy στο-χεύει στην κινητοποίηση και χαλάρωση των μυών, των αρ-θρώσεων και των νευρικών ιστών. Πραγματοποιείται με τα χέρια του θεραπευτή εφαρμόζοντας θεραπευτικές τεχνικές στο σώμα του πάσχοντα. Στοχεύει στην αιτία δημιουργίας της πάθησης/προβλήματος. Στο πλαίσιο αυτό είναι δυνατόν να γίνουν κινητοποιήσεις (mobilizations), οι οποίες βοηθούν στο να επιτευχθεί μια σωστή θέση για τον κόκκυγα. Καθώς, επίσης, ειδικοί χειρισμοί (manipulations) που ελέγχουν το εύρος τροχιάς και την ποιότητα κίνησης των αρθρώσεων. Όλοι αυτοί οι χειρισμοί πραγματοποιούνται είτε σε πρηνή είτε σε πλάγια είτε καθιστή θέση[16]. Μια άλλη επιλογή κινη-τοποίησης είναι η εφαρμογή βαθιών εγκάρσιων τριβών (DTF) στους συνδέσμους που έχουν προσβληθεί. Αυτό εφαρμόζε-ται έχοντας τον ασθενή σε πρηνή θέση με ένα μαξιλάρι κάτω από την πύελο και τα πόδια του σε ελαφρά έσω στροφή και


απαγωγή. Ο αντίχειρας του θεραπευτή τοποθετεί-ται πάνω στον κόκκυγα και εφαρμόζεται η τεχνική με την ίδια φορά[17].

Τέλος, η εναλλακτική εξωσωματική θεραπεία με χρήση κρουστικών κυμάτων (ESWT) διεγείρει την πρωτεϊνική σύνθεση, αυξάνει την επούλωση των ιστών και μειώνει την φλεγμονώδη απόκριση, συ-ντελώντας στην ανακούφιση του πόνου στον κόκ-κυγα και στην αναγέννηση των ιστών. Σύμφωνα με έρευνα, η θεραπεία αυτή εφαρμοζόμενη σε ασθε-νείς με χρόνια κοκκυγοδυνία, δείχνει τα ευεργετικά αποτελέσματά της μετά από διάστημα 30 ημερών (20 λεπτά/συνεδρία)[18].

Συμπεράσματα

Είναι λοιπόν φανερό πως υπάρχουν διάφοροι τρόποι φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης για την αποκατάσταση της κοκκυγοδυνίας. Ωστόσο, άλλες μέθοδοι βοηθούν σε μεγάλο βαθμό και άλλες σε μικρότερο, αυτό εξαρτάται από το αν η κοκκυγοδυ-νία είναι σε οξύ ή χρόνιο στάδιο και από την εκά-στοτε κατάσταση του πάσχοντα. Σε κάθε περίπτω-ση συμβάλει στην βελτίωση της καθημερινότητας και της λειτουργικότητας του ασθενούς[11].


1. B. Dampc, K. Slowinski. Coccygodynia – Pathogenesis, diagnostics and therapy. Review of the writing. Pol Przegl Chir. 2017; 89(4):33-40.

2. L.D. Richard, V. Wayne, W.M.M. Adam. Grey’s Anatomy. Churchill Livingstone; 2007.

3. P.D. Howard, A. N. Dolan, A.N. Falco, B.M. Holland, C.F. Wilkinson, A.M. Zink.

A comparison of conservative interventions and their effectiveness for coccydynia: a systematic review. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2013; 21(4):213-219.

4. R. Patel, A. Appannagari, P.G. Whang. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008; 1(3-4):223-6.

5. L.S. Lirette, G. Chaiban, R. Tolba, H. Eissa. Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. Ochsner J. 2014; 14(1): 84-7.

6. G.F. Spadoni, P.W. Stratford, P.E. Solomon, L.R. Wishart. The evaluation of change in pain intensity: a comparison of the P4 and single-item numeric pain rating scales. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34(4): 187-93.

7. J.D. Childs, S.R. Piva, J.M. Fritz. Responsiveness of the numeric pain rating scale in patients with low back pain. Spine. 2005; 30(4) 1331.

8. D. Gould, D. Kelly, J. Gammon. Examining the validity of pressure ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect the data. Journal of Clinical Nursing. 2001; 10(5):697-706.

9. T. Mendoza, T. Mayne, D. Rublee, C. Cleeland. Reliability and validity of a modified Brief Pain inventory short form in patients with osteoarthritis. Eur J Pain. 2006; 10(4): 353-361.

10. R. Melzack. The McGill pain questionnaire: from description to measurement. American Society of Anesthesiologists. 2005; 103(1):199-202.

11. G. Chiarioni, C. Asteria, W.E. Whitehead. Chronic proctalgia and chronic pelvic pain syndromes: New etiologic insights and treatment options. World J. Gastroenterol. 2011; 17(40): 4447-4455.

12. WatsonT.Ηλεκτροθεραπεία–Τεκμηριωμένηπρακτική.12έκδο.Αθήνα:ΕκδόσειςΠ.Χ.Πασχαλίδης,2011.

13. ΣακελλάρηΒ.,ΓώγουΒ.Τεχνικέςθεραπευτικήςμάλαξης.1ηέκδοση.Αθήνα:Επιστημο-νικέςΕκδόσειςΠαρισιάνου,2004.

14. V. Robertson, A. Ward, J. Low. Electrotherapy explained – Principles and practice. Butterworth-Heinemann: Elsevier; 2006.

15. P. Mohanty, M. Pattnaik. Effect of stretching of piriformis and iliopsoas in coccydynia. Journal of bodywork and movement therapies. 2017; 21(3): 743-746.

16. ΠετρούτσοςΣ.Διατωνχειρώνθεραπεία,τηςθωρακικήςμοίραςτηςσπονδυλικήςστή-ληςκαιτωνπλευρών.1ηέκδοση.Αθήνα:ΕπιστημονικέςΕκδόσειςΠαρισιανουΑ.ΕΠε-τρούτσος,2004.

17. C. Fernandez, C. Alonso-Blanco, J. Fernandez-Carnero, J. Miangolarra-Page. The immediate effect of ischemic compression technique and transverse friction massage on tenderness of active and latent myofascial trigger points: a pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2006; 10(1): 3-9.

18. S. Haghighat, A. Mashayekhi. Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Pain in Patients with Chronic Refractory Coccydynia: A Quasi-Experimental Study. Anesth Pain Med. 2016; 6(4):e37428.


Ο ρόλος της βιταμίνης D στην ανάπτυξη και εξέλιξη της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδαςΝικόλαος Γαλανόπουλος1, Νικόλαος Λοϊζίδης2

1Εξωτερικό Ρευματολογικό Ιατρείο ΕΣΥ Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείο Έβρου, Αλεξανδρούπολη 2Δ’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ΄΄Ιπποκράτειο΄΄, Θεσσαλονίκη

Εισαγωγή

Ως οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) περιγράφεται μία ετε-ρογενής ομάδα καταστάσεων που οδηγούν σε συμπτώματα και αντικειμενικά ευρήματα (σημεία) που σχετίζονται με τη διαταραχή της ακεραιότητας του αρθρικού χόνδρου και επιπρόσθετα αλλοιώ-σεων του υποχόνδριου οστού και των ορίων των αρθρώσεων[1-3]. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή όταν δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποια διακριτή παθο-λογική νόσο και σε δευτεροπαθή όταν σχετίζεται με την επίδραση άλλων καταστάσεων όπως τραυ-ματισμό, συγγενείς παθήσεις της οστικής ανάπτυ-ξης, μεταβολικές παθήσεις, νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων ή νευροπαθητική αρθροπάθεια (άρ-θρωση Charcot), κ.ά.[4-6]. Στην ανασκόπηση αυτή θα ασχοληθούμε μόνον με την πρωτοπαθή ΟΑ.

Σχετικά με το ρόλο της βιταμίνης D στην ανάπτυξη και εξέλιξη της ΟΑ θα ασχοληθούμε με τα παρακά-τω σημαντικά πεδία βασιζόμενοι στην πληροφορία από τη βάση δεδομένων της PubMed την οποίαν αναζητήσαμε χρησιμοποιώντας τις λέξεις κλει-διά osteoarthritis, vitamin D, vitamin D receptor, vitamin D supplement, joint’s replacement, μέχρι 30 Οκτωβρίου του 2019. • Συσχέτιση της ανάπτυξης ΟΑ με γενετικούς πολυ-

μορφισμούς του υποδοχέα της βιταμίνης D• Επίδραση της βιταμίνης D στη δομή και λειτουρ-

γία του αρθρικού χόνδρου• Συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης

D με τον κίνδυνο ανάπτυξης και την εξέλιξη της ΟΑ• Επίδραση της βιταμίνης D στις κλινικές εκδηλώσεις της ΟΑΣυσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνη D με τη μυϊκή ισχύ των ασθενών με ΟΑ• Συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνη D με τον κίνδυνο αρ-

θροπλαστικής και με τη μετεγχειρητική εξέλιξη των αρθρώ-σεων των ασθενών με ΟΑ

• Το ρόλο της χορήγησης συμπληρώματος βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ

Πριν την αναφορά μας στα παραπάνω, να θυμίσουμε ότι επιθυμητά επίπεδα βιταμίνης D [όπως αυτά εκτιμώνται με τη μέτρηση των επιπέδων της 25-υδροξυ-βιταμίνης D, 25(OH)D] είναι αυτά >30 ng/mL. Επίπεδα <10 ng/mL αντιστοιχούν σε ανεπάρκεια, ενώ 10-30 ng/mL σε επίπεδα χαμηλότερα της θεωρούμενης άριστης κατάστασης της βιταμίνης D. Το 2011 το Institute of Medicine (IOM) καθόρισε ως ανεπάρκεια όταν τα επίπεδα της 25(OH)D ήταν <20 ng/mL[7], ενώ η Endocrine Society (ES) και όταν αυτά βρίσκονταν στα 20-29 ng/mL[8]. Να θυμίσουμε επίσης ότι η βιταμίνη D έχει σημαντική επίδραση στη λειτουργία του ανοσιακού συστήματος, καθότι αναστέλ-λει τη σύνθεση και τη δράση προσταγλανδινών, ενεργοποιεί τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα, έχει ανασταλτική επί-δραση στην ωρίμανση και λειτουργία των αντιγονοπαρου-σιαστικών δενδριτικών κυττάρων καθώς και στην παραγωγή κυτταροκινών που προάγουν τη φλεγμονή όπως της ιντελευ-κίνης-1 (IL-1), της ιντελευκίνης-6 (IL-6) και της ιντελευκίνης-8 (IL-8), κ.ά.[9-13]. Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα μπορεί να επηρεάσει την απάντηση του ανοσιακού συστήματος και τη διαδικασία της ανοσιακής ανοχής επιδρώντας στη λειτουργία των Τ λεμφοκυττάρων

Περίληψη

Τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D των ασθενών με ΟΑ επηρεάζουν μάλλον δυσμενώς τη δομή και λειτουργία του αρθρικού χόνδρου. Σχετίζονται με τον πόνο των αρθρώσεων που πάσχουν, περιορισμό της φυσικής δραστηριότη-τας, της ποιότητας ζωής, κ.ά., καθώς και μείωση της ισχύος των μυών, πρώτιστα των κάτω άκρων με δυσμενή εξέλι-ξη της ΟΑ. Διαπιστώθηκε υψηλό ποσοστό χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ και αρθροπλαστική αρθρώσεων καθώς και λιγότερο ικανοποιητική εξέλιξη μετεγχειρητικά στους ασθενείς με τα χαμηλά αυτά επίπεδα. Η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος σχετίστηκε με βελτίωση της αρχιτεκτονικής του αρθρικού χόνδρου, μείωση του αρθρικού πόνου σε συνδυασμό με βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΟΑ.

Λέξεις-κλειδιάΑρθροπλαστική, Βιταμίνη D, Οστεοαρθρίτιδα, Συμπλήρωμα βιταμίνης D, Υποδοχείς βιταμίνης D



(πρώτιστα των βοηθητικών και των ρυθμιστικών Τ λεμφοκυττάρων) και των Β λεμφοκυττάρων[12,13].

Συσχέτιση της ανάπτυξης ΟΑ με γενετικούς πολυμορφισμούς του υποδοχέα της βιταμίνης D

Μελετήθηκε η πιθανή συσχέτιση μεταξύ πο-λυμορφισμών του γονιδίου που κωδικοποιεί τη σύνθεση του υποδοχέα της βιταμίνης D [vitamin D receptor (VDR)] και του κινδύνου ανάπτυξης ΟΑ. Τα συμπεράσματα των μελετών είναι αντικρου-όμενα. Στη μετα-ανάλυση των Garfinkel RJ και συν-2017 αναφέρθηκε ότι ο ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D, 1α,25(OH)2D3 συνδέεται με τους υποδοχείς του στον αρθρικό χόνδρο και μπορεί να οδηγήσει σε υπερτροφία και προσβολή της λει-τουργίας των χονδροκυττάρων[14]. Στη μελέτη των S. Solovieva και συν-2006 διαπιστώθηκε συσχέτιση του κινδύνου ΟΑ των άκρων χεριών με πολυμορ-φισμούς του υποδοχέα της βιταμίνης D[15], ενώ στη μελέτη των R. W. Keen και συν-1997 σε μετεμμη-νοπαυσιακές γυναίκες με ΟΑ γονάτων συσχέτιση του κινδύνου αυτού με έναν TaqI πολυμορφισμό του υποδοχέα της βιταμίνης D[16].

