MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · PDF file 2014-12-28 · Wenen Kerst...

Click here to load reader

  • date post

    26-Dec-2019
  • Category

    Documents

  • view

    0
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · PDF file 2014-12-28 · Wenen Kerst...

  • MULTIRESISTENTE KIEMEN.  DE SITUATIE IN 2014.

    FILIP Moerman

    Infectioloog. CHR Citadelle Luik.

    Docent Instituut Tropische Geneeskunde

  • Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore

    • Dramatische oproep tot het verlaten van  empirische AB‐θ

    (exc the septic pt)

    • Gaan we terug naar vooroorlogse situaties? • Big threat from India (1/3 of the world’s pop) • Algemene regel: dekolonisatie/eradicatie 

    slaagt slechts in 50% en nut niet bewezen • Schoolvoorbeeld: Gonorrhea (1930 Sulfa, 50‐

    60 Peni, 70 Peni+, FQ 90, nu C3 (ev + Azithro),  later Solithromycine?

  • 3 3

    Bacteriële celwand.

  • To treat or not to treat?

  • Ruptuur van de mucocutane barrière

    Kolonisatie Infectie ?

    terrein

  • Argumenten ter behandeling

    • Klinische context (dreigende sepsis? Ziek?) • Kolonisatie vaak ongevaarlijk (CAVE immuundef) • Dragerschap niet zonodig willen eradiceren • Oppervlakkige kweken in de regel niet behandelen • Soms preventief handelen (vb abdo fistel en fluco) • Sommige kiemen krijg je nooit weg, vb 

    verblijfskatheter en gram‐ • Zelden toch indicatie voor erg lange AB‐therapie • Evolutie naar ‘kort en hoog gedoseerd’

  • IZ als ‘risico‐afdeling’

    Geografische uitwisseling AB selectiedruk / drug pressure hoger Hogere kans op kruistransmissie Kwetsbare patiëntengroep

    IZ

    hospitaal stad

  • Resistentie 

    • Definitie • Detectie: fenotypisch (MIC), disk diff (+ 

    breakpoints) • Tegenwoordig genetic testing (vb PCR) • Mechanismen: mutaties van genetisch bact mat. 

    Kans op verticale transmissie • Of: via plasmiden (vert + horiz transm): snellere 

    verspreiding.  • Oorzaken van resistantie: multipel & complex

  • Dragers identificeren

    Isoleren zonodig

    AB voorschrijfgedrag in de hand houden.  EMPIRISCH DIENT VERLATEN TE WORDEN.

    Eradicatie neus(?)

    Preventie

  • Enkele begrippen • Klassiek: welke AB voor gram+/‐, anaeroben? • ‘Clinical Breakpoints’

    (/farmacodyn, ‐kin, specimen origin, AUC, ….

    )

    • MIC‐cijfer ‐‐> Clinical Breakpoints ‐‐> R/S/I • MRSA

    sedert jaren ‘50 (Vanco, Teico, Doxy, CMX F, 

    Tige, C5) • ESBL

    jaren ‘80 (Carbapenems, soms Temo, geen 

    C3!); CPE

    als gevolg…

    • Andere: MDR‐TB (CAVE!!), HIV, Malaria, Tyfus (Salm  from Asia), …..

  • 15 15

    Historiek

    • Einde WO II, introductie van Penicilline, snel resistentie tegen stammen van S.aureus

    • 1965 : ontdekking van het -lactamase TEM-1 in Griekenland (!) bij een stam van E.coli

    • Ontdekking van het -lactamase SHV-1 bij K.pneumoniae et E.coli

    • 1985 : 1ste epidemie van ‘ESBL’ in een stam van K.pneumoniae

    • 2014: meer dan 200 ESBL beschreven in verscheidene bacteriële species wereldwijd

  • The hospital superbug

    disseminatievirulentieresistentie

  • S. aureus

    = commensale kiem

    Permanente drager : 20%

    intermittente drager : 60%

    Geen drager: 20%

    nasale carriage: 20‐55%

    andere sites:

    oksels perineum huidplooien

    Kluytmans 1997, Vandenbergh 1999, Peacock 2001

  • S. aureus: klinisch polymorfisme

  • 19 19

    Historiek van de resistantie mbt Staphylococcus aureus • SA en penicillines

    Ontwikkeling van resistentie: spatieel overzicht

    Pénicilline G

    Amoxicilline

    Ticacilline

    Augmentin

    Tazocilline

    Pénicilline M: 

    Oxacilline, 

    Méticilline

    Céphalosporines

    Carbapénème

    Nvelles 

    céphalosporines 

    Ceftaroline, 

    Ceftobiprole

    Wild type S S S S S Stam die 

    penicillinases 

    secreteert(plasmid)

    95% der MRSA R S S S S

    Stam met gen 

    mecA (PLP2a)

    MRSA 20‐30% nosocom 1‐2% ‘en ville’

    (CA)

    R R R R S

    1961 Meticilline

    1970 Vancomycine 1988 Teicoplanine

    2002 Linezolide 2007

    Daptomycine

    MRSA 1962 MRSA +++

    1993 GISA 1997

    2013 Ceftaroline

  • Resistance aan Methicilline : risicofactoren

    • Reservoirs: waar kruistransmissie plaatsvond  (transfer vanuit een andere dienst (of ander land…), 

    hospitalisatie op IZ, …) • Patiëntkenmerken: leeftijd > 60 ans, co‐

    morbiditeiten, open huidletsels • Antibioticagebruik («

    drug pressure

    »), vnl C3, FQ.

