MANIFESTRI REUMATISMALE N BOLI INTESTINALE

Bolile inflamatorii intestinaleBOALA CROHN

Component genetic puternic, recesiv Implicarea unui factor genetic microsatelit al TNF- Afectare discontinu a tuturor straturilor peretelui intestinal, ggl. mezenterici i regionali Rspuns imun Th1 dominant Nivel de TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 Permeabilitate intestinal dup ASA Rspuns spectaculos la infliximab i peptide ICAM-1 antisens

Bolile inflamatorii intestinaleCOLITA ULCEROASComponent genetic mai slab, recesiv Afectare difuz, predominant a mucoasei intestinale Nu exist dezechilibru Th1/Th2 Nivel de TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 Lips de rspuns la terapia biologic.

Manifestri reumatismale

Afectarea articular: 10 - 20% din cazuri Artrite periferice / interesare axial Posibil primul aspect clinic, mai ales n boala Crohn Afectri extraarticulare

Artritele periferice (I)10-20% Articulaii mari, membre inferioare (genunchi, glezne), dar i MCF, IFP. > n cazul interesrii colonice, mai rar n localizarea strict rectal / formele fulminante > dup exacerbri ale suferinei colonice (CU, nu n b. Crohn) pot preceda boala colonic cu ani

Artritele periferice (II)Asimetrice Tip I oligoartrite (< 5 articulaii) Tip II poliartrite (> 5 articulaii) Migratorii, mai rar aditive. Autolimitate Nu las distrucii (rar - granuloame n b. Crohn). Recurene frecvente.

Alte afectriDeget n crnat Entesopatii (tendinit achilian, fasciit plantar) Clubbing (osteoatropatie hipertrofic) Periostit digital Artrit septic rapid distructiv n b. Crohn.

Afectarea axialSacroiliit (10-20%) Spondilit (7-14%) 3X > brbai; HLA B27 - 50-60% Nu este influenat de gradul suferinei colonice, de obicei precede cu ani suferina digestiv.

Manifestri extraarticulare (I)Tegumentare i mucoaseeritem nodos (> boala Crohn) pyoderma gangrenosum (> RCUH) eritem multiform ulceraii perimaleolare tromboflebite ulceraii orale profunde

Manifestri extraarticulare (II)Oculare uveit anterioar (> HLA B27) uveit ganulomatoas (n boala Crohn) conjunctivit episclerita Cardiace pericardita Amiloidoz Afectare hepatic Vasculite (arterita Takayasu b. Crohn)

Analize de laboratoranemie inflamatorie cronic / sngerri intestinale trombocitoz leucocitoz teste de inflamaie pozitive p-ANCA - n 60% din cazurile de CU (mpotriva antigenelor din lactoferin) complexe imune circulante

Lichidul sinovialNespecific 1.500-50.000 leucocite/mm Proliferarea sinoviocitelor, infiltrat cu leucocite, limfocite, histiocite Complement Uneori - granuloame la biopsia sinovial a bolnavilor cu boal Crohn

Tratament medical (I)Sulfasalazina - inhib NF-kBinfluen favorabil asupra citokinelor proinflamatorii Glucocorticoizi sistemic / intraarticular Azatioprin Methotrexat Ciclosporin AINS ?

Tratament medical (II)

Terapia biologicINFLIXIMAB NATALIZUMAB (ANTEGREN) anticorp monoclonal anti 4 integrin Anticorpi anti IL-12 Oligonucleotid antisens ICAM-1 (ISIS 2302)

Tratamentul chirurgicaln CU poate induce remisiunea artritelor periferice n boala Crohn efect mai puin important Nu influeneaz suferinele axiale.

Bypass-ul intestinal

Jejunocolostomia / jejunoileostomia sindrom artrit dermatit Patogenie:poluarea bacterian din ansa oarb alterrile mucoasei n ansa oarb complexe imune care conin IgG i IgA cu proprieti de anticorpi anti E coli i anti Bacteroidis fragilis.

