MANUAL CAPACITACIÓN CORADONA

DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN,2017,RD

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MANUAL CAPACITACIÓN CORADONA

Introducción

Los bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos (BBA) son un grupo de fármacos que producen un blo-queo competitivo y reversible de aquellas acciones de las catecolaminas mediadas a través de la estimulación de los receptores β-adrenérgicos. En la actualidad los BBA ocupan un importante papel en el tratamiento de di-versos procesos cardiovasculares (hipertensión arterial, angina pectoris, arritmias, cardiomiopatía hipertrófica, prevención secundaria de la cardiopatía isquémica) y no-cardiovasculares (ansiedad, glaucoma, migraña, hiperti-roidismo, temblor). Sin embargo, y aunque todos los BBA tienen la misma capacidad para bloquear los receptores β-adrenérgicos, existen importantes diferencias en sus propiedades farmacodinámicas (selectividad, actividad simpaticomimética intrínseca) y farmacocinéticas (hidro/liposolubilidad) (Tabla 1). Conocer estas diferencias es la base para realizar la elección del BBA más adecuado en un paciente determinado.

Mecanismo de acción

Las catecolaminas interactúan con dos grandes sub-tipos de receptores, α y β-adrenérgicos1-4. Se ha demos-trado la existencia de, al menos, tres tipos de receptores β-adrenérgicos. Los efectos mediados a través de la esti-mulación de estos receptores se resumen en la Tabla 2. Los receptores β1 y β3 se localizan en la membrana postsináp-tica de los tejidos inervados, están bajo control neural y responden a la noradrenalina liberada desde los termina-les simpáticos (Fig. 1). Los receptores β2 con frecuencia se localizan en tejidos o células que reciben una escasa inervación (útero, músculo esquelético, plaquetas, linfoci-tos), por lo que no están bajo control neural, sino que son estimulados por las catecolaminas circulantes. También se localizan los receptores β2 en la membrana presináptica de

las terminaciones noradrenérgicas, y su estimulación facilita la liberación de noradrenalina, aumentando el tono simpáti-co. Los receptores β3 endoteliales median la vasodilatación producida por el óxido nítrico liberado por el nebivolol.

Los receptores β-adrenérgicos presentan siete segmentos transmembrana con estructura α-hélice y se encuentran aco-plados a proteínas fijadoras de nucleótidos de guanina (proteí-nas G)5 (Fig. 2). La noradrenalina liberada desde los termi-nales simpáticos se une a los receptores β-adrenérgicos y activa la adenilato ciclasa, enzima que genera AMPc a par-tir del ATP. El AMPc activa, a su vez, una serina-treonina cinasa dependiente de AMPc, la proteína cinasa A (PKA), que fosforila diversas proteínas. En el corazón, la fosfori-lación de los canales de Ca tipo-L aumenta la entrada de Ca a su través, la concentración intracelular de Ca ([Ca]i) y la frecuencia y la contractilidad cardiacas y la conducción a través del nódulo aurículo-ventricular. Además, la PKA aumenta la fosforilación de la troponina I, lo que acelera la interacción entre actina y miocina, y la actividad de la ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA2a), lo que in-crementa la incorporación del Ca en su interior y acelera la velocidad de relajación durante la diástole (efecto lusitró-pico positivo). En la célula muscular lisa, la PKA fosforila la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina, lo que pro-duce la relajación muscular y el fosfolambano, aumentan-do la incorporación de Ca en el retículo sarcoplásmico; el resultado es una reducción de [Ca]i y la relajación celular. A nivel hepático y muscular esquelético, la fosforilación de la fosforilasa-cinasa activa esta enzima y estimula la glu-cogenolisis, mientras que la de la glucógeno-sintetasa de-termina su inhibición; el resultado de ambos efectos es un aumento de la glucemia.

Los BBA se fijan a los receptores β-adrenérgicos e impiden la activación de la vía de señalización proteina Gs-adenilil ciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas5. Como consecuencia, reducen los niveles celulares de AMPc e inhiben la activación de la proteína cinasa A y la fosforilación de diversas proteínas celulares.

FARMACOLOGÍA DE LOS BLOQUEANTES DE LOSRECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS


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Clasificación de los BBA

Atendiendo al tipo de receptores que bloquean, los BBA se clasifican en (Tabla 3)1-4:

1) No selectivos, que bloquean los receptores β1 y β2. 2) Selectivos, que a bajas concentraciones, bloquean

principalmente los receptores β1. La selectividades un fenómeno dosis-dependiente, que desaparece

al incrementar la dosis del BBA. Sin embargo, a las dosis habituales, estos BBA presentan propiedades antihipertensivas y antianginosas similares a las de los no-selectivos.

3) Mixtos, que bloquean los receptores α- yβ-adrenérgicos. Algunos BBA presentan pro-piedades vasodilatadoras directas secundarias albloqueo de los receptores α-adrenérgicos (carve-dilol, labetalol), a la liberación de óxido nítrico

Atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, labetalol, metoprolol, nadolol, nebivolol, oxprenolol,

propranolol

Antihipertensivos Pacientes con angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, temblor esencial, migraña, hipertiroidismo o embarazo Labetalol I.V.: tratamiento de urgencias hipertensivas Feocromocitoma: propranolol

Atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol, nadolol, oxprenolol,

propranolol

Antianginosos Angina de esfuerzo, perioperatoria o inestable e isquemia silente

Atenolol, metoprolol, propranolol Prevención secundaria del IM

Atenolol, metoprolol, nadolol, oxprenolol, propranolol

Antiarrítmicos Taquicardia sinusal

Taquicardias supraventriculares: auricular focal, recíprocas del nódulo A-V, focal de la unión y la no paroxística de la unión

Taquicardias supraventriculares, taquicardia e hipertensión durante el preoperatorio: esmolol Control de la frecuencia ventricular en taquicardias supraventriculares, flutter y fibrilación auricular Prevención de la FA en pacientes con IM, hipertensión o tras la cirugía electiva no cardiaca Arritmias ventriculares inducidas por estrés, IM, perioperatorias o insuficiencia cardiaca Prevención de las arritmias desencadenantes de la MSC asociadas a cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y miocardiopatías Síndrome de QT largo congénito

Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol

Insuficiencia Cardiaca

Betabloqueantes Otros usos cardiacos

PropranololDisección de aorta, prolapso mitral, estenosis aórtica, tetralogía de Fallot, cardiomiopatía

hipertrófica, síndrome de Marfan y síncope neurocardiogénico

Betaxolol, carteolol, levobunolol y timolol

Glaucoma de ángulo abierto

Betabloqueantes Usos no cardiacos

Oxprenolol, propranolol,nadolol, metoprolol

Ansiedad preoperatoria o situacional: oxprenolol, propranolol Tratamiento sintomático de las manifestaciones vegetativas del estrés: oxprenolol, propranolol

Temblor esencial: propranolol Profilaxis de la migraña: nadolol, metoprolol, propranolol Abstinencia al alcohol Otros: acatisia inducida por antisicóticos, narcolepsia y síndrome de Battler

Propranolol Profilaxis de hemorragias gastrointestinales en pacientes con varices esofágicas

Metoprolol y propranolol Hipertiroidismo

TABLA 1. Usos clínico de los betabloqueantes

Betabloqueantes Uso clínico

FA: Fibrilación Auricular; IM: Infarto de Miocardio; MSC: Muerte Súbita Cardiaca


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Efectos farmacológicos de los BBA

Los efectos de los BBA son consecuencia de su capa-cidad para bloquear el tono simpático1-4, estando determi-nados por:

a) El tono simpático previo a su administración, sien-do tanto más manifiestos cuanto mayor sea el tono simpático preexistente (en situaciones de estrés oejercicio).

b) La patología previa, siendo sus acciones cardio-depresoras más marcadas en pacientes concardiopatías.

c) Las propiedades del BBA (selectividad, ASI).

a (nebivolol) o a la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos (celiprolol).

Paradójicamente algunos BBA son capaces de unirse y estimular los receptores β-adrenérgicos. Los BBA que se comportan como agonistas-bloqueantes, se dice que pre-sentan Actividad Simpaticomimética Intrínseca (ASI)1-4. La ASI viene determinada por:

a) El tono simpático. Cuando éste es bajo (sueño, re-poso), los BBA con ASI pueden aumentar la fre-cuencia cardiaca, mientras que cuando es alto (es-trés, ejercicio, insuficiencia cardiaca) predominasu efecto β-bloqueante.

b) La dosis. La dosis altas la ASI queda enmascaradapor la acción β-bloqueante.

c) El tejido estudiado. La ASI es más marcada paraestimular los β2-vasculares que los β2-bronquialeso los β1-cardiacos.

Figura 2. Efectos producidos tras la estimulación beta-adrenérgica en el músculo cardiaco

Figura 1. Localización de receptores β1 y β3

β1+ β2 β1 β + α1

Alprenolol*Carteolol*NadololOxprenolol*PropranololTimolol

AtenololBisoprololCeliprololEsmololMetoprololNebivolol

CarvedilolLabetalol

TABLA 3. Clasificación de los bloqueantes β-adrenérgicos

* Presentan actividad simpaticomimética intrínseca

β1 β2 β3

Inotropismo positivoCronotropismo positivoNódulo A-V : acorta el PR, acelera la VCProducción de humor acuosoSecreción de reninaLiberación de ADHEstimula la lipolisisCalorigénesisEstimula la apoptosis

Vasodilatación arterio-venosaBroncodilataciónRelajación intestinal y uterinaRelajación del músculo detrusorEstimula la glucogenolisisEstimula la gluconeogénesisEstimula liberación de NA TemblorHipopotasemiaLiberación de insulina y glucagónInhiben la apoptosis

VasodilataciónLiberación de NOEstimula la lipolisisEstimula la glucogenolisisCalorigénesis

TABLA 2. Efectos mediados a través de la estimulación de los receptores β-adrenérgicos

NA: Noradrenalina; NO: óxido nítrico; PR: periodo refractario; VC: velocidad de conducción


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1. Efectos cardiovascularesEn pacientes hipertensos en reposo, los BBA no va-

sodilatadores disminuyen la frecuencia, la contractilidad, el volumen latido y el volumen minuto cardiacos1-4,6. Du-rante el ejercicio, inhiben el aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas, pero apenas si modifican el vo-lumen latido, por lo que la reducción del volumen minuto es consecuencia directa de la disminución de la frecuencia cardíaca. La reducción de la frecuencia cardiaca y del vo-lumen minuto es menos marcada con los BBA con ASI.

En hipertensos la administración aguda de BBA no vasodilatador produce una reducción del volumen minu-to que no se acompaña durante los primeros días de una disminución paralela de la presión arterial, ya que las re-sistencias vasculares periféricas aumentan. Este aumento es debido a que la reducción del volumen minuto produce por vía refleja una respuesta vasoconstrictora y a que el bloqueo de los receptores β2-vasodilatadores produce un predominio del tono α-vasoconstrictor. Si en estas con-diciones administramos un BBA no selectivo, aumentan los niveles plasmáticos de adrenalina (p.ej. estrés mental, tabaquismo, ingesta de café, hipoglucemia insulínica), ésta podría estimular los receptores α-vasoconstrictores y au-mentar las presiones arteriales media y diastólica. Si por el contrario administramos un BBA selectivo, la adrena-lina circulante podría estimular los receptores β2 por lo que la presión arterial diastólica no se modificaría o dis-minuiría. Por idénticos motivos, en pacientes con feocro-mocitoma, los BBA sólo se utilizarán después de haber administrado un bloqueante α-adrenérgico. En tratamien-tos crónicos la presión arterial disminuye y este efecto se acompaña de una reducción de las resistencias vascula-res periféricas (RVP), mientras que el volumen minuto se normaliza o persiste disminuido6,7. Los BBA reducen

los flujos sanguíneos cutáneo, muscular, hepato-esplácni-co y renal, mientras que el flujo cerebral no se modifica.

