Mk 2011 Villard

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by nc nd/2.0/fr/

VILLARD(CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : VILLARD

Prénom : Aurélie

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3ème

REEDUCATION D’UN PATIENT AMPUTE TIBIAL NON APPAREILLE,

ARTERITIQUE ET DIABETIQUE.

INFLUENCE DE LA VERTICALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE

KINESITHERAPIQUE, EN VUE DE L’INDEPENDANCE FONCTIONNELLE.

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique

Année universitaire 2010-2011


RESUME

Suite à l’infection d’une plaie au talon gauche, Monsieur G. a été amputé au niveau

du tiers moyen du tibia gauche le 1er juin 2010. Il a été admis au centre de rééducation la

Pinède le 24 juin 2010. Dans un contexte artéritique et diabétique, la rééducation comprend

à la fois la prévention des troubles cutanés-trophiques, la confection du moignon pour

l’appareillage mais aussi la préparation à la marche par le reconditionnement à l’effort.

Avec l’exemple de son père amputé fémoral bilatéral dont la marche était impossible, la

marche était la motivation principale de Monsieur G. La rééducation a alors pour objectif de

retrouver une autonomie dans la vie de tous les jours et de permettre la marche appareillée.

La verticalisation au sens large, soit l’acquisition des transferts, le maintien de la position

verticale et la déambulation entre les barres parallèles, va permettre d’obtenir une certaine

autonomie pour les déplacements.

MOTS CLES

- Artérite oblitérante des membres inférieurs

- Diabète Non-Insulino-Dépendant

- Amputation tibiale

- Rééducation

- Verticalisation

- Autonomie


ABSTRACT

After a foot wound infection, M.G has been transtibial amputated, on June 1st 2010.

He entered the Rehabilitation Center, La Pinède, on June 24th

2010. In a vascular disease

and diabetic context, the rehabilitation is based upon preventing cutaneous trophic disorders,

shaping the stump for the artificial limb, and preparing walk with exercise training. With a

bilateral femoral amputee father who couldn’t walk, M.G’s main motivation was to walk.

The objective of rehabilitation is to be independent for the current activities, and to walk

with the prosthesis. Autonomy in movements will be reached by the standing-up in the wide

sense, through well done transfers, preservation of the upright posture, and walks between

the parallel bars.

KEYWORDS

- Peripheral vascular disease

- Non insulin dependent diabete

- Transtibial amputee

- Rehabilitation

- Standing-up

- Autonomy


SOMMAIRE

Résumé et mots clés

Summary and keywords

1. Introduction 1

2. Anamnèse 2.1 Interrogatoire 5

2.2. Historique de la maladie 5

2.3. Antécédents 5

2.4. Traitements 6

3. Bilans kinésithérapiques 3.1. Bilan de la douleur 6

3.2. Bilan de la sensibilité 6

3.3. Bilan cutané-trophique 7

3.4. Bilan morphostatique 8

3.5. Bilan articulaire 8

3.6. Bilan musculaire 9

3.7. Bilan cardio-vasculaire 9

3.8. Bilan respiratoire 10

3.9. Bilan vésico-sphinctérien 10

3.10. Bilan fonctionnel1e 10

3.11. Bilan de l’équilibre 10

3.12. Bilan psychologique 11

4. Diagnostic kinésithérapique 4.1. Déficiences 11

4.2. Limitations d’activité 11

4.3. Restrictions de participation 12

5. Projets thérapeutiques 5.1. Objectifs 12

5.2. Principes 13

5.3. Moyens 13

6. Rééducation avec la prothétisation 6.1. Nursing

6.1.1. Lutte contre l’installation des attitudes vicieuses 14

6.1.2. Conseils d’hygiène de vie 15

6.2. Préparation à la marche

6.2.1. Entretien actif respiratoire 16

6.2.1. Renforcement musculaire des membres inférieurs 17

6.2.2. Athlétisation des membres supérieurs et du tronc 19

6.3. Préparation du moignon à l’appareillage

6.3.1. Lutte contre les douleurs et les adhérences cicatricielles 19

6.3.2. Modelage du moignon 20

6.3.3. Entretien articulaire 21


6.4. Prise de conscience du nouveau schéma corporel

6.4.1. Confection de la prothèse 21

6.4.2. Verticalisation 22

6.4.3. Equilibre et proprioception 23

6.4.4. Accompagnement psychologique du kinésithérapeute 24

7. Bilan de fin de stage 7.1. Bilan de la douleur 24

7.2. Bilan de la sensibilité 24

7.3. Bilan cutané-trophique 25

7.4. Bilan articulaire 25

7.5. Bilan musculaire 25

7.6. Bilan fonctionnel 25

7.7. Bilan de l’équilibre 26

7.8. Bilan psychologique 26

8. Discussion 26

9. Conclusion 30

Annexes


Figure 1 : la salle de rééducation


1. INTRODUCTION

L’étude de cas clinique présentée dans ce mémoire s’est déroulée au centre de

rééducation la Pinède de Saint Estève, durant mon dernier stage de deuxième année de

masso-kinésithérapie, soit en juillet 2010.

Cet établissement regroupe 8 médecins, dont 4 médecins de rééducation physique et

4 médecins cardiologues, qui travaillent en collaboration avec 14 masseur-kinésithérapeutes

(MK), 1 ergothérapeute, 14 infirmiers, 1 orthoprothésiste et 1 psychologue. Le plateau

technique est séparé en un secteur de rééducation orthopédique et un secteur de réadaptation

et de rééducation cardio-vasculaire. La prise en charge des rééducations orthopédiques

s’effectue dans une salle commune équipée de tables de massage, d’appareils de

physiothérapie, de tapis roulant, de machines de musculation et de barres parallèles (fig.1).

Ce centre accueille notamment les amputés. C’est ainsi que j’ai pu prendre en charge

Monsieur G., âgé de 65 ans. Ce patient a été amputé au niveau du tiers moyen du tibia

gauche, sur un double terrain artéritique et diabétique de type II.

L’amputation est une chirurgie d’ablation d’une extrémité du corps. Selon le niveau

d’amputation [1], il faut distinguer les amputations dites mineures qui conservent l’appui au

niveau du talon, des amputations majeures au cours desquelles le talon est sacrifié. En 2006,

les valeurs du PMSI ont permis de recenser en France 17 551 actes d’amputations du

membre inférieur chez 15 353 patients [2], parmi lesquels 44% ont subi une amputation

majeure et 56% une amputation mineure. Toutes étiologies confondues, l’amputation tibiale

représente à elle seule 20% des amputations. L’artérite est la principale étiologie

d’amputation. Elle cause près de 90% des amputations. Ensuite, se trouvent les

traumatismes (8%) puis les tumeurs (0,9%) et les malformations congénitales (0,8%).

L’artériopathie [3] est une pathologie de toutes les artères du corps humain. Selon

Voyer, c’est une association d’athérome (dépôts graisseux dans la paroi artérielle au niveau

de l’intima) et de sclérose (rigidification de la paroi aboutissant à des scléroses artérielles).

Elle concerne 2% de la population française et sa prévalence augmente jusqu’à 7% pour les

plus de 55 ans. Le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

augmente significativement avec le tabagisme, l’âge, le diabète, la dyslipidémie,

l’hypertension artérielle, l’obésité et la sédentarité. Le tabac reste le facteur principal de

cette pathologie athéromateuse en multipliant par 9 le risque d’atteinte. Plus la lumière de

1 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 2 : Classification de Leriche et de Fontaine

Artériopathie des membres inférieurs (classification de Leriche et Fontaine)

Stade I

Patient asymptomatique

Stade II

Présence d’une claudication intermittente

IIa : périmètre de marche > 500 m

IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m

IIc : périmètre de marche < 100 m

Stade III

Présence de douleurs de décubitus

Stade IV

Présence de troubles trophiques

(ulcérations et/ou gangrène)

Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique :

- douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique

adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou

à l’orteil < 30 mm Hg ou- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la

cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg


l’artère se rétrécit, plus l’ischémie musculaire se fait ressentir pour des efforts modérés. Au

niveau des membres inférieurs, l’ischémie musculaire d’effort et la souffrance tissulaire liée

au déficit d’apport sanguin et à l’hypoxémie vont être responsables de la survenue de

claudications intermittentes, de douleurs et, dans les cas les plus graves, de troubles

trophiques. Parfois, l’AOMI est asymptomatique. Leriche et Fontaine (fig.2), définissent 4

stades d’AOMI en fonction de la gravité des manifestations cliniques. Dans les formes les

plus sévères des stades III et IV (ulcération, gangrène), 20% des patients subiront une

amputation immédiate du membre atteint.

Le diabète est une pathologie métabolique dans laquelle la sécrétion d’insuline est

inadaptée, entraînant une hyperglycémie chronique. Nous distinguons le diabète de type I

(Insulino-dépendant) du diabète de type II (Non insulino-dépendant ou DNID). Nous

étudierons uniquement le DNID qui concerne 90% des cas, soit 2,5 millions de patients en

France [4,5]. Parmi les facteurs de risque, nous retrouvons l’alimentation

(hypercholestérolémie, dyslipidémie), la sédentarité, l’âge, le sexe et l’hérédité. Le diabète

peut engendrer des complications cardio-vasculaires allant parfois jusqu’au coma. Il peut

notamment être responsable d’angine de poitrine, d’infarctus du myocarde, d’accident

vasculaire cérébral ischémique, de neuropathie, de rétinopathie et de néphropathie. Il

augmente également le temps de cicatrisation. La surveillance des pieds du diabétique [6]

est essentielle car l’ulcération du pied concerne 2% des diabétiques, majorant le risque

d’amputation au niveau des membres inférieurs.

Le diabète et l’AOMI sont intimement liés puisque ces deux pathologies diffuses

touchent de nombreux organes via le réseau vasculaire. Les patients diabétiques et

artéritiques sont surtout atteints aux extrémités distales des membres inférieurs. De plus, ils

sont plus fréquemment sujets aux amputations multiples [7]. La protection et l’hygiène du

pied demeurent alors essentielles. Le pied demande une surveillance particulière, des

précautions de chaussage, ainsi qu’un entretien cutané et unguéal car il est souvent le siège

de troubles ischémiques [8, 9]. Lorsque les lésions cutané-trophiques sont irréversibles aux

stades III et IV et si la chirurgie de revascularisation est impossible, l’amputation devient

nécessaire.

Le niveau idéal d’amputation majeure est le tiers supérieur/tiers moyen de la jambe

car il conserve un excellent bras de levier et permet de maintenir un couple quadriceps

fémoral/ischio-jambiers efficace. De plus, la préservation de l’articulation du genou

2 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 3 : Une prothèse tibiale contact


conditionne le devenir fonctionnel concernant la marche et l’appui [10]. En effet, la

conservation d’un nombre maximal d’articulations permet d’éviter un surcoût énergétique

lors de la marche appareillée. Il existe deux types de techniques chirurgicales

d’amputation au niveau du tibia : soit à moignon fermé, soit à moignon ouvert également

appelée technique de Marcadé [11]. Dans un contexte artéritique et diabétique, la seconde

technique sera préférentiellement choisie.

Suite à l’amputation, la perception du membre fantôme [12] est quasi constante. Elle

concerne 70 à 100% des cas. Ambroise Paré décrit dès 1551 ce phénomène comme la

perception persistante d’un membre disparu. Il peut aussi s’agir de différentes sensations à

type d’effleurements, de variations de température, de piqûres ou bien de démangeaisons.