Tablou clinic (I) Afectarea

articular

20-80% dintre cazuri 2-30 luni postoperator Poliartrite simetrice migratorii fr modificri erozive > articulaiile mici rar - afectare axial.

Tablou clinic (II) Modificri

tegumentare

eritem nodos macule papule veziculo-pustule urticarie dermatit nodular.

Poliserozit,

glomerulonefrit - prin

depunere de complexe imune

TratamentAINS Glucocorticoizi Antibiotice (tetracicline, clindamicin, metronidazol) Reanastomozarea chirurgical pentru cazurile refractare.

BOALA WHIPPLE (lipodistrofia intestinal)Boal multisistemic, rar 90% afecteaz brbaii Etiologia: actinomicet grampozitiv Tropheryma wippelii

Tablou clinic

diaree cu steatoree febr scdere ponderal marcat artrit serozit limfadenopatie hiperpigmentare cutanat uveit anterioar / posterioar, vitrit, paralizii oculare encefalopatie progresiv nefrit interstiial endocardit

Afectarea articular Artritele poliarticulare simetrice aditive

tranzitorii rar

se pot croniciza pot preceda cu > 5 ani manif. digestive nu sunt legate de exacerbrile bolii intestinale artralgiile migratorii sunt frecvente.

Diagnostic de laboratorLichidul sinovial: 2.000-100-000 leucocite/mm, cu predominana PMN (100%). Mf. din peretele intestinului subire, ggl. meznterici sau din sinoviala articular conin incluziuni PAS + (corpi baciliformi). PCR - identificarea agentului etiologic n esuturile afectate i n snge.

TratamentNu este bine standardizat Benzilpenicilin i streptomicin parenteral zilnic 1-2 sptmni, apoi trimetoprimsulfametoxazol timp de 1-2 ani Tetracicline timp de 1 an Cefalosporine Penicilin Macrolide

BOALA CELIAC (enteropatia glutenic)

Atrofie viloas i permeabilitate intestinal anormal pentru beta-lactalbumin Frecven crescut a Ag HLA-DR3/DQ2 asociat cu B8 (95% dintre pacieni). Mec. de producere este imun, mediat de LTh1, cu implicarea Ag din gliadine Se asociaz frecvent cu dermatit herpetiform, hiposplenism i boli autoimune Tratamentul - instituirea unei diete fr gluten

Manifestri clinice Diaree

cu steatore Scdere ponderal Neuropatie Osteomalacie Afectare articular

Afectarea articular Artrite poliarticulare simetrice

nedistructive>

articulaiile mariolduri, genunchi, umeri col. lombar coate, pumni, glezne posibil afectare a artic. sacroiliace.

MANIFESTRI REUMATISMALE N BOLI METABOLICE

HEMOCROMATOZA

boal genetic frecvent apare la > 40 ani, raport B/F : 3/1 morbiditate i moralitate important absorbie intestinal a fierului, cu depozite excesive de fier i hemosiderin Hemocromatoza genetic (idiopatic)

transmitere AR, gena afectat (HFE) - pe cromozomul 6 lng locusul HLA-A.

Hemocromatoz secundar

aport de fier prin transfuzii (talasemie, anemii cronice aregenerative) sau ingestie alimentar

Manifestri clinice

Ciroz hepatic macronodular (risc > 200 x de carcinom hepatocelular) Cardiomiopatie Diabet zaharat Disfuncie pituitar cu hipogonadism Sindrom sicca Hiperpigmentare cutanat (pliuri de flexie, organe genitale, areole mamare, zone tegumentare expuse) Osteoporoz cu afectarea osului trabecular i cortical.

AFECTAREA ARTICULAR

Artrite. cronice periferice i axialeartic. MCF 2 i 3 i IFP artic. mari (pumni, umeri, genunchi, olduri, glezne) distrucii articulare rar 20-50% condrocalcinoz, cu atacuri de pseudogut.