Από την άλλη στη μετα-ανάλυση των Y. H. Lee και συν-2009 (10 μελετών σε 1591 ασθενείς με ΟΑ και 1781 μάρτυρες) δε διαπιστώθηκε συσχέτιση των TaqI, BsmI, και ApaI πολυμορφισμών με τον κίνδυνο ανάπτυξης ΟΑ σε γόνατα, ισχία, άκρα χέ-ρια και ΟΜΣΣ[17]. Στη μετα-ανάλυση ς των Z.-H. Zhu και συν-2014 (12 μελέτες σε 2104 ασθενείς με ΟΑ και 2939 μάρτυρες), διαπιστώθηκε ασθενής συσχέ-τιση του ApaI πολυμορφισμού με τον κίνδυνο ανά-πτυξης ΟΑ στους Ασιάτες αλλά όχι στους Ευρωπαί-ους ασθενείς με ΟΑ[18]. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση πολυμορφισμών του υποδοχέα της βιταμίνης D με τον κίνδυνο ανάπτυξης ΟΑ των γονάτων στη μετα-ανάλυση των C. Rodriguez-Fontenla και συν-2014 σε 9 Genome-wide studies (σε 5636 γόνατα με ΟΑ και σε 16972 γόνατα μαρτύρων)[19] καθώς και σε άλλες μελέτες[20,21]. Ενδιαφέρον έχει η μελέτη των Hansen AK και συν-2017 στην οποία διαπιστώθη-κε ότι η 25(OH)D3 και η 1α,25(OH)2D3 επιδρώ-ντας στους υποδοχείς τους στον αρθρικό χόνδρο οδήγησαν σε ενίσχυση του πολλαπλασιασμού των χονδροκυττάρων σε συνδυασμό ωστόσο με μείω-ση της σύνθεσης από αυτά πρωτεϊνογλυκανών με μείωση έτσι της σύνθεσης της θεμελίου μεσοκυττά-ριας ουσία του[22].

Επίδραση της βιταμίνης D στη δομή και λειτουργία του αρθρικού χόνδρου

Σε αρσενικούς Sprague-Dawley επίμυες οι Pascual-Garrido C και συν-2016 διαπίστωσαν με τη χρήση Micro-CT ανάλυσης δυσμενή επίδρα-ση της ανεπάρκειας της βιταμίνης D στον αρθρικό χόνδρο[23]. Ιδιαίτερη σημασία έχει η μελέτη των Jiang X και συν-2017 σε επίμυες, στην οποία δια-

πιστώθηκε ότι η βιταμίνη D προάγει τη λειτουργία, τη μετα-νάστευση στον αρθρικό χόνδρο και τη διαφοροποίηση των στελεχιαίων μεσεγχυματικών χονδροκυττάρων (προγονικών κυττάρων των χονδροκυττάρων) του μυελού των οστών [bone marrow-derived mesenchymal stem cells (BMSCs)] σε ώριμα χονδροκύτταρα, που ενισχύεται από τη δράση του με-τατρεπτικού αυξητικού παράγοντα β1 [transforming growth factor-β1 (TGF-β1)][24].

Τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D των ασθενών με ΟΑ όπως αναφέρθηκε σε αριθμό μελετών φαίνεται ότι επηρεά-ζουν δυσμενώς τη δομή και λειτουργία του αρθρικού χόν-δρου. Θα παραθέσουμε επιγραμματικά τα συμπεράσματα παλαιότερων και περισσότερο προσφάτων μελετών.• Στη μελέτη των McAlindon TE και συν-1996 σε ασθενείς

με ΟΑ γονάτων που συμμετείχαν στη μελέτη Framingham Heart Study, διαπιστώθηκε ότι τα χαμηλά επίπεδα της βι-ταμίνης D σχετίζονταν με απώλεια αρθρικού χόνδρου των γονάτων όπως αξιολογήθηκε με την ελάττωση του μεσαρ-θρίου διαστήματος [odds ratio (OR)=2,3 (Cl, 0,9-5,5)] και την αύξηση του μεγέθους των οστεοφύτων [OR=3,1 (Cl, 1,3-7,5)][25].

• Στη μελέτη των Ding C και συν-2009 σε 880 τυχαίως επι-λεγμένα άτομα (ηλικίας 51-79 ετών, 50% γυναίκες) που εκτιμήθηκε ο όγκος του αρθρικού χόνδρου και η παρουσία ελλειμμάτων του στα γόνατα με τη χρήση ακτινογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας και τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D κατά την έναρξη της μελέτης και σε 353 από τα άτομα αυτά και 2,9 έτη αργότερα, διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της 25(ΟΗ)D και της απώλειας του αρ-θρικού χόνδρου[26].

• Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D (<10 ng/mL) όπως διαπιστώ-θηκε στη μελέτη των Malas FU και συν-2014 σε 80 ασθε-νείς που κατατάχθηκαν ανάλογα με τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D σε τρείς ομάδες (<10, 10-20, και ≥20 ng/mL), μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το πάχος του αρθρικού χόνδρου του περιφερικού τμήματος του μηριαίου οστού (έξω μηριαίου κονδύλου του δεξιού γόνατος και του έσω μηριαίου κον-δύλου αριστερού γόνατος) όπως διαπιστώθηκε με τη χρή-ση υπερηχογραφήματος[27].

• Στη μελέτη των Zheng S και συν-2017 σε 340 ασθενείς με ΟΑ γονάτων διαπιστώθηκε συσχέτιση των χαμηλών επιπέ-δων της 25(OH)D με τη μείωση του όγκου του αρθρικού χόνδρου των γονάτων και την παρουσία σε αυτόν ελλειμ-μάτων, βλάβες του μυελού των οστών καθώς και αύξηση του όγκου του αρθρικού υμένα (εύρημα συμβατό με φλεγ-μονή του) όπως αξιολογήθηκε με τη χρήση μαγνητικής το-μογραφίας[28].

• Οι Zheng S και συν-2017 σε 340 ασθενείς με συμπτωματική ΟΑ γονάτων και ανεπάρκεια της βιταμίνης D στους οποίους μετρήθηκαν τα επίπεδα της 25(OH)D κατά την έναρξη της μελέτης καθώς και 3 και 24 μήνες αργότερα, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς με σταθερά φυσιολογικά επίπεδα της βιτα-μίνης D συγκριτικά με τους ασθενείς με χαμηλά επίπεδα (25(OH)D >50 nmol/L έναντι ≤50 nmol/L) είχαν χαμηλότερη απώλεια του όγκου του αρθρικού χόνδρου (β=2,1%; 95% confidence interval 0,3%-3,9%), μικρότερο όγκο του αρθρι-κού υμένα και της συλλογής αρθρικού υγρού (β=-2,5%; 95 CI%, -4,7 ως 0,2 mL)[29].

Τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D σχετίστηκαν επίσης με


τα αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών που συμμετέ-χουν στη φλεγμονή των ασθενών με ΟΑ. Στη μελέ-τη των Askari A και συν-2016 σε 131 ασθενείς με ΟΑ που συνέκριναν με 262 υγιείς μάρτυρες, διαπι-στώθηκαν ότι τα χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D σχετίζονταν με τα υψηλά επίπεδα της ιντερλευκίνης 17Α (IL-17A) και της ιντερλευκίνης 23 (IL-23), κυτ-ταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή των ασθε-νών με ΟΑ[30].

Συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης D με τον κίνδυνο ανάπτυξης και την εξέλιξη της ΟΑ

Αριθμός μελετών ασχολήθηκε με το αν και κατά πόσο τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ σχετίζονται με υψηλότερο ποσοστό συγκριτικά με τα άτομα ίδιου φύλου και παρόμοιας ηλικίας του γενικού πληθυσμού (μαρτύρων) και την εξέλιξη της ΟΑ, με αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Στη μετα-ανάλυση των Bergink AP και συν-2016 [Pubmed από το Φεβρουάριο του 1975 ως το Δεκέμβριο του 2014, σε 6 διατμητικές (cross-sectional) και 6 διαχρονικές (longitudinal) μελέ-τες)], δε διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση με-ταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D [25(ΟΗ)D] και της συχνότητας καθώς και της εξέλιξης της ΟΑ σε γόνατα, ισχία ή άκρα χέρια. Σε 3 διατμητικές με-λέτες ωστόσο διαπιστώθηκε συσχέτιση των χα-μηλών επιπέδων της 25(ΟΗ)D με τη στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος του γόνατος (OR=1,52, 95% CI: 1,15-2,01). Η μετα-ανάλυση των τριών μελετών δεν έδειξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ των χαμηλών επιπέδων της 25(ΟΗ)D και της εξέ-λιξης της ΟΑ του γόνατος (OR=1,37, 95% CI: 0,97-1,92), όταν ωστόσο εκτιμήθηκαν μόνο τα γόνατα με προοδευτική εξέλιξη της ΟΑ διαπιστώθηκε αυ-ξημένος κίνδυνος στους ασθενείς με χαμηλά επίπε-δα 25(ΟΗ)D (OR=2,40, 95% CI: 1,22-4,72)[31]. Στη μελέτη των Cakar M και συν-2018 σε 149 ασθε-νείς (133 γυναίκες, μέσης ηλικίας 63,6 ετών) με ΟΑ γονάτων, το ποσοστό ανεπάρκειας της βιταμίνης D [25(ΟΗ)D <10 ng/mL] εκτιμήθηκε στο 90%[32]. Οι Chaganti RK και συν-2010 σε 1104 ηλικιωμένους άνδρες που συμμετείχαν στη μελέτη Osteoporotic Fractures in Men Study, μετρώντας τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D κατά την έναρξη της μελέτης και κάνο-ντας ακτινογραφικό έλεγχο των ισχίων 4,6 περίπου χρόνια αργότερα, διαπίστωσαν ότι τα υψηλότερα επίπεδα της 25(ΟΗ)D κατά την έναρξη της μελέτης σχετίζονταν με χαμηλότερο κίνδυνο (OR=1,39/1SD ελάττωση της 25[OH]D, 95% confidence interval [95% CI] 1,11-1,74), ενώ οι άνδρες με ανεπάρκεια βιταμίνης D συγκριτικά με τους άνδρες με φυσιο-λογικά επίπεδα εμφάνιζαν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο (OR=2,19, 95% CI 1,21-3,97) ανάπτυξης ΟΑ των ισχίων[33]. Και οι Zhang FF και συν-2014 σε 418 ασθενείς με κλινικά και ακτινογραφικά ΟΑ στα γόνατα που συμμετείχαν στη Osteoarthritis Initiative (OAI) διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ των

χαμηλών επιπέδων 25(OH)D και του κινδύνου εξέλιξης της ΟΑ ακτινογραφικά όπως αυτή αξιολογήθηκε με την εκτίμηση της στένωσης του μεσάρθριου διαστήματος [<15 μg/L συ-γκριτικά με ≥15 μg/L το OR=2,3 με 95% CI: 1,1-4,5)][34].

Από την άλλη οι Lane NE και συν-1999 παρακολούθη-σαν ακτινογραφικά τα ισχία 237 ατόμων (με μεσοδιάστημα 8 ετών) και δε διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της 25(ΟΗ)D και της 1,25 (OH)2D του ορού και του κινδύνου ανάπτυξης ΟΑ (ανάπτυξη οστεοφύτων ή/και ελάττωση του μεσαρθρίου διαστήματος)[36]. Επίσης οι Bergink AP και συν-2009 σε 1248 ηλικιωμένα άτομα (728 γυναίκες και 520 άν-δρες) που συμμετείχαν στην προοπτική πληθυσμιακή μελέτη κοόρτης Rotterdam Study και εκτίμησαν την ανάπτυξη και εξέλιξη ΟΑ γονάτων ακτινογραφικά (μέση διάρκεια παρακο-λούθησης 6,5 έτη), δε διαπίστωσαν συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της 25(ΟΗ)D (κατά την έναρξη της μελέτης) και του κινδύνου εμφάνισης στη συνέχεια ΟΑ γονάτων[37]. Στη δια-τμητική (cross-sectional) μελέτη των Al-Jarallah KF και συν-2012 σε 99 ασθενείς (90 γυναίκες και 9 άνδρες, ηλικίας 36-80 ετών) με κλινικά και ακτινογραφικά ΟΑ γονάτων δε διαπι-στώθηκε συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων της 25(OH)D με την κλινική και ακτινογραφική σοβαρότητα της ΟΑ αυτής[38].

Επίδραση της βιταμίνης D στις κλινικές εκδηλώσεις της ΟΑ

Υπάρχουν μελέτες που διαπίστωσαν συσχέτιση των χαμη-λών επιπέδων βιταμίνης D του ορού των ασθενών με ΟΑ με τον πόνο των αρθρώσεων που πάσχουν καθώς και περιορι-σμό της φυσικής δραστηριότητας, της ποιότητας ζωής, κ.ά., και άλλες όχι.

Στη μελέτη των Zheng S και συν-2017 σε 340 ασθενείς με ΟΑ γονάτων διαπιστώθηκε συσχέτιση των χαμηλών επι-πέδων της 25(OH)D με σοβαρό περιορισμό της λειτουργι-κότητας των ασθενών[28]. Οι Levinger P και συν-2017 σε 24 ασθενείς (68,6±6,2 ετών) με κλινική εικόνα ΟΑ γονάτων, διαπίστωσαν συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων 25(ΟΗ)D (ανεπάρκεια σε ≤50 nmol/L) με τον πόνο των γονάτων και τον περιορισμό της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών[39]. Στη μελέτη των Alkan G και συν-2017 σε 100 ασθενείς με ΟΑ γονάτων , διαπίστωσαν ότι η ομάδα με ανεπάρκεια βιταμίνης D είχε εντονότερο πόνο του γόνατος, σημαντικότερο περιο-ρισμό της φυσικής δραστηριότητας, εντονότερο αίσθημα κό-πωσης καθώς και χειρότερη ποιότητα ζωής[40].

