LIỆU PHÁP XUỐNG THANG TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG

TẠI ICU

ThS.BS Lê Huy Thạch

Bệnh viện Ninh Thuận

1

18/04/2014

Từ khóa

AmpC Ampicillin Resistance Gene C

AST/IDSA American Thoracise Society/ Infectious Diseases Society of A

CABI Catether-Associated Bloodstream Infections

ESBL Extended-spectrum β lactamases

HAP Hospital-acquired pneumonia

HCAP Healthcare-acquired pneumonia

MDR Multi drugs Resistance

MRSA Methicillin Resistant S.Aureus

VAP Ventilator-Associated Pneumonia

VRE Vancomycin Resistant Enterococci

2

• Tỷ lệ tử vong toàn bộ của Sepsis 30 – 35%

• Tăng đến 50% trong septic shock

• Chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời với kháng sinh thích

hợp, giảm tỷ lệ tử vong

3

18/04/2014

Đặt vấn đề

Burns

Trauma

Sepsis Syndromes 1992: SCCM/ACCP

Parasite

Virus

Fungus

Bacteria

BSI

Severe

Sepsis

Shock

Infection SIRS Sepsis

DEATH RECOVERY

PRIMARY MODS

Tổn Thương

SIRS

OUTCOME

SECONDARY MODS

Sepsis Pathophysiology

5

18/04/2014

Mất cân bằng nội môi trong severe sepsis

18/04/2014 6

Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin

Thromb Hemost. 1998;24:33-44

Đáp ứng với tác nhân gây bệnh "Cross-Talk" among Many Immune Cells

Vi khuẩn Loại, vị trí, số lượng

Neutrophils

Macrophages

Tế bào răng (Dendritic Cell) Thực bào: TB hoại tử

Viêm Thực bào: TB chết lập trình

Kháng viêm

Giảm đáp ứng miễn dịch

CD4 T Cell +/- = Up / down-regulation

18/04/2014 7

Sepsis: Suy giảm miễn dịch nặng

Phân loại Sepsis

P Predisposing conditions (Các tình trạng nguy cơ)

I Insult – nature and extent (Tổn thương- bản chất và mức độ)

R Response – magnitude of the host (Đáp ứng- mức độ của ký chủ)

O Organ dysfunction (Rối loạn chức năng cơ quan)

Tsiotou et al,Med Sc Monit,2005

8

18/04/2014

Tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis

Các tham số chung

Các tham số Viêm

Các tham số Huyết động

Các tham số Rối loạn chức năng cơ quan

Các tham số Tưới máu mô

9

18/04/2014

M M Levy et al,Int.Care Med 2003

Các yếu tố bẩm (Predisposing factors)

Liên quan Ký chủ

Già

Đái tháo đường

Nghiện rượu

Suy gan/thận mạn tính

Suy dinh dưỡng

Suy giảm miễn dịch mắc phải

Liên quan điều trị

Thuốc độc TB/ Ức chế

miễn dịch

Thủ thuật xâm lấn

Ghép cơ quan

10

18/04/2014

Tác nhân gây bệnh trong Sepsis

11

18/04/2014

Gram-

positives

Gram-

negatives

Fungi

NNIS. Crit Care Med 1999;27:887–892

Gram (-) Gram (+)

E.coli

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.

Staphylococcus aureus

Staph. epidermidis

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes

Enterococcus spp.

Các tác nhân gây bệnh chính của sepsis

Phổi Ổ bụng Da/Mô mềm Đường niệu

CNS

Tác nhân

gây nhiễm

khuẩn BV

Trực

khuẩn Gr

(-) hiếu

khí

-Trực khuẩn

Gr (-) hiếu khí

- Yếm khí,

- Candida spp.

- Staph

aureus,

- Trực khuẩn

Gr (-) hiếu khí

- Trực khuẩn

Gr (-) hiếu khí

- Enterococcus

spp.

-P. aeruginosa

E. coli

Klebsiella spp.

Staphylococcus

spp.

Vị trí nhiễm khuẩn và vi sinh

12

18/04/2014

Nguyên tắc xử trí

• Kháng sinh

• Dịch truyền

• Thông khí cơ học

• Thuốc vận mạch

• Liệu pháp thay thế thận

• An thần/Giảm đau

• Dinh dưỡng

13

18/04/2014

Vai trò của liệu pháp Xuống Thang

Đúng ngay từ đầu :

What Does It Mean To “Get It Right The First Time”?