Ces sensations prédominent à l’extrémité distale plus richement innervée. Des mouvements

du membre fantôme sont perçus pour 50% des amputés. Ils sont soit spontanés, soit

provoqués par la mobilisation du moignon. Sous l’influence de divers stimuli, la

représentation corticale du corps subit des modifications jusqu’à l’âge de 6 ans. Le délai

d’intégration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantôme.

Le devenir fonctionnel de l’amputé vasculaire, en plus de dépendre de l’état cardio-

vasculaire et de l’état du membre controlatéral, est conditionné par les capacités

d’appareillage. De plus, le niveau d’amputation va déterminer le type d’appareillage et ainsi

les résultats fonctionnels. En effet, plus le nombre d’articulations restantes est grand, plus la

fonction est préservée. De nos jours, l’appareillage des amputés tibiaux est une prothèse

tibiale contact [13, 14]. Elle est composée (fig. 3) d’un manchon qui répartit les pressions

sur les reliefs osseux du moignon, d’une emboîture qui supporte le poids du patient et

transmet les mouvements du moignon lors de la marche, et d’un pied prothétique. Une

première prothèse provisoire est ajustée sur le membre amputé. Dès que le volume du

moignon est stabilisé, l’appareillage définitif est prescrit. L’appareillage restitue à la fois

l’intégrité anatomique en substituant le membre manquant et rétablit les fonctions

d’équilibre en position érigée de l’appareil locomoteur.

L’objectif principal [15] de la rééducation des amputés vasculaires est de rendre au

patient son autonomie au meilleur coût énergétique possible. Au moment du stage, nous

sommes à la phase de rééducation pré-prothétique de Monsieur G. La prise en charge

3 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

kinésithérapique comprend la préparation du moignon à l’appareillage, l’acquisition d’une

autonomie en fauteuil roulant et le reconditionnement à l’effort du patient artéritique et

diabétique. En effet, une des conséquences de l’AOMI est la diminution du périmètre de

marche, entraînant un déconditionnement à l’effort. Concernant les troubles cutanés-

trophiques de l’artéritique, le MK doit également surveiller le membre inférieur

controlatéral. De plus, l’amputation est traumatisante sur le plan psychique. Lors des

séances de kinésithérapie, la mobilisation du corps réactive les affects [16]. Le soutien

psychologique du MK va participer au processus de deuil du membre amputé.

L’amputation est un sujet bien connu pour Monsieur G. Son père, dans un même

contexte artéritique et diabétique, était amputé fémoral bilatéral. L’appareillage ne lui

permettait pas de marcher. De par ses antécédents familiaux, l’objectif et la motivation

principale de Monsieur G. n’était pas seulement d’être indépendant, mais aussi de pouvoir

se mettre debout et de marcher grâce à la prothèse. Or, le but premier de la rééducation en

kinésithérapie est de rendre possibles d’une part, l’autonomie pour les activités quotidiennes

et d’autre part le retour à la marche. La station debout est la position naturelle de l’homme, à

partir de laquelle il pourra marcher et obtenir un maximum d’autonomie fonctionnelle. La

position debout permet aussi de lutter contre les complications de décubitus et de soutenir

psychologiquement le patient, en l’aidant à se projeter dans l’avenir. Enfin, la déambulation

précoce entre les barres parallèles joue un rôle dans la lutte contre la maladie artérielle et

réadaptation vasculaire [17]. Au stade de rééducation pré-prothétique, la station debout est

permise entre les barres parallèles. A partir de la verticalisation, le MK peut créer de

nombreux exercices en vue de préparer le patient à la marche.

A travers toutes ces données, il m’a paru intéressant d’étudier comment la

kinésithérapie s’aide de la verticalisation pour préparer le patient amputé à la marche

appareillée et pour retrouver l’autonomie fonctionnelle. Plus globalement, la verticalisation

de l’amputé est permise grâce à l’appareillage et au MK. Cependant, la marche appareillée

n’est pas toujours un succès. On peut alors se demander quel est l’impact de la

verticalisation sur le retour à la marche, et quelles sont ses limites.

Afin de répondre à cette problématique, nous présenterons l’étude avec le bilan et le

diagnostic kinésithérapique. Puis, nous proposerons une rééducation pour ensuite analyser

les résultats obtenus lors du bilan final. Enfin, la discussion fera l’objet de réflexion sur cette

étude, avant de terminer par la conclusion.

4 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 4: l’indice de masse corporelle chez l’adulte


2. ANAMNESE

Monsieur G. est entré au centre de rééducation fonctionnelle de la Pinède le 24 juin 2010,

suite à une chirurgie d’amputation du tiers moyen de la jambe gauche. L’intervention a eu

lieu le 1er juin 2010.

2.1.Interrogatoire

Monsieur G., âgé de 65 ans, est droitier. Il pèse 84 kilogrammes et mesure 167

centimètres. Son indice de masse corporelle (IMC) de 30,20 indique une obésité (fig.4).

Il vit avec son épouse dans une maison de plain pied. N’ayant pas le permis de

conduire, elle vient voir son mari au centre de rééducation deux fois par semaine. Ils ont

deux filles qui n’habitent pas dans la région du Languedoc-Roussillon. Elles ne peuvent

rendre visite à leur père qu’occasionnellement.

Monsieur G. est retraité. Il n’a pas de loisirs en particulier excepté un peu de marche.

Mais depuis 2 ans, l’AOMI a réduit son périmètre de marche à seulement 500 mètres.

Monsieur G.est devenu sédentaire.

2.2.Historique de la maladie

C’est le 1er juin 2010 que Monsieur G. a été amputé au tiers moyen de la jambe

gauche suite à une nécrose au niveau d’un mal perforant plantaire, dans un contexte

diabétique et artéritique de stade IV (fig. 2). La plaie a été découverte surinfectée et

hyperalgique au mois d’avril 2010, puis a évolué de façon néfaste, sans possibilité de

revascularisation.

2.3. Antécédents

� Médicaux

Depuis 22 ans, ce patient est traité pour son DNID. A ce jour, son diabète est équilibré voire

hypoglycémiant.

Depuis 2 ans, Monsieur G. est atteint d’AOMI, associée à de l’hypertension artérielle et à

une dyslipidémie.

Suite à un accident de la voie publique (l’année n’est précisée ni par le patient, ni dans le

dossier médical), il a eu une fracture costale droite et une fracture du sternum.

5 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 5 : L’Echelle Visuelle Analogique = EVA


� Chirugicaux

Il a été opéré des dents de sagesse.

� Toxiques

Monsieur G. a fumé un paquet par jour pendant 20 ans soit 20 paquets-année. Il a arrêté de

fumer depuis l’intervention.

� Familial

Dans un même contexte artéritique et diabétique, le père de Monsieur G. était amputé

fémoral bilatéral.

2.4.Traitements

Monsieur G. est traité pour son hypertension artérielle (Cotareg�, Lercan�), pour son

cholestérol (Sinvastatine�), pour son DNID (Daonil�, Metforoine�) et pour sa

circulation du sang (Praxilene�). Il prend également des anti-coagulants (Lovenox�), des

antibiotiques (Augmentin�) et des antalgiques (Doliprane�). Enfin, pour lutter contre

l’apparition de douleur fantôme, il a du Tegretol�.

3. BILANS KINESITHERAPIQUES DU 6 JUILLET 2010

Au moment des bilans, nous sommes à J+35 de l’intervention.

3.1. Bilan de la douleur

Monsieur G. présente des douleurs à la partie interne du moignon, où la cicatrice est

moins bien fermée. Ces douleurs apparaissent soit en fin d’amplitude de flexion passive du

genou, soit lors de la globulisation, soit lors de l’extension active du genou car la

contraction musculaire tire sur les berges de la cicatrice. Ces éléments indiquent une douleur

de type mécanique. Sur l’échelle visuelle analogique (fig.5), la douleur se situe à 3 sur 10

lors des mouvements mais disparaît au repos.

Monsieur G. a la plupart du temps la sensation d’avoir sa jambe et surtout son pied

gauche. Cette sensation de membre fantôme est parfois douloureuse (algohallucinose). Cette

douleur se situe au maximum à 3 sur 10.

3.2.Bilan de la sensibilité

Nous avons testé la sensibilité superficielle via le « pic-touche » et le tact déplacé.

Au niveau du moignon, Monsieur G. doit indiquer s’il s’agit d’un piqué ou d’un touché, les

6 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 6 : Le moignon

Tableau 1 : Mesure des périmètres à partir de la base de la rotule, le 6 juillet 2010

Droite Gauche Différence

-5 cm 32 cm 37 cm +5 cm

0 cm 35 cm 37 cm +2 cm

+5 cm 37 cm 38 cm +1 cm

+ 10 cm 41 cm 41 cm 0 cm

+ 15 cm 44 cm 44 cm 0 cm


yeux fermés. Les erreurs de différenciation (50% de réponses justes) sont au niveau de la

cicatrice. Il n’a pas fait d’erreurs au tact déplacé.

Les mêmes tests sont réalisés sur le membre inférieur droit. Ils ne révèlent pas de troubles

de sensibilité superficielle.

La sensibilité profonde comprend la statesthésie et la kinesthésie. Pour tester la

statesthésie au niveau du moignon, Monsieur G. doit au préalable fermer les yeux, puis le

MK place le membre amputé dans une position. Le patient doit indiquer oralement dans

quelle position se trouve son membre. Le test n’a révélé aucun trouble. Pour tester la

kinesthésie, Monsieur G. doit également fermer les yeux. Le MK réalise passivement un

mouvement avec le membre amputé, puis le patient doit reproduire le même mouvement

avec le membre sain. Pour ce test, les réponses sont également positives.

Aucun trouble n’est constaté au niveau du membre inférieur droit.

3.3.Bilan cutané-trophique

� Du moignon

Le moignon (fig.6) est de forme cylindrique.

La peau est plutôt luisante, glabre et a un aspect fragile. La couleur est normale.

En comparant le membre droit et le moignon avec la face dorsale de la main, la peau est de

la même chaleur.

La cicatrice est entièrement recouverte d’un pansement. Elle est située en distal, sur

la partie antérieure du moignon et mesure 14 centimètres de longueur. Lors des soins

infirmiers, c’est-à-dire lorsque la plaie n’est pas recouverte, nous observons une plaie en

phase de cicatrisation, dont les extrémités internes et externes sont érodées. Ce sont des

zones d’adhérence.

La comparaison des périmètres (tab.1) entre le membre inférieur droit et le gauche

indique un œdème à l’extrémité distale du moignon. Celui-ci garde le godet. Il ne faut pas

écarter le fait que l’œdème puisse masquer une amyotrophie sous-jacente. Le signe du choc

rotulien est négatif, témoignant l’absence d’épanchement au niveau du genou.

Monsieur G. porte, jour et nuit, un bonnet élasto-compressif sur son moignon afin de

lutter contre l’œdème et de modéliser le moignon. En effet, le moignon doit être régulier,

sans reliefs pour faciliter la prothétisation. Les infirmiers ou les kinésithérapeutes aident à la

mise en place du bonnet car elle est douloureuse.

7 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 7 : Aspect cutané-trophique du pied droit

Figure 8 : Desquamation de la peau au niveau des mains

Figure 9 : Attitude spontanée debout entre les barres parallèles


� Global

Le membre droit est à surveiller de près étant donné le contexte artéritique et

diabétique du patient.

Nous observons une rougeur à la partie postérieure du calcanéum confirmée comme

un début d’escarre dans le dossier médical. Elle est sûrement due à l’appui de la coque

postérieure des chaussures.

