MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David...

67
MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. FILIP Moerman Infectioloog. CHR Citadelle Luik. Docent Instituut Tropische Geneeskunde

Transcript of MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David...

Page 1: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

MULTIRESISTENTE KIEMEN.  DE SITUATIE IN 2014.

FILIP Moerman

Infectioloog. CHR Citadelle Luik.

Docent Instituut Tropische Geneeskunde

Page 2: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore

• Dramatische oproep tot het verlaten van  empirische AB‐θ

(exc the septic pt)

• Gaan we terug naar vooroorlogse situaties?• Big threat from India (1/3 of the world’s pop)

• Algemene regel: dekolonisatie/eradicatie  slaagt slechts in 50% en nut niet bewezen

• Schoolvoorbeeld: Gonorrhea (1930 Sulfa, 50‐ 60 Peni, 70 Peni+, FQ 90, nu C3 (ev + Azithro),  later Solithromycine?

Page 3: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

33

Bacteriële celwand.

Page 4: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

To treat or not to treat?

Page 5: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Ruptuur van de mucocutanebarrière

Kolonisatie Infectie?

terrein

Page 6: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Argumenten ter behandeling

• Klinische context (dreigende sepsis? Ziek?)• Kolonisatie vaak ongevaarlijk (CAVE immuundef)• Dragerschap niet zonodig willen eradiceren• Oppervlakkige kweken in de regel niet behandelen• Soms preventief handelen (vb abdo fistel en fluco)• Sommige kiemen krijg je nooit weg, vb 

verblijfskatheter en gram‐• Zelden toch indicatie voor erg lange AB‐therapie• Evolutie naar ‘kort en hoog gedoseerd’

Page 7: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

IZ als ‘risico‐afdeling’

Geografische uitwisselingAB selectiedruk / drug pressure hogerHogere kans op kruistransmissieKwetsbare patiëntengroep

IZ

hospitaal stad

Page 8: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Resistentie 

• Definitie• Detectie: fenotypisch (MIC), disk diff (+ 

breakpoints)

• Tegenwoordig genetic testing (vb PCR)• Mechanismen: mutaties van genetisch bact mat. 

Kans op verticale transmissie

• Of: via plasmiden (vert + horiz transm): snellere  verspreiding. 

• Oorzaken van resistantie: multipel & complex

Page 9: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic
Page 10: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic
Page 11: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic
Page 12: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic
Page 13: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Dragers identificeren

Isoleren zonodig

AB voorschrijfgedrag in de hand houden. EMPIRISCH DIENT VERLATEN TE WORDEN.

Eradicatie neus(?)

Preventie

Page 14: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Enkele begrippen• Klassiek: welke AB voor gram+/‐, anaeroben?

• ‘Clinical Breakpoints’

(/farmacodyn, ‐kin, specimen origin, AUC, ….

)

• MIC‐cijfer ‐‐> Clinical Breakpoints ‐‐> R/S/I

• MRSA

sedert jaren ‘50 (Vanco, Teico, Doxy, CMX F,  Tige, C5)

• ESBL

jaren ‘80 (Carbapenems, soms Temo, geen  C3!); CPE

als gevolg…

• Andere: MDR‐TB (CAVE!!), HIV, Malaria, Tyfus (Salm  from Asia), …..

Page 15: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

1515

Historiek

• Einde WO II, introductie van Penicilline, snel resistentie tegen stammen van S.aureus

• 1965 : ontdekking van het -lactamase TEM-1 in Griekenland (!) bij een stam van E.coli

• Ontdekking van het -lactamase SHV-1 bij K.pneumoniae et E.coli

• 1985 : 1ste epidemie van ‘ESBL’ in een stam van K.pneumoniae

• 2014: meer dan 200 ESBL beschreven in verscheidene bacteriële species wereldwijd

Page 16: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

The hospital superbug

disseminatievirulentieresistentie

Page 17: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

S. aureus

= commensale kiem

Permanente drager : 20%

intermittente drager : 60%

Geen drager: 20%

nasale carriage: 20‐55%

andere sites:

okselsperineumhuidplooien

Kluytmans 1997, Vandenbergh 1999, Peacock 2001

Page 18: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

S. aureus: klinisch polymorfisme

Page 19: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

1919

Historiek van de resistantie mbt Staphylococcus aureus• SA en penicillines

Ontwikkeling van resistentie: spatieel overzicht

Pénicilline G

Amoxicilline

Ticacilline

Augmentin

Tazocilline

Pénicilline M: 

Oxacilline, 

Méticilline

Céphalosporines

Carbapénème

Nvelles 

céphalosporines 

Ceftaroline, 

Ceftobiprole

Wild type S S S S SStam die 

penicillinases 

secreteert(plasmid)

