1

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ

ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Σ. Ι. ΚΟΥΚΟΥΡΑΚΗ

ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ

ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΗΡΑΚΛΕΙΟ 2014

2

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η Πυρηνική Ιατρική αποτελεί πλέον μια βασική επιστήμη σε μια νέα εποχή

απεικόνισης με τεράστια τεχνολογική ανάπτυξη. Η ένταξη της Μοριακής απεικόνισης,

στην οποία η Πυρηνική Ιατρική με τις νέες μοριακές τεχνικές κατέχει πρωτεύοντα

ρόλο, έδωσε μεγάλη ώθηση στην διάγνωση και στην στοχευμένη θεραπευτική

αντιμετώπιση των ασθενών.

Το σύγγραμμα αυτό έχει ως σκοπό να βοηθήσει τους φοιτητές στην κατανόηση της

φιλοσοφίας της Πυρηνικής Ιατρικής και στην ανάδειξη της συνδρομής της σε άλλες

Ιατρικές ειδικότητες.

3

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Τι είναι η Πυρηνική Ιατρική

Η Πυρηνική Ιατρική είναι μια σύγχρονη κλινικο-εργαστηριακή ειδικότητα της

Ιατρικής η οποία μελετά τα διάφορα όργανα αντικατοπτρίζοντας κυρίως φυσιολογικές

και παθοφυσιολογικές διεργασίες σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο. Χωρίζεται σε

δύο βασικές μονάδες. 1) Μονάδα Διάγνωσης, 2) Μονάδα Θεραπείας.

1. Μονάδα Διάγνωσης: Χωρίζεται σε 2 υπομονάδες: α. Μονάδα in vitro:

προσδιορισμός των επιπέδων διαφόρων ουσιών (ορμονών, καρκινικών

δεικτών, επιπέδων φαρμάκων) σε βιολογικά υγρά του οργανισμού με

ραδιοανοσολογικές μεθόδους (RIA, IRMA). Οι μέθοδοι αυτές χαρακτηρίζονται

από εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία, ειδικότητα. β) Μονάδα in vivo (Απεικόνιση):

Οι απεικονιστικές τεχνικές της Πυρηνικής Ιατρικής ονομάζονται

ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές-σπινθηρογραφήματα οι οποίες εκτελούνται με

τη βοήθεια ειδικών απεικονιστικών συστημάτων: γ camera (συμβατική

Πυρηνική Ιατρική), συστήματα ποζιτρονιακής τομογραφίας (PET) και

συστήματα νεότερης γενιάς υβριδικά συστήματα (SPECT/CT, PET/CT).

2. Μονάδα Θεραπείας: Η πλέον αναπτυσσόμενη μονάδα της Πυρηνικής Ιατρικής

η οποία βασίζεται στη χορήγηση ραδιενεργών θεραπευτικών ουσιών όπως

ραδιενεργό ιώδιο (θεραπεία καρκίνου θυρεοειδούς), επισημασμένα πεπτίδια

(θεραπεία νευροενδοκρινών όγκων)και ραδιενεργές ουσίες όπως Sr 89,

Re188 για την παρηγορητική θεραπεία οστικών μεταστάσεων.

Πυρηνική Ιατρική vs Ακτινολογία: Βασικές διαφορές.

Τύπος της ακτινοβολίας. Στην Πυρηνική Ιατρική χρησιμοποιούνται 2 είδη

ακτινοβολίας: γ ακτινοβολία (απεικόνιση) και β ακτινοβολία (θεραπεία).

Τρόπος διεξαγωγής των εξετάσεων (χορήγηση εσωτερικών πηγών

ακτινοβολίας).

Είδος παρεχόμενης πληροφορίας (κυρίως λειτουργικές πληροφορίες).

Παρά τις διαφορές τους η Πυρηνική Ιατρική και η Ακτινολογία θεωρούνται πλέον

αλληλοσυμπληρούμενες ειδικότητες οι οποίες παρέχουν κυρίως ανατομικές και

λειτουργικές πληροφορίες αντίστοιχα.

Ραδιοφάρμακα

Η Πυρηνική Ιατρική χρησιμοποιεί εσωτερικές πηγές ακτινοβολίας

(ραδιοφάρμακα) για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Τα ραδιοφάρμακα

δημιουργούνται από την ένωση α. ενός μη ραδιενεργού συστατικού, το οποίο είναι

ένα βιολογικά ενεργό μόριο (ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά αιμοσφαίρια, αντισώματα

κλπ) ή μια χημική ουσία η οποία έχει την ιδιότητα να προσλαμβάνεται από το προς

μελέτη όργανο (όργανο-στόχος) και β. τη ραδιενεργή ουσία. Η ραδιενεργή ουσία

4

ονομάζεται ραδιονουκλίδιο. Τα ραδιονουκλίδια είναι ασταθείς πυρήνες οι οποίοι

εκπέμπουν ακτινοβολία (γ ή β) και ανάλογα με τον τύπο της ακτινοβολίας που

εκπέμπουν χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.

1. Ραδιονουκλίδια (γ ακτινοβολία) που χρησιμοποιούνται για

διαγνωστικούς σκοπούς (απεικόνιση), τα οποία προσλαμβάνονται από το όργανο

στόχο και καταγράφονται από κατάλληλα απεικονιστικά και μη, συστήματα (γ

κάμερα, φορητοί ανιχνευτές) και

2. Ραδιονουκλίδια (β ακτινοβολία) που χρησιμοποιούνται για θεραπεία τα

οποία έχουν κατάλληλη διεισδυτική ικανότητα, ώστε να προκαλούν ακτινική

νέκρωση στο κύτταρο στόχος. Οι δύο κατηγορίες ραδιονουκλιδίων έχουν

διαφορετικές ιδιότητες.

Ιδιότητες ραδιονουκλιδίων για απεικόνιση:

Μικρό χρόνο ημιζωής

Εκπομπή μόνο γ ακτινοβολίας (ιδανική για τα συστήματα απεικόνισης).

Ιδανική ενέργεια (150KeV).

Μικρή ακτινική επιβάρυνση.

Υψηλό στόχο /υπόστρωμα (bkgr)

Εύκολη παρασκευή και μικρό κόστος.

Τα πιο ευρέως διαδεδομένα ραδιονουκλίδια απεικόνισης είναι:

γ camera (συμβατική Πυρηνική Ιατρική)

Ραδιονουκλίδιο Χρόνος

ημιζωής

παραγωγή χρήση

99mTc (τεχνήτιο) 6hrs γεννήτρια Σπινθηρογράφημα

θυρεοειδούς,

παραθυρεοειδών,

νεφρών οστών,

εγκεφάλου,

πνευμόνων,

μυοκαρδίου, κ.λ.π

201Tl (θάλιο) 73hrs κυκλοτρόνιο Σπινθηρογράφημα

μυοκαρδίου,

παραθυρεοειδών

111In (ίνδιο) 2,8days Σπινθηρογράφημα

υποδοχέων

σωματοστατίνης

67Ga (γάλλιο) 78hrs Απεικόνιση όγκων και

φλεγμονών

PET (μοριακή απεικόνιση)

18F (φθόριο) 109,8min κυκλοτρόνιο Μελέτες PET

5

Το 99mTc θεωρείται το ιδανικότερο ραδιοϊσότοπο στις απεικονιστικές εφαρμογές της Πυρηνικής Ιατρικής, το οποίο χαρακτηρίζεται από :

μικρό χρόνο ημιζωής (Τ1/2: 6 ώρες).

εκπεμπόμενη γ ακτινοβολία 140KeV η οποία είναι η ιδανικότερη ενέργεια για τα συστήματα απεικόνισης της Πυρηνικής Ιατρικής.

μικρή ακτινική επιβάρυνση στον ασθενή.

Εύκολα διαθέσιμο διότι παράγεται από γεννήτριες Mo-99/Tc-99m οι οποίες υπάρχουν σε όλα τα τμήματα της Πυρηνικής Ιατρικής.

Ιδιότητες ραδιονουκλιδίων για θεραπεία

Εκπομπή β ακτινοβολίας.

Μεγάλο χρόνο ημιζωής.

Μεγάλο εύρος διείσδυσης.

Τα πιο ευρέως διαδεδομένα ραδιονουκλίδια θεραπείας είναι

Ραδιονουκλίδιο Χρόνος ημιζωής χρήση

131Ι (ιώδιο) 8.06 days Καρκίνος

θυρεοειδούς

186Re (ρήνιο) 3,7 days Οστικές μεταστάσεις

90Υ (ύτριο) 2,7 days Θεραπεία

νευροενδοκρινών

όγκων

177 Lu (λουτέτσιο) 64 hrs Θεραπεία

νευροενδοκρινών

όγκων Τα ραδιοφάρμακα χορηγούνται στον ασθενή (ενδοφλεβίως, ενδοδερμικά, per os) και προσλαμβάνονται με διάφορους μηχανισμούς στοχευμένα σε συγκεκριμένα όργανα (όργανο –στόχος) ή σε συγκεκριμένους κυτταρικούς υποδοχείς. Μηχανισμοί πρόσληψης των ραδιοφαρμάκων

Ενεργός κυτταρική μεταφορά (Tl 201, 99mTc).

Παθητική διάχυση (99mTc Mag3.)

Φυσικοχημική ενσωμάτωση (επισημασμένα διφωσφωνικά).

Φαγοκυττάρωση ( επισημασμένα κολλοειδή σωματίδια).

Εμβολισμός αρτηριολίων (σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων).

Απεικονιστικά συστήματα Πυρηνικής Ιατρικης

Τα απεικονιστικά σύστημα της Πυρηνικής Ιατρικής διακρίνονται σε :

1. απεικονιστικά συστήματα της συμβατικής Πυρηνικής Ιατρικής.

6

τομογραφική μονοφωτονιακή γ camera ή SPECT . Η απεικόνιση SPECT βασίζεται στη χορήγηση ραδιονουκλιδίων που εκπέμπουν φωτόνια και στη λήψη πολλών εικόνων της κατανομής του ρ/φ στο σώμα του ασθενούς με τη κεφαλή της γ-κάμερας να περιστρέφεται γύρω από τον άξονα του ασθενή. Έτσι παρέχονται τρισδιάστατες εικόνες. Η SPECT camera παρέχει τη δυνατότητα ημιποσοτικής και ποσοτικής εκτίμησης της κατανομής του ραδιοφαρμάκου.

2. απεικονιστικά συστήματα της μοριακής απεικόνισης .

α. υβριδικά συστήματα SPECT/CT . Η τεχνική αυτή παρέχει επιπλέον των λειτουργικών πληροφοριών και ανατομικές πληροφορίες με σκοπό την ακριβέστερη μέτρηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από το όργανο στόχος.

β. κάμερα ποζιτρονιακής τομογραφίας (PET) . Η τεχνική αυτή αποτελεί την πλέον σύγχρονη μέθοδο της Πυρηνικής Ιατρικής. Μελετά με τη βοήθεια ειδικών ραδιοφαρμάκων (εκπομπείς ποζιτρονίων) την αιμάτωση και τις μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν σε μοριακό επίπεδο στους ιστούς. Η τεχνική αυτή πλεονεκτεί έναντι των άλλων τεχνικών της Πυρηνικής Ιατρικής λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας καλύτερης διακριτικής ικανότητας του συστήματος, των καλύτερων φυσικών χαρακτηριστικών των ραδιοφαρμάκων που χρησιμοποιούνται, και της δυνατότητας ποσοτικοποίησης της πρόσληψης. Ο κυριότερος περιορισμός της τεχνικής αυτής είναι το υψηλό κόστος.

γ. Υβριδικά συστήματα PET/CT, PET/MR. Τα υβριδικά αυτά συστήματα παρέχουν ταυτόχρονα ακριβέστερες ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ

Το σπινθηρογράφημα οστών είναι μια από τις κυριότερες ραδιοϊσοτοπικές απεικονιστικές μέθοδοι.

Ραδιοφάρμακα

Τα ρ/φ εκλογής για την απεικόνιση της οστικής νόσου είναι τα φωσφωνικά. Το

μεθυλενοδιφωσφωνικό (MDP) και το υδροξυ μεθυλαινο-διφωσφωνικό (HMDP) είναι

τα πιο ευρέως διαδεδομένα διότι συνδυάζουν ταχύτερη απομάκρυνση από τον

οργανισμό και καλύτερη ανίχνευση των οστικών βλαβών. Οι παρενέργειες οι οποίες

έχουν περιγραφεί από τα φωσφωνικά είναι σπάνιες.

Μηχανισμός εναπόθεσης οστεόφιλων ουσιών

Τα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση του μυοσκελετικού

συστήματος καθηλώνονται εκλεκτικά στους κρυστάλλους του υδροξυαπατίτη. Οι

ουσίες αυτές εναποτίθενται στη μεταλλική φάση του οστού με τη διαδικασία της

χημειοπροσρόφησης (chemisorption)

Πρωτόκολλο απεικόνισης

7

Η προετοιμασία του εξεταζόμενου δεν είναι απαραίτητη. Χρήσιμη είναι η ενυδάτωση για την ταχύτερη απομάκρυνση από το ουροποιητικό και τη χαμηλότερη ακτινική επιβάρυνση. Το ραδιοφάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως.

Τρόποι σπινθηρογραφικής απεικόνισης του μυοσκελετικού συστήματος

(σπινθηρογράφημα οστών).

Ο τρόπος διεξαγωγής ενός σπινθηρογραφήματος οστών εξαρτάται από το κλινικό

ερώτημα. Υπάρχουν 3 τρόποι:

κλασσικό σπινθηρογράφημα οστών: το σπινθηρογράφημα

πραγματοποιείται σε 1 φάση (3 ώρες μετά την i.v χορήγηση του

ραδιοφαρμάκου) κυρίως για έλεγχο οστικών μεταστάσεων.

δυναμικό σπινθηρογράφημα οστών: το σπινθηρογράφημα

πραγματοποιείται σε 3 φάσεις (3 φάσεων), για διερεύνηση φλεγμονών,

εκτίμηση επιπλοκών αρθροπλαστικής, καταγμάτων και νεοπλασιών. 1η φάση

(αγγειακή): αμέσως μετά την i.v χορήγηση του ραδιοφαρμάκου για την

εκτίμηση της αιμάτωσης. 2η φάση (αιματικής δεξαμενής 10 min μετά την i.v

χορήγηση) για την εκτίμηση των μαλακών μορίων και 3η φάση (οστικού

μεταβολισμού 3 ώρες αργότερα) για την εκτίμηση του οστού.

SPECT σπινθηρογράφημα οστών: πραγματοποιείται για ακριβέστερες

ανατομικές πληροφορίες.

Η ποιότητα του σπινθηρογραφήματος εξαρτάται από:

Α. βιολογικούς παράγοντες: ενυδάτωση, νεφρική λειτουργία, παχυσαρκία, ηλικία.

Β. τεχνικούς παράγοντες : κατάλληλος χρόνος μεσολάβησης χορήγησης-λήψης, σωστή παρασκευή του ρ/φ, σωστή χορήγηση και σωστή τοποθέτηση του ασθενούς.

Τομογραφική γ camera

(SPECT)

8

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα οστών.

Η ηλικία επηρεάζει σημαντικά τα σπινθηρογραφικά ευρήματα.

Ψευδώς θετικά ευρήματα

Τα ψευδώς θετικά ευρήματα παρατηρούνται συχνότερα των ψευδώς αρνητικών στις

εξής περιπτώσεις:

κακή τοποθέτηση ή στροφή του σώματος του ασθενή.

παθολογικές καταστάσεις του ουροποιητικού της π.χ κατακράτηση ούρων στο ΠΚΣ .

ραδιομόλυνση: ύπαρξη ραδιενεργών ούρων στο δέρμα ή στο ρουχισμό

μεταλλικά αντικείμενα (νομίσματα, βηματοδότες, πρόσθετοι μαστοί) τα οποία εμποδίζουν την απορρόφηση γ ακτινοβολίας και εμφανίζονται σπινθηρογραφικά ως ψυχρές περιοχές (περιοχές μειωμένης πρόσληψης) .

περιοχές οστικής παρακέντησης και χειρουργικές επεμβάσεις.

Ομοιογένεια και συμμετρία στην κατανομή του ραδιοφαρμάκου στο σκελετό. Περιοχές με μεγαλύτερη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου: (πρόσθια λήψη: οστά του προσωπικού (σπλαχνικού) κρανίου, οστά του θόλου, ώμοι, στερνοκλειδικές αρθρώσεις, στέρνο, χονδροπλευρικά άκρα των πλευρών, αυχενική και οσφυϊκή μοίρα και λαγόνιες ακρολοφίες. Οπίσθια λήψη: η γωνία και η άκανθα της ωμοπλάτης, η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, και οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Πολλαπλές εστίες αυξημένης

πρόσληψης (ραδιομόλυνσης)

σε εξωοστικές περιοχές.

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα σε

παιδί: Αυξημένη πρόσληψη σε όλες

τις αρθρώσεις του ελεγχόμενου

σκελετού λόγω της αυξημένης

οστεοβλαστικής δραστηριότητας.

9

Ψευδώς αρνητικά ευρήματα

Τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα ανέρχονται στο 3%-5% και μπορούν να παρατηρηθούν: σε πολύ μικρές βλάβες, σε συμμετρικές βλάβες και σε βλάβες οστεολυτικού τύπου.

Ενδείξεις

Οι κυριότερες κλινικές ενδείξεις του σπινθηρογραφήματος οστών είναι:

πρώιμη ανίχνευση οστικών μεταστάσεων και σταδιοποίηση της νόσου.

follow up μετά από θεραπεία και εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία.

ανίχνευση οστικού πόνου αγνώστου αιτιολογίας.

εκτίμηση πρωτοπαθών οστικών όγκων.

πρώιμη ανίχνευση φλεγμονής και διαφορική διάγνωση οστικής από μαλακών μορίων φλεγμονή.

έλεγχος επιπλοκών της αρθροπλαστικής (δ/δ λοίμωξης – άσηπτης χαλάρωσης).

Ανίχνευση της άσηπτης νέκρωσης.

Ανίχνευση οστικών κακώσεων οι οποίες δεν είναι εμφανείς στην κλασσική ακτινογραφία (occult κατάγματα)

Αθλητικές κακώσεις: stress fractures, shin splints.

