Nöroendokrin tümörlerde tedavi -...
Transcript of Nöroendokrin tümörlerde tedavi -...
Nöroendokrin Tümörlerde Radyonüklid Peptid Tedavi
Dr.N. Özlem Küçük
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Radyonüklid Peptid Tedavi
Peptid Receptor Radionuclide Therapy (PRRT)
– Hücre yüzey reseptörü gibi hücresel proteinleri hedeflemek için tasarlanan peptidlerin β yayan radyonüklidler ile işaretlenmesi sonucu elde edilen radyofarmasötiklerin sistemik uygulamasını içeren tedavi metodu
– Moleküler hedefli radyasyon tedavisi
Peptid ve Peptid Reseptörleri Peptid;
• Hücresel fonksiyon ve hücrelerarası iletişimin düzenleyicileri
• Düşük ağırlıklı güçlü moleküller
• Birçok fizyolojik olayda rol oynarlar
• Transmembran G-proteinine bağlı reseptörler aracılığıyla etki
ederler
• Yarı ömürleri kısadır
Peptid reseptörleri;
• Hücre yüzeyinde bulunur
• Peptid etkisinin oluşması için hedef moleküldür
İşaretli peptidler
Avantajları; • Hızlı klirens • Hızlı doku penetrasyonu • Düşük antijenite • Kolay ve ucuz elde edilme Dezavantajları; • Hızlı parçalanma • Kısa yarı ömür • İstenmeyen fizyolojik etkiler • Şelat bağlanması ile ilgili problemler
Metabolik stabilite ve farmakokinetik
açıdan daha uygun analoglar geliştiriliyor
Günümüzde nöroendokrin tümörlerin tanı ve tedavisinde etkin bir şekilde
kullanılmaya başlanmıştır.
SSTR Subtype expression in vitro
• Gastrinoma 64-100 86-100 0-50 22-86 86-100
• Insulinoma 60-100 75-100 0-100 20-96 0-100
• Carcinoid 44-83 67-100 0-53 33-83 44-100
• Non functioning NETs 22-77 67-100 0-50 11-70 22-80
1 2 3 4 5
Courtesy of R.P. Baum, adapted from EJNM 2001
Neden farklı formda somatostatin analogları?
• Oktreotide,oktreotate, lanreotide, C terminaline Thr eklenmesi
ile elde edilen somatostatin analogları vb, sst reseptörlere
afinitelerinin farklı olması nedeniyle NET tedavisinde
denenmektedirler.
• Oktreotid in sst2 ye afinitesine göre okterotate ve lanreotidin
afinitesi çok daha yüksek
• Doku stabilitesinin de elde edilen yeni formlarla artması yeni
formların denenmesini artırmakta
Nöroendokrin tümörlerde tedavi
• Cerrahi • Somatostatin analogları • İmmünolojik tedavi (IFN) • Kinaz inhibitörleri ile hedef tedavi • Kemoterapi • Lokal ablatif tedaviler (TAKE, TAE, RFA, SIRT) • Peptid reseptör radyonüklid tedavi (PRRT)
Niçin PRRT?
• Radyoaktif işaretli somatostatin analogları ile yüksek tümör-zemin aktivite oranı elde edilebilir
• Radyoaktif işaretli somatostatin analogları ile yapılan sintigrafiler PRRT için uygun adayların belirlenmesinde kullanılabilir
• Tedavi için uygun radyonüklidler mevcuttur ve peptidlerle işaretlenebilir
Peptid reseptör radyonüklid tedavi (PRRT)
• PRRT ilk kez 1990’larda denenmiştir
• İlk kez In-111 DTPA oktreotid ile başlayan tedaviler farklı radyofarmasötiklerle devam etmektedir.
• Somatostatin reseptör görüntülemesi ile saptanan unrezektabl tümörlerin tedavisinde PRRT günümüzde tercih edilen bir tedavi yöntemi olmuştur.
