Medfödda erytrocytdefekter

Membrandefekter & enzymbrist

Ulf TedgårdBarnkliniken, SUS, Lund

EQUALIS 190315

Erytrocytens öde

• 1-200 miljarder bildas varje dag

• Innehåller 680 miljoner hemoglobinmolekyler

• Lever 120 dagar

• Reser 48 mil

• Är 8 μm bred

• Skall igenom 3,5 μm tjock kapillär

• Utsätts för syre i lungorna

• Saknar• Kärna• Proteinsyntes• Mitokondrier

• Hur överlever den?

… bland annat genom stor deformerbarhet

• Flexibelt cytoskelett

• Noggrann kontroll av volym och joner

Andolfo et al, Haemotologica 2016

Nuvarande modell av erytrocytens membran

Första modell från 1980

Samuel Lux, Blood 2016

Erytrocytdefekter MEMBRANSJUKDOMAR

• Strukturella defekter• Her Sfärocytos• Her Elliptocytos + pyropokilocytos• Her Ovalocytos

• Defekter i permeabilitet• Dehydrerad Her Stomatocytos (Xerocytos)• Överhydrerad Her Stomatocytos (Hydrocytos)

ERY-METABOLISMDEFEKTER• G6PD-brist• Pyruvatkinas-brist• … med flera

HEMOGLOBINOPATIER• Talassemier• Sickle-cell anemi• Andra hemoglobinopatier

Erytrocytdefekt i någon form är den vanligaste ärftliga sjukdomen. Drabbar 1/6 jordens invånare.Malaria har genom det naturliga urvalet gjort dessa sjukdomar så vanliga.

Anopheles gambiae

Anemi hos nyfödd

• Första barnet till svenska föräldrar. Modern splenektomerad.

• Grav och partus ua.

• Vid 2 dygns ålder noteras lätt ikterus.• Mjälten kunde anas under vä arcus. Pigg och vital.• Hb 153, Bil 220

• Vid 3 dygns ålder Hb 125 Bil 235.• Övertogs till neonatal pga anemi.

• Status:• Ikterisk, i övr. pigg, opåverkad.• Buk: mjälten palp 1/2 - 1 cm under vä arcus.• Status i övrigt ua

• Lab forts:• Hb 118, Röda anisocytos, Trc 327, Leuk 19,2 diff ua

CRP < 6, Reticulocyter 133 109 /L, DAT neg

5-årig flicka med ikterus som liten

• Första barnet. Svenska föräldrar. Inga blodsjukdomar kända i släkten

• Behandlad med fototerapi på grund ikterus som nyfödd. Hb 149-137

• Alltid varit blek. Sedan slutet av januari gulare ögon och mörk urin

• Sökte barnmottagningen

• Lab: MCV 80LD 6.0DAT negHaptoglobin <0.10

• Splenomegali13 cm på u-ljud, inga gallstenar, men sludge

• Erytrocytmorfologi:Anisocytos, poikilocytos

190129 190206 190208 190220 190226 190227

Hb 94 82 82 93 105 115

Retik 335 544 438 365 596

Trc 427 466 565 446 508

Bilirubin 110 92 62 113 65 51

Bilir, konj 6 4 5 5 8

ALAT 0,29 0,23 0,25 0,20 1,7 0,97

ASAT 0,70 0,57 Hemol 0,64 2,5 0,73

PK-INR 1,5 1,6 1,1 1,1 1,3

Buksmärta

7-årig pojke med anemi

• Tid väs. frisk pojke från Sverige som insjuknat med feber och blivit tilltagande blek, trött, ätit och druckit dåligt

• Somnolent, men väckbar. Tachycard och tachypne. Lågt Bltr. Palpabel mjältförstoring och misstänkt leverförstoring.

• Hb 26. MCV 72. Retik 11. LPK 22.3, neutrofila 14.8, CRP 14. ASAT 22, ALAT 12, bilirubin 22 (konj 10). LD normalt initial. Ferritin 5240. pro-BNP 4890. DAT test neg.

• Fick Albumin-inf i väntan påEry-transfusion.

• Fick utslag under vårdtiden.

• Förslag på diagnoser?

Hereditär Sfärocytos• Membrandefekten vid HS drabbar den

‘‘vertikala’’ interaktionen • Brist på någon av de proteiner som förankrar

Band 3 till spektrin• Cellmembranet frikopplas från cytoskelettet

och vesikler knoppas av från erytrocyten

An & Mohandas , Br J Haemat 2008

Membranförlust via vesikelbildning vid HS

• Membrandefekten leder till ökad förlust av cellmembran

• Sfärocyter bildas

• Bryts ner i mjälten

Basu & Chakrabarti. Book Springer, 2015. Defects in Erythrocyte Membrane Skeletal Architecture Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th ed.