Artritele septice cu Yersinia - necesitatea unui mediu bogat n fier pentru dezvoltarea germenului

ASPECTE RADIOLOGICEngustarea spaiului articular Chiste i scleroz subcondral n artic. MCF Osteofite n form de crlig la extremitatea radial a capetelor metacarpienelor Osteopenie juxtaarticular Condrocalcinoz (care trebuie s sugereze ntotdeauna prezena hemocromatozei).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Saturaia transferinei (Fe seric / CTLF x100) > 45% (n hemocromatoza simptomatic 80-100%). Feritina > 200g/l la brbai i > 100 g/l la femei. Biopsia sinovial :

depozite de fier n sinoviocitele B depozite de hemosiderin n condrocite i sinoviocite. depozite de fier n parenchimul hepatic (h. idiopatic) depozite de fier n celulele sist. Mo-Mf (h. secundar)

Puncia-biopsie hepatic:

TRATAMENT

Este necesar tratament precoce (screeningul !) Flebotomiile sptmnale (450 ml - 200-250 mg Fe) utile pentru disfunciile viscerale Terapia chelatoare (scump, adm. iv, sc.) AINS n afectarea articular cronic Episoadele acute de condrocalcinoz artrocentez, GC local, profilaxie cu colchicin. Proteze totale pt. distrugerile articulare mari.

OCRONOZA (ALKAPTONURIA)

Boal rar, transmis AR Datorat lipsei oxidazei acidului homogentizic => se acumuleaz acid homogentizic (AHG - intermediar n metabolismul fenilalaninei i tirozinei)

MANIFESTRI CLINICEAHG se elimin urinar, polimerizeaz n mediu alcalin determinnd culoarea neagr a urinei (alkaptonuria) AHG polimerizat - pigment brun n cartilaj, tegument (ureche, nas, axil, regiunea inghinal), scler, perei arteriali, prostat Corpi osteocondrali

MANIFESTRI CLINICE

spondilita ocronotic (iniial coloana lombar - pigment ocronotic n inelul fibros i nucleul pulpos). artropatia periferic ocronotic (genunchi, umeri, olduri ~ artrozei, dar afectare rar a articulaiilor mici).

RADIOLOGICcalcificri de discuri intervertebrale prin depuneri de hidroxiapatit condrocalcalcinoz ngustarea spaiilor intervertebrale osteofite de dimensiuni mici eburnare subcondral nu sunt afectate articulaiile sacroiliace

TRATAMENTnu exist tratament etiologic. acid ascorbic fr rezultate convigtoare tratament simptomatic: analgezice, AINS extragere chirurgical a corpilor osteocondrali sau protezarea articular.

BOALA WILSON (degenerescena hepatolenticular)boal rar, cu transmitere AR depunerea cuprului predominant n ficat, creier, rinichi sunt afectai bolnavi ntre 6 i 40 ani

MANIFESTRI CLINICEciroz hepatic inelul cornean Kayser-Fleischer degenerescen lenticular (incoordonare motorie, dizartrie) leziuni tubulare renale artropatia - 50% dintre pacieni

modificri artrozice uoare premature: pumn, MCF, genunchi (condromalacia patellae, ostechoncandritis dissecans, condrocalcinoz), coloan

osteoporoz, osteomalacie

RADIOLOGICchiste subcondrale ngustarea spaiului articular osteoscleroz subcondral osteofite mari multipli corpi liberi calcificai intraarticular calcificri periarticulare.

Biologic: cuprului seric (sub 70g/dl) ceruloplasminei(sub 200 g/dl) excreiei urinare a cuprului la pacienii simptomatici (peste 100 g/dl)

Tratament:D-penicilamina (sau trientin, zinc i tetratiomolibdat de amoniu pentru pacienii care nu tolereaz penicilamina) simptomatice

MANIFESTARI REUMATISMALE N BOLI HEMATOLOGICE

ARTROPATIA HEMOFILIC

Hemofilia A - deficitul de factor VIII

sindrom hemoragipar aprut la copii de sex masculin dependent de transmiterea unei gene anormale situate pe braul scurt al cromozomului X reprezint 85% dintre sindroamele hemoragipare prin anomalii de coagulare.