Από την άλλη οι Lee A, Lee JE-2017 αξιολόγησαν 3824 άτομα ηλικίας ≥65 ετών) της μελέτης Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2010-2013) και διαπίστω-σαν ότι τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D δε σχετίζονταν με τον πόνο του γόνατος[41]. Επίσης στη μελέτη των Cakar M και συν-2018 σε 149 ασθενείς (133 γυναίκες, μέσης ηλικίας 63,6 ετών) με ΟΑ γονάτων δε διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των χαμη-λών επιπέδων 25(ΟΗ)D (μέση τιμή 11,53 ng/mL) και του πό-νου των γονάτων[32].

Συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνη D με τη μυϊκή ισχύ των ασθενών με ΟΑ

Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχει η συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνη D με την ισχύ μυών (πρώτιστα των μυών των κάτω άκρων όπως των τετρακεφάλων που στηρίζουν τις


φορτιζόμενες από το βάρος του σώματος αρθρώ-σεις) των ασθενών με ΟΑ (πρώτιστα των γονάτων).

Στη μελέτη των Shea MK και συν-2018 διαπι-στώθηκε ότι τα φυσιολογικά επίπεδα της βιταμίνης Κ και της βιταμίνης D σχετίζονταν με την καλύτερη λειτουργία των κάτω άκρων[42]. Οι Javadian Y και συν-2017 μελέτησαν τη συσχέτιση μεταξύ των επι-πέδων 25(ΟΗ)D και της ισχύος των τετρακεφάλων μυών σε 92 ασθενείς με ΟΑ γονάτων ηλικίας ≥40 ετών και διαπίστωσαν θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της 25(ΟΗ)D και της ισχύος των τετρακε-φάλων μυών (r=0,304, r=9,24% με p=0,005) Για κάθε αύξηση κατά 1 ng/mL των επιπέδων 25(ΟΗ)D η ισχύς των τετρακεφάλων μυών αυξάνονταν κατά 14,2%±3,5% (p=0,014)[43]. Στη μελέτη των Levinger P και συν-2017 σε 24 ασθενείς (68,6±6,2 ετών) με κλινική εικόνα ΟΑ γονάτων, διαπιστώ-θηκε συσχέτιση των χαμηλών επιπέδων 25(ΟΗ)D (ανεπάρκεια σε ≤50 nmol/L) με τη μείωση της ισχύ-ος των τετρακεφάλων μυών[39].

Πρέπει ωστόσο να εκτιμάται η επίδραση και άλ-λων παραγόντων όπως του δείκτη μάζας σώματος. Οι Koeckhoven E και συν-2016 σε μια διατμητική μελέτη 319 ασθενείς με ΟΑ γονάτων που συμμε-τείχαν στη Amsterdam Osteoarthritis cohort, δι-απίστωσαν σημαντική συσχέτιση των επιπέδων 25(OH)D ορού με την ισχύ των μυών του ανω-τέρου τμήματος των κνημών (β=0,036, 95% CI 0,017-0,054 με p<0,001), που όμως έπαυε να πα-ρατηρείται όταν εκτιμήθηκε η επίδραση του δείκτη μάζας σώματος (β=0,011, 95% CI -0,007-0,029 με p=0,214)[44].

Συσχέτιση των επιπέδων της βιταμίνη D με την πιθανότητα να υποβληθούν οι ασθενείς με ΟΑ σε αρθροπλαστική καθώς και με τη μετεγχειρητική εξέλιξη της αρθροπλαστικής αυτής

Μια σειρά μελέτες ασχολήθηκαν με το αν τα επίπεδα της βιταμίνης D των ασθενών με ΟΑ σχε-τίζονται με την πιθανότητα να υποβληθούν σε αρ-θροπλαστική (βασικά των ισχίων ή/και των γονά-των) καθώς και την εξέλιξή τους μετεγχειρητικά. Διαπιστώθηκε υψηλό ποσοστό χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D καθώς και λιγότερο ικανοποιητική εξέ-λιξη μετεγχειρητικά στους ασθενείς με τα χαμηλά αυτά επίπεδα. Στη βιβλιογραφική ανασκόπηση των Zhang H και συν-2018 (σε 12 μελέτες, 2593 ασθε-νείς) το ποσοστό της υποβιταμίνωσης D των ασθε-νών με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος εκτιμήθηκε στο 47% (34,02%-59,9%)[45]. Στη μελέτη των Goula T και συν-2015 σε 164 ασθενείς με ΟΑ ισχίου ή γόνατος που επρόκει-το να υποβληθούν σε αρθροπλαστική, ανεπάρκεια της βιταμίνης D διαπιστώθηκε σε ποσοστό 81,7%, ιδιαίτερα στους άνδρες[46].

Τα αυξημένα επίπεδα της βιταμίνης D μειώνουν πιθανόν την πιθανότητα να υποβληθούν οι ασθε-νείς με ΟΑ σε ολική αρθροπλαστική ισχίου. Οι

Hussain SM και συν-2015 μελέτησαν 9135 ασθενείς ηλικίας ≥40 ετών, που συμμετείχαν στη μελέτη Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study, στους οποίους εκτιμήθηκαν τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D την περίοδο 1999-2000 και το πο-σοστό αρθροπλαστικής ισχίου την χρονική περίοδο 2002-2011 (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry). Σε αρθροπλαστική ισχίου υποβλήθη-καν 201 ασθενείς με ΟΑ (90 άνδρες και 111 γυναίκες). Στους άνδρες για κάθε τυπική απόκλιση (one-standard-deviation) αύξηση των επιπέδων της 25(ΟΗ)D η πιθανότητα να υποβλη-θούν στην επέμβαση αυτή μειώνονταν κατά 25% (HR=1,25 και 95% CI 1,02-1,56,), που δε διαπιστώθηκε ωστόσο στις γυναίκες (HR=1,10 και 95% CI 0,87-1,39)[47].

Σχετικά με την επίδραση των χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστι-κή, φαίνεται ότι αυτά σχετίζονται με λιγότερο ικανοποιητική εξέλιξη μετεγχειρητικά. Στη βιβλιογραφική ανασκόπηση των Zhang H και συν-2018 διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος, η υποβιταμίνωση D επηρέαζε δυσμενώς την εξέλιξη των ασθε-νών αυτών μετεγχειρητικά (το σκορ Harris Hip Score ήταν υψηλότερο στους ασθενείς αυτούς συγκριτικά με τους ασθε-νείς με φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D)[45]. Οι Nawabi DH και συν-2010 σε 62 διαδοχικής προσέλευσης ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου και συγκρί-θηκαν με 62 μάρτυρες ίδιου φύλου και παρόμοιας ηλικίας, διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς με ανεπάρκεια βιταμίνης D είχαν λιγότερο ικανοποιητική μετεγχειρητική εξέλιξη p=0,038) και τους ασθενείς με ανεπάρκεια της βιταμίνης D να έχουν τα χα-μηλότερα προεγχειρητικά Harris hip scores (Mann-Whitney test, p=0,018)][48]. Επίσης οι Maniar RN και συν-2016 μελέ-τησαν 120 ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε ολική αρ-θροπλαστική γόνατος [το 53,3% είχε προεγχειρητικά επίπε-δα 25(ΟΗ)D<30 ng/mL]. Εκτίμησαν τη λειτουργική ικανότητά τους πριν και ένα τρίμηνο μετά την επέμβαση Πριν την επέμ-βαση η λειτουργική ικανότητά τους ήταν περιορισμένη στους ασθενείς με ανεπάρκεια βιταμίνης D [Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC), p=0,040]. Μετά την επέμβαση στους ασθενείς που πήραν συμπλήρωμα βι-ταμίνης D παρατηρήθηκε αποκατάσταση της λειτουργικής τους ικανότητα που ήταν παρόμοια με τη λειτουργική ικανό-τητα των ασθενών με φυσιολογικά επίπεδα βιταμίνης D[49]. Από την άλλη στη μελέτη των Visser E και συν-2018 σε 87 ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου, δε διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D και της αποκατάστασης της λειτουργίας του ισχί-ου. Διαπιστώθηκε ωστόσο αύξηση των επιπέδων της 25(OH)D ένα εξάμηνο μετά την επέμβαση, η οποία σχετίστηκε με βελτίωση της λειτουργίας του ισχίου που χειρουργήθηκε (Pearson’s r=-0,471 με p=0,018)[50].

Σχετικά με τη δοσολογία της χορήγησης μετεγχειρητικά της φυσικής βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ που υποβλή-θηκαν σε αρθροπλαστική αρθρώσεων, ενδιαφέρουσα είναι η τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη διαρκείας 24 μηνών των Bischoff-Ferrari HA και συν-2018 σε 273 ασθενείς με ΟΑ που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική γόνατος. Οι 137 ασθενείς πήραν 2000 IU και οι 136 ασθενείς 800 IU φυσικής βιταμίνης D την ημέρα από του στόματος, Παρά το γεγονός ότι η χορήγηση των 2000 IU συνοδεύτηκε από σημαντικό-τερη αύξηση των επιπέδων της 25(OH)D [45,6 ng/mL έναντι


37,1 ng/mL της δοσολογίας των 800 IU στους 24 μήνες, με p<0,0001)], δεν παρατηρήθηκε διαφορά σχετικά με την αποκατάσταση της λειτουργίας του γόνατος που χειρουργήθηκε, ούτε σχετικά με την ακτινογραφική εξέλιξη της ΟΑ του γόνατος του άλ-λου ποδιού μεταξύ της ομάδας των ασθενών που πήρε 2000 IU και αυτής που πήρε 800 IU (30,5% έναντι 31,3% με p=0,88)[51].

Ο ρόλος της χορήγησης συμπληρώματος βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ

Σε μελέτες σε πειραματόζωα φάνηκε ότι η χο-ρήγηση βιταμίνης D είχε προστατευτική επίδραση στην αρχιτεκτονική του αρθρικού χόνδρου[52,53]. Οι Rai V και συν-2016 σε μικροχοιρίδια (microswine) σε δίαιτα πλούσια σε χοληστερόλη διαπίστωσαν ότι η χορήγηση βιταμίνης D είχε προστατευτική επί-δραση στην αρχιτεκτονική του αρθρικού χόνδρου (μείωση της φλεγμονής και της λιπώδους διήθη-σης)[52]. Στη μελέτη επίσης των Li S και συν-2016 σε ωοθηκεκτομηθέντες επίμυες διαπιστώθηκε ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D σχετίζονταν με επι-δείνωση της διάβρωσης του αρθρικού χόνδρου του γόνατος, ενώ η χορήγηση 1α,25(OH)2D3 μέσα πρώτιστα από την αύξηση της έκφρασης του τροπο-ποιητικού αυξητικού παράγοντα β1 [Transforming Growth Factor-β1 (TGF-β1)], με προστατευτική στον αρθρικό χόνδρο επίδραση[53].

Η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος σχετίστηκε με μείωση του όγκου του αρθρικού υμένα και της συλλογής υγρού που σχετίζονται με την εξέλιξη της ΟΑ αυ-τής, καθώς και βελτίωση της αρχιτεκτονικής του αρθρικού χόνδρου του γόνατος[54,55]. Οι Wang X και συν-2017 σε 413 γυναίκες με συμπωματική ΟΑ γόνατος και χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)D που διακρίθηκαν στην ομάδα που πήρε συμπλήρω-μα φυσικής βιταμίνης D (50.000 IU το μήνα από του στόματος, 209 γυναίκες) και στην ομάδα που πήρε εικονικό φάρμακο (204 γυναίκες) για 24 μή-νες, μελέτησαν την επίδραση της χορήγησης αυτής στον όγκο του αρθρικού υμένα και της συλλογής υγρού υπερεπιγονατιδικά με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας. Το ποσοστό αύξησης του όγκου αυτού ήταν χαμηλότερο στην ομάδα χορήγησης του συμπληρώματος της φυσικής βιταμίνης D συ-γκριτικά με την ομάδα που πήρε εικονικό φάρμα-κο [risk ratio (RR)=0,87, 95% CI: 0,77-0,97)[54]. Οι Veronese N και συν-2018 σε 783 ασθενείς με ΟΑ γόνατος (59,8% γυναίκες, μέσης ηλικίας 62,3 ετών) που εκτιμήθηκε η πρόσληψη βιταμίνης D από τη δίαιτα καθώς από τη χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D, αξιολογήθηκε η επίδραση της βιτα-μίνης αυτής στον όγκο και το πάχος του χόνδρου του έσω και έξω μηριαίου κονδύλου με τη χρή-ση μαγνητικής τομογραφίας. Με τη χρήση γραμ-μικής παλινδρόμησης ανάλυση (linear regression analysis) στην οποίαν εκτιμήθηκε η επίδραση 10 δυνητικών συγχυτικών παραγόντων, διαπιστώθη-

κε ότι η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D οδήγησε σε αύξηση του όγκου και πάχους του χόνδρου του έσω και έξω μηριαίου κονδύλου, που παραπέμπει σε βελτίωση της αρχι-τεκτονικής του[55].