  • Resistentie aan Methicilline : mechanisme

    mechanisme van de resistantie = modificatie van de ‘target’ target = protein dat het Penicilline bindt (PBP) normaliter: 4 PBPs MRSA: synthese van een 5de PBP (PBP2a) PLP2a: zwakke affiniteit voor de ‐lactamines

    PBP peptidoglycane

    Cytoplasmatische membraan

    Labischinski 1992, Ghuysen 1994, Hartman 1984, Utsui 1985

  • Glycopeptiden vancomycine teicoplanine

    Trage bactericiede activiteit Diffusie door biofilm matig, dus  soms +rifa Toxiciteit / veneuze adherentie*

    Aminosides gentamicine

    toxicité

    Rifampicine Fosfomycine Cotrimoxazole

    ±

    ±

    *vancomycine

    Antibiotherapie voor MRSA

  • Streptogramines Quinupristine/dalfopristine

    Fagon AJRCCM 2000

    Oxazolidinones Linezolide

    efficaciteit 

  • Hoge Negatieve Predictieve Waarde (!)

    Nasale carrier = bron van infecties  Longen en bronchi

    Heeft nasale eradicatie zin?

    Nasale drager Bronchopneumonie ?

  • Impact van MRSA

    Verlengde hospitalisatieduur

    Verhoogde kost en ‘medische tijd’

    Impact op de mortaliteit?

    Contradictorische resultaten in de literatuur

    Waarschijnlijk affirmatief….

    Keuze controlegroep = bias

    Oorzaak of gevolg?

    Niet steeds een ‘MRSA’

    behandelen…!

    Girou 2002,

    Peres‐Bota 2003,

    Lepelletier 2004, Chaix 1999

    Blot 2002, Cosgrove 2003, Melzer 2003, Combes 2004

  • période SEMESTRE

    Taux d'incidence (MRSA/1000 admissions) percentile

    1999/S2 3,04 73

    2000/S1 2,02 56

    2006/S1 5,59 88

    2006/S2 5,4 91

    2007/S1 6,54 88

    2007/S2 6,63 91

    2008/S1 6,56 91

    2008/S2 6,63 91

    2009/S1 2,95 79

    2009/S2 3,02 80

    2010/S1 3,79 90

    2010/S2 2,86 81

    2011/S1 3,12 88

    2011/S2 3,78 91

    2012/S1 3,38 93

    2012/S2 3,71 93

    2013/S1 3,78 89

    CHR

  • 27

    MRSA

    Le taux de résistance moyen = Σ

    MRSA x 100/ Σ

    MRSA + MSSA 

    27

  • En toch geldt voor Vancomycine  een  ‘MIC –CREEP’

  • 29 29

  • 30 30

  • 31 31

  • 32

    Preventie van verspreiding van ESBL 

    Hydro-alcoholische hand-desinfectie

    Opvoeding van gezondheidswerkers; cfr handhygiëne, etc.

    Rationeel gebruik van antibiotica (antibioguidance, ‘GGA’)

    Ingeval van epidemie

    - Versterken van de hygiënemaatregelen - Reservoir identificeren (vb kranen voor Pseudomonas) - Procedure isolatie starten (éénpersoonskamer) - Cohortage van de aangetaste patiënten (ploeg ziekenhuishygiëne) - Dekolonisatie digestief wordt niet aangeraden

    Niet te vergeten: aanpak van antibioticagebruik bij dieren.

  • 33

    ESBL: actieve antibiotica 

    Carbapenems

    Multi-resistent – cotrimoxazole 70 % – FQ 70 % – aminosides 30 à 40 %

    AB wèl actief andere dan de carbapenems – Fosfomycine trometamol po (urine) en Fosfomycine IV – Furanen (urine) – Colimycine (te houden voor totale resistentie!) – Tigecycline (maar: ‘excess deaths’ – limieten ervan kennen) – Temocilline

    C3, C4 waarschijnlijk nooit meer….

  • 34

  • Bloodstream infections due to Oxa‐48‐ like Carbapenemase Prod Enterob,

    • Zeer belangrijk paper (Balkan et al. Int J of  Infect Dis 2014). CPE is the big threat!!

    • The optimal treatment remains undefined • But for sure: Colistin‐based dual combinations • Importance of rectal screening  (early 

    recognition and prompt treatment) • Isolation if screening positive!! (All pts coming 

    from…..???) • High [excess] mortality rates (!)

  • Carbapenemases (non exhaustive)

  • 37 37

  • 38 38

  • 39 39

  • 40 40

  • What about the fu