N. Paget

Α. Μεταστατική οστική νόσος

Το σπινθηρογράφημα οστών θεωρείται η κυριότερη απεικονιστική τεχνική στην εκτίμηση της οστικής μεταστατικής νόσου. Το σπινθηρογράφημα οστών συμβάλλει:

Πρόσληψη σε περιοχή χειρουργικής

επέμβασης

10

στην πρώιμη ανίχνευση των εντοπίσεων σε όλη την έκταση του σκελετού. Προηγείται χρονικά από οποιοδήποτε δείκτη κλινικό ή εργαστηριακό. Σπινθηρογραφικά, το 90% των ασθενών με μεταστατική νόσο έχουν πολλαπλές εστίες και οι συχνότερες θέσεις εντόπισης είναι η σπονδυλική στήλη (39%), πλευρές (28%), στέρνο, λαγόνια (12%), κρανίο και μακρά οστά (10%).

στη σταδιοποίηση της νόσου και επιλογή του θεραπευτικού σχήματος.

στο σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας καθορίζοντας την ακριβή θέση και έκταση του πεδίου ακτινοβόλησης.

στο follow up των ασθενών και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης της θεραπείας πραγματοποιώντας επαναληπτικά σπινθηρογραφήματα πριν, κατά την διάρκεια και το τέλος της θεραπείας. Η εκτίμηση γίνεται ποιοτικά εκτιμώντας οπτικά την μεταβολή ή όχι της έντασης, της έκτασης και του αριθμού των εστιών. Η επιδείνωση της σπινθηρογραφικής εικόνας σημαίνει μη ανταπόκριση στην θεραπεία ενώ η μείωση ή εξαφάνιση των εστιών, καλή ανταπόκριση.

α. β. γ

Σπινθηρογραφικά patterns οστικών μεταστάσεων

Μονήρης εστία αυξημένης καθήλωσης. Μονήρεις εστίες παρουσιάζονται σε ένα ποσοστό 6%. Η εκτίμηση της χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, εκτιμώντας το ιστορικό (κακώσεις, εκφυλίσεις, παρακεντήσεις), και τη θέση εντόπισης, διότι μόνο ένα 50% αυτών αντιστοιχούν σε μεταστάσεις.

Follow up Σπινθηρογράφημα

κατά την αρχική

διάγνωση

Μονήρης εστία

αυξημένης

καθήλωσης στο

στέρνο.

11

Πολλαπλές εστίες αυξημένης καθήλωσης. (θερμές εστίες)

Εστίες μειωμένης καθήλωσης (φωτοπενικές, ψυχρές ή οστεολυτικές περιοχές). Το εύρημα αυτό είναι σπανιότερο και οφείλεται σε περιοχές οι οποίες έχουν πλήρως διηθηθεί από μεταστατικά καρκινικά κύτταρα. Οι αμιγώς οστεολυτικές βλάβες εμφανίζονται συνήθως σε υπερνέφρωμα, πoλλαπλούν μυέλωμα, ca θυρεοειδούς, λευχαιμίες, ca πνεύμονα, μελάνωμα και νευροβλάστωμα.

Μικτές εικόνες (ψυχρές και θερμές περιοχές.)

Superscan:

Παρατηρείται συχνά σε ορμονοεξαρτώμενους όγκους (καρκίνος μαστού και προστάτη). Σπινθηρογραφική εικόνα: α διάχυτη αυξημένη και ομοιογενή πρόσληψη του ρ/φ σε όλη την έκταση του σκελετού, β) μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στα μαλακά μόρια και γ) απουσία απεικόνισης νεφρών.

Εστία μειωμένης

καθήλωσης

Εστία αυξημένης

καθήλωσης

12

Flare response. Παρατηρείται σε follow up ασθενών οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε ΧΜΘ. Χαρακτηρίζεται από αύξηση της έντασης και του αριθμού των μεταστατικών εστιών. Συνήθως εμφανίζεται 1-3 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Νέες εστίες μετά τους 6 μήνες αποδίδονται σε μεταστάσεις.

Υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια: Σπινθηρογραφική εικόνα: συμμετρική αύξηση του ραδιοφαρμάκου κατά μήκος του φλοιώδους χείλους της διάφυσης των μακρών οστών. Η υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια σχετίζεται συχνά με καρκίνο του πνεύμονα ή μεταστατική πνευμονική νόσο.

Β. Κακοήθεις πρωτοπαθείς οστικοί όγκοι

Για την εκτίμηση των πρωτοπαθών όγκων του μυοσκελετικού πραγματοποιείται σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων.

1. Οστεοσάρκωμα : είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής όγκος ιδιαίτερα στην παιδική ηλικία. Αφορά κυρίως τις μεταφύσεις των μακρών οστών. Οστικές μεταστάσεις εμφανίζονται συνήθως στις πλευρές, λαγόνια, σπονδύλους, κνήμη, μηριαία, κρανίο, βραχιόνια. Σε ένα ποσοστό 57% απεικονίζονται στο σπινθηρογράφημα οστών

Διαχύτως αυξημένη

καθήλωση στα οστά και

μη απεικόνιση των

νεφρών.

Αυξημένη

πρόσληψη στην

φλοιώδη μοίρα

των μακρών

οστών.

13

πνευμονικές μεταστάσεις. Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η φάση, 2η φάση,3η φάση: αυξημένη αιμάτωση, πρόσληψη και καθήλωση του ραδιοφαρμάκου και κατά τις 3 φάσεις.

.

1η φάση (αγγειακή) 2η φάση (αιματικής) 3η φάση (οστική)

2.Σάρκωμα Ewing. Συχνότερες εντοπίσεις: λαγόνια, πλευρές, μηριαία, ΣΣ, κνήμη.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η φάση, 2η φάση,3η φάση: αυξημένη αιμάτωση, πρόσληψη και καθήλωση του ραδιοφαρμάκου και κατά τις 3 φάσεις.

Διαφορική διάγνωση από οστεοσάρκωμα δεν μπορεί να γίνει.

Αυξημένη καθήλωση στο κάτω

τριτημόριο του ΔΕ μηριαίου

Αυξημένη καθήλωση στην

μεσότητα του ΔΕ βραχιονίου

(οπίσθια λήψη).

Χειρουργηθέν

οστεοσάρκωμα με

πνευμονική

μετάσταση.

Οστεοσάρκωμα

βραχιονίου.

14

Πλεονεκτήματα Σπινθηρογραφήματος οστών

Απεικονίζει πολύ πρώιμα οστικές βλάβες (ανίχνευση 2-18 μήνες νωρίτερα από την ακτινογραφία).

Υψηλή ευαισθησία έως 100% σε ορισμένους όγκους (προστάτης, μαστός, πνεύμονας).

Μειονεκτήματα Σπινθηρογραφήματος οστών:

Μέτρια ειδικότητα (αυξημένη πρόσληψη παρατηρείται επίσης σε κατάγματα, οστεοπόρωση, μεταβολικές νόσοι).

Χαμηλή διαγνωστική αξία σε λυτικές βλάβες π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα.

σύγχρονη εκτίμηση μεταστάσεων στα οστά και τους μαλακούς ιστούς.

Γ. Καλοήθεις παθήσεις των οστών

Οστεοειδές οστέωμα

Το σπινθηρογράφημα οστών, χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση του οστεοειδούς οστεώματος. Σπινθηρογραφικά ευρήματα : Το σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων παρουσιάζεται θετικό λόγω αγγειοβρίθειας και στις 3 φάσεις. Κατά την 3η φάση παρατηρείται είτε μικρή στρογγυλή ή οβάλ μονήρης θερμή εστία (μηριαίο οστό, κνήμη, περόνη) είτε εστία “διπλής πυκνότητας” (double density) όπου στο κέντρο της θερμής εστίας υπάρχει μία μικρή θερμότερη εστία, που αντιστοιχεί στον πυρήνα (nidus).

Δ. Οστικές φλεγμονές και Φλεγμονές Μαλακών Μορίων

Τα πιο ευρέως διαδεδομένα ραδιοφάρμακα για τις οστικές φλεγμονές και φλεγμονές μαλακών μορίων είναι το 99mTc MDP μόνο του ή σε συνδυασμό με το 67Ga, τα επισημασμένα αντισώματα [Tc99m MoAbs/Fab’ τμήμα (Leucoscan)] και τα επισημασμένα λευκοκύτταρα με 99mTc HMPAO. H διαφορική διάγνωση

Οστεοειδές

οστέωμα μείζονα

τροχαντήρα Οστεοειδές

οστέωμα δακτύλου

τροχαντήρα

15

οστεομυελίτιδας/ φλεγμονής μαλακών μορίων βασίζεται στο σπινθηρογράφημα οστών 3 φάσεων.

Φλεγμονή Μαλακών Μορίων (κυτταρίτιδα)

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η και 2η φάση: αυξημένη αγγείωση και πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. 3η φάση: χωρίς παθολογική πρόσληψη.

Οστεομυελίτιδα

Οξεία οστεομυελίτιδα.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η, 2η φάση και 3η φάση: αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μελέτης κυμαίνεται σε πολύ υψηλά επίπεδα 95% και 92% αντίστοιχα. Η ειδικότητα μειώνεται στο 60% σε περίπτωση πρόσφατου κατάγματος ή ιατρικού χειρισμού (ορθοπεδικών επεμβάσεων. Σε περίπτωση ισχυρής κλινικής υποψίας και αρνητικό ή αμφίβολο σπινθηρογράφημα οστών συνιστάται σπινθηρογράφημα με πιο ειδικά ραδιοφάρμακα όπως το 67Ga, τα επισημασμένα αντισώματα (Leucoscan) και τα επισημασμένα λευκοκύτταρα.

Οστεομυελίτιδα

ΔΕ γόνατος

Οστεομυελίτιδα

ΔΕ άκρου ποδός

1η φάση : θετική

2η φάση : θετική

3η φάση :

αρνητική

16

Χρόνια οστεομυελίτιδα.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η και η 2η φάση: ασθενώς αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου, 3η φάση: αυξημένη καθήλωση με συνύπαρξη ψυχρών περιοχών, λόγω νεκρωτικών περιοχών.

Ε. Αθλητικές κακώσεις

Κατάγματα εκ καταπονήσεως (stress fractures).

Τα κατάγματα αυτά δημιουργούνται μετά από ισχυρή φόρτιση του οστού η οποία είναι δύσκολο να εξισορροπηθεί. Είναι κάκωση του περιοστέου. Τέτοιες βλάβες παρατηρούνται συνήθως σε αθλητές μετά από εντατική προπόνηση. Συνήθως εμφανίζονται στην κνήμη και περόνη και σπανιότερα στα μηριαία, πύελο, σπονδυλική στήλη, και άνω άκρα. Το σπινθηρογράφημα οστών είναι η μέθοδος εκλογής.

Σπινθηρογραφική εικόνα: 1η φάση: χωρίς παθολογικά ευρήματα. 2η και 3η φάση:

αυξημένη καθήλωση ατρακτοειδούς σχήματος παράλληλα του επιμήκη άξονα.

Σύνδρομο καταπόνησης της κνήμης (tibial stress syndrome/shin splints)

Ατρακτοειδής πρόσληψη

στα οστά του μεταταρσίου

ΑΡ

Ατρακτοειδής πρόσληψη

στην κνήμη ΑΡ

Χρόνια οστεομυελίτιδα: περιοχές

αυξημένης και μειωμένης

καθήλωσης.

17

Σπινθηρογραφική εικόνα: 1η φάση: αυξημένη αγγείωση, 2η και 3η φάση επιμήκης περιοχή αυξημένης καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου κατά μήκος του μέσου ή κατώτερου τριτημορίου της κνήμης.

Διαφορική διάγνωση stress fracture vs shin splint: Η διαφορική διάγνωση γίνεται από την 1η φάση. Τα shin splints πολύ σπάνια παρουσιάζουν αυξημένη αιμάτωση ενώ αντίθετα τα stress fractures έχουν αυξημένη αιμάτωση.

Ραβδομυόλυση

Εντάσσεται στην κατηγορία των αθλητικών κακώσεων. Χαρακτηρίζεται από καταστροφή λόγω κόπωσης του σκελετικού μυός. Το σπινθηρογράφημα θετικοποιείται στις 24-48 ώρες από τον τραυματισμό και επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα στην 1 εβδομάδα

Ζ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Ψευδάρθρωση

Εμφανίζεται όταν το κάταγμα δεν επουλώνεται σωστά και δημιουργείται οστέινη γέφυρα. Ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος οστών αφορά την διαφορική διάγνωση υπερτροφικής από ατροφική ψευδάρθρωση. Σπινθηρογραφικά ευρήματα: η υπερτροφική ψευδάρθρωση χαρακτηρίζεται από αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε αντίθεση με την ατροφική η οποία χαρακτηρίζεται από φυσιολογική πρόσληψη. Η διαφορική διάγνωση υπερτροφικής από ατροφική έχει κλινική σημασία λόγω του ότι ο θεραπευτικός χειρισμός είναι διαφορετικός. Στην υπερτροφική ακολουθείται συντηρητική θεραπεία ενώ στην ατροφική απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Επιμήκης πρόσληψη στο

αντιβράχιο ΑΡ

Αυξημένη καθήλωση στα

μαλακά μόρια στην περιοχή

του μηρού ΔΕ

18

Φλεγμονή

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: Αυξημένη πρόσληψη και στις 3 φάσεις του σπινθηρογραφήματος. Η σπινθηρογραφική εικόνα δεν είναι ειδική. Απαιτούνται συμπληρωματικές τεχνικές με άλλα ραδιοφάρμακα όπως επισημασμένα λευκά και 67Ga πάντα σε συνδυασμό με το σπινθηρογράφημα οστών.

Άσηπτη νέκρωση

Το σπινθηρογράφημα οστών χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία (98%) και ειδικότητα (95%) στην εκτίμηση της άσηπτης νέκρωσης. Τα σπινθηρογραφικά ευρήματα βασίζονται σε 2 μηχανισμούς :

1. μηχανισμός επαναγγείωσης των ήδη υπαρχόντων αγγείων. Σπινθηρογραφικά ευρήματα: στάδιο 1: μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου, στάδιο 2: περιφερικά αυξημένη πρόσληψη, στάδιο 3: διάχυτη αυξημένη πρόσληψη, στάδιο 4: φυσιολογική πρόσληψη (πλήρης επαναγγείωση).

2. Μηχανισμός νεοαγγείωσης: Σπινθηρογραφικά ευρήματα: στάδιο 1: απουσία πρόσληψης, στάδιο 2: αυξημένη πρόσληψη και διαπλάτυνση της βάσης της επίφυσης, στάδιο 3: αυξημένη πρόσληψη σε σχήμα μανιταριού (mushroom), στάδιο 4:πλήρη επούλωση.

19

Η. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΤΙΚΗΣ

α.Χαλάρωση

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: 1η και 2η φάση: χωρίς παθολογικά ευρήματα, 3η φάση: αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στο περιφερικό άκρο της πρόθεσης ή και γύρω από την πρόθεση κατά μήκος της διάφυσης του μηριαίου.

β.Λοίμωξη

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: Αυξημένη αγγείωση, πρόσληψη και καθήλωση και κατά τις 3 φάσεις της μελέτης. Κατά την 3η φάση παρατηρείται διάχυτα έντονη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου γύρω από το μηριαίο ή κοτυλιαίο στέλεχος, ενώ η άσηπτη χαλάρωση παρουσιάζει εστιακή καθήλωση ιδιαίτερα στο περιφερικό άκρο της πρόθεσης. Επιπλέον πληροφορίες για την διαφορική διάγνωση άσηπτης χαλάρωσης και λοίμωξης παρέχονται με την χρήση πιο ειδικών ραδιοφαρμάκων όπως 67Ga, επισημασμένα λευκά και επισημασμένα αντισώματα όπως το Leucoscan (αντισώματα έναντι των αντιγόνων της μεμβράνης).

Άσηπτη νέκρωση

κεφαλής μηριαίου

άσηπτη νέκρωση

μηνοειδούς οστού

Αυξημένη πρόσληψη πέριξ και στο

πέρας της προθέσεως ΔΕ

20

γ.Έκτοπη οστεοποίηση: Έκτοπος σχηματισμός οστού παρατηρείται σε μεγάλο ποσοστό αρθροπλαστικών επεμβάσεων κυρίως στην περιοχή των τροχαντήρων και στην κοτύλη. Περίπου 2%-4% προκαλούν συμπτώματα, όπως λειτουργική έκπτωση της άρθρωσης και πόνο. Το σπινθηρογράφημα των οστών έχει υψηλότερη ευαισθησία σε σχέση με την ακτινογραφία.

Αυξημένη πρόσληψη του ρ/φ

πέριξ της αρθροπλαστικής ΑΡ

γόνατος

67Ga Σπινθηρογράφημα

οστών

Αυξημένη καθήλωση των

επισημασμένων αντισωμάτων

στην περιοχή της

αρθροπλαστικής ΔΕ

21

δ Μετατόπιση

ε. Σηπτική αρθρίτιδα.

Σπινθηρογραφική εικόνα: διάχυτα αυξημένη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου μέσα στην άρθρωση κατά τις δύο πρώτες φάσεις του σπινθηρογραφήματος οστών χωρίς παθολογική πρόσληψη στα οστά (φυσιολογική 3η φάση).

Θ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Σπινθηρογραφική εικόνα:

διάχυτη αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ στον κεντρικό σκελετό, στα μακρά οστά και στο κρανίο.

διάχυτη αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ στις πλευροχονδρικές, ακρωμιοκλειδικές αρθρώσεις, στη γνάθο, στο στέρνο και πέριξ των μεγάλων αρθρώσεων.

Μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στους μαλακούς ιστούς.

στέρνο “δίκην γραβάτας”.

22

πιθανή απουσία απεικόνισης των νεφρών

ΝΟΣΟΣ PAGET

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: έντονα αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στις προσβεβλημένες οστικές περιοχές. Το σπινθηρογράφημα οστών είναι πιο ευαίσθητο από την ακτινογραφία. Η αξία του σπινθηρογραφήματος οστών είναι μεγάλη λόγω του ότι με μια και μόνο εξέταση ελέγχεται ολόκληρος ο σκελετός.