Carvedilol y nebivolol presentan acciones vasodilata-doras directas y reducen las resistencias vasculares peri-féricas y la presión arterial sistólica y diastólica tanto en reposo como durante el ejercicio desde la primera dosis4,6,8.

2. Acción antihipertensivaLos BBA reducen la presión arterial en los pacientes

hipertensos4,6,7. Esta acción está relacionada con el bloqueo de los receptores β1-adrenérgicos, ya que los bloqueantes específicos de los receptores β2-adrenérgicos no la dismi-nuyen. Se han propuesto diversos mecanismos para expli-car la acción antihipertensiva de los BBA (Fig. 3):

1) Una reducción del volumen minuto secundaria ala disminución de la frecuencia y contractilidadcardiacas. Sin embargo, la reducción del volumenminuto aparece de forma inmediata y el efectoantihipertensor aparece al cabo de varios horas-días; además, la depresión del volumen minuto esmenos marcada con los BBA β1-selectivos o conlos que presentan ASI y, sin embargo, a dosis equi-potentes todos los BBA producen una reducciónsimilar de la presión arterial.

2) Una reducción de la actividad de renina plasmáti-ca (ARP) secundaria al bloqueo de los receptoresβ1-adrenérgicos en las células yuxtaglomerularesrenales. Sin embargo, esta inhibición es muy va-riable, no existe correlación entre la magnitud dela respuesta hipotensora y la reducción de la ARPy los BBA producen su acción antihipertensiva enenfermos con ARP baja, normal o alta.

3) Un efecto central. Los BBA se acumulan en hipo-campo y septum interventricular y la adminis-tración intracerebral de propranolol produce unaacción antihipertensora inmediata a dosis a lasque no modifica la presión arterial por vía oral oI.V. Sin embargo, el bloqueo simpático central seacompaña de hipotensión postural, reacción ad-versa que no producen los BBA.

4) Un reajuste de los barorreceptores, que apareceríatras administración crónica.

5) Un aumento de la síntesis y liberación por las cé-lulas endoteliales de óxido nítrico (NO) y prosta-glandina I2, que presentan propiedades vasodilata-doras y antiagregantes plaquetarias. La liberaciónde NO por la células endoteliales parece ser elprincipal mecanismo responsable del efecto vaso-dilatador del nebivolol; de hecho, su acción vaso-dilatadora se antagoniza cuando se bloquea la NOsintasa. Los antiinflamatorios no esteroideos blo-quean la síntesis de prostaglandinas e inhiben par-cialmente el efecto antihipertensivo de los BBA.

1. Reducen el volumen minuto cardiaco (PA=VM x RVP)2. Disminuyen la liberación de renina (β1 - SRAA)3. Acción simpaticolítica central (septum, hipocampo)4. Reajuste de barorreceptores5. Aumentan la liberación de NO y PGI26. Bloquean los receptores β2-presinápticos

disminuyendo la liberación de NA

Figura 3. Mecanismos implicados en el efecto

antihipertensivo de los BBA


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6) Un bloqueo de los receptores β2-presinápticos,que facilitan la liberación de noradrenalina desdelos terminales simpáticos (Fig. 3). Como conse-cuencia se produce un predominio del tono α2-presináptico, que disminuye la liberación de no-radrenalina desde el terminal nervioso y reduce eltono simpático y las resistencias vasculares perifé-ricas al cabo de varios días de tratamiento.

Es posible que la acción antihipertensiva de los BBA a sea la suma de varios de estos mecanismos y que su par-ticipación varíe de un paciente a otro y quizás con el BBA utilizado. En cualquier caso, a largo plazo, su efecto anti-hipertensivo sería consecuencia, fundamentalmente, de la reducción de las RVP.

2.1. Efectos sobre la hipertrofia cardiovascular y la disfunción endotelial.

Los BBA revierten la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) en el paciente hipertenso, aunque existe una marca-da variabilidad de efectos6. Esta regresión de la HVI podría atribuirse a:

1) Su capacidad para inhibir el tono simpático y la li-beración de renina y la activación del sistema reni-na-angiotensina-aldosterona (SRAA), que produ-ce potentes acciones vasoconstrictoras y tróficas.

2) Su capacidad para reducir la frecuencia cardiaca y lavelocidad del flujo sanguíneo, efectos que podríanejercer un efecto protector frente a las fuerzas físicas(presión, estiramiento, cizallamiento) que ejercen unaacción trófica sobre las células musculares cardiacas.

3) A sus propiedades antiaterogénicas y antiagregan-tes plaquetarias. En modelos animales de hiper-tensión arterial (HTA), el atenolol no modifica lafibrosis intersticial y perivascular cardiaca; sin em-bargo, desconocemos si estos resultados puedenextrapolarse a otros BBA.

En ratas espontáneamente hipertensas (SHR) o con diabetes tipo I, que presentan disfunción endotelial, los BBA normalizan la presión arterial y la respuesta vasodi-latadora inducida por la acetilcolina, pero no la estructura vascular de las pequeñas arterias. Sin embargo, los BBA podrían mejorar la disfunción endotelial por:

a) Bloquear los receptores β2-adrenérgicos presináp-ticos, cuya estimulación aumenta la liberación denoradrenalina desde los terminales simpáticos.

b) Inhibir la liberación de renina y la SRAA. Ambosmecanismos inhiben la acción vasoconstrictora yla capacidad de la noradrenalina y la angiotensinaII para activar la NADPH oxidasa e incrementar laproducción de radicales libres que degradan el NO.

c) Reducir la frecuencia cardíaca y la velocidad delflujo sanguíneo, efectos que ejercerían una acciónprotectora frente a las fuerzas físicas (presión,

estiramiento, cizallamiento) que lesionan las célu-las endoteliales y musculares lisas vasculares.

d) Aumentar la liberación endotelial de NO.

Dos estudios han comparado los efectos del atenolole inhibidores de la enzima de conversión sobre la estruc-tura y función de las arteriolas obtenidas mediante biopsia glútea en pacientes hipertensos8-10. Tras 1-2 años de trata-miento ambos grupos de fármacos producían una reduc-ción similar de la presión arterial, pero en el grupo tratado con atenolol no se observaba una reducción del cociente media/luz vascular, lo que indica que no revierte el remo-delado de la pared vascular. Sin embargo, no es posible extrapolar este hallazgo a todos los BBA. De hecho, se ha ha descrito que el carvedilol inhibe la proliferación de las células musculares lisas vasculares inducida por endoteli-na-1, angiotensina II, trombina o factores de crecimiento epidérmico y plaquetario.

2.2. Utilidad como fármacos antihipertensivos. Los BBA han perdido su papel como fármacos an-

tihipertensivos de primera elección, ya que son menos efectivos que otros antihipertensivos para reducir la inci-dencia de eventos cardiovasculares mayores (p.ej. ictus) y aumentan el riesgo de diabetes de reciente comienzo y de-presión (estudio INVEST)6-11. El estudio CAFÉ demostró que, para un mismo nivel de presión arterial braquial, el atenolol reducía la presión arterial aórtica menos que el amlodipino, lo que podría explicar por qué este fármaco (y algunos otros BBA) reducen menos la incidencia de ic-tus que otros fármacos antihipertensivos. Otros estudios han demostrado que el atenolol no reduce los eventos co-ronarios en ancianos hipertensos (MRC Working Party) y es inferior a amlodipino en el estudio ASCOT y a losartán en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en el estudio LIFE. En hipertensos con cardiopatía isquémica es igual de efectivo que el verapamil, pero a costa de una mayor incidencia de diabetes de reciente comienzo y de depresión. Mujeres, ancianos y pacientes de raza negra res-ponden peor a los BBA.

Los BBA son fármacos de elección en el tratamiento de la HTA que cursa con volumen minuto elevado, angina de esfuerzo, insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación auri-cular (FA), taquiarritmias, posinfarto de miocardio, es-trés, glaucoma o embarazo6. Por reducir la contractilidad cardiaca y la velocidad de aumento de la presión aórtica, que facilitan la fisurización de la pared, son de elección en pacientes con aneurisma disecante de aorta. Los no-selec-tivos son de elección en hipertensos con temblor, hiper-tiroidismo, migraña o HTA portal asociada. En pacientes con feocromocitoma sólo se utilizarán si el paciente está previamente tratado con un bloqueante α-adrenérgico. También son de elección en la HTA de la embarazada, aunque se ha descrito que pueden producir bradicardia, hipotensión e hipoglucemia fetal, retrasan el tiempo has-


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ta la respiración espontánea del feto, prolongan el parto y reducen el peso fetal. El labetalol i.v. es de elección en el tratamiento de urgencias hipertensivas (asociadas a emba-razo, angina o infarto de miocardio-IM).

3. Acción antianginosaLos BBA reducen las demandas miocárdicas de O2

(MVO2) en el miocardio isquémico al disminuir la frecuencia y contractilidad cardiacas y la presión arterial sistólica, parti-cularmente, durante el ejercicio4,12 (Fig. 4). También reducen el flujo sanguíneo coronario total, ya que disminuyen la pre-sión arterial y las MVO2 y bloquean los receptores β1 vaso-dilatadores en los grandes vasos coronarios epicárdicos. Sin embargo, aumentan el flujo coronario subendocárdico y el cociente flujo subendocárdico/flujo epicárdico. Ello es debi-do a que disminuyen la contractilidad (reducen las resisten-cias extravasculares coronarias) y la frecuencia cardíaca (au-mentan la duración de la diástole y el tiempo de perfusión coronaria efectiva) y producen una desviación preferencial del flujo coronario hacia el subendocardio.

Los BBA exhiben, además, otras propiedades que contribuyen a sus propiedades antianginosas4,12

1) Inhiben la agregación plaquetaria inducida porADP, adrenalina, ácido araquidónico o el ejercicio.

2) Mejoran el metabolismo en el miocardio isquémi-co, disminuyendo la lipólisis y la captación cardia-ca de ácidos grasos (que incrementan las MVO2 y el consumo de fosfatos de ATP, disminuyen lacontractilidad y facilitan la aparición de arritmiascardiacas), a la vez que aumentan la glucolisis.

3) Exhiben propiedades analgésicas y ansiolíticas.

Los BBA han demostrado su efectividad en el tratamiento de: a) Angina de esfuerzo crónica estable. Los BBA son

el tratamiento de elección en estos pacientes paracontrolar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la supervivencia12. Los BBA reducen el número deataques y el consumo de nitroglicerina, aumentanla tolerancia al ejercicio (prolongan el tiempo deejercicio hasta la aparición de angina y para de-primir el segmento ST 1 mm y el tiempo total deejercicio), suprimen las arritmias y reducen el áreade infarto. Los BBA suprimen, además, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial,así como los episodios de angina que se producenen las horas que preceden y siguen al despertar;es decir, que suprimen el ritmo circadiano de laisquemia cardiaca13. Los BBA son tratamiento deprimera elección en pacientes con angina cróni-ca estable y/o infarto de miocardio (IM) previo ofunción ventricular deprimida.Su efectividad es superior a la de los nitratos ysimilar o superior a la de los calcioantagonistas,aumentando su efectividad cuando se asocian12-14.Los BBA inhiben la taquicardia refleja producidapor las dihidropiridinas, aunque esta asociaciónincrementa el riesgo de hipotensión, bradicar-dia, bloqueo AV y depresión de la contractilidadcardiaca; el riesgo de cardiodepresión es mayorcuando se asocian con verapamilo y diltiazem, porlo que se evitará esta combinación. Los BBA blo-quean la taquicardia refleja de los nitratos y éstos,por su acción venodilatadora, atenúan el aumento

↓ VMO2: ↓ frecuencia y contractilidad cardiacas y la presión arterial (postcarga)↑ flujo coronario subendocárdico:

- ↓ la frecuencia (↑ diástole) y la contracción cardiacasInhiben la agregación plaquetariaMejoran el metabolismo cardiaco:

- la lipolisis y la captación de ácidos grasos libres (proarrítmicos)Son ansiolíticos y antiarrítmicos

Figura 4. Efectos antianginosos de los BBA


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rículo-ventricular (A-V) y del sistema His-Purkinje a dosis a las que reducen la frecuencia sinusal. También suprimen el automatismo anormal que aparece en tejidos cardiacos anormalmente despolarizados (isquemia, fibrosis) y la ac-tividad desencadenada por postpotenciales tempranos y tardíos inducidos por catecolaminas o fármacos que pro-longan el intervalo QT del ECG (Fig. 5).