Hereditär Sfärocytos

• Incidens 1/2000finns i alla befolkningar men särskilt vanligt bland Nordeuropéer

• Ärftlighet Dominant (vanligast – ca 75%)• ankyrin (50-60%)

• β-spektrin och Band 3 (ca 20% vardera)

Recessivt• Förändringar i α-spektrin och protein 4,2 förekommer i recessiv HS och

utgör vardera < 5%

Hereditär Sfärocytos - klinik• Varierande svårighetsgrad

• från transfusionkrävande till kompenserad hemolys

• 10-15% svår HS; moderat 70-80%; mild 10-15%

• Ibland debut neonatalt - anemi, hyperbilirubinemi

• Vanligen periodiskt med symptomfria intervall då erytropoesen håller takt med hemolysen

• Ikterus - ej så framträdande

• Splenomegali - 50% 1:a året sedan stigande %

• Gallsten redan i barndomen

• Aplastisk kris i samband med Parvovirus B19 infektion (”Femte sjukan”)

Bild från Wikipedia

Hereditär sfärocytos – olika svårighetsgrader

• Svårighetsgraden har betydelse för om splenektomi ska göras eller inte

• I mellangruppen svårt att avgöra. Några frågor är: Trötthet? Ökat sömnbehov? Nedsatt tolerans mot ansträngning? Buksmärtor? Förekomst av gallsten?

Mild Moderat Svår

% av alla HS 10-15% 70-80% 10-15%

Hb g/L 110-150 80-120 < 80

Retikulocyter % (109/L) 3-6% (～120) >6% (～240) >10% (～360)

Bilirubin μmol/L 17-34 > 34 > 50

Splenomegali Sällan Ja, några cm under arcus Ja, > 5 cm under arcus

Splenektomi Ej nödvändig Oftast nödvändig i 10-12 års åldern

Nödvändig – fördröj till efter 6 års ålder

Hereditär Sfärocytos - Lab

• Anemi

• Reticulocyter ↑

• Bil ↑, LD ↑, Hapto↓ (från 6 mån ålder)

• MCHC↑, MCV↓/→, RDW↑

• Utstryk: Sfärocyter

• DAT test negativ

Hereditär Sfärocytos - Diagnos

• Om nedanstående är uppfyllt krävs inte mer för diagnos:• Anamnes: hereditet för HS, anemisymtom

• Klinik: splenomegali, ikterus

• Hematologi: Hb↓, MCV↓/→, MCHC↑, RDW↑, retikulocyter↑, bilirubin↑, LD↑, haptoglobin ↓.

• Utstryk: Sfärocytos

• DAT: Negativ (obligatoriskt)

• Vid tveksamhet (avsaknad av hereditet/tvetydig klinik) • EMA bindningstest (”Band3”)

• Elektrofores av erytrocytmembran i oklara fall

• Kanske ”Osmotic gradient ektacytometry” – om någon gör detta?

Hereditär Sfärocytos - Behandling

• Folsyra profylax vid svår HS och vid låg folatnivå

• Blodtransfusion vb

• Tät uppföljning första levnadsåret, därefter årligen (tillväxt, symtom på splenomegali, gallsten, info om aplastisk kris). Ev regelbundet UL för att se gallstenar

• Splenektomi indicerat vid svår HS och ofta vid moderat form av HS• Laparoskopisk splenektomi rekommenderas. > 6 års ålder• Splenektomi => ökad risk för fulminanta bakteriella infektioner, OPSI

• vaccinationer, info och pc-profylax

• Splenektomi vid HS ger också ökad risk för • Tromboser både akut i samband med splenektomi men även framöver• Ökad risk för Pulmonell hypertension

• OBS: Splenektomi är kontraindicerat vid (överhydrerad och dehydrerad) stomatocytosis då den är förenad med stor risk för postoperativ trombos

Flicka med HS och en extra alfa-allel

• Håller vanligen Hb kring 100 och retikulocyter ca 400, Bilirubin 50 – 70Splenomegali