14

18/04/2014

Các định nghĩa của Liệu Pháp kháng sinh “đủ”

►“Thích hợp”

– 2002: Điều trị KS thích hợp bị trễ lúc khởi đầu: ≥24 h sau khi các

tiêu chuẩn chẩn đoán VAP được ghi nhận đầu tiên…cho đến khi

dùng KS thích hợp (KS có hoạt tính trên invitro) 1

– 2005: “Vi sinh gây bệnh nhạy với KS trị liệu”2

►“Không thích hợp”

– 2005: “… Sử dụng KS kém hoặc không có hoạt tính in vitro chống lại

vi sinh gây bệnh”2

15

18/04/2014

1. Iregui M et al. Chest. 2002;122:262–268.

2. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America

(ATS/IDSA). Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416.

Các định nghĩa của Liệu Pháp kháng sinh “đủ” ►“Đủ”

– 2005: Không chỉ dùng KS đúng (nhạy với vi sinh), mà còn phải

dùng liều thích hợp, đường dùng đúng để bảo đảm KS đạt tới

vị trì nhiễm khuẩn, và dùng liệu pháp phối hợp khi cần2

►“Không đủ”

“. . . Bằng chứng vi sinh học cho thấy không đạt hiệu quả điều trị .”

– 1999: “. . . ở thời điểm nhận dạng.”3

– 2000: “. . . ở thời điểm vi sinh gây bệnh và độ nhạy cảm với KS

được biết.”4

16

18/04/2014

1.American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA). Am J

Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416

2. Kollef MH et al. Chest. 1999;115:462–474.

3. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146–155.

17

18/04/2014

Các yếu tố ảnh hưởng liệu pháp KS khởi đầu

18

18/04/2014 Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39

KS khởi đầu thích hợp

19

18/04/2014 Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39

Thế nào là KS khởi đầu “không đủ”?

Trị liệu khởi đầu “không đủ” ở BN với nhiễm khuẩn nặng

Luận thuyết cũ

Có thời gian để khởi đầu với 1 KS sau đó lên thang nếu cần.

Thực tế

Liệu pháp KS khởi đầu không đủ làm gia tăng tỷ lệ tử vong.

Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.

Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.

20

18/04/2014

Trị liệu khởi đầu không đủ

21

18/04/2014

22

18/04/2014

Hậu quả của trị liệu khởi đầu không đủ

Đề kháng kháng sinh do trị liệu không đủ

23

18/04/2014

Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131–S138. © 2000 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. Adapted with permission from University of Chicago Press

Inad

eq

uate

Tre

atm

en

t, %

Pseudomonas

aeruginosa†

Staphylococcus

aureus

Acinetobacter

Species‡

Klebsiella

pneumoniae

10

15

20

25

30

35

40

0

5

Other Enterobacter

Species

* Based on the 2005 ATS/IDSA guidelines for VAP, HAP, and HCAP (Am J Respir Crit Care Med. 2005;

171:388–416), “inappropriate” refers to the inadequate therapy noted on this slide.

Ghi nhớ 4 D của liệu pháp kháng sinh

24

18/04/2014

Glynn etal. Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 221–230

Drug: Đúng thuốc

Dose: Đúng liều

Duration: Đủ thời gian

De-escalation: Xuống thang

(Đúng cách)

“Đúng thuốc”- Đánh nhanh đánh mạnh

►Các kháng sinh nên bắt

đầu càng sớm càng tốt

ngay sau khi nghi ngờ

nhiễm khuẩn

(cho KS sau khi đã lấy mẫu

cấy vi khuẩn)

►Liệu pháp KS thích hợp

ngay từ đầu là chiến lược

chủ yếu để làm giảm tử

vong ở các bệnh nhân bệnh

nặng

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alvarez

lerma etal

1996

Luna etal

1997

Rello etal

1997

Kollef etal

1998

Ibrahim etal

2000

Harbarth

etal 2008

Valles etal

2003

Mo

rtality

(%

)