En el miocardio no isquémico, los BBA no modifican la velocidad de conducción o la duración de los potenciales de acción, ni los periodos refractarios auriculares o ventri-culares (no modifican el QRS). A nivel del nódulo A-V, los BBA deprimen la velocidad de conducción y prolongan el periodo refractario (prolongan el PR y QT del ECG), pero no modifican la conducción retrógrada a través del nodo A-V o el periodo refractario de las vías accesorias.

En el miocardio isquémico, los BBA (Fig. 5):a) Prolongan de forma homogénea la duración del

potencial de acción y de los periodos refractariosventriculares, reducen la dispersión de la repolari-zación y del QT (un marcador de inestabilidad eléc-trica) y suprimen la reentrada del impulso cardiaco.

b) Suprimen los postpotenciales tardíos y el automa-tismo anómalo inducidos por las catecolaminas entejidos isquémicos-despolarizados, que en ocasio-nes son el desencadenante de taquiarritmias ventri-culares de alto riesgo.

c) Aumentan el umbral de fibrilación ventricular, pordisminuir las MVO2, mejorar la perfusión subendo-cárdica e inhibir la agregación plaquetaria, la lipoli-sis y la captación miocárdica de ácidos grasos.

d) Disminuyen la frecuencia cardiaca. Existe una co-rrelación entre la bradicardia producida y la reduc-ción de muerte súbita, de tal forma que los BBA conASI, que son los que menos reducen la frecuenciacardiaca, también son los que menos reducen lamuerte súbita.

e) Los BBA no selectivos suprimen la hipopotasemiainducida por las catecolaminas en las fases tempra-nas del infarto de miocardio. Todas estas acciones

de la precarga producido por los BBA. El efecto de los BBA sobre el pronóstico de los pacientes con angina estable no ha sido estudiado de forma específica. Sin embargo, un tercio de los pacientes incluidos en los estudios pos-IM presen-taban angina previa y en ellos los BBA reducían la mortalidad (especialmenta de la muerte súbita) y el reinfarto, incluso en pacientes sin IM previo.

b) Angina inestable. Los pacientes con síndromescoronarios agudos (SCA) sin elevación del seg-mento ST (particularmente si presentan HTA yaumento de la frecuencia cardiaca) deben ser tra-tados con BBA tan pronto como sea posible, paracontrolar la isquemia y prevenir el IM/reinfarto ycontinuar el tratamiento de forma crónica (pre-vención secundaria)15.

c) Isquemia silente. Los BBA sin ASI reducen la fre-cuencia y duración de los episodios, siendo su efec-tividad es similar o superior a la de nitratos y cal-cioantagonistas, aunque dicha efectividad aumentacuando estos fármacos se combinan. Los BBA re-ducen el pico matutino de isquemia que se asociaa un aumento del tono simpático. Sin embargo,desconocemos si esta reducción de la isquemia si-lente conlleva un mejor pronóstico de la cardiopatíaisquémica.

Los BBA están contraindicados en la angina aso-ciada a vasoespasmo coronario, ya que el bloqueo de los receptores β coronarios facilita el predominio del tono α-vasoconstrictor coronario.

4. Efectos electrofisiológicos4,6,17

Los BBA inhiben el automatismo cardiaco, ya queaplanan la inclinación de la fase 4 de lenta despolarización diastólica de las células automáticas cardiacas y suprimien-do la actividad de los marcapasos ectópicos del nódulo au-

↓ Frecuencia sinusal- Suprimen los marcapasos ectópicosy los postpotenciales tempranos y tardíos

Nódulo AV: ↓ la VC y prolongan el PREMiocardio isquémico:

- Suprimen el automatismo ectópico- Prolongan de forma homogénea la DPA y

el PRE - suprimen las arritmias por reentrada- el flujo sanguíneo subendocárdico (acción anti-isquémica)- Inhiben la lipolisis y la captación de ácido grasos- Aumentan el umbral de fibrilación ventricular- Bloquean la hipopotasemia pos-IM

Figura 6. Disminución de la mortaliadad total y muerte súbita en pacientes con IM previo tratados con fármacos antiarrítmicos

Figura 5. Efectos antiarrítmicos de los BBA

DPA: duración del potencial de acción; IM: Infarto de Miocardio; PRE: periodo refractario efectivo; VC: velocidad de conducción

↓


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facilitan la supresión de las arritmias por reentrada y explican la reducción en la incidencia de taquia-rrítmias ventriculares y muerte cardiaca súbita en pacientes con infarto de miocardio previo (Fig. 5).

4.1. Efectividad antiarrítmicaLos BBA son útiles en el tratamiento de: 1) Taquicardias sinusales sintomáticas asociadas a un

aumento del tono simpático (ejercicio, ansiedad, hi-pertiroidismo, feocromocitoma, anestesia general, IMprevio o estados pre/postoperatorios)4,6,17.

2) Taquicardias supraventriculares: auricular focal,recíprocas del nódulo A-V, paroxísticas precipitadas por emociones o ejercicio, focal de la unión y la ta-quicardia no paroxística de la unión. Sin embargo,los BBA están contraindicados en las arritmias aso-ciadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White puesno modifican la conducción anterógrada a traves de la vía accesoria y en pacientes con enfermedad delseno o síndrome bradicardia/taquicardia, ya que sepuede precipitar una parada sinusal con síncope18.

3) Por deprimir la velocidad de conducción y prolongar el periodo refractario del nódulo AV pueden:

a) suprimir las taquicardias supraventriculares enlas que el nodo AV forma parte del circuito dereentrada, en particular aquellas asociadas aHTA, angina o post-IM y

b) controlar la frecuencia ventricular, tanto en re-poso como durante el ejercicio, en enfermos con taquiarrítmias supraventriculares (taquicardias

auriculares ectópicas, flutter y fibrilación auricu-lar-FA)18.

4) También son útiles para mantener el ritmo sinusaltras la cardioversión de FA, particularmente en pa-cientes con IC, IM previo o HTA, siendo de elección en la profilaxis de la FA perioperatoeria.

5) Extrasístoles y taquicardias ventriculares (TV) aso-ciadas a un aumento del tono simpático, cardiopatíaisquémica o post-IM, prolapso mitral, miocardio-patía hipertrófica, IC, diversas miocardiopatías o laintoxicación digitálica19.

6) Los BBA también son de elección en las arritmias delsíndrome de QT largo congénito (en particular, enlos cuadros asociados a mutaciones en los canales depotasio) o inducido por fármacos y en taquicardiasventriculares polimórficas catecolaminérgicas16,17,19.

4.2. Prevención de la muerte cardiaca súbitaLos BBA están indicados para prevenir la FV y la

muerte súbita cardiaca (MCS) en pacientes con IM agudo, IC congestiva o función ventricular izquierda deprimida. Tras el infarto agudo de miocardio, los BBA reducen la mortalidad total y la MCS, por lo que su uso está recomen-dado en todos los pacientes para la prevención primaria de la MCS. Un análisis reciente de 31 estudios, los BBA redu-cían la MCS en 45% comparados con el grupo de control. Los BBA son fármacos de elección para la prevención de la MCS4,19 en pacientes con prolapso de válvula mitral, mio-cardiopatía dilatada, síndrome del QT largo, TV polimór-fica y catecolaminérgica, fibrilación ventricular idiopática o con marcapasos y desfibriladores implantables.

5. BBA en pacientes con InsuficienciaCardiaca (IC)5.1. Papel del tono simpático en la IC1-4

El paciente con IC presenta un incre-mento del tono simpático que: 1) Incrementa la contractilidad y la fre-cuencia cardiacas y las MVO2.2) Produce una vasoconstricción periféri-ca, que aumenta la precarga y la poscargay disminuye la perfusión tisular.3) Disminuye la densidad de los recepto-res β1-cardiacos.4) Ejerce una acción tóxica directa poraumentar la concentración intracelular deCa2+ ([Ca2+]i), que facilita la necrosis/apop-tosis de las células cardiacas,5) Estimula la liberación de renina y laactivación del SRAA, es decir, incremen-ta la activación neurohumoral.6) Disminuye el umbral de fibrilaciónventricular y aumenta la incidencia de arritmias ventriculares y de MCS.

Figura 7. Cambios en la señalización beta-adrenérgica producida por la insuficiencia cardiaca

Menor densidad de receptores β1:-Disminuye la contractilidad cardiaca

Menor densidad de receptores β2:-Disminuye la contractilidad -Disminuye la apoptosis


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7) Acelera la progresión de la placa de ateroma y8) Facilita la aparición de fenómenos tromboembó-

licos ya que activa la coagulación y la agregaciónplaquetarias, a la vez que disminuye la fibrinolisis.

Todos estos efectos aceleran la progresión de la IC y explican la correlación existente entre el aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas y la mortalidad del paciente. Por todo lo anterior, parece lógico pensar que los BBA pudieran ejercer un efecto beneficioso en el tra-tamiento de la IC.

El aumento en los niveles circulantes de catecolami-nas, a su vez, produce cambios importantes en la señaliza-ción de los receptores β1-adrenérgicos5 (Fig. 7):

1) Una disminución en la expresión y/o la internali-zación de los receptores β1-adrenérgicos, cambiosque, si bien, intentan proteger a los cardiomiocitosdel exceso de la activación simpática efectos dis-minuyen la contractilidad cardiaca. Estos cambiosimplican la activación de una cinasa acoplada a di-chos receptores (GRK2) que fosforila los recepto-res y permite su unión a unas proteínas intracelula-res denominadas β-arrestinas. Éstas desacoplan elreceptor β1-adrenérgico de la proteína Gs, lo que

conduce a una reducción de la contractilidad car-diaca y aumentan la expresión de proteínas Gi, que inhiben la activación de la adenilil ciclasa y dismi-nuyen el número de receptores β1-adrenérgicos.

2) Un aumento en la densidad de receptores β2 queejercen un efecto inhibitorio sobre la contracti-lidad cardiaca mediado a través de una excesivaformación de proteína Gi y la hiperfosforilaciónde los canales de Ca2+ del retículo sarcoplásmico(RyR2), que facilita la liberación del Ca almacena-do a este nivel. Esta mayor liberación de Ca unidoa una menor activación de la SERCA2a incremen-ta la [Ca2+] intracitoplasmático durante la diástole,lo que retrasa la relajación ventricular, aumenta latensión de la pared ventricular y las MVO2 y fa-cilita los procesos de necrosis y apoptosis de loscardiomiocitos.

3) Un aumento en la expresión de receptores β3-adrenérgicos que reduce la contractilidad car-diaca debido a una excesiva producción de óxidonítrico (NO).

Figura 8. Beta-bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca

Programa US Carvedilol COPERNICUS

CIBIS-II MERIT-HF

(Días)


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5.2. Papel de los BBA Todos los pacientes con IC crónica producida por

miocardiopatías, isquémicas o no, con fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo (VI) reducida (NYHA clase II-IV), con disfunción sistólica del VI, con o sin insuficien-cia cardiaca sintomática tras un IM agudo y con insufi-ciencia cardiaca crónica y función ventricular izquierdaconservada deben ser tratados con BBA, so pena que existaalguna contraindicación4,20. En pacientes con insuficienciacardiaca (clase funcional II-III, fracción de eyección < 35%)tratados con digoxina, diuréticos y un IECA, algunos BBA(bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) reducenlos síntomas, producen una mejoría funcional y hemodi-námica (disminuyen la poscarga, la frecuencia cardiacay la presión capilar pulmonar y aumentan la fracción deeyección) y disminuyen las dimensiones ventriculares, lashospitalizaciones, la progresión de la insuficiencia cardia-ca y la mortalidad total (Fig. 8), cardiovascular o súbita.Estos efectos beneficiosos son independientes de la edad,sexo, clase funcional, fracción de eyección del ventrículoizquierdo y etiología isquémica/no isquémica, en diabéti-cos y no diabéticos. Los pacientes de raza negra puedenconstituir una excepción.