Tedavi Endikasyonları
• Somatostatin reseptör ekspresyonu (+),
• iyi-orta derecede diferansiye (grade 1 veya 2)
• metastatik veya inoperable NET hastaları
• Özellikle sstr2(+) GEP NET ve bronş NET • Medüller tiroid Ca,
• Feokromasitoma,
• Paraganglioma
• Nöroblastoma da olabilir
Kontrendikasyonları
Kesin; • Gebelik • Eşlik eden ciddi akut hastalıklar • Ağır psikiyatrik bozukluklar Rölatif; • Emzirme (kesilemiyorsa) • Ciddi böbrek bozuklukları • Ciddi kemik iliği bozuklukları
– IAEA, EANM, SNMMI practical guidance on PRRNT, EJNMMI Feb, 2013
Kontrendikasyonları
• Ciddi böbrek bozuklukları – Y-90 için normal renal fonksiyon şart – Lu-177 için hafif-orta derece böbrek yetmezliği
tolere edilebilir • kreatinin ≤ 1.7mg/dl, • GFR ortalama yaşa göre düzeltilmiş normal değerlerin en az
%60’ı olmalı
• Ciddi kemik iliği bozuklukları
– WBC < 3,000/μl – PLT < 75,000/μl (Lu-177 için); <90,000/μl (Y-90 için) – RBC < 3,000,000/μl
Özel uyarılar • Doz sınırlayıcı organ böbrek
• Yeterli böbrek koruması yapılırsa böbrek ve kemik iliğini içeren yan etkiler hafif
• Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için – Kreatinin-BUN veya kreatinin klerensi hesaplanması
• Çoçuklarda ve renal toksisite için riskli hastalarda ek tetkikler – 24 saat idrar toplanarak GFR ölçümü
– Nükleer Tıp yöntemleri ile GFR ölçümü
Tedavi öncesi değerlendirme
Zorunlu şartlar; • Histopatolojik olarak saptanan NET tanısı
• In-111 pentetreotide veya Ga-68 işaretli peptid ile yapılan fonksiyonel değerlendirme ile veya immünohistokimyasal olarak yüksek sstr ekspresyonu
Tedavi kararını etkileyen şartlar; • Karnofsky performansı >%60 veya ECOG <2
• Tümör diferansiasyonu, tercihen grade 1/2
• Tümör proliferasyon oranı (Ki67/mitotik indeks ≤ 20)
• Tümör büyüme oranı
Hasta hazırlığı - Renal koruma
- Özellikle Y-90 kullanıldığında böbrek ve kemik iliği kritik organlar
- Radiopeptidin proksimal tübüler reabsorbsiyonu ve interstisyel retansiyon renal hasara neden olur
- HT ve DM varlığında nefrotoksisite ağırlaşabilir
- L-lizin ve/veya L-arjinin kompetatif inhibisyona neden olur
- aa. infüzyonu ile renal absorbsiyon dozu %9-53 azalır - infüzyon zamanı 10 saat (↑) ise %39 ↓
- 2 gün (↑) ise %65 ↓
- Aminoasit solüsyonu
- Kardiyak yetmezlik olmadıkça büyük volümler (2 lt gibi) kullanılabilir - Kardiyak açıdan en uygun dilüsyon ise 1 lt izotonik içinde 25 g Lizin
ve/veya arjinin - Hiperosmotik solusyonlarda elektrolit imbalansına dikkat edilmeli
(ciddi metabolik asidoz ve kardiyak aritmiler)
Hasta hazırlığı
• Aminoasit uygulaması – Bulantı-kusma için antiemetik ve/veya kortikosteroidler ile önlem
alınmalı
– İnfüzyon radyopeptid verilmeden 30-60 dakika önce başlamalı ve 4 saat devam etmeli
– Muhtemel elektrolit imbalansı (hiperkalemi ve hipernatremi) ve metabolik asidoza karşı dikkatli olunmalı
– Yan etki için izotonik ile hidrasyon ve tekrarlayan antiemetik/kortikosteroid uygulamaları yapılabilir
Hasta hazırlığı
• Aminoasit infüzyon protokolleri – Tek gün 50g protokolü (25g lizin+25g arjinin - 2 lt volümde)
– Üç gün 25g protokolü (ilk gün 25 g lizin – 1lt volümde 4saat, 2. ve 3.