Appropriate therapy Inappropriate therapy

18/04/2014 25

M

or

ta

lit

y

Meehan et al. JAMA 1997;278:2080

“Đúng liều” – Đánh mạnh

26 18/04/2014

• Nghĩ đến PK/PD của KS • Nhận ra kháng sinh Phụ

thuộc thời gian và Phụ

thuộc nồng độ

• Beta lactams là KS phụ

thuộc thời gian cần phải cho

nhiều lần hoặc truyền kéo

dài

• Flouroquinolones và

Aminoglycosides là KS phụ

thuộc nồng độ cần phải cho

ít lần với các liều cao Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

27

18/04/2014

>100 >10

>40% of

dosing

interval

PK/PD parameters and Examples

“Đủ thời gian”- Thoát ra sớm

►Dùng KS kéo dài cùng với gánh nặng đề kháng KS dẫn

đến tình trạng bội nhiễm như nhiễm nấm

► Xem xét ngừng KS sau 5-7 ngày thay vì 10-20 ngày

►Lưu tâm đến các kết quả lâm sàng và vi sinh để thu hẹp

việc điều trị KS

►Nếu nhiễm khuẩn do các vi khuẩn không lên men như

Pseudomonas, việc điều trị có thể tiếp tục đến 14 ngày

►Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị 7 ngày cũng

hiệu quả như 15 ngày và không có sự khác biệt về tỷ lệ

tử vong

18/04/2014 28

LIỆU PHÁP XUỐNG THANG

Giai đoạn 1

► Khởi đầu dùng phác đồ KS phổ rộng nhằm làm tăng hiệu quả và giảm thiểu đề kháng . Thay đổi khi tác nhân gây nhiễm khuẩn được nhận dạng hoặc ngưng KS nếu chẩn đoán không phải nhiễm khuẩn.1

Giai đoạn 2

► Tập trung vào việc xuống thang liệu pháp KS với mục tiêu giảm thiểu đề kháng và độc tính, và làm tăng hiệu quả-kinh tế.2,3

Lưu ý: ở một số bênh nhân, lặp lại trị liệu có thể là cần thiết

29

18/04/2014

1. Kollef MH. Drugs. 2003;63:2157–2168.

2. Kollef MH. Crit Care Med. 2001;29:1473–1475.

3. Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338:232–238.

“De-escalation”- Thoát ra sớm

►Ngưng KS nếu kết quả cấy âm tính.

►Giảm số lượng KS dùng.

►Rút ngắn thời gian sử dụng KS.

►Dùng KS phổ hẹp.

1. Thay đổi từ nhiều loại KS thành 1 loại KS nếu không phải P. aeruginosa ,

2. Rút ngắn thời gian trị liệu còn 5 ngày nếu cấy âm tính và đã hết sốt 48 giờ, và

3. Chuyển từ phổ rộng sang phổ hẹp tùy theo kết quả cấy.

30

18/04/2014

De-escalation trong viêm phổi liên quan máy thở

► Một nghiên cứu cohort quan sát, tiền cứu

► 394 bệnh nhân ICU ở 20 khoa ICU của các bệnh viện ở Mỹ với chẩn đoán viêm phổi liên quan máy thở (VAP)

► Mục tiêu:

Thực hiện liệu pháp xuống thang và đánh giá kết quả.

31

18/04/2014 Kollef et al. Chest 2006; 129: 1210-18

VAP n=394

No change

62.2%

De-

escalation

22.3%

Escalation

therapy

15.5%

De-escalation and outcome

Mo

rtali

ty

0

10

20

30

40

50

De-escalated

(n=88)

No change

(n=245)

Escalated

( n=61)

%

Kollef et al. Chest 2006; 129: 1210-18

17.0

23.7

42.6

32

18/04/2014

Ba thành phần chính của De-escalation

• Giảm số lượng KS dùng

• Chuyển từ KS phổ rộng sang phổ hẹp

• Giảm thời gian trị liệu KS

33

18/04/2014

Các yếu tố xem xét khi chọn lựa trị liệu KS kinh nghiệm

• Sử dụng dữ liệu đề kháng tại chỗ để chọn các KS nào có hiệu quả nhất1,2

• Nhận ra các khả năng có thể gây hậu quả không mong muốn (ví dụ: tổn hại phụ cận) của liệu pháp KS3

34

18/04/2014

1. Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29:1109–1115.

2. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:608–613.

3. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341–S345.

Giải pháp chọn kháng sinh !