Hemofilia B (boala Christmas) deficitul de factor IX. Nivelul factorul VIII / IX

5% - form uoar

Manifestri cliniceHemartroza acut

~ aceeai articulaie (genunchi, glezn, cot), ciclic, ncepnd din copilrie. Artic. cald, tumefiat, foarte dureroas

Artritele subacute i cronice

tumefacie cronic, uoar cldur local, nedureroas sinovit cronic proliferativ lichid articular, deficit funcional persistent

Artropatia hemofilic de stadiu final

deformri n flexie, subluxaii, fibroz, anchiloz.

Alte manifestri

monoartrite septice (Stafilococ auriu, artrocenteze repetate, HIV). hemoragii intramusculare hematoame hemoragia subperiostal / intraosoas pseudotumori.

Aspecte radiologiceModificri specificelrgirea spaiului dintre condilii femurali lirea extremitii distale a radiusului rotula rectangular prbuire talar anchiloz de glezn

Tratament

repaus articular maximum 2 zile ghea, analgetice factor VIII (recombinant, concentrate plasmatice nalt purificate, crioprecipitat) arginin vasopresina (desmopresina) de 3 ori nivelul factorului VIII AINS - perioade scurte de timp artrocenteza sinovectomia artroscopic sau artroplastia fiziokinetoterapie. profilaxie cu concentrat de factor VIII de 3 x spt.

SICLEMIAHemoglobinele S, C

siclemia homozigot S-S variantele heterozigote sickle-talasemia sickle-C

CLINICartralgii migratorii (obstrucia capilarelor sinoviale) tromboze microvasculare i reacie inflamatorie sinovial minim. artrite acute cu lichid noninflamator cu durat de pn la 2 sptmni sindromul picior-mn (dactilita siclemiei) osteonecroze osteomielit cu Salmonella

RADIOLOGIC:

lrgirea cavitilor medulare subierea corticalei ngroarea trabeculelor scleroza falangelor terminale

TALASEMIE

-talasemie (major, intermediar, minor)

artrit cronic a gleznelor / genunchilor hiperuricemie i gut hemocromatoz secundar artrite septice.

Radiologic se modific raportul os cortical mduv hematogen.

Subierea corticalei, Lrgirea spaiilor intertrabeculare Osteoporoz cu fracturi patologice i deformri epifizare

TRATAMENTTransfuzii repetate Terapie chelatoare cu deferoxamin, acid folic. Formele homozigote pot beneficia de transplant medular

MIELOMUL MULTIPLUleziuni litice fracturi amiloidoza AL sindrom de tunel carpian

LEUCEMII, LIMFOAMEartralgii, artrite articulaii mari - genunchi, glezne, umeri (1/3 ~ PR). hiperuricemie

MANIFESTARI REUMATISMALE N BOLI ENDOCRINE

ACROMEGALIA

GH hepatocite somatomedina C (IGFI) osteocite, condrocite, fibroblati hipertrofie a cartilajelor i degenerare osoas i cartilaginoas, fr hiperplazie sinoviocitar.

CLINIC

modificri ~ artrozei - genunchi, old, coloan (durere lombar difuz, la efort i n repaus), artic. carpometacarpian 1. proliferarea fibroas neinflamatoare a burselor prepatelar, olecranian, subacromial hipertrofia capsulelor cu laxitate i hipermobilitate articular. ngroarea oaselor (mandibul, oase frontale, metacarp, lirea falangelor distale). 50% - sindrom de canal carpian prin edem sub ligamentul transvers i mrirea osului, a nervului i a ligamentului transvers.

Radiologic (I)

Craniu:

mrirea fosei pituitare (98-99%), hiperostoz difuz a calvariei, mrirea mandibulei i oaselor zigomatice, proeminena boselor frontale i a protuberanei occipitale.creterea spaiilor intervertebrale, neoformaie osoas pe suprafaa anterioar a corpilor vertebrali, calcificri ligamentare, osteofite anterioare i laterale de dimensiuni mari.