La peau au niveau de la partie postéro-distale de la jambe droite ainsi que de la face

plantaire du calcanéum est très sèche.

De plus, le pied est froid et cyanosé en position assise, avec une excoriation cutanée

au niveau de la malléole interne (fig.7). Les ongles sont épaissis.

Enfin, la peau est desquamée au niveau de la paume des deux mains. (fig.8)

3.4. Bilan morphostatique

� Longueur du moignon

Elle correspond à la distance entre l’interligne articulaire du genou et l’extrémité des

parties molles. Le moignon mesure 15 centimètres. Cette longueur est satisfaisante pour

l’appareillage [10].

� Attitudes spontanées

En décubitus dorsal, le dossier incliné de 15°, les deux hanches se placent en rotation

externe. Une flexion de la hanche gauche est associée. Le genou gauche fléchit

spontanément d’une dizaine de degrés, ce qui fait penser à une attitude antalgique type

flexum.

En position assise, Monsieur G. maintient une extension de genou gauche. Cette

attitude peut faire penser à une position de défense pour lutter contre l’apparition de

douleurs ischémiques.

Pour faire le bilan morphostatique debout (Fig.9), il s’appuie avec ses membres

supérieurs sur les barres parallèles. Une rotation gauche du bassin apparaît, sans

répercussion sur les ceintures scapulaires. De plus, le genou gauche est en légère flexion. Il

n’y a pas d’attitude de rétropulsion.

3.5. Bilan articulaire

Il s’agit de mesurer les amplitudes sus-jacentes à l’amputation et de comparer le

membre amputé au membre inférieur droit.

8 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 2 : Mesure des amplitudes articulaires du 6 juillet 2010

Flexion genou Flexion

hanche

Extension

hanche

Abduction

hanche

passive active

Extension

genou

Droite 120° 15° 45° 120° 120° 0°

Gauche 120° 15° 45° 95° 95° 0°

Tableau 3 : Testing musculaire du 6 juillet 2010

Pour cela utilise des valeurs numériques tels que

0= pas de contraction 1=contraction visible sans mouvement 2= mouvement réalisé sans

la pesanteur 3= mouvement réalisé contre la pesanteur 4=mouvement réalisé contre la

pesanteur avec faible résistance 5= mouvement réalisé 3 fois avec résistance maximale

+= 1/3 de mouvement par rapport à la cotation inférieure

-= 2/3 de mouvement par rapport à la cotation supérieure

psoas Moyen

fessier

Grand

fessier

Quadriceps

fémoral

Ischio-

jambiers

Grand

dorsal

Triceps

brachial

Grand

pectoral

Droit 4+ 4 4+ 4 4 4 4+ 4

Gauche 4 4 4- 3 2+ 4 4+ 4


Tout d’abord, nous observons une bonne mobilité longitudinale et sagittale de la

rotule, à droite et à gauche.

Les mesures des amplitudes articulaires (Tab.2) permettent d’affirmer qu’il n’y a pas

de flexum du genou gauche ni actif, ni passif. Cependant, la flexion du genou gauche est

limitée à 95° en actif et en passif alors que le genou droit fléchit à 120°. Ces limitations de

flexion sont en parties dues à la douleur.

Concernant les membres supérieurs et la cheville droite, le bilan articulaire n’a pas

montré de déficiences.

3.6. Bilan musculaire

Il est important de coter les muscles des membres inférieurs pour la marche lors de

l’appareillage, et de coter les muscles des membres supérieurs pour l’utilisation des cannes à

la reprise de la marche.

La cotation des muscles est inspirée du testing utilisé en neurologie périphérique.

Les résultats (Tab.3) indiquent qu’aucun muscle n’a une force maximale. Ceci est

notamment dû à un déconditionnement à l’effort car depuis l’intervention, Monsieur G. se

déplace en fauteuil roulant. Ces activités physiques sont donc diminuées [18].

Le bilan musculaire indique que le quadriceps fémoral et les ischio-jambiers gauches

sont plus affaiblis que les autres muscles.

La globulisation, c'est-à-dire la contraction volontaire et simultanée de tous les

muscles du moignon, est possible pendant 5 secondes. La douleur au niveau de la cicatrice

empêche Monsieur G. de tenir la globulisation plus longtemps.

3.7. Bilan cardio-vasculaire (d’après le dossier médical)

Le bilan cardio-vasculaire est essentiel car la marche appareillée demande un

surcroît énergétique qu’il faut à tout prix prendre en compte chez un patient artéritique [19].

Il permet de renseigner sur les possibilités d’adaptation à l’effort de ces patients très

fatigables.

Sa fréquence cardiaque au repos est de 80 battements/minute (bpm), et sa tension

artérielle est de 120/80. A l’effort, la fréquence cardiaque ne doit pas dépasser 155 bpm,

selon la formule 220-âge. Le pouls poplité à gauche est plus difficile à percevoir qu’à droite

et le pouls pédieux droit n’est pas perçu. Le test d’effort comprenant la mesure de la VO2

max n’a pas encore été réalisé.

9 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 10 : Le fauteuil roulant


3.8. Bilan respiratoire

Il est essentiel compte tenu de l’intoxication tabagique de Monsieur G.

La fréquence respiratoire est de 15 cycles par minute. D’un point de vue

morphologique, il ne présente pas de déformation thoracique ni rachidienne. Une hypotonie

abdominale est mise en évidence lors de la toux. De plus, il inspire préférentiellement par la

bouche que par le nez et respire au niveau abdominal. Il n’est pas encombré.

3.9. Bilan vésico-sphinctérien

Il est utile étant donné les complications possibles du diabète. Aucun trouble n’est noté.

3.10. Bilan fonctionnel

Monsieur G. réalise correctement ses retournements. Il fait ses transferts seuls :

décubitus dorsal ��assis, assis��debout et lit��fauteuil. Il utilise soit ses membres

supérieurs, soit une aide (barre parallèle, tierce personne ou accoudoirs) pour les réaliser.

Par exemple, pour le transfert décubitus dorsal-assis, soit le thérapeute lui saisit le membre

supérieur (MS) opposé au côté du transfert pour l’aider à s’asseoir si il est trop fatigué en fin

de séance, soit Monsieur G. s’assoit seul en s’aidant de ses deux MS.

Il se déplace facilement avec son fauteuil roulant manuel (Fig.10) à l’intérieur du

centre de rééducation. Son fauteuil est muni d’un coussin anti-escarre, d’un repose moignon

sous le membre inférieur gauche pour lutter contre le flexum de genou et d’une mousse sous

le talon droit afin de prévenir les escarres.

Il marche entre les barres parallèles avec un maximum de 3 allers-retours, ce qui

correspond à 24 mètres. Au-delà, il fatigue.

En ce qui concerne les activités de la vie quotidienne, Monsieur G. est autonome

pour les repas, pour aller à la douche, aux toilettes et pour s’habiller.

3.11. Bilan de l’équilibre

Assis, Monsieur G. a un bon équilibre sans appui.

Bien évidemment, il n’est pas appareillé et le bilan de l’équilibre debout ne peut

donc se faire qu’en unipodal. Une fois verticalisé, Monsieur G. lâche difficilement la barre

parallèle pour rester en position statique car en charge, le verrouillage du genou est

défectueux et l’équilibre est très précaire. Le test n’est pas effectué avec les yeux fermés.

10 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

3.12. Bilan psychologique

Monsieur G. est bien soutenu psychologiquement par sa famille. Néanmoins, il est

anxieux car il ne pensait rester qu’un mois au centre de rééducation or d’après le médecin, il

faut compter au minimum deux mois pour la mise en place de la prothèse provisoire.

Il est volontaire et coopérant pour la rééducation. Cependant, il faut souvent freiner

son impatience en lui rappelant les délais d’appareillage.

De plus, il appréhende son retour à domicile car il a peur de ne pas être autonome

pour les gestes de la vie quotidienne, bien que le bilan fonctionnel prouve le contraire. En

effet, il a le souvenir de son père assisté par sa mère pour la plupart des activités.

4. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

4.1. Déficiences

Elles font suite à l’amputation tibiale gauche.

Au niveau cutané-trophique, nous retrouvons des adhérences et des douleurs cicatricielles,

une hypoesthésie péri-cicatricielle ainsi qu’un œdème du moignon.

Monsieur G. a des sensations de membre fantôme surtout au niveau du pied, parfois

douloureuses.

D’un point de vue articulaire, les amplitudes de flexion du genou gauche sont limitées en

passif et en actif.

Le bilan musculaire révèle un déficit du quadriceps fémoral et des ischio-jambiers à gauche.

De par son amputation et ses antécédents diabétiques et artéritique, Monsieur G. est

déconditionné à l’effort et présente une perte globale de force musculaire.

4.2. Limitations d’activité

Monsieur G. se déplace en fauteuil roulant manuel. Ses déplacements sont limités à

l’intérieur du centre de rééducation. Il utilise uniquement l’ascenseur.

De plus, il fatigue rapidement. La marche n’est possible qu’entre les barres parallèles avec

un maximum de trois allers-retours. La marche en déambulateur ou en cannes canadiennes

n’est pas encore autorisée.

Enfin, la verticalisation sans aide est impossible du fait d’un équilibre unipodal non acquis.

11 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

4.3. Restrictions de participation

L’AOMI, en diminuant le périmètre de marche, a progressivement isolé Monsieur G.

d’un point de vue social. De plus, il préfère rester au centre de rééducation jusqu’à la mise

en place de la prothèse. Sa femme, n’ayant pas le permis de conduire, ne peut venir le voir

que 2 fois par semaine. Ceci accentue d’autant plus son sentiment d’isolement.

5. PROJETS THERAPEUTIQUES

5.1. Objectifs

� Du patient :

Monsieur G. souhaite être appareillé le plus rapidement possible afin de retourner à son

domicile. Il veut retrouver son autonomie et marcher.

� Kinésithérapiques :

L’objectif est double : il faut à la fois faire de la prévention et préparer le patient à la mise

en place de la prothèse et à la marche appareillée.

Tout d’abord, la prévention concerne aussi bien le membre inférieur sain que le

membre amputé. En effet, l’état cutané trophique du membre inférieur droit est à surveiller

de près afin d’éviter une détérioration de celui-ci, toujours dans un contexte artéritique et

diabétique. Pour ce qui est du membre gauche, la lutte contre l’installation des attitudes

vicieuses est essentielle pour favoriser la prothétisation.

Ensuite, la préparation à la mise en place de la prothèse consiste à obtenir un

moignon indolore, mobile et tonique. Pour cela, il faut :

- lutter contre l’oedème

- entretenir et gagner en amplitudes articulaires

- renforcer les muscles et acquérir une globulisation de bonne qualité pour modeler le

moignon.

Enfin, la rééducation concerne l’individu dans sa globalité car l’objectif final de la

rééducation est de devenir autonome et de parvenir à la marche. Il faut donc préparer le

moignon à l’appareillage mais aussi le membre inférieur opposé, les membres supérieurs, le

tronc et l’appareil cardio-respiratoire.

12 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

5.2. Principes

La rééducation doit rester infra-douloureuse.

Elle ne doit ni être trop ambitieuse ni trop limitative.

Elle doit être adaptée au patient en fonction de ses capacités physiques et psychologiques. Il

faut bien évidemment être à l’écoute du patient, et respecter ses appréhensions.

