NORMATIVAS INTERNACIONALES SOBRE IGRAs - uitb.cat · ELISPOT Resultados en cantidad de IF- γ...

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NORMATIVAS INTERNACIONALES

SOBRE IGRAs

Dra. Mal de Souza Galvo

Unitat de Prevenci i Control de la Tuberculosis de Drassanes

Barcelona

Unitat TBC

Drassanes

QUANTIFERON-TB GOLD T-SPOT-TB

ELISA

ELISPOT

Resultados en cantidad de

IF- (35 IU / ml)

Resultados en n de clulas T

secretoras de IF- ( 6 spots)

Incubacin con Ags de M.tuberculosis

(ESAT-6 CFP-10)

Separacin y recuento de clulas MNC

Sangre total

Sensibilizacin de clulas

productoras de IF-

Medicin de IF-

TMBTMB

COLORCOLOR

(+TB7.7)

Quantiferon: PPDQuantiferon Gold: ESAT 6 y CFP-10Quantiferon Gold in tube: ESAT 6, CFP-10 y TB7.7T-SPOT.TB: ESAT 6 y CFP-10

IGRAS: Interferon Gamma Release Assay

Revisin de normativas actuales:

Bsqueda en la literatura mdica

Contacto con ms de 50 expertos en 25 pases

Revisin, comparacin y sntesis

Se han identificado 16 pases con normativas

Alguno de ellos, ms de una normativa

No todas son oficiales

La mayora en idiomas locales

Revisin de normativas actuales:

Pases que utilizan la tcnica y no disponen de normativa: Blgica, Brasil, Bulgaria, China, India, Irlanda, Mxico, Nueva Zelanda, Rusia, Singapur, Sudfrica, Suiza, Turqua, Ucrania, Vietnam

Pases en proceso de elaboracin: Arabia Saudita, Finlandia, Portugal

Ningn pas en vas de desarrollo: Brasil, India, Sudfrica

Normativas sobre IGRAs:

Estados Unidos

Canad

Australia

EspaaFrancia

U.K.

Alemania

JapnCorea

DinamarcaHolanda

Italia

Noruega

R.Checa

EslovaquiaSuiza

Tres estrategias:

1) Reemplazar la PT por los IGRAs

2) Utilizar PT o IGRAs indistintamente

3) Utilizar primero la PT y seguidamente los IGRAs

Prueba de la tuberculina

IGRAs

TWO-STEP

Estrategias:

IGRAs: Alemania y Suiza (anti-TNF-), Dinamarca (anti-TNF-, contactos adultos vacunados con BCG)

PT o IGRAs: Australia (refugiados), Dinamarca (nios contactos), Estados Unidos, Francia, Japn (preferencia a

IGRAs excepto nios)

Two-step: Alemania (contactos), Australia, Canad, Corea (contactos), Eslovaquia, Espaa, Gran Bretaa, Holanda

(contactos, inmigrantes), Italia, Noruega, Suiza (contactos)

Primera normativa publicada sobre IGRAsQFT para diagnstico de IT

El CDC recomienda que el QFT-G puede ser usado en todas las circunstancias en las que la PT es comnmente usada, incluyendo estudio de contactos, cribado de inmigrantes recientes, personal sanitario y estudio de TB.

En lugar de, no en adicin a la PT

Dado el alto riesgo de progresin a enfermedad activa en personas infectadas con el VIH, cualquier VIH+ con reactividad a cualquiera de los test para el diagnstico de la infeccin tuberculosa debe ser considerado infectado por M. tuberculosis

Provisional Recommendations:

2009 ?

Estrategia two-step en contactos e inmunodeprimidos

No recomendable en nios

No recomendable para diagnstico de TB activa o tests seriados

1. No recomendada para TB activa en adultos2. Puede ser usada como ayuda complementaria en nios con sospecha de TB3. IGRAs deben ser usados como test de confirmacin para PT positivas en contactos

(adultos o nios)4. IGRAs pueden ser usados en adultos y nios inmunocompententes con PT positiva y

bajo riesgo de infeccin y progresin a enfermedad activa5. En inmunodeprimidos (adulto o nio), la PT debe ser el test inicial; sin embargo si

persiste la sospecha de infeccin se puede realizar IGRA.6.No se recomienda para pruebas seriadas en personal sanitario; IGRAs pueden ser

utilizados como confirmacin si se sospechas un falso positivo de la PT en personal sanitario de bajo riesgo o personal de prisiones o presos.