Coloan:

Radiologic (II)

Genunchi - semnul vacuumului. Mna:

mrirea spaiilor articulare remodelri periostale cu apoziie pe oasele tubulare ngroarea prior moi deformarea capetelor i epifizelor metacarpienelor lirea falangei terminale ngroarea oaselor sesamoide.

HIPERTIROIDIE

Osteopenie / osteoporoz - fracturi Acropacia tiroidian, tumefacie nedureroas a minilor i picioarelor + periostit metacarpian i hipocratism digital. Mixedemul pretibial - noduli nedureroi roz/rou deschis ~ eritem nodos. Astenia muscular proximal (miopatie tireotoxic) Capsulita adeziv Uneori exist anticorpi antinucleari Antitiroidienele (propiltiouracil, metiltiouracil) pot induce lupus medicamentos. Tiroidita Hashimoto - simptome musculo-scheletale, se asociaz cu PR, fasciita cu eozinofile, boal Sharp, SD.

HIPOTIROIDIE

Tumefacie articular simetric la articulaiile mari (la genunchi), posibil i la mini, cu lichid neinflamator, uneori cu cristale de pirofosfat de calciu. Miopatia - frecvent

astenie muscular cu cretere CPK ~ polimiozitei mialgii ~ polimialgiei reumatice sau fibromialgiei.

Sindromul de canal carpian - depunere de hialuronat. Asocierea cu pseudogut i gut Osteonecroz Disgenezie epifizar.

HIPERPARATIROIDISM

osteopenie - fracturi vertebrale osteit fibroas chistic - resorbii osoase subperiostale cu reducerea corticalei (mai evidente la falangele proximale) falanga distal n piolet rezorbia prii distale a claviculei rupturi de tendoane calcificri ectopice. condrocalcinoz.

Hiperparatiroidismul secundar

IRCcalcificri periarticulare prin depunere de hidroxiapatit necroz tegumentar ischemic artrit eroziv a minilor rezorbia claviculei distale la dializai poate aprea o spondilartropatie eroziv stopat prin paratiroidectomie.

HIPOPARATIROIDISMULCalcificri subcutane i ale ligamentelor paraspinale ~SA, dar cu articulaii sacroiliace normale. Spasme musculare, astenie muscular prin hipocalcemie.

PSEUDOHIPOPARATIROIDISM

Osteodistrofia ereditar Albright hipocalcemia rezistent la PTHtip Ia scurtarea MCP i metatarsienelor IV calcificri de ligamente paraspinale tip Ib - aspect fenotipic normal.

HIPERCORTICISMUL

osteoporoz cu risc de fractur osteonecroz (mai ales de cap femural) astenie muscular (miopatia steroidian)

mai accentuat la centura pelvin enzime musculare normale atrofia fibrelor tip II > dup compui florurai

artrite septice.

Manifestari reumatismale n diabetul zaharatA. Complicaii intrinseci:a.b.

c.

Osteoartropatia neuropatic Charcot Cheiroartropatia (sindromul de limitare a mobilitii articulare) - glicozilare excesiv a colagenului din tegument i structurile periarticulare, cu ngroarea pielii i limitarea micrilor n articulaiile MCF i IFP (semnul rugciunii). Amiotrofia diabetic

Condiii asociate frecvent cu DZ

afectare periarticular a umrului - capsulit adeziv distrofie simpatic reflex tenosinovita flexorilor minii (degetul n resort) contractur Dupuytren sindrom de canal carpian hiperostoz scheletal idiopatic difuz (DISH) artrite septice, osteomielit condrocalcinoz, gut scleredema adultorum (scleroderma diabeticorum).