Αριθμός μελετών ασχολήθηκε με την επίδραση της χορή-γησης συμπληρώματος βιταμίνης D στον αρθρικό πόνο, την ποιότητα ζωής, τη φυσική λειτουργική ικανότητα, τη δυσκαμ-ψία των αρθρώσεων, τη μυϊκή ισχύ (όπως των τετρακεφά-λων μηριαίων μυών), το εύρος του μεσαρθρίου αρθρικού διαστήματος, τον όγκο και την παρουσία ελλειμμάτων του αρθρικού χόνδρου καθώς και αλλοιώσεων του μυελού των οστών, κ.ά., με αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Επίσης στη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των Diao N και συν-2017 (στη βάση δεδομένων Embase, MEDLINE και Web of Science μέχρι τον Ιανουάριο του 2017) διαπιστώθηκε μικρό ως μέτριο αποτέλεσμα της χορήγησης συμπληρώματος της βιταμίνης D στον πόνο του γόνατος [standardized mean difference (SMD)=-0,32, 95% CI: -0,63 ως -0,02]. Δε διαπιστώθηκε ωστόσο επίδραση σχετικά με τον όγκο του αρθρικού χόνδρο της κνήμης (SMD=0,12, 95% CI: -0,05 ως 0.29) ή το εύρος του μεσάρθριου διαστήματος (SMD=0,07, 95% CI: -0,08 ως 0,23). Η χορήγηση δηλαδή συ-μπληρώματος της βιταμίνης D είχε μάλλον ευνοϊκή επίδραση στον πόνο του γόνατος αλλά όχι στη βαρύτητα της ΟΑ[57]. Ενδιαφέρον έχει και η μετα-ανάλυση των Hussain S και συν-2017 (στη βάση δεδομένων Embase, PubMed και Cochrane CENTRAL μέχρι τον Ιούλιο του 2016) που ασχολήθηκε με την επίδραση της χορήγησης του συμπληρώματος φυσικής βιτα-μίνης D (800-60.000 IU από του στόματος) στον πόνο του γό-νατος και τη λειτουργική ικανότητα καθώς και στο πάχος του αρθρικού χόνδρου της κνήμης και στο εύρος του μεσαρθρί-ου διαστήματος του γόνατος. Σε όλες τις τυχαιοποιημένες με ομάδα μαρτύρων μελέτες διαπιστώθηκε αύξηση των επιπέ-δων της 25(ΟΗ)D στους ασθενείς που πήραν το συμπλήρω-μα της φυσικής βιταμίνης D συγκριτικά με τους ασθενείς που πήραν εικονικό φάρμακο. Δε διαπιστώθηκε ωστόσο μείωση του πόνου (με εξαίρεση μια μελέτη) ή της δυσκαμψίας του γόνατος (σε αξιολόγηση με WOMAC scale). Από την άλλη σε 2 από 3 μελέτες που αξιολόγηση του πόνου του γόνατος έγινε με τη χρήση οπτικής βαθμονομικής κλίμακας (VAS) η χορήγηση του συμπληρώματος φυσικής βιταμίνης D οδήγη-σε σε βελτίωση του πόνου του γόνατος[58].

Στη μελέτη των Heidari B και συν-2015 σε 67 ασθενείς ηλικίας ≥30 ετών με ΟΑ γόνατος που πήραν συμπλήρωμα 50.000 IU χοληκαλσιφερόλης την εβδομάδα από του στόμα-τος για ένα τουλάχιστον δίμηνο, διαπιστώθηκε ότι η χορήγη-ση του συμπληρώματος της χοληκαλσιφερόλης οδήγησε σε όλους τους ασθενείς (με εξαίρεση έναν ασθενή) αύξηση στο φυσιολογικό των επιπέδων της 25(ΟΗ)D (p=0,007) καθώς και σημαντική αύξηση της ισχύος των τετρακεφάλων μυών (p=0,002), και σημαντική μείωση του πόνου του γόνατος (p=0,001)][59].

Σε πολυκεντρική τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή των Jin X και συν-2016 σε 340 ασθενείς με συμπτωματική ΟΑ γονά-των που διακρίθηκαν στην ομάδα των ασθενών που πήραν φυσική βιταμίνη D (50.000 IU το μήνα από του στόματος) και στην ομάδα που πήρε εικονικό φάρμακο, για μια διετία, μελετήθηκε η επίδραση της χορήγησης αυτής στον όγκο του αρθρικού χόνδρου της κνήμης, της παρουσίας ελλειμμάτων του αρθρικού χόνδρου της κνήμης και αλλοιώσεων του μυε-


λού των οστών με μαγνητική τομογραφία και στον πόνο του γόνατος]. Διαπιστώθηκε σημαντική αύ-ξηση των επιπέδων της 25(ΟΗ)D στην ομάδα χο-ρήγησης του συμπληρώματος συγκριτικά με τη χο-ρήγηση εικονικού φαρμάκου (40,6 nmol/L έναντι 6,7 nmol/L, με p<0,001). Δε διαπιστώθηκε επίδρα-ση ωστόσο στον όγκο του αρθρικού χόνδρου της κνήμης, την παρουσία ελλειμμάτων του αρθρικού χόνδρου της κνήμης και αλλοιώσεων του μυελού των οστών όπως αυτά αξιολογήθηκαν με μαγνητι-κή τομογραφία[60].

Επίσης στη μελέτη των Manoy P και συν-2017 σε 175 ασθενείς με πρωτοπαθή ΟΑ γόνατος και χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)D (<30 ng/mL) που πή-ραν συμπλήρωμα 40.000 IU φυσικής βιταμίνης D (εργοκαλσιφερόλη) την εβδομάδα από του στό-ματος για ένα εξάμηνο, η χορήγηση αυτή οδήγη-σε σε σημαντική αύξηση των επιπέδων 25(ΟΗ)D (p<0,001), βελτίωση της ποιότητας ζωής (p=0,005) και της φυσικής λειτουργικής ικανότητας των ασθε-νών (p<0,05) με μείωση του πόνου του γόνατος (p=0,002)[61].

Από την άλλη στην τριετούς διάρκειας διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 474 ασθενείς ηλικίας >50 ετών με ακτινογραφική εικόνα ΟΑ γό-νατος των Arden NK και συν-2016 που διακρίθη-καν τυχαιοποιημένα στην ομάδα που χορηγήθηκε συμπλήρωμα 800 IU χοληκαλσιφερόλης και την ομάδα που χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο μια φορά την ημέρα διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση του συμπληρώματος της βιταμίνης D οδήγησε σε αύ-ξηση των επιπέδων της 25(ΟΗ)D συγκριτικά με τη χορήγηση του εικονικού φαρμάκου χωρίς ωστόσο επίδραση στη στένωση του μεσαρθρίου διαστήμα-τος, τον πόνο, τη λειτουργία ή τη δυσκαμψία του γόνατος[62].

Η χορήγηση υψηλής δοσολογίας συμπληρώ-ματος φυσικής βιταμίνης D έχει μάλλον ευνοϊκή επίδραση στη μείωση του πόνου του γόνατος. Στη μετα-ανάλυση των Gao XR και συν-2017 (στη βάση δεδομένων Embase, MEDLINE και Web of Science, 4 τυχαιοποιημένες με ομάδα μαρτύρων μελέτες με 1136 ασθενείς) σχετικά με το αν και κατά πόσο η χορήγηση συμπληρώματος φυσικής βιταμίνης D επηρεάζει τον πόνο, τη λειτουργία, τη δυσκαμψία και τον όγκο του αρθρικού χόνδρου της κνήμης των ασθενών με ΟΑ γονάτων, διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση αυτή σχετίζεται με μείωση του πόνου και βελτίωση της λειτουργίας αλλά όχι και της δυ-σκαμψίας του γόνατος ή του όγκου του αρθρικού χόνδρου της κνήμης. Ιδιαίτερα ευνοϊκή ήταν η επί-δραση στον πόνο και τη λειτουργία του γόνατος στους ασθενείς που πήραν δοσολογία φυσικής βι-ταμίνης D υψηλότερη των 2000 IU[63].

Μελετήθηκε επίσης το αν η χορήγηση συμπλη-ρώματος της βιταμίνης D και η διατήρηση των επι-πέδων της βιταμίνης αυτής σε επαρκή επίπεδα είχε επίδραση στα επίπεδα των δεικτών φλεγμονής και τους μεταβολικούς βιοδείκτες που σχετίζονται με την παθογένεια της ΟΑ. Οι Zheng S και συν-2018

μελέτησαν 413 ασθενείς με συμπτωματική ΟΑ γόνατος και ανεπάρκεια της βιταμίνης D, που διέκριναν τυχαιοποιημένα στην ομάδα που πήρε 1,25 mg vitamin D3 και την ομάδα που πήρε εικονικό φάρμακο, μια φορά το μήνα για 24 μήνες, Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση συμπληρώματος της βιταμίνης D καθώς και η διατήρηση των επιπέδων της σε ικανοποιητικά επίπεδα δεν είχαν επίδραση στους δείκτες φλεγμονής ή στους μεταβολικούς βιοδείκτες[64].

Συμπερασματικά, τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D των ασθενών με ΟΑ επηρεάζουν μάλλον δυσμενώς τη δομή και λειτουργία του αρθρικού χόνδρου. Σχετίζονται με τον πόνο των αρθρώσεων που πάσχουν, περιορισμό της φυσικής δρα-στηριότητας, της ποιότητας ζωής, κ.ά., καθώς και μείωση της ισχύος των μυών, πρώτιστα των κάτω άκρων με δυσμενή εξέλιξη της ΟΑ. Διαπιστώθηκε υψηλό ποσοστό χαμηλών επι-πέδων βιταμίνης D στους ασθενείς με ΟΑ και αρθροπλαστική αρθρώσεων καθώς και λιγότερο ικανοποιητική εξέλιξη με-τεγχειρητικά στους ασθενείς με τα χαμηλά αυτά επίπεδα. Η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος σχετίστηκε με βελτίωση της αρχιτεκτονικής του αρ-θρικού χόνδρου, μείωση του αρθρικού πόνου σε συνδυα-σμό με βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότη-τας ζωής των ασθενών με ΟΑ.


1. Gabriel Herrero-Beaumont, Jorge A Roman-Blas, Raquel Largo, et al. Bone mineral density and joint cartilage: four clinical settings of a complex relationship in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1523-1525.

2. Ammann P, Rizzoli R. Bone strength and its determinants. Osteoporos Int 2003;14(Suppl 3):S13-18.

3. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.

4. JM Jordan. Epidemiology and Classification of Osteoarthritis. In: Hochberg’s Rheumatology. Chapter 162. Fourth Edition - Mosby. 2008.

5. Dolan AL, Hart DJ, Doyle DV,et al. The relationship of joint hypermobility, bone mineral density and osteoarthritis in the general population: the Chingford Study. J Rheumatol 2003;30:799-803.

6. Kraus VB, Li YJ, Martin ER, et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004;50:2178-2183.

7. IOM 2011. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press.

8. Holick MF, et al. 2011. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 96:1911-30.

9. M Cutolo Further emergent evidence for the vitamin D endocrine system involvement in autoimmune rheumatic disease risk and prognosis. Ann Rheum Dis 2013;72:473-475.

10. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006; 311:1770.

11. Ponsonby AL, McMichael A, van der Mei I. Ultraviolet radiation and autoimmune disease: insights from epidemiological research. Toxicology 2002; 181-182:71.

12. Cutolo M, Plebani M, Shoenfeld Y, et al. Vitamin D endocrine system and the immune response in rheumatic diseases. Vitam Horm 2011;86:327–51.

13. Prietl B, Pilz S, Wolf M, et al. Vitamin D supplementation and regulatory T cells in apparently healthy subjects: vitamin D treatment for autoimmune diseases? Isr Med Assoc J 2010;12:136–9.

14. Garfinkel RJ, Dilisio MF, Agrawal DK. Vitamin D and Its Effects on Articular Cartilage and Osteoarthritis. Orthop J Sports Med. 2017; 20;5(6):2325967117711376.

15. S. Solovieva, A. Hirvonen, P. Siivola et al., “Vitamin D receptor gene polymorphisms and susceptibility of hand osteoarthritis in Finnish women,” Arthritis Research & Therapy, vol. 8, article R20, 2006.

16. R.W. Keen, D.J. Hart, J.S. Lanchbury, and T.D. Spector, “Association of early, osteoarthritis of the knee with a Taq I polymorphism of the vitamin D receptor gene,” Arthritis and Rheumatism, vol. 40, no. 8, pp. 1444–1449, 1997.

17. Y.H. Lee, J.H. Woo, S.J. Choi, J.D. Ji, and G.G. Song. “Vitamin d receptor taqi, BsmI and ApaI


polymorphisms and osteoarthritis susceptibility: a meta-analysis,” Joint Bone Spine, vol. 76, no. 2, pp. 156–161, 2009.

18. Z.-H. Zhu, X.-Z. Jin, W. Zhang et al., “Associations between vitamin D receptor gene polymorphisms and osteoarthritis: an updatedmeta-analysis,” Rheumatology, vol. 53, no. 6, Article ID ket418, pp. 998–1008, 2014.

19. C. Rodriguez-Fontenla, M. Calaza, E. Evangelou et al., “Assessment of osteoarthritis candidate genes in ameta-analysis of nine genome-wide association studies,” Arthritis and Rheumatology, vol. 66, no. 4, pp. 940–949, 2014.

20. H.J.M. Kerkhof, R.J. Lories, I. Meulenbelt et al., “A genomewid association study identifies an osteoarthritis susceptibility locus on chromosome 7q22,” Arthritis & Rheumatism, vol. 62, no. 2, pp. 499–510, 2010.

21. E. Zeggini, K. Panoutsopoulou, L. Southamet. “Identification of newsusceptibility loci for osteoarthritis (arcogen): a genomewide association study,” The Lancet, vol. 380, pp. 815–823, 2012.

22. Hansen AK, Figenschau Y, Zubiaurre-Martinez I. Co-expression of 1α-hydroxylase and vitamin D receptor in human articular chondrocytes. BMC Musculoskelet Disord. 2017;6;18(1):432.

23. Pascual-Garrido C, Angeline ME, Ma R, et al. Low Levels of Vitamin D have a Deleterious Effect on the Articular Cartilage in a Rat Model. HSS J. 2016;12(2):150-7.

24. Jiang X, Huang B, Yang H, et al. TGF-β1 is Involved in Vitamin D-Induced Chondrogenic Differentiation of Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stem Cells by Regulating the ERK/JNK Pathway. Cell Physiol Biochem. 2017;42(6):2230-2241.

25. McAlindon TE, Felson DT, Zhang Y et al. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study. Ann Intern Med 1996; 125:353–359.

26. Ding C, Cicuttini F, Parameswaran V, et al. Serum levels of vitamin D, sunlight exposure, and knee cartilage loss in older adults: the Tasmanian older adult cohort study. Arthritis Rheum 2009; 60(5):1381–1389.