95% der MRSA R S S S S

Stam met gen 

mecA (PLP2a)

MRSA20‐30% nosocom1‐2% ‘en ville’

(CA)

R R R R S

1961 Meticilline

1970 Vancomycine 1988

Teicoplanine2002

Linezolide 2007 Daptomycine

MRSA 1962MRSA +++

1993 GISA 1997

2013 Ceftaroline

Page 20: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Resistance aan Methicilline : risicofactoren

• Reservoirs: waar kruistransmissie plaatsvond  (transfer vanuit een andere dienst (of ander land…), 

hospitalisatie op IZ, …)

• Patiëntkenmerken: leeftijd > 60 ans, co‐ morbiditeiten, open huidletsels

• Antibioticagebruik («

drug pressure

»), vnl C3, FQ.

Page 21: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Resistentie aan Methicilline : mechanisme

mechanisme van de resistantie = modificatie van de ‘target’target = protein dat het Penicilline bindt (PBP)normaliter: 4 PBPsMRSA: synthese van een 5de PBP (PBP2a)PLP2a: zwakke affiniteit voor de ‐lactamines

PBPpeptidoglycane

Cytoplasmatischemembraan

Labischinski 1992, Ghuysen 1994, Hartman 1984, Utsui 1985

Page 22: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Glycopeptidenvancomycineteicoplanine

Trage bactericiede activiteitDiffusie door biofilm matig, dus soms +rifaToxiciteit / veneuze adherentie*

Aminosidesgentamicine

toxicité

RifampicineFosfomycineCotrimoxazole

±

±

*vancomycine

Antibiotherapie voor MRSA

Page 23: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

StreptograminesQuinupristine/dalfopristine

Fagon AJRCCM 2000

OxazolidinonesLinezolide

efficaciteit < vancomycine

Biodisponibiliteit ok (niet nz IV)Diffusie goed (cfr vanco niet in abces)Pneumopathie (nosocomiaal) CAVE hematotoxisch, N II, Ac LactPrijs….Lipopeptides

Daptomycine

GlycylcyclinesTigecycline

Biodisponibiliteit goedDiffusie zeer goed. Maar: …

Wunderink Chest 2003

Nieuwere anti‐Staphylo’s

Page 24: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Hoge Negatieve Predictieve Waarde (!)

Nasale carrier = bron van infecties Longen en bronchi

Heeft nasale eradicatie zin?

Nasale drager Bronchopneumonie?

Page 25: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Impact van MRSA

Verlengde hospitalisatieduur

Verhoogde kost en ‘medische tijd’

Impact op de mortaliteit?

Contradictorische resultaten in de literatuur

Waarschijnlijk affirmatief….

Keuze controlegroep = bias

Oorzaak of gevolg?

Niet steeds een ‘MRSA’

behandelen…!

Girou 2002,

Peres‐Bota 2003,

Lepelletier 2004, Chaix 1999

Blot 2002, Cosgrove 2003, Melzer 2003, Combes 2004

Page 26: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

période SEMESTRE

Taux d'incidence (MRSA/1000 admissions) percentile

1999/S2 3,04 73

2000/S1 2,02 56

2006/S1 5,59 88

2006/S2 5,4 91

2007/S1 6,54 88

2007/S2 6,63 91

2008/S1 6,56 91

2008/S2 6,63 91

2009/S1 2,95 79

2009/S2 3,02 80

2010/S1 3,79 90

2010/S2 2,86 81

2011/S1 3,12 88

2011/S2 3,78 91

2012/S1 3,38 93

2012/S2 3,71 93

2013/S1 3,78 89

CHR

Page 27: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

27

MRSA

Le taux de résistance moyen = Σ

MRSA x 100/ Σ

MRSA + MSSA 

27

Page 28: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

En toch geldt voor Vancomycine  een  ‘MIC –CREEP’

Page 29: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

2929

Page 30: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

3030

Page 31: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

3131

Page 32: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

32

Preventie van verspreiding van ESBL

Hydro-alcoholische hand-desinfectie

Opvoeding van gezondheidswerkers; cfr handhygiëne, etc.

Rationeel gebruik van antibiotica (antibioguidance, ‘GGA’)

Ingeval van epidemie

- Versterken van de hygiënemaatregelen- Reservoir identificeren (vb kranen voor Pseudomonas)- Procedure isolatie starten (éénpersoonskamer) - Cohortage van de aangetaste patiënten (ploeg ziekenhuishygiëne) - Dekolonisatie digestief wordt niet aangeraden

Niet te vergeten: aanpak van antibioticagebruik bij dieren.