5.3. Mecanismo de acción de los BBAEl efecto beneficioso de los BBA sería la resultante de

su capacidad para1-4: 1) Bloquear las acciones cardiotóxicas de las cate-

colaminas que contribuyen a la progresión de laenfermedad.

2) Aumentar la densidad de receptores β-adrenérgicos cardiacos, lo que mejoraría la respuesta hemo-dinámica a las catecolaminas circulantes y a losβ-estimulantes (dopamina, dobutamina). Sin em-bargo, algunos BBA (carvedilol) no modifican ladensidad receptorial, lo que indica que éste no esel único mecanismo implicado.

3) Inhibir la activación neurohumoral: disminuyenlos niveles plasmáticos de noradrenalina, renina,angiotensina, aldosterona y vasopresina.

4) Disminuir la frecuencia cardiaca, lo que aumentael aporte coronario de O2 y disminuye las MVO2.

5) Inhibir el aumento de la [Ca2+]i y la apoptosis delos cardiomiocitos inducida por la estimulaciónβ1-adrenérgica.

6) Presentar propiedades antianginosas y antiisqué-micas, antiarrítmicas, antihipertensivas y antiagre-gantes plaquetarias.

7) Mejorar la utilización energética del miocardio alinhibir la lipolisis inducida por las catecolaminas y facilitar la glucolisis.

8) Inhibir la expresión de GRK2 y aumentar la acti-vidad de la adenilil ciclasa, lo que se traduce en unaumento de la función contráctil.

9) Disminuir la hiperfosforilación del retículo sarco-plásmico y la liberación de Ca2+ desde éste durantela diástole, a la vez que aumentan la actividad de laSERCA2a; ambos efectos reducen la [Ca2+]i y me-joran la relajación ventricular.

10) En pacientes con cardiomiopatía dilatada los BBA bloquean los anticuerpos circulantes anti-recepto-res β1-adrenérgicos.

5.4. Efecto sobre el remodelado ventricularLos BBA mejoran el remodelado ventricular en pacien-

tes con IM previo o con IC, disminuyendo los volúmenes telesistólicos y telediastólicos, a la vez que aumentan la frac-ción de ejección y los índices de contractilidad de la pared ventricular21. Estos efectos, que se observan incluso en pa-cientes tratados con inhibidores de la enzima de conversión, contribuyen a la reducción de la mortalidad observada en estos pacientes.

5.5. Insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada Debido a la ausencia de datos, la utilización de BBA

en estos pacientes es empírica y está basada sobre todo en el posible beneficio obtenido al disminuir la frecuencia cardiaca, controlar la presión arterial y mejorar la isque-mia miocárdica.

6. β-bloqueantes e infarto de miocardioLos BBA limitan el tamaño del infarto, reducen las

taquiarritmias potencialmente mortales, alivian el dolor y reducen el reinfarto y la mortalidad (20-25%) cardiaca y súbita. Por ello, los BBA están recomendados en el trata-miento a largo plazo (de forma indefinida) en todos los pacientes que se recuperen del IM y que no presenten con-traindicaciones. La reducción de la mortalidad producida por los BBA era independiente de la edad, raza, frecuencia cardíaca, fracción de eyección, función renal o de la pre-sencia de enfermedad pulmonar, diabetes tipo 1, EPOC o HTA. El beneficio a largo plazo es mayor en los pacientes de alto riesgo, p. ej., pacientes con IM importante o ante-rior, taquiarritmias ventriculares y ancianos.

En pacientes con diabetes y enfermedad coronaria la administración de BBA durante 3 años reducía la mortali-dad total (44%) y cardiaca (42%). En otro estudio realizado en pacientes diabéticos con IM previo, se demostró que los BBA reducían la mortalidad a 1 año (10% vs 23%). Sin em-bargo, los BBA siguen prescribiéndose menos de lo que se de-bería en esta población quizás porque se piensa que podrían empeorar la situación metabólica.

El mecanismo responsable de su efecto beneficioso es desconocido, aunque se ha atribuído a su capacidad para re-vertir los efectos deletéreos de aumento del tono simpático, así como a sus propiedades antihipertensivas, antianginosas y/o antiarrítmicas. Estos efectos parecen ser más manifies-tos con los BBA que no presentan ASI, a pesar de que son los que producen los mayores cambios en el perfil lipídico.


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7. Otras aplicaciones cardiacasLos BBA están indicados en los pacientes con sos-

pecha o diagnóstico de disección aórtica para obtener un rápido control de la presión arterial. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica los BBA (propranolol, ate-nolol, metoprolol, sotalol o nadolol) han sido utilizados para aliviar los síntomas, mejorar la capacidad funcional, controlar la frecuencia cardíaca y las arritmias y son úti-les para tratar la insuficiencia cardiaca y prevenir la MCS. También están indicados en el tratamiento de la HTA pe-rioperatoria, la isquemia y las arritmias identificadas en el pre/postoperatorio.

8. Efectos metabólicosLos BBA no modifican los niveles plasmáticos de

glucosa o insulina en pacientes no diabéticos en ayunas, ni aumentan la incidencia de hipoglucemia en pacientes diabéticos tratados con insulina o hipoglucemiantes ora-les. Sin embargo, los BBA no selectivos inhiben los sínto-mas de hipoglucemia (temblor, ansiedad y palpitaciones; la sudoración puede aumentar) y retrasan la recuperación de la glucemia tras la administración de insulina. Ello es debido a que inhiben la glucogenolisis y la liberación de ácido láctico y glicerol desde el músculo esquelético, que constituyen el sustrato para la gluconeogénesis hepática. Por tanto, en diabéticos se prefieren los BBA β1-selectivos, que al, no modificar las respuestas β2-metabólicas (ver Tabla 1), no retrasan de forma importante la recupera-ción de la glucemia (Fig. 9). Además, los BBA clásicos (atenolol y metoprolol) aumentan la incidencia de diabe-tes de reciente comienzo, algo que no ha sido demostrado con nebibolol o carvedilol, que incluso pueden mejorar la resistencia a la insulina. Los BBA son los únicos fármacos que disminuyen la mortalidad (23% vs. 10%) en diabéti-cos con infarto de miocardio previo.

Los BBA, en particular los no-selectivos, disminuyen la tolerancia al ejercicio. Ello es debido a que el bloqueo de los receptores β2 disminuye el aumento del flujo mus-cular esquelético e inhibe las respuestas (gluconeogénesis, glucogenolisis), mientras que el bloqueo de los receptores β1 disminuye el volumen minuto e inhibe la lipolisis y la li-beración de ácidos grasos libres producidas por las cateco-laminas durante el ejercicio. Los β1-selectivos no inhiben las respuestas metabólicas y disminuyen menos la vasodi-latación de la musculatura esquelética durante el ejercicio submáximo, por lo que producen menos fatiga y disminu-yen menos la tolerancia al ejercicio que los no selectivos.

Los BBA incrementan los niveles plasmáticos de tri-glicéridos y VLDL-colesterol y disminuyen los de HDL-colesterol (en particular de la subfracción HDL2) y el co-ciente HDL/(LDL + VLDL); los niveles de colesterol total y LDL-colesterol habitualmente no se modifican o aumen-tan. Los BBA β1-selectivos y el carvedilol no modifican los niveles plasmáticos de triglicéridos y colesterol e incluso pueden incrementar los de HDL-colesterol, siendo de elec-

ción en hipertensos con hiperlipidemia. La importancia de estos cambios del perfil lipídico se desconoce, ya que a pesar de los cambios que producen en el perfil lipídico, los BBA reducen la progresión de las placas ateroscleróticas en mo-delos animales y en pacientes con infarto de miocardio pre-vio, propranolol y metoprolol no sólo reducen el reinfarto, sino también el número de complicaciones ateroscleróticas en cerebro y extremidades inferiores.

Los BBA podrían retrasar la progresión de la ateros-clerosis y prevenir la rotura de la placa porque:

a) Reducen el estrés de la pared vascular al disminuir lafrecuencia y contractilidad cardiacas y la presión ar-terial sistólica.

b) Reducen la permeabilidad endotelial para las lipo-proteínas y el acúmulo de LDL-colesterol en la pa-red vascular.

Figura 9. Efecto de los BBA sobre la glucemia

y la sensibilidad a la insulina


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c) Inhiben la proliferación de la musculatura lisa vascular y el acúmulo de Ca intravascular,

d) Inhiben la agregación plaquetaria que las cateco-laminas producen en pacientes diabéticos, con in-farto de miocardio, angina inestable o accidentescerebrovasculares.

En situaciones de estrés, politraumatismos, hipoter-mia o en la fase temprana pos-IM, el aumento de cateco-laminas circulantes estimula los receptores β2 y la activi-dad ATPasa-Na+/K+ - dependiente, de la membrana de las células musculares esqueléticas, favoreciendo la captación de K por las mismas. El resultado es una hipopotasemia que aumenta la incidencia de arritmias ventriculares y de muerte súbita en enfermos con IM previo. El bloqueo de la hipopotasemia podría ser otro mecanismo por el que, los BBA no selectivos, podrían reducir la mortalidad post-IM.

9. Otros efectos9.1. Hormonales

El propranolol inhibe la conversión periférica de tiroxi-na en triyodotirosina y disminuye los niveles de ésta, a la vez que aumenta los de tiroxina y T3r. Además, bloquea los sig-nos del hipertiroidismo secundarios a la hiperactividad adre-nérgica (taquicardia, ansiedad, temblor, nerviosismo), lo que explica su utilización en pacientes con crisis tireotóxicas.

9.2. OftalmológicosLos receptores β1 regulan la producción del humor

acuoso, por lo que los BBA (betaxolol, carteolol, levobuno-lol y timolol), son fármacos de elección en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. En forma de colirio, los BBA pasan a través del canal lacrimo-nasal y se absorben a través de las mucosas nasal y gastrointestinal.

9.3. RespiratoriosEn pacientes con asma o Enfermedad Obstructiva

Pulmonar Crónica (EPOC) los BBA aumentan la resis-tencia de las vías aéreas y disminuyen el volumen máximo espiratorio expulsado en 1 seg (FEV1) y la capacidad vital. El riesgo de broncoconstricción es menor con los BBA β1-selectivos y sus efectos pueden revertirse más fácilmente con agonistas β2-adrenérgicos (terbutalina, salbutamol). Por ello, en pacientes fumadores crónicos, con broncoes-pasmo o enfermedades pulmonares crónicas, los BBA de elección son los β1-selectivos a dosis bajas. Sin embargo, to-dos los BBA están contraindicados en pacientes asmáticos.

9.4. Efectos renalesLos BBA aumentan las resistencias vasculares renales

(disminuyen la presión arterial y el volumen minuto y facili-tan el predominio del tono α-adrenérgico vasoconstrictor) y disminuyen el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtra-ción glomerular, pero no modifican la fracción de filtración. Estos efectos (que no aparecen con nadolol o carvedilol) no tienen trascendencia clínica en hipertensos con función

renal normal o deprimida, ya que no modifican los niveles plasmáticos de creatinina. El bloqueo de los receptores β1-adrenérgicos reduce tanto la secreción basal de renina como la inducida tras deplección de volumen (hemorragia, diuré-ticos), por vasodilatadores o una dieta hiposódica.