gün 12.5g lizin – 500ml volümde günde iki defa 3 saat) • Avantajı maksimum renal koruma, minimum yan etki
– Üç gün 50g protokolü (ilk gün 25g lizin+25g arjinin – 2lt volümde 4saat,
2. ve 3. gün 12.5g lizin – 500ml volümde günde iki defa 3 saat)
– Tek gün 50g + gelofusin
• Somatostatin analoglarının kesilmesi – Kısa etkililer için en az 24 saat
– Uzun etkililer için 4-6 hafta
Tedavi uygulaması • Damar yolunun açık olduğundan emin olunmalı • Radyofarmasötik enjeksiyonundan 30 dk. önce aa. infüzyonu başlamalı
• 30.dk’da aa. infüzyonu ile birlikte radyofarmasötik infüzyonu (yaklaşık 30
dk)
• Aa. infüzyonu 4 saate kadar devam etmeli
• Semptomlara karşı uyanık olunmalı – Özellikle fonksiyonel tümörlerde – Reseptör uyarımı ve ani hormon salınımına bağlı
• Semptomatik hastalarda vital bulgular (KB, nabız) takip edilmeli
– Hipotansiyon, hipoglisemi, HT, hipergastrinemi vb
• Üriner ekskresyon nedeniyle özellikle ilk 48 saat kontaminasyona dikkat edilmeli
• 24 saat sonra tüm vücut görüntüleme (Lu-177 için)
Tedavi Rejimleri
• 90Y-DOTATATE/90Y-DOTATOC – 3.7 GBq (100mCi)/m2 vücut yüzeyi
– 6-12 hafta ara ile 2 kez
– 2.78-4.44 GBq (150-200 mCi)
– 6-12 hafta ara ile 2-4 kez
• 177Lu-DOTATE/177Lu-DOTATOC – 5.55-7.4GBq (150-200 mCi)
– 6-12 hafta ara ile 3-4 kez
• Kombine uygulama
Renal fonksiyonları ve/veya hematolojik değerleri azalmış hastalarda yaklaşım
• Tedavi dozu ↓
• Bireysel yaklaşım (klinik, biyokimyasal parametreler ve dozimetri sonuçlarına göre)
• Renal fonksiyonu azalmış hastalarda – Nefroloji konsültasyonu
– Yoğun hidrasyon (klinik olarak uygunsa)
– Diüretik uygulaması (dilate renal pelvis ve gecikmiş outflow)
– Mümkünse Lu-177 işaretli peptid tedavisi
• Hematolojik değerleri azalmış hastalarda – Hematoloji konsültasyonu
– Gerekli hallerde tedaviyi takiben kan desteği
– GSF veya eritropoetin uygulaması (tedaviden en erken 10 gün sonra)
– Otolog periferik kök hücre nakli
PRRT tedavisinde yan etkiler
• Akut yan etkiler;
bulantı,
kusma,
abdominal ağrı
• Semptomatik tedavi yeterli – Antiemetik ve/veya steroid, hidrasyon
• Elektrolit dengesizliği (hiperpotasemi, hipernatremi) ve metabolik asidoza dikkat
• Lu177 DOTATATE sonrası geçici saç dökülmesi
3-6 ay içinde düzelme
PRRT tedavisinde geç yan etkiler
• Hematolojik yan etkiler;
– %15 olguda trombosit, lökosit ve hemoglobin düzeyinde geçici düşme
– 2.7 Ci (100 GBq) total doz üzerinde lösemi ve myelodisplastik sendrom (kemik iliği dozu 2 Gy üzerinde olan olgular)
• Böbrek toksisitesi; – PRRT ile beraber aminoasitlerin kullanımı renal tutulumu
azaltmaktadır (arjinin, lizin)
– Predispozan faktörleri olan hastalarda Y90 kullanımı ile daha sık
– 109 hastalık çalışmada grade 4-5 toksisite insidansı %9.2 (Y90 ile)
• Hepatotoksisite; – Genelde daha nadir gözlenmekte,
– Hafif ve geçici enzim düzeylerinde yükselme
– Yaygın karaciğer metastazı olan olgularda karaciğer yetmezliği riski daha fazla.