Page 33: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

33

ESBL: actieve antibiotica

Carbapenems

Multi-resistent– cotrimoxazole 70 %– FQ 70 %– aminosides 30 à 40 %

AB wèl actief andere dan de carbapenems– Fosfomycine trometamol po (urine) en Fosfomycine IV– Furanen (urine)– Colimycine (te houden voor totale resistentie!)– Tigecycline (maar: ‘excess deaths’ – limieten ervan kennen)– Temocilline

C3, C4 waarschijnlijk nooit meer….

Page 34: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

34

Page 35: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Bloodstream infections due to Oxa‐48‐ like Carbapenemase Prod Enterob,

• Zeer belangrijk paper (Balkan et al. Int J of  Infect Dis 2014). CPE is the big threat!!

• The optimal treatment remains undefined

• But for sure: Colistin‐based dual combinations

• Importance of rectal screening  (early  recognition and prompt treatment)

• Isolation if screening positive!! (All pts coming  from…..???)

• High [excess] mortality rates (!)

Page 36: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Carbapenemases (non exhaustive)

Page 37: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

3737

Page 38: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

3838

Page 39: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

3939

Page 40: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

4040

Page 41: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

What about the future?

• Niet rooskleurig; Livermore spreekt van een  mogelijke op til zijnde catastrofe

• AB‐druk MOET verminderen, Verlaat empirie• Screen als pre‐test‐probability (origine, geografie, 

onderliggend lijden, ;..) op multi‐R hoog• Geconcerteerde actie• Bewustwording bevolking: geen AB ≠

tragere 

genezing (viraal, bacterieel); slechts als lagere  immuniteit, dan sneller AB (evenals sepsis) 

• “10‐by‐20‐initiative”, maar wordt dit bewaarheid  = ?

Page 42: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

MycobacteriaTB

Lepra

Buruli

Atypische

Celwand bevat 

vertakte keten : mycolzuren

Page 43: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Spirocheten

Borrelia

Treponema

Leptospira

Page 44: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Gram pos coccen

Streptococcen, 

pneumococcen, staphylococcen

Page 45: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Gram neg coccen

Neisseria gonorrhoea

Page 46: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Clostridia

antrax

listeria

Gram pos staven :

Page 47: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Gram neg staven

Pest, septicemie, urineweginfecties, dysenterie, ...

Page 48: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Vibrio cholerae

Kommavormig

Snel bewegend (“star shooting”)

Page 49: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Chlamydia & Rickettsia,  Ehrlichia

zeer klein

intracellulair

Page 50: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Mycoplasma• Zeer klein

• M. pneumoniae  : longontsteking

• M. hominis

:

uretritis

Page 51: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Antibiotica• Sommige verstoren synthese celwand 

• Sommige verstoren aanmaak eiwitten thv ribosomen

• Sommige verstoren DNA‐ontwarring

Page 52: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Penicilline

• Alexander Fleming 1929

• Petriplaat met Staphylococcus aureus

• Schimmelspore valt op plaat, groeit over week‐end

• Bacterien rond schimmel zijn dood

• Schimmel is Penicillium notatum

• Ruw produkt actief bij ooginfecties

• Penicilline is weinig stabiel

Page 53: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

4 groepen penicillines• Natuurlijke  penicillines

:

– injectie : benzylpenicilline, procaine, benzathine

– oraal : penicilline G, V (phenoxy)

– gebruik bij lues, anthrax, clostridia, actinomyces, gevoelige pneumo, strepto‐, meningo, gonococ

• Extended spectrum  penicillines

– aminopenicillines : ampicilline, amoxycilline (bronchitis, sinusitis, otitis, pneumonie, meningitis)

– carboxypenicillines : ticarcilline ‐

enkel in combinatie

– ureidopenicillines : piperacilline, mezlocilline ‐

enkel in combinatie

• Penicillinase‐resistente  penicillines

– methicilline, oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline : resistente Staph

• Penicillines + beta‐lactam inhibitors

– clavulaanzuur, sulbactam, tazobactam : Augmentin (amoxy + clavulaanzuur)

– timentin (ticarciliine + clavulan)

Page 54: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Penicillines : problemen

• allergie : rash, urticaria, anafylaxis

• rash op ampi bij mononucleosis

• nefritis

• convulsies bij hoge dosis

• lokale irritatie weefsels, tromboflebitis

• diarree

Page 55: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Cefalosporines• Chemisch verwant aan penicillines

• Werkingsmechanisme zoals penicilline

• Vier generaties– 1 : vnl Gr+ 

: cefadroxil (duracef), cefalexine (keforal)– 2 : vnl Gr‐

: cefaclor (ceclor), cefuroxime (Zinnat, zinacef)– 3 : vnl resist. pneumococ, lyme : cefotaxime (Glazidim), ceftriaxone (Rocephine)– 4 : vnl (Gr+) en Gr‐