9.5. Aplicaciones neuropsiquiátricas Los BBA no-selectivos suprimen los síntomas somá-

ticos (palpitaciones, temblor, hipertensión arterial, sudo-ración, diarrea) y psíquicos de ansiedad (tensión, mie-do, dificultad de concentración, etc.). Los BBA son muy efectivos para suprimir la ansiedad pre/postoperatoria o situacional (hablar en público, realizar exámenes, condu-cir coches, tocar un instrumento, etc.) y, a diferencia de las benzodiacepinas, no producen sedación, somnolencia, alteraciones del comportamiento, dependencia o abuso. Los BBA no-selectivos también son útiles en pacientes con temblor esencial o sintomático (asociado a ansiedad, hipertiroidismo, agonistas β-adrenérgicos, litio, metilxan-tinas, Párkinson, morfina o alcohol) y en el mioclono esen-cial familiar. La supresión del temblor es consecuencia del bloqueo de los receptores β2 localizados en la musculatura esquelética. El propranolol mejora los síntomas del síndro-me de retirada de narcóticos y alcohol.

La administración profiláctica de BBA sin ASI reduce la intensidad, duración y frecuencia de los ataques de mi-graña. Sin embargo, no son útiles cuando el ataque ya ha comenzado. El mecanismo responsable implicaría la supre-sión de la fase de vasodilatación de los vasos extracraneales, la inhibición de la liberación de 5-HT o una acción estabi-lizadora de membrana que reduciría la sensación dolorosa.

9.6. BBA en la hipertensión portalLos BBA no selectivos reducen el flujo sanguíneo es-

plácnico y la presión portal. Ello es debido a que el bloqueo de los receptores β1 reduce el volumen minuto y el de los receptores β2 produce una vasoconstricción esplácnica a la que también colabora el aumento del tono α-vasonstrictor. El propranolol reduce también el flujo a través de las cola-terales portosistémicas y disminuye el gradiente de presión portal y la presión de las varices esofágicas. La respuesta al propranolol es muy variable, respondiendo peor los pa-cientes con episodios previos de hemorragia por varices o con ascitis. La ausencia de respuesta al propranolol esposiblemente debida a un aumento de la resistencia de losvasos portocolaterales que atenúa la reducción de la pre-sión portal que acompaña el descenso del flujo esplácnico.

Farmacocinética

Existen importantes diferencias en las propiedades farmacocinéticas de los BBA que vienen determinadas por el grado de liposolubilidad de su molécula (Tabla 4):


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proteínas plasmáticas y se difunden ampliamente, atravesando las barreras placentaria y hematoen-cefálica. Ello explica la alta incidencia de reaccio-nes adversas centrales que producen; por ello, en pacientes con historia previa de depresión se de-ben utilizar BBA hidrosolubles. Se biotransforman casi en su totalidad en el hígado (a través del cito-cromo CYP2D6), eliminándose, el fármaco y sus metabolitos, por vía renal. Por ello, es necesario re-ducir la dosis en pacientes con hepatopatías graves o con reducción del flujo hepático (insuficienciacardíaca, ancianos, cirrosis). La rápida y marcadabiotransformación explica su corta semivida (1-5h); sin embargo, tras 2-4 semanas de tratamientoel sistema de biotransformación hepática se satura, lo que unido a la disminución del volumen minuto y del flujo sanguíneo hepático aumentan su biodis-ponibilidad oral hasta un 25-70%. Este aumento,unido a que se acumulan en los terminales ner-vioso simpáticos, explica por qué en tratamientoscrónicos, la duración del efecto β-bloqueante (de-terminada por el tiempo en que la taquicardia in-ducida por el ejercicio está bloqueada) es muy su-perior a la semivida farmacocinética del fármaco.

2. BBA hidrosolubles (acebutolol, atenolol, carteolol, nadolol, sotalol). Se absorben de forma incomple-ta (50%) por vía oral, pero apenas sufren efecto deprimer paso, por lo que sus niveles plasmáticospresentan pocas variaciones interindividuales. Seunen poco a proteínas plasmáticas, atraviesan malla barrera hematoencefálica, razón por la que pre-sentan menos efectos indeseables centrales y unasemivida más prolongada (nadolol). Se eliminanpor vía renal sin apenas biotransformarse, por loque su excreción depende directamente de la ve-locidad de filtración glomerular. Por tanto, en an-cianos y en enfermos con insuficiencia renal debereducirse la dosis administrada o administrarse un BBA liposoluble.

3. BBA lipo-hidrosolubles. Bisoprolol y celiprololpresentan propiedades comunes a los dos grupos:buena disponibilidad oral (80-90%), atraviesanmal la barrera hematoencefalica y presentan unasemivida prolongada (11-18 h). Se eliminan en un50% por biotransformación hepática y el resto porvía renal sin biotransformar, lo que permite su usoen pacientes con insuficicencia hepática y/o renal.

1. BBA liposolubles. Estosfármacos (alprenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, proprano-lol y timolol) se absor-ben de forma rápida y completa por vía oral, pero se biotransforman en la pared intestinal y en el hígado (efecto de primer paso), por lo que su biodisponibilidad oral es baja (10-30%). El efecto de primer paso es un fenómeno muy variable, lo que explica las marcadas diferencias interindividuales en los niveles plasmáticos (de hasta 10-20 veces), efec-tividad y duración de sus acciones, porqué se precisan dosis menores cuando se administran por vía I.V. que por vía oral y la necesidad de ajustar de forma indivi-dual la dosis para alcan-zar la respuesta terapéu-tica deseada. Se unen en una alta proporción a

TABLA 4. Propiedades farmacocinéticas de los BBA

Liposolubilidad: (a) alta, (b) moderada y (c) baja; F: biodisponibilidad oral; Fr: Fracción de fármaco que se elimina sin biotransformar por vía renal; UPP: unión a proteínas plasmáticas; Tmax: tiempo hasta alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas; Vd: volumen de distribución; H: hepática; R: renal; EP: esterasas plasmáticas.

Fármaco F (%) Tmax (h)U.P.P. (%)

Semivida (h)

Vd (L/kg)

Vía de eliminación

Fr (%)

Alprenolol (a) 10 2 85 3-4 3.3 H 15

Atenolol (c) 55 2-4 <5 6-9 0.7-1.2 R 100

Betaxolol (b) 85 2-4 50 18 8 H 15

Bisoprolol (b) 85 1-4 33 9-12 3 H/R 50

Carteolol (c) 85 1-4 20-30 3-7 2.5/7 H/R 50-70

Carvedilol (b) 25 1-3 95 6-10 1.5-2 H 1

Celiprolol (b) 50 1-3 22 4-6 -- H/R 40

Esmolol (c) -- 0.15 55 0.13 3.5 EP <1

Labetalol (c) 20-40 2-4 50 4-8 3.2-13.5 H/R <5

Metoprolol (a) 50 0.5-3 12 3-5 5.5 H 3

Nadolol (c) 30 1-4 30 14-24 2.1 R 75

Nebivolol (b) 12-96 1-3 98 24 1.5 H <1

Oxprenolol (b) 25-60 0.5-1.5 80-90 1-3 1.3 H <5

Propranolol (a) 30 1-3 90-95 3-6 3.6 H <1

Timolol (b) 50-75 0.4-3 10 3-5 1.8-3.5 H/R 20


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4. BBA de acción ultracorta. El esmolol es un BBAque se metaboliza rápidamente por esterasas eri-trocitarias, siendo su semivida es de 9 minutos, ra-zón por lo que sus efectos terapéuticos o adversos,desaparecen al cabo de 30 minutos. Por vía I.V. esun fármaco útil para controlar taquicardias supra-ventriculares y la taquicardia e hipertensión perio-peratorias (asociada a laringoscopia, intubacióntraqueal o intervenciones quirúrgicas), la cardio-toxicidad por cocaína, las crisis tireotóxicas o parapredecir la tolerancia oral a los BBA en pacientescon cardiopatía isquémica.

Los BBA más cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol), los vasodilatadores (carvedilol, nebivolol), los que presen-tan una semivida más prolongada (nadolol, carvedilol, bi-soprolol) y las formulaciones de liberación retardada son de elección en el tratamiento de los pacientes hipertensos o con angina de pecho.

Reacciones adversasLos BBA producen reacciones adversas que son pre-

decibles, por lo que podemos de antemano excluir aquellos pacientes en los que estén contraindicados. Las principales reacciones adversas son:

Cardiovasculares: pueden producir hipotensión, bra-dicardia, bloqueo A-V, disfunción sinusal e insuficiencia cardiaca. Estos efectos se observan principalmente en pa-cientes con disminución de la función del nodo sinusal y de la conducción a través del nódulo A-V y rara vez al administrar un BBA por vía I.V. a pacientes con IM o por vía oral a pacientes con IC crónica. Los BBA selectivos o con ASI deprimen menos la frecuencia sinusal, por lo que serían de elección en hipertensos con bradicardia en re-poso o en ancianos; sin embargo, pueden incrementar la frecuencia cardíaca cuando el tono simpático es bajo (en reposo, durante el sueño), estando contraindicados en pacientes con angina nocturna y en hipertiroideos. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, los BBA deprimen el nodo AV, pero apenas si modifican la vía accesoria; por ello, si el cuadro se asocia a fibrilación auricular, los BBA podrían aumentar la conducción anterógrada a través de la vía accesoria y, por tanto, la frecuencia ventricular.

Los BBA pueden producir calambres, sensación de frio o cansancio en las extremidades, propiciar el fenó-meno de Raynaud y empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad periférica vascular grave. Este aumento del tono vascular es más marcado con los BBA no selec-tivos, que bloquean los receptores β2-vasodilatadores y β1-cardiacos (disminuyen el volumen minuto), y produ-cen un predominio del tono α-vasoconstrictor, que con los β1-selectivos. La reducción de los flujos regionales es mínima con los BBA que presentan propiedades vasodi-latadoras (carvedilol, nebivolol).

Nerviosos: insomnio, parestesias, cefaleas, fatiga, de-presión, cansancio, mareos y pesadillas nocturnas. Estas reacciones adversas son más marcadas con los BBA liposo-lubles, y menos frecuentes con los hidrosolubles, evitando administrarlos por la tarde. En algunos pacientes, la fatiga puede estar relacionada con la reducción de flujo sanguí-neo en la músculatura esquelética; en otros casos puede ser secundaria a un efecto sobre el SNC.

Digestivos: náuseas, estreñimiento o diarrea. El labe-talol produce hepatopatías e incluso necrosis hepática.

Respiratorios: los BBA producen una intensa bronco-constricción que contraindica su utilización en pacientes asmáticos. Estos efectos son más marcados con los BBA no-selectivos, que pueden producir una grave bronco-constriccción que responde sólo a la administración de altas dosis de agonistas β2-adrenérgicos o de teofilina.

Metabólicos: los BBA no selectivos pueden aumentar los niveles plasmáticos de triglicéridos y VLDL-colesterol y disminuyen los niveles de HDL- colesterol. También au-mentan los niveles plasmáticos de ácido úrico. Estos cam-bios no aparecen con los BBA β1-selectivos y con carvedi-lol o nebivolol. Sin embargo, desconocemos la repercusión clínica de estos cambios.

Impotencia: su incidencia es muy variable, siendo menor con los BBA selectivos o carvedilol y no aparece con nebivolol.

Otras reacciones: erupciones cutáneas.

Síndrome de retirada: la supresión brusca del trata-miento con BBA puede producir un síndrome de retirada que en hipertensos cursa con HTA, taquicardia, diaforesis, ansiedad y temblor y en pacientes con cardiopatía isquémica puede producir angina o infarto de miocardio. Este cuadro, que se ha atribuido a un aumento en el número de recepto-res β y de la agregación plaquetaria durante el tratamiento con un BBA, es menos marcado con los que presentan una semivida más prolongada. Por tanto, el tratamiento anti-hipertensivo o antianginoso con un BBA se discontinuará siempre de forma gradual, recomendando al paciente res-tringir el ejercicio físico durante ese periodo.

