Monitorização do Paciente em uso de Imunobiológicos · Obrigado pela atenção!...
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Monitorização do Paciente em uso de Imunobiológicos MARCELO ARNONE AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP MARCELO ARNONE AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP Copyright
Transcript of Monitorização do Paciente em uso de Imunobiológicos · Obrigado pela atenção!...
Monitorização do Paciente em uso de Imunobiológicos
MARCELO ARNONE
AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
MARCELO ARNONE
AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
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Moduladores de Citocinas Bloqueadores do TNF α
Ø Infliximabe Ø Adalimumabe Ø Etanercepte
Bloqueadores de IL-12 e IL-23 Ø Ustequinumabe Moduladores de Células T
Ø Efalizumabe
Biológicos – Mecanismo de Ação
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PERFIL RISCO-BENEFÍCIO DOS IMUNOBIOLÓGICOS
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Reações Infusionais Ø Reações a infusão
§ Reações leves: não necessitam interrupção do tratamento § Reações raras: anafilaxia e reações de hipersensibilidade
tardia § reações locais:
§ Anti TNF: 15% casos § Ustequinumabe: 1% dos casos
§ Infliximabe: reações agudas relacionadas à infusão § 20 % casos, maioria leves a moderadas § flush, prurido, tremores, cefaléia e urticária § Infusões rápidas
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497 Lecluse LL, et al. . Br J Dermatol. 2008:159:527-36
Lebwohl M, et al. J Am Acad Dermatol. 2010:63:571-579
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Mônaco DM, ET AL. Nat Rev Microbiol 2004;2(9):747–65.
Proteção Patologia
Resposta do hospedeiroinata e adaptativa Bactéria persistente
Células T regulatórias
IL-10 TGF-β
Fatorde persistênciabacteriana
IFN-γTNF-α
IL-12 IL-23 Fator de
persistênciabacteriana
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Infecções § Infecções: bactérias, micobactérias e vírus § Infecções bacterianas: § Trato respiratório superior
§ Infecções graves e sepse: raros (abscessos e pneumonia) § Tuberculose: casos de reativação com inibidores do TNF § Tuberculose: quadros atípicos, manifestações extra-pulmonares
em 50% casos
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Infecções
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Infecções Investigação para Tuberculose § Antecedentes familiares e anamnese
§ Screening para Tuberculose: obrigatório todos candidatos a imunobiológicos
§ Screening: Raio-X Tórax, PPD e anamnese § Tb latente: iniciar Quimioprofilaxia com Isoniazida 300 mg/dia
por 6 meses. Aguardar pelo menos 1 mês antes de iniciar o inibidor de TNF
§ Tb Ativa: Iniciar tratamento específico com esquema RIPE. § Não utilizar imunobiológico e nenhuma outro imunossupressor
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Consenso Brasileiro de Psoríase. Sociedade Brasileira de Dermatologia - 2012
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Neoplasia X Anti TNF } Resultados da literatura médica conflitantes: possível
aumento na incidência de Linfomas (pacientes com AR) n Os dados de risco para neoplasia maligna dos
pacientes com Artrite Reumatóide não podem ser aplicados aos doentes com Psoríase q Populações distintas q Patologias distintas
n Aumento do risco de neoplasia na associação de Anti-TNF α e outros imunossupressores
Dommasch ED, et al. J Am Acad Dermatol. 2011:64(6):1035-1050 Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
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Neoplasia X Anti TNF
Ø Não há evidências do aumento de neoplasias nos pacientes com Psoríase tratados com Anti-TNF, com exclusão de Câncer Cutâneo Não Melanoma
Ø Necessidade de estudos de longo prazo, importância da inclusão dos pacientes em Bancos de Dados e de estudos de coorte prospectivos
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Formação de anticorpos contra drogas em todas as indicações
0
6-28%
~5%
6-26%
Variação de formação de anticorpos em todos os estudos clínicos
2-10%
¹Remicade® (infliximab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2012 ²Enbrel® (Etanercept) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011
³Stelara® (Ustekinumab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011 4Humira® (Adalimumab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011
ETN2
UST3
ADA4
IFX1
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Imunogenicidade
Desenvolvimento de Anticorpos contra Anti-TNF § Pode ocorrer com qualquer agente anti-TNF no tratamento da
psoríase § Podem ocorrer em 10 a 30% que usam Infliximabe § Não há relação direta entre desenvolvimento de anticorpos e
diminuição da eficácia da droga § Possível relação com reações a infusão § Desenvolvimento de Anticorpos: pode ser prevenido com
associação de Metotrexate.