23

ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Με την ανάπτυξη της αξονικής τομογραφίας (CT), ο ρόλος του σπινθηρογραφήματος εγκεφάλου περιορίσθηκε. Τα τελευταία όμως χρόνια ανακτά και πάλι έδαφος, λόγω της εμφάνισης νέων ραδιοισοτοπικών τεχνικών SPECT, PET. Είναι γνωστό ότι ο εγκεφαλικός ιστός σε σχέση με άλλους ιστούς του σώματος παρουσιάζει μια εκλεκτική διέλευση ουσιών και δημιουργεί ένα φραγμό (αιματοεγκεφαλικός φραγμός) εμποδίζοντας να περάσουν από το αίμα προς τον εγκέφαλο ουσίες άχρηστες για το μεταβολισμό ή δυνητικά τοξικές. Τα "κλασικά" ραδιοφάρμακα όπως το τεχνήτιο φυσιολογικά δεν διαπερνούν τον ακέραιο αιματοεγκεφαλικό φραγμό ενώ αντίθετα τα περισσότερα από τα ραδιοφάρμακα, που εκπέμπουν ποζιτρόνια διέρχονται παθητικά τον ακέραιο αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Οι βασικότερες σπινθηρογραφικές μελέτες για την απεικόνιση παθήσεων του νευρικού συστήματος είναι:

α. σπινθηρογράφημα αιμάτωσης εγκεφάλου.

β. σπινθηρογράφημα απεικόνισης βασικών γαγγλιών (ακεραιότητας του ντοπαμινεργικού συστήματος).

γ. σπινθηρογράφημα για την απεικόνιση όγκων εγκεφάλου.

Α ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Ραδιοφάρμακα- πρωτόκολλα απεικόνισης

Το πιο ευρέως διαδεδομένο ρ/φ για τις μελέτες SPECT αιμάτωσης εγκεφάλου είναι το 99m Tc -hexamethylpropyleamine oxine (HMPAO). Το ραδιοφάρμακο αυτό λόγω του λιπόφιλου χαρακτήρα του, διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και διασπάται ενδοεγκεφαλικά σε ένα λιπόφιλο και ένα υδρόφιλο σύμπλεγμα. Το πρώτο σύμπλεγμα απομακρύνεται εντός μερικών λεπτών από τον εγκεφαλικό ιστό, ενώ το υδρόφιλο σύμπλεγμα, λόγω της ύπαρξης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, παραμένει στον εγκεφαλικό ιστό.

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα

Η κατανομή του ραδιοφαρμάκου στον εγκέφαλο εξαρτάται από την αιμάτωση των διαφόρων περιοχών. Περιοχές με καλύτερη αιμάτωση εμφανίζουν μεγαλύτερη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου. Αυτές οι περιοχές είναι ο εγκεφαλικός φλοιός, τα βασικά γάγγλια, η οπτική περιοχή του ινιακού λοβού και η παρεγκεφαλίδα. Συγκριτικά η φαιά ουσία απεικονίζεται καλύτερα από τη λευκή ουσία. Η συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στους εγκεφαλικούς λοβούς ποικίλλει. Η κατανομή του στον εγκεφαλικό ιστό είναι πρακτικά συμμετρική. Διαφορές μεγαλύτερες του 5% θεωρούνται παθολογικές.

24

Κλινικές εφαρμογές

1. Άνοια

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: Λόγω της προοδευτικής εκφυλιστικής αλλοίωσης του εγκεφαλικού ιστού, υπάρχει μείωση της τοπικής αιμάτωσης στους εγκεφαλικούς λοβούς, ιδιαίτερα στον βρεγματικό λοβό .

2. . Επιληψία :

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: Αυξημένη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου λόγω αυξημένης αιμάτωσης στην περιοχή της εστίας

Β. ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΚΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΝΤΟΠΑΜΙΝΕΡΓΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

(DaTscan)

Ραδιοφάρμακο

Το ραδιοφάρμακο εκλογής για την ακεραιότητα του ντοπαμινεργικού συστήματος είναι το ιωδιοφλουπάνιο. Το ιωδιοφλουπάνιο είναι ένα ανάλογο της κοκκαίνης, το οποίο επισημαίνεται με 123Ι. Συνθέτεται στο προσυναπτικό κύτταρο στη μέλαινα ουσία και μεταφέρεται στους φορείς ντοπαμίνης (όπως η ντοπαμίνη) του προσυναπτικού κυττάρου (DAT transporter). Με την βοήθεια αυτών των φορέων μεταφέρεται στο μετασυναπτικό κύτταρο όπου συνδέεται με τους υποδοχείς ντοπαμίνης και προκαλεί ανασταλτική ή διεγερτική δράση. Το σπινθηρογράφημα για την ακεραιότητα αυτού του συστήματος ονομάζεται DaTscan.

Το ραδιοφάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 110-185MBq Σε περίπτωση απώλειας των προσυναπτικών νευρώνων παρατηρείται απουσία πρόσληψης του ιοφλουπανίου.

Κλινικές ενδείξεις

Διαφορική διάγνωση N. Parkinson και Parkinson plus σύνδρομα ( εκφύλιση των προσυναπτικών ντοπαμινεργικών νευρώνων: παθολογικό σπινθηρογράφημα), από ιδιοπαθή τρόμο, αγγειακό και φαρμακευτικό Parkinson ( ακεραιότητα των προσυναπτικών ντοπαμινεργικών νευρώνων : φυσιολογικό σπινθηρογράφημα)

Διαφορική διάγνωση άνοιας Lewy bodies (εκφύλιση των προσυναπτικών ντοπαμινεργικών νευρώνων ) από N. Alzheimer (εκφύλιση των προσυναπτικών ντοπαμινεργικών νευρώνων).

Η ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και προγνωστική αξία κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά 97.5%, 100%, 100% και 87% αντίστοιχα.

25

Γ, ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Ραδιοφάρμακα

Τl 201

Ισονιτρίλια επισημασμένα με 99mTc (tetrofosmin). Είναι ένα λιπόφιλο κατιόν με ογκόφιλες ιδιότητες. Η πρόσληψη του σχετίζεται με την διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και την μεταβολική δραστηριότητα των καρκινικών κυττάρων. Η τετροφοσμίνη εφόσον εισχωρήσει στο κύτταρο συγκεντρώνεται στα μιτοχόνδρια με ενεργητική διάχυση και μέσω των δυναμικών των μεμβρανών. Λόγω του ότι οι κακοήθεις όγκοι χαρακτηρίζονται τόσο από αυξημένο αριθμό μιτοχονδρίων όσο και αυξημένη λειτουργικότητα, η πρόσληψη της τετροφοσμίνης είναι υψηλότερη στα καρκινικά κύτταρα σε σχέση με τα φυσιολογικά. Δεν διέρχεται τον ακέραιο αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Ενδείξεις

1. διαφορική διάγνωση ακτινικής νέκρωσης από υποτροπή. Ένα ποσοστό 5-24% των ασθενών με όγκο εγκεφάλου που υποβάλλονται

N. Parkinson

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ DaTscan

Parkinson plus syndrome Ιδιοπαθής τρόμος

26

σε ακτινοθεραπεία παρουσιάζει ακτινική νέκρωση κατά την ίδια χρονική περίοδο που αναμένονται τυχόν υποτροπές.

2. Εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΜΕ ΤΕΧΝΙΚΗ PET

ραδιοφάρμακα

11C, το 13Ν, το 15Ο, το 18F και το 68Ga, με τα οποία επισημαίνονται ουσίες, οι οποίες διέρχονται ελεύθερα τον αιματογκεφαλικό φραγμό.

Κλινικές εφαρμογές PET

Επιληψία

Στη διάρκεια των σπασμών παρατηρείται αύξηση τόσο της αιματικής ροής στη μελέτη με 13ΝΗ3, όσο και του μεταβολικού ρυθμού της γλυκόζης στη μελέτη με 18FDG στις περιοχές αυτές. Αντίθετα στο διάστημα μεταξύ των σπασμών οι περιοχές αυτές είναι υπομεταβολικές και η κατανάλωση γλυκόζης περιορισμένη. Η ευαισθησία της μελέτης PET ανέρχεται σε 100% ενώ της CT είναι εξαιρετικά μικρή (μόνον το 8% των ανωμαλιών με το CT σχετίζονται με την επιληπτική εστία

Άνοια- N. Alzheimer

Σπινθηρογραφική εικόνα: Μειωμένη πρόσληψη της 18FDG στις κροταφο-βρεγματικές περιοχές.

Όγκοι του εγκεφάλου

Η ΡΕΤ μετα χορήγηση 11 C-μεθειονίνη απεικονίζει τα βιώσιμα καρκινικά κύτταρα βοηθώντας στην διαφορική διάγνωση βιώσιμου καρκινικού ιστού από νέκρωση λόγω ακτινοβολίας.

27

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΩΝ ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ.

Με τις ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές εκτιμάται:

η αιμάτωση και η βιωσιμότητα του μυοκαρδίου (σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου με τεχνικές SPECT, PET)

η λειτουργικότητα της ΑΡ κοιλίας, η περιοχική κινητικότητα των τοιχωμάτων της ΑΡ κοιλίας και το κλάσμα εξώθησης (ραδιοισοτοπική κοιλιογραφία –MUGA)

η αιμάτωση και η κινητικότητα των τοιχωμάτων (σπινθηρογράφημα αιμάτωσης με νέες τεχνικές Gated Spect)

η μεταβολική δραστηριότητα των κυττάρων του μυοκαρδίου (PET).

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Ενδείξεις του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης

Α. Διάγνωση στεφανιαίας νόσου.

Β. Επανεκτίμηση ασθενών με γνωστή Στεφανιαία Νόσο.

Γ. Αιμοδυναμική εκτίμηση γνωστών οριακών στενώσεων (borderline στενώσεις: 40%-70%)

Δ. Επιλογή θεραπευτικού χειρισμού και εκτίμηση βιωσιμότητας

Ε. Εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος

Ζ. Risk stratification (πρόγνωση) μετά από ΟΕΜ και χειρουργική επέμβαση

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Ραδιοφάρμακα

Τα κυριότερα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται για μελέτες SPECT αιμάτωσης είναι :

α.Χλωριούχο θάλλιο (Tl 201)

Είναι ένα ανάλογο του καλίου. Τα φυσιολογικά αιματούμενα κύτταρα έχουν μεγάλη ανάγκη ενδοκυττάριου καλίου. O φυσικός χρόνος ημιζωής του είναι 73hrs. Εκπέμπει ακτινοβολία χ (69-80KeV σε ποσοστό 94% και φωτόνια ακτινοβολίας γ ενέργειας (135KeV και 167KeV). O βιολογικός του χρόνος είναι > 10 ημέρες και για λόγους ακτινοπροστασίας η δόση είναι μικρή (3mCi). Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 3mCi. Η είσοδος του στα κύτταρα γίνεται μέσω της αντλίας Na-K ATP. Η μέγιστη συγκέντρωση του στο μυοκάρδιο επιτυγχάνεται στα 10΄-30΄. Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την κινητική του είναι η διαφορά ενδοκυττάριας- εξωκυττάριας συγκέντρωσης. Αποβάλλεται κυρίως από το ουροποιητικό.

28

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη είναι: α. η περιοχική αιμάτωση. β. η μεταβολική δραστηριότητα των κυττάρων (βιωσιμότητα του μυοκαρδίου), γ. η μυοκαρδιακή μάζα. Η κατανομή του θαλίου είναι ένα δυναμικό φαινόμενο, δηλαδή μεταβάλλεται με το χρόνο. Αυτή η μεταβολή ονομάζεται επανακατανομή. Μειονεκτήματα του Tl: χαμηλή φωτονιακή ενέργεια, χαμηλή πρόσληψη στο μυοκάρδιο, μεγάλο χρόνο ημιζωής και υψηλή ακτινική επιβάρυνση.

β. Επισημασμένα ισονιτρίλια με 99mTc

Τα κυριότερα ισονιτρίλια που χρησιμοποιούνται είναι το sestamibi (methoxy-isobutil- isonitrile) και η τετροφοσμίνη (TF).

Sestamibi: Είναι ένα λιπόφιλο κατιόν το οποίο εισέρχεται στο κύτταρο του μυοκαρδίου με διάφορους μηχανισμούς: α. Δυναμικά της κυτταρικής μεμβράνης, β. Συγκέντρωση στα μιτοχόνδρια, γ. Μεταβολική δραστηριότητα των κυττάρων, δ. Αιμάτωση. Εκπέμπει γ ακτινοβολία ενέργειας 140KeV. Ο φυσικός χρόνος ημιζωής του είναι 6hrs. H ακτινική επιβάρυνση είναι μικρότερη του Τl. H κατανομή του δεν είναι δυναμικό φαινόμενο όπως του Tl αλλά παραμένει σταθερά συνδεδεμένο στα μυοκαρδιακά κύτταρα.

Τετροφοσμίνη: είναι το πιο πρόσφατο ραδιοφάρμακο για την εκτίμηση της αιμάτωσης μυοκαρδίου. Είναι ένα λιπόφιλο κατιόν που προσλαμβάνεται ικανοποιητικά από το μυοκάρδιο και εμφανίζει γρήγορη κάθαρση από το αίμα. Συγκεντρώνεται κυρίως στα μιτοχόνδρια. Η απομάκρυνση του ραδιοφαρμάκου γίνεται κυρίως με τα ούρα και τα κόπρανα. Δεν επανακατανέμεται.

Μειονεκτήματα: α. Υψηλό κόστος, β. απαραίτητες 2 χορηγήσεις κατά τις 2 φάσεις της μελέτης, γ. Υψηλή πρόσληψη από ήπαρ και χοληφόρα, επηρεάζοντας την ποιότητα της εικόνας.

Πλεονεκτήματα: Καλύτερα απεικονιστικά χαρακτηριστικά vs Tl. Χορήγηση υψηλότερων δόσεων χωρίς υψηλότερη ακτινοβόληση, δυνατότητα για μελέτες gated

για την σύγχρονη εκτίμηση της κινητικότητας των τοιχωμάτων.

Προετοιμασία

α. νηστικός για τουλάχιστον 3-4 hrs πριν την εξέταση β. Διακοπή φαρμάκων κυρίως b-blockers (48-72hrs), νιτρώδη και αναστολείς Ca για 24hrs ( διαστολή των στεφανιαίων αγγείων και μείωση του καρδιακού έργου), ινσουλίνης για αποφυγή υπογλυκαιμίας και λόγω του ότι επηρεάζει τον ρυθμό απομάκρυνσης (washout rate) του Tl, βρογχοδιασταλτικά (48-72hrs), υπογλώσσια (2hrs). Απαγορεύεται επίσης η λήψη καφέ, τσάι, σοκολάτα, λόγω της περιεκτικότητας σε ξανθίνες που ανταγωνίζονται την δράση των αγγειοδιασταλτικών ουσιών. Σε περίπτωση φαρμακευτικής φόρτισης ο ασθενής δεν χρειάζεται να διακόψει την αγωγή του πλην των βρογχοδιασταλτικών.

Πρωτόκολλο

Το κλασσικό πρωτόκολλο σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης μυοκαρδίου πραγματοποιείται σε 2 φάσεις:

Υπο κόπωση (Σπινθηρογράφημα κόπωσης): η λογική της κόπωσης έγκειται στο να αυξήσει τις μεταβολικές απαιτήσεις του μυοκαρδίου και την ανάγκη του σε οξυγόνο οπότε το μυοκάρδιο σε περίπτωση βλάβης των αγγείων δεν θα μπορέσει να ανταποκριθεί. Το σπινθηρογράφημα κόπωσης μπορεί να γίνει με 3 τρόπους:

29

Φυσική κόπωση: εργομετρικό ποδήλατο ή κυλιόμενο τάπητα.

Φαρμακευτική φόρτιση: χορήγηση αγγειοδιασταλτικών ουσιών όπως διπιριδαμόλη, αδενοσίνη, δοβουταμίνη. Οι κυριότερες αντενδείξεις για την φαρμακευτική φόρτιση είναι to βρογχικό άσθμα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η υπερευαισθησία στην αγγειοδιασταλτική ουσία.

Μικτή δοκιμασία κόπωσης: φαρμακευτική φόρτιση + φυσική κόπωση

Σε ηρεμία (Σπινθηρογράφημα ηρεμίας): (3-4 ώρες αργότερα). Λαμβάνονται οι λήψεις ενώ το μυοκάρδιο βρίσκεται σε φάση ηρεμίας.

Εκτίμηση σπινθηρογραφικής εικόνας αιμάτωσης μυοκαρδίου

Η εκτίμηση της σπινθηρογραφικής εικόνας βασίζεται στο παγκόσμιο σύστημα ορολογίας για τους τομογραφικούς άξονες της καρδιάς:

βραχύς άξονας: short axis

κάθετος επιμήκης άξονας: vertical long axis

οριζόντιος επιμήκης άξονας: horizontal long axis

Βραχύς άξονας κάθετος άξονας οριζόντιος άξονας

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου

Για τη σωστή εκτίμηση των σπινθηρογραφικών εικόνων απαραίτητη είναι η γνώση των αγγείων που αιματώνουν το μυοκάρδιο και τα τοιχώματα που αιματώνει κάθε αγγείο.

ΑΡ στεφανιαία αρτηρία:

πρόσθιος κατιόντας Αιματώνει την κορυφή, το πρόσθιο τοίχωμα, προσθιοπλάγιο και προσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα.

Περισπωμένη αρτηρία: Αιματώνει το οπίσθιοπλάγιο και οπίσθιο βασικό τοίχωμα της ΑΡ κοιλίας.

ΔΕ στεφανιαία αρτηρία: Οπίσθιος κατιόντας κλάδος

Δεξιό επιχείλιο κλάδο: αιματώνει το κατώτερο τοίχωμα

Σε ένα σπινθηρογράφημα αιμάτωσης εκτιμάται η ΑΡ κοιλία και συγκεκριμένα:

30

Το μέγεθος της ΑΡ κοιλίας (φυσιολογικό μέγεθος- διάταση αυτής)

Η ομοιογενής /ανομοιογενής κατανομή του ραδιοφαρμάκου στα τοιχώματα της ΑΡ κοιλίας

Η πρόσληψη στις πρώιμες και απώτερες λήψεις (φυσιολογική πρόσληψη, ισχαιμία, ουλή)

Σπινθηρογραφικά ευρήματα:

α. ομοιογενής κατανομή του ραδιοφαρμάκου σε όλα τα τοιχώματα της ΑΡ κοιλίας,

β. φυσιολογικό μέγεθος της ΑΡ κοιλίας,

γ. φυσιολογική πάχυνση των τοιχωμάτων

δ. μη απεικόνιση της ΔΕ κοιλίας.