PRRT sonrası cevabın değerlendirilmesi
• Tümör yanıtı – Tam yanıt: Tüm neoplazinin regresyona uğramasıdır.
– Kısmi yanıt: Tümör yükünde %50den fazla azalma olması
– Stabilizasyon: Değişiklik olmaması – Progresyon: Yeni lezyonların çıkması veya mevcut lezyonların %25 büyümesi
• Biyokimyasal yanıt
– Tam yanıt: Tümör markırlarının normale dönmesi.
– Kısmi yanıt: Tedavi öncesi değerlerin %50’den fazla azalmasıdır
– Yanıt yok: Değişiklik olmaması – Progresyon: Tümör markırlarının %25 daha yüksek olması
• Semptomatik yanıt
– Tam yanıt: Semptomların kaybolması
– Kısmi yanıt: Semptomların sıklığı ve yoğunluğunda azalma olması
– Yanıt yok: Değişiklik olmaması
– Progresyon: Semptomların sıklığı ve yoğunluğunda artış olması
Tedavi Radyofarmasötikleri
• In-111 DTPA-Octreotide
• Y-90 DOTATOC/DOTATATE
• Lu-177 DOTATOC/DOTATATE
Tedavide In-111 Octreotid
• In 111 oktreotid sintigrafisinde tutulum saptanan, tedaviye refrakter olgularda radyonüklid tedavi
• Auger elektronu ile tümör hücresinde biriken radyoligand, 0.02-
10 mikron penetrasyon ile hücre DNA’sı üzerinde destruktif etki
• Çevredeki rsp (-) hücrelere üzerinde etkisi yok
• Semptomlarda belirgin iyileşme (+)
• Objektif tümör yanıtı açısından başarılı değil
• Yeterli kanıt bulunmamakla birlikte, mikrometastaz tedavisinde veya ilk cerrahiden sonra metastatik yayılım önlenmesi için
Tedavide In-111 Octreotid
• Cg A düzeylerinde düşme
• PR oranlarının azlığına rağmen PRRT öncesi progresif hastalığı olanların %75’inde hastalık stabilizasyonu
• Genelde yan etkisi minimal ve uygulaması güvenli bir yöntem
• Kümülatif dozu yüksek olanlarda ve yoğun kemoterapi alanlarda kemik iliği toksitesi (+)
Forrer F et al 2007
14 hasta, (kümülatif doz 6.6-39 GBq)
%14 PR, %50 SD, % 36 PD
Ozkan et al. Ann Nucl Med, 2011
Tedavide Y-90 DOTA deriveleri
• Y90 partikül enerjisi (2.27 MeV) yüksek • Yarı ömrü 64.1 saat
• Doku mesafesi 10 mmden uzun (100-150
hücre çapı)
• Tedavi etkinliği yüksek ancak hayati organların aldığı doz fazla
Y-90 DOTATOC
• Y90 ile DOTATOC arasındaki bağ çok stabil
• DOTATOC In111 ile de işaretlendiğinden görüntü alınabilir, dozimetri hesabı yapılabilir.