Contraindicaciones

Los BBA están contraindicados en enfermos con asma o EPOC y broncoespasmo, bradicardia (≤45 lpm), enfer-medad del seno, bloqueo seno-auricular, bloqueo A-V desegundo o tercer grado (PQ > 0.24 seg), insuficiencia car-diaca descompensada (que requiere la administración I.V.de fármacos inotrópicos positivos), hipotensión (PAS < 90mm Hg), choque cardiogénico o estenosis aórtica.


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La dosis de BBA debe reducirse 24 horas antes de rea-lizar cirugía mayor pues bloquean los reflejos cardiovascu-lares simpáticos y deprimen la contractilidad y frecuencia cardíaca, a la vez que potencian las acciones cardiode-presoras de los anestésicos generales. Se utilizarán con precaución en pacientes con EPOC sin actividad bron-coespástica, diabetes insulino-dependiente, vasculopatías periféricas o bloqueo AV de primer grado.

Interacciones farmacológicas

1. FarmacocinéticasLa biodisponibilidad oral de propranolol y metoprolol

disminuye cuando se asocian a antiácidos que contienen sales de aluminio o a colestiramina. La biodisponiblidad, los niveles plasmáticos y la semivida de los BBA liposolu-bles aumenta cuando disminuye el flujo sanguíneo hepático (IC, ancianos, cirrosis) o se administran fármacos que in-hiben su biotransformación hepática (cimetidina, hidrala-zina, anticonceptivos orales, verapamilo). Por el contrario, los inductores enzimáticos (tabaco, barbitúricos, alcohol, rifampicina) disminuyen la biodisponibilidad, los niveles plasmáticos y la semivida de estos BBA. En estas situaciones deben utilizarse BBA hidrosolubles, que apenas sufren bio-transformación hepática. La biodisponibilidad de los BBA hidrosolubles disminuye en presencia de ampicilina y de antinflamatorios no esteroideos.

Propranolol y metoprolol reducen el volumen minuto y el flujo sanguíneo hepático y retrasan su biotransforma-ción hepática y la de otros fármacos que se biotransforman en el hígado (teofilina, lidocaína, verapamilo), aumentan-do sus niveles plasmáticos y la incidencia de reacciones ad-versas. Los niveles plasmáticos de propranolol aumentan cuando se asocia a diltiazem, clorpromazina o furosemida y disminuyen en hipertiroideos. Los BBA reducen la ex-creción urinaria de digoxina; esta interación no se observa con el nadolol y el carvedilol, que aumentan el flujo renal.

2. FarmacodinámicasLos BBA potencian los efectos de otros fármacos an-

tihipertensivos y la reducción de la presión arterial pro-ducida por nitratos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y anestésicos generales (halotano, fluotano) e inhiben la taquicardia refleja inducida por diversos vasodilatadores. También potencian las acciones cardiodepresoras de los anestésicos generales. La asociación de BBA y antagonistas del Ca o antiarrítmicos del grupo I incrementa el riesgo de hipotensión, bradicardia, bloqueo A-V y depresión de la contractilidad cardivaca. La digoxina aumenta el ries-go de bradicardia y bloqueo A-V. Los BBA no selectivos potencian la hipoglucemia inducida por antidiabéticos orales o insulina y el efecto hipotensor de la primera dosis producido por los bloqueantes α-adrenérgicos, así como la respuesta vasoconstrictora e hipertensora de los agonistas

α-adrenérgicos (ergotamina, fenilefrina), incluídos en nu-merosos preparados antigripales. Los antiinflamatorios no esteroideos, en particular la indometacina, reducen el efecto antihipertensivo de los BBA por inhibir la síntesis de pros-taciclina (PGI2) y producir retención de Na. El esmolol au-menta la digoxinemia y retrasa la recuperación del bloqueo neuromuscular producido por la succinilcolina, mientras que la morfina aumenta hasta en un 50% los niveles plas-máticos de esmolol.

Perspectivas futuras de los BBA

Desde su introducción hace ya 50 años, los BBA han ocupado un importante papel en el tratamiento de diversas enfermedades cardiovasculares, tales como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las arritmias y la insu-ficiencia cardiaca. Sin embargo, los BBA son una familia de fármacos que presentan importantes diferencias entre sí que deben ser consideradas en cada situación clínica. Como norma general, el BBA de elección es el que tiene un beneficio demostrado en una situación clínica concre-ta. En los últimos años, el atenolol y los BBA de primera generación han perdido su papel como primer escalón de tratamiento de la HTA, pero siguen ocupando un papel muy importante en el tratamiento de los pacientes con car-diopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o arritmias car-diacas, así como en la prevención secundaria del infarto de miocardio. A pesar de que en los últimos años ha aumen-tado de forma progresiva su utilización, en nuestro medio, los BBA se utilizan menos de lo esperado y pensamos que este curso podría facilitar el uso racional de los BBA en la práctica clínica.

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DESCRIPCIÓN CORADONA (Bisoprolol).

El bisoprolol es un antagonista b-adrenérgico activo por vía oral. Actúa específicamente sobre los receptores b1, tiene una baja solubilidad en lípidos y se elimina por vía renal y fecal. No tiene actividad agonista parcial ni propiedades estabilizantes de membrana. Es un Antagonista beta-adrenérgico oral. EL bisoprolol fué inicialmente aprobado para el tratamiento de la hipertensión, pero posteriormente se ha comprobado su eficacia en la cardiopatía isquémica y en la insuficiencia cardíaca.

Mecanismo de acción: el bisoprolol es un fármaco bloqueante beta1-selectivo de los receptores adrenérgicos. Parecido al metoprolol y al atenolol el bisoprolol, en dosis pequeñas bloquea selectivamente la estimulación de los receptores beta1-adrenérgicos del corazón y de los vasos por las catecolaminas En consecuencia se produce un efecto cronotrópico negativo con una reducción de la frecuencia y del gasto cardíacos. Al mismo tiempo se reducen las presiones sistólica y diastólica. Los estudios electrofisiológicos han demostrado que el bisoprolol aumenta el tiempo de recuperación del nodo sinusal aumenta el período refractario efectivo AV y la conducción A-V. Con unas dosis de > 20 mg/día el bisoprolol puede también bloquear competitivamente las respuestas beta2-adrenérgicas de los músculos bronquiales, que son las que producen el broncoespasmo.

Farmacocinética: después de su administración por vía oral las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. Las concentraciones en plasma son proporcionales a las dosis dentro de un rango de 5 a 20 mg. La biodisponibilidad absoluta es del 80%. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad del bisoprolol. Un 30% del fármaco se une a las proteínas del plasma. El bisoprolol se elimina por igual por vía renal y extra renal con 50% de la dosis que aparece sin alterar en la orina mientras que el resto aparece como metabolitos inactivos. Menos del 2% de la dosis se excreta en las heces. La semi-vida de eliminación del bisoprolol es de 9-12 horas y es algo mayor en los pacientes ancianos. En los sujetos con una CrCl < 40 ml/min, la semi-vida de eliminación es unas tres veces mayor que en los sujetos sanos. En los pacientes con cirrosis, la semi-vida de eliminación oscila entre 8.3-21.7 horas.


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INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de hipertensión arterial y cardiopatías isquémicas.

Hipertensión arterial: La dosis habitual es de 10 mg al día en una sola toma, aunque el tratamiento se suele iniciar con dosis de 5 mg una vez al día. En determinados casos puede requerirse un incremento de dosis a 20 mg al día o puede resultar suficiente una dosis de 5 mg al día. En cualquiera de los casos la dosis se administra en una sola toma. Si bien el efecto hipotensor se manifiesta desde la primera toma, la evaluación de la respuesta terapéutica debe hacerse a las dos semanas de tratamiento continuado. En caso de no obtener la respuesta deseada con monoterapia, el bisoprolol puede asociarse a diuréticos u otros antihipertensivos. Si el bisoprolol se utiliza en pacientes con desórdenes bronco espásticos, la dosis inicial se debe reducir a 2.5 mg

No se conoce la seguridad y eficacia del bisoprolol en niños.

Cardiopatía isquémica: La dosis terapéutica debe ajustarse individualmente, y oscila entre 5-10 mg/día en una sola toma. Un incremento de la dosis no suele aumentar la eficacia. Los comprimidos han de tragarse, sin masticar, con un poco de líquido. Se recomienda tomar los comprimidos por la mañana, en ayunas o con el desayuno. Duración e interrupción del tratamiento: La terapéutica con bisoprolol es, por regla general, un tratamiento a largo plazo. La dosificación no debe cambiarse sin la correspondiente instrucción del médico. Tampoco debe interrumpirse la medicación si no lo decide el médico. El tratamiento no debe suspenderse de forma brusca, sino que ha de terminarse siempre paulatinamente. Esto debe tenerse en cuenta sobre todo en los pacientes con enfermedad de los vasos coronarios.

Insuficiencia cardíaca: en un estudio en 641 pacientes con insuficiencia cardíaca debida a una disfunción sistólica (fracción de eyección < 40%) el bisoprolol o el placebo fue administrado en combinación con un inhibidor de la ECA o un diurético. Las dosis de bisoprolol fueron de 1.25 mg per os una vez al día durante 48 horas, luego 2.5 mg per os una vez al día durante el primer mes y luego 5 g/día. En comparación con el placebo, los pacientes tratados con bisoprolol necesitaron menos hospitalizaciones y mejoraron más. Los más beneficiados fueron los pacientes con cardiomiopatía no isquémica [1].

No se requieren reajustes en las dosis para los ancianos a menos que existan insuficiencia renal o hepática.

Pacientes con disfunción hepática: iniciar el tratamiento con una dosis de 2.5 mg una vez al día y aumentar progresivamente la dosis hasta alcanzar la respuesta deseada.

Pacientes con disfunción renal:

CrCl > 40 ml/min: no se requieren reajustes en la dosis

CrCl < 40 ml/min: iniciar el tratamiento con 2.5 mg una vez al día, luego aumentar las dosis

El bisoprolol no es dializable


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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Insuficiencia cardíaca descompensada (aunque puede administrarse una vez controlado el cuadro de descompensación).

Infarto de miocardio reciente. Hipotensión acusada. Shock. Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado. Bradicardia de menos de 50 latidos/minuto.

Embarazo, especialmente en el tercer trimestre y durante el período de lactancia, bisoprolol, por el momento, sólo debe emplearse tras un análisis riguroso de la indicación, aunque experimentalmente se ha demostrado que el paso a través de la placenta y la eliminación por la leche es escaso.

No existe experiencia pediátrica con bisoprolol, por tanto, no se recomienda su uso en niños. En caso de feocromocitoma, el bisoprolol debe administrarse siempre después de bloqueo alfa.

Estadios avanzados de trastornos del riego sanguíneo periférico.

Por ser un beta-bloqueante cardioselectivo, puede emplearse con precaución en pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias. Hay que tener presente, además, que en pacientes asmáticos puede provocar un aumento de la resistencia de las vías aéreas. En caso de producirse broncoespasmos pueden utilizarse broncodilatadores beta-miméticos, como salbutamol o isoprenalina.

En pacientes diabéticos se tendrá presente que los beta-bloqueantes pueden enmascarar la taquicardia, uno de los primeros síntomas de hipoglucemia. Debe actuarse con precaución en los diabéticos con niveles glucémicos muy variables, en caso de ayuno prolongado y en pacientes con acidosis.

Por la misma razón, podría enmascarar los primeros síntomas del hipertiroidismo.

En pacientes con trastornos de la función hepática o renal, de grado leve o moderado, no es necesario ajustar la dosis. Solamente en pacientes con fallo renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/minuto) se dosificará en forma individual en función del efecto. Ello también es válido para pacientes con disfunción hepática en fase terminal.