PT sigue siendo el mtodo preferible para cribrado de infeccin TB PT y IGRAs casi no tienen lugar en el diagnstico de la enfermedad activa;IGRAs pueden ser usados como test complementarios en el diagnstico de la infeccin TB cuando el aumento de especificidad ayuda a reducir la confusin con vacunacin con BCG oexposicin previa a micobacterias ambientalesSe debe promover mayor investigacin la investigacin en IGRAs para el diagnstico de la infeccin TB

A todos los nuevos refugiados, incluidos nios, se les debe practicar PT o IGRAs para descartar infeccin TB (a excepcin de PT positiva previa documentada):

El test se practica con la intencin de tratar

Tanto PT como IGRAs se puede usar para el cribado

Positivos debe ser remitidos a servicios de TB para exclusin de TB activa y valoracin de TIT

La TB (enfermedad activa o infeccin) debe ser manejada por clnicos con experiencia en servicios coordinados de TB

Nios < 5 aos: QFT no recomendado (PT preferible) para diagnstico de infeccin TB QFT puede ser usado como prueba complementaria para diagnstico de TB activa

Contactos: < 5 aos: PT preferible al QFT 5 a 12 aos: usar QFT en conjunto con PT. Interpretar resultados QFT con prudencia De 12 a 18 aos: QFT preferible a PT cuando QFT est disponible. Usar PT si necesario De 18 a 49 aos: QFT preferible a PT > 50 aos: uso limitado de QFT o PT Personal sanitario: QFT preferible a PT TB activa: QFT como prueba complementaria Grupos de riesgo (DM, corticoides, inmunosupresores): QFT preferible y puede ser usado para decidir tratamiento de la infeccin TB An cuando QFT es preferible, la PT puede ser realizada primero, seguida del QFT en PT+, para ser coste efectiva (especialmente en estudios de grandes poblaciones)

QFT-G in Tube aprobado en 2009

1. IGRA para confirmar infeccin TB en contactos > 6 aos con PT positiva ( 5mm en no vacunados con BCG y 10 mm en vacunados)

2. En contactos con PT negativa, IGRA segn decisin del clnico

No para TB activa o test seriado

Para el diagnstico de la infecin tuberculosa:

PT debe ser realizada de entrada PT positiva (o PT poco fiable) considerar realizar IGRAs (QFT-G o TSPOT.TB), si se dispone de la tcnicaSi el test no es concluyente, remitir paciente a especialista en TB

Recomendaciones de la HPA para el uso de los IGRAs en el diagnstico de TB activa:

IGRAS no deben ser utilizados como una herramienta de rutina para el diagnstico de la TB activa

PT debe ser realizada de entradaPersonas con resultados positivos (o PT poco fiable considerar realizar IGRAs, si se dispone de la tcnica)Si el test no es concluyente, remitir paciente a especialista en TB

En algunas circunstancias los IGRAs, si disponibles, pueden ser considerados como nico test para el diagnstico de infeccin tuberculosa

Recomendaciones de la HPA para el diagnstico de infeccin tuberculosa:

(a) En individuos cuyo resultado de la PT pueda ser falsamente negativo debido a inmunodepresin

(b) En los cribados de un elevado nmero de individuos como parte de una investigacin de salud pblica dnde problemas logsticos hagan las visitas repetidas impracticables

IGRAS utilizados para:1. Estudio de contactos, para confirmar una PT positiva (two-step testing)2. Control de personal sanitario3. Estudio inicial en inmunodeprimidos o previo a terapia con anti-TNF4. Como ayuda en el diagnstico de la

TB extrapulmonar en nios o HIV+

Basado en datos publicados y en recomedaciones de expertos, 4 indicaciones son vlidas para el uso de los IGRAs:1.Estudio de contactos de TB adultos2.Vigilancia de profesionales sanitarios al inicio de la vida laboral, y seriados para aquellos con alto riesgo de exposicin3.Ayuda diagnstica para TB extra-pulmonar4.Exclusin de infeccin TB previo inicio de tratamiento anti-TNF

Para estas indicaciones, un test IGRA puede reemplazar la PT

Estrategia two-step:PT con bajo cut-off (>5mm) (alta sensibilidad), seguido de IGRA-> efecto sinrgico-> reducir costes evitando Rx innecesarias

En caso de dudas, IGRAs como test confirmatorio para PT +Utilizar solo IGRA en casos de:

pobre aceptacin de la PT alta probabilidad de falso positivo o falso negativo de la PT pacientes con historia de vacunacin BCG o PT positiva previa

Quimioprofilaxis con isoniacida solo cuando IGRA positivo (si disponible)

Pneumologie. 2009 Jun;63(6):329-34. Epub 2009 Jun 10.

