BAB IKONSEP MEDIS

A. Defenisi Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikrobakteria patogen, tetapi hanya strain bovin dan human yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 m, ukuran ini lebih kecil dari satu sel darah merah (Price dan Wilson, 2006)Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang penyakit parenkim paru (Brunner dan Suddarth, 2002). Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Smeltzer dan Bare, 2002 ).Tuberkulosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Mansjoer, dkk, 2002). B. Etiologi Penyebab TB paru adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Tergolong dalam kuman Myobacterium tuberculosae complex adalah :1. M. Tuberculosae2. Varian Asian3. Varian African I4. Varian African IISebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid (Asril Bahar, 2001).Menurut Departemen Kesehatan (2006), cara penularan TB paru adalah sebagai berikut: 1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.2. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.3. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.4. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.C. PatofisiologiTempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin, yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi. Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas (lambat)Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Gohn respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh. D. Manifestasi KlinisGejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Bahar, 2001):

1. DemamBiasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini.2. Batuk/Batuk DarahTerjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.3. Sesak NapasPada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.4. Nyeri DadaGejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.5. MalaisePenyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.E. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis TB menurut Depkes (2006):1. Diagnosis TB parua. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS)b. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinyac. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosisd. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakite. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.2. Diagnosis TB ekstra parua. Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lainlainnyab. Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.Selain itu, menurut Asril Bahar (2001), diagnosis TB paru adalah sebagi berikut:1. Pemeriksaan Radiologis Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru.2. Pemeriksaan Laboratoriuma. DarahPemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagib. SputumPemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.c. Tes TuberkulinTes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosae, M. Bovis, vaksinasi BCG dan Myobacteria patogen lainnya.F. Penatalaksanaan1. Tujuan PengobatanPengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.2. Prinsip PengobatanPengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.1) Tahap awal (intensif)Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.2) Tahap LanjutanPada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan3. Jenis, sifat dan dosis OAT

4. Panduan OAT yang digunakan di IndonesiaPanduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:

a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.b. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE): Kategori Anak: 2HRZ/4HRc. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.d. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.e. Paket KombipakTerdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. f. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.G. KomplikasiMenurut Sudoyo, dkk (2009), komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan tuberculosis Paru, yaitu : 1. Pleuritis tuberkulosaTerjadi melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening, sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuan ke arah saluran getah bening yang menuju ronggal pleura, iga atau columna vertebralis.2. Efusi pleuraKelaurnya cairan dari peembuluh darah atau pembuluh limfe ke dalam jaringan selaput paru, yang disebabkan oleh adanya penjelasan material masuk ke rongga pleura. Material mengandung bakteri dengan cepat mengakibatkan reaksi inflamasi dan exudat pleura yang kaya akan protein.3. EmpiemaPenumpukann cairana terinfeksi atau pus (nanah) pada cavitas pleura, rongga pleura yang di sebabkan oleh terinfeksinya pleura oleh bakteri mycobacterium tuberculosis (pleuritis tuberculosis).4. LaryngitisInfeksi mycobacteriym pada laring yang kemudian menyebabkan laryngitis tuberculosis.5. TBC Milier (tulang, usus, otak, limfe)Bakteri mycobacterium tuberculosis bila masuk dan berkumpul di dalam saluran pernapasan akan berkembang biak terutama pada orang yang daya tahan tubuhnya lemah, dan dapat menyebat melalaui pembuluh darah atau kelenjar getah bening, oleh karena itu infeksi mycobacterium tuberculosis dapat menginfeksi seluruh organ tubuh seperti paru, otak, ginjal, dan saluran pencernaan.6. Keruskan parennkim paru beratMycobacterium tuberculosis dapat menyerang atau menginfeksi parenkim paru, sehingga jika tidak ditangani akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada parenkim yang terinfeksi.7. Sindrom gagal napas (ARDS)Disebabkan oleh kerusakan jaringan dan organ paru yang meluas, menyebabkan gagal napas atau ketidak mampuan paru-paru untuk mensuplay oksigen ke seluruh jaringan tubuh.H. Pencegahan Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah infeksi mycobacterium tuberkuloisi adalah sebagai berikut :1. Oleh penderita dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk, dan membuang dahak tidak di sembatang tempat (di dalam larutan disinfektan).2. Dengan memberikan vaksin BCG pada bayi3. Disinfeksi, cuci tangan, dan tata rumah tangga dan kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah, memperbaiki ventilasi, sirkulasi udara, dan penyinaran matahari di rumah.4. Menghindari faktor predisposisi seperti merokok, udara yang lembab dan kotor (polusi). 5. Mencegah kontak langsung dengan penderita tuberculosis paru.