27. Malas FU, Kara M, Aktekin L, et al. Does vitamin D affect femoral cartilage thickness? An ultrasonographic study. Clin Rheumatol. 2014;33(9):1331-4.

28. Zheng S, Jin X, Cicuttini F, et al. Maintaining Vitamin D Sufficiency Is Associated with Improved Structural and Symptomatic Outcomes in Knee Osteoarthritis. Am J Med. 2017;130(10):1211-1218.

29. Zheng S, Jin X, Cicuttini F, et al. Maintaining Vitamin D Sufficiency Is Associated with Improved Structural and Symptomatic Outcomes in Knee Osteoarthritis. Am J Med. 2017;130(10):1211-1218.

30. Askari A, Naghizadeh MM, Homayounfar R, et al. Increased Serum Levels of IL-17A and IL-23 Are Associated with Decreased Vitamin D3 and Increased Pain in Osteoarthritis. PLoS One. 2016;7;11(11):e0164757.

31. Bergink AP, Zillikens MC, Van Leeuwen JP, et al. 25-Hydroxyvitamin D and osteoarthritis: A meta-analysis including new data. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(5):539-46.

32. Cakar M, Ayanoglu S, Cabuk H, et al. Association between vitamin D concentrations and knee pain in patients with osteoarthritis. PeerJ. 2018 Apr 24;6:e4670.

33. Chaganti RK, Parimi N, Cawthon P, et al. Association of 25-hydroxyvitamin D with prevalent osteoarthritis of the hip in elderly men: the osteoporotic fractures in men study. Arthritis Rheum 2010;62(2):511–514.

34. Zhang FF, Driban JB, Lo GH, et al. Vitamin D deficiency is associated with progression of knee osteoarthritis. J Nutr. 2014;144(12):2002-8.

35. Heidari B, Heidari P, Hajian-Tilaki K. Association between serum vitamin D deficiency and knee osteoarthritis. Int Orthop 2011;35(11):1627–1631.

36. Lane NE, Gore LR, Cummings SR, et al. Serum vitamin D levels and incidence changes of radiographic hip osteoarthritis: a longitudinal study: study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arthritis Rheum 1999;42:854–860.

37. Bergink AP, Uitterlinden AG, Van Leeuwen JP, et al. Vitamin D status, bone mineral density, and the development of radiographic osteoarthritis of the knee: the Rotterdam Study. J Clin Rheumatol 2009;15(5):230–237.

38. Al-Jarallah KF, Shehab D, Al-Awadhi A, et al. Are 25(OH)D levels related to the severity of knee osteoarthritis and function? Med Princ Pract 2012;21(1):74–78.

39. Levinger P, Begg R, Sanders KM, et al. The effect of vitamin D status on pain, lower limb strength and knee function during balance recovery in

people with knee osteoarthritis: an exploratory study. Arch Osteoporos. 2017;23;12(1):83.40. Alkan G, Akgol G. Do vitamin D levels affect the clinical prognoses of patients with knee

osteoarthritis? J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(4):897-901.41. Lee A, Lee JE. Vitamin D and the characteristics associated with risk for knee pain among

Korean older adults: Findings from a nationally representative survey. Geriatr Gerontol Int. 2017 Sep;17(9):1278-1285.

42. Shea MK, Loeser RF, McAlindon TE, et al. Association of Vitamin K Status Combined With Vitamin D Status and Lower-Extremity Function: A Prospective Analysis of Two Knee Osteoarthritis Cohorts. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(8):1150-1159.

43. Javadian Y, Adabi M, Heidari B, et al. Quadriceps Muscle Strength Correlates With Serum Vitamin D and Knee Pain in Knee Osteoarthritis. Clin J Pain. 2017;33(1):67-70.

44. Koeckhoven E, van der Leeden M, Roorda LD, et al. The Association Between Serum 25-hydroxy Vitamin D Level and Upper Leg Strength in Patients with Knee Osteoarthritis: Results of the Amsterdam Osteoarthritis Cohort. J Rheumatol. 2016;43(7):1400-5.

45. Zhang H, Zhu XH, Dong W, Wang QM. Vitamin D Status and Patient Outcomes after Knee or Hip Surgery: A Meta-Analysis. Ann Nutr Metab. 2018;73(2):121-130.

46. Goula T, Kouskoukis A, Drosos G, et al. Vitamin D status in patients with knee or hip osteoarthritis in a Mediterranean country. J Orthop Traumatol. 2015;16(1):35-9.

47. Hussain SM, Daly RM, Wang Y, et al. Association between serum concentration of 25-hydroxyvitamin D and the risk of hip arthroplasty for osteoarthritis: result from a prospective cohort study. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(12):2134-40.

48. Nawabi DH, Chin KF, Keen RW, Haddad FS. Vitamin D deficiency in patients with osteoarthritis undergoing total hip replacement: a cause for concern? J Bone Joint Surg Br 2010;92(4):496–499.

49. Maniar RN, Patil AM, Maniar AR, et al. Effect of Preoperative Vitamin D Levels on Functional Performance after Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop Surg. 2016;8(2):153-6.

50. Visser E, de Roos NM, Oosting E, et al. Association Between Preoperative Vitamin D Status and Short-Term Physical Performance after Total Hip Arthroplasty: A Prospective Study. Ann Nutr Metab. 2018;25;73(3):252-260.

51. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Egli A, et al. Recovery after unilateral knee replacement due to severe osteoarthritis and progression in the contralateral knee: a randomised clinical trial comparing daily 2000 IU versus 800 IU vitamin D. RMD Open. 2018;9;4(2):e000678.

52. Rai V, Dietz NE, Dilisio MF, et al. Vitamin D attenuates inflammation, fatty infiltration, and cartilage loss in the knee of hyperlipidemic microswine. Arthritis Res Ther. 2016;13;18(1):203.

53. Li S, Niu G, Wu Y, et al. Vitamin D prevents articular cartilage erosion by regulating collagen II turnover through TGF-β1 in ovariectomized rats. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(2):345-53.

54. Wang X, Cicuttini F, Jin X, et al.Knee effusion-synovitis volume measurement and effects of vitamin D supplementation in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25(8):1304-1312.

55. Veronese N, La Tegola L, Mattera M, et al. Vitamin D Intake and Magnetic Resonance Parameters for Knee Osteoarthritis: Data from the Osteoarthritis Initiative. Calcif Tissue Int. 2018 Jun 25. doi: 10.1007/s00223-018-0448-7.

56. Bergink AP, Zillikens MC, Van Leeuwen JP, et al. 25-Hydroxyvitamin D and osteoarthritis: A meta-analysis including new data. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(5):539-46.

57. Diao N, Yang B, Yu F. Effect of vitamin D supplementation on knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Biochem. 2017;50(18):1312-1316.

58. Hussain S, Singh A, Akhtar M, Najmi AK. Vitamin D supplementation for the management of knee osteoarthritis: a systematic review of randomized controlled trials. Rheumatol Int. 2017;37(9):1489-1498.

59. Heidari B, Javadian Y, Babaei M, Yousef-Ghahari B. Restorative Effect of Vitamin D Deficiency on Knee Pain and Quadriceps Muscle Strength in Knee Osteoarthritis. Acta Med Iran. 2015;53(8):466-70.

60. Jin X, Jones G, Cicuttini F, et al. Effect of Vitamin D Supplementation on Tibial Cartilage Volume and Knee Pain Among Patients With Symptomatic Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;8;315(10):1005-13.

61. Manoy P, Yuktanandana P, Tanavalee A, et al. Vitamin D Supplementation Improves Quality of Life and Physical Performance in Osteoarthritis Patients. Nutrients. 2017;26;9(8).

62. Arden NK, Cro S, Sheard S, et al. The effect of vitamin D supplementation on knee osteoarthritis, the VIDEO study: a randomised controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(11):1858-1866.

63. Gao XR, Chen YS, Deng W. The effect of vitamin D supplementation on knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2017;46:14-20.

64. Zheng S, Wang B, Han W, et al. Vitamin D supplementation and inflammatory and metabolic biomarkers in patients with knee osteoarthritis: post hoc analysis of a randomised controlled trial. Br J Nutr. 2018;120(1):41-48.


Επίδραση της χορήγησης διφωσφονικών στην οστεοαρθρίτιδαΝικόλαος Γαλανόπουλος1, Νικόλαος Λοϊζίδης2

1Εξωτερικό Ρευματολογικό Ιατρείο ΕΣΥ Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείο Έβρου, Αλεξανδρούπολη 2Τμήμα Ρευματολογίας, Δ’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ΄΄Ιπποκράτειο΄΄

την ανασκόπηση αυτή θα επικεντρώσουμε το ενδιαφέρον μας στο σημαντικό στην κλινική

πράξη ερώτημα, αν και κατά πόσο η χορήγηση διφωσφονικών (ΔΦ) στους ασθενείς με πρωτοπα-θή οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) συνοδεύεται από ευνοϊκή επίδραση στον αρθρικό χόνδρο και το υποχόνδριο οστό, μείωση του αρθρικού πόνου με βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων καθώς και μείωση του ρυθμού αρθρικής προσβολής (απεικονιστικά).

Ως ΟΑ περιγράφεται μία ετερογενής ομάδα κατα-στάσεων που οδηγούν σε συμπτώματα και αντικει-μενικά ευρήματα (σημεία) που σχετίζονται με τη δι-αταραχή της ακεραιότητας του αρθρικού χόνδρου και επιπρόσθετα αλλοιώσεων του υποχόνδριου οστού και των ορίων των αρθρώσεων[1-3]. Διακρί-νεται σε πρωτοπαθή όταν δεν μπορεί να αποδο-θεί σε κάποια διακριτή παθολογική κατάσταση και σε δευτεροπαθή όταν σχετίζεται με την επίδραση άλλων καταστάσεων όπως τραυματισμό, συγγε-νείς παθήσεις της οστικής ανάπτυξης, μεταβολικές παθήσεις, νόσο από εναπόθεση κρυστάλλων ή νευροπαθητική αρθροπάθεια (άρθρωση Charcot), κ.ά.[4-6]. Στην ανασκόπηση αυτή θα ασχοληθούμε μόνον με την πρωτοπαθή ΟΑ. Αποτελεί συχνή νόσο των ατόμων του γενικού πληθυσμού. Στην ηλικιακή ομάδα των 25-74 ετών εκτιμήθηκε στο 12%[7]. Σε ενήλικες ηλικίας ≥60 ετών η συμπτωμα-τική ΟΑ γόνατος εκτιμήθηκε στο 15% των ανδρών και στο 13% των γυναικών[8]. Σε άτομα ηλικίας 80 ετών μετά ιστολογική και ακτινογραφική εκτίμηση το ποσοστό της ΟΑ εκτιμήθηκε στο 80%, αν και μόνο το 50% των ασθενών αυτών εμφάνιζε συ-μπτώματα[9]. Η ΟΑ των άκρων χεριών με συμπτώ-

ματα σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών εκτιμήθηκε στο 13% στους άνδρες και στο 26% στις γυναίκες[10].

Τα ΔΦ προσκολλώνται στους κρυστάλλους υδροξυαπα-τίτη των οστών, πρώτιστα σε περιοχές ενεργούς διαδικασίας απορρόφησής του, αναστέλλοντας τη διαφοροποίηση των ανώριμων οστεοκλαστών σε ώριμους οστεοκλάστες (ικα-νούς για λύση οστού) και επιδρώντας δυσμενώς στη λειτουρ-γία τους[11-13]. Διακρίνονται στα απλά (όπως η ετιδρονάτη, η τιλουδρονάτη, η χλωδρονάτη) και τα αμινο-διφωσφονικά (όπως η παμιδρονάτη, η ριζαδρονάτη, η αλενδρονάτη, η ιμπανδρονάτη, η νεριδρονάτη, το ζολεδρονικό οξύ). Θα ανα-φερθούμε επίσης στο ρανελικό στρόντιο που δεν ανήκει στα ΔΦ, έχει ωστόσο επίδραση στην οστική μάζα, ελαττώνοντας την απορρόφηση και αυξάνοντας την παραγωγή οστού.

Στην αρχή θα αναφερθούμε επιγραμματικά στη πιθανή συσχέτιση μεταξύ της ΟΑ και του οστικού μεταβολισμού και θα ακολουθήσει η παράθεση των αποτελεσμάτων αρχι-κά των μετααναλύσεων και στη συνέχεια των πειραματικών και κλινικών μελετών, βασιζόμενοι στη βάση δεδομένων του PubMed μέχρι 30 Οκτωβρίου του 2019 και χρησιμο-ποιώντας τις λέξεις κλειδιά osteoarthritis, bisphosphonates, alendronate, etidronate, clodronate, pamidronate disodium, risedronate, ranelate strodium, zoledronic acid.

Η ΟΑ σχετίστηκε με αύξηση του ρυθμού οστικής αναδόμη-σης (bone turnover), ιδιαίτερα στο υποχόνδριο οστό που οδη-γεί σε αύξηση του κινδύνου μικροκαταγμάτων σε αυτό[14] με διέλευση αρθρικού υγρού και έκθεση σε αυτό των αισθητικών νευρικών ινών του υποχονδρίου οστού και πόνο[15]. Σε ερεθι-σμό των ινών αυτών με ενεργοποίηση μέσα από την επίδραση στους διαύλους ιόντων, συμμετέχει επίσης η μείωση του pH στην περιοχή επαφής χόνδρου-οστού (osteochondral junction)[16]. Πιθανόν λοιπόν ανωμαλίες του υποχονδρίου οστού να συμμετέχουν στην εξέλιξη της ΟΑ[17-19]. Επίσης η προοδευτική

Σ

Περίληψη

Σε μεγάλο αριθμό πειραματικών και κλινικών μελετών, αναφέρθηκε ευνοϊκή επίδραση των διφωσφονικών (ΔΦ) στους ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ), οδηγώντας στη μείωση του πόνου με βελτίωση της λειτουργίας των αρ-θρώσεων σε συνδυασμό σε κάποιες μελέτες της μείωσης και του ρυθμού των ακτινογραφικών αλλοιώσεων της ΟΑ. Είναι ωστόσο μάλλον πρώιμο να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι συνιστάται η χορήγησή τους στους ασθενείς με ΟΑ χωρίς μείωση της οστικής μάζας/πυκνότητας όπως στην οστεοπόρωση.