Monsieur G. est amputé de cause vasculaire, il faut donc se focaliser sur l’ensemble

de l’individu et pas seulement sur le membre amputé. Il faut également respecter la

résistance à l’effort car les patients artéritiques présentent la plupart du temps un

déconditionnement cardio-vasculaire. Ici, par exemple, Monsieur G. présentait un périmètre

de marche de 500 mètres avant la chirurgie d’amputation. Il faut donc adapter la rééducation

en fonction des capacités cardiaques. De plus, il faut apprendre au patient comment utiliser

de façon optimale son énergie car la marche appareillée entraîne un surcroît de

consommation énergétique. Il faut donc être prudent dans la progression des exercices, et

respecter la fatigue.

Le soutien psychologique du patient est primordial dans le sens où le vécu de la perte

d’un membre est traumatisant. A ce titre, il faut maintenir une participation active du patient

dans sa rééducation ainsi que sa motivation. De même, le but principal de la rééducation des

amputés étant de leur rendre une autonomie maximale pour les activités de la vie

quotidienne, il faut leur rappeler l’importance de la phase de mise en place de la prothèse.

Plus les résultats de cette phase seront satisfaisants, plus l’appareillage sera rapide, et plus le

retour à domicile sera précoce.

5.3. Moyens

La prise en charge est pluridisciplinaire. Elle concerne le médecin, le MK, les infirmiers,

l’ergothérapeute et l’orthoprothésiste.

Monsieur G. vient en séance de kinésithérapie tous les jours à raison d’une heure, deux fois

par jour.

13 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

6. REEDUCATION AVANT LA PROTHETISATION

6.1. Nursing

6.1.1. Lutte contre l’installation d’attitudes vicieuses

� Installation au lit et au fauteuil

Afin de lutter contre les déformations articulaires, l’adaptation de l’environnement est

indispensable.

En position décubitus dorsal sur le lit, nous plaçons les membres inférieurs de

Monsieur G. en rectitude maximale, sans coussins antalgiques sous le creux poplité malgré

les demandes du patient. Ceci permet de lutter contre la rétraction des ischio-jambiers et

ainsi contre la mise en place de flexum de genou. De surcroît, la déclive est proscrite à cause

des troubles vasculaires. Enfin, le risque d’avoir une escarre est majoré chez un patient

artéritique [20]. Il faut donc bien veiller à l’absence de points de pression excessive. De ce

fait, tout mène à dire qu’il faut éviter la position décubitus dorsal prolongée et favoriser la

position debout afin de lutter contre les complications de décubitus.

Le fauteuil roulant manuel (Fig.10) est difficilement adaptable. Nous ajustons

chaque semaine la palette articulée avec des mousses, avec l’aide des ergothérapeutes. En

effet, celles-ci s’aplatissent avec le poids du moignon. Le repose moignon doit être

positionné de sorte que le membre inférieur amputé soit en rectitude, en position horizontale

afin de lutter contre le flexum. Il faut donc concilier à la fois confort et fonctionnel. Si les

attitudes vicieuses se mettent en place, elles retarderont la mise en place de la prothèse car

une marche correcte est impossible en présence de flexum de genou. De plus, la position

assise dans le fauteuil roulant favorise l’enraidissement en flexion et abduction de hanche,

par rétraction du psoas-iliaque. Il faut alors limiter la position assise en stimulant la

verticalisation de Monsieur G.

� Mobilisations passives et actives

Les articulations sont mobilisées en passif par le MK, et en actif.

Les mobilisations concernent toutes les articulations susceptibles de s’enraidir en position

vicieuse si elles ne sont pas mobilisées, c'est-à-dire :

14 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

- les articulations sus-jacentes à l’amputation : la fémoro-patellaire, les fémoro-tibiales

interne et externe, la coxo-fémorale.

Nous n’évoquerons ici que la lutte contre le flexum de genou car il s’agit de la position

vicieuse la plus fréquente chez les amputés du tiers moyen de la jambe [21].

Les mobilisations du genou dans le sens de l’extension sont essentielles car elles

permettent de lutter contre le flexum. . De même, l’extension de genou s’associe à un

étirement des muscles de la chaîne postérieure qui croise l’articulation du genou (les ischio-

jambiers et les gastrocnémiens).

Dans le même but de lutter contre l’installation des attitudes vicieuses, le MK

demande à Monsieur G. d’effectuer en actif des mouvements d’extension du genou. Ce

travail sollicite le quadriceps fémoral, muscle essentiel pour le verrouillage du genou lors de

la marche appareillée. Normalement, le ratio ischio-jambiers/quadriceps fémoral est

supérieur à 0,6. Si le quadriceps devient plus faible, le ratio augmentera. Les ischio-jambiers

tracteront alors le tibia dans le sens de la flexion, favorisant alors le flexum.

Ainsi, il est essentiel d’associer un étirement de la chaîne postérieure ainsi qu’un

renforcement des antagonistes et donc, du quadriceps fémoral pour lutter contre le flexum

de genou.

- les articulations du membre inférieur restant : les articulations du pied et de la cheville, les

tibio-fibulaires proximale et distale, la fémoro-patellaire, les fémoro-tibiales interne et

externe puis la coxo-fémorale.

Finalement, ces mobilisations actives et passives permettent une lubrification du

cartilage et un entretien de l’articulation, ainsi qu’une lutte contre l’enraidissement.

6.1.2. Conseils d’hygiène de vie

� Surveillance cutané-trophique

Il faut sensibiliser le patient ainsi que l’équipe soignante à surveiller le membre

inférieur opposé (ici, le droit) car il est souvent le siège de troubles ischémiques. Monsieur

G. présente au jour des bilans un début d’escarre à la partie postérieure du calcanéum. Nous

lui avons conseillé d’alterner entre deux paires de chaussure, chaque jour. Nous avons

également demandé aux infirmiers de lui protéger cette plaie. En dehors des séances de

kinésithérapie, il est la plupart du temps assis dans son fauteuil roulant, ou allongé dans son

lit, il faut donc surveiller régulièrement tous les points de compression susceptibles d’être le

siège d’une escarre, c'est-à-dire le sacrum, les ischions, les trochanters, les coudes…

15 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

De plus, le MK est amené à surveiller, lors des séances, la vascularisation du membre

inférieur opposé, en observant la couleur et la chaleur de la peau. La surveillance des signes

cutané-trophiques est ici essentielle, car « les amputations multiples sont retrouvées chez

16% des diabétiques» [7].

Enfin, les risques d’amputations doivent être connus par le patient. En effet,

l’artérite, principale cause d’amputation, est favorisée par l’hypertension artérielle, les

dyslipidémies, le tabagisme et le diabète de type 2. L’arrêt du tabac doit être définitif et

Monsieur G. doit suivre assidument son régime diabétique.

� Hygiène du bonnet élasto-compressif

L’équipe soignante doit rester vigilante quant à l’hygiène du moignon. Le bonnet

élasto-compressif est lavé quotidiennement avec de l’eau et un savon à pH neutre [8]. L’état

cutané-trophique étant fragilisé chez les patients artéritiques, il faut prévenir tout risque

d’infection qui retarderait alors la mise en place de la prothèse.

6.2. Préparation du patient à la marche

La rééducation d’un patient amputé artéritique est globale. Elle concerne les appareils

locomoteur, cardio-vasculaire et respiratoire. Elle est également analytique car il faut

préparer le moignon à l’appareillage.

La préparation du patient à la marche permettra une bonne utilisation de la prothèse.

6.2.1. Entretien actif respiratoire

Monsieur G. a consommé 20 paquets-année. Cette intoxication tabagique est bien

souvent responsable d’une diminution du volume d’expiration maximum par seconde

(VEMS). Cet abaissement traduit un syndrome obstructif.

De plus, les efforts physiques de Monsieur G. sont réduits depuis l’intervention car il

se déplace en fauteuil roulant. Il existe alors un déconditionnement à l’effort et un risque

d’encombrement, d’autant plus qu’il est artéritique.

Le MK réalise des techniques de ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique. Le

principe est d’obtenir une respiration à grand volume courant et à bas débit. La ventilation

dirigée permet de ventiler et de drainer tous les territoires pulmonaires Cet entretien actif

respiratoire permet également d’améliorer la qualité de vie et d’augmenter la tolérance à

l’effort.

16 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 11 : Renforcement du quadriceps fémoral gauche


Monsieur G. est allongé en décubitus dorsal, le dossier de la table étant incliné

d’environ 30° pour éviter l’hypoventilation des bases pulmonaires. La main proximale du

MK est placée sur le thorax du patient, et la main distale sur l’abdomen. A l’inspiration, le

patient doit ressentir l’expansion abdominale puis thoracique. L’expiration se fait lèvres

pincées pour créer une PEP (pression expiratoire positive) intrinsèque, favorisant alors

l’ouverture et le drainage des bronchioles distales. Le kinésithérapeute accompagne lors de

l’expiration, en abaissant manuellement la cage thoracique. Elle concerne d’abord le thorax

puis l’abdomen. En fin d’expiration, il doit rentrer le ventre grâce à la contraction du

transverse.

6.2.2. Renforcement musculaire des membres inférieurs

Le but est de limiter une amyotrophie des masses crurales et fessières pour le

membre amputé, mais aussi des muscles de la jambe pour le membre inférieur controlatéral.

Que ce soit pour le renforcement des membres inférieurs ou des membres supérieurs, le

temps de repos doit toujours être au moins supérieur à 2 fois le temps de travail, pour

favoriser la revascularisation. De plus, il faut adapter chaque jour l’intensité et la durée des

exercices en fonction de la fatigue du patient.

� Du membre inférieur amputé

D’après le bilan musculaire, le quadriceps est coté à 3 et les ischio-jambiers à 2+. Le

renforcement de ces groupes musculaires est essentiel car ils contrôlent le segment jambier

lors de la marche.

Pour renforcer le quadriceps fémoral, nous associons un courant d’électro-

stimulation à des contractions volontaires (Fig.11). Pour cela, un coussin est placé sous les

deux creux poplité. Les 4 électrodes sont disposées sur le quadriceps fémoral. Un poids de

1kg est ajouté sur le moignon afin de créer une légère résistance. En effet, les charges

doivent être modérées car nous recherchons plus un travail en endurance qu’en résistance.

Pour limiter la pression exercée par le poids sur le moignon, un jersey recouvre le bonnet

élasto-compressif. Le programme d’électro-stimulation comporte une phase de préparation,

une phase de travail et une phase de récupération musculaire. La phase de travail est elle-

même fractionnée en trains d’impulsion. Lors de ces trains, Monsieur G. contracte

volontairement son quadriceps. Les intervalles entre ces trains correspondent au temps de

repos du muscle, pendant lequel le flux artériel se normalise. Chez un patient artéritique tel

que Monsieur G., ce repos permet de lutter contre les douleurs ischémiques. Pendant ce

même temps, le patient réalise une contraction du quadriceps fémoral droit en course

interne, en isométrique. Un poids de 2kg étant placé sur la cheville droite.

17 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Le courant est appliqué pendant 25 minutes.

Un autre exercice consiste à renforcer le quadriceps et les ischio-jambiers, en

excentrique et en concentrique. Le patient est assis en bord de table. Pour un renforcement

du quadriceps en dynamique concentrique, le MK demande une extension du genou, tout en

exerçant une résistance manuelle modérée à la face antérieure du tibia. Pour un travail en

excentrique, Monsieur G. doit lutter contre la flexion du genou. En effet, le travail du

quadriceps en excentrique est essentiel pour préparer la marche, la descente des escaliers et

les pentes. Pour un renforcement des ischio-jambiers en concentrique, le MK demande une

flexion de genou, tout en exerçant une résistance manuelle modérée à la face postérieure du

tibia. Pour un travail en excentrique, le patient doit lutter contre l’extension du genou.