Ceftriaxone/

Cefotaxime

Ceftazidime,

Cefepime

Pip/Tazo,

Cefo/Sulb

Levoflox

Ciproflox

Amikacin Ertapenem Imipenem/

Meropenem

Vancomycin,

Linezolid

ESBL No No

± * ? * ? * Yes Yes No

Pseu.

Acine. No Yes Yes Yes Yes No Yes No

MRSA No No No No No No No Yes

± * BL+BLIs có thể được chỉ định cho các trường hợp NTT, NTOB, NTHH nhẹ; các KS này gây hiệu ứng chọn lọc kháng thuốc và không nên dùng trong những trường hợp nhiễm khuận nặng do VK sinh ESBLs . ?* Aminoglycosides và Fluroquinolone không được chỉ định điều trị kinh nghiệm khi nhiễm khuẩn sinh ESBLs vì phát sinh kháng thuốc mạnh; chỉ dùng khi KSĐ báo nhạy trong những trường hợp nhẹ

35

Kháng sinh nào nên được sử dụng khởi đầu cho liệu pháp xuống thang?

• Carbapenems: –Ertapenem –Imipenem –Meropenem • BL + BLI (Betalactam + Betalactamase Inhibitor) • Aminoglicosides • Tigecyclin • Ceftazidime ± Flouroquinolons • Linezolid / Vancomicine • Caspofungin, Fluconazol

36

18/04/2014

Summarizing therapy

37

18/04/2014

Third-generation cephalosporins – –

Aztreonam -- --

Cefepime +/– ++

BL + BLI + --

Cephamycins ++ --

Carbapenems +++ +++

Tigecycline +++ +++

Antibiotic AmpC ESBLs

PHÂN LOẠI CARBAPENEM

38

18/04/2014

NHÓM 1

Phổ kháng khuẩn rộng,

ngoại trừ các chủng

Pseudomonas

và Acinetobacter

Ertapenem (2001)

(INVANZ)

NHÓM 2

Phổ kháng khuẩn của

nhóm 1 + hoạt tính

chống các chủng

Pseudomonas

và Acinetobacter

Imipenem (1984)

(TIENAM)

Meropenem (1996)

Doripenem (2005)

NHÓM 3

Phổ kháng khuẩn của

nhóm 2 cộng thêm

hoạt tính chống tụ cầu

kháng methicillin

(MSRA)

CS-0233 (đang NC)

Brink Aj , Feldman C, Grolman DC, et al. Appropriate use of the carbapenems. S Afr Med J. 2004; 94)

10pr2): 857-861.

US Food and Drug Aministration. h t t p : //www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01278.HTLM

Antinicrob Agents Chemother. 2008 ; 52 (8): 2849-2854.

Các khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn nặng do VK Gram (-) kháng thuốc

Enterobacteriaceae sinh ESBL

Imipenem 500 mg IV mỗi 6 h.

Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 h

Doripenem 500 mg IV mỗi 8 h hoặc truyền 1h hoặc 4h

Enterobacteriaceae sinh carbapenemase

Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày mỗi 6-12 h (tương đương 6.67–13.3 mg colistimethate sodium/kg /ngày);

Tigecycline 100 mg IV loading dose, sau đó 50 mg IV mỗi 12 h

P. Aeruginosa kháng carbapenem

Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày mỗi 6-12 h

Có thể thay thế bằng

Truyền kéo dài carbapenem

39

18/04/2014

Peleg AY, Hooper DC. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria .

N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Các khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn nặng do VK Gram (-) kháng thuốc • A. Baumannii kháng carbapenem

– Colistin: 2.5-5.0 mg colistin base/kg/ngày mỗi 6-12 h

– Ampicillin-sulbactam, lên đến 6 g sulbactam IV /ngày

– Tigecycline 100-mg IV loading dose, sau đó 50 mg IV mỗi 12 h ‡

‡ Phác đồ này không khuyến cáo cho Sepsis do nồng độ trong huyết thanh thấp.