Λέξεις-κλειδιάΑλενδρονάτη, Ετιδρονάτη, Ζολεδρονικό οξύ, Παμιδρονάτη, Ριζεδρονάτη



πάχυνση και επιπέδωση της υποχόνδριας πλάκας φλοιώδους οστού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του ρυθμού οστικού μεταβολισμού και απώλεια σπογγώδους υποχόνδριου οστού[19-22]. Το οίδημα του οστού στην υποχόνδρια περιοχή σχετίστηκε με απώλεια αρθρικού χόνδρου. Οι Raynauld JP και συν-2008 μελέτησαν 107 ασθενείς με ΟΑ γονάτων με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας (εκτίμηση του οστι-κού οιδήματος και της παρουσίας κύστεων καθώς και του όγκου του αρθρικού χόνδρου), κατά την έναρξη της μελέτης και 24 μήνες αργότερα. Στην πολυπαρα-γοντική ανάλυση διαπίστωσαν ισχυρή αρνητική συ-σχέτιση μεταξύ του οστικού οιδήματος και του όγκο του αρθρικού χόνδρου (-0,31 με p=0,0004)[23].

Μετααναλύσεις

Στη μεταναανάλυση των Iwamoto J και συν-2010 στη βάση δεδομένων του PubMed (με τη χρήση των όρων risedronate, knee, osteoarthritis), που περιλή-φθηκαν δύο προοπτικές, διπλές-τυφλές, τυχαιοποι-ημένες με ομάδα μαρτύρων μελετών [prospective, double-blind, randomized placebo-controlled trials (RCTs)], διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση υψηλότερης δοσολογίας ριζεδρονλατης (15 mg/ημέρα από του στόματος) οδήγησε σε ισχυρή μείωση των επιπέδων του καρβοξυτελικού τελοπεπτιδίου του κολλαγό-νου τύπου-ΙΙ [C-terminal crosslinking telopeptide of type II collagen (CTX-II)], δείκτη λύσης του υπο-χόνδριου οστού. Αυτό πιθανόν να συσχετιστεί με καθυστέρηση της βλάβης των αρθρώσεων της ΟΑ ακτινογραφικά, με τη διατήρηση της ακεραιότητας του υποχόνδριου οστού και με μεγάλη πιθανότητα και του αρθρικού χόνδρου[24]. Επίσης στη μετανα-ανάλυση των Davis AJ και συν-2013 στη βάση της πληροφορίας από Cochrane Collaboration μέχρι την 30η Ιουνίου του 2012, σε 13 μελέτες που επιλέ-χτηκαν για ανάλυση, διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση ΔΦ σχετίστηκε με σημαντική μείωση του αρθρικού πόνου με τη χρήση βαθμονομικής κλίμακας σε 8 με-λέτες (61,5%) και με τη χρήση των σκορ πόνου του ερωτηματολογίου Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) σε 2 μελέτες (38,5%). Οι ερευνητές διατυπώνουν επιφυλάξεις σχετικά με την ευνοϊκή αυτή επίδραση των ΔΦ, λόγω της διαφοράς μεταξύ των μελετών σχετικά με τη δοσολογία και τη διάρκεια χορήγησης ΔΦ, κα-θώς και την απουσία μακροχρόνιων μελετών σχετι-κά με την επίδραση της χορήγησης ΔΦ στην ακτινο-γραφική προσβολή των αρθρώσεων με ΟΑ[25].

Πειραματικές μελέτες

Σε μοντέλα ΟΑ σε πειραματόζωα η χορήγηση ΔΦ σχετίστηκε με προφύλαξη της προσβολής του υποχόνδριου οστού και του αρθρικού χόνδρου από τη νόσο[26-36].

Οι Lv Y και συν-2014 σε κουνέλια με ΟΑ γόνα-τος μετά διατομή των χιαστών συνδέσμων, διαπί-στωσαν ότι η χορήγηση παμιδρονάτης οδήγησε σε σημαντική αναστολή καθώς και σε αναστροφή

της απώλειας υποχονδρίου οστού στην πρώιμη ΟΑ. Αυτό συνδέθηκε με την έντονη αύξηση της έκφρασης οστεοπρο-τεγερίνης (προστατεύει από την απώλεια οστικής μάζας με αναστολή της ενεργοποίησης των οστεοκλαστών) σε συνδυ-ασμό με μείωση της έκφρασης του συνδέτη του υποδοχέα του ενεργοποιητή του πυρηνικού παράγοντα-κΒ [receptor activator of nuclear factor-κB ligand (RANKL) που σχετίζεται με την ενεργοποίηση των οστεοκλαστών και λύση οστού], της μεταλλοπρωτεϊνάσης-9 (σχετίζεται με αποδομή αρθρικού χόνδρου) και του Toll-like υποδοχέα-4 (Toll-like Receptor-4: TLR-4, συμμετέχει στη διαφοροποίηση των οστεοκλαστών), στο υποχόνδριο οστό και τον αρθρικό χόνδρο[26].

Σχετικά με την αλενδρονάτη στη μελέτη των Siebelt M και συν-2014 σε επίμυες διαπιστώθηκε ότι η αλενδρονάτη ανέ-στειλε ικανοποιητικά την ανακατασκευή του υποχονδρίου οστού (subchondral bone remodelling), με μείωση της εμφά-νισης πόρων και δημιουργίας οστεοφύτων. Προφύλαξε τη εξωκυττάρια θεμέλια ουσία [extra-cellular cartilage matrix (ECM)] του αρθρικού χόνδρου από αποδόμηση [όπως εκτι-μήθηκε με μέτρηση των επιπέδων της θειωμένης γλυκο-ζαμινογλυκάνης (sulfated-glycosaminoglycan)]. Οδήγησε επίσης σε μείωση της ενεργοποίησης των μακροφάγων του αρθρικού υμένα[27]. Στη μελέτη των Acar N και συν-2016 σε ωοθηκεκτομηθέντες επίμυες η αλενδρονάτη οδήγησε σε αύ-ξηση των επιπέδων της σημαντικής στη δομή του αρθρικού χόνδρου γλυκοζαμινογλυκάνης σε συνδυασμό με μείωση του ρυθμού απόπτωσης των χονδροκυττάρων[28]. Επίσης στη μελέτη των Khorasani MS και συν-2015 η χορήγηση υψηλής δοσολογίας αλενδρονάτης σε ποντίκια με ΟΑ γόνατος από ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου, οδήγησε σε πρό-ληψη της πρώιμης απώλειας του σπογγώδους υποχονδρίου οστού και της αποδιοργάνωση του αρθρικού χόνδρου[29].

Σε επίμυες με μετατραυματική ΟΑ γόνατος οι Panahifar A και συν-2012, έδειξαν ότι η χορήγηση αλενδρονάτης οδήγησε σε μείωση του ρυθμού αποδόμησης του αρθρικού χόνδρου σε συνδυασμό με μείωση του ρυθμού δημιουργίας οστεοφύ-των[31]. Επίσης οι Wang Z και συν-2011 σε καλλιέργειες χον-δροκυττάρων από γόνατα επιμύων στα οποία η προσθήκη ιντερλευκίνης-1β (IL-1β) οδήγησε σε αλλοιώσεις τύπου ΟΑ, διαπίστωσαν ότι η προσθήκη αλενδρονάτης οδήγησε σε υπο-χώρηση των αλλοιώσεων αυτών, πιθανόν μέσα από την έντο-νη έκφραση του κολλαγόνου τύπου ΙΙ [collagen type II (Col II), αναγκαίου συστατικού της θεμέλιας ουσίας του αρθρικού χόν-δρου], σε συνδυασμό με μείωση της έκφρασης της μεταλλο-πρωτεϊνάσης-13 (που σχετίζεται με λύση οστού και προσβολή του αρθρικού χόνδρου) και της β-κατενίνης [που μέσα από την οδό σήματος Wnt/β-κατενίνης (Wnt/β-catenin signaling pathway) μπορεί να οδηγήσει σε αποδομή της θεμέλιας εξω-κυττάριας ουσίας σε συνδυασμό με δυσμενή επίδραση στα χονδροκύτταρα με πρώιμη διαφοροποίησή τους (υπερτροφι-κά χονδροκύτταρα) που οδηγεί σε προσβολή της δομής και λειτουργίας του αρθρικού χόνδρου και ανάπτυξη ΟΑ][33].

Σχετικά με τη ριζενδρονάτη στη μελέτη των Permuy M και συν-2014 σε πειραματικό μοντέλο ΟΑ σε επίμυες φάνηκε ότι η χορήγηση ριζεδρονάτης ανέστειλε μερικά την προσβολή του αρθρικού χόνδρου, τη φλεγμονή του αρθρικού υμένα καθώς και τη διαταραχή στον προσανατολισμό των δοκίδων στο υποχόνδριο οστό[34]. Επίσης το ζολεδρονικό οξύ σε πει-ραματικά μοντέλα ΟΑ φαίνεται ότι προφυλάσσει από τη βλά-βη του αρθρικού χόνδρου[35,36].


Κλινικές μελέτες

Σε σημαντικό αριθμό κλινικών μελετών αναφέρ-θηκε ότι η χορήγηση ΔΦ σε ασθενείς με ΟΑ, συ-νοδεύτηκε από μείωση του πόνου σε συνδυασμό με βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων και προφύλαξη του υποχονδρίου οστού και του αρ-θρικού χόνδρου από τη νόσο με καθυστέρηση των ακτινογραφικών της αλλοιώσεων. Για παράδειγμα στα πλαίσια της μελέτης Osteoarthritis Initiative, η χορήγηση ΔΦ σχετίστηκε με επιβράδυνση της στένωσης του μεσαρθρίου διαστήματος και των αλλοιώσεων του αρθρικού χόνδρου όπως αξι-ολογήθηκαν με την εκτίμηση της μεταβολής του τρισδιάστατου σχήματος του οστού με μαγνητική τομογραφία (MRI-based three-dimensional bone shape change), απεικονιστικού δείκτη έναρξης ΟΑ (imaging biomarker predictive of OA onset)[37,38].

Θα παραθέσουμε τα αποτελέσματα των μελετών σχετικά με την επίδραση στην ΟΑ των επιμέρους ΔΦ και θα ολοκληρώσουμε με την αναφορά μας με την επίδραση του ρανελικού στροντίου.

Χλωροδράτη

Στη μελέτη των Saviola G και συν-2012 σε ασθε-νείς με διαβρωτική ΟΑ των άκρων χεριών, η χορή-γηση χλωροδράτης οδήγησε σε σημαντική μείωση του αρθρικού πόνου (p<0,001) και του αριθμού των ευαίσθητων σημείων (p=0,011), σε συνδυα-σμό με βελτίωση της συσφικτικής ικανότητας των χεριών (στο δεξί χέρι p=0,04 και στο αριστερό χέρι p=0,016), της εκτίμησης συνολικά της κατάστα-σης από το γιατρό [physician’s global assessment (p≤0,001)] καθώς και από τους ίδιους τους ασθενείς [patient’s global assessment (p=0,021)][39]. Επίσης ευνοϊκή ήταν η επίδραση της ενδαρθρικής χορήγη-σης χλωροδράτης[40,41]. Στη μελέτη των Rossini M και συν-2009 σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50-75 ετών με ΟΑ γόνατος η ενδαρθρική αυτή χορήγηση οδήγησε σε μείωση του πόνου, και βελτίωση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων[40].

Ριζεδρονάτη

Σχετικά με τη χορήγηση ριζεδρονάτης, αναφέρ-θηκε σημαντική μείωση του αρθρικού πόνου και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ασθε-νών σε συνδυασμό με σημαντική μείωση των επι-πέδων των βιοχημικών δεικτών αποδόμησης του αρθρικού χόνδρου και απορρόφησης του οστού και διατήρηση της ακεραιότητας της κατασκευής του υποχονδρίου οστού.• Οι Spector TD και συν-2005 σε ασθενείς με ΟΑ του

έσω διαμερίσματος του γόνατος που συμμετείχαν στη προοπτική διπλή-τυφλή με ομάδα μαρτύρων μελέτη διαρκείας ενός έτους μελέτη British study of risedronate in structure and symptoms of knee OA (BRISK), διαπίστωσαν ότι η χορήγηση ριζε-δρονάτης στη δοσολογία των 15 mg την ημέρα οδήγησε συγκριτικά με την ομάδα των μαρτύρων,

σε σημαντική μείωση του αρθρικού πόνου και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών [στην αξιολόγηση με Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) OA index of physical function], ιδιαίτερα σχετικά με την εκτίμη-ση της συνολικής κατάστασης από τους ίδιους τους ασθε-νείς (p<0,001), και τη μείωση της χρήσης βοηθητικών μέσων βάδισης (p=0,009)[42]. Διαπιστώθηκε επίσης σημαντική μεί-ωση των επιπέδων των βιοχημικών δεικτών αποδόμησης του αρθρικού χόνδρου και απορρόφησης του υποχόνδριου οστού[43].