Les ischio-jambiers sont renforcés en course externe contrairement au quadriceps où le

travail en course interne sera privilégié.

Il faut également renforcer les différents groupes musculaires de la hanche :

abducteurs, adducteurs, fléchisseurs, extenseurs. Les résistances sont exercées soit par le

MK soit par des machines. En effet, la qualité de la marche dépend en grande partie de la

qualité des muscles qui maintiennent la hanche. Nous retenons tout particulièrement le

travail isométrique du moyen fessier pour la stabilité lors de la marche.

� Du membre inférieur controlatéral

La perte de la marche et le déconditionnement à l’effort sont des conséquences de

l’amputation et du contexte artéritique et diabétique. Les masses musculaires de ce membre

inférieur, même indemnes de traumatisme chirurgical, se sont donc également atrophiées.

Le renforcement musculaire concerne alors les muscles du pied, de la cheville, de la jambe,

de la cuisse et de la hanche.

En position décubitus dorsal, le patient réalise des mouvements de flexion dorsale et

de flexion plantaire de la cheville résistés par le MK. La flexion dorsale résistée permet un

travail des extenseurs des orteils, du tibial antérieur et par irradiation, du quadriceps. La

flexion plantaire concerne les fléchisseurs des orteils, le triceps et par irradiation, les ischio-

jambiers. Dans cette même position, Monsieur G. réalise des mouvements de circumduction

18 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 12: Le « Pec Deck » pour le renforcement des grands pectoraux

Figure 13 : Le « Lat Pulldown » pour le renforcement des grands dorsaux


de cheville. Cependant, le renforcement analytique du triceps sera préféré en charge. Pour

cela, le patient se met sur la pointe du pied droit, entre les barres parallèles.

Le renforcement du quadriceps fémoral et des ischio-jambiers est plus intense que

pour le membre amputé, pour lequel les muscles ont été traumatisés par l’amputation. Le

travail actif contre résistance est effectué sur des machines à charge. Les exercices pour les

muscles de la hanche sont les mêmes que pour le membre inférieur amputé.

6.2.3. Athlétisation des membres supérieurs et du tronc

Elle est essentielle pour préparer l’apprentissage de la marche avec la canne T.

Monsieur G. réalise un travail actif résisté des grands pectoraux sur la machine

« David Pec Deck » (Fig.12) et des grands dorsaux sur la machine « David Lat PullDown »

(Fig.13). Déconditionné à l’effort, il travaille avec une résistance de 10 kg. Cette faible

charge permet de travailler d’avantage l’endurance.

L’utilisation de la canne T requière une flexion du coude à 30°. Le travail des

muscles du bras et de l’avant bras est réalisé en course moyenne. Monsieur G. réalise des

mouvements de flexion et d’extension du coude avec des altères de 3 kg. Le temps de repos

doit toujours être respecté.

6.3. Préparation du moignon à l’appareillage

Comme nous l’avons dit précédemment, l’objectif de la kinésithérapie est d’obtenir un

moignon indolore, mobile et tonique pour la mise en place de la prothèse.

6.3.1. Lutte contre les douleurs et les adhérences cicatricielles

Nous avons vu que les tensions cicatricielles étaient responsables de douleur lors des

contractions musculaires. Afin de libérer ces adhérences cicatricielles, nous pratiquons de

part et d’autre de la cicatrice des frictions rotatoires, des pétrissages tri-digitaux et du palper

rouler.

Ces manœuvres doivent être douces et légères sur la partie cicatrisée. Cependant, la

cicatrisation n’étant pas complète sur les berges externe et interne, les techniques ne sont

pratiquées qu’à distance de ces deux zones (environ 2 centimètres). Sinon, la sensibilité de

ces zones rend le massage douloureux.

19 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 14 : Mise en place du bonnet élasto-compressif

Figure 15 : Le bonnet élasto-compressif


6.3.2. Modelage du moignon

Il consiste à obtenir un moignon, sans irrégularités de relief, et dont le volume est stable

pour favoriser la mise en place de la prothèse. Pour cela, il faut lutter contre l’œdème et

acquérir un moignon tonique grâce à la globulisation.

� Lutte contre l’oedème

Le bandage :

Au début de mon stage, nous appliquions des bandes Biflex sur le moignon de

Monsieur G. afin de lutter contre l’œdème. Cela consistait à exercer une pression

dégressive, depuis l’extrémité du moignon jusqu’au dessus de l’articulation du genou. Dans

un contexte artéritique, le bandage devait être modérément serré mais uniformément pour

lutter contre l’apparition de douleurs liées à la compression. Le bandage était fermé par un

ruban adhésif. De plus, nous le renouvelions chaque jour afin que la compression reste

efficace. Monsieur G. le gardait nuit et jour.

Une semaine après le début de mon stage, le bandage par bandes Biflex a été

remplacé par une compression avec un bonnet élasto-compressif réalisé sur mesure.

Monsieur G. participe à la mise en place du bonnet (Fig.14, 15). Le patient doit devenir

autonome pour mettre le bonnet car c’est de la même façon qu’il devra mettre le manchon

prothétique. En plus de lutter contre l’œdème, le bandage permet de diminuer les

algohallucinoses [20].

Drainage lymphatique manuel :

Contrairement aux drainages manuels effectués sur des personnes sans troubles

vasculaires, les membres inférieurs ne sont pas placés en déclive. Le moignon est en

rectitude. Le kinésithérapeute réalise des manœuvres d’appel type pressions statiques, soit

en bascule, soit en tampon-buvard. Elles sont pratiquées à deux mains.

� Globulisation

La globulisation correspond à la contraction volontaire et simultanée de tous les

muscles du moignon. Lors de cet exercice, le MK englobe le moignon avec ses mains afin

de vérifier si le patient réalise correctement la contraction. Ce contrôle est en fait du bio-

feed-back. La globulisation n’est tenue que 5 secondes car la contraction musculaire, en

tirant sur les berges de la cicatrice, est douloureuse. De plus, le temps de repos est égal au

moins au double du temps de travail (soit 10 secondes) afin que le flux artériel en distal se

normalise.

20 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 16 : Scan de surface

Figure 17 : Modèle 3D


La globulisation permet de lutter contre l’amyotrophie du moignon. Par conséquent, son but

est d’obtenir un moignon tonique et un volume stable optimisant la confection de la

prothèse. De plus, le travail actif a un rôle sur la lutte contre l’œdème.

6.3.3. Entretien Articulaire

Le bilan articulaire a permis de déceler un déficit de flexion du genou gauche en passif et en

actif.

Le MK commence par des mobilisations de la rotule dans le sens longitudinal puis

dans le sens latéral, membre inférieur tendu.

Ensuite, le patient s’assoit en bord de table. Le kinésithérapeute réalise des

mobilisations passives en flexion et en extension du genou. Elles sont réalisées dans toute

l’amplitude disponible. La prise manuelle étant à la partie supérieure du tibia, au dessus du

pansement, et la contre-prise sur la cuisse.

Même si les résultats du bilan articulaire n’ont pas indiqué de déficit d’extension de

genou, il faut continuer à entretenir ce mouvement dans toute son amplitude pour lutter

contre l’installation d’attitudes vicieuses.

6.4. Prise de conscience d’un nouveau schéma corporel

6.4.1. Confection de la prothèse

La confection de la prothèse est effectuée par l’orthoprothésiste. Les mesures ont été

prises le 26 juillet 2010. A cette phase de prothétisation, les téguments du moignon sont

encore fragiles. Pour éviter toute souffrance cutanée, l’emboîture doit être parfaitement

adaptée et la prothèse bien alignée [22].

Pour cela, l’appareilleur prend des mesures du moignon, recouvert du manchon.

Pour que la longueur de la prothèse soit égale à la longueur de la jambe droite, il mesure la

distance depuis l’interligne du genou droit jusqu’au talon. Elle fait 40 centimètres.

A l’aide de capteurs, l’appareilleur effectue un scan de surface du moignon. Tous les points

du moignon sont reconstitués en un volume 3D, qui servira de modèle pour le moulage

(fig.16, 17).

La hauteur des talons de chaussures ne pourra être modifiée car les pieds prothétiques sont

conçus pour avoir de petits talons (1 à 2 centimètres).

Généralement, cette première prothèse provisoire est désadaptée au bout de 3 à 6 mois,

suivant les variations de volume du moignon. Cette prothèse provisoire sera constituée d’un

21 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

manchon copolymère, d’une emboiture et d’un pied de type Solid Ankle Cushion Heel

(SACH). Les manchons sont à laver quotidiennement avec un savon à pH neutre.

La prothèse doit concilier le confort (répartir les pressions d’interface surtout pour les peaux

fragiles) et le fonctionnel (marche, récupération d’autonomie). Le gain d’autonomie

facilitera l’acceptation de l’amputation.

6.4.2. Verticalisation

Elle est précoce et sécurisée par le MK.

� Travail de la station unipodale

Lors de la verticalisation, Monsieur G. doit toujours garder son bonnet élasto-

compressif afin d’éviter les douleurs ischémiques. De plus, le thérapeute vérifie que le

membre inférieur « sain » soit bien chaussé, pour éviter tout risque de chute.

La verticalisation se fait entre les barres parallèles. Le kinésithérapeute fait attention

à la rétroposition lors du passage à la position verticale. La ligne bi-acromiale doit passer en

avant des genoux. Le sens de la verticalité est contrôlé visuellement par le patient, grâce à

un miroir.

Cette position permet de renforcer le moyen fessier gauche en isométrique. En même

temps, Monsieur G. balance son membre amputé et alterne 5 mouvements de flexion, 5

mouvements d’abduction et 5 mouvements d’extension de hanche. Il réalise 3 fois cette

série. Entre chaque série, le temps de repos est de 2 minutes. Cet exercice permet un

renforcement des muscles de la hanche : le psoas pour le pas antérieur, le moyen fessier

pour le pas latéral et le grand fessier, pour le pas postérieur. Il permet aussi de préparer à

une marche plus harmonieuse en équilibrant la longueur des pas antérieur et postérieur [23].

Le MK vérifie que Monsieur G. ne laisse pas son genou gauche en flexion. Le but est encore

une fois la prévention contre le flexum de genou.

La verticalisation permet de lutter contre les complications de décubitus et de limiter

la station assise.

� Déambulation entre les barres parallèles

La déambulation est un exercice global de verticalisation.

Une fois debout entre les barres parallèles, Monsieur G. réalise entre 3 et 9 allers-

retours en fonction de la fatigue. Le patient mime le pas antérieur en balançant son membre

amputé vers l’avant.

22 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Figure 18 : Boules Picots


Il travaille les changements de direction lorsqu’il arrive au bout des barres parallèles, et la

marche à reculons pour solliciter l’extension de hanche. La déambulation entre les barres

renforce les membres supérieurs et le membre inférieur « sain ».

De plus, ces exercices ont un effet d’entretien sur le plan cardio-vasculaire. La

marche, par son action circulatoire, provoque le développement d’un réseau artériel

collatéral [23]. Ce réseau limite les risques d’ischémie. Ce processus permet, petit à petit,

d’augmenter le périmètre de marche.

Enfin, la déambulation a un retentissement psychologique dans le sens où il peut à

nouveau se projeter dans le futur. Elle permet de mieux accepter l’amputation en

surinvestissant le moignon car il va permettre l’appareillage [24].

6.4.3. Equilibre et proprioception

La vue, l’oreille interne et les récepteurs proprioceptifs (articulaires, cutanés…) renseignent

sur la proprioception.