Κλινική σημασία του φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης μυοκαρδίου σε αασσθθεεννεείίςς μμεε κκλλιιννιικκήή υυπποοψψίίαα σσττεεφφααννιιααίίααςς ννόόσσοουυ::

ππιιθθααννόόττηητταα << 11%% νναα ααννααππττύύξξεειι σσττεεφφααννιιααίίαα ννόόσσοο σσεε χχρροοννιικκόό δδιιάάσσττηημμαα εεννόόςς

έέττοουυςς..

δδεενν υυππάάρρχχεειι σσττέέννωωσσηη σσττεεφφααννιιααίίωωνν ααγγγγεείίωωνν..

αακκόόμμηη κκααιι αανν υυππάάρρχχεειι σσττέέννωωσσηη δδεενν εείίννααιι ααιιμμοοδδυυννααμμιικκάά σσηημμααννττιικκήή..

ΎΎππααρρξξηη ππααρράάππλλεευυρρηηςς κκυυκκλλοοφφοορρίίααςς..

ΑΑυυττέέςς οοιι ππλληηρροοφφοορρίίεεςς εείίννααιι σσωωσσττέέςς μμόόννοο εεάάνν σσεε ππεερρίίππττωωσσηη φφυυσσιικκήήςς κκόόππωωσσηηςς έέχχεειι

εεππιιττεευυχχθθεείί ττοο 8855%% ττηηςς μμέέγγιισσττηηςς κκόόππωωσσηηςς

ΨΨεευυδδώώςς θθεεττιικκάά

ΠΠααθθοολλοογγιικκόό σσππιιννθθηηρροογγρράάφφηημμαα ααιιμμάάττωωσσηηςς μμυυοοκκααρρδδίίοουυ σσεε άάττοομμαα χχωωρρίίςς σσττεεφφααννιιααίίαα

ννόόσσοο ππααρρααττηηρροούύννττααιι σσεε::

Σπασμό των αγγείων

Απορρόφηση γ ακτινοβολίας από τον μαστό (έλλειμμα πρόσληψης στο πρόσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα)

31

Block ΑΡ σκέλους (LBBB): μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στο προσθιοδιαφραγματικό τοίχωμα της ΑΡ κοιλίας πιθανότατα λόγω της παθολογικής χαλάρωσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Υπέρταση

Σ.Δ

Λέπτυνση κορυφής

Απορρόφηση γ ακτινοβολίας από το ημιδιάφραγμα: (σε περιπτώσεις παχυσαρκίας ή στην κίνηση του ημιδιαφράγματος)

Βαλβιδοπάθειες:

Τεχνικά λάθη (κακή τεχνική χορήγησης, λάθος χρόνος λήψεων, λάθος χρονικό παράθυρο ανάμεσα στην χορήγηση και τις λήψεις)

Ψευδώς αρνητικά

32

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου σε άτομα με στεφανιαία νόσο παρατηρείται σε:

Ν. 3 αγγείων (λόγω του ότι η πρόσληψη είναι συγκριτική σε όλα τα τοιχώματα. Όταν πάσχουν όλα τότε δεν μπορεί να φανεί τοίχωμα με μειωμένη πρόσληψη).

Ψευδώς αρνητικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου σε ασθενή με Ν. 3αγγείων (LAD 80%, RCA 70%, LCX 70%).

Ανεπαρκής κόπωση οπότε χαμηλός καρδιακός ρυθμός και βραδύτερο washout

Παράπλευρη κυκλοφορία

Ν. 1 αγγείου (<50%)

Παθολογικό σπινθηρογράφημα

Η εκτίμηση για το αν ένα σπινθηρογράφημα είναι παθολογικό βασίζεται στην σύγκριση του σπινθηρογραφήματος κοπώσεως και του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης σε ηρεμία.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα:

Αναστρέψιμη βλάβη: Ισχαιμία. Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου υπό κόπωση: μειωμένη πρόσληψη σε ένα ή περισσότερα τοιχώματα. Σπινθηρογράφημα ηρεμίας: πλήρωση των ελλειμμάτων αυτών και ικανοποιητική και ομοιογενής πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου.

Μη αναστρέψιμη βλάβη : Έμφραγμα (ουλή): Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου υπό κόπωση: μειωμένη ή απουσία πρόσληψης σε ένα ή περισσότερα τοιχώματα. Σπινθηρογράφημα ηρεμίας: δεν παρατηρείται πλήρωση των ελλειμμάτων, οπότε υπάρχει σταθερό έλλειμμα το οποίο οφείλεται στην μη ύπαρξη βιώσιμων κυττάρων.

33

Συνύπαρξη αναστρέψιμης και μη αναστρέψιμης βλάβης

Ανάστροφο επανακατανομή: Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου υπό κόπωση: ικανοποιητική και ομοιογενής πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Σπινθηρογράφημα ηρεμίας: έλλειμμα πρόσληψης σε ένα ή περισσότερα τοιχώματα της ΑΡ κοιλίας. Η κλινική σημασία της ανάστροφου επανακατανομής είναι η εξής: σε φυσιολογικά άτομα και χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου, το εύρημα της ανάστροφου επανακατανομής θεωρείται φυσιολογικό. Αντίθετα σε άτομα συμπτωματικά και με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, το ανωτέρω εύρημα εκλαμβάνεται ως ισχαιμία.

Κλινική σημασία ενός παθολογικού σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης

Ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (ισχαιμία, έμφραγμα, έμφραγμα με περιεμφραγματική ισχαιμία)

Εντόπιση του/των υπο-αιματούμενων τοιχωμάτων

Εκτίμηση της έκταση της ισχαιμίας

34

Εκτίμηση λειτουργικότητας ΑΡ κοιλίας

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Ακόμα και τα ακινητικά μυοκαρδιακά τμήματα μπορούν σε ορισμένες περιπτώσεις να αποκατασταθούν λειτουργικά μετά από επαναιμάτωση. Η κλινική πληροφορία σχετικά με το κατά πόσο ένα δυσλειτουργούν μυοκαρδιακό τμήμα θα αναλάβει λειτουργία αν επαναιματωθεί, είναι ιδιαίτερα σημαντική για την απόφαση του θεραπευτικού χειρισμού.

Stunning μυοκάρδιο ή μυοκαρδιακή «αποπληξία»: αποτέλεσμα

παροδικού οξέος ισχαιμικού επεισοδίου (είτε λόγω μειωμένης αιμάτωσης είτε

λόγω αυξημένων αναγκών). Τα αντίστοιχα μυοκαρδιακά τμήματα δεν

ικανοποιούνται από την υπάρχουσα προσφορά Ο2 οπότε τα μυοκαρδιακά

κύτταρα είναι μη βιώσιμα. Σε περίπτωση επαναιμάτωσης η βλάβη δεν

αποκαθίσταται.

Hibernating «χειμάζων» μυοκαρδίου: Χρόνια σημαντική μείωση της

στεφανιαίας ροής. Σε αυτή την περίπτωση τα αντίστοιχα μυοκαρδιακά

τμήματα προσαρμόζουν τις μεταβολικές τους ανάγκες με τρόπο ώστε αυτές

να ικανοποιούνται από την υπάρχουσα προσφορά Ο2 προκειμένου να

διατηρηθούν βιώσιμα και να αποφύγουν τη μη αναστρέψιμη ισχαιμική βλάβη.

Σε περίπτωση επαναιμάτωσης η βλάβη αποκαθίσταται.

35

Η κύρια διαφορά ανάμεσα στο hibernating και στο stunning μυοκάρδιο είναι ότι στο hibernating υπάρχει μια μακράς διάρκειας μείωση της ροής η οποία καταλήγει σε χρονιότητα ενώ στο stunning μυοκάρδιο η μειωμένη αιμάτωση επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου είναι μια από τις σημαντικότερες μελέτες για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και βασίζεται στην σύγκριση του προ-θεραπευτικού με το μετα-θεραπευτικό σπινθηρογράφημα. Ο καλύτερος χρόνος εκτίμησης σε περίπτωση αγγειοπλαστικής είναι οι 6 μήνες και ο καλύτερος χρόνος εκτίμησης μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι 6 μήνες και 2-3 έτη. Οι κυριότερες ενδείξεις για σπινθηρογραφικό επανέλεγχο είναι:

Εκτίμηση του αποτελέσματος

Πρόβλεψη για μελλοντικές επαναστενώσεις

Διάγνωση της επαναστένωσης

Εκτίμηση της προόδου της στεφανιαίας νόσου

Σπινθηρογράφημα πριν την

αγγειοπλαστική: ισχαιμία.

6 μήνες μετά την

αγγειοπλαστική: φυσιολογική

αιμάτωση.

36

RISK STRATIFICATION (διαστρωμάτωση κινδύνου)

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου αποτελεί την πλέον αξιόπιστη τεχνική για την πρόγνωση της πορείας των ασθενών με στεφανιαία νόσο. Με βάση τα σπινθηρογραφικά ευρήματα χωρίζονται σε :

ασθενείς υψηλού κινδύνου: α. Πολλαπλά αναστρέψιμα ελλείμματα σημαίνει νόσο>1 αγγεία ή στέλεχος, β. Παθολογική πρόσληψη στους πνεύμονες κατά την κόπωση, γ. Έκταση του ελλείμματος (>10-15% της έκτασης του μυοκαρδίου), δ. Διάταση της ΑΡ κοιλίας μετά την κόπωση

ασθενείς χαμηλού κινδύνου : φυσιολογικό σπινθηρογράφημα

37

Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ραδιοφάρμακα

Τα κυριότερα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται για την σπινθηρογραφική απεικόνιση του θυρεοειδούς είναι τα εξής:

99mTc (ρ/φ εκλογής): Η μέγιστη πρόσληψη στον θυρεοειδικό ιστό επιτυγχάνεται στα 20-30΄. Το ποσοστό καθήλωσης στον θυρεοειδή στα ευθυρεοειδικά άτομα είναι 0.5%-3.75%. Το Tc σε αντίθεση με το ιώδιο δεν οργανοποιείται.

131I: για την εκτίμηση υπολείμματος σε μετεγχειρητικούς ασθενείς με ca θυρεοειδούς, για την εκτίμηση μεταστάσεων, για θεραπεία και για follow up. Το ιώδιο εφόσον προσληφθεί από τον θυρεοειδικό ιστό, ενσωματώνεται στις θυρεοειδικές ορμόνες, οργανοποιείται και δεσμεύεται από την θυρεοσφαιρίνη. Το ραδιενεργό 131Ι εκπέμπει κυρίως γ ακτινοβολία (ενέργειας 364KeV) αλλά και β ακτινοβολία. Η ιδιότητα του να εκπέμπει β ακτινοβολία το καθιστά πολύ σημαντικό ως θεραπευτικό μετεγχειρητικά σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς και σε περιορισμένες περιπτώσεις σε ασθενείς με υπερλειτουργία του αδένα. Το ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται από το στόμα. Απορροφάται πολύ γρήγορα από τον γαστρεντερικό σωλήνα.

Ενδείξεις σπινθηρογραφήματος θυρεοειδούς με 99mTc

Καθορισμός της λειτουργικής κατάστασης των θυρεοειδικών όζων (θερμοί, ψυχροί, χλιαροί)

Εκτίμηση θυρεοειδίτιδας

Ο κύριος ρόλος του σπινθηρογραφήματος εστιάζεται στον καθορισμό των θυρεοειδικών όζων.

Εκτίμηση σπινθηρογραφήματος θυρεοειδούς:

Μέγεθος, σχήμα

Πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου (αυξημένη, μειωμένη, ομοιογενής, ανομοιογενής, απουσία)

ομοιογένεια (ψυχροί, θερμοί, χλιαροί όζοι)

Εκτίμηση εξωθυρεοειδικής πρόσληψης στην περιοχή του τραχήλου και μεσοθωρακίου

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα

Η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι ομοιογενής. Ο δεξιός λοβός συχνά είναι μεγαλύτερος από τον αριστερό. Αυξημένη ένταση της πρόσληψης μπορεί να

38

παρουσιασθεί στην μεσότητα των λοβών η οποία οφείλεται σε πάχυνση του ιστού στην περιοχή. Μπορεί να απεικονισθεί ο πυραμοειδής λοβός.

Παθολογικό σπινθηρογράφημα:

1. Θυρεοειδίτιδα:

Α. Υποξεία Θυρεοειδίτιδα (De Quervain):

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: διάχυτη ελαττωμένη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στο θυρεοειδή.

Β. Θυρεοειδίτιδα Hashimoto: τα σπινθηρογραφικά ευρήματα ποικίλλουν:

Φυσιολογική απεικόνιση του αδένα

Διάχυτη μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου σε όλη την έκταση αυτού

Διαφοροποίηση πολλαπλών ή/και μονήρων ψυχρές περιοχές.

Αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στα γύρω μαλακά μόρια

Απουσία

πρόσληψης του

ραδιοφαρμάκου

στον αδένα

Απεικόνηση

πυραμοειδούς

λοβού

39

2. Ν.Graves (διάχυτη τοξική βρογχοκήλη)

Σπινθηρογραφικά ευρήματα: διάχυτη και ομοιογενώς αυξημένη καθήλωση του ρ/φ στον θυρεοειδή με σαφώς μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από τους παρακείμενους ιστούς. Λόγω της υπερπλασίας του θυρεοειδικού ιστού απεικονίζεται και ο πυραμοειδής λοβός.

3. Εκτίμηση όζων: Σπινθηρογραφικά οι όζοι αυτοί ταξινομούνται ως εξής:

Α. Ψυχροί όζοι. Περιοχές μειωμένης ή απουσίας πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου. Η πιθανότητα ένας μονήρης ψυχρός όζος να παριστά κακοήθεια κυμαίνεται στο 5%-40%. Ψυχροί (μη λειτουργικοί) όζοι μπορεί να οφείλονται σε

Κύστες συμπαγείς ή αιμορραγικές

Όζοι με εκφυλίσεις

Αποστήματα

Αδένωμα, ca

Β. Θερμοί όζοι. Περιοχές με αυξημένη πρόσληψη σε σχέση με τον

φυσιολογικό ιστό.

40

ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ

Τα ραδιοφάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση των παθολογικών παραθυρεοειδών αδένων (Οι φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς λόγω του μικρού μεγέθους δεν απεικονίζονται) .είναι:

201Tl: προσλαμβάνεται και από τον θυρεοειδή και από τους παθολογικούς παραθυρεοειδείς.

Ισονιτρίλια επισημασμένα με 99mTc (sestamibi, tetrofosmin): προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή και από τους παθολογικούς παραθυρεοειδείς.

Κλινικές ενδείξεις

Αρχική διάγνωση, πριν την 1η διερευνητική επέμβαση με σκοπό:

την ακριβή εντόπιση της βλάβης ώστε να μην γίνει αμφοτερόπλευρη εκτομή,

την ανίχνευση έκτοπου αδενώματος,

τη διαφορική διάγνωση από εξωπαραθυρεοειδικές βλάβες

τη μείωση του χρόνου επέμβασης.

Follow up, επαναληπτική διερευνητική παραθυρεοειδεκτομή: σε αυτή την περίπτωση το προεγχειρητικό σπινθηρογράφημα έχει σπουδαίο ρόλο λόγω της αυξημένης νοσηρότητας σε ασθενείς οι οποίοι ήδη έχουν υποβληθεί σε παραθυρεοειδεκτομή.

πρωτόκολλα

Τα δύο πιο ευρέως διαδεδομένα πρωτόκολλα είναι:

αφαιρετικό σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς- παραθυρεοειδών ( 99mTc-pertechnetate/ 201 Tl chloride).

σπινθηρογράφημα 2 φάσεων με 99mTc sestamibi.

Αφαιρετικό σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών (99mTc-pertechnetate/201Tl chloride).

Η φιλοσοφία της τεχνικής αυτής βασίζεται στον διαχωρισμό της πρόσληψης του ρ/φ στους παθολογικούς παραθυρεοειδείς από αυτή στον υπερκείμενο θυρεοειδικό ιστό. Οι φυσιολογικοί παραθυρεοειδείς δεν απεικονίζονται λόγω του πολύ μικρού μεγέθους τους. Το 99mTc προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδικό ιστό και το 201Tl προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδικό και παραθυρεοειδικό ιστό. Όταν η σπινθηρογραφική εικόνα του θυρεοειδούς αφαιρείται από την εικόνα θυρεοειδούς- παραθυρεοειδών με το Tl απομονώνονται περιοχές του Τl οι οποίες αποδίδονται σε παραθυρεοειδικό ιστό.

Τεχνική:

41

Ο ασθενής θα πρέπει να έχει κάνει την ίδια προετοιμασία για το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς (διακοπή φαρμάκων, ιωδιούχων σκευασμάτων, λήψη σκιαγραφικών). Τοποθετούμε τον ασθενή σε ύπτια θέση και χορηγούμε 2-3 mCi Tl. Οι λήψεις ξεκινούν στα 2-3 ΄. Η μέγιστη πρόσληψη του Tl είναι στα 5-10΄. Με το τέλος των λήψεων χορηγούνται 2-10mCi 99mTc και λαμβάνονται λήψεις μετά από 15΄. Η αφαιρετική επεξεργασία γίνεται μέσω ειδικού επεξεργαστή.