Lecluse LL, et al. Br J Dermatol. 2008:159: 527-36. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
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Imunogenicidade
Auto-anticorpos e casos de Lupus
§ Agentes Anti-TNF no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, incluindo psoríase: desenvolvimento de FAN
§ Infliximabe: 50% dos pacientes tornam-se FAN positivos § Geralmente asssintomáticos e títulos baixos § Tratamento pode ser mantido § Menos de 1% dos casos: sintomas de Lupus, predomínio de
manifestações cutâneas e pouca ou nenhuma sintomatologia sistêmica: interromper tratamento
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2005:23(Suppl2):5-70.
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Anti TNF α § Risco descoberto em trials que avaliavam o uso de Anti TNF no
tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva § Anti TNF contraindicado em pacientes com Insuficiencia Cardíaca
Congestiva Classes Funcionais III e IV § Classes Funcionais I e II: avaliação cardiológica e monitorar sintomas de piora
da ICC prévia § Não há aumento do risco de infarto do miocárdio nos pacientes que fazem uso
dos Antagonistas de TNF
Ustequinumabe § ocorrência de MACE semelhantes à população geral
Listing J, et al. Arthritis Rheum. 2005: 58:667-77
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019 Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
Doença Cardiovascular X Imunobiológicos
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Anti TNF α § Risco de desenvolvimento ou agravamento de doença
desmielinizante com os Inibidores de TNF § Não devem ser empregados inibidores de TNF em
pacientes com história pessoal ou familiar (parente 1º grau) com doença desmielinizante (esclerose múltipla)
Ustequinumabe: § não há relato de caso de piora
Reich K, et al. La Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019. Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
Doença Neurológica
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§ Ausência de estudos randomizados avaliando risco pós-operatório comparando terapia mantida ou temporariamente interrompida no período peri-operatório
§ Recomendações: Interromper tratamento pelo período de 4 vezes a meia-vida do Anti-TNF utilizado.
§ Meia-vida dos inibidores de TNF § Etanercepte: 3-5 dias § Adalimumabe: 14-19 dias § Infliximabe: 8-9 dias § Ustequinumabe: 20 dias
Cirurgias Eletivas
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
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§ Não deve se administrar vacina com agentes vivos durante a terapia com Inibidores do TNF § Febre amarela: contra-indicada § Gripe: pode ser feita
§ Atualizar calendário de vacinas antes de iniciar terapia biológica
Vacinação
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Hepatites Crônicas e HIV § Evitar uso em pacientes portadores do Vírus Hepatite B § Sorologia completa: Anti HBc Total, Ag Hbs e Anti Hbs
§ Pode ser utilizado em portadores do Vírus da Hepatite C § Relatos com uso seguro dos Anti TNF e Ustequinumabe
§ Avaliação com infectologista da relação risco-benefício em casos de infecção pelo HIV
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009:23(Suppl2):5-70 Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019 World J Gastroenterol 2011: 14; 17(34): 3881-3887
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Avaliação pré uso do Imunobiológico
Ø Screening para Tuberculose Ø História, Raio-X Tórax e PPD
Ø Sorologias para HIV, Hepatites B e C Ø Evitar uso em pacientes HIV positivo e com Hepatite B
Ø Avaliar antecedentes familiares de doença desmielinizante (esclerose múltipla)
Ø Avaliar doença cardiovascular (Anti TNF) Ø Contra-indicado nos pacientes com Insuficiência Cardiaca –
Classes funcionais III e IV Ø Nos pacientes classes funcionais I e II, solicitar parecer de
Cardiologista
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
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Recomendações pré uso do Imunobiológico
Ø Atualização do Calendário Vacinal Ø Contra-indicação das vacinas com agentes vivos (ex: Febre Amarela) Ø Vacina contra gripe sazonal e H1N1: podem ser feitas
Ø Avaliação laboratorial Ø Exames de rotina: HMG, Função Renal e Enzimas Hepáticas Ø Fator Anti-Núcleo
Ø População de baixo nível sócio-econômico Ø Avaliação Odontológica e de outros possíveis focos de infecção
crônica, pelo maior risco de formação de abscessos
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
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Monitorização durante uso do Imunobiológico
Ø Avaliação Clínica periódica Ø Vigilância de infecções Ø Não aplicar em suspeita de infecção ativa
Ø Exames Laboratoriais Ø Hemograma Completo bimestral Ø Enzimas Hepáticas bimestral
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
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