BAB IIKONSEP KEPERAWATANA. Pengkajian1. Identitas klienNama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain. 2. Riwayat penyakit sekarangMeliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.3. Riwayat penyakit dahuluKeadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.4. Riwayat penyakit keluargaMencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.5. Riwayat psikososialPada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain6. Pola fungsi kesehatana. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatPada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek. b. Pola nutrisi dan metabolikPada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun. c. Pola eliminasiKlien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasid. Pola aktivitas dan latihanDengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitase. Pola tidur dan istirahatDengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat. f. Pola hubungan dan peranKlien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular. g. Pola sensori dan kognitifDaya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.h. Pola persepsi dan konsep diriKarena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.i. Pola reproduksi dan seksualPada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.j. Pola penanggulangan stressDengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan. k. Pola tata nilai dan kepercayaanKarena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.7. Pemeriksaan fisika. Sistem integumenPada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurunb. Sistem pernapasanPada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai Inspeksi :Adanya tandatanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemahPalpasi : Fremitus suara meningkat Perkusi : Suara ketok redupAuskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring. c. Sistem pengindraanPada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainand. Sistem kordiovaskulerAdanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.

e. Sistem gastrointestinalAdanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.f. Sistem muskuloskeletalAdanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari hari yang kurang meyenangkan. g. Sistem neurologisKesadaran penderita yaitu komposmentis dengan GCS : E4V5M6h. Sistem genetaliaBiasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitaliaB. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas2. Gangguan pertukaran gas3. Nyeri4. Hipertermi5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh6. Intoleransi aktivitas7. AnsietasC. Penyimpangan KDM