Σπινθηρογράφημα 2 φάσεων με 99mTc sestamibi

Το σπινθηρογράφημα 2 φάσεων (πρώιμες και απώτερες λήψεις) βασίζεται στον διαφορετικό ρυθμό αποβολής του 99mTc sestamibi από τον θυρεοειδή και τους παραθυρεοειδικούς αδένες. Προσλαμβάνεται γρήγορα τόσο από τους παραθυρεοειδείς όσο και τον θυρεοειδή αλλά απομακρύνεται γρήγορα από τον θυρεοειδή και κατακρατείται στους παθολογικούς παραθυρεοειδείς. Ο μηχανισμός πρόσληψης του τόσο από τον θυρεοειδή όσο και τους παραθυρεοειδείς είναι πολυπαραγοντικός:

Συγκέντρωση στα μιτοχόνδρια

Δυναμικά της μεμβράνης

Αιμάτωση

Τεχνική:

Δεν χρειάζεται καμία προετοιμασία του ασθενή. Το σπινθηρογράφημα πραγματοποιείται σε 2 φάσεις : 1η φάση (θυρεοειδική): η φάση αυτή ονομάζεται θυρεοειδική λόγω της γρηγορότερης πρόσληψης από τον θυρεοειδή σε σχέση με τους φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς αδένες. Πραγματοποιείται 15 μετά την ι.ν χορήγηση του ραδιοφαρμάκου (20-25mCi) έχοντας τον ασθενή σε ύπτια θέση. 2η φάση (παραθυρεοειδική): η φάση αυτή ονομάζεται παραθυρεοειδική λόγω του ότι έχει επιτευχθεί η απομάκρυνση του ραδιοφαρμάκου από τον θυρεοειδή και έχει παραμείνει μόνο στους παθολογικούς παραθυρεοειδείς. Πραγματοποιείται 2hrs μετά την χορήγηση.

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα. Σπινθηρογραφικά ευρήματα:

1η φάση (θυρεοειδική)( 15min μετα την i.v χορήγηση): ικανοποιητική και ομοιογενής πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική περιοχή του θυρεοειδούς.

2η φάση (παραθυρεοειδική) (3 ώρες μετά την i.v χορήγηση): ασθενής ή/και απουσία πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του τραχήλου (απουσία πρόσληψης από τον θυρεοειδή και τους φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς).

42

Παθολογικό σπινθηρογράφημα

Α. αδένωμα παραθυρεοειδών

1η φάση (θυρεοειδική): συνήθως παρατηρείται περιοχή αυξημένη καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου η οποία διαφοροποιείται σαφώς από τον υπόλοιπο θυρεοειδικό ιστό.

2η φάση: η προπεριγραφείσα περιοχή παραμένει αμετάβλητη ή ηπίως ασθενέστερη, ενώ έχει απομακρυνθεί το ραδιοφάρμακο από τον λοιπό θυρεοειδικό ιστό.

Αδένωμα

παραθυρεοειδών ΔΕ

Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα

παραθυρεοειδών

Αδένωμα

παραθυρεοειδών ΔΕ

43

Β. Υπερπλασία παραθυρεοειδών

1η φάση (θυρεοειδική): συνήθως παρατηρείται διάχυτη αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου η οποία δεν διαφοροποιείται σαφώς από τον υπόλοιπο θυρεοειδικό ιστό.

2η φάση: εικόνα αμετάβλητη

44

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι ραδιοϊσοτοπικές μελέτες του ουροποιητικού συστήματος χωρίζονται :

α. μελέτες για την εκτίμηση παρεγχυματικών βλαβών (ανατομικές πληροφορίες): στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών

β. μελέτες για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας (λειτουργικές πληροφορίες): δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών ή ραδιοϊσοτοπικό νεφρόγραμμα

ΣΤΑΤΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ

Ραδιοφάρμακα

Το κυριότερο ραδιοφάρμακο για την απεικόνιση του νεφρικού παρεγχύματος είναι το 99m Tc-DMSA (διμερκαπτοσουξινικό οξύ). Το ραδιοφάρμακο αυτό εναποτίθεται στο φλοιό στα επιθηλιακά κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου. (40%-60% σε 3-6 ώρες).

Πρωτόκολλο απεικόνισης

Χορηγούνται ενδοφλεβίως 3-5mCi 99m Tc-DMSA και οι λήψεις πραγματοποιούνται 3-4 ώρες μετά τη χορήγηση. Η κύρια λήψη είναι η οπίσθια ενώ διευκρινιστικά λαμβάνονται λοξές ή πρόσθιες λήψεις.

Φυσιολογικό στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών

Σε ένα φυσιολογικό στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών, τα νεφρά απεικονίζονται:

α. σε φυσιολογική θέση

β. με φυσιολογικό μέγεθος, σχήμα

γ. με ομαλό περίγραμμα

δ. με ικανοποιητική και ομοιογενή πρόσληψη. Μειωμένη πρόσληψη παρουσιάζεται στις θέσεις της νεφρική πυέλου και των καλύκων.

Ενδείξεις του στατικού σπινθηρογραφήματος νεφρών

1. Ανίχνευση έκτοπου νεφρού και εκτίμηση της λειτουργικότητας του: λαμβάνονται οπίσθιες και πρόσθιες λήψεις για την εκτίμηση νεφρού σε άλλη θέση πλην της αναμενομένης. Φυσιολογικά ο ΔΕ νεφρός βρίσκεται λίγο χαμηλότερα του ΑΡ.

Φυσιολογικό στατικό σπινθηρογράφημα

νεφρών

45

2. Πεταλοειδής νεφρός: Παθογνωμονική σπινθηρογραφική εικόνα. Παρατηρείται λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα ή μη (ινώδης γέφυρα) που ενώνει τον κάτω πόλο των 2 νεφρών. Σημαντική είναι η πρόσθια λήψη.

3. Εκτίμηση της σχετικής λειτουργικότητας: εκτίμηση του % ποσοστού της λειτουργικότητας του εκάστοτε νεφρού στη συνολική νεφρική λειτουργία. Φυσιολογικές τιμές : 48%-50% για τον κάθε νεφρό. Η πληροφορία αυτή είναι πολύ σημαντική για την απόφαση της χειρουργικής αφαίρεσης του πάσχοντος νεφρού (χειρουργική εξαίρεση όταν η σχετική λειτουργικότητα του νεφρού είναι <10%)

4. Πυελονεφριτιδικές βλάβες

Η κυριότερη ένδειξη του στατικού σπινθηρογραφήματος νεφρών. Για την εκτίμηση των πυελονεφριτιδικών βλαβών ως 1η μέθοδος εκλογής (screening test) θεωρείται το υπερηχογράφημα λόγω της απουσίας της ακτινικής επιβάρυνσης. Όμως το σπινθηρογράφημα νεφρών έχει υψηλότερη ευαισθησία έναντι του υπερηχογραφήματος. Χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία, ακρίβεια και ειδικότητα.

Οξεία πυελονεφρίτιδα

Η κλινική διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας στηρίζεται συνήθως στα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα (πόνος, πυρετός, θετικές καλλιέργειες ούρων). Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις εμφανίζονται συχνά και προκαλούν πυελονεφριτιδικές βλάβες και ουλές, οι οποίες μπορούν να καταλήξουν σε υπέρταση και ΧΝΑ.

Το US αποτελεί την 1η απεικονιστική μέθοδο στην εκτίμηση των πυελονεφριτιδικών βλαβών. Όμως παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία στην οξεία πυελονεφρίτιδα 25-50% και 65% στην την ανίχνευση των ουλών. Το στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών ή

46

σπινθηρογράφημα φλοιού παρουσιάζει υψηλότερη ευαισθησία του υπερηχογραφήματος.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα

Οι πυελονεφριτιδικές βλάβες παρουσιάζονται ως περιφερικές σφηνοειδείς περιοχές απουσίας πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου. Οι βλάβες μπορεί να είναι μονήρης, πολυεστιακές ή διάχυτες

Η ευαισθησία για την απεικόνιση των νεφρικών βλαβών εξαρτάται από την θέση και το μέγεθος της βλάβης. Υψηλή ευαισθησία έχει το σπινθηρογράφημα για περιφερικές βλάβες> 1εκ. Η διαφορική διάγνωση οξείας-χρόνιας πυελονεφρίτιδας γίνεται συνεκτιμώντας το αρχικό σπινθηρογράφημα με το σπινθηρογράφημα μετά πάροδο 6 μηνών. Εάν τα ευρήματα είναι σταθερά τότε πρόκειται για μετατροπή της βλάβης σε ουλή.

Χρόνια πυελονεφρίτιδα

Το στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών είναι η μέθοδος εκλογής για το follow up των ασθενών με πυελονεφρίτιδα και την εκτίμηση της χρόνιας πυελονεφριτιδας.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα:

Ο πάσχων νεφρός είναι συνήθως μικρότερος σε μέγεθος, ενώ αναδεικνύονται τριγωνικά ελλείμματα, συχνά ετερόπλευρα (πυελονεφριτικές ουλές). Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να ληφθούν υπόψη όλες εκείνες οι καταστάσεις που προκαλούν εστιακά πολλαπλά ή μονήρη ελλείμματα, όπως νεφρικό έμφρακτο, σηπτικά έμβολα, κύστεις, αποστήματα.

Οξεία φάση: περιοχή

μειωμένης καθήλωσης

στο έξω χείλος του ΑΡ

νεφρού

Follow up 6μήνες μετά: περιοχή

μειωμένης καθήλωσης στο έξω

χείλος του ΑΡ νεφρού (ουλή)

47

ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ- ΝΕΦΡΟΓΡΑΜΜΑ

Το ραδιοφάρμακο εκλογής σήμερα είναι το 99mTc Mag3. Απεκκρίνεται κατά ένα ποσοστό>98% μέσω της σωληναριακής έκκρισης και κάτω του 2% μέσω σπειραματικής διήθησης.

Φυσιολογικό δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών

Το δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών παρέχει πληροφορίες για την λειτουργία των νεφρών δηλαδή την αιμάτωση, την ικανότητα έκκρισης και την ικανότητα αποχέτευσης. Για την εκτίμηση των λειτουργιών αυτών, το δυναμικό σπινθηρογράφημα χωρίζεται σε 3 φάσεις: 1η φάση : αγγειακή, 2η φάση: εκκριτική και 3η φάση: αποχετευτική.

Η εκτίμηση των λειτουργιών αυτών βασίζεται:

Α. σπινθηρογραφικές εικόνες,

Β. νεφρογραφικές καμπύλες και

Γ. λειτουργικές παράμετροι

Α. σπινθηρογραφικές εικόνες (ποιοτική ανάλυση)

Σε ένα φυσιολογικό δυναμικό σπινθηρογράφημα κατά την 1η φάση της μελέτης , την αγγειακή φάση (διάρκεια 1 min) και κατά την 2η φάση την εκκριτική (διάρκεια 3-5 min) εκτιμάται η θέση, το σχήμα, το μέγεθος των νεφρών και η ομοιογένεια της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου. Κατά τα πρώτα λεπτά της εκκριτικής φάσης οι κάλυκες και η πύελος φαίνονται ως φωτοπενικές περιοχές και σταδιακά μετατρέπονται σε περιοχές αυξημένης πρόσληψης. Κατά την 3η φάση (αποχετευτική), η ραδιενέργεια στο νεφρό και στο αποχετευτικό σύστημα προοδευτικά ελαττώνεται και αυξάνεται στην κύστη λόγω της συλλογής των ραδιενεργών ούρων. Στις τελευταίες εικόνες (27-30 min) η νεφρική πύελος και οι κάλυκες δεν απεικονίζονται, ενώ απεικονίζονται με μέτρια ένταση οι νεφροί και με αυξημένη ένταση η ουροδόχος κύστη. Οι φυσιολογικοί ουρητήρες δεν απεικονίζονται.

Β. νεφρογραφικές καμπύλες (TACs: Time-Activity curves)(ημιποσοτική ανάλυση)

Οι νεφρογραφικές καμπύλες δημιουργούνται με τη μέθοδο ROIs (περιοχών ενδιαφέροντος γύρω από το νεφρό). Η φυσιολογική νεφρική καμπύλη έχει 3 σκέλη:

48

Το 1ο σκέλος (perfusion time- activity curve, 1η φάση αγγειακή) παριστά την αιμάτωση των νεφρών (σύγχρονη, ικανοποιητική και έγκαιρη) σε σχέση με την αρτηριακή ροή (αορτή). Η φάση αυτή αντικατοπτρίζει την πορεία του ραδιοφαρμάκου από την αορτή στο νεφρό. Το 2ο σκέλος (2η φάση, εκκριτική φάση) του νεφρογράμματος είναι η 2η φάση της καμπύλης με την ανιούσα φορά. Η μέγιστη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου είναι στα 2΄-5΄. Η φάση αυτή δείχνει την πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου και την μεταφορά του στους νεφρώνες και αντικατοπτρίζει την καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στο φλοιό (cortical uptake). Το 3ο σκέλος (3η φάση αποχετευτική φάση) είναι το τελευταίο σκέλος της καμπύλης με την κατιούσα φορά, η οποία έπεται του peak του 2ου σκέλους και αντικατοπτρίζει την μείωση των κρούσεων λόγω της απομάκρυνσης του από το πυελοκαλυκικό σύστημα στην ουροδόχο κύστη. Σ' ένα φυσιολογικό νεφρόγραμμα οι καμπύλες των δυο νεφρών είναι συμμετρικές σε σχήμα, όμοιες σε εύρος και παρουσιάζουν οξύαιχμες υψηλές κορυφές στον ίδιο περίπου χρόνο.

Γ. λειτουργικές παράμετροι (ποσοτική ανάλυση)

Από τις καμπύλες προκύπτει η ποσοτικοποίηση διαφόρων παραμέτρων όπως : Time to peak activity (Τmax): ο χρόνος που απαιτείται ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου, (Τ1/2) : ο χρόνος που απαιτείται για την απομάκρυνση του 50% του ραδιοφαρμάκου από το νεφρό στην ουροδόχο κύστη, και η σχετική λειτουργικότητα των νεφρών (Uptake %). Οι φυσιολογικές τιμές της σχετικής λειτουργικότητας κυμαίνονται στο 45-55%, του Tmax στα 2΄- 5΄, και τουΤ

1/2≤ 12 min.

Ενδείξεις

Διάγνωση της αποφρακτικής νεφρο-ουροπάθειας

Δ/Δ απόφραξης (οργανικό κώλυμα) – στάσης (λειτουργικό κώλυμα)

Uptake: % ποσοστό της

σχετικής λειτουργικότητας

TTP: ο χρόνος επίτευξης των

μέγιστων κρούσεων (φ.τ<5min)

T1/2: ο χρόνος απομάκρυνσης

του 50% του ραδιοφαρμάκου

49

Εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας

Διερεύνηση της νεφραγγειακής υπέρτασης

Αξιολόγηση του νεφρικού μοσχεύματος

Ανάλογα με το κλινικό ερώτημα υπάρχουν 3 ειδών δυναμικά σπινθηρογραφήματα νεφρών:

1. Διουρητικό νεφρόγραμμα: α. διάγνωση της αποφρακτικής νεφρο-ουροπάθειας, δ/δ απόφραξης/ στάσης.

2. Νεφρόγραμμα με καπτοπρίλη: διερεύνηση της νεφραγγειακής υπέρτασης

3. Απλό νεφρόγραμμα: αξιολογηση του νεφρικού μοσχεύματος και εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας των νεφρών

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΟ ΝΕΦΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΟΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

Απόφραξη κλινικά ορίζεται ως ο περιορισμός της ροής των ούρων ο οποίος μπορεί να επηρεάσει την νεφρική λειτουργία και μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο του αποχετευτικού συστήματος (αποφρακτική ουροπάθεια, αποφρακτική νεφροπάθεια).

Για την διαφορική διάγνωση αποφρακτικού/ λειτουργικού κωλύματος χρησιμοποιείται το διουρητικό νεφρόγραμμα. Η βασική αρχή του διουρητικού νεφρογράμματος είναι απλή. Σε περίπτωση απόφραξης η ροή είναι μειωμένη τόσο σε χαμηλούς όσο και υψηλούς ρυθμούς ροής. Αντίθετα σε περιπτώσεις απλής στάσης μετά την χορήγηση του διουρητικού παρατηρείται αύξηση της ροής των ούρων και γρήγορη απομάκρυνση. Το διουρητικό το οποίο χορηγείται είναι ένα διουρητικό αγκύλης, η φουροσεμίδη, η οποία μπλοκάρει την επαναρρόφηση του χλωρίου και νατρίου και περιορίζει την επαναρρόφηση στα εγγύς εσπειραμμένα σωληνάρια. Το αποτέλεσμα είναι η δραματική αύξηση του όγκου των παραγόμενων ούρων (από 1-3 ml/min σε 24-50ml/min). Σε περίπτωση οργανικής απόφραξης η ροή των ούρων δεν μεταβάλλεται μετά τη χορήγηση φουροσεμίδης.

Ανάλυση διουρητικού νεφρογράμματος- σπινθηρογραφική εκτίμηση

Τα ερωτήματα στα οποία καλείται το διουρητικό νεφρόγραμμα να δώσει απάντηση είναι : α. διαφορική διάγνωση αποφρακτικού από λειτουργικό κώλυμμα, β. εκτίμηση της έκβασης στην θεραπεία.

Σπινθηρογραφικά υπάρχουν 3 βαθμοί διαφορετικής ανταπόκρισης στην φουροσεμίδη βάση των οποίων μπαίνει η διάγνωση.

φυσιολογικό πριν και μετά χορήγηση φουροσεμίδης (η νεφρογραφική καμπύλη παρουσιάζει οξυκόρυφο peak και ταχεία πτώση πριν την χορήγηση του διουρητικού. Αρνητικό για απόφραξη ή στάση.

οργανική απόφραξη: Σπινθηρογραφικές εικόνες: κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στο Π.Κ.Σ. η οποία δεν μεταβάλλεται μετά την χορήγηση φουροσεμίδης. Νεφρογραφικές καμπύλες: η ανιούσα πορεία της καμπύλης συνεχίζει είτε ως ανιούσα είτε γίνεται plateau, και δεν παρατηρείται αποχετευτικό σκέλος .