Tout d’abord, la verticalisation en unipodal permet de faire travailler l’équilibre sur

le membre inférieur droit. Bien évidemment, Monsieur G. doit lâcher les barres parallèles.

En progression, l’exercice est d’abord réalise yeux ouverts puis yeux fermés. Le MK peut

interférer en parlant au patient et/ou en se déplaçant par rapport au patient. Cela permet

d’ajouter des afférences visuelles et auditives. Lorsque Monsieur G. est en forme, le

thérapeute exerce de légères déstabilisations rythmiques, obligeant le patient à se

rééquilibrer.

Depuis qu’il se déplace en fauteuil roulant, les récepteurs de la cheville et de la voûte

plantaire droite sont très peu sollicités. Pour les stimuler, le MK fait un massage de la voûte

du pied, auquel il associe des mobilisations passives de la cheville et du pied. Un autre

exercice consiste à faire rouler une boule picot (fig.18) sous la voûte plantaire, en position

assise, sans en perdre le contact.

Enfin, l’amputation est responsable d’une modification du schéma corporel. Le délai

d’intégration de cette perte de membre se traduit par la sensation de membre fantôme. Le

risque de chute est majoré chez les amputés car ils oublient leur amputation. Lors des

transferts, nous éduquons donc Monsieur G. à effectuer systématiquement un contrôle

visuel.

23 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

6.4.4. Accompagnement psychologique du kinésithérapeute

Monsieur G. ne voit pas de psychologue. L’acceptation de la perte d’intégrité de soi

est encore impossible. Il se trouve dans une période de déni [24], dans laquelle le MK va

l’aider à accepter l’amputation et à prendre conscience de son nouveau schéma corporel. Le

MK a un rôle d’accompagnement, d’écoute et de motivation du patient.

Les exercices tels que la verticalisation permettent le réinvestissement du membre

amputé et facilitent le travail sur le deuil. La confection de la prothèse, en diminuant la

sensation de membre fantôme, va permettre une prise de conscience du nouveau schéma

corporel et l’acceptation de l’amputation. Monsieur G., une fois appareillé, pourra mieux se

projeter dans l’avenir.

7. BILANS DE FIN DE STAGE

Au moment du bilan de fin de stage, nous sommes à J+60 de l’intervention.

Monsieur G. est tombé sur son moignon il y a deux jours lors d’un transfert lit-fauteuil dans

sa chambre, à cause d’une sensation de membre fantôme. Ne seront traitées dans ce bilan

que les déficiences retrouvées dans le bilan initial, susceptibles d’avoir évoluées.

7.1. Bilan de la douleur

Les douleurs qui avaient totalement diminué, ont de nouveau augmenté depuis la

chute de Monsieur G. La globulisation du moignon et l’extension du genou déclenchent des

douleurs au niveau des berges de la cicatrice et essentiellement à sa partie interne. En effet,

la chute a entraîné une légère ouverture de la cicatrice sur cette partie. Sur l’EVA, les

douleurs sont cotées à 2 sur 10 lors des mouvements. Au repos, Monsieur G. n’a pas de

douleurs. Ces douleurs sont donc mécaniques.

Comme le témoigne la chute de Monsieur G., les sensations de membre fantôme au niveau

de la jambe et du pied sont toujours présentes. Elles sont parfois douloureuses à 3 sur 10.

7.2. Bilan de la sensibilité

Les tests ne révèlent plus de troubles de sensibilité superficielle.

24 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

Tableau 4 : Mesure des périmètres à partir de la base de la rotule, le 30 juillet 2010

Droite Gauche Différence

-5 cm 32 cm 33 cm + 1 cm

0 cm 35 cm 36 cm +1 cm

+5 cm 39 cm 37 cm - 2 cm

+10 cm 45 cm 41 cm -4 cm

Tableau 5 : Testing musculaire, le 30 juillet 2010

psoas Moyen

fessier

Grand

fessier

Quadriceps

fémoral

Ischio-

jambiers

Grand

dorsal

Triceps

huméral

Grand

pectoral

Droit 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+

Gauche 4+ 4+ 4+ 4 3+ 4+ 4+ 4+


7.3. Bilan cutané-trophique

Sa peau a le même aspect qu’à 35 jours de l’intervention : fine, glabre et sèche au

niveau des mains, de la jambe et du pied droit, et au niveau du moignon.

En position assise, le pied devient cyanosé et se refroidit.

Au niveau de la berge interne, la cicatrice s’est légèrement ouverte lors de la chute. Les

adhérences au niveau des berges interne et externe de la cicatrice ont diminué.

Concernant l’œdème, les mesures périmétriques réalisées le 30 juillet 2010 révèlent une

résorption de l’œdème (Tab.4) par rapport au 6 juillet 2010. La comparaison des périmètres

entre les deux membres inférieurs laisse penser à une amyotrophie de la cuisse gauche. A

contrario, nous constatons une augmentation du périmètre à droite dont l’explication serait

le renforcement musculaire via les exercices de réentraînement à l’effort. L’œdème ne garde

plus le godet. Cependant, Monsieur G. continue de porter son bonnet élasto-compressif jour

et nuit.

7.4. Bilan articulaire

L’extension du genou gauche est totale. Au goniomètre, nous mesurons une flexion

du genou de 110° en passif et en passif. Par rapport au bilan initial du 6 juillet, la

progression en flexion est de 15°.

7.5. Bilan musculaire

La globulisation est maintenue entre 8 et 10 secondes selon la douleur provoquée au

niveau de la cicatrice.

Analytiquement, tous les muscles (Tab. 5) sont cotés à 4+ sauf le quadriceps fémoral

gauche et les ischio-jambiers gauche qui sont respectivement cotés à 4 et à 3+.

7.6.Bilan fonctionnel

Il peut faire entre 8 et 9 allers-retours entre les barres parallèles avant d’être fatigué,

soit entre 64 et 72 mètres. Nous avons envisagé l’utilisation des cannes dès la semaine

prochaine, afin qu’il apprenne à marcher sans appui fixe.

25 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

7.7. Bilan de l’équilibre

Monsieur G. appréhende moins de lâcher les barres parallèles. Il tient la position

debout 3 à 4 secondes en appui unipodal. Ceci est permis par un meilleur verrouillage du

genou droit et une amélioration de l’équilibre statique.

7.8. Bilan psychologique

Depuis la chute, Monsieur G. a perdu confiance en lui. Cependant, il reste motivé

pour la rééducation car il sait que les séances de kinésithérapie sont essentielles pour

optimiser l’appareillage, la remise à la marche et donc le retour à domicile.

8. DISCUSSION

Le bilan final est concluant en termes d’efficacité de la rééducation. Il révèle en effet

un modelage du moignon prêt à accueillir la prothèse et un reconditionnement du patient à

l’effort, par une amélioration de l’endurance et un renforcement musculaire global, rendant

la marche appareillée possible. D’un point de vue fonctionnel, la distance parcourue entre

les barres parallèles a quasiment triplé et l’équilibre statique est maintenu plus longtemps.

Le MK et la prothèse contribuent à mettre le patient debout, position naturelle de l’homme.

Ce mouvement de verticalisation ainsi que les exercices proposés en position debout,

orientent la prise en charge. L’objectif final de la rééducation des amputés étant

l’autonomisation dans la vie quotidienne et si possible, la marche appareillée.

L’implication de Monsieur G. ainsi que sa motivation et son assiduité ont joué un

rôle essentiel dans la rééducation pour parvenir à ces résultats. La rééducation sera d’autant

plus efficace si le patient est impliqué et s’il comprend l’importance de la kinésithérapie

pour le retour à l’autonomie, par l’appareillage et si possible, par la marche. De plus, il est

important que le patient connaisse au mieux le résultat fonctionnel qu’il peut attendre pour

faciliter le deuil du membre amputé [24]. La prise en charge multidisciplinaire et la diversité

des techniques et des appareils mis à notre disposition dans ce centre de rééducation ont

contribué à atteindre les objectifs fixés. Comme nous l’avons dit précédemment, Monsieur

G. connaissait bien le sujet des amputés et il m’était parfois difficile de freiner son

impatience quant à l’appareillage. En effet, ce dernier n’est pas toujours un succès chez les

26 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

amputés [25]. Dans les conditions de réhabilitation en centre, deux tiers des patients peuvent

être appareillés.

Malgré l’obtention d’un moignon de bonne qualité et l’amélioration de l’état général,

la persistance des sensations du membre fantôme au niveau du pied a entraîné la chute de

Monsieur G. lors d’un transfert lit-fauteuil. Le bilan final a également révélé une

amyotrophie de la cuisse gauche. Ces éléments montrent que malgré une rééducation

adaptée du patient, les objectifs fixés ne peuvent pas toujours être atteints à temps. Le MK

doit sans cesse ajuster et réadapter ses techniques en fonction de l’évolution du patient.

D’après une étude réalisée à Glenrose Rehabilitation Hospital [26], au Canada, 71%

des patients amputés chutent lors des transferts depuis le fauteuil roulant. La majorité des

chutes survient lors de l’utilisation du fauteuil roulant et implique une perte d’équilibre. Un

programme de rééducation a été mené et les résultats ont montré une nette amélioration

concernant le pourcentage du risque de chute. Le MK apprend notamment à réaliser les

transferts de façon sécuritaire, soit par le côté homolatéral, soit controlatéral à l’amputation

[24,27]. La répétition des transferts assis �� debout, en décomposant les étapes du

transfert, va permettre l’intégration du mouvement et un transfert sécurisé [28]. Il donne

également des conseils d’utilisation du fauteuil roulant et sensibilise le patient à utiliser le

contrôle visuel. Le MK agit donc sur les causes environnementales, telles que le fauteuil

roulant, mais aussi sur les causes intrinsèques, comme le renforcement musculaire des

membres inférieurs. En connaissance de ces données, il aurait été utile d’insister sur le

travail des transferts.

Malgré la chute de Monsieur G., le bilan final a révélé une amélioration de

l’équilibre en unipodal. L’étude des capacités d’équilibration [29, 30] en position debout

suscite un intérêt pour améliorer les capacités d’utilisation de la prothèse et optimiser

l’autonomie dans la vie de tous les jours. Il faut savoir que les amputés développent des

stratégies de compensation pour lutter contre les troubles de maintien postural, occasionnés

par les troubles sensori-moteurs liés à l’amputation. Ils auront tendance à mettre plus de

charge sur l’appui sain que sur l’appui amputé. L’étude de Rougion et Gention montre

également par des mesures posturo-graphiques une antériorisation des centres de pression au

niveau des deux appuis. La verticalisation, le maintien de la position debout et la

déambulation entre les barres parallèles, en faisant apparaître la projection au sol du centre

de gravité, vont permettre de développer des stratégies d’équilibration. Ces informations

27 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

peuvent donc expliquer comment la verticalisation, au sens large, a permis à Monsieur G.

d’améliorer son équilibre. Cet équilibre est primordial dans la mesure où une base stable est

une condition nécessaire pour l’exécution des tâches posturo-cinétiques. Parmi elles, on

retient le déplacement du bras pour la préhension d’un objet ou encore l’initiation de la

locomotion. La verticalisation va donc agir sur l’indépendance fonctionnelle, et notamment

la marche appareillée, en améliorant les capacités d’équilibration. Cependant, à ce stade de

rééducation, la réorganisation centrale peut encore intervenir et expliquer une moindre

stabilité chez les amputés. Bien que Monsieur G. ait un équilibre plus stable qu’au début de

la prise en charge, cette réorganisation centrale peut éventuellement expliquer la chute de

Monsieur G.