• Οι Bingham CO και συν-2006 σε ασθενείς με ΟΑ του έσω διαμερίσματος του γόνατος που συμμετείχαν στη μελέτη Knee OA Structural Arthritis (KOSTAR), διαπίστωσαν ότι η χορήγηση ριζεδρονάτης [στη δοσολογία των 5 mg/ημέ-ρα, 15 mg/ημέρα, 35 mg/εβδομάδα (στην Ευρώπη), και 50 mg/εβδομάδα (στη Βόρεια Αμερική)] οδήγησε σε μεί-ωση κατά περίπου 20% των σημείων και συμπτωμάτων όπως αυτά αξιολογήθηκαν με τη χρήση Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) index και των σκορ αξιολόγησης της συνολικής κατάστασης από τους ίδιους τους ασθενείς. Δεν οδήγησε ωστόσο σε μείω-ση του ρυθμού εξέλιξης της ακτινογραφικής βλάβης όπως αξιολογήθηκε με τη μέτρηση του εύρους (≥0,6 mm) του μεσαρθρίου διαστήματος[44].

• Οι Buckland-Wright JC και συν-2007 σε μια διπλή-τυφλή, πολυκεντρική με ομάδα μαρτύρων μελέτη σε 100 ασθενείς με ΟΑ γόνατος διαπίστωσαν ότι στους ασθενείς με σημαντι-κή απώλεια αρθρικού χόνδρου (εύρος μεσαρθρίου διαστή-ματος ≥0,6 mm) η χορήγηση ριζεδρονάτη στη δοσολογία των 15 mg/ημέρα ή 50 mg/εβδομάδα, οδήγησε σε αύξη-ση του αριθμού των κατακόρυφων οστικών δοκίδων του υποχονδρίου σπογγώδους οστού, κάτι που αντιστοιχεί σε διατήρηση της ακεραιότητας της κατασκευής του[45].

• Οι Garnero P και συν-2008 μελέτησαν την επίδραση της ριζεδρονάτης [στη δοσολογία των 5 mg/ημέρα, 15 mg/ημέ-ρα, 35 mg/εβδομάδα (στην Ευρώπη), και 50 mg/εβδομάδα (στη Βόρεια Αμερική)] στους βιοχημικούς δείκτες ανακατα-σκευής του οστού και του αρθρικού χόνδρου [του αμινοτε-λικού τελοπεπτιδίου του κολλαγόνου τύπου-Ι (N-terminal telopeptide: NTX-I) και του καρβοξυτελικού τελοπεπεπτι-δίου του κολλαγόνου τύπου-ΙΙ (C-terminal crosslinking telopeptide of type II collagen: CTX-II)] σε 2483 ασθενείς με ΟΑ του έσω διαμερίσματος του γόνατος. Μετά παρα-κολούθηση 24 μηνών διαπίστωσαν ότι η χορήγηση της ριζεδρονάτης οδήγησε σε μείωση των επιπέδων των βιο-χημικών αυτών δεικτών (από το πρώτο εξάμηνο και στη διάρκεια των 24 μηνών). Οι ασθενείς με επιστροφή των επιπέδων του CTX-II σε χαμηλά επίπεδα (<150 ng/mmol creatinine) στους 6 μήνες συγκριτικά με τους ασθενείς που τα επίπεδα αυτά βρέθηκαν αυξημένα κατά την έναρξη της μελέτης και στους 6 μήνες, εμφάνιζαν χαμηλότερο κίνδυνο ακτινογραφικής εξέλιξης στους 24 μήνες [odds-ratio (95% confidence interval): 0,57 (0,39-0,85) μετά την εκτίμηση της επίδρασης δημογραφικών παραγόντων και του εύρους του μεσαρθρίου διαστήματος][46].

Αλενδρονάτη

Σχετικά με τη χορήγηση αλενδρονάτης, αναφέρθηκε ση-μαντική μείωση του αρθρικού πόνου και βελτίωση της λει-


τουργικής κατάστασης των ασθενών, σε συνδυα-σμό με μείωση του ακτινογραφικών οστεοφύτων και της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήμα-τος σε ΟΑ της σπονδυλικής στήλης.• Οι Carbone LD και συν-2004 σε ηλικιωμένες

γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη Health, Aging and Body Composition Study, από τις οποίες αυτές που ανέφεραν συμπτώματα από τα γόνατα τύπου ΟΑ υποβλήθηκαν σε ακτινο-γραφικό έλεγχο και μαγνητική τομογραφία, ενώ αυτές χωρίς σημαντικά τέτοια συμπτώματα απο-τέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων, διαπίστωσαν ότι η χορήγηση αλενδρονάτης οδήγησε σε μεί-ωση του πόνου των γονάτων [σε αξιολόγηση με Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) scores] και χαμη-λότερη προσβολή του υποχονδρίου οστού [μεί-ωση της δημιουργίας πόρων (porosity) και ανω-μαλίες τύπου οιδήματος του μυελού των οστών, σε αξιολόγηση με μαγνητική τομογραφία][47].

• Οι Neogi T και συν-2008 σε 200 τυχαία επιλεγόμε-νους ασθενείς της μελέτης Fracture Intervention Trial (FIT) αξιολόγησαν την χορήγηση αλενδρο-νάτης στη δοσολογία των 5 mg/ημέρα την πρώ-τη διετία που ακολουθήθηκε από τη δοσολογία των 10 mg/ημέρα το τρίτο έτος, και διαπίστω-σαν με ακτινογραφικό έλεγχο (με πλαγία λήψη) στην ΘΜΣΣ και την ΟΜΣΣ, μείωση του σκορ ακτινογραφικών οστεοφύτων (3,2 έναντι 4,7 με p=0,04), και της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος [(0,4 έναντι 0,7 με p=0,2) ιδιαίτερα στην ΟΜΣΣ (0,3 έναντι 0,6 με p=0,04)] συγκριτικά με την ομάδα των μαρτύρων[48].

• Οι Nishii T και συν-2013 μελέτησαν 50 ασθενείς με συμπτωματική ΟΑ ισχίου, που διέκριναν τυ-χαιοποιημένα στους ασθενείς που πήραν αλεν-δρονάτη (35 mg/εβδομάδα και 600 mg/ημέρα συμπληρώματος ασβεστίου) και στην ομάδα των μαρτύρων (600 mg/ημέρα συμπληρώματος ασβε-στίου) για μια διετία. Διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που πήραν αλενδρονάτη εμφάνιζαν σημαντική μείωση του αρθρικού πόνου [με WOMAC pain scores μετά τους 12 μήνες (p=0,031) αλλά όχι της εξέλιξης ακτινογραφικά της ΟΑ (εύρος μεσαρθρί-ου διαστήματος >0,30 mm ή ανάγκη να υποβλη-θούν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου)[49].

Δοκιμάστηκε επίσης με σχετική επιτυχία η χο-ρήγηση του συνδυασμού της αλενδρονάτης με γλυκοζαμίνη. Οι Arti HR και συν-2012 μελέτησαν 130 ασθενείς με ΟΑ γόνατος που τυχαιοποιημένα διέκριναν στην ομάδα που πήρε μόνο γλυκοζαμίνη και την ομάδα που πήρε συνδυασμό γλυκοζαμίνης και αλενδρονάτης (70 mg την εβδομάδα) για 12 εβδομάδες. Οι ασθενείς που πήραν το συνδυασμό εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση σχετικά με το δείκτη ακαμψίας (p<0,05). Σχετικά ωστόσο με τον πόνο, αυτός μειώθηκε παρόμοια στις δύο ομάδες, χωρίς μεταξύ τους σημαντική διαφορά[50].

Ζολενδρονικό οξύ

Σχετικά με τη χορήγηση ζολενδρονικού οξέος αναφέρθη-κε μείωση του πόνου των αρθρώσεων και των αλλοιώσεων τύπου οιδήματος του μυελού των οστών στη μαγνητική το-μογραφία. Οι Laslett LL και συν-2012 μελέτησαν 59 ασθε-νείς με κλινική ΟΑ γόνατος και αλλοιώσεις τύπου οιδήματος του μυελού των οστών (bone marrow lesions) με μαγνητική τομογραφία, που διακρίθηκαν στην ομάδα που πήρε ζολεν-δρονικό οξύ (5 mg/100 ml) και στην ομάδα που πήρε εικο-νικό φάρμακο. Οι αλλοιώσεις τύπου οιδήματος του μυελού των οστών αξιολογήθηκαν με proton density-weighted fat saturation MR images κατά την έναρξη της μελέτης καθώς και 6 και 12 μηνών αργότερα. Ο πόνος και η λειτουργικό-τητα των αρθρώσεων αξιολογήθηκε με τη χρήση οπτικής βαθμονομικής κλίμακας, ενώ η προσβολή του γόνατος και η έκβαση της ΟΑ με τη χρήση knee injury and osteoarthritis outcome score (KOOS) scale. Ο πόνος των αρθρώσεων με τη χρήση βαθμονομικής κλίμακας μειώθηκε σημαντικά στους ασθενείς σε θεραπεία με ζολενδρονικό οξύ συγκριτικά με τους ασθενείς που πήραν εικονικό φάρμακο (-14,5 mm, 95% CI -28,1-0,9) στο εξάμηνο αλλά όχι μετά ένα έτος. Δε διαπι-στώθηκε διαφορά σχετικά με τις KOOS scales. Οι ασθενείς σε ΖΟ εμφάνιζαν επίσης μεγαλύτερη μείωση της ολικής πε-ριοχής οιδήματος του μυελού των οστών μετά το εξάμηνο (-175,7 mm2, 95% CI -327,2-24,3) που διατηρήθηκε ασθενώς μετά ένα έτος (-146,5 mm2, 95% CI -307,5 ως +14,5). Εμφά-νισαν επίσης μεγαλύτερο ποσοστό μείωσης κλινικά του μεγέ-θους της περιοχής οιδήματος του μυελού των οστών μετά το εξάμηνο (39% έναντι 18%, με p=0,044)[51].

Επίδραση της χορήγησης ΔΦ σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος σχετικά με την ανάγκη να υποβληθούν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος

Ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον έχει η επίδραση της χορήγη-σης ΔΦ σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος σχετικά με την ανάγκη να υποβληθούν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος [total knee artrhoplasty (TKR)] (52,53) καθώς και στην επιβίωση του εμφυτεύματος μετά ολική αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου [total hip artrhoplasty (THR)][54]. Οι SH F και συν-2017 σε ασθενείς με ΟΑ και οστεοπόρωση, συνέκριναν 12.000 που πήραν με 123.000 ασθενείς που δεν πήραν ΔΦ και διαπίστω-σαν ότι οι ασθενείς που πήραν ΔΦ είχαν μια κατά 24% του ποσοστού ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου (HR=0,75 με 95% CI 0,69-0,83)[52]. Παρόμοιο ήταν το αποτέλεσμα της με-λέτης των Neogi T και συν-2018 στη βάση δεδομένων The Health Improvement Network [(THIN), general practitioner electronic medical records αντιπροσωπευτικό του γενικού πληθυσμού του Ηνωμένου Βασιλείου] σε μεγάλης ηλικίας γυναίκες με ΟΑ γόνατος που υποβλήθηκαν σε ολική αρθρο-πλαστική γόνατος. Διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που έπαιρ-ναν ΔΦ είχαν κατά 26% χαμηλότερο κίνδυνο να υποβληθούν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος (HR=0,74 με 95% CI 0,59-0,93), ακόμη και μετά την εκτίμηση δυνητικών συγχυτικών παραγόντων (HR=0,76 με 95% CI 0,60-0,95)[53]. Οι Prieto-Alhambra D και συν-2011 βασιζόμενοι στην πληροφορία από τη βάση δεδομένων United Kingdom’s General Practice Research Database σε 18.726 ασθενείς με ΟΑ που υπο-βλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος και σε 23.269


ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλα-στική ισχίου, την χρονική περίοδο 1986-2006, δι-απίστωσαν μακρύτερη επιβίωση του εμφυτεύμα-τος στους ασθενείς που έπαιρναν ΔΦ συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν έπαιρναν [propensity adjusted models (hazard ratio (HR)=0,54 με 95% CI 0,29-0,99 και p=0,047), με διπλάσια περίοδο του χρόνου σε περιπτώσεις που απαιτήθηκε ανα-θεώρηση της αρθροπλαστικής [time to revision after arthroplasty (time ratio=1,96 με 95% CI 1,01-3,82)][54].

Ρανελικό στρόντιο

Σχετικά με τη χορήγηση του ρανελικού στροντίου αναφέρθηκε μείωση του πόνου και των ακτινογρα-φικών αλλοιώσεων της ΟΑ. Οι Bruyere O και συν-2008 σε post-hoc analysis of pooled data από την Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention (SOTI) και την TReatment Of Peripheral OSteoporosis (TROPOS) trials σε 1105 γυναίκες με οστεοπόρωση και ακτινογραφικά ΟΑ στη σπονδυλική στήλη (ο ακτινογραφικός έλεγχος της ΟΜΣΣ έγινε κατά την έναρξη της μελέτης και σε μια τριετία), διαπίστωσαν ότι η χορήγηση ρανελικού στροντίου συνοδεύτηκε από μείωση της εξέλιξης των ακτινογραφικών αλ-λοιώσεων ΟΑ (παρουσίας και σοβαρότητας των οστεοφύτων, στένωσης του μεσοσπονδυλίου δια-στήματος και σκλήρυνσης των σπονδυλικών πλα-κών στην ΟΜΣΣ). Οι ασθενείς αυτοί είχαν επίσης σημαντικότερη μείωση της ραχιαλγίας στην τριετία (p=0,03). Η χορήγηση ωστόσο του φαρμάκου δεν οδήγησε σε σημαντικότερη των μαρτύρων βελτίω-ση της σχετιζόμενης με την κατάσταση υγείας ποι-ότητας ζωής[55]. Πιο πρόσφατα οι Reginster JY και συν-2013 σε 1371 ασθενείς με ΟΑ γόνατος που διέ-κριναν τυχαιοποιημένα στην ομάδα που πήρε ρανε-λικό στρόντιο 1g/ημέρα (558 ασθενείς), 2 g/ημέρα (566 ασθενείς) ή εικονικό φάρμακο (559 ασθενείς) για μια τριετία. Η χορήγηση του φαρμάκου συγκρι-τικά με τη χορήγηση του εικονικού φαρμάκου, οδή-γησε σε μεγαλύτερη μείωση του αρθρικού πόνου [με ολικό σκορ WOMAC (p=0,045), σκορ πόνου (p=0,028), σκορ φυσικής λειτουργίας (p=0,099) και πόνου στο γόνατο (p=0,065). Οδήγησε επίσης σε μείωση του ρυθμού εξέλιξης της ακτινογραφικής προσβολής (p<0,001 και p=0,012 για τη δοσολογία 1 και 2 g/ημέρα, αντίστοιχα), καθώς και της στένω-σης του μεσαρθρίου διαστήματος [(1g/ημέρα: -0,23 (SD 0,56) mm; 2 g/ημέρα: -0,27 (SD 0,63) mm; εικο-νικό φάρμακο: -0,37 (SD 0.59) mm) και διαφορές μεταξύ της χορήγησης του φαρμάκου και του εικο-νικού φαρμάκου 0,14 (SE 0,04), 95% CI 0,05-0,23 με p<0,001 για 1 g/ημέρα και 0,10 (SE 0,04), 95% CI 0,02-0,19 με p=0,018 για 2 g/ημέρα][56].