50

λειτουργικό κωλύμα: Σπινθηρογραφικές εικόνες: κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στο Π.Κ.Σ η οποία λύεται πλήρως ή μερικώς έως το πέρας της μελέτης. Νεφρογραφικές καμπύλες: παρατεταμένο παρεγχυματικό σκέλος (2ο σκέλος) το οποίο γίνεται φυσιολογικό μετά την χορήγηση του διουρητικού

Σπινθηρογραφικές εικόνες:

οργανική απόφραξη ΑΡ

νεφρού

Νεφρογραφικές καμπύλες: ανιούσα πορεία ΑΡ

Διάγνωση: Οργανική απόφραξη ΑΡ

0: φυσιολογική καμπύλη

1,2 : λειτουργικό κώλυμα

3 : απόφραξη

51

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΟ ΝΕΦΡΟΓΡΑΜΜΑ (ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗΣ)

Η διερεύνηση της νεφραγγειακής υπέρτασης βασίζεται στον συνδυασμό της βασικής μελέτης, του απλού δυναμικού σπινθηρογραφήματος χωρίς καπτοπρίλη και του δυναμικού νεφρογράμματος με καπτοπρίλη. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της μελέτης κυμαίνεται στο 93% και 97% αντίστοιχα. Ο κύριος ρόλος του σπινθηρογραφήματος δεν είναι η διάγνωση της νεφραγγειακής υπέρτασης αλλά η ομαδοποίηση των ασθενών με ρενινοεξαρτώμενη νεφραγγειακή υπέρταση οι οποίοι θα ωφεληθούν μετά από θεραπευτική παρέμβαση.

Ενδείξεις

αιφνίδια εμφάνιση υπέρτασης σε ηλικία < 20 ετών

αιφνίδια επιδείνωση σε ήδη ελεγχόμενη πίεση

υπερτασικά άτομα με ύπαρξη αρτηριακών αποφράξεων σε άλλα όργανα

ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια ΙΙ και ΙΙΙ βαθμού

μη ανταπόκριση σε αντιυπερτασική θεραπεία

ασθενείς με φύσημα νεφρικής αρτηρίας.

Πρωτόκολλο νεφρογράμματος

Για την εκτίμηση της ρενινοεξαρτώμενης νεφραγγειακής υπέρτασης πραγματοποιούνται 2 σπινθηρογραφικές μελέτες:

δυναμικό σπινθηρογράφημα με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE)

Σπινθηρογραφικές εικόνες και

νεφρογραφικές καμπύλες:

λειτουργικό κώλυμα

52

δυναμικό σπινθηρογράφημα χωρίς αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου

Οι σπινθηρογραφικές αυτές μελέτες μπορεί να πραγματοποιηθούν είτε σε μια ημέρα (πρωτόκολλο 1 ημέρας), είτε σε διαφορετικές ημέρες.

προετοιμασία

Για το σπινθηρογράφημα με καπτοπρίλη απαιτείται: α. ο ασθενής να είναι νηστικός για 4 ώρες πριν την μελέτη, β. πολύ καλή ενυδάτωση (περίπου 500 ml νερό), γ. διακοπή ACE (καπτοπρίλη για 2-3 ημέρες και εναλαπρίλη για 5-7 ημέρες), διακοπή αναστολέων του ασβεστίου και διουρητικών

Παθολογικό σπινθηρογράφημα

Υπάρχουν διάφορα patterns ανάλογα με τα ευρήματα:

Grade 0: φυσιολογικό σπινθηρογράφημα με καπτοπρίλη. Το σπινθηρογράφημα χωρίς καπτοπρίλη παραλείπεται. Η μελέτη κρίνεται ως χαμηλής πιθανότητας για ύπαρξη ρενινοεξαρτώμενης νεφραγγειακής υπέρτασης.

Grade 1: ήπια καθυστέρηση της ανιούσας φοράς του παρεγχυματικού σκέλους της καμπύλης και παθολογικό Τmax.

Grade 2Α: μεγάλη παράταση του παρεγχυματικού και αποχετευτικού σκέλους της καμπύλης.

Grade 2B: μεγάλη παράταση του παρεγχυματικού σκέλους και απουσία του αποχετευτικού σκέλους.

Grade 3: απουσία πρόσληψης, έκκρισης και αποχέτευσης του ραδιοφαρμάκου.

Βασιζόμενοι στην διαφορά βαθμού των 2 σπινθηρογραφικών μελετών η τελική εκτίμηση έχει ως εξής:

53

Α ΜΕΑ

Βασική μελέτη

0 1 2Α 2Β 3

0 Χ Υ Υ Υ Υ

1 Χ Ε Υ Υ Υ

2Α Χ Χ Ε Υ Υ

2Β Χ Χ Χ Ε Υ

3 Χ Χ Χ Χ Ε

L: χαμηλής πιθανότητας (< 10%), I : μέσης πιθανότητας, H : υψηλής πιθανότητας (>90%)

Υψηλής πιθανότητας για ύπαρξη

ρενινοεξαρτώμενης

νεφραγγειακής υπέρττασης

Σπινθηρογράφημα με καπτοπρίλη: παθολογική καμπύλη.

Σπινθηρογράφημα χωρίς καπτοπρίλη: φυσιολογική καμπύλη.

54

μέσης πιθανότητας για ύπαρξη

ρενινοεξαρτώμενης

νεφραγγειακής υπέρττασης

55

ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΑΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (PET)

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

Η Ποζιτρονιακή τομογραφία (PET) είναι μια μοριακή τομογραφική τεχνική η

οποία μελετά με τη βοήθεια ειδικών ραδιοφαρμάκων που εκπέμπουν ποζιτρόνια

(σωματίδια με θετικό ηλεκτρικό φορτίο), την αιμάτωση και τις βιολογκές κα βιοχημκές

διεργασίες που συμβαίνουν σε μοριακό επίπεδο.

Μια μονάδα ποζιτρονιακής τομογραφίας περιλαμβάνει: α. κυκλοτρόνιο, για

την παραγωγή των ραδιοϊσοτόπων. Σήμερα υπάρχουν ειδικά κυκλοτρόνια (baby

cyclotron) τα οποία διατίθενται έτοιμα θωρακισμένα για εγκατάσταση στα τμήματα

Πυρηνικής Ιατρικής β. ένα εργαστήριο ραδιοχημείας, για τη σύνθεση του

ραδιοφαρμάκου. Τα πιο ευρέως διαδεδομένα ραδιοφάρμακα που συντίθενται είναι η

επισημασμένη γλυκόζη και αμμωνία. γ. το απεικονιστικό σύστημα (PET scanner)

δ. το κατάλληλο σύστημα επεξεργασίας.

Δύο είναι τα βασικά σημεία στα οποία διαφοροποιούνται οι νεότερες μοριακές

τεχνικές PET απ τις συμβατικές τεχνικές της Πυρηνικής Ιατρικής:

1. ραδιοφάρμακα 2. συστήματα απεικόνισης και συστήματα επεξεργασίας της εικόνας.

Ραδιονουκλίδια-ραδιοφάρμακα

Ραδιονουκλίδια : φθόριο (18F), το οξυγόνο (15Ο), το άζωτο (13N), ο άνθρακας

(11C).

Ραδιοφάρμακα: Τα κυριότερα ραδιοφάρμακα για τις μελέτες PET είναι: 18F

φθόριο 2 δεοξυγλυκόζη (FDG: μελέτη μεταβολισμού της γλυκόζης), επισημασμένα

ανάλογα της θυμιδίνης (φθοριοθυμιδίνη FLT: μελέτη του κυτταρικού

πολλαπλασιασμού), επισημασμένη fluoroimisonidazole (FMISO για τη μελέτη της

υποξίας των όγκων)

FDG

Τα καρκινικά κύτταρα έχουν υψηλότερο ρυθμό μεταβολισμού γλυκόζης σε σχέση με

τα φυσιολογικά κύτταρα οπότε και συγκριτικά η πρόσληψη της επισημασμένης

γλυκόζης είναι υψηλότερη Η FDG παγιδεύεται στους ιστούς χωρίς όμως να

μεταβολίζεται. Συμπεριφέρεται όπως η γλυκόζη, προσλαμβάνεται με τον ίδιο

μηχανισμό, φωσφορυλιώνεται μέσω της εξοκινάσης. Λόγω του ότι όμως τα ένζυμα

του μεταβολισμού της γλυκόζης δεν την αναγνωρίζουν ως φυσιολογική (δεν

εισέρχεται στον κύκλο του Krebs), ο μεταβολισμός δεν συνεχίζεται όπως συμβαίνει

στην φυσιολογική γλυκόζη, εγκλωβίζεται δηλ παγιδεύεται στα καρκινικά κύτταρα και

απεικονίζεται η πρόσληψη της. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυξημένο μεταβολισμό

56

γλυκόζης παρουσιάζουν και τα φλεγμονώδη κύτταρα, οπότε το FDG είναι ένα

ογκόφιλο ραδιοφάρμακο αλλά όχι ειδικό.

Για να γίνει κατανοητή η βιοκινητική της FDG έχει δημιουργηθεί το μοντέλο των 3

διαμερισμάτων. Το 1ο διαμέρισμα (blood compartment) αντικατοπτρίζει την

συγκέντρωση της FDG στο πλάσμα (μετά την ενδοφλέβια χορήγηση πριν εισέλθει

στο κύτταρο μέσω της κυτταρικής μεμβράνης). Μεταξύ του 1ου και 2ου διαμερίσματος

παρεμβάλλεται η κυτταρική μεμβράνη. Το 2ο διαμέρισμα παριστά τη δεξαμενή της

ελεύθερης FDG μέσα στο κύτταρο (δεν έχει ακόμη φωσφορυλιωθεί) και το 3ο

διαμέρισμα είναι η συγκέντρωση της φοσφωρυλιωμένης FDG (FDG 6 phosphate-

FDG6P) με τη δράση της εξοκινάσης. Σε αυτή τη μορφή παγιδεύεται χωρίς να

μεταβολίζεται περαιτέρω. Η διάσπαση της φωσφορυλιωμένης FDG γίνεται μέσω της

γλυκοζο 6 φωσφατάση. Στο μοντέλο αυτό βασίζεται η ποσοτική ανάλυση διαφόρων

παραμέτρων. Η πρόσληψη της FDG στο κύτταρο γίνεται μέσω του ενζύμου Glut 1, η

φωσφορυλίωση μέσω της εξοκινάσης και η αποφωσφορυλίωση μέσω της

φωσφατάσης. Έτσι υπολογίζεται το Glut 1 ως k1 (ικανότητα πρόσληψης), την

εξοκινάση ως k3 (ικανότητα φωσφορυλίωσης. Αυξημένη στα καρκινικά κύτταρα) και

τη φωσφατάση ως k4( αποφωσφορυλίωση, μειωμένη στα καρκινικά κύτταρα).

PET scanner

Το PET scanner έχει την δυνατότητα να λαμβάνει την εκπεμπόμενη ακτινοβολία από

το ραδιοφάρμακο που έχει χορηγηθεί στον ασθενή. Το ποζιτρόνιο μετά από μια

διαδρομή λίγων χιλιοστών μέσα στο ανθρώπινο σώμα εξουδετερώνεται αμοιβαία με

ένα ελεύθερο ηλεκτρόνιο. Με αυτό τον τρόπο η ύλη μετατρέπεται σε ενέργεια με την

εκπομπή 2 φωτονίων ενέργειας 511keV σε αντίθετη διεύθυνση και με γωνία 180º. Τα

2 σωματίδια ποζιτρόνιο και ηλεκτρόνιο εξαφανίζονται και από το PET scanner

ανιχνεύονται ταυτόχρονα τα 2 φωτόνια

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ- ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΥ

Το μεγάλο πλεονέκτημα του PETscan είναι η δυνατότητα ποιοτικής

ημιποσοτικής και ποιοτικής εκτίμησης των εικόνων. Η ποιοτική εκτίμηση βασίζεται

στην οπτική εκτίμηση της πρόσληψης του ρ/φ. Η ημιποσοτική εκτίμηση βασίζεται στο

Standardized Uptake Value (SUV) σημαντική παράμετρος για τη διαφορική διάγνωση

καλοήθειας- κακοήθειας(Standardized Uptake Value= λόγος της πρόσληψης του ρ/φ

στην περιοχή ενδιαφέροντος προς τη χορηγηθείσα ραδιενέργεια / βάρος του

ασθενή). Τιμές <2 παριστούν φυσιολογικό ιστό, τιμή >2 παριστά αγγειοβριθείς

περιοχές και τιμές >5 καρκινικές βλάβες.

Προετοιμασία του εξεταζομένου

Απαιτείται ένα καλό ιστορικό και πολύ καλή ενυδάτωση ώστε να μειωθεί η

ακτινοβόληση της ουροδόχου κύστης από τα ραδιενεργά ούρα. Ο ασθενής θα πρέπει

να είναι νηστικός για 4- 6 ώρες. Οι διαβητικοί θα πρέπει να έχουν ρυθμίσει τα

επίπεδα σακχάρου < 150 mg%.

Φυσιολογικό PET scan

57

Μυοκάρδιο η πρόσληψη ποικίλλει. Ουροποιητικό : Απεικονίζεται η αποχετευτική

οδός καθώς αποβάλλεται το ρ/φ από το ουροποιητικό. Ηπαρ: χαμηλή πρόσληψη.

Σπλήνας δεν απεικονίζεται. Θύμος απεικονίζεται φυσιολογικά στα νέα άτομα. Συχνά

παρατηρείται πρόσληψη στους μύες και στις αρθρώσεις. Σε ορισμένους ασθενείς

παρατηρείται έντονη πρόσληψη στον θυρεοειδή. Η πρόσληψη του FDG στον

εγκέφαλο είναι αυξημένη

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Σταδιοποίηση

Επανασταδιοποίηση (τοπική υποτροπή, ανταπόκριση στη θεραπεία, απομακρυσμένες μεταστάσεις)

Καθορισμός θέσης βιοψίας

Καθορισμός των πεδίων στην Ακτινοθεραπεία

Εκτίμηση υποξίας των καρκινικών κυττάρων

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Η κυριότερη ένδειξη στην καρδιολογία αφορά τη βιωσιμότητα του μυοκαρδίου. Το

FDG προσλαμβάνεται σε περιοχές του μυοκαρδίου όπου υπάρχει μειωμένη

αιμάτωση. Για την εκτίμηση της βιωσιμότητας πρέπει να μελετηθεί τόσο η αιμάτωση

NSCLC

58

με τη χορήγηση 82Rb όσο και του μεταβολισμού με FDG και να γίνει η σύγκριση των

ευρημάτων. H πρόσληψη της FDG σε περιοχές μειωμένης αιμάτωσης σημαίνει

βιώσιμο μυοκάρδιο.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

Οι κυριότερες ενδείξεις της ποζιτρονιακής τομογραφίας στη Νευρολογία αφορούν : α.

άνοια : διαφορική διάγνωση του Alzheimer από απλή ελάττωση της μνήμης και

παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, β. όγκους εγκεφάλου και γ.

Επιληψία

59

ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΦΡΟΥΡΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ

Λεμφαδένας φρουρός (Λ.Φ): Είναι ο λεμφαδένας στον οποίο παροχετεύει απευθείας

ο όγκος σε περίπτωση λεμφαδενικής διήθησης.

Κλινικές εφαρμογές: Οι κυριότερες κλινικές εφαρμογές αφορούν το μελάνωμα και

τον καρκίνο μαστού.

Μέθοδοι εντόπισης του Λ.Φ

Για την εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα χρησιμοποιούνται 2 διαφορετικές τεχνικές.

Οι ραδιοισοτοπικές τεχνικές (χορήγηση επισημασμένων κολλοειδών σωματιδίων με

99mTc όπως το RE(SC)) και οι μη ραδιοισοτοπικές τεχνικές οι οποίες βασίζονται

στη χορήγηση ειδικών χρωστικών ουσιών.

Θέση χορήγησης του ραδιοφαρμάκου: ενδοδερμική καθώς το λεμφικό σύστημα

είναι πλουσιότερο στα περιφερικά στρώματα του δέρματος. Στην περίπτωση

μελανώματος πραγματοποιούνται 4 χορηγήσεις γύρω από τη βλάβη. Στην

περίπτωση καρκίνου μαστού η χορήγηση γίνεται ενδοδερμικά περιθηλαία.

Ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές χρησιμεύουν : α) για την προεγχειρητική εντόπιση με τη

βοήθεια της γ camera και των φορητών ραδιοϊσοτοπικών ανιχνευτών και β) για την

διεγχειρητική εντόπιση με τη χρήση της φορητής γ camera και των φορητών

ραδιοϊσοτοπικών ανιχνευτών (γ probes). Οι εξωτερικοί ραδιοισοτοπικοί ανιχνευτές (γ

probes) είναι φορητές μονάδες ανίχνευσης και καταγραφής της εκπεμπόμενης

ακτινοβολίας από μια περιοχή ενδιαφέροντος. Δεν είναι ανιχνευτές απεικόνισης, αλλά

μετατρέπουν την εκπεμπόμενη ακτινοβολία σε παραγόμενα ηχητικά σήματα .

Προεγχειρητική ανίχνευση

Λεμφοσπινθηροφράφημα (οπτική εκτίμηση): πληροφορίες: α) λεμφική οδό, β)

ακριβή εντόπιση της θέσης του λεμφαδένα φρουρού. Οι δυναμικές λήψεις οι οποίες

πραγματοποιούνται αμέσως μετά την χορήγηση παρέχουν πληροφορίες για την

κινητική του ραδιοφαρμάκου και την οδό παροχέτευσης. Στατικές λήψεις λαμβάνονται

αμέσως μετά τις δυναμικές λήψεις. Ο φρουρός λεμφαδένας εκτιμάται ως η περιοχή

με την εντονότερη πρόσληψη.

60

Διεγχειρητική εντόπιση

Η ραδιοισοτοπική εντόπιση του φρουρού λεμφαδένα πραγματοποιείται σε 3 στάδια:

a) in vivo ανίχνευση: επιβεβαιώνεται η ύπαρξη των υψηλών κρούσεων στον

λεμφαδενα που έχει ήδη εντοπισθεί με τη γ camera, πριν την έναρξη του

χειρουργείου. Β) ex vivo μέτρηση των κρούσεων. Μετά την εξαίρεση ο λεμφαδένας

τοποθετείται στην κεφαλή του καθετήρα ανίχνευσης μακριά από την τομή και

επιβεβαιώνονται οι υψηλές κρούσεις (μέσα στ χειρουργείο).

Γ) μέτρηση των κρούσεων στην περιοχή της τομής μετά την εξαίρεση του λεμφαδένα

για εντόπιση περιοχής με υψηλές κρούσεις. Σημαντικό είναι να ελέγξουμε την ανοιχτή

τομή μετακινώντας τον καθετήρα προς όλες τις κατευθύνσεις ώστε να επιβεβαιωθεί η

πλήρης εξαίρεση του λεμφαδένα με τις υψηλές κρούσεις.