Nous pouvons noter que les satisfactions de la réhabilitation chez les amputés sont

pauvres du fait de la longueur et de la difficulté de celle-ci [31]. Ceci est expliqué par le

grand âge, les pathologies associées, et l’atteinte vasculaire potentiellement bilatérale. De

plus, Fusetti explique que l’espérance de vie des amputés vasculaires est défavorablement

influencée par l’âge avancé, le diabète et l’absence de prise en charge des pathologies

cardio-vasculaires. Disposant d’un service de réhabilitation cardio-vasculaire à la Pinède,

tous les moyens sont mis à disposition pour améliorer le pronostic de Monsieur G. sur son

état cardio-vasculaire. La prise en charge précoce et multidisciplinaire va permettre alors

d’améliorer la qualité de vie et le pronostic vital du patient amputé vasculaire.

Néanmoins, étant en deuxième année de kinésithérapie au moment du stage, les

cours de cardiologie n’avaient pas été dispensés. Lorsque j’ai choisi Monsieur G. comme

cas clinique, je n’étais pas en mesure de savoir que l’artérite et ses conséquences cardio-

vasculaires pouvaient avoir une telle influence sur la rééducation des amputés vasculaires.

En effet, la diminution du périmètre de marche liée à la claudication intermittente a entraîné

un déconditionnement à l’effort. La rééducation des amputés vasculaires, le réentraînement

à l’effort et a postériori la marche appareillée est largement conditionnée par l’état général

du patient et notamment par la fatigue. Les exercices en position debout, les transferts, la

déambulation et donc l’autonomie dépendent en grande partie de la fatigue [27].

De nombreux facteurs agissent sur la récupération des capacités fonctionnelles. Parmi eux,

l’âge avancé, l’indice de masse corporelle, la faiblesse musculaire, le déconditionnement à

l’effort et donc l’état général ont une influence immédiate sur la rééducation. Lié à

l’amputation et à l’AOMI, la modification du schéma corporel et la perte des informations

28 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

provenant de la voûte plantaire et de la cheville ont des conséquences immédiates sur

l’équilibre et donc sur la marche [26, 27,29].

Concernant les patients artéritiques, les avis divergent quant à l’utilisation de la

globulisation et du travail statique analytique. Dans certains protocoles de rééducation, la

globulisation du moignon est contre-indiquée car elle augmenterait les douleurs fantômes

[24]. Néanmoins, elle permettrait d’obtenir un moignon stable et tonique. De plus, de

nombreux articles montrent que le travail statique majore le risque d’ischémie musculaire

[32,33]. En accord avec le médecin et les kinésithérapeutes, le travail musculaire

isométrique et la globulisation du moignon ont été utilisés et sont concluants en termes

d’efficacité.

Finalement, les progrès en techniques chirurgicales ainsi que l’amélioration des

performances des prothèses permettent d’optimiser significativement l’autonomie des

patients. La préservation du genou joue un rôle essentiel dans l’appareillage puisque 80 à

90% des amputés au-dessous du genou sont appareillés [25].Concernant les patients

amputés artéritiques, la position debout et le maintien de la marche sont essentiels d’un

point de vue fonctionnel, cardio-vasculaire et psychologique. La perte de mobilité et des

performances de marche laissant craindre une récidive d’ischémie critique [34].

29 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

9. CONCLUSION

La prise en charge des amputés vasculaires m’a tout particulièrement intéressé pour

l’aspect poly-pathologique, c'est-à-dire l’association de l’amputation et des pathologies

cardio-vasculaires telles que le diabète et l’AOMI. La rééducation a alors été axée sur la

prévention cutané-trophique, sur la préparation du moignon à l’appareillage et sur le

reconditionnement à l’effort. Elle est adaptée à l’âge du patient et à ses antécédents

médicaux puis familiaux. Ayant eu l’exemple d’un père amputé pour qui la marche était

impossible, la motivation principale de Monsieur G. était le retour à la marche afin

d’accéder à l’indépendance. La verticalisation au sens large, c'est-à-dire le travail des

transferts, du maintien de la position debout et de la marche, est utilisée en vue de récupérer

la meilleure autonomie possible.

Monsieur G. est sorti de la Pinède le 5 octobre 2010. A ce jour, il est appareillé avec

une prothèse tibiale contact. Il porte sa prothèse environ 11 heures par jour et marche avec

une canne simple. Il est autonome pour les activités de la vie quotidienne et conduit une

voiture automatique. Cependant, les changements de temps (pluie, humidité) entraînent des

douleurs fantômes de type décharge électrique qui durent 1 à 2 jours. De plus, il ressent des

douleurs très gênantes au niveau du genou lorsqu’il marche sur de longues distances. Il a

l’impression que sa jambe est trop rentrée dans l’emboîture, provoquant un blocage du

genou. Monsieur G. voit le prothésiste en mai 2011 pour sa 2ème

prothèse.

Même si l’étude de ce cas clinique m’a permis de découvrir la rééducation des

amputés vasculaires, j’aurai aimé assister à l’appareillage et suivre l’évolution de Monsieur

G. L’approche de la rééducation des amputés appareillés est différente puisqu’elle

comprend notamment l’adaptation à la prothèse et l’apprentissage de la marche appareillée.

Vis-à-vis de la place de la verticalisation dans la création d’un nouveau schéma corporel, il

aurait été intéressant d’étudier l’influence du port de la prothèse sur les sensations de

membre fantôme.

30 VILLARD

(CC BY-NC-ND 2.0)

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

[1] Papon X. Amputation et pathologie vasculaire : indications et techniques. CHU

Angers.

[2] Berthel M., Ehrler S. Aspects épidémiologiques de l’amputation de membre inférieur

en France. Kinésithérapie Scientifique (KS) n°512, juillet 2010. p.6

[3] Voyer C. L’artérite des membres inférieurs. Kinésithérapie Scientifique (KS) n°465,

avril 2006.p.1-4

[4] http://www.gsk.fr/gsk/votresante/diabete/pdf/diabete.pdf, dernier accès le 14 mars

2011

[5] Bauduceau B., Bordier L., Dupuy O., Mayaudon H. Le diabète du sujet âgé. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-366-F-10, 2009.p.1-4

[6] Richard J.-L., S. Schuldiner. Epidémiologie du pied diabétique. La revue de

médecine interne 29. Elsevier SAS, 2008

[7] Berthel M., Ehler S. Op.cit., p.7

[8] Lizé J. La protection du pied vasculaire artériel. Kinésithérapie Scientifique (KS)

n°466, mai 2006.p.1-2

[9] Chardon C., Desnoyers A., Gilardin G., Trotel J. La rééducation des personnes

amputées. Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 512, juillet 2010.p.25

[10] Barret A., Accadbled F., Bossavy J.-P., Guarrigues D., Chaufour X. Amputations

des membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies chroniques

oblitérantes. EMC (Elsevier SAS), 43-029-M, 2005.p.9-11

[11] P. Brunel. Techniques d’amputation, grandes lignes de l’appareillage et de la

réadaptation en fonction du niveau d’amputation. Angers; 2003

[12] Codine P., Brunon A., Pellissier J., Herisson C. Membres fantômes. In : La

SOFRED, Sauramps medical editor. Montpellier. 1997. p.107-113

[13] Grumillier C. Implication du membre inférieur sain dans les mécanismes

d’adaptation de l’amputé trans-tibial à sa prothèse au cours de la marche. Thèse de

doctorat. Université Nancy I-Henry Poincaré. Septembre 2008. p.43-46

[14] http://www.lagarrigue.com/fr/nos-solutions-sur-mesure/protheses/protheses-

tibiales.html. Dernier accès le 16 février 2011.


[15] De Angelis M.P, Chabloz P., Guidicelli H., Truche H., Villemur B. et Piton JL.

Réadaptation fonctionnelle de l’amputé vasculaire. EMC (Elsevier, Paris). Cardiologie,

11-754-A-10, Angéiologie, 19-3670. 1997. p.2

[16] Decker C. Approche psychologique d’une personne amputée. Kinésithérapie

Scientifique (KS) n°512, juillet 2010 .p.19

[17] Duthois S. Le réentraînement physique de l’artéritique en ischémie chronique

sévère non revascularisable. Médecine Thérapeutique Cardiologie, Vol.2., n°1 ;

2004.p.3-4

[18] Bosser G., Martinet N., Rumilly E., Paysant J., André J.-M. Le réentraînement à

l’effort chez l’amputé de membre inférieur. Annales de réadaptation et de médecine

physique 51 (Elsevier). 2007.p.2

[19] Bosser G. et al. Op.cit. p.3-6

[20] Chardon C.et al. Op.cit. p.26

[21] Chardon C. et al. Op.cit. p.27

[22] Grumillier C. et al. Op.cit. p.44



[25] Fusetti C., Sénéchaud C., Merlini M. Qualité de vie des patients vasculaires

amputés. Ann Chir 2001 (Elsevier) 126 : 434-9.p.5

[26] Dyer D., Bouman B., Davey M., Ismond K.P. An intervention program to reduce

falls for adult in-patients following major lower limb amputation. Healthcare Quarterly

Vol.11, special issue; 2008.p.2

[27] Vincent C., Demers E., Moffet H., Corriveau H., Nadeau S., Mercier C. et. al. Use

of an innovative model to evaluate mobility in seniors with lower-limb amputations of

vascular origin : a pilot study. BMC geriatric; 2010. p.4-7

[28] Brossard A., De Fay N.. Retour d’expérience : intérêt des séquences de

redressement dans l’amélioration des capacités motrices fonctionnelles en chambre de

la personne âgée en situation de dépendance. Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 516,

décembre 2010.p.7

[29] P. Rougier, N. Genthon. Contribution relative de chacun des appuis dans le

maintien de la station debout non perturbée chez des patients amputés trans-tibiaux.

Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 472, décembre 2006.p.4-7

[30] P. Rougier, J. Bergeau, et al. Biomechanical analysis of postural control of persons

with transtibial or transfemoral amputation. Am.J.Phys.Med.Rehab. Vol.88, n°11,

November 2009.p.5-7


[31] Fusetti C.et al. Op.cit.p.4

[32] Deschamps E., Pillu M. La rééducation et l’appareillage des amputés de membre

inférieur d’origine vasculaire : Encyclopédie pratique de masso-kinésithérapie.

Dossiers documentaires. 1994. p.61

[33] Louhevaara V., Smolander J., Aminoff T., Korhonen O., Shen N.

Cardiorespiratory responses to fatiguing dynamic and isometric hand-grip exercise.

European journal of applied physiology. 2000. Vol.82, n°4, 240-344.

[34] Duthois S. et al. Op.cit. p.5


ANNEXES

� Annexe 1 : Attestation de production d’autorisations écrites

� Annexe 2 : Compte-rendu du chirurgien

� Annexe 3 : Compte-rendu d’hospitalisation

� Annexe 4 : Résumé de l’article 1, « Physiologie du pied diabétique »

� Annexe 5 : Résumé de l’article 2, « Amputations des membres inférieurs au cours

des artériopathies chroniques oblitérantes »

� Annexe 6 : Résumé de l’article 3, « La rééducation des personnes amputées »

� Annexe 7 : Résumé de l’article 4, « La protection du pied vasculaire artériel »

� Annexe 8 : Résumé de l’article 5, « La qualité de vie des patients vasculaires

amputés »

� Annexe 9 : Synthèse bibliographique

� Annexe 10 : Les articles


� Annexe 1 : Attestation de production d’autorisations écrites


Annexe 2 : Compte rendu du chirurgien


Annexe 3 : Compte rendu d’hospitalisation


Annexe 4 : Résumé de l’article 1

D. Malgrange. Physiologie du pied diabétique. La revue de Médecine interne 29 ; 2008.

Les troubles trophiques du pied touchent jusqu’à 25 % de la population diabétique.