D. Intervensi1. Ketidakefektifan bersihan jalan napasBatasan KarakteristikSubjektif Dispnea Objektif a. Suara napas tambahan (misalnya rale, crackle, ronchi, dan wheezing)b. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasanc. Batuk tidak ada atau tidak efektifd. Sianosise. Kesulitan untuk berbicaraf. Penurunan suara napasg. Ortopneah. Gelisahi. Sputum berlebihanj. Mata terbelakakFaktor yang BerhubunganLingkungan:Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasifObstruksi jalan napas: Spasme jalan napas, retensi sekret, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing di jalan napas, sekret di bronki, dan eksudat di alveoli.Fisiologis: Disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan napas alergik (trauma).Hasil NOCPencegahan aspirasi: Tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat ke dalam paru.Status Pernapasan: Kepatenan jalan napas: Jalan napas trakeobronkial terbuka dan bersih untuk pertukaran gas.Status pernapasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar paru.Tujuan/Kriteria Evaluasi NOCa. Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegaha aspirasi; Status Pernapasan: Kepatenan jalan napas; Status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu.b. Menunjukkan status pernapasan: Kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut:Kemudahan bernapasFrekuensi dan irama pernapasanPergerakan sputum keluar dari jalan napasPergerakan sumbatan keluar dari jalan napas.Intervensi NICPengkajian a. Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini:Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lainKeefektifan obat resepKecendrungan pada gas darah arteri, jika tersediaFrekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasanFaktor yang berhubungan, misalnya nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental, dan keletihan.b. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahanc. Pengisapan jalan napas (NIC):1) Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea2) Pantau status oksigen (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [Mean Arterial Pressure] dan irama jantung ) segera sebelum, selama, dan setelah pengisapan3) Catat jenis dan jumlah sekret ysng dikumpulkanPenyuluhan untuk Pasien/Keluargaa. Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukungb. Informasikan pengisapan, inhaler, spirometer, dan IPPBc. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam ruang perawatan; beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokokd. Instruksikan pada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekrete. Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat batukf. Ajarkan pasien dan keluarga tentanag makna perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah, baug. Pengispan jalan napas (NIC): Instruksikan pada pasien dan atau keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.Aktivitas Kolaboratifa. Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlub. Kosultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukungc. Berikan udara/oksihgen yang telah dihumidifikasi sesuai denga kebijakan institusid. Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik, dan perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protokol institusie. Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal.Aktivitas Laina. Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekretb. Anjurkan penggunaan spirometer insentif (Smith-Sims, 2001)c. Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap dua jam sekalid. Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan menig\nkatkan kontrol dirie. Berikan pasien dukungan emosif. Atur posisis pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (misalnya, bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 o kecuali ada kontraindikasig. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekreth. Singkirkan atau tangani faktor penyebab, seperti nyeri, keletihan, dan sekret yang kental.2. Gangguan pertukaran gasBatasan KarakteristikSubjektifa. Dispneab. Sakit kepla pada saat bangun tidurc. Gangguan penglihatanObjektif a. GDA tidak normalb. pH arteri tidak normalc. Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasand. Warna kulitn tidak normale. Konfusif. Sianosisg. CO2 menurunh. Hiperkapniai. Hiperkarbiaj. Hipoksiak. Hipoksemial. Napas cuping hidungm. Iritabilitasn. Gelisaho. Somnolenp. TakikardiaFaktor yang Berhubungana. Perubahan membran kapiler alveolarb. Ketidakseimbanagn perfusi ventilasiTujuan dan Kriteria Hasil NOCa. Status pernapasan: Pertukaran Gas tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indikator: (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):Dispnea saat istirahatDispnea saat aktivitas beratGelisah, sianosis, dan somnolenb. Status pernapasan: Ventilasi tidak akan terganggu yang dibuktikan oleh indikator: (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):Frekuensi pernapasanIrama pernapasanKedalaman inspirasiDispnea saat istirahatIntervensi NICa. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasib. Pasang mayo bila perluc. Lakukan fisioterapi dada jika perlud. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctione. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanf. Barikan pelembab udarag. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.h. Monitor respirasi dan status O2i. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalj. Monitor suara nafas, seperti dengkurk. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotl. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanm. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mentaln. Observasi sianosis khususnya membran mukosao. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

3. Nyeri Batasan KarakteristikSubjektifMengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyaratObjektifa. Posisi untuk menghindari nyerib. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas, tidak bertenaga sampai kakuc. Perubahan selera makand. Perilaku ekspresif (misalnya gelisah, merintih, menangis, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang)e. Wajah topeng (nyeri)f. Perilaku menjaga atau sikap melindungig. Bukti nyeri yang dapat diamatih. Berfokus pada diri sendirii. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, atau tidak menentu dan menyeringai)Tujuan dan Kriteria Hasil NOCa. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu):1) Mengenali awitan nyeri2) Menggunakan tindakan pencegahan3) Melaporkan nyeri dapat dikendalikanb. Melaporkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak ada):1) Ekspresi nyeri pada wajah2) Gelisah atau ketegangan otot3) Durasi episode nyeri4) Merintih dan menangis5) GelisahIntervensi NICa. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasienc. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain.d. Lakukan perubahan posisi, massase [punggung dan relaksasie. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkutn aktivitas keperawatanf. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjungg. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi

4. Hipertermi Batasan Karakteristik Objektifa. Kulit merahb. Suhu tubuh meningkat di atas rentang normalc. Frekuensi napas meningkatd. Kejang atau konvulsie. Kulit teraba hangatf. Takikardig. TakipneuFaktor yang Berhubungana. Dehidrasib. Penyakit atau traumac. Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringatd. Pakaian yang tidka tepate. Obat atau anastesiaf. Terpajan lingkungan yang panas (jangka panjang)g. Aktivitas yang berlebihanTujuan dan Kriteria Hasil NOCa. TTV dalam rentang normalb. Pasien akan menunjukkan termoregulasic. Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermiad. Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau meminimalkan peningkatan suhu tubuh.