• Sst reseptörleri pozitif tümörlerde DOTATOC’un tümör uptake’i DTPA-octreotide’e göre daha yüksek
• Uygulama protokollerindeki farklılıklara rağmen genel olarak CR:%10, PR oranı: %30 civarı
• Geçici kemik iliği supresyonu sık
• Böbrek doz sınırlayıcı organ – 8.9 GBq/m2 doz verilenlerin %15’inde diyaliz gerektirecek böbrek yetmezliği
• 7.4-21.3 GBq total doz
• 141 hasta (74 E, 67 K)
• 7.4-26.4 GBq doz
• 4-6 hafta aralıklı
• 2-16 doz
• Cevap süresi 2-49 ay
ort.18ay Bodei ve ark. İtalya EJNM 2004(31)1038
Tedavide Lu-177 DOTA deriveleri
• 2003 yılından itibaren kullanılmakta
• 22.2-29.6 GBq total doz
• 36 aya kadar uzayan cevap süreleri
• LU-177 DOTATATE ile yüksek sst2 afinitesi olması
nedeniyle %30 ve üzerinde tam veya parsiyel cevap elde
edilmekte
• Daha küçük tümörlerde etki oranı daha fazla olduğundan
Y-90 DOTATOC ile birlikte kullanımı önerilmekte
Tedavide Lu-177 DOTATATE
• 310 hastada yapılan çalışmada; – CR %2
– PR %28
– SD %35
– PD %20
– CR+PR %30
• Hastalığa bağlı median survival >48 ay
Kwekkeboom et al., J Clin Oncol, 2008
Ankara Üniversitesi Deneyimi
• İleri evre metastatik NET olan 29 hastaya (14 K,
15 E; yaş aralığı 19-76) 98 tedavi dozu (en az 1, en fazla
6 doz)
• 14 SD (%48), 9 PY (%31), 6 PD (%21)
• En sık görülen yan etki B-K • Hiperpotasemi (1 hastada)
• Trombosit ve lökosit sayısında düşme eğilimi (geçici)
THERANOSTICS: From Molecular Imaging Using Ga-68 Labeled Tracers and PET/CT to Personalized Radionuclide Therapy – The Bad Berka Experience Richard P. Baum , Harshad R. Kulkarni Theranostics 2012; 2(5):437-447.
Monitoring of molecular response to peptide receptor radionuclide therapy with Lu-177/Y-90 labeled somatostatin analogs by quantification of somatostatin receptor density using Ga-68 somatostatin receptor PET/CT.
SONUÇ • PRRT, inoperable veya metastatik NET’li hastalara yaklaşımda
gelecek vaat eden tedavi yöntemi
• Tedavi amaçlı kullanılan her üç radyonüklid ile semptomatik yanıt (+)
• 90Y-DOTATOC ve 177Lu-DOTATATE tümör regresyonu açısından ümit verici
• Böbrek koruması yapıldığında, tedaviye bağlı yan etkiler az ve hafif
• Her iki radyofarmasötik için tedavi yanıtı süresi >30 ay
• Lu-177 ile yapılan çalışmalarda genel sağkalım üzerinde yararı var
• İnoperable-metastatik hastalar için yakın gelecekte öncelikli tedavi metodu olabilir
Hedefe Yönelik Radyonüklid Tedavi prensibi
• Primer ve metastatik karaciğer tümörlerine selektif olarak yüksek
radyasyon verilmesi ile internal radyoterapi uygulanmasıdır.
• Hepatik arter kateterizasyonu ile yapılan tedavide radyofarmasötik
farklı damar yolları kullanarak selektif olarak karaciğer tümörlerine
gider.
• İşlem selektif olarak tümöral dokuya uygulandığından normal karaciğer
hücreleri, düşük radyasyon dozuna maruz kalır.
Karaciğer Dayanıklılığı ve Tümörün Radyasyona Hassasiyeti
Etkili Doz:
Testis ca
Lenfoma
Myeloma
Küratif Doz:
Adenokarsinoma
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Ameliyat
öncesi
Radyoterapi:
Rektum Ca
20 Gy: 30 40 50 60 70 100 90 80
SIRT
Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5): 1520–1533.
• 10 Merkez: A.B.D ve A.B
• Resin mikroküre
• Tüm KC veya lobar
• 148 Hasta, 185 Tedavi
Am J Clin Oncol 2008: 31: 271-79
Tedaviye yanıt (görüntüleme)
BT, MR, Somatostatin sintigrafisi ve PET
• Stabil hastalık: 22.7%
• Kısmi yanıt: 60.5%
• Tam yanıt: 2.7%
• Progresif hastalık: 4.9%
Am J Clin Oncol 2008: 31: 271-79
• 42 y erkek hasta
• İdiopatik bilier siroz tanısı olan hasta koledoktan İİAB ile NET tanısı almış
• Tedavi öncesi ve sonrası
In 111 oktreotid görüntüleri
• 13 NET KC metastazı hastası,
• Tedavi yanıtı In-11 Octreotid sc ve BT ile değerlendirildi.
• 1 yıllık sağkalım;
– %90 responder,
– % 66.7 nonresponder.
• Overall survival;
– 21.3 ay responder,
– 15.3 ay nonresponder.