• 19/2 svimmat hemma• Feber 40,5• Lite halsont• Får 4 påsar blod 20-22/2• IV ab• Serologi EBV, CMV, Parvo

negativ• Influensa PCR neg• PCR för Parvovirus pos

19/2 20/2 22/2 27/2 4/3

Hb g/L 97 55 74 104 103

Retik 109/L Interf. 92 20 11 349

Trombocyter 104 102 58 126 248

Neutrofila 5,6 0.6 0.3 1.8 2.0

Bilirubin 76 38 21 13 23

Humant Parvovirus B19

• Potent hämmare av BFU-E och CFU-E

• Erytropoes stopp 7-10 d efter inokulering

• Retikulocytos 17-26 d efter inokulering

• Hb-sänkning 10-20 g/L, ej kliniskt noterbart hos friska

• Klinik: ”Femte sjukan”

• Exantem

• Hydrops fetalis

• Artrit

• Myocardit

• Hepatit

• Aplastisk kris vid hemolytisk anemi

Broliden, J Intern Med. 2006

Andra membranopatier

Hereditär sfärocytos

orsakas av defekter i

den vertikala

interaktionen

Hereditär elliptocytos och Hereditär Pyropoikilocytos beror på

defekter i den horisontella interaktionen

Hereditär Elliptocytos

• Relativt vanlig – ffa där malaria varit vanlig

• Incidens 1/2000. Prevalens ca 2% Västafrika

• Autosomalt dominant

• Ca 10% har moderat till uttalad anemi

• Heterozygota vanligen asymtomatiska medan homozygota eller dubbelheterozygota har moderat till svår anemi

• Mutationer i alfa-spectrin vanligast (65%), beta-spectrin (30%), kvantitativa eller kvalitativa defekter i 4.1R (5%)

An & Mohandas, BJH 2008

Da Costa et al, Blood Rev 2013

Hereditär Pyropoikilocytos (HPP)

• Svår form av HE

• Homozygota eller dubbel-heterozygota spektrin-mutationer

• Termolabila erytrocyter

• Splenomegali, transfusionskrävande anemi

• Sänkt uttryck av Band3-protein vid EMA-analys

An & Mohandas , Br J Haemat 2008

Da Costa et al, Blood Rev 2013

Hereditär OvalocytosSoutheast Asian Ovalocytosis (SAO)

• Vanlig i malariaendemiska områden i Sydostasien

• I endemiska områden prevalens mellan 5-25%

• Dominant nedärvt och endast heterozygota fall funna. Hmz inte förenligt med liv?

• Alla har samma mutation i band 3

• Typiskt utseende i utstryk med oval form och 1 eller 2 longitudinella slitsar

• Cellmembranet stelt

• Minimla hemolys

Da Costa et al, Blood Rev 2013

Hereditära cellmembran transport defekter

• Defekter i permeabilitet• Dehydrerad Hereditär Stomatocytos (Xerocytos)

• Överhydrerad Hereditär Stomatocytos (Hydrocytos)

Dehydrerad Stomatocytos (Xerocytos) DHS• Permeabilitetsrubbning i erytrocytens

cellmembran

• Ery jontransport och hydrering defekt

• Autosomalt Dominant

• Två mutationer kända:• PIEZO1• KCNN4 - kodar för Gardos kanal (Ca-beroende K+

kanal)

• Incidens 1/50 000

• Hemolytisk kompenserad anemi

• Risk för järninlagring

• Få stomatocyter i utsryk

• MCHC >360 g/L

• Typiskt mönster på ektacytometry

Splenektomi ger hög risk för vaskulära komplikationer, trombos !!!

Stomatocyter vid dehydrated hereditary

stomatocytosis. Få stomatocyter

Delaunay, Semin Hematol 41:165-172, 2004

Överhydrerad Stomatocytos (Hydrocytos) OHS

• Permeabilitetsrubbning i erytrocytenscellmembran

• Mycket ovanlig – 20 fall beskrivna 2016

• Mutation i RhAG

• Svårare fenotyp än DHS

• MCHC 240-300 g/L

• MCV >110

• Fler stomatocyter i utsryk än vid DHS

• Typiskt mönster på ektacytometry

• Splenektomi ger hög risk för vaskulära komplikationer. Tromboser!!!