: cefepime (Maxipim)

• problemen :– kruisallergie met peni (10%)– trombocytopenie– antabuse‐effect– cholelithiasis

Page 56: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Andere beta‐lactam antibiotica

• Monobactams– aztreonam

: enkel Gr‐, including Pseudomonas

• Carbapenems– Imipenem

: breeds‐spectrum 

– inactivatie in nieren door dipeptidase 

– vaak daarom gecombineerd met cilastatine (dipeptidase‐inhibitor)

– meropenem

niet geïnactiveerd door dipeptidase

• Carbacephems– loracarbef : niet erg nuttig

Page 57: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Macroliden• Erythromycine

• Inhibitie eiwitsynthese thv bacteriele ribosomen

• Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, difterie, Chlamydia, BartonellaCampylobacter, Coxiella, Bordetella (pertussis)

• Nieuwe leden: – azithromycine

: Zitromax

– clarithromycine

: Biclar, Heliclar

– roxithromycine

: Claramid, Rulid

– miocamycine

: Merced

Page 58: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Tetracyclines

• Bacteriostatisch voor vele bacterien

• Mycoplasma, Rickettsia, Ehrlichia, Chlamydia, ± Vibrio cholerae

• Lyme ziekte, falciparum, Mycobacterium marinum

• Absorptie uit darm erg wisselend (antacida, melk)

• Doxycycline, minocycline (één maal per dag)

Page 59: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Chloramfenicol

• Inhibitie eiwitsynthese op bacteriele ribosomen

• actief tegen vele bacteriën, meestal bacteriostatisch, incl Salmonella typhi

• bactericide tegen meningococcen, pneumococcen, Haemophilus influenza

• soms beenmergonderdrukking

• toxisch voor prematuren (“gray baby syndrome”)

Page 60: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Lincosamiden 

• Clindamycin, lincomycin

• Ribosoom‐blokker

• Vnl tegen anaeroben : 

empyema, longabces, peritonitis, intra‐abdominal abces, 

PID‐bekkenabces, endometritis

• Pas op voor Clostridium difficile overgroei

• Toxoplasma, malaria

Page 61: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Aminoglycosiden• Aminosuikers

• 1943 Streptomycine uit actinomyceet Streptomyces griseus

• Pas op voor nefro‐

en ototoxiciteit (nier, evenwicht, gehoor)

• Bv : Amikacine (Amukin), Gentamycine, Netilmycine, tobramycine

• Andere– neomycine, kanamycine, spectinomycine

• Ook actief op mycobacteria

Page 62: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Quinolones• DNA topoisomerase inhibitors

• Actief tegen vele gram‐

kiemen 

– Campylobacter, Salmonella, Shigella, 

– Haemophilus, Neisseria

• Toenemende resistentie

• Niet gebruiken bij streptococcen

• Problemen : peesruptuur, niet bij zwangeren

• Norfloxacine 

: Zoroxin 

• Ofloxacine 

: Tarivid

• Ciprofloxacine 

: Ciproxine

• Levofloxacine 

: Tavanic

• Moxifloxacine: Avelox

Page 63: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Nitro‐imidazolen

• Metronidazole (Flagyl)

– Amoeben (E. histolytica)

– Giardia

– Trichomonas

– Anaeroben (bv. Clostridia)

Page 64: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Vancomycine‐Teicoplanine

• Glycopeptide antibioticum : Inhibitie celwand synthese

• Bindt aan D‐Ala‐D‐Ala‐ligase

• duurder dan goud

• Gebruik enkel tegen hoog‐resistente Gram‐positieve kiemen, bv.– Staph aureus– enterococcen– Clostridium difficile colitis

Page 65: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Oxazolidinones 

• Inhibitie proteinsynthese thv ribosomen

• Gebruik bij : 

– methicillin‐resistant Staph aureus (MRSA), 

– multi‐resistant strains of Strep pneumoniae, 

– vancomycin‐resistant enterococcus faecium (VRE).

• Linezolid

(Zyvox)

Page 66: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Streptogramines

• Quinupristin‐Dalfopristin (Synercid)

• Bij vancomycine‐resistente Enterococcus faecium

dalfo quinu

Page 67: MULTIRESISTENTE KIEMEN. DE SITUATIE IN 2014. · 2014-12-28 · Wenen Kerst 2013: Prof David Livermore • Dramatische oproep tot het verlaten van empirische AB‐θ (exc the septic

Polypeptides

• slechte distributie en toxisch (nier, oor)

• topisch op de huid, conjunctiva

• Polymyxines : Polymyxine B, E, colimycine

• Bacitracine

bacitracin