:

.

in vivo ex vivo περιοχή τομής συμπέρασμα

+ + - ολοκληρωτική εξαίρεση του λεμφαδένα

φρουρού.

+ - + λάθος εξαιρέσιμος ιστός

+ + + σωστός αλλά μη ολοκληρωτικά

εξαιρέσιμος ιστός ή υπολειπόμενος ιστός

+ - - τεχνικό λάθος

Ανίχνευση φρουρού λεμφαδένα

σε ασθενή με μελάνωμα

τριχωτού της κεφαλής.

γ probe

In vivo ex vivo

Φορητή γ

camera

61

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΡΑΔΙΟΙΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΟ Ι-131

Η θεραπεία εκλογής για τον καρκίνο θυρεοειδούς είναι η ολική θυρεοειδεκτομή. Η θεραπεία εκλογής μετεγχειρητικά σε ασθενείς με καλώς διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς είναι η λήψη ραδιενεργού ιωδίου (131I).

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΛΩΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ενδείξεις χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου:

Α. Η καταστροφή του φυσιολογικού θυρεοειδικού ιστού, (υπολείμματος). Η καταστροφή αυτή με ραδιενεργό ιώδιο ονομάζεται ablation. Δόσεις ablation δίνονται όταν κατά την βιοψία δεν υπάρχει διήθηση κάψας ή εξωθυρεοειδική επέκταση.

Β. Η καταστροφή καρκινικού υπολείμματος, λεμφαδενικών και απομακρυσμένων μεταστάσεων (θεραπεία με υψηλότερες δόσεις)

Γ. Εκτίμηση της ανταπόκρισης της θεραπείας και η παρακολούθηση των ασθενών (ολόσωμο σπινθηρογράφημα – whole body scan)

Α. ABLATION (καταστροφή φυσιολογικού υπολείμματος)

Η χειρουργική αντιμετώπιση σπάνια οδηγεί σε πραγματικά ολική εξαίρεση του θυρεοειδικού ιστού ακόμη και στα χέρια του πιο έμπειρου χειρουργού. Λόγω του ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς υπάρχει πολυεστιακότητα, θα πρέπει οποιοδήποτε υπόλειμμα παραμείνει να καταστραφεί. Αυτό επιτυγχάνεται με τη λήψη 131 Ι λόγω της β ακτινοβολίας που εκπέμπει και προκαλεί κυτταρικό θάνατο (καταστροφή του DNA). Για την επιτυχή έκβαση του ablation θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα εξής:

1. Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη του 131Ι

2. Κριτήρια σωστής ομαδοποίησης των ασθενών

3. Κατάλληλη δόση και κατάλληλος χρόνος λήψης του θεραπευτικού ιωδίου.

1. Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη του 131Ι

α. Ιστολογικός τύπος της βλάβης (βαθμός διαφοροποίησης): μόνο βλάβες με ιστολογικό τύπο καλώς διαφοροποιημένου όγκου (θηλώδες- θυλακιώδες) είναι υποψήφιες για λήψη ραδιενεργού ιωδίου. Μυελοειδές, μεταστατικό και αναπλαστικό ca θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με άλλου τύπου θεραπεία.

β. Υπολειμματική μάζα: εάν ο υπολειμματικός ιστός είναι μεγάλος τότε προτιμάται η περίπτωση επαναληπτικού χειρουργείου καθώς το 131Ι δεν θα μπορέσει να καταστρέψει ένα μεγάλο υπόλειμμα.

γ. ομοιογένεια του όγκου : όσο πιο ομοιογενής είναι ο υπολειπόμενος ιστός τόσο πιο αποτελεσματική θα είναι η δράση του 131Ι

62

2. Κριτήρια ομαδοποίησης των ασθενών

Οι ασθενείς υποψήφιοι για λήψη 131 I ablation κατατάσσονται σε 3 ομάδες:

α. πολύ χαμηλού κινδύνου : οι ασθενείς αυτοί έχουν πολύ καλή πρόγνωση, το ποσοστό υποτροπής είναι πολύ χαμηλό και η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί με το χειρουργείο. Στην ομάδα αυτή των ασθενών δεν συνιστάται λήψη 131 ablation.

β. Ασθενείς υψηλού κινδύνου: οι ασθενείς αυτοί έχουν υψηλή πιθανότητα υποτροπής και εμφάνισης μεταστάσεων. Απαραίτητη σε αυτή την ομάδα είναι η λήψη 131Ι.

γ. ασθενείς χαμηλού προς μέσου κινδύνου : η ομάδα αυτή συγκεντρώνει όλους τους προβληματισμούς. Σε αυτή την ομάδα συνιστάται α. χορήγηση χαμηλών δόσεων ή εναλλακτικά β. μη λήψη 131Ι και παρακολούθηση.

3.Κατάλληλη δόση και κατάλληλος χρόνος λήψης

Ένα άλλο σημαντικό θέμα που αφορά το ablation είναι η επιλογή της κατάλληλης δόσης ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη αποτελεσματικότητα με την χαμηλότερη ακτινική επιβάρυνση και τις λιγότερες παρενέργειες. Για τους ασθενείς πολύ χαμηλού κινδύνου (βλάβη< 1cm χωρίς διήθηση κάψας) μια χαμηλή δόση ≈ 30 mCi θα μπορούσε να καταστρέψει το φυσιολογικό υπόλειμμα. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου απαιτούνται υψηλές δόσεις ≈ 100 mCi και σε περίπτωση διήθησης θυρεοειδικής κάψας απαιτούνται 120 mCi.

Σχετικά με το πότε θα πρέπει να δίδεται το 131I μετά το χειρουργείο δεν υπάρχει κάποια απόλυτη συμφωνία. Το απόλυτο ασφαλές χρονικό διάστημα που θα πρέπει να μεσολαβεί είναι από 6 εβδομάδες έως 6 μήνες.

Β. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ME 131I

Ο όρος θεραπεία χρησιμοποιείται για την καταστροφή καρκινικού ιστού και όχι φυσιολογικού υπολείμματος όπως σε περίπτωση τοπικής υποτροπής, λεμφαδενικών μεταστάσεων και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η θεραπευτική δόση είναι υψηλότερη συγκριτικά της δόσης ablation. Η θεραπευτική δόση κυμαίνεται από 120mCi – 200 mCi. Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής και λεμφαδενικών διηθήσεων η συνήθης δόση είναι 120 mCi-150mCi. Σε περίπτωση απομακρυσμένων μεταστάσεων η δόση κυμαίνεται στα 200mCi ενώ για τις οστικές μεταστάσεις >200mCi.

Προετοιμασία

Βασική προυπόθεση για τη θεραπεία με 131 Ι είναι η τιμή της ΤSH να είναι ≥ 30 μονάδες

Γ. Παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

Δωμάτιο ιωδιοθεραπείας

63

Η παρακολούθηση των ασθενών αυτών γίνεται με : α. υπερηχογράφημα τραχήλου, β. μέτρηση θυρεοσφαιρίνης και γ. ολόσωμο σπινθηρογράφημα με 131Ι (Whole Body Scan) για την επανασταδιοποίηση της νόσου.

Ολόσωμο σπινθηρογράφημα με 131Ι (Whole body scan)

Φυσιολογικό ολόσωμο σπινθηρογράφημα : Φυσιολογική πρόσληψη του ιωδίου παρατηρείται στους σιελογόνους αδένες, ήπαρ, νεφρά, ουροδόχος κύστη και έντερο το οποίο αποτελεί και την κύρια οδό αποβολής του .

Πρωτόκολλο παρακολούθησης με ολόσωμο σπινθηρογράφημα με 131Ι

Το ολόσωμο σπινθηρογράφημα γίνεται α) 10 ημέρες μετά την θεραπεία/ ablation με την ήδη υπάρχουσα δόση (βασική μελέτη), β) στους 8-12 μήνες και στα 2 και 5 έτη μετά από λήψη 2-5 mCi ραδιενεργού ιωδίου για το follow up των ασθενών. Προετοιμασία: η μόνη προετοιμασία που απαιτείται είναι η αύξηση της TSH ≥ 30mUi. Αυτό επιτυγχάνεται με 3 τρόπους: 1. Ενδογενή διέγερση: διακοπή θεραπείας υποκατάστασης με Τ4 για 4-6 εβδομάδες ή Τ3 για 10 μέρες πριν την λήψη του ιωδίου. 2. Εξωγενή χορήγηση ανασυνδυασμένης ΤSH (thyrogen-rhTSH) σε 2 χορηγήσεις ενδομυϊκα για 2 συνεχόμενες μέρες. Την 3η μέρα λαμβάνεται η κάψουλα ιωδίου και 48 ώρες αργότερα πραγματοποιείται το ολόσωμο σπινθηρογράφημα. 3. Mini διακοπή: συνδυασμός διακοπής θυρεοειδικών ορμονών και χορήγηση thyrogen-rhTSH.

Ολόσωμο

σπινθηρογράφημα αμέσως

μετά τη λήψη 200mCi 131I.

Σπινθηρογραφικά

ευρήματα: υπόλειμμα και

πνευμονικές μεταστάσεις

Ολόσωμο σπινθηρογράφημα 6

μήνες μετά λήψη 5mCi 131I.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα:

σπινθηρογραφική βελτίωση

64

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ/ABLATION ΜΕ 131 Ι

Διακρίνονται στις πρώϊμες και απώτερες.

πρώϊμες:

Παροδική σιαλαδενίτιδα. Οι σιαλογόνοι αδένες δέχονται σημαντική ακτινοβόληση λόγω της ικανότητας τους να προσλαμβάνουν ιώδιο. Η διάγνωση γίνεται εύκολα βασιζόμενη στα κλινικά σημεία: πόνος, οίδημα αμφοτερόπλευρο συνήθως. Το χρονικό διάστημα εμφάνισης είναι 3 ημέρες μετά την χορήγηση.

Ξηροστομία, μειωμένη γεύση, αλλοίωση γεύσης (μεταλλική γεύση). Αυτά είναι παροδικά και διαρκούν λίγες εβδομάδες. Σπάνια είναι μόνιμα.

Ακτινική γαστρίτιδα: σπάνια. Εμφανίζεται μετά από υψηλές δόσεις.

Παράλυση φωνητικών χορδών: σπάνια.

Καταστολή του μυελού των οστών: μπορεί να συμβεί μέσα στον 1ο μήνα από την ιωδιοθεραπεία και είναι παροδική. Συμβαίνει συνήθως σε ασθενείς: οι οποίοι έχουν λάβει αθροιστικά υψηλές δόσεις ιωδίου, σε ασθενείς με επιπλέον εξωτερική ακτινοβόληση και σε ασθενείς με εκτεταμένες οστικές μεταστάσεις.

Παροδική καταστολή ωοθηκών

Απώτερες:

Μυελογενής λευχαιμία: περίπου 2% σε ασθενείς μετά από θεραπεία μεταστάσεων

Μονιμη καταστολή μυελού των οστών

Αζοοσπερμία η οποία μπορεί να προκαλέσει στείρωση

Πνευμονική ίνωση: σε περίπτωση πνευμονικών μεταστάσεων οι οποίες αντιμετωπίζονται με ιώδιο

Οι απώτερες επιπλοκές εμφανίζονται σπάνια και μετά από πολύ υψηλές δόσεις συνήθως >1000mCi.

Η θεραπεία με 131Ι μπορεί να επαναληφθεί 5-10 φορές (1 δόση κάθε 6-12 μήνες).

65

ΡΑΔΙΟΠΕΠΤΙΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ (NETs) ΜΕ

ΕΠΙΣΗΜΑΣΜΕΝΑ ΑΝΑΛΟΓΑ ΤΗΣ ΣΩΜΑΤΟΣΤΑΤΙΝΗΣ

Οι νευροενδοκρινικοί όγκοι είναι μια ετερογενής ομάδα οι οποίοι εκκρίνουν

ουσίες όπως αμίνες και πεπτίδια, σημαντικοί ρυθμιστές της λειτουργίας των

κυττάρων. Όγκοι με νευροενδοκρινικό χαρακτήρα είναι : τα APUDomas, υποφυσιακά

αδενώματα, γαστρικοί ενδοκρινείς όγκοι όπως καρκινοειδές, γαστρίνωμα

ινσουλίνωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, μυελοειδές καρκίνος θυρεοειδούς,

μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, όγκοι του ΚΝΣ όπως αστροκύττωμα,

μηνιγγίωμα νευροβλάστωμα και άλλοι όγκοι όπως λέμφωμα, καρκίνος μαστού,

πνεύμονα, νεφρών. Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η έκφραση συγκεκριμένων

υποδοχέων στην κυτταρική μεμβράνη, υποδοχέων σωματοστατίνης οι οποίοι

χωρίζονται σε 5 τύπους (1-5) και αποτελούν τον στόχο για την ραδιοπεπτιδική

θεραπεία. Από τους υποδοχείς αυτούς προσλαμβάνονται τα επισημασμένα πεπτίδια,

εισχωρούν στο καρκινικό κύτταρο και το καταστρέφουν. Στο θεραπευτικό

πρωτόκολλο της ραδιοπεπτιδικής θεραπείας εντάσσονται οι καλώς

διαφοροποιημένοι όγκοι.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αρχική θεραπεία των NETs είναι η χειρουργική. Η ραδιοπεπτιδική θεραπεία

(Peptide Receptor RadioTherapy PRRT) είναι η νεώτερη θεραπεία για τους

νευροενδοκρινικούς όγκους.

Ραδιοπεπτίδια

Τα πεπτίδια που χρησιμοποιούνται στην ραδιοπεπτιδική θεραπεία λέγονται

ρυθμιστικά πεπτίδια. Τα κυριότερα πεπτίδια είναι το octreotide, lanreotide και το

octreotate. Η δράση τους είναι διπλή: α) θεραπευτική δράση της σωματοστατίνης

και β) θεραπευτική δράση από το ισότοπο (εσωτερική ακτινοβόληση του κυττάρου)

Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η στοχευμένη θεραπεία καθώς το χορηγούμενο

ραδιοπεπτίδιο προσλαμβάνεται μόνο από τα κύτταρα που φέρουν τους

συγκεκριμένους υποδοχείς, ενσωματώνονται στο κύτταρο και ασκούν την

θεραπευτική δράση, αφήνοντας ανέπαφους τους γύρω ιστούς.

H επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από 3 σημαντικούς παράγοντες: α) επιλογή του

κατάλληλου ραδιοισοτόπου, β) επιλογή του κατάλληλου πεπτιδίου και γ) σωστή

επιλογή των ασθενών βασιζόμενη στα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου.

A. Επιλογή του ραδιοισοτόπου

Τα ραδιοισότοπα τα οποία θεωρούνται ιδανικά για θεραπεία είναι αυτά που

εκπέμπουν β σωματίδια γιατί λόγω του εύρους τους καταφέρνουν να φθάσουν στον

πυρήνα που είναι και ο τελευταίος στόχος για να επέλθει ο κυτταρικός θάνατος.

Ραδιοισότοπα με μεγάλο χρόνο ημιζωής είναι τα πιο κατάλληλα για τους αργά

αναπτυσσόμενους όγκους όπως είναι οι NETs. Τα πιο ευρέως διαδεδομένα

ραδιοισότοπα είναι το 90 Y και το νεότερο 177Lu. Συγκριτικά το 90 Y έχει μικρότερο

66

χρόνο ημιζωής 2.7 ημέρες οπότε μπορούμε να χορηγήσουμε υψηλότερες δόσεις,

έχει υψηλότερη ενέργεια (2.27 MeV) και μεγαλύτερο εύρος διείσδυσης (11mm). Το

177Lu έχει μεγαλύτερο χρόνο ζωής 64hrs, χαμηλότερη ενέργεια και μικρότερο εύρος

διείσδυσης (2mm) οπότε καλύτερη απορρόφηση σε μικρούς όγκους.

B. Επιλογή του κατάλληλου πεπτιδίου

Η επιλογή του κατάλληλου πεπτιδίου εξαρτάται από τον τύπο του υποδοχέα που

φέρει το καρκινικό κύτταρο. Οι επιλογές είναι 3: το octreotide, lanreotide και

octreotate (ιδανικότερο καθώς είναι ένα 3ης γενιάς πεπτίδιο με μεγαλύτερη ικανότητα

πρόσληψης). Τα ραδιοπεπτίδια προέρχονται από την σύνδεση του πεπτιδίου με το

ραδιοισότοπο. Τα ραδιοπεπτίδια που χρησιμοποιούνται στη ραδιοπεπτιδική

θεραπεία είναι το επισημασμένο octreotide με 111In (111In- octreotide) και τα

καταλληλότερα 90Y- octreotide και 177Lu- octreotate.

Γ. Επιλογή των ασθενών

Το τελευταίο βήμα για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας είναι η σωστή επιλογή των

ασθενών για την ένταξη τους στο θεραπευτικό πρωτόκολλο. Η επιλογή βασίζεται σε

κλινικά κριτήρια (τεκμηριωμένη ύπαρξη όγκου που φέρει υποδοχείς της

σωματοστατίνης) και στα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου. Η Πυρηνική Ιατρική

μπορεί με μεγάλη ευαισθησία να τεκμηριώσει την ύπαρξη υποδοχέων

σωματοστατίνης με το κλασσικό octreoscan, το σπινθηρογράφημα το οποίο μέσω

του ραδιοφαρμάκου 111In octreotide απεικονίζει περιοχές οι οποίες φέρουν

υποδοχείς σωματοστατίνης και με τις μελέτες PET και την χρήση ειδικών

ραδιοφαρμάκων όπως το 68Ga Dotatoc.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

Για το ποιο είναι το καταλληλότερο χρονικό διάστημα για να ξεκινήσει η

ραδιοπεπτιδική θεραπεία δεν έχει υπάρξει ακόμη κάποια συμφωνία. Άλλοι πιστεύουν

ότι η θεραπεία θα πρέπει να είναι 1ης γραμμής και να δίδεται πριν το χειρουργείο και

άλλοι πιστεύουν ότι ο ρόλος της είναι συμπληρωματικός. Η θεραπεία βασίζεται είτε

στη χορήγηση ενός ραδιοπεπτιδίου είτε και στην χορήγηση συνδυασμού αυτών. Για

το 111In- octreotide η μόνη προετοιμασία που απαιτείται είναι διακοπή της ψυχρής

σωματοστατίνης. Η θεραπεία ολοκληρώνεται σε 8 κύκλους (δόση 150 mCi) ανά

χρονικό διάστημα 2-3 εβδομάδων. Για τα 90Y- octreotide και 177Lu- octreotate

απαιτείται και η χορήγηση αμινοξέων για προστασία της νεφρικής λειτουργίας.