ARTROPATIA NEUROPATIC (CHARCOT)

artropatie distructiv sever caracterizat prin fracturi, subluxaii i dislocri de structuri articulare etiologie:

diabetul zaharat (0,1-2,5% dintre pacieni), tabes (5-10%) siringomielie (20-25%) lepr (14%) amiloidoz scleroz multipl leziuni de mduv sau nervi (tumori medulare, traumatisme medulare, arahnoidite dup anestezie spinal sau meningit etc).

Patogenie

Modificri ~ artroza avansat, dar >

distrugere cartilaginoas eburnare osteofitoz corpi liberi intraarticulari sinoviala cu detritusuri (fragmente osoase i articulare inclavate) i panus.

teoria neurovascular leziuni ale sistemului nervos simpatic - hipervascularizaie i resorbii osoase. teoria neurotraumatic traumatisme repetate afecteaz o articulaie fr sensibilitate dureroas i cu reparare inadecvat.

Manifestri clinice

monoartrit/oligoartrit acut sau subacut cu tumefacie, eritem, durere cu intensiti diferite: forma acut (atrofic, resorbtiv)

n cteva sptmni artic. tumefiat, roie, cald, dureroas, pseudoinflamatorie. afectarea artic. care nu susin greutatea corpului.

forma cronic (hipertrofic) se dezvolt ntr-o perioad mai lung de timp la articulaiile care susin greutatea corpului.

Localizarea afectrilor articulareDiabetul zaharat:articulaiie tarsului, tarsometatarsiene, metatarsiene, falange posibil leziuni cutanate, ulceraii - se pot infecta.

Tabes dorsalis:

genunchii, oldul, glezna. umr, cot, pumn.

Siringomielie:

Examenul radiologictumefacia prilor moi calcificri periostale lichid intraarticular persistent subluxaii minime fracturi prezena fragmentelor articulare articulaie dezorganizat, cu rezorbie i formare osoas (osteoscleroz, osteofitoz).

Tratament

Nu exist tratament specific Tratamentul profilactic cel mai eficient - tratarea traumatismelor minore ale piciorului diabetic Corectarea tulburrilor asociate Scdere ponderal n fazele incipiente ale artritrei distructive - bisfosfonaii Imobilizarea articulaiilor cu gips sau orteze Intervenii ortopedice risc crescut de desprindere a protezelor Controlul glicemiei i administrarea de amitriptilin Ulceraiile necesit igien strict, antibioterapie, bandaje sterile.

SARCOIDOZA

boal cronic, multisistemic, de etiologie necunoscut, acumulare de granuloame necazeoase n difertite organe. 20-40 ani prevalena diferit (1-64/100.000) factori genetici

Patogenie

Iniial - acumularea n organele int a mononuclearelor, mai ales LTh1 CD4+ i fagocite mononucleare. Rspuns imun celular exagerat la o multitudine de antigene self sau nonself Raportul LTCD4+/CD8+

local 10:1; n snge i n esuturile normale 2:1.

Inflamaia iniial este urmat de eliberarea de mediatori care recruteaz i activeaz fagocitele mononucleare (IL-12, IFN-), contribuind la formarea granuloamelor.

Granulomul sarcoidotic

Pot fi afectate majoritatea organelor (plmn, tegument, ochi, ficat, splin, ganglioni .a), Acumulare de macrofage, celule epitelioide i multinucleate, nconjurate de LTh 1 CD4+ i mai puin limfocite B. Celulele inflamatorii i granuloamele semnific boala activ. n interiorul granulomului se mai gsesc fibrile de colagen din matricea de esut conjunctiv adiacent. Celulele gigante sunt de tip celule de corp strin sau celule Langhans, care conin incluzii:

corpii Schaumann hidroxiapatit, corpii asteroizi cu structur stelat fascicule de colagen corpii reziduali - conin calciu.

Manifestrile reumatologice

manifestri osoase

chiste la falangele minilor, la metacarpiene sau metatarsiene 14% din cazuri dactilit difuz. crampe musculare, durere focal noduli palpabili pseudohipertrofie miozit acut cu slbiciune muscular proximal afectare nodular (granuloame sarcoidotice asimptomatice) miopatie cronic (muchi indurai, uneori calcificri datorit hipercalcemiei). tumefaciile articulare sau periartritele pot fi modaliti de debut afectarea aticular poate fi acut sau cronic.

manifestri musculare - 50-80% dintre bolnavi.

manifestri articulare

ClinicArtrita acut sarcoidotic

simetric, migratorie sau aditiv afecteaz genunchii, gleznele, coatele, articulaiile IFP monoartrita este foarte rar modalitate de debut radiologic - tumfacia prilor moi n timpul episoadelor acute dureaz cteva sptmni 4 luni biopsia sinovial poate evidenia granuloame sarcoidotice.

Artrita sarcoidotic cronic

mono/oligoartrita care afecteaz genunchii i gleznele distruciile articulare sunt rare biopsia sinovial - granuloame sarcoidotice afectarea axial este rar.

Sindroame asociate sarcoidozei sistemice

Sindromul Lofgrenadenopatie hilar artrit acut periferic (genunchi, glezne) uveit eritem nodos.

Sindromul Heerfordtuveit anterioar parotidit paralizie de nerv facial

Diagnostic de laborator

Limfopenie Eozinofilie uoar VSH, CRP enzimei de conversie a angiotensinei Hipercalcemie Anergia cutanat Testul cutanat Kweim-Siltzbach Radiografia pulmonar, probele ventilatorii, scintigrafia pulmonar cu galium-67 i lavajul bronhoalveolar. Diagnosticul definitiv: biopsia care evideniaz granulomului sarcoidotic.

Tratament

Glucocorticoizi oral de elecie (prednison 1mg/kg corp 4-6 sptmni, cu scdere lent 2-3 luni.

miopatia acut leziunile litice osoase leziunile articulare severe care nu rspund la AINS

AINS i analgeticele (manif. articulare acute). Imunosupresoarele (metotrexat, ciclofosfamid, ciclosporin, azatioprin) i antimalaricele de sintez (clorochin, hidroxiclorochin) pentru formele severe afectare articular, cutanat, visceral eficien discutabil.

DISTROFIA SIMPATIC REFLEX(CRPS I - COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME I)

DEFINITIE Durere

difuz, sever, fr distribuie anatomic Tumefacia extremitii afectate Afectare funcional prin durere i/sau modificri cutanate sau osoase Disfuncie vasomotorie vegetativ.

Cauzalgia Atrofia acut a osului Osteoporoza acut posttraumatic Atrofia Sudeck Sindromul SudeckLeriche Osteodistrofia Sudeck Sindromul Steinbrocker Sclerodactilia postinfarct Decalcifierea dureroas idiopatic a piciorului Distrofia simpatic reflex decalcifiant

Sindromul umr-mn Osteoporoza regional migratorie Distrofia simpatic posttraumatic Simpatalgia Algodistrofia Algoneurodistrofia Osteoporoza tranzitorie Reumatismul indus de barbiturice/tuberculostati ce Distrofia simpatic neurovascular Distrofia simpatic reflex CRPS tip I, II

FACTORI DECLANATORI

Traumatisme Imobilizri n aparat gipsat Boli nontraumatice ale aparatului locomotor Boli ale sistemului nervos central i periferic Boli cardiovasculare (IMA) Boli pleuropulmonare Boli endocrine (hipertiroidism) Intervenii chirurgicale Arsuri chimice sau electrice Medicamente Sarcina i postpartum Neoplazii .a.

ASPECTE CLINICE Stadiul I (acut) Durere

(allodinie, hiperpatie) Tumefacie (pseudoinflamaie) Modificri vasomotorii Afectare funcional Osteoporoz precoce cu aspect ptat

ASPECTE CLINICE Stadiul II (distrofic)

Persistena durerii Edem dur, atrofia esutului subcutanat i a muchilor ngroarea capsulelor articulare, deformarea degetelor n flexie ngroarea pielii Progresia osteoporozei.

ASPECTE CLINICE Stadiul III (atrofic)

+/ Durere Modificri trofice ale tegumentului i fanerelor Retracie capsulo-ligamentar cu rigiditatea extremitii i fixare n flexie; frozen shoulder Progresia osteoporozei - fracturi.

TRATAMENT

Scopuri: Ameliorarea durerii Reducerea stazei vasculare Evitarea contracturilor i retraciilor capsulare Reducerea anxietii i a terenului depresiv al bolnavilor.

Tratament medicamentosAINS Analgetice Corticosteroizi oral 30-40 mg/zi Calcitonin Bisfosfonai Antidepresive triciclice Carbamazepin Fenitoin, gabapentin Ca-blocante, ketanserin, griseofulvin

Blocarea simpatic (sympathetically responding pain) Lidocain,

mepivacain, bupivacain n ggl.

stelat i -blocante oral Simpatectomie chimic sau chirurgical

Alte modaliti terapeuticeTerapie

fizical i de reabilitare funcional TENS Capsaicin topic (depleia substanei P n nervii periferici) Psihoterapie Acupunctur Tehnici de relaxare Biofeedback termal

HIPERLIPOPROTEINEMIIHLP tip II Afectarea articular este comun. Homozigoii - poliartrit migratorie acut i autolimitat la genunchi i glezne (durat ~ 2 sptmni) ~ RAA datorit VSH i ASLO i concomitenei valvulopatiei aortice. Xantoamele apar din copilrie. Heterozigoii au afectare monoarticular de genunchi sau MTF I. Uneori apar periartrite i politendinite (tendinit ahilian recurent). HLP tip IV Artrit asimetric a artic. mari sau mici. Uneori Rgf. evideniaz chiste osoase paraarticulare.

MANIFESTRI REUMATICE ASOCIATE INFECIEI CU HIV (I)Manifestri articulare Artralgii Pot fi primele manifestri reumatice sau pot aprea n orice stadiu al infeciei HIV. Oligoartrite de articulaii mari. 10% - artralgii care nu rspund la analgetice uzuale (painful articular syndrome). Sindrom Reiter Prima manifestare reumatic distinct asociat infeciei HIV. Poate preceda (cu aproximativ 2 ani), aprea concomitent sau succeda dg. infeciei. Exist forme incomplete (lipsete uretrita i conjunctivita).

MANIFESTRI REUMATICE ASOCIATE INFECIEI CU HIV (II)

Artrita psoriazic Apar variate aspecte ale leziunilor tegumentare psoriazice (gutat, vulgar, sebopsoriazis, pustular, eritrodermie exfoliativ), leziuni unghiale Sacroileit, entesopatii. Spondilartropatii nedifereniate Entezite, oligoartrite, dactilite, onicoliz, conjunctivit, spondilit, posibil sacroileit bilateral. Artrita HIV-asociat Oligoartrit (50%) asimetric, articulaii mari (genunchi, glezne). Uneori aspect de PR, dar fr eroziuni i FR. De obicei n ultimele stadii ale infeciei - durata medie de supravieuire ~ 4 sptmni.

Manifestri musculareMialgii Atrofii musculare Dermato/polimiozit asociat HIV Miopatie indus de AZT (toxic pe mitocondrii) Piomiozit Miozit osifiant

Alte manifestri

Sjogren - like syndrome Lupus - like syndrome Vasculite (PAN - like syndrome) Fibromialgie OAH Osteonecroz Afectare de pri moi: bursite, tendinite, contractur Dupuytren, capsulita umrului, tendinit a manonului rotatorilor, sindom de canal carpian, osteocondrit, tennis elbow.

SINDROAME REUMATICE PARANEOPLAZICE

Artropatii OAH Poliartrita carcinoamelor Monoartrit acut Tenosinovit migratorie Fibrozit Miopatii Dermatomiozita Polimiozita Miopatia carcinomatoas Sindroame lupus like Sclerodermie Distrofie simpatic reflex Paniculit necrozant Policondrit recidivant.