Προσφέρει η χορήγηση στους ασθενείς με ΟΑ χωρίς οστεοπόρωση;

Εύλογα προβάλλει το ερώτημα αν προσφέρει η χορήγηση στους ασθενείς με ΟΑ χωρίς οστεοπό-

ρωση. Παρά τα ευνοϊκά αποτελέσματα του μεγάλου αριθμού των πειραματικών και κλινικών μελετών, σχετικά με την επί-δραση των ΔΦ στη μείωση του πόνου με βελτίωση της λει-τουργίας των αρθρώσεων σε συνδυασμό σε κάποιες μελέτες της μείωσης και του ρυθμού εξέλιξης των ακτινογραφικών αλλοιώσεων της ΟΑ, είναι μάλλον πρώιμο να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι συνιστάται η χορήγησή τους σε ασθενείς με ΟΑ χωρίς οστεοπόρωση. Στην πρόσφατη βιβλιογραφική ανασκόπηση του Willem F Lems-2018, αναφέρεται ότι είναι νωρίς να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα αν και κατά πόσον η χορήγηση ΔΦ μπορεί να προσφέρει στους ασθενείς με ΟΑ γόνατος χωρίς οστεοπόρωση[57].

Συμπέρασμα

Σε μεγάλο αριθμό πειραματικών και κλινικών μελετών, ανα-φέρθηκε ευνοϊκή επίδραση των διφωσφονικών (ΔΦ) στους ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ), οδηγώντας στη μείωση του πόνου με βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων σε συν-δυασμό σε κάποιες μελέτες της μείωσης και του ρυθμού των ακτινογραφικών αλλοιώσεων της ΟΑ. Είναι ωστόσο μάλλον πρώιμο να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι συνιστάται η χο-ρήγησή τους στους ασθενείς με ΟΑ χωρίς μείωση της οστικής μάζας/πυκνότητας όπως στην οστεοπόρωση.


1. Gabriel Herrero-Beaumont, Jorge A Roman-Blas, Raquel Largo, et al. Bone mineral density and joint cartilage: four clinical settings of a complex relationship in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1523-1525.

2. Ammann P, Rizzoli R. Bone strength and its determinants. Osteoporos Int 2003;14(Suppl 3):S13-18.

3. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.

4. JM Jordan. Epidemiology and Classification of Osteoarthritis. In: Hochberg’ s Rheumatology. Chapter 162. Fourth Edition - Mosby. 2008.

5. Dolan AL, Hart DJ, Doyle DV,et al. The relationship of joint hypermobility, bone mineral density and osteoarthritis in the general population: the Chingford Study. J Rheumatol 2003;30:799-803.

6. Kraus VB, Li YJ, Martin ER, et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004;50:2178-2183.

7. Lawrence RC, Hochberg MC, Kelsey JL, et al.Estimates of the prevalence of selected arthritic and musculoskeletal diseases in the United States. J Rheumatol. 1989 Apr;16(4):427-41.

8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;17;133(8):635-46.

9. Hochberg MC, Lawrence RC, Everett DF, Cornoni-Huntley J. Epidemiologic associations of pain in osteoarthritis of the knee: data from the National Health and Nutrition Examination Survey and the National Health and Nutrition Examination-I Epidemiologic Follow-up Survey. Semin Arthritis Rheum. 1989;18(4 Suppl 2):4-9.

10. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, et al. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: the Framingham study. Am J Epidemiol 2002;156:S225.

11. Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin Invest 1996;97:2692.

12. Sato M, Grasser W, Endo N, et al. Bisphosphonate action. Alendronate localization in rat bone and effects on osteoclast ultrastructure. J Clin Invest 1991;88:2095.

13. Walsh DA, Chapman V. Bisphosphonates for osteoarthritis. Arthritis Res Therapy 2011;13(5): 128–129.

14. Buckland-Wright JC, Messent EA, Bingham CO, et al. A 2 yr longitudinal radiographic study examining the effect of a bisphosphonate (risedronate) upon subchondral bone loss in osteoarthritic knee patients. Rheumatology 2007;46: 257–264.

15. Walsh DA, McWilliams DF, Turley MJ, Dixon MR, Franses RE, et al. Angiogenesis and berve growth factor at the osteochondral junction in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Rheumatology 2010;49: 1852–1861.


16. Yoneda T, Hata K, Nakanishi M, Nagae M, Nagayama T, et al. Involvement of acidic microenvironment in the pathophysiology of cancer associated bone pain. Bone 2011;48: 100–105.

17. Spector TD. Bisphosphonates: potential therapeutic agents for disease modification in osteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15:413-8.

18. Li B, Aspden RM. Mechanical and material properties of the subchondral bone plate from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis. Ann Rheum Dis 1997;56:247-54.

19. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Jasani MK, Lynch JA. Quantitative microfocal radiographic assessment of osteoarthritis of the knee from weight bearing tunnel and semiflexed standing views. J Rheumatol 1994;21:1734-41.

20. Wluka AE, Wang Y, Davis SR, Cicuttini FM. Tibial plateau size is related to grade of joint space narrowing and osteophytes in healthy women and in women with osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1033-7.

21. Jones G, Ding C, Scott F, Glisson M, Cicuttini F. Early radiographic osteoarthritis is associated with substantial changes in cartilage volume and tibial bone surface area in both males and females. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:169-74.

22. Tissakht M, Ahmed AM, Chan KC. Calculated stress-shielding in the distal femur after total knee replacement corresponds to the reported location of bone loss. J Orthop Res 1996;14:778-85.

23. Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Berthiaume MJ, et al. Correlation between bone lesion changes and cartilage volume loss in patients with osteoarthritis of the knee as assessed by quantitative magnetic resonance imaging over a 24-month period. Ann Rheum Dis 2008;67:683–8.

24. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Matsumoto H. Effects of risedronate on osteoarthritis of the knee. Yonsei Med J. 2010;51(2):164-70.

25. Davis AJ, Smith TO, Hing CB, Sofat N. Are bisphosphonates effective in the treatment of osteoarthritis pain? A meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2013;4;8(9):e72714.

26. Lv Y, Xia JY, Chen JY, et al. Effects of pamidronate disodium on the loss of osteoarthritic subchondral bone and the expression of cartilaginous and subchondral osteoprotegerin and RANKL in rabbits. BMC Musculoskelet Disord. 2014;6;15:370.

27. Siebelt M, Waarsing JH, Groen HC, et al. Inhibited osteoclastic bone resorption through alendronate treatment in rats reduces severe osteoarthritis progression. Bone. 2014;66:163-70.

28. Acar N, Balkarli H, Soyuncu Y, et al. The determination of apoptosis rates on articular cartilages of ovariectomized rats with and without alendronate treatment. Histol Histopathol. 2016 Jun;31(6):635-45.

29. Khorasani MS, Diko S, Hsia AW, et al. Effect of alendronate on post-traumatic osteoarthritis induced by anterior cruciate ligament rupture in mice. Arthritis Res Ther. 2015;16;17:30.

30. Siebelt M, Waarsing JH, Groen HC, et al. Inhibited osteoclastic bone resorption through alendronate treatment in rats reduces severe osteoarthritis progression. Bone. 2014;66:163-70.

31. Panahifar A, Maksymowych WP, Doschak MR. Potential mechanism of alendronate inhibition of osteophyte formation in the rat model of post-traumatic osteoarthritis: evaluation of elemental strontium as a molecular tracer of bone formation. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(7):694-702.

32. Shirai T, Kobayashi M, Nishitani K, et al. Chondroprotective effect of alendronate in a rabbit model of osteoarthritis. J Orthop Res. 2011;29(10):1572-7.

33. Wang Z, Wang W, Zhang L, et al. Effect of alendronate on interleukin-1beta induced chondrocytes of rat in vitro. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011;25(1):50-5.

34. Permuy M, Guede D, López-Peña M, et al. Effects of glucosamine and risedronate alone or in combination in an experimental rabbit model of osteoarthritis. BMC Vet Res. 2014;26;10:97.

35. Lampropoulou-Adamidou K, Dontas I, Stathopoulos IP, et al. Chondroprotective effect of high-dose zoledronic acid: An experimental study in a rabbit model of osteoarthritis. J Orthop Res.

2014;32(12):1646-51.36. Dearmin MG, Trumble TN, García A, et al. Chondroprotective effects of zoledronic acid

on articular cartilage in dogs with experimentally induced osteoarthritis. Am J Vet Res. 2014;75(4):329-37.

37. Neogi T, Lu N, Niu J, et al. Relation of Incident Bisphosphonate Use to Trajectory of Joint-Space Width abstract. Arthritis & rheumatology. 2015;67 http:// acrabstracts.

38. Neogi T, Bowes MA, Zhang Y, et al. Effect of bisphosphonate use on trajectories of MRI-based three-dimensional bone shape of the knee over four years. Osteoarthritis Cartilage 2017;25:.S58.

39. Saviola G, Abdi-Ali L, Campostrini L, et al. Clodronate and hydroxychloroquine in erosive osteoarthritis: a 24-month randomized pilot study. Mod Rheumatol 2012;22:256–263.

40. Rossini M, Viapiana O, Ramonda R, et al. Intraarticular clodronate for the treatment of knee osteoarthritis: dose ranging study vs hyaluronic acid. Rheumatology 2009;48:773–778.

41. Rossini M, Adami S, Fracassi E, et al. Effects of intra-articular clodronate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Rheumatol Int. 2015;35(2):255-63.

42. Spector TD, Conaghan PG, Buckland-Wright JC, et al. Effect of risedronate on joint structure and symptoms of knee osteoarthritis: results of the BRISK randomized, controlled trial. Arthritis Res Ther 2005;7:R625–33

43. Spector TD, Conaghan PG, Buckland-Wright JC, et al. Effect of risedronate on joint structure and symptoms of knee osteoarthritis: results of the BRISK randomized, controlled trial. Arthritis Research Therapy 2005;7:R625–33.

44. Bingham CO, Bukland-Wright JC, Gernero P, et al. Risedronate decreases biochemical markers of cartilage degradation but does not decrease symptoms or slow radiographic progression in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2006;54:3494-3507.

45. Buckland-Wright JC, Messent EA, Bingham CO 3rd et al. A 2 yr longitudinal radiographic study examining the effect of a bisphosphonate (risedronate) upon subchondral bone loss in osteoarthritic knee patients. Rheumatology (Oxford) 2007;46:257-64.

46. Garnero P, Aronstein WS, et al. Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:660-6.

47. Carbone LD, Nevitt MC, Wildy K, et al. Health, Aging and Body Composition Study. The relationship of antiresorptive drug use to structural findings and symptoms of knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004;50:3516–3235.

48. Neogi T, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. The effect of alendronate on progression of spinal osteophytes and disc-space narrowing. Ann Rheum Dis 2008;67:1427–30.

49. Nishii T, Tamura S, Shiomi T, et al. Alendronate treatment for hip osteoarthritis: prospective randomized 2-year trial. Clin Rheumatol. 2013;32(12):1759-66.

50. Arti HR, Azemi ME. Comparing the effect of Glucosamine and Glucosamine With Alendronate in Symptomatic Relieve of Degenerative Knee Joint Disease: A Double- blind Randomized. Jundishapur J Nat Pharm Prod. 2012 Summer;7(3):87-92.

51. Laslett LL, Kingsbury SR, Hensor EM, et al. Effect of bisphosphonate use in patients with symptomatic and radiographic knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative. Ann Rheum Dis 2014;73:824–30.

52. SH F, Wang CYm, Yang RS, et al. Bisphosphonate use and the risk of undergoing total knee artrhoplasty in osteoporotic patients with osteoarthritis. A Nationwide Cohort Study in Taiwan. J Bone Joint Surgery Am 2017;99:838–46.

53. Neogi T, Shanshan Li, Christine Peloquin, Devyani Misra, Yuqing Zhang. Effect of bisphosphonates on knee replacement surgery. Ann Rheum Dis 2018;77:92–97.

54. Prieto-Alhambra D, Javaid MK, Judge A, et al. Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective Cohort study. BMJ 2011;343:d7222.

55. Bruyere O , Delferriere D , Roux C , et al . Effects of strontium ranelate on spinal osteoarthritis progression. Ann Rheum Dis 2008;67:335–9.

56. Reginster JY, Badurski J, Bellamy N, et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2013;72:179–86.

57. Willem F Lems. Bisphosphonates: a therapeutic option for knee osteoarthritis? Ann Rheum Dis. 2018;77(9):1247-1248.

Τόµος 19ος, Τεύχος 2ο · ISSN (on line) 2529-1394. ISSN (print) 1109-5857. Τόµος...

Documents

Transcript of Τόµος 19ος, Τεύχος 2ο · ISSN (on line) 2529-1394. ISSN (print) 1109-5857. Τόµος...