Stomatocyter vid overhydrated hereditary

stomatocytosis. Stomatocyter vanliga

Utredning membrandefekter

• Osmotisk fragilitet (OF)

• AGLT (acidified glycerol lysis test)

• Eosin-5-maleimid- (EMA) bindningstest (”Band3”)

• Elektrofores av membranproteiner (SDS-PAGE)

• DNA-analys

• ”Osmotic gradient ektacytometry” som görs med Laser-assisted Optical Rotational Cell Analyzer (LORRCA)

Osmotisk fragilitet (OF)

• sfärocyter lyserar snabbare än normala erytrocyter i hypotonsaltlösning

• rekommenderas inte som enskilt test för hereditär sfärocytos på grund av låg sensitivitet (missar 10-20% av HS-patienter) och låg specificitet (falskt positivt vid andra hemolytiska anemier)

• men kan kombineras med andra tester

Bild från Stefan Jacobsson

Bucx et al, Europ J Haemat 1988

AGLT (acidified glycerol lysis test)

• Liknar OF där erytrocyter inkuberas i en hypotonsaltlösning med tillsats av glycerol och natriumfosfat

• Hög sensitivitet/specificitet, 95/91%

• Vid kombination med EMA identifierades samtliga patienter med HS.

• Falskt positiva resultat kan ses vid andra förvärvade sfärocytoser som AIHA

OBS: AGLT finns inte tillgängligt som test i Sverige (??)

Eosin-5-maleimid- (EMA) bindningstest (”Band3”)

• EMA binder till band 3 protein som återfinns i lägre halt i erytrocytens membran vid HS.

• Hög sensitivitet/specificitet, 93/98%

• Kan analyseras även på nyfödda

• Milda HS-fall kan missas

• Falskt positiva resultat kan ses vid bl.a. CDA typ II och HPP

• Bunden mängd ökar vid stomatocytos

Bild från Stefan Jacobsson

Analys av membranproteiner (SDS-PAGE)

• Analys av membranproteiner (SDS-PAGE) rekommenderas vid negativa eller tvetydiga resultat från screeningen hos individ med misstänkt HS och hematologiskt friska familjemedlemmar.

Shibuya et al, Hematology 2018

DNA-analys

DNA-analys kan vara ett alternativ till SDS-PAGE vid negativa eller tvetydiga resultat från screeningen hos individ med misstänkt HS och hematologiskt friska familjemedlemmar.

Andolfo et al, Haematologica, 2016

”Osmotic gradient ektacytometry” (LORRCA)

• ”Osmotic gradient ektacytometry” görs med Laser-assisted OpticalRotational Cell Analyzer(LORRCA)

• Bra metod att studera erytrocyters deformabilitet

• Kan skilja mellan flera olika tillstånd och kan dessutom diagnosticera stomatocytos

Huisjes et al, Front Physiol 2018

EImax – maximal deformerbarhet

Omin – Osmotisk Fragilitet

Ohyper – intracellulär viskositet

Bolton-Maggs et al, BJH 2012

Enzymopatier ~ 400 milj fall av Glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist

~ 500 fall av Pyruvatkinasbrist

Övriga enzymbrister ännu ovanligare

Oftast recessivt ärftlighet

Allt utom G6PD brist är mycket ovanligt

Koralkova, Solinge & Wijk; Int J Lab Hem, 2014

Prematur född pojke grav v 32+4Föräldrar från Irak, ej släkt. Inga blodsjukdomar kända i familjen

• Lindrig IRDS

• Vid 3 dygns ålder tröttare, ikterisk. DAT-test neg. Startar fototerapi

• Prov för Glukos-6-fosfat-dehydrogenas taget 21/1. G6PD enzymaktivitet 3,2% av kontroll erytrocyter

2,5 dagar pojke med ikterus

• 2/2 syskon. Storasyster frisk. Far från Syrien och modern från Turkiet.Inga blodsjukdomar kända i familjen (enligt första anamnesen)

• Född efter 39+4 grav veckor. Tidig hemgång

• Vid 2,5 dagars ålder trött och uttalat gul. DAT-test neg

17/4 + 5h +6h +11h 18/4 19/4 20/4

Hb g/L 167

Retik109/L

40

Bilirubin 715 469 511 265 186

ÅTGÄRD Blodbyte Blodbyte Fototerapi Fototerapi Fototerapi Fototerapi

• Vid förnyad anamnes – flera pojkar på moderns sida haft uttalad ikterus i nyföddhetsperioden. Modern frisk – kan äta allt.

• Test för G6PD visade sänkt enzymaktivitet på 10%

• Vid uppföljning (nu 5 år gammal)• Bilateral sensorineuronal hörselnedsättning, behandlad med Cochlea-

implantat

• Har Bålinstabilitet

• Hyperaktivitet

• Följs via barnhabiliteringen för Kernikterus

2,5 dagar pojke med ikterus

Pojke 17 mån med röd urin

• 6/6 syskon. Familjen från Libanon. Föräldrar kusiner.