El bisoprolol está clasificado dentro de la categoría C de fármacos en lo que se refiere a riesgo durante el embarazo. No existen estudios adecuados bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, en estudios en ratas, el bisoprolol fué feto tóxico (aumentando el número de resorciones) y tóxico para la madre (disminución de la ingesta de alimento y del peso). En el conejo, el bisoprolol ha sido embriotóxico en dosis de 12.5 mg/kg/día. Por lo tanto, el bisoprolol sólo se debe usar si el beneficio supera el riesgo potencial.

En caso de utilización de bisoprolol durante el embarazo y debido a la posibilidad de que en el recién nacido aparezca bradicardia, hipotensión e hipoglucemia, el tratamiento con bisoprolol debe suspenderse 72 horas antes de la fecha calculada del nacimiento. En caso de que esto no fuera posible, los recién nacidos han de controlarse minuciosamente durante las primeras 48-72 horas después del parto. El bisoprolol se ha detectado en pequeñas cantidades en la leche de las ratas, pero se desconoce si se excreta en la leche materna humana.


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La abrupta discontinuación de cualquier fármaco beta-adrenérgico, incluyendo el bisoprolol puede ocasionar una isquemia del miocardio, infarto del miocardio, arritmias ventriculares o hipertensión severa, particularmente en pacientes con enfermedad cardíaca pre-existente. Se recomienda que la discontinuación del tratamiento se lleve a cabo en una semana.

Debido a que los beta-bloqueantes deprimen la conducción en el nodo AV, el bisoprolol está contraindicado en pacientes con severa bradicardia sinusal o bloqueo A-V de segundo o tercer grado. En general, el bisoprolol está contraindicado en pacientes con shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca descompensada debida a disfunción del ventrículo. Aunque el bisoprolol se usa en pacientes con insuficiencia cardíaca, debe ser usado con precaución en dichos pacientes.

Los beta-bloqueantes deben ser usados con precaución en los pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis debido a que el fármaco puede enmascarar la taquicardia, un parámetro útil para monitorizar la enfermedad. Además la brusca discontinuación de un b-bloqueante en un paciente con hipertiroidismo puede desencadenar una crisis de la enfermedad. Sin embargo, en general los beta-bloqueantes son útiles en el tratamiento de estados relacionados con el hipertiroidismo.

El bisoprolol deberá ser utilizado con precaución en pacientes con diabetes mellitus mal controlada, dado que pueden prolongar o exacerbar la hipoglucemia interfiriendo con la glucogenolisis. Este efecto es menos pronunciado con los beta-bloqueantes beta1-selectivos como el bisoprolol. Los beta-bloqueantes pueden enmascarar los signos de hipoglucemia especialmente la taquicardia y las palpitaciones. Por el contrario, la diaforesis y la respuesta hipertensiva a la hipoglucemia no son suprimidas por los beta-bloqueantes. Ocasionalmente los beta-bloqueantes pueden producir hiperglucemia debido al bloqueo de los receptores b-2 de las células pancreáticas, lo que inhibe la secreción de insulina. Por lo tanto, si un diabético es tratado con bisoprolol, deberá vigilar cuidadosamente sus niveles de glucemia.

El bisoprolol deberá ser usado con precaución en pacientes con enfermedad de Raynaud o enfermedad vascular periférica ya que ocasiona una reducción en el gasto cardíaco y un aumento en la estimulación a, que puede exacerbar los síntomas.

El tratamiento con bisoprolol en monoterapia debe ser utilizado con precaución en pacientes con feocromocitoma o angina vaso espástica (angina de Prinzmetal): los beta-bloqueantes pueden aumentar el riesgo de hipertensión en estos pacientes como consecuencia de una estimulación sobre los a-receptores no contrarrestada.

Los beta-bloqueantes como el bisoprolol pueden exacerbar condiciones como la psoriasis. También puede potenciar efectos de debilidad muscular y doble visión en sujetos con miastenia grave, debiendo ser evitado en estos pacientes.


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INTERACCIONES

El bisoprolol se debe usar con precaución en pacientes tratados con fármacos que deprimen la función ventricular o retardan la conducción A-V como la adenosina, digoxina, algunos antagonistas del calcio (diltiazem y verapamilo) y antiarrítmicos (especialmente la amiodarona, la disopiramida, la flecainida, la propafenona y el sotatol) especialmente en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo. La administración concomitante de amiodarona y bisoprolol ha demostrado en algún caso aumentar la bradicardia y provocar paro cardíaco. La amiodarona prolonga el período refractario efectivo y disminuye el automatismo del nodo sinusal. La utilización de beta-bloqueantes con quinidina puede producir bradicardia, aumento de los intervalos QTc y PR e hipotensión ortostática. La cevimelina puede alterar la conducción cardíaca y/o la frecuencia cardíaca, siendo posibles interferencias si se utiliza conjuntamente con beta-bloqueantes.

El bisoprolol puede intensificar el efecto de otros medicamentos hipotensores administrados al mismo tiempo. Sin embargo, el bisoprolol puede ser administrado con seguridad con diruréticos tiazídicos.

En caso de medicación simultánea con reserpina, alfa-metil-dopa, clonidina y guanfacina es posible que se produzca una bradicardia marcada. Es prudente evitar la administración concomitante del bisoprolol con la reserpina y otros alcaloides de la Rauwolfia serpentina que ocasionan una alta incidencia de hipotensión ortostática por depleción de catecolaminas, ya que los beta-bloqueantes interfieren la taquicardia refleja empeorando la ortotaxis.

En caso de tratamiento simultáneo con clonidina, la administración de esta última no debe suspenderse hasta varios días después de retirado el bisoprolol. En la administración simultánea con nifedipino, puede aumentarse el efecto hipotensor del bisoprolol.

La administración simultánea de bisoprolol y rifampicina puede reducir ligeramente la vida media del bisoprolol. En general, no es necesario aumentar la dosis. La mefloquina utilizada concomitamente con los beta-bloqueantes puede ocasionar anomalías del ECG o paro cardíaco.

El empleo simultáneo de bisoprolol e insulina o antidiabéticos orales puede incrementar el efecto de estos últimos. Los síntomas hipoglucémicos (sobre todo la taquicardía) quedan enmascarados o mitigados. Son necesarios controles regulares de la glucemia. Dado que puede quedar afectado el rendimiento cardíaco bajo anestesia, antes de toda intervención quirúrgica debe informarse al anestesista sobre el tratamiento con bisoprolol.

Los antiinflamatorios no esteroídeos (AINES) pueden reducir los efectos hipotensores de los antihipertensivos. Los pacientes tratados con beta-bloqueantes para reducir su hipertensión deberán ser monitorizados por si se produjera una pérdida de la eficacia antihipertensiva.

El espino blanco, (Crataegus laevigata) puede reducir la resistencia vascular periférica. El majuelo se usa en combinación con fármacos antihipertensivos para conseguir reducciones adicionales de la presión arterial. Por los tanto, los pacientes tratados con esta planta medicinal que reciban un fármaco capaz de reducir la presión arterial como el acebutolol deberán ser vigilados.


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El bisoprolol puede ocasionar somnolencia, mareos y visión borrosa, síntomas que pueden ser intensificados por el alcohol. Los pacientes tratados con bisoprolol se deberán abstener de consumir bebidas alcohólicas.

EFECTOS SECUNDARIOS

Sobre todo, al principio del tratamiento es posible que aparezca fatiga, vértigo, cefalea ligera, sudor, trastornos del sueño y distimias depresivas. Estos fenómenos suelen ser leves y por regla general desaparecen entre una y dos semanas después de iniciarse el tratamiento.

En casos raros, pueden producirse trastornos gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor abdominal) y reacciones cutáneas (p ej., rubefacción, prurito)

En ocasiones se observa una reducción intensa de la presión sanguínea, un pulso lento o un trastorno de la conducción AV. El tratamiento, a veces, puede dar lugar a hormigueo y sensación de frío en las extremidades y, raramente, a debilidad muscular, espasmos musculares y secreción lacrimal reducida (a tener en cuenta por los portadores de lentillas). Es posible que se intensifiquen las molestias de pacientes con claudicación intermitente y con enfermedad de Raynaud al principio del tratamiento y también puede aumentar una insuficiencia cardíaca.

En casos raros puede resultar aumentada la resistencia respiratoria (disnea en pacientes propensos a las reacciones broncoespásticas, p. ej., en casos de bronquitis asmatiforme).

En pacientes de edad avanzada con diabetes es posible que empeore la tolerancia a la glucosa. Los signos de un nivel glucémico reducido (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca) pueden quedar encubiertos.

Los signos de intoxicación son los debidos a una acción farmacodinámica excesiva. La bradicardia intensa puede contrarrestarse con atropina, 1-2 mg por vía endovenosa y, si es necesario con un beta-agonista, por ejemplo, isoprenalina a una dosis inicial de 25 mcg, u orciprenalina, 0,5 mg en inyección endovenosa lenta. Los fármacos beta-estimulantes deben administrarse a dosis suficientemente altas para controlar satisfactoriamente los síntomas. En pacientes que presenten crisis asmática puede administrarse aminofilina. En caso de insuficiencia cardíaca que no responda a la beta-estimulación o que la arritmia impida aumentar la dosis de orciprenalina, se puede administrar glucagón por vía endovenosa.


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COMPOSICIÓN:Coradona D 2.5/6.25B i s o p r o l o l Fu m a r a t o … … … … … … … … … … . … … … … . . . . . 2 . 5 m gH i d r o c l o r o t i a z i d a … … … … . . … … … … . … … … … … . … … . . 6 . 2 5 m gExc ip ien tes c. s.p……………………………………..1 Compr im ido

Coradona D 5/6.25B i s o p r o l o l Fu m a r a t o … … … … … … … … … … . . … … . . … … . . . . 5 m gH i d r o c l o r o t i a z i d a … … … … . . … … … . … … … … … … … … . . 6 . 2 5 m gExc ip ien tes c. s.p……………………………………….1 Compr imido

Coradona D 10/6.25B i sop ro lo l Fumara to……………….. .…………..……….. . . . . . 10 mgH i d r o c l o r o t i a z i d a … … … … . . … … … … … … … … … … … … . . 6 . 2 5 m gE x c i p i e n t e s c. s . p … … … … … … … … . . … … … … … . 1 C o m p r i m i d o

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Bisoprolol es un agente bloqueador beta-adrenérgico, que bloquea el efecto agonista de los neurotransmisores simpáticos compitiendo por el sitio de unión al receptor. Bloquea principalmente los receptores beta-1 adrenérgicos en tejido cardíaco, es cardioselectivo. En general los denominados agentes betabloqueadores cardioselectivos son relativamente cardioselectivos; a dosis reducidas bloquean solamente los receptores beta-1, pero comienzan a bloquear los receptores beta-2 conforme se incrementa la dosis. Los mecanismos posibles incluyen un rendimiento cardiaco disminuido, decremento del flujo simpático a la vasculatura periférica e inhibición de la liberación de renina por los riñones. Es relativamente cardioselectivo (ß-1).

La hidroclorotizada es un diurético tiazídico utilizado para el tratamiento del edema y de la hipertensión. En la hipertensión los diuréticos tiazídicos se utilizan a menudo como tratamiento inicial solo ó asociado a muchos otros antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión, antagonistas de la ECA.

INDICACIONES: Está indicada en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. En este producto se combina la acción de 2 agentes antihipertensivos: el bisoprolol, un bloqueador adrenérgico beta1 cardioselectivo y la hidroclorotiazida, un agente diurético, cuyo perfil farmacológico permite su dosificación una vez al día.

CONTRAINDICACIONES: está contraindicado en aquellos pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula o a otros agentes derivados de las sulfonamidas. CORADONA D no debe administrarse a pacientes con choque cardiogénico, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, bradicardia sinusal grave o anuria.