Par rapport aux patients non-diabétiques, le risque d’amputation est multiplié 14 fois. La

neuropathie, l’artériopathie et l’infection sont les trois complications du diabète, à l’origine

du développement de ces troubles trophiques.

La neuropathie comprend 3 composantes : sensitive, motrice et végétative. Elles vont

respectivement entraîner une perte d’alerte douloureuse, des zones d’hyper-appui par

déformation du pied, puis une sécheresse cutanée. Chez les diabétiques, l’artériopathie se

manifeste précocement mais de façon sévère, plus souvent en distal. Elle est responsable

d’un retard de cicatrisation et peut parfois évoluer vers la nécrose ou la gangrène, pouvant

conduire à l’amputation. L’artériopathie est alors un facteur d’aggravation majeur

d’ulcération du pied. L’infection est essentielle à prendre en compte car elle peut mettre en

péril le membre, et parfois la vie du patient.

Dans tous les cas, l’âge du patient, l’ancienneté du diabète, le sexe masculin,

l’existence d’antécédents d’ulcération, la présence d’hyperkératose et de déformation du

pied sont des facteurs de risque de troubles trophiques. De plus, le diabète peut entraîner une

diminution de l’acuité visuelle, responsable d’une réduction d’auto-surveillance du pied et

de la qualité des soins en cas d’ulcération. Le statut psycho-social, tel que le syndrome

dépressif ou une hygiène défectueuse, majore le risque d’apparition de lésions au niveau du

pied.

La connaissance de ces différents mécanismes d’ulcération du pied diabétique

permet de prévenir l’apparition de ces troubles trophiques et d’assurer une prise en charge

précoce pour réduire le risque d’amputation.

Nous pouvons comparer ces données à Monsieur G., patient diabétique, qui a été

amputé suite à une artérite de stade IV surinfectée.



Barret A., Accadbled F., Bossavy J.-P., Guarrigues D., Chaufour X. Amputations des

membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies chroniques oblitérantes.

EMC (Elsevier SAS), 43-029-M, 2005.

Les auteurs rappellent que plus de 80% des amputations sont dues aux artériopathies.

Malgré les progrès des techniques de chirurgie vasculaire restauratrice et une meilleure prise

en charge des facteurs de risque, 8000 amputations de cuisse ou de jambe sont réalisées par

an, en France. Toutes ces chirurgies sont pratiquées seulement si les possibilités de

revascularisation sont impossibles, comme pour Monsieur G. Quelque soit le niveau

d’amputation, la chirurgie doit être la moins traumatisante possible, compte tenu de la

fragilité des tissus des patients artéritiques, voire diabétiques. D’un point de vue fonctionnel,

c'est-à-dire l’appui et la marche, l’amputation au niveau du tiers moyen de la jambe est

idéale. Lorsque les possibilités de marcher ne sont plus envisagées, l’amputation est réalisée

au niveau de la cuisse dans le but de restaurer l’état général.

Cet article souligne l’importance de la surveillance du moignon et du nursing. Afin

d’optimiser la convalescence, la kinésithérapie, le soutien psychologique, l’équilibre du

diabète et la suppression des facteurs de risque tels que le tabagisme jouent un rôle essentiel.

Concernant la rééducation et l’appareillage, une prise en charge globale par le

chirurgien, le kinésithérapeute et le prothésiste est nécessaire L’objectif étant de redonner au

patient une indépendance partielle ou totale dans ses activités de la vie quotidienne. Afin de

parvenir à cet objectif, la redynamisation des patients passe par le travail musculaire des

membres supérieurs et du membre inférieur controlatéral à l’amputation. La réhabilitation

s’effectue en centre de rééducation pendant 2 à 3 mois.

Ces patients doivent être d’autant plus entourés que leur pronostic fonctionnel voire

vital est faible. En effet, 1 an après l’amputation, seuls 25% des patients utilisent leur

prothèse et 25% se déplacent en fauteuil roulant. Les 50% restants décèdent la première

année.



Chardon C., Desnoyers A., Gilardin G., Trotel J. La rééducation des personnes amputées.

Kinésithérapie Scientifique (KS) n° 512, juillet 2010.

Dans cet article, la rééducation comprend deux phases : la préparation à

l’appareillage et la rééducation du patient appareillé. Chaque phase est précédée d’un bilan

pour adapter la rééducation. L’étiologie de l’amputation est un critère de choix des

techniques thérapeutiques. Pour un patient diabétique, il faut prendre en compte les

complications visuelles, rénales, coronariennes et l’atteinte potentielle d’AOMI. Si le patient

souffre d’AOMI, la surveillance du membre inférieur opposé est essentielle.

A terme, la rééducation a pour objectif l’autonomie du patient et le bon déroulement

de la marche par la mise en place de compensations, assurées par les membres supérieurs et

le membre inférieur opposé. Le résultat fonctionnel est conditionné par une prise en charge

globale. L’étude de cas clinique de Monsieur G. est axée sur la phase non appareillée, dont

les principes de rééducation sont :

- la lutte contre l’œdème et les algohallucinoses par le bandage du moignon

- la lutte contre les attitudes vicieuses (flessum de genou pour les amputés tibiaux) et contre

les escarres (surtout pour les patients artéritiques et diabétiques).

- la verticalisation pour le travail de l’équilibre, de la proprioception et donc la préparation à

la marche.

- le reconditionnement à l’effort via le renforcement musculaire des membres supérieurs, du

membre inférieur opposé et du tronc.

Ces fondamentaux conditionnent la réussite de la phase appareillée et le retour à

l’autonomie. Dans tous les cas, la rééducation doit être adaptée au projet de vie du patient.



Lizé J. La protection du pied vasculaire artériel. Kinésithérapie Scientifique (KS) n°466,

mai 2006.

En lien avec Monsieur G., l’hypoxie chronique associée au diabète va entraîner une

fragilité du pied vasculaire artéritique. Ceci va majorer le risque de plaies et d’évolution

néfaste, en cas de chaussage mal adapté ou de soins podologiques agressifs.

A partir de ces données, la protection du pied artéritique devient nécessaire. L’action

est menée par des conseils de chaussage et d’hygiène, et par des soins attentifs des pieds.

Un chaussage correct doit répondre notamment aux critères suivants : matière respirante,

ouverture large, attache par lacets ou velcros, semelle amortissante et talon de 2 cm.

De plus, les pieds de l’artéritique nécessitent des soins et une surveillance

quotidienne irréprochables. Les conseils d’hygiène sont entre autres un lavage quotidien

avec un savon à pH neutre, un séchage rigoureux de la plante et des zones interdigitales,

puis l’entretien des ongles. Il est aussi conseiller de porter des chaussettes en matière

respirante, sans élastique et d’éviter de marcher pieds nus.

Le traitement des plaies est effectué par le personnel de santé (podologue, médecin

si besoin d’antibiotiques), qui doit être averti de l’état artériel. L’éducation du patient

artéritique est primordiale pour qu’il comprenne le risque majeur de ces lésions cutanées et

le risque d’infection et d’évolution vers la gangrène puis l’amputation. Que la plaie soit

présente ou non, le patient doit conserver la marche et l’autonomie.

La protection du pied droit de Monsieur G. est d’autant plus importante qu’il s’est

fait amputer suite à une infection au niveau d’une plaie au talon et qu’il présente un début

d’escarre au talon droit.



Fusetti C., Sénéchaud C., Merlini M. Qualité de vie des patients vasculaires amputés. Ann

Chir 2001 (Elsevier) 126 : 434-9.

Cette étude évalue la qualité de vie des amputés vasculaires, les possibilités

d’appareillage, l’adaptation sociale et la perception par le patient de son état de santé, grâce

au questionnaire du Nottingham Health Profile. Ce dernier prend en compte la réaction

émotionnelle, l’énergie, la douleur, la mobilité et la relation sociale. L’étude porte sur 40

patients amputés qui étaient tous atteints d’artériopathie de stade IV, selon la classification

de Leriche et Fontaine. Les auteurs souhaitent analyser le devenir et la qualité de vie des

patients ayant subi une amputation majeure du membre inférieur dans un contexte

vasculaire.

Les résultats montrent que le grand âge, les pathologies associées et les lésions

vasculaires (souvent bilatérales) rendent la réhabilitation longue et difficile. L’espérance de

vie des amputés vasculaires est défavorablement influencée par le sexe masculin et le

diabète. La prise en charge de l’état cardio-vasculaire en centre de rééducation spécialisé

permet de diminuer cette surmortalité.

La satisfaction des amputés dépend plus de l’absence de douleur, du niveau

d’amputation (conservation du genou) et des possibilités de se déplacer avec une prothèse

ou un fauteuil roulant, que du succès de l’appareillage. Ce dernier ne permettant pas

toujours l’indépendance motrice. La qualité de vie semble dépendre essentiellement de la

préservation des relations sociales et de l’indépendance motrice. De plus, l’amputation est

mieux acceptée lorsqu’elle est précédée d’une tentative de revascularisation. Nous pouvons

retenir de cette étude que l’artériopathie de stade IV, conduisant à l’amputation, altère

considérablement la qualité de vie à cause de la persistance des douleurs et du handicap

moteur qui limite la vie sociale. Les patients artéritiques ont en plus, un mauvais pronostic

vital.


Annexe 9 : Synthèse bibliographique

Les troubles cutanés trophiques du pied, sous l’influence du diabète et de

l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, peuvent évoluer vers la nécrose ou la

gangrène conduisant à l’amputation. Monsieur G. a été amputé dans un contexte semblable.

Nous rappelons que 80% des amputations sont dues à l’artériopathie. La connaissance des

mécanismes physiopathologiques de l’ulcération du pied permet de prévenir l’apparition de

ces troubles cutanés trophiques et d’assurer une prise en charge précoce. (Article 1)

Malgré les progrès en chirurgie vasculaire et les efforts de prévention, l’amputation

reste parfois inéluctable. Cependant, l’amputation ne doit être envisagée qu’une fois les

possibilités de sauvetage du membre épuisées. L’amputation au tiers moyen de la jambe, en

conservant l’articulation du genou, conserve le meilleur pronostic fonctionnel. (Article 2)

La rééducation à la phase non appareillée doit être adaptée à l’étiologie de

l’amputation et aux bilans. L’objectif, à terme, étant d’obtenir l’autonomie et un bon

déroulement de la marche. Pour cela, la rééducation s’appuie sur la lutte contre l’œdème,

contre l’installation des attitudes vicieuses et des escarres et sur le reconditionnement à

l’effort. La verticalisation joue un rôle essentiel dans le travail de l’équilibre et donc la

préparation à la marche (Article 3). De plus, la protection du pied vasculaire et du membre

inférieur opposé devient une priorité. Elle a pour but de limiter les amputations multiples.

La protection passe par l’éducation du patient, des conseils d’hygiène, de chaussage et des

soins attentifs. (Article 4).

La prise en charge globale et adaptée permet d’améliorer la qualité de vie des

amputés vasculaires, en agissant sur le handicap moteur et par conséquent, sur les relations

sociales. La rééducation en centre spécialisé permet d’appareiller 2/3 des patients. Il faut

néanmoins garder en mémoire que l’artériopathie de stade IV a un mauvais pronostic vital

(Article 5).


Annexe 10 : LES ARTICLES


Mk 2011 Villard

Documents

Transcript of Mk 2011 Villard