Απαραίτητη είναι η νοσηλεία στην Θεραπευτική Μονάδα της Πυρηνικής Ιατρικής για 2

ημέρες. To follow up των ασθενών γίνεται σε 3-6 μήνες

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Η κυριότερη παρενέργεια είναι η τοξικότητα η οποία μπορεί να είναι οξεία (πτώση

των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ναυτία έμετος) και απώτερη η οποία αφορά την νεφρική

λειτουργία (νεφροτοξικότητα) και τοξικότητα στον μυελό των οστών. Η

νεφροτοξικότητα οφείλεται στο ότι τα ραδιοπεπτίδια φιλτράρονται στο σπείραμα,

επαναρροφούνται και κατακρατούνται από τα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια. Η

τοξικότητα αυτή οφείλεται στην ακτινοβόληση του σπειράματος και μπορεί να

67

εμφανισθεί 18 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας έως και μετά από 4-5 χρόνια,. Η

μυελοτοξικότητα είναι σπάνια.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Στην επείγουσα Πυρηνική Ιατρική εντάσσεται το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης και αερισμού πνευμόνων (εκτίμηση Πνευμονικής Εμβολής) και το σπινθηρογράφημα για τον έλεγχο αιμορραγίας πεπτικού.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Η κατανόηση των βρογχοπνευμονικών τμημάτων και η ανατομική τους κατανομή είναι πολύ σημαντική για την ερμηνεία του "σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης πνευμόνων", καθώς κάθε τμήμα αντιστοιχεί σε ένα κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας. Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων αναδεικνύει τα βρογχοπνευμονικά τμήματα τα οποία υποαιματώνονται.

Ραδιοφάρμακα αιμάτωσης πνευμόνων

1. Ραδιενεργά σωματίδια (Μικρόσφαιρες δ = 20-40 μ) και μακροσυσσωρεύματα λευκωματίνης (δ = 5-100 μ) επισημασμένα με Tc 99m). Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 700.000 -1.000.000 σωματιδίων, παγιδεύονται κατά την 1η δίοδο στα περικυψελιδικά τριχοειδή και αποφράσσουν παροδικά το 0,3% της πνευμονικής κυκλοφορίας. Μετά από αρκετές ώρες, τα σωματίδια κατακερματίζονται, με μηχανικούς και ενζυμικούς μηχανισμούς, σε μικρότερα, διέρχονται από το τριχοειδικό δίκτυο, εισέρχονται στην κυκλοφορία και απομακρύνονται με το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα μέσω των μακροφάγων. Με το τρόπο αυτό γίνεται εκτίμηση της τμηματικής αιμάτωσης.

Ραδιοφάρμακα αερισμού πνευμόνων

β. κολλοειδή σωματίδια τα οποία επισημαίνονται με 99m Tc και εισπνέονται υπό μορφή αεροζόλης για την εκτίμηση του τμηματικού αερισμού.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ- ΑΕΡΙΣΜΟΥ

Οι λήψεις οι οποίες λαμβάνονται σε όρθια θέση κατά προτίμηση είναι οκτώ (πρόσθια, οπίσθια, δεξιά και αριστερά πλάγια, δεξιά πρόσθια και οπίσθια λοξή, αριστερά πρόσθια και οπίσθια λοξή). Η κυριότερη είναι η οπίσθια λήψη.

α. πρόσθια λήψη: κυρίως απεικονίζεται ο άνω και μέσος λοβός δεξιά, ενώ αριστερά ο άνω λοβός και η γλωσσίδα. Παρατηρείται περιοχή μειωμένης πρόσληψης στο αριστερό κάτω πνευμονικό πεδίο και κατά τη μέση γραμμή (καρδιακό εντύπωμα). Το αορτικό τόξο μπορεί να είναι εμφανές σαν κοίλη περιοχή ελαττωμένης ραδιενέργειας στην έσω πλευρά του αριστερού πνεύμονα και πάνω από το καρδιακό εντύπωμα. Μερικές φορές οι κορυφές, απεικονίζονται ασθενώς.

β. οπίσθια λήψη: είναι η πιο σημαντική γιατί περιλαμβάνει τον μεγαλύτερο πνευμονικό όγκο. Οι κορυφές απεικονίζονται ασθενέστερα.

68

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων χαρακτηρίζεται από: υψηλή ευαισθησία και υψηλή αρνητική αξία. Μειονεκτήματα: χαμηλή ειδικότητα, υψηλό ποσοστό μη διαγνωστικών αποτελεσμάτων.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (Π.Ε)

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εκτίμηση, στον εργαστηριακό έλεγχο και στην απεικόνιση. Η κλινική εικόνα δεν είναι πάντα σαφής αλλά είναι εικόνα πιθανοτήτων. Η κλινική πιθανότητα βασίζεται σε scores όπως το Wells score. O εργαστηριακός έλεγχος βασίζεται κυρίως στα D dimmers τα οποία χαρακτηρίζονται από υψηλή ευαισθησία, αρνητική προβλεπτική αξία αλλά από υψηλό κόστος και χαμηλή ειδικότητα καθώς αυξημένα D dimmers παρατηρούνται επίσης σε ΟΕΜ, εγκεφαλικό, φλεγμονές, κακοήθειες. Αντίθετα οι χαμηλές τιμές D dimmers έχουν υψηλή αρνητική αξία αποκλείοντας την πνευμονική εμβολή.

Απεικόνιση:

1. συμβατική πνευμονική αγγειογραφία

2. ακτινογραφία θώρακος Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα. αλλά ενδεικτικά σημεία όπως η ατελεκτασία, άνωση ημιδιαφράγματος, διάταση μεσοθωρακίου, πλευριτική συλλογή κ.α. O ρόλος της έγκειται στην επιβεβαίωση άλλων ευρημάτων που θα μπορούσαν να μιμηθούν την πνευμονική εμβολή.

3. σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων

4. πολυτομική αξονική αγγειογραφία

5. μαγνητική αγγειογραφία.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης είναι μία απλή και αποτελεσματική μέθοδος διάγνωσης αποφρακτικής αγγειακής νόσου των πνευμόνων. Όταν ένας κλάδος της πνευμονικής αρτηρίας αποφραχθεί, καθίσταται ορατό σπινθηρογραφικά ένα "έλλειμμα αιμάτωσης". Το μέγεθός του εξαρτάται από το μέγεθος του αποφραχθέντος αγγείου.

Σπινθηρογραφικά ευρήματα

69

Τα κυριότερα πρότυπα του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι :

1. Τμηματικά τριγωνικά ελλείμματα

2. Υποτμηματικά ελλείμματα

3. Διάχυτη μειωμένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στον ένα πνεύμονα (σπάνιο εύρημα σε περίπτωση μαζικής πνευμονικής εμβολής).

Τα ελλείμματα στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης των πνευμόνων ταξινομούνται ανάλογα με το μέγεθός τους σε :

α. μεγάλα ( > 75% του βρογχοπνευμονικού τμήματος)

β. ενδιάμεσα (25 - 75% του βρογχοπνευμονικού τμήματος) και

γ. μικρά (< 25% του βρογχοπνευμονικού τμήματος).

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης χαρακτηρίζεται από ευαισθησία 96% και ειδικότητα 33 - 79%.

Ψευδώς θετικά ευρήματα

Ca πνεύμονα

Παθήσεις του πνευμονικού παρεγχύματος (π.χ. φυματίωση, κολλαγόνωση κλπ), δευτεροπαθείς μεταβολές της πνευμονικής αιμάτωσης (π.χ. πνευμονική υπέρταση, στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας κλπ) καθώς και διάφορες διαμαρτίες (π.χ. αρτηριοφλεβικές, αγενεσία κλπ). Και

Ψευδώς αρνητικά ευρήματα

Σε ασθενείς με μικρές περιφερικές πνευμονικές εμβολές, μεγέθους μικρότερου της διακριτικής ικανότητας της γ-camera.

Κριτήρια για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής

Κριτήρια PISA

Τα πιο πρόσφατα κριτήρια καταργούν το σπινθηρογράφημα αερισμού και συγκρίνουν: 1. Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης, 2. Ακτινογραφία θώρακος και 3. Κλινική πιθανότητα (κλινικά κριτήρια). Οι ασθενείς βάση αυτών των κριτηρίων ταξινομούνται ως εξής:

Α. ασθενείς με φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης ή παθολογικό αλλά χωρίς τριγωνικά ελλείμματα και κλινική πιθανότητα <10% : αποκλείεται η ύπαρξη Π.Ε

Β. ασθενείς με παθολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης και κλινική πιθανότητα >50% : τεκμηριώνεται η ύπαρξη Π.Ε

70

.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΝΟΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

ακτινογραφία θώρακος: ευαισθησία:30%, ειδικότητα 60%. Χρησιμεύει για τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων όπως πνευμονία, Ca, πνευμοθώρακας κλπ

πολυτομική CT και πνευμονική αγγειογραφία (MDCT). H MDCT επιτρέπει την απεικόνιση εγγύς και τμηματικών πνευμονικών εμβολών καθώς και την απεικόνιση θωρακικών δομών. Χαρακτηρίζεται από υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία (ΝPV) μεγαλύτερη του 97%. Η MDCT συνήθως αποτυγχάνει να ανιχνεύσει πνευμονικές εμβολές περιορισμένες σε υποτμηματικές πνευμονικές αρτηρίες. Η ευαισθησία της για την ανίχνευση πνευμονικής εμβολής κυμαίνεται από 78-100% και η ειδικότητα 53-89%.

σπινθηρογράφημα αιμάτωσης - αερισμού : Είναι μη επεμβατική τεχνική, εύκολη στη διεξαγωγή της, με χαμηλό κόστος και χαρακτηρίζεται από υψηλή αρνητική προβλεπτική αξία (Ένα φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης αποκλείει την ύπαρξη πνευμονικής εμβολής με πιθανότητα > 90. Μόνο το 4% των ασθενών με πολύ χαμηλή πιθανότητα πνευμονικής εμβολής είχαν αγγειογραφικά πνευμονική εμβολή).

αγγειογραφία είναι η "μέθοδος αναφοράς". Η ευαισθησία και η ειδικότητά της κυμαίνεται στο 95%. Μελετούνται αρτηρίες διαμέτρου μέχρι 2mm. Τα κυριότερα μειονεκτήματα είναι το υψηλό κόστος, συχνές επιπλοκές, δυσκολία στην διεξαγωγή της, αλλεργικές αντιδράσεις στο σκιαγραφικό, ακτινική επιβάρυνση

Ως πρώτη επιλογή είναι η ακτινογραφία θώρακος, το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης – αερισμού πνευμόνων και το spiral CT.

71

FOLLOW UP

Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης των πνευμόνων δε βοηθάει μόνο στην αρχική διάγνωση της πνευμονικής αλλά και στην διαχρονική παρακολούθηση των πνευμονικών ελλειμμάτων αιμάτωσης σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή μετά από θεραπεία. Τα ελλείμματα μπορεί να γίνουν μικρότερα, να εξαφανιστούν ή να εμφανιστούν νέα (follow up). Πλεονεκτεί έναντι των άλλων απεικονιστικών μεθόδων λόγω του χαμηλότερου κόστους και της χαμηλότερης ακτινοβόλησης.

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Η ενδοσκόπηση και η αγγειογραφία θεωρούνται ακριβείς τεχνικές για την ανίχνευση αιμορραγίας του ανώτερου πεπτικού συστήματος. Όσον αφορά όμως το κατώτερο πεπτικό σύστημα, οι αιμορραγίες έχουν συχνά διαλείποντα χαρακτήρα γεγονός που εμποδίζει την ανίχνευση της. Οι ραδιοισοτοπικές τεχνικές είναι απλές, μη επεμβατικές, και με υψηλή ευαισθησία.

Ενδείξεις

α) ανίχνευση έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου

β) ανίχνευση αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΕΚΤΟΠΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ (ΜΕΚΕΛΕΙΟΥ ΑΠΟΦΥΣΗΣ)

Ραδιοφάρμακα

Το ραδιοφάρμακο εκλογής για την ανίχνευση μεκελείου αποφύσεως είναι το Tc 99m το οποίο προσλαμβάνεται και απεκκρίνεται κυρίως από τα βλεννώδη κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου.

Σπινθηρογραφική εικόνα

Ο έκτοπος γαστρικός βλεννογόνος που αιμορραγεί απεικονίζεται συνήθως συγχρόνως με το στομάχι από τα 5 πρώτα λεπτά, σαν εστία αυξημένης συγκέντρωσης του ρ/φ στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας, χωρίς να αποκλείεται η ανεύρεση του και σε άλλη θέση. Η ένταση της συγκέντρωσης αυξάνει κατά τη διάρκεια της εξέτασης, παράλληλα με αυτήν του στομάχου. Η ευαισθησία στα παιδιά, κυμαίνεται από 85-95%, η ειδικότητα 90-95% και η ακρίβεια 80-98%. Σε ενήλικες η ευαισθησία μειώνεται στο 63%, η ειδικότητα στο 9% και η ακρίβεια στο 46%.

Ψευδώς θετικά ευρήματα

Έλκος στομάχου, απόστημα, αρτηριοφλεβικές ανωμαλίες του εντέρου σε ελκώδη κολίτιδα, ή και νόσο Crohn's, ύπαρξη γαστρικού βλεννογόνου στο έντερο, αναδιπλασιασμός κύστης στο στομάχι ή το λεπτό έντερο, ανωμαλίες της ουροποιητικής οδού και εγκολεασμός του εντέρου, μπορούν να δώσουν αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ.

72

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Ραδιοφάρμακα

Τα ραδιοφάρμκα που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού είναι το 99m Tc -sulfur colloid (99m Tc SC) και τα επισημασμένα ερυθρά με 99m Tc (99m Tc -ερυθροκύτταρα). Η βασική διαφορά τους είναι, ότι τα επισημασμένα ερυθρά παραμένουν στην κυκλοφορία για αρκετό χρονικό διάστημα γεγονός που τα καθιστά χρήσιμα για την ανίχνευση διαλείπουσας αιμορραγίας.

Πρωτόκολλα απεικόνισης

Σπινθηρογράφημα ανίχνευσης αιμορραγίας με 99M TC -SC

σπινθηρογραφικά ευρήματα

Σε περίπτωση αιμορραγίας του κατωτέρου πεπτικού, υπάρχει εξαγγείωση του ραδιοφαρμάκου στον εντερικό αυλό, φαινόμενο που επαναλαμβάνεται κάθε φορά με την κυκλοφορία του αίματος. Το κολλοειδές που παραμένει στο αίμα προσλαμβάνεται από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Έτσι υπάρχει εκθετική αύξηση της συγκέντρωσης του ρ/φ, με παράλληλη εκθετική ελάττωση της ακτινοβολίας του υποστρώματος (background). Με τη μέθοδο αυτή ανιχνεύονται αιμορραγίες της τάξης του 0,05-0,1 ml/min για 15 min.

Τα κυριότερα μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι: α) η πρόσληψη του ρ/φ από το σπλήνα, ήπαρ (αιμορραγικές εστίες κοντά στις ανατομικές αυτές περιοχές όπως είναι οι κολικές καμπές δεν απεικονίζονται) και β) ο μικρός χρόνος παραμονής του στον αγγειακό χώρο, οπότε έχει μειωμένη διαγνωστική αξία για τις διαλείπουσες αιμορραγίες.

Σπινθηρογράφημα ανίχνευσης αιμορραγίας με επισημασμένα ερυθρά

Η εξαγγείωση αυτών καθιστά αντιληπτή την αιμορραγία, έστω και αν είναι διαλείπουσα. Η επιτυχία της μεθόδου εξαρτάται από την σωστή επισήμανση των ερυθροκυττάρων. Υπάρχουν τρεις τρόποι επισήμανσης : α) η in vivo με ικανότητα να επισημαίνει το 60-90% των ερυθρών, β) η in vitro με ικανότητα επισήμανσης 98% και γ) η in vivo -in vitro με ικανότητα επισήμανσης 93-98%. Ο πιο ευρέως διαδεδομένος τρόπος επισήμανσης είναι η επισήμανση in vivo. Λαμβάνονται λήψεις αμέσως μετά την χορήγηση και απώτερες λήψεις έως και 72 ώρες λόγω της μεγάλης παραμονής τους στον αγγειακό χώρο.

Σπινθηρογραφικα ευρηματα

Το σπινθηρογράφημα θεωρείται παθολογικό όταν υπάρχει αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ, πέραν των αγγειακών σχηματισμών, σε μια από τις παρακάτω περιοχές : α) στο στομάχι, β) στο δωδεκαδάκτυλο, γ) στο εγγύς ή απώτερο λεπτό έντερο και δ) στο δεξιό, εγκάρσιο, κατιόν κόλον και σιγμοειδές. Η εστία της αιμορραγίας ανιχνεύεται

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΜΕΚΕΛΕΙΟΥ

73

συνήθως τα πρώτα 30 min και εντός 90 min ανιχνεύεται το 83% αυτών. Για να θεωρηθεί μια εστία αυξημένης καθήλωσης ως αιμορραγική εστία θα πρέπει: α. να παρατηρείται πρόσληψη εκτός αγγειακών σχηματισμών, β. Η έντασή και η θέση της να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου. Η ελάχιστη απώλεια αίματος για την ανίχνευση αιμορραγίας του κατωτέρου πεπτικού με την τεχνική των επισημασμένων ερυθρών είναι 0,35-1,25 ml/min. Η ευαισθησία κυμαίνεται στο 50-100%, η ακρίβεια 82-90%, και η ειδικότητα 95%.

Ενδείξεις των 2 μεθοδων

α) Ως αρχικό test μετά την κλινική εξέταση στους περισσότερους ασθενείς με υπόνοια αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού.

β) Για την ανίχνευση και εντόπιση αιμορραγίας σε μη προσιτά ενδοσκοπικώς εντερικά τμήματα, καθώς και σε αδιευκρίνιστη αναιμία.