EFECTOS SECUNDARIOS:Los efectos adversos relacionados con la administración de CORADONA D incluyen mareos, vértigo, cefalea, somnolencia, ansiedad, boca seca, bradicardia, extremidades frías, claudicación, hipotensión, disnea de esfuerzo, pesadillas, depresión, dermatitis, alopecia, tos, fatiga, astenia, edema, aumento de peso, fiebre, agranulocitosis, trombocitopenia y púrpura trombocitopénica

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: La CORADONA D puede potenciar la acción de otros agentes antihipertensivos utilizados simultáneamente. Aquellos pacientes que están recibiendo agentes que disminuyen las reservas de catecolamina como la reserpina y la guanetidina, deben ser monitoreados cuidadosamente, dado que la administración de bisoprolol puede causar una excesiva disminución de la actividad simpática. Alcohol, barbitúricos o narcóticos: La administración simultánea de CORADONA D con estos agentes puede favorecer la presentación de hipotensión ortostática. Colestiramina: La absorción de la hidroclorotiazida puede ser disminuida por la administración de resinas de intercambio aniónico. Corticosteroides: Pueden potenciar la depleción electrolítica y causar hipocaliemia. Litio: La hidroclorotiazida puede reducir la depuración renal del litio e incrementar el riesgo de toxicidad. AINEs: Los agentes antiinflamatorios no esteroides pueden reducir los efectos diurético, natriurético o antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

DOSIFICACION: Un comprimido por día.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS:Usar con precaución en pacientes con bloqueo AV de primer grado o intervalo PR prolongado, angina de prinzmetal, broncoespasmo (asma bronquial o enfermedad obstructiva de las vías respiratorias), diabetes mellitus con fluctuaciones importantes de la glucemia (los síntomas de hipoglucemia pueden estar enmascarados), acidosis metabólica, ayuno prolongado, tratamiento de desensibilización en curso y trastornos circulatorios periféricos como la enfermedad arterial oclusiva o el fenómeno de Raynaud. No se debe interrumpir el tratamiento abruptamente en los pacientes con cardiopatía isquémica. El bisoprolol debe emplearse con precaución en pacientes diabéticos porque los síntomas de hipoglucemia (especialmente la taquicardia) pueden estar enmascarados. En los pacientes con antecedentes de psoriasis la administración de beta-bloqueantes debe ser considerada de forma cuidadosa analizando los riesgos y beneficios. Teniendo en cuenta las variedades de respuestas individuales al fármaco, se recomienda administrarlo con precaución a pacientes que conducen vehículos u operan maquinarias peligrosas, especialmente al comienzo del tratamiento, en ocasión de los cambios de dosis y en los individuos que ingieren alcohol. Embarazo: Los beta-bloqueantes desarrollan ciertas acciones farmacológicas que pueden resultar perjudiciales para el embarazo y el producto de la concepción. El uso de beta-bloqueantes en la última fase del embarazo puede ocasionar bradicardia o hipotensión en el feto y en el recién nacido. Como sucede con otros beta-bloqueantes, el bisoprolol sólo debería emplearse durante el embarazo si resulta estrictamente necesario y si los beneficios para la madre superan a los riesgos posibles para la madre y el producto de la concepción. En caso de decidirse su administración, se debe monitorizar el crecimiento fetal y el flujo sanguíneo útero placentario. El recién nacido debe ser controlado estrechamente, es posible la aparición de hipoglucemia o bradicardia durante los primeros 3 días de vida. Lactancia: No se dispone de estudios de excreción de bisoprolol en la leche humana. Luego de evaluar la relación riesgo-beneficio de la utilización del bisoprolol durante la lactancia y si su indicación se juzgara beneficiosa, deberá considerarse la discontinuación de la lactancia. Uso pediátrico: No se ha demostrado la eficacia y seguridad del bisoprolol en niños, por lo tanto su uso no está recomendado. Uso geriátrico: Los pacientes geriátricos son más susceptibles a experimentar algunos efectos adversos de los beta-bloqueantes y suelen presentar enfermedad vascular periférica por lo que se debe tener especial precaución con ellos.

MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE SOBREDOSIFICACION O INTOXICACION: Los signos y síntomas esperados tras una sobredosis con un bloqueador adrenérgico beta incluyen bradicardia, hipotensión y letárgia, mientras que con sobredosis severas pudiera observarse delirio, broncospasmo, hipoglucemia, coma, convulsiones, insuficiencia cardiaca y paro respiratorio. Por otro lado, en la intoxicación aguda con diuréticos tiazídicos pueden presentarse síntomas relacionados con la pérdida de líquidos y electrolítos como taquicardia, hipotensión, choque, debilidad, confusión, mareos, calambres, parestesia, náuseas, vómito, sed, y poliuria, oliguria o anuria. Si se sospecha de sobredosis con CORADONA D, la terapia deberá ser descontinuada y se deberá instaurar tratamiento de soporte. No existe un antídoto específico para CORADONA D. No existe evidencia de que el bisoprolol o la hidroclorotiazida sean dializables. Las medidas generales recomendadas incluyen emesis o lavado gástrico, administración de carbón activado y corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.

USAR POR PRESCRIPCIÓN MÉDICAMANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOSCONSERVAR EN LUGAR FRESCO Y SECO ENTRE 25 – 30 °

PRESENTACIÓN:Coradona D 2.5 /6.25 caja por 30 comprimidosCoradona D 5 /6.25 caja por 30 comprimidosCoradona D 10 /6.25 caja por 30 comprimidos

Actualizado: Febrero 2011PP/NM

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República Dominicanawww.laboratoriosalfa.com

Reg. Industrial: 13880

CORADONA-D®

ANTIHIPERTENSIVO - BETABLOQUEANTECOMPRIMIDOS


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COMPOSICIÓN:Coradona 2.5B i sop ro lo l Fumarato…………………………….. .……….. .2 .5 mgExcipientes c.s.p………………………………………….1 Comprimido

Coradona 5B i sopro lo l Fumarato…………………………..….………….. .5 mgExcipientes c.s.p……………………………………….1 Comprimido

Coradona 10B isopro lo l Fumarato…………………………….…..………...10 mgExcipientes c.s.p…………………….... . . . . . . .……….1 Comprimido

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Bisoprolol es un agente bloqueador beta-adrenérgico, que bloquea el efecto agonista de los neurotransmisores simpáticos compitiendo por el sitio de unión al receptor. Bloquea principalmente los receptores beta-1 adrenérgicos en tejido cardíaco, es cardioselectivo. En general los denominados agentes betabloqueadores cardioselectivos son relativamente cardioselectivos; a dosis reducidas bloquean solamente los receptores beta-1, pero comienzan a bloquear los receptores beta-2 conforme se incrementa la dosis. El mecanismo preciso del efecto antihipertensivo es desconocido. Los mecanismos posibles incluyen un rendimiento cardíaco disminuido, decremento del flujo simpático a la vasculatura periférica e inhibición de la liberación de renina por los riñones. Es relativamente cardioselectivo (ß-1).

INDICACIONES: Tratamiento de hipertensión arterial. Bisoprolol está indicado en el tratamiento de hipertensión cuando es usado solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos.

CONTRAINDICACIONES: El bisoprolol está contraindicado en aquellos pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula. Adicionalmente, no debe ser administrado en pacientes con choque cardiogénico, bloqueo auriculoventricular, marcada bradicardia sinusal o hipoglucemia.Bisoprolol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con:Insuficiencia cardiaca aguda o durante los episodios de descompensación de la enfermedad que requiera de tratamiento inotrópico endovenoso.Choque cardiogénico.Bloqueo AV de segundo o tercer grado (sin marcapaso).Síndrome del nodo sinusal.Bloqueo auriculoventricular.Bradicardia inferior a 60 lpm previa al inicio del tratamiento.Hipotensión (presión arter ial s is tól ica infer ior a 100 mmHg).Oclusión arterial periférica avanzada y síndrome de Raynaud.Feocromocitoma no tratado.

El riesgo-beneficio debería de ser considerado cuando los siguientes problemas médicos existen: Historia de alergia. Asma bronquial. Enfisema o bronquitis no alergénica. Falla cardíaca congestiva. Diabetes mellitus. Deterioro de la función hepática, Hipertiroidismo, Enfermedad isquémica cardiaca, Depresión mental, Historia de cirugía mayor, Miastenia gravis, Enfermedad vascular periférica, Feocromocitoma, Psoriasis, Deterioro de la función renal, Síndrome de Raynaud y ot ras enfermedades vasculares per i fé r icas.

EFECTOS SECUNDARIOS: Los efectos secundarios relacionados con la administración de bisoprolol incluyen mareos, vértigo, cefalea, somnolencia, ansiedad, boca seca, bradicardia, extremidades frías, claudicación, hipotensión, disnea de esfuerzo, pesadillas, depresión y dermatitis.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Asociaciones no recomendadas:Antagonistas del calcio: efectos negativos sobre la contractilidad, la conducción auriculoventricular y la presión arterial.Clonidina: aumenta el riesgo de "hipertensión de rebote", así como una disminución exagerada de la frecuencia cardiaca y la conducción cardiaca.Inhibidores de la monoaminooxidasa (excepto IMAO-B): potencian el efecto hipotensor de los betabloqueadores e incrementan el riesgo de crisis hipertensivas.

Se debe tener precauciones con la utilización de:Antiarrítmicos de clase I (por ejemplo, disopiramida, quinidina): pueden potenciarse sus efectos sobre el tiempo de conducción auricular y aumentar el efecto inotrópico negativo.Antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona): puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción auricular.Otros betabloqueadores, incluyendo gotas oculares, pueden presentar efectos aditivos.Insulina y antidiabéticos orales. El bloqueo de los receptores beta puede enmascarar síntomas de hipoglucemia.Sustancias anestésicas: Atenuación de la taquicardia refleja y aumento del riesgo de hipotensión. El bloqueo beta reduce el riesgo de arritmias durante el periodo de inducción anestésica y durante la intubación. El anestesista debe estar informado en los casos en que el paciente esté siendo tratado con bisoprolol.Tener en cuenta la utilización de:Digitálicos: disminución de la frecuencia cardíaca, aumento del tiempo de conducción auriculoventricular.Sustancias inhibidoras de la prostaglandina sintetasa: disminución del efecto hipotensor.Derivados de la ergotamina: empeoramiento de los trastornos circulatorios periféricos.Simpaticomiméticos: combinados con bisoprolol, pueden reducir el efecto de las dos sustancias.Para el tratamiento de reacciones alérgicas pueden ser necesarias dosis altas de epinefrina.Antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, fenotiazinas y otros fármacos antihipertensivos: aumentan el efecto hipotensor.Rifampicina: ligera disminución de la vida media de eliminación de bisoprolol debida a inducción de enzimas metabolizadores hepáticos. Generalmente no se precisan ajustes de dosificación.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

DOSIFICACION: Dosis usual en adultos:Antihipertensivo: Oral, inicialmente 5 mg una vez al día, la dosificación se incrementaría a 10 mg una vez al día si la hipertensión no es adecuadamente controlada. Nota: Una dosis inicial de 2,5 mg una vez al día puede ser apropiada para algunos pacientes, especialmente pacientes con enfermedad broncoespástica.Límites de prescripción usual en adultos: 20 mg una vez al día.Dosis pediátrica usual: La dosificación no ha sido establecida

MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE SOBREDOSIFICACION O INTOXICACION: Los signos y síntomas esperados tras una sobredosis con un bloqueador adrenérgico beta incluyen bradicardia, hipotensión y letárgia, mientras que con sobredosis severas pudiera observarse delirio, broncoespasmo, hipoglucemia, coma, convulsiones, insuficiencia cardíaca y paro respiratorio.Si se sospecha de sobredosis con bisoprolol, la terapia deberá ser descontinuada y se deberá instaurar tratamiento de soporte.No existe un antídoto específico para bisoprolol.

ADVERTENCIAS:Usar por prescripción médicaMantener fuera del alcance de los niñosConservar en lugar fresco y seco entre 25 – 30 °

PRESENTACIÓN:Coradona 2.5 mg caja por 30 comprimidosCoradona 5 mg caja por 30 comprimidosCoradona 10 mg caja por 30 comprimidos

Actualizado: Febrero 2011PP/NM

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