• Varit pigg, ätit all typ av mat dagen innan.

• Inte velat äta inkomstdagen, bara bröstmjölk. Tröttare än vanligt. Gul i hud och ögonvitor. Blek. Kissat rött. Temp 38.

• Inte varit utomlands.

• Blek, gula ögonvitor och gul hud. Takykardi. Ingen splenomegali

• Hb 64 g/l, Retikulocyter 79-143 109/l, Trc normala

• Lpk 23,3 – neutrofil övervikt; CRP <9

• MCV 81, Ferritin 451

• Bil 183 umol/l, DR 7. ALAT ua

• Kreatinin ua, Urin 2+ för blod

• DAT neg

• Blodet dröjer, faller i tryck, chockbild - får albumin

• Ery-konc, 10ml/kg

• Hb efter transfusion 50

• Diagnostiskt prov – vilket?

Pojke 17 mån med röd urin

5-årig flicka som kommit från Syrien för 2 mån sedan

• Tidigare frisk

• Ätit färska bondbönor dagen innan

• Ont i magen, feber, trött, gula sclera

• Mörk urin

• Fick blodtransf.

• Prov för G6PD ej taget

DAT test

negativ

Röda blodkroppens metabolism Den röda blodkroppen:

• kan inte nysyntetisera enzym

• anaerob energiproduktion via Embden-Meyerhof (90-99%) och Pentos-/ Hexosmonofosfat-shunten

• Pentos-/HMP-shunten återbildar reducerad nikotinamid-adenin-dinukleotidfosfat (NADPH)

• Glutation (GSH) tar hand om fria syreradikaler och krävs också för att hålla erytrocyt-membranet intakt och hemoglobinet stabilt

Glukos-6-Fosfatdehydrogenas betydelse

Genetik

• Vanligaste enzymopena hemolytiska anemin och en av de vanligaste ärftliga sjd.- >400 milj

• X-bunden rec – kvinnliga bärare kan ha symtom

• 140 G6PD-mutationer kända men ingen som ger total brist på G6PD

Egenskaper för de vanligaste G6PD-varianterna

Klass KlinikKvarvarande

G6PD aktivitetVariant Utbredning

I

Kongenital icke-

sfärocytisk hemolytisk

anemi

Vanl. mkt låg Harilaou m.fl.Enstaka fall

hela världen

II

Akut hemolytisk

anemi;

Neonatal ikterus

<10%G6PD Medi-

terranean

Medelhavet –

Indien

III

Akut hemolytisk

anemi;

Neonatal ikterus

10-60% G6PD A- Afrika - Amerika

G6PD-brist (glukos-6-fosfat-dehydrogenas brist) / Favism

• En av de vanligaste ärftligasjukdomarna >400 milj

• X-bunden recessiv– kvinnliga bärare kan ha symtom

• 140 G6PD-mutationer kändamen ingen som ger total bristpå G6PD

• G6PD A- ger 50% mindre risk för svår P. Falciparum-infektion hos både heterozygota kvinnor och hemizygota män

• P Falciparum och den infekterade erytrocyten behöver NADPH

• Infekterade erytrocyter med G6PD-brist elimineras tidigt – hindrar falciparums tillväxt

G6PD och malaria

Klinik – Favism / Akut Hemolytisk Anemi• Symtom endast i samband med oxidativ stress –

Favabönor Läkemedel (sulfa, furantoin m fl)Infektioner (Hepatit, Pneumoni, Tyfoid feber)Diabetisk ketoacidos

• Symtom 1-2 dygn efter intag – dosberoende– trötthet, illamående, buksmärtor, subfebril

• Rödfärgad urin, ikterus, blekhet, takykardi

Favism / Akut Hemolytisk Anemi - Lab

• Anemi (25 g/l - ) normocytär, normokrom. Retikulocytos

• Heinz kroppar, Anisocytos, Sfärocytos, poikilocytos – ”bite cells”/”basket cell”

• Hemoglobinuri

• Måttl leukocytos. Bilirubin förhöjt

• Diagnos:bestämning av G6PD

Behandling - prevention

• Blodtransfusion omHb < 70 g/lHb < 90 g/l och tecken på fortsatt snabb hemolys

• Observation 1-2 dagar omHb > 90 g/l men fortsatt hemoglobinuriHb 70 – 90 g/l men ingen hemoglobinuri