1. PT es estndar para el diagnstico de la IT; no hay suficiente evidencia para recomendar el reemplazo total de la PT por los IGRAs

2. IGRAs se recomiendan para confirmar el diagnstico de IT en personas con PT+ vacunadas con BCG

3. IGRAs recomendados para diagnosticar IT en personas con PT negativa y HIV+ u otros inmunodeprimidos

Estudios de contactos: PT como test inicial, si 5mm o ms hacer IGRA

Cribados de inmigrantes o nios 12 aos: PT, si 5, hacer IGRA

Cribados repetidos en grupos de riesgo (sanitarios): PT o IGRA como test inicial

Para deteccin de infeccin TB antes de iniciar tratamiento inmunosupresor (anti-TNF): nicamente PT e informacin clnica

Cribado TB antes de tratamiento con anti TNF:

IGRA preferible; PT si no est disponible

Exposicin / estudio de contactos:

IGRA si vacunado con BCG / adulto PT o IGRA en nios y no vacunados

HIV: no recomendaciones especficas

PT como primer test e IGRA como test complementario para todas PT 6mm

Entre los IGRAs, QFT se recomienda como test inicial. Si el control mitgeno falla o el paciente presenta inmunodepresin severa, T-SPOT-TBes recomendado como test secundario

Todos los IGRAs positivos y TST 15mm / IGRA negativo deber ser remitidos a especialistas en TB. Se tendr en cuenta resultado rx, sntomas, historia previa de TB, estado inmunitario en la decisin de tratamiento preventivo

QuantiFERON-TB Gold puede ser usado en las siguientes situaciones:

1.Diagnstico de TB activa2.Estudio de contactos cercanos3.Cribado de infeccin TB en grupos de riesgo4.Antes o durante tratamiento con anti TNF

Modelo two-step (PT positiva seguida de IGRA) indicado en:antes del inicio de tratamiento anti-TNFRegularmente, cada ao, durante tratamiento con anti-TNFTrabajadores sanitarios expuestos a TB contagiosaContactosPersonal militar en zonas endmicas de TBPersonal militar despus de trabajar en zonas endmicas de TBComo parte del examen mdico en grupos de riesgo: refugiados, minorasComo parte del diagnstico diferencial de la TB pulmonar y extrapulmonar

Catalonia: Guidelines 2008 Primera recomendacin publicada en Espaa

En el estudio de contactos Two-step para PT- y PT+ Contactos definidos segn prioridad Alta prioridad y PT neg -> IGRA PT + en media o baja prioridad o vacunados ->IGRA Precaucin en sospecha inmunodepresin

Estrategia two-step parece ser la ms utilizada Two-step usada principalmente en contactos, especialmente vacunados con BCG Tendencia a usar IGRAs previo a tratamientos con anti-TNF Algunas normativas son an cautelosas en recomendar el uso de IGRAs en nios pequeos Pocas normativas recomiendan IGRAs para el diagnstico de la TB activa, pero las que lo hacen lo recomiendan en especial para nios Muchas normativas no mencionan el uso de pruebas seriadas para control de sanitarios

EN RESUMEN:

Algunas normativas han sido adaptadas a las nuevas evidencias, mientras otras deberan ser revisadas

Pocas normativas utilizan explcitamente los grados de evidencia cientfica y revisiones sistemticas

la mayora se basa en la literatura y la opinin de expertos Normativas que indican los grados de evidencia son las de la ATS/CDC/IDSA (EUA) y la NICE (UK)

EN RESUMEN:

Las normativas son predominantemente de pases desarrollados con programas de cribado de infeccin TB establecido

Las futuras normativas y recomendaciones deberan explcitamente basarse en los grados de evidencia cientfica

Las futuras normativas debern tener en cuenta los resultados de los estudios de coste-beneficio; de la aportacin de las diferentes estrategias y en especial en la capacidad del test en predecir el riesgo de progresin a enfermedad activa.

EN RESUMEN:

CONCLUSIN FINAL:

Los IGRAs, al igual que la PT, deben ser interpretados como todas las dems pruebas diagnsticas, como un dato ms a tener en cuenta en la toma de decisin dentro del contexto clnico y epidemiolgico de cada caso.