• Các thay thế có thể – Truyền kéo dài carbapenem

• Imipenem 1 g IV truyền trong 3-h cho mỗi 8 h

• Meropenem 1-2 g truyền trong 3-h cho mỗi 8 h

• Doripenem, 500 mg- 1 g truyền trong 4-h cho mỗi 8 h

• Liệu pháp kết hợp với 1 kháng sinh (không truyền thống), bao gồm §

– Rifampin

– Minocycline

– Azithromycin

– Doxycycline

§ Việc dùng các KS này dựa vào data invitro, thực nghiệm trên ĐV, cases

study. 40

18/04/2014 Peleg AY, Hooper DC. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria . N Engl J Med 2010;362:1804-13.

80% và trên nữa…

►Một ngưỡng nhạy 80% thường được sử dụng như là một chỉ báo cho biết sự mất hữu dụng của một loại KS dùng điều trị kinh nghiệm

►Ngoại trừ Carbapenems, tất cả các loại KS khác đều cho thấy nhạy dưới 80% đối với vi khuẩn sinh ESBL. (bao gồm Cephalosporin thế hệ 3 và 4, FQs, Aminoglycosides và ngay cả phối hợp BL+BLI như Pip/Tazo)

41

18/04/2014

Colodner et al. Diag Microb Infect Dis 2007;57:201-205

Carbapenems - Drug of Choice

►Carbapenems (Ertapenem , Imipenem , Meropenem )

được xem là thuốc được chọn lựa vì có tính kháng cao

đối với hoạt động thủy phân của men ESBL nhờ vào

nhóm trans-6 hydroxy ethyl

Lợi điểm:

►Tác động in vitro vượt trội đối với vi khuẩn tiết ESBL & Amp C

►Được hậu thuẩn nhiều nhất bởi kinh nghiệm lâm sàng (tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh thấp)

42

18/04/2014

Carbapenems là thuốc được chọn lựa cho ESBLs

43

18/04/2014

E.coli và Klebsiella sinh ESBL

18. Colodner et al. Diag Microb Infect Dis 2007;57:201-205

Điều trị kinh nghiệm với imipenem ở BN ICU

cho tỷ lệ sống còn cao

44

18/04/2014

Imipenem/cilastatin điều trị

khởi đầu cho kết quả lâm

sàng và vi sinh tốt hơn với tỷ

lệ sống còn cao hơn (p<0.05)

Chavdar Stefanov. Turkish Respiratory Journal, 2005;6:(2):67-72

Đơn trị liệu kinh nghiệm với Imipenem trong Sepsis

45

18/04/2014 24. Paterson et al. CID 2004;39:31–39

3.7

36.3 40.0

50.0

0

10

20

30

40

50

60

Type of therapy

All-

caus

e 14

-day

mor

talit

y (%

)

Carbapenem

monotherapy

N=24 ( Imipenem)

Quinolone

monotherapy

Cephalosporin

monotherapy

b-lactam/

b-lactamase

inhibitor

(n=27) (n=11) (n=5) (n=4)

Tỷ lệ tử vong ở 47 BN nhiễm khuẩn K.

pneumoniae sinh ESBL được nhận đơn trị liệu

Nhận ra BN có nguy cơ nhiễm VK Gr (-) đa kháng (MDR) Phân tầng nguy cơ dựa trên 3 yếu tố:

1)Tiếp xúc cơ sở y tế (CSYT) 2) Có dùng KS trước đó hay không? 3) Đặc điểm BN

Risk Stratification

Patients type 1 Patients type 2 Patients type 3

1. Chưa điều trị tại các

CSYT

2. Chưa dùng kháng sinh

trước đó

3. Bệnh nhân trẻ ít bệnh lý

kèm theo

1.Có điều trị tại các CSYT

nhưng không có thủ thuật xâm lấn

2. Có dùng kháng sinh gần đây

3. Bệnh nhân già với nhiều bệnh lý

kèm theo (>60 tuổi)

1.Nằm viện kéo dài (>5 ngày) và/hoặc có

thủ thuật xâm lấn

2. Có dùng kháng sinh gần đây và dùng

nhiều kháng sinh

3. Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như

xơ nang (Cystic fibrosis), bệnh lý cấu

trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu

trung tính, suy giảm miễn dịch nặng

Không có nguy cơ nhiễm khuẩn MDR

Nguy cơ nhiễm MDR (ESBLs AmpC ) tuy nhiên ít có khả năng nhiễm Pseudomonas sp. / Acinetobacter

Nguy cơ nhiễm đơn hoặc đa khuẩn, nguy cơ nhiễm Pseudomonas or Acinetobacter Gram +ve MRSA, VRE

1 Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của Dr Yehuda Carmelli http://www.invanz.co.il/secure/resources/article-archive/articles.htm

2. AMMI CANADA guIdelInes: Can j Infec Dis Med Volume 19 Issue 1: 19-53

3. IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

46

18/04/2014

Lược đồ điều trị Patients type 1 Patients type 2 Patients type 3

Gợi ý / Khuyến cáo

Gửi mẫu cấy vi sinh trước khi bắt đầu kháng sinh

Tiếp cận

Nhiễm khuẩn cộng đồng do

các VK còn nhạy cảm

Nhiễm khuẩn nghi do ESBLs nhưng

không phải Pseudomonas.

Nhiễm khuẩn nghi do

Pseudomonas/Acinetobacter, MRSAI

Ertapenem ( Group 1 Carbapenem)

,Ticar/clav

Imipenem / Meropenem

or Pip-Tazo+ Vancomycin

De -Escalate De-Escalate

Ampicllin / Amoxicillin

or Amoxiclav

Cephalaxin or

Cefuroxime

After culture report:

A. De-Escalate to other antibiotic

due to non ESBL infections.

B. Continue for infections due to

ESBLs.

C. Escalate to Anti-Pseudomonal

/AB eg Imipenem.

After the culture report:

A. De-Escalate to other antibiotic due

to non ESBL infections.

B. De-escalate to Ertapenem for

infectiond due to ESBLs.

C. Continue for infections due to non-

fermenters.

D. PAN Resistance AB/PA

Colistin+Imipenem+Sulbactam 47

18/04/2014

Ba i hoc kinh nghiê m

• Tâp huân vê phân tâng cho cac BS lâm sang & gia tri cua phân tâng ở BV tuyên cuôi

• Lây mâu chuân xac gửi đên pho ng XN vi sinh kip thời & Cach ghi chep phiêu xet nghiêm

• Kêt qua vi sinh câ n co sớm, chinh xac

• Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị

• Tâp huâ n – CME – Hôi thao phô biên Hướng Dân Sử Dung KS đên cac khoa.

• Cân sự công tac cua cac bác sĩ, điều dưỡng

48

18/04/2014

Ba i hoc kinh nghiê m

• Cân hoat đông đêu cua nhom chuyên trach va thê hiên hê t vai tro trong viêc xây dựng AMSP.

• Chi sự hợp tac cua lanh đao khoa không chưa đu, cân sự công tac cua cac BS, ĐD, KTV.

• BV lớn, đông nhân viên nên viêc tâp huâ n không phai dê dang tô chức đê đa sô người tham dự.

49

18/04/2014

Ba i hoc kinh nghiê m

• Cân co y kiê n chi đao tich cực từ BGĐ BV đê viêc tuân thu Hướng dân sử dung KS được tôt.

• Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị

• Đánh giá thuốc sử dụng: kiểm tra việc cho thuốc & thực hành của mỗi khoa

50

18/04/2014

Kết luận

• ĐKKS: vấn đề toàn cầu, sự nổi lên của MRSA, VRE, MDR GNB dân đên

cần chon lựa sử dụng KS thi ch hợp. • CLSDKS & AMSP xây dựng trên cơ sở nhưng sô liêu vi sinh cu thê cu a

BV, chi định đung, sớm KS ngay từ đâu, xuông thang cho NK năng, ứng

dung PK & PD trong Rx, liêu trinh điêu trị ngăn, chọn KS ít gây tổn hại phụ

cận, đa dang hoa KS, xoay vong KS.

• Ghi nhớ 4 D LP kháng sinh (Drug-Dose-Duration-De-escalation)

• Liệu pháp xuống thang

• Giám sát những VK đa kháng, va tăng cường thực hành KSNK la những

viêc quan trọng, cần thiết, mang tính quyết định hang đầu

51

18/04/2014

Chú ý

• Ý thức của nhân viên y tế • Việc chấp hành các qui định • Ban điều hành sử dụng kháng sinh

• Bổ sung phác đồ điều trị • Căn cứ vào cơ sở dư liệu vi khuẩn trong bệnh viện xây dựng các qui

trình phù hợp • Sự phối hợp các khoa phòng.

52

18/04/2014