• PreventionInformation om utlösande agensSläktutredning

Neonatal ikterus

• Debut vanl vid 2-3 dagars ålder

• Mer ikterus än anemi

• Idag den vanligaste orsaken till kernikterus i USA

Kongenital icke-sfärocytisk anemi

• Ofta debut neonatalt

• Varierande grad av anemi

• Normokrom, lätt makrocytär – retikulocytberoende

• Förvärras av samma skäl som vid Favism

• Hyperbilirubinemi. Splenomegali. Hemoglobinuri ovanlig

• Enstaka granulocytdysfunktion – ”oxidativ burst” defekt

Läkemedel och kemikalier associerade med hemolys

Luzzatto & Seneca, BJH 2014

Category of drug Predictable haemolysis Possible haemolysisAntimalarials Dapsone

PrimaquineMethylene blue

ChloroquineQuinine

Analgesics/Antipyretic Phenazopyridine Aspirin (high doses)Paracetamol (Acetaminophen)

Antibacterials CotrimoxazoleSulfadiazineQuinolones (including nalidixic acid, ciprofloxacin, ofloxacin)Nitrofurantoin

Sulfasalazine

Other RasburicaseToluidine blue

ChloramphenicolIsoniazidAscorbic acidGlibenclamideVitamin KIsosorbideDinitrate

Övrigt att undvika

Kemikalier: Acetanilid, Benzene, Naphthalene (- ingår i malmedel), Phenylhydrazine, Trinitrotoluen

Födoämnen Uteslut Fava-bönor / Bondbönor ur kosten!!

Inte favabönor under amning tills barnets G6PD-test är klar

Arabiska: Foolle, Katalanska: Fava, Kinesiska: Tzan-Doo, Holländska: Tuinboon, Persiska: Ba-ghe-leh, Engelska: Fava, Broad Bean, Franska: Fève, Tyska: Favabohnen, DickeBohnen, Saubohnnen, Grekiska: Koukia, Italienska: Fava, Malay: Kacang Kuda, Spanska: Haba, Turkiska: Bakla, Urdo: Lobhiya, Rajma, Jheam

Mer info på nätet:http://www.g6pd.org

Flicka 15 mån med hemolytisk anemi

• 2/2 syskon, äldre bror frisk

• Föräldrar från Syrien, förstagradskusiner

• Ingen känd hereditet

• GV 41+5, FV 3 kg (-19%)

• Utdragen förlossning, mekoniumfärgat fostervatten

• APGAR 5-8-9: avdrag för andning, färg, tonus

• Andningsstörning: mekoniumaspiration

• CPAP med syrgas, långvarigt syrgasbehov

• Hb 116, bilirubin103

• Misstänkt fetomaternell transfusion

• Upprepade blodtransfusioner

• Barnkardiologisk us+ UKG vid 1 mån ålder ua

• Skrivs ut vid ca 6 v ålder: ingen säker diagnos

Flicka 15 mån med hemolytisk anemi

• Polikliniska besök via neonatal avdelning

• 2-3 mån ålder• Påtagligt hypoton, sparsam egenmotorik• Hb 106, retikulocyter 26• Lungutredning och neurometabol utredning

• 4 mån ålder:• Hypoton• Stereotypt rörelsemönster• Sprittig/ataktisk

• Forsatt följas BVC, sjukgymnast, inga fler blodprover

Flicka 15 mån med hemolytisk anemi

• Söker akut: blekhet, trötthet, ÖLI symptom

• Inläggs barnavdelning: hemolytisk anemi• Lab• Hb 63 • Retikulocyter 406 • Bilirubin 48 • LD 26 • Ferritin 850• DAT neg • perifert utstryk med sfärocyter

• PCR avseende CMV, EBV, parvovirus negativ

• Hemoglobinopatiutredning negativ

• Prov för G6PD brist, hereditär sfärocytos, pyrovatkinasbrist negativ

Flicka 15 mån med hemolytisk anemi

• Fördjupad hereditet: två kusiner avlidit unga i blodsjukdom• Kombinationen hemolytisk anemi, hypoton, försenad motorisk funktion

• Glykolytisk enzymopati utredning• Homozygot för triosfosfat isomeras brist

• Punktmutation i TPI 1 genen: TPI 1:c.426G>C (p.Glu142Asp)

• Båda föräldrar heterozygota för mutationen

• Ovanlig autosomal recessiv multisystem sjd: cirka 30 pat

Flicka 15 mån med hemolytisk anemi

Några frågor?