Intervensi NICa. Pantau TTVb. Pantau hidrasi (misalnya turgor kulit, kelembapan membran mukosa)c. Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungand. Regulasi suhu NIC:Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai kebutuhanPantau warna kulit dan suhue. Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter per harif. Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, keletihan akibat panas)g. Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut sajah. Berikan kompres hangat untuk mengatasi demami. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBatasan KarakteristikSubjektifa. Kram abdomenb. Nyeri abdomenc. Menolak makand. Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanane. Melaporkan perubahan sensasi rasaf. Merasa cepat kenyang setelah mengomsumsi makanan

Objektifa. Diare atau steatoreb. Bising usus hiperaktifc. Kurangnya minat terhadap makanand. Membran mukosa pucate. Tonus otot burukf. Menolak untuk makang. Kelemahan otot untuk menelan atau mengunyahFaktor yang Berhubungana. Kesulitan mengunyah atau menelanb. Intoleransi makananc. Faktor ekonomid. Kebutuhan metabolik tinggie. Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisif. Hilang nafsu makang. Mual dan muntahh. Pengabaian oleh orang tuaTujuan dan Kriteria Hasil NOCa. Selera makan: Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatanb. Memperlihatkan status gizi yang adekuatc. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi dietd. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normale. Melaporkan tingkat ekergi yang adekuat.Tujuan dan Kriteria Hasil menurut Wilkinson (2007)Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: asupan makanan dan cairan adekuat, zat gizi terpenuhi, asupan cairan oral atau IV dapat terpenuhi dengan baik, serta mencapai berat badan idealIntervensi NICa. Kaji faktor pencetus mual dan muntahb. Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntahc. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makand. Manajemen nutrisi NIC: Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepate. Ajarkan orang tua dan anak tentang makanan yang bergizi dan tidak mahalf. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinyag. Berikan makanan dalam porsi sedikit tetapi sering dengan makanan yang bervariasih. Membantu pasien untuk makani. Kolaborasi pemberian obat antiemetik dan atau analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan.6. Intoleransi aktivitasBatasan KarakteristikSubjektifa. Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitasb. Melaporkan keletihan secara verbal atau kelemahan secara verbalObjektifa. Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitasb. Perubahan ekg yang menunjukkan aritmia atau iskemiaFaktor yang Berhubungana. Tirah baring dan imobilitasb. Kelemahan umumc. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebututhan oksigend. Gaya hidup kurang gerakTujuan/Kriteria Evaluasi NOC:a. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energi, kebugaran fisik, energi psikomotorik, dan perawatan diri.b. Menunjukkan toleransi yang dibuktikan oleh indikator: (sebutkan 1-5: gangguan ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan):Saturasi O2 saat beraktivitasFrekuensi pernapasan saat beraktivitas Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisikc. Mendemostrasikan penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator: (sebutkan 1-5: gangguan ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan):Menyadari keterbatasan energiMenyeimbangkan aktivitas dan istirahatMengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi.

Intervensi NIC:Pengkajian:a. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSIb. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitasc. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitasd. Manajemen Energi NIC:1) Tentukan penyebaba kelelahan 2) Pantau respons kardiorespiratori terhadap aktivitas (misalnya takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, dan pucat.3) Pantau respons oksigen pasien (mis: denyut nadi, irama jantung, dan frekuensi pernapasan) terhadap aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan4) Pantauasupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat5) pantau dan dokumentasikan pola tidur dan lamanya waktu tidur dalam jam Penyuluhan untuk Paisen/Keluarga:a. Penggunaan teknik napas terkontrlo selama ktivitas, jika perlub. Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitasc. Pentingnya nutrisi yang baikd. Penggunaan teknik relaksasi selama aktivitase. Instruksikan untuk menghemat energi (mis: menyimpan benda yang sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau)f. Manajemen energi (NIC):Ajarkan pada klien dan keluarga teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi o2Ajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahanAktivitas Kolaboratif:a. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas jika nyeri merupakan salah stu faktor penyebabb. Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energic. Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung.Aktivitas Lain:a. Pantau TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas jika TTV tidak dalam rentang normalb. Identifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitasc. Bantu klien mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, dan ambuasi sesuai toleran7. AnsietasBatasan KarakteristikPerilakua. Penurunan produktivitasb. Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidupc. Gerakan yang tidak relevan (misalnya mengeret kaki, gerakan lengan)d. Gelisahe. Memandang sekilasf. Insomniag. Kontak mata burukh. Resahi. Menyelidik dan tidak waspadaAfektif a. Gelisahb. Kesedihan yang mendalamc. Distresd. Ketakutane. Perasaan tidak adekuatf. Fokus pada diri sendirig. Peningkatan kekhawatiranh. Iritabilitasi. Gugupj. Gembira berlebihank. Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persistenl. Marahm. Menyesaln. Perasaan takuto. Ketidakpastianp. Khawatir Fisiologis a. Wajah tegangb. Insomniac. Peningkatan keringatd. Peningkatan ketegangane. Terguncangf. Gemetar atau tremor di tangang. Suara bergetarParasimpatisa. Nyeri abdomenb. Penurunan tekanan darahc. Penurunan nadid. Diaree. Pingsanf. Keletihang. Mualh. Gangguan tiduri. Kesemutan pada ekstremitasj. Sering berkemihk. Berkemih tidak lampiasl. Urgensi berkemihSimpatis a. Anoreksiab. Eksitasi kardiovaskulerc. Diared. Mulut keringe. Wajah kemerahanf. Jantung berdebar-debarg. Peningkatan tekanan darahh. Peningkatan nadii. Peningkatan refleksj. Peningkatan pernapasank. Dilatasi pupill. Kesulitan bernapasm. Vasokontriksi superfisialn. Kedutan ototo. Kelemahan Kognitif a. Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologisb. Blocking pikiranc. Konfusid. Penurunan lapang pandange. Kesulitan untuk berkonsentrasi f. Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalahg. Keterbatasan kemampuan untuk belajarh. Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifiki. Fokus pada diri sendirij. Mudah lupak. Gangguan perhatianl. Tenggelam dalam dunia sendirim. Melamunn. Kecendruangan untuk menyalahkan orang lainFaktor yang Berhubungan a. Terpajan toksinb. Hubungan keluarga/hereditasc. Transmisi dan penularan interpersonald. Krisis situasi dan maturasie. Stresf. Penyalahgunaan zatg. Ancaman kematianh. Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksii. Ancaman terhadap konsep dirij. Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensialk. Kebutuhan yang tidak terpenuhiTujuan dan Kriteria Evaluasi NOCa. Ansietas berkurang, dibuktikan oleh bukti tingkat ansietas hanya ringan sampai sedangb. Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentuc. Memiliki TTV dalam batas normald. Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasanIntervensi NICa. Kaji tingkat ansietas pasienSkala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dalam penilaian kecemasan (ansetas) terdiri dari 14 item, meliputi: 1) Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung. 2) Merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu. 3) Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada binatang besar. 4) Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.5) Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi. 6) Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.7) Gejala somatik : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.8) Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah.9) Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap.10) Gejala pernapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek. 11) Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut. 12) Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi. 13) Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala. 14) Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat. Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori: 0 = tidak ada gejala sama sekali 1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada 2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada 3 = berat / lebih dari gejala yang ada 4 = sangat berat / semua gejala ada Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil: Skor < 14 = tidak ada kecemasan.Skor 14 - 20 = kecemasan ringan.Skor 21 27 = kecemasan sedang.Skor 28 41 = kecemasan berat.Skor 42 56 = panik.b. Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa laluc. Berikan informasi tentnag gejala ansietasd. Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan aperasaan untuk mengeksternalisasikan ansietase. Yakinakan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantianf. Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangisg. Bermain dengan anak atau bawa anak ke tempat bermain anak di rumah sakit dan libatkan anak dalam permainanh. Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas.

DAFTAR PUSTAKA

Bahar, Asril. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI.Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Interna Publishing.

Fitriani, S.